OBSAH INFORMAČNÍ BULLETIN VŠEOBECNÉ FAKULTNÍ NEMOCNICE A 1. LÉKAŘSKÉ FAKULTY UNIVERZITY KARLOVY

OBSAH ČÍM BYS CHTĚLA BÝT?..........................................................................................................2 JARO POMALU, ALE JISTĚ PŘICHÁZÍ .........................................................................................3 STOMATOLOGICKÁ KLINIKA 1. LF UK A VFN PRAHA ............................................................4 UMĚLÝ CHRUP .....................................................................................................................8 PARODONTOLOGIE ..............................................................................................................10 TĚHOTENSTVÍ A ZDRAVÝ CHRUP ...........................................................................................13 BĚLENÍ ZUBŮ .....................................................................................................................15 OBTÍŽNÉ PROŘEZÁVÁNÍ ZUBŮ MOUDROSTI .............................................................................17 DENTÁLNÍ IMPLANTOLOGIE ..................................................................................................18 VÝZKUMNÝ ÚSTAV STOMATOLOGICKÝ ...................................................................................20 STOMATOLOGICKÉ OŠETŘENÍ PACIENTŮ S INTOLERANCÍ KOVŮ ..................................................20 NOVÁ TECHNOLOGIE PRO OŠETŘOVÁNÍ ZUBNÍHO KAZU ...........................................................21 RADIOFREKVENČNÍ ABLACE ZHOUBNÝCH NÁDORŮ JATER ........................................................23 NOVÝ DIAGNOSTICKÝ PŘÍSTROJ OCT/SLO NA OČNÍ KLINICE 1. LF UK A VFN V PRAZE ......24 ŽIVOTNÍ JUBILEUM PROF. MUDR. IVANA KARLA, DRSC. .....................................................25 ŽIVOTNÍ JUBILEA ................................................................................................................27 INTEGRACE SPOLEČNOSTÍ STAPRO A AKORD...................................................................27 KONFERENCE ICEQ 2006 ..................................................................................................28 STAPRO ZÍSKALO DOTACE NA VZDĚLÁVÁNÍ ZAMĚSTNANCŮ ..................................................28 PROGRAM PRO DOBRÉ ZDRAVÍ ..............................................................................................29 DĚKOVNÉ DOPISY ...............................................................................................................31

INFORMAČNÍ BULLETIN VŠEOBECNÉ FAKULTNÍ NEMOCNICE A 1. LÉKAŘSKÉ FAKULTY UNIVERZITY KARLOVY Vydavatel: STAPRO s. r. o. pro VFN  Registrace: MK ČR E 13990  Odpovědní redaktoři: Bc. Petra Pekařová, Václav Kříž  Jazyková redaktorka: Milena Hodanová  Fotografie: Václav Kříž a archiv VFN  Grafika titulní strany: Pavel Šťastný  Korespondenci k obsahu zasílejte na adresu: Bc. Petra Pekařová, ředitelství VFN, U Nemocnice 2, 128 00 Praha 2, materiály pro reklamu na adresu: Agentura PaP, STAPRO s. r. o., Pernštýnské nám. 51, 530 02 Pardubice, tel.: 467 003 111  Náklad: 5 000 výtisků

1

ČÍM BYS CHTĚLA BÝT? MUDr. Pavel Horák, CSc., MBA, ředitel VFN „Na medicínu teda určitě nepudu, jak to dopadá, vidím doma“, odpovídá zpravidla lékařská ratolest na dotaz rodičů. Pak uplyne pár let a většina z nich zase vleze tam, kam kdysi jejich rodiče. Prokletí? Nedostatek vynalézavosti? Nákaza? Tradice? Každá sociální skupina kromě biologického množení taky reprodukuje sama sebe, se zlozvyky i ctnostmi. Stejné je to s městy a institucemi. Odbojná a svobodomyslná Paříž, veselé Benátky, zamyšlený Vatikán a drsný New York. Některý stát znásilňuje, jiný pozvedává, škola šíří vzdělanost a kulturu, náboženská instituce buď víru a morálku nebo fanatismus a tmářství. Říká se tomu mise. Co my? Čím bychom chtěli být? Když Karel IV. založil univerzitu, měla tři poslání – ducha, práva a těla. Aby se ta poslání mohla rozvíjet, pozval do Prahy učence, učitele, filozofy a žáky. Vytvořil jim stánek a prostředí. Vznikla rodina žáků a profesorů, dnes bychom řekli akademická obec. Měla svoje statky a svobodné výsady, svoje práva a povinnosti. Sémě se ujalo, doby se měnily, myšlenky s nimi. Něco zůstávalo, předávalo se a množilo, jiné se založilo. Dnes tu stojíme my. Někde šlapeme po tisícileté kostce, jinde po novém asfaltu, tu a tam po prošlapaném linoleu padesátých let. Na některých stěnách visí středověké portréty, na půdě je možná někde tlící rudý prapor, ve stěnách optická vlákna. Naše nitro vypadá podobně. Mobilujeme a internetujeme, na věži nám ale občas straší koniáš, jidáš a prapor s hákovým křížem. Většina komnat je ale obydlena světlými vzory. Hus, Jesenský, Opletal, Palach. Někdy člověk i instituce dělá tlusté čáry. Zbořit Bastilu, postavit Eiffelovku. Pryč se starým Žižkovem, hurá na Jižní Město. Máme pocit, že jsme to vyřešili a pak zjistíme, že parašutisté z Anglie leží ve stejném masovém hrobu s gestapáky. Zrádci 2

společně s revolucionáři. Je to spravedlnost masového hrobu nebo je to naše svědomí? Naše okupační a poúnorová zbabělost uklizená do Ďáblic? Kde leží hrdinové od Bílé Hory, čeští páni ze Staroměstského náměstí, legionáři a letci z Anglie? Čecha Čechem nedělají jenom polabské potůčky, travičky a kopečky, ale Hradčany a Svatovítská katedrála. Pražská radnice, Orloj a Karolinum. Českého lékaře a vědce dělá Jan Purkyně, Josef Thomayer a stovky dalších. Také univerzitní budovy, Albertov, Karlov, František a třeba sv. Apolinář, výhled z Vyšehradu, petřínské mlází. Určitě hodně z toho, kolem čeho dnes a denně chodíme. Je to náš závazek se o to starat, aby nás naši vnuci pohrdavě nepostříkali žlutou barvou. Je na čase se posunout dále. Naše ekonomické nohy již nejsou hliněné, ale příliš kulaté bříško a prázdné ratejny příležitostí máme. Je vhodné ledasco předělat. Budoucnost není v několika tisícilůžkové městské všeobecné nemocnici, v byzantsko rakousko uherském systému departementů podle chodeb a orgánů, v sultanátech a skanzenech, muzeích, přílepkách a nostalgiích. Jsme ve středu města, které se nepochybně bude rozvíjet, bohatnout a internacionalizovat. Bude se plnit návštěvníky, studenty, zaměstnanci institucí sídlících v centru hlavního města, ale i lidmi přijíždějícími z celého regionu hledat zdravotní radu a pomoc tam, kde o tom vědí nejvíc. Kde se věci zkoumají a učí, kde se šíří a vyměňují informace s celým světem, kde sídlí duch spolupráce a ne lokální patriotismus. Studenti se tu budou chtít hodně naučit, pacienti rychle a hezky uzdravit, klienti rychle poradit, vyšetřit.

Vidím naši budoucnost v rychlé a naprosto komplexní diagnostice, ve vysoce technologické péči s racionálně postavenou lůžkovou základnou, v týmovém vědění kliniků, učitelů a vědců orientovaném kolem člověka a choroby a ne kolem orgánu, ve špičkové vědě a výuce, v informacích a jejich rychlých tocích, v orientaci na hlavní zdravotní hrozby jednotlivce i společnosti, na molekulární poznání tělesna a moudré a komplexní porozumění ducha. Vidím ji v moderním manažerském řízení vědy, kliniky i ekonomiky, v řízení procesů profesionály a nikoliv laiky a diletanty. Vidím ji ve společném úsilí akademické a zdravotnické obce, představitelů spolupracujících institucí, v poctivém a morálním snažení, v udržování základů a tradic oborů, ale také v nebojácném rozvíjení novot v myšlení osvobozeném od stereotypů a historického haraburdí. Věci se mění příliš pomalu. Stát v čele instituce je svazující odpovědnost. Za činnost a za budoucnost, za slušnost a institucionální spravedlnost, za nalezení rovnováhy mezi vlídností a obranou principů, potíráním zla a neschopnosti, za rovnováhu mezi opatrnou rezervovaností a nedůvěrou v riziku, mezi obranou a kompromisem a útokem na nepřízeň či hloupost. Čím vystoupá člověk výše na kopec, tím více tam fouká, tím více zakusí mrazu, a kameny, které nohou uvolní, či spustí, buď více změní, či napáchají více škod. V dostatečné výšce již může být člověk nad mraky a v zářícím vysokohorském slunci se zapomene na dusno nížiny. Někdy zas je v údolí teplo a hezky, a nahoře se čerti žení. Jde o to, nebudovat z nemocnice velehoru, ale pěkný zabydlený kopec, z kterého je vidět na všechny strany, kde se dobře pracuje i odpočívá a kde si lidé mezi sebou řeknou, co se jim líbí a co ne, co by mělo jít rychleji, co překáží a hlavně, co oni sami mohou udělat lépe a více. Chci věřit, že se u nás nikdo nahoru nedrápe po zádech druhých, ani nikomu nepodráží nohy, ani na nikoho nečíhá s balvanem nad propastí. Každý děláme co umíme a co je v našich silách. Někdy pro samou práci a starosti se zapomeneme povzbudit, navrhnout co dál, pochválit se.

Sám za sebe chci říci, že jsem spokojen s tím, jak ta naše dráha mezi skalisky probíhá. Máme mnoho co zlepšovat, ale jsem rád, že jsme úspěšní, i když jsou to tvrdé a nejednoduché úspěchy, často s těžkým rozhodováním jak v ordinacích, tak na ředitelství. Jsem rád, že spolu s fakultou dobře spolupracujeme, že vedení nemocnice si navzájem věří a že jsme schopni se domluvit na rozumném zlepšování podmínek pro práci a to jak osobních tak materiálových. Přichází jaro, zapomeňme na zimu a nastavme tvář hravému sluníčku.

JARO POMALU, ALE JISTĚ PŘICHÁZÍ prof. MUDr. Tomáš Zima, DrSc., MBA, děkan 1. LF UK Vážené kolegyně, Vážení kolegové, píši tento úvod v pondělí večer 20. března, kdy astronomicky začíná jaro a sníh se z pražských ulic pomalu vytrácí. Na počátku jara začíná příroda ožívat a můžeme to považovat za nadějné symboly počátku nového koloběhu v přírodě. Únorové dny přinesly ve zdravotnictví řadu událostí, které nás na straně jedné naplňují oprávněnými obavami a na straně druhé otevírají otázky, o kterých se dříve veřejně mnoho nemluvilo. Jednotliví aktéři ve „spektáklu“ zvaném české zdravotnictví (obdobné hry jsou i v jiných zemích) hrají své role, avšak každý většinou jen sám za sebe, ale vždy proti všem ostatním. Pacienti chtějí právem mít špičkovou světovou medicínu, avšak za české peníze. Zdravotnická zařízení chtějí léčit pacienty co nejúsporněji, i když někdy mám dojem, že spíše nechtějí pacienty léčit vůbec a předávají si je mezi sebou jako horký brambor s různými výmluvami - není náš rajónní pacient, toto vyšetření má provést praktický lékař a pacienti nakonec končí ve fakultních nemocnicích, které už pacienta nemají kam poslat. Společnosti, které dodávají různé zdravotnické prostředky, léky a další, chtějí samozřejmě to nejlepší pro pacienta s neustálým nárůstem cen 3

Skončilo šestileté působení profesora Ivana Wilhelma v rektorské funkci, kdy spravedlivě a čestně hájil zájmy univerzity a jejích fakult. Chtěl bych mu a jeho spolupracovníkům poděkovat za vše, co nejen pro naši fakultu vykonali. Spolu s profesorem Wilhelmem z vedení univerzity odešel profesor Pavel Klener, který reprezentoval naši fakultu ve vedení univerzity po dobu 12 let. Rektorského úřadu se 1. února na čtyřleté funkční období ujal prof. RNDr. Václav Hampl, DrSc., jehož vědecká práce je zaměřena do problematiky kardiovaskulární fyziologie. Pro fakultu je potěšitelné, že jedním ze šesti prorektorů, kteří byli jmenováni, je zástupce naší fakulty prof. MUDr. Jan Škrha, DrSc., který má na starosti problematiku zahraničních vztahů univerzity.

či objemu (nejlépe obojího) s jasně definovaným cílem, a tím je tvorba zisku. Plátci zdravotní péče chtějí účelně vynakládat prostředky za poskytovanou zdravotní péči, což někdy znamená nehradit ji vůbec a nebo hradit se zpožděním. Možná jsem některé vztahy zjednodušil, avšak za platnosti těchto reálií zdravotnictví může obtížně fungovat, natož rozvíjet se. Je zapotřebí reálného přístupu k situaci a s chladnou hlavou, bez emocí hledat řešení, ve kterém nebude vítězů či poražených. Pokud všichni alespoň částečně sleví ze svých pevných a „zásadových“ postojů, najde se kompromisní řešení, budou moci být vítězové všichni. Jsem optimistou a signály z posledních dní naznačují, že ve zdravotnictví jsou rozumní lidé, kteří naleznou společnou řeč ku prospěchu nás všech působících ve zdravotnictví, i pacientů. Akademické prostředí na rozdíl od zdravotnického nezažívá takové výkyvy a extrémní postoje, se kterými se setkáváme ve zdravotnictví. Chod fakulty a univerzity ubíhá svým tradičním rytmem a mezi významné okamžiky života univerzity patří po staletí inaugurace nového rektora, která se uskutečnila 22. února 2006 ve velké aule Karolina. 4

Přejeme si, aby nové vedení univerzity úspěšně a zdárně rozvíjelo naši Alma mater a buďme jim k tomu nápomocni, protože odpovědnost za chod univerzity a fakulty má každý z nás.

STOMATOLOGICKÁ KLINIKA 1. LF UK A VFN PRAHA Prof. MUDr. Jiří Mazánek, DrSc., přednosta Stomatologické kliniky VFN a 1. LF UK

P

ražská stomatologická klinika sehrála v průběhu svého vývoje významnou roli v historii české, československé, ale i evropské stomatologie. Když si dnes, s odstupem času uvědomíme, jakým vývojem prošla od svého prostého počátku, musíme se jistě s uznáním a hlubokou vděčností sklonit a vzdát úctu všem osobnostem, které se o vývoj zasloužily a dále na jejím pokroku pracují. Nahlédněme v tomto stručném článku do její historie, abychom si připomněli některé historické skutečnosti spojené se vznikem kliniky a vznikem oboru stomatologie jako medicínského oboru vůbec. V našich zemích se zubní lékařství začalo systematicky vyvíjet na počátku 19. století v rámci obecné chirurgie a z ní se pak postupně vyčlenilo.

V době předtím obstarávali zubní péči pouze venkovští kováři a ve městech pak mniši v klášterech. Extrakce zubu byla skutečně jediným chirurgickým výkonem, který lidem poskytovali, aby odstranili jejich utrpení spojené s bolestmi zubů. Od roku 1810 musí provozovatelé zubního lékařství absolvovat dvouroční ranhojičský kurz a složit zkoušku z anatomie dutiny ústní a léčení nemocí zubních. Pro vznik oboru byl významným rok 1828, kdy na tehdejší Karlově a Ferdinandově univerzitě byly zavedeny speciální přednášky ze zubního lékařství. Začátek výuky zubních lékařů v Čechách je spojen se jménem Prof. Mag. chir. a porod. Františka Nessela (1803 – 1876), žáka profesora Josefinské Akademie ve Vídni Georga C. Carabelliho, šlechtice z Lunkaszprie. Nessel byl tehdy nucen přednášet ještě německy, protože přednášek se účastnili i němečtí studenti, a to nejen na nižším chirurgickém studiu pro ranhojiče, ale i na studiu vyšší chirurgie na lékařském studiu. Na pražské univerzitě začal zubní lékařství v českém jazyce přednášet ve studijním roce 1884 –1885 prof. Eduard Nessel (1851 – 1920). Z historického hlediska je třeba uvést datum 10. 4. 1881, kdy ministr vyučování nařídil nové uspořádání pražské univerzity a její rozdělení na univerzitu českou Karlovu a německou Ferdinandovu. Zákonem byl tento akt petrifikován dnem 28. 2. 1882 a čeština zazněla na přednáškách poprvé 15. 10. 1883. Eduard Nessel vychoval generaci vynikajících odborníků, kteří úspěšně obor stomatologie rozvíjeli v jeho jednotlivých disciplínách, nejznámějšími se stali Jan Jesenský (1870 – 1947) a Karel Wachsman (1857 – 1948). Z jejich iniciativy byl v Praze založen v roce 1897 Spolek českých zubních lékařů. Se jménem Nesselovým je spojen i vznik první české zubní kliniky, která vznikla z rakouského C.k. zubního ambulatoria. To bylo založeno v roce 1892 a sídlilo ve Vodičkově ulici č. 6, v domě „U Hoffenštoků“. V roce 1906, v údobí, které lze společensko-politicky spojovat s prohlubováním českého národního vědomí, bylo ambulatorium přemístěno do Viničné

ulice čp. 481, do budovy bývalé dětské kliniky zvané „Na Křižovatce“ (na rohu Viničné a Kateřinské ulice). Pod vedením prof. Dr. E. Nessela se v ambulatoriu postupně soustřeďovala vědecká, pedagogická i praktická činnost. Jako vedoucí konzervačního oddělení zde pracoval i prof. MUDr. Jan Jesenský (6. 3. 1870 – 19. 5. 1947), který po smrti prof. Nessela v roce 1920 převzal vedení zubní ambulance již Lékařské fakulty UK, doplnil ji postupně oddělením ortodontickým a rentgenologickým a zřídil i lůžkové oddělení, které bylo zaměřeno na léčení stomatochirurgických pacientů. Zubní ambulance s lůžkovým oddělením se stala základem zubní kliniky, jejíž oficiální konstituce je uváděna rokem 1921 respektive 1922, kdy byla potvrzena ministrem pro vyučování. Stala se tak první zubní klinikou s vlastním lůžkovým oddělením ve střední Evropě, její první oficiální název zněl Zubní klinika Karlovy University. V roce 1938 byl název kliniky změněn na Kliniku nemocí zubních, ústních a čelistních. Druhá světová válka přinesla našim národům velké strádání, ve svých důsledcích znamenala i výrazné zhoršení situace ve stomatologické 5

péči. Když pak 19. listopadu 1939 byly německými okupanty uzavřeny vysoké školy, byly tak přerušeny i odborné kontakty se zahraničím. Zubní klinika zanikla a v rámci nemocnice existovalo jenom zubní ambulatorium s několika lůžky ve Viničné ulici. Osvobozením republiky v květnu 1945 nastává další a významná etapa ve vývoji kliniky. V revolučních květnových dnech profesor Kostečka se svým osobním šoférem panem Bedřichem Kroupou obsadili celou budovu v Kateřinské ulici, odzbrojili zde ležící raněné vojáky německých SS jednotek a budovu zabrali pro kliniku, která se přejmenovala na I. stomatologickou kliniku (pozn. – během války sloužila budova v Kateřinské ulici jako Kieferstation pro zraněné německé vojáky z východní fronty). Prof. Dr. František Kostečka (1893 – 1951) byl pak v roce 1945 pověřen vedením I. stomatologické kliniky pražské lékařské fakulty a tuto Prof. Dr. František Kostečka (1893 – 1951)

6

funkci zastával až do své smrti v roce 1951. Kostečka budoval kliniku s nevšední energií, vedle organizační práce spojené s vedením kliniky se usilovně věnoval vědecké práci, přednášel a vedl praktická cvičení posluchačů lékařské fakulty. Také jeho léčebné výsledky, zvláště pak originální operační postupy, které navrhl k chirurgickému řešení čelistních anomálií, proslavily nejen kliniku, ale i pražskou lékařskou fakultu a československou medicínu v zahraničí a mají světový věhlas i v době současné. V době po druhé světové válce prodělala stomatologie bouřlivý rozvoj, vznikají nová specializovaná pracoviště klinická i nemocniční. Na pražské lékařské fakultě byla zřízena II. stomatologická klinika, kterou vedl jako její první přednosta Jesenského žák prof. Dr. František Neuwirt (1895 – 1957). Z odborného hlediska je jistě významnou skutečností, že i v době, kdy vzhledem k politicko-společenské situaci vzniklé v naší republice po roce 1948, kdy kontakt se zahraničím byl značně omezen, vznikají vynikající odborné učební texty, monografie, a českoslovenští autoři publikují své práce v renomovaných zahraničních časopisech. V této etapě prodělala svůj vývoj i výuka stomatologie, která v předválečné době neměla svůj pevně stanovený řád. Probíhala živelně a byla určována okamžitou potřebou vyškoleného odborníka. Stomatologické směry lékařského studia, jejichž úkolem bylo vychovávat stomatology v pětiletém pregraduálním studiu byly ustaveny ve školním roce 1950 – 1951. Poslední etapa vývoje oboru stomatologie je datována listopadem 1989, kdy dochází k převratným změnám ve všech oblastech života naší společnosti. Obě pražské stomatologické kliniky se v tomto údobí snaží oživit a rozšířit spolupráci se zahraničními pracovišti a odborníky. Odborný rozvoj v této době je zaměřen především na rozvoj techniky, zavádění nových materiálů a moderních diagnostických a terapeutických postupů ve všech stomatologických subdisciplínách. Po roce 1989 dochází k dalším změnám v pregraduální výuce, studium stomatologie je koncipováno

promluvil poprvé Jesenský 28. května 1928 na zasedání Spolku českých zubních lékařů v rámci VI. Sjezdu přírodozpytců, lékařů a inženýrů.

Stomatologická klinika dnes: Prof. Mazánek se svými spolupracovníky na operačním sále.

v šestiletém odborném kurikulu a tak i v tomto směru se stomatologie stává plnohodnotným medicínským oborem. Z historického hlediska se stal v dějinách české a pražské stomatologie významným rok 2001, kdy při vstupu do nového století i milénia došlo ke sloučení obou pražských stomatologických klinik a dnem 1. 1. 2001 byla konstituována Stomatologická klinika 1. LF UK a VFN Praha. V souvislostech s přijetím České republiky do společenství zemí Evropské unie se zásadním způsobem mění odborné kurikulum studia stomatologie. Od univerzitního roku 2004/2005 se konstituuje nejméně pětileté magisterské studium praktického zubního lékařství v rámci národního kurikula a praktická výuka musí v tomto pojetí studia představovat nejméně 50 % celkového objemu vyučovacích hodin. Cílem této zásadní změny nového odborného kurikula bylo upravit studium tak, aby studenti nebyli přetěžováni přemírou všeobecně medicínských faktů a současně byli lépe připraveni pro povolání po stránce praktické. Zdali tato změna byla vykročením správným směrem ukáže teprve budoucnost. I v těchto chvílích však nadále pokračují diskuze, který z modelů moderní výuky, zda odontologický či stomatologický, by byl nejlepším řešením výuky v oboru.

Jesenský začal shromažďovat muzejní materiály postupně již v údobí svých odborných začátků v Patologicko – anatomickém ústavu. Prof. Dr. Hlava (1855 – 1924), dvorní zdravotní rada a tehdejší přednosta ústavu, inspiroval Jesenského ke studiu lidského a zvířecího chrupu, směroval jeho vědecké nadání k řešení otázek histologie a bakteriologie dutiny ústní. Jesenského sbírky postupně narůstaly, přibyly k nim lebky vybrané při průzkumu v Sedlecké kostnici a mnoho nových embryologických a histologických preparátů. V období první světové války se Jesenský systematicky věnoval ošetřování válečných zranění čelistí a obličeje, bylo tomu tak ve vojenské záložní nemocnici, která byla v roce 1915 zřízena v Lupáčově ulici na Žižkově. Během svého čtyřletého působení zde nashromáždil velké množství fotografií, modelů a diapozitivů nejrůznějších válečných zranění a tento materiál je uchován v muzeu až do dnešních dnů. Sbírky muzea obohatili cennými exotickými dary i cestovatelé Emil Holub a Josef Václav Frič. Lze říci, že malé stomatologické muzeum má svoji velkou historii, jejíž uvedení přesahuje rámec tohoto článku. Oficiálně bylo muzeum otevřeno v květnu roku 1928 při příležitosti výše uvedeného sjezdu. Muzeální sbírky nepoškozené a v pořádku přečkaly i německou okupaci, během války je profesor Kostečka ukrýval ve

S historií kliniky a oboru stomatologie a se jménem prof. Jesenského je úzce spjat i vznik stomatologického muzea. O poslání muzea 7

skladišti zrušené kavárny v Legerově ulici. Odtud je dal převézt v roce 1945 do bývalé kaple umístěné v přízemí budovy dnešní kliniky v Kateřinské ulici.

UMĚLÝ CHRUP MUDr. Hana Hubálková, Ph.D., Stomatologická klinika VFN a 1. LF UK

P

ředstava umělého chrupu je pro většinu mladší populace spojena se symbolem stáří – bezzubými čelistmi a případně celkovou náhradou. Proto každý podvědomě odmítá nejen snímatelné zubní protézy, ale obává se všech typů zubních náhrad. Ztráta jednotlivých zubů i chrupu jako celku není atributem seniorů, ale může postihnout každého člověka všech věkových kategorií. Příčinou ztráty zubů ve valné většině případů je zubní kaz se všemi důsledky a dále nemoci závěsného aparátu zubu (parodontitis, parodontosis). Úrazy obličeje s následnou ztrátou zubů jsou častější u mladších jedinců (sport, autohavárie), celková onemocnění vedoucí ke ztrátě zubů nejsou tak častá a týkají se spíše starších lidí. Chybění zubů na základě dědičných dispozic není tak frekventované, zato vyžaduje speciální péči již od dětského věku. Moderní zubní lékařství dokáže defekty chrupu řešit různými typy zubních náhrad. Jejich výběr závisí především na podmínkách v dutině ústní, na celkovém zdravotním stavu pacienta, jeho přáních a v neposlední řadě na jeho ekonomických možnostech. Nahrazování chybějících zubů pomocí dentálních implantátů, což je trend doby, je v zubních ordinacích stále častěji realizováno. Dentální implantáty splňují funkci umělých kořenů, na které je pak možno v závislosti na jejich počtu a poloze v čelisti připevnit jednotlivé umělé korunky nebo můstky či zakotvit speciální snímatelné zubní náhrady. Zde je nezbytné si uvědomit, že dentální implantáty nejsou vhodným řešením pro každého paci8

enta a že „klasická“ zubní protetika musí být i dnes schopná nabídnout řešení, které je plně vyhovující jak z pohledu dlouhodobé funkce, tak i estetiky. Zubní náhrady, které můžeme zvolit pro doplnění defektů chrupu, jsou dvojího druhu: částečné a celkové. Protézy, které jsou v dutině ústní pevně připevněny, se nazývají pevné (fixní), a ty, které jsou volně vyjímatelné, jsou označovány jako snímatelné náhrady. Protetické výrobky, které jsou pevně nacementovány na vlastních zubech nebo na implantátech, jsou korunkové nebo můstkové konstrukce. Ty protézy, které si pacient může sám nasadit a také vyjmout z úst, jsou snímatelné můstky, sedlové, hybridní a celkové náhrady. Protetika dále nabízí konstrukce s dlahovacím účinkem – dlahy fixní a snímatelné, které se uplatňují v poúrazových stavech nebo u viklavých zubů. Konstrukce ke zvyšování skusu – nákusné dlahy indikujeme např. u poruch čelistních kloubů. Pooperační náhrady, obturátory a epitézy jsou speciální protetické pomůcky, které velmi často doplňují kromě chrupu také chybějící části tvrdých a měkkých tkání v ústní, čelistní a obličejové oblasti. I u tohoto druhu protéz se uplatňují dentální implantáty, které zajišťují spolehlivé zakotvení pomůcky jak v dutině ústní, tak mimo ni. Zub s rozsáhlým kazem, velkými nevyhovujícími výplněmi, zabarvený a navíc s porušenou sklovinou, který není možné uspokojivě ošetřit pomocí výplní, rekonstruujeme proteticky. Zde jsou oblíbené estetické fazety, které v podobě keramické skořepiny o velmi malé tloušťce (0,5 mm) tvarově i barevně upravují zub. Pokud je poškození zubu rozsáhlejší, indikujeme částečné nebo celoplášťové korunky, které již pokrývají téměř celý povrch zubu, a tím také přispívají k jeho mechanickému zpevnění. K protetické rekonstrukci poškozené korunky dále používáme inleje, onleje a overleje. Pokud již dojde ke ztrátě celého zubu včetně jeho kořene a vznikne mezera v zubním oblouku, klasická protetika k jejímu řešení používá

Obr. 1a. Ztráta horního středního řezáku. Obr. 1b. Protetické řešení ztráty řezáku celokeramickým fixním můstkem.

pevný můstek (obr. 1a, 1b). Můstky se skládají z nahrazovaného zubu, nazývaného mezičlen, a pilířových konstrukcí, pomocí kterých je toto tělo můstku zakotveno na sousedních pilířových zubech. Mezi pilířové konstrukce zařazujeme korunky, inleje, onleje či ploténky adhezivních můstků. Výběr těchto kotevních konstrukcí záleží na více faktorech, např. na rozsahu můstku, počtu nahrazovaných zubů, kvalitě pilířů, použitém můstkovém materiálu, způsobu připevnění na pilířích apod. Zhotovujeme krátké můstky s malým počtem nahrazovaných zubů i rozsáhlé můstkové konstrukce v délce celého zubního oblouku. Korunkové a můstkové náhrady zhotovujeme ze tří základních druhů materiálů: z dentální keramiky, kovových slitin a plastů. Každý materiál má své specifické vlastnosti a z toho plynoucí indikace. Keramické systémy v protetice zahrnují jak živcovou keramiku, která svými estetickými vlastnostmi věrně napodobuje přirozené zubní tkáně, tak materiály např. na bázi zirkonu, které zajišťují celé konstrukci dostatečnou mechanickou odolnost. Keramika je poslední dobou stále populárnější ve srovnání s dentálními slitinami

a plasty právě ve fixní protetice. Důvodů je několik: výborné a především z dlouhodobého hlediska stabilní estetické kvality, její příznivé biologické působení jak na tkáně ústní dutiny, tak na organizmus jako celek. Keramický plášť je na celém povrchu pokryt glazurou, lesklou vrstvou, která zabraňuje usazování mikroorganizmů a zbytků potravy na povrchu náhrady. Plasty na rozdíl od keramiky nemají svůj povrch obdobně uzavřený a povrchová vrstva se po krátké době fungování v ústech stává drsnou, a tak přispívá jak k mechanickému dráždění přilehlých sliznic, tak k akumulaci dentálního plaku (na povrchu usazená bílá měkká vrstvička složená z mikrobů, buněk, částic potravy a dalších komponent). Na krčcích korunek usazený plak se svými kyselými produkty se tak stává významným etiologickým faktorem vzniku krčkových kazů, zánětu gingivy, případně hlubších partií závěsného aparátu zubů. Proto plasty ve fixní protetice dnes indikujeme především pro dočasná, event. pro dlouhodobě provizorní řešení. Kovové slitiny jsou z mechanického hlediska stále indikovány pro zhotovení výztuží fixních i snímatelných náhrad. Jejích nevýhodou z estetického hlediska je barva velice odlišná od barvy skloviny a zuboviny a z biologického pohledu jsou pak možné problémy se senzibilizací, případně alergií na kovy obsažené ve slitině. Materiály s vysokým obsahem zlata a platiny a titan jsou z hlediska celého organizmu stále ze všech kovových materiálů nejpříznivější pro zhotovení zubních náhrad. Technologické postupy používané při výrobě fixních protéz zahrnují odlévání kovů metodou ztraceného vosku, frézování kovových konstrukcí, svařování laserem, slinování keramiky při procesu jejího vypalování, odlévání keramiky do formy, přímou modelaci a lisování plastů před jejich tepelnou nebo světelnou polymerací, dále CAD/CAM technologie, které se uplatňují především při zhotovování vysokopevnostních konstrukcí celokeramických náhrad. 9

problémy z hlediska retence a stability. Důvodem jsou nepříznivé poměry protézního lože v důsledku výrazných atroficko-rezorpčních změn a úbytku kosti na dásňovém výběžku dolní čelisti.

Při rozsáhlých ztrátách zubů, kde již není indikováno fixní řešení, nastupují snímatelné zubní náhrady. Částečné protézy (snímatelné můstky, sedlové a deskové náhrady) mohou mít charakter trvalých i provizorních řešení. Výhodou snímatelných zubních náhrad je možnost vyřešit jakýkoliv defekt chrupu včetně dásňového výběžku čelisti. Za nevýhodnou je považována skutečnost, že zubní náhrada není v ústech trvale fixována. Před zhotovením snímatelných náhrad není obvykle nutné zbývající zuby v čelisti upravovat na rozdíl od jejich výrazné preparace (odbroušení skloviny i zuboviny) před nasazením korunky při fixním řešení. Základní částí snímatelné náhrady je její tělo, které se skládá z pryskyřičné baze (desky) nesoucí umělé zuby zhotovené z akrylátové pryskyřice nebo z keramiky. Ostatní konstrukční prvky pak slouží k zakotvení umělého chrupu ke zbývajícím zubům nebo zubním kořenům v ústech. Bezzubá čelist je klasicky a finančně nejméně náročně řešena pomocí celkové náhrady. Horní celková náhrada obvykle dokáže uspokojivě vyřešit situaci funkčně a esteticky, s dolní celkovou náhradou bývají

Jak již bylo řečeno v úvodu, dentální implantáty jsou schopné nahradit kořeny ztracených zubů, a tím zajistit pevnou oporu pro vhodně vybraný typ zubní náhrady. Pomocí implantátů můžeme rekonstruovat jak jednotlivé chybějící zuby, tak v ideálním případě každý defekt chrupu včetně celkové bezzubosti. Záleží pouze na podmínkách v ústech, nabídce čelistní kosti, celkovém zdravotním stavu a finančních možnostech pacienta. Proteticky vyspělé systémy využívající právě implantáty, dentální keramiku a CAD/CAM technologie jsou náročné, nadstandardní metody, a proto nejsou hrazeny z prostředků veřejného zdravotního pojištění. Neobávejme se zubních náhrad. Vždy se nabízí několik možných řešení, a každý pacient si může vybrat, které mu nejvíce vyhovuje. Zde bych však chtěla zdůraznit, že i sebedokonaleji zhotovená zubní náhrada je pouze „náhražka“ přirozených tkání jak z morfologického, tak i funkčního hlediska. A proto předcházejme ztrátám zubů - péčí o hygienu dutiny ústní a pravidelnými preventivními prohlídkami u zubního lékaře. Předcházení škodám je vždy méně náročné než jejich reparace.

PARODONTOLOGIE MUDr. Ladislav Korábek, CSc., MBA, Stomatologická klinika VFN a 1. LF UK

Z

dravé zuby jsou dnes všeobecně uznávanou a akceptovanou „společenskou“ podmínkou estetického vjemu nejenom při úsměvu člověka. Široce je tato estetika chápána především díky barvě a tvaru zubů. Výrazně méně vnímáme, pozorujeme a uvědomujeme si zásadní roli závěsného aparátu zubů pro upevnění zubů v obou čelistech a tím jeho důležitost pro výše zmíněnou estetiku. 10

gingivy je po osušení typicky jemně dolíčkovaný. Šířka připojené gingivy je různá podle lokalizace v ústní dutině. Aby plnila svoji funkci, tj. bránění přenosu pohybů sliznice do oblasti volné gingivy a attachmentu, je třeba optimální šířka 2 mm a více.

ONEMOCNĚNÍ PARODONTU Parodontem nazýváme soubor tkání, které upevňují zuby v alveolárním výběžku čelistí a současně pomáhají zachovávat homeostázu v organismu. K parodontu patří především gingiva, cement na povrchu kořene zubů, vazy vyplňující periodontální štěrbinu, a čtvrtou částí je kompakta tvořící stěnu zubního lůžka alveolárního výběžku. Dáseň (gingiva) je jedinou viditelnou částí parodontu, která je složená z epiteliální a pojivové tkáně. Je připevněna na zuby, které obklopuje. FYZIOLOGIE Dáseň představuje určité biologické rozhraní, které pomáhá díky své anatomické struktuře a histologické stavbě udržovat homeostázu v organismu a je úzce vázána na existenci zubů v ústní dutině. Bariérová funkce dásně je podpořena potřebnou větší mechanickou odolností připojené gingivy (rohovějící epitel), která není při žvýkání chráněna konvexitou korunek zubů. Zuby jsou z řady důvodů unikátní součástí organismu. Jsou pevně kotveny ve vnitřním prostředí organismu a jejich vlastní funkce „je realizována“ v prostředí vnějším. Homeostázu v tomto zvláštním případě zajišťuje již výše zmíněné dentogingivální spojení, attachment („biologické těsnění“) uložené na dně dásňového žlábku. Dentogingivální spojení je biologicky nejexponovanější částí gingivy, čemuž odpovídá i velký regenerační potenciál. ZDRAVÁ DÁSEŇ Zdravá dáseň, která je bledá, růžová, pevná, nekrvácí na mechanické podněty (vyšetření, jídlo, čištění zubů) ani spontánně. Povrch připojené

NEMOCI DÁSNÍ: Nejčastější a současně nejvýznamnější nemocí dásní bývá zánět, který vzniká velmi často jako primárně podmíněný zubním mikrobiálním povlakem (plakem). Ovšem i řada nemocí, které jako zánět nevznikají, bývá dodatečně nejčastěji právě plakem modifikována a proto v klinickém obraze většiny nemocí dásně nalézáme nejrůznější stupně a formy zánětu. Klinicky se takový zánět projevuje především změnami barvy a objemu dásně. Bolest může mít klinický význam právě proto, že se u některých forem zánětu typicky neobjevuje. Změny teploty byly i v oblasti parodontu prokázány. Poruchou funkce rozumíme změny - ohrožení bariérové - ochranné funkce dásně nejen na alveolárním výběžku (prakticky vzácně) ale především v ohrožení zmíněného dentogingiválního spojení a nebezpečí další destrukce parodontu. Důkazem poruchy bariérové funkce bývá při zánětech dásní pravidelně zjišťovaná bakterémie například po vyšetření parodontu, po čištění zubů a masážích dásní, po jídle atd. Nejčastějším onemocněním dásní je chronický zánět podmíněný zubním mikrobiálním povlakem - gingivitis chronica. Výskyt tohoto onemocnění bývá udáván u některých souborů téměř ve 100 % a epidemiologická šetření dokazují, že léčbu plakem podmíněných parodontopatií (kam chronická gingivitis samozřejmě patří) potřebuje 75 % populace. Alarmující je výskyt tohoto zánětu dásní u dětí kolem 15. roku věku (výskyt podle autorů až v 95 %) protože, jak ještě zdůrazníme, z neléčeného chronického zánětu dásní se u většiny lidí dříve či později vyvine mnohem závažnější onemocnění - parodontitis, které ohrožuje existenci jednotlivých zubů a funkci celého chrupu s dalšími zdravotními 11

mitans, Porphyromonas gingivalis, Prevotella intermedia, Treponemata, Eubacteria a další. Při nepřerušovaném působení bakterií zubního mikrobiálního plaku se poměrně rychle rozvíjí gingivitis se všemi známými molekulárně-biologickými atributy zánětu, s aktivací všech celulárních i humorálních systémů imunity, jejichž interakcí mezi patogenem i mezi sebou vzniká proliferatívní i alteratívní složka zánětu dásně. (finančními, sociálními, psychologickými....) důsledky. Proto jsou prevence a včasná léčba tohoto onemocnění velmi důležité. VZNIK PLAKEM PODMÍNĚNÉ GINGIVITIDY Celý proces začíná vysrážením slinných glykoproteinů a fosfoproteinů bezprostředně po vyčištění na všech površích v ústní dutině tj. především na sklovině i zubovině, na výplních, na kovových i pryskyřičných částech protéz. Vlastní následná tvorba zubního mikrobiálního povlaku je aktivní proces, při kterém se uplatňují povrchové struktury mikrobiálních buněk, složky primární pelikuly i struktury na povrchu měkkých a tvrdých tkání dutiny ústní. Kolonizace a rekolonizace povrchu zubů mikrobiální flórou je trvalý, neustále probíhající proces. Bylo prokázáno, že pro vývoj a vznik plaku mají význam mikroorganismy schopné tvořit polysacharidová pouzdra jako např. Streptococcus sanguis, Str. mutans. Oba mikrobi produkují rovněž ve značném množství glukany a fruktany, které jsou součástí intermikrobiální substance, ve které se usazují další druhy mikroorganismů a tak dochází k postupnému vyzrávání plaku. Hovoříme potom o takzvaných časných kolonizátorech, kteří se objevují na původně vyčištěném povrchu zubu do jednoho dne (patří k nim např.Streptococcus oralis, mitis, sanguis, gordoni, Capnocytophaga sputigena, ochracea, gingivalis, Actinomyces israeli, Prevotela denticola, Veilonela atypica, Actinomyces naeslundi aj.) V době od jednoho dne do tří týdnů hovoříme o takzvaných pozdních kolonizátorech, kam patří např. Actinobacillus actinomycetemcom12

Důležité klinické poznámky: Chronický, plakem podmíněný zánět dásně se nijak dramaticky neprojevuje. Hlavně nebolí!! Především z tohoto faktu vychází naše smutné zkušenosti s tím, že pacienti vyhledávají pomoc zubního lékaře v době, kdy celý proces pokročil do hloubky a k návštěvě ordinace nutí některá komplikace. Po vzniku gingivitidy je poměrně brzy proces zánětu udržován nejenom persistujícím mikrobiálním povlakem, ale také zubním kamenem, který se rychle ukládá do žlábku dásňového a v této poddásňové podobě dásni velmi škodí. V této době bývá na zubech také dostatek zubního kamene naddásňového. Obě formy zubního kamene usnadňují zhoubné působení plaku na dásně. Velmi důležitým příznakem probírané formy zánětu dásní je již zmíněné krvácení z dásní při jídle, čištění nebo dokonce spontánně! VZNIK PARODONTITIDY Pro vznik chronického, plakem podmíněného zánětu dásní platí „matematický“ vztah, který říká, že rychlost vzniku a intenzita zánětu je přímo úměrná množství a virulenci plaku a nepřímo úměrná obranyschopnosti organismu. Zmíněný matematický vztah je rozšířen pro parodontitidu, kdy závislost je doplněna o čas. Závisí na třech „veličinách“ - plak, obranyschopnost a čas. V tomto okamžiku jsou již výše zmíněné potřebné specifické kvalitativní i kvantitativní vlastnosti plaku kombinovány s individuálními parametry imunitního systému a záleží na době, po kterou bude aktivní chronický zánět dásně, zda bude zánětlivý proces pokračovat, rozruší parodontální vazy a alveolární výběžek čelisti a vznikne parodontitida.

Toto onemocnění je klinicky charakterizováno především vyvolávajícím chronickým zánětem dásní, resorpcí kosti (alv. výběžku) na RTG snímku a ústupem poškozeného dentogingiválního spojení směrem ke hrotu kořene. Tak vzniká na místě dásňového žlábku pravý parodontální chobot. Vedle těchto hlavních příznaků parodontitidy můžeme pozorovat pravidelně řadu dalších jako je např. krvácení z dásní, viklavost, foetor ex ore, putování zubů, obnažování krčků a další.

ženy je tedy plně v jejích rukou. Je pravda, že podmínky pro udržení zdravého chrupu mohou být komplikovány jednak tzv. těhotenskou gingivitidou (hormonálně podmíněný zánět dásní), jednak změnou chuťových preferencí ženy (zvýšená chuť na sladké a kyselé). Vyšší přísun zkvasitelných cukrů spolu s nedůsledným čištěním zubů při krvácejících dásních vede ke zvýšenému usazování zubního plaku, který je zodpovědný za růst kazivosti.

Rychlost konverze chronického zánětu dásní v parodontitidu je navíc modifikována řadou známých rizikových faktorů v parodontologii jakými jsou například kouření, některé choroby (např. diabetes), chronický stres, věk, dědičnost…

Jak by tedy měla vypadat péče o chrup těhotné ženy? Na konzervačním oddělení Stomatologické kliniky VFN a 1. LF v Praze těhotné ženy ošetřuje MUDr. Velková následovně: v průběhu těhotenství plánujeme většinou 3 preventivní návštěvy.

TĚHOTENSTVÍ A ZDRAVÝ CHRUP MUDr. Lia Navarová, dětské odd., MUDr. Lina Velková, konz. odd., Stomatologická klinika VFN a 1. LF UK

T

ěhotenství, které je jistě jedním z nejkrásnějších období života ženy, je však také spojeno s velkou zodpovědností za zdravý vývoj budoucího potomka. Z toho vyplývá, že těhotná žena musí o svoje zdraví pečovat, ústní zdraví nevyjímaje. Nabízí se řada otázek: Co je pravdy na tom, že „co dítě, to ztracený zub matky“?, Jak má těhotná žena pečovat o svůj chrup?, Může přispět budoucí maminka ke zdravému vývoji zubů svého potomka?, Je kazivost zubů dědičná? V populaci se dosud nepodařilo vymýtit pověru, že vyvíjející se plod odnímá vápník ze zubů své matky, a tím způsobuje zvýšenou náchylnost jejího chrupu ke kazu. Není tomu tak. Pokud je ve stravě budoucí matky nedostatek vápníku, potřebné množství se uvolňuje z jejích kostí, nikoli zubů. (Odvápnění zubů může probíhat pouze po prořezání zubů do ústní dutiny při vzniku zubního kazu.) Zdraví zubů těhotné

Při první návštěvě, která se uskuteční v prvním trimestru těhotenství, věnujeme maximální pozornost přípravě budoucí maminky na změny, které ji čekají v době těhotenství a kojení. Naším cílem je pomoci jí zachovat zdravý chrup, a to nejen kvůli ní samotné, ale i proto, že tím v budoucnu žádoucím způsobem ovlivníme osazení ústní dutiny miminka mikroflórou. Doporučujeme kromě vyvážené a pestré stravy, vhodného dentálního a interdentálního kartáčku zubní pastu s obsahem aminfluoridu. Jako nejúčinnější se jeví oranžový Elmex v kombinaci s ústní vodou a 1x týdně ošetření zubů Elmex gelem. Zkontrolujeme správnou techniku čištění zubů. Ve 2. trimestru, zhruba od 4. měsíce, většina budoucích maminek pozoruje i při dobré ústní hygieně zvýšenou krvácivost dásní. Velmi účin-

13

ným prostředkem k potlačení tvorby mikrobiálního plaku je chlorhexidin, který v kombinaci s aminfluoridem zajistí ochranu zubu před kazem a dásní před zánětem. Doporučujeme Meridol ústní vodu a zubní pastu v kombinaci s Elmex gelem 1x týdně. Současně s tím, zhruba od 3. měsíce těhotenství, je vhodné užívat tablety Natrium fluoratum nebo Zymafluor v množství 2-4 tablety denně s ohledem na příjem fluoru z jiných zdrojů (některé minerálky, fluoridovaná sůl, černý čaj). Ve fluoridaci doporučujeme pokračovat i po porodu. Je sice známo, že fluor neproniká placentární bariérou, a nebyla prokázaná ani zvýšená koncentrace fluoru v mateřském mléce, avšak tato preventivní opatření mají za cíl zajistit dostatečnou koncentraci iontů fluoru ve slině matky, a tím umožnit remineralizaci skloviny jejích zubů. Návštěva ve 3. trimestru má za úkol zkontrolovat a upřesnit návyk orální hygieny. V tomto období si často nastávající maminky stěžují na zvýšenou citlivost zubů na tepelné a chemické podněty. Pravděpodobně je to spojeno s hormonální nerovnováhou, která má za následek zduření a překrvení dásní a dočasné odhalení krčků zubů. Ochranu před zubním kazem, potlačení zánětu dásní, ale též účinné snížení citlivosti zubů zajistí zelený Elmex v kombinaci s ústní vodou a Elmex gelem. Takto pečlivě sledovaná a po dobu celého těhotenství správně motivovaná maminka nejen získá kladný vztah k prevenci zubního kazu, správně ovlivní vlastní orální zdraví a pochopí význam dobré ústní hygieny, ale v tomto smyslu ovlivní i své potomky. Vyvarováním se infekčních onemocnění, stresů, rtg záření, kouření, alkoholu a zbytečného užívání léků, spolu s vyváženou a pestrou stravou bohatou vitamíny a minerály (vápník, fluor) a zdravým životním stylem (dostatek spánku, aktivní odpočinek) poskytne budoucí matka plodu optimální podmínky k vývoji. Vyvíjející se plod je v děloze chráněn tzv. placentární bariérou před mnoha škodlivými vlivy, přesto však existují choroby nebo látky s teratogenními 14

účinky, které mohou během 1. trimestru těhotenství narušit složitý proces tvorby orgánů. Např. zarděnky, toxoplasmóza nebo chřipka prodělaná ve 2. měsíci těhotenství, podobně jako alkohol, tetracyklin nebo předávkování vitamínem A, mohou vyvolat rozštěpové vady rtů a čelistí. Již v 6. týdnu nitroděložního života lidského embrya se začínají zakládat dočasné neboli mléčné zuby; jejich mineralizace, tj. ukládání nerostných solí, začíná v 5. měsíci těhotenství a je dokončena po narození. Základy pro některé stálé zuby se vytvářejí již během nitroděložního života, pro další až po narození. Během těhotenství by tedy bylo vhodné se vyvarovat viróz (mohou ovlivnit kvalitu i kvantitu zubních tkání) a zejména použití tetracyklinových antibiotik, která prokazatelně způsobují žluté až šedé zbarvení zubních tkání. Vyšší kazivost byla prokázána u nedonošených dětí. Již během těhotenství by budoucí matka měla být poučena, že zubní kaz je infekčním onemocněním, a jako takové se může přenést z matky na dítě. Proto by neměla ona ani další členové rodiny pečující o dítě líbat děťátko na ústa, olizovat dumlík nebo ochutnávat jídlo dítěte stejnou lžičkou. V období, kdy se již kojenci prořezaly zoubky, tak dochází k předčasnému osídlení ústní dutiny dítěte bakteriemi způsobujícími kaz. Výzkumem bylo prokázáno, že matka s neošetřenými kazy a špatnou ústní hygienou tak může zapříčinit časný výskyt kazu u dítěte. Nutno zdůraznit i to, že už první prořezaný zoubek je nutno čistit vatovým smotkem nebo speciálním zubním kartáčkem pro kojence (bez použití zubní pasty). Zhruba od 1 roku věku lze použít běžný malý dětský kartáček bez pasty, zubní pastu v malém množství začneme používat, jakmile dítě umí vyplachovat ústa a nehrozí polykání pasty. Neméně důležité ve vztahu ke kazivosti jsou i stravovací návyky dítěte. Neměli bychom mu sladit nápoje a přivykat je na cukrovinky. Nutno upozornit, že i protrahované a časté noční kojení (po jednom roce věku) a pití sladkých nápojů v noci, stejně jako časté mlsání sladkostí

a upíjení sladkých nápojů během celého dne vede k rozvoji časných dětských kazů, které se rychle šíří a zpravidla brzy vedou ke ztrátě mléčných zubů. Dětští stomatologové a pediatři se shodli na tom, že je vhodná systémová fluoridace od 6. měsíce věku dítěte, tj. podávání tablet Natrium fluoratum nebo Zymafluor v dávce 1 tableta jednou denně do věku 3 let (3-6 let 2 tbl., 6-14 let 4 tbl.). Závěrem lze říci, že se nedědí kazivost zubů (s výjimkou některých dědičných poruch vývoje skloviny a zuboviny), ale stravovací a hygienické návyky.

BĚLENÍ ZUBŮ Prof. MUDr. Taťjana Dostálová, DrSc., MBA; MUDr. Lucie Vondráčková, Stomatologická klinika VFN a 1. LF UK

E

stetické pojetí chrupu je v současné společnosti jednoznačně svázáno s ideálním tvarem zubního oblouku i s pojmem „bílé“ zuby, kdy dokonalý úsměv hraje významnou roli při komunikaci mezi lidmi. Z těchto důvodů je ve stomatologii kladen velký důraz na metody, kterými lze tohoto optima dosáhnout. Aplikace fazet či estetických korunek je stoprocentní metodou jak dosáhnout tohoto výsledku, bohužel technika nevratně poškozuje povrch přirozeného zubu, nezanedbatelná je i cena sanace. Proto stomatologická veřejnost hledá stále další techniky, které by tohoto efektu dosáhly bez poškození struktur zubu za přijatelných finančních nákladů. Jednou z alternativ, která se dnes často používá v klinické praxi je bělení zubů.

a iontům, i v dentinu (zubovině) jsou tubuly, které také umožňují obdobný prostup. V dentinu je navíc vysoký obsah tekutin (asi 10 - 25 % objemu), což podporuje průchod, rozředění a samotnou chemickou reakci peroxidu vodíku. Na průnik peroxidu vodíku a iontů zubní sklovinou a zubovinou se podílejí pravděpodobně ještě další procesy, které zatím nebyly jednoznačně identifikovány. Volné radikály jsou nestabilní, silně reaktivní a atakují jiné organické molekuly pro udržení stability. S těmito volnými radikály snadno reagují velké dlouho-řetězcové vysoce konjugované tmavě zbarvené organické molekuly v tkáni zubní skloviny a zuboviny. Výsledkem reakce barevných organických molekul a volných radikálů je vznik jednodušších molekul s jinými optickými strukturami a jinými absorpčními spektry. Tmavé skvrny v zubních tkáních se stanou neviditelnými nebo světlejšími. Vizuální výsledek celého procesu je vybělení povrchu zubu. Pokud procedura bělení pokračuje, v určitém okamžiku dosáhne bodu saturace, kdy efekt přestane působit. Technika bělení dyskolorovaných devitalizovaných zubů pomocí 30% peroxidu vodíku je popisovaná již na konci 19. století. Bělení vitálních zubů se objevuje v souvislosti s rozšířením terapie antibiotiky tetracyklinové řady (r. 1947). Tetracykliny totiž vytvářejí s vápníkem hydroxyapatitu komplex, který způsobuje ve vyvíjející se sklovině pigmentované proužky. Aplikace bělícího gelu do silikonového nosiče

Proces bělení vychází z faktu, že zubní sklovina a zubovina vykazuje vysokou propustnost pro peroxid vodíku a ionty (volné radikály) vzniklé ionizací. Volné radikály proto mohou dobře difundovat těmito zubními tkáněmi a dostat se do kontaktu s uloženými ložisky barviv (organické molekuly). Zubní sklovina má „mikropóry“, které umožňují prostupovat peroxidu vodíku 15

Významný rozvoj bělicích metod nastává v 90. letech 20. století v USA a potom i v celém světě. Velkou roli zde hrála společenská norma, že úspěch je podmíněn také hezkým mladým zjevem a celkovým zdravím. Jeho symbolem se stávají i zdravé bílé zuby. Nové bělicí prostředky a nové způsoby jejich používání získaly popularitu současným bělicím metodám vitálních zubů. Mimo klasického bělícího prostředku- peroxidu vodíku se začal používat šetrnější karbamid peroxid (peroxihydrát močoviny). Vedle dosud běžné ordinační aplikace těchto koncentrovaných látek (22 - 35 %) se začalo více využívat tzv. domácí bělení s karbamidem peroxidu nižších koncentrací (3 - 22 %). Tato technika se stala pro pacienty atraktivní svou jednoduchostí, časovou nenáročností, cenou a minimem nežádoucích účinků. Klinická praxe ukázala, že někdy je pro dobrý efekt výhodná kombinace obou metod. Jak jsme již uvedli, při bělení zubů probíhá silná oxidační reakce, kdy dochází k rozkladu a uvolnění pigmentů z organické matrix skloviny. Účinnost bělícího procesu je závislá na druhu a stupni dyskolorace a na kvalitě skloviny. Použitá metoda, koncentrace a doba aplikace bělicí látky pak určuje intenzitu bělení. Vždy je patrná modifikace barvy zubu, je zřetelné „projasnění“ zubu a zesvětlení může být o 1 až 3 odstíny dle barevného vzorníku Vita. Neúspěch je udáván v 10 - 15 %. K aktivaci či zvýšení účinku bělicích prostředků se používá řada pomocných metod. Tzv. termokatalytické bělení využívá tepla infračervené lampy ke zvýšení oxidační reakce. Pro lepší průnik peroxidu se před bělením leptá povrch zubu 37% kyselinou ortofosforečnou. Některé bělicí systémy obsahují aktivátory a oxidační reakce se urychluje ozářením operační či polymerační lampou. Nejnovější technika, tzv. laser assisted bleaching využívá jako světelný zdroj argonový laser a CO2 laser, který aktivuje bělicí proces. Každá léčebná technika musí být hodnocena nejen z hlediska výsledného efektu a jeho trvání, ale i z hlediska možných rizik. Bezpečnost a účinnost jednotlivých bělicích prostředků a používa16

ných metod je stále předmětem odborných diskusí. Nejčastěji uváděnými klinickými nežádoucími účinky je zvýšená citlivost zubů a iritace gingivy. Při pečlivé kontrole pacientů v průběhu bělícího procesu jsou však tyto problémy krátkodobé. Dalšími popisovanými negativními efekty bělicích prostředků jsou - snížení mikrotvrdosti skloviny a dentinu u devitalizovaných zubů a změny povrchu skloviny. Studie povrchu bělené skloviny prokázaly přímou závislost povrchových změn na délce bělení. Kyslíkové bublinky penetrují do povrchu skloviny a uvolňují se až po 1 týdnu. Značný je vliv bělicích prostředků na výplňové materiály – kromě změny barvy může být narušena matrix skloionomerních cementů, u mikroplněných kompozitních materiálů byla snížena mikrotvrdost, bělicí látky také negativně ovlivňují adhezi kompozitních materiálů ke sklovině. Proto by tato technika měla být vždy prováděna a kontrolována zubními lékaři.

OBTÍŽNÉ PROŘEZÁVÁNÍ ZUBŮ MOUDROSTI Prof. MUDr. Jiří Mazánek, DrSc., přednosta Stomatologické kliniky VFN a 1. LF UK

P

rořezávání stálých zubů trvá poměrně dlouho, od 6 let do 14 – 15 let věku člověka. Poslední zuby, třetí stálé stoličky, které běžně známe jako zuby moudrosti, prořezávají zpravidla o několik let později, mezi 18. – 24. rokem. Může se však stát, že vyrostou až značně později, nebo nevyrostou vůbec. S potížemi při prořezávání zubů moudrosti se setkáváme velmi často u mladých lidí, v převážné většině je tomu u dolních třetích stoliček, neboť anatomické poměry jsou zde méně příznivé než v čelisti horní. Příčinou obtíží, které prořezávání zubu provázejí jsou především silná kost v přední části větve dolní čelisti, dále vyšší vrstva podslizničního

vaziva nad zubní korunkou (zubní hrbolky v těchto místech dáseň spíše nadzvedávají než prořezávají) a konečně také nedostatek prostoru mezi druhou dolní stoličkou a větví čelisti. Tato skutečnost se vysvětluje tím, že v průběhu vývoje člověka došlo ke zmenšení dolní čelisti a úhlu, který svírá tělo dolní čelisti s její větví. Vlastní příčinou této změny byl postupný přechod člověka ze syrové stravy na stravu tepleně či jinak upravenou, což bylo spojeno s omezením funkce čelisti. Třetí dolní stolička je pak často uložena šikmo, sklání se korunkou ke svému sousedu, druhé dolní stoličce, může být stočen na stranu jazykovou anebo směrem ke tváři, nebo je dokonce umístěn v poloze horizontální a při svém prořezávání do zubní řady způsobuje svému nositeli značné obtíže. K obtížím dochází buď při prořezávání zubu nebo u zubu ne zcela prořezaného, kdy jen část korunky se objeví v ústní dutině a zbytek zubní korunky zůstává kryt sliznicí nebo i kostí. Nad korunkou vzniká slizniční kapsa či záhyb (chobot), kterou je spojena ústní dutina se zbytkem zárodečného vaku zubu. Do tohoto prostoru vnikají mikroorganizmy, zbytky potravy a slina a způsobují zde zánětlivou reakci. Při mírnějším průběhu choroby zůstává zánět ohraničen jen na nejbližší okolí prořezávajícího se zubu. Může se však stát, že se zánět rozšíří do měkkých tkání v okolí čelisti (propaguje se do tváře, do podčelistní krajiny a na krk) a přivodí svému nositeli hnisavý zánět kolemčelistní, který může pacienta ohrožovat i na životě. V klinickém obraze onemocnění je patrné zarudnutí a zduření sliznice nad prořezávající korunkou zubu, při tlaku prstem je sliznice v těchto místech bolestivá a z hloubky dásňového chobotu můžeme vytlačit hnis. Otvírání úst je zcela volné nebo jenom mírně omezené, teplota je zpravidla normální. V těchto případech postačí provádět výplachy dásňového chobotu 3% roztokem peroxidu vodíku anebo se v místním znecitlivění odřízne ta část sliznice, která se překlápí přes zubní korunku. To vše však činíme jenom v případech a za předpokladu, že zub

bude možné uchovat a zařadí se do zubní řady. Nemá-li zub v čelisti dostatek místa k prořezání, doporučuje se jej vytáhnout. Při propagaci zánětu z místa prořezávajícího se zubu do okolních tkání dochází k výraznějšímu omezení otvírání úst, nemocný má horečku kolem 38° C, celkový stav pacienta je alterován, má silné bolesti vystřelující do okolí a má obtíže při polykání. Objevuje se otok v krajině úhlu dolní čelisti, zánětlivé prosáknutí a zarudnutí sliznice v okolí zubu přechází i na přední patrový oblouk. Ze slizničního chobotu vytéká hnis a zub může být i mírně pohyblivý. V těchto případech již není radno otálet s vyhledáním lékařské pomoci, onemocnění se musí ošetřit chirurgicky, podávají se i antibiotika. Obtížné prořezávání horních třetích stoliček je mnohem vzácnějším onemocněním. V horní čelisti jsou podmínky pro prořezání a růst zubů moudrosti příznivější v tom, že kost čelisti není tak mohutná a zub se proto snadněji dostává na své 17

místo v zubní řadě. Rovněž sliznice není v těchto místech tak silná. Potíže vznikají v případech, když zuby vyrůstají šikmo mimo zubní řadu a korunkou jsou skloněny do tváře, kterou zraňují. Vzniká zde bolestivý a nehojící se vřed a v těchto případech je správné zub vytáhnout i když je zdravý. Z výše uvedeného vyplývá i odpověď na častou otázku, zda se doporučuje už u mladých lidí preventivní odstraňování zubů moudrosti? Zuby moudrosti odstraňujeme v případech, kdy není dostatek místa v čelisti k jejich řádnému prořezání do zubní řady, dále pak jestliže jsou příčinou opakovaných zánětů v okolí zubu, při jejich anomální poloze a nemá-li zub protiskus v korespondující čelisti.

DENTÁLNÍ IMPLANTOLOGIE Prof. MUDr. Jiří Mazánek, DrSc., MUDr. Jiří Holakovský, Stomatologická klinika VFN a 1. LF UK

D

entální implantologie je oborem stomatologie, který se zabývá zavedením aloplastického (cizorodého) materiálu na povrch kosti nebo do kosti čelisti, jeho udržením v tomto prostředí a následně výrobou fixních a snímatelných náhrad určených k náhradě zubů u částečně nebo zcela bezzubých pacientů. Stručná historie: Snaha o náhradu zubu jako biologického orgánu je velmi stará, počátky zubní implantologie lze nalézt již ve starověku (ve staré Číně používali zlatých jehel, které vpichovali do kosti; ve starém Egyptě vsazovali do prázdných zubních lůžek zuby ze slonoviny). Ve středověku začínají pracovat s implantáty také evropští lékaři. Za průkopníka implantologie je považován Magiollo (r. 1809) a několik dalších lékařů v 19. století, kteří vyráběli a aplikovali implantáty ze zlata, slonoviny, porcelánu a kaučuku. V roce 1938 Strock poprvé použil šroubový implantát 18

z chrom-kobalt-molybdénové slitiny, v roce 1940 Dahl vynalezl subperiostální implantát. V roce 1967 voperoval Linkow první titanový žiletkový implantát. Zásadní a nejvýznamnější přelom v dentální implantologii způsobil Brånemark, když v roce 1952 zcela náhodně objevil princip oseointegrace. Termínem oseointegrace se označuje vhojení implantátu do kosti bez mezivrstvy měkké vazivové tkáně viditelné v optickém mikroskopu. Kost na implantát nejen přímo naléhá, ale je s ní spojená chemickými vazbami. Předpokladem oseointegrace implantátu je bioaktivní materiál implantátu, kostní lože přesně odpovídající tvaru a povrchu implantátu. Důležitým momentem implantace je tedy preparace kosti (provádí se ostrými rotačními a ručními nástroji, které jsou tvarem a velikostí shodné s implantátem), zvláštní důraz je kladen na chlazení nástrojů a počet otáček – pozn. kost se poškodí již při teplotě 44°C a vyšší. Význam tohoto objevu spočívá v tom, že umožňuje v zásadě neomezenou životnost implantátu. Rozdělení dentálních implantátů z hlediska použitých materiálů:  kovové  nekovové  kombinované Rozdělení dentálních implantátů vzhledem k jejich vztahu k prostředí dutiny ústní:  uzavřené implantáty – nevyčnívají do dutiny ústní a jsou tak chráněny proti infekci a chemickému vlivu slin a jiných substancí 

otevřené implantáty – perforují ústní sliznici a svojí částí ( pilířem ) komunikují s ústní dutinou. Dělí se na implantáty submukozní, subperiostální a enoseální.

Subperiostální implantát je kovová konstrukce, která je vsazena na kostní podklad čelisti pod okostici (periost), z konstrukce vyčnívají přes okostici a sliznici do ústní dutiny kovové čepy, které slouží jako pilíře pro kotvení zubních náhrad. Chirurgická část implantace se provádí buď jedno-

Schéma titanového implantátu

rázově, kdy se implantát připraví předem v laboratoři podle otisku protézního lože nebo se postupuje ve dvou operačních etapách (což je přesnější). V současné době dochází k odklonu od ošetřování defektů chrupu subperiostálními implantáty a pozornost implantologů je zaměřena k implantátům enoseálním. Příčinou je poměrně vysoké procento komplikací ve smyslu vyloučení implantátu, krátké životnosti implantátu, vysokém riziku chronického zánětu kosti v místě naléhání implantátu na kostní podklad, výraznému úbytku kosti tamtéž a dalších většinou zánětlivých komplikací. Většina popisovaných neúspěchů byla způsobena i špatnou indikací a nedokonalou technikou provedení. Enoseální (nitrokostní) implantáty jsou zhotovovány z kovových materiálů, nejčastěji z titanu. Titan je velmi reaktivní kov, který se rychle na vzduchu pokrývá tenkou vrstvou oxidů, zejména TiO2. Tento oxid titaničitý je vlastní příčinou biotolerance titanu, tedy vzájemné netečnosti materiálu a okolní živé tkáně. Další vývoj titanových implantátů spočíval v jejich různé povrchové úpravě, která měla sloužit k ještě lepšímu vhojování implantátů, například leštění povrchu, zdrsnění povrchu pískováním, potažením povrchu porézní vrstvou, pokrývání povrchu nekovovými materiály, úpravou povrchu plazmováním či preparace povrchu laserem. K nejmodernějším postupům úpravy povrchů implantátů patří leptání kyselinami či zásadami. Dalším důležitým faktorem ovlivňujícím úspěšnost vhojení implantátu a funkčnost implantátu je tvar.

Současné implantáty mají cylindrický či kónický tvar s obvodovou šroubovicí. Kombinace šroubovice a poréznosti povrchu zajišťuje až 75-ti násobné zvětšení styčné plochy implantátu s kostí ve srovnání s hladkým povrchem. Udržení nitrokostního implantátu v kosti v dobré funkci a po co nejdelší dobu je snahou všech implantologů. Úspěch záleží na řadě vzájemně se podmiňujících faktorů, které je nutno respektovat. Jsou to především indikace (posouzení vhodnosti řešit defekt chrupu implantátem), celkový stav pacienta (zohlednění přidružených chorob), fyziologická operační technika, spolupráce pacienta (dokonalé udržení ústní hygieny), dobře zhotovená suprastruktura, suprakonstrukce (fixní nebo snímatelná protetická náhrada). Z hlediska techniky zavedení implantátu jsou v zásadě dvě možnosti a sice zavedení implantátu do zhojené kosti anebo do čerstvé extrakční rány (implantace pozdní - několik měsíců od provedené extrakce, odložená – několik dnů až týdnů od extrakce či zavedení implantátu ihned po extrakci). Podle doby uplynulé od zavedení implantátu (vhojovací období) rozeznáváme zatížení implantátu pozdní (v horní čelisti 6 měsíců po zavedení, v dolní čelisti 3 měsíce), odložené (několik dnů až týdnů), či okamžité zatížení implantátu bezprostředně po zavedení. Volba techniky zavedení implantátu a časového intervalu zatížení je i přísně individuální a záleží na mnoha faktorech, například na kvalitě kosti – hustotě (denzitě), lokalizaci a rozsahu defektu chrupu, celkovém zdravotním stavu pacienta, použitém implantačním systému, a v neposlední řadě i na zkušenosti implantologa a protetika. Závěr: klíčem k úspěšné dentální implantaci je odborně fundovaná předléčebná rozvaha, na sestavení léčebného plánu se podílejí především stomatochirurg, protetik a parodontolog, případně i další odborníci (ortodontista, internista). Léčebný plán musí být sestaven i s ohledem na osobnost pacienta, bezpodmínečnou podmínkou úspěšné implantace je dokonalá ústní hygiena 19

podle doporučení lékaře. Důležité je i ekonomické zhodnocení příslušné situace, řešení defektů chrupu dentálními implantáty je nadstandardní péče, kterou pojišťovna až na některé výjimky (rozštěpové vady, stavy po rozsáhlých traumatech, vrozené defekty chrupu, stavy po onkologických resekčních a rekonstrukčních výkonech) nehradí.

VÝZKUMNÝ ÚSTAV STOMATOLOGICKÝ Prof. MUDr. Jana Dušková, DrSc., MBA, přednostka VÚS VFN a 1. LF UK VÚS – spolupracující pracoviště nového výzkumného centra

V

únoru t. r. MŠMT vyhlásilo výsledky veřejné soutěže ve výzkumu a vývoji na projekty programu s počátkem řešení 1. 3. 2006 a jedním z úspěšných projektů je Centrum molekulárních metod monitorování difúzního znečištění životního prostředí. Hlavním navrhovatelem je Ústav molekulární genetiky AV ČR a spolupracujícími partnery jsou Mikrobiologický ústav AV ČR, Laboratoř reprodukční biologie Přírodovědecké fakulty UK, Výzkumný ústav stomatologický, Earth Tech CZ s.r.o., VIDIA spol. s r.o., ENVISAN-GEM, a.s. a rEcoli spol. s r.o. Účelem projektu je vypracovat a ověřit ucelený systém monitorující difúzní znečištění povrchových i podzemních vod a sedimentů s využitím

molekulárních diagnostických metod a formulovat doporučení postupů pro hodnocení rizik a navrhnout vyplývající legislativní opatření. VÚS a MBÚ AV ČR ve výzkumném projektu zodpovídají za vypracování metod pro popis bakteriálních konsorcií nezávislých na kultivovatelnosti ve vodě, sedimentech a prostředí dutiny ústní.

STOMATOLOGICKÉ OŠETŘENÍ PACIENTŮ S INTOLERANCÍ KOVŮ MUDr. Jarmila Procházková, CSc., Výzkumný ústav stomatologický VFN a 1. LF UK

P

ři sanaci chrupu bývají nejčastěji využívány dentální materiály obsahující kovy, ať již se jedná o konzervační ošetření nebo o protetickou rekonstrukci chrupu. Vlivem abraze a elektrochemické koroze v ústech dochází k uvolňování malých množství kovových částic, které se dostávají prostřednictvím slin do zažívacího traktu, vdechováním do plic a přímo přes dentinové tubuly do krevního oběhu. Tato chronická expozice kovů může u citlivých jedinců vyvolat nežádoucí reakci organismu. Vznik a průběh této reakce je ovlivněn jak genetickými predispozicemi a individuální reaktivitou pacienta, tak délkou a mírou expozice a v neposlední řadě mohou reakci ovlivňovat i některá predisponující onemocnění. Se zvýšeným rizikem intolerance kovů musíme počítat u pacientů s autoimunitním onemocněním, s alergiemi, zvláště kontaktními, s poruchami imunity a se stavy imunosuprese. Nelze zanedbat ani zvýšené riziko nežádoucí reakce na kovy u osob s profesní zátěží, u kterých jsme imunologicky prokázali častější výskyt reakce na kovy. Při dlouhodobé expozici kovům v malých množstvích dochází ke kompenzaci nežádoucích účinků. Pokud však jsou kompenzační mechanismy vyčerpány, dochází k projevům nežádoucích

20

podle rozsahu a indikace buď z vysokopevnostní keramiky (EmpressII) – korunky a tříčlenné můstky- nebo z ceromérů (Targis Vectris). Pro nekovové snímací náhrady používáme pružný materiál na bázi polyamidů (Flexite). 70 % pacientů s příznaky intolerance kovů udává zlepšení svého zdravotního stavu po provedení nekovové sanace chrupu. Tento výsledek byl ověřen i objektivními šetřeními. účinků kovů. Příznaky intolerance kovů se mohou projevit jako místní či celkové a jsou buď objektivně zjistitelné, nebo mají charakter subjektivních pocitů. Z místních objektivně posouditelných se nejčastěji vyskytují zánětlivé afekce typu puchýřků až ulcerací na sliznici jazyka a dutiny ústní, lichenoidní změny sliznice nebo metalické pigmentace. Dále se u pacientů objevují kožní projevy, hlavně v obličeji a okolí rtů, ale i na jiných částech těla. Pacienti si stěžují na pálení a řezání na sliznicích, kovové pachutě, vazké sliny, zvýšené slinění, bolesti či parestesie v dutině ústní, celkově pak na chronickou únavu, bolesti hlavy, nadměrné pocení, nauseu až zvracení a může dojít až k poruchám dechu a srdečního rytmu. U pacientů se zvýšeným rizikem intolerance kovů, podobně jako u pacientů, u kterých se projevily příznaky a byla diagnostikována intolerance kovů, provádíme na našem pracovišti nekovovou sanaci chrupu. Odstranění nežádoucích kovů z úst pacienta provádíme s maximální ochranou pacienta před zvýšenou expozicí odstraňovaných kovů ve cloně antioxidačních přípravků – vitaminu C a selenu. Amalgamové výplně nahrazujeme kompozitními materiály, sklopolyalkenoátovými cementy, ormocéry, keramickými či kompozitními inlajemi; kořenové nástavby a kovové čepy měníme za karbonové, zirkoniumoxidové čepy, či translucentní čepy ze skelných vláken a dostavbu pahýlu pod korunku provádíme kompozitními materiály. Fixní protetické práce zhotovujeme

NOVÁ TECHNOLOGIE PRO OŠETŘOVÁNÍ ZUBNÍHO KAZU Prof. MUDr. Zdeněk Broukal, CSc., MUDr. Martin Mikšovský, Výzkumný ústav stomatologický VFN a 1. LF UK

M

inimálně intervenční stomatologie (MIS) svým přístupem k ošetření zubního kazu jako k onemocnění, které lze za určitých podmínek léčit a vyléčit, dokáže zabránit zbytečným ztrátám tvrdých zubních tkání. Nabízí tudíž možnost ošetření jedincům s pozitivním vztahem k ústnímu zdraví, kteří jsou ochotni během léčby spolupracovat se svým stomatologem a pro něž jsou standardní ošetřovací postupy v současné době již nevyhovující. Mikropreparace pomocí moderních technik je jednou z možností ošetření v rámci MIS. Její největší předností je šetrné a kontrolovatelné odstraňování kazivých hmot a ve většině případů téměř naprostá bezbolestnost. MIS je směr zubního lékařství založený na relativně nové filozofii přístupu k zubnímu kazu. Z pohledu MIS je zubní kaz jedním z řady onemocnění, která lze léčit a v některých případech i vyléčit. Ke vzniku MIS přispěly zejména dva faktory. Tím prvním je bouřlivý rozvoj stomatologické techniky v posledních desetiletích 20. století zahrnující nové diagnostické přístroje a stomatologické materiály. Moderní diagnostické prostředky umožňují velmi šetrně a s minimální 21

zátěží organismu odhalit klinicky nezjistitelné počáteční fáze vzniku zubního kazu. Jeho následné ošetření je pak pro pacienta podstatně méně stresující. Adhezivní stomatologické materiály umožňují svými vlastnostmi změnu v technice ošetření. Ta spočívá v odlišném způsobu preparace, který zajišťuje minimální poškození zdravých zubních tkání. Nejdůležitějšími vlastnostmi materiálů vhodných pro MIS jsou biokompatibilita a schopnost zabránění vzniku sekundárního zubního kazu. Toho je docíleno dokonalým hermetickým uzávěrem okraje kavity a uvolňováním fluoridů. Druhým faktorem je všeobecný pokles kazivosti zaznamenaný v posledních třech dekádách 20. století ve všech vyspělých zemích. Menší postižení kazem u části populace je ve vyspělých zemích závislé z převážné části na postavení v demograficko-sociálním žebříčku (vzdělání, životní úroveň apod.). Tato část populace je také vnímavější vůči preventivní intervenci, což se projevuje vyšší mírou motivace k preventivnímu chování (ústní hygiena, výživa) a k preventivní stomatologické péči. Na základě zmíněného pozitivního trendu zde vznikla potřeba nalézt ošetřovací postup pro tyto jedince. Minimálně invazivní přístup k ošetření pacienta spočívá v přesné diagnostice zubního kazu nejlépe v iniciálním stadiu a v přístupu k němu, jako k onemocnění, které je léčitelné. Po precizní detekci následuje rozhodnutí, jakým způsobem Přístroj pro diagnostiku zubního kazu

Speciální diamantovaná koncovka aplikovatelná do odstraňovačů zubního kamene

v léčbě postupovat. K dispozici je několik variant ošetření. V případě kavitované léze je intervenční zásah, z důvodů její ireverzibility, nezbytný. U defektu bez kavitace lze volit ze dvou možností. Buď zasáhnout podobně jako v předchozím případě a vytvořit kavitu v minimálně nutném rozsahu, nebo se pokusit o remineralizaci léze. V takovém případě se na povrch demineralizované skloviny aplikují léčivé přípravky obsahující fluoridy, nejčastěji ve formě laků. Zároveň je nutno pokusit se v maximální míře ovlivnit orální mikroflóru redukcí patogenních mikroorganismů a snížením příjmu jednoduchých sacharidů. Defekt se následně v pravidelných intervalech sleduje pomocí RVG a laserové fluorescence až do úplného vymizení. Riziko posledně zmiňovaného léčebného postupu spočívá v křehkosti spolupráce mezi ošetřujícím a pacientem. Podmínkou pro úspěšné zhojení zubního kazu je totiž mimo jiné i dodržování precizní orální hygieny po celou dobu hojení léze. V opačném případě může i pod nekavitovaným, ale demineralizovaným povrchem skloviny, dojít k rozšíření dentinového kazu, což v konečném důsledku znamená nepoměrně rozsáhlejší ztrátu zubních tkání ve srovnání s minimálním rozsahem kavity potřebném bezprostředně po detekci kazivého ložiska. Pro preparaci kavit v rámci MIS (mikropreparaci) se používá velké množství přístrojů a nástrojů umožňujících maximální ochranu zdravých zubních tkání ohraničujících kazivé ložisko.

22

K dispozici jsou speciální rotační nástroje, dalšími zástupci jsou speciální diamantované koncovky aplikovatelné do odstraňovačů zubního kamene, ruční nástroje zahrnující dlátka na sklovinu a exkavátory nejrůznějších tvarů a velikostí, doplněné prostředky sloužícími k chemické degradaci kazivých hmot a přístroje odstraňující zubní kaz pomocí air-abraze. Budoucnost ošetřování zubního kazu představují technologie založené na principu laserového záření nebo pomocí ionizovaného kyslíku. Přístroj odstraňující zubní kaz pomocí air-abraze

RADIOFREKVENČNÍ ABLACE ZHOUBNÝCH NÁDORŮ JATER MUDr. Josef Hořejš, CSc., primář Radiodiagnostické kliniky VFN a 1. LF UK

I

když chirurgické odstranění metastáz nebo primárních nádorů jater je stále považované za nejlepší léčbu, existuje řada jiných neresekčních možností, využívajících lokální aplikace různých přípravků nebo energií. V posledních letech je ve světě stále více využívaná radiofrekvenční ablace (RF) jaterních maligních lézí. Mezi nejčastější maligní ložisková postižení jater patří metastázy a primární karcinom jater. Ten se nejčastěji vyskytuje v terénu jaterní cirhózy,

což dále ztěžuje již beztak komplikovanou léčbu zhoubného nádoru. Pokud není léčen je prognóza chmurná. Za nejlepší je stále považovaná radikální chirurgická léčba, ale ta není často možná a udává se, že až 80 % nemocných je k resekci neúnosných. Proto se neustále hledají alternativní možnosti. Podobná je situace u metastického postižení a zvláště to platí o kolorektálním karcinomu, kde včasná resekce metastického ložiska zlepšuje prognózu choroby, ale i zde je někdy obtížná až nemožná. Rozvoj laparoskopické i klasické chirurgie a intervenční radiologie, spolu s vývojem instrumentária a intenzivním výzkumem nabízí řadu dalších možností ovlivnění lézí. Radiofrekvenční ablace Použití koagulace živých tkání je metoda velice stará. Radiofrekvenční vlnění a jeho schopnost ničit tkáně objevil d´Arsonval v roce 1891. V medicíně se začala používat například v neurochirurgii, urologii a i chirurgii. Ablace jaterní tkáně byla poprvé uvedena v roce 1990. Radiofrekvenční vlnění je střídavé vlnění s frekvencí mezi 10kHz a 900MHz. Teplo vzniklé na elektrodě se rozptýlí do okolí, nedochází k nervosvalové stimulaci a nedostává se do vzdálenějších míst a tím je umožněná takřka dokonalá kontrola zákroku. Komplikace přicházejí v menším počtu než u ostatních metod a jsou přechodné a nevýrazné. Bývá někdy zvýšená teplota, jako reakce na vznik nekrózy, lokální krvácivé komplikace po vpichu, ale v menším rozsahu, protože kanál, kterým je elektroda zavedená se koaguluje. Při povrchním uložení pak poškození střeva, bránice a někdy velkých cév. V zásadě jsou dvě možné cesty aplikace. Perkutánní pod kontrolou US a CT nebo chirurgická při laparoskopii či otevřeném přístupu. Chirurgické zavádění při laparoskopii indikujeme v případech povrchního uložení ložiska, právě kvůli možnému poškození střeva nebo bránice, perkutánní cestu pak v při uložení v hloubce. Obě metody jsou komplementární. Perkutánní zavádění pod CT či US kontrolou provádíme v analgosedaci s monitorováním nemocného pod 23

i v tom, že se hodí právě pro metastázy kolorektálního a některých neuroendokrinních nádorů. Právě u metastáz jsou předchozí metody víceméně nevhodné. Další možnosti radiofrekvenční ablace jsou u tumorů či metastáz nadledvin a plic, ale i kostí a ledvin. Určitou nevýhodou je relativně finančně náročná elektroda s cenou nad 30 000 Kč. Laserová destrukce se používá také až v posledních letech, nicméně zhodnocení jejích výhod či nevýhod proti radiofrekveci je otázkou dalších let.

dohledem anesteziologa. Výhodou je možnost plně se soustředit na vlastní výkon a erudovaná péče o nemocného s možností okamžitého adekvátního zásahu při komplikaci. Indikovaná jsou ložiska do 5 cm v průměru, avšak je možné udělat i větší, jejich počet nemá přesáhnout 5. Ani to však neplatí dogmaticky a ojediněle se objevují zprávy o ablacích i 10 menších ložisek. Cílené zavedení elektrody se nijak neliší od běžné biopsie. Elektroda má průměr l5 G, takže šíře je podobná jako při biopsiích, kdy používáme 14 - 18 G bioptické jehly. Po zavedení hrotu k ložisku rozvineme elektrody a podle speciálních programů aplikujeme radiofrekvenční vlnění. Délka aplikace je závislá na velikosti ložiska a prakticky se pohybuje mezi l0 - 50 minutami. Nespornou výhodou je možnost koagulace traktu po elektrodě, která minimalizuje možné krvácivé komplikace nebo zavlečení maligních buněk mimo ložisko. Přístroj provozuje ve VFN v Praze Radiodiagnostická a 1. chirurgická klinika VFN a 1. LF UK v těsné spolupráci, přičemž od první ablace provedené v Čechách v prosinci 2000 na půdě VFN, jsme udělali kolem stovky výkonů. Technicky proběhly bez problémů a nevyskytly se žádné významnější komplikace. Bohužel celá řada kandidátů je velikostí či lokalizací nádoru nevhodná k ablaci. RF má ohromnou výhodu 24

Závěr: Radiofrekvenční ablace je relativně nová metoda, která se již široce používá v léčbě zhoubných onemocnění. Není samospasitelná a její indikace musí být přesná po předoperačních vyšetřeních a při multidisciplinární spolupráci chirurga, onkologa, internisty a radiologa. V žádném případě nenahrazuje ostatní druhy léčby, ba právě naopak. Pouze kombinace současně dostupných léčebných metod může šanci na delší přežití výrazně zvýšit.

NOVÝ DIAGNOSTICKÝ PŘÍSTROJ OCT/SLO NA OČNÍ KLINICE 1. LF UK A VFN V PRAZE Doc. MUDr. Bohdana Kalvodová, CSc., MUDr. Pavel Diblík, Oční klinika VFN a 1. LF UK

V

prosinci 2005 byl na Oční klinice uveden do provozu diagnostický přístroj nové generace OCT/SLO (Optical Coherence Tomopgraphy/Scanning Laser Ophthalmoscope – optická koherenční tomografie/skenující laserový oftalmoskop) od kanadské firmy OTI (Ophthalmic Technologies Inc.) z Toronta. Přístroj je určen k detailnímu vyšetření centrální oblasti zadního pólu oka, zejména makulární krajiny a terče zrakového

ŽIVOTNÍ JUBILEUM PROF. MUDr. IVANA KARLA, DrSc.

Z nervu. Umožňuje zobrazení ve dvou na sebe kolmých rovinách, jak v sagitálním řezu (B-scan), tak řezu koronárním (plošný C-scan). Revoluční je u tohoto přístroje vysoká rozlišovací schopnost a zejména vzájemná korelace obou obrazů, umožňující detailní lokalizaci případné léze. K hlavním indikacím vyšetření patří změny tloušťky vrstvy nervových vláken, které vídáme u glaukomového onemocnění a dále četné patologie makulární krajiny, z nichž k nejčastějším patří věkem podmíněná makulární degenerace (VPMD), makulární edém různé etiologie, zejména diabetický makulární edém, idiopatická makulární díra a další. Výsledky tohoto vyšetření mohou pomoci k upřesnění diagnózy či stádia onemocnění a usnadní tak lékaři zvolit optimální léčebný postup a pooperační sledování. Vzhledem k tomu, že vyšetření není uvedeno v sazebníku výkonů hrazených zdravotními pojišťovnami a vzhledem k vysoké pořizovací ceně přístroje, jakož i nákladům na jeho provoz, musí si vyšetření uhradit pacient sám. Cena vyšetření obou očí je 500 Kč, vyšetření obou očí s popisem je 600 Kč a vyšetření jednoho oka stojí 300 Kč. Ceny lékařských výkonů jsou osvobozeny od DPH.

akladatel a průkopník české vitreoretinální chirurgie Prof. MUDr. Ivan Karel, DrSc. je jednou z nejvýznamnějších osobností v historii i současnosti české oftalmologie. Narodil se 16. února 1926 v Praze jako syn hudebního skladatele a profesora konzervatoře. Maturoval v roce 1944 na Vančurově reálném gymnáziu v Praze na Smíchově. Studium na Lékařské fakultě Univerzity Karlovy v Praze zahájil v listopadu 1945 a promován byl 30. června 1950. Po promoci na Univerzitě Karlově v Praze pracoval MUDr. Ivan Karel půl roku na chirurgickém oddělení Nemocnice v Plané u Mariánských Lázní. Poté nastoupil pětiletou vojenskou službu, při níž pracoval jako lékař a učitel zdravotnických instruktorů. Po skončení vojenské služby krátce pracoval v léčebně TBC v Dobříši a 19. 3. 1956 nastoupil jako sekundární lékař na II. oční klinice Všeobecné fakultní nemocnice a 1. lékařské fakulty Univerzity Karlovy v Praze. Na této univerzitní klinice pak působil od 1.12.1961 jako odborný asistent, od 1. 9. 1983 jako docent a od 1. 7. 1990 jako profesor oftalmologie. Po odchodu do důchodu v roce 1998 je profesor Ivan Karel konzultantem Oční kliniky JL v Praze 5 – Nových Butovicích. Prof. Karlovi k životnímu jubileu blahopřejí ředitel VFN MUDr. Horák a děkan 1. LF UK prof. Zima

Zařazením OCT/SLO přístroje do repertoáru diagnostických vyšetření udržuje v tomto směru Oční klinika krok s vyspělými pracovišti doma i v zahraničí. 25

Obhajobou tvůrčích prací získal profesor Ivan Karel vědeckou hodnost kandidáta lékařských věd 24. 1. 1967 a doktora lékařských věd 25. 5. 1984. Při vědecké a výzkumné činnosti publikoval přes 160 prací, z toho 31 v zahraničních časopisech. Tyto práce lze rozdělit do několika skupin, které charakterizují hlavní tématické okruhy jeho odborného zaměření. Nejdříve se jednalo o témata anestezie v oční chirurgii, vrozené a hereditární choroby a sledování velké skupiny dětí trpících tapetoretinální degenerací. Výsledky tohoto výzkumu byly shrnuty v kandidátské dizertační práci „Příspěvek ke klinickému obrazu vrozené difúzní tapetoretinální degenerace“. Další zásadní práce profesora Ivana Karla byly zaměřeny na využití fluorescenční angiografie u různých afekcí zrakového nervu, sítnice a cévnatky. Jeho doktorská dizertační práce (DrSc.) byla věnována významu a přínosu fluorescenční angiografie pro diferenciální diagnózu zduřelého zrakového terče. Hlavním odborným zájmem profesora Ivana Karla byla od sedmdesátých let 20. století onemocnění sítnice, diagnostika a terapie odchlípení sítnice. Byl průkopníkem vitreoretinální chirurgie, která se v té době rozvíjela. Profesor Ivan Karel absolvoval řadu studijních pobytů na renomovaných očních klinikách v zahraničí. Mezinárodní zkušenosti postupně uplatnil při náročné a koncepčně přínosné práci na II. oční klinice VFN a 1. LF UK v Praze. Mimo jiné zde v roce 1976 založil v té době u nás jediné Centrum vitreoretinální chirurgie. Profesor Ivan Karel vedl v letech 1980 – 1985 rezortní výzkumný úkol „Diabetická retinopatie a její komplikace“. V období 1990 – 1999 byl řešitelem tří grantů „Sklivcová chirurgie a vnitřní tamponáda sítnice jako konečné řešení komplikovaného odchlípení sítnice“, „Náhrada sklivce kopolymery na základě alkylesterů methakrylové, resp. akrylové kyseliny“ a „Pars plana vitrektomie v profylaxi a terapii idiopatické makulární díry“. V letech 2001 – 2004 byl 26

na Oční klinice řešitelem grantu „Transpupilární termoterapie u věkem podmíněné makulární degenerace“. Problematika odchlípení sítnice, diabetické retinopatie, očních úrazů, věkem podmíněné makulární degenerace a vitreoretinální chirurgie byly hlavním zaměřením 98 prací profesora Ivana Karla, z nichž 20 bylo publikováno v zahraničí. Dále byl autorem kapitol o chorobách sklivce a sítnice v učebnici „Kompendium očního lékařství“ (1997) a spoluautorem knihy „Zákaly oční“ (2000). Tvůrčí výsledky výzkumných prací profesor Ivan Karel pravidelně přednášel na významných tuzemských i zahraničních oftalmologických kongresech. Jeho soubor publikací v roce 1978 byl odměněn Cenou Československé oftalmologické společnosti za rok 1979 a úspěšné plnění rezortního výzkumného úkolu „Diabetická retinopatie a její komplikace“ bylo odměněno Cenou ministra zdravotnictví za rok 1987. Silikonové implantáty, na jejichž vývoji se profesor Ivan Karel podílel ve spolupráci s VŠCHT v Praze (Ing. Novák et al.), byly v roce 1979 odměněny jako zlepšovací návrh a také zavedeny do sériové výroby. Studie profesora Ivana Karla „Transpupilární termoterapie u věkem podmíněné makulární degenerace“ byla odměněna 1. cenou jako nejlepší práce publikovaná v Čes. a slov. Oftalmologii v roce 2002. Za vědeckou a pedagogickou činnost byl profesor Ivan Karel v roce 1996 vyznamenán medailí Evropské společnosti refrakční chirurgie. V roce 1998 obdržel medaili k 650. výročí založení Karlovy univerzity v Praze a je čestným členem České vitreoretinální společnosti. Pan profesor je stále velmi aktivní i v současné době, a to jak v odborné lékařské práci, tak ve společenském životě. Mezi jeho oblíbené koníčky patří zejména vážná hudba, tenis, lyžování a cestování. Vážený pane profesore, k velkému životnímu jubileu Vám ze srdce přejeme hodně zdraví, štěstí a tvůrčího i životního elánu. Dovolte nám také při této příležitosti poděkovat Vám za celoživotní odbornou práci

v očním lékařství a za osobní vzor, který pro nás předávanými myšlenkami, odvahou a vitalitou stále představujete. Za Vaše žáky a spolupracovníky Doc. MUDr. Bohdana Kalvodová, CSc. Oční klinika VFN a 1. LF UK v Praze

ŽIVOTNÍ JUBILEA Únor 2006 doc. MUDr. Radim Kočvara, CSc. Z Urologické kliniky 1. LF A VFN. V roce 1975 ukončil studium na Fakultě všeobecného lékařství UK v Praze. Kandidátskou dizertační práci obhájil v roce 1989. Docentem pro obor chirurgie se stal v roce 1997. prof. MUDr. Miloš Langmeier, DrSc. Z Fyziologického ústavu 1. LF. Studium na Fakultě dětského lékařství UK v Praze dokončil promocí v roce 1975. Kandidátskou dizertační práci obhájil v roce 1981. V roce 1991 se stal docentem pro obor normální fyziologie. Doktorem lékařských věd byl jmenován v roce 2001. Profesorem pro obor normální fyziologie se stal v roce 2003. doc. MUDr. Dana Marešová, CSc. Z Fyziologického ústavu 1. LF. Fakultu všeobecného lékařství UK v Praze dokončila v roce 1970. Kandidátskou dizertační práci obhájila v roce 1979. Docentkou pro obor normální fyziologie se stala v roce 1990. doc. RNDr. Otakar Jelínek, CSc. Z Ústavu biofyziky a informatiky 1. LF. V roce 1963 absolvoval Matematicko-fyzikální fakultu UK v Praze. V roce 1976 získal vědeckou hodnost kandidáta fyzikálně-matematických věd. Doktorem přírodních věd se stal v roce 1977. Docentem pro obor fyzika byl jmenován v roce 1992. Březen 2006 doc. MUDr. Jozef Hoza, CSc. Přednosta Kliniky dětského a dorostového lékařství. Studium na Fakultě dětského lékařství dokončil v roce 1964. Kandidátskou dizertační práci

obhájil v roce 1986. Docentem pro obor pediatrie byl jmenován v roce 1989. Přednostou Kliniky dětského a dorostového lékařství je od roku 1992. doc. MUDr. Otakar Měřička, CSc. Z I. kliniky tuberkulózy a respiračních nemocí 1. LF a VFN. Studium na Lékařské fakultě UK v Praze ukončil v roce 1960. Kandidátskou dizertační práci obhájil v roce 1986. Docentem pro obor vnitřní lékařství byl jmenován v roce 1991.

INTEGRACE SPOLEČNOSTÍ STAPRO A AKORD

N

a konci roku 2005 byly podepsány smlouvy o převodu obchodního podílu mezi dnes již bývalými společníky společnosti AKORD SOFTWARE s. r. o. (dále jen Akord) a společností STAPRO s. r. o. (dále jen Stapro). Společnost Stapro se stala 100% vlastníkem společnosti Akord. Tímto krokem byl zahájen integrační proces uvedených společností. Tento významný počin v oblasti české a slovenské zdravotnické informatiky umožnil spojení znalostí a zkušeností dvou nejvýznamnějších IT firem ve zdravotnictví a definoval nové společné poslání a nové společné cíle. Poslání Dodávat komplexní služby a systémy pro efektivní provoz a řízení procesů ve zdravotnictví s nejlepší užitnou hodnotou pro zákazníky. Cíle Poskytovat ucelené řešení ve svém oboru pro všechny úrovně řízení zdravotnických zařízení v České a Slovenské republice. Tímto rozumíme:  Poskytnout efektivní nástroj řízení pro poskytovatele zdravotní péče  Poskytovat homogenní řešení na moderních technologiích s ucelenou správou  Poskytovat validní informace vždy, včas a na jednom místě 27

KONFERENCE ICEQ 2006

O

tom, jak by měla být organizována zdravotně sociální péče, o úloze vrcholového managementu při zavádění systému hodnocení kvality ve zdravotnických zařízeních, které ukazatele kvality léčebné péče by mohly být využívány v hodnocení a prosazování kvality zdravotní péče i o úloze pacienta v měnícím se zdravotnictví a sociálních službách bylo diskutováno na konferenci ICEQ, která proběhla 6. - 7. března 2006 v Praze v Nemocnici Na Homolce. Kongresu se účastnilo více jak 180 odborníků jak z řad zdravotníků a managementů nemocnic, tak také dalších odborníků z oboru sociální péče, IT firem, státní správy, apod. Hlavním cílem konference bylo pojmenovat klíčové problémy v oblasti kvality a efektivity poskytování zdravotních a sociálních služeb a navrhnout vhodné způsoby jejich řešení. V průběhu dvou jednacích dnů měli účastníci mnoho příležitostí diskutovat a zároveň si vyměnit zkušenosti hodnocení kvality a efektivity jak z oblasti zdravotní tak také sociální péče. Zajímavá byla také možnost porovnání reformního přístupu Slovenské republiky a jejích výsledků se situací v Česku. Jednání byla rozdělena do jednotlivých bloků:  Snaha o zlepšování efektivity zdravotní péče  Kvalita jako hlavní cíl zdravotního managementu a managementu sociálních služeb

 

Přechod k modelu poskytování zdravotní ústavní a sociální péče zaměřené na klienta Informační nástroje podporující zlepšení efektivity, kvality a spokojenosti zákazníků

Kvalita a efektivita poskytované zdravotní a sociální péče je důležitým a citlivým tématem, které nezajímá pouze odborníky, ale i širokou veřejnost. Kongres tak zahájil pravidelná setkání nad touto problematikou. Konferenci organizovala firma STAPRO za pomoci hlavních partnerů firmy B/Braun a SAP a partnerů ISD SCHEER a ORACLE.

STAPRO ZÍSKALO DOTACE NA VZDĚLÁVÁNÍ ZAMĚSTNANCŮ STAPRO získalo dotaci ze státního rozpočtu a prostředků strukturálních fondů ES na projekt v rámci OPRLZ – GS PROFESE. Dotace byla poskytnuta na odborné vzdělávání zaměstnanců společnosti v roce 2006 a v prvních třech čtvrtletích roku 2007 na základě plánů jednotlivých divizí. Míra poskytnuté podpory je 1 884 540 Kč, což představuje 70 % uznatelných nákladů projektu. Zároveň jsme byli úspěšní ve výběrovém procesu v Pardubickém kraji a získali jsme grant na vzdělávání v rámci Operačního programu „Rozvoj lidských zdrojů“ spolufinancovaného ze státního rozpočtu ČR a Evropského sociálního fondu ve výši 1 238 369 Kč. Grant bude pokrývat část potřeb na vzdělávání zaměstnanců v posledním čtvrtletí roku 2005, v roce 2006 a v prvních třech čtvrtletích roku 2007 na základě již vzniklých plánů vzdělávání jednotlivých divizí. Vzdělávání zaměstnanců STAPRO s. r. o. je spolufinancováno Evropským sociálním fondem a státním rozpočtem České republiky.

28

ESF napomáhá rozvoji zaměstnanosti podporou zaměstnatelnosti, podnikatelského ducha, rovných příležitostí a investicemi do lidských zdrojů.

medikace při dlouhodobé terapii i informace o časných varovných příznacích (např. změny stravovacích a pitných návyků). V neposlední řadě program přispívá ke zvýšení sebedůvěry a zlepšení sociálního fungování těchto nemocných. Pro koho je určený? Program je určený pro všechny pacienty trpící psychotickým onemocněním, kteří jsou v remisi a mají zájem o informace z oblasti zdravého životního stylu. Vhodný je také pro nemocné s přírůstkem na váze vzniklým po zahájení léčby antipsychotiky. Nelze vyloučit, že v budoucnu bude tento program modifikován a rozšířen i na pacienty trpící jinými duševními poruchami.

PROGRAM PRO DOBRÉ ZDRAVÍ MUDr. Eva Kitzlerová, Ph.D., v. s., Zuzana Fišarová, Bc. Milan Demjanenko, Psychiatrická klinika VFN a 1. LF UK Nový psychoedukační program na Psychiatrické klinice 1. LF UK a VFN Praha rogram pro dobré zdraví byl do praxe uveden v lednu roku 2005 ve spolupráci lékařů z Psychiatrické kliniky 1. LF UK a Psychiatrického centra v Praze, za finanční podpory farmaceutické firmy Eli Lilly. Hlavním motivem pro tuto aktivitu bylo zlepšení životního stylu pacientů trpících schizofrenií, pro které je tento skupinový edukační program určen. Co program pacientům přináší? Poskytuje informace o zdravé stravě, významu pohybu v životě každého člověka, o tom jak zvítězit nad přebytečnými kilogramy, jak si udržet dobrou tělesnou kondici a cítit se celkově dobře. Jeho velký význam spočívá také v navození podpůrné atmosféry setkání skupiny motivovaných pacientů, kde mohou otevřeně hovořit a diskutovat o svých problémech, mohou získat informace o významu

P

Kde probíhá a kdo ho vede? V současné době probíhá ve 13 centrech v Čechách a na Moravě a v 8 centrech na Slovensku, od roku 2006 se plánuje rozšíření center jak v ČR tak i na Slovensku. V Praze program probíhá na Psychiatrické klinice 1. LF UK a VFN a v Psychiatrickém centru Praha. Vedou ho vždy 2 speciálně vyškolení instruktoři, nejčastěji zdravotní sestry, kteří absolvovali školení zaměřené jednak na obecné zásady psychoedukace a dále na základní příčiny, mechanismy obezity a jejího vztahu k antipsychotické medikaci. Na Psychiatrické klinice 1. LF UK a VFN jsou instruktory vrchní sestra kliniky Zuzana Fišarová a Bc. Milan Demjanenko, odborným garantem programu je MUDr. Eva Kitzlerová, Ph.D. Jakou má program strukturu? Sestává se z 10 skupinových sezení, prvních 8 týdnů vždy jednou týdně a následují dvě opakovací hodiny po měsíci. Setkání trvá obvykle 60 – 90 minut, účastníků je 8-12. Instruktoři s pacienty pracují podle „Pracovních sešitů“, které jsou rozděleny do dvou částí. První část je zaměřena na výživu, dobré zdraví a zdravý životní styl. Pacienti se dozvědí základní výživová doporučení, něco o úloze vody ve zdravé výživě, strategii ovládání hladu, jak jíst při omezeném rozpočtu, stanoví si reálné 29

cíle zdravého životního stylu a vytvoří si tabulku těchto cílů. Druhá část se týká udržování kondice a tělesného cvičení. Obsahuje informace na téma jaký význam má tělesné cvičení, jaké existují překážky, které brání lidem ve cvičení a posouzení vlastní kondice. Účastníci se naučí sledovat vlastní srdeční frekvenci, dozvědí se jaké jsou druhy cvičení, včetně výběru vhodného cvičebního programu a o konkrétních možnostech tělesné aktivity v místě bydliště. Obě části se doplňují, je zdůrazňována rovnováha mezi pohybovou aktivitou a množstvím přijaté stravy. Pracovní sešity jsou pacientům ponechány k jejich vlastnímu užívání, dále jsou pro ně připraveny předtištěné diplomy o absolvování programu, které obdrží při jeho zakončení. Ambulantní psychiatři obdrží vyhodnocení programu u jednotlivých pacientů na kartičce zaslané poštou na adresu psychiatrických ambulancí. Jak se přihlašují pacienti do programu? Zařazení do programu probíhá přes ambulantní psychiatry, kteří jsou o programu informováni a indikovanému pacientovi ho nabídnou, ten následně vyplní přihlášku, která je odeslána na adresu spádového centra. Instruktoři sami, před otevřením skupiny (nejpozději však do 2 týdnů od obdržení přihlášky), pacienta zkontaktují a nabídnou mu termín a místo zahájení programu. Tisk a distribuce přihlášek do psychiatrických ambulancí, taktéž i ostatních materiálů, je zajištěna farmaceutickou firmou Eli Lilly. Co jsme dosud zjistili aneb první praktické zkušenosti? Program pro dobré zdraví představuje novou možnost pro nemalé procento pacientů trpících psychotickým onemocněním, je oblíbený a funguje. Programy tohoto typu v ČR dosud chyběly. Velké pozitivum programu je v tom, že ve většině center je veden speciálně vyškolenými zdravotními sestrami, které jsou schopny vtipnou a srozumitelnou formou předat informace týkající se základního onemocnění, vhodnosti cvičení, dietních rad atd. Záleží jen na jejich 30

invenci a motivaci čím program zpestří a tím ještě více informace pacientům přiblíží (např. společné nákupy či vaření atd.). Informace jsou pacientům předávány v neformálním prostředí, neformálním způsobem, což přispívá k tomu, že si informace lépe pamatují. Dalším faktem je, že pacienti hubnou. Tento trend je zřejmý i z dalších, nyní probíhajících „běhů“. Co jsme však dále o účastnících zjistili byl fakt, že někteří z nich nemají podporu u příbuzných a blízkých. Často narážíme na rigidně zavedené stravovací návyky v rodinách a neochotu je měnit. To pak představuje velké riziko, že účastník program nedokončí, k čemuž skutečně v několika případech došlo. Nelze proto do budoucna vyloučit možnost zapojení rodiny do programu k podpoření motivace a dodržování zásad zdravého životního stylu pacientem. Informace, které program poskytuje jsou totiž obecně platné pro širokou veřejnost. Téměř v každé hodině proběhla krátká edukace o nutnosti dlouhodobého užívání antipsychotik, o rizicích a prevenci relapsu onemocnění, protože většina účastníků byla přesvědčena, že pokud medikaci vysadí a nebude jí užívat, zhubne. Dá se říci, že pacienti se celkově na hodiny těšili, chodili pravidelně, často sami navrhovali možná zpestření, cítili se lépe a někteří se scházeli i mimo program. To je další z velkých přínosů programu, ve kterém nejde jen a výlučně o obezitu a úbytek na váze, ale i o podporu a rozšíření sociální sítě a zabránění opuštěnosti těchto pacientů. V neposlední řadě má program preventivně osvětový význam. Zachycuje rizikové tělesné faktory – např. arteriální hypertenzi, tachykardii a podporuje obecné zásady zdravého životního stylu, které jsou nejen v populaci psychiatricky nemocných často podceňovány a opomíjeny. Jelikož se v současné době klade důraz na komplexnost léčby duševních poruch a nemocní trpící duševními poruchami představují sami o sobě rizikovou skupinu z hlediska vyššího výskytu somatických onemocnění, myslím, že tento program má před sebou velkou budoucnost.

Více informací naleznete na http://www.lilly. cz/ppdz/ppdz.html. V případě dotazů se obracejte na instruktory programu na e-mail: [email protected].

DĚKOVNÉ DOPISY Stomatologická klinika VFN a 1. LF UK, Prof. MUDr. Jiří Mazánek, DrSc. Vážený pane profesore, dovolte, abych Vám poděkovala za vzornou péči na všech odděleních vaší kliniky. Jsem Vám všem vděčná, svou poctivou odbornou prací jste mi pomohli přežít hrůzu totální ztráty horních zubů. Děkuji za vzorné ošetření paní asistentce Vondráčkové a studentu Lukášovi Combovi, paní asistentce Staňkové a všem laskavým sestrám, které sloužily. Především děkuji paní asistentce Hubálkové a sestře Růžičkové, které bez ohledu na své potíže a nepřízeň současného počasí mi pomáhají tuto krizi překonat. Doplnění zubů v horní protéze mi umožňuje v klidu počkat na celkovou horní protézu, která mi pomůže přejít do dalšího nelehkého úseku mého života. Přeji Vám všem zdraví a klidné pracovní prostředí, které by mělo být pro tak vysoce odbornou a obtížnou práci samozřejmostí. S pozdravem PhDr. Anežka Jagošová Stomatologická klinika VFN a 1. LF UK Poděkování. Jsem již stará pacientka, ale tak perfektní, bezbolestné a vteřinové vytrhnutí zubu, aniž bych to postřehla, jsem ještě nezažila. Měla jsem bolesti, zub byl přeléčován a měla jsem strach.¨ Chci moc poděkovat vaší klinice za takové lékaře a perfektní pomoc v bolesti, hlavně doktorovi Markovi Hlouškovi. Irena Dvořáková

Vážený pan MUDr. Pavel Horák CSc., MBA, ředitel VFN Ráda bych vyjádřila naší absolutní spokojenost s úrovní lékařské péče na Urologické klinice. Ochota, vstřícnost a míra lidského pochopení vašeho zdravotnického personálu předčila má veškerá očekávání. Příjemné prostředí, vybavení pokojů a usměvavé tvářičky sestřiček zpříjemňují dětem jejich pobyt v nemocnici. Velmi Vám všem děkuji, vážím si Vaší práce, moc jste nám pomohli. S úctou Jana Havlůjová – maminka malého pacienta Petra I. interní klinika VFN a 1. LF UK, Hematoonkologie, doc. MUDr. Marek Trněný a všichni úžasní pracovníci kliniky Vážený pane docente, náš tatínek, pan František Vlasák, nás na počátku adventu opustil. Chtěli bychom poděkovat jménem rodiny, zejména Vám, pane docente, i všem odborným, nesmírně lidským, citlivým a sympatickým pracovníkům kliniky. Musím zmínit alespoň vrchní sestru Moravcovou a srdečného MUDr. Danziga – v začátku otcovy nemoci byl citlivý kontakt tím zásadním, děkuji! Tatínek již v průběhu nemoci věnoval Heřmanského nadaci hematologické onkologie jako vděk za Vaší péči částku 40 000 Kč. Já jí zaokrouhlím na rovných 50 000 Kč. Ještě jednou velký dík a obdiv k Vaší práci. Ing. Petr Vlasák Interní oddělení – Strahov Vážení, dovolte nám, abychom poděkovali za příkladnou péči, která byla poskytnuta při hospitalizaci člena naší rodiny, dědečka Adolfa Křížka, v nemocnici na Strahově, vedené primářem MUDr. Vladimírem Polakovičem. Víme, jak dovede být dědeček nepříjemný, přesto lékaři a sestry projevili velkou trpělivost a ohleduplnost. Ještě jednou dík. Rodina Křížkova 31

MUDr. Pavel Horák, CSc., MBA, ředitel VFN Vážený pane řediteli, chtěla bych touto cestou poděkovat za velmi pěkný přístup vašeho kolektivu při vyšetření mého manžela. Manžel byl objednán na Kliniku rehabilitačního lékařství na potřebná vyšetření k žádosti o elektrický invalidní vozík. Manžel je těžce nemocen, trpí přes třicet let roztroušenou sklerózou. Nemoc se pomalu zhoršuje. V současné době se již sotva pohybuje. Za ta léta prošel mnoha vyšetřeními a setkal se s mnoha lékaři. Ovšem, s takovým přijetím a ochotou, jako na vaší klinice, jsme se již dlouho nesetkali. Vlídnost a pochopení pro jednání s takto nemocným člověkem jsme cítili od všech lékařů a pracovníků kliniky. Jednání prim. MUDr. Yvony Angerové a Kamily Karáskové, které všechna vyšetření koordinovaly, bylo příkladné. Děkujeme proto všem lékařům, a to i MUDr. Jersákové, MUDr. Břízové a všem zdravotníkům za jejich příkladné jednání. Děkujeme také za všechna vyšetření, která by manžel musel absolvovat zvlášť a s velkým úsilím a která zde byla provedena ve velmi příjemném prostředí. Děkujeme. Netíkovi Řediteli Všeobecné fakultní nemocnice v Praze Vážený pane řediteli, dovolte mi, prosím, abych v současné situaci, kdy je léčebná péče v naší zemi dlouhodobě napadána a politicky zneužívána, Vám sdělil své osobní, kladné zkušenosti, o lékařské péči, která mně byla poskytnuta v průběhu měsíce ledna tohoto roku na jednom z Vámi řízených pracovišť. Konkrétně se jedná o ordinaci MUDr. Ivany Úlehlové z Dermatovenerologické kliniky VFN. Obrátil jsem se na tuto lékařku s prosbou o pomoc od vleklého problému. Nejenom, že jsem byl velmi pečlivě vyšetřen, ale byla mně také stanovena správná diagnóza a naordinovány účinné léky, které pomohly k rychlému vyléčení mého dlouhotrvajícího problému. Kromě perfektního odborného počínání paní doktorky Úlehlové na mne velmi zapůsobil i její osobní přístup a také chování sester v ordinaci. 32

Vážený pane řediteli, rád se řadím k těm pacientům, kteří vyjadřují plné uspokojení s provedenou lékařskou péčí, zasluhující nejenom poděkování, ale také veřejnou pochvalu. Přeji Vám osobně i vaší nemocnici úspěšné překonávání stávajících problémů, jakož i dosahování dalších úspěchů při léčbě nás, pacientů. S pozdravem PhDr. Ladislav Kopecký, CSc. Všeobecná fakultní nemocnice, ORL – lůžkové oddělení, primář MUDr. Radim Kaňa Vážený pane primáři, dovolte mi, abych Vám tímto způsobem poděkovala za vše, co jste vykonali nejen pro mě, ale i pro ostatní pacienty, kteří byli současně se mnou na vašem oddělení hospitalizováni. Zvláště si cením pečlivého přístupu, kterého se mi dostávalo ve dne i v noci, když jsem cokoliv potřebovala. Hlavně patří mé poděkování vrchní sestře a ostatním sestrám, které měly v době mého pobytu právě službu. Věřte, že přístup sester na Vašem oddělení je pro pacienta velmi povzbudivý a přispívá k úspěchu léčby. Také chci poděkovat za to, že mě v době mé hospitalizace při potížích poslaly ihned na chirurgii k ošetření zaníceného prstu, který mě po celou dobu hodně trápil. Pane primáři, vyřiďte mé poděkování všem pánům doktorům a sestrám. Jsem všem vděčná za jejich přístup, v mé bolesti mně hodně pomohly. S přátelským pozdravem Františka Menčlová Ředitelství VFN Vážení, chtěla bych touto cestou vyslovit uznání a upřímné poděkování panu doktorovi Liborovi Černému z Foniatrické kliniky VFN, za jeho příkladný a laskavý přístup k pacientům. A také za to, jaká perfektní sluchadla mi vybral. Mé uznání náleží i všem sestřičkám, včetně recepce, s nimiž jsem na klinice přišla do styku. S pozdravem PhDr. Věra Beková