Netwerkrichtlijn kindermishandeling en huiselijk geweld in Limburg Aanpak binnen de acute zorgketen E.B. Burger, B.C.M. Hermans, D.M.C.B. van Zeben-van der Aa
Samenvatting De ketenpartners van het Netwerk Acute Zorg Limburg, de Steunpunten Huiselijk Geweld en het Advies- en Meldpunt Kindermishandeling hebben in augustus 2012 een ‘Netwerkrichtlijn kindermishandeling en huiselijk geweld’ in gebruik genomen. Deze netwerkrichtlijn heeft als doel de samenwerking en de informatieoverdracht binnen het netwerk te verbeteren, om zo de hulpverlening voor het kind en de ouders te optimaliseren. De knooppunten in het netwerk van de acute medische zorgketen zijn vastgelegd, evenals de minimale voorwaarden voor overdracht. Iedere organisatie is verantwoordelijk gebleven voor haar eigen protocol. Begin 2013 bleek uit evaluatie dat door de implementatie van de netwerkrichtlijn en de provinciale bijeenkomsten alle ketenpartners bewuster bezig zijn rond dit thema. De overdracht tussen organisaties is aantoonbaar verbeterd, maar blijft aandacht behoeven, evenals de ketenafspraken rond huiselijk geweld.
Inleiding Op 1 juli 2013 is de Wet verplichte meldcode huiselijk geweld en kindermishandeling in werking getreden.1 Deze is in oktober 2011 als wetsvoorstel ingediend bij de Tweede Kamer. De wet heeft als doel de signalering van huiselijk geweld en kindermishandeling te verbeteren en verplicht professionals die werken met kinderen, onder andere in de gezondheidszorg, het onderwijs, de kinderopvang, de maatschappelijke ondersteuning, de jeugdzorg en bij justitie, te werken met de meldcode.2,3 Vooruitlopend op deze nieuwe wetgeving hebben veel organisaties, afzonderlijk van elkaar, protocollen ten aanzien van kindermishandeling en huiselijk geweld opgesteld en deze binnen de eigen organisatie ingevoerd. Wanneer echter zorg geleverd wordt binnen een keten van organisaties, dienen deze protocollen ook te voorzien in de gegevensoverdracht tussen de ketenpartners. Zoals te verwachten, was de aansluiting tussen de verschillende protocollen van de organisaties van het netwerk acute medische 64
zorg in de provincie Limburg niet altijd optimaal. Zo voorzag het protocol bij e´e´n van de ambulancediensten slechts in een mondelinge overdracht en was er geen ruimte voor schriftelijke overdracht of eigen melding bij het Adviesen Meldpunt Kindermishandeling (AMK).4 Daarnaast werd gesignaleerd dat vanuit een van de huisartsenposten (HAP) slechts een mondelinge overdracht naar de spoedeisende hulp (SEH) mogelijk was, waardoor belangrijke informatie verloren ging. Dit gemis in overdracht wordt ook geı¨llustreerd aan de hand van casus 1. Zowel bij de ambulancedienst, bij verpleging in het perifere ziekenhuis als op de afdeling in het academische ziekenhuis zijn zorgen gerezen omtrent de thuissituatie van mevrouw (en haar zoon). Desondanks waren de zorgen bij de afzonderlijke zorgverleners niet voldoende voor verdere actie in de vorm van consultatie bij het AMK. Belangrijkste reden hiervoor was dat door het ontbreken van belangrijke informatie in de afzonderlijke situaties geen compleet beeld van de casus ontstond. Schriftelijke documentatie van de zorgen door alle drie de betrokken organisaties en hun werknemers en de overdracht van deze ervaring met documentatie, zou voldoende aanleiding zijn geweest om het AMK voor consultatie te benaderen. Casus 1 De ambulancedienst gaat naar een huis waar een vrouw van de trap is gevallen. Zij treffen een verwarde vrouw aan die in de hal van het huis op de grond ligt met hevige pijn aan rug en been. Het valt de ambulanceverpleegkundigen op dat het in het huis een rotzooi is. Er liggen overal etensresten en er staat een grote hoeveelheid afwas op het aanrecht. Wanneer ze de vrouw willen meenemen, blijkt dat haar zoon van 10 jaar ook in huis is en alleen achter zal blijven. De jongen zegt niet te weten wanneer T i j d s c h r K i n d e r g e n e e s k d 2014 - 82 - nr 2
zijn vader thuis zal komen en zegt hem ook niet te kunnen bereiken. Uiteindelijk wordt voor de jongen onderdak gevonden bij de buurvrouw. Het ambulancepersoneel neemt de verwarde vrouw mee naar het ziekenhuis, maar hebben vraagtekens bij de thuissituatie van de 10-jarige zoon. Echter, na onderling overleg besluiten ze dat de situatie niet ernstig genoeg is om contact op te nemen met het AMK voor consultatie. Wel besluiten ze om de bevindingen over te dragen aan de SEH-arts. Op de SEH van een perifeer ziekenhuis wordt de vrouw overgedragen aan de SEH-arts. Helaas is het druk op de SEH waardoor er weinig tijd is om iets over de thuissituatie te zeggen en informatie over de aangetroffen thuissituatie komt dan ook niet in het SEH-dossier van mevrouw. Wanneer mevrouw opgenomen is, komt alleen haar zoon haar opzoeken. Hij wordt hierbij niet begeleid door een volwassene. Een verpleegkundige van de afdeling vindt dit opvallend en probeert een gesprek over de zoon aan te gaan met mevrouw. De verpleegkundige heeft niet de informatie van het ambulancepersoneel over de thuissituatie en na het gesprek met mevrouw is ze enigszins gerustgesteld. De zoon zit vlak bij het ziekenhuis op school en doet veel dingen alleen. Toch hoort ze ook dat vader normaal nooit thuis is, wel zou hij, nu zij in het ziekenhuis ligt, voor hem zorgen. De vrouw verzekert haar dat dit gebeurt, hoewel het vader veel moeite kost. Weer is het gesprek met mevrouw geen aanleiding voor de verpleegkundige om de situatie te bespreken met de coo¨rdinator kindermishandeling van het ziekenhuis. Kort daarna wordt mevrouw wegens complicaties op medisch gebied overgeplaatst naar een academisch ziekenhuis. Medisch gezien vindt een uitgebreide overdracht plaats, de sociale situatie komt in de overdracht niet ter sprake. In het academisch ziekenhuis komt de partner van mevrouw enkele malen op bezoek, ditmaal zonder de zoon. De bezoekuren eindigen altijd in ruzie en midden in zo’n ruzie komt de zaalarts langslopen. Hij merkt op dat meneer erg agressief reageert en probeert de beide partners te sussen. Om dit voorval verder uit te zoeken, gaat de zaalarts op een rustig moment het gesprek aan met mevrouw. Mevrouw stelt dit echter niet op prijs en ontwijkt alle vragen over de agressie van haar man. Omdat de zoon nooit in beeld is geweest, is dit ook geen onderwerp van gesprek en komen eventuele verdere stappen, zoals een melding, niet ter sprake. T i j d s c h r K i n d e r g e n e e s k d 2014 - 82 - nr 2
Netwerkrichtlijn De op handen zijnde nieuwe wetgeving, samen met de gesignaleerde gebrekkige gegevensoverdracht tussen de ketenpartners, was in 2011 aanleiding om in de provincie Limburg de ‘Netwerkrichtlijn kindermishandeling en huiselijk geweld’ op te stellen. Een netwerkrichtlijn is een document waarin expertise van verschillende zorgorganisaties of professionals wordt gekoppeld om de zorg voor de patie¨nt te optimaliseren. Voorwaarde om een netwerkrichtlijn op te stellen, is dat organisaties of professionals een netwerk vormen waarbinnen samenwerkingsafspraken bestaan. De organisaties en professionals houden daarnaast de verantwoordelijkheid voor het eigen werkveld en het eigen protocol. In de netwerkrichtlijn vindt koppeling van protocollen plaats, waardoor die een paraplufunctie heeft boven de afzonderlijke protocollen van de organisaties.5 De organisaties betrokken bij de acute medische zorg in de provincie Limburg vormen samen een netwerk: ‘het Netwerk Acute Zorg (NAZ) Limburg’. In Nederland heeft iedere provincie een NAZ, waarvan de voortgang bewaakt wordt binnen het Regionaal Overleg Acute Zorg (ROAZ). Heldere afzonderlijke protocollen en een duidelijke overdracht tussen de verschillende partners uit de acute medische keten vormen de basis voor een goed functionerend netwerk. Binnen het netwerk zijn knooppunten aanwezig, op deze punten vindt informatieoverdracht van de ene naar de andere ketenpartner plaats. De ‘Netwerkrichtlijn kindermishandeling en huiselijk geweld’ heeft als doel om deze knooppunten in de zorgketen duidelijk weer te geven om zo de samenwerking en informatieoverdracht tussen de organisatie te verbeteren. In casus 2 wordt geı¨llustreerd op welke manier een effectieve overdracht plaats kan vinden. Casus 2 Een kind komt met de ambulance met een ernstig letsel op de SEH van een perifeer ziekenhuis. Het ambulancepersoneel heeft het eigen protocol kindermishandeling doorlopen vanwege een vermoeden van kindermishandeling en vraagt daarom advies aan de SEH-arts op het moment dat het kind wordt overgedragen aan de SEH. Daarnaast vertelt het ambulancepersoneel dat er nog geen gesprek met de ouders heeft plaatsgevonden over het vermoeden. De SEH-arts noteert de reden van het vermoeden en de overige informatie in het SEH-dossier en 65
Figuur 1: Schema van de onderlinge verhoudingen van de 16 organisaties (exclusief AMK’s en SHG’s) binnen het netwerk acute medische zorg bij kindermishandeling en huiselijk geweld in de provincie Limburg. In het schema zijn de ketenpartners die, om geografische redenen, het meest met elkaar te maken hebben, gegroepeerd door middel van kaders. De organisaties Meditta en Coo¨peratie Cohesie vertegenwoordigen beide meerdere huisartsenposten (Meditta: HAP Geleen/Sittard, HAP Weert en HAP Roermond; Coo¨peratie Cohesie: HAP Venlo en HAP Venray), maar worden beide als ´ee´n ketenpartner gezien.
˙
SHG Noord en en Midden Limburg
˙
AMK Zuid-Limburg
˙
66
˙
vermeldt hierbij de naam en telefoonnummer van ´e´en van de ambulanceverpleegkundigen. Tijdens lichamelijk onderzoek op de SEH wordt het letsel ook door de SEH-arts verdacht bevonden en de arts gaat hierover een gesprek aan met de ouders. De ouders kunnen de arts geen goede verklaring geven voor het letsel en de arts besluit, na inlichting van de ouders, het AMK te consulteren. Ondertussen wordt het kind vanwege het letsel overgebracht naar het traumacentrum. Tijdens de overdracht van het kind naar het traumacentrum zorgt de SEH-arts voor een duidelijke vermelding van zijn reden van verdenking, de genomen stappen en zijn naam en telefoonnummer. Daarnaast geeft hij aan dat hij contact met het AMK heeft over een eventuele melding.
AMK Noord en Midden Limburg
SHG Zuid-Limburg
Ketenpartners Bij het opstellen van de netwerkrichtlijn zijn de organisaties uit de acute medische zorgketen in de provincie betrokken (figuur 1). Dit NAZ Limburg bestaat uit de SEH’s van de ziekenhuizen, de regionale ambulancevoorzieningen (RAV), de crisisdiensten van de Geestelijke Gezondheidszorg (GGZ) en de huisartsenposten (HAP). De AMK’s en de Steunpunten Huiselijk Geweld (SHG) van de provincie Limburg zijn nauw betrokken bij het netwerk en hebben geparticipeerd in het opstellen van de netwerkrichtlijn. Het proces is inhoudelijk en logistiek ondersteund door de provincie Limburg. Voorjaar 2012 zijn twee bijeenkomsten gehouden, waarin met vrijwel alle ketenpartners gediscussieerd is over de inhoud van de op te stellen netwerkrichtlijn. Binnen het netwerk zijn de verT i j d s c h r K i n d e r g e n e e s k d 2014 - 82 - nr 2
Voorwaarden voor een informatieoverdracht bij het vermoeden op kindermishandeling of huiselijk geweld Een overdracht moet de volgende informatie bevatten: Naam van het kind en ouders of verzorgers. Adres en woonplaats van het kind en ouders of verzorgers. Naam en telefoonnummer/e-mailadres van de verantwoordelijke hulpverlener. Datum en tijdstip van de gebeurtenissen. Datum en tijdstip van de aanmelding bij de organisatie. Objectieve beschrijving van de casus met duidelijke beschrijving van het letsel. Bij huiselijk geweld: * namen en geboortedata van de kinderen < 18 jaar; * verblijfplaats van kind op dit moment. Verhaal van kind/ouders of verzorgers. De reden van vermoeden van kindermishandeling of huiselijk geweld. Gevolgde stappen en ondernomen acties sinds vermoeden kindermishandeling of huiselijk geweld, onder andere: * consultatie AMK/SHG. Ja/nee, wanneer, door wie, met wie contact gehad? * inlichting van ouders/begeleiders over het vermoeden en over de genomen stappen. Met wie is er gesproken, door wie is het gesprek gevoerd, wat is er besproken? * melding AMK. Ja/nee, wanneer, door wie, met wie contact gehad? AMK: Advies- en Meldpunt Kindermishandeling; SHG: Steunpunt Huiselijk Geweld.
schillende overdrachtsmomenten tussen de organisaties vastgelegd en de voorwaarden voor een goede overdracht zijn vervolgens in samenspraak met alle organisaties gedefinieerd (zie kader). In de netwerkrichtlijn zijn vijf doelstellingen geformuleerd om de acute medische zorg(keten) bij kindermishandeling en huiselijk geweld te verbeteren: 1 bewustwording van het eigen netwerk en de eigen ketenpartners; 2 complete informatieoverdracht aan ketenpartners; 3 complete informatieoverdracht bij melding AMK; 4 duidelijkheid over de verantwoordelijkheden van ketenpartners; 5 aandacht voor de werkwijze bij huiselijk geweld en ouderproblematiek (onder andere tentamen suı¨cide en verslavingsproblematiek) in de zorgketen. De eerste vier doelen betreffen de problematiek waarbij het kind direct betrokken is. Het laatste doel omvat gezinsproblematiek waar kinderen uit het gezin onder kunnen lijden. Met de ketenpartners is consensus bereikt over voorwaarden en samenwerkingsafspraken. Op de bijeenkomsten zijn veel nieuwe contacten gelegd, waarbij het zeer nuttig bleek elkaar te ontmoeten en van gedachten te wisselen over deze complexe materie.
T i j d s c h r K i n d e r g e n e e s k d 2014 - 82 - nr 2
Implementatie en evaluatie In augustus 2012 is de netwerkrichtlijn door alle ketenpartners geaccordeerd en is de implementatie gestart. Een halfjaar later heeft een evaluatie plaatsgevonden over de vooraf opgestelde doelen. Hiervoor is een vragenlijst gebruikt, die zo veel mogelijk in een persoonlijk gesprek met een vertegenwoordiger van de organisatie is ingevuld. Slechts bij twee van de 16 ketenpartners heeft geen evaluatie plaatsgevonden. In het voorjaar van 2013 zijn de resultaten in een provinciaal overleg besproken. Deze bijeenkomst is door vrijwel alle ketenpartners bezocht en is als positieve stap in de netwerkontwikkeling ervaren. Hoewel nog niet in alle organisaties eigen protocollen zijn aangepast aan de richtlijn, blijkt uit de evaluatie dat de doelen van de richtlijn voor een groot deel gehaald worden en dat implementatie in de praktijk dus in vrijwel alle organisaties heeft plaatsgevonden. Evaluatie van de vijf doelen bracht het volgende aan het licht. 1 Bewustwording. Door de bijeenkomsten over de netwerkrichtlijn zijn alle organisaties met elkaar in contact gebracht, waardoor bewustwording van en contact in het eigen netwerk is toegenomen. Het bleek dat alle organisaties bewust bezig zijn met het onderwerp kindermishandeling. Tijdens de implementatieperiode is in alle regio’s regionaal overleg geweest met de eigen ketenpartners. De crisisdiensten van de GGZ zijn hier in eerste instantie helaas niet bij betrokken, omdat ze door de andere
67
2
3
4
5
ketenpartners niet gezien werden als partner van het netwerk acute zorg. Complete informatieoverdracht ketenpartners. Vrijwel alle ketenpartners geven aan dat zij zelf altijd alle benodigde informatie overdragen. Echter, het blijkt dat slechts in een enkel geval zowel de overdragende als de ontvangende partij van mening is dat er een complete informatieoverdracht plaatsvindt. Er lijkt sprake van overschatting van het eigen handelen. De crisisdiensten GGZ hanteren striktere regels met betrekking tot privacy en uitwisseling van gegevens dan de overige ketenpartners. Complete informatieoverdracht AMK. Ondanks de nieuwe wetgeving blijken twee van de 16 ketenpartners zelf nog niet te melden bij het AMK. Bij de overige 14 ketenpartners is sprake van een complete informatieoverdracht naar het AMK. Dit is geborgd doordat het AMK expliciet alle punten uit de overdracht navraagt. Verschillende ketenpartners noemen het niet bereikbaar zijn van het AMK buiten kantooruren een tekortkoming. Bureau Jeugdzorg (BJZ) wordt in dit geval niet gezien als een volwaardige waarnemer. Duidelijkheid over de verantwoordelijkheden van ketenpartners. Bij de helft van de organisaties zijn de samenwerkingsafspraken over de verantwoordelijkheden bij een overdracht nog niet optimaal. Terugkoppeling over de voortgang van de casus vindt nog weinig plaats, terwijl hier wel behoefte aan blijkt te bestaan. Werkwijze bij huiselijk geweld en ouderproblematiek. De helft van de organisaties heeft een protocol huiselijk geweld en/of ouderproblematiek. Bij de andere organisaties is dit in ontwikkeling. In de bestaande protocollen wordt veelal de positie van het minderjarige kind besproken en is een ‘kindcheck’ (gestandaardiseerde controle of een clie¨nt verantwoordelijk is voor de verzorging en opvoeding van een of meer minderjarigen, met het oog op de veiligheid van hen6) opgenomen.
Conclusie Uit de evaluatie komt naar voren dat implementatie van de provinciale netwerkrichtlijn in de praktijk bij vrijwel alle organisaties heeft plaatsgevonden. Het opstellen en implementeren van de netwerkrichtlijn heeft het bewustzijn rond het onderwerp kindermishandeling vergroot. De informatieoverdracht tussen ketenpartners is echter nog niet altijd volledig en samenwerkingsafspraken zijn nog niet altijd duidelijk. 68
Door het opstellen van de netwerkrichtlijn en het organiseren van de provinciale en regionale overleggen zijn grote stappen gezet richting een verbeterde communicatie tussen acute medische zorgpartners op het gebied van kindermishandeling. Voor dit onderwerp lijkt een netwerkrichtlijn een goed instrument om duidelijkheid te scheppen in samenwerkingsafspraken en gegevensoverdracht. De protocollering rond de onderwerpen huiselijk geweld en ouderproblematiek is in veel organisaties nog in de beginfase en om die reden nog niet geschikt voor opname in een netwerkrichtlijn. Toekomst De verwachting is dat in de toekomst de overdracht ten aanzien van kindermishandeling tussen de ketenpartners nog verder zal verbeteren. De overleggen op provinciaal en regionaal niveau, waarin steeds aandacht voor dit onderwerp wordt gevraagd, dragen hier zeker toe bij. Organisaties nemen zelf de verantwoordelijkheid voor een geborgde overdracht, bijvoorbeeld via een gestructureerd overdrachtsformulier. Ten tijde van de implementatie van de netwerkrichtlijn is in november 2012 een Model informatie-uitwisseling (G)GZ, AMK, Bureau Jeugdzorg en Raad verschenen.7 Het doel is meer duidelijkheid te geven aan zorgverleners over hun taak als informatieverstrekker in geval van een vermoeden van kindermishandeling. Het model is primair gericht op het verbeteren van de samenwerkingsafspraken tussen de geestelijke gezondheidszorg en de jeugdzorg, maar kan ook dienen als leidraad voor andere organisaties in de gezondheidszorg. Het kan als handvat worden gebruikt in de samenwerkingsafspraken die tussen organisaties in het kader van de netwerkrichtlijn al zijn gemaakt en geeft voor de GGZinstellingen in de provincie Limburg meer duidelijkheid in de overdracht naar AMK, de Raad en Bureau Jeugdzorg. Met includering van de GGZ-instelling bij de regionale overleggen zou de ketenzorg ten aanzien van kindermishandeling in het komende jaar nog verder kunnen worden verbeterd. Voor de overdracht bij huiselijk geweld en ouderproblematiek blijkt het nog te vroeg om concrete afspraken te maken op provinciaal niveau. Alle ketenpartners geven aan moeilijkheden te ondervinden bij de implementatie van de nieuwe wetgeving omtrent dit onderwerp. T i j d s c h r K i n d e r g e n e e s k d 2014 - 82 - nr 2
De invoering van de wet betekent niet automatisch dat organisaties ook klaar zijn voor de implementatie. In het komend jaar zullen de organisaties zelf protocollen huiselijk geweld en ouderproblematiek moeten implementeren. De samenwerkingsafspraken bij huiselijk geweld en ouderproblematiek zullen voorjaar 2014 tijdens een volgende bijeenkomst met alle ketenpartners aandacht krijgen.
Auteurs Mw. E.B. (Lisebette) Burger, BSc, student arts-klinisch onderzoeker, en mw. B.C.M. (Bregtje) Hermans, BSc, student arts-klinisch onderzoeker, Universiteit Maastricht. Beiden als student-assistent verbonden aan het team kindermishandeling van het MUMC+. Dr. D.M.C.B. (Thea) van Zeben-van der Aa, kinderarts-sociale pediatrie, coo¨rdinator kindermishandeling MUMC+.
Dankwoord Met dank aan de organisaties van het Netwerk Acute Zorg Limburg, de aanwezigen op de provinciale bijeenkomsten en met name de coauteurs van de netwerkrichtlijn: P. (Paul) Beker, vertrouwensarts inzake Kindermishandeling AMK Limburg; A.H.K. (Anita) Janssen, beleidsmedewerker Provincie Limburg; M. (Maria) Kerckhoffs-Hanssen, stafmedewerker Traumacentrum Limburg; D.C.A.M. (Dominique) Vranken, beleidsmedewerker Huiselijk Geweld ZuidLimburg.
Literatuur 1 Inwerkingtreding Wet verplichte meldcode huiselijk geweld en kindermishandeling, 28 juni 2013, kenmerk: Staatsblad van het Koninkrijk der Nederlanden jaargang: 2013, nr. 247. 2 Wetsvoorstel verplichte meldcode huiselijk geweld en kindermishandeling, 27 oktober 2011, kenmerk: Tweede Kamer, vergaderjaar 2011-2012, 33062, nr. 2. 3 Basismodel Meldcode Huiselijk geweld en kindermishandeling. Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, april 2012. 4 Landelijk Protocol Ambulancezorg. Ambulancezorg Nederland, herziene versie 7.2, maart 2011. 5 Wiersma Tj, Breejen E den, Nelen W, Kremer J. Bundel vakkennis in netwerkrichtlijn. Med Contact. 2011;22:1406-8. 6 Besluit van houdende vaststelling van de minimumeisen voor de (verplichte) meldcode huiselijk geweld en kindermishandeling. 16 juli 2013, kenmerk: Staatsblad van het Koninkrijk der Nederlanden jaargang: 2013, nr. 324. 7 Model samenwerkingsafspraken informatie-uitwisseling AMK, Bureau Jeugdzorg en Raad met (G)GZ, versie november 2012.
Summary In the Netherlands partners of the network acute care of the province of Limburg, the advice and reporting centre for child abuse and neglect, and the regional centre for domestic violence have launched a network guideline in August 2012. The network guideline aims for strengthening collaboration and information transfer between organisations in the network, to improve the care for the child and the parents. The interconnections between the different partners were defined and minimal criteria for information transfer were formulated. Individual partners remained responsible for their own protocol on child abuse and domestic violence. Evaluation of the network guideline in 2013 showed a more active participation of the partners in the management of child abuse. Information transfer between partners showed great improvements. However, further optimization of the information transfers are needed together with agreements about the approach to domestic violence.
T i j d s c h r K i n d e r g e n e e s k d 2014 - 82 - nr 2
69
