Nové vydání akreditačních standardů SAK pro nemocnice
MUDr. David Marx, Ph.D. Ing. Gabriela Franková MUDr. František Vlček, Ph.D.
I. Resortní bezpečnostní cíle
RBC 1. Bezpečná identifikace pacientů 1. Předpis pro postup identifikace včetně neobvyklých situací 2. Minimálně 2 jedinečné identifikační údaje 3. Identifikace před podáním léků, odběrem biologického materiálu, apod. 4. Identifikace vždy před diagnostickým nebo terapeutickým výkonem • •
Identifikační údaje pacienta vždy porovnat s údaji ve ZD Spoluúčast pacienta, je-li to s ohledem na jeho stav možné
RBC 2. Bezpečnost při používání rizikových léků
1. Předpis definující rizikové léky, minimálně: – Injekční roztoky KCl o koncentraci 7,45% a vyšší – Inzuliny – Neředěné hepariny, 2. Součástí předpisu postupy pro objednávání, ukládání a podávání léků s vyšší mírou rizika 3. Léky s vyšší mírou rizika umístit mimo pracoviště, nebrání-li tomu klinický důvod • •
LASA léky Vždy logické postupy, zabraňující záměně
RBC 3. Prevence záměny pacienta, výkonu a strany při intervenčních výkonech 1. Vnitřní předpis stanoví jednotný postup pro prevenci záměny výkonu, lokalizace či pacienta, a to včetně výkonů prováděných mimo operační sál 2. Součástí předpisu jednotný postup označování místa výkonu za spolupráce pacienta (před premedikací apod.!!!) 3. Zaveden verifikační protokol úplnosti ZD a úplnosti a funkčnosti vybavení nutného k operačnímu výkonu 4. Provádění a dokumentování předoperační bezpečnostní kontroly bezprostředně před zahájením výkonu •
Provádí se i u invazivních výkonů, nejen operačních, např. biopsie ledvin, punkce plic apod.
RBC 4. Prevence pádů pacientů
1. Předpis obsahující postup identifikace rizika pádu u pacienta při příjmu a jeho periodické přehodnocování v průběhu hospitalizace. 2. Zavedení opatření u pacientů identifikovaných jako rizikoví 3. Jednotný postup pro prevenci a řešení pádů a zranění 4. Sběr dat o pádech, jejich analýza • •
Pozor na přehodnocování pádů v rámci hospitalizace, při změně medikace, po anestezii apod. Analýzy dat o pádech by měly sloužit ke zlepšování, tedy identifikovat rizikové postupy a definovat a účinná preventivních opatření.
RBC 5. Zavedení optimálních postupů hygieny rukou při poskytování zdravotní péče 1. Vnitřní předpisy stanovující postupy pro mytí a desinfekci rukou, bariérové ošetřovací techniky, používání desinfekčních prostředků atd. – SCHVÁLENO orgánem ochrany veřejného zdraví 2. Ve schváleném vnitřním předpisu jsou postupy pro správné používání OOPP 3. Pravidelná školení „Mytí rukou“ a prevence a kontroly infekcí, rozsah školení volen dle pracovních činností 4. Program prevence a kontroly infekcí - vychází ze spektra pacientů, oborového zaměření nemocnice a používaných dg. a terapeutických postupů 5. Program prevence a kontroly infekcí je integrován do Programu zvyšování kvality a bezpečí pacientů • Rozdělení nemocnice do zón dle míry rizika • Kvalitní sběr a analýza dat s cílem prevence
RBC 6. Bezpečná komunikace
• • • •
•
Předpis pro postup u ústní a telefonické komunikace – ordinace léků a hlášení výsledků vyšetření pacienta Úplný písemný záznam hlášených údajů do ZD Zpětné přečtení zapsaných údajů volající/hlásící osobě Potvrzení správnosti přečtených údajů osobou, která ústně/telefonicky ordinovala léky/hlásila výsledky. POZOR! Nestačí vyslechnout a zopakovat, vždy je nutno zapsat a přečíst.
RBC 7. Bezpečné předávání pacientů
1. Předpis stanovující postup pro předávání pacientů mezi jednotlivými pracovišti 2. V předpise stanoveny kompetence předávajícího a přebírajícího pracovníka 3. V předpise stanoven minimální rozsah dokumentace, předávané s pacientem 4. Předpis se dodržuje • •
Vhodné členit na předání mezi zdravotnickými pracovišti téhož poskytovatele péče nebo mezi různými poskytovateli péče Sběr dat o dodržování, např. interním auditem
10. Řízení kvality a bezpečí
10.1. V organizační struktuře nemocnice jsou stanoveny osoby, orgány či týmy, které se zabývají plánováním, řízením, monitorováním a zvyšováním kvality péče a bezpečí poskytovaných služeb.
• •
PDCA – jasně stanovené odpovědnosti, např. matice Komunikační vazby, dvoucestná komunikace
10.2. V nemocnici je zaveden funkční program zvyšování kvality a bezpečí poskytovaných služeb, program je plánován a řízen a je rozšířen do celé nemocnice.
• •
Procesní řízení – horizontální řídící struktura – zapojení všech PDCA – – –
P/A - Cíle pro dané období - delegování cílů/ opatření ke zlepšování D – realizace úkolů dle harmonogramu – termínované, adresné C – audity, indikátory, řídící kontroly
10.3. Zdravotní péče se v nemocnici poskytuje dle doporučených klinických postupů, standardů a protokolů.
• • • •
Průřezové diagnózy nebo vysoce rizikové činnosti – výchozí analýza Vědecké poznatky, dostupnost zdrojů Podléhá pravidlům řízené dokumentace Monitorování účinnosti
10.4. V nemocnici probíhá interní audit kvality a bezpečí poskytovaných služeb, tato činnost je plánovaná a dokumentovaná a provádějí ji k tomu pověřené a kvalifikované osoby.
• • •
Základní a nejvalidnější pilíř kvality PDCA Audit jako proces – plánování, vyhodnocování, efektivní opatření Jednotné postupy, vyškolený tým auditorů
10.5. V nemocnici probíhá sběr a analýza dat o kvalitě a bezpečí poskytovaných služeb.
•
Výběr oblastí s možností zlepšování
10.6. V nemocnici je zaveden účinný postup sledování nežádoucích událostí.
• • • •
Zajistit nesankční prostředí Umožnění hlášení všem zaměstnancům Filtrace „vyřizování osobních účtů“ PDCA
11. Standardy bezpečí prostředí
Kapitola 11 obecně • Zásadně změněná kapitola – Přehlednější a „logičtější“ řazení standardů
• Snaha o větší přehlednost požadavků na řízení prostředí • 7 standardů • Související legislativa • Státní kontrola
11. 1 Bezpečí prostředí se v nemocnici plánuje a řídí a nemocnice je uspořádána ve shodě s národní legislativou.
• • • •
Prostředí jako program, který má odpovědné osoby, plán a zdroje Explicitně požadavky na kontrolu dodavatelsky zajišťovaných provozů Povinné doklady a výsledky kontrol státní kontroly, plán nápravných opatření včetně investic Náhradní opatření v případě nevyhovujících provozů – bezpečí „bez kompromisů“
11. 2 Nemocnice zajistí ochranu před požárem či zakouřením pro pacienty, návštěvy a pracovníky.
1. Dodržování citované legislativy včetně zákazu kouření 2. Řízení rizik (analýza rizika požáru a zakouření včetně přechodných opatření – stavby, rekonstrukce) 3. Prevence (skladování hořlavin, uzemnění el. spotřebičů, detekční či hasící systémy v rizikových oblastech) 4. Detekce (technika? personál?) 5. Zdolávání 6. Únik (plány evakuace – dle skutečné situace,; školení; nácvik či prověření jednou za dva roky na každém pracovišti) 7. Kontrolní činnost
11. 3 Nemocnice zajistí bezpečí a bezpečnost prostředí a osob. • • • • • • •
Míněno „fyzické“ bezpečí (příklady viz pozn. pod čarou) Program, který má odpovědné osoby, plán a zdroje Vždy při činnostech, které mohou bezpečí dočasně narušit (stavby, rekonstrukce, dočasná opatření apod.) Pravidelné kontroly – plán + provádění Odstraňování rizik průběžně + plánováním investic Identifikace všech pracovníků (viz účel standardu) Školení personálu, znalost a dodržování poviností
11. 4 Nemocnice zajistí bezpečné nakládání s chemickými látkami a odpadem. • •
Dodržování legislativy – národní + evropské Vnitřní předpis upravující komponenty dle účelu:
•
Dodržování všech pravidel, znalost personálu
11. 5 Nemocnice zajistí trvalé zásobování elektřinou, pitnou vodou a medicinálními plyny.
• • • •
Tři „komodity“ zásadní pro provoz nemocnice Náhradní zdroje včetně prověřování dostupnosti a funkčnosti Plánování a prověřování/nácvik výpadků těchto zdrojů Logicky nelze stanovit interval – nutno určit dle místní situace
11. 6 Nemocnice zajistí bezpečný a spolehlivý provoz zdravotnických přístrojů, zdrojů ionizujícího a neionizujícího záření a měřidel.
11. 7 Nemocnice plánuje a prověřuje reakci na pravděpodobné vnější či vnitřní krizové situace.
• •
• •
Princip řízení rizik – identifikace, prioritizace a plánování reakce na prioritní krizové situace Plán s náležitostmi dle účelu:
Pravidelné prověřování reakce na identifikované krize – jednou za dva roky
Analýza zranitelnosti • Nástroj identifikace a prioritizace rizik • Zejména vhodná na tzv. jiná rizika – ta, která nejsou paušálně „pokrytá“ standardy či legislativou – jsou specifická pro konkrétní zařízení, region, spektrum péče
• Postup provedení: – Analýza a prioritizace – Zavedení preventivních opatření – Vnitřní předpis, školení – Pravidelné prověřování/testování reakce
ZÁVAŽNOST = (HODNOTA - MOŽNOST MITIGACE)
UDÁLOST
Stupnice Přírodní katastrofy Povodeň Vítr Sníh Zemětřesení Přílivová vlna Teplotní extrémy Epidemie - před Epidemie - po … Interní krize Elektřina Voda IS Kanalizace Požár Selhání dodávky plynu Expozice radiaci Expozice chemická … Lidmi indukované krizové situace Hromadné neštěstí - příjem pac. Teroristický útok Únos dítěte Sebevražedný pokus Hospitalizace VIP Rukojmí … … … PRŮMĚRNÉ SKÓRE
PRAVDĚPODO BNOST
DOPAD NA ŽIVOT
DOPAD NA MAJETEK
DOPAD NA PROVOZ
PŘIPRAVENOST
INTERNÍ REAKCE
EXTERNÍ REAKCE
RIZIKO CELKEM
Pravděpodobno st výskytu
Riziko smrti nebo poranění
Fyzické ztráty nebo poškození
Přerušení provozu
Plánování a prevence
Čas, efektivita, zdroje
Komunitní přípravenost, zdroje
Relativní riziko
0 = N/A 1 = Nízké 2 = Střední 3 = Vysoké
0 = N/A 1 = Nízké 2 = Střední 3 = Vysoké
0 = N/A 1 = Nízké 2 = Střední 3 = Vysoké
0 = N/A 1 = Nízké 2 = Střední 3 = Vysoké
0 = N/A 1 = Nízké 2 = Střední 3 = Vysoké
0 = N/A 1 = Nízké 2 = Střední 3 = Vysoké
0 = N/A 1 = Nízké 2 = Střední 3 = Vysoké
0 - 100%
3 3
1
3 3
3
0
0
3 3
2
3 0
3
3 1
3
1 1
3
0% 0% 0% 0% 0% 0% 72% 44% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 26% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 5%
IX. Řízení a správa
9. 1. Nemocnice definuje vztahy nadřízenosti a podřízenosti, rozsah pravomocí vedoucích pracovníků na jednotlivých úrovních řízení a formy komunikace.
•
Odpovědnosti a pravomoci: – Organizační řád – Jednotlivé dokumentované postupy – Pracovní náplň
•
Funkční interní komunikace (nejen řízená dokumentace) – záruka funkčnosti procesů a systému kvality a bezpečí
9. 2. Vedení nemocnice ve spolupráci se zřizovatelem/statutárním orgánem/majitelem formuluje poslání, vizi a strategii nemocnice na základě analýzy dostupných zdrojů a potřeb pacientů.
• •
Vize a strategie se mění v čase – nutná aktualizace na základě analýzy současného stavu – indikátory, demografie Procesní řízení - komplexní pohled na nemocnici
9. 3. Pracovníci nemocnice dodržují obecně závazné předpisy – národní a oborovou legislativu. Nemocnice má zavedený účinný postup zapracování změn v legislativě do vnitřních předpisů.
• •
Pověřená osoba může být i externí firma. V rámci pravidelného prověřování aktuálnosti řídících aktů nutno prověřovat vždy návaznost na legislativu
9. 4. Vedení nemocnice společně s vedoucími pracovníky všech pracovišť písemně definuje systém vnitřních předpisů.
• • •
Předpis – KDO, KDY, KDE, JAK Základním požadavkem je aktuálnost a soulad s praxí Funkčnost řízené dokumentace vždy předmětem interního auditu
9. 5. Vedení nemocnice se aktivně podílí na řízení kvality a bezpečí poskytovaných služeb.
• • •
Řídit kvalitu bez přímé účasti vrcholového vedení nelze – strategie, plánování zdrojů, procesní řízení Zápisy z porad vedení, pohovor s vedením Přezkoumání – prověření funkčnosti systému vedením
9. 6. Vedení nemocnice sděluje veřejnosti vhodnou a srozumitelnou formou spektrum poskytované péče a služeb a výsledky v oblasti řízení kvality a bezpečí poskytované péče nemocnice.
• • •
Definice zákazníka – interní x externí Analýza potřeb rozsahu a formy informací (tištěné, jen elektronické, cizojazyčné apod.) Informace o změnách – rekonstrukce, uzavřená pracoviště…
12. Informace a komunikace
Kapitola 12 obecně • Přesun většiny standardů upravujících požadavky na zdravotnickou dokumentaci – 5 standardů • Požadavky na zabezpečení informací, jejich dostupnost a integritu pro potřeby poskytované péče •
Tištěná i elektronická dokumentace
• Požadavky na elektronické informační systémy
12. 1 Nemocnice určí vnitřním předpisem formální a věcné náležitosti zdravotnické dokumentace pro všechny obory.
• • •
Stěžejní standard pro vedení zdravotnické dokumentace Nahlížení a provádění záznamů Zkratky – pozitivně a/nebo negativně vymezit
12. 2 Nemocnice určí vnitřním předpisem frekvenci a obsahovou náplň zápisů v dokumentaci pacientů.
12. 3 V dokumentaci každého pacienta je pravidelně písemně vyhotovována epikríza s frekvencí a věcným obsahem stanovenými pro každé oddělení.
12. 4 Všichni propouštění pacienti jsou v den propuštění vybaveni propouštěcí zprávou (předběžnou nebo definitivní), jejíž rozsah a náležitosti jsou definovány vnitřním předpisem.
12. 5 Nemocnice provádí kontrolu zdravotnické dokumentace včetně úplnosti a včasnosti vyhotovování propouštěcích zpráv.
12. 6 Nemocnice zajistí zabezpečení informací. •
Vnitřní předpis, minimálně v rozsahu:
• • •
Osoby, které mají přístup k jednotlivým kategoriím informací Dodržování předpisu Sledování dodržování předpisu
12. 7 Nemocnice má zavedenu bezpečnostní politiku informačních technologií včetně havarijních plánů. • •
Popis všech modulů informačního systému 4 kategorie bezpečnosti – fyzická, logická, personální, procedurální
13. Řízení lidských zdrojů
Kapitola 13 obecně • Téměř beze změn • Vypuštěn standard hodnocení spokojenosti pracovníků – nyní jako součást st. č. 10.5 • Zmírněna maximální lhůta pro přehodnocení kompetencí zdravotníků – nyní jednou za dva roky
13. 1 Vedení nemocnice plánuje počet personálu a jeho kvalifikaci k zajištění odpovídající péče o pacienty a plán rozvíjení kvalifikace pro jednotlivé pracovníky.
13. 2 Každý pracovník nemocnice má osobní spis, který obsahuje důležité informace o jeho dosažené kvalifikaci a další informace požadované legislativou.
13. 3 Povinnosti každého pracovníka nemocnice jsou stanoveny v platné náplni práce.
13. 4 Všichni pracovníci jsou při nástupu zapracováni dle potřeb nemocnice a s ohledem na jejich náplň práce a požadavky legislativy.
13. 5 Všichni pracovníci nemocnice, kteří poskytují zdravotní péči, mají stanoveno aktuální spektrum svých kompetencí. Kompetence každého pracovníka jsou pravidelně hodnoceny.
• •
Důraz na individuální kompetence i jejich hodnocení Hodnocení minimálně jednou za dva roky
