OBSTIPACE V DĚTSKÉM VĚKU

MASARYKOVA UNIVERZITA LÉKAŘSKÁ FAKULTA

OBSTIPACE V DĚTSKÉM VĚKU Bakalářská práce v oboru Nutriční terapeut

Vedoucí bakalářské práce:

Autor práce:

Mgr. Lucie Machačová

Markéta Grulichová

Brno, květen 2014

Jméno a příjmení autora:

Markéta Grulichová

Studijní obor:

Nutriční terapeut, Lékařská fakulta, Masarykova univerzita

Název bakalářské práce:

Obstipace v dětském věku

Vedoucí bakalářské práce:

Mgr. Lucie Machačová

Rok obhajoby:

2014

Počet stran:

57

Počet příloh:

0

Anotace Tato bakalářská práce pojednává o problematice obstipace v dětském věku. V začátku bakalářské práce je krátce popsána anatomie a fyziologie defekace. V další kapitole jsou zmíněny jednotlivé druhy dětské obstipace a jejich krátký popis. Současně jsou uvedeny i nejčastější příčiny dětské obstipace. Samostatná kapitola je věnovaná i diagnostice obstipace a dále její terapii, která se nevztahuje k výživě. Ve stěžejní části bakalářské práce je pojednáno zejména o vlivu výživy na obstipaci u dětí. Jednotlivé podkapitoly jsou věnované vybraným druhům potravin, které by mohly mít vliv nejen na prevenci obstipace, ale také na ovlivnění obstipace již vzniklé. V praktické části jsou popsány dvě kazuistiky dětí, u kterých se vyskytly s potíže s obstipací. Klíčová slova: dětská obstipace, zácpa v dětském věku, výživa při obstipaci, vláknina a její vliv na obstipaci

Annotation This thesis deals with problems of constipation in childhood. To begin with, the bachelor thesis briefly describes the anatomy and physiology of defecation. The next chapter describes different types of children's constipation and also includes it's brief description. There are also listed the most frequent causes of children's constipation. A separate chapter is devoted to the diagnosis of constipation and its treatment, which does not apply to nutrition. In the crucial part of the thesis there is especially discussed the impact of a diet on the constipation of children. Each subchapter is devoted to selected type of food that could have an impact not only on the prevention of constipation, but also to influence constipation that

has already emerged. The practical part describes two cases of children who experienced problems with constipation.

Key words: childhood constipation, constipation in children, diet for constopation, fiber and its effect on constipation

Čestné prohlášení Prohlašuji, že jsem tuto bakalářskou práci na téma Obstipace v dětském věku zpracovala samostatně pod odborným vedením Mgr. Lucie Machačové a uvedla v seznamu literatury všechny použité literární a ostatní odborné zdroje. Souhlasím, aby byla práce půjčována ke studijním účelům a byla citována podle platných norem.

V Brně dne ……………………..

………………………………… Markéta Grulichová

Poděkování Tímto bych chtěla poděkovat svojí vedoucí bakalářské práce Mgr. Lucii Machačové za odborný dohled, užitečné rady a veškerou pomoc. Dále mé poděkování patří MVDr. Halině Matějové za poskytnutí informací a potřebných materiálů. Děkuji také svojí rodině, která mi poskytla prostor pro psaní této práce a hlavně svému příteli, který mi byl po celou dobu velkou oporou.

Obsah bakalářské práce 1.

ÚVOD .................................................................................................................................9

2.

DEFINICE A CHARAKTERISTIKA DĚTSKÉ OBSTIPACE .................................10 2.1.

EPIDEMIOLOGIE ....................................................................................................................................... 11

3.

ANATOMIE TLUSTÉHO STŘEVA A FYZIOLOGIE DEFEKACE ......................12

4.

DĚLENÍ A DRUHY DĚTSKÉ OBSTIPACE ..............................................................14 4.1. ZÁCPA Z PŘÍČIN INTESTINÁLNÍCH A EXTRAINTESTINÁLNÍCH ................................................................................ 14 4.2. ZÁCPA FUNKČNÍ ....................................................................................................................................... 16 4.2.1. Kojenecká dyschézie ....................................................................................................................... 16 4.2.2. Funkční zácpa ................................................................................................................................. 16 4.2.3. Funkční retence stolice ................................................................................................................... 17 4.2.4. Funkční neretenční špinění ............................................................................................................. 18

5.

DIAGNOSTIKA OBSTIPACE .....................................................................................19 5.1. 5.2. 5.3.

6.

ANAMNÉZA ............................................................................................................................................ 19 FYZIKÁLNÍ A LABORATORNÍ VYŠETŘENÍ .......................................................................................................... 19 PSYCHOLOGICKÉ VYŠETŘENÍ ....................................................................................................................... 20

TERAPIE DĚTSKÉ OBSTIPACE ...............................................................................21 6.1. EDUKACE A PSYCHOLOGICKÁ TERAPIE ........................................................................................................... 21 6.2. NÁCVIK DEFEKAČNÍHO REFLEXU .................................................................................................................. 22 6.3. FARMAKOTERAPIE .................................................................................................................................... 22 6.3.1. Osmotická laxativa ......................................................................................................................... 22 6.3.1.1. 6.3.1.2. 6.3.1.3.

6.3.2. 6.3.3.

7.

Laktulóza .............................................................................................................................................. 23 PEG – polyethylenglykol ....................................................................................................................... 23 Glycerin a sorbitol ................................................................................................................................ 23

Lubrikancia ..................................................................................................................................... 24 Kontaktní laxativa .......................................................................................................................... 24

DIETNÍ OPATŘENÍ DĚTSKÉ OBSTIPACE .............................................................25 7.1. VLÁKNINA .............................................................................................................................................. 25 7.1.1. Vláknina rozpustná ve vodě ........................................................................................................... 26 7.1.2. Vláknina nerozpustná ve vodě ....................................................................................................... 26 7.2. VÝZNAM VLÁKNINY U DĚTSKÉ OBSTIPACE ...................................................................................................... 26 7.3. VLIV POTRAVIN S OBSAHEM VLÁKNINY ......................................................................................................... 28 7.3.1. Ovoce a zelenina ............................................................................................................................ 28 7.3.1.1.

Sušené ovoce ....................................................................................................................................... 33

7.3.2. Obilniny a obiloviny ........................................................................................................................ 33 7.3.3. Luštěniny ........................................................................................................................................ 34 7.4. MLÉKO A MLÉČNÉ VÝROBKY ....................................................................................................................... 36 7.5. PROBIOTIKA ............................................................................................................................................ 38 7.6. NÁPOJE ................................................................................................................................................. 40 7.7. OSTATNÍ POTRAVINY S MOŽNÝM VLIVEM NA OBSTIPACI U DĚTÍ .......................................................................... 43 7.7.1. Čokoláda ........................................................................................................................................ 43

8.

PRAKTICKÁ ČÁST ......................................................................................................34 8.1. 8.2. 8.3. 8.4. 8.5.

NÁPLŇ PRAKTICKÉ PRÁCE ........................................................................................................................... 34 METODIKA ............................................................................................................................................. 34 CÍL PRÁCE............................................................................................................................................... 35 KAZUISTIKA A.......................................................................................................................................... 36 KAZUISTIKA B .......................................................................................................................................... 42

9.

DISKUZE ........................................................................................................................48

10.

ZÁVĚR ........................................................................................................................51

11.

LITERATURA ............................................................................................................52

Seznam zkratek Např. – například Atd. – a tak dál Tzv. – tak zvaně Apod. – a podobně ALT – alaninaminotransferáza AST – aspartátaminotransferáza CRP – C-reaktivní protein

1. Úvod Tato bakalářská práce pojednává o tématu obstipace, neboli zácpy, v dětském věku. Zácpa se vyskytuje až u jedné třetiny dětí ve věku od šesti do dvanácti let a období prvních potíží je popisováno již v předškolním věku, typicky v batolecím období. Zácpa je tedy poměrně běžným problémem, ale často je léčba podceněna a potíže se mohou dostat do nežádoucího chronického stadia. I přes to, že je zácpa u dětí poměrně běžná, tak je omezené množství kvalitní literatury. Málo je zejména české literatury, která by se zabývala dietním opatřením, zvláště pak konkrétním potravinám, které by mohly pomoci v prevenci a léčbě dětské zácpy. Zahraniční literatury a zahraničních studií na toto téma je více, avšak jsou provedeny převážně na malém počtu dětí, tudíž z nich není možné vyvozovat konkrétní závěry. Často jsou u malých studií v diskuzích doporučované větší, randomizované a placebem kontrolované studie, které by prokázaly účinnost zkoumaných faktorů. V této bakalářské práci jsem se zaměřila na základní, obecné informace o dětské zácpě, zejména zácpě funkční. Práce je rozdělena do jednotlivých kapitol, ve kterých jsou sepsány získané informace o definici a charakteristice pojmu obstipace, dělení a druzích zácpy, dále je popsána nedietní terapie zácpy. Nejdůležitější kapitola teoretické části se věnuje dietnímu opatření u dětské zácpy. V této kapitole jsou řešeny konkrétní skupiny potravin (např. ovoce, zelenina, mléko a mléčné výrobky, pečivo, nápoje atd.) které by mohly mít vliv na prevenci a terapii dětské zácpy. Do praktické části jsou zahrnuty kazuistiky dvou dětí, které mají, nebo měly potíže se zácpou. Na těchto případech je ukázáno, že terapie dětské zácpy musí být komplexní a dlouhodobá. Pokud tomu tak není, tak se potíže se zácpou dostatečně nevyřeší a problémy přetrvávají, nebo se epizodicky mohou vracet.

9

2. Definice a charakteristika dětské obstipace Obstipace je často mylně pokládána za onemocnění, avšak vzhledem k tomu, že se vždy vyskytuje jako součást jiného onemocnění, je nutno ji brát jako symptom. Vzniká z různých důvodů a příčin, a také se projevuje odlišně v dětském věku a v dospělosti. Důvodem různých projevů je zejména fakt, že dětský organismus je neustále ve vývoji a poruchy defekace mohou být v různém věku dítěte spojeny s poruchami vývoje regulačních mechanismů

souvisejících

s

gastrointestinálním

traktem,

ale

i

systémů,

které s gastrointestinálním traktem nesouvisí. Vliv na vznik obstipace u dětí může mít nesprávná skladba stravy a nedostatek tekutin. Dále může být vliv nedostatečné fyzické aktivity a také prostředí, ve kterém se dítě vyskytuje, zejména pak špatná adaptace v tomto prostředí, v neposlední řadě má velký vliv psychický stav dítěte (Valtrová 2003). Obstipace je často spojována v souvislosti se změnou objemu, konzistence, frekvence stolice, nebo její obtížné vyprazdňování.

Často

je spojena i

s jinými

potížemi,

jako je například bolest nebo enteroragie (čerstvá, nenatrávená krev ve stolici). Obstipace je velmi subjektivní a nelze mnohdy jednoduše určit, co znamená normální konzistence, objem, nebo co znamená obtížné vyprazdňování (Valtrová 2003). Obstipace u dětí se projevuje ve všech věkových skupinách, nejčastěji však u kojenců v období odstavování, u batolat se může vyskytnout během nácviku hygienických zásad, či po onemocnění, kdy se dítě dostalo do stavu dehydratace. U dětí, které nastoupily do školy, mohou být problémem školní společné toalety (Nevoral 2011). Zatímco u dospělých je frekvence stolice průměrně kolem tří stolic týdně, u dětí se frekvence stolic mění s věkem. Novorozené děti mají v průměru kolem čtyř stolic denně, avšak se mohou vyskytovat i v počtu kolem jedné až devíti stolic denně. U kojenců počet stolic kolísá. Někdy nemusí být defekace v průběhu jednoho dne žádná, jindy jich může být až několik za den. U plně kojených dětí je vyprazdňování nepravidelnější, než u dětí, kterým je podávaná umělá strava. Frekvence stolice je postupně snižována s tím, jak dítě roste a vyvíjí se. Průměrné hodnoty u dítěte v prvním roce života se pohybují okolo dvou stolic za den. Ve čtyřech letech už četnost stolic klesá a ustálí se na počtu jedné stolice za den. Pokles frekvence vyprazdňování je dán tím, že růstem dítěte se prodlužuje interval setrvání potravy v gastrointestinálním traktu. U kojenců se doba pasáže trávicím traktem pohybuje kolem 10 až 16 hodin, u tříletých dětí až po třináctileté děti to je již okolo 26 hodin, u dospělých je to téměř 48 hodin (Valtrová 2003; Volf 2012). 10

U zdravého a bezproblémového dítěte mohou být intervaly stolice kolem dvou až tří dnů, přičemž probíhá normální defekace. Naopak stolice tuhého charakteru, která je v intervalu tří a více dní, je spojena s bolestí a potížemi s vyprázdněním, lze považovat za zácpu (Valtrová 2003; Lebl 2012).

2.1. Epidemiologie Až u jedné třetiny dětí ve věku od šesti do dvanácti let jsou hlášeny potíže se zácpou. Obvykle se zácpa projevuje nejdříve mezi dvěma až čtyřmi lety, tedy v batolecím období a období předškolního věku (Biggs a Dery 2006). Typická jsou dvě věková období a to nácvik defekace na nočník a druhé je nástup do školy. Prevalence funkční zácpy u dětí je v rozmezí mezi 18 až 34 %. Zhruba 5 % dětí, starších čtyř let, trpí chronickou zácpou. Enkopréza (neudržení stolice) je hlášena asi u 2,8 % dětí, jejichž věk se pohybuje kolem čtyř let, dále u 1,6 % dětí desetiletých. Poměr chlapců a dívek je zhruba 2,5–6 : 1. Zajímavé je, že u 49 % dětí jsou počátky obtíží s defekací zaznamenány již před dovršením prvního roku života (Lebl 2012).

11

3. Anatomie tlustého střeva a fyziologie defekace Anatomie tlustého střeva a fyziologie defekace je kapitola důležitá pro pochopení základního mechanismu defekace a tím i souvisejících poruch defekace. Tlusté střevo se skládá z několika částí: slepé střevo, tračník vzestupný, tračník příčný, tračník sestupný, sigmoidní klička a konečník. Celkem je dlouhé 1,2 až 1,5 metru a jeho průměr je v rozmezí 4 až 8 cm, barva je našedlá. Stěna celé trávicí trubice je tvořena čtyřmi vrstvami. Vnitřní vrstva je tvořena sliznicí. Druhou vrstvu tvoří podslizniční vazivo, kde jsou uloženy nervové a cévní pleteně. Třetí je vrstva svalová, která je na začátku trubice a na konci tvořena příčně pruhovanou svalovinou (přibližně do střední části jícnu, poté od dolní části konečníku), uprostřed je svalovina hladká. Svalovina je uspořádána do dvou vrstev, do podélné (longitudinální) zevní a kruhovité (cirkulární) vnitřní. Vnější vrstvu tvoří vazivový obal (Naňka et al. 2009). Roztažení žaludku přijatou potravou vyvolá kontrakci rekta a obvykle i pocit nucení na stolici. Obsah tlustého střeva se postupně hromadí v esovité kličce tlustého střeva a za pomoci střevních pohybů se posouvá po částech do konečníku. Konečník vyúsťuje ven análním otvorem, který je uzavřen pomocí dvou svěračů. Vnitřní svěrač obsahuje hladkou svalovinu, vnější svěrač tvoří svalovina příčně pruhovaná, která je ovladatelná vůlí. Integrační centrum se nachází v sakrální míše a je pod vlivem vyšších nervových ústředí. Inervace příčně pruhovaného svalstva zevního análního svěrače je přes nervus pudendalis, který vychází ze sakrální míchy na úrovni S2 – S4. Defekace je tedy spinální reflex, který může být vůlí potlačen udržením zevního svěrače v kontrahovaném stavu nebo naopak usnadněn pomocí relaxace a kontrakcí břišního svalstva (Javorka 2009; Ganong 1995). První pocity nucení na stolici se dostavují, jakmile stoupne tlak asi na 18 mm Hg. Pokud tlak dosáhne 55 mm Hg, dojde k povolení zevního i vnitřního svěrače a dochází k defekaci. Defekaci předchází velký nádech doprovázen uzavřením hlasivkové štěrbiny. Potom následuje silná kontrakce břišních svalů, které ulehčují za přítomnosti usilovného výdechu vlastní vyprazdňování. Po uvolnění vnitřního svěrače se kontrahuje svalstvo konečníku, vnější svěrač se uvolňuje a stolice odchází ven. Ještě před dosažením tlaku, při kterém se povolí zevní svěrač, může proběhnout vyprázdnění pod kontrolou vůle. Tento děj je zahájen volním povolením zevního svěrače a zatnutím břišních svalů (břišní lis), které napomáhá vyprázdnění naplněného rekta (Ganong 1995). 12

Denně se vytváří u dospělého člověka přibližně 150 – 200 g polotuhé stolice. Hnědé zbarvení ji dodávají deriváty bilirubinu – sterkobilin a urobilin. Zbarvení může být ovlivňováno i kvalitou přijímané potravy (maso způsobuje hnědší barvu, játra – barvu do černa). Stolice obsahuje kolem 75 % vody, zbytek je tvořen tuhými látkami, zejména nestravitelnými složkami potravy (celulóza, vazivo). Na obsahu stolice se podílí také hlen, bakterie a anorganické látky. Tuky představují kolem 10 – 20 % tuhých látek. Stolice obsahuje také bílkoviny, žlučová barviva, trávicí šťávy a epitelové buňky. Zápach stolice působí plyny, které jsou výsledkem činnosti střevních bakterií, dále látky vznikající v procesech kvašení a hnití – indol, metan, merkaptany, sirovodík a CO2 (Ganong 1995; Javorka 2009).

13

4. Dělení a druhy dětské obstipace Zácpu lze dělit podle různých hledisek, ve kterých ji lze seřadit podle symptomů do různých kategorií. Hlavní dělení zácpy dětského věku je převážně zaměřeno na organickou, neboli symptomatickou zácpu, a zácpu funkční. Lze také dělit zácpu z příčin intestinálních nebo extraintestinálních. V podstatě lze toto dělení shrnout tak, že organická zácpa se váže k potížím extraintestinálního původu a zácpa funkční patří převážně do potíží intestinálních (Valtrová 2003).

4.1. Zácpa z příčin intestinálních a extraintestinálních Zácpa, která je zapříčiněna extraintestinálními potížemi, a to takovými, které se vyvíjejí mimo střevo, se dělí zejména na psychosomatickou, jež zahrnuje až 95 % všech obstipací, a dále psychiatrickou. Může být způsobena i potížemi metabolickými a endokrinními a v neposlední řadě i neurologickými potížemi. Intestinální zácpa, tedy zácpa s potížemi přímo ve střevě, se dělí na choroby střeva, zácpu způsobenou díky nedostatečné náplni střeva a dále na poruchy způsobené nesprávnou činností mechaniky defekace. Jednotlivé rozdělení a konkrétní příčiny těchto potíží jsou uvedeny v tabulce č. 1.

14

Tabulka č. 1 – Rozdělení a konkrétní příčiny zácpy (Valtrová 2003). Extraintestinální

a) psychosomatické

b) psychiatrické c) metabolické a endokrinní

d) neurologické

Intestinální

a) choroby střeva

b) nedostatečná náplň střeva

c) porucha mechaniky defekace

15

95% všech obstipací, funkční poruchy vyprazdňování stolice Neurózy, psychózy Hypokalémie, hyperkalcémie, hyponatrémie, dehydratace, urémie, cystická fibróza, rachitida, hypotyreóza, hyperparatyreóza, otrava olovem, vliv léků (antacida, antidepresiva, diuretika, vizmut, železo, opiáty) Meningomyelokéla, spina bifida, paraplegie, myotonická dystrofie, hypotonie (DMO, m. Down), myopatie, Prune-Belly syndrom, neuromuskulární postižení při diabetu a neurofibromatóze Malrotace, vrozené a získané stenózy GIT, syndrom chronické střevní pseudoobstrukce, morbus Hirschprung, tumory, záněty, stenóza anu, anální fisury Hladovění, anorexie, dehydratace, zvracení, stav po enterokolitidě, abúzus laxativ, bezezbytková strava Syndrom spastického pánevního dna (anismus), rektokéla

4.2. Zácpa funkční Funkční zácpa se dělí do čtyř kategorií, které jsou podle klasifikačních Římských kritérií II z roku 1999 dělena na kojeneckou dyschézii, funkční zácpu, funkční retenci stolice a funkční neretenční špinění. Tyto druhy zácpy se většinou u dětí pravidelně prolínají a není tedy vzácností, když se jeden druh zácpy přemění v druhý. Můžeme se setkat s tím, že někteří autoři nerozlišují funkční zácpu a funkční retenci stolice, protože tyto dva druhy jsou si dosti podobné (Sedláčková 2001). Pro úplnost problematiky zde bude uveden každý druh zvlášť a jednotlivé druhy budou následně popsány. 4.2.1. Kojenecká dyschézie Kojenecká dyschézie, neboli také bolest při pohybu střev, se vyskytuje u dětí mladších šesti měsíců – nejdříve od dvou týdnů věku s vrcholem výskytu kolem tří měsíců. Často se také potíže vyskytují, přechází-li dítě z kojení na umělou stravu. Kojenecká dyschézie je typická napínáním břišní stěny dítěte, což trvá nejčastěji kolem 10-15 minut. Napínání břišní stěny je doprovázeno často křikem a pláčem dítěte. Křik je mnohdy tak úporný, že dítě zrudne v obličeji. Po zhruba čtvrthodinovém křiku se dítě vyprázdní. Stolice je měkká a normálního vzhledu, může se však také vyskytnout tužší stolice až bobkovitého charakteru. Patofyziologický podklad je neznámé příčiny, avšak pravděpodobná je porucha koordinace vyššího nitrobřišního tlaku s uvolněním pánevního dna při vyprazdňování. Tyto epizody se mohou vyskytovat i několikrát za den. Kromě těchto potíží je dítě zdravé a nemá žádné jiné zdravotní problémy. Kojenecká dyschézie se sama upraví během následujících měsíců, není tedy potřeba žádná léčba, jako jsou projímadla, nebo stimulace rektální rourkou, která naopak může oddálit fixaci defekačního reflexu, což je nežádoucí, protože dítě by se mělo co nejdříve naučit ovládat břišní lis a relaxaci svalů pánevního dna (Sedláčková 2001; Neumann a Pozler 2004; Frühauf 2012; Bronská a Bronský 2012; Hyman 2009). 4.2.2. Funkční zácpa Funkční zácpa se svými projevy podobá projevům funkční retence stolice. Funkční zácpa je často ze začátku spojena s bolestivou defekací a vyprázdněním tuhé stolice. Toto může být způsobeno různými faktory, které ovlivní chování dítěte. Tyto faktory mohou zahrnovat horečnatá onemocnění, nevhodný nácvik defekace, změna jídelníčku, nástup do školky či školy. Také špatné rodinné prostředí se podílí na psychice dítěte a vzniku problémů s defekací (Neumann a Pozler 2004). 16

Vznik těchto problémů je dán především tím, že se dítě po prodělané bolestivé defekaci snaží další defekaci zadržet. Zadržováním dává vznik patologickému volnímu a později mimovolnímu stahování análních svěračů a svalstva dna pánevního, které se váže na zvyšující se nitrobřišní tlak a pohyby střev. Stolice je tímto mechanizmem nucena zůstat v konečníku a dochází k inspiraci (zahuštění) stolice. Během následujících čtrnácti dnů se roztahuje rektální ampula minimálně. Pokud nenásleduje bezbolestná defekace, dojde k další dilataci ampuly a plnění dalších částí střeva stolicí. V důsledku velkého množství stolice nastává postupná relaxace zevního rektálního svěrače a po dosažení kritického objemu stolice v konečníku dojde k uvolnění svěračů bez ohledu na zadržování. Pokud se dítě přesto snaží stolici zadržet, musí zaujmout antidefekační postoje. Tyto volní antidefekační postoje jsou prvním krokem přechodu dítě z problémů s funkční zácpou na problémy spojenými s funkční retencí stolice. Častý je také přechod do chronického stavu, který se udává, pokud jsou intervaly mezi vyprazdňováním stolice delší než tři dny a celkově trvají déle než tři měsíce (Neumann a Pozler 2004; Škába 2003). 4.2.3. Funkční retence stolice Funkční retence stolice je nejčastějším typem obstipace v dětském věku. Vznik tohoto typu zácpy je opět spojován s bolestí a strachem z vyprázdnění. Je to častý typ zácpy a vzniká zejména na psychogenním podkladě, může plynule přecházet ze zácpy funkční. Tento typ zácpy může vzniknout nevinně i tak, že dítě pro jinou aktivitu zapomene a potlačí nutkání na stolici a další pokus o vyprázdnění je již spojen s bolestí. Vyskytuje se především mezi třetím a sedmým rokem života dítěte, převážně tedy v období, kdy se dítě učí základním hygienickým návykům, nebo v období začátku školní docházky. Je charakteristická tuhou a kamennou stolicí, která odchází alespoň dvakrát do týdne, někdy i méně (Valtrová 2003; Sedláčková 2001; Gregora a Zákostelecká 2006). Při pocitu na defekaci dítě zaujímá antidefekační postoje, kdy vědomě zadržuje stolici (svírá svaly pánevního dna, nebo gluteální svalstvo). Po odeznění defekačního reflexu se dítě uvolní. Opakující se epizody zadržování stolice, které mohou trvat až několik týdnů, způsobují následné hromadění stolice v konečníku, což vede k častým bolestem břicha. Další stolice přicházející do konečníku ze střeva, protéká kolem již nahromaděné stolice a následně i s částečným odchodem plynů způsobuje špinění, umazávání neboli tzv. soiling, kterého si lze všimnout na spodním prádle dítěte. Tento únik tekuté stolice může být mylně považován za průjmové onemocnění. Hromadění stolice je příčinou jejího častého celkového 17

úniku, neudržení neboli tzv. enkoprézy. Dále se vyskytují příznaky, jako např. křeče v břiše, nechutenství nebo podráždění dítěte. Zadržování stolice, která se postupně hromadí v rektu, vede kromě vzniku enkoprézy také k roztažení střeva a tím zvyšování tlaku v rektu. V důsledku zvyšování tlaku se postupně zvyšuje práh pro anorektální inhibiční reflex. Následně pak vzniká necitlivost rekta na impulsy vedoucí k defekaci. Z těchto potíží může následně vznikat tzv. megarectum, a v důsledku toho vzniká zkrácení análního kanálu a to způsobuje neustálý únik stolice a následné špinění (Sedláčková 2001; Sýkora et al. 2006; Volf 2012; Hyman 2009). Pokud se nezasáhne s léčbou obstipace včas, tak se zadržení stolice často stává pro děti automatickou reakcí. Tyto problémy bývají spojeny i s enurézou (porucha kontroly udržení moči) a s infekcemi močových cest (Sedláčková 2001). 4.2.4. Funkční neretenční špinění Funkční neretenční špinění se vyskytuje zejména u dětí, které nemají potíže s defekací, nebo se zácpou. Velká část dětí postižených tímto problémem se normálně pravidelně vyprazdňuje, avšak čas od času dojde přesto k úplnému vyprázdnění stolice do spodního prádla. Funkční neretenční špinění se vyskytuje u dětí kolem čtyř let věku, není to však vzácností ani u starších dětí. Dle anamnézy a fyzikálního vyšetření není ve střevě přítomna nahromaděná stolice. Důvodem těchto obtíží jsou pravděpodobně psychogenní a emoční poruchy u dítěte (Sedláčková 2001; Sýkora et al. 2006).

18

5. Diagnostika obstipace Správná diagnostika obstipace u dětí je velmi zásadní a důležitá, zvláště pak pro terapii a komplexní řešení problémů. Velmi důležité je rozlišit zácpu z funkčních příčin a zácpu, která je zapříčiněna organickými potížemi. U většiny dětí jsou tyto předpoklady splněny na základě důkladné anamnézy, fyzikálních a laboratorních vyšetření. Dále pak jsou součástí diagnostiky i navazující vyšetření dětským gastroenterologem (Valtrová 2003; Neumann a Pozler 2004).

5.1. Anamnéza Pečlivá anamnéza je základem pro úspěšnou diagnostiku. Rodinná anamnéza je často negativní. Důležité jsou informace o charakteru stolice (četnosti, konzistence, objemu, patologických příměsí), přítomnost doprovodných příznaků, jako je bolest při defekaci, bolest břicha, zadržování stolice, enkopréza, případné problémy s močením, neprospívání, nechuť k jídlu, podrážděnost dítěte. Dalším důležitým údajem je odchod smolky po narození (u více než poloviny dětí s organickými potížemi jako je např. Hirschsprungova choroba neodešla smolka během 36 hodin po porodu), věk dítěte a období nástupu obtíží, vznik zácpy při přechodu dítěte na pevnou stravu. Údaje o chování dítěte, povšimnutí pozic a postoje dítěte související se zadržováním stolice (poloha v dřepu, překřížení nohou, pocení). Do důkladné anamnézy patří také zjištění stravovacích zvyklostí rodiny a dítěte, informace o pitném režimu a v neposlední řadě i údaje o pohybové aktivitě (Nevoral 2011; Schwarz et al. 2008).

5.2. Fyzikální a laboratorní vyšetření Do fyzikálního vyšetření spadá pohmat oblasti celého břicha, zejména pak levého hypogastria a střední čáry, kde může být hmatná skybala. Vyšetření per rektum se provádí u každého dítěte s podezřením na zácpu. Toto vyšetření může odhalit enkoprézu, nebo anální fisuru. Snížený tonus análního otvoru může být způsoben častým zadržováním stolice, nebo může prokazovat onemocnění zevního či vnitřního svěrače. Funkční zácpa se vyznačuje ampulou rekta, která je vyplněná tuhou jílovitou stolicí. Pokud u dítěte neproběhne defekace v blízké době před vyšetřením, často je pak právě defekací vyšetření ukončeno (Volf 2012; Nevoral 2011).

19

U kojenců s podezřením na kojeneckou dyschézii je nutné zjistit především dobu, kdy se vyskytuje křik a úporný pláč, zda je to v souvislosti s přijatou potravou. Jestli trvá neklid dítěte déle než deset minut, dále pokud je dítě těžké utišit, má zarudnutí v obličeji, flexi nožiček a také zda dojde k uklidnění po defekaci, či odchodu plynů (Bronská a Bronský 2012). Laboratorní diagnostika zahrnuje krevní obraz, hodnoty CRP, hladiny elektrolytů, hladiny hormonů štítné žlázy, vyšetření moče, stolice, vyšetření okultního krvácení, vyšetření parazitologické. Avšak většina dětí, u kterých se vyskytuje funkční zácpa, nevyžaduje mnoho laboratorních vyšetření. V některých případech je důležité vyloučit zejména podezření na cystickou fibrózu, celiakii, poruchy funkce štítné žlázy a nerovnováhu elektrolytů (Valtrová 2003; Nevoral 2011).

5.3. Psychologické vyšetření Psychologická pomoc je velmi důležitá v diagnostice a zejména v terapii zácpy u dítěte. Psycholog může zjistit potíže pramenící z problémů v rodině. Některým nespolupracujícím dětem mohou psychologické terapie napomoci v budoucí úspěšné léčbě a prevenci zácpy (Nevoral 2011).

20

6. Terapie dětské obstipace Do terapie dětské obstipace patří na sebe navazující kroky, které jsou nutné pro pozitivní výsledek léčby a úpravu defekace. Mezi tyto kroky patří edukace rodičů i dítěte, psychologická a behaviorální terapie, změna dietního režimu dítěte, případná farmakologická opatření. V léčbě i prevenci dalších obstipačních potíží je významný zejména nácvik defekačního reflexu. Léčba je dlouhodobějšího charakteru, trvá alespoň půl roku. Cílem léčby je zejména pravidelné bezbolestné vyprazdňování alespoň jednou denně, nebo jednou za dva dny, a to bez výskytu enkoprézy (Schwarz et al. 2008; Nevoral 2011). V následujících podkapitolách bude rozebrána edukace a psychologická terapie, nácvik defekace u dítěte, zmínka bude patřit také farmakoterapii. Dietnímu opatření v prevenci a léčbě dětské zácpy bude věnovaná samostatná kapitola č. 7.

6.1. Edukace a psychologická terapie Edukace rodičů je důležitá pro vysvětlení příčin potíží dítěte, nastínění vhodné léčby a preventivních opatření. Rodiče často kladou vinu sami sobě, avšak je nutné jim vysvětlit, že dětská zácpa není neobvyklá a pokud se dodržují správné postupy, spolupracují rodiče i dítě, je možné dosáhnout zlepšení a odstranění potíží. Je nutné upozornit na patofyziologii vzniku organické a funkční zácpy. Dále jsou nutné vymezit rozdíly mezi enkoprézou a umazáváním tzv. soiling, z důvodu častého domnívání rodičů, že dítě trpí průjmem, nikoliv zácpou. Vysvětlení fyziologie defekace a souvislostí mezi normálním odchodem stolice a jejím zadržováním jsou také stěžejní pro pochopení problematiky, a tím pro správnou podporu dítěte. Rodiče i dítě musí respektovat dobu trvání léčby a nutnost dodržování doporučených postupů po celou dobu terapie, nikoliv do té doby, kdy dochází ke zdánlivému zlepšení (Schwarz et al. 2008). Psychická podpora hraje v prevenci a terapii zácpy nemalou úlohu. Psychické obtíže jsou součástí obstipace, ale mohou být i její příčinou. Na rodiče i na dítě je kladena velká psychická zátěž a to může situaci zhoršovat. U dítěte je důležité zjistit možné psychické příčiny, u kterých je nutností přítomnost psychologa. Bylo zjištěno, že u dětí, u kterých se vyskytuje nižší sebevědomí, poruchy chování, uzavřenost vůči okolí, popřípadě jsou šikanovány ze strany ostatních dětí, dochází častěji k problémům s obstipací a umazáváním. Děti, u kterých umazávání zjištěno nebylo, se vyskytovaly v prostředí, 21

ve kterém nebyly udávány žádné nebo podstatně méně vyskytující se stresové situace (Schwarz et al. 2008; Joinson et al. 2006).

6.2. Nácvik defekačního reflexu Nácvik defekace je u dětí důležitým krokem. Dítě musí chápat defekaci jako přirozenou součást života a musí pochopit, že pravidelné vyprazdňování je důležité pro jeho fyzické i psychické zdraví. Za pomoci využití gastrokolického reflexu, který se objevuje po jídle, především v ranních hodinách, zejména tedy po snídani, lze dosáhnout pozitivních výsledků. Gastrokolický reflex je charakterizován pohyby střev po předchozím přijetí potravy do žaludku. U dětí je dobré pokusit se o defekaci čtvrt až půl hodiny po jídle a to i tehdy, pokud chybí impuls ze střev k nutkání vypuzení stolice. Dítě by mělo mít na defekaci klid a mělo by zaujmout polohu, kdy bude mít stehna přitažená k břichu a celkově bude v předklonu, zejména proto, že tato poloha je nejvýhodnější z hlediska použití břišního lisu a tím podpory defekace. Tento nácvik defekace trvá poněkud delší dobu, měl by se tedy opakovat každý den ve stejný čas a za stejných podmínek prostředí po dobu několika týdnů (Schwarz et al. 2008; Doseděl et al. 2010).

6.3. Farmakoterapie Farmakoterapie přichází na řadu, pokud nezabírají preventivní a léčebné postupy, jako jsou změna jídelníčku, nácvik defekace, psychologická léčba, nebo je naopak léčba farmaky součástí těchto všech opatření. Farmakoterapie se používá i v prvotní fázi začátku léčby, kdy je nutné odstranit z rekta stolici, aby mohla být zahájena léčba a prevence vzniku dalších problémů s vyprázdněním. Tato prvotní fáze může být provedena také manipulací s rektem buď pomocí klyzmatu, nebo manuální pomocí odchodu stolice. Rektální přístup umožňuje rychlejší vyprázdnění a tím rychlejší zahájení další léčby, avšak tento postup není často doporučován z důvodu menšího komfortu pro dítě. Zařazení léků proti obstipaci vykazuje rychlejší ústup obtíží, avšak vždy by se měl dát prostor dietnímu opatření a nácviku defekačního reflexu spolu s psychoterapií (Schwarz et al. 2008; Neumann a Pozler 2004). 6.3.1. Osmotická laxativa Osmotická laxativa je skupina léků, které jsou doporučovány dětem s problémy s obstipací. Jejich užívání nemá následky závislosti, ani se nerozvíjí tolerance, jeví se tedy jako bezpečné a účinné léky. Osmotická laxativa působí ve střevě tak, že zvyšují objem 22

stolice a tím zlepšují také její konzistenci. Tato skupina má zástupce laktulózu, polyethylenglykol (PEG), glycerin a sorbitol (Schwarz et al. 2008). 6.3.1.1. Laktulóza Laktulóza je disacharid (D-galaktóza a fruktóza). Ve střevě díky působení střevních bakterií a postupným dalším chemickým reakcím dochází k vzestupu osmotického tlaku a tím zvětšení objemu stolice a dochází k podpoře peristaltiky. Dávky se pohybují od jedné až tří denně a jsou v rozmezí množství kolem 1-3 ml/kg/den. Tato dávkování se mohou upravovat podle individuální potřeby dítěte, účinky se dostavují během jednoho až dvou dní. Laktulózu lze užívat i dlouhodobě (Schwarz et al. 2008; Doseděl et al. 2010). 6.3.1.2. PEG – polyethylenglykol PEG se ve střevě nevstřebává, nefermentuje, zvětšuje náplň střeva. Tím, že nedochází k fermentaci, nevzniká plyn a není přítomná plynatost, jako nežádoucí účinek. Zvětšující náplň střeva působí na mechanoreceptory, které dají vzniku kontrakci střeva a tím způsobí posun obsahu do aborálních částí. PEG je lépe tolerován a jeho účinek je popisován jako lepší, než účinek laktulózy. Doporučená dávka pro dítě je 0,4 g/kg/den (Schwarz et al. 2008; Nevoral 2011). V Nizozemí proběhla studie, ve které se srovnával účinek PEG a laktulózy. Bylo vybráno sto dětí ve věku od šesti měsíců do patnácti let, pozorování trvalo šest měsíců. Ve výsledcích bylo shrnuto, že po obou látkách byla prokazatelně větší frekvence stolic a snížil se výskyt enkoprézy. Přesto PEG 3350 měl pozitivnější výsledky se zlepšením obstipačních potíží u 56 % pacientů, než laktulóza, se kterou bylo zlepšení u 29 % pacientů. PEG byl hodnocen lépe i z hlediska výskytu vedlejších účinků (bolest břicha, průjem, nadýmání) (Voskuijl et al. 2004). 6.3.1.3. Glycerin a sorbitol Léková forma glycerinu je v podobě čípků, které se zavádějí do rekta, kde působí na jeho sliznici svými dráždivými účinky. Napomáhá vybavení defekačního reflexu a tím usnadňuje odchod stolice. Účinky se dostaví v průběhu následující půl hodiny po podání. Glycerin se dětem příliš nedoporučuje, avšak pediatři ho někdy předepisují,

23

především z důvodu, že je šetrnější než kontaktní laxativa. Glycerin však není vhodné používat dlouhodobě (Schwarz et al. 2008; Doseděl et al. 2010). Účinky sorbitolu vedou k vyprázdnění střeva. Používá se jako roztok k rektální aplikaci, kdy se účinek dostaví během půl hodiny až hodiny po podání. Jeho použití je jednorázové, před různými vyšetřeními střev. Perorální podávání sorbitolu je v rozmezí dávek 1-3 ml/kg/den. Sorbitol je také přirozenou složkou potravin, zejména ovoce (Schwarz et al. 2008). 6.3.2. Lubrikancia Jako zástupce ve skupině lubrikancií je parafinový olej, je kontraindikován u dětí do dvou let věku a u nemocí neurologického původu z důvodu nebezpečí aspirace. Při správném použití je bezpečným lékem, který se používá buď při odstranění zbytku stolice, nebo při udržovací fázi léčby. Jeho účinky jsou takové, že způsobuje změkčení stolice, také působí na snížení absorpce vody. Parafinový olej se podává buď orálně, nebo rektálně ve formě klyzmat. Orální i rektální dávka se pohybuje v množství 1-3 ml/kg/den. Celková dávka se rozdělí do dvou a je podávána jednotlivě. Nežádoucí účinky jako např. bolesti břicha, plynatost, průjmy, se nevyskytují. Pokud uniká olej konečníkem po perorálním podání, je vhodné uvažovat pro snížení dávky (Nevoral 2011; Schwarz et al. 2008). 6.3.3. Kontaktní laxativa Kontaktní laxativa jsou pro děti nevhodná a nedoporučují se (Neumann a Pozler 2004).

24

7. Dietní opatření dětské obstipace Dietní opatření je z hlediska prevence a léčby dětské obstipace velmi zásadní a mělo by mít vždy přednost před farmakologickou terapií. Velký důraz se klade především na osvojení si správné životosprávy nejen dítěte, ale i celé rodiny. Toto opatření vede ke změně životního stylu dítěte a tím k možné úpravě defekace. Dietní opatření je založeno především na zařazení dostatečného množství potravin bohatých na vlákninu do jídelníčku.

7.1. Vláknina Vláknina hraje ve výživě důležitou roli a řadí se mezi látky, které nejsou v gastrointestinálním traktu zcela tráveny pankreatickými ani gastrointestinálními enzymy. Její úloha v gastrointestinálním traktu je mnohostranná, např. pomáhá zvyšovat objem stolice či působí pozitivně na střevní mikroflóru. Také se předpokládá preventivní účinek vlákniny na různá onemocnění jako např. kardiovaskulární onemocnění, některé druhy rakoviny, výskyt obezity a další. Vláknina na sebe mimo jiné navazuje ve střevě odpadní látky, které později prostřednictvím stolice odcházejí ven z těla (Hrstková et al. 2008; Frühauf 2007; Whitney 1993). Vláknina je součástí rostlinné potravy, zejména ovoce, zeleniny, obilnin a výrobků z nich, ořechů a luštěnin. Z chemického hlediska se řadí do skupiny sacharidů, konkrétněji polysacharidů a neobsahuje škrob. Mezi hlavní složky, které tvoří vlákninu, patří celulóza, hemicelulóza, pektiny, gumy a muciny. Vláknina je také z části tvořena nesacharidovými látkami, jako jsou fytáty, ligniny, saponiny a taniny (Whitney 1993). 

Celulóza je hlavní složka stěny rostlinných buněk, proto ji lze nalézt v ovoci, zelenině a luštěninách. Její struktura je tvořena nerozvětveným řetězcem beta-glukózy. V gastrointestinálním traktu je nerozpustná, proto na ni nemají vliv ani trávicí enzymy (Whitney 1993).



Hemicelulóza je hlavní částí vlákniny vyskytující se v obilovinách. Hemicelulóza se skládá z řetězce mnoha různých monosacharidů a od celulózy se liší jinou strukturou řetězce, což způsobuje její částečnou rozpustnost ve vodě (Whitney 1993).



Pektiny se běžně vyskytují v zelenině, luštěninách a ovoci, zejména pak v citrusech a jablkách. V přítomnosti vody pektiny tvoří strukturu podobnou gelu (Whitney 1993).

25

Z hlediska rozpustnosti ve vodě se dříve rozdělovala vláknina na ve vodě rozpustnou a nerozpustnou. V poslední době se zdá, že toto rozdělení již není vhodné, protože účinky obou druhů se prolínají, avšak pro lepší přehlednost zde bude uvedeno. 7.1.1. Vláknina rozpustná ve vodě Rozpustná vláknina je ve střevě štěpena bakteriemi, čímž se podílí na udržování střevní mikroflóry a pomáhá zachovat množství probiotických kmenů. Ve střevě působí na zvětšování objemu vody ve stolici a tím zvětšuje i celkovou stolici. Reguluje také vstřebávání cholesterolu a žlučových kyselin ze střeva, čímž sekundárně snižuje hladinu krevního cholesterolu, dále působí i na vstřebávání sacharidů, čímž napomáhá udržení glykemie. Na rozpustné vláknině se podílí hemicelulóza A, pektiny, gumy a muciny. Její výskyt je především v ovoci, zelenině a luštěninách (Hrstková et al. 2008; Frühauf 2007). 7.1.2. Vláknina nerozpustná ve vodě Na nerozpustnou vlákninu nepůsobí střevní bakterie a nemetabolizují ji. Tento druh vlákniny je nutričně nevýznamný a střevem prochází v nezměněné formě. Funkce nerozpustné vlákniny je zejména v urychlení průchodu střevem, podílí se též na zvýšení objemu stolice. Nerozpustnou vlákninu, kterou tvoří zejména hemicelulóza B, lze nalézt v obilovinách, otrubách a zelenině (Hrstková et al. 2008; Frühauf 2007).

7.2. Význam vlákniny u dětské obstipace Vláknina a hlavně její vyšší příjem patří mezi jedno z hlavních doporučení při výskytu zácpy v dětském věku, tak i v období dospělosti. Různé studie dokazují, že vyšší příjem vlákniny v dětském věku má prokazatelný vliv na menší výskyt zácpy. V souvislosti s tímto zjištěním se také dostává do povědomí, že je v dětské populaci i v populaci dospělých, průměrně nižší příjem vlákniny, než je doporučováno (Anderson et al. 2009). V závislosti s tímto doporučením by měl být doporučován jako prevence zejména pohyb a aktivní způsob života, který je u dětí čím dál více opomíjen (National Collaborating Centre for Women’s and Children’s Health (UK) 2010). Doporučená denní dávka pro děti je vyjádřena vzorcem: věk dítěte v rocích + 5, kde výsledná hodnota je v gramech. Tedy např. pokud jsou dítěti 4 roky, je výsledná doporučená denní dávka vlákniny 9 g. Tento vzorec se aplikuje u dětí, které jsou starší dvou 26

a více let. U dospělých od dvaceti let se doporučení pohybuje v rozmezí 30-40 g/den. Energetická hodnota vlákniny se uvádí kolem 8 kJ/g (Hrstková et al. 2008; Kováčiková et al. 2003; Williams et al. 1995). Hongkongští vědci publikovali výsledky své první komunitní studie o dětské zácpě v roce 2005. Studie proběhla od října 2003 do ledna 2004 a bylo do ní zapojeno 561 předškolních dětí. Studie byla zaměřená na příjem vlákniny a faktory spojené se vznikem zácpy u dětí. Odhadnutá prevalence zácpy byla kolem 29 % z celkového počtu 561 zúčastněných předškolních dětí. Děti měly dostatečný příjem energie a bílkovin, což poukazovalo na to, že byly dobře živeny. Výskyt obstipace u dětí byl významně vyšší, pokud se zácpa objevovala i u jiných členů rodiny. Příjem vlákniny byl podle vzorce věk + 5 g doporučeného množství nižší u všech dětí, zejména pak ještě nižší u dětí, které měly problémy s obstipací. Příjem vlákniny v průměru u všech dětí dosahoval 47,5 % z doporučeného denního množství. Do studie nebyl zahrnutý stav pitného režimu u dětí, který byl v diskuzi studie zmíněn, jako doporučení pro další studie (Chan 2005). Další studie provedená v Hongkongu na 368 předškolních dětech ve věku mezi třemi až pěti lety, byla publikovaná roku 2008. Studie zjišťovala údaje o denním příjmu potravin bohatých na vlákninu spolu s dostatečným pitným režimem u dětí. Děti byly rozděleny do dvou skupin, na skupinu s výskytem zácpy a na skupinu bez výskytu zácpy. Děti trpící zácpou měly celkově větší hmotnost, avšak přijímaly méně vlákniny a spolu s tím byl i nižší příjem vitaminu C, folátů a hořčíku. Mezi skupinami nebyly rozdíly mezi příjmem bílkovin a vápníku. Při porovnání příjmu potravin bohatších na vlákninu bylo zjištěno, že děti, které měly vyšší příjem těchto potravin (ovoce, zelenina, celozrnné výrobky, dostatek nápojů), měly podstatně nižší výskyt zácpy, než děti, jejichž jídelníček neobsahoval potraviny bohaté na vlákninu (Lee et al. 2008). Podle Americké Akademie Pediatrie je doporučený příjem vlákniny 0,5 g/kg hmotnosti dítěte. Průměrná hodnota pro příjem vlákniny u pozorovaných dětí byla 8,75 g na den. Studie tedy také prokázala, že ani jedna skupina nedosahovala doporučeného denního množství příjmu vlákniny. Příjem vlákniny dosahoval pouze 40 % sledovaného příjmu (Lee et al. 2008). Dvojitě zaslepená randomizovaná kontrolní studie provedená v Nizozemí srovnávala účinky vlákniny a laktulózy podávané dětem v jogurtu na výskyt obstipace. Z počtu 147 dětí studii dokončilo 97 dětí. Celkem 42 dětí užívalo vlákninu mixovanou do jogurtu, 55 dětí mělo do jogurtu přimíchanou laktulózu. Výsledky nevykazovaly rozdíly mezi skupinami. Nebyla 27

prokázána významná změna ve frekvenci vyprazdňování během osmitýdenního pozorování ani u jedné skupiny. Děti s příjmem vlákniny měly defekaci sedmkrát týdně, děti s příjmem laktulózy šestkrát týdně. Konzistence stolice u dětí s vlákninou byla měkčí po třech týdnech pozorování, u dětí s příjmem laktulózy se konzistence změnila během tří až osmi týdnů terapie. Výsledkem studie bylo, že laktulóza i vláknina jsou účinné při řešení potíží s dětskou obstipací (Kokke et al. 2008). Randomizovaná studie provedená v Řecku zkoumala vliv konzumace vlákniny na chronickou obstipaci u dětí. Studie zahrnovala 291 respondentů se zácpou a 1602 kontrol. Věk respondentů byl mezi dvěma až čtrnácti lety. Údaje o výživě byly získány ze třídenního záznamu stravy. Z výsledků vyplývá, že se zácpa vyskytovala u dětí, které měly nižší energetický příjem než kontrolní skupina, s čímž souvisí i nižší příjem vlákniny. Prevalence zácpy u dětí se také zvyšuje s výskytem zácpy u rodičů, kdy byl výskyt zácpy u 3,4 % dětí, jejichž rodiče neměli zácpu, u 10,3 % dětí pokud měl alespoň jeden z rodičů potíže se zácpou a u 48,5 % jestliže se zácpa objevovala u obou rodičů. Tato zjištění by mohla souviset s genetickými faktory, psychologickými faktory vyskytujícími se v rodině a v neposlední řadě i stejnými či podobnými stravovacími návyky rodičů a jejich dětí. Ze studie tedy vyplývá, že nejen nízký příjem vlákniny má vliv na vznik chronické obstipace, nicméně je jejím velkým faktorem (Roma et al. 1999). Z těchto čtyř studií je patrné, že příjem vlákniny, zejména ovoce, zeleniny, celozrnných výrobků a luštěnin má pozitivní účinky na redukci obstipačních potíží u dětí. Dále se dá uvažovat fakt, že pokud se v rodině vyskytuje obstipace i u jiných členů, je více pravděpodobné, že bude mít tyto potíže i dítě. Při srovnávání laktulózy a vlákniny se nedošlo k závěru, že jedna z těchto látek by byla účinnější, než druhá.

7.3. Vliv potravin s obsahem vlákniny 7.3.1. Ovoce a zelenina Doporučené množství konzumace ovoce a zeleniny je Společností pro výživu udáváno kolem 600 g denně. Preferovat by se měla více zelenina, než ovoce. Poměr zeleniny a ovoce by měl být 2:1, vzhledem k tomu, že ovoce obsahuje větší množství jednoduchých sacharidů (Společnost pro výživu 2012).

28

Ovoce i zelenina jsou potraviny, které jsou bohaté na vlákninu a umocnění účinku vlákniny může mít i vysoký obsah vody. Z ovoce a zeleniny, které obsahují vyšší množství vlákniny lze uvést například: 

Ovoce: banány, švestky, jablka, hrušky, rybíz, angrešt, meruňky, maliny, borůvky, jahody (Schwarz et al. 2008; Frühauf 2007). Konkrétní hodnoty vlákniny v ovoci v g/100 g potraviny jsou uvedeny v tabulce č. 2. Tabulka č. 2 – Obsah vlákniny v ovoci (Schwarz et al. 2008; Kováčiková et al. 2003). Potravina Jablko Hruška Jeřabiny Broskve Nektarinky Meruňky Třešně Višně Švestky Pomeranče Mandarinky Citrony Grapefruity Červený rybíz Černý rybíz Maliny Borůvky Brusinky Šípky Jahody Hrozny Ananas Kiwi Mango Papája Banány Granátové jablko Datle čerstvé Datle sušené Fíky čerstvé Fíky sušené

g/100 g 1,8 2,4 2,9 1,4 2,2 1,0 0,5 0,7 1,8 1,8 1,5 1,8 1,6 4,7 5,6 5,2 2,2 1,5 22,4 1,3 1,5 1,3 1,1 1,7 1,8 3,1 2,8 3,6 7,8 2,3 12,4

29



Zelenina: hrášek, zelí, mrkev, kapusta, brokolice, mrkev, čekanka, pórek, fenykl, špenát, zelí (Schwarz et al. 2008; Frühauf 2007). Konkrétní hodnoty vlákniny v zelenině v g/100 g potraviny jsou uvedeny v tabulce č. 3.

Tabulka č. 3 – Obsah vlákniny v zelenině (Kováčiková et al. 2003).

Potravina Brokolice Kedluben Kapusta Celer Květák Zelí hlávkové bílé Zelí hlávkové červené Červená řepa Mrkev Petržel Ředkev Čekanka Zelí čínské Rebarbora Špenát Meloun cukrový Meloun vodní Okurka salátová Okurka nakládačka Paprika zelená Paprika červená Rajčata Dýně Cuketa Cibule Česnek Pažitka Pórek Kukuřice Kopr Brambory rané Brambory pozdní

vláknina (g)/100 g 2,8 2,2 3,3 3,7 1,8 2,7 3,1 2,3 3,0 1,8 1,1 1,4 1,6 1,4 2,1 0,9 0,3 0,9 1,0 1,9 1,6 1,5 1,8 0,9 1,3 0,9 2,0 1,5 0,5 1,6 1,3 1,6

Dle informací z Českého statistického úřadu se spotřeba ovoce i zeleniny v České republice snižuje. Oproti roku 2011 v roce 2012 poklesla jak spotřeba ovoce, tak i zeleniny téměř o 5 kg na osobu za rok. Pokles je zaznamenán zejména u ovoce mírného pásma, 30

konkrétně u jablek a broskví, které představuje skoro 60 % celkové spotřeby ovoce. U ovoce jižního typu je pokles menší. Dále je zaznamenán výrazný pokles spotřeby zeleniny, zejména u cibule a rajčat. Stále klesá i spotřeba brambor, což potvrzuje dlouhotrvající klesající trend. Naopak mírný nárůst byl zaznamenán u česneku a špenátu. Nárůst spotřeby byl zaznamenán i u luštěnin, konkrétně u hrachu (Český statistický úřad 2013). Obrázek č. 1 – Spotřeba ovoce a zeleniny v letech 1994 až 2012 (Český statistický úřad 2013).

Studie, provedená v jižním Iránu pod vedením Univerzity of Medical Sciences, se zabývala vyšším příjmem vlákniny u dětí ve věku od 1 do 20 let. Do studie bylo zapojených 60 dětí, které byly rozděleny na dvě skupiny. U dětí byl navýšen příjem vlákniny na hodnotu 24 až 25 ± 2,3 gramy. Zvýšil se příjem vody, příjem mléka a mléčných výrobků byl snížen. Sníženy byly také ovocné šťávy a džusy. U kontrolní skupiny byl předepsán polyethylenglykol 0,6 g/kg dvakrát denně. U dětí došlo k nárůstu frekvence stolic na 3-6 stolic za týden. Konzistence stolice se změnila z tvrdé stolice, kterou mělo původně 83,3 % dětí, na výrazně měkčí u 73,3 %. Dále se potvrdilo, že u dětí je medikamentózní léčba účinnější, pokud mají současně i vyšší příjem vlákniny. Snížení příjmu ovocných šťáv a džusů

31

u dětí způsobilo větší chuť na čerstvé ovoce a tím byl zajištěn vyšší příjem vlákniny (Salehi et al. 2010). Průřezová deskriptivní studie, která zkoumala faktory vztahující se k výskytu zácpy u dětí, byla provedená v Turecku a zahrnovala 1 900 dětí ve věku mezi sedmi až dvanácti lety. Informace o výskytu zácpy a souvisejících potíží byly shromážděny v podobě dotazníků, které vyplňovali rodiče. Dotazník obsahoval tři části, první část byla zaměřena na informace o dítěti, věku, pohlaví, problémech se zácpou a stravovacích návycích dítěte. Druhá část obsahovala informace o sociálních a demografických údajích rodiny, fyzický nebo psychický stav rodiny, osobní, rodinné stresové situace. Třetí část obsahovala otázky týkající se záznamu o lékařské péči. Ve studii bylo zjištěno, že děti, které konzumují menší množství ovoce a zeleniny mají častěji potíže se zácpou, než děti, které mají ve stravě dostatek ovoce a zeleniny. Děti s nižším příjmem ovoce a zeleniny měly i vyšší příjem bílého chleba, sušenek a těstovin (Inan et al. 2007). Retrospektivní studie případů a kontrol provedená ve Španělsku zkoumala rizikové faktory na potíže se zácpou u dětí. Byly zkoumány dvě skupiny dětí a to skupina s potížemi se zácpou a druhá skupina dětí bez zácpy. Data byla sbírána prostřednictvím dotazníku. Do studie bylo zahrnuto celkem 898 dětí, z toho 408 dětí mělo zácpu a 490 dětí bylo bez potíží. U více než poloviny dětí se zácpou byly hlášeny potíže s pravidelností návštěv toalety, kdy tyto děti například ve škole nenavštěvovaly toaletu vůbec. Děti se zácpou pily méně tekutin, než děti bez zácpy. Celkově se tekutiny u dětí se zácpou pohybovaly kolem čtyř sklenic za den. Spotřeba ovoce, zeleniny a luštěnin byla u dětí se zácpou výrazně nižší, než u dětí, které byly bez potíží. U dětí s potížemi se zácpou se zácpa vyskytovala v rodinné anamnéze i u dalších členů rodiny, děti nechodily pravidelně na toalety, ve stravě měly velmi nízký příjem vlákniny a v podstatě žádný příjem ovoce (Comas a Polanco 2005). Z důvodu nedostatku studií zatím není potvrzeno, že by potraviny bohaté na vlákninu, jako jsou ovoce, zelenina a obiloviny byly účinné při léčbě nebo prevenci vzniku zácpy. Podle Britské dietetické asociace je zvýšený příjem vlákniny u dětí s vyváženou a zdravou stravou spíše škodlivý než prospěšný. Vyšší příjem vlákniny by mohl způsobit potíže s obstipací a se špiněním. Další pochybnosti jsou u vlákninových doplňků, jako jsou například sušené švestky a glukomannan v léčbě zácpy, vzhledem k tomu, že není dost důkazů, které by prokazovaly pozitivní vliv (National Collaborating Centre for Women’s and Children’s Health (UK) 2010). 32

Z uvedených studií vyplývá možná pozitivní odezva na medikamentózní léčbu za předpokladu, že bude navýšen i příjem vlákniny v podobě ovoce a zeleniny. 7.3.1.1. Sušené ovoce Sušené ovoce je oblíbené pro svoji velmi sladkou chuť. Sušením se z ovoce odpaří voda a zůstane suchý plod, který se vyznačuje dobrým obsahem vlákniny. Zejména například sušené švestky, meruňky, či jablka mohou pomáhat s problémy se zácpou (Oberbeil a Lentzová 2011). Nevýhoda u sušeného ovoce je ta, že obsahuje velké množství energie a zvláště pak cukru, což je zejména pro malé děti nežádoucí. 7.3.2. Obilniny a obiloviny Obiloviny tvoří základ mnoha potravin a obecně se dá říci, že až tři čtvrtě obsahu tvoří polysacharidy, zejména vláknina a škrob. Škrob se prostřednictvím vaření stává lépe stravitelným. Částečně mletá zrna a semena, celozrnné výrobky, celozrnné mouky obsahují škrob rezistentní, tedy nestravitelný. Celá zrna, například z pšenice, ovsu, ječmene, či žita, jsou důležitým zdrojem vlákniny. Zvyšují hmotnost stolice, urychlují střevní tranzit, dokonce upravují i střevní mikroflóru (Slavin 2010). Nestravitelné polysacharidy, které jsou například obsaženy v pšeničných otrubách, způsobují navýšení objemu stolice a současně její změkčení, též zlepšují frekvenci defekace a zmenšují čas průchodu zažívacím traktem. Je nutné podotknout, že vymletá zrna, v podobě často používané bílé mouky, ztrácí mnohé, pro tělo užitečné látky. Nejen vlákninu, ale i vitaminy a minerální látky. Tímto je pak snížena i jejich funkce ve střevě (Aggett et al. 2003; Slavin 2010). Celozrnný výrobek je takový, který je vyroben z celozrnné mouky, jež má ve svém složení všechny tři části obilného zrna, tedy otruby, klíček a endosperm (Kopáčová 2007). Celozrnná mouka musí být ve výrobku zastoupená v minimálním množství 80 % (Hrabě et al. 2006). Celozrnné výrobky by se měly dětem podávat až po druhém roce života (Gregora 2004).

33

Tabulka č 4. – Obsah vlákniny v obilninách (Kováčiková et al. 2003). Potravina Otruby pšeničné Lněné semínko Slunečnicové semínko Müsli Vločky ovesné Vločky pšeničné Tmavý chléb Pečivo z bílé mouky Těstoviny Rýže vařená bílá Rýže vařená natural

vláknina (g)/100 g 45,0 38,0 6,3 4,0 5,5 10,0 5,1 3,0 1,4 0,2 1,3

Celozrnné výrobky jsou velmi dobrým zdrojem vlákniny a jejich sytost je vyšší než u pečiva bílého. Právě z důvodu působení vlákniny na redukci obstipačních potíží, které jsou popsány v kapitole 7.1. Vláknina, se doporučuje při obstipaci konzumace celozrnných výrobků. S konzumací vyššího množství celozrnných potravin (tedy i vlákniny) je doporučeno také hlídat dostatek přijatých tekutin. Pokud by nebyl dostatek tekutin, mohly by celozrnné výrobky způsobit efekt opačný, tedy zhoršení potíží s obstipací (Corkins 2005). 7.3.3. Luštěniny Luštěniny, nebo také zralá suchá semena luskovin, jsou dobrým zdrojem rostlinných bílkovin, minerálních látek, vitaminů a také jsou poměrně vysokým zdrojem vlákniny. Dle Společnosti pro výživu obsahují 5 až 19 % (Společnost pro výživu 2009). V jídelníčku jsou luštěniny často opomíjeny a jejich obliba je poměrně nízká. Luskoviny patří do čeledi Fabacae (bobovité). Pokud jsou luštěniny, nebo lusky konzumovány v nezralém stavu, lze je řadit do luskovité zeleniny (Bulková 2011; Houba et al. 2009). Tyto potraviny jsou nejvíce konzumovány v Asii a Africe. U nás jsou nejčastěji konzumovány tyto druhy: hrách, fazol, čočka, plody podzemnice olejné, sója. V České republice je spotřeba luštěnin nízká. Podle Společnosti pro výživu je spotřeba odhadována mírně nad 2 kg/osobu/rok. Důvodem nízké spotřeby je zejména malá obliba pokrmů z luštěnin a nežádoucí trávicí obtíže, které se dostavují po jejich konzumaci (Společnost pro výživu 2009). 34

Tabulka č. 5 – Obsah vlákniny v luštěninách (Kováčiková et al. 2003). Potravina Čočka červená loupaná půlená Čočka velkozrnná Fazole červená Fazole MUNGO Fazole barevná Fazole AZUKI Fazole černá Fazole hnědá Fazole PINTO Fazole bílá malá Fazole bílá velká Hrách loupaný KAPUCÍN Hrách loupený celý žlutý Hrách neloupaný KAPUCÍN Hrách zelený Cizrna Sója

vláknina (g)/100 g 13,2 15,0 20,1 17,2 17,3 19,2 22,0 19,6 22,4 24,5 19,2 11,6 12,6 21,2 20,4 16,9 19,4

Tato tabulka ukazuje, že největší zastoupení vlákniny je ve fazolích, dále v hrachu, zejména v neloupaném a zeleném. Nejmenší zastoupení vlákniny lze nalézt v čočce. Průměrná denní spotřeba luštěnin u dvouletých až tříletých předškolních dětí se pohybuje kolem poloviny až tři čtvrtě hrnku vařených luštěnin. U dětí starších, do šestého roku věku, se spotřeba luštěnin pohybuje kolem poloviny až jednoho hrnku na den (Gregora a Zákostelecká 2006). Retrospektivní studie případů a kontrol provedená ve Španělsku, která byla zmíněna již v kapitole 7.3.1. Ovoce a zelenina, poukazuje na to, že děti, které měly potíže se zácpou, měly menší příjem luštěnin než děti, u kterých se potíže se zácpou neobjevovaly (Comas a Polanco 2005). Stejně jako u předchozí kapitoly jsou luštěniny potravinou, na kterou není dostatek studií ohledně vlivu na zácpu u dětí. Z dostupné literatury je však patrné, že v luštěninách je dostatečné množství vlákniny a tím lze předpokládat, že mají luštěniny pozitivní vliv na potíže se zácpou. Podrobnější informace o vláknině jsou popsány v kapitole 7.1. Vláknina. 35

7.4. Mléko a mléčné výrobky Mléko a mléčné výrobky jsou kvalitním zdrojem minerálních látek, především vápníku. Nejdůležitější je přívod vápníku v dětském věku, období dospívání a adolescence, zejména pro správný růst a vývoj kostí a zubů. Přechod z mateřského mléka na umělou kojeneckou výživu se často váže se vznikem zažívacích problémů kojenců, do nichž patří právě i zácpa. Nemalou roli hraje také alergická reakce na bílkovinu kravského mléka, která se může také projevovat jako zácpa. Doporučený denní příjem vápníku dle Referenčních hodnot pro příjem živin ukazuje tabulka č. 6 (Deutsche Gesellschaft für Ern hrung 2011). Tabulka č 6. – Doporučený denní příjem vápníku (Deutsche Gesellschaft für Ern hrung 2011). Věk 0-3 měsíce 4-11 měsíců 1-3 roky 4-6 let 7-9 let 10-12 let 13-14 let 15-18 let

mg/den 220 400 600 700 900 1 100 1 200 1 200

Mateřské mléko je první strava, kterou dítě po narození pozná a má zřejmě pozitivní vliv na prevenci zácpy u malých dětí. Jeho složení, které je tvořeno lehce stravitelnými bílkovinami, především syrovátky, má vliv na měkčí konzistenci stolice u dětí, zatímco hůře stravitelné kravské mléko s vyšším podílem kaseinových bílkovin má pravděpodobně za následek tužší stolice a tím vyšší riziko obtíží s obstipací. Z toho vyplývá, že kojené děti mají menší problémy se zácpou, zatímco u dětí krmených umělou kojeneckou výživou je výskyt potíží se zácpou vyšší (Corkins 2005). Kozí mléko by se mohlo zdát jako vhodná alternativa, avšak bílkoviny kozího mléka jsou velmi podobné bílkovinám mléka kravského, a proto se náhrada kozím mlékem nedoporučuje (National Collaborating Centre for Women’s and Children’s Health (UK) 2010). Kojené děti mají více bakterií rodu Bifidobakteria a Lactobacillus, než děti, které jsou krmeny kojeneckou výživou, kde se vyskytují převážně bakterie rodu Enterobacteriaceae a Bacteroides spp. Tyto rozdíly mohou přispívat ke snížení 36

výskytu gastrointestinálních infekcí u kojených dětí a také se specifická střevní mikroflóra kojeného dítěte může vyznačovat prebiotickými vlastnostmi, což se může uplatňovat v prevenci vzniku zácpy (Aggett et al. 2003). Studie provedená v Hongkongu, do které bylo zahrnuto 368 náhodně vybraných dětí z mateřských škol, ve věku mezi třemi až pěti lety zjistila, že u pozorovaných dětí s výskytem zácpy, byla spotřeba mléka a mléčných výrobků o 18 % vyšší, než u dětí, u kterých se zácpa nevyskytovala. V Hongkongu je běžné konzumovat mléko jako náhradu jednoho pokrmu denně, což může mít dopad na nižší příjem vlákniny u dětí (Lee et al. 2008). Cílem prospektivní italské studie bylo zjistit souvislost mezi reakcí na bílkovinu kravského mléka a výskytem chronické obstipace u dětí. Do studie bylo zapojeno 27 dětí s výskytem chronické zácpy. U dětí byla zavedena bezmléčná strava. U 21 respondentů se klinický stav výrazně zlepšil už během tří dnů po zavedení bezmléčné stravy. Frekvence stolic byla častější, konzistence stolice byla měkčí a žádné z těchto dětí nemělo bolestivé, či jiné problémy s defekací. U zbývajících šesti respondentů strava bez mléka nevedla k žádným změnám, a to ani při zpětném zavedení mléka do stravy. Naopak u dětí, u kterých se původně zácpa zlepšila, se opět objevily obstipační potíže během 24 až 48 hodin po opětovném zavedení mléka do stravy. IgE proti beta-globulinu byly zvýšeny u 8 z 21 respondentů, u nichž se stav zlepšil po odstranění mléka ze stravy. Hodnoty pro celkový IgE byly zvýšeny u 7 z 21 respondentů. Výsledky laboratorních testů byly pozměněny během studie u 15 dětí z 21, u kterých bylo vynechání mléka pozitivní z hlediska výskytu obstipace a u 1 z 6 dětí, u kterých mléko nemělo vliv na obstipační potíže (Iacono et al. 1995). Dvojitě zaslepená zkřížená studie provedená v Itálii zkoumala účinky podávání kravského a sojového mléka dětem, u kterých se vyskytovala obstipace. Do studie bylo zahrnuto 118 dětí věku šesti let. U dětí byly při přijetí do studie provedeny kožní testy, u kterých se projevila pozitivní reakce a byl vyšší výskyt IgE protilátek na antigeny kravského mléka. Děti, které dostávaly sójové mléko, byly bez klinických obtíží po celou dobu pozorování, byla jim podávána laxativa, která pokud se vysadila, nastal opět problém s obstipací. Sojové mléko nemělo na obstipaci vliv. U dětí, kterým bylo podáváno kravské mléko, se po pěti až deseti dnech objevila zácpa, tvrdá stolice a nepohodlí při defekaci. Byla tedy doporučena strava bez kravského mléka a defekace se poté upravila. Pokud se zavedlo do jídelníčku mléko, nastaly opět problémy s defekací (Iacono et al. 1998).

37

Další podobná studie zkoumaná ve Švédsku se zabývala vlivem bílkovin kravského mléka na obstipaci u dětí. U 25 dětí ve věkovém rozmezí tři měsíce až jedenáct let, byly provedeny alergologické testy a byla vyloučena organická příčina zácpy. Děti dostávaly bezmléčnou stravu po dobu čtyř týdnů a nebyla po tuto dobu užívána žádná laxativa. Pozitivní klinická odpověď byla stanovena jako vymizení tvrdé stolice, četnost stolic minimálně třikrát týdně a zmírnění či vymizení potíží a bolesti při vyprazdňování. U sedmi (28 %) dětí zácpa po odstranění mléka ze stravy zmizela, a pokud bylo mléko zpět zařazeno do jídelníčku, tak se obtíže opět projevily během 48 až 72 hodin. U zbylých 18 dětí se žádná klinická zlepšení nedostavila. V této studii se celkové hladiny celkových IgE protilátek u respondentů příliš nezvyšovaly, pouze u pěti respondentů byly tyto protilátky zvýšeny, pozitivní kožní test se objevil u dvou respondentů. U dvou respondentů byl výskyt rodinné atopie. Tyto výsledky mohou naznačovat, že reakce na bílkoviny kravského mléka mohou být příčinou obstipace u dětí (Daher et al. 2001). Z těchto uvedených studií vyplývá, že mléko a v něm obsažené bílkoviny mohou u dětí, u kterých se vyskytuje alergická reakce na bílkovinu kravského mléka, způsobovat obstipaci. Vynechání mléka a mléčných výrobků ze stravy vede tedy dle studií ke zlepšení stavu a vymizení, či částečnému vymizení potíží s obstipací. Tyto studie jsou však vesměs provedeny na malém počtu dětí, tudíž nelze vyvozovat jasné závěry.

7.5. Probiotika Probiotika, neboli probiotické bakterie jsou definovány jako živé mikroorganismy, které při podání ve správné dávce mohou mít pozitivní přínos pro konzumenta. Jsou stále více používány při terapii zácpy. Nejvíce studovanými rody jsou Lactobacillus a Bifidobacterium (Joint 2007). Existuje několik důvodů, proč by probiotika mohla mít vliv na terapii zácpy. První je zejména ten, že u pacientů s chronickou funkční zácpou je rozdílné bakteriální zastoupení v tlustém střevě než u zdravých jedinců. Hlavní rozdíl je zvýšené množství klostridií a bifidobakterií. Otázkou stále zůstává, zda změněná mikroflóra je příčinou chronické funkční zácpy, nebo vznik zácpy přispívá ke změně střevní mikroflóry (Chmielewska a Szajewska 2010; Banaszkiewicz a Szajewska 2005). Dvojitě zaslepená, randomizovaná, kontrolovaná studie provedená v Taiwanu roku 2008 zkoumala účinek probiotik (Lactobacillus casei rhamnosus, Lcr35), který byl porovnán s efektem oxidu hořečnatého MgO a placebem. Do studie bylo zahrnuto 45 dětí s chronickou 38

zácpou, které byly ve věku do deseti let. Děti byly náhodně rozděleny do skupin. Do skupiny Lcr 35 bylo zahrnuto 18 dětí. Děti konzumovaly 8 x 108 kolonií tvořících jednotek za den (antibiophilus 250 mg, dě kapsle, dvakrát denně). Do skupiny MgO bylo zahrnuto též 18 dětí, které dostávaly 50 m/kg/den dvakrát denně. Ve skupině s placebem bylo 9 dětí, které dostávaly škrob. Děti konzumovaly tyto přípravky po dobu čtyř týdnů. Z výsledků vyplývá, že děti, které dostávaly probiotika nebo MgO měly vyšší frekvenci defekace a měkčí stolice, byl u nich zaznamenán vyšší úspěch léčby. Účinek MgO se dostavil v druhém týdnu pozorování o něco dříve než účinek probiotik, u kterých se dostavil v druhém, nebo až třetím týdnu. Jinak ve srovnání skupin probiotik a MgO, nebyl pozorován žádný jiný významný rozdíl. Bolesti břicha se vyskytovaly nejméně ve skupině s probiotiky. Žádné nežádoucí účinky se neobjevily u žádné ze tří skupin, pouze u jednoho dítěte, které užívalo MgO, se dostavil mírný průjem. Na chronickou zácpu jsou účinná jak probiotika (Lcr35), tak MgO. V tomto případě by bylo vhodné provést studii na více respondentech a pozorovat je po delší dobu (Bu et al. 2007). Další randomizovaná, dvojitě zaslepená studie provedená v Polsku roku 2005 hodnotila účinnost Lactobacillus rhamnosus (LGG) jako doplněk k laktulóze při terapii zácpy u dětí. Do studie bylo zahrnuto 84 dětí a jejich věk byl v rozpětí od 2 do 16 let a zácpa byla definovaná jako méně než tři stolice za týden trvající alespoň 12 týdnů. Děti byly rozděleny do dvou skupin a po dobu 12 týdnů užívaly laktulózu 70% 1 mg / kg / den a k tomu 109 kolonií tvořících jednotek LGG, nebo laktulózu 70% 1 mg / kg / den a placebo. Od 13 do 24 týdnů po ukončení byli pacienti poučeni, aby pokračovali v užívání laktulózy nebo jiných laxativ podle potřeby. Úspěšnost byla definována jako tři a více spontánních stolic během jednoho týdne a bez epizod fekálního znečištění. Úspěch léčby mezi 12 a 24 týdnem nebyl významně odlišný ani u jedné skupiny. Nelišily se frekvence stolic, epizody fekálního znečištění, ani počet stolic. LGG byl snášen dobře, jako nežádoucí účinek byla pozorována bolest břicha, která se objevila také u skupiny s placebem. Studie prokázala, že nebyly zjištěny žádné významné rozdíly v základních charakteristikách u pozorovaných skupin. Výsledek studie může být zkreslen množstvím LGG. Klinické zkušenosti užívání LGG jsou často omezeny na dospělou populaci a výsledky jsou nejednoznačné (Banaszkiewicz a Szajewska 2005). Pilotní studie provedená v Nizozemí roku 2007 sledovala terapeutický účinek kombinace probiotických kmenů na dětskou zácpu. Kombinace probiotických kmenů zastupovaly bifidobakterie rodu B. bifidum, B. infantis a B. longum a laktobacily rodu L. 39

casei, L. plantarum a L. rhamnosus. Do studie bylo zahrnuto 20 dětí ve věku mezi 4 až 16 lety. Děti dostávaly rektální klysmata jednou denně po dobu tří dnů. Po další následující čtyři týdny děti dostávaly směs probiotik 4 x 109 kolonií tvořících jednotek obsahující bakterie zastupující bifidobakterie i laktobacily. Během tohoto období děti používaly toaletu, nebo nočník třikrát denně po dobu pěti minut vždy po hlavním jídle s úmyslem snahy se vyprázdnit. Používání projímadel bylo během pokusu zakázáno. Frekvence stolic se u dětí zvýšila v druhém týdnu ze dvou na čtyři stolice za týden. Bylo hlášeno i méně tvrdých stolic a snížil se počet fekálních epizod inkontinence u všech dětí. Snížila se i přítomnost bolesti břicha a nebyly zaznamenány žádné nežádoucí účinky. Studie ukazuje na zjištění, že směs probiotik má pozitivní vliv při terapii zácpy a pro potvrzení těchto zjištění doporučuje provést větší randomizovanou, placebem kontrolovanou studii (Bekkali et al. 2007). Z těchto tří studií nevyplývají jednoznačné závěry. Probiotika by mohla mít potenciál v léčbě a prevenci dětské obstipace, avšak studie byly provedeny na malém počtu dětí, což může výsledky zkreslovat.

7.6. Nápoje Potřeba tekutin se v životě mění a je závislá na mnoha faktorech, jako je např. věk, pohlaví, hmotnost, složení těla, fyzická aktivita. Do příjmu tekutin by se měly započítávat nejen přijaté nápoje, ale také voda ze zkonzumovaných potravin, zejména polévek, mléka, ovoce a zeleniny (Pokorná a Matějová 2010; Ekvall a Ekvall 2005). Vzhledem k tomu, že tekutiny jsou vstřebávány převážně v tlustém střevě, kde se formuje stolice, je nezbytné přijímat (v dospělém věku) okolo šesti až osmi sklenic tekutin denně, aby byla konzistence stolice měkká (Ekvall a Ekvall 2005). Doporučené množství pro dospělou populaci se pohybuje kolem 30 ml/kg/den. U dětí je příjem tekutin závislý na věku, což dokazuje tabulka č. 7.

40

Tabulka č. 7 – Denní potřeba vody u dětí (Doležel 2007) Věk 1. den života 2. den života 3. den života 4. den života 5.–9. den 10. den –7. měsíc 8.–12. měsíc 2. rok 3.–5. rok 6.–10. rok 11.–14. rok

Potřeba vody (ml/kg/den) 50–70 70–90 80–100 100–120 100–130 150–160 100–140 80–120 80–100 60–80 50–70

Vyšší příjem tekutin se doporučuje všeobecně u osob trpících obstipací. Doporučení jsou zaměřena jak pro děti, tak pro dospělé. Pouhé zvýšení příjmu vody a tekutin bez příjmu vlákniny, je však spíše bez ovlivnění obstipačních obtíží, vzhledem k tomu, že nadměrná voda je ve střevě absorbována a poté se vylučuje ledvinami z těla ven (Corkins 2005). Účelem otevřené randomizované kontrolované studie provedené v USA bylo zjistit vztah zvýšeného příjmu tekutin nebo zvýšený příjem hyperosmolárních tekutin u dětí a jeho vliv na obstipaci. Hypotézou bylo, že nadměrný příjem jakéhokoliv druhu tekutin u dětí nebude mít zásadní vliv na potíže s obstipací. Průměrný věk dětí byl 7,5 let a celkový počet dětí byl 90. Děti byly náhodně rozděleny do tří skupin. První byla intervenční kontrolní skupina, druhá skupina přijímala o 50 % vody více, což bylo vypočítáno z údajů jejich průměrného příjmu tekutin a třetí skupině byly přiřazeny hyperosmolární tekutiny ve formě džusu a sodovky. V této studii došlo ke zjištění, že navýšení příjmu tekutin nemá vliv na zlepšení dětské obstipace, protože ani u jedné skupiny nedošlo k výrazným změnám. Může to být následkem fyziologie tekutin, kdy se voda v distální části tenkého střeva vstřebá do tělního oběhu a poté je vyloučena ledvinami (Young et al. 1998). Mnozí rodiče svým dětem při léčbě zácpy podávají ovocné džusy. Toto doporučení je všeobecně známé, avšak není to podloženo žádnou literaturou. Uvažování džusů pravděpodobně pramení z důvodu, kdy nadměrný příjem ovocných džusů u dětí je spojen s výskytem průjmu (Corkins 2005). Džus by měl obsahovat minimálně 50 % ovocné, nebo zeleninové složky (Pokorná a Matějová 2010).

41

Z důvodu nedostatku literatury a studií týkajících se vlivu příjmu tekutin na obstipaci u dětí budou v této kapitole uvedeny i studie týkající se zácpy dospělých. Studie provedená v Koreji sledovala efekt příjmu švestek a džusu na změny s potížemi s obstipací. Studie byla provedená na 51 dospělých průměrného věku 23 let. Věkové rozpětí se pohybovalo mezi 19-41 lety a do studie bylo zahrnuto 10 mužů a 41 žen. Zácpa byla klasifikována od mírné zácpy po zácpu těžkou dle uvedených příznaků. Respondenti byli požádáni, aby denně konzumovali minimálně 50 g sušených švestek či povidel a k tomu pili 200 ml švestkového džusu. Toto testování trvalo po dobu čtyř týdnů. Jedinci s mírnou zácpou zkonzumovali v průměru 56 g sušených švestek, což odpovídá asi 5,9 plodům a zkonzumovali 200 ml džusu. Jedinci s těžkou zácpou zkonzumovali v průměru 59 g sušených švestek a 207 ml švestkového džusu. Průměrný příjem vlákniny a vody se u všech respondentů zvýšil. U skupiny s mírnou zácpou se příjem vlákniny zvýšil z původní hodnoty 12,5 g na hodnotu 18,5 g a u skupiny s těžkou zácpou se hodnota zvýšila z 11,6 g vlákniny na 16,8 g vlákniny. Tyto změny byly dále doprovázeny změnou frekvence stolic, zvýšením počtu stolic, poklesem času defekace a zmírnění bolestí, které defekaci provázely. Změnila se i konzistence stolice z tuhé na měkkou. Většina respondentů uvedla, že sušené švestky a švestkový džus byly účinné pro jejich léčbu zácpy (Han et al. 2008). Další studie provedená ve Finsku zkoumala vliv švestkové šťávy na redukci obstipačních obtíží. Do studie bylo zařazeno 54 respondentů. Průměrný věk byl 44 let a pohyboval se v rozmezí od 24 do 82 let. Respondenti byli zdraví, jen se u nich vyskytovaly zažívací obtíže typu zácpy. Studie probíhala během čtyř týdnů. První týden probíhalo sledování, poté následovaly dva týdny, kdy respondenti konzumovali dvakrát denně 125 ml švestkové šťávy, vždy spolu se snídaní a k večeři. Čtvrtý týden byl určen pro sledování účinku. Šťáva byla připravena ze švestkového džusu, pyré, vody a byla slazená fruktózou. Šťáva byla pasterovaná a byla balena po 125 ml do tetrapaku. Energetický obsah produktu byl 280 kJ/100 ml. Respondenti byli dále instruováni, aby dodržovali běžný stravovací režim, dále aby vedli záznamy o frekvenci a obtížnosti defekace, konzistenci stolice (tvrdé, normální, měkké) a gastrointestinálních obtížích (průjem, nadýmání, plynatost, bolesti břicha). Hlavním zjištěním této studie bylo, že švestkový džus má pozitivní účinky na redukci potíží s vyprazdňováním. Pozitivní výsledky se dostavily již po dvou týdnech užívání džusu, avšak se také objevily potíže s nadýmáním, což může být způsobeno jako následek nestravitelných sacharidů, které vedou k fermentaci v tlustém střevě. Tyto potíže by mohly pravděpodobně odeznít poté, co si respondent zvykne na vyšší příjem vlákniny. Švestkový džus oproti 42

švestkám sušeným obsahuje malé množství vlákniny, takže je projímavý účinek pravděpodobně spojen s obsahem cukerných alkoholů, sorbitolu a xylitolu, které se při nadměrné konzumaci vyznačují svými projímavými účinky (Piirainen et al. 2007). Z těchto studií vyplývá, že švestky a švestkový džus mají projímavý účinek u dospělých, tudíž by se dalo předpokládat, že bude podobný účinek i u dětí, avšak vzhledem k nedostatku studií a literatury nelze tento poznatek na děti aplikovat.

7.7. Ostatní potraviny s možným vlivem na obstipaci u dětí 7.7.1. Čokoláda Čokoláda je potravina velmi oblíbená jak u dětské, tak u dospělé populace. Má příznivý obsah antioxidantů, které tělo chrání proti oxidačnímu stresu (Simadibrata 2011). U čokolády se však předpokládá, že způsobuje tužší stolici a tím může být příčinou zácpy. Proto by se měla z jídelníčku dítěte, které má potíže se zácpou, vynechat (Volf 2012). Nedostatek literatury a studií na dětské populaci se týká i čokolády a jejího vlivu na obstipaci, proto zde bude uvedena studie provedená na dospělé populaci. Studie provedená v Německu na dospělé populaci zkoumala působení různých potravin, u kterých se předpokládá, že mají vliv na zácpu. Sběru dat byl proveden pomocí dotazníku. Do studie bylo zařazeno 200 zdravých lidí a 122 lidí s chronickou zácpou a 766 lidí se syndromem dráždivého tračníku a se zácpou. Respondenti uvedli jako nejčastější potravinu, která jim způsobovala zácpu především čokoládu. Následovaly potraviny jako bílý chléb, banány, nebo černý čaj.

43

8. Praktická část 8.1. Náplň praktické práce V praktické části jsou zpracovány a ukázány dvě kazuistiky dětí předškolního věku, které mají nebo měly potíže s obstipací.

8.2. Metodika Data byla do kazuistik sbírána odlišně. Do první kazuistiky byla data sbírána rozhovorem s maminkou dítěte a zapisováním do předpřipraveného formuláře. Do druhé kazuistiky byla data sbírána komunikací s maminkou dítěte přes e-mail a vyplněním předpřipraveného formuláře. U každého případu se zjišťovala anamnéza, nutriční anamnéza se záznamem třídenního jídelníčku, ze kterého se poté prostřednictvím programu Alimenta hodnotil celkový příjem tekutin a vlákniny ze zaznamenaných potravin a nápojů. Po druhém roce života se skladba jídelníčku začíná více podobat jídelníčku dospělé osoby (Kudlová a Mydlilová 2005). Proto bylo použito i hodnocení dostatečného porcí jednotlivých skupin potravin podle výživové pyramidy, která je zobrazena na obrázku č. 2. Obrázek č. 2 – Výživová pyramida (Kudlová a Mydlilová 2005)

34

Počet porcí hlavních skupin potravin z výživové pyramidy:  3-4 porce výrobků z obilovin  3-4 porce mléčných výrobků a mléka  2-3 porce zeleniny  2 porce ovoce  1-2 porce masa  2-3 porce volného tuku Tabulka č. 8. – Ekvivalent jedné porce pro dítě předškolního věku (Svačina 2008).

Potravina Obiloviny (první patro výživové pyramidy) Mléko a mléčné výrobky

Zelenina a ovoce Maso

Tuku

Ekvivalent jedné porce 1 krajíc chleba (60 g) 1 rohlíku 100 - 120 g rýže, těstovin, knedlíků 150 ml mléka 100 ml jogurtu 30 g sýra 1 středně velký kus (60-90 g) sklenice ředěné ovocné šťávy (150 ml) 50-70 g ekvivalent: 1 vejce 1/2 hrnku luštěnin 10 g

8.3. Cíl práce Cílem praktické části je uvést případy dětí, které mají, nebo měly problémy s obstipací. Zhodnotit, zda mají v uvedeném třídenním jídelníčku dostatek tekutin a vlákniny, či mají dostatek porcí potravin z jednotlivých skupin výživové pyramidy.

35

8.4. Kazuistika A 1) Anamnéza Dívka narozená: září 2010, aktuální věk 3,5 roky I. Současné onemocnění Dívka je v současné době bez obtíží. Obtíže se projevují v letních měsících. Možná je také úvaha, že když byla v roce 2013 maminka těhotná, dívka mohla na nenarozeného sourozence žárlit a mohla na sebe upozorňovat právě potížemi se zácpou. II. Osobní anamnéza Dívka se narodila zdravá, bez žádných vrozených vad. Neprodělala žádné operace, úrazy, ani žádná závažná onemocnění. Dívka byla plně kojena do 4. měsíce, do kdy byla stolice normální, řídká. Poté byl přechod na umělou kojeneckou stravu Nutrilon, se kterou současně začaly potíže se zácpou. Od sedmého měsíce se potíže se zácpou stále zhoršovaly, stolice byla tvrdá s charakterem četností jedna stolice za 5–6 dní. Od jednoho roku věku se začalo vyskytovat ve stolici velké množství tmavé krve s příměsí hlenu. Stolice byla velikosti pěsti dospělého člověka. Dívka prošla několika vyšetřeními, jako např. vyšetření konečníku, sonografie břicha, ultrazvukové vyšetření, vyšetření na alergie a další laboratorní testy. Žádné vyšetření však neprokázalo jasnou příčinu potíží. Epizody zácpy jsou charakteristické u dívky v letních měsících. Opakují se zatím každý rok, začínají v červnu a trvají zhruba po dobu následujících čtyř měsíců. V období mimo teplejší měsíce se defekace opět samovolně upraví. Byl také vyzkoušen nácvik defekačního reflexu, avšak nebyl dosti efektivní. V roce 2013 byla situace vyhrocena tak, že z dívčiných potíží byla nervózní celá rodina, což se mohlo promítnout i v psychice dívky. Navíc byla maminka těhotná, což mohlo dívku stresovat a mohla žárlit na budoucího sourozence a nevědomě na sebe upozorňovat skrz potíže se zácpou. Rodiče byli naštěstí trpěliví, a ač zkusili na dívku i nátlak a vyvolání strachu (který občas pomohl), tak od těchto metod upustili a na dívku s defekací netlačili. Dívka byla posazena na nočník a rozptýlena například pohádkou v televizi a po čase (i po jedné hodině) se defekace občas podařila. Nyní je dívka motivovaná tím, že má malého sourozence, kterému musí jít příkladem, jak se správně vyprázdnit.

36

III. Rodinná anamnéza Matce je 27 let, potíže se zácpou nikdy neměla, objevily se až po porodu. Četnost stolic se u matky pohybuje okolo jedné za tři dny. Otci je 33 let, potíže se zácpou nikdy neměl, stolici mívá pravidelnou každý den. V dětství se problémy se zácpou u rodičů neobjevovaly. IV. Pracovní a sociální anamnéza Dívka je živé, aktivní a temperamentní dítě. Chodí do školky, kde nemá žádné potíže s adaptací, ale defekaci vykonává jedině doma, ve školce jej vykonávat odmítá. Defekace je také problémem, pokud je dívka mimo domácí prostředí, např. na dovolené s rodiči. Ve školce nechce chodit po obědě spát, ale doma odpoledne spí klidně tři hodiny. Dívka vstává mezi šestou a sedmou hodinou ranní, po obědě někdy spí, někdy ne. Pokud po obědě spí, tak jde večer spát mezi osmou hodinou až půl devátou hodinou večerní. Pokud odpoledne nejde spát, tak večer chodí spát i dříve, klidně kolem šesté hodiny. V. Farmakologická anamnéza Dívka nebere žádné léky, ani se s žádným jiným onemocněním neléčí. Na zácpu byla doporučena Laktulóza a Easylax, což je glycerinové projímadlo, které se podává do řitního otvoru. Laktulóza pomohla, avšak při změně prostředí, pomohl pouze Easylax. Při akutních potížích se zácpou byly dívce podávány probiotika, které měly pozitivní efekt. VI. Alergická anamnéza Testy na alergie byly negativní. Při podezření, že by potíže se zácpou mohly mít souvislost s alergií na kravské mléko, byly provedeny alergologické testy na bílkovinu kravského mléka, avšak nález byl také negativní. 2) Nutriční anamnéza I. Nutriční spotřeba U dívky bylo plné kojení do 4. měsíce. Dále byl postupný přechod na umělou kojeneckou výživu Nutrilon. Dívce byly od 6. měsíce podávány ovocné, zeleninové a masozeleninové příkrmy vařené doma. Dívka má velmi ráda mléčné výrobky (jogurty bílé 37

i slazené, sýry, pribináček), dále ovoce a zeleninu. Problém jí nedělají žádné potraviny, pouze ovesnou kaši odmítá, pravděpodobně z důvodu vzhledu a konzistence kaše. Matka zahušťuje polévky ovesnými vločkami, což dívce nevadí a polévky konzumuje. V rodině je preferované celozrnné pečivo. Bílé rohlíky jsou ze stravy dívky úplně vynechány. Konzumace ovoce a zeleniny je každý den. Ovoce (jablka, v létě meruňky, broskve, švestky…) dívka konzumuje pravidelně. Sušené ovoce matka zkoušela dávat (zejména švestky), avšak dívka odmítla. Banány jsou ze stravy vynechány, z důvodu vypozorování, že způsobují obtíže se zácpou. Zeleninu (mrkev, rajčata, papriky, okurky…) dívka má ráda v jakékoliv úpravě. Luštěniny jsou konzumovány minimálně jednou týdně buď ve formě polévek, nebo kaší. Pitný režim je přiměřený, denně dívka vypije zhruba šest sklenic tekutin. Tekutiny jsou ve formě ředěných džusů, šťáv, slazeného čaje, či mléka. Mléko měla dívka kolem dvou let věku pravidelně ráno i večer, nyní mléko pije ráno zhruba 2–3x týdně. Matce bylo lékařkou doporučeno, že pokud jí bude podávat mírně slazené nápoje, dívka jich vypije více, což se také potvrdilo. Frekvence příjmu stravy je pravidelná, denně má dívka pět porcí. Snídaně je vždy, dopolední svačina např. o víkendu není, protože dívka snídá s rodiči kolem osmé hodiny, tak aby poté snědla oběd.

38

Jídelníček 1. den Snídaně

Přesnídávka Oběd

5:00 hodin 6:30 hodin 8:00 hodin 10:00 hodin 12:00 hodin 13:00 hodin

Svačina

15:30 hodin

Večeře

17:00 hodin

Olmík vanilka 140g Olmík vanilka 140 g, šťáva 0,2 l Čokoládové kuličky s mlékem 0,2 l, šťáva 0,1 l Rohlík s čokoládou, džus 0,2 l Hrachová polévka, špagety ½ rohlík s rybičkovou pomazánkou, Donnut čokoládový, šťáva 0,2 l Hrachová polévka ½ chleba s rybičkovou pomazánkou ½ krajíce chleba, máslo, debrecínka 0,5 l džus s vodou, ¼ jablka

Jídelníček 2. den Snídaně Přesnídávka Oběd

6:30 hodin 8:00 hodin 10:00 hodin 12:00 hodin

Svačina Večeře

13:00 hodin 15:30 hodin 17:00 hodin

Pribináček 80g, čaj 300 ml Tvarohová buchta Polévka kuřecí, ½ banánu, džus 300 ml Polévka kuřecí 150 ml, zapečené těstoviny 50 g Cherry rajčata 5 ks, okurek 3 plátky, šťáva 200 ml Polévka 150 ml, 3x cherry rajče, 3x plátek okurku,1/4 papriky Pribináček 80 g, oplatky 80 g 1/2rohlík,máslo, salám, šťáva 0,3 l

Jídelníček 3. den Snídaně Přesnídávka Oběd

6:30 hodin 8:00 hodin 10:00 hodin 12:00 hodin

Svačina Večeře

15:30 hodin 17:00 hodin

Pribináček 140 g, šťáva 0,2 l ½ krajíce chleba se šunkou, jahody 250 g, šťáva 0,2 l Čokoláda 25 g, džus 0,2 l Hrachová polévka 150 ml, okurek ¼, cherry rajče 4 ks džus 100 ml džus 200 ml Hrachová polévka 200 ml, džus 200 ml

39

II. Výživový stav Porodní hmotnost byla 3500 g a délka 51 cm, což ukazuje dle percentilových grafů na 54 ‰. Současná hmotnost, ve třech a půl letech, je 18 kg, což odpovídá dle percentilových grafů na 90 ‰. Současná výška je 110 cm, což odpovídá dle percentilových grafů na 97 ‰. Dívka je tedy jak vzrůstem, tak hmotností nadprůměrných hodnot, než je norma. 3) Diagnóza Dívce byla diagnostikována funkční zácpa. Rodiče byli edukováni o změnách jídelníčku, což bylo provedeno, avšak potíže v letních měsících přetrvávaly i přes dostatek tekutin, vlákniny, ovoce i zeleniny. Doporučené množství vlákniny podle vzorce 5 + věk dítěte je nyní kolem 8,5 g vlákniny na den. Doporučené množství přijatých tekutin se ve věku 3 až 5 let udává kolem 80–100 ml/kg/den, což odpovídá pro dívku v rozmezí 1 440 ml až 1 800 ml. Dle výpočtu je průměrný denní příjem tekutin (tekutiny včetně tekutin v potravinách)

.

4) Nutriční cíl Nutričním cílem bude reedukovat matku o zásadách správné výživy a správných stravovacích návycích pro předškolní věk. Důraz bude kladen na všechny skupiny potravin a přiměřené množství denních porcí zejména dostatek ovoce a zeleniny, celozrnného pečiva, které je doporučováno od dvou let věku dítěte, a luštěnin. Dále bude znovu vysvětlena důležitost pitného režimu. Dívce je v současné době tři a půl roku, což odpovídá příjmu 8,5 g vlákniny, podle doporučovaného vzorce 5 + věk dítěte. 5) Nutriční intervence Matce dítěte bylo vysvětleno, jaké má vybírat potraviny. Byla poučena o správné výživě, která je charakteristická pro tento věk a byla zmíněna charakteristika potravin, které jsou pravděpodobně vhodné při prevenci a léčbě zácpy. Matka tyto doporučení dodržuje a udává, že dítě má dostatek ovoce i zeleniny v jakékoliv formě (pyré, kompoty) i tekutin (slazený čaj, šťáva, ředěné džusy), dostatek celozrnných potravin i luštěnin. Potíže se zácpou jsou momentálně redukované. Při opakování obtíží by bylo doporučeno psychologické vyšetření. 40

6) Dlouhodobý nutriční program Dle propočtu vyšel průměrný příjem vlákniny ze tří dní na 8,87 g, což je pozitivní výsledek. Podstatně vyšší příjem vlákniny, kolem 10 g, bylo ve dnech, kdy dívka konzumovala luštěniny, v podobě hrachové polévky, naopak druhý den, kde luštěniny do jídelníčku zařazeny nebyly, se pohyboval příjem vlákniny pouze kolem 4 gramů, což by z dlouhodobého hlediska mohlo vést k potížím s obstipací. Dle propočítaného příjmu tekutin dívka průměrně vypije a zkonzumuje 1 671 ml tekutin, což odpovídá danému rozmezí pro denní příjem tekutin. Přiložený jídelníček však neodpovídá doporučeným množstvím určitých druhů potravin dle výživové pyramidy. Obiloviny by měly pokrývat 3 až 4 porce za den, což není v jídelníčku splněno. Počet porcí ovoce (2 porce) a zeleniny (2-3 porce) také není ideálně splněn. Dívka by měla přijímat ke každému jídlu kus ovoce, nebo zeleniny. Počet mléčných výrobků se vymezuje na tři až čtyři porce za den, což také není plně pokryto, doporučila bych více mléčných výrobků a k tomu alespoň jednu sklenici mléka za den. Plnohodnotné bílkoviny, jako je například vajíčko, či méně plnohodnotné bílkoviny, jako je např. maso nebo maso ryb, jsou nedostačující. Dle potravinové pyramidy by měla dívka mít minimálně jednu až dvě porce z této skupiny denně. Což dle přiloženého jídelníčku není splněno. Potraviny z horní části výživové pyramidy se v jídelníčku vyskytují celkem často (čokoládový donnut, čokoláda, oplatky). Doporučila bych tyto potraviny vyměnit například za více porcí ovoce či zeleniny. I přes to, že dívka nemá v nynější době potíže, by hlavním cílem mělo být zlepšení jídelníčku a následné udržení příjmu stravy podle doporučení. Měl by být kladen důraz na pravidelnost, pestrost a vyváženost. Dostatek tekutin je také zásadní. Dívka by do defekace neměla být nucena a měla by na ni mít dostatek času i klidu. Při navrácení potíží, by hlavně rodiče měli zachovat klid a dívku v defekaci povzbuzovat. 7) Hodnocení Dívka v současnosti problémy se zácpou nemá. Otázkou je, zda se potíže opět vrátí s příchodem teplejších letních měsíců. Výživa by v tomto případě mohla být řešena lépe a matka by měla dávat dítěti dostatečné množství vlákniny, zejména v podobě celozrnného pečiva, ovoce, zeleniny a luštěnin. Dívka s jídlem potíže nemá. Při přetrvávajících obtížích by bylo vhodné doporučit psychologické vyšetření. 41

8.5. Kazuistika B 1) Anamnéza Chlapec narozen: únor 2010, aktuální věk 4 roky I. Současné onemocnění Chlapec je v současné době bez obtíží. Potíže se již nevracejí. II. Osobní anamnéza Chlapec se narodil zdravý, bez žádných vrozených vad, v termínu po bezproblémovém těhotenství. Neprodělal žádné operace, úrazy, ani žádná závažná onemocnění. Již od prvních dnů po porodu byla četnost stolic zhruba jednou za dva až tři dny. Na dětské prohlídce po šestinedělí bylo zjištěno, že chlapec neprospívá tak, jak by měl. Byla odebrána krev a následně zjištěna hepatopatie (zvýšené hodnoty ALT a AST) a nedostatek železa. Byla doporučena změna techniky kojení. Od té doby byly pravidelné měsíční kontroly váhy a krve u dětské lékařky. Zhruba v půl roce věku dostal chlapec doporučení do Dětské nemocnice v Brně, kde byla odebrána krev na alergie a proveden potní test. Další doporučení následovalo do Metabolické poradny, kde byly provedeny genetické testy, jejichž výsledek byl negativní. V té době se problém se stolicí ještě prohloubil, patrně díky užívanému železu. Následně byla zkoušena různá dietní doporučení jako např. kompoty, švestky, laktobacily, projímadla (laktulóza), vlažná voda na lačno. V prosinci 2011 byl chlapec hospitalizován s ileocekální invaginací. Operace však nakonec neproběhla, invaginace se vyřešila neinvazivně. Na jaře roku 2012 se dostaly hodnoty ALT a AST na normu, postupně se zlepšila i anémie. Naopak se stále prohluboval problém s vyměšováním. Chlapec chodil na stolici jednou za pět až sedm dní. Při vyměšování plakal, několikrát došlo i k natržení konečníku. V tu dobu měl chlapec stále pleny z důvodu matčiných obav, že by se mohla situace ještě zhoršit. Další doporučení dostal chlapec na gastroenterologii. Opět proběhl odběr krve (alergie na BKM případně intolerance lepku). Lékař doporučil na měsíc vysadit mléčné výrobky, veškeré pečivo nahradit celozrnným, sepisovat jídelníček, zařadit dostatek ovoce, zeleniny, luštěnin, dbát na pitný režim a každý den přesvědčit k vyprázdnění. Následně doplnit jídelníček dostatkem vlákniny, ve formě doplňku stravy. Lékař přisuzoval problém období batolecího vzdoru, jež bylo zesílené bolestí při natržení konečníku. Krátkodobě 42

se problém zmírnil, vyprazdňování se pohybovalo kolem jedné stolice za dva až tři dny. Od lékaře byl chlapec propuštěn z důvodu pravděpodobného batolecího negativismu. Do jídelníčku se opět začalo přidávat mléko a pokračovalo se v doporučeném jídelníčku. Ke zlepšení však nedošlo, naopak se situace dále zhoršovala. Nakonec matka nechala syna i sebe hospitalizovat v nemocnici, kde chlapec podstoupil pět dnů klystýry a následnou koloskopii, při které došlo i k manuálnímu povolení svěračů a vyprázdnění. Od té doby má chlapec pravidelně každý den stolici a potíže se již nevyskytují. III. Rodinná anamnéza Matce je 36 let, potíže se zácpou nikdy neměla. Otci je 39 let, potíže se zácpou nikdy neměl. IV. Pracovní a sociální anamnéza Chlapec je šikovný, v kolektivu oblíbený, neprosazuje se, ale nenechá si líbit přílišné utlačování. Velmi rád sportuje. S docházkou do školky nemá potíže. Chlapec vstává kolem půl sedmé, ve školce spí po obědě, odpoledne je na hřišti nebo na kole, večer jde spát kolem půl osmé. Chlapec nemá potíže s defekací ani doma, ani ve školce. V. Farmakologická anamnéza Silymarin na hepatopatii, Pyridoxin, Aktiferrin, Maltofer, Lefax, Lactobacily, Laktulóza, Prebiotická vláknina od Valosun VI. Alergická anamnéza Testy na alergie byly negativní a to jak na bílkovinu kravského mléka, tak na intoleranci lepku. 2) Nutriční anamnéza I. Nutriční spotřeba Chlapec byl plně kojen do zhruba sedmi měsíců, poté nastalo postupné zavádění příkrmů. V období trvání potíží nebylo matkou sledováno žádné výrazné odmítání některých potravin. Snědl cokoliv, co mu bylo předloženo. Jediné specifikum se týká toho, že chlapec vyžaduje jako první jídlo dne něco „tekutějšího“, tedy snídá jogurty, ovocné přesnídávky, 43

mléko s cereáliemi. Rohlík, chleba apod. konzumuje až ke svačině. Chlapec doma konzumuje celozrnné pečivo v celkovém množství 2-3 za den, ve školce pečivo dle tamní nabídky. Chlapec má velmi rád mléčné výrobky v celkovém denním počtu 2-3x – ráno jogurt, ve školce bývá tvarohová pomazánka nebo jogurt, sýr, někdy k večeři sýr, cottage apod. Také má pravidelný příjem ovoce a zeleniny, minimálně 3x denně. Chlapec nemá potíže s normálním příjmem stravy. Jediné, co dlouhodobě odmítá je špenát. Pitný režim je dostatečný, pohybuje se kolem 1,5 l vody denně (mléko, voda, výjimečně čaj). Sladkosti chlapec nekonzumuje skoro vůbec.

44

Jídelníček 1. den Snídaně Přesnídávka Oběd Svačina Večeře

Choceňský jogurt 150 g, voda 300 ml Loupák 40 g, mléko 300 ml, jablko 150 g Polévka z ovesných vloček 200 ml, rybí karbenátky 150 g, bramborová kaše 160 g, okurkový salát, voda 300 ml Tvarohová pomazánka 20 g, chléb 50 g, rajče 80 g, voda 300 ml Těstovinový salát s kuřecím masem a kukuřicí 200 g, voda 300 ml

Jídelníček 2. den Snídaně Cereálie s mlékem 300 ml Přesnídávka Pomazánka z tresčích jater 20 g, chléb 50 g, rajče 80 g, mléko 250 ml Cizrnová polévka 200 ml, kuřecí maso po zahradnicku 150 g, rýže 120 g, čaj Oběd 300 ml Svačina Tvarohová buchta 60 g, jablkový džus 250 ml Večeře Cereální toasty se šunkou 150 g, paprika 70 g, voda 300 ml Jídelníček 3. den Snídaně Choceňský jogurt 150 g, voda 300 Přesnídávka Slunečnicový chléb 50 g, paštika 30 g, okurka 50 g, voda 300 Zelná polévka s uzeninou 200 ml, tvarohové špalky s jahodovou omáčkou Oběd 200 g, mléko 250 ml Svačina Salámová pomazánka 20 g, grahamový rohlík 40 g, rajče 80 g, voda 300 Večeře Vařené vejce 1 ks, slunečnicový chléb 50 g, mrkev 50 g, voda 300 ml

45

II. Výživový stav Porodní hmotnost byla 3 650 g a délka 50 cm, což dle percentilových grafů poukazuje na hodnotu kolem 50 ‰, což je průměrná hodnota. Současná hmotnost, ve čtyřech letech, je 18 kg, což je rozmezí mezi 50 a 75 ‰, současná výška je 101 cm, což je v rozmezí mezi 25 a 50 ‰. Chlapec je tedy na svůj věk průměrného vzrůstu a hmotnosti. 3) Diagnóza Chlapec nedostal ke svým potížím žádnou lékařskou diagnózu, která by se vázala k zácpě. V propouštěcí zprávě byl uveden výkon, tedy koloskopie s dilatací svěračů. Rodiče byli edukováni o změnách jídelníčku, což bylo provedeno. Zdravotní stav se mírně zlepšil, nicméně důsledné dodržování doporučeného jídelníčku chlapcův stav nevyřešilo. Chlapcův příjem vlákniny se podle vzorce 5 + věk pohybuje kolem 9 g vlákniny na den. Doporučené množství přijatých tekutin se ve věku 3 až 5 let udává kolem 80 až 100 ml/kg/den, což odpovídá pro chlapce hodnotě 1 440 až 1 800 ml. 4) Nutriční cíl U chlapce je výživa dle jídelníčku v pořádku. Nutričním cílem je udržet i nadále jídelníček v tomto charakteru a složení. 5) Nutriční intervence Matce dítěte bylo vysvětleno, jaké má vybírat potraviny. Byla poučena o správné výživě, která je charakteristická pro tento věk a byla zmíněna charakteristika potravin, které jsou pravděpodobně vhodné při prevenci a léčbě zácpy. Matka tyto doporučení již dodržuje, což je zaznamenáno a doloženo na třídenním jídelníčku chlapce. 6) Dlouhodobý nutriční program Dle propočtu vyšel průměrný příjem vlákniny ze tří dní na 9,4 g. Chlapec má vyvážený jídelníček a přijímá dostatečné množství vlákniny, která je rovnoměrně zastoupená v každém dni zaznamenaného jídelníčku. Dle propočítaného příjmu tekutin chlapec průměrně vypije a zkonzumuje 1791 ml tekutin, což odpovídá danému rozmezí pro denní příjem tekutin. 46

Z hlediska výživové pyramidy je jídelníček chlapce také v pořádku. Doporučené množství výrobků z obilovin je splněn, pohybuje se kolem čtyř porcí denně. Počet mléčných výrobků je také v doporučeném rozmezí, tedy kolem dvou až tří porcí denně. Porcí zeleniny má chlapec také dostatek, avšak porcí ovoce bych doporučila více, alespoň dvě až tři porce za den. Ze skupiny potravin, do nichž patří maso a ostatní zdroje bílkovin jsou u chlapce v dostatečném počtu porcí, kolem dvou porcí denně. Sladkosti, ani skryté tuky, či nadbytečný příjem soli se u chlapce nevyskytuje. I přes to, že chlapec nemá v nynější době potíže, by hlavním cílem mělo být udržení příjmu stravy takový jaký je. Měl by být kladen důraz na pravidelnost, pestrost a vyváženost. Dostatek tekutin a vlákniny je zásadní. 7) Hodnocení U chlapce se v současné době potíže se zácpou nevyskytují. Výživa je v tomto případě řešená velmi dobře a chlapec s jídlem potíže nemá. Matka chlapce je, co se týče stravy, velmi důsledná a na správnou stravu dítěte dbá.

47

9. Diskuze Až u jedné třetiny dětí ve věku od šesti do dvanácti let jsou hlášeny potíže se zácpou a až u 49 % dětí se první obtíže projevují již před dovršením prvního roku života. Obstipace dětského věku není konkrétně definována. Obecně se obstipace charakterizuje jako změna konzistence stolice, frekvence stolice, nebo jako její obtížné vyprazdňování. Často je spojena s jinými potížemi, kterými jsou například enteroragie nebo krev ve stolici. Díky této rozmanitosti je obstipace často velmi subjektivní a nelze tedy jednoduše vymezit kritéria, která by pomohla obstipaci přesněji definovat. Vzhledem k těmto faktům je nutné na obstipaci pohlížet z komplexního hlediska a brát ji jako symptom, nikoliv jako nemoc. Individuální přístup zajistí cílené zjištění příčin obstipace a to zejména příčin na funkční úrovni, organické, nebo zapříčinění vzniku zácpy z psychologické příčiny. V praktické části jsou popsány dva případy obstipace u dětí. Vzhledem k tomu, že obstipace je symptomem různých stavů a nevzniká tedy pouze z nesprávného zastoupení určitých složek stravy, nelze v první kazuistice přesně hodnotit, zda je obstipace způsobena nesprávným složením stravy. Tento fakt dokazuje i to, že dívka trpí na obstipační potíže pouze v letních měsících. Průměrné hodnoty příjmu vlákniny, tak i tekutin, které vycházejí ze záznamu třídenního jídelníčku, vykazují hodnoty, které se pohybují v doporučeném rozmezí pro příjem vlákniny i tekutin pro daný věk dítěte. V jednotlivých dnech však doporučený příjem vlákniny splněn není a vzhledem k tomu, že v uvedených dvou dnech byl dostatek vlákniny splněn především konzumací luštěnin, doporučila bych u dívky příjem vlákniny důsledně hlídat. V jednom dni z uvedeného jídelníčku byla absence potravin bohatých na vlákninu a to se také projevilo nízkým příjmem vlákniny, který se pohyboval kolem 3 g/den. Pokud by nízký příjem vlákniny trval dlouhodoběji, mohl by vést ke vzniku obstipačních potíží. Toto dokazují i některé studie, které zkoumají vliv vlákniny na obstipaci u dětí. Dívka na svůj věk přijímá dostatečné množství tekutin. Z důvodu nedostatku studií a literatury, které by se věnovaly příjmu tekutin a jejich vlivu na obstipaci u dětí, se tento fakt nedá objektivně zhodnotit. Nicméně se předpokládá a doporučuje, že pokud se navyšuje příjem vlákniny, tak by se měl navýšit adekvátně i příjem tekutin. Pokud by to nebylo splněno, mohly by se naopak potíže s obstipací zhoršit. Výsledek této kazuistiky mohl být také ovlivněn sběrem informací třídenního jídelníčku. Vzhledem k tomu, že nebyl použit 24hrecall, matka věděla, že bude jídelníček hodnocen, mohla tedy po tyto tři dny stravu více hlídat a dbát na dostatek tekutin i vlákniny ve stravě dítěte. Pokud by byl použit 24h-recall, je možné, že by se potvrdil nedostatek vlákniny nebo i tekutin. Dívka má dle přiložených 48

jídelníčků nedostatek ovoce a zeleniny. Ze studií, které jsou v bakalářské práci uvedeny, není jednoznačné, zda dostatek ovoce a zeleniny má protektivní vliv na redukci obstipačních obtíží u dětí. Nicméně pokud má dítě v jídelníčku dostatek ovoce a zeleniny, je pravděpodobně i lepší odpověď na medikamentózní léčbu. Ve studiích je však převážně uveden pozitivní vliv vlákniny, tedy nejen z ovoce a zeleniny, ale i z celozrnných výrobků a luštěnin. Celozrnné výrobky se v jídelníčku dívky také nevyskytují, ač jsou dle uvedených zdrojů doporučovány ke konzumaci již od dvou let věku dítěte. Proto bych doporučila zařazení celozrnných výrobků do jídelníčku v množství alespoň dvou až tří porcí denně. Ve druhé kazuistice je ukázáno, že příčina vzniku obstipace byla pravděpodobně z důvodu jiného, než z důvodu nesprávného složení stravy. Z popisu chlapcových potíží by se dalo uvažovat o funkční zácpě. U chlapce se vyskytovala zácpa s bolestivou defekací, ač měl dostatek vlákniny, tekutin a celkově vyvážený jídelníček. Potíže se zácpou se vyřešily až mechanickým odstraněním stolice, po kterém již chlapec obstipací netrpí a vyprazdňuje se pravidelně každý den. Jídelníček chlapce je vyvážený, s dostatečným příjmem vlákniny i tekutin pro svůj věk. Charakter jídelníčku je nadále stejný, jako když měl chlapec potíže s obstipací. Z tohoto důvodu lze tedy poukázat na vznik zácpy z různých jiných příčin. Při hodnocení anamnézy dítěte je též důležité, zda rodiče mají, či někdy měli potíže s obstipací. Dle uvedených studií lze tento fakt předpokládat a je nutné ho brát v úvahu i při léčbě obstipace u dítěte. V případě nesprávného složení jídelníčku, kdy rodiče trpí obstipačními potížemi, je i u jejich dítěte pravděpodobnější, že se obstipace objeví. Ani v jednom případě nebyl výskyt obstipace u rodičů, až na matku z první kazuistiky, které se ovšem potíže s obstipací objevily až po porodu dítěte. Vzhledem k této skutečnosti je spojitost s obstipací u matky po porodu a s dívčinými potížemi nepravděpodobná. Dalším faktem je bolest, která obstipaci často doprovází. Jakmile se objeví při defekaci bolest, dítě může začít odmítat navštěvovat toaletu a tím může vznikat začarovaný kruh. Bolest při defekaci se objevila u obou dětí. Stolice byla velkého průměru, tvrdého charakteru, s příměsí hlenu i krve. To mohlo být negativním faktorem pro následné zlepšení obtíží. Důležitým faktorem, který může hrát roli ve vzniku obstipačních potíží je psychický stav dítěte. V první kazuistice je zmíněna možnost, že dívka žárlila na svého ještě nenarozeného sourozence a zácpou na sebe mohla upozorňovat, avšak otázkou stále je, proč 49

se potíže objevují pouze v letních měsících. Nicméně psychický stav je velmi silný faktor pro vznik obstipace. Stresující pro dítě může být například přechod z plen na nočník, dále nástup do školky, školy a následná možnost vyprazdňování na školních záchodech. Toto je například případ dívky z první kazuistiky, která preferuje defekaci výhradně doma, nikoliv ve školce.

50

10. Závěr V této práci jsem se snažila zjistit, nakolik má výživa vliv na obstipaci v dětském věku. Některé studie ukazují, že vláknina má velmi pozitivní vliv na obstipační obtíže, avšak ne všechny studie se ve výsledcích shodují. Naopak pro pozitivní vliv tekutin na obstipaci u dětí není dostatek informací a studií, které by měly jednoznačné výsledky, také podávání ovocných džusů není podloženo dostatkem literatury. Obstipace v dětském věku by se měla řešit komplexním způsobem. Důležitými faktory jsou zejména příjem vlákniny v podobě celozrnných výrobků a celozrnného pečiva, dostatek ovoce a zeleniny, v neposlední řadě dostatek vlákniny v podobě luštěnin. Předpokládá se i vliv dostatečného množství tekutin. Dále je velmi důležitý fyzický pohyb. Dalším velmi zásadním faktorem je psychický stav dítěte. Pokud se u dítěte projeví zácpa, rodiče by měli hledat pomoc odborníků a nikoli řešit potíže v domácím prostředí bez odborné pomoci, protože tímto by se mohly obstipační obtíže ještě zhoršit. Obstipaci je tedy nutné řešit velmi individuálním způsobem.

51

11. Literatura 1. AGGETT, P., C. AGOSTONI, I. AXELSSON, Ch. EDWARDS, O. GOULET, O. HERNELL, B. KOLETZKO, H. LAFEBER, JL. MICHELI a K. MICHAELSEN, 2003. Nondigestible carbohydrates in the diets of infants and young children: a commentary by the ESPGHAN Committee on Nutrition. Journal of pediatric gastroenterology and nutrition. roč. 36, č. 3, s. 329–337. 2. ANDERSON, J., P. BAIRD, R. DAVIS JR, S. FERRERI, M. KNUDTSON, A. KORAYM, V. WATERS a Ch. WILLIAMS, 2009. Health benefits of dietary fiber. Nutrition Reviews [online]. roč. 67, č. 4, s. 188–205 [vid. 16. listopad 2013]. ISSN 1753-4887. Dostupné z: doi:10.1111/j.1753-4887.2009.00189.x 3. BANASZKIEWICZ, A. a H. SZAJEWSKA, 2005. Ineffectiveness of Lactobacillus GG as an adjunct to lactulose for the treatment of constipation in children: A doubleblind, placebo-controlled randomized trial. The Journal of Pediatrics [online]. 3., roč. 146, č. 3, s. 364–369 [vid. 21. únor 2014]. ISSN 0022-3476. Dostupné z: doi:10.1016/j.jpeds.2004.10.022 4. BEKKALI, N., M. EJ BONGERS, M. VAN DEN BERG, O. LIEM a M. BENNINGA, 2007. The role of a probiotics mixture in the treatment of childhood constipation: a pilot study. Nutrition Journal [online]. roč. 6, č. 1, s. 17 [vid. 21. únor 2014]. ISSN 1475-2891. Dostupné z: doi:10.1186/1475-2891-6-17 5. BIGGS, W. S. a W. H. DERY, 2006. Evaluation and treatment of constipation in infants and children. American family physician. roč. 73, č. 3, s. 469–77. 6. BRONSKÁ, E. a J. BRONSKÝ, 2012. Diagnostika a léčba kojeneckých kolik. Praktické lékárenství : časopis postgraduálního vzdělávání pro farmaceuty. roč. 8, č. 6, s. 286–289. 7. BU, CHANG, NI, CHEN a CHENG, 2007. Lactobacillus casei rhamnosus Lcr35 in children with chronic constipation. Pediatrics International [online]. roč. 49, č. 4, s. 485–490 [vid. 21. únor 2014]. ISSN 1442-200X. Dostupné z: doi:10.1111/j.1442200X.2007.02397.x 8. BULKOVÁ, V., 2011. Rostlinné potraviny. 1. vyd. Brno: Národní centrum ošetřovatelství a nelékařských zdravotnických oborů, 2011. 162 s. Brno: Národní centrum ošetřovatelství a nelékařských zdravotnických oborů. ISBN 978-80-7013532-7 2. 9. COMAS, A. a I. POLANCO, 2005. Estudio caso-control de los factores de riesgo asociados al estreñimiento. Estudio FREI. Anales de Pediatría [online]. 4., roč. 62, č. 4, s. 340–345 [vid. 13. březen 2014]. ISSN 16954033. Dostupné z: doi:10.1157/13073247 10. CORKINS, M., 2005. Are Diet and Constipation Related in Children? Nutrition in Clinical Practice [online]. 10.1., roč. 20, č. 5, s. 536–539 [vid. 17. listopad 2013]. ISSN 0884-5336, 1941-2452. Dostupné z: doi:10.1177/0115426505020005536 52

11. ČESKÝ STATISTICKÝ ÚŘAD, 2013a. Spotřeba potravin - Graf 4 Spotřeba ovoce a zeleniny v hodnotě čerstvé (na obyvatele za rok) | ČSÚ [online] [vid. 25. únor 2014]. Dostupné z: http://www.czso.cz/csu/2013edicniplan.nsf/tab/21002D4615 12. ČESKÝ STATISTICKÝ ÚŘAD, 2013b. Spotřeba potravin klesá | ČSÚ [online] [vid. 25. únor 2014]. Dostupné z: http://www.czso.cz/csu/tz.nsf/i/spotreba_potravin_klesa_20131205 13. DAHER, S., S. TAHAN, D. SOLÉ, Ch. NASPITZ, F. DA SILVA PATRÍCIO, U. NETO a M. DE MORAIS, 2001. Cow’s milk protein intolerance and chronic constipation in children. Pediatric Allergy and Immunology [online]. roč. 12, č. 6, s. 339–342 [vid. 17. listopad 2013]. ISSN 1399-3038. Dostupné z: doi:10.1034/j.13993038.2001.0o057.x 14. DEUTSCHE GESELLSCHAFT F R ERN HRUNG, 2011. Referenční hodnoty pro pří em ivin. Praha: Společnost pro výživu. ISBN 9788025469873 8025469875. 15. DOLEŽEL, Z., 2007. Pitný režim u dětí. Pediatrie pro praxi. roč. 8, č. 3, s. 136–138. 16. DOSEDĚL, MALÝ a RUDOLF, 2010. OTC léčiva a samoléčení průjmu a zácpy. Praktické lékárenství : časopis postgraduálního vzdělávání pro farmaceuty. roč. 6, č. 6, s. 306–311. 17. EKVALL, SW a VK EKVALL, 2005. Pediatric Nutrition in Chronic Diseases and Developmental Disorders: Prevention, Assessment, and Treatment. B.m.: Oxford University Press. ISBN 9780199771592. 18. FR HAUF, P., 2007. Vláknina v dětské výživě. Pediatrie pro praxi. roč. 8, č. 1, s. 12–16. 19. FR HAUF, P., 2012. Funkční gastrointestinální obtíže u kojenců a možnosti jejich ovlivnění výživou. Praktické lékárenství : časopis postgraduálního vzdělávání pro farmaceuty. roč. 8, č. 1, s. 22–24. 20. GANONG, W., 1995. Přehled lékařské fysiologie. Jinočany: H & H. ISBN 8085787369 9788085787368. 21. GREGORA, M., 2004. ý iva malých dětí: výchova ke správné vý ivě skladba dětské vý ivy obezita v dětském věku a ak í předcházet alergie a funkční potraviny. Praha: Grada. ISBN 802479022X 9788024790220. 22. GREGORA, M. a D. ZÁKOSTELECKÁ, 2006. ídelníček ko enců a malých dětí: klasická i bezmasá ídla alergie na kravské mléko recepty pro obézní děti odpovědi na otázky. Praha: Grada. ISBN 8024715147 9788024715148. 23. HAN, YH, MY YON a TS HYUN, 2008. Effect of Prune Supplementation on Dietary Fiber Intake and Constipation Relief. Korean Journal of Community Nutrition. 1.6., roč. 13, č. 3, s. 426–438. ISSN 1226-0983. 24. HOUBA, M., M. HOCHMAN a V. HOSNEDL, 2009. Luskoviny pěstování a u ití. České Budějovice: Kurent. ISBN 978-80-87111-19-2.

53

25. HRABĚ, J., O. ROP a I. HOZA, 2006. Technologie výroby potravin rostlinného původu. Zlín: ISBN 80-7318-372-2. 26. HRSTKOVÁ, H., Z. BRÁZDOVÁ a M. BAJER, 2008. Vláknina ve výživě dětí. Hygiena : časopis pro ochranu a podporu zdraví. roč. 53, č. S1, s. S52–S53. 27. HYMAN, P., 2009. Childhood Defecation Disorders: Constipation and Soiling. International Foundation for Functional Gastrointestinal Disorders [online] [vid. 24. říjen 2013]. Dostupné z: http://www.iffgd.org/store/viewproduct/810 28. CHAN, J. S. H., 2005. A community-based study of the prevalence of constipation in young children and the role of dietary fibre. Hong Kong Med J. roč. 11, č. 6, s. 431–6. 29. CHMIELEWSKA, A. a H. SZAJEWSKA, 2010. Systematic review of randomised controlled trials: probiotics for functional constipation. World journal of gastroenterology: WJG. roč. 16, č. 1, s. 69–75. 30. IACONO, G., A. CARROCCIO, F. CAVATAIO, G. MONTALTO, M.D. CANTARERO a A. NOTARBARTOLO, 1995. Chronic constipation as a symptom of cow milk allergy. The Journal of Pediatrics [online]. 1., roč. 126, č. 1, s. 34–39 [vid. 17. listopad 2013]. ISSN 0022-3476. Dostupné z: doi:10.1016/S0022-3476(95)704965 31. IACONO, G., F. CAVATAIO, G. MONTALTO, A. FLORENA, M. TUMMINELLO, M. SORESI, A. NOTARBARTOLO a A. CARROCCIO, 1998. Intolerance of Cow’s Milk and Chronic Constipation in Children. New England Journal of Medicine [online]. roč. 339, č. 16, s. 1100–1104 [vid. 16. listopad 2013]. ISSN 0028-4793. Dostupné z: doi:10.1056/NEJM199810153391602 32. INAN, M, C AYDINER, B TOKUC, B AKSU, S AYVAZ, S AYHAN, T CEYLAN a U BASARAN, 2007. Factors associated with childhood constipation. Journal of Paediatrics and Child Health [online]. roč. 43, č. 10, s. 700–706 [vid. 15. listopad 2013]. ISSN 1440-1754. Dostupné z: doi:10.1111/j.1440-1754.2007.01165.x 33. JAVORKA, 2009. Lekárská fyziológia. B.m.: Osveta. ISBN 9788080632915. 34. JOINSON, C., J. HERON, U. BUTLER a A. GONTARD, 2006. Psychological Differences Between Children With and Without Soiling Problems. Pediatrics [online]. 5.1., roč. 117, č. 5, s. 1575–1584 [vid. 26. říjen 2013]. ISSN 0031-4005, 1098-4275. Dostupné z: doi:10.1542/peds.2005-1773 35. JOINT, F. A. O., 2007. WHO Working Group on Drafting Guidelines for the Evaluation of Probiotics in Food. Guidelines for the evaluation of probiotics in food: report of a Joint FAO/WHO Working Group on Drafting Guidelines for the Evaluation of Probiotics in Food, London, Ontario, Canada, April 30 and May 1, 2002. roč. 16. 36. KOKKE, F., P. SCHOLTENS, M. ALLES, T. DECATES, T. FISELIER, J. TOLBOOM, J. KIMPEN a M. BENNINGA, 2008. A dietary fiber mixture versus lactulose in the treatment of childhood constipation: a double-blind randomized controlled trial. Journal of pediatric gastroenterology and nutrition. roč. 47, č. 5, s. 592–597. 54

37. KOPÁČOVÁ, O., 2007. Trendy ve zpracování cereálií s přihlédnutím ze ména k celozrnným výrobkům [online]. B.m.: ÚZPI [vid. 11. březen 2014]. Dostupné z: http://www.bezpecnostpotravin.cz/UserFiles/File/Kopov_Cerelie%20web.pdf 38. KOVÁČIKOVÁ, E., VOJTAŠŠÁKOVÁ, J. MOSNÁČKOVÁ, J. PASTOROVÁ, K. HOLČÍKOVÁ, E. SIMONOVÁ a M. KOŠICKÁ, 2003. láknina v potravinách. Bratislava: NOI Bratislava. ISBN 80-89088-27-9. 39. KUDLOVÁ, Eva a Anna M DLILOVÁ, 2005. ý ivové poradenství u dětí do dvou let. Praha: Grada. ISBN 8024710390 9788024710396. 40. LEBL, J., 2012. linická pediatrie. Praha: Galén. ISBN 9788072627721 8072627724. 41. LEE, IP, CHAN, LUI a YOUNG, 2008. Increased prevalence of constipation in preschool children is attributable to under-consumption of plant foods: A communitybased study. Journal of Paediatrics and Child Health [online]. roč. 44, č. 4, s. 170– 175 [vid. 16. listopad 2013]. ISSN 1440-1754. Dostupné z: doi:10.1111/j.14401754.2007.01212.x 42. NA KA, O., M. ELIŠKOVÁ a UNIVERZITA KARLOVA, 2009. Přehled anatomie. Praha: Galén : Karolinum. ISBN 9788072626120 8072626124 9788024617176 802461717X. 43. NATIONAL COLLABORATING CENTRE FOR WOMEN’S AND CHILDREN’S HEALTH (UK), 2010. Constipation in Children and Young People: Diagnosis and Management of Idiopathic Childhood Constipation in Primary and Secondary Care [online]. London: RCOG Press. National Institute for Health and Clinical Excellence: Guidance [vid. 20. únor 2014]. Dostupné z: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK65365/ 44. NEUMANN, David a O. POZLER, 2004. Zácpa u dětí. Pediatrie pro praxi. roč. 5, č. 1, s. 31–34. 45. NEVORAL, J., 2011. Chronická zácpa u dětí. Pediatrie pro praxi. roč. 12, č. 1, s. 22– 29. 46. OBERBEIL, K. a Ch. LENTZOVÁ, 2011. Ovoce a zelenina ako lék (strava která léčí). 2. vydání Praha: AD sro 2003 294 s. B.m.: Fortuna Print. ISBN 80-7321-0673. 47. PIIRAINEN, L., K. PEUHKURI, K. B CKSTRÖM, R. KORPELA a S. SALMINEN, 2007. Prune juice has a mild laxative effect in adults with certain gastrointestinal symptoms. Nutrition Research [online]. 8., roč. 27, č. 8, s. 511–513 [vid. 14. únor 2014]. ISSN 0271-5317. Dostupné z: doi:10.1016/j.nutres.2007.06.008 48. POKORNÁ, J. a H. MATĚJOVÁ, 2010. Pitný režim. ý iva a potraviny. roč. 65, č. 2, s. 38–40.

55

49. ROMA, E., D. ADAMIDIS, R. NIKOLARA, A. CONSTANTOPOULOS a J. MESSARITAKIS, 1999. Diet and Chronic Constipation in Children: The Role of Fiber : ournal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition [online] [vid. 10. únor 2014]. Dostupné z: http://journals.lww.com/jpgn/Fulltext/1999/02000/Diet_and_Chronic_Constipation_in _Children__The.15.aspx 50. SALEHI, M., M. DEHGHANI a M. H. IMANIEH, 2010. Therapy of Chronic Functional Constipation in Children before and after Dietary Education. Iranian Red Crescent Medical Journal. roč. 12, č. 2, s. 118. 51. SEDLÁČKOVÁ, M., 2001. Syndrom dráždivého střeva, funkční průjem a zácpa u dětí. Forum medicinae : od lékařské vědy k praxi. roč. 3, č. 1, s. 40–44. ISSN 12124230. 52. SCHWARZ, J., K. SIALA, M. HUML a J. SÝKORA, 2008. Zácpa u dětí, prevence a léčba. Pediatrie pro praxi. roč. 9, č. 6, s. 402–407. 53. SIMADIBRATA, M., 2011. Anti-free radical effects of dark chocolate in radical damage and constipation. Acta medica Indonesiana. roč. 43, č. 4, s. 217–217. 54. SLAVIN, J., 2010. Whole Grains and Digestive Health. Cereal Chemistry [online]. 7., roč. 87, č. 4, s. 292–296 [vid. 14. březen 2014]. ISSN 0009-0352. Dostupné z: doi:10.1094/CCHEM-87-4-0292 55. SPOLEČNOST PRO VÝŽIVU, 2009. Luštěniny. Společnost pro vý ivu [online] [vid. 13. březen 2014]. Dostupné z: http://www.vyzivaspol.cz/clankycasopis/lusteniny.html 56. SPOLEČNOST PRO VÝŽIVU, 2012. ý ivová doporučení pro obyvatelstvo České republiky - Dokumenty [online] [vid. 11. březen 2014]. Dostupné z: http://www.vyzivaspol.cz/rubrika-dokumenty/konecne-zneni-vyzivovychdoporuceni.html 57. SVAČINA, Štěpán, 2008. linická dietologie. Praha: Grada. ISBN 9788024722566 8024722569. 58. SÝKORA, J., J. SCHWARZ a K. SIALA, 2006. Chronická obstipace - terapeutická úskalí v pediatrické praxi. Pediatrie pro praxi. roč. 7, č. 4, s. 201–204. 59. ŠKÁBA, R., 2003. Diferenciální diagnostika a možnosti chirurgického léčení chronické zácpy v dětském věku. Pediatrie pro praxi. roč. 4, č. 1, s. 6–8. ISSN 18035264. 60. VALTROVÁ, V., 2003. Zácpa v dětském věku. Postgraduální medicína [online]. 5.9., roč. 2003, č. 6 [vid. 4. říjen 2013]. Dostupné z: http://zdravi.e15.cz/clanek/postgradualni-medicina/zacpa-v-detskem-veku-156505 61. VOLF, V., 2012. Zácpa u dětí. Pediatrie pro praxi. roč. 13, č. 5, s. 322–324.

56

62. VOSKUIJL, W., F. de LORIJN, W. VERWIJS, P. HOGEMAN, J. HEIJMANS, W. M KEL, J. TAMINIAU a M. BENNINGA, 2004. PEG 3350 (Transipeg) versus lactulose in the treatment of childhood functional constipation: a double blind, randomised, controlled, multicentre trial. Gut [online]. 11.1., roč. 53, č. 11, s. 1590– 1594 [vid. 26. říjen 2013]. ISSN , 1468-3288. Dostupné z: doi:10.1136/gut.2004.043620 63. WHITNEY, 1993. Understanding nutrition. 6th ed. Minneapolis/St. Paul: West Pub. Co. ISBN 0314012397. 64. WILLIAMS, C L, M BOLLELLA a E L WYNDER, 1995. A new recommendation for dietary fiber in childhood. Pediatrics. 11., roč. 96, č. 5 Pt 2, s. 985–988. ISSN 0031-4005. 65. YOUNG, R J, L E BEERMAN a J A VANDERHOOF, 1998. Increasing oral fluids in chronic constipation in children. Gastroenterology nursing: the official journal of the Society of Gastroenterology Nurses and Associates. 8., roč. 21, č. 4, s. 156–161. ISSN 1042-895X.

57