Szakcikk
Nemzetközi tapasztalatok a várólistákról Beszámoló a 2007 májusában, Ottawában (Kanada) tartott konferenciáról. Ez a konferencia ebben a témakörben már a negyedik. A téma fontosságára való tekintettel a két nap alatt egyrészt a rendelkezésre álló külföldi tapasztalatokat mutatja be a kanadai hallgatóságnak, másrészt pedig a Kanadában eddig elért eredményeket, de nemcsak az általában fontosnak tartott öt nagy tématerületről (ízületpótlás, kardiológia, rák, diagnosztika és látásjavítás), hanem néhány más szakterületről is, mint pl. a gyermekek mentális állapotával kapcsolatos terápia, a gyermeksebészet, az alapellátás és a sürgősségi orvoslás esetében. Ezzel a nemzetközi tapasztalattal kívánjuk megismertetni a magyar olvasókat is ezen konferencia anyagának közreadásával. Dr. Harmat György, Dr. Czárán Erzsébet
I. Nyitó megjegyzések A témakörben ez a már IV. konferencia. Szemben az eddigi hárommal, főleg a nemzetközi tapasztalatokat kívánta bemutatni, az előadások Svédországból, az Egyesült Királyságból, Ausztráliából és Új-Zélandról érkezett előadóktól hangzottak el. Minden előadást egy kanadai vitapartner értékelt a lehetséges párhuzamosságok, illetve eltérések tükrében abból a szempontból, hogy mit okulhat a kanadai egészségügy mások tapasztalataiból. A konferencia következő részében kanadai eredményeket mutattak be. Az úgynevezett „öt nagy” (ízület-beültetés, szívsebészet, rákos betegek ellátása, diagnosztika és látásjavítás) területén Kanada nagy fejlődést mutat. Az idei konferencia így két célkitűzést fogalmazott meg: 1. A várakozási idő lerövidítése terén elért nemzetközi eredmények áttekintése, mit tanulhat Kanada mások tapasztalataiból. 2. A Kanadában elért eredmények áttekintése, és annak felmérése, hogy mit tehetnek még a „nagy öt” mellett. II. Várakozás csökkentése és a hozzáférés javítása Várakozás csökkentése és hozzáférés javítása az egészségügyben. Nemzetközi példák: 1. előadás „No delays programme” (Julia R. A. Taylor, Anglia) A problémák az Egyesült Királyságban már a 70-es években kezdődtek, és 2004-ben az NHS Javítási Tervében arra kötelezték el magukat, hogy 2008 decemberére már senkinek sem
38 | EGÉSZSÉGÜGYI GAZDASÁGI SZEMLE 2008/2.
kell 18 hétnél hosszabb ideig várakoznia a kórházi kezelésre. E cél elérése érdekében úgy akarják megváltoztatni a rendszert, hogy a munkaerőt aktív résztvevőként kívánják bevonni a változtatásba. Ahelyett, hogy magával a várólistával foglalkozna, Taylor az okra próbál fókuszálni, arra a módra, ahogyan a rendszer működik, ahogyan a betegek a rendszeren belül mozognak. Szerinte a következő dolgokra kell helyezni a hangsúlyt: – A nyújtott ellátás minősége. – A szűk keresztmetszetek kezelése a jelenlegi kapacitás optimalizálásával. – Semmi (vagy minimális) sorban állás tervezése a jobb kapacitástervezéssel és az ellátás és követelmény változásainak csökkentésével. – A betegek rendszeren keresztül történő áramlásának megértése. Hat elemet hoztak fel, amelyek nagymértékben elősegíthetik a várólisták rövidítését: – Előre tervezés a beteg útjának minden fázisára. – A betegáramlás mozgásban tartása. – A hasonló jellegű munkák összevonása és a munkaerőforrások egyesítése. – A beteg ellátásához semmit hozzá nem adó elemek csökkentése. – A betegek érkezési sorrendben történő ellátása. – A beteg és az ellátó teljes útjára való koncentrálás a csapatban vagy a beteget kezelő egységben. Taylor szerint nemcsak a várakozási idő lerövidítése a cél, hanem az egész munkára vonatkozó koncepció átalakítása. Ehhez a kulcs a munkaerő katalizátorkénti aktív részvétele a változásban. Ez olyan szociális mozgalomhoz hasonló, amely
Szakcikk az alsó szint felemelését preferálja a felső szint lenyomásával szemben. Hozzászólások Dr. Alan Hudson (Ontario) – Ontario minden sebészi beavatkozást átfogó módon mérni kíván. – Ontario meg kívánja változtatni az orvosok viselkedését, és el is ért némi sikert. – Minőségjavítást végzett, ami előfeltétele a várakozási idő csökkentésének. – Kevés szó esik a beutalások és kezelések „megfelelőségéről”. – Még nem sikerült a fejlődés megfelelő kommunikálása a nép felé. Kérdés: Milyen szerepet játszott a magánszolgáltatás bevezetése a várakozási idő csökkentésében? Válasz: Fontos szerepük van, bár a betegek továbbra is ingyen jutnak az ellátáshoz. Kérdésekre adott válaszokból még kiderült, hogy a vezetésnek igen lényeges szerepe van a megismételhetően jó minőségű ellátás biztosításában. Azok voltak a sikeres stratégiák, amelyekben megértették a probléma soktényezős jellegét, és holisztikusan közelítették a megoldásokat (eljárások megváltoztatása, különbségek csökkentése, a skill-mix alkalmazása stb.). 2. előadás Garantált ellátás: Hol találkozik az egyszerűség a pragmatizmussal? (dr. Johann Calltorp, Svédország) A professzor Svédország nyugati régiójának egészségügyi szolgáltatói szolgálatának volt igazgatója, a svéd tapasztalatot az ún. „garantált ellátás” bemutatásával kezdte, körvonalazva az 1995-ben elkezdett szerkezeti változtatásokat. Ennek keretében összevontak kórházakat, nagyobb egészségügyi ellátó régiókat hoztak létre, és növelték a kooperációt a határokon belül és kívül. Svédország első garanciakezdeményezése (1992–1997) érdekes módon sikertelenségre volt ítélve, mivel túl nagy figyelmet fordított az egyenlet ellátási oldalára anélkül, hogy megértette volna a kereslet és kínálat komplex együtthatását, ami sorban állást eredményez a közfinanszírozású rendszerekben, amelyek a népesség ellátásának teljességét, egyenlőségét és költséghatékonyságát tűzték ki célul. A jelenlegi garantált ellátás kezdeményezése a következő célokat tűzte ki: – Aznapi hozzáférés az alapellátáshoz (0). – Az általános orvos elérése 1 héten belül (7). – Szakorvoshoz történő beutalás 3 hónapon belül (90). – Minden javasolt kezelés befejezése a következő 3 hónapon belül (90). – Ha ez nem történik meg, a beteg joga országon kívüli ellátás keresése a rendszer költségére. Bár itt garanciáról van szó, ezek tulajdonképpen célkitűzések. Tanulva az első kísérlet sikertelenségéből, felismerik a várakozási idő többkomponensű jellegét. A cél megvalósításához Országos Előkészítő Projektet hoztak létre. Minden régióból szakértői csoportok bevonásával és kormányzati többletfinanszírozással minden megye felvázolta elképzeléseit a cél elérésének módjáról, okulva a múltbeli tapasztalatokból, amelyekkel nem lehetett e célt megvalósítani, és a megfelelő pozitív tapasztalatok kicserélésével.
Az egyik legfőbb kihívást jelentette a „megfelelőség” definiálása, mivel ez helyenként különböző volt. Ezért specifikálni kellett a prioritási kritériumokat, hogy ezek egységesek legyenek a rendszeren belül. Azt is eldöntötték, hogy a nem prioritási feladatokat háttérbe lehet szorítani a prioritások mögött. A garancia egyik fontos pontja ezek közlése a betegekkel. A következő tényezőket kell ehhez összehangolni: – A források kihelyezése az egészségügyi rendszerbe, általában a szükségletek szerint, és a máshová kihelyezett erőforrásokhoz viszonyítva. – Ezeknek az erőforrásoknak a kihelyezése horizontálisan, azaz az egészségügyi szolgáltatások különböző területeire. – Az erőforrások vertikális kihelyezése, azaz az egészségügyi szektor különböző területeire az átlátható prioritások alapján, amelyek segítségével a legtöbb szükséglet kezelhető. Ezek inkább még csak tervek, de már látszik némi fejlődés is, mivel felismerték a rendszer komplexitását. Megjegyzések Sarah Cramer az Ontariói Rákkezelő Intézettől megjegyezte, hogy a garancia/cél-rendszer elfogadott, csak a módot kell megtalálni. A várólisták elfogadása széles körben megvalósult, de még vannak komoly kihívások, amikkel szembe kell nézni: – Hogyan lehet a beteget az egyik listáról (ellátótól) a másikra áttenni, ha nem akar mástól ellátást elfogadni, mint attól, akit ismer. – Hogy lehet megfelelően segíteni a beteg navigálásában folyamatos ellátása érdekében olyan környezetben, ahol a várakozási időket aktívan kezelik. Megjegyezte, hogy Ontarióban inkább arra fókuszálnak, hogy kezeljék a beteget, mint folyamatos ellátásának biztosítására. Azt mondja, hogy a betegnek nemcsak a kezeléséről való döntésre legyen joga, hanem arra az ismeretre is, hogy mi a legmegfelelőbb kezelés. A válaszban az előadó kifejtette, hogy az ismeretek birtoklása valóban szükséges, de ez megváltoztathatja az orvos–beteg viszonyt, ami nem biztos, hogy tetszik a résztvevőknek. Kérdések Találtak-e az új svéd rendszerben összefüggést a csökkent várakozási idő és a népesség egészségi állapota között? Válasz: nem volt erre bizonyíték, mivel az egészségi állapot multifaktoriális. Vajon a „garancia” szó használata jogi kötelezettséget jelent-e? Az előadó is kételyének adott újra kifejezést a szó használatával kapcsolatban, és azt javasolja, hogy ezt a szót ne célként használják. Azt mondja, hogy Svédországban a betegek kb. 10%-a keres országon kívüli ellátást. 3. előadás A várakozási idők kezelése egy kevert, magán– közellátó rendszerben (dr. Stephan Duckett, Ausztrália) Az ausztrál egészségügyi rendszer alapjában véve állami rendszer, egy párhuzamos magán-ellátórendszerrel, amely a magánbiztosítói díjakból és azok állami támogatásából adja az ellátást. Fontos, hogy a legtöbb választott sebészeti ellátás a párhuzamos magánrendszerben történik, és összefüggés van az állami rendszer hosszú várakozási ideje és a magánEGÉSZSÉGÜGYI GAZDASÁGI SZEMLE 2008/2.
| 39
Szakcikk rendszer nagyobb mértékű jelenléte között, mind az államokra, mind a szakágakra vonatkozólag. Az előadás a politika és a program kezdeményezések keverékére fókuszál, ami az ausztrál megközelítés a várólista kezelésére. A kapacitás növelésére és javítására tett kezdeményezések: – Az elektív és az akut beavatkozások szeparálása, és az elektív esetek áramának szabályozása (az elektív felvételek 75%-a egy napnál rövidebb tartózkodást jelent, és az 5 napnál hosszabb tartózkodási időt igénylő esetek aránya 5 és 10% között van). – Hatékonysági kezdeményezések a viselkedés megváltoztatására, ide értve az emberi és fizikai erőforrások (pl. műtők) optimalizálását. – Magánszektorral kötött szerződések alapján néhány szolgáltatás kihelyezése, bár néha a magánszektor hosszabb idejű szerződést köt az állami betegekre. – Átirányításos stratégia, ami magában foglalja a listák konszolidálását és a nagy volumenű szakirányú egységek kialakítását, pl. szürke hályog és ízületpótlás esetében. – A beutalások, prioritás-megállapítások és időbeli elvárások világos irányvonalának kialakítása, mind az ambuláns, mind a bentfekvő betegek számára. Ezeken túl az ausztrál megközelítésben az információ jobb közlése is prioritás, de ez bizonyos esetekben problematikusnak bizonyult. Vita van arról, hogy milyen információkat kell a fogyasztóval közölni, és hogy milyen szinten. A különböző államok más-más módon közlik az információt, ez nehezíti az államok közti összehasonlítást. Sikeres volt azonban a prioritások felállítására a beteg akutsági szintjének megállapítása, bár a „megállapítók” között van inkonzisztencia. Az ausztrál megközelítés harmadik eleme a kórházi felvételek megelőzésére és sokféleségére vonatkozó kezdeményezések a következő programokkal: – A Victoria Kórházi Felvétel-csökkentő Program. – Az „elkerülhető felvételekre” való fókuszálás a beszámolóknál és az országos, állami és regionális szintű jelentésekben. – Ortopédiai fizioterápiás szűrési klinika létrehozása, ami néhány beteget eltéríthet a műtéttől, a fizioterápiához való hozzáférés segítségével, ami javítja a mozgásképességét és életminőségét, és esetleg csökkenti néhány beteg műtétjét. Végül vannak programok, amelyek a célok elérésében való hibákat büntetik, és a célokat elérő intézményeket jutalmazzák. Victoria államnak van a legrégibb hagyománya ezeknek a stratégiáknak az alkalmazásában, komoly büntetés jár az 1. kategóriájú betegek (ezek a legrászorultabbak) kezelésének 30 napon belüli el nem kezdéséért, és a célokat elérő intézmények jutalmazása is gyakorlat. Összefoglalva, Ausztrália nagy haladást tett a várólisták kezelésében, de a probléma még messze van a megoldástól. Több kezdeményezés fut párhuzamosan, de még nincs teljes megoldás. Megjegyzések Egy kanadai egészségügyi szakember megjegyezte, hogy sokat lehet tanulni abból a vegyes ausztrál tapasztalatból, ami a betegek minősítési rendszerére vonatkozik. Jó alap erre pl. a Nyugat-Kanadai Várólista Projekt. Aggályai a forrásokat illető-
40 | EGÉSZSÉGÜGYI GAZDASÁGI SZEMLE 2008/2.
en vannak, főleg a bürokratikus terhekre. Arra is fel kell figyelni, hogy az ausztráliai vegyes rendszer alternatívákat ad az ellátás nyújtására, ami egyelőre csak Kanada kis részén létezik. Azt is megjegyezte, hogy a cél teljesítésének következményeit (büntetés vagy jutalom) Kanadában is be kellene vezetni Egy másik megjegyzés szerint kérdéses, hogy a várólisták csökkentéséről lehet-e beszélni akkor, ha az ellátások egy részét a magánszektorba helyezik ki. A válaszban az előadó hangsúlyozta a prioritás-megállapító fontosságát. Ideális az lenne, ha annyira lehetne csökkenteni a várólistákat, hogy már ez a kategória sem lenne releváns. 4. előadás Nehéz választások előtt a várakozási idő kezelésében – Az új-zélandi tapasztalatok: (dr. Ray Naden, Új-Zéland) Azzal a problémával kezdődött, hogy kiderült, nem minden új-zélandi egészségügyi problémáit képes kezelni az ottani egészségügy. Ezért kell az egyik betegnek prioritást biztosítani a másikkal szemben, azonban a nagy kihívás az, hogy a rendszer hogyan hozza meg ezt a döntést, hogyan kell ezt a döntést kommunikálni, és hogy ezt a népesség hogyan fogadja. Mit kíván a népesség: – Hozzáférést a szükséges ellátáshoz. – Bizalmat a köz által finanszírozott rendszerben. – Korrekt bánásmódot. – Hozzáférést a lehetőségeikre vonatkozó információhoz. Bár Új-Zélandon nincs jogi szabályozás a hozzáférésre, a Betegjogi Törvény elismeri, hogy akiket sebészeti várólistára tesznek, azoknak joguk van „megfelelő ellátásra” és „megfelelő információra” állapotukról, és hogy mikor látják el őket. Az is benne van, hogy minden prioritási rendszernek „korrektnek, szisztematikusnak, bizonyítékokon alapulónak és átláthatónak” kell lennie. A döntés, hogy ki kap ellátást, és ki nem, a következőkön kell alapulnia: – Az egyén klinikai rászorultságának mértéke. – A szolgáltatás várható előnye az egyed számára. A következő elvek vezérlik azt, hogy ki kap köz által finanszírozott szolgáltatást Új-Zélandon: – Világosság – a betegek tudják, hogy kaphatnak-e közfinanszírozott szolgáltatást. – Időbeliség – a betegeknek meg kell mondani a kívánságot követő 10 napon belül, hogy megkapják-e az ellátást, és ezt 6 hónapon belül meg kell kapniuk. – Korrektség – az, hogy kezelik-e vagy sem, átlátható, konzisztens, szisztematikus és közpénzből elérhető kritériumokon kell alapulnia. Ezeken alapulva az országnak viszonylag kidolgozott prioritási rendszerét fejlesztették ki az utóbbi évek során. Nyíltan elismerik, ha valaki nem kaphat ellátást közpénzből. Eredmények – Minden beteg prioritásának megállapítása bekerül egy országos nyilvántartási rendszerbe. – Az Orvosi Tanács és az Egészségügyi és Rokkantsági Bizottság megköveteli az orvosoktól a prioritások helyes megállapítását. – Kialakultak az elfogadható rendszerek nyilvántartási és értékelő eljárásai.
Szakcikk A kormány ezeket a döntéseket olyan korrekt és átlátható módon hozza meg, amennyire csak lehetséges, a rendszer korlátainak figyelembevételével. További kihívás az új források hozzárendelése a rendszerhez. Ezeknek is etikusan kell történni. Megjegyzések – Új-Zélandnak nincs várakozási idő garanciája, mint Svédországnak, Dániának vagy Norvégiának, még célkitűzése sem, mint az Egyesült Királyságnak. – Az új-zélandi stratégia a követelések kapacitáshoz történő igazítása, ahelyett, hogy fordítva lenne. A követelések átgondolása az ellátás helyett fontos következményekkel járhat. – Az emberek várólistára helyezése azért történik, mert a rendszer erőforrása kevés, nem egy „várólistát teremt a várólistára”, és megzavarja a rászoruló embereket. – Azt is meg lehet kérdezni, hogy az emberek ilyen beosztása a párhuzamosan létező magánrendszertől függ-e (ami a népesség 37%-ára vonatkozik), alternatívát ad az embereknek a várólistával szemben, ami Kanadában nem létezik. – Feltéve, hogy az új-zélandi szakemberek mind az állami, mind a magánszektorban dolgozhatnak, aggályos, hogy ez nem befolyásolja-e károsan az állami rendszer kapacitását, amennyiben a szakemberek munkaidejük kevesebb mint felét töltik az állami rendszerben. – Mindez azt a kérdést veti fel Kanada részéről, hogy az állam által ajánlott ellátások kosarának újradefiniálását, és hogy az ilyen mozgások bizonyos szolgáltatásokra magánpiacot teremtenek, ami károsan hat a Medicare minőségére. – Jó tapasztalat az új-zélandi rendszerből az, hogy biztonságot ad a betegnek a rendszeren belül is, és azoknak is, akik várnak a rendszerbe történő belépésre. – Az eljárás nagyon fontos, hogy az elégedetlen betegnek van hova fordulnia, és nem kell peres útra lépnie. Az előadó válasza szerint igaz, hogy nagy súllyal kezelik az igényeket, de a stratégiának más elemei is vannak, pl. a produktivitás javítása. A magánrendszerrel kapcsolatosan megjegyezte, hogy míg a népesség 37%-ának van magánbiztosítása, ez a költségek kevesebb, mint 10%-át teszi ki. Az, hogy engedik az orvosokat mindkét szférában tevékenykedni, javítja az ellátást a kis és vidéki közösségek számára. 5. előadás Körzetek közötti betegvándorlás, mint a túl hosszú várakozási idő ellenszere. Mi ez, Pandora szelencéje vagy gyógyír? (Helena Legido-Quigley, Kanada) Ez a megoldás Kanadában nagyon gyakori, ez képezte az ellátás garanciájáról szóló viták középpontját Kanadában. De a szerző szerint az EU-n belüli mozgásnak rengeteg jogi, politikai és gyakorlati hátulütője van. A legújabb jelentések szerint a határokon átnyúló ellátás visszafizetési költségei kb. 800 millió eurót tesznek ki, ami 2000–2001-ben az összes költségek 0,1, illetve 0,2%-át tették ki Európában. Ezt a szolgáltatást az E111-es kártya és az Európai Bíróság szabályozza. Több kategóriája van azoknak a betegeknek, akik ezt igénybe is veszik: 1. Külföldön látogatást tevők (többnyire az utazás alatt megbetegedettek) A. Az ellátók többnyire vonakodnak elfogadni az E111-es kártyákat, ilyenkor a betegnek készpénzzel kell fizetnie, és majd otthon kapja vissza a pénzt.
B. Ugyancsak problémát jelenthet a kapacitás azokon a területeken, ahol a turizmus miatt nagy a szezonális ingadozás. 2. Olyan lakosok, akik más országban töltik nyugdíjas éveiket A. Sok észak-európai lakos telepedik le Dél-Európában, ahol az ellátás hagyományai teljesen különbözők lehetnek (pl. családtagok egészségügyi ellátása). B. Néhány tartósan ott tartózkodó elvesztheti a hazai ellátáshoz való jogát. 3. Határterületeken élők is fordulhatnak határokon átnyúló ellátásért, ha ez közelebb van, és kényelmesebb, mint otthon. 4. Külföldi ellátást igénybe vevők, akiknek ez olcsóbb vagy jobb minőségű. 5. Bioetikai-jogi okokból utazók Ilyenek lehetnek az abortuszt kívánók, termékenységi szolgáltatásra jelentkezők, vagy eutanáziához hozzáférni kívánók. 6. Olyan utazók, akik valami nagyon speciális szolgáltatást kívánnak igénybe venni A. Ilyen betegek jönnek általában kis országokból (Málta, Ciprus, Írország) a nagyobb szolgáltató központokba, ahol ezek az ellátások hozzáférhetők. B. Olyan speciális szolgáltatásokra várók, mint pl. a szív- vagy tüdőátültetés. Az EU kormányai ezt a lehetőséget a várólisták nyomásának enyhüléseként tapasztalták. UK, Dánia, Norvégia és az Ír Köztársaság csak ritkán vették ezt a lehetőséget igénybe. Nincs adat arról, hogy hány beteg utasította vissza ezt az eljárást, de világos, hogy az otthoni ellátás minősége azt, hogy ki akarja igénybe venni. Akik éltek ezzel a lehetőséggel, azok elégedettek voltak a minőséggel, de a nyelvi korlátok, családtagok magukkal vitele és az ellátás folyamatossága és az utókezelés lehetőségével kapcsolatban aggályok merültek fel. A szerző szerint ennek módszernek lehetőségei: – Határterületeken ez az otthonhoz közelebbi ellátást, és ezzel a források racionalizálását jelentheti. – Kis népsűrűségű területeken hozzáférést jelenthet egyébként elérhetetlen ellátáshoz. – Az ellátás javítására hathat a várakozási idő csökkentésére kifejtett nyomás által. – Fényt vethet bizonyos rendszerek gyengéire, és a legjobb gyakorlatra vonatkozó ismeretek megosztásához vezethet. Kockázatai – A saját kezdeményezésre utazók megváltoztathatják a hazai prioritásokat megállapító tevékenységet, és ezzel kockára tehetik az egyenlőség elvét. – Azok a betegek, akik nem tudják kifizetni a külföldi ellátás költségeit, kevésbé férnek ahhoz hozzá. – Nyomás alá helyezheti a szervezeti berendezkedést, és a kis országok számára nagyon drága lehet. Összefoglalóan megállapítható, hogy még nagyon keveset tudunk a határokon átnyúló ellátásról. Az mégis világos, hogy sokkal szigorúbb jogi és intézményes kereteket kell szabni a határon átnyúló ellátás elősegítésére és szabályozására. Úgy kell alkalmazni, hogy minimalizáljuk a hazai ellátás eltorzításának lehetőségét. Kérdések, megjegyzések Dr. Peter Glynn, kanadai szakértő a várólisták területén méltatta, hogy most először esik hivatalosan szó erről a témáról a betegek vonatkozásában. A törvényen kívül még sok téma EGÉSZSÉGÜGYI GAZDASÁGI SZEMLE 2008/2.
| 41
Szakcikk van, amelyek provinciánként változnak, hogy mit fizet a biztosító és mit nem, a gyógyítás minősége, és ez határozza meg, hogy mennyire akarnak a kanadaiak határon átnyúlóan ellátást kapni. Problémaként merült még fel, hogy a betegek más körzetbe utalásához az orvosnak ismernie kell a várakozási időket az egész országban, ami lehetetlen követelmény. Az is felvetődött, hogy szinte minden határon túli ellátás műtét volt, és nem más orvosi szolgáltatás. III. A kanadai tapasztalat – vissza- és előretekintés 6. előadás A tervezett ellátások kezelésének helyi és szövegi sikertényezői (dr. Marie-Pascale Pomey, Kanada) Az előadó a montreali egyetem orvosa és egészségügyi szakértője is egy személyben. Mind irodalmi szinten, mind fontos informátorokkal történő interjúkészítéssel vizsgálta a Kanadában érvényes sikertényezőket. Ezek célja: 1. Meghatározni a várakozási idő kezelésére vonatkozó szervezeti követelményeket és politikát. 2. Tanácsadás a politikacsinálók és egészségügyi vezetők részére a várakozási idők kezelésére szolgáló legjobb stratégiákról. A várólisták kezelésére vonatkozó irodalom főleg a várólista-stratégiák eredményével foglalkozik, és kevés figyelmet szentel a végrehajtásnak vagy a szövegfüggő tényezőknek. 5000 cikkből 31 erősen lektorált cikk foglalkozik a várólisták megalkotásának szervezési kérdéseivel. Ezeknek, és más hasonló vizsgálatoknak alapján a várólistaalkotás stratégiájának kialakításához négy tényezőt minősítenek fontosnak: 1. Vezetés, amibe beleértendő: A. Hiteles vezető személyek és független szerkezet B. Erős politikai és adminisztratív támogatás C. Kórházak elszámoltathatósága D. Országos vagy regionális stratégiához tartozás 2. Kultúra, ide számítva: A. Pozitív elemek: – részvételi folyamatok, – jó minőségű közösségi tájékoztatás, – szervezeten belüli értékelési és kommunikációs kultúra, – az érintett orvosok kultúrájának értékelése. B. Negatív elemek: – ellenséges hozzáállás a résztvevők részéről, – bizalmatlanság kórházak és a helyi egészségügyi hatóságok között, valamint a tartományi Egészségügyi Minisztériummal. 3. Eszközök A. Meglévő regionális nyilvántartások B. Regionális standardok és irányvonalak C. Kommunikációs kampányok (web-site) D. Indikátorok, várólista elméletek és pontos modellezés 4. Erőforrások, ideértve az anyagiakat is: Szervezési szinten ugyanígy csoportosították a tényezőket, de más hangsúllyal. A szerző így írja le őket: 1. Kormányzás A. Hiteles belső vezetés (támogatás a CEO-tól és szakszerű végrehajtás). B. Partnerség a többi regionális szervezettel.
42 | EGÉSZSÉGÜGYI GAZDASÁGI SZEMLE 2008/2.
2. Kultúra A. Pozitív tényezők: – adatgyűjtés és kezelés szervezeti kultúrája, – újítások szervezeti kultúrája, – erős azonosulás és a nem-büntető alapú megközelítés. B. Negatív tényezők: – orvosok ellenállása, – szervezeten belüli különböző szubkultúrák jelenléte, – nagy hangsúly a költségeken. 3. Eszközök A. Klinikai irányvonalak, értékelő eszközök és módszerek B. Információs technika C. Képzés és támogatás D. Forráskihelyezés folyamata 4. Erőforrások A. Pozitív tényezők: – pénzosztás a szervezetnek, – helyi kezdeményezések, – odaadó emberek az adatgyűjtéshez. B. Negatív tényezők: – nem elegendő erőforrás, – hiány az emberi erőforrásban, – az infrastruktúra és a hozzáférés típusa. Fő eredmények: 1. A szervezeten belüli hatékony vezetés elengedhetetlen a várólista-menedzselés sikeres megvalósításához. 2. Az orvosok kell, hogy a kulcsszereplők legyenek, és részvételük elengedhetetlenül szükséges mind a változásokkal szembeni ellenállás legyőzéséhez, mind autonómiák megvédését célzó tendenciákkal szemben. 3. A pénz önmagában nem oldja meg a kérdést, de szükség van kezdetben bizonyos befektetésekre, és az anyagi erő felhasználása nagyon fontos a sikeres végrehajtáshoz. Ami az ajánlásokat illeti, a szerző kutatásai azt jelzik, hogy a helyi kezdeményezéseknek hozzá kell férniük speciális forrásokhoz a felső szintről ahhoz, hogy sikeresek lehessenek. Továbbá a (pozitív és negatív) kulturális tényezők nem hanyagolhatók el, mivel ezek egyértelműen befolyásolják a sikeres végrehajtást, és a magasabb szintű döntéshozóknak ismerniük kell azokat a szervezeti tényezőket, amelyek befolyásolják a sikeres végrehajtást. Végül szükség van a végrehajtási folyamat állandó monitorozására a szervezési szinten, mind a helyi, regionális, tartományi vagy országos szinten. 7. előadás Panelmegbeszélés klinikusoknak és menedzsereknek Az első nap végén panelmegbeszélést tartottak „Irányvonalak, célok és garanciák: Az időben nyújtott ellátásra vonatkozó elvárások perspektívái” címmel. Itt összegezték a konferencia első napján kapott tapasztalatokat a várólisták menedzseléséért többé-kevésbé felelős személyek részvételével. A Wait Time Alliance (WTA) társelnöke az öt fő területről, a diagnosztikai képalkotás, ízületprotézis, kardiológiai ellátás, rákellátás és a látásjavítás területéről gyűjtött össze adatokat a klinikai tapasztalatok terén. Az adatok nagy előrelépést mutatnak ezen a legfontosabb öt területen, néhány említésre méltó kivétellel. Pl. a kardiológiai ellátás területén a megcélzott alapok csak kis részére vonatkoznak a komplex kardiológiai ellátásnak. A diagnosztikai képalkotás terén hiányoznak a tisztázott alapok, holott ezen a területen a legnagyobbak az elvárások. Aggasztó, hogy a népesség elöregedése miatt a várakozási
Szakcikk idő csökkentésében elért eredmények nem lesznek hosszú távon tarthatók, még a gyorsabb fejlődés mellett sem, hacsak nem kezdik ezt jó előre gondosan megtervezni. A vancouveri regionális tanács sebészeti eljáráshoz való hozzáférés stratégiájának munkatársa arról beszélt, hogy a várakozási időt több oldalról kell megközelíteni, pl. a sebészeti nyilvántartás, a megfelelő műtő kijelölési modell, a várakozási idő monitorozása és jelentése oldaláról. Az utóbbi években tett haladásmind a provinciális, mind az országos szintű jó alapoknak, valamint a téma többirányú megközelítésének köszönhető. Néhol a kapacitások közvetlen növelése, az orvosi kapacitás növelésére szolgáló swing-roomok kialakítása, a sebészeti ágyak jó megszervezése, és a regionális Hip and Knee Pathway megszervezése segíthet. Az intézmény jelentős munkát végzett a várakozási idő meghatározásában és mérésében, és az adatok időszerűségének és minőségének javításában. Leginkább az ízületprotézis- és hályogműtétek prioritása miatt néhány más eljárás háttérbe szorul. Ezen úgy próbálnak segíteni, hogy monitorozással próbálják ezeket a hatásokat kiküszöbölni. Az Ontariói Victoria Kórház Barrieben sikeresen leszorította a várakozási időt sok prioritást élvező beavatkozásra, egyre nagyobb kihívással szembesülnek a további csökkentés szempontjából: A kórház kapacitásának határa miatt – 2007 januárjában és februárban 50 napon volt 100% feletti ágyfoglaltság, – ezen napok közül 58 napon már a folyosókon kellett elhelyezni a betegeket, – átlagosan 12 órás várakozás volt a sürgősségin, – az orvosok megkérdőjelezhető anyagi érdekeltsége, – felelősségi probléma, mert a sebészek és a program menedzserek nem érzik magukat felelősnek a várakozási időkért, – a rezidensek, akik a téli hónapokat a határtól délre kívánják tölteni, csak tavaszra meg őszre terveznek műtétet, – az emberi erőforrás korlátai, amennyiben nem lehet megnövelni a teljes munkaidőben dolgozó személyzet létszámát. Úgy vélik, hogy a várakozási idő csökkentése érdekében az ezt befolyásoló tényezőket pontosan össze kell hangolni: megbízható informatikai rendszer az adatgyűjtéshez és elemzéshez, provinciális emberi erőforrás stratégia, fenntartható finanszírozás, párbeszéd a finanszírozásról, az orvosok anyagi érdekeltségének megváltoztatása. IV. A kanadai tapasztalat: előre- és visszatekintés 8. előadás A várakozási idő csökkentése 5 kiemelt területen: kihívások és lehetőségek (dr. Brian Postl) Brian Postl, a Winnipeg Regional Health Authority CEO-ja kiváló áttekintést adott a kanadai eredményekről a várakozási idő csökkentésében. Erre az előadó nagyon alkalmas, mert 2005–2006 között ő volt a Várakozási Idő Szövetségi Tanácsadója. Hangsúlyozta, hogy a várakozási idő javulását Kanadában az tette lehetővé, hogy jobban értjük, miért kell a betegeknek a kezelésre várniuk. Tudnunk kell, hogy egyrészt a betegek szempontjából a várólista léte negatív hatású, aggodalmat eredményez a betegre és családjára nézve. Ezzel szemben, az
egészségügyi dolgozók szempontjából a várakozás a rendszer elkerülhetetlen része. Ami aggodalomra okot ad, az a túl hosszú várakozási idő. Az ezt befolyásoló tényezők például a demográfia változása – a szolgáltatók öregedése, amiért megváltoztatják gyakorlatukat, az elvárások növekedése mind a betegek, mind a szolgáltatók részéről – egyre türelmetlenebbek leszünk, ha várni kell az ellátásra, és a csökkenő hozzáférési lehetőségek mind a berendezésekhez, mind az emberi erőforráshoz. A várakozási időről folytatott vitákra árnyékot vet, hogy nem konzisztens, amit mérünk. Például mivel Kanadában több egészségügyi ellátórendszer működik, még abban sem sikerült megegyezni, hogy mikortól kezdjük mérni a várakozás idejét. Gyakran a szakrendelésre kerüléstől számítjuk az időt, bár sokan úgy vélik, hogy már a családorvosnál kellene kezdeni mérni. Az előadó ismertette a várakozási időre vonatkozó kanadai tanulmányokat, egészen 1998-tól a saját 2006. júliusi jelentéséig, és a jelenlegi konzervatív kormány által nyújtott garanciákat. A 10 éves terv nem csak az 5,5 billió dollár egészségügyi költséget foglalja magában, hanem azt az elkötelezettséget is, hogy felállítsák az „öt nagy” prioritási jellemzőit, ezek: rák, szív, diagnosztikai képalkotás, ízületpótlás és látás helyreállítás. A konszenzus a kulcsfontosságú jellemzők meghatározására hosszú tárgyalások eredménye volt, amelyekben fontos szerepe volt az előadónak. Az eredmény a várakozási idők rövidülése lett, amelyről jelentéseket is adtak a szövetségi államok. Négy állam mind az öt területről jelentett. Az összehasonlíthatóság is fontos szempont. Hangsúlyozta a szabályos időnkénti jelentések fontosságát. Kiemelte, hogy a kanadai várakozási időket a legtöbb esetben visszamenőleg mérik, és ez pontosabb, így feltételezi, hogy a közeli múlt nem különbözik lényegesen a közeli jövőtől, ami nem mindig igaz. Javult-e a helyzet? Jobban tudjuk-e meghatározni, mérni és menedzselni a várakozási időt, mint korábban? Erre nincs egyértelmű válasz. Ami igaz, a várakozási idők csökkennek, a legtöbb tartományban nő az elvégzett műtétek volumene, és jobban tudjuk menedzselni a várakozási időt. Ami nem megy jól, az egymás közti összehasonlítás. Önmagukat időben össze tudják hasonlítani, az elérendő céllal, de egymással nem. A jövőre vonatkozólag a szerző hangsúlyozza az orvost, mint kritikus szereplőt a rendszer megváltoztatásában. A várakozási idő kezelésére vonatkozó képzésekre is szükség van, és ecsetelte az erre vonatkozó kanadai kezdeményezéseket. Felhívta a figyelmet a közös akciók fontosságára. Kérdésekre adott válaszában kiemelte, hogy folytatni kívánják a várakozási idő csökkentését, de ehhez nagyobb kormányzati anyagi támogatás kellene. Hivatkozott a szakemberhiányra is, ami ciklikus, és jelenleg az anesztézia a legjelentősebb hiányszakma. V. A „nagy öt”-ön túl. A várakozási idő csökkentése és a hozzáférés javítása egyéb kulcsfontosságú területeken. 9. előadás Várakozási idő az alapellátásban (dr. J. Maxted) és sürgősségi hozzáférés és várakozási idő (M. L. Watson) Ennek az előadásnak a fő üzenete volt, hogy a családorvoshoz és az alapellátáshoz való hozzáférés kritikus részét képezi a kanadai várólisták kérdéskörének, és hogy ennek meghatározása és mérése azonnali és komplex kihívást jelent. EGÉSZSÉGÜGYI GAZDASÁGI SZEMLE 2008/2.
| 43
Szakcikk Hivatkozott a 2005-ös állásfoglalásra, amely szerint minden kanadai állampolgárnak legyen családorvosa és lehetősége a folyamatos ellátásra, valamint hogy szükség van egész Kanadára érvényes jellemzőkre és célkitűzésekre, amelyeknek mind a tartományi, mind a helyi kormányzatnak meg kell felelnie. Ezen kívül azt is tartalmazza, hogy a mérése kulcstényező, azzal együtt, hogy ki kell alakítani standardizált kritériumokat arra vonatkozólag, hogy a beteg várakozási ideje mikortól számít. A negyedik eleme ennek az állásfoglalásnak, hogy hangsúlyozza az egyéni fizetés, közös ellátás fontosságát az orvosilag szükséges szolgáltatásokban, azonban hogy az alapellátásnak közpénzeket felhasználva kell működnie, az eddigieknél jobban (alapellátási reform). Végső eleme a betegekkel való kommunikáció fontossága, arra vonatkozólag, hogy mekkora várakozás elfogadható, és a várakozási idők csökkentésében való előrehaladás kérdésében. Néhány adat: a kanadaiak kb. 17%-ának nincs családorvosa, a családorvost látogatók 45%-át utalják szakorvoshoz, a két leggyakrabban igénybe vett terület a kardiológia és az ortopédia. A kanadaiak mintegy 25%-a találja túl hosszúnak a várakozási időket. Felmérést végeztek családorvosok körében is, ami azt mutatta, hogy a családorvosok fele érezte úgy, hogy túl hosszúak ezek az idők, és hogy az öt legnehezebben kezelhető terület az ortopédia, neurológia, pszichiátria, gasztroenterológia és a bőrgyógyászat. Mi a várakozás definíciója az alapellátásban? Hiányoznak az erre vonatkozó útmutatások. Az tény, hogy ennek definiálása nagy kihívást jelent. Ha például egy betegnek több orvosi állapotra utaló tünete van. Hogy mérjük például egy csípőízület-protézisre váró beteg várakozási idejét? Kezdjük onnan számolni, amikor elkezdett fájdalmat érezni, a megállapítás kezdetétől, vagy egy pontosabb diagnózistól? Ugyanígy, hogy határozzuk meg egy több betegségben szenvedő beteg várakozási idejét, amelyek némelyike sürgős, némelyike krónikus, és némelyike választott? Az előadó rámutatott a helyesség, szakmai felelősség és a folyamatosság fontosságára a klinikai megítélésben. A helyesség itt azt jelenti, hogy pl. mikor kell egy beteget várólistára tenni, milyen diagnosztikai kritériumokat kell alkalmazni, és mikor kell egy betegnek lekerülni a várólistáról. A szakmai felelősség kérdését érinti, hogy az orvos és szakmai csapata megfeleljen a beteg elvárásainak, segítse a beteget a várólistára kerülésben, kövesse a beteg előrehaladását, és biztosítsa a beteg hozzáférését az ellátáshoz sürgősség esetén. Végül ismertette az Alapellátásban Érvényesülő Várakozási Időben való Partnerség (Primary Care Wait Time Partnership) tevékenységét, ami ennek a komplex kérdésnek a tisztázását és bizonyításon alapuló irányelveinek lefektetését szolgálja, hogy az alapellátáshoz mindenki időben hozzá tudjon jutni. Amikor az egészségügyben várakozási időről beszélünk, akkor leginkább a sebészeti vagy diagnosztikai szolgáltatásokra gondolunk. Valójában a legtöbb kanadai a sürgősségi osztályokon vár a legtöbbet. Ezért erről is beszélni kell, és ezt meg is tette dr. Watson, kitérve arra, hogy hogyan kell definiálni a várakozási időt a sürgősségi osztályon, és hogyan lehet küzdeni a túl hosszú várakozási idő ellen. Mi történik akkor, ha a sürgősségi osztály túlzsúfolt? Nemcsak az ambuláns betegek és hozzátartozóik várnak, hanem gyakran a mentők sem tudnak beszállítani beteget, és más kórházba kell vinni. Más vidéki kórházak is arról számolnak be, hogy sokszor túltelítettség miatt nem tudják fogadni a
44 | EGÉSZSÉGÜGYI GAZDASÁGI SZEMLE 2008/2.
sürgős betegeket. Ennek nagyon sok kockázata van, a közbiztonság veszélyeztetése, az egyéni betegek magánéletének és méltóságának kockáztatása, az orvosi hibák elkövetési valószínűsége megnő, és negatív hatással van a kórházak oktatási tevékenységére. A sürgősségi osztályok azért túlzsúfoltak, mert a kórházak általában túlzsúfoltak. Az ágyszámokat csökkentették, miközben az idősek száma, akik leginkább szorulnak kórházi ápolásra, nő. A kanadai kórházakban a telítettség általában 90% feletti, néhol még 100% felett is van, és ennek komoly hatása van a sürgősségi osztályokra is. Nagyon nehéz időben biztosítani a megfelelő ellátást. És ez nem kizárólag Kanadára igaz, jól ismert jelenség az Egyesült Királyságban és Új-Zélandon is. A probléma megoldása az input (ki kerüljön sürgősségire), a throughput (hogyan kezelik őket, ha már bekerültek) és az output (mi legyen azzal, aki kész arra, hogy elhagyja a sürgősségit) változtatása. A legnagyobb problémát az jelenti, hogy elfogadhatatlanul hosszú időt töltenek a betegek a sürgősségin, mielőtt a kórház többi osztályai átvennék őket. Eszerint a túlzsúfoltság megoldása a kórházi elbocsátásokkal függ szorosan össze, azaz hogy hogyan és mikor engedik haza, ill. hosszú távú ellátó intézetbe a betegeket. Ilyen intézkedések lehetnek a sürgősségi osztályon tartózkodás általános idejének meghatározása, az ágyszámok megnövelése és a meglévő ágyak kihasználtságának optimalizálása. 2007 februárjában kiadtak egy iránymutatást arra nézve, hogy milyen akutsági esetekben mekkora legyen a sürgősségin tartózkodás hossza. A hozzászólásokból kiderült, hogy Kanadában komoly mértékű szakember-hiány van, ennek megoldása eredményezhetné a várakozás csökkentését az alapellátásban. Az is felmerült, hogy a sürgősségi eseteknek mintegy 20–25%-a származik helytelen gyógyszerfogyasztásból. Azt is felvetették, hogy családkezelő teameknek kellene alakulni, amihez szintén az emberi erőforrás hiányzik, és ez nem kizárólag pénzkérdés. Több orvosi egyetemet végzőt kellene bevonni a családorvoslásba, bár itt kevesebbet lehet keresni. Végül hangsúlyozták a megelőzés fontosságát, ami szintén csökkentheti az orvoshiány hatását. 10. előadás A sorban állás csökkentése: gyermekek mentális egészségének ápolása (dr. P. J. McGrath) és Gyermeksebészeti ellátás (dr. J. Wright) Az utóbbi tíz évben ismerték fel a mentális egészség fontosságát, aminek eddig túl kevés figyelmet szenteltek. Most már ennek a várólistáját is figyelemmel kell kísérni: ki vár és mire, mennyi ideig, és milyen eredménnyel. Konzervatív becslés szerint a kanadai gyermekek 15%-ának van diagnosztizálható mentális betegsége, ez azt jelenti, hogy mintegy 1,2 millió gyermeknek. Az egészségügyi ellátórendszer pedig nem foglalkozik ezekkel a betegekkel. Az egészségügyi és szociális rendszer fragmentáltsága, a mentális betegségeket kezelő szakemberek hiánya, és az ellátó által szabályozott modell az ezen gyermekek ellátásának elégtelenségét eredményezi. Azonnali és korai beavatkozás, ami ezeknek a gyermekeknek hatásos kezeléséhez szükséges lenne, ezek miatt sokszor elérhetetlen. Léteznek hatékony, bizonyíthatóan effektív terápiák, kombinálva a megfelelő gyógyszeres kezeléssel, ezeket azonban sajnos sokszor nem alkalmazzák. Adatok mutatnak arra, hogy
Szakcikk a rászoruló gyermekek mintegy 80%-a nem kap ellátást. Ennek elsősorban nem a hosszú várólista az oka, hanem az, hogy ezek a listák szétszórtak, kaotikusak és ellátóközpontúak, és a hosszú várakozás és a szociális bélyeg azt jelenti, hogy sok kezelhető mentálisan sérült gyermek nincs is a listán. A felmerülő problémák a következők lehetnek: a hosszú várakozási idő, a családorvos csak akkor utalja be ellátásra a gyermeket, ha közvetlen veszélyt jelent maga vagy családja számára, a mentális betegséget mindig kísérő stigmatizálás, szakemberhiány. A segítségben szerény kezdetnek számít a nemrég létrehozott Mental Health Commission, de ennél többre van szükség. A Kanadai Pszichiátriai Társaság kiadott ugyan a mentális ellátáshoz való hozzáféréshez, nem tudjuk, hogy ezeket mennyire tartják be. Az előadó javaslatai egy fejlettebb gyermekpszichiátriai ellátás kialakítására: evidenciák felhasználása a rendszer kifejlesztésében, nagyobb hatékonyság elérése az ellátók által nagyobb volumen felajánlásával, lépcsőzetes ellátás, ahol a magasan képzett szakembereket csak a legkomplikáltabb esetekben veszik igénybe. Új-Skóciában, ahonnan az előadó jött, telefonszolgálat van arra, hogy olyan „edzők” (szakemberek) adjanak tanácsot, akik jól kommunikálnak, értelmesek, személyesek és problémamegoldó képességgel rendelkeznek. Ezen személyek és a számítógépes kezelési modulok segítségével lehetővé teszik a családok számára, hogy aktívan bekapcsolódjanak gyermekeik ellátásába. Ez a megközelítés növelte a betegek együttműködését, csökkentette az ellátásból kieső gyermekek számát, és amint az adatok bizonyítják, csökkentette a várakozási időt a mentális szolgáltatások igénybevételére. Kanadában a gyermekek akut és sebészeti ellátása gyakran nagy városokban történik. Gyermekek esetében a várakozási idő még problémásabb a gyermek növekedése és fejlődése miatt. Az előadó beszámolt egy egész Kanadára kiterjedő, gyermekek és fiatalkorúak sebészetre való várakozását illetően, amelynek előzménye volt néhány kanadai tartományban, pl. Ontarióban. Ebben az államban kidolgozták a várakozási időre vonatkozó irányelveket, és megegyezésre jutottak abban, hogy a különböző, sebészeti beavatkozást igénylő betegségekben mekkora lehet a várakozási idő. A gyermekgyógyászatban a várakozási időt mind a beutalástól, mind a műtétre való várakozástól számítják, szemben a felnőttellátással, ahol csak a sebészet melletti döntéstől számít a várakozási idő. Ezt a rendszert a jövőben egész Kanadára ki akarják terjeszteni.
VI. Záró megjegyzések és a legfontosabb üzenetek Az üléselnökök záró megjegyzéseikben hangsúlyozták, hogy valódi haladás történt az ország különböző részeiben, és a rendszer különböző területein a várakozási idők mérésében, monitorozásában, kezelésében, és végső soron csökkentésében. Van azonban még sok tennivaló. Örömmel konstatálták, hogy a „nagy ötök” területén kívül is történik valami. Ilyen területek például az alapellátás, a mentális egészség és a gyermekgyógyászat, ahol jelentős haladásról számoltak be. A konferencia legfontosabb üzenetei a következők: 1. Sikeres megoldásokhoz több fronton van szükség akciókra, mivel ezek olyan komplexek, mint maga a várakozási idő. 2. Együttműködés, információcsere és tanulás a tapasztalatokból a kulcs a különböző várakozási idő stratégiák kidolgozásához. 3. A háttérben mindig emberi erőforrás gondok vannak, és ennek megoldása nélkül nem lehet csökkenteni a várakozási időt. 4. A prioritások fontosak, de mindig tudatában kell lennünk annak a veszélynek, amit az jelent, ha csak ezekkel foglalkozunk. 5. Figyelmet kell szentelni a teljes ellátás során annak a ténynek, amelyet valaki „hosszú távú ellátás előtereként” fogalmazott meg. 6. Az elvégzett kutatások és politikai analízis ellenére mindig tudnunk kell, hogy „a politika ott van minden sarkon”, és diplomatikusnak kell lennünk a politikai vitákban. A sikeres várakozási idő stratégiának olyan frontharcosokra van szüksége, akik felvállalják a vezető szerepet, és helyt tudnak állni a sokszor erős ellenzőkkel szemben. Ilyenekre szükség van a bürokrácián belülről is, akik elkötelezettek a szakmán belül a monitorozást és kezelést szolgáló új rendszer felépítésében, az ellenállás letörésében, és egy új kultúra bevezetésében az egészségügyi intézményekben és a kormányzaton belül annak érdekében, hogy biztosítsák a megfelelő erőforrásokat a kívánatos átalakítások beindításához és folytatásához.
Forrás: The taming of the queue IV: New frontiers of wait time measurement. monitoring and management. Tom McIntosh, Patrick Fafard, Canadian Policy Research Networks Inc.
EGÉSZSÉGÜGYI GAZDASÁGI SZEMLE 2008/2.
| 45
