Ošetřovatelství pro střední zdravotnické školy I Interna

Ošetřovatelství pro střední zdravotnické školy II – Pediatrie, chirurgie 2., doplněné vydání Lenka Slezáková a kolektiv ISBN 978-80-247-3602-0

ISBN 978-80-247-3601-3

Grada Publishing, a.s., U Průhonu 22, 170 00 Praha 7, tel.: +420 234 264 401, fax: +420 234 264 400 e-mail: [email protected], www.grada.cz

9 788024 736013

Lenka Slezáková a kolektiv

Ošetřovatelství pro střední zdravotnické školy I Interna

Na publikaci Ošetřovatelství pro střední zdravotnické školy I – Interna, 2., doplněné vydání, navazuje publikace Ošetřovatelství pro střední zdravotnické školy II – Pediatrie, chirurgie, 2., doplněné vydání.

Lenka Slezáková a kolektiv

Ošetřovatelství pro střední zdravotnické školy I Interna 2., doplněné vydání

E. Hejnarová, P. Kaduchová, P. Marcián, A. Ošťádalová, I. Přivřelová, L. Rážková, J. Sedlářová, L. Slezáková

Ošetřovatelství pro střední zdravotnické školy I Interna 2., doplněné vydání

GRADA Publishing

Upozornění pro čtenáře a uživatele této knihy Všechna práva vyhrazena. Žádná část této tištěné či elektronické knihy nesmí být reprodukována a šířena v papírové, elektronické či jiné podobě bez předchozího písemného souhlasu nakladatele. Neoprávněné užití této knihy bude trestně stíháno.

Mgr. Lenka Slezáková, Ph.D., a kolektiv OŠETŘOVATELSTVÍ PRO STŘEDNÍ ZDRAVOTNICKÉ ŠKOLY I – INTERNA 2., doplněné vydání Vedoucí autorského kolektivu: Mgr. Lenka Slezáková, Ph.D. Autorský kolektiv: Mgr. Eva Hejnarová; Mgr. Petra Kaduchová; MUDr. Pavel Marcián, Ph.D.; Mgr. Alena Ošťádalová; Mgr. Irena Přivřelová; Mgr. Ludmila Rážková; Mgr. Jarmila Sedlářová, Ph.D.; Mgr. Lenka Slezáková, Ph.D. Recenze: MUDr. Marie Nejedlá, Mgr. Hana Kaslová TIRÁŽ TIŠTĚNÉ PUBLIKACE: © Grada Publishing, a.s., 2012 Cover Photo © fotobanka allphoto, 2012 Obrázky 8 a 11 podle návrhů autorek překreslil Karel Mikula. Obrázek 19 převzat z knihy Slezáková, L., a kolektiv: Ošetřovatelství v chirurgii II. Praha, Grada Publishing 2010. Ostatní perokresby převzaty z knihy Slezáková, L., a kolektiv: Ošetřovatelství pro zdravotnické asistenty I, Interna. Praha, Grada Publishing 2007. Autorkou perokreseb MgA. Kateřina Novotná. Autorky fotografií v barevné příloze: – Mgr. Vladislava Marciánová: obr. P6 – Mgr. Alena Ošťádalová: obr. P9, P10, P18–P20 – Mgr. Ludmila Rážková: obr. P3–P5, P7, P8 – Mgr. Jarmila Sedlářová, Ph.D.: obr. P1, P2, P11–P17 Vydala Grada Publishing, a.s. U Průhonu 22, Praha 7 jako svou 4868. publikaci Odpovědná redaktorka Mgr. Ivana Podmolíková Sazba a zlom Karel Mikula Počet stran 224 + 4 strany barevné přílohy 2. vydání, Praha 2012 Vytiskly Tiskárny Havlíčkův Brod, a. s. Názvy produktů, firem apod. použité v knize mohou být ochrannými známkami nebo registrovanými ochrannými známkami příslušných vlastníků, což není zvláštním způsobem vyznačeno. Postupy a příklady v této knize, rovněž tak informace o lécích, jejich formách, dávkování a aplikaci jsou sestaveny s nejlepším vědomím autorů. Z jejich praktického uplatnění ale nevyplývají pro autory ani pro nakladatelství žádné právní důsledky. ISBN 978-80-247-3601-3 TIRÁŽ TIŠTĚNÉ PUBLIKACE: ISBN 978-80-247-7123-6 ve formátu PDF ISBN 978-80-247-7124-3 ve formátu EPUB

??????

Obsah Předmluva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9 Úvod do ošetřovatelství v interně . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10 Historie vnitřního lékařství . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10 Diferenciace péče na interním oddělení . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10 1 Ošetřovatelský proces u K/P s onemocněním srdce a oběhového systému . . . . . . . . . . . Přehled chorob srdce . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.1 Ošetřovatelský proces u K/P s CHICHS (chronickou ischemickou chorobou srdeční) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Současný stav onemocnění . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.2 Ošetřovatelský proces u K/P s infarktem myokardu . . . . . . . . . . . . . . Současný stav onemocnění . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ošetřovatelský plán a jeho realizace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.3 Ošetřovatelský proces u K/P s hypertenzí . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Současný stav onemocnění . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ošetřovatelský plán a jeho realizace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.4 Ošetřovatelský proces u K/P s onemocněním periferních tepen . . . . . . . Současný stav onemocnění . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ošetřovatelský plán a jeho realizace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.5 Ošetřovatelský proces u K/P s onemocněním žil . . . . . . . . . . . . . . . . Přehled chorob žilního systému . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.5.1 Ošetřovatelský proces u K/P s hlubokou žilní trombózou (flebotrombózou) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Současný stav onemocnění . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ošetřovatelský plán a jeho realizace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 Ošetřovatelský proces u K/P s chorobami dýchacího systému . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Přehled chorob dýchacího systému . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.1 Ošetřovatelský proces u K/P s akutním zánětem dýchacích cest . . . . . . . Současný stav onemocnění . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ošetřovatelský plán a jeho realizace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.2 Ošetřovatelský proces u K/P s pneumonií . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Současný stav onemocnění . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ošetřovatelský plán a jeho realizace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.3 Ošetřovatelský proces u K/P s asthma bronchiale . . . . . . . . . . . . . . . Současný stav onemocnění . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ošetřovatelský plán a jeho realizace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.4 Ošetřovatelský proces u K/P s tuberkulózou . . . . . . . . . . . . . . . . . . Současný stav onemocnění . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ošetřovatelský plán a jeho realizace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

13

13 16 16 18 18 20 22 22 24 26 26 28 30 31 32 32 33

36

36 38 38 39 41 41 42 43 43 44 46 46 47

5

3 Ošetřovatelský proces u K/P s onemocněním zažívacího systému . . . . . . . . . . . . . . . . Přehled chorob trávicího systému . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.1 Ošetřovatelský proces u K/P s vředovou chorobou gastroduodena . . . . . . Současný stav onemocnění . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ošetřovatelský plán a jeho realizace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.2 Ošetřovatelský proces u K/P s jaterní cirhózou . . . . . . . . . . . . . . . . . Současný stav onemocnění . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ošetřovatelský plán a jeho realizace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.3 Ošetřovatelský proces u K/P s cholecystitidou . . . . . . . . . . . . . . . . . Současný stav onemocnění . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ošetřovatelský plán a jeho realizace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.4 Ošetřovatelský proces u K/P s chronickou pankreatitidou . . . . . . . . . . . Současný stav onemocnění . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ošetřovatelský plán a jeho realizace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.5 Ošetřovatelský proces u K/P s Crohnovou chorobou . . . . . . . . . . . . . . Současný stav onemocnění . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ošetřovatelský plán a jeho realizace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

50 55 55 58 60 60 63 65 66 68 70 70 72 75 75 77

50

4 Ošetřovatelský proces u K/P s onemocněním žláz s vnitřní sekrecí . . . . . . . . . . . . . . . . Přehled chorob žláz s vnitřní sekrecí (tab. 6) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.1 Ošetřovatelský proces u K/P s onemocněním štítné žlázy . . . . . . . . . . Současný stav onemocnění . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ošetřovatelský plán a jeho realizace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.2 Ošetřovatelský proces u K/P s diabetes mellitus . . . . . . . . . . . . . . . . Současný stav onemocnění . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ošetřovatelský plán K/P s nekomplikovaným průběhem diabetu . . . . . .

81 83 83 87 89 89 94

80

5 Ošetřovatelský proces u K/P s chorobami močového systému . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98 Přehled chorob močového systému . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98 5.1 Ošetřovatelský proces u K/P s akutní glomerulonefritidou . . . . . . . . . 101 Současný stav onemocnění . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101 Ošetřovatelský plán a jeho realizace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 102 5.2 Ošetřovatelský proces u K/P se záněty močových cest . . . . . . . . . . . . 104 Současný stav onemocnění . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 104 Ošetřovatelský plán a jeho realizace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 106 5.3 Ošetřovatelský proces u K/P se selháním ledvin . . . . . . . . . . . . . . . . 108 Současný stav onemocnění . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 108 Ošetřovatelský plán a jeho realizace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 112 6 Ošetřovatelský proces u K/P s chorobami pohybového systému . . . . . . . . . . . . . . . . . Přehled chorob pohybového systému . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.1 Ošetřovatelský proces u K/P s revmatoidní artritidou . . . . . . . . . . . . Současný stav onemocnění . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ošetřovatelský plán a jeho realizace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.2 Ošetřovatelský proces u K/P s osteoporózou . . . . . . . . . . . . . . . . . . Současný stav onemocnění . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ošetřovatelský plán a jeho realizace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6

115

116 118 118 119 122 122 125

?????? 7 Ošetřovatelský proces u K/P s krevními chorobami . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 128 Přehled chorob krvetvorného systému . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 128 7.1 Ošetřovatelský proces u K/P se sideropenickou anémií . . . . . . . . . . . . 129 Současný stav onemocnění . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 129 Ošetřovatelský plán a jeho realizace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 132 7.2 Ošetřovatelský proces u K/P s megaloblastickou anémií . . . . . . . . . . . 133 Současný stav onemocnění . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 133 Ošetřovatelský plán a jeho realizace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 135 7.3 Ošetřovatelský proces u K/P s leukemií . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 135 Současný stav onemocnění . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 135 7.4 Ošetřovatelský proces u K/P s krvácivými projevy . . . . . . . . . . . . . . 142 Současný stav onemocnění . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 142 Ošetřovatelský plán a jeho realizace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 144 8 Ošetřovatelský proces u geriatrického pacienta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8.1 Ošetřovatelský proces u K/P s Alzheimerovou chorobou . . . . . . . . . . . Současný stav onemocnění . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ošetřovatelský plán a jeho realizace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

152 152 154

9 Ošetřovatelský proces u K/P na infekčním oddělení . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Přehled infekčních chorob . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9.1 Ošetřovatelský proces u K/P s virovou hepatitidou . . . . . . . . . . . . . . Současný stav onemocnění . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ošetřovatelský plán a jeho realizace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9.2 Ošetřovatelský proces u K/P s průjmovým onemocněním . . . . . . . . . . Současný stav onemocnění . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ošetřovatelský plán a jeho realizace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

158 162 162 163 165 165 166

10 Ošetřovatelský proces u K/P na neurologickém oddělení . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Přehled chorob na neurologickém oddělení . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10.1 Ošetřovatelský proces u K/P s cévní mozkovou příhodou . . . . . . . . . . Současný stav onemocnění . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ošetřovatelský plán a jeho realizace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10.2 Ošetřovatelský proces u K/P s epilepsií . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Současný stav onemocnění . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ošetřovatelský plán a jeho realizace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10.3 Ošetřovatelský proces u K/P s meningitidou . . . . . . . . . . . . . . . . . . Současný stav onemocnění . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ošetřovatelský plán a jeho realizace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10.4 Ošetřovatelský proces u K/P s algickým (bolestivým) vertebrogenním syndromem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Současný stav onemocnění . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ošetřovatelský plán a jeho realizace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10.5 Ošetřovatelský proces u K/P s Parkinsonovým syndromem . . . . . . . . . Současný stav onemocnění . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ošetřovatelský plán a jeho realizace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

147

157

168

169 170 170 174 176 176 179 181 181 182 184 184 188 189 189 191

7

11 Ošetřovatelský proces u K/P odlišné národnosti, etnika, kultury . . . . . . . . . . . . . . . . 193 Ošetřovatelský plán a jeho realizace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 195 Seznam použitých zkratek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 199 Literatura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 201 Přílohy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 203 Příloha 1. Test kognitivních funkcí – Mini Mental State Exam (MMSE) . 203 Příloha 2. Barthelové test základních všedních činností (ADL) . . . . . . 204 Příloha 3. Test instrumentálních všedních činností IADL . . . . . . . . . 205 Příloha 4. Charta práv pacientů . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 206 Příloha 5. Test kreslení hodin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 206 Rejstřík . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 208

8

Předmluva ??????

Předmluva Ošetřovatelství pro střední zdravotnické školy I – Interna, 2., doplněné vydání, je rozčleněno na internu, neurologii, urologii, geriatrii, infekční a multikulturní ošetřovatelství. Učebnice je doplněna o nejnovější poznatky v ošetřovatelství. V úvodní části je zařazena historie, specializované interní obory a diferenciace péče. Následuje členění systémových onemocnění. U každého systému jsou v obecném úvodu zařazena anatomická schémata, přehled nejčastějších chorob se stručnou charakteristikou, příčiny, příznaky, vyšetřovací metody a léčba. Dále následují podrobněji zpracované ošetřovatelské procesy u vybraných onemocnění. Ošetřovatelský proces v první části seznamuje žáka s charakteristikou a průběhem onemocnění, příčinami, příznaky, vyšetřovacími metodami a léčbou. Ve druhé části je uvedena konkrétní kazuistika. Na základě kazuistiky je zpracován ošetřovatelský plán podle modelu Gordonové. Každé onemocnění je doplněno kontrolními otázkami. V učebním textu nejsou podrobněji popsány vyšetřovací metody, příznaky, farmakologie, somatologie a fyziologie, které již byly odučeny v předmětu klinická propedeutika a somatologie. Do hodin ošetřovatelství – cvičení navrhujeme na opakování a doplnění učiva práci s rozšiřující studijní literaturou. Ošetřovatelství pro střední zdravotnické školy II se bude věnovat problematice pediatrie a chirurgie. Třetí a čtvrtý díl malým klinickým oborům – gynekologii a porodnictví, onkologii, psychiatrii, oftalmologii, ORL, dermatovenerologii a stomatologii. Věříme, že učební text přinese žákům i vyučujícím komplexní, přehledný náhled do interny z pohledu ošetřovatelství a bude přínosem pro výuku na středních zdravotnických školách a zdravotnických lyceích. Poděkování patří všem kolegyním ze SZŠ a VOŠz E. Pöttinga v Olomouci a konzultantům z Fakultní nemocnice Olomouc, konkrétně z I. interní kliniky a II. interní kliniky, kteří pomohli při vzniku tohoto učebního textu. Zvláštní poděkování patří také Ing. D. Sedlářovi, doc. MUDr. E. Sovové, Ph.D., MBA, za vstřícnou pomoc při realizaci knihy. Lenka Slezáková

9

Ošetřovatelství pro střední zdravotnické školy I

Úvod do ošetřovatelství v interně Historie vnitřního lékařství Vnitřní lékařství je nejrozsáhlejší a nejsložitější medicínskou disciplínou. Přes pokračující specializaci jednotlivých interních podoborů se podařilo uchovat celistvost vnitřního lékařství. Medicína je kombinací vědění (znalostí a dovedností) a umění. Do lékařského umění mimo jiné patří intuice, schopnost rozvahy a úsudku, takt, pochopení a schopnost vcítění se. Stále je třeba mít klienta na prvním místě. Některý z Hippokratových žáků sepsal text označovaný jako Hippokratova přísaha (pro všechny kategorie zdravotnických pracovníků je povinnost přísahu dodržovat). V textu je mimo jiné uveden etický kodex lékaře, zákaz eutanázie, povinnost vzdělávání, zachování lékařského tajemství a jiné. V polovině 19. století byly na lékařské fakultě v Praze zařazeny přednášky z dějin medicíny. Tomuto tématu se věnovalo mnoho významných lékařů. Ve svých publikacích a přednáškách se vyslovovali k řadě základních témat dějin světové i české medicíny – od Hippokrata a starých arabských lékařů přes dějiny pražské lékařské fakulty. Vnitřní lékařství (interní lékařství) je základním lékařským oborem, který se zabývá prevencí, rozpoznáváním (diagnostikou), komplexní léčbou a ošetřováním vnitřních chorob postihujících dospělou populaci. Vnitřní lékařství se člení do specializovaných dílčích oborů, které umožňují poskytnutí odborné péče na nejvyšší úrovni (tabulky 1 a 2). Tab. 1 Specializované interní obory kardiologie

péče o pacienty s onemocněním srdce a cév

gastroenterologie

péče o pacienty s onemocněním zažívacího traktu

revmatologie

péče o pacienty s onemocněním pohybového aparátu

endokrinologie

péče o pacienty s onemocněním žláz s vnitřní sekrecí

diabetologie

péče o pacienty s cukrovkou

nefrologie

péče o pacienty s onemocněním ledvin

Z vnitřního lékařství vycházejí i další obory, které se již dále rozvíjejí samostatně. Jsou umístěny na vlastních pracovištích mimo internu. S vnitřním lékařstvím však dále velmi úzce spolupracují.

Diferenciace péče na interním oddělení Interní oddělení se člení na část: ■■ Ambulantní ■■ Lůžkovou ■■ Vyšetřovací trakt 10

Úvod do ošetřovatelství v interně ?????? Tab. 2 Nástavbové obory infekční nemoci

péče o pacienty s přenosnými chorobami

dorostové lékařství

péče o pacienty v období dospívání

tělovýchovné lékařství

zajišťuje péči aktivním sportovcům

klinická hematologie

péče o pacienty s onemocněním krvetvorných orgánů

respirační nemoci

péče o pacienty s onemocněním dýchacích cest

nemoci z povolání

péče o pacienty, jejichž onemocnění vzniklo v závislosti na jejich povolání

léčebná rehabilitace

zajišťuje péči o pacienty po stránce obnovy pohybové aktivity

lékařská genetika

zabývá se problematikou dědičných chorob

nukleární medicína

využívá radioaktivních prvků k diagnostice a léčbě různých typů onemocnění

klinická farmakologie

zabývá se použitím léků v klinické praxi

klinická imunologie a alergologie

péče o pacienty s poruchou obranyschopnosti organizmu a s přecitlivělostí na různé látky

gerontologie geriatrie

zabývá se problematikou stárnutí, stáří a onemocnění ve stáří; geriatrie: klinická gerontologie

Ambulantní část ■■ ■■ ■■ ■■ ■■

Ordinace všeobecných internistů Ordinace specialistů Čekárna Sociální zařízení Laboratoř (odběrová místnost)

Lůžková část

Je diferencovaná dle stavu klienta: ■■ Jednotka intenzivní péče (JIP) Intenzivní péče je poskytována klientům s akutními interními chorobami, kteří jsou ohroženi selháním životně důležitých funkcí. Intenzivní péče zajišťuje: –– intenzivní sledování klienta –– intenzivní ošetřování klienta –– intenzivní léčení klienta Aby mohly být všechny požadavky na intenzivní péči splněny, je nutné vytvořit specifické podmínky, a to po stránce technické, organizační i kádrové. Jednotky intenzivní péče mají buď všeobecný charakter, stále častěji se však specializují na konkrétní akutní stavy: –– koronární jednotka – pro klienty s akutním srdečním onemocněním –– metabolická jednotka – pro klienty s rozvratem vnitřního prostředí –– jednotka pro dechovou nedostatečnost – pro klienty s respiračními chorobami –– jednotka pro náhlé mozkové příhody – pro klienty po mozkových příhodách 11

Ošetřovatelství pro střední zdravotnické školy I Na jednotce intenzivní péče má oprávnění pracovat sestra s vysokoškolským vzděláním (magisterským, bakalářským), diplomovaná sestra pro intenzivní péči, sestra specialistka (sestra s absolvovaným specializovaným studiem). ■■ Jednotka standardní péče Standardní péče je poskytována většině hospitalizovaných pacientů na interních lůžkových ošetřovacích jednotkách. I v této části péče je možno zaznamenat v poslední době snahu o specializaci v jednotlivých oblastech interní péče (např. oddělení specializované na onemocnění srdce a cév, onemocnění vylučovacího aparátu, nemoci zažívacího traktu apod). V rámci péče o klienty se na standardních odděleních nejvíce uplatňuje složka diagnostická a léčebná. Na standardní ošetřovací jednotce jsou oprávněni působit pracovníci s vysokoškolským vzděláním, diplomované sestry, sestry se specializačním studiem v oboru interní péče, sestry se středoškolským vzděláním, všeobecné sestry a zdravotničtí asistenti. ■■ Jednotka prodloužené péče Zajišťuje péči o chronicky (dlouhodobě) nemocné, kteří vzhledem ke svému handicapu nejsou schopni pobývat samostatně v domácím prostředí. Můžou mít charakter: –– geriatrických oddělení –– ošetřovatelských ústavů –– zařízení pro denní pobyt Priority v oblasti následné péče spočívají v: –– zajištění ošetřovatelské péče –– zajištění preventivních opatření vyplývajících z imobilizačního syndromu –– zajištění rehabilitační péče –– nácviku sebeobslužných činností –– oblasti péče o psychiku –– oblasti sociální péče Na jednotkách následné péče jsou oprávněni působit zdravotničtí pracovníci se vzděláním vysokoškolským, vyšším odborným, středním, nižším (ošetřovatelky).

Vyšetřovací část

Navazuje stavebně a funkčně na část ambulantní a je tvořena systémem odborných vyšetřoven. Jejich zaměření vyplývá ze specializace daného pracoviště (vyšetřovny ergometrie, endoskopické, ultrasononografické, elektrokardiografické, revmatologické, endokrinologické, diabetologické, gastroenterologické atd.).

12

Ošetřovatelský proces u K/P s onemocněním Úvodsrdce do ošetřovatelství a oběhovéhov interně systému ??????

1

Ošetřovatelský proces u K/P s onemocněním srdce a oběhového systému

Anatomie a fyziologie srdečnice (aorta)

horní dutá žíla (vena cava superior)

plicní tepna (arteria pulmonalis) levé plicní žíly (venae pulmonales sinistrae)

pravé plicní žíly (venae pulmonales dextrae)

levá síň (atrium sinistrum)

pravá síň (atrium dextrum)

mitrální chlopeň (valva bicuspidalis, mitralis)

trojcípá chlopeň (valva tricuspidalis)

dolní dutá žíla (vena cava inferior)

levá komora (ventriculus sinister)

pravá komora (ventriculus dexter)

Obr. 1 Anatomie srdce

Přehled chorob srdce ■■ ICHS: –– akutní: nestabilní angina pectoris, akutní infarkt myokardu, náhlá smrt –– chronické: angina pectoris, vazospastická angina pectoris, němá ischemie, ICHS se srdečním selháním, ICHS s arytmiemi ■■ Arytmie: např. –– bradykardie –– tachykardie –– fibrilace síní –– fibrilace komor –– extrasystoly ■■ Systémová arteriální hypertenze ■■ Plicní embolie: – masivní – sukcesivní plicní embolizace (malé, drobné, ale opakované) – plicní infarkt 13

1

1

Ošetřovatelství pro střední zdravotnické školy I ■■ Srdeční vady, chlopenní vady: –– stenóza (zúžení) –– insuficience – nedomykavost ■■ Záněty srdce: –– endokarditida (+ postižení chlopní) –– myokarditida (často poinfekční) –– perikarditida (např. po IM) ■■ Srdeční selhání (insuficience): –– levostranné –– pravostranné –– oboustranné – městnavá slabost srdeční –– kardiogenní šok ■■ Přehled onemocnění periferních tepen: –– akutní uzávěr – chirurgické řešení –– chronické uzavírání (ICHDK) –– Raynaudův syndrom ■■ Přehled onemocnění žil: –– varixy – křečové žíly –– hluboká žilní trombóza –– tromboflebitida –– chronická žilní nedostatečnost

Příznaky onemocnění srdce

■■ Dyspnoe – dušnost (pocit nedostatku vzduchu provázený zvýšeným dechovým úsilím), dělí se na dušnost klidovou, námahovou a asthma cardiale ■■ Edém plic – s vykašláváním zpěněného narůžovělého sputa ■■ Bolest na hrudi – stenokardie (svíravá, palčivá, vyzařující bolest) ■■ Otoky (edém) – začínají jako perimaleolární otoky, které se šíří kraniálně, případně anasarka (nahromadění tkáňového moku v podkožním pojivu) ■■ Kašel ■■ Palpitace (pocit bušení srdce) ■■ Cyanóza (namodralé zbarvení kůže a sliznic, kdy hodnota redukovaného hemoglobinu překročí 50 g/l) ■■ Nykturie (časté močení v noci)

Příznaky onemocnění periferních tepen

■■ Klaudikační bolest dolních končetin (bolest – křeč při chůzi, která je způsobena nedokrvením svalů dolních končetin při porušeném průtoku krve tepnami) ■■ Klidová bolest dolních končetin (svaly a kůže jsou nedokonale prokrveny i v klidu – bolest v noci) ■■ Trofické defekty na kůži (tabulka 3)

Vyšetřovací metody

■■ Anamnéza (OA, FA, RA, PA) ■■ Fyzikální vyšetření (poslech srdečních ozev [známek městnání v malém krevním oběhu] – auskultace, pohmat – palpace [otoky, zvláště na DKK], poklep – perkuse, pohled – aspekce) 14

Ošetřovatelský proces u K/P s onemocněním srdce a oběhového systému ?????? ■■ EKG (elektrokardiografie) klidové – metoda zachycující a zaznamenávající akční elektrické srdeční potenciály z různých míst povrchu těla ■■ Funkční testy – např. ergometrie (vyšetření EKG při zátěži) ■■ Dynamická elektrokardiografie – Holterovské monitorování (dlouhodobá monitorace – EKG, sledování tlaku krve) ■■ Rentgenové vyšetření: –– angiografie – vyšetření pomocí kontrastní látky, zobrazuje dutiny srdce, cévy malého krevního oběhu a hrudní aortu –– koronarografie – vyšetření věnčitých tepen pomocí kontrastní látky –– arteriografie – vyšetření tepen pomocí kontrastní látky ■■ CT – počítačová tomografie ■■ Magnetická rezonance ■■ Ultrasonografické vyšetření – echokardiografie (obr. P1), Dopplerův ultrazvukový průtokoměr ■■ Radionuklidové vyšetření (scintigrafie srdce) – minimálně zatěžující neinvazivní diagnostická vyšetřovací metoda. Klientovi je aplikováno jen velmi malé množství radiofarmaka, které je potřebné k získání kvalitní obrazové informace (průtok krve koronárními cévami). Radiační zátěž při metodách v nukleární medicíně je srovnatelná (a často i menší) jako při rtg vyšetřeních. ■■ Laboratorní vyšetření – vyšetření srdečních enzymů: –– CPK: kreatinfosfokináza; stoupá během 3–6 hod. po začátku infarktu myokardu –– AST: aspartátaminotransferáza; zvyšuje se po 8–12 hod. po AIM –– LD: laktátdehydrogenáza; zvyšuje se po 8–48 hod. po AIM –– CK: kreatinkináza; zvyšuje funkci ledvin ■■ Vyšetření bílkovin, které se uvolňují z poškozeného svalu: –– troponin –– myoglobin ■■ Invazivní vyšetřovací metody (měření žilního tlaku, srdeční katetrizace)

Léčba

■■ Farmakologická: –– hypolipidemika –– antihypertenziva –– antiarytmika –– antiagregancia –– vazodilatancia –– antikoagulancia –– kardiotonika –– diuretika ■■ Elektrokonvulzivní: –– kardioverze – vrácení (verze) patologického srdečního rytmu elektrickým výbojem na rytmus sinusový; tento výkon je předem plánovaný a provádí se v krátkodobé celkové anestezii –– ICD (implantabilní kardioveter defibrilátor) – je vysoce efektivní v minimalizaci rizika náhlé srdeční smrti –– defibrilace – změna srdečního rytmu (fibrilace komor) elektrickým výbojem; život zachraňující výkon 15

1

1

Ošetřovatelství pro střední zdravotnické školy I :

–– kardiostimulace – stimulujeme (podněcujeme) činnost srdce umělými elektrickými podněty o nízké intenzitě; rozlišujeme ji na dočasnou (přechodnou) kardiostimulaci, kdy používáme zevní kardiostimulátor, a kardiostimulaci trvalou, kdy se kardiostimulátor (pacemaker) implantuje pod kůži do podklíčkové oblasti ■■ Chirurgická: –– PTCA (perkutánní transluminární angioplastika – rozšíření zúžené cévy balonkem), bypass (přemostění ucpaného úseku vlastním žilním štěpem) Tab. 3 Angiologický slovník angiologie

obor zabývající se diagnostikou, prevencí a léčbou onemocnění cév

chronická žilní insuficience

označení pro důsledky špatné funkce žil

CHIVA metoda

ambulantní operace varixů

klaudikace

křečovitá bolest, mnohdy ztuhnutí svalů vyvolané chůzí

flebologie

obor zabývající se diagnostikou, prevencí a léčbou onemocnění končetinových žil

edém

otok

embolie

akutní ischemie tkáně způsobená uzávěrem – embolem, vmetkem (nejčastěji utrhnutým trombem)

trombus

krevní sraženina, která se může uvolnit a způsobit akutní ischemii

bypass

uzavřený úsek tepny je překlenut mimo její průběh cévní náhradou

kavální filtr

zařízení zabraňující průniku embolu z žil dolních končetin do plicní tepny

stent

většinou kovová výztuha cévy po provedené angioplastice

angioplastika

zúžená nebo uzavřená tepna je zprůchodněná instrumentem s roztažitelným balonkem

1.1

Ošetřovatelský proces u K/P s CHICHS (chronickou ischemickou chorobou srdeční)

Současný stav onemocnění Anatomie

Srdce (cor) je pružná svalová pumpa zajišťující rytmickými stahy stálé proudění krve a tkáňové tekutiny. Krevní cévy jsou pružné trubice, které se dělí podle stavby a funkce na tepny (arterie), žíly (veny) a vlásečnice (kapiláry). Srdce je svým původem céva. Stavba proto odpovídá stavbě stěny velkých cév. Je to dutý svalový orgán uložený v dolní části mezihrudí nad bránicí. Dvě třetiny zasa16

Ošetřovatelský proces u K/P s onemocněním srdce a oběhového systému ?????? hují do levé, jedna třetina do pravé poloviny hrudníku. Vnitřní výstelku srdce tvoří endokard – tenká blána, která vystýlá srdeční dutiny a vytváří mezi síněmi a komorami cípaté chlopně. Střední vrstvu tvoří myokard – srdeční svalovina složená z příčně pruhovaných vláken. Srdce je pokryto epikardem – vazivem, které přechází podél cév vstupujících a vystupujících ze srdce v perikard – zevní obal srdce. Souvislou srdeční přepážkou je srdce rozděleno na pravou a levou polovinu. Každá polovina se dělí na atrium (síň srdeční) a ventriculus (komoru srdeční). Do pravé srdeční síně přitéká horní a dolní dutou žílou odkysličená krev z orgánů a tkání těla. Smrštěním pravé síně je krev vypuzena do pravé komory a po smrštění do plicního kmene a plicními tepnami do plic. Na začátku plicního kmene je poloměsíčitá chlopeň zabraňující zpětnému toku krve. Z plic se vrací okysličená krev čtyřmi plicními žilami do levé srdeční síně. Při kontrakci levé síně je krev přečerpána do levé komory a aortou je rozváděna do celého těla. Na začátku aorty je kapsovitá poloměsíčitá chlopeň zabraňující zpětnému toku krve. Srdeční sval má dvě základní vlastnosti, a to je dráždivost a stažlivost.

Charakteristika a průběh onemocnění

Ischemická choroba srdeční (ICHS) je definována jako nedokrevnost (ischemie) myokardu způsobená patologickým procesem v koronárním řečišti (obr. 2). 1 2 3

Rozdělení

■■ Akutní: nestabilní angina pectoris, akutní infarkt myokardu, náhlá smrt ■■ Chronické: angina pectoris, vazospastická angina pectoris, němá ischemie, ICHS se srdečním selháním, ICHS s arytmiemi Akutní forma ICHS (infarkt myokardu) je popsána v následující kapitole, v této kapitole se zabýváme chronickou formou.

Komplikace ■■ ■■ ■■ ■■

Porucha metabolizmu srdečního svalu Změny elektrických vlastností srdce – riziko vzniku arytmií Aneuryzma srdeční stěny s rizikem ruptury Porucha mechanické funkce srdce

Příčiny

Porucha prokrvení srdečního svalu, která může mít původ organický nebo funkční. Nejčastější příčinou onemocnění je arterioskleróza koronárních arterií. a)

b)

Obr. 2 a) Průřez zdravou tepnou, b) Průřez patologickou tepnou 17

1

1


Rizikové faktory

Hypertenze, porucha lipidového metabolizmu, kouření, diabetes mellitus, obezita, nedostatek fyzické aktivity, stres, pozitivní rodinná anamnéza, mužské pohlaví a další.

Příznaky

■■ Námahová bolest na hrudi – stenokardie (bolest může vyzařovat do dolní čelisti, horních končetin, epigastria nebo do zad), která vymizí po přerušení námahy nebo po požití léků rozšiřujících koronární cévy, tlak na hrudi (na rozdíl od akutních forem trvá maximálně 20 min.) ■■ Pocit nedostatečnosti dechu

Atypické příznaky

Pacient nepociťuje žádnou bolest (němá ischemie), např. u diabetiků.


■■ EKG – klidové beze změn ■■ Zátěžové metody (bicyklová ergometrie [obr. P2], zátěžový test na běhátku, nukleární metody) ■■ Echokardiografie ■■ Invazivní metody (koronarografie, ventrikulografie)

Doplňující vyšetření

■■ Holter s dlouhodobou monitorací EKG

Léčba

■■ Změny životosprávy (pohyb, léčba obezity, nekouřit atd.) ■■ Farmakologická: –– antianginózní léky – nitráty (použití při anginózním záchvatu) –– antiagregancia – kyselina acetylsalicylová –– antikoagulancia –– ACE inhibitory a další –– léky, které ovlivňují rizikové faktory (např. hypolipidemika) ■■ Intervenční: –– PTCA – zprůchodnění uzavřené tepny balonkovým katétrem ■■ Operační: –– aortokoronární bypass – podstatou je přemostění zúženého nebo uzavřeného úseku aortokoronární cévy pomocí náhradní cévy

1.2

Ošetřovatelský proces u K/P s infarktem myokardu

Současný stav onemocnění Charakteristika a průběh onemocnění

Akutní infarkt myokardu patří mezi akutní formy ICHS. Je charakterizován nekrózou srdečního svalu, která vzniká v důsledku nedostatku kyslíku v srdeční svalovině. O velikosti nekrózy rozhoduje velikost povodí koronární tepny, délka 18

Ošetřovatelský proces u K/P s onemocněním srdce a oběhového systému ?????? doby uzávěru a aktuální stav oběhu. Nekrotická část myokardu se hojí jizvou (infarktová jizva). 1 2 3

Rozdělení

■■ Podle postižení srdeční vrstvy: –– transmurální – prochází celou stěnou srdeční svaloviny –– netransmurální – postihuje jen část srdeční svaloviny ■■ Podle EKG změn: –– STEMI – jsou přítomny elevace ST úseku (zvýšení úseku ST nad izoelektrickou rovinu je důkazem ischemie celé stěny myokardu v její šířce) –– nonSTEMI – bez elevací (nekróza zasáhne jen část stěny, na EKG je menší nebo žádný nález; diagnostika se pak opírá o zvýšené hladiny srdečních enzymů a bílkovin)

Komplikace ■■ ■■ ■■ ■■ ■■

Arytmie (porucha srdečního rytmu) Srdeční selhání Šok Vznik akutní mitrální regurgitace – nedomykavost mitrální chlopně Ruptura (roztržení, prasknutí) myokardu (odumřelá tkáň srdeční stěny je zeslabena)

Příčiny

Na vzniku choroby se podílejí vlivy somatické i psychické (proto se onemocnění označuje jako psychosomatické), genetická predispozice, DM, kouření, obezita, hypertenze, stres, nesprávná životospráva. Nejčastější příčinou onemocnění je uzávěr koronární tepny způsobený trombem nasedajícím na aterosklerotický plát.

Příznaky

Tlaková svíravá bolest za hrudní kostí (stenokardie), která může vyzařovat do horních končetin, krku, dolní čelisti nebo do břicha. Bolest je náhlá, přetrvává po podání nitrátů, nereaguje na klid. Objevuje se nauzea, zvracení, dyspnoe, neklid, strach, úzkost, kůže je bledá, opocená, objevují se arytmie.

R P–R 0,12–0,2“ T P

U

Atypické příznaky

Klinický obraz může mít atypický průběh, např. u 5 % pacientů se bolest neobjevuje vůbec a proběhlý infarkt myokardu zjistíme náhodně při vyšetření EKG.


■■ Anamnéza (OA, FA, PA, RA) ■■ EKG (obr. 3)

Q P 0,08–0,12“

S Q–T 0,25–0,45“

QRS 0,05–0,10“

Obr. 3 EKG křivka 19

1

1

Ošetřovatelství pro střední zdravotnické školy I ■■ Enzymy (kreatinkináza – její frakce, AST, ALT) – odumřelá tkáň se rozpadá a z buněk se uvolňují enzymy ■■ Bílkoviny, které se uvolňují z poškozeného svalu (troponin, myoglobin a další) ■■ Biochemické ukazatele (Na, K, Cl, urea, kreatinin, glykemie) ■■ Krevní obraz, hemokoagulace, FW – sedimentace ■■ Ultrasonografické a izotopové vyšetření ■■ Doplňující vyšetření dle stavu klienta ■■ Hemodynamické monitorování

Léčba

V předhospitalizační péči je důležitý rychlý převoz na specializované pracoviště, v době převozu je nutno tlumit bolest, aplikovat kyslík, monitorovat EKG, podávat antiagregancia, nitráty a v případě zástavy oběhu zahájit neodkladnou resuscitaci. Na JIP: ■■ Monitorace EKG, TK, srdeční frekvence, dýchání, oxygenace, diuréza ■■ Zajištění žíly, popřípadě centrální žíly ■■ Trombolýza (streptokináza) – rozpuštění trombu ■■ Betablokátory, nitráty, analgetika, antikoagulancia – léky tlumící krevní srážlivost, ACE inhibitory, antiagregancia – léky snižující agregaci destiček, sedativa ■■ Chirurgická léčba – PTCA – perkutánní transluminální koronární angioplastika (stenting) ■■ Aortokoronární bypass (přemostění zúženého úseku koronární tepny)

Ošetřovatelský plán a jeho realizace Klient se zpravidla ukládá na koronární jednotku, JIP, popřípadě při selhávání životních funkcí na ARO a po stabilizaci stavu na standardní ošetřovací jednotku.

Kazuistika

Na JIP byl převezen muž (55 let), u kterého byl diagnostikován transmurální IM. Pacient má zavedenou periferní kanylu, do které byly aplikovány léky proti bolesti a nitráty. Klient je neklidný, úzkostný, opocený, bledý, má o sebe strach. Má pocit tlaku na hrudníku, který vyzařuje do zad a do levé strany krku. Klient pociťuje bušení srdce, slabost až pocity na omdlení a je dušný. Klient je uložen na lůžko, monitorován a je zahájena další léčba.

Biologické potřeby Vnímání zdravotního stavu: ■■ Nezatěžuj klienta informativním rozhovorem. ■■ Potřebné informace získej od doprovodu nebo z dokumentace. Poloha, pohybový režim: ■■ Ulož klienta do polohy s mírně zvednutou horní částí. ■■ Zajisti klid na lůžku. 20

Ošetřovatelský proces u K/P s onemocněním srdce a oběhového systému ?????? Sleduj: ■■ Bolest včetně lokalizace, charakteru, využij škálu bolesti ■■ Fyziologické funkce, srdeční rytmus na monitoru ■■ Vznik arytmií ■■ Účinky oxygenoterapie ■■ Stav vědomí, prokrvení končetin a barvu kůže ■■ Bilanci tekutin ■■ Hmotnost ■■ Vyprazdňování stolice ■■ Výsledky laboratorních vyšetření (arteriální krevní plyny, elektrolyty, srdeční enzymy atd.) – změny hlas lékaři ■■ Žilní vstupy dle stupnice Maddona ■■ Psychický stav ■■ Vše pečlivě zaznamenávej do dokumentace Hygienická péče: ■■ V prvním období prováděj kompletní hygienickou péči, včetně péče o dutinu ústní. ■■ Dle zdravotního stavu aktivizuj klienta k hygienické péči. ■■ Po stabilizaci stavu pomáhej pacientovi vykonávat hygienickou péči postupně samostatně. Výživa: ■■ Zhodnoť úroveň výživy a sebepéče v této oblasti. ■■ První den podávej pouze tekutiny. ■■ Další den nastupuje strava kašovitá. ■■ Třetí den postupně přidávat dietu šetřící. ■■ Tekutiny a postupná realimentace k normální stravě se řídí podle aktuálního stavu pacienta. ■■ Edukuj pacienta o současných trendech stravování, o redukci hmotnosti při obezitě. Vyprazdňování: ■■ V první fázi péči o vyprazdňování zajišťuje sestra. ■■ Nutná prevence zácpy a tuhé stolice (nácvik defekačního reflexu, dostatek vhodných tekutin, čípků, event. mikroklyzma). ■■ Nepravidelné vyprazdňování tuhé stolice a usilovné tlačení může způsobit embolii (při velké námaze může dojít k odtržení vmetku – embolu, který může způsobit plicní embolii). ■■ Zajisti vhodnou polohu při vyprazdňování na lůžku – v polosedě + zástěna. Rehabilitace: ■■ Dle ordinace a zdravotního stavu prováděj rehabilitaci. ■■ Zahajuje se na JIP a pokračuje na standardním oddělení. ■■ Nutno spolupracovat s rehabilitační pracovnicí. ■■ Nauč pacienta relaxační techniky, muzikoterapii apod. ■■ Cvičení by mělo pokračovat i po propuštění pacienta domů. 21

1

1

Ošetřovatelství pro střední zdravotnické školy I ■■ V průběhu fyzické zátěže si pacient kontroluje pulz (pulz by neměl překročit 60–70 procent maximální tepové frekvence). ■■ Cvičení by mělo probíhat dle aktuálního stavu pacienta. ■■ Součástí by měla být také psychická rehabilitace. Psychosociální potřeby Pro klienta je velmi důležité, aby byl o své diagnóze a možných komplikacích informován. Je nutné zvolit vhodnou formu komunikace a edukace, a tím eliminovat psychické projevy (strach, úzkost), které zhoršují jeho stav. Poskytuj především ty informace, které mají vztah k dané situaci (omezení fyzické aktivity, správné dodržování léčebného režimu, rozpoznání možných komplikací atd.). Domácí péče: ■■ Klient odchází domů po stabilizaci stavu. ■■ Je informován o možné recidivě onemocnění, o návštěvě svého ošetřujícího lékaře, o správné výživě, pravidelném vyprazdňování a o dočasném omezení tělesné aktivity. ■■ Zcela nevhodné je zvedání těžkých břemen a posilování, doporučuje se turistika, cyklistika, plavání, lyžování apod. ■■ Je nutno vysvětlit rizika kouření (nikotin způsobuje zúžení cév, poškozuje endotel cév, a přispívá tak k dalšímu rozvoji aterosklerózy), pití alkoholu, obezity, nedodržení léčebného režimu, škodlivosti stresu apod. ■■ Po propuštění se mohou u pacienta objevit různé problémy, na které je nutno upozornit (poruchy spánku, neurastenické potíže, sexuální poruchy a další). ■■ Doporučuje se lázeňský pobyt.

Kontrolní otázky: 1. 2. 3. 4. 5.

Co je příčinou akutního infarktu myokardu? Jak se označuje infarkt myokardu, který prochází celou srdeční stěnou? Vyjmenujte vyšetřovací metody k diagnostice akutního infarktu myokardu. Co je nutno sledovat u klienta s akutním IM? V čem spočívá edukace klienta po IM z hlediska dlouhodobé péče?

1.3

Ošetřovatelský proces u K/P s hypertenzí


Hypertenze je považována za psychosomatické onemocnění v kombinaci s genetickými faktory, zevními vlivy a poruchami vnitřních regulačních mechanizmů. Je v současné době nejčastějším kardiovaskulárním onemocněním. Podle kritérií označujeme za arteriální hypertenzi opakované zvýšení systolického tlaku nad 140 mm Hg nebo diastolického tlaku nad 90 mm Hg (či obou hodnot), prokazované ve 2 ze 3 měření pořízených minimálně při dvou návštěvách u lékaře (kazuální neboli příležitostný tlak, naměřený u lékaře po zklidnění). U diabetiků a mladších pacientů jsou považovány za rizikové již hodnoty 130/85 mm Hg. 22

Ošetřovatelský proces u K/P s onemocněním srdce a oběhového systému ?????? 1 2 3

Rozdělení

■■ Primární (esenciální) ■■ Sekundární

Komplikace

Hypertenzní krize je život ohrožující zvýšení TK. Dělíme ji na emergentní a urgentní. Emergentní hypertenzní krize má vždy zároveň příznaky selhání funkce některých orgánů (hypertenzní encefalopatie, akutní infarkt myokardu, kardiální edém plic, poškození aorty, mozkové krvácení, krvácení do sítnice). Při urgentní hypertenzní krizi chybí akutní selhání orgánových funkcí.

Příčiny

■■ Primární hypertenze: genetické faktory, nesprávná životospráva (kouření, stres), nadbytek soli v jídle (nadbytek cholesterolu), zvýšená reaktivita cév ■■ „Syndrom bílého pláště“ ■■ Sekundární hypertenze: –– renální (při onemocnění ledvin) –– renovaskulární (poškození renální arterie, nejčastěji aterosklerózou) –– endokrinní (feochromocytom – nádor dřeně nadledvin, který produkuje katecholaminy a ty vyvolávají hypertenzi) –– pozdní gestóza (těhotenství) ■■ Kortikoidy, antikoncepce

Příznaky

Primární hypertenzi dělíme do tří stadií. ■■ Stadium I – pacient může být bez potíží, nebo má potíže malé jako bolesti hlavy, únavu, závratě. Objektivně nenacházíme žádné orgánové změny. ■■ Stadium II – subjektivní potíže jsou jako ve stadiu I. Objektivně nacházíme známky orgánových změn (srdce, ledviny, změny na očním pozadí). ■■ Stadium III – subjektivní potíže vyplývají z postižení srdce, mozku, cév, ledvin, očního pozadí. Objektivně můžeme nacházet známky postižení výše uvedených jednotlivých orgánů: hypertrofii až selhání levé komory, krvácení do mozku, selhání ledvin, disekci aorty. Dále se mohou objevit orgánové projevy aterosklerózy zhoršené hypertenzí: ICHS, CMP, ICH DKK, aneuryzma aorty. Hypertenzní encefalopatie se projevuje bolestí hlavy, zvracením, poruchami vidění, křečovým záchvatem, poruchou vědomí, stav může vyústit v bezvědomí.


■■ Opakované měření krevního tlaku se provádí přístrojem (tonometr, fonendoskop) u pohodlně sedícího pacienta a v klidném prostředí, po 10minutovém uklidnění. Přístroj se skládá z manometru a nafukovacího systému (manžeta, ventil a hadičky). Je vhodné měřit vícekrát, stanovit průměr z měření. Měříme na obou horních končetinách. ■■ Holterovo dlouhodobé monitorování TK (24 hod.), tímto vyšetřením se eliminuje hypertenze způsobená tzv. syndromem bílého pláště ■■ Vyšetření fyzikální, EKG, laboratorní vyšetření (moč, sediment, hemoglobin, glykemie, cholesterol, urea, kreatinin, ionty), oční pozadí, rtg hrudníku, echo23

1

1

Ošetřovatelství pro střední zdravotnické školy I kardiografie, při podezření na sekundární hypertenzi nebo při rezistenci na léčbu doplnit vyšetření uvedená u sekundární hypertenze.

Léčba

Léčba má být dlouhodobá, s minimem vedlejších účinků a pro pacienta má být „šita na míru“ vzhledem k jeho přidruženým onemocněním. Cílem léčby je normalizovat tlak krve na hodnoty pod 140/90 mm Hg, u mladších pacientů, diabetiků a pacientů s onemocněním ledvin je cílem hodnota 130/80 mm Hg. U léčby sekundární hypertenze je nutno odstranit příčinu. ■■ Nefarmakologická – edukace v oblasti úpravy stravy (snížení hmotnosti, snížení příjmu soli, restrikce alkoholu, nekuřáctví), životosprávy, relaxační techniky, psychoterapie ■■ Farmakologická: –– antihypertenziva (betablokátory, antagonisté Ca kanálů, inhibitory ACE, centrálně působící antihypertenziva) –– diuretika –– psychofarmaka

Ošetřovatelský plán a jeho realizace Podle závažnosti stavu klienta probíhá léčba ambulantně, kde je trvale dispenzarizován, nebo při dekompenzaci je hospitalizován na standardním interním oddělení.

Kazuistika

Na oddělení přijat klient (69 let) pro přechodnou slabost levostranných končetin, bolesti hlavy, pocit na zvracení a s podezřením na CMP. Klient byl odeslán interním specialistou, u kterého je léčen Ca blokátory pro hypertenzi. Byly mu naměřeny hodnoty TK 190/110 mm Hg. Na oddělení je přijat ke stabilizaci stavu a krevního tlaku. Klient je neklidný, úzkostný, je mu na zvracení, stěžuje si na bolesti a točení hlavy. Má strach o sebe a o svoji těžce nemocnou manželku.

Biologické potřeby Vnímání zdravotního stavu: ■■ Informativní rozhovor prováděj podle stavu klienta. ■■ Posuď znalosti klienta o onemocnění a komplikacích. Poloha, pohybový režim: ■■ Zjisti stupeň soběstačnosti ■■ Poloha aktivní ■■ Pohybový režim bez omezení Sleduj: ■■ Fyziologické funkce (TK – krevní tlak, P – pulz, D – dech, srdeční frekvenci) ■■ Psychický stav ■■ Hmotnost, množství moči/24 hod. 24

Ošetřovatelský proces u K/P s onemocněním srdce a oběhového systému ?????? ■■ Příznaky a projevy možností vzniku hypertenzní krize (závratě, bolesti hlavy, návaly horka, poruchy spánku, strach, úzkost, porucha vědomí, cerebrální křeče, mozkové krvácení) ■■ Efektivnost léčby ■■ Výsledky vyšetření ■■ Prokrvení končetin a barvu kůže ■■ Dodržování léčebného režimu a dietního opatření Hygienická péče: ■■ Zhodnoť úroveň hygieny a soběstačnosti v této oblasti. ■■ Hygienu si většinou klient zajišťuje sám, pouze ve třetím stadiu choroby je nutná dopomoc. ■■ Edukuj klienta o nevhodnosti používání horké sprchy a vany (dojde k rozšíření a následnému zrychlení průtoku krve v cévách, tím může vzniknout kolaps). Výživa: ■■ Doporuč snížení hmotnosti u obézních pacientů. ■■ Doporuč přiměřenou výživu a rovnováhu tekutin – zákaz minerálních vod pro vyšší obsah soli. ■■ Zajisti protisklerotickou dietu s nízkým obsahem soli. ■■ Doporuč omezení pití černé kávy a alkoholu. ■■ Edukuj o správné životosprávě (bílé maso, ovoce, zelenina, celozrnné pečivo, luštěniny, ryby a rybí tuk). ■■ Pozor na konzervované výrobky, uzeniny, rychlé občerstvení a další potraviny chuťově upravené (obsahují velké množství soli). ■■ Denní přívod soli by neměl přesáhnout 2–3 g. Vyprazdňování: ■■ Zhodnoť úroveň sebepéče v této oblasti. ■■ Sleduj množství a frekvenci ve vyprazdňování moči. ■■ Edukuj klienta o prevenci zácpy (vhodné potraviny a tekutiny, které podporují pravidelné vyprazdňování). ■■ Sleduj vyprazdňování stolice – vše pečlivě zaznamenej. Rehabilitace: ■■ Mobilizuj klienta dle stavu a věku. ■■ Doporuč klientům správné relaxační techniky – autogenní trénink. Spánek a odpočinek: ■■ Zhodnoť úroveň aktivity a spánku u klienta. ■■ Zajisti klid a příjemné prostředí k odpočinku (večerní hygiena, vyvětraný pokoj, omezení hluku na minimum). ■■ Doporuč vhodnou fyzickou aktivitu (turistika, plavání, lyžování, cyklistika). ■■ Zjisti příčiny a související faktory zhoršené přizpůsobivosti. ■■ Doporuč lázeňskou léčbu. ■■ Informuj lékaře o všech změnách zdravotního stavu klienta. 25

1

1

Ošetřovatelství pro střední zdravotnické školy I Psychosociální potřeby Pro klienta je velmi důležité, aby byl o své diagnóze a možných komplikacích informován. Pokud se klient setkává s tímto onemocněním poprvé, je nutné ho řádně poučit o užívání léků, o monitorování TK, o jeho aktivní roli při léčbě, stanovit cíle, které by měl pacient dosáhnout (snížení hmotnosti, selfmonitoring TK, správné reakce na případné změny). Do terapie dle možností zařazujeme i rodinné příslušníky. Doporučujeme pacientům kontakty na kluby kardiaků, literaturu a možnosti relaxačních technik. Při poruchách sexuality doporučujeme psychologický pohovor u odborného lékaře. Je nutné klienta motivovat, aby docházel na pravidelné kontroly a nevysazoval farmakologickou léčbu, zejména v prvním stadiu nemoci. Domácí péče: ■■ Klient odchází do domácího ošetřování řádně poučen. ■■ Umí si provádět selfmonitoring TK (vlastní sledování prováděné klientem). ■■ Pravidelně navštěvuje lékaře.

Kontrolní otázky: 1. 2. 3. 4.

Jaké jsou příčiny primární hypertenze? Vyjmenujte příznaky a projevy hypertenzní krize. Jaký by měl být denní příjem soli v potravě u klienta s hypertenzí? Jakým způsobem by měl klient provádět selfmonitoring TK?

1.4

Ošetřovatelský proces u K/P s onemocněním periferních tepen


Cévy (vasa) jsou trubicovité orgány, které vedou krev ze srdce do orgánů (tepny – arterie), kde se rozpadají v síť vlásečnic. Z ní se sbírají cévy zvané žíly (venae), jež odvádějí krev do srdce. Stavba cév jako dutých orgánů je vrstevnatá. Stěna má tři vrstvy: vnitřní (ploché endotelové buňky), střední (hladká svalovina) a zevní (vazivový obal). V jednotlivých místech cévního řečiště jsou proporce těchto vrstev různé, přizpůsobené funkčním požadavkům. Arterie vystupující ze srdce mají velký průsvit a jsou elastického typu, směrem k periferii se velké arterie člení ve větve stále menšího kalibru, rychlost i tlak postupně klesá. Z kapilární sítě se sbírají drobné žilky (venulae), z nich pak postupně žíly větší, které zpravidla ve dvojicích doprovázejí tepny. Velké tepny však již doprovází žíla jediná, jež po dalším spojení přivádí krev zpět do srdce. Stavba žil je variabilní podle orgánů a krajin těla. Cévy jako každý orgán mají své cévní zásobení.

Charakteristika a průběh onemocnění

Dochází k patologickému procesu („kornatění“ – ukládají se tukové látky ve formě „ateromu“, „kalcifikace“– druhotné ukládání vápníku) ve stěně tepny, a tím k zúžení až k uzávěru tepny. Průtok krve zúženou tepnou nestačí krýt metabolické nároky zatěžovaných svalů, vzniká ischemie v končetině. Ischemie může být občasná, nebo trvalá, tento proces postihuje postupně všechny tkáně končetiny. 26

Ošetřovatelský proces u K/P s onemocněním srdce a oběhového systému ?????? 1 2 3

Rozdělení

■■ Akutní ■■ Chronická

Příčiny

■■ Akutní arteriální uzávěr – vzniká trombem, embolem nebo spazmem cévy ■■ U chronické poruchy je to arterioskleróza nebo zánětlivé změny na arteriích (méně časté), nejčastěji dochází k poruše prokrvení na dolních končetinách (ICHDK – ischemická choroba dolních končetin), přídatný vliv má i spazmus cévy, diabetes mellitus (diabetická angiopatie) a kouření (Bürgerova choroba – trombangitis obliterans)

Příznaky

■■ U akutní formy pacient ucítí náhlou krutou bolest (jako šlehnutí bičem), postižená končetina je bledá, studená s kolabovanými povrchními žilami, postupně dojde ke vzniku skvrnité cyanózy, pacient je neklidný, má tachykardii ■■ U chronické formy se objevují klaudikační bolesti, které postupně přecházejí v klidovou bolest (při pokračujícím onemocnění jsou nedokonale prokrveny svaly a kůže i v klidu, objevují se klidové bolesti, nejvíce v noci, mírní se svěšením končetiny) ■■ Trofické změny na končetině (změny kůže, vypadávání ochlupení, změny na nehtech, vznik kožních defektů) ■■ Změny barvy končetiny (bledost, fialově červené zabarvení) ■■ Špatně hmatný tep

Možné komplikace ■■ ■■ ■■ ■■

Šokové stavy Zástava tepenného prokrvení Gangréna (odumření tkáně v důsledku nedostatečného prokrvení) Sekundární sepse

Vyšetřovací metody ■■ ■■ ■■ ■■ ■■ ■■

Anamnéza (OA, FA, RA, PA) Fyzikální vyšetření – pohled, pohmat Dopplerův ultrazvukový průtokoměr Angiografie (rtg znázornění průchodnosti cév kontrastní látkou) Magnetická rezonance Ergometrie dolních končetin (vyšetřujeme, za jakou dobu se u nemocného objeví klaudikační bolesti při zátěži)

Léčba

■■ Konzervativní: –– klid na lůžku –– farmakologická (antikoagulancia, antiagregancia, vazodilatancia) –– fyzikální terapie (rehabilitační gymnastika) –– úprava životosprávy ■■ Chirurgická: –– bypass 27

1

1

Ošetřovatelství pro střední zdravotnické školy I –– PTA – perkutánní transluminární angioplastika (rozšíření cévy pomocí speciálního katétru)

Ošetřovatelský plán a jeho realizace Klient je hospitalizován na interním nebo na chirurgickém pracovišti podle způsobu zvolené léčby.

Kazuistika

Klientka (56 let), silná kuřačka, je třetí den hospitalizovaná na interním oddělení pro několik měsíců trvající klaudikační bolesti. Tyto obtíže vznikaly nejdříve po 100, potom po 50 metrech chůze. Klientka byla přijata k infuzní vazodilatační léčbě. Klientka má na periferii DKK oslabenou pulzaci, více vpravo, DKK jsou chladnější, jsou na nich trofické změny v podobě defektů a vypadaného ochlupení. Klientka je soběstačná, stěžuje si na bolesti DKK a na pocity chladu.

Biologické potřeby Vnímání zdravotního stavu: ■■ Zjisti informovanost klienta o daném onemocnění, léčbě a možných komplikacích. ■■ Informuj klienta (popř. jeho rodinu) o způsobech prevence onemocnění. ■■ Zjisti nejdůležitější současné problémy a potřeby pacienta. Poloha, pohybový režim: ■■ Klid na lůžku, zhodnoť stupeň soběstačnosti. ■■ Zajisti pohodlnou polohu klienta se zvýšenou horní částí lůžka (nejlépe na noc). ■■ Zajisti vybavení lůžka vhodnou podložkou, s ohledem k šetrné péči o dolní končetiny. Sleduj: ■■ Bolest končetin, veď záznam hodnocení bolesti (intenzitu, lokalitu, charakter, zda je v klidu, nebo při námaze) ■■ Barvu kůže a nehtů (kůže lesklá, napjatá – potenciální riziko špatného hojení defektů na kůži) ■■ Teplotu končetiny ■■ Ostatní fyziologické funkce (pulz, krevní tlak) ■■ Stav hydratace klienta ■■ Účinky léků (žádoucí i nežádoucí) ■■ Projevy krvácení při podávání antikoagulancií (do kůže, z dásní, z tělních dutin) ■■ Žilní vstupy, postupuj při ošetřování dle platných standardů Hygienická péče: ■■ Zhodnoť úroveň hygieny a soběstačnosti v této oblasti. ■■ Dle aktuálního zdravotního stavu zajisti pacientovi dopomoc. ■■ Zajisti zvýšenou hygienu dolních končetin a celého těla. 28

Ošetřovatelský proces u K/P s onemocněním srdce a oběhového systému ?????? ■■ Končetiny je nutno umývat vlažnou vodou a teplotu vody vždy dobře zregulovat, aby nedošlo k poranění horkou vodou. ■■ Po mytí použij vhodný krém k promazávání končetiny. ■■ Pouč pacienta o stříhání nehtů rovně, aby nedošlo k poranění. ■■ V případě poranění používej vhodnou technologii hojení ran podle moderního způsobu. Výživa: ■■ Zajisti optimální příjem vhodných tekutin (ovocný čaj, naředěná ovocná šťáva, voda – 2,5 l/den). ■■ Strava je racionální s omezením tuků, dostatkem vlákniny. ■■ Dle ordinace lékaře veď záznam bilance tekutin. Vyprazdňování: ■■ Zhodnoť úroveň soběstačnosti v této oblasti. ■■ Bojuj proti zácpě (může vzniknout důsledkem omezené pohyblivosti, nedostatku tekutin). Rehabilitace: ■■ Je vhodná fyzikální terapie se zátěžovou terapií. ■■ Prováděj s pacientem kondiční cvičení po poradě s lékařem. ■■ Zaměř se na cviky zlepšující prokrvení na končetinách. Spánek a odpočinek: ■■ Zhodnoť změnu úrovně spánku a odpočinku při onemocnění. ■■ Zajisti klid, čerstvý vzduch. ■■ Odstraň možné příčiny nespavosti (zjisti bolestivost končetin v noci). Psychosociální potřeby: ■■ Poskytni klientovi informace v rámci svých kompetencí. ■■ Pouč klienta o nutnosti sledování projevů onemocnění (bolest končetin, barva kůže, teplota kůže). ■■ Informuj o nevhodnosti dlouhého sezení a stání na jednom místě. ■■ Zajisti klientovi psychickou pohodu. ■■ Pouč o vhodné obuvi a materiálu ponožek (zejména u diabetiků), o prevenci poranění a otlaků. ■■ Doporuč materiály prádla z přírodních tkanin. ■■ Vysvětli nevhodnost používání elektrických prohřívaných dek a termoforů (porucha čití), lepší jsou materiály z ovčí kůže. ■■ Pouč o správné životosprávě – nevhodnosti kouření, snížení hmotnosti, pravidelných preventivních kontrolách krevního tlaku a cholesterolu. ■■ Doporuč poradnu pro odvykání kouření. Domácí péče Většina klientů s daným onemocněním je dále ošetřována v domácím prostředí. Osoby staré nebo osamělé navštěvuje na základě doporučení praktického lékaře sestra domácí péče, která monitoruje: 29

1

1

Ošetřovatelství pro střední zdravotnické školy I ■■ ■■ ■■ ■■

Průběh onemocnění (zmírnění, zhoršení projevů nemoci, vznik komplikací) Případné kožní defekty Aktuální změny v úrovni sebepéče Krvácivé projevy

V případě zjištění nedostatků v péči o klienta kontaktuj jeho rodinu, v případě zdravotních problémů informuj klientova praktického lékaře.


Jak se dělí vrstvy stěny cév? Čím vznikne arteriální uzávěr cévy? Jaký je rozdíl mezi akutní a chronickou formou poruchy prokrvení cév? Jaké mohou nastat komplikace u akutní formy postižení cév? Co to jsou klaudikační bolesti a jak se projevují?

1.5

Ošetřovatelský proces u K/P s onemocněním žil

Anatomie a fyziologie hrdelní žíla

společná krkavice

žíla podklíčková horní dutá žíla

dolní dutá žíla hlavová žíla královská žíla

podklíčková tepna oblouk srdečnice

hrudní aorta břišní tepna ledvinová tepna společná tepna kyčelní

stehenní žíla stehenní tepna velká skrytá žíla

Obr. 4 Anatomie oběhového systému 30

Ošetřovatelský proces u K/P s onemocněním srdce a oběhového systému ??????

Přehled chorob žilního systému Akutní onemocnění

■■ Flebotrombóza – zánět hlubokých žil na dolních končetinách ■■ Tromboflebitida – vlivem místního poškození žilní stěny (často léčebnými a diagnostickými výkony) dochází k zánětu (povrchové) žíly a někdy i následné trombóze. Postižené místo je zarudlé, bolestivé, může být zvýšená tělesná teplota. ■■ Plicní embolie – vmetení embolu do plicního řečiště

Chronická onemocnění

■■ Varixy (křečové žíly) a angiektázie (metličky) ■■ Záněty žil – povrchová tromboflebitida a hluboká flebotrombóza ■■ Chronická žilní insuficience – ulkus cruris

Příčiny

■■ Zpomalení krevního toku (nedostatek pohybu – sy turistické třídy, dehydratace nebo vrozené poruchy koagulačních faktorů) ■■ Porucha látkové výměny krevních tuků ■■ Poškození žilní stěny (záněty) ■■ Vrozené poruchy žilního systému

Příznaky ■■ ■■ ■■ ■■ ■■ ■■ ■■

Bolest končetiny – větší při svěšení končetiny Otok Cyanóza Změny na kůži – kožní defekty Pocit těžkých nohou Dušnost (u plicní embolie) Bolest na hrudi (u plicní embolie)


■■ Anamnéza (OA, FA, RA, PA) ■■ Fyzikální vyšetření – pohmat, poslech, poklep, pohled ■■ Vyšetření krve na D-dimery (laboratorní koagulační test, který se používá pro zjištění hyperkoagulačních stavů) ■■ Rentgenové vyšetření (flebografie – rentgenové vyšetření žil dolních končetin za pomoci kontrastní látky) ■■ Ultrasonografické vyšetření ■■ Funkční testy ■■ Izotopová venografie (scintigrafické vyšetření žil)

Léčba

■■ Farmakologická (venofarmaka, antikoagulancia, vazodilatancia, analgetika, léky k úpravě látkové výměny) ■■ Úprava životosprávy ■■ Chirurgická 31

1

1


1.5.1

Ošetřovatelský proces u K/P s hlubokou žilní trombózou (flebotrombózou)


Žilami se vrací krev z celého těla k srdci. V žilách se nachází asi 85 % z celkového množství krve. Žíly se mohou ucpat (trombóza, zánět žil), nebo naopak může dojít k jejich rozšíření (křečové žíly, angiektázie). Při flebotrombóze dochází k trombotickému uzávěru hlubokých žil dolních končetin. Hlavní nebezpečí spočívá v utržení trombu a možnosti vzniku plicní embolie. Na základě trombotického uzávěru se vytváří druhotně zánět. Proběhlá flebotrombóza může vyústit v žilní nedostatečnost s otoky a trofickými změnami. Nejrizikovější skupinu lidí ohrožených flebotrombózou tvoří pacienti po infarktu myokardu, cévní mozkové příhodě, po chirurgických zákrocích, po zlomeninách v oblasti dolních končetin, po porodu, při užívání hormonální antikoncepce a obézní pacienti.

Příčiny

■■ Zpomalení krevního toku krve (nedostatečný pohyb končetiny, nedostatek tekutin) ■■ Změny srážlivosti krve (tendence k tvorbě trombu) ■■ Poškození endotelu cévy (zánětem, úrazem)

Příznaky ■■ ■■ ■■ ■■ ■■ ■■

Zvýšená žilní náplň Subfebrilie až febrilie Bolestivost končetiny Tachykardie Otok končetiny Mnohdy asymptomatický průběh

Možné komplikace

■■ Plicní embolie ■■ Žilní nedostatečnost ■■ Trofické změny na kůži

Vyšetřovací metody ■■ ■■ ■■ ■■ ■■

Anamnéza (OA, FA, RA, PA) Fyzikální vyšetření – pohled, pohmat Odběry biologického materiálu (sedimentace, hemokoagulace, Quick) Ultrasonografické vyšetření Flebografie, izotopová venografie (posouzení průchodnosti žil pomocí radionuklidů) ■■ Pletysmografie (slouží k hodnocení kvality prokrvení tkání a poskytuje informace o reaktivitě vyšetřovaných cév)

32

Ošetřovatelský proces u K/P s onemocněním srdce a oběhového systému ??????

Léčba ■■ ■■ ■■ ■■ ■■

Klid na lůžku Elevace končetiny Tišení bolesti Trombolýza (rozpuštění trombu) Léky (vazodilatancia, antikoagulancia, postupná a dlouhodobá warfarinizace)

Ošetřovatelský plán a jeho realizace Klient je léčen na standardní jednotce interního oddělení nebo na JIP.

Kazuistika

Klientka (21 let) je druhý den hospitalizovaná na interním oddělení pro hlubokou žilní trombózu v ileofemorální oblasti vzniklou v souvislosti s užíváním hormonální antikoncepce. V popředí je silná bolest a otok na LDK s maximem ve stehenní oblasti. Klientka má zvýšenou teplotu 37,8 °C, je dušnější, slabá, celkově se necítí dobře. LDK polohována ve zvýšené poloze, aplikována antikoagulancia, analgetika a zklidňující léky.

Biologické potřeby Vnímání zdravotního stavu: ■■ Zjisti informovanost klienta o daném onemocnění, léčbě a možných komplikacích. ■■ Informuj klienta (popř. jeho rodinu) o způsobech prevence onemocnění. Poloha, pohybový režim: ■■ Zajisti klid na lůžku. ■■ Postiženou končetinu polož do zvýšené polohy (elevace). ■■ Pacient setrvává v klidu na lůžku do odeznění příznaků (riziko vzniku embolie). ■■ Zajisti bandáž končetin. Sleduj: ■■ Bolest (veď záznam hodnocení bolesti) ■■ Otok, barvu kůže ■■ Fyziologické funkce a celkový stav ■■ Zda se neobjevují příznaky plicní embolie (dušnost, bolest na hrudi) nebo příznaky krvácení (změny fyziologických funkcí) ■■ Účinky léků (antikoagulancia, vazodilatancia atd.) ■■ Místo i. v. vstupu, postupuj podle platných standardů ■■ Stav hydratace klienta ■■ Veškeré změny stavu pacienta pečlivě zaznamenávej. Hygienická péče: ■■ Vzhledem ke klidovému režimu zajisti u klienta hygienickou péči. ■■ Zajisti klientovi častou výměnu prádla. 33

1

1

Ošetřovatelství pro střední zdravotnické školy I ■■ Po stabilizaci akutního stavu zajisti pouze dohled a pomoc při dodržování hygienické péče. ■■ Při mytí věnuj zvýšenou pozornost hygieně nohou (mytí ve vlažné vodě a péče o kůži). ■■ Předcházej vzniku opruzenin a proleženin. ■■ Spolupracuj s pacientem při manipulaci s končetinou (bolestivost). Výživa: ■■ Vzhledem ke klidovému režimu zajisti dopomoc při jídle. ■■ Zajisti vhodnou polohu klienta s využitím pomocných zařízení lůžka (končetina musí zůstat ve zvýšené poloze). ■■ Zajisti dostatek tekutin a veď záznam bilance tekutin. ■■ Vhodné nápoje: čaje, voda, ovocné šťávy. ■■ Podávej lehce stravitelnou stravu s omezením soli a tuků. ■■ U obézních klientů doporuč snížení hmotnosti. ■■ Výživu je dobré obohatit dostatečným množstvím ovoce, zeleniny a vitaminů. ■■ Podávej vhodnou stravu na podporu vyprazdňování (prevence zácpy). Vyprazdňování: ■■ V akutním stavu zajisti vyprazdňování klienta na lůžku. ■■ Bojuj proti zácpě (může vzniknout důsledkem omezené pohyblivosti, nedostatku tekutin, zvýšeného pocení či změny prostředí). ■■ Zácpa může způsobit při úporném tlačení embolii. Rehabilitace: ■■ Cvičení zahajuje dle ordinace lékaře rehabilitační pracovnice po odeznění akutního stavu. ■■ Je vhodné doporučit klientovi jednoduché typy cviků, které si může během dne několikrát opakovat. ■■ Vhodné jsou dechové cviky a lehká kondiční cvičení dle aktuálního stavu klienta. ■■ Po cvičení je nutno zkontrolovat funkčnost bandáže. Spánek a odpočinek: ■■ Zhodnoť změnu úrovně spánku a odpočinku při onemocnění. ■■ Zajisti klid, čerstvý, vlhký vzduch. ■■ Odstraň možné příčiny nespavosti. Psychosociální potřeby: ■■ Poskytni klientovi informace v rámci svých kompetencí. ■■ Pouč klienta o prevenci onemocnění (úprava životosprávy, cvičení 2× denně po dobu 20 min.). ■■ Umožni kontakt s rodinou (zvláště v akutním stavu, kdy klient zachovává klid na lůžku). ■■ Pouč klienta o vhodné obuvi (nízký podpatek, pohodlná obuv – dostatečné prokrvení končetin, prevence otoků a otlaků), oblékání (volný oděv z přírodních materiálů). ■■ Doporuč vhodné sporty a relaxační cvičení. 34

Ošetřovatelský proces u K/P s onemocněním srdce a oběhového systému ?????? ■■ U mladších žen proveď edukaci o užívání hormonální antikoncepce a o nutnosti dlouhodobého sledování u specialisty. ■■ Zajisti klientovi psychickou pohodu. Domácí péče Po stabilizaci stavu je klient propuštěn do domácího ošetřování. ■■ Edukuj o nevhodnosti dlouhého stání. ■■ Nauč klienta správným způsobem provádět bandáže. ■■ Aktuální změny v úrovni sebepéče. ■■ Edukuj o dlouhodobé léčbě miniheparinizací. V případě zjištění nedostatků v péči o klienta kontaktuj jeho rodinu, v případě zdravotních problémů informuj klientova praktického lékaře.


Jaké jsou projevy a příznaky tromboflebitidy? Jaké jsou komplikace flebotrombózy? Co musí sestra sledovat u klienta s flebotrombózou? Které lékové skupiny jsou klientovi s flebotrombózou podávány? Na co je zaměřena edukace klienta?

35

1

2


2

Ošetřovatelský proces u K/P s chorobami dýchacího systému

Anatomie a fyziologie Nemoci dýchacího ústrojí jsou velmi časté. V České republice stojí na prvním místě mezi všemi příčinami pracovní neschopnosti a na třetím v příčinách úmrtnosti.

dutiny nosní chrupavka štítná hrtan

průdušnice (trachea) průdušinky

průdušinky

plicní sklípky (alveoly) průdušky

Obr. 5 Anatomie dýchacího systému

plíce průdušky

Přehled chorob dýchacího systému Onemocnění horních cest dýchacích

■■ Záněty – rinitida (+ její komplikace – sinusitida, otitida), nazofaryngitida, laryngitida

Onemocnění dolních cest dýchacích

■■ Záněty – tracheitida, bronchitida (akutní, chronická) ■■ Bronchiektázie – trvalé rozšíření průdušek

Onemocnění plic a pohrudnice

■■ Záněty plic – pneumonie – zánětlivé onemocnění plicního parenchymu ■■ Záněty pohrudnice – suchý zánět pohrudnice (pleuritis sicca – u akutního zánětu plic), zánět pohrudnice s výpotkem (pleuritis exsudativa – nejčastější komplikace plicního zánětu) ■■ Embolie do plicnice – ucpání plicní tepny nebo jejích větví vmetkem (embolem) ■■ Chronická obstrukční plicní nemoc – trvalé snížení okysličování plic důsledkem chronické obstrukce bronchů 36

Ošetřovatelský proces u K/P s chorobami dýchacího systému ?????? ■■ Rozedma plic (emfyzém) – rozšíření dýchacích cest s destrukcí stěny plicních sklípků ■■ Asthma bronchiale – záchvatovitá dušnost vznikající na podkladě náhlého zúžení průdušek (podněty – alergeny, infekce, emoce, fyzická námaha) ■■ Tuberkulóza – TBC, závažné infekční onemocnění (Mycobacterium tuberculosis – BK – Kochův bacil) ■■ Nádory plic a pohrudnice ■■ Pneumokoniózy – ukládání prachových částic, „zaprášení plic“

Příčiny

■■ Infekce (virové, bakteriální, plísňové) ■■ Fyzikální, chemické dráždění dýchacích cest (prach, škodlivé plyny a páry) ■■ Autoimunní proces

Příznaky

■■ Kašel (akutní, chronický, suchý, vlhký, s expektorací – vzhled sputa) ■■ Dušnost – dyspnoe, nepříjemný pocit nedostatku vzduchu ■■ Poruchy dýchání (tachypnoe – zrychlené, bradypnoe – zpomalené, prohloubené, mělké, nepravidelné) ■■ Hemoptýza – vykašlávání nebo plivání malého množství (příměs) krve z dýchacích cest, hemoptoe – vykašlávání většího množství krve z dýchacích cest ■■ Bolest na hrudi (vázaná na dýchání a kašel) ■■ Cyanóza (centrální) – namodralé zabarvení kůže a sliznic, které je důsledkem nedostatku kyslíku v krvi ■■ Projevy respirační nedostatečnosti (neklid, ortopnoe – těžká dušnost, arytmie – porucha srdečního rytmu, spánková inverze)


■■ ■■ ■■ ■■ ■■ ■■ ■■ ■■

Anamnéza (OA, FA, RA, PA) Fyzikální vyšetření – poslech, pohmat, poklep, pohled Rentgenové vyšetření – nativní snímek plic CT Nukleární magnetická rezonance plic Scintigrafie plic – radionuklidové vyšetření Bronchoskopie – endoskopické znázornění průdušek Laboratorní vyšetření – cytologické, mikrobiologické, vyšetření dle Astrupa – vyšetření vnitřního prostředí ■■ Kožní diagnostické testy (kožní tuberkulinové testy, kožní alergické testy) ■■ Funkční vyšetření plic – spirometrie (měření plicních objemů a kapacit)

Léčba

■■ Farmakologická (antitusika, expektorancia, antibiotika, antivirotika, antituberkulotika, bronchodilatancia, antikoagulancia) ■■ Dechová cvičení, inhalace ■■ Klimatoterapie (pobyty v horách, u moře, solná jeskyně, speleoterapie) ■■ Chirurgická (vzácnější – např. u nádorových onemocnění) 37

2


2.1

Ošetřovatelský proces u K/P s akutním zánětem dýchacích cest


Dýchací cesty mají tyto části: nosní dutina (cavitas nasi), nosohltan (nasopharynx), hrtan (larynx), průdušnice (trachea), průdušky (bronchi) a plíce (pulmones). Stěna dýchací trubice se skládá ze sliznice – cylindrického řasinkového epitelu, který slouží k zachycování nečistot a mikroorganizmů z vdechovaného vzduchu. Další vrstvu tvoří podslizniční vazivo, hojné zvláště v hrtanu. Jeho prosáknutí při zánětu vyvolává zúžení dýchací trubice až její uzávěr. Dalšími částmi jsou chrupavčitý (u dutin kostěný) skelet zabraňující zúžení dýchací trubice, vazivo a hladká svalovina.

Charakteristika onemocnění

Akutní zánět dýchacích cest je velmi časté onemocnění postihující zpravidla několik úseků dýchacích cest současně. V případě postižení jen jednoho úseku dýchacích cest (horních nebo dolních) vzniká akutní: ■■ Rinitida (nos) – zánět nosní sliznice: rýma (často je navíc komplikována sinusitidou – zánětem vedlejších dutin nosních, otitidou – zánětem středouší) ■■ Nazofaryngitida (nosohltan) – zánět nosohltanu: bolest v hrdle, při polykání, zahlenění ■■ Laryngitida (hrtan) – zánět hrtanu: chrapot až ztráta hlasu, štěkavý kašel ■■ Tracheitida (průdušnice) – zánět průdušnice: pálení za hrudní kostí, kašel zejména v noci nebo vleže ■■ Bronchitida (průdušky) – zánět průdušek: dráždivý kašel s vykašláváním hlenů

Příčiny

■■ Mikroorganizmy (respirační viry, bakterie, chlamydie, kvasinky a plísně) ■■ Inhalace dráždivých plynů a par ■■ Okolnosti podporující vznik onemocnění: prochlazení, suchý vzduch, nepříznivý celkový zdravotní stav

Příznaky

■■ Náhlý začátek, kašel (zpočátku suchý, později s vykašláváním hlenů) ■■ Subfebrilie až febrilie ■■ Únava, bolesti hlavy

Možné komplikace

■■ Zánět plic (viz kapitola 2.2) ■■ Zánět vedlejších dutin nosních (sinusitida, která se projevuje bolestmi hlavy, za očima, slzením, závratěmi; hrozí nebezpečí přestupu zánětu na meningy) ■■ Zánět středouší (otitis media) ■■ Přechod do chronického stadia ■■ Zhoršení základní choroby u kardiaků či diabetiků

38

Ošetřovatelský proces u K/P s chorobami dýchacího systému ??????


■■ Anamnéza (OA, FA, RA, PA) ■■ Fyzikální vyšetření – pohled, poslech, poklep ■■ Odběry biologického materiálu (bakteriologické vyšetření sputa, výtěry, sedimentace, CRP – C reaktivní protein) ■■ Rtg plic (k vyloučení komplikací)

Léčba ■■ ■■ ■■ ■■ ■■

Klid na lůžku Symptomatická léčba (antipyretika, antitusika, expektorancia, vitamin C) Antibiotika (při bakteriální nákaze) Inhalace Rehabilitace

Kazuistika

Klient domova pro seniory (78 let) se základním onemocněním Alzheimerova demence si stěžuje na 2 dny?? trvající rýmu a kašel (zpočátku suchý, nyní vykašlává žlutavé sputum). Tělesná teplota 38,2 °C. Udává pobolívání hlavy a únavu. Fyzikální vyšetření lékařem a negativní rtg snímek plic potvrdily diagnózu akutní bronchitida.

Ošetřovatelský plán a jeho realizace Klient je léčen v domácím prostředí, k hospitalizaci na interní lůžkové oddělení je přijímán pouze v případě vzniku komplikací.

Biologické potřeby Vnímání zdravotního stavu: ■■ Zjisti informovanost klienta o daném onemocnění, léčbě a možných komplikacích. ■■ Informuj klienta (popř. jeho rodinu) o způsobech prevence onemocnění. Poloha, pohybový režim: ■■ Klid na lůžku v dobře větratelné místnosti s vyšší vlhkostí vzduchu ■■ Zajisti zvýšenou (Fowlerovu) polohu. Sleduj: ■■ Tělesnou teplotu (vyšší než 38 °C snižuj po poradě s lékařem) ■■ Stav dýchání (kvantitativní i kvalitativní) ■■ Ostatní fyziologické funkce (pulz, krevní tlak) ■■ Stav hydratace klienta ■■ Projevy onemocnění (kašel, charakter sputa, dušnost – o každém zhoršení informuj ihned lékaře)

39

2

Ošetřovatelství pro střední zdravotnické školy I Hygienická péče: ■■ Zhodnoť úroveň hygieny a soběstačnosti v této oblasti. ■■ Dle aktuálního zdravotního stavu zajisti klientovi dopomoc. ■■ Zajisti častou výměnu prádla (pocení). ■■ Při mytí dbej na prevenci prochlazení. ■■ U klientů upoutaných na lůžko předcházej vzniku opruzenin a proleženin. ■■ Vysvětli (a kontroluj) klientovi nutnost častého smrkání a odkašlávání. ■■ Zajisti prevenci přenosu nákazy (respektuj systém bariérové péče – individuální pomůcky pro každého klienta). ■■ Poskytni mu emitní misku s buničinou, kterou často vyměňuj. Výživa: ■■ Zajisti dostatek tekutin, nenařídí-li lékař jinak. ■■ Vezmi v úvahu možnou ztrátu pocitu žízně u starých lidí. ■■ Dle ordinace lékaře veď záznam bilance tekutin. ■■ Při nedostatečném příjmu tekutin zajisti dle ordinace parenterální substituci tekutin. ■■ Vhodné nápoje: čaj, minerální vody, ovocné šťávy (pozor na kombinace s některými léky, např. Biseptol); nevhodné: mléčné výrobky (zvyšují tvorbu hlenu). ■■ Podávej lehce stravitelnou stravu, při dočasném nechutenství nenuť do jídla. ■■ Výživa obohacená vitaminem C a zinkem (posiluje imunitní systém). Vyprazdňování: ■■ Zhodnoť úroveň soběstačnosti v této oblasti. ■■ Bojuj proti zácpě (může vzniknout důsledkem omezené pohyblivosti, nedostatku tekutin, zvýšeného pocení či změny prostředí). Rehabilitace: ■■ Dechová cvičení v rozsahu 5–10 min. nejméně 5× denně (při vhodné edukaci může klient provádět sám) ■■ Lehká kondiční cvičení dle aktuálního stavu klienta Spánek a odpočinek: ■■ Zhodnoť změnu úrovně spánku a odpočinku při onemocnění. ■■ Zajisti klid, čerstvý, vlhký vzduch. ■■ Odstraň možné příčiny nespavosti (farmakoterapie kašle po poradě s lékařem). Psychosociální potřeby: ■■ Poskytni klientovi informace v rámci svých kompetencí. ■■ Pouč klienta o prevenci šíření nákazy (smrkání do papírových kapesníků, zakrývání úst při kašli a kýchání, časté mytí rukou). ■■ Umožni kontakt s rodinou (při osobním kontaktu dbej na prevenci šíření infekce, nedoporuč návštěvu osobám oslabeným či malým dětem – mohou se rychleji nakazit); při zákazu návštěv v době epidemií zajisti telefonický kontakt. ■■ Zajisti klientovi psychickou pohodu.

40

Ošetřovatelství pro střední zdravotnické školy I Interna

Recommend Documents