Duodagen
Niels van Casteren Uroloog, klinisch androloog
Ronald van Leeuwen Huisarts
Nierstenen en Andrologie
Niels van Casteren 1998
2009
2005 Promotie 2010
9-2-2015
Aandachtsgebieden • Andrologie – (EAA gecertificeerd klinisch androloog) • Mannelijke subfertiliteit • Erectiele dysfunctie
• Urolithiasis – PCNL/URS
• Laparoscopie • Oncologie • Prostaat/nier/testis
Leerdoelen • Stenen – Wanneer welk onderzoek – Behandel opties – Wat voor een adviezen geef ik?
• Andrologie -Erectiele dysfunctie -Tips/tricks -Hoe behandel ik PE -Mannelijke infertiliteit -Verwijzen? -Vaso-vasostomie -Voor wie? -Wat te doen met een varicocele
NHG standaard 2007/2010 , NVU richtlijn 2014, EAU richtlijnen 2014
Achtergrond nierstenen • Incidentie HAP 2/1000 pt/jr – 1/11 individuen zal ooit klachten van een steen krijgen – Prevalentie stijgt 5.2% ‘90 tot 8.8 % in 2010
• Familiare belasting – RR 2.5
• Recidief kans is +/- 50% binnen 7 jaar
22-5-2015
Voettekst
5
Symptomatologie en diagnostiek • Patiënt 1 – Man, 40 jaar, gezond, acute pijn in de ROB en lies, misselijk en bewegingsdrang.
• Wat nu? urologische oorzaken: nier- of blaastumor (stolsel), urineweginfectie (pyelonefritis of prostatitis), papilnecrose (analgetica, diabetes mellitus), nierinfarct, ureterstenose (met hydronefrose), urineretentie; gynaecologische oorzaken: extra-uteriene graviditeit, ovariumpathologie; andere oorzaken: galsteenkoliek, obstructie-ileus, pancreatitis, peritonitis (appendicitis, diverticulitis, cholecystitis enzovoort), aneurysma van de aorta abdominalis.
Symptomatologie en diagnostiek • Patiënt 1 – Pt 40 jaar, verdenking niersteen
• Wat te doen • Pijnstilling • NSAID heeft wel/geen effect. • Hoe verder?
Follow-up na 1ste bezoek bij HA • NHG standaard – Actief uitnodigen 5-7 dagen na 1ste aanval – Urine dipstick
• Echo indien – Aanhoudende klachten/erytrocyturie – Evt aangevuld met BOZ
• Blanco CT – Als na 4 weken klachten niet over zijn 22-5-2015
Voettekst
8
Diagnostiek Echo of BOZ?
225-
Voettekst
9
Echo of BOZ of toch maar een CT? • Verdenking of bewezen nefrolithiasis – Primair echo • ≥ 5mm • alle stenen – X-BOZ • alle stenen – CT-abdomen
sens 96% sens 78%
spec 100% spec 31%
sens 44-77% spec 80-87% sens 94-100% spec 92-100%
• Kosten – Primair maken van blanco-CT is kosten effectief. – Onderzoeken over kosten/baten in HAP zijn er niet.
Straling Hoeveel mSv straling loop je op bij een BOZ of een CT?
Totale dosis <100mSv is veilig!
Retour USA 0.1 mSV
Conclusie diagnostiek • De urgentie van de diagnostiek wordt in eerste instantie bepaald door de klachten van de patiënt en bijkomende factoren als dreigende nierschade met name bij vermoeden van de combinatie van infectie en stuwing. • Indien op klinische gronden aannemelijk is dat patiënt een niersteenaanval doormaakt en hij goed reageert op pijnstilling en er geen tekenen van infectie zijn, is acute diagnostiek niet geïndiceerd en kan spontane lozing worden afgewacht. • Indien beeldvorming geïndiceerd is, is bij patiënten met klinische symptomen van nierstenen en/of nierkolieken CTonderzoek zonder contrast de eerste keus diagnostiek.
Wie in te sturen? • • • • • • • • • • • 22-5-2015
Acute patiënt die niet pijnvrij te krijgen is. Pt met meerdere kolieken Familiare belasting Pt met darm ziekten (Chron/resecties) Diabetes mellitus Recidiverende UWI’s Jicht Nierinsufficientie Pt met één nier Pt na gastric bypass Kinderen
Voettekst
13
Steenanalyse!!!! • Hoeksteen van steenbehandeling – Dus urine zeven en opvangen!
22-5-2015
Voettekst
14
Laboratorium • Dipstick • Glucosurie
• Bloed • Calcium, fosfaat, urinezuur, kreatinine
– Primaire hyperparathyreoidie – Hoog calcium, laag fosfaat, Hoog PTH
– Hoog urinezuur – Lage PH van de urine en hyperuricosurie
• Hoog risico pt – 24-uurs urine – Hyperoxalurie, hypocitraaturie 22-5-2015
Voettekst
15
Behandeling • Acute fase – Medicatie • NSAID’s • Buscopan – Effect in vitro niet aagetoond – RCT mogelijk wel enig effect
• • • •
22-5-2015
Voettekst
Tamsulosine +/- prednison Morfine Drink advies? Houdingadvies?
16
Behandeling • Medicatie – Alfablokkers • Verhoogd kans op spontane lozing • 25-87 % afh van grootte % lokatie • Steen <10mm binnen 6 weken geloosd
48%
80%
– Prednison
22-5-2015
Voettekst
17
Behandel opties in het YSL • • • •
22-5-2015
ESWL PCNL URS Stenten
Voettekst
18
ESWL in het ijsselland •Sonolith •Modulaire versie met relatief een hoge energie •Indicatie: •Nierstenen tot 2cm •Proximale uretersteen <1cm •Contraindicaties •Anatomie •Bloeding st. •Zwangerschap
URS • Indicatie • • • •
22-5-2015
Voettekst
Kleine niersteen in de onderpool Proximale uretersteen Distale uretersteen Ureter/pyelum tumoren
20
Complicaties URS • Direct – Geen toegang tot de ureter – Schade aan de ureter
• Thuis – Infecties
• Achterlaten JJ stent – Geeft urge klachten – Pijn in nier tijdens mictie 22-5-2015
Voettekst
21
Percutane nefrolitholapaxie (PCNL)
22-5-2015
Voettekst
22
Indicatie • • • •
22-5-2015
Grote pyelumstenen>2cm Afgietselsteen Proximale uretersteen Multiple stenen
Voettekst
23
PCNL complicaties • Direct post-op. – Koorts, bloeding, urine lekkage, zeldzaam noodzaak tot nefrectomie
• 76.7% patienten ongecompliceerd post operatief beloop • Late complicaties in thuissituatie – UWI, AV fistel, steinstrasse, rest stenen, problemen met PCN 22-5-2015
Voettekst
24
Help mijn nefrodrain loopt niet. • Kliniek – Niet aflopen PCN, – Lekkage langs drain
•Behandeling Adviseer ruim te drinken Voorzichtig doorspoelen met 5-10cc Goed kijken naar aansluitingen Insturen voor repositie 22-5-2015
Voettekst
25
Metafylaxe • Dokter hoe voorkom ik dat ik weer een steen krijg?
• – – –
22-5-2015
Voorkomen van recidief Vocht Dieet Medicatie
Voettekst
26
Adviezen • Vocht – Op zijn minst 2.5 liter plassen per dag Mictie volume
Relatief risico
Borghi et al. Eur Urol 1996 22-5-2015
Voettekst
27
Wat te drinken
Geen zwarte thee
Ferraro et al 2013 22-5-2015
Voettekst
28
Metafylaxe (eiwit) • Eiwit – dierlijk eiwit inname verhoogt kans op stenen rr 1,33
• Dierlijk eiwit rijk aan zwavel, geoxideerd (sulfaat) geeft dit een sterke verzuring. Dit leidt tot metabole acidose • Metabole acidose remt reabsorptie Ca • 75 g extra eiwit verhoogt urine Ca 100 mg/d • Dierlijk eiwit ook purine rijk – verhoogt urinezuur excretie
22-5-2015
29
Metafylaxe (Zout + calcium) • Natrium – verlaagt urine citraat – verhoogt urine Ca – verhoogt de urine pH
Steenvorming
• Calcium – hypercalciurie gerelateerd aan steenvorming – calcium bindt in de darm aan oxalaat • beschermt tegen steenvorming
– aanbevolen hoeveelheid 1 g/d
22-5-2015
Voettekst
30
Metafylaxe Oxaalzuur • Belangrijkste oorzaak calcium-oxalaat stenen • Waar zit het in? – – – – – –
22-5-2015
Voettekst
verse bladgroenten: spinazie, rabarber, postelein bieten, knolselderij, raapstelen thee, ijsthee chocolade soja noten
31
Medicamenteuze therapie • Ca-ox stenen – Kaliumcitraat/Natrium citraat • Vermindert ca-ox stenen • Alkaliseert urine
– Thiazide diuretica • Stimuleert calcium reabsorptie • Hoog calcium in de urine, en ca-ox stenen
22-5-2015
Voettekst
32
Medicamenteuze therapie • Urinezuur steen: – – – –
Enige steen die opgelost kan worden Urine pH cruciaal Titreren met alkali tot pH tussen 6,5 – 7,2 Urine pH wordt vooral beïnvloed door eiwit- inname, max 0,8g/kg/d – Allopurinol 300mg/d (bij hyperuricosurie)
22-5-2015
Voettekst
33
Dokter hoe voorkom ik dat ik weer een steen krijg ? • • • • • • •
Plas >2 liter per dag Vermijd excessen en supplementen Eet vezels en groenten Normaal Calcium: 1-1,2g/d Beperk NaCl tot 4-5g/d Beperk dierlijk eiwit tot 0,8-1g/kg/d Vermijd oxalaat rijk voedsel
www.niersteen.com 22-5-2015
Voettekst
Vragen?
22-5-2015
Voettekst
35
Andrologie • Erectiele dysfunctie • Premature ejaculatie • Mannelijke infertiliteit – Vaso-vasostomie – Behandel opties en adviezen
22-5-2015
Voettekst
36
Erectiele dysfunctie Krimpen studie:
Epidemiologie van [dys]-functie van de lage urinewegen bij oudere mannen. De prevalentie van ernstige ED nam toe van 3% bij 50-54 jaar naar 26% bij 70-78 jaar. De ervaren hinder was gering: de ondervonden hinder van ernstige ED nam af van 38% bij 50-69 jaar naar 21% bij 70-78 ja. 22-5-2015
Voettekst
37
Anatomie + fysiologie
NO news = Good news 22-5-2015
Voettekst
38
ED heeft een multifactoriële etiologie • Psychogene factoren: stress, depressie en relatieproblemen. • Seksuologische factoren: faalangst en inadequate seksuele stimulatie. • Somatogene factoren: diabetes mellitus, hart- en vaatziekten, lokale afwijkingen aan de penis, neurologische aandoeningen, mictieklachten • medicatie en testosterondeficiëntie. • Leefstijlfactoren: roken,obesitas en weinig lichaamsbeweging.
22-5-2015
39
Anamnese
22-5-2015
Voettekst
40
Seksuele responscyclus
Vergeet de partner niet !
22-5-2015
Voettekst
41
De rol van Testosteron
22-5-2015
Voettekst
42
Metabool syndroom risico op ED
22-5-2015
Voettekst
43
Behandeling • Psychogene begeleiding – Evt verwijzing naar seksuoloog YSL
• Afvallen en sporten • PDE5-I – Sildenafil/vardenafil/tadalafil/avanafil
• • • • 22-5-2015
Injectie therapie Penis ring Vacuüm pomp Erectie prothese
Voettekst
44
Premature ejaculatie • Gemiddelde IELT ? – Afh van Lft
• ISSM definitie – – – –
22-5-2015
Ejaculatie <1min Ejaculatie <3 min indien dit klachten geeft en vroeger langere IELT Onvermogen om ejaculatie uit te stellen tijdens coïtus Negatieve gevolgen van de PE zoals angst,last, frustraties, vermijden van seksuele intimidatie 45
Behandeling PE • Behandeling – Start stop techniek – Squeeze techniek
• Medicamenteus – Emla zalf glans – Dapoxetine 60mg – Tramadol – YOGA, Accupunctuur, Chinese kruiden 22-5-2015
Voettekst
46
Opties t.a.v. hernieuwde kinderwens na sterilisatie • 2-6,5% herstel – PESA – TESE – Vaso-vasostomie
22-5-2015
Voettekst
47
Mannelijke infertiliteit. • Behandelbare oorzaken – – – –
Obstructief Hypofyse dysfunctie Omgevingsfactoren Varicocele
NHG 2010
• Counseling – Aanleg stoornis – Genetisch
22-5-2015
Voettekst
Geen uroloog/androloog in de werkgroep
48
Fertiliteit en medicatie/voedingssupplementen • Alleen een hormonale behandeling bij een hormoontekort (laag FSH/LH) is bewezen effectief • Voedingssupplementen, met name vitamine E, zink, l-carnitine hebben mogelijk een positief effect op de semen kwaliteit 22-5-2015
Voettekst
49
Varicocele weghalen of niet? • Niet – bij a-symptomatische pt – Indien kinderwens en normospermie
• Wel – Oligoasthenospermie – Symptomatisch – Achterblijven van groei van de linker testikel 22-5-2015
Voettekst
50
Omgevingsfactoren • • • • • • •
22-5-2015
Roken/Alcohol Anabole steroiden Overgewicht Malnutritie Sauna Sport Stress
Voettekst
51
Vragen • Dank voor uw aandacht •
[email protected]
22-5-2015
Voettekst
52
