NÁKLADNOST DIETNÍHO STRAVOVÁNÍ OPROTI STRAVOVÁNÍ BĚŽNÉMU

Forsapi s.r.o. K Horoměřicům 1113/29 165 00 Praha 6 – Suchdol

NÁKLADNOST DIETNÍHO STRAVOVÁNÍ OPROTI STRAVOVÁNÍ BĚŽNÉMU ZÁVĚREČNÁ ZPRÁVA ŘEŠENÍ PROJEKTU VÝZKUMU

Výtisk 6/6

Forsapi, s.r.o. K Horoměřicům 1113/29 165 00 Praha 6

IČ: 27232611, DIČ: CZ 27232611, Bankovní spojení: banka, č.ú. 1995269001/2400 Společnost je zapsána v obchodním rejstříku vedeném Městským soudem v Praze, oddíl C, vložka 106363

ZÁVĚREČNÁ ZPRÁVA ŘEŠENÍ PROJEKTU VÝZKUMU Název:

NÁKLADNOST DIETNÍHO STRAVOVÁNÍ OPROTI STRAVOVÁNÍ BĚŽNÉMU

Zadavatel:

Česká republika – Ministerstvo práce a sociálních věcí GK MPSV-01-134/05

Kód projektu:

Nositel projektu:

Forsapi s.r.o.

K Horoměřicům 1113 165 00 Praha 6 – Suchdol Kontaktní osoba: RNDr. Petr Kohout Tel.: 721 315 737 E mail: [email protected] Řešitelé projektu 1. řešitel

2.řešitel

V Praze dne: 12.1.2006

doc. MUDr. Pavel Kohout, PhD II.interní klinika a Centrum výživy Fakultní Thomayerova nemocnice Vídeňská 800 140 59 Praha 4 - Krč E-mail: [email protected] Tamara Starnovská Oddělení klinické výživy a Centrum výživy Fakultní Thomayerova nemocnice Vídeňská 800 140 59 Praha 4 - Krč E-mail: [email protected]

Forsapi, s.r.o.

Obsah 1 2 3 4

ÚVOD ................................................................................................................................................ 4 ČASOVÝ HARMONOGRAM ŘEŠENÍ PROJEKTU ...................................................................... 4 VLASTNÍ ŘEŠENÍ PROJEKTU....................................................................................................... 4 ANALÝZA SITUACE....................................................................................................................... 5 4.1 Zhodnocení stávajícího systému úhrady diet pokládaných za finančně náročnější.................... 5 4.2 Vyhodnocení jednotlivých diet ze stávajícího dietního systému – především s ohledem na jejich nákladnost a na jejich použití v běžném životě (mimo hospitalizaci)....................................... 6 4.2.1 Rozdělení diet do skupin .................................................................................................... 6 4.2.2 Jednotlivé diety ................................................................................................................... 7 4.2.3 Doplňky skupiny 4............................................................................................................ 11 5 NÁVRH EKONOMICKY NÁROČNÝCH DIET ........................................................................... 13 5.1 Podrobná analýza racionální stravy a její srovnání s ekonomickou náročností běžného stravování.......................................................................................................................................... 13 5.2 Seřazení diet dle ekonomické náročnosti a srovnání s racionální stravou................................ 13 5.3 Podrobná analýza ekonomicky náročných diet ........................................................................ 13 5.4 Předpokládané počty nemocných vyžadujících jednotlivé typy diet........................................ 14 6 VYČÍSLENÍ NÁKLADŮ NA JEDNOTLIVÉ DIETY A STANOVENÍ ROZDÍLŮ OPROTI BĚŽNÉ STRAVĚ.................................................................................................................................. 14 6.1 Konečné vyhodnocení nákladnosti jednotlivých diet a určení diet nákladnější než běžné stravování.......................................................................................................................................... 14 6.2 Diety nezařazené mezi ekonomicky náročnější a zdůvodnění tohoto nezařazení .................... 19 6.3 Kombinace jednotlivých diet.................................................................................................... 20 6.4 Diety řešené jinými systémy .................................................................................................... 20 6.5 Shrnutí ...................................................................................................................................... 21 7 ZÁVĚR ............................................................................................................................................ 22

Tabulky v textu Tabulka 1: Shrnutí finanční náročnosti diet a aplikace doplňků.............................................. 21

Přílohy 1. Problematika fenylketonurie 2. Fenylkenutorie 3. Shrnutí finanční náročnosti diet

Rozdělovník Výtisk 1 - 4 5, 6

Ministerstvo práce a sociálních věcí Forsapi s.r.o.

Forsapi, s.r.o.

1 ÚVOD Na základě Smlouvy č. GH MPSV-01-134/05 o poskytnutí účelové podpory z veřejných prostředků na řešení projektu výzkumu č. HR143/05 ze dne 18.8.2005, jehož zadavatelem bylo Ministerstvo práce a sociálních věcí České republiky, byl zpracován společností Forsapi s.r.o. projekt: „NÁKLADNOST DIETNÍHO STRAVOVÁNÍ OPROTI STRAVOVÁNÍ BĚŽNÉMU“. Projekt byl řešen pod vedením odborníků Fakultní Thomayerovy nemocnice doc. MUDr. Pavla Kohouta, PhD. a Tamary Starnovské. Projekt byl realizován v souladu s Nabídkovým projektem ze dne 10.6.2006. Závěrečná zpráva shrnuje výsledky projektu.

2 ČASOVÝ HARMONOGRAM ŘEŠENÍ PROJEKTU Časový plán řešení projektu dle Nabídkového projektu se podařilo dodržet. V první fázi, srpen až září 2005, byl vyhodnocen stávající systém úhrady diet a posouzeny diety, které jsou zde označeny jako finančně náročné, z hlediska soudobé finanční nákladnosti. Současná situace se ukázala jako nedostatečná, zejména u některých finančně náročných diet, na což upozorňovala pacientská sdružení, která předkládala finanční rozbor nákladnosti diet. Následně byly vyhodnoceny jednotlivé diety ze stávajícího dietního systému a posouzena jejich nákladnost podle zkušeností v nemocničním stravování, a byla zhodnocena nákladnost těchto diet při nákupu surovin a hotových jídel v běžných maloobchodních řetězcích a podmínkách obvyklých pro přípravu stravy v komunitě. V září až říjnu 2005 proběhlo vytvoření jídelníčků pro běžnou a racionální stravu, synchronně byly prováděny analýzy jednotlivých diet, postupné vyčíslování nákladovosti jednotlivých diet v rámci dietního systému. Kontrolní den 31.10.2005 prokázal dobrou realizaci úkolu a předpoklad k jeho splnění v daném termínu. V listopadu a prosinci 2005 proběhlo dokončení propočtu jídelníčků a výpočet rozdílů mezi racionální stravou, běžnou stravou a jednotlivými dietami z dietního systému, vnitřní oponentura odborníky v rámci Centra výživy FTN V průběhu konce prosince 2005 a začátku ledna 2006 byla sepsána Závěrečná zpráva.

3 VLASTNÍ ŘEŠENÍ PROJEKTU Projekt je rozdělen do 3 části: A) Analýza situace – kapitola 4 B) Návrh diet, které jsou ekonomicky náročné a okruh pacientů s diagnózami, kteří jsou odkázáni na tyto diety – kapilota 5 C) Vyčíslení nákladů na jednotlivé diety a stanovení rozdílů oproti běžné stravě – kapitola 6

4

Forsapi, s.r.o.

4 ANALÝZA SITUACE 4.1 Zhodnocení stávajícího systému úhrady diet pokládaných za finančně náročnější V první fázi byl vyhodnocen stávající systém úhrady diet a zmíněny diety, které jsou zde označeny jako finančně náročné. Současná situace je nedostatečná zvláště z hlediska některých finančně náročných diet, na což opakovaně upozorňují pacientská sdružení (např. pacientů s celiakií a fenylketonurií). V roce 1995 byla zpracována na podkladě smlouvy o Projektu výzkumu a vývoje Ministerstva práce a sociálních věcí „Nezbytné náklady na lékařsky předepsané dietní stravování“ finanční náročnost jednotlivých diet. Skupinou řešitelů (seznam viz dále) byla stanovena finanční náročnost následujících diet – diabetická dieta, dieta č.4 (dieta žlučníková), dieta při hyperlipoproteinémii, dieta při dialýze, dieta pro nemocné fenylketonurií, bezlepková dieta, nízkobílkovinná dieta. Skupina řešitelů byla vedena profesorem Andělem a zahrnovala odborníky v oblasti léčebné výživy (prof. MUDr. Michal Anděl, CSc., doc. MUDr. Luboš Sobotka, CSc., doc. MUDr. Vladimír Teplan, CSc., MUDr. Ludmila Hejcmanová, Ing. Olga Štiková, Ing. Ilona Mrhálková, Ing. Helena Sekavová, dietní sestry Blanka Bártová, Jana Komárková, Olga Mengerová, Eva Patlejchová, Jaroslava Pavlíčková). Z provedeného výzkumu vyplynuly následující závěry: Průměrný měsíční náklad na diabetickou dietu byl stanoven ve výši 1577,10 Kč (náklady rostou ve vazbě na zvyšování sacharidové dávky od 1402,50 do 1810,20 Kč), na žlučníkovou dietu 1900,80 Kč, dietu při hyperlipoproteinémii 1680 Kč, dietu při hemodialýze 1575,30 Kč. Průměrné náklady na diety při fenylketonurii, celiakii (bezlepková) a dietu nízkobílkovinnou se liší podle toho, zda byly ceny dotovány či vypočteny bez těchto dotací. Při fenylketonurii byly tyto ceny 501,30 Kč s dotací (748,80 Kč bez dotace) pro děti od ½ do 1 roku, 1033,20 (1557,90 Kč) pro děti od 1 do 4 let, 994,80 (1889,70 Kč) pro 4 – 7 leté, 1137,60 (1947,30 Kč) u 7 – 10 letých, pro 10 – 15 leté děti 1373,10 (1799,10 Kč) a 1088,40 (1603,80 Kč) pro volnější dietu. U pacientů s celiakií je měsíční náklad na bezlepkovou dietu u dotovaných cen 2599,80 Kč, nedotovaná 2637,30 Kč, dotovaný náklad na nízkobílkovinnou dietu za měsíc je 1601,40 Kč, resp. 2760 Kč při nedotovaných cenách. (Průměrné náklady domácností na stravování byly stanoveny VÚZP podle spotřebního koše). V současné době probíhá úhrada zvýšených výdajů na dietní stravování podle vyhlášky č.308/2003 Sb., kterou se stanoví částky, o které se pro účely sociální potřebnosti zvyšuje životní minimum osob, jejichž zdravotní stav vyžaduje zvýšené náklady na dietní stravování. Touto částkou se rozumí navýšení životního minima nad částku určenou k zajištění výživy a základních osobních potřeb občana a k zajištění nezbytných nákladů na domácnost. Tito pacienti tedy nedostávají částku automaticky, ale pouze pokud jsou jimi získané prostředky nižší než částka životního minima navýšená o následující částky. Částky, které navyšují životní minimum byly vyhláškou 308/2003 navýšeny měsíčně o 650 Kč u diety nízkobílkovinné, diety při dialýze, o 700 Kč u pankreatické diety a diety nízkocholesterolové při hypercholesterolémii a hyperlipoproteinémii, o 800 Kč u diety diabetické a o 1800 Kč u pacientů s celiakií a fenylketonurií. U dalších onemocnění a diet (dieta redukční u těžkých vad pohybového ústrojí, kardiovaskulárních onemocnění nebo těžké otylosti, diety jaterní, výživné u stavů po resekci podstatných částí tenkého nebo tlustého střeva, stavů po resekci žaludku, po dobu akutní léčby onkologických onemocnění nebo

5

Forsapi, s.r.o.

malnutrici jakékoli etiologie, diety žlučníkové při prokázaných anatomických změnách a při značných funkčních poruchách) se částka na osobní potřeby zvyšuje o částku odpovídající typu dietu uvedené v předchozím odstavci. Pokud zdravotní stav občana vyžaduje více typů dietního stravování, zvyšuje se částka pouze jednou. Na jedné straně je tato částka příliš nízká pro některá onemocnění, na druhé straně se požadavky na dietu u jiných chorob liší jen minimálně od stravy racionální, která je pacientům doporučována z důvodu prevence civilizačních onemocnění. V další části proto bude vyhodnocen rozdíl jak proti stravě racionální, tak proti stravě běžné v české populaci. V této souvislosti je třeba si uvědomit, že dietoterapie, která není realizována podle výživových potřeb daného onemocnění, zhorší buď kompenzaci onemocnění (např.diabetes mellitus) nebo způsobí zdravotní komplikace (onemocnění žlučníku). U „zdravé“ populace, která nedodržuje racionální stravování, velmi pravděpodobně v dlouhodobém horizontu dojde také ke zhoršení zdravotního stavu, případně k poškození zdraví. Nelze však klást rovnítko mezi porušení dietoterapie a porušení pravidel racionálního stravování. Proto při konstrukci dávek je třeba brát v potaz riziko porušení dietního režimu, zvláště z důvodu nedostatečných finančních prostředků. Konkrétní částky vyplynou z našeho rozboru a budou komentovány dále.

4.2 Vyhodnocení jednotlivých diet ze stávajícího dietního systému – především s ohledem na jejich nákladnost a na jejich použití v běžném životě (mimo hospitalizaci) V současné době neexistuje v České republice jednotný dietní systém. Pro potřeby tohoto materiálu jsme vybrali diety běžně používané ve všech zdravotnických zařízeních České republiky. Tyto diety lze rozčlenit do několika skupin – viz dále:

4.2.1 Rozdělení diet do skupin 1. Diety využívané pouze při hospitalizaci (tekutá, kašovitá, přísné pankreatické diety, individuální postupy u pacientů v závažném stavu, realimentační postupy po operacích či dlouhodobém vyloučení činnosti trávicího traktu, diety diagnostické – okultní krvácení, koncentrační test apod.) 2. Diety užívané při hospitalizaci v přísné formě, v ambulantní sféře postupně uvolňované (žlučníková, pooperační šetřící, s omezením zbytků) 3. Diety dodržované ve shodném rozsahu při hospitalizaci i v domácím prostředí (diabetická, při hyperlipoproteinémii, bezlepková, fenylketonurická) 4. Specifické výživové potřeby (nespadají do dietního systému) – doplnění nutričních komponent dle individuálních potřeb klienta (jde o dlouhodobé doplnění těch složek výživy, které vzhledem ke svému onemocnění nebo omezené schopnosti příjmu stravy nemůže klient zkonzumovat ve formě běžné potravy – např.použití sippingu, modulových dietetik, výživových doplňků – vitaminy, MCT tuky, umělá výživa) Diety uvedené pod body 1 a 2 poskytované v rámci hospitalizace nebudou dále hodnoceny, protože jsou hrazeny v rámci nemocničního paušálu (cenu na surovinové náklady určuje stravovací jednotka nemocnice, a pohybují se v hodnotách kolem 60 Kč/den), diety,

6

Forsapi, s.r.o.

které vzniknou po uvolnění (ad bod 2) a používány v domácím prostředí budou hodnoceny dále, stejně jako diety uvedené v bodech 3 a 4.

4.2.2 Jednotlivé diety A)

Dieta s omezením tuků (dříve žlučníková, užívaná i pacienty s onemocněním břišní slinivky) – tato dieta je svým principem stravou relativně levnou, protože neumožňuje konzumaci náročných pokrmů (jak složením živin, tak technologickým zpracováním). Při dlouhodobém pečlivém dodržování žlučníkové diety však nelze zajistit plnohodnotný příjem živin (vitaminy, některé minerální dávky) a hlavně dostatečný energetický příjem. V mnohých případech je proto tuto dietu nutné doplňovat ve vazbě na konkrétní věkovou kategorii, zvláště s ohledem na zvýšenou fyzickou aktivitu či fyziologické potřeby (těhotenství, kojení). Doplňky se liší podle konkrétní situace daného jedince či kategorie – viz kapitola 4.2.3 – bude uvedeno dále. V těchto případech se potom dieta může stát ekonomicky náročnou, ale tuto náročnost nelze vztahovat k obecným kritériím pro všechny pacienty tuto dietu dodržující. Pokud se jedná o přísnější formy této diety s menším obsahem tuků (po akutním zánětu břišní slinivky), je tato dieta vždy nedostatečná, pokud se týká příjmu energie a bílkovin. Je proto bezpodmínečně nutné ji doplňovat nutričními suplementy (viz kapitola 4.2.3– umělá výživa či sipping).

B)

Dieta s omezením zbytků – takto označená dieta prožívá v současné době svou renesanci a její použití se bude dále rozšiřovat. Pokud jde o finanční náročnost, je orientačně shodná s běžným racionálním stravováním až do chvíle, kdy diagnóza či stav pacienta vyžaduje doplnění zdroji rozpustné vlákniny (jak funkční potraviny (v tomto případě potraviny obohacené vlákninou), tak samostatné suplementy vlákniny, případně kombinované symbiotické preparáty = vláknina + kmeny probiotických bakterií). Z hlediska fyziologického je vhodnější doplňování vlákniny formou funkčních potravin než samostatnými preparáty.

C)

Dieta pooperační šetřící – zvláště některé operační postupy, případně pacienti v celkově závažném stavu, vyžadují dlouhodobé užívání této diety. Její uvolňování je proto velmi pozvolné. Tato varianta diety proto musí být vždy doplňována nutričními doplňky – nejčastěji plnohodnotnými (viz kapitola 4.2.3 – sipping). Samotná dieta (bez těchto suplementů) není finančně náročnější, vyžaduje však individuální přípravu a omezený výběr surovin. V dlouhodobém horizontu jde o dietní postup, který vylučuje či výrazně omezuje některé potraviny či skupiny potravin. Pokud se toto omezení týká širšího sortimentu surovin, může i tato forma diety vyžadovat suplementaci. Pokud tomu tak není, nejde o dietu finančně náročnější.

D)

Dieta šetřící– tato dieta má nejširší využití, používá se při většině chronických onemocnění nejen trávicího traktu (např. žaludeční vředy, stav po operaci slepého střeva, po gynekologických operacích, kardiologická onemocnění, záněty ústní dutiny apod.), používá se často u nemocných ve vyšších věkových kategoriích. Svým principem je to dieta ekonomicky podobně náročná jako strava racionální, vyžaduje odlišnou skladbu potravin a nedovoluje některé technologické úpravy 7

Forsapi, s.r.o.

(např. smažení). Pokud je možné zajistit pestrou skladbu stravy, nejde o dietu v žádném směru karenční (nedostatkovou). U klientů ve vyšších věkových kategoriích je třeba počítat s vyšší finanční náročností vzhledem k nutnosti výběru surovin kvalitních, nutričně denzitních, protože jsou schopni jich konzumovat pouze omezené množství. E)

Dieta diabetická – Diabetologická společnost ČLS JEP stanovila 4 stupně této diety, které se liší obsahem sacharidů a energetickou hodnotou. Pokrývají spektrum pacientů od formy redukční (175 g sacharidů) až po dietu blízkou standardní stravě (325 g sacharidů). Nejčastěji používanou je dieta s 225 g sacharidů, která je mírně redukční, a dieta s 275 g sacharidů, kterou je vhodné považovat za standardní pro pracujícího člověka s běžnou fyzickou zátěží. Všechny formy diabetické diety vyžadují skladbu jídelníčku odpovídající zásadám pestré racionální stravy. Z toho vyplývá, že základní formy diabetické diety nejsou finančně náročnější než strava racionální. Vzhledem k tomu, že diabetickou dietu má dodržovat velká část populace (viz dále), relativně často se setkáváme s kombinací diabetické diety s jinou dietou. U těchto pacientů pak záleží na konkrétní kombinaci diet či omezení výběru surovin, v zásadě lze předpokládat, že v těchto případech půjde o dietu finančně náročnější. Přítomnost diabetu nezvyšuje náklad na tuto kombinaci, zvyšuje však nutnost precizní skladby jídelníčku, především s ohledem na množství a glykemický index přítomných sacharidů. Pokud jde o kombinaci diabetu s fenylketonurií či celiakií, jedná se vždy o významně nákladnou dietu, tuto nákladnost však nezpůsobuje dieta diabetická a proto bude dále rozebrána v příslušném oddíle.

F)

Redukční postupy – název tohoto oddílu byl zvolen úmyslně, protože neexistuje jedna obecná redukční dieta, ale vždy se jedná o postupy, které vedou k redukci hmotnosti. Tyto postupy pracují s více okruhy než se samotnou úpravou stravy (rozložení příjmu stravy v průběhu dne, pohybová aktivita, behaviorální postupy). Kvalifikovaně sestavená strava užívaná při redukčních postupech není ekonomicky nákladnější než strava racionální, často bývá výrazně levnější než předcházející způsob stravování obézních jedinců. Cena kompletních redukčních postupů (včetně pohybové aktivity) nemůže být zařazena do finanční kompenzace zvýšených nákladů na dietní stravování.

G)

Dieta při jaterních onemocněních – v souladu se soudobými poznatky tato dieta jako samostatná není opodstatněná. Potřebám pacientů s jaterními onemocněními odpovídá dieta šetřící, případně dieta s omezením tuků. Tato skutečnost byla konzultována s odborníky v hepatologii, jak v České republice, tak na Slovensku

H)

Dieta při hyperlipoproteinémii – tato dieta se může často vyskytovat v kombinaci s dalšími omezeními (např. diabetická dieta, šetřící dieta u nemocných s kardiovaskulárním onemocněním, dna). Pokud se týká její samostatné varianty odpovídá náklady stravě racionální. Do skladby jídelníčku je vhodné zakomponovat funkční potraviny. I tak nepůjde o stravu nákladnější. Z hlediska fyziologického je vhodnější doplnění formou funkčních potravin než samostatnými preparáty. Pokud jde o tuto dietu kombinovanou s dalšími onemocněními, opět záleží na konkrétní kombinaci diet či omezení výběru surovin, v zásadě lze předpokládat, že v těchto případech půjde o dietu finančně náročnější. Přítomnost diabetu náklad na

8

Forsapi, s.r.o.

tuto kombinaci nezvyšuje, vyžaduje však precizní skladbu jídelníčku, především s ohledem na množství a glykemický index přítomných sacharidů. I)

Diety při onemocnění ledvin – vzhledem k tomu, že se jedná o dietu specializovanou, kterou se zabývá na vysoké úrovni pouze určitý počet odborníků, využili jsme jejich dlouholetých zkušeností s nutriční péčí o tyto pacienty. Tuto oblast zpracovala nutriční terapeutka – Olga Mengerová z IKEM Praha, konzultována byla s doc. MUDr. Peterem Jarčuškou z Fakultní nemocnice Košice na Slovensku. Diety při onemocnění ledvin zahrnují široké spektrum variant od forem shodných se stravou racionální, přes stravu vyžadující výběr kvalitních, nutričně denzitních potravin (zejména výběr kvalitních zdrojů bílkovin s převahou živočišných zdrojů) až po stravu s využitím nízkobílkovinných potravin či speciálních preparátů. V první variantě nejde o stravu nákladnější než racionální strava, v dalších pak nákladnost stoupá. Tyto diety budou rozebrány podrobněji. V příloze 3 je příklad nákladů na nízkobílkovinné potraviny. Strava těchto nemocných se v čase vyvíjí ve vazbě na zhoršování ledvinných funkcí či na způsobu léčby (nejprve bez dialýzy, posléze pravidelná hemodialýza, případně transplantace ledvin). Současně s tím je třeba reagovat na změnu nutričních požadavků a na změnu typu diety, včetně její nákladnosti. Tyto diety jsou opět často kombinovány dalšími onemocněními a tím i dietními potřebami. Navíc je třeba si uvědomit, že v průběhu dlouhodobé léčby je třeba počítat se zhoršujícím se výživovým stavem pacienta (dlouhodobé nechutenství, katabolizmus, omezená schopnost přípravy stravy) a včasně na tuto skutečnost reagovat zařazením optimálních nutričních doplňků (dle kapitoly 4.2.3), což jednoznačně znamená nárůst nákladů. Současně však jde o situace, kdy se snižuje schopnost konzumace běžné stravy. Jde tedy o nárůst nižší než celková cena použitých preparátů.

J)

Dieta bezlepková – u pacientů s celiakií je třeba si uvědomit, že na rozdíl od všech ostatních diet je v tomto případě bezlepková dieta jediným způsobem léčby onemocnění. Její nedodržení tedy má významně horší dopad na nemocnost, invalidizaci, případně úmrtnost než v ostatních typech diet. Pokud je tato dieta správně sestavená a připravená, není nedostatková (karenční) ani po stránce množství energie, ani ostatních živin, jak makro-, tak mikronutrientů. V úvodní fázi nemoci je však nezbytné doplnit ztráty živin, které vznikly v období neléčené choroby. V tomto období je třeba počítat s doplněním stravy o nutriční suplementy (viz kapitola 4.2.3), protože nemůže být využito všech potřebných složek (např. mléko a mléčné výrobky). Jedná se o organizačně náročnou dietu, pacienti se nemohou bez rizika najíst ve veřejném stravování, nebo jen v drahých typech restaurací, nemohou využít dotované závodní jídelny, apod. Možnost výběru potravin je velmi omezená a vyžaduje speciální výrobky, které nejsou běžně k dispozici v obchodní síti a jejich cena je výrazně vyšší než adekvátní běžné potraviny. Z toho vyplývá, že se jedná o dietu výrazně finančně náročnější, než je strava racionální. Cena se významně liší podle toho, zda je některý člen v domácnosti a je schopen připravovat stravu individuálně či zda jsou pacienti odkázáni na průmyslově vyrobené potraviny a polotovary. Naše kalkulace vychází z kombinací obou forem stravování a nezahrnuje náklady na člena rodiny, který často musí zůstat z těchto důvodů v domácnosti. 9

Forsapi, s.r.o.

U pacientů s celiakií se často vyskytují komplikace či další onemocnění, která vyžadují kombinovanou dietu, která je v některých případech finančně náročnější (např. kombinace s bezlaktózovou dietou). Velmi typické je riziko vzniku osteoporózy, proto je nutné dietu bezlepkovou připravovat s ohledem na tuto komplikaci a to znamená navýšení nejen o náklad na dietu při osteoporóze, ale lze předpokládat i nárůst ve smyslu potravních doplňků či několika speciálních potravin, protože celiakií se zúží možnost výběru potravin vhodných pro osteoporózu. K)

Dieta při fenylketonurii – vzhledem k tomu, že problematika fenylketonurie je záležitostí velmi speciální, využili jsme při hodnocení této diety odborníků, kteří se touto problematikou dlouhodobě zabývají. Tuto oblast zpracovala nutriční terapeutka Jana Komárková z FNKV Praha, vzhledem k nutnosti podrobnějšího rozboru je její kompletní text uveden jako příloha č.1. Dieta při fenylketonurii (PKU) se liší podle nutnosti omezení fenylalaninu (phe) v různých věkových obdobích (z důvodů vývoje CNS v dětství), případně před otěhotněním a v období gravidity, kdy je velmi přísná. V ostatních obdobích je dieta volnější. Čím je dieta přísnější (doporučení nižšího příjmu phe ve stravě), tím je finančně nákladnější. Důvodem je nutné zařazování nízkobílkovinných výrobků ve větší míře. Dodržování předepsaného množství phe, užívání celé dávky léčebného přípravku a dostatečné množství nízkobílkovinných potravin zajistí optimální kompenzaci hladin phe v krvi, což je nejdůležitějším cílem léčby PKU. Již na tomto místě je nutné uvést, že stejně jako v případě celiakie se jedná o jediný možný léčebný postup a jeho nedodržování nelze ničím kompenzovat a vede k trvalým následkům. Dieta je výrazně finančně náročnější než strava racionální. Na druhé straně je nutné říci, že substráty nahrazující bílkovinu pacientům s přísnou dietou jsou hrazeny ze zdravotního pojištění.

L)

Dieta při osteoporóze – onemocnění osteoporózou je považováno za epidemii 3. tisíciletí, počet osob s tímto onemocněním stále narůstá – viz dále. Podstatné je, že na vině je nejen prodloužení věku, ale i rozšiřování nevhodného stravování, které vznik osteoporózy podněcuje (polotovary, rychlé občerstvení, odklon od konzumace mléka a mléčných výrobků, stravovací excesy v průběhu celého života) a výrazně nižší pohybová aktivita ve srovnání s předchozími generacemi. Stravování se zvýšeným obsahem vápníku a současně s optimální skladbou živin je bezesporu stravou ekonomicky náročnou, protože vyžaduje trvalé zařazování sortimentu potravin cenově nákladných (zejména ze skupiny sýrů a mléčných výrobků). I v tomto případě jde o dietu, která se může vyskytovat v různých vzájemných kombinacích s jinými dietami. Ve většině případů jde i o nárůst finanční, protože zužuje sortiment použitelných potravin (například kombinace s dietou s omezením tuku).

M)

Dieta při laktózové intoleranci – laktózová intolerance vede pacienty ke snížení konzumace mléka a mléčných výrobků, v extrémních případech (těžké intolerance) až k vyloučení veškerých potravin této skupiny z jídelníčku. V takovém případě jde 10

Forsapi, s.r.o.

o stravu karenční s významným nedostatkem některých nutričních komponent (zejména bílkovin a vápníku). Jejich náhrada je vždy cenově náročná (je třeba využít nutričních doplňků z kapitoly 4.2.3), ale tato náročnost se opět odvíjí od závažnosti intolerance. V nejčastější formě, kdy je třeba vyloučit pouze mléko, není dieta ekonomicky náročnější než racionální strava. Je třeba si ovšem uvědomit, že laktózová intolerance je sekundárním důsledkem mnoha onemocnění, ať už přechodně či dlouhodobě, nebo dokonce trvale (zejména zánětlivá onemocnění střev, celiakie). N)

Dieta při těhotenství a kojení – správněji strava, nejde o dietu v běžném smyslu slova. Těhotenství a kojení má specifické požadavky na skladbu stravy, které se v průběhu tohoto období mění v závislosti na potřebě vznikajícího organizmu či rostoucího dítěte. V průběhu nekomplikovaného těhotenství je třeba se zejména zaměřit na úpravu skladby stravy podle období těhotenství a ve vhodnou dobu doplnit potřebné skupiny živin (zejména bílkovin, vitamínů a minerálních látek). V zásadě jde o stravu ekonomicky srovnatelnou s racionální stravou, pouze některé komponenty je třeba hradit doplňky, protože v běžné stravě nelze zajistit jejich dostatečné množství (kyselina listová). V průběhu kojení je třeba zajistit dostatečné množství tekutin, bílkovin, vitamínů a minerálních látek. Jde o stravu lehce nákladnější, než je strava racionální – právě o tyto zvýšené dávky ve stravě či ve formě nutričních doplňků. Jiná situace nastává ve chvíli, kdy je těhotenství komplikováno déle trvající nevolností či trávicími obtížemi, které je třeba řešit nutričními doplňky (viz kapitola 4.2.3). Pak jde o stravu nákladnější, je ovšem třeba si současně uvědomit, že část nákladů uhradí snížená konzumace stravy běžné. Totéž se týká případných obtíží v době kojení. Jak těhotenství, tak období kojení mohou být komplikovány onemocněním, které vyžaduje dietu (často jde o dietu se sníženým obsahem tuku, diabetickou dietu, ale mohou to být i diety přísnější). V takovém případě jde o nákladnější verzi dané diety, protože je současně s dietním omezením nutné zajistit zvýšené náklady na nutriční potřeby nastávající matky. Výjimkou je dieta diabetická, kdy jde zejména o úpravu složení stravy a rozložení sacharidových dávek v průběhu dne.

Na tomto místě je ještě třeba si uvědomit, že klienti s dietním omezením (vyjma diety diabetické a HLP) nemají možnost stravování ve společném stravování či restauracích jako při běžném stravování. Jsou tedy omezeni v možnosti čerpat dotace na stravování podnikové a pokud musí své stravování řešit v restauračním systému musí volil dražší zařízení, kde jim připraví stravu podle jejich potřeb (a la cart). Pokud nějakou dietu společné stravování nabízí jedná se vesměs o jedno či dvě jídla bez možnosti obměn, nejspíše odpovídající dietě šetřící.

4.2.3 Doplňky skupiny 4 Doplňky skupiny 4 – představují doplnění nutričních komponent dle individuálních potřeb klienta (jde o dlouhodobé doplnění těch složek výživy, které vzhledem ke svému onemocnění nebo omezené schopnosti příjmu stravy nemůže klient zkonzumovat ve formě běžné potravy).

11

Forsapi, s.r.o.

Patří sem použití umělé výživy – nejčastěji výživy podávané do trávicího traktu pacienta (enterální výživa), výjimečně do žilního řečiště (parenterální výživa). Tyto formy aplikace výživy jsou hrazeny (v případě parenterální výživy zcela, v případě výživy enterální částečně) ze zdravotního pojištění. Dále se jedná o použití sippingu (popíjení farmaceuticky připravených prostředků umělé výživy, které obsahují veškeré živiny, minerální látky, vitaminy i stopové prvky, většinou jsou ochucené), modulových dietetik (přípravků, které obsahují jednu ze základních živin – například sacharidy, bílkoviny nebo tuky), výživových doplňků (většinou se jedná o vitaminy, MCT tuky, či doplňky stopových prvků), dále je zde užití například dětských mlék, přídavků vlákniny. Pokud se jedná o sipping či předepisování modulových dietetik, jsou na podkladě některých indikací hrazeny částečně zdravotní pojišťovnou a v případech, kdy je celkový příjem po přičtení potřeb nižší než životní minimum, je čerpán doplněk z prostředků MPSV. Použití těchto nutričních doplňků vždy znamená zvýšení nákladů na stravu, obvykle se jedná o významné zvýšení. Je třeba si uvědomit, že úhrada ze zdravotního pojištění je v této kategorii poskytována jen v případě kompletní formy výživy těmito preparáty a ve specifických případech podvýživy. Pro mnoho situací jde ale o nutné dlouhodobé doplnění stravy bez nároku na úhradu ze zdravotního pojištění. Pokud není včas tato forma doplnění využita, vede to velmi často ke zhoršení soběstačnosti až následné invalidizaci pacienta. U mnoha onemocnění jde o trvalý doplněk výživy. Potřeba těchto forem výživy je vždy vyvolána nedostatečnou konzumací běžné stravy (tedy levnější formou stravy), tímto snížením nákladů na běžnou stravu však nelze předpokládat ekonomickou kompenzaci nákladů na potřebné opatření těchto doplňků Doplňky z této skupiny jsou po dobu časově omezenou potřebné i po některých invazivních zákrocích v dutině ústní a při onemocněních v této oblasti (rozsáhlejší stomatologické zákroky, zánětlivá onemocnění dásní, …), které nedovolí konzumaci běžné stravy v potřebném množství. Zejména je nutné včasné doplnění u osob ve vyšším věku a dlouhodobě či chronicky nemocných . V současné době je pojišťovnou hrazena plně parenterální výživa pro domácí péči, přípravky enterální výživy částečně a to pouze u části pacientů a v některých situacích, sipping jen v situacích malnutrice, nikoliv, pokud je pacient malnutricí ohrožen. Vhodné by bylo řešit tuto situaci i v případech, kdy dieta není plnohodnotná v aplikaci energie či živin, což by měl potvrdit pracovník s nutriční kvalifikací – nejlépe nutriční terapeut.

12

Forsapi, s.r.o.

5 NÁVRH EKONOMICKY NÁROČNÝCH DIET 5.1 Podrobná analýza racionální stravy a její srovnání s ekonomickou náročností běžného stravování Nejprve jsme vypracovali jídelníčky pro dospělou i dětskou populaci podle zásad racionální stravy. Jídelníčky byly vytvořeny podle zásad racionální stravy, které vznikly na podkladě konsenzu WHO, a zásad Doporučení, zpracovaných Společností pro výživu České republiky v roce 2005. Následně byla zpracována průměrná cena za stravu a den. Při výpočtu bylo vycházeno z cenové hladiny potravin v supermarketech, dále bylo zahrnuto i jídlo z rychlého stravování a pro hodnocení byla použita jejich kombinace. Zároveň jsme zpracovali porovnání jídelníčků se stravou běžnou, která se nedá za stravu racionální pokládat. Vzhledem k významnému podílu rychlého občerstvení na této formě stravy se jedná o nákladnější variantu než je strava racionální, dodržuje –li se doporučený denní příjem živin a energie a optimální vzájemné poměry živin. Shrnutí obsahuje tabulka v příloze č.3. Denní náklady na běžnou stravu kolísají mezi 100 a 123 Kč, podle toho, zda se jedná o stravu racionální (prvé číslo) či stravu běžnou, nevhodnou – vysvětlení viz výše. Měsíční náklady na racionální stravu jsou tedy 3000 Kč, což je ve srovnání s rokem 1995 více než 100% nárůst. Při tomto řešení bylo nutné použít aktuální databázi nutričních hodnot, která byla k tomuto účelu poskytnuta Společností pro výživu, zabudovat jednotlivé hodnoty této databáze do SW programu, který je schopen kalkulovat denní jídelníčky s ohledem na energetickou hodnotu, obsah jednotlivých živin, obsah vápníku. Poznámka – vzhledem k rozsahu údajů zpracovaných nutričními terapeuty, nepřidáváme tuto složku jako přílohu, ale bude uschována ve firmě Forsapi ve formě svázané dokumentace i ve formě CD disku a budou k dispozici kdykoliv k nahlédnutí či použití.

5.2 Seřazení diet dle ekonomické náročnosti a srovnání s racionální stravou Stejným způsobem jsme zhodnotili jednotlivé diety z dietního systému – viz kapitola 3.2. Srovnání jednotlivých diet z hlediska obsahu živin a energie a především z hlediska finanční náročnosti včetně srovnání s racionální stravou a běžnou stravou jsou v tabulce v příloze 3. Diety nejvíce finančně náročné jsou dieta bezlepková, zvláště v kombinaci s dietou při osteoporóze, dále dieta při fenylketonurii a při ledvinných onemocněních.

5.3 Podrobná analýza ekonomicky náročných diet Diety ekonomicky nejnáročnější dle kapitoly 5.1, odpovídají námi předpokládané skutečnosti: Jedná se o dietu bezlepkovou, dietu při fenylketonurii, dietu při ledvinných onemocněních. Proto jsme ke spolupráci přizvali odborníky zabývající se dlouhodobě příslušnou problematikou a ve spolupráci s nimi vznikl rozšířený materiál věnovaný této

13

Forsapi, s.r.o.

problematice – viz přílohy. U celiakie byla požádána i pacientská sdružení, jejichž podklady byly do hodnocení diety vzaty v úvahu. Konzultováni byli i odborníci z Čech i Slovenska – doc MUDr P.Jarčuška, PhD.

5.4 Předpokládané počty nemocných vyžadujících jednotlivé typy diet Aby bylo možné zhodnotit možné finanční zatížení systému, uvedeme počet pacientů, kteří by se měli s uvedenými diagnózami v České republice vyskytovat. U celiakie se předpokládá prevalence 1:200 – 1:250, to znamená 40 – 50 tisíc pacientů. Pokud se týká cukrovky (diabetes mellitus), její prevalence je přibližně 1:10 – to znamená okolo 1 milionu nemocných, u cukrovky závislé na inzulinu (diabetes mellitus I.typu či inzulindependentního diabetu mellitu – IDDM) je 1:100, což odpovídá 100 tisícům pacientů. Fenylketonurie je onemocnění vzácné, prevalence PKU se udává 1:8000, předpokládáme tedy okolo 1200 pacientů v České republice. Vysoká hladina cholesterolu (hypercholesterolémie) je v České republice poměrně častá. Na kardiovaskulární choroby, kde je hypercholesterolémie jednou z příčin, ročně umírá 60 000 lidí. Laktózovou intolerancí v České republice trpí cca 16-20% dospělé populace, ne všichni však nutně potřebují ze stravy vyloučit veškeré mléčné výrobky, což znamená výrazný zásah do skladby diety. Onemocněním žlučníku včetně žlučových kamenů trpí až 60% pacientů nad 50 let, ne všichni však mají obtíže a potřebují dietu. Osteoporóza (prořídnutí kostí) - touto nemocí trpí v ČR 428 000 žen a 195 000 mužů nad 50 let, to je 13-18% žen a 4- 8% mužů (čísla z roku 2000) Pokud se týká ledvinných onemocnění – pro představu - počet dialyzovaných se pohybuje okolo 3500 v ČR.

6 VYČÍSLENÍ NÁKLADŮ NA JEDNOTLIVÉ DIETY A STANOVENÍ ROZDÍLŮ OPROTI BĚŽNÉ STRAVĚ 6.1 Konečné vyhodnocení nákladnosti jednotlivých diet a určení diet nákladnější než běžné stravování V konečném vyhodnocení jsme zpracovali kompletní analýzu diet z hlediska finanční náročnosti, nutné je uvědomit si, že u některých jídel jsou suroviny hůře dostupné (typicky např. bezlepková dieta). Souhrnné údaje jsou uvedeny v příloze č.3. A) Dieta s omezením tuků (dříve žlučníková, užívaná i pacienty s onemocněním břišní slinivky) – vzhledem k tomu, že tato dieta je založena na principu omezení tuků, technologickém zpracování, které nevyvolává typické obtíže, je svým principem stravou

14

Forsapi, s.r.o.

relativně levnou. Pokud je dodržována přesně, mohla by v některých případech (zvýšená fyzická aktivita) být nedostatečná a potom by bylo třeba doplnit ji přídavky umělé výživy. Většinou však tyto obtíže nehrozí. Tato dieta není dražší než strava racionální. Pokud se jedná o přísnější formy této diety s menším obsahem tuků (po akutním zánětu břišní slinivky), je tato dieta vždy nedostatečná, pokud se týká příjmu energie a bílkovin. Je proto bezpodmínečně nutné ji doplňovat nutričními suplementy, ať již umělou výživou ve formě sondové výživy (enterální výživy) či formou sippingu. Tyto prostředky bývají hrazeny částečně z prostředků zdravotních pojišťoven. Pokud se nepočítají tyto doplňky, není tato dieta dražší. Pokud se přičte doplatek, který musí pacient platit ke své výživě, záleží na úhradě zdravotní pojišťovny, ale může se dražším stát v závislosti na množství preparátu. U akutní pankreatitidy se jedná o krátké období, u pankreatitidy chronické může být tato doba delší. B) Dieta s omezením zbytků Pokud jde o finanční náročnost, je orientačně shodná s běžným racionálním stravováním až do chvíle, kdy diagnóza či stav pacienta vyžaduje doplnění zdroji rozpustné vlákniny (jak funkční potraviny (v tomto případě potraviny obohacené vlákninou), tak samostatné suplementy vlákniny, případně kombinované symbiotické preparáty = vláknina + kmeny probiotických bakterií). Z hlediska fyziologického je vhodnější doplňování vlákniny formou funkčních potravin než samostatnými preparáty. Obecně řečeno – není dražší a není ji třeba řešit. C) Dieta pooperační šetřící Je určena pro pacienty po operacích, především po výkonech na trávicím traktu, ale i po některých velkých operacích na jiných systémech. Zvláště některé operační postupy, případně pacienti v celkově závažném stavu. vyžadují dlouhodobé užívání této diety, její uvolňování je proto velmi pozvolné. Při dlouhodobém podávání proto musí být tato dieta vždy doplňována nutričními doplňky – nejčastěji plnohodnotnými (viz kapitola 4 – sipping). Samotná dieta (bez těchto suplementů) není finančně náročnější, vyžaduje však individuální přípravu a omezený výběr surovin. Závěrem lze říci, že dieta není dražší, vyžaduje však při dlouhodobém užívání doplňky (které se řeší v současné době částečnou úhradou zdravotními pojišťovnami) D) Dieta šetřící Tato dieta, ač je v ní využíváno odlišné skladby potravin, není více ekonomicky náročná než dieta racionální, ani odlišnost v technologickém postupu není finančně náročnější. Důležité je dbát na pestrost skladby potravy, potom je plnohodnotná. U starších osob a v případě kombinací je nutné pečlivě dbát na pestrost stravy, jinak může vést k nedostatkům – karencím, potom by vyžadovala doplňky. Obecně není dražší než strava racionální. E) Dieta diabetická

15

Forsapi, s.r.o.

Dieta diabetická odpovídá svou skladbou racionální stravě. Odlišuje se pouze v nutnosti pečlivého sledování glykemického indexu stravy, obsahu sacharidů a jejich rozdělení do denních dávek pravidelně, podle naplánovaného režimu (hubnutí, zvyšování hmotnosti, klidový režim x fyzická aktivita). Diabetologická společnost ČLS JEP stanovila 4 stupně této diety, které se liší obsahem sacharidů a energetickou hodnotou. Pokrývají spektrum pacientů od formy redukční (175 g sacharidů) až po dietu blízkou standardní stravě (325 g sacharidů). Nejčastěji používanou je dieta s 225 g sacharidů, která je mírně redukční, a dieta s 275 g sacharidů, kterou je vhodné považovat za standardní pro pracujícího člověka s běžnou fyzickou zátěží. Všechny formy diabetické diety vyžadují skladbu jídelníčku odpovídající zásadám pestré racionální stravy. Z toho vyplývá, že základní formy diabetické diety nejsou finančně náročnější než strava racionální. Kombinace diabetické diety a ostatních diet jsou finančně náročnější než diety samostatné, vzhledem k tomu, že se většinou jedná o náročnější skladbu potravin. Přítomnost diabetu nezvyšuje náklad na tuto kombinaci, zvyšuje však nutnost precizní skladby jídelníčku, především s ohledem na množství a glykemický index přítomných sacharidů. Pokud jde o kombinaci diabetu s fenylketonurií či celiakií, jedná se vždy o významně nákladnou dietu, tuto nákladnost však nezpůsobuje dieta diabetická a proto bude dále rozebrána v příslušném oddíle. Kombinované diety jsou tedy náročnější a návrh výpočtu bude uveden v samostatném oddíle. F) Dieta při redukčních postupech Tato dieta je základem redukce hmotnosti, záleží v přesném rozpisu diety podle tělesné hmotnosti, plánované rychlosti redukce, fyzické aktivity a aktuálního energetického výdeje, neexistuje jedna obecná redukční dieta. Kvalifikovaně sestavená strava užívaná při redukčních postupech není ekonomicky nákladnější než strava racionální, často bývá výrazně levnější než předcházející způsob stravování obézních jedinců. G) Dieta při jaterních onemocněních V souladu se soudobými poznatky tato dieta jako samostatná není opodstatněná. Potřebám pacientů s jaterními onemocněními odpovídá dieta šetřící, případně dieta s omezením tuků. Tato dieta proto nebyla hodnocena, resp.platí na ni hodnocení uvedené v příslušných oddílech. Není tedy dražší než racionální strava H) Dieta při hyperlipoproteinémii Její samostatná varianta odpovídá náklady stravě racionální. Tato dieta se často vyskytuje v kombinaci s dalšími omezeními (např.diabetická dieta, šetřící dieta u nemocných s kardiovaskulárním onemocněním, dna), často je nutné do skladby jídelníčku zakomponovat funkční potraviny – především rozpustnou i nerozpustnou vlákninu. Ani v tomto případě nejde o dietu nákladnější než racionální strava. Pokud jde o tuto dietu kombinovanou s dietou při dalších onemocněních, může být v některých případech finančně náročnější, ale diabetes ani hyperlipoproteinémie samostatně zvyšují pouze náročnost skladby potravin, nikoliv její cenu.

16

Forsapi, s.r.o.

I) Diety při onemocnění ledvin Diety při onemocnění ledvin zahrnují široké spektrum variant od forem shodných se stravou racionální, přes stravu vyžadující výběr kvalitních, nutričně denzitních potravin (zejména výběr kvalitních zdrojů bílkovin s převahou živočišných zdrojů) až po stravu s využitím nízkobílkovinných potravin či speciálních preparátů. V první variantě nejde o stravu nákladnější než racionální strava, v dalších pak nákladnost stoupá. Strava těchto nemocných se v čase vyvíjí ve vazbě na zhoršování ledvinných funkcí či na způsobu léčby (nejprve bez dialýzy, posléze pravidelná hemodialýza, případně transplantace ledvin). Současně s tím je třeba reagovat na změnu nutričních požadavků a na změnu typu diety, včetně její nákladnosti. Obecně je však nízkobílkovinná dieta finančně náročnější. Podle tabulky v příloze 3 se jedná o rozdíl cca 60 Kč na den, to znamená měsíční rozdíl cca 1800 Kč. Dieta při hemodialýze se vyznačuje nutností konzumace normálního množství bílkovin vzhledem k tomu, že při hemodialýze dochází ke ztrátám bílkovin. Odpovídá zásadám racionální stravy a není dražší než strava racionální. Dieta při onemocnění ledvin je často kombinovaná s dalšími dietními postupy u různých onemocnění. Navíc je třeba si uvědomit, že v průběhu dlouhodobé léčby je třeba počítat se zhoršujícím se výživovým stavem pacienta (dlouhodobé nechutenství, katabolizmus, omezená schopnost přípravy stravy) a včasně na tuto skutečnost reagovat zařazením optimálních nutričních doplňků, což jednoznačně znamená nárůst nákladů. Tyto doplňky jsou částečně hrazeny zdravotní pojišťovnou, podléhají schválení revizního lékaře. Současně však jde o situace, kdy se snižuje schopnost konzumace běžné stravy. Jde tedy o nárůst nižší než celková cena použitých preparátů. J) Bezlepková dieta U pacientů s celiakií je to jediný možný způsob léčby nemocných. onemocnění. Pokud je správně sestavená a připravená, není nedostatková (karenční) jak po stránce množství energie, tak ostatních živin, makro-, i mikronutrientů, v úvodní fázi nemoci je však nezbytné doplnit ztráty živin, které vznikly v období neléčené choroby. V tomto období je třeba počítat s doplněním stravy o nutriční suplementy (viz doplňky a sipping – bod 4), protože nemůže být využito všech potřebných složek (např.mléko a mléčné výrobky). Jedná se o organizačně velmi náročnou dietu, pacienti se nemohou bez rizika najíst ve veřejném stravování. Možnost výběru potravin je velmi omezená a vyžaduje speciální výrobky, které nejsou běžně k dispozici v obchodní síti a jejich cena je výrazně vyšší než adekvátní běžné potraviny. Z toho vyplývá, že se jedná o dietu výrazně finančně náročnější, než je strava racionální. Cena se významně liší podle toho, zda je některý člen v domácnosti a je schopen připravovat stravu individuálně či zda jsou pacienti odkázáni na průmyslově vyrobené potraviny a polotovary. Naše kalkulace vychází z kombinaci obou forem stravování a nezahrnuje náklady na člena rodiny, který často musí zůstat z těchto důvodů v domácnosti. Výpočet odborníků byl porovnán ještě s výpočtem Sdružení pacientů, nedošlo však k výrazným rozdílům v kalkulaci. Rozdíl byl vyhodnocen podle těchto kritérií na 80 Kč denně, což odpovídá 2400 Kč měsíčně. U pacientů s celiakií se často vyskytují komplikace či další onemocnění, která vyžadují kombinovanou dietu, která je v některých případech finančně náročnější (např.kombinace s bezlaktózovou dietou). Velmi typické je riziko vzniku osteoporózy, je proto nutné dietu bezlepkovou připravovat s ohledem na tuto komplikaci a to znamená 17

Forsapi, s.r.o.

navýšení nejen o náklad na dietu při osteoporóze, ale lze předpokládat i nárůst ve smyslu potravních doplňků či několika speciálních potravin, protože celiakie zúží možnost výběru potravin vhodných pro osteoporózu. Proto je plně na místě součet zvýšených nákladů na tyto diety. K) Dieta při fenylketonurii (PKU) Typ diety se liší podle nutnosti omezení fenylalaninu (phe) v různých věkových obdobích (z důvodů vývoje CNS v dětství), případně před otěhotněním a v období gravidity, kdy je velmi přísná. V ostatních obdobích je dieta volnější. Čím je dieta přísnější (doporučení nižšího příjmu phe ve stravě), tím je finančně nákladnější. Důvodem je nutné zařazování nízkobílkovinných výrobků ve větší míře. Dodržování předepsaného množství phe, užívání celé dávky léčebného přípravku a dostatečné množství nízkobílkovinných potravin zajistí optimální kompenzaci hladin phe v krvi, což je nejdůležitějším cílem léčby PKU. Již na tomto místě je nutné uvést, že stejně jako v případě celiakie se jedná o jediný možný léčebný postup a jeho nedodržování nelze ničím kompenzovat a vede k trvalým následkům. Dieta je výrazně finančně náročnější než strava racionální. Na druhé straně je nutné říci, že substráty nahrazující bílkovinu pacientům s přísnou dietou jsou hrazeny ze zdravotního pojištění. Prosím z tohoto důvodu o přečtení přílohy č.1. Dieta u kojenců s PKU je levnější než u zdravých dětí vzhledem k tomu, že jsou speciální přípravky – mléka – hrazena z prostředků zdravotní pojišťovny. U dětí mezi 1-3 lety věku je dieta při PKU dražší přibližně o 10 Kč denně, což je 300 Kč měsíčně, u dětí mezi 3-6 lety je dražší o 30 Kč denně, to znamená 900 Kč měsíčně, u dětí mezi 6-10 lety se jedná o rozdíl 40 Kč denně, což odpovídá 1200 Kč měsíčně. U dospělých záleží na tom, zda je nutné dodržovat dietu přísnou či volnější. Volnější režim není v podstatě dražší než racionální strava, resp.do 5 Kč denně – cca 150 Kč měsíčně, pacienti s přísným režimem, děti od 10 do 15 let a dospívající mají dietu za den o 20 Kč dražší, což odpovídá 600 Kč měsíčně, těhotné pacientky s PKU musí držet dietu, která je dražší o 40 Kč denně, což odpovídá 1200 Kč měsíčně. Tyto výsledky shrnuje tabulka a graf – příloha 2. L) Dieta při osteoporóze Stravování se zvýšeným obsahem vápníku a současně s optimální skladbou živin je bezesporu stravou ekonomicky náročnou, protože vyžaduje trvalé zařazování sortimentu potravin cenově nákladných (zejména ze skupiny sýrů a mléčných výrobků). I v tomto případě jde o dietu, která se může vyskytovat v různých vzájemných kombinacích s jinými dietami. Ve většině případů jde i o nárůst finanční, protože zužuje sortiment použitelných potravin (například kombinace s dietou s omezením tuku). Dieta samotná je dražší proti racionální o 15 Kč/den, což odpovídá 450 Kč/měsíc. M) Dieta při laktózové intoleranci Laktózová intolerance vede pacienty ke snížení konzumace mléka a mléčných výrobků, v extrémních případech (těžké intolerance) až k vyloučení veškerých potravin této skupiny z jídelníčku. V takovém případě jde o stravu karenční s významným nedostatkem některých nutričních komponent (zejména bílkovin a vápníku). Jejich náhrada je vždy cenově náročná (je třeba využít nutričních doplňků ze skupiny 4), ale tato náročnost se opět odvíjí od závažnosti intolerance.

18

Forsapi, s.r.o.

V nejčastější formě, kdy je třeba vyloučit pouze mléko, není dieta ekonomicky náročnější než racionální strava. Je třeba si ovšem uvědomit, že laktózová intolerance je sekundárním důsledkem mnoha onemocnění, ať už přechodně či dlouhodobě, nebo dokonce trvale (zejména zánětlivá onemocnění střev, celiakie). Vyloučení mléka a některých mléčných výrobků při těžší formě laktózové intolerance zdražuje tuto dietu proti racionální stravě o 10 Kč/den, to odpovídá 300 Kč/měsíc.

6.2 Diety nezařazené mezi ekonomicky náročnější a zdůvodnění tohoto nezařazení Zdůvodnění nezařazení diet, které původně figurovaly v seznamu ekonomicky náročnějších diet byl uveden již v kapitole 6.1, přesto ve stručnosti tyto diety shrneme v tomto bodě. Tato zdůvodnění mohou sloužit k dalšímu jednání s příslušnými orgány či zástupci pacientských sdružení. Dieta s omezením tuků (dříve žlučníková) Jedná se o levnou dietu, která neumožňuje konzumaci náročných pokrmů (jak složením živin, tak technologickým zpracováním). U déle trvající konzumace přísnějších diet je nutné řešit cestou úhrady doplňků (zdravotní pojišťovny, případně kombinovaná platba – viz samostatný oddíl). Dieta s omezením zbytků Nejedná se o finančně náročnější dietu. Pokud vyžaduje doplnění přípravky rozpustné vlákniny, může to její cenu mírně zvýšit, v závislosti na druhu výrobku. Vhodné řešit zvláštním postupem pro doplňky. Dieta pooperační šetřící Ani tato dieta není finančně náročnější, podává-li se dlouhodobě či u pacienta se zhoršeným stavem výživy, je nutné přidat doplňky stravy – viz zvláštní oddíl. Dieta šetřící Tato dieta se skladbou potravin blíží racionální stravě, není finančně náročnější než běžná strava. Dieta diabetická Všechny formy diabetické diety vyžadují skladbu jídelníčku odpovídající zásadám pestré racionální stravy. Z toho vyplývá, že základní formy diabetické diety nejsou finančně náročnější než strava racionální. Redukční postupy

19

Forsapi, s.r.o.

Kvalifikovaně sestavená strava užívaná při redukčních postupech není ekonomicky nákladnější než strava racionální, často bývá výrazně levnější než předcházející způsob stravování obézních jedinců. Dieta při jaterních onemocněních V souladu se soudobými poznatky tato dieta jako samostatná není opodstatněná. Potřebám pacientů s jaterními onemocněními odpovídá dieta šetřící, případně dieta s omezením tuků. Dieta při hyperlipoproteinémii Její samostatná varianta odpovídá náklady stravě racionální. Do skladby jídelníčku je vhodné zakomponovat funkční potraviny. I tak nepůjde o stravu nákladnější.

6.3 Kombinace jednotlivých diet Finanční náročnost jednotlivých diet se zvyšuje při kombinaci s jinou dietou užívanou při dalších komplikujících onemocněních. Proto doporučujeme u diet kombinovaných částku vypočítat jako součet rozdílů u jednotlivých onemocnění – např.celiakie a osteoporóza – běžná kombinace, přesto se jedná o velmi komplikovanou skladbu stravy, proto je nutné náklady sečíst – výsledkem je částka 2400 + 450, což je 2850 Kč. Pokud jsou přidávány nutriční doplňky, jsou po schválení revizního lékaře částečně hrazeny zdravotními pojišťovnami.

6.4 Diety řešené jinými systémy V systému existují diety, u kterých je zvýšená úhrada řešená jiným způsobem (např. z fondů ministerstva zdravotnictví – např.malnutrice, fenylketonurie…). U pacientů s malnutricí nebo jejím rizikem, dále u pacientů, jejichž dieta není dostatečná vzhledem k obsahu živin či energie při dlouhodobém dodržování, je nutné doplnit nutričních komponenty dle individuálních potřeb klienta (jde o dlouhodobé doplnění těch složek výživy, které vzhledem ke svému onemocnění nebo omezené schopnosti příjmu stravy nemůže klient zkonzumovat ve formě běžné potravy). Patří sem použití umělé výživy – nejčastěji výživy podávané do trávicího traktu pacienta (enterální výživa), výjimečně do žilního řečiště (parenterální výživa). Tyto formy aplikace výživy jsou hrazeny (v případě parenterální výživy zcela, v případě výživy enterální částečně) ze zdravotního pojištění. Dále se jedná o použití sippingu (popíjení farmaceuticky připravených prostředků umělé výživy, které obsahují veškeré živiny, minerální látky, vitaminy i stopové prvky, většinou jsou ochucené), modulových dietetik (přípravků, které obsahují jednu ze základních živin – například sacharidy, bílkoviny nebo tuky), výživových doplňků (většinou se jedná o vitaminy, MCT tuky, či doplňky stopových prvků), dále je zde užití například dětských mlék, přídavků vlákniny. Pokud se jedná o sipping či předepisování modulových dietetik, jsou na podkladě některých indikací hrazeny částečně zdravotní pojišťovnou a v případech, kdy je celkový příjem po přičtení potřeb nižší než životní minimum, je čerpán doplněk z prostředků MPSV.

20

Forsapi, s.r.o.

Bylo by proto vhodné u diet, které vyžadují použití těchto doplňků (viz tabulka 1), zvýšit úhradu o 20 Kč/den, 600 Kč/měsíc tak, aby bylo možné krýt alespoň částečně náklady. Použití těchto nutričních doplňků totiž vždy znamená zvýšení nákladů na stravu, obvykle se jedná o významné zvýšení. Je třeba si uvědomit, že úhrada ze zdravotního pojištění je v této kategorii poskytována jen v případě kompletní formy výživy těmito preparáty a ve specifických případech podvýživy. Pro mnoho situací jde o nutné dlouhodobé doplnění stravy bez nároku na úhradu ze zdravotního pojištění. Pokud není včas tato forma doplnění využita, vede to velmi často ke zhoršení soběstačnosti až následné invalidizaci pacienta. U mnoha onemocnění jde o trvalý doplněk výživy. Potřeba těchto forem výživy je vždy vyvolána nedostatečnou konzumací běžné stravy (tedy levnější formou stravy), tímto snížením nákladů na běžnou stravu však nelze předpokládat ekonomickou kompenzaci nákladů na potřebné opatření těchto doplňků V každém případě by však bylo třeba omezit dotaci pověřením pracovníka se vzděláním v oboru nutrice, aby schválil její poskytnutí. Poznámka: Jednotlivé jídelníčky a propočty, ze kterých bylo vycházeno, jsou k dispozici jak v elektronické, tak v písemné formě u autorů zpracování – doc. MUDr. Pavel Kohout, Tamara Starnovská – a připraveny kdykoliv k nahlédnutí.

6.5 Shrnutí V tabulce 1 je provedeno shrnutí Shrnutí finanční náročnosti diet a aplikace doplňků. Tabulka 1: Shrnutí finanční náročnosti diet a aplikace doplňků Označení diety

Je dieta dražší nežli racionální strava ?

Použití doplňků

S omezením tuků

ne

někdy

diabetická

0

S omezením zbytků

ne

funkční potraviny někdy

diabetická

0

Pooperační šetřící

ne

většinou/vždy

-

0

Šetřící

ne

-

-

0

Diabetická

ne

-

ano

0

Redukční

ne

-

-

0

Při hyperlipoproteinemii

ne

-

ano

0

S omezením bílkovin

ano

často

ano

0

Bezlepková

ano

na počátku

osteoporóza, lakt.intolerance

2400

Při fenylketonurii

ano

-

-

podle věku

Při osteoporóze

ano

-

-

450

ano - těžká

-

-

300

Laktózová intolerance

Kombinace diet

Měsíční rozdíl proti racionální stravě Kč/měsíc/pacient

21

Forsapi, s.r.o.

Kojení

-

-

450

7 ZÁVĚR Ve spolupráci s odborníky byly zpracovány podklady ke zhodnocení nákladnosti dietního stravování oproti běžnému stravování. K největším rozdílům dochází u diet, které mají odlišnou skladbu potravin z důvodů omezení či zákazu některých komponent (například lepek). Největší rozdíl je u diety bezlepkové, dále u diety s omezením bílkovin a diety u pacientů s fenylketonurií. Rozdíly oproti racionální stravě jsou ještě u diety při osteoporóze a při laktózové intoleranci. U diet, které jsou při dlouhodobém užívání karenční, se objevuje rozdíl způsobený tím, že je vhodné podat potravinové doplňky, které zvyšuje nákladnost tohoto typu stravování. Jedná se například o dietu s přísným omezením tuků, s omezením zbytků a pooperační šetřící dietu. Další diety nejsou finančně náročnější než strava racionální, je však nutné často čerpat radu odborníka při skladbě diety. Sem patří dieta s omezením tuků (žlučníková), šetřící, diabetická, dieta při hyperlipoproteinémii, dieta při redukčních postupech.

V Praze dne 12.1.2006 Doc. MUDr. Pavel Kohout, PhD Odborný garant

RNDr.Petr Kohout Forsapi s.r.o.

22

Forsapi, s.r.o.

PŘÍLOHA 1 PROBLEMATIKA FENYLKETONURIE

EKONOMICKÁ STUDIE NÁKLADŮ PŘI PŘÍPRAVĚ PKU DIETY A ZDRAVÉ STRAVY (Jana Komárková, RNT, Klinika dětí a dorostu, FNKV, Praha) Charakteristika onemocnění fenylketonurie Fenylketonurie (dále PKU) je vrozená metabolická porucha látkové výměny, při které organismus nemůže odbourávat aminokyselinu fenylalanin, jednu ze základních nezbytných aminokyselin, obsaženou v bílkovinách. Postiženým chybí v játrech důležitý enzym pro zpracování aminokyseliny fenylalaninu – fenylalaninhydroxyláza. Fenylketonurie postihuje přibližně 1 dítě z 8000 - 10 000. Nadbytek fenylalaninu (dále PHE) v krvi výrazně brání vývoji mozku, což má za následek trvalé těžké postižení intelektu. Léčba V současnosti a blízké budoucnosti lze fenylketonurii léčit jediným způsobem a to eliminační dietou. Dieta velmi přísně omezuje příjem PHE. Nemocným lze podat ve stravě jen tolik bílkovin (a v nich obsaženého PHE) kolik jsou schopni v látkové přeměně zpracovat, aby se hladina PHE udržovala v doporučené toleranci. V praxi to znamená omezit množství přirozených bílkovin ve stravě dítěte asi na 10-15 % a zbytek podat v léčebných přípravcích. Léčebné přípravky doplňují dětem, dospělým a těhotným jejich potřebu aminokyselin nezbytných pro růst a obnovu tkání. Obsahují všechny potřebné aminokyseliny s výjimkou fenylalaninu a jsou obohaceny o vitaminy a minerální látky. Jsou hlavním zdrojem bílkovin ve výživě člověka s PKU. V kombinaci s povoleným množství normální stravy zajišťují plnohodnotnou výživu. Množství celkové denní dávky těchto léčebných přípravků je určeno na základě denní potřeby bílkovin podle příslušného věku a tělesné hmotnosti. Při fenylketonurii jsou nevhodné potraviny bohaté na bílkoviny: maso a masné výrobky, mléko a mléčné výrobky, obilné výrobky, luštěniny, vejce, pečivo, sušenky, čokoláda a řada dalších potravin. Tuky a cukry neobsahují bílkoviny, ale při jejich nadměrném příjmu ve stravě mohou přispívat k obezitě.

Závěry pro praxi Cíl léčby PKU: udržovat doporučenou hladinu phe (fenylalaninu) co nejdéle, pokud možno celoživotně. Dietní doporučení pro děti, dospívající, dospělé a těhotné jsou sestavována individuálně. Doporučená kriteria pro dodržování přísné diety jsou přibližně do 15 let věku. Zvláštní péči představují pacientky, které plánují těhotenství. Obvykle musí dodržovat ještě přísnější dietu, než v období dětství. Nedodržování diety v těhotenství může vést k poškození plodu (např. mentální retardace, růstová retardace, vrozené srdeční vady, mikrocefalie apod.). V dospělosti je možno dietu uvolnit, ne však zcela vysadit. Je doporučen kompromisní jídelníček, ve kterém jsou omezeny potraviny bohaté na obsah bílkoviny (např. maso a uzeniny, vejce, luštěniny, mléko a mléčné výrobky). Dávka léčebného přípravku se snižuje. V případě, že se dospělý pacient rozhodne dietu ukončit nebo dietní režim nedodržuje, léčebné přípravky jsou vysazeny a přechází na normální stravu. I nadále však navštěvuje ambulanci PKU v odborném centru, kde jsou provedena speciální vyšetření a je posuzován lékařem jeho zdravotní stav. Výsledky podrobné analýzy záznamu aktuálního jídelníčku u všech věkových kategorií nutričním terapeutem umožní optimalizovat další dietní léčbu.

2

Co je základem diety PKU? 1. Užívání doporučeného množství léčebného přípravku (doporučí odborné centrum) Podle individuální tolerance fenylalaninu ve stravě: 2. Omezená dávka brambor nebo rýže, zeleniny a ovoce . 3. Volnější konzumace nízkobílkovinného pečiva, těstovin a dalších speciálních výrobků. Uvedené nízkobílkovinné výrobky jsou nepostradatelné v dietě.

3

Problematika PKU diety Dieta při PKU je jednou z nejpřísnějších diet. V jídelníčku musí být v porovnání s jinými dietami (např.i včetně celiakie) všechny porce jídla limitované, včetně brambor, zeleniny a ovoce. U celiakie je nutno vyloučit potraviny, obsahující lepek. Porce jídla však nemusí být tak přísně omezené. Pro rodinu dítěte s fenylketonurií to představuje velkou zátěž, především časovou a finanční. V porovnání se zdravou populaci je dieta PKU dražší – viz. Graf 1. Speciální dietní potraviny je možno sehnat výhradně v prodejnách zdravé výživy. Pro klientelu PKU je tato obchodní síť málo dostupná . Pacienti z celé republiky si musí do Prahy dojet nebo si potraviny nechají posílat zásilkovou službou. Obojí však představuje další zvyšování nákladů na stravu. Tím, že je výběr potravin omezený, příprava pestré a vyvážené stravy zabírá více času, jak při nákupu, tak při její přípravě. Proto jsou některé matky doma, aby mohly dětem zajistit kvalitní jídelníček, který musí splňovat doporučená kriteria, především v zajištění dostatečného energetického příjmu. Tím je také možno předejít hladovění. Hlad svádí porušování dietního režimu. Proto je nutná dostatečná konzumace nízkobílkovinného pečiva, těstovin, které jsou základem stravy jídelníčku PKU. Fenylketonurie je metabolická porucha, při níž je nutno podávat stravu v pravidelném časovém intervalu v 5-6 denních dávkách. V případě, že se v jídelníčku vyskytnou dlouhé hladové pauzy, může to mít vliv na vyšší hladiny phe v krvi, což je při léčbě PKU nežádoucí. Problémy se vyskytují také při zajištění speciální diety na školách v přírodě, letních táborech, sportovních soustředěních, lyžařských kurzech apod. Proto je důležité vždy s dostatečným časovým předstihem kontaktovat stravovací personál a dohodnout postup při stravování dotyčného dle jeho tolerance PKU.

4

Zpracované podklady sestavení a propočtů diety PKU a normální stravy Jídelníčky u klientely PKU a zdravé populace jsou sestaveny pro příslušná věková období. Každá věková kategorie v dětském věku má odlišný příjem základních živin (bílkoviny, tuky, sacharidy), energie, vitaminů, nerostných látek. S rostoucím věkem výživové nároky u dětí obvykle stoupají. Dítě je v období růstu a vývoje a proto musí být zabezpečena kvalitní a plnohodnotná strava. V propočtech je navržena strava 5-6x denně, což je v souladu s doporučeným trendem správné a pestré výživy. V jídelníčcích jsou také zahrnuty i nápoje. Cukrovinky nejsou důležitou a nepostradatelnou složkou výživy, proto nejsou uvedeny v propočtech jídelníčků u zdravé populace. Z psychologického hlediska je nemůžeme ale dětem i dospělým odepřít. Pro jejich stinné stránky je však můžeme zařadit v omezeném množství. Tím se v průměru zvýší stravovací jednotka asi o 10 Kč na den u obou populací. V Jídelníčku u PKU se počítá s některými druhy speciálních sušenek jako se standardní stravou, což je dané charakterem diety (dieta velmi přísně omezuje výběr potravin). Při sestavení jídelníčku PKU je základem dávka léčebného přípravku ( v jídelníčcích jsou uvedeny – Analog LCP, PKU 2 mix, PKU 2, PKU 3, P-AM 2, P-AM 3, P-AM Maternal) a doporučený individuální denní příjem PHE (fenylalanin) v potravinách. Podle denní dávky PHE je celodenní strava regulována. Ve zpracovaných propočtech jídelníčků u obou populací je navržena kompromisní varianta výběru jídel a potravin. Jsou zařazena domácí jídla podle příslušných receptur a obchodní druhy hotových výrobků. Uvedená kombinace výrazně ovlivní cenovou stravovací jednotku. To platí jak u diety PKU tak i u zdravé populace. Pokud např. rodina dítěte s PKU připraví doma chléb a ostatní nízkobíl. pečivo, strava bude levnější. Pokud však budou v jídelníčku zařazeny jenom hotové obchodní produkty, strava bude dražší. U fenylketonurie je to poměrně velký cenový rozdíl, oproti zdravé populaci. Nízkobílkovinné potraviny tuzemské a zejména zahraniční jsou velmi drahé. Firmy, které vyrábí tyto produkty, mají velké náklady na jejich výrobu, protože jsou určeny pro velmi malou skupinu obyvatelstva. V naší republice je asi 500 lidí s PKU.

5

Finanční náklady při léčbě PKU 1. Dietní léčebné přípravky Základní druhy dietních léčebných přípravků jsou finančně velmi nákladné a jsou pro děti, dospívající, dospělé a těhotné s fenylketonurií plně hrazeny pojišťovnami. Léčebné přípravky jsou i ve formě kokteilů, tablet nebo ochucených tyčinek. Některým pacientům by tato forma vyhovovala, protože jsou chuťově přijatelnější, praktičtější a doplní chybějící energii ve stravě. Tyto přípravky však nejsou plně hrazeny pojišťovnami, protože jsou posuzovány jako nadstandard. Proto byl stanoven velký cenový doplatek pro klientelu PKU. Proto se uvedené formy dietetik zařazují do léčebného režimu ojediněle. Pro ty, kteří je užívají se zvýší náklady na stravování. To se týká nejproblematičtější věkové skupiny 10-15 let.

2. Nízkobílkovinné potraviny Základní dietní nízkobílkovinné potraviny (mouka, těstoviny, pečivo, mléko apod.) jsou plně hrazeny rodinou. Státní dotace byly koncem roku 2003 zrušeny.

6

Hodnocení grafu cenového porovnání PKU diety a zdravé stravy Výživa do 6 měsíců (není vyznačena v grafu) Kojenec s PKU V období od narození je kojenec výhradně na mléčné stravě. Novorozenec s PKU dietou přijímá dietní léčebný přípravek (dle chuti). Doplňkem stravy je limitované množství mateřského mléka nebo počátečního mléka (Nutrilon premium, Sunar baby). Finanční náklady na přípravu stravy Léčebný přípravek (Analog LCP, PKU 1 mix) je plně hrazen ze zdravotní pojišťovny. Do finančních nákladů pro rodinu je nutno započítat: kojeneckou vodu + limitované množství počátečního mléka (v případě, že dítě nemůže být kojeno). Zdravý kojenec Novorozenec přijímá pouze mateřské mléko nebo počáteční mléko (např. Nutrilon premium, Sunar baby ) dle chuti. Finanční náklady na přípravu stravy Pokud je dítě plně kojeno, finanční náklady na stravu jsou nulové. Pokud přijímá počáteční mléko, je nutno započítat do nákladů rodiny: počáteční mléko (Nutrilon premium nebo Sunar baby) + kojeneckou vodu Shrnutí: - v případě, že matka nemůže kojit zdravé dítě, je cena stravy dražší než u kojence s PKU, asi o 40%. - v případě, že matka může kojit zdravé dítě, je cena stravy levnější než u kojence s PKU, asi o 15-20% (výdaje jsou započteny v kojenecké vodě, která se používá na přípravu dietního léčebného přípravku) Výživa od 6 měsíců do 1 roku V tomto období je strava u zdravých dětí dražší v průměru asi o 50%, než u dětí s PKU Důvodem je vysoká cena kojeneckých mlék, masozeleninových a ovocných příkrmů, sušených mléčných i nemléčných kaší. Děti s PKU mohou v tomto období pouze ovocné a zeleninové příkrmy a velmi omezenou porci instantní rýžové kaše. Kojenecká mléka jsou nahrazena speciálními dietními léčebnými přípravky, která jsou plně hrazena pojišťovnou.

7

Výživa od 1 do 3 let V následujícím věkovém období u dětí je PKU dieta dražší v průměru asi o 15% než zdravá strava. Rozdíl není tak velký, protože jsou konzumovány malé porce stravy. Příčinou nárůstu cen u PKU je postupné zařazování základních nízkobílkovinných výrobků do jídelníčku , které jsou jak je již výše uvedeno velmi drahé. Výživa od 3 do 6 let V období od 3 do 6 let je dieta PKU dražší v průměru asi o 50% než u zdravé stravy. Procentuální rozdíl je větší, protože porce jídel u diety PKU, připravovaná převážně z nízkobílkovinných potravin se začínají zvyšovat. Výživa od 6 do 10 let Jídelníček v tomto období je u PKU dražší v průměru asi o 57,6% než u zdravé stravy.. Procentuální rozdíl je zde ještě větší, než u předešlé věkové kategorie, protože porce jídel u diety PKU, připravovaná převážně z nízkobílkovinných. potravin výrazně stoupají. Výživa od 10-15 let a dospělé Toto období je charakteristické pubertálním vývojem.. Jídelníček v tomto období je u PKU diety dražší v průměru asi o 20,8% než u zdravé stravy. V PKU stravě je možno zařadit větší porce brambor, ovoce a zeleniny, protože mohou tolerovat vyšší příjem fenylalaninu. I nadále však musí byt zařazeny v dostatečném množství nízkobílkovinné výrobky. Z grafu vyplývá, že i zdravá populace má poměrně vysoké nároky na stravování. Výživa při volnější dietě PKU a zdravé stravy dospělých Při volnější dietě PKU je možno zvýšit denní příjem phe ve stravě. Je přijímáno asi 50% bílkovin z přirozených zdrojů, jedná se např. o: brambory, ovoce a zeleninu bez omezení, s omezením normální pečivo, normální přílohy (těstoviny, rýže, houskové či bramborové knedlíky), mléko a mléčné výrobky. Konzumace masa, uzenin, vajec, luštěnin se nedoporučuje nebo je možno zařadit tyto druhy ojediněle. v malém množství. Zbývajících 50% bílkovin by mělo být doplněno v dietním léčebném přípravku. Nízkobílkovinné výrobky jsou zařazovány v menším množství. Cena stravy je v průměru u diety PKU dražší asi o 3,2%. Cenový rozdíl je zde poměrně malý, což je z důvodů uvolnění diety. Výživa v těhotenství Jídelníček v těhotenství u PKU diety představuje větší finanční zátěž. Dieta je zde ve většině případů ještě přísnější, než tomu bylo v období dětství. Dietní režim všech pacientek je přísně sledován v průběhu celého těhotenství ve všech odborných centrech. Graf ukazuje, že PKU dieta v těhotenství je dražší v průměru asi o 48% než je u stravy zdravých žen. Vyšší musí být konzumace nízkobílkovinných výrobků, které jsou velmi drahé. Léčebný přípravek doplní bílkoviny v průměru asi 85%. Zbylých 15% je dodáno v limitovaném množství brambor, ovoce, zeleniny a nízkobílkovinných výrobků. Závěr Dieta při fenylketonurii představuje pro většinu rodin větší finanční i časovou zátěž (je již komentováno v Problematice výživy PKU). Čím je dieta přísnější (doporučení nižšího příjmu phe ve stravě), tím je finančně nákladnější. Důvodem je nutné zařazování nízkobílkovinných výrobků ve větší míře. Odborná centra PKU často dávají rodinám tato

8

doporučení. Dodržování předepsaného množství phe, užívání celé dávky léčebného přípravku a dostatečné množství nízkobílkovinných potravin zajistí optimální kompenzaci hladin phe v krvi, což je nejdůležitějším cílem léčby PKU. Při kontrolách na našem pracovišti se také setkáváme s rodinami, které jsou sociálně slabší a nízkobílkovinné potraviny nakupují s velkým omezením. Pokud má být u celé populace PKU zachovaná příslušná kvalita života, měly by být pro ní vytvořené příznivé podmínky v sociálním zabezpečení. Cenové porovnání grafu PKU populace a zdravé populace ukazuje, že dieta PKU je dražší než zdravá strava. Pokud by se přidal finanční příspěvek rodinám s PKU alespoň na základní nízkobílkovinné potraviny (mouka, chléb, těstoviny, mléko), mohlo by to přispět k vyrovnání nákladů vůči zdravé populaci a tím zpestřit jídelníček, což je ze zdravotního a psychologického pohledu velmi důležité.

Porovnání cen Potraviny Mouka (1 kg) Chléb standard (1 kg) Těstoviny (1 kg) Mléko polotučné (1 l)

Dieta PKU 106 – 120 Kč 140 – 160 Kč 130 – 200 Kč 75 – 90 Kč

Zdravá strava 6 – 10 Kč 15 – 20 Kč 25 – 40 Kč 10 –15 Kč

Studii vypracovala: Jana Komárková nutriční terapeut Dětské kliniky FNKV

9

Forsapi, s.r.o.

PŘÍLOHA 2 FENYLKETONURIE • •

GRAF ROZDÍLU CEN

TABULKA ROZDÍLU CEN

Cenové porovnání PKU diety a zdravé stravy

140 115,61

120 101,91

99,82

100 83,18

80

82,63

78,32

77,76

70,68 64,64

61,53

60 40

85,29 82,63

52,2 40,16

20 0 cena (kč)

1/2 - 1

1-3

3-6

6 - 10

věk (roky) PKU

zdravé

10 - 15, dospělí s volnější dospívající a dietou dospělé s přísným dietním režimem

těhotné

Rozdělení pacientů Věk rok 1/2 - 1 1-3 3-6 6 - 10 10 - 15, dospívající a dospělé s přísným dietním režimem dospělí s volnější dietou těhotné

cena PKU Kč/den 40,16 70,68 78,32 101,91

99,82 85,29 115,61

zdravé Skutečný rozdíl Upravený rozdíl I Kč/den Kč/den Kč/den 83,18 -43,02 0 61,53 9,15 10 52,2 26,12 30 64,64 37,27 40

82,63 82,63 77,76

17,19 2,66 37,85

20 5 40

Upravený rozdíl II Kč/měsíc 0 300 900 1200

600 150 1200

Forsapi, s.r.o.

PŘÍLOHA 3 SHRNUTÍ FINANČNÍ NÁROČNOSTI DIET

Příloha 3 k Závěrečné zprávě řešení projektu výzkumu Název diet

Průměrné hodnoty na den

Režim diety

Průměrná cena za den Rozdíl za měsíc

tuky

g/den

g/den

g/den

energie kcal/den

kJ/den

cena pamlsků

cena celkem

upravená cena

Kč/den

Kč/den

Kč/den

Kč/za den

Kč/měsíc

referenční hodnoty

sacharidy

Rozdíl v ceně

referenční hodnoty

bílkoviny

základní cena Kč/den

xx xx

xx xx

Racionální strava *) vhodný vhodný

79 86

322 333

72 84

2227 2413

9353 10135

83 78

vhodný vhodný vhodný vhodný vhodný

33 41 62 74 57

142 191 285 333 364

44 44 63 72 69

1096 1367 1960 2217 2262

4603 5741 8232 9311 9500

83 62 52 65 73

nevhodný nevhodný

83 67

341 432

150 125

3162 3052

13280 12818

106 94

vhodný nevhodný vhodný vhodný vhodný vhodný vhodný nevhodný kombinace vhodný nevhodný vhodný nevhodný

91 60 82 72 78 80 78 76

315 314 218 290 324 322 316 325

81 100 60 48 71 72 79 162

2325 2493 1690 1800 2227 2240 2281 3135

9765 10471 7098 7560 9353 9408 9580 13167

56 56 85 87

356 361 344 342

80 80 83 151

2363 2382 2457 3188

9925 10004 10319 13390

98 95 80 75 82 96 118 209 153 104 98 84 109

vhodný vhodný vhodný vhodný vhodný vhodný vhodný

21 28 38 46 80 67 62

163 253 296 390 404 353 404

42 50 53 67 78 72 70

1097 1588 1818 2318 2651 2332 2505

4607 6670 7636 9736 11134 9794 10521

40 71 78 102 117 85 100

Dospělí Těhotné ženy Děti do 1 roku 1-3 roky 3-6 let 6-10 let chlapec 13 let

18 18

101 96

100 95

83 62 52 65 73

83 62 52 65 73

18

124 94

125 95

18 18 11 13 16 14 28 28 28 58 58 18 18

116 113 91 88 98 110 146 237 181 162 156 102 127

115 115 100 90 100 110 145 240 180 160 160 100 125

18 18 18

40 71 78 102 135 103 118

40 72 82 105 135 105 120

x x x x x

Běžná strava Dospělí chlapec 13 let

Diety Osteoporóza Diabetická dieta Žlučníková dieta Dieta s omezením zbytků Intolerance laktózy Bezlepková dieta Bezlepková dieta - souhrn Dieta s omez. bílkovin Dieta při dialýze Dieta při PKU děti 6 měs.-1 rok děti 1-3 roky děti 3-6 let děti 6-10 let těhotné ženy volnější režim přísný režim dospělí, 10 - 18 let Vysvětlivky:

*) x xx

racionální stravování, ke kterému byly srovnávány dietní režimy cena pamlsků nebyla u dětí hodnocena hodnoty pro srovnání, se kterými nebylo počítáno dieta nákladnější nežli racionální stravování

x x x x

450

15 xx

xx 0 0 0 10

xx xx

0 0 0 300 xx xx 2400 1800

80 60 xx

xx 0

xx

0 xx

0 10 30 40 40 5 20

0 300 900 1200 1200 150 600