Ilona Plevová a kolektiv
Tato publikace navazuje na knihu Ošetřovatelství I.
Ilona Plevová a kolektiv
Ošetřovatelství II
Ošetřovatelství I Ilona Plevová a kolektiv ISBN 978-80-247-3557-3
Grada Publishing, a.s., U Průhonu 22, 170 00 Praha 7 tel.: +420 234 264 401, fax: +420 234 264 400 e-mail:
[email protected], www.grada.cz
Ošetřovatelství II
komunikace – etika – člověk, jeho motivace a potřeby – paliativní péče – transkulturní ošetřovatelství – výchova ke zdraví
Ilona Plevová a kolektiv
Ošetřovatelství II komunikace – etika – člověk, jeho motivace a potřeby – paliativní péče – transkulturní ošetřovatelství – výchova ke zdraví
GRADA Publishing
Upozornění pro čtenáře a uživatele této knihy Všechna práva vyhrazena. Žádná část této tištěné či elektronické knihy nesmí být reprodukována a šířena v papírové, elektronické či jiné podobě bez předchozího písemného souhlasu nakladatele. Neoprávněné užití této knihy bude trestně stíháno. OŠETŘOVATELSTVÍ II Hlavní autorka a editorka: PhDr. Ilona Plevová Autorský kolektiv: Mgr. Radka Bužgová, Ph.D., PhDr. Lucie Sikorová, Ph.D., doc. PhDr. Yvetta Vrublová, Ph.D., PhDr. Renáta Zeleníková, Ph.D. Recenzentky: Mgr. Elena Gurková, PhD., PhDr. Andrea Pokorná, Ph.D. Odborná konzultantka: prof. PhDr. Valérie Tóthová, Ph.D. Vydání odborné knihy schválila Vědecká redakce nakladatelství Grada Publishing, a.s. © Grada Publishing, a.s., 2011 Obrázky dodaly autorky. Cover Photo © fotobanka allphoto, 2011 Vydala Grada Publishing, a.s. U Průhonu 22, Praha 7 jako svou 4519. publikaci Odpovědná redaktorka Mgr. Ivana Podmolíková Sazba a zlom Karel Mikula Počet stran 224 1. vydání, Praha 2011 Vytiskly Tiskárny Havlíčkův Brod, a. s. Názvy produktů, firem apod. použité v knize mohou být ochrannými známkami nebo registrovanými ochrannými známkami příslušných vlastníků, což není zvláštním způsobem vyznačeno. Postupy a příklady v této knize, rovněž tak informace o lécích, jejich formách, dávkování a aplikaci jsou sestaveny s nejlepším vědomím autorů. Z jejich praktického uplatnění ale nevyplývají pro autory ani pro nakladatelství žádné právní důsledky. ISBN 978-80-247-3558-0 (tištěná verze) ISBN 978-80-247-7103-8 (elektronická verze ve formátu PDF) ISBN 978-80-247-7104-5 (elektronická verze ve formátu EPUB)
Obsah Úvod . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9 1 Komunikace v ošetřovatelství . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Renáta Zeleníková 1.1 Definice komunikace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.2 Faktory ovlivňující komunikaci . . . . . . . . . . . . . . . . 1.3 Význam a cíl komunikace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.4 Komunikační model/proces komunikace . . . . . . . . . . 1.5 Úrovně komunikace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.6 Typy komunikace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.7 Verbální komunikace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.7.1 Rozhovor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.8 Neverbální komunikace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.9 Terapeutická komunikace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.10 Komunikace s vybranými skupinami pacientů . . . . . . . 1.11 Komunikace s pacienty s postižením . . . . . . . . . . . . . 2 Etika v ošetřovatelství . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Radka Bužgová 2.1 Historický vývoj etických principů v péči o člověka . . . . 2.1.1 Hippokratova přísaha . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.1.2 Křesťansko-židovská tradice . . . . . . . . . . . . . . 2.2 Současné etické principy ve zdravotnictví . . . . . . . . . . 2.2.1 Současné etické principy prvního řádu . . . . . . . . 2.2.2 Současné etické principy druhého řádu . . . . . . . 2.3 Teorie ošetřovatelské etiky . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.3.1 Charakteristika ošetřovatelské etiky . . . . . . . . . 2.3.2 Úkoly a cíle ošetřovatelské etiky . . . . . . . . . . . . 2.3.3 Pojetí základních pojmů . . . . . . . . . . . . . . . . 2.4 Etické aspekty při ošetřování nemocných . . . . . . . . . . 2.5 Etické kodexy v ošetřovatelství . . . . . . . . . . . . . . . . 2.5.1 Mezinárodní etické kodexy . . . . . . . . . . . . . . 2.5.2 České etické kodexy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.6 Právní normy v ošetřovatelské etice . . . . . . . . . . . . . . 2.6.1 Zachovávání povinné mlčenlivosti . . . . . . . . . . 2.6.2 Poskytování informací . . . . . . . . . . . . . . . . .
11 12 14 15 15 18 20 20 24 28 40 52 61
69 70 70 71 73 73 76 76 77 77 78 79 82 82 83 85 85 86 5
3 Člověk, jeho motivace a potřeby . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88 Lucie Sikorová 3.1 Třídění potřeb . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89 3.2 Faktory motivace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95 3.3 Uspokojení potřeb . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 96 3.3.1 Faktory ovlivňující uspokojování potřeb . . . . . . . 98 3.4 Potřeby dítěte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99 3.5 Potřeby v ošetřovatelství . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103 3.5.1 Potřeby v ošetřovatelském procesu . . . . . . . . . 104 4 Paliativní péče . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Radka Bužgová 4.1 Vymezení paliativní péče . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.1.1 Principy a cíle paliativní péče . . . . . . . . . . . . 4.2 Koncepce paliativní péče v ČR . . . . . . . . . . . . . . . . 4.2.1 Dělení paliativní péče . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.3 Potřeby pacientů v paliativní péči . . . . . . . . . . . . . . 4.3.1 Fyziologické potřeby . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.3.2 Potřeby jistoty a bezpečí . . . . . . . . . . . . . . . . 4.3.3 Afektivní potřeby, potřeba lásky . . . . . . . . . . . 4.3.4 Potřeba sebeúcty a seberealizace . . . . . . . . . . . 4.4 Hodnocení symptomů v paliativní péči . . . . . . . . . . . 4.4.1 Bolest a její zvládání . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.5 Psychosociální aspekty v paliativní péči . . . . . . . . . . . 4.5.1 Psychická reakce nemocného na nemoc . . . . . . . 4.5.2 Poslední dny a týdny života . . . . . . . . . . . . . . 4.5.3 Psychosociální podpora . . . . . . . . . . . . . . . . 4.5.4 Sociální péče . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.6 Duchovní (spirituální) péče . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.6.1 Duchovní potřeby umírajícího pacienta . . . . . . 4.6.2 Duchovní péče v závěru života . . . . . . . . . . . . 4.7 Etické aspekty paliativní péče . . . . . . . . . . . . . . . . 4.7.1 Problematika eutanazie . . . . . . . . . . . . . . . . 4.7.2 Práva umírajících . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.8 Práce s příbuznými, truchlení . . . . . . . . . . . . . . . . 4.8.1 Péče o rodinu v průběhu nemoci . . . . . . . . . . . 4.8.2 Pomoc rodině v období zármutku a truchlení . . .
6
106 106 107 108 108 110 111 112 113 113 113 115 116 116 118 118 119 120 120 121 122 123 124 125 126 126
5 Transkulturní ošetřovatelství . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Renáta Zeleníková, Yvetta Vrublová 5.1 Vznik, vývoj a základní charakteristika transkulturního ošetřovatelství . . . . . . . . . . . . . . . 5.2 Organizace podporující rozvoj transkulturního ošetřovatelství . . . . . . . . . . . . . . . 5.3 Kultura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.4 Cizinci v České republice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.4.1 Poskytování zdravotní péče cizincům . . . . . . . . 5.4.2 Doporučení pro komunikaci s pacienty z jiné kultury . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.5 Ukrajinci v ČR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.6 Slováci v ČR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.7 Vietnamci v ČR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.8 Poláci v ČR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.9 Mongolci v ČR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.10 Korejci v ČR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.11 Romové v ČR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6 Výchova ke zdraví . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Yvetta Vrublová 6.1 Příjem potravy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.1.1 Nadváha a obezita . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.1.2 Poruchy příjmu potravy . . . . . . . . . . . . . . . . 6.2 Pohybová aktivita . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.3 Návykové látky . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.3.1 Kouření jako závislost . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.3.2 Alkohol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.3.3 Nelegální drogy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.3.4 Postup v případě podezření na zneužívání omamných psychotropních látek . . . . . . . . . . . 6.4 Patologické hráčství . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.4.1 Návykové chování ve vztahu k počítačům . . . . . 6.5 Výchova ke zdravému sexuálnímu životu . . . . . . . . . . 6.5.1 Teorie sexuální výchovy . . . . . . . . . . . . . . . . 6.5.2 Antikoncepce . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.5.3 Prevence přenosu pohlavních chorob . . . . . . . . 6.6 Prevence úrazů . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
129 129 135 136 137 139 140 142 146 152 156 161 162 163
167 169 170 171 173 175 175 175 176 180 180 181 182 183 185 190 191
7
6.7 Stres . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.7.1 Základní termíny . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.7.2 Projevy stresu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.7.3 Metody ke zmírnění a prevenci stresu . . . . . . . .
192 193 194 196
Seznam bibliografických zdrojů . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 198 Slovníček pojmů . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 213 Přílohy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Příloha č. 1 – Práva pacientů . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Příloha č. 2 – Charta práv hospitalizovaných dětí . . . . . . . . Příloha č. 3 – Kodex všeobecných sester . . . . . . . . . . . . . .
215
215 216 217
Rejstřík . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 219 Souhrn . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 222 Summary . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 223
8
Úvod
Úvod Dostává se vám do rukou druhý díl knihy Ošetřovatelství, který nabízí doplnění dílu prvního o další neméně důležité a zajímavé kapitoly. Zatímco v prvním díle je důraz kladen převážně na teoretická východiska, druhý díl nabízí specifické ošetřovatelské oblasti, kterými jsou komunikace, etika v ošetřovatelství, člověk, jeho motivace a potřeby, paliativní péče, transkulturní ošetřovatelství a výchova ke zdraví. V kapitole o komunikaci je kladen důraz na komunikaci terapeutickou a komunikaci s vybranými skupinami pacientů. Etika ošetřovatelství nabízí čtenáři jak stručný historický vývoj, teoretická východiska, kodexy, etické aspekty při ošetřování nemocných, tak i současné poznatky, včetně etických principů prvního a druhého řádu. Třetí kapitola je věnována člověku, jeho motivacím a potřebám. Kapitola nabízí třídění potřeb podle různých autorů. Nejsou zde opomenuty ani potřeby dítěte a nemocného člověka. Čtvrtá kapitola je věnována paliativní péči, jejím principům, cílům a koncepci této péče v České republice. Kapitolu doplňuje oblast péče o umírajícího pacienta se zaměřením na jeho celkové (holistické) potřeby z ošetřovatelského hlediska. Součástí kapitoly je také etika v paliativní péči a péče o pozůstalé. Předposledním tématem publikace je transkulturní ošetřovatelství. Podkapitoly zaměřené na specifika jednotlivých národností byly vybrány podle statistických údajů nejpočetnějších skupin cizinců žijících v naší zemi, kterými jsou Ukrajinci, Slováci, Vietnamci, Poláci, a dále zde byly zařazeny i menšiny Mongolců a Korejců. Každá kapitola popisuje jejich historii, zvyky, obyčeje, náboženství, komunikaci, včetně role pacienta. Publikaci uzavírá kapitola výchova ke zdraví, jež pojednává o výživě, pohybové aktivitě, návykových látkách, patologickém hráčství, zdravém sexuálním životě, včetně antikoncepce, o úrazech a stresu.
9
Komunikace v ošetřovatelství
1
Komunikace v ošetřovatelství
Komunikace je neoddělitelnou součástí práce všeobecné sestry1. Je základem všech činností, které sestry provádějí. Od sestry se vyžaduje především empatické naslouchání a jasné porozumění verbálním a neverbálním projevům. Komunikaci sestry používají k získání informací, motivaci, edukaci, navození důvěry, budování vztahu sestra – pacient, k rozvoji interpersonálních vztahů mezi členy multidisciplinárního týmu apod. Efektivní komunikační zručnosti jsou dále potřebné pro umožnění terapeutických interakcí, hodnocení potřeb pacientů a implementaci intervencí (Antai-Otong, 2007). DeVito (2001) považuje znalosti a schopnosti týkající se komunikace za nejdůležitější a nej užitečnější, a to nejen pro pracovní, ale také pro osobní a společenský život. Pro sestru jsou rozvoj a udržování komunikačních a interpersonálních zručností nepostradatelné. Sestry, které účinně komunikují, jsou úspěšnějšími iniciátorkami změny zaměřené na upevnění zdraví, lépe vytvářejí důvěrný vztah s pacientem a jeho blízkými a předcházejí právním problémům spojeným s ošetřovatelskou praxí (Plevová, Slowik, 2010). Od 60. let minulého století se používá pojem komunikační kompetence, který vyjadřuje soubor všech mentálních předpokladů, které člověka činí schopným komunikovat, tedy uskutečňovat komunikační akty, zúčastňovat se komunikačních událostí a hodnotit i účast druhých na nich (Šebesta, 1999; in Průcha, 2011). Základní charakteristiky komunikace vystihuje DeVito (2001), když tvrdí, že je nevyhnutelná (dochází k ní i tehdy, když si člověk komunikovat nepřeje), nevratná (jednou vyřčené slovo nelze vzít zpět) a neopakovatelná (všichni a všechno se neustále mění).
1 Pro potřeby publikace bude pojem všeobecná sestra, popř. porodní asistentka uváděn ve zkrácené formě – sestra.
11
1
1
Ošetřovatelství II
1.1
Definice komunikace
Slovo komunikace pochází z latinského slova: communico, communicare2, což znamená sdílet se s někým o něco (Antai-Otong, 2007; Šenková, 2002). I když pojem komunikace evokuje v lidech především proces dorozumívání a z hlediska významnosti se jedná o jeho nejdůležitější význam, ve skutečnosti komunikace znamená širokou škálu způsobů kontaktu mezi lidmi (Slowík, 2010). Psychologický slovník (Hartl, Hartlová, 2000) komunikaci vysvětluje jako dorozumívání, sdělování, přičemž obecně komunikace není specifickým lidským jevem, na rozdíl od jazyka existuje i u živočichů. V psychologii se komunikací chápe především přenos myšlenek, emocí, postojů a jednání od jedné osoby ke druhé. Pojem komunikace není jednoduché definovat. Jak uvádí Vybíral (2009), vyčerpávající výčtová definice mezilidského komunikování, jež by zahrnovala všechny aspekty (kognitivní, filozofické, sociální, lingvistické, kulturní, všechny potenciální proměnné a možné roviny významu a dopadu), není možná. Autoři zabývající se komunikací ve zdravotnickém prostředí ji definují různým způsobem. Jednotlivé definice jsou uvedeny v tabulce 1. Společným prvkem většiny definicí komunikace jsou dva znaky: „proces“ a „předávání zpráv“. Tab. 1 Definice komunikace podle různých autorů Autor
Definice komunikace
Balzer-Riley (1996)
komunikace je reciproční proces odevzdávání a přijímání zpráv mezi dvěma či více lidmi
Barringer (2006)
komunikace je proces přenášení myšlenek, pocitů, údajů a dalších informací, včetně verbálního sdělení a neverbálního chování
Honzák (1999)
komunikace je v obecné rovině definována jako sdělování informace prostřednictvím nejrůznějších signálů a prostředků: ústně, písemně, mimikou, gesty a dalším neverbálním chováním, a to především přímo mezi dvěma či více lidmi, dále pak pomocí tisku, rozhlasu či dalších médií
2 Lat. communicatio = sdělení; communis = společný.
12
Komunikace v ošetřovatelství Autor
Definice komunikace
Nemčeková (2004)
komunikace je meziosobní interakce, forma chování, při které neprobíhá pouze výměna informací a jejich zpracování (věcných údajů, faktů), ale také výměna potřeb, hodnot a hodnotových postojů, která v optimálním případě ústí do procesu vzájemného porozumění a otevření se jinému
Špatenková, Králová (2009)
komunikovat znamená poskytovat zprávy, sdílet informace, vyměňovat si myšlenky a vyjadřovat se takovým způsobem, aby si účastníci (aktéři) komunikace vzájemně porozuměli
Každá komunikace má svou syntax, sémantiku a pragmatickou stránku (psychologickou a vztahovou). V rámci syntaxe se zkoumají jevy jako kódování, komunikační kanály, kapacita komunikace, ruchy, redundance3, statistické jazykové výskyty. Podstatou sémantiky jsou významy slov. Úkolem pragmatiky je analýza vztahu mezi produktorem a příjemcem v konkrétním kontextu, porozumění záměru a rozbor takových fenoménů, jakými jsou ovlivňování, přesvědčování, potvrzování, přijímání a odmítání komunikovaného sebepojetí druhého (Vybíral, 2009; Watzlawick, et al., 1997). I když teoreticky je uvedené jasné pojmové rozlišení daných tří oblastí možné, prakticky jsou na sobě všechny tři oblasti navzájem závislé. Syntax odpovídá matematické logice, sémantika filozofii a pragmatika psychologii (Watzlawick, et al., 1997). Metakomunikace je komunikování o komunikování (Vybíral, 2009), sdělení, které se vztahuje k jinému sdělení (DeVito, 2008) (např. toto tvrzení je nesprávné). Metakomunikační prostředky Vybíral (2009) rozděluje na vnější a vnitřní. Při vnější metakomunikaci používáme slova, ale často i mimiku na sdělení přímého komentáře k tomu, co teď říkáme nebo slyšíme. Vnitřní komentování je neviditelné (neslyšené pro druhé) a dá se vyjádřit slovy (vnitřní řeč) nebo pocity, dojmy, sevřením žaludku (Vybíral, 2009). Druhy metakomunikace je možné rozdělit na vztahové a vztahově srovnávací, obsahově srovnávací, hodnotící, únikové a prediktivní. Podle Watzlawicka, et al. (1997) každá komunikace má obsahový (zprostředkuje informace) a vztahový aspekt (vyvolá chování), a to tak, že druhý aspekt určuje předcházející, 3 Vlastnost týkající se předvídatelnosti, a tím i nadbytečnosti údajů obsažených ve sdělení (DeVito, 2008).
13
1
1
Ošetřovatelství II a je tedy metakomunikací. Schopnost přiměřeně metakomunikovat je nejen nezbytnou podmínkou úspěšné komunikace, ale je úzce spojena s obrovským problémem uvědomování si sebe a ostatních (Watzlawick, et al., 1999).
1.2
Faktory ovlivňující komunikaci
I když různí autoři vymezují faktory ovlivňující proces komunikace, komplexní faktory uvádějí Potter, Perry (2003), přičemž je rozdělují z různých kontextových hledisek. Dále uvádějí, že situace, ve kterých komunikace probíhá, má několik kontextových aspektů, které ovlivňují povahu komunikace a interpersonálních vztahů. Zahrnují fyzikální a emocionální stav účastníků komunikace, charakter jejich vztahů, prostředí, situace vybízející ke komunikaci a sociokulturní prvky. Psychofyziologický kontext tvoří vnitřní faktory, které ovlivňují komunikaci: fyziologický stav, emocionální stav, stav růstu a vývoje, nenaplněné potřeby, postoje, hodnoty a přesvědčení, vnímání, osobnost, sebepojetí a sebeúcta. Vztahový kontext označuje charakter vztahů mezi účastníky komunikace: společenské, přátelské a pracovní vztahy, úroveň důvěry mezi účastníky, úroveň otevřenosti mezi účastníky, společná minulost účastníků, rovnováha moci a vlivu. Situační kontext naznačuje důvod komunikace: výměna informací, dosažení cílů, řešení problémů, vyjádření emocí. Environmentální kontext zahrnuje prostředí, ve kterém komunikace probíhá. Patří sem míra soukromí, pohodlí a bezpečí, přítomnost hluku a přítomnost rozptylujících faktorů. Kulturní kontext zahrnuje sociokulturní prvky ovlivňující interakci: úroveň vzdělání účastníků komunikace, jazyk a způsob vyjadřování, zvyky a očekávání (Potter, Perry, 2003). Kontext dodává aktuální zarámování komunikaci. Jde o více či méně uspořádaný a uvědomovaný „terén“ v mysli, ve kterém se komunikace uskutečňuje a v němž je důležité: s kým, kde, kdy, o čem, jak, proč, s jakým cílem a s jakým účinkem (Vybíral, 2009). Vybíral (2009) přitom rozlišuje vnitřní kontext (psychologické termíny: zkušenosti, paměť, schémata myšlení a řešení problémů, emoční nastavení, postoje, fantazie) a vnější kontext (sociálněpsychologický, systémový, kulturní, jazykový, společensko-politický, technologický). 14
Komunikace v ošetřovatelství Uvědomění si faktorů může sestrám ulehčit rozhodování v průběhu komunikačního procesu.
1.3
Význam a cíl komunikace
Lidské bytosti jsou společenské a jejich přežití a pochopení vnitřního a vnějšího prostředí je závislé na verbální a neverbální komunikaci (Antai-Otong, 2007). Novorozenec se učí rozlišovat a vytváří si vztah k pečující osobě prostřednictvím výrazu obličeje, doteku a krmení. Komunikace a interakce s nejbližšími v raném věku je zdrojem důvěry, bezpečí a ochrany, jakož i celoživotních interpersonálních vztahů a komunikačních vzorců. Účelem (funkcí) a dopadem na příjemce dostává komunikace smysl (Vybíral, 2009). Mezi pět hlavních funkcí komunikování patří informovat, instruovat, přesvědčit, vyjednat, pobavit (Vybíral, 2009). Podobně DeVito (2001) uvádí pět hlavních cílů komunikace: ■■ Učit se (získávat znalosti o druhých, o sobě, o světě) ■■ Spojovat (vytvářet vztahy s druhými) ■■ Pomáhat (naslouchat druhým a nabízet jim řešení) ■■ Ovlivňovat (posilovat nebo měnit postoje nebo chování druhých) ■■ Hrát si (těšit se z okamžitého prožitku) Dle Vybírala (2009) existuje také skrytá (latentní) funkce komunikace, a to motivace ke komunikaci, přičemž tím myslí dynamizující odhodlání, často skryté. Motivace ke komunikaci může být kognitivní (potřeba sdělit, vyjádřit se), zjišťovací a orientační, sdružovací (potřeba bližšího kontaktu), sebepotvrzovací, adaptační, „přesilová“ (potřeba uplatnit se), požitkářská (rozptýlit se, odpočinout), existenciální a další.
1.4
Komunikační model/proces komunikace
Komunikační model je schéma, které znázorňuje, jak probíhá proces komunikace. Komunikační proces se skládá z jednotlivých komponentů (složek): záměr, komunikátor, kódování, komuniké, komunikační kanál, komunikant, dekódování, prostředí, zpětná vazba a šum. Komunikační proces popisují různí autoři (Feldmann, 1995; Kristová, 15
1
1
Ošetřovatelství II Tomašková, 2002; Plevová, Slowik, 2010; Potter, Perry, 2003) zabývající se komunikací, přičemž jednotlivé komponenty označují různými názvy (tab. 2). Tab. 2 Složky komunikačního procesu Složka
Jiný název
Charakteristika
záměr
zaměření intence
záměr komunikující osoby sdělit, sdělovat určité obsahy
komunikátor
vysílač sdělující mluvčí produktor
osoba vysílající zprávu
kódování
šifrování zápis
převedení myšlenky do takové formy sdělení (kódu), které příjemce rozumí – použití jazyka nebo jiných specifických znaků a symbolů na poslání zprávy
komuniké
zpráva sdělení
podnět vytvořený vysílačem a zaslaný příjemci
komunikační kanál
cesta přenosu
médium, jehož prostřednictvím je zpráva přenášena
komunikant
příjemce posluchač recipient
osoba přijímající zprávu od vysílajícího
dekódování
dešifrování
interpretace zprávy příjemcem; identifikace signálů
prostředí
kontext
fyzikální a emocionální klima, ve kterém probíhá interakce
zpětná vazba
feed back
informace, kterou přijme vysílající o reakci příjemce na zprávu
šum
komunikační šum
způsobuje zkreslení zprávy v kterékoli fázi komunikačního procesu
Komunikační proces začíná, když osoba označovaná jako komunikátor (vysílač, sdělující, mluvčí, produktor) na základě záměru vytvoří zprávu. Zprávy jsou kódované použitím jazyka nebo jiných symbolů 16
Komunikace v ošetřovatelství sloužících pro zaslání zprávy. Komuniké je označení pro zprávu, kterou vytvoří komunikátor. Zpráva může být verbální nebo neverbální, dále psaný materiál i umění. Komunikační kanál je nosič, prostřednictvím kterého se zpráva šíří. Existují tři hlavní komunikační kanály: zrakový, sluchový a kinestetický. Zrakový kanál spočívá v pohledu a pozorování. Sluchový kanál se skládá z mluvených slov a pokynů. Kinestetický kanál se týká prožitku vjemů (např. dotek). Komunikant je osoba zachycující zaslanou zprávu. Interpretace zprávy komunikantem se označuje jako proces dekódování. Přijímání zprávy je ovlivněno fyziologickými, psychologickými a kognitivními procesy. Prostředí je klima, ve kterém komunikace probíhá. Aby byla komunikace efektivní, prostředí musí být přijatelné a vhodné pro všechny účastníky komunikace. Úkolem zpětné vazby je poskytnout komunikátorovi informaci o tom, jak komunikant chápe zprávu. Na základě zpětné vazby komunikátor může upravit zaslání zprávy, aby byla komunikace efektivnější. Šum překáží přijímání signálu, který někdo posílá. Může mít povahu fyzickou (např. rušivé vlivy: hluk dopravních prostředků); fyziologickou (např. porucha zraku, sluchu, paměti); psychologickou (např. rozumová nebo citová zaujatost: intenzivní emoce – hněv, smutek, nenávist) nebo sémantickou (např. jinak pochopený význam: cizí slova, žargon) (DeVito, 2001; Kristová, 2002). Janoušek (2007) uvádí strukturu komunikačního aktu následovně: ■■ Motivace mluvčího ■■ Intence (záměr) komunikace ■■ Smysl sdělení pro mluvčího ■■ Rozhodování mluvčího o podobě zprávy spjaté s jejím kódováním ■■ Promluva s věcným obsahem sdělení ■■ Rozhodování příjemce o přijetí zprávy spjaté s jejím dekódováním ■■ Smysl sdělení pro příjemce ■■ Odhad intence (záměru), případně motivace mluvčího příjemcem ■■ Efekt sdělení na příjemce včetně jeho motivace Uvedené schéma v sobě zahrnuje jak aktivitu mluvčího (komunikátora), tak aktivitu příjemce (komunikanta). Komunikace je obvykle oboustranná: komunikátor i komunikant jsou zapojeni do procesu komunikace. 17
1
1
Ošetřovatelství II *
1.5
Úrovně komunikace
Komunikace se odehrává na různých úrovních, přičemž jednotlivé úrovně se vzájemně ovlivňují. Rozeznáváme intrapersonální, interpersonální a skupinovou komunikaci. Intrapersonální komunikace označuje komunikaci se sebou samým (DeVito, 2001). Přesnější označení je „nitroosobní“ sdělování či komunikace (Janoušek, 2001). Osoba přijímající interní a externí zprávy je uspořádává, vyhodnocuje a přiděluje jim význam (např. když se při rozhovoru ten druhý odmlčí, můžu si říkat: Mlčí, protože mi chce něco zatajit, nebo když nás někdo pochválí: Proč to říká? Asi něco ode mne chce). Výsledkem tohoto procesu je jedinečný způsob vnímání každého člověka. Z hlediska dějin odborného zájmu o komunikaci patří interpersonální komunikace k nejstarším problémům, zejména v souvislosti s rétorikou (Janoušek, 2001). Intrapersonální komunikace se často označuje jako „self-talk“ (mluvení se sebou, vnitřní řeč). „Self-talk“ lze také označit i pojmy sebe-verbalizace, vnitřní myšlenky, vnitřní řeč, sebe-instrukce (Balzer-Riley, 1996). Podle psychologického slovníku (Hartl, Hartlová, 2000) je vnitřní řeč slovní forma myšlení člověka. Její vnější vyjádření mluvou či písmem je záležitostí cviku, bez něho může být mezi oběma formami řeči značný rozdíl. V každé situaci „self-talk“ určuje (Balzer-Riley, 1996): ■■ Postoj člověka k situaci. ■■ Co vidí, slyší a čemu se věnuje. ■■ Jak interpretuje to, co přijímá. ■■ Co si myslí o výsledku, který bude. ■■ Jak koná (včetně pocitů, řeči a skutků). ■■ Jak hodnotí důsledky svého jednání. Pozitivní „vnitřní řeč“ zahrnuje přesné posouzení schopností a situace, ve které se člověk nachází. Interpersonální komunikace je komunikace mezi dvěma osobami, které mají mezi sebou nějaký vztah a navzájem se ovlivňují svými sděleními (DeVito, 2008). Nemožnost nekomunikovat má za následek to, že všechny situace, kterých se účastní dvě nebo více osob, jsou interpersonální (Watzlawick, et al., 1997). Interpersonální komunikace staví na intrapersonální úrovni komunikace. Důležitým výsledkem interpersonální komunikace je budování vzájemných interpersonálních vztahů. Pro sestry jsou interperso18
Komunikace v ošetřovatelství nální zručnosti důležitou schopností. Interpersonální komunikace může probíhat prostřednictvím komunikace osobní, telefonické nebo prostřednictvím jiného komunikačního média. Interpersonální komunikace je charakterizovaná třemi znaky: odehrává se mezi dvěma jedinci, probíhá tváří v tvář a její forma i obsah odrážejí charakteristiky těchto jedinců a stejně tak i jejich sociální role a vzájemný vztah (Slowík, 2010). Dialog jako prostředek interpersonální komunikace se objevuje již od druhého roku života a jeho funkce a formy se postupně zdokonalují (Průcha, 2011). Důležitými proměnnými zasahujícími do mezilidské komunikace (často neuvědomovaně) z vnitřního kontextu představ člověka o sobě jsou jeho sebepojetí (jak se vidí), sebeúcta (jak si sebe váží), myšlenky a aktivity zajišťující mu sebepotvrzování (to, o čem si myslí, že ho pravdivě vystihuje), nadsazování vlastního obrazu (zvyšuje si hodnotu ve vlastních očích) (Vybíral, 2009). Optimální komunikace v blízkém vztahu je přímý, upřímný a otevřený způsob sdělování a sebevyjadřování, který bere v úvahu jak vlastní sebeúctu, tak úctu k partnerovi (Praško, Prašková, 1996). Interpersonální komunikaci mohou narušit komunikační zlozvyky při naslouchání a také při sdělování. Při naslouchání se jedná o tyto komunikační zlozvyky: čtení myšlenek, přerušování a skákání do řeči, nereagování na sdělení – chybění zpětné vazby, neverbální odmítání. Při sdělování je možné se dopustit následujících zlozvyků: nepřímé vyjadřování oklikou, neupřímnost, nejasnost a nekonkrétnost sdělení (je nespolehlivý), přehánění (to je hysterka), nadměrné zobecňování, připisování úmyslu, překrucování skutečnosti, nesoulad slovního a mimoslovního projevu, únik od tématu, přehnané emoční reakce (Praško, Prašková, 1996). Skupinová komunikace je komunikace uvnitř souboru jednotlivců o počtu dostatečně malém na to, aby podavatelé a příjemci spolu mohli komunikovat relativně snadno. Jednotlivce v rámci skupiny spojují určité společné vazby, cíle nebo určitý stupeň organizace či vnitřního uspořádání (DeVito, 2008). Skupinová komunikace se odehrává v případě, když se setkají tři nebo více lidí, a to osobně nebo prostřednictvím jiného komunikačního média. Tato úroveň komunikace je komplexní, protože lidi komunikují intrapersonálně a také interpersonálně. Podle Feldmanna (1995) interakce a komunikace ve skupině se jednak vztahují na oblast společenských úkolů: výměna názorů, informací, návrhů, jednak na socioemocionální oblast: potvrzení solidarity, souhlasu, uvolnění. 19
1
1
Ošetřovatelství II
1.6
Typy komunikace
Podle odborníků z univerzity Palo Alto z roku 1964, kteří se zabývali analýzou komunikačního kontextu, lze komunikaci dělit do třech typů: suplementární, komplementární a metakomplementární (Hartl, Hartlová, 2000). Watzlawick, et al. (1997) popisuje symetrické a komplementární interakce, které byly původně spojovány s fenoménem schizmogeneze jako procesu diferenciace norem individuálního chování jako následku kumulativní interakce mezi jednotlivci. V současné literatuře jsou symetrické a komplementární interakce používány již bez zmínky o schizmogenním procesu. Podle Watzlawicka, et al. (1997) jsou všechny komunikační systémy buďto symetrické, nebo komplementární v závislosti na tom, jsou-li založeny na rovnosti či rozdílnosti. ■■ Suplementární typ komunikace – znamená neustálé vzájemné vyrovnávání informační, emocionální a prožitkové úrovně vyměňovaných sdělení, přičemž oba komunikační partneři udržují rovnováhu a snaží se jeden před druhým se svými zážitky nezůstat pozadu (Hartl, Hartlová, 2000). Symetrická interakce je charakterizována rovností a minimalizací rozdílnosti (Watzlawick, et al., 1997). ■■ Komplementární typ komunikace – označuje situaci, kdy je jedna osoba v direktivní, dominantní pozici vůči druhé. Oba účastníci přitom toto rozdělení rolí respektují a nedominantní partner se nesnaží konkurovat dominantnímu partnerovi. Tento typ komunikace je výhodný a účinný při předávání informací (Hartl, Hartlová, 2000). Komplementární interakce je založena na maximalizaci rozdílnosti (Watzlawick, et al., 1997). ■■ Metakomplementární typ komunikace – znamená, že osoba, která je v dominantní pozici, výše uvedenou možnost nevyužívá a úmyslně ji přenechává druhé osobě (zdravotník – pacient). Projevuje se uměním naslouchat druhému, mlčet, lépe vniknout do problému a společně pak nalézt řešení (Hartl, Hartlová, 2000).
1.7
Verbální komunikace
Při komunikaci používáme dva hlavní signalizační systémy: verbální4 a neverbální (DeVito, 2001). 4 Lat. verbum – slovo.
20
Komunikace v ošetřovatelství Verbální komunikace (slovní komunikace, sdělování slovy) je komunikace prostřednictvím slov a jazyka (mluveného i psaného). Verbální komunikace (slovní sdělení) má vokální (mluvenou) a nevokální (písemnou) formu. Používají se také termíny fonická (mluvená řeč) a grafická (psaný jazyk) forma řeči (Křivohlavý, 1977). Jazyk je systém vyjadřovacích a dorozumívacích prostředků znakové povahy užívaný k ústnímu a písemnému sdělování. Jedná se o sociálně strukturovaný systém zvukových vzorců se standardizovaným významem (Hartl, Hartlová, 2000). Jazyk má svou gramatickou stavbu, jejíž součástí je syntax (zákonitosti tvorby gramaticky správných vět). Existuje velké množství přirozených lidských jazyků a dialektů, jejichž počet se v důsledku globalizačních procesů postupně snižuje. V současnosti se jejich počet odhaduje na 6 tisíc (Vybíral, 2009). Jazyk je základem verbální komunikace a „umožňuje koordinovat úsilí mnoha lidí, shromažďovat znalosti a zkušenosti předchozích generací a předávat je mladým lidem v průběhu výchovy a vzdělávání“ (Plháková, 2010). Bez jazyka by nebylo možné uskutečnit kognitivní procesy jako myšlení, zdůvodňování, zobecňování. Díky jazyku existuje lidská kultura, věda, náboženství i umění. Janoušek (2007) uvádí funkce jazyka tak, jak je popisuje Jakobson (tab. 3). Tab. 3 Funkce jazyka podle Jakobsona (Janoušek, 2007) Funkce jazyka
Charakteristika
základní expresivní (emotivní)
zainteresovanost mluvčího na tom, co říká
konotativní
úloha zprávy, která má ovlivnit partnera
denotativní (reprezentativní)
předmět (obsah) zprávy
druhotné fatická
jazyk neslouží ke komunikaci zprávy, ale k udržování kontaktu mezi dvěma účastníky
poetická
hra s jazykem (např. hra se slovy)
metalingvistická
hovoření o slovech
21
1
1
Ošetřovatelství II Slova jsou jednotky řeči nesoucí význam (Atkinson, 2003). Slovo je nejmenší jazyková jednotka vymezená věcně a gramaticky. Slovo vývojově předchází pojmy – symboly odrážející podstatné vlastnosti předmětů a jevů, výsledek logických myšlenkových operací. Slova jsou nástroje nebo symboly používané na vyjádření myšlenek a pocitů nebo na identifikování či popis předmětů. Soubor všech slov užívaných v daném jazyce tvoří jeho slovní zásobu. Slovní zásoba dospělého člověka vyspělé společnosti se pohybuje od 40 do 200 tisíc slov (Hartl, Hartlová, 2000). Slova ovlivňují zkušenosti a kulturní vnímání. Jazyku rozumíme jen tehdy, když známe významy slov, frází a vět. Nejdůležitějším aspektem slova je jeho význam (Atkinson, 2003). Významem slov a taky významem delších sdělení se zabývá sémantika. Slova mají denotativní (objektivní – lexikální) a konotativní (subjektivní) význam. Anglický filozof John S. Mill rozlišil dva základní druhy významů (Plháková, 2010): ■■ Denotativní význam – reálný objekt či obsah pojmů, které daným slovem označujeme ■■ Konotativní význam – zahrnuje individuální, zejména emocionálně zabarvené asociace, které jsou se slovem spojeny. Může se lišit od denotativního významu slova, protože je dán subjektivním vnímáním, chápáním a prožíváním. Verbální komunikace je fylogeneticky i ontogeneticky mladší než neverbální komunikace. Na pochopení mluvené a čtené informace se podílí Wernickeova oblast, ležící u zadního konce temporálního gyru. Přes fasciculus arcuatus projikuje do Brocovy oblasti v čelním laloku přímo před spodním koncem motorické kůry. Brocova oblast zpracovává informace přicházející z Wernickeovy oblasti na podrobný a koordinovaný vzorec aktivity pro vokalizaci a tento vzruchový vzorec vysílá do motorické kůry, odkud jsou řízeny příslušné pohyby rtů, jazyka a hlasivek tak, aby jejich výsledkem byla řeč (Ganong, 1999). Řeč je schopnost člověka vyjádřit členěnými zvuky obsah vědomí. Je to schopnost používat verbální (mluva, písmo) i neverbální (mimika, gesta) výrazové prostředky. Existuje mluvená, písemná a vnitřní řeč (Hartl, Hartlová, 2000). Mluvená řeč představuje speciální koordinovanou jednotu funkce slyšení, paměti, fonace, dýchání a artikulace. Porucha kterékoli z uvedených funkcí se projeví poruchou mluvené řeči (Hybášek, 1999). Poruchy řeči bývají často nálezem u neurologického 22
Komunikace v ošetřovatelství onemocnění. Při pokročilé mozkové ateroskleróze se nemocný přeříkává, až zaniká schopnost artikulace, dysartrie, anartrie. Odsekávaná skandovaná řeč je charakteristická pro roztroušenou mozkovou sklerózu. U afázií bývá zachována artikulace, ale zánik schopnosti řeči je důsledek poškození korových center řeči, nejčastěji z cévních příčin. Rozeznáváme afázii motorickou (expresivní), při které nemocný rozumí řeči a písmu, ale není schopen mluvit. Naopak u afázie senzorické nemocný nerozumí ani slovu, ani písmu, třebaže vidí a slyší, artikuluje, ale řeč se stává také nesrozumitelnou (Cieslar, 2009). Nosným médiem mluvené řeči je hlas. Hlas je zvuk vytvářený v oblasti hlasotvorného a rezonančního ústrojí a je pro jedince charakteristický a jedinečný (Dršata, 2010). Kvalita hlasu náleží k sekundárním pohlavním znakům. Dětský vysoký hlas nacházíme u infantilních mužů, u žen je hluboký hlas projevem maskulinizace. Nejběžnější poruchou hlasu je chrapot (dysfonie), jehož příčinou může být zánětlivé nebo tumorózní postižení laryngu nebo poruchy inervace (paréza nervu recurrens). Zvlášť drsný hlas bývá při myxedému (hypotyreóze), kdy je řeč navíc zpomalená (bradylalie). Těžké celkové stavy (kachexie, dehydratace apod.) jsou příčinou oslabení nebo úplné ztráty hlasu (afonie) (Cieslar, 2009). Řeč má také svou etickou stránku. Dotýká se člověka: jeho vědomí i jeho sebevědomí. Řeč zdravotníků se pohybuje v dimenzích evalvace a devalvace. Evalvace je zvyšování hodnoty člověka nebo projev patřičné lidské úcty k pacientovi (Křivohlavý, 1995). Konkrétní způsoby, kterými sestra může projevit evalvaci, jsou: pozdrav, odpovědět na pozdrav, pozorně si všímat pacienta, vyslechnout pacienta, partnerský přístup, chování vyjadřující úctu, respekt, jednat taktně a citlivě, vyjádřit ocenění, respektovat osobnost a individualitu pacienta, laskavé chování, autentický zájem o pacienta, neskákání do řeči apod. Devalvací se rozumí snižování hodnoty člověka. Devalvační projevy jsou např. ignorace pacienta, bezohlednost, urážka, kritika před ostatními, porušení mlčenlivosti, ironie, povýšenecké chování, pomlouvání, preferování jednoho pacienta před ostatními apod. (Kristová, Tomašková, 2000; Křivohlavý, 1995). Vyhrocenější stupeň znevažování představuje „mezilidské diskvalifikování“, kdy komunikující shazuje druhého člověka i před publikem pomocí ironie, dvojsmyslných narážek, vyzrazení. Diskvalifikující jedinec se snaží na úkor druhého předvést v lepším světle (Vybíral, 2009). 23
1
1
Ošetřovatelství II Verbální sdělení doplňují paralingvistické (extralingvistické, paraverbální) znaky: tón hlasu, rychlost, hlasitost slovního projevu, intonace, objem, plynulost řeči, přízvuk, důraz, přestávky v řeči, chyby v řeči (parazitická slova, návyková slova), modulace řeči, správná výslovnost, věcnost, členění řeči, lingvistické aspekty řeči, zvuky při váhání či zaražení se. Podle Křivohlavého (1995) se paralingvistika zabývá zvukovým obrazem naší řeči. Paralingvistické projevy ozdobují verbální zprávu, čímž jí přidávají na významu. Paralingvistické projevy často ovlivňují posluchače více než samotné sdělení. Dokonce když jsou samotná slova nesrozumitelná, paralingvistické prvky mohou vést posluchače k porozumění (např. když je člověk mluvící cizím jazykem rozčílený, paralingvistické projevy křičení, ječení zprostředkují zprávu i přes jazykovou bariéru). V paralingvistické rovině promluvy může mluvčí prozradit to, co vůbec říci nechtěl, může sdělit to, co pravděpodobně nelze přesně říci slovy nebo co by bylo nutné dlouze vysvětlovat (Vybíral, 2009). Janáčková (2009) uvádí základní verbální komunikační dovednosti: umění klást otázky, schopnost motivovat a vytvářet výzvy, dovednost objasňovat, umění vytvářet logické souhrny, schopnost výkladu a schopnost projevit porozumění. Pro verbální sdělení, zejména ve vztahu sestra – pacient, je důležité dodržovat sedm základních pravidel: ■■ Jednoduchost ■■ Uspořádanost ■■ Stručnost ■■ Zřetelnost ■■ Podnětnost ■■ Vhodné načasování ■■ Adaptabilita (přizpůsobivost)
1.7.1
Rozhovor
Rozhovor je forma interpersonální komunikace, ve které se setkají dva lidé a prostřednictvím otázek a odpovědí dosahují svých cílů (DeVito, 2001). Janoušek (2007) rozhovorem rozumí záměrný jazykový styk, při kterém střídavě mluví různé osoby a který probíhá v konkrétní předmětné a sociální situaci. Může mít podobu doprovodného dorozumívání při jiné činnosti (např. pracovní), může být konverzací zaměřenou na navazování kontaktu, žertování, nebo může mít charakter 24
Komunikace v ošetřovatelství společné soustředěné komunikace zaměřené na dosažení určitého cíle nebo vyřešení určitého problému. Dle různých hledisek se dělí na nestandardizovaný, nestrukturovaný; standardizovaný, strukturovaný; polostandardizovaný, polostrukturovaný; hloubkový; řízený; individuální; skupinový; náhodný; skrytý; panelový (Hartl, Hartlová, 2000). Podle funkce Feldmann (1995) rozlišuje různé typy rozhovorů, které však nelze od sebe ostře oddělit: diagnostický, informativní, rozhovor obsahující rady a doporučení a terapeutický rozhovor (zaměřený na změnu chování nebo postojů, odbourání úzkosti a nedůvěry apod.). Rozhovor sleduje různé cíle (Feldman, 1995): ■■ Výměna informací ■■ Navázání kontaktu s nemocným ■■ Pochopení nemoci ■■ Emocionální podpora pacienta
Struktura rozhovoru ve zdravotnickém zařízení
Rozhovor ve zdravotnickém zařízení by měl probíhat ve čtyřech fázích: příprava na rozhovor, otevření rozhovoru, průběh (jádro) rozhovoru a ukončení rozhovoru (modifikováno dle Kristové, Tomaškové, 2002). Příprava na rozhovor Aby byl rozhovor úspěšný, musí být splněny určité podmínky: ■■ Příprava sestry: –– Ujasnit si cíl a obsah rozhovoru –– Ujasnit si, kolik času je možné věnovat rozhovoru –– Připravit materiály (např. edukační), které lze pacientovi nabídnout –– Zjistit a shromáždit si všechny dostupné údaje o pacientovi, se kterým se bude vést rozhovor (jméno, onemocnění, důvod hospitalizace) –– Seznámit se s dokumentací pacienta –– Připravit si otázky k rozhovoru (předem připravené schéma otázek zajistí efektivnější využití času při rozhovoru) ■■ Příprava prostředí: –– Přizpůsobení provozních podmínek –– Pro rozhovor zajistit prostředí s co nejméně rušivými vlivy (rušivým vlivem mohou být nejen jiní lidé vstupující do rozho 25
1
1
Ošetřovatelství II voru, ale také prostředí, jako je příliš teplá nebo chladná místnost apod.) –– Pokud to stav pacienta dovoluje, zaujmout vhodné posazení se účastníků rozhovoru, např. dle hodinových ručiček 12:2; 12:3; 12:4 (umožňuje udržovat zrakový kontakt, ale je přitom nenucené, nenutí účastníky hledět si přímo do očí) –– Nedoporučuje se přímé sezení 12:6, protože ne každý člověk má rád sezení „tváří v tvář“ –– Výška hlavy (zraková úroveň) obou účastníků má být vždy na stejné úrovni, aby se tak nevytvářel dojem nadřazenosti nebo podřazenosti –– Rušivým momentem pro rozhovor jsou také fyzické překážky, jako je stůl nebo jiný kus nábytku, který může přeneseně působit jako bariéra ■■ Příprava pacienta: –– Posoudit ochotu pacienta k rozhovoru –– Vhodné načasování rozhovoru –– Posoudit a zajistit komfort pacienta (např. redukce bolesti) –– Upravit polohu pacienta –– Zajistit maximálně možné soukromí (samostatná místnost, zavřít dveře, zástěna) –– Ujistit pacienta o důvěrnosti informací Otevření (začátek) rozhovoru Rozhovor se začíná pozdravem a oslovením, dále představením sebe a své pozice a podáním ruky, pokud se jedná o první setkání. Vytvoření bezpečné a důvěryhodné atmosféry napomáhá navázání vztahu. Na počátku je možné společenským navázáním rozhovoru (např. Jak se máte? – Jak se vám daří? – Jak se cítíte? – Jak vám dnes je? – Co pro vás mohu udělat?) vytvořit prostor pro sdělení pacientových potřeb a následně pacientovi jednoduše vyjasnit, jak bude rozhovor probíhat, oznámit mu délku rozhovoru a vysvětlit jeho důvod. Průběh (jádro) rozhovoru Jádro je nejdelší fáze rozhovoru. Pacient odpovídá na otázky sestry, ale také může mluvit pacient a sestra naslouchat (v závislosti na situaci). V průběhu rozhovoru by sestra neměla zapomínat na atmosféru bezpečí, projevy empatie, přiměřený oční kontakt, jasnou a zřetelnou výslovnost, klidný a přátelský tón, zachycování informací, zachycování 26
Komunikace v ošetřovatelství verbálních a neverbálních klíčů, ověření, zda pacient rozuměl, vyžadování zpětné vazby, pauzy, ticho a mlčení, které můžou být součástí rozhovoru. Ukončení rozhovoru Před ukončením rozhovoru je dobré pacienta upozornit, že rozhovor za chvíli končí, a dále: ■■ Shrnout klíčové body rozhovoru ■■ Ponechat čas na přemýšlení o tom, o čem se mluvilo ■■ Poskytnout prostor na dotazy ■■ Domluvit se na příští strategii (příští setkání, kontrola) ■■ Poděkovat pacientovi za rozhovor, vyjádřit ocenění nebo spokojenost ■■ Ujistit pacienta o důvěrnosti získaných informací ■■ V případě potřeby provést záznam zjištěných informací Důležitou součástí rozhovoru jsou otázky. Můžou být různého typu: ■■ Uzavřené otázky: ptáme se na upřesnění, souhlas, nesouhlas, sdělení faktu apod. Často signalizují, že stačí jednoslovná odpověď a není další zájem o pokračování. Nevedou k vysvětlení (Kdo se o vás stará?). ■■ Otevřené otázky: nechávají dotázanému prostor, aby se rozhovořil. Vedou k vysvětlení (Co se stalo?). ■■ Omezující otázky nebo navrhující odpověď: tázající rovnou nabízí odpověď nebo sděluje jinak svou představu, že nechce, aby partner odpověděl tak či onak. Podsouvání odpovědi je forma komunikačního nátlaku (Vybíral, 2009). ■■ Lineární: chceme něco vypátrat ■■ Cirkulární: jsme zvědaví na vztahy, rozdíly, kontext ■■ Strategické: chceme dotazem usměrňovat ■■ Reflexivní: chceme podnítit uvažování DeVito (2008) uvádí tři zásady konverzace: zásada reciprocity (střídání), zásada dialogu (oba účastníci jsou jak mluvčími, tak posluchači) a zásada bezprostřednosti (vytváření pocitu pospolitosti, blízkosti a jednoty, projevování zájmu, pozornosti a sympatie).
27
1
1
Ošetřovatelství II Zásady vedení rozhovoru ve zdravotnickém zařízení: ■■ Individualizovat přístup – založený na věku, vývojové úrovni, kultuře ■■ Respektovat kulturní odlišnost (zrakový kontakt, osobní zóna) ■■ Projevovat úctu a srdečnost ■■ Věnovat pozornost neverbální komunikaci (soulad verbálního a neverbálního sdělení je charakteristikou dobré komunikace) ■■ Začít rozhovor neformálně ■■ Vyhnout se otázkám typu „proč“ (Mohou vyvolávat výčitky: Proč jste nepřišel dříve? – Proč jste nezavolal?) ■■ Vyhnout se používání zdravotnického žargonu a odborné terminologie – zdravotnický žargon, slang, profesní hantýrka znamená rychlejší terminologické sdělování – bez opisování, bez vysvětlování, bez překládání do češtiny (např. emitka, empír, intenzivka, muskulárka). Plní především funkci „rychle se dorozumět“ (Vybíral, 2009). Smyslem je také vymezování se členů skupiny a zesilování sounáležitosti. Vybíral (2009) dále uvádí, že odborný žargon depersonalizuje člověka. Používání anglikanizmů může být podobným problémem jako používání odborné terminologie. Podobně jako v jiných oborech i ve zdravotnictví je patrný rostoucí vliv angličtiny ve slovní komunikaci. Anglikanizaci napomáhají odborníci přejímáním termínů a mechanickým počešťováním. Příklady běžně používaných anglikanizmů ve zdravotnictví jsou: pacemaker, sheet, weaning, evidence based nursing, clip, selfmonitoring, feed back, stent, body mass index, assessment a další. Pozitivem může být ulehčení dorozumívání se s kolegy v zahraničí. ■■ Usměrnit pacienta, když začne mluvit o tématu, které nesouvisí s cílem rozhovoru ■■ Krotit vlastní zvědavost ■■ Nespěchat
1.8
Neverbální komunikace
Neverbální komunikace (mimoslovní komunikace) zahrnuje širokou oblast toho, co signalizujeme beze slov či spolu se slovy jako doprovod slovní komunikace (Vybíral, 2009). Bývá často označována jako řeč těla (angl. body language, bodytalk). 28
Komunikace v ošetřovatelství Všechny neverbální komunikační kanály jsou vývojově mnohem starší než řeč, jejich kontinuitu lze sledovat v celém vývoji živočišné říše. Zárubová-Pfeffermannová (2008) uvádí, že zatímco vývoj lidské řeči můžeme odhadnout na 40 000 let, rozvoj písma na 8 000 let, historie neverbální komunikace je dlouhá nepředstavitelných 14 milionů let. Zcela opačně je to v otázkách výzkumu. Zatímco rozmanité vědy a disciplíny patřily mezi klasické výukové předměty již v antice (rétorika, lingvistika, výuka cizích jazyků), studium neverbální komunikace je předmětem vědeckého zájmu pouze několik desetiletí (ZárubováPfeffermannová, 2008). Neverbální komunikace se týká způsobů, kterými jedinci zprostředkují informace o svých emocích, potřebách, záměrech, postojích a myšlenkách bez verbálního vyjádření. Většina komunikace mezi lidmi probíhá právě neverbálně. Neverbální sdělení má větší váhu než verbální výpověď a paralingvistické projevy, proto je považováno za více hodnověrné. Pomocí neverbální komunikace je možné verbální sdělení podpořit, oslabit, zesílit nebo i nahradit, vyjádřit emoce, vyjádřit zainteresované naslouchání, stanovisko komunikačních partnerů, vlastní postoje a zprostředkovat postoj v interpersonálním vztahu: dominance, přátelskost, pohrdání. Neverbální komunikace je v určitém smyslu slova „sebeprezentace“ jedince. Každý člověk má své vlastní, často konstantní neverbální tempo, rychlost gestikulace, změn postojů, mimických změn – a částečně ho může ovládat. Tempo projevů se mění při strachu, v depresi nebo v manickém stavu bipolárního psychického onemocnění. Neverbální projevy pacienta mají pro sestru větší výpovědní hodnotu než jeho verbální sdělení. Sestra pomocí neverbální komunikace může lépe vnímat prožívání pacienta, jeho emoce a postoje. Také pacient citlivě vnímá každý neverbální projev sestry. Když je neverbální komunikace v souladu s verbálním sdělením, mluvíme o kongruenci (shodě). V opačném případě se jedná o inkongruenci. Většinu neverbálních sdělení není možné jednoznačně převést do slov, dekódovat a ani přesně interpretovat. Oblíbené publikace nebo příručky řeči těla určené pro lidi v komerční oblasti uvádí významy jednotlivých gest, pohybů apod. Ovšem všeobecné interpretace, jež kontext nezohledňují, mají jen omezenou platnost (Vybíral, 2009). Téměř každému neverbálnímu projevu člověka lze nezkresleně porozumět teprve v jeho situačním kontextu. 29
1
1
Ošetřovatelství II
■■ ■■ ■■ ■■ ■■ ■■ ■■ ■■ ■■
Rozlišujeme následující způsoby neverbální komunikace: Haptika: komunikace dotekem Kinezika: komunikace pohybem Mimika: komunikace výrazem obličeje Gestika: komunikace gesty Vizika: komunikace pohledem Posturika: komunikace postojem, polohou a konfigurací těla Proxemika: komunikace udržováním určité vzdálenosti Teritorialita: komunikace prostorem Chronemika: zacházení s časem
Mezi další způsoby neverbálního komunikování, kterými člověk podává zprávu o důležitých aspektech sebe samého, zařazujeme: ■■ Komunikace úpravou zevnějšku (oblečení, ozdoby, vůně, způsob úpravy účesu – sdělují společenské postavení, serióznost, postoje, smysl pro styl, kreativitu, zájem o zevnějšek apod.) ■■ Komunikace vzhledem těla (výška postavy, barva pleti, celková přitažlivost) ■■ Komunikace prostřednictvím předmětů: –– komunikace barvami (barvy ovlivňují vnímání a chování; významy připisované barvám se v jednotlivých kulturách liší) –– dekorace prostoru (způsob zdobení prostoru vypovídá o postavení, bohatství, smyslu pro styl, odráží zájmy apod.) –– dary (vyjadřují vztah k obdarovanému) –– zacházení s předměty (např. způsob řízení auta, zařízení bytu, pořádek – nepořádek na pracovním stole) –– artefakty – doplňky, které používáme (např. kosmetika, značka cigaret, značka auta) Neverbální projevy jsou podmíněny kulturou, sociální skupinou, prostředím a rodinnou výchovou. Haptika (komunikace dotekem) Haptika označuje komunikaci dotekem. Doteky jsou nejranější formou komunikace v dětství. Důležité jsou však během celého života. Hmat je nejdůvěrnějším a nejvýmluvnějším smyslem ke komunikaci emocionálních sdělení mezi dvěma lidmi. Ke všem druhům doteků se pojí silné emoční pocity (Praško, Prašková, 1996). V ošetřovatelské péči je dotek významným nástrojem, který „může pacienty uklidnit, 30
Komunikace v ošetřovatelství ujistit a podpořit“ (Špatenková, 2009). Dotek je zároveň nedílnou součástí ošetřovatelské péče (např. hygienická péče). Rozlišujeme čtyři zóny doteku, které zahrnují jednotlivé části těla. Dotek na některé části těla vyžaduje svolení pacienta (tab. 4). Dotek může upoutat pozornost pacientů, kteří jsou nesoustředění, může redukovat úzkost pacientů, uklidňovat, poskytovat stimulaci, zvyšovat sebepojetí, sdělovat srdečnost. Sestra může dotekem vyjádřit zájem o pacienta, sdílení, ujištění a blízkost (např. držením za ruku) (Špatenková, 2009). Na druhé straně dotekem je možné sdělit frustraci, zlost, agresi, trest, narušit osobní prostor a soukromí, tlumočit negativní vztah s jinými (nadřazenost). Do oblasti haptiky se zařazuje i podání ruky. Podání ruky je nejrozšířenější způsob pozdravu v západní společnosti. V naší kultuře je podání ruky velice běžné a formalizované gesto, u kterého jsou citlivě rozlišeny všechny odchylky od očekávaného průběhu a doprovodné signály (Zárubová-Pfeffermannová, 2008). Je možné rozlišit způsob provedení, časový průběh, tvar a typ ruky (štíhlá, široká, masitá, kostnatá), typ pokožky (jemný, mozolnatý), zda je ruka suchá, nebo vlhká, síla stisku (přehnaně silná, nezřetelná). Při komunikaci osob s nerovným statusem je běžné, že eventuální komunikaci dotykem iniciuje osoba, která má status vyšší (Vybíral, 2009).
Tab. 4 Zóny doteku (Potter, Perry, 2003) Zóna doteku
Svolení k doteku
Části těla
sociální zóna
svolení není potřebné
ruce paže ramena záda
zóna souhlasu
potřebné svolení
ústa zápěstí chodidlo
citlivá zóna
potřebné svolení vyžaduje osobitou péči
obličej krk přední část těla
intimní zóna
potřebné svolení vyžaduje zvlášť citlivou péči
genitál
31
1
1
Ošetřovatelství II Při prvním kontaktu s pacientem by se sestra měla představit a podat mu ruku, stejně tak při loučení. Podání ruky má doprovázet zrakový kontakt a usměv. Stisk ruky má být přiměřeně pevný, přičemž délka podání je max. 5 sekund. Kinezika (komunikace pohybem) Kinezika opisuje pohybovou aktivitu jedince, ale také pohybovou aktivitu dvou nebo více lidí. Sleduje pohyby rukou, nohou, jednotlivých částí těla, příp. celého těla a jejich rytmus (např. stereotypní, rigidní), dynamiku (např. rychlé, pomalé), uvolněnost nebo napětí. Pohyby těla mají bezprostřední vztah k tomu, co se děje v komunikaci (Kristová, Tomašková, 2002). Rozvoj kineziky je spojen s Američanem Birdwhistellem, který vyvinul zajímavou metodiku na objasnění významu pohybů. Nafilmoval pohybové jevy na černobílý a také barevný film a nakonec na vysokovýkonný videozáznam, který umožňoval detailní rozbor nahrávky, a tenhle materiál promítal různým odborníkům. Jejich úkolem bylo popsat pohybový jev a vysvětlit jej. O detailnosti výzkumu svědčí fakt, že analýze minutového filmového materiálu se skupina výzkumníků věnovala přibližně hodinu a půl (Buda, 1994). Z původních studií založených na detailním rozboru pohybů při zpomalené projekci záznamu vyplývá, že pohyby dvou subjektů při komunikaci jsou vzájemně korelované, mají informační obsah a reakce na neverbální signály je velice rychlá. Také se prokázalo, že interpretace významu těchto signálů není jednoznačná a je možná pouze v kontextu ostatních komunikačních kanálů, zejména verbálního (Zárubová-Pfeffermannová, 2008). Podle Birdwhistella (in Hartl, Hartlová, 2000) označuje kinezika ty tělesné pohyby člověka, které plní komunikační funkci. Hartl, Hartlová (2000) uvádějí, že kinezika se dále dělí na pantomimiku, mimiku a gestiku. Pohyby se dělí na kiny, kinemorfy a kinemorfické konstrukce. ■■ Kiny jsou nejjednodušší pohyby, nejmenší jednotky pohybů (např. zavření či otevření jednoho víčka) ■■ Kinemorfy jsou složitější než kiny, soubor nejjednodušších pohybů – několik kinů v jedné části těla (např. mrkání) ■■ Kinemorfické konstrukce se skládají z několika kinemorfů, přičemž vytvářejí jeden celek a probíhají buď současně, nebo následně (např. pohyb těla při rozhovoru, přistoupení k druhému)
32
Komunikace v ošetřovatelství Pohyby zdravého člověka jsou uvolněné. Abnormální pohyby jsou bezděčné pohyby, které, jsou-li rytmické, nazýváme třesem (tremor). Třes u parkinsonského syndromu je klidový, při pohybu se zmírňuje. Postihuje prsty, ruce, předloktí, jindy bradu, jazyk nebo celou hlavu. Při roztroušené skleróze se třes naopak objevuje při pohybu (intenční třes). Třes při jaterním selhávání přirovnáváme k pohybu křídel ptáka – třepotavý třes (flapping tremor). K dalším abnormálním pohybům patří: ■■ Choreatické pohyby – bezděčné, cloumavé pohyby rušící motorickou činnost nemocného ■■ Atetoidní pohyby – pomalé, kroutivé, intenční pohyby postihující větší svalové skupiny, obličej, krk, trup ■■ Křeče (spazmy) – stahy postihují větší svalové skupiny, případně jsou generalizované; jsou buď tonické (spínavé), nebo klonické (škubavé). Můžou se objevit u horeček, tetanu, hypokalcemie, urémie apod. Generalizované křeče charakterizují některé formy epilepsie (Cieslar, 2009). Mimika (komunikace výrazem obličeje) Mimika se považuje za jeden z nejvýznamnějších neverbálních signálů. Mimika označuje výrazy lidského obličeje vyvolané kontrakcemi a uvolňováním obličejových svalů. Prostřednictvím výrazů obličeje je možné sdělit především emoce. Mimika také odráží osobní vlastnosti, prozrazuje vnitřní stavy jedince a reguluje průběh interakce. Mimika jako jediná vyjadřuje míru pocitu potěšení, souhlasu nebo sympatie, zatímco ostatní části těla nepřidávají mnoho dalších informací v tomto směru (DeVito, 2001). Za zakladatele vědy o mimickém výrazu je považován anatom, malíř a herec Charles Bell, který tvořil na počátku 19. století. Domníval se, že většina mimických projevů má svůj praktický účel. Obličejové změny buďto indikují příjemné, nebo nepříjemné sentimenty. Při příjemných je obličejové svalstvo relaxované, při nepříjemných je v napětí, tenzi (Zárubová-Pfeffermannová, 2008). Mimikou člověk dokáže vyjádřit několik emocí: štěstí, jistota, spokojenost, klid, zlost, překvapení, strach, hněv, smutek, odpor (znechucení), opovržení, zájem, úžas (zmatek) a rozhodnost. Horní část obličeje sděluje především negativní emoce (strach, smutek), dolní část obličeje je informátorem spíše pozitivních citů. Dominantními jsou přitom úsměv a smích. Úsměv sestry je pacientem vnímán jako povzbuzující, 33
1
1
Ošetřovatelství II navozující atmosféru uvolnění, důvěry a optimizmu. Úsměv facilituje chování přihlížejících již tím, že v nich spouští zpětnou vazbu. Absence úsměvu inhibuje. A naopak samo usmívání může zvyšovat atraktivitu člověka (Vybíral, 2009). Ústa jako nejvýraznější mimický nástroj kromě úsměvu berou na sebe i jiné výrazy: trpký výraz (souvisí s nechutným soustem), sladký výraz (provází příjemné pocity), zkoumavý výraz (např. když něco ochutnáváme, zkoumáme myšlenky), zarputilý výraz (např. při tělesné a duševní námaze), pohrdavý výraz (spojen s nechutí), pozorný výraz (při soustředění) (Zárubová-Pfeffermannová, 2008). Mehrabian již v roce 1977 zjistil, že pozitivní emocionální postoj k partnerovi v rozhovoru závisí ze 7 % na verbální složce, z 38 % na intonaci a z 55 % na výrazu obličeje (Allhoff, 2008). Člověk v napětí má tendenci k neměnné mimice. Člověk s neměnnou mimikou (kamenným obličejem) bývá často bedlivým pozorovatelem emočních výrazů druhých lidí (Vybíral, 2009). Různorodost komunikace výrazem obličeje v jednotlivých kulturách vychází především z toho, jaké reakce jsou na veřejnosti žádoucí, přípustné. Určité výrazy obličeje (smutek, strach, znechucení) mají všeobecný význam bez ohledu na kulturu, ve které je jedinec vychováván. Vše obecné rozšíření určitých emočních výrazů podporuje Darwinovo tvrzení, že se jedná o vrozené reakce (Atkinson, 2003). Jak uvádí Buda (1994), mimický projev člověka je vrozený, jeho obměny se liší podle dané kultury a tradic. Poznání kultury a tradic je mimořádně důležité pro správné pochopení a reagování. Neadekvátní mimika je často přítomná u duševních chorob a tvoří součást psychopatologické diagnostiky. Sestra by měla mít také na paměti, že pacienti velmi citlivě vnímají její neverbální projevy, zvláště mimiku. Mimické techniky pomáhají projevovat emoce společensky přijatelným způsobem (např. skrýt některé emoce nebo zdůraznit jiné). Patří sem přehnané zesílení nějakého projevu (např. překvapení), zeslabení projevu pocitu, snaha o neutrální projev, který má skrýt smutek, maskování jednoho pocitu projevem druhého, předstírání pocitu (DeVito, 2008).
34
Komunikace v ošetřovatelství Gestika (komunikace gesty, řeč rukou) Gesta5 jsou pohyby rukou, kde se nejvíce projevují interindividuální rozdíly, které souvisí zřejmě s temperamentem (např. při rozhovoru dvou lidí je možné pozorovat různá gesta obou účastníků rozhovoru). Gesta řeč především doprovázejí, jen zřídka ji nahrazují (Allhoff, 2008). Pojmem gesto se označuje pohybové schéma celého ramene, a to zpravidla tak, že pohyby se frontálně vzdalují od roviny těla. Velikost a rychlost pohybů vyjadřují intenzitu gesta. V gestu je nejdůležitější ruka, která se díky jemným pohybům prstů formuje do rozličných tvarů (Buda, 1994). Gesta jsou symboly, které přímo tlumočí slova nebo fráze (DeVito, 2008). V závislosti od kultury se může odlišovat i význam jednotlivých gest. Velký význam mají gesta v komunikaci dítěte. Časově předcházejí před verbálními projevy dítěte a v raném věku zároveň vystupují jako jediný a samostatný komunikační projev dítěte (Průcha, 2011). Průcha (2011) uvádí hlavní typy dětských gest vypracované autorkou Kapalkovou. Jsou to: ■■ Referenční gesta (vyjadřující informaci relativně samostatně) – gesta vyjadřující postoje (souhlas s nějakou činností, odmítání) ■■ Operativní gesta (regulující chování komunikačního partnera) – gesta vyjadřující výzvu na vykonání nějaké činnosti, varování, naléhání ■■ Diskurzivní gesta (týkající se verbální činnosti a výměny na úrovni gest) – gesta vyjadřující souhlas, potvrzení informace Eckman a Friesen gesta rozdělili na ilustrační, regulační, adaptační, afektivní a symbolická (Hartl, Hartlová, 2000). Dle smyslu (významu) lze gesta rozdělit do osmi skupin: ■■ Ukazovací – navádí pohled druhého ■■ Zobrazovací – znázorňují objekty ■■ Standardní symbolická – např. souhlas ■■ Zdůrazňovací – zdůrazňují slova ■■ Výrazová – projevy emocí ■■ Regulující komunikaci – moderují průběh komunikace ■■ Adaptéry – zautomatizovaná gesta, tiky ■■ Zabraňovací – obrana 5 Lat. gestus – poloha (těla), posunek.
35
1
1
Ošetřovatelství II Produkuje-li člověk nesynchronizovaně řeč a gesta, příjemce to ruší, odvádí to jeho pozornost od řečeného, uvádí ho to ve zmatek (Vybíral, 2009). Vizika (komunikace pohledem, zrakový kontakt) Komunikace pohledem se označuje termínem vizika6. Zrak se považuje za nejdůležitější systém neverbálních signálů (DeVito, 2001). Zrakový kontakt označuje vzájemné pohledy komunikačních partnerů (Allhoff, 2008). Při hovoru se díváme druhému člověku do očí častěji, když ho posloucháme, než když k němu mluvíme. Je možné komunikovat délkou pohledu, směrem a charakterem pohledu. Velikost zornice se nedá ovládat: v přítmí, při euforickém rozrušení, pod vlivem drogy nebo v zamilovanosti se vždy rozšíří (Vybíral, 2009). Studium komunikace spočívající v pozorování změn velikosti očních pupil (zornic) se nazývá pupilometrie. Pro každou kulturu existují pevná, nepsaná pravidla pro četnost, délku a výměnu zrakového kontaktu. Různé kultury se velmi liší v názorech na přiměřenost délky a intenzity zrakového kontaktu. V některých kulturách se příliš intenzivní zrakový kontakt pokládá za urážlivý. V naší kultuře (stejně jako ve většině států USA) posluchači očekávají přímý zrakový kontakt mluvčího. Dva hlavní problémy potom vznikají z nedostatku zrakového kontaktu a z jeho nerovnoměrného rozdělení. Nedostatek zrakového kontaktu vyvolává dojem nezájmu, odtažitosti, menší důvěryhodnosti. Bez zrakového kontaktu navíc není možné zjistit zpětnou vazbu od posluchačů (DeVito, 2008). O oku se říká, že je oknem do duše. Dle pohyblivosti oka můžeme mluvit o různých typech pohledů: pevný, měkký, těkavý, strnulý, skrytý, bázlivý, číhavý, zlostný, napjatý, udivený aj. (Zárubová-Pfe ffermannová, 2008). Pohledy mají několik funkcí: projevení zájmu/nezájmu, signalizace povahy vztahu (pozitivní/negativní), signalizace emocionálního vyladění, projevení dominance, sdělení informace o zahájení komunikace, regulace průběhu rozhovoru, signalizace zpětné vazby a další.
6 Lat. visus – vidění, pohled, zrak.
36
Komunikace v ošetřovatelství Posturika (komunikace postojem, polohou a konfigurací těla) Posturika je komunikace postojem, polohou a konfigurací těla. Vzájemná poloha trupu, končetin a hlavy vytvářejí charakteristický soubor, který nazýváme postoj (např. podepření brady rukou, překřížení rukou) (Křivohlavý, 1977). Poloha těla naznačuje, co se bude s danou osobou dít, jak se bude chovat, nebo co se stalo před chvílí. Základní polohy člověka jsou vestoje, vleže, vsedě. Postoj zdravého člověka je přímý, jistý, chůze pružná a pohyby uvolněné. Typický je postoj u parkinsonského syndromu při mozkové ateroskleróze. Nemocný je v předklonu s nachýlenou hlavou dopředu s lehce pokrčenými horními končetinami. Ze stoje někdy bezděčně vybíhá. Po mozkových cévních příhodách se setkáváme s hemiplegickým postojem a chůzí, při kterých má nemocný horní končetinu v lokti v semiflexi a přitištěnou k tělu. Stejně sevřená je i ruka. Dolní končetina je v extenzi a při chůzi se pohybuje natažena zevním obloukem vpřed (cirkumdukce) (Cieslar, 2009). Na postoji těla, když sedíme nebo stojíme, si lze všímat především dvou znaků: bezprostřední naléhavosti a uvolněnosti. Naléhavost vede většinou ke snížení vzdálenosti mezi osobami. Uvolněnost postoje se vyskytuje častěji u osob s nižším společenským statusem a při komunikaci osob opačného pohlaví (Vybíral, 2009). Ve zdraví člověk zachovává uvolněnou polohu a je schopen sám zaujmout přiměřené postavení. Nemocný může v důsledku chorobného stavu ztrácet schopnost zaujímat aktivní polohu. V krajním případě je nemocný bezvládný a jeho pohyb a poloha jsou pouze pasivní. Často nemocný vyhledává v závislosti na povaze nemoci vynucenou polohu (Cieslar, 2009). V rámci posturiky je možné si v dyadickém nebo skupinovém vztahu všimnout kongruence (harmonie, shoda mezi komunikujícími) a inkongruence (nesoulad). Pozornost je potřebné věnovat i bariérovým znamením (např. překřížené ruce, nohy), která mohou signalizovat negativní postoj, nezájem, odmítání, strach, nedůvěru apod. Bariérová znamení lze nezkresleně interpretovat jenom v situačním kontextu. Proxemika (komunikace udržováním určité vzdálenosti) Proxemika7 jako komunikace udržováním určité vzdálenosti označuje způsob využívání prostoru, čímž je možné sdělit celou řadu signálů. 7 Lat. proximitas – blízkost.
37
1
1
Ošetřovatelství II Komunikační vzdálenost ovlivňuje schopnost vnímání jednotlivých komunikačních prostředků a tím zpětně i jejich využívání. Samotná vzdálenost se může chápat jako komunikační kanál. Již to, jaká vzdálenost je při komunikaci zvolena, a její změna během interakce vypovídají o vzájemném vztahu a jeho vývoji. Čím důvěrnější je vztah, tím menší je komunikační vzdálenost. Vzájemné přiblížení je znamením zvýšení důvěrnosti, jednostranné přiblížení může signalizovat naléhavé sdělení nebo nátlak (Zárubová-Pfeffermannová, 2008). Prostorovou komunikaci zkoumal jako první Edward T. Hall a nazval tuto vědu proxemika. Rozlišil čtyři vzdálenosti, které definují typ vztahu mezi lidmi (DeVito, 2008): intimní, osobní, společenská a veřejná. Bývají označovány jako proxemické zóny (tab. 5). Velikost intimní a osobní zóny bývá individuální. Intimní zóna (odstup 45 cm a méně) – je vyhrazena pro nejbližší (partner, matka a dítě). Přítomnost druhého člověka v intimní zóně je registrována všemi smysly a má velký emocionální náboj. Kontakt v intimním prostoru je spojován s láskou nebo soubojem. Sestra často při realizaci ošetřovatelských intervencí vstupuje do intimní zóny pacienta. Z tohoto důvodu by měla k pacientovi přistupovat s co největším taktem a respektem a předem ho upozornit na činnosti narušující jeho intimní zónu. Osobní zóna (rozmezí od 45 do 120 cm) – bývá označována jako zóna podání ruky. Ve zdravotnictví ji využíváme při rozhovoru s pacientem. Tato vzdálenost umožňuje dobře sledovat neverbální projevy, zejména mimiku, a v případě potřeby využít v komunikaci i dotek. Společenská zóna (rozmezí od 1,2 do 3,7 m) – je určena především k formální a společenské komunikaci. V této vzdálenosti již není možné využít haptický kontakt. Veřejná zóna (odstup větší než 3,7 m) – využívá se při velkých shromážděních. Osobní kontakt se ztrácí, stejně jako rozeznávání detailů mimiky a pohledů. Komunikace ve veřejné zóně probíhá obvykle jako vztah jedné ústřední postavy a posluchačů, čímž je dána nerovnováha vzájemné vazby s dominantní úlohou řečníka na jedné straně a pasivní rolí diváka na straně druhé. I když jednotlivé zóny charakterizují určité vzdálenosti, ve skutečnosti je jejich hranice proměnlivá (Zárubová-Pfeffermannová, 2008). Je dána jednak individualitou člověka, jednak kontextem, ve kterém komunikace probíhá. 38
Komunikace v ošetřovatelství Tab. 5 Ošetřovatelské činnosti v jednotlivých proxemických zónách (podle Potter, Perry, 2003) Proxemická zóna
Činnosti sestry – příklady
veřejná zóna
■■ mluvení na společenském fóru ■■ výuka studentů ve třídě ■■ svědectví před soudem
společenská zóna
■■ vizita ■■ skupinová edukace pacientů ■■ vedení sekce na konferencích ■■ vedení svépomocných skupin pacientů/rodinných příslušníků
osobní zóna
■■ sezení u lůžka pacienta ■■ rozhovor s pacientem ■■ sběr ošetřovatelské anamnézy ■■ individuální edukace pacienta ■■ předávání informací u lůžka pacienta
intimní zóna
■■ držení dítěte ■■ provádění fyzikálního vyšetření ■■ hygienická péče ■■ péče o vyprazdňování pacienta ■■ oblékání a úprava pacienta ■■ krmení pacienta
Teritorialita (komunikace prostorem) Teritorialita8 znamená projev vlastnických vztahů k určitému prostoru nebo předmětu. Velikost a umístění teritoria vypovídají o postavení člověka. Na označení teritoria se používají tři typy značek (DeVito, 2001, 2008): ■■ Centrální označení: oznamuje, že teritorium je vyhrazeno (např. položení tašky na židli znamená, že je obsazena) ■■ Hraniční/pomezní označení: rozlišuje něčí teritorium od teritorií jiných (např. vstupní dveře pokoje, opěradla na ruce oddělující dvě spojená sedadla) ■■ Znaky/označkování visačkou: přesně určují, komu konkrétní předmět patří (např. jmenovky, monogramy, ochranné známky, obchodní značky apod.) 8 Lat. territorium – území.
39
1
1
Ošetřovatelství II Chronemika (komunikace zacházení s časem) Chronemika je věda o komunikativní povaze času, o způsobu, jak se zachází s časem a jak se čas využívá ke komunikaci. Zacházení s časem u jednotlivce prozrazuje např. uspěchané chování, spěch v řeči, pomalá, vlekoucí se řeč, dodržování či nedodržení avizovaného časového rámce, zbrklost apod. Dvě hlavní oblasti chronemiky jsou kulturní čas a psychologický čas. Kulturní čas je význam, který určitá kultura připisuje časové komunikaci. Psychologický čas je význam, který je přičítán minulosti, přítomnosti nebo budoucnosti. DeVito (2008) dále rozlišuje formální a neformální čas, přičemž za neformální čas se považují obecně používaná označení přibližných časových intervalů (např. navždy, hned, co nejdříve). S časem souvisí i časová orientace, která může být monochronická a polychronická. Monochronicky orientovaný člověk dělá vždy jen jednu věc, časové rozvrhy a plány bere vždy velmi vážně, práce je důležitější než rodina, pracuje nezávisle. Naopak polychronicky orientovaný člověk dělá několik věcí současně, časové plány považuje sice za užitečné, ale ne dogmatické, rodina je důležitější než práce a udržuje aktivní kontakty s druhými (DeVito, 2001, 2008).
1.9
Terapeutická komunikace
V klinické praxi se uplatňují tři druhy komunikace: sociální (neplánovaná, neformální), strukturovaná (naplánovaná) a terapeutická komunikace (Kozierová, 1995). Pojem terapeutická komunikace začal používat v roce 1961 Ruesch (Barringer, 2006). Terapeutická komunikace je proces, který ulehčuje překonávat stres, dobře vycházet s lidmi, přizpůsobit se nezměnitelným událostem a překonávat překážky. Podle Vybírala (2009) dopad toho, jak lékař, psychoterapeut, sestra, psycholog komunikují s pacientem, je často dalekosáhlý – v tom smyslu, že jejich promlouvání i neverbální působení léčí. Skromněji řečeno, odborník může svou komunikací podstatně ovlivnit psychické zdraví a celkovou pohodu pacienta. Sestry využívají terapeutickou komunikaci např. při upokojování pacienta s úzkostí, při vyrovnávání se pacienta se závažným onemocněním apod. Terapeutická komunikace vyžaduje srdečnost, důvěru, empatii a vzájemný respekt. Pacient musí sestře důvěřovat, že o něho pečuje, rozumí mu a je zaměřená na jeho potřeby. 40
Komunikace v ošetřovatelství Mezi klíčové techniky terapeutické komunikace Antai-Otong (2007) zařazuje aktivní naslouchání, asertivitu, objasnění, řešení konfliktu, konfrontaci, humor, vyjednávání, reflexi, ticho a sumarizaci.
Aktivní naslouchání
Aktivní naslouchání je způsob naslouchání a reagování na jinou osobu zlepšující vzájemné porozumění. Naslouchání je souhrn dovedností, který zahrnuje pozornost a soustředění (příjem signálů), dešifrování (porozumění), paměťové zvládnutí (zapamatování), kritické myšlení (hodnocení) a zpětnou vazbu (reakci) (DeVito, 2008). Naslouchání je důležité jednak pro samotné porozumění druhému, jednak pro vyjádření zájmu o něj a sdělení pocitů z toho, co říká (Praško, Prašková, 1996). Naslouchání je aktivní proces, který vyžaduje cílevědomé úsilí potlačit vlastní potřeby a reakce. Není to vždy snadné. Někdy máme o toho druhého zájem, jenže nám tolik záleží na tom, abychom ho ovlivnili, poučili nebo změnili, že se nedokážeme skutečně otevřít jeho názoru (Nichols, 2005). Prof. Křivohlavý v předmluvě českého vydání knihy Zapomenuté umění naslouchat (Nichols, 2005) poukazuje na význam naslouchání: „Když zažijeme to, že nám někdo skutečně naslouchá, pak máme pocit, jako by nám ze srdce spadlo břemeno. Cítíme, jako by nás přestalo bolet to, co nás trápilo. Porozumění ze strany druhých lidí tak v nás buduje sebedůvěru. Na druhé straně se ukazuje, jak zle je člověku, který nemůže najít někoho, komu by se mohl svěřit s tím, co ho trápí, s tím, s čím si neví rady, i s tím, co považuje za tak důležité, že si to nechce nechat jen sám pro sebe. Ukazuje se, jak těžký je zážitek, když něco říkáme, ale druhý nám nenaslouchá, jak bolí nedostatek vnímavosti u druhých lidí pro to, co jim chceme sdělit: jak bolestné je, když nám někdo nenaslouchá bez snahy porozumět a pochopit, co mu chceme říci, a jak bolí nedostatek empatie u lidí, kterým chceme či potřebujeme něco sdělit. Pocit, že nám někdo nenaslouchá, že nám nerozumí, případně se ani nesnaží nás pochopit a porozumět nám, patří k nejbolestivějším pocitům.“ Podle Honzáka (1999) umět klást otázky a umět naslouchat a analyzovat slyšené je dovednost, kterou na celém světě mnoho zdravotníků postrádá. Často jen proto, že tuto součást své práce podceňují, neboť přeceňují instrumentální postupy a zapomínají přitom, že teprve v systematicky budovaném vztahu s pacientem se vytváří atmosféra důvěry 41
1
1
Ošetřovatelství II a spolupráce. Shipleyová (2010) uvádí následující výsledky výzkumů různých autorů zaměřených na aktivní naslouchání: ■■ V oblasti vztahů se zdravotníky si pacienti nejvíc přejí, aby jim zdravotníci naslouchali. ■■ Pacienti jako důvod nespokojenosti uvádí nedostatečnou komunikaci vícekrát než ostatní aspekty péče (aktivní naslouchání je proto základem poskytování kvalitní péče o pacienta). ■■ Většina současné literatury se zaměřuje na vnímání naslouchání z hlediska profesionálů s nedostatečným důrazem na pohled pacientů. Umění efektivního naslouchání je z velké části věcí vhodné volby ze čtyř následujících dimenzí: empatické a objektivní naslouchání, nezaujaté a kritické naslouchání, vnější a hloubkové naslouchání, aktivní a neaktivní naslouchání (DeVito, 2008). Dobré naslouchání bývá často mlčenlivé, ale nikdy ne pasivní (Nichols, 2005). Mezi charakteristiky dobrého naslouchání patří udržování očního kontaktu, nepřerušování, plné soustředění, odstranění překážek, naslouchání (dát najevo např. parafrázováním), reakce na obsahový a emocionální aspekt verbálních i neverbálních zpráv pacienta, sledování myšlenek a témat hovoru. Naopak překážky (bariéry) aktivního naslouchání jsou jednak osobní překážky (předsudky, hodnoty, kultura, stereotyp), dále obviňování, rušivá neverbální komunikace (hlučný hlas, „civějící“ oční kontakt), uspěchanost, přerušování, používání žargonu, bezmyšlenkovitost, jazyková bariéra, kladení uzavřených otázek, vyjadřování nesouhlasu (verbálně nebo neverbálně), bagatelizace pacientových pocitů, názorů a myšlenek, dávání rad, projevy strachu a úzkosti, poslouchání toho, co chci slyšet, nedostatek soukromí, okolní hluk, kognitivní deficit nebo bolest pacienta (Antai-Otong, 2007). DeVito (2008) popisuje naslouchání jako 5fázový proces. ■■ 1. fáze: příjem signálu – příjem řady sluchových signálů vyslaných mluvčím ■■ 2. fáze: porozumění – dekódování signálů mluvčího ■■ 3. fáze: zapamatování – uchování sdělení po určitou dobu ■■ 4. fáze: hodnocení – posouzení a kritická analýza slyšeného sdělení, jeho skryté významy ■■ 5. fáze: reakce – v době, kdy mluvčí mluví (např. „aha“, „hm“), a v době, kdy je řeč ukončena 42
Komunikace v ošetřovatelství Trénink aktivního naslouchání je především tréninkem stability pozornosti. Vedle dovednosti koncentrovat se (nemyslet, co nás napadá, ale naslouchat a snažit se porozumět) jde navíc u odborníků z pomáhajících profesí o trénink empatického, vstřícného a účastného naslouchání. V kognitivní oblasti jde o zbavování se předsudků, stereot ypů a schémat vnímání (Vybíral, 2009).
Empatie
Empatie jako jedna z komunikačních zručností sestry se nejčastěji vysvětluje jako vcítění se do duševního stavu pacienta, vcítění se do prožitků druhého. Je to „porozumění vcítěním, které probíhá v mezi osobním vztahu“ (Vymětal, 1998), umění dovedně zacházet s emocemi a emocionální ztotožnění se viděním, cítěním, chápáním jiné osoby. Empatie je specifická kognitivně-emoční funkce, která znamená poznání a pochopení prožívání pacienta. Na jedné straně je „spoluprožíváním“, na straně druhé jasným hodnocením a distancováním se od něho („být s ním“ a přitom „zůstat sám sebou“). Je to vědomý příklon k pacientovi. Je založena na intenzivním zpracování signálů neverbální komunikace. Empatie je zjemněnou a aplikovanou schopností pochopit a uvědomit si neverbální komunikaci a metakomunikaci (Buda, 1994). Vymětal (1998) empatii chápe jako pocitové poznávání jiného jedince, jež se projevuje ochotou a snahou co nejpřesněji vnímat, zachytit a pochopit jeho aktuální i potenciální vnitřní svět se všemi subjektivními významy a pocity. Empatie má základ v intuici (z latinského intuitio: nazírání, zření), provázené emoční účastí (soucítěním) a pozitivním zájmem o druhého člověka. Výraz empatie do psychologie zavedl Američan E. B. Titchener v roce 1909, ačkoliv jej údajně již dříve užíval francouzský myslitel H. Bergson (Vymětal, 1998). Předpokladem empatie je ošetřovatelská situace a bezprostřední komunikační kontakt mezi pacientem (očekávajícím empatii) a sestrou. Empatie se skládá ze dvou složek (Kristová, Tomašková, 2002): ■■ Poznávací složka – předpokládá schopnost sestry rozpoznat, v jakém duševním stavu se pacient nachází, jakou má náladu, co potřebuje, co očekává a jaký je způsob jeho myšlení ■■ Emocionální složka – představuje vcítění se do psychického stavu pacienta 43
1
1
Ošetřovatelství II Tyto dvě složky se navzájem prolínají, determinují a nemohou existovat odděleně. Podle Rogerse (1998) má zdánlivě prostá empatická interakce celou řadu dalekosáhlých následků: ■■ Empatie eliminuje odcizení (alespoň na okamžik se její adresát cítí být nedílnou součástí lidského druhu). ■■ Okamžitým důsledkem empatického porozumění je adresátův pocit úcty, zájmu a akceptace jeho osoby (druhému člověku se vysílá zpráva, kterou může číst jako: Tento člověk mi věří, myslí si, že mám svoji cenu – Možná, že skutečně mám svoji cenu – Snad bych si mohl začít vážit sám sebe – Možná bych se o sebe měl víc zajímat). ■■ Akceptující a nehodnotící charakter empatie (opravdová empatie je oproštěna od jakéhokoli hodnotícího postoje). ■■ Jemně vyladěné porozumění druhým člověkem přináší příjemci pocit existence vlastní osobnosti, identity. ■■ V důsledku empatické interakce se jednotlivci cítí být chápáni: lidé začínají odhalovat materiál, o němž nikdy předtím nehovořili, a během tohoto procesu objevují dříve nepoznané aspekty sama sebe. Empatie je schopnost, která sestře umožňuje vnímat vnitřní svět pacienta, dívat se na jeho potřeby, problémy a situaci jeho očima. Sestra schopná empatie poskytuje pacientovi pocit jistoty a bezpečí. Umí poskytnout citovou oporu, nabízí mu porozumění (ne řešení). Autoři Yu a Kirk (2009) ve svém systematickém přehledu uvádějí, že za období 1987–2007 ve vybraných databázích bylo nalezeno 29 studií, kde bylo použito 20 různých měřících nástrojů na hodnocení empatie. Dokladuje to aktuálnost problematiky empatie v práci sestry. Podle Rogerse (1998) existují situace, ve kterých má empatický způsob bytí nejvyšší prioritu. Pokud se druhý člověk trápí, je zmatený, cítí úzkost, odcizení či strach, nebo když má pochybnosti o hodnotě svého já, není si jist svou identitou – zde všude je třeba porozumění. Jemné a citlivé společenství nabízené empatickým člověkem přináší osvícení a hojivý účinek. V těchto situacích je hluboké porozumění tím nejvzácnějším darem, který může člověk věnovat člověku (Rogers, 1998). Vysoce empatičtí bývají lidé vnitřně stabilní a s vyšší úrovní sebepoznání, lidé životně zkušení a mající pozitivní (vstřícný, akceptující, altruistický) postoj k ostatním lidem (Vymětal, 1998).
44
Komunikace v ošetřovatelství Empatická reakce Schopnost empatického vcítění je do určité míry vrozená a do určité míry získaná učením a cvikem (Křivohlavý, 1995). I když je schopnost empatie vrozená, empatické reakci se potřebujeme učit (Kopřiva, a kol., 2008). Pacienti potřebují, aby je druzí chápali a přijímali jejich pocity. Dávají tím najevo, že jsou pro ně důležití. Empatická reakce se skládá ze třech částí: ■■ Aktivní naslouchání (soustředěné naslouchání provázené projevy účasti) – je provázené projevy zájmu, pozornosti a účasti, přičemž výraz tváře je v souladu s emocemi druhé osoby. Nechat druhého mluvit, hovořit jen málo, dát druhému najevo, že nás zajímá, co prožívá, ale nechat na něm, co o tom poví. Zájem a účast dávat najevo pokyvováním, krátkými slůvky (aha, hmm), vyhýbat se zlehčování, srovnávání, vyptávání a dalším neempatickým reakcím. ■■ Pojmenování pocitů, přání a očekávání druhého – při komunikaci s dospělými lidmi, kteří dávají najevo negativní emoce, často stačí jen naslouchání a projevy účasti. Pomáhá jim, když se pokusíme pojmenovat, co pravděpodobně prožívají: To vás asi zklamalo – Vidím, že máte strach – Asi se už nemůžete dočkat, až půjdete domů – Vidím, že se vám stýská – Asi jste se hodně těšil – Možná byste byl rád, kdyby to příště bylo jinak. ■■ Vyjádření podpory (Budu na vás myslet – Budu vám držet palce – Kdybyste potřeboval pomoct, můžete zavolat – Moc bych vám přál, aby to vyšetření dopadlo dobře)
Asertivita
Asertivita9 je „způsob komunikace, kterým člověk upřímně a otevřeně vyjadřuje své myšlenky, emoce, názory a postoje v pozitivní i negativní formě“ (Kristová, Tomašková, 2002). Neporušuje přitom svá práva, ani práva ostatních. Asertivita je také označení pro zdravé sebeprosazení, sebepřijetí, sebeotevření, sebeobjevení nebo sebeprojevení (Hartl, Hartlová, 2000). Americký psycholog Salter, považovaný za otce asertivity, ji definoval jako umění něco jasně tvrdit a stát na svém slovu. Asertivita programově zdůrazňovala individualizmus názorů a postojů a rychle se rozšířila, přičemž se stala jedním ze základních pilířů americké liberální výchovy k individualizmu (Vybíral, 2009). Praško, Prašková 9 Lat. assertor – obhájce; assertio – tvrzení.
45
1
Toto je pouze náhled elektronické knihy. Zakoupení její plné verze je možné v elektronickém obchodě společnosti eReading.