PORUCHY CHOVÁNÍ V D TSKÉM V KU PhDr. et PhDr. Radek Ptá ek Mgr. Terezie Pemová Hyperaktivita – Institut pro studium a terapii poruch pozornosti, o.s.
Poruchy chování • Poruchy chování v d tství p edstavují pom rn rozší ený psychologický a psychiatrický jev. • Základními projevy poruch chování jsou agrese, vandalismus, porušování pravidel, krádeže a lhaní. Proto, abychom mohli hovo it skute n o „poruše“ je t eba aby tyto projevy trvaly minimáln po dobu šesti m síc .
Incidence • Mezi d tmi školního v ku vykazuje ur ité p íznaky poruch chování p ibližn 6 – 16 % • chlapc a 3 – 9 % dívek (Russel, Rottnek, Abby, 2001). Podle n kterých autor (nap . Malá, • 2000) se procento výskytu u chlapc m že blížit až 20!
Ilustrativní p ípad 1 Pavel je sedmiletý chlapec s druhým odkladem školní docházky. Matka popisuje projevy agresivního a destruktivního chování od raného d tství. Pavel byl pro své chování vylou en celkem ze ty ech r zných p edškolních za ízení pro nezvladatelné chování. Doma se dle matky asto chová „nekontrolovateln “. Z ni eho nic rozbije talí , poni í nábytek. Minulý rok poškodil plynová kamna a založil tak požár obývacího pokoje. Velice asto týrá jejich psa. Pavel má dv starší sestry (10 a 12 let), které s ním odmítají komunikovat, protože je opakovan „bezd vodn “ napadá (kouše, škrábe apod.). Celá rodina bydlí v byt 2+kk. Matka je nezam stnaná. Otec je idi em dálkového kamionu a vídá Pavla maximáln jednou za dva týdny. Podle jeho názoru je jeho chování výsledkem špatné výchovy. Zastává pravidlo p ísných trest . Ty se ovšem dle slov rodi zcela míjí ú inkem. Matka dle vlastních slov Pavla nezvládá a neví „co dál..“
Komentá •
Ilustrativní p ípad poukazuje na n kolik charakteristických prvk poruch chování:
• • •
porucha se projevuje v p edškolním v ku (toto ovšem není podmínkou), porucha se projevuje v r zných sociálních prost edích, porucha se projevuje agresivním a destruktivním chováním v i p edm t m, zví at m i lidem.
•
Dále zde m žeme jasn identifikovat n které asté reakce širšího okolí dít te:
• •
d ti jsou asto pokládány za zlomyslné a nevychované, velice asto jsou „vylu ovány“ ze školních a p edškolních za ízení pro nevhodné chování, asto mají odklad školní docházky (jednou i vícekrát), rodi e v mnoha p ípadech propadají beznad ji a volí p ísné tresty, které nevykazují žádný efekt.
• •
Diagnostická kritéria – jak poruchy chování rozpoznáme? • • • • •
Agresivita nebo závažné náznaky ohrožení lidí nebo zví at. Úmyslné poškozování v cí a majetku (nap . vandalismus). Opakovaná porušení domácích nebo školních pravidel, právní delikty. Stálé lhaní, vyhýbání se d sledk m svého chování nebo snaha získat výhody i v ci hmotného charakteru nepoctivou cestou.
Diagnostická kritéria • • • • • • • • • • • •
A. Opakující se stabilní vzorce chování, ve kterých jsou porušovány sociální normy, pravidla a práva druhých. B hem uplynulého roku musí být p ítomny t i nebo více symptom s jedním symptomem trvale p ítomným v posledním p lroce. Mezi symptomy se zahrnuje následující chování: Agrese k lidem a zví at m: – asto šikanuje, vyhrožuje nebo zastrašuje druhé, – asto za íná pranice nebo šarvátky, – jako zbra používá p edm ty, které mohou t žce zranit druhé (nap . kameny, nože apod.), – projevuje fyzickou agresi a hrubost k lidem, – projevuje fyzickou agresi a hrubost ke zví at m, – krade zp sobem, p i n mž dochází ke st etu s ob tí (nap .: loupežná p epadení, vydírání apod.), – vynucuje si na druhém sexuální aktivitu.
Diagnostická kritéria • • •
Destrukce majetku a vlastnictví: – ni í majetek druhých, – zakládá ohn se zám rem vážného poškození.
• • •
Nepoctivost nebo krádeže: – vloupává se do dom , budov a aut, – asto lže, aby získal prosp ch nebo výhody nebo aby se vyhnul povinnostem a závazk m, – krádeže bez konfrontace s ob tí (nap .: v samoobsluze, falšování podpis , listin apod.).
• • • • •
Vážné porušování pravidel: – p ed t ináctým rokem opakovan z stává p es zákazy rodi dlouho do noci venku, – utíká z domova, a koliv bydlí v dom rodi nebo jejich zástupc (nejmén dvakrát) nebo se nevrací dlouhou dobu, – asté záškoláctví p ed t ináctým rokem.
Diagnostická kritéria • • • • • • • •
B. Poruchy chování významn zhoršují školní a pracovní fungování. Specifika za átku – Za átek v d tském v ku – alespo jeden symptom musí být p ítomen p ed desátým rokem v ku. – Za átek v adolescenci – žádný ze symptom není p ítomen p ed desátým rokem v ku. Specifika tíže – Lehká porucha – málo nebo žádné problémy vyplývající z poruch chování, pouze mírné poškození druhých. – St ední porucha – st ední frekvence problémového chování a jeho vlivu na druhé kolísá mezi st edním a t žkým. – T žká porucha – více problém , než vyžaduje stanovení diagnózy, nebo takové poruchy chování, které mají za následek t žké ublížení na zdraví.
Základní typy poruch chování • • • • • • • • • • • • • •
Reakce na závažný stres a poruchy p izp sobení – Porucha p izp sobení s p evládající poruchou chování – Porucha p izp sobení se smíšenou poruchou chování Poruchy chování – Poruchy chování ve vztahu k rodin – Nesocializovaná porucha chování – Socializovaná porucha chování – Porucha opozi ního vzdoru – Jiné poruchy chování – Porucha chování nespecifikovaná Smíšené poruchy chování a emocí – Depresivní porucha chování – Reaktivní porucha p íchylnosti v d tství – Desinhibovaná p íchylnost v d tství
Závažné faktory vývoje poruch chování • – manifestace od útlého d tství, • – chování se stabiln opakuje, nehled ke zm nám prost edí, • – špatné vztahy s vrstevníky, • – p idružené poruchy (zvl. poruchy pozornosti, impulzivity, hyperaktivita), • – špatné/narušené rodinné prost edí, • – prost edí ohrožené sociálním vylou ením.
Ilustrativní p ípad 2 Martina, 16 let, narodila se jako neplánované dít nemanželským rodi m. B hem posledních dvou let byla vylou ena ze dvou st edních škol a jednoho u ilišt pro nevhodné chování. Matka uvádí, že již od samého narození byla velice obtížn zvladatelná. První t ídu opakovala t ikrát, b hem druhého stupn dostala dvakrát trojku z chování. Dostávala op tovné poznámky za vyvolávání poty ek, nošení zbraní (zvl. nož ) do školy. B hem základní školní docházky utekla z domova celkem ty ikrát. Ve t ech p ípadech ji hledala policie. Ve 13 letech byla poprvé p istižena p i kou ení marihuany. Již na základní škole kradla spolužák m v ci v šatnách a ve t ídách. Martina uvádí, že svoji matku od d tství nem že naprosto „vystát“ pro její neochotu a hloupost. Otec byl odsouzen k odn tí svobody v délce 8 let za majetkovou trestnou innost krátce po jejím narození. Podle jejích slov ho „nenávidí, protože ji zkazil život“. Po vykonání trestu se k rodin již nevrátil. Matka pracuje jako servírka v no ním baru a nechává Martinu a jejího mladšího bratra Romana (12 let) bez dozoru celé dny doma bez dozoru. Roman v poty kách s Martinou utrp l n kolik pom rn závažných zran ní (rozbitá hlava, opa ená ruka, zlomenina žebra). Martina bratra „nenávidí, protože kv li n mu nemá žádné kamarády“. Matka v sou asné dob uvažuje o umíst ní obou d tí do „n jakého ústavu“, protože je „nezvládá“.
Komentá • Ilustrativní p ípad poukazuje na n kolik charakteristických prvk poruch chování se • špatnou prognózou: • porucha se projevuje od raného d tství, • porucha se projevuje v r zných sociálních prost edích, • porucha se projevuje výrazn sníženou úrovní socializovaného chování, • výrazn narušené rodinné prost edí, • špatný kontakt s rodi i i vrstevníky.
Ilustrativní p ípad 3 Tomáš je jedenáctiletý chlapec. asný psychomotorický i sociální vývoj byl bez obtíží. Na základ podez ení na hyperaktivitu a poruchy pozornosti byl odložen nástup základní školní docházky o jeden rok. Již v první t íd byla diagnostikována dyslexie a ADHD. I p es tyto obtíže zvládal b žnou základní školu. U itelka charakterizuje Tomáše jako neposedné a tvrdohlavé dít , které je ovšem schopno „zapracovat“. Rodi e dochází do pedagogicko psychologické poradny na nápravná cvi ení. B hem posledního roku se Tomáš za al pozd ji vracet ze školy a trénink (docházel na karate). Rodi m se také zdálo, že se jim ztrácí peníze (spíše menší ástky). V polovin roku obdrželi dopis, že byl Tomáš vylou en z trénink karate pro dlouhodobou neú ast. Pro rodi e to bylo velkým udivením, nebo Tomáš pravideln , dvakrát týdn , na tréninky odcházel (tréninky platil sám, dostával tedy 2 x týdn 150 k ). B hem tohoto období došlo také k výraznému zhoršení školního prosp chu. Po zjišt ní situace (na základ dopisu trenéra), vyhledali rodi e okamžit odbornou pomoc. Pozd ji se zjistilo, že b hem posledního roku Tomáš páchal s partou starších vrstevník drobnou trestnou innost (krádeže v obchodech, ni ení cizího majetku).
Komentá • P ípad Tomáše, lze k základním charakteristikám a trvání, hodnotit již jako poruchu chování. • Prognóza je v tomto p ípad ovšem stále pozitivní a to p edevším z t chto d vod : • pozdní nástup, • relativn omezené spektrum projevu, • sociální vázanost (parta), • relativn dobré rodinné zázemí.
Komorbidita • • • • • • • •
Poruchy chování se v mnoha p ípadech kombinují s dalšími, v mnohých p ípadech symptomaticky velice obdobnými poruchami nebo obtížemi. Jedná se p edevším o: poruchy emocí, poruchy pozornosti a hyperaktivitu (ADHD), specifické poruchy u ení, v pozd jším v ku zneužívání návykových látek apod. asný za átek poruch chování je asto spojen s poruchou pozorností a hyperaktivitou, o poruchách s pozd jším nástupem to však neplatí (Loeber, 1995). Spole ný výskyt poruch chování s n kterými výše uvedenými jevy významným zp sobem zhoršuje prognózu pozitivního vývoje dít te.
Náprava a terapie • • • • •
Pedagogicko-psychologické poradenství Psychoterapie Volno asové aktivity Edukativní pomoc Medikace
Doporu ení • • • • • • • • •
Snažte se minimáln o 10 minut spole né hry nebo aktivity denn a to i p es možnou (oboustrannou) nechu a deklarovaný odpor. Podporujte a chvalte dít za konkrétní projevy žádoucího chování. Jestli je to možné, sledujte výskyt žádoucího chování spolu s dít tem pomocí grafu. Dohodn te se na odm n , kterou dostane p i dosažení ur ité úrovn . M te cíle a odm ny v intervalu 2 – 6 týdn . Stanovte jasná domácí/školní pravidla. Dávejte jasné a stru né pokyny vedoucí k žádoucímu chování místo zákazu nežádoucího (nap .: „Prosím jdi pomalu.“ namísto „Nelítej.“). Poskytujte dít ti pevnou, klidnou a d slednou zp tnou vazbu na jeho nežádoucí chování. Mnoho nežádoucích vzorc chování vymizí, jestliže ho ignorujeme. Ale jestliže tuto techniku zkusíme jako první, m že naopak jeho výskyt nar st! Rozptýlit dít od nežádoucího chování je mnohem efektivn jší než verbální zákaz.
Doporu ení •
• • • •
Jestliže ignorování ani rozptýlení nefunguje, využijte techniku „p estávky“. Nechte dít o samot , pošlete ho do samostatné „nudné“ místnosti nebo místa na více než jednu minutu (p idejte jednu minutu s každým rokem v ku, maximáln však 10 min). V každém p ípad se vyhn te hádkám a dodate nému pou ování a vysv tlování. Toto vede pouze k dodate n pozornosti k nežádoucímu chování. Zorganizujte as dít te tak, abyste p edešli obtížím. (Nap íklad zajišt ní stálého dohledu nad dít tem, zajišt ní dostate ného množství aktivit na delších cestách, prevence možných kolizních st et sourozenc apod.) Dohlížejte na trávení volného asu. Kontrolujte pravdivost tvrzení dít te o trávení volného asu (nap . zavolejte rodi m kamarád , se kterými se má sejít). Pokuste se o koordinaci výchovného p ístupu v rodin , ve škole a dalších institucích, které dít navšt vuje.
D kuji za pozornost
