kazuistika
Multiproteinová alergie (intolerance) Multiple Protein Allergy (Intolerance) MARTIN FUCHS Dětské oddělení FN Na Bulovce, Praha 8
SOUHRN Multiproteinová potravinová intolerance – alergie není pøíliš èastá, zato dosti komplikovaná kapitola alergie na potraviny (a nejen té). Komplikovaná je jak pro lékaøe (pøesná diagnóza), tak i pro pacienta (dieta, kvalita života). V následujícím textu najdete 5 kazuistik malých dìtí (kojencù a batolat), které splòují kritéria tohoto nelehkého onemocnìní a které v èase vypovídají o složitých vztazích atopického syndromu a dynamice atopického pochodu. Klíèová slova: Multiproteinová potravinová alergie, potravinová alergie, alergie na bílkovinu kravského mléka, Neocate
SUMMARY Multiple food protein intolerance – allergy is not frequent, however, rather complicated chapter of (not only) food allergy. Is considered to be complicated both for physicians (proper diagnosis) and for patients (long-term diet, quality of life). In following text you will find 5 case histories of small children (infants and toddlers), which fulfil criteria of this troublesome illness and in the time manner give evidence of challenging relations between atopic syndrome and dynamics of atopic march. Key words: multiple food protein intolerance, food allergy, cow’s milk allergy, Neocate
Multiproteinová intolerance – alergie (multiple food protein intolerance) je obtížná, ne-li nejobtížnìjší kapitola alergie na potraviny. Obtížná pro svùj neodstranitelný vliv na kvalitu života malého pacienta i jeho rodiny, obtížná pro svá diagnostická úskalí, obtížná pro léèebné a dietní nejistoty i nejasnosti, jakož je i obtížná pro nemalé pøímé i nepøímé náklady zatìžující celou naší spoleènost. Multiproteinová alergie obvykle nastupuje krátce po narození, má úzké souvislosti s atopickým ekzémem, s prospíváním dítìte, s vyšší nemocností, v budoucnu se s železnou pravidelností podepisuje na rozvoji alergických respiraèních obtíží (jde o atopický pochod v plné jeho síle) a obvykle je tento typ polyvalentní potravinové alergie pøedzvìstí senzibilizace na alergeny inhalaèní. Pro ménì úporné a èasto monovalentní potravinové alergie je typická vysoká míra vyhasínaní v prvních tøech letech života, pro multiproteinovový charakter alergického onemocnìní to ale obvykle neplatí. Léèba se musí øídit jednak objektivními ukazateli (kromì prick kožních testù se neobejdeme bez vyšetøení specifických IgE, velmi dùležité jsou i expozièní testy), tak i subjektivními anamnestickými údaji. Sebrané informace však èasto nekorelují mezi sebou a nemusí proto odpovídat ani skuteènosti. Úkolem ošetøujícího lékaøe je zohlednìní nejen imunologických ukazatelù, ale i reálnou snášenlivost s ohledem k nutrièním potøebám pacienta. Pøitom se nesmí zapomínat, že alergici s multiproteinovou alergií jsou více než druzí ohroženi systémovými pøíznaky, mají tudíž vyšší riziko anafylaktických reakcí. V dietních opatøeních nezøídka dochází k drastickým eliminaèním zásahùm, bez náhradních dietetik se prakticky neobejdeme. V pøípadì nejèastìjší alergie na mléèné bílkoviny není vyjímkou kli-
Alergie 2/2005
nická senzibilizace i na preparáty s vysokou – extenzivní hydrolýzou (Nutrilon 1 pepti, Nutrilon 2 pepti, Nutrilon pepti MCT), pro nebezpeèí proteinové malnutrice je pak pacient odkázán na vysoce specializované aminokyselinové dietetikum (amino acid based formula – Neocate). V léèebném schématu se dále zkouší vše, co by mohlo pomoci – kromoglykát sodný (Nalcrom), antileukotrieny (Singulair), kombinace antihistaminik a v neposlední øadì je obvykle nezbytná úèast i jiných oborù, s dermatology v èele. Pro potøebu pøesnìjší diagnostiky se ukazuje nezastupitelná role nejen imunologù a alergologù, ale i gastroenterologù s jejich kompletním pøístrojovým vybavením. Uvádíme pìt kazuistik, se všemi diagnostickými otazníky i léèebnými rozpaky. Na tìchto vybraných pøípadech chceme demonstrovat jak složitost dané problematiky, tak inspirovat k zamyšlení. Kazuistika č.1 Dìvèe K. A., XI/2000 Základní diagnóza – generalizovaný atopický ekzém. Oba rodièe alergici – roztoèi, otec i pyly. Ekzém od 2. m. vìku, zprvu predilekce, záhy generalizace – dosud. Obèasné projevy erytrodermie, èastá impetiginizace. Dermatolog vyzkoušel prakticky vše, co je dostupné (èetná hormonální i nehormonální prevence, vèetnì Elidelu i Protopicu). První vyšetøení alergologem II/02, zjištìna senzibilizace na vajeèné bílkoviny (prick test 5/15 mm), ale kupodivu ne na jiné potraviny (mléko-nativ, mouka-pšenice, oøechy, ryba). Celkové imunoglobuliny izotypu E (cIgE) v té dobì „pouhých“ 13 MJ/ml, ale specifické IgE (sIgE) na vejce 149
kazuistika po celý rok 2002 negativní (a to i v rùzných laboratoøích). Teprve až v I/03 se ve specifických IgE objevuje enormní vzestup IgE proti arašídu (43 MJ/ml) a koneènì i lehká pozitivita na vejce – bílek (4 MJ/ml). Ostatní ještì stále negativní (mléko, ryby, mouka, ovoce, stromové oøechy, zelenina). V té dobì vyzkoušena pro neuspokojivý stav kùže naslepo i dieta bezmléèná (nìkolik mìsícù), a to bez efektu. Pøi soustavném pøetestovávání (prick testy – tentokrát v XI/03) zjištìna kromì pozitivity vejce a arašídu i pøekvapivì velká reakce na rybu (treska) – bez pøedchozí negativní zkušenosti, ale opìt žádná reakce na mléko. Imunita kontrolována II/04 (tedy již po tøetím roce vìku) a potvrzen vzestup sIgE na nejvyšší hodnoty u již známých alergenù (treska – pøes 100 MJ/ml, vajeèný bílek totéž, arašíd totéž), ale poprvé zjištìn vzestup sIgE na bílkovinu kravského mléka (BKM), a to nikoli nepodstatnì – na plných 64 MJ/ml. Celkové IgE rovnìž pøesáhlo 2000 MJ/ml. Takže dieta v posloupnosti vypadala asi takto, zprvu bez vejce (rok 2002), poté bez arašídu (a luštìnin – rok 2003), následnì bez ryb (konec roku 2003) a nakonec v roce 2004 i bez mléka èi mléèných bílkovin. V VI/04 doporuèen vysoký hydrolyzát – Nutrilon 1 pepti, ale došlo k exantémové reakci, což se reexpozicí po týdenním vynechání potvrdilo (do 5 minut exantém v oblièeji a na rukou). Celý stav tìžkého atopického ekzému komplikován recidivujícími infekcemi moèových cest (zjištìn vezikoureterální reflux – VUR, Biseptol s reakcí, snáší Furantoin, v péèi nefrologù). Neustále pomýšleno i na celiakii (mj. má nápadnì – k subtilní postavièce – velké bøíško, s èastým meteorismem), která ovšem z øady vyšetøení na rùzných pracovištích nikdy nepotvrzena. Stolice støídavé konzistence, bez vyšší frekvence. Chronická anemie øešena substitucí železa, nízký zinek substitucí zinku. Znaèné obtíže psychosociální, prakticky nikdy nedošlo ke klidnému spánku, jakýkoli pokus o zklidnìní vyvolává bezprostøední kožní èi paradoxní psychickou reakci (vèetnì Gingium, Nitrazepamu, Chloprothixenu), což komplikuje tak potøebné podávání antihistaminik, s obtížemi toleruje „druhou“ generaci. Tøetí generace antihistaminik vyvolala pøekvapivì kožní eflorescence již pøi prvním podání (aditiva?). Rovnìž pokus se Singulairem (3. m.) nebyl úspìšný, bez vlivu na prùbìh ekzému. Oddalováno oèkování (mj. parotitis, rubeola, morbilli). Podpùrná léèba nyní: Nalcrom, Zyrtec, Fenistil a Zinek. Pohotovostnì pøipraven Epipen. Nìkolikrát totiž pozorována systémová reakce: a to pøedevším na arašídy i jen dotykem dospìlou osobou manipulující pøedtím s tìmito oøechy – prudká kožní reakce. A zaèátkem roku 2005 ponìkud nevhodnì vyzkoušen Nutridrink (opominut obsah mléka – syrovátky) s okamžitou reakcí nejen na kùži, došlo i k poruše polykání, nutnost podání parenterálních kortikosteroidù. Poslední imunita IV/05 – atopie beze zmìn, dochází však k poklesu absolutních hodnot sIgE na osudové alergeny. U inhalaèních alergenù dochází poprvé k mírnému vzestupu nad normu, ale zatím maximálnì na tøídu 2 (pyly, roztoèe, zvíøata i plísnì). Nemocnost (horní i dolní cesty dýchací) je ponìkud vyšší, než je bìžné. Jí velmi málo, každé sousto je událost, ve svých 4,5 letech váží necelých 15 kg. Nynìjší strava: rýžové mléko, 150
ovesné vloèky, bezvajeèné tìstoviny, brambory, rýže, králík, krùta, jablko, banán, hrušky, meruòky, hrozno, mrkev, brokolice, kvìták, zelí a okurky. Nepodávají pochopitelnì mléko, mléèné výrobky, vejce, arašídy, luštìniny a ryby, ale ani maso hovìzí a vepøové, kuøe, broskev, kiwi, rajské, celer a oøechy ostatní. V III/05 po reakci na mléènou bílkovinu (a v roce 2004 i na vysoký hydrolyzát) doporuèen Neocate, který toleruje velmi dobøe. Závìr: tìžký atopický ekzém s polyvalentní senzibilizací (základní potraviny živoèišné i rostlinné) s ponìkud pozdìjším nástupem, než je obvyklé. Reakce èasné, s tendencí k systémové manifestaci, IgE senzibilizace i na vysoké hydrolyzáty. Chronická malnutrice. Suspekce z rozvoje inhalaèní alergie. Kazuistika č. 2 Dìvèe S. S., IX/2002 Oba rodièe polinotici. Atopický ekzém od 6. týdnù vìku, opìt komplexní péèe vèetnì Elidelu. Ekzém generalizovaný, komplikován infekcemi, vèetnì herpetických (opakovanì systémovì podávaný Herpesin). Plnì kojena 6. mìsícù, poté kojenecké pøíkrmy, kojení však prakticky trvá dosud (V/05!). První vyšetøení na imunologii v VI/03 (9. m. vìku, 3. m. na pøíkrmu). Vysoký celkový Ig E (cIgE), pozitivní bílkovina kravského mléka (BKM ++++), sója (+++++), bílek a banán a brambory (+++), mouka pšenièná a arašíd (++), negativní jen ryby, mrkev a jablko. Doporuèena dieta bezmléèná, bezvajeèná, bezlepková, s povolením rýže, kukuøice, ovoce a zeleniny. Maminkou zjištìno½w „domácí“ expozicí, že netoleruje banán, lepek, jogurty (zvracení) a také brambory (zhoršení ekzému). Dítì striktnì odmítá bezlepkový chléb, špenát. Jí rýžové pokrmy, kukuøièné pokrmy, koøenovou zeleninu (vaøenou), kuøe, krùtu, bezlepkové a bezvajeèné tìstoviny, jablko, brukvovité (kvìták, kapusta, brokolice), obèas vaøený brambor. Nikdy nezkusila ryby, citrusy, med, kokos, karob, sezam, hoøèici, kozí mléko, èokoládu, kakao, veškeré luštìniny apod. U nás vyšetøena poprvé IX/04, v prick testech vysoce pozitivní mléko – nativ (krabicové) a arašíd (obojí 15/30 mm s pseudopodiemi), ale negativní sója, brambory, banán, mouka-pšenice, lískový oøech ale i vejce (?). Nicménì imunita vypovídá mnohem pesimistiètìji o témìø neuvìøitelné polyvalentnosti senzibilizace: mléko-syrovátka, mléko-kasein, mouka-pšenice, samotný gluten, mouka-žito, brambory, arašíd, lískový oøech, banán, rajské jablíèko, ale i vajeèný bílek a ovalbumin: vše nejvyšší tøída 6, tedy pøes 100 MJ/ml. Pozitivní je i žloutek (27 MJ/ml), kukuøice (17 MJ/ml), rýže (5 MJ/ml), sója (43 MJ/ml), jablko (18 MJ/ml), mrkev (10 MJ/ml), cibule (14 MJ/ml), paprika (19 MJ/ml), mák (21 MJ/ml), ale jsou pozitivní i mnohé inhalaèní alergeny (napøíklad trávy 41 MJ/ml, smìs zvíøat 60 MJ/ml apod.). Pochopitelnì proveden screening na celiakii – vše norma (anti-retikulin – ARA, anti-endomyzium – EMA, anti-gliadin – AGA i transglutamináza). Nasazen Nalcrom, Singulair, kombinace antihistaminik a potvrzena dieta bezmléèná, bezvajeèná, bezlepková, ale i bez oøechù, banánù a rajského jablka, a to i u kojící matky! Pøedepsán Nutrilon 1 pepti (v kožním testu nereagoval), ale ten dítì naprosto kategoricky odmítlo. Alergie 2/2005
kazuistika V XII/04 kontrola specifických sIgE, tentokrát se zamìøením na sezam (nad 100 MJ/ml), mák (45 MJ/ml) a na alergeny rekombinantní, kde zjištìna pøekvapivì senzibilizace výhradnì na profiliny (oznaèované u bøízy jako Bet v 2: 30 MJ/ml a u bojínku jako Phl p 12: 21 MJ/ml) pøi negativitì hlavních i vedlejších alergenù bøízy (oznaèovaných jako Bet v 1, Bet v 4) a trav (s oznaèením Phl p 1, Phl p 5, Phl p 7) a bylin (alergen Par j 2). Pøíznivé nálezy jsou u potravin jako hovìzí maso, kuøe, brokolice, pøekvapivì i broskev, pomeranè, kiwi, koøení-kari, med, kakao, oliva, meloun a kvasnice. V III/05 roztestována zvíøata – pes 60 MJ/ml (zakázáno oèkování virovými vakcínami), celkové IgE po naøedìní 3852 MJ/ml. Zajímavý je nález senzibilizace na latex (12 MJ/ml), negativita sIgE na stafylokokové enterotoxiny (A, B) a na plíseò pityrosporum orbiculare. Opìt uèinìn pokus o nabídku Nutrilon 1 pepti, tentokrát sice s úspìchem, ale s pozitivní kožní reakcí do 10 minut. Proto i vzhledem k velmi omezenému dietnímu režimu pøistoupeno k nasazení Neocate, dítì jej zatím od III/05 toleruje velmi dobøe. A v plánu vysazení kojení. Stonavost dítìte na respiraci nepøesahuje prùmìr. Ekzém se vcelku stabilizoval, není tak torpidní, je i díky dermatologùm pod kontrolou. Dítì od IX/04 prospívá (+2,5 kg). V dietì kromì zákazu mléka, vejce, lepku, sezamu, oøechù, banánu a rajského jablka preferováno v podstatì vše, co jedla a tolerovala ještì pøed IX/04 (bez ohledu na pøípadnou IgE pozitivitu). Proto dovoleno i rybí maso, bezlepkové obiloviny, prakticky veškeré èeské ovoce vèetnì jablka – kromì proanafylaktického kiwi, veškerá zelenina vèetnì mrkve – kromì proanafylaktického celeru, povoleny i luštìniny (èoèka, hrách), sluneènicový a øepkový olej, povoleno i vyzkoušení samotného žloutku (snáší jej dobøe). Jako nevhodné oznaèen mák, med, hoøèice, sója, vajahit (obsah syrovátky), citrusy, èokoláda a dále keèup, olivový olej, èerné èaje, houby aj. Závìr: atopický ekzém s polyvalentní senzibilizací na potravinové, ale i na inhalaèní alergeny (zatím jen s kožní problematikou). Raritní v tomto vìku je nález senzibilizace na panalergen profilin, pravdìpodobnì proto vychází v sIgE pozitivní napøíklad i bezlepkové obiloviny (kukuøice, rýže), ovoce, zelenina, ale asi i latex aj. Tyto „profilinové“ potraviny pøitom nevyvolávají pøesvìdèivé klinické obtíže, oèekávat lze pouze orální alergický syndrom. Prognóza budoucí inhalaèní alergie ovšem nejasná. Kazuistika č. 3 Dìvèe M. K., IX/03 Znaènì komplikovaný pøípad, pokusíme se o maximální zestruènìní. Od narození atopický ekzém, generalizovaný. Zjištìna atopie vejce, mléko (sIgE vysoké tøídy) odbìrem v III/04 (spádová laboratoø). Zároveò ovšem zjištìny nízká hladiny imunoglobulinù izotypu G (IgG) (kolem 1 gramu/l), v V/05 i.v. substituce Endobulinem s celkovou èasnou reakcí (urtikarielní generalizovaný exantém), potøeba kortikosteroidù. Dítì kojeno (dosud!), matka drží bezmléènou a bezvajeènou dietu od III/04, pøíkrmy dítìte jsou úzkostlivì opatrné (klasické ovoce, zelenina, kuøe, krùtí, bílé filé, kukuøice, pohanka, ovesné vloèky, øepkový a sluneènicový olej…), pochopitelnì žádné vejce a mléko. 152
U nás první kožní prick testy VI/04, pozitivní opìt vejce a mléko (20/35 mm s pseudopodiemi). Pro velkou reakci na bílkovinu kravského mléka (BKM) roztestován ale i preparát s vysokou hydrolýzou – Nutrilon 1 pepti – s jasnou reakcí (5/12 mm). Doporuèeno zatím hlavnì kojení, díky tomu zatím není nutno øešit náhradu. U dítìte se ale objevují pøi pøísné dietì obou (matky i dítìte) úporné exantémy, prakticky dennì, v podezøení je prakticky cokoli, dítì se škrábe po ovoci, zeleninì, mase drùbežím i hovìzím, koøení, pórku, cibuli, èesneku, matka dále pozoruje zhoršení ekzému po matkou požitém vitaminu C, broskvi, meruòce, vanilce, kmínu, melounu, ale vaøenému a peèenému drùbežímu masu a tak pod. Následovala kontrolní imunita (IX/04) s hranièním, ale pøíznivým IgG (3,4 g/l), s negativitou celiakálních markerù, s pomìrnì nízkým celkovým IgE (49 MJ/ml), relativnì nízkými sIgE na mléko („pouze“ 5 MJ/ml) a na vejce („pouze“ 5,5 MJ/ml), více pøekvapivý byl nález senzibilizace na luštìniny (hrách 8 MJ/ml a sója 4 MJ/ml) a na stromové oøechy (lískový oøech 9 MJ/ml). Proto do diety matky i dítìte zasáhnuto i zákazem luštìnin a všech oøechù (vèetnì arašídu, byś laboratornì nìmého). Exantémy a zhoršení ekzému však trvá i nadále, dítì se prakticky stále drbe a škrábe, v noci nepøesáhne souvislý spánek nìkolik desítek minut. Na hypnotika reaguje paradoxní reakcí, pravdìpodobnì tak i na antihistaminika. Od XII/04 Nalcrom, Singulair (po tøech mìsících nulového efektu oba preparáty vysazeny), neustále støídána a kombinována antihistaminika (Fenistil, Zyrtec, Aerius …). Pøi pokusu o podání probiotika (Laktobacilus i bez laktózy) dochází ihned ke kožní reakci, proto jej nakonec bere jen matka. Matka omezuje dietu svou i dítìte na: brambory, rýži, chléb, bezvajeèné tìstoviny, vepøové maso, sádlo (?) a vynechává dle špatné zkušeností jakékoli ovoce a zeleninu. Matka kojí neustále, tøeba i po 1. hodinì a to i v noci. Lokálnì používají mimo jiné Locoid, Dermatop, ale nedostali nová nesteroidní preventiva pro souèasnì pøítomná moluska. Pøechodnì léèena i anemie, ovšem s kožní reakcí na preparát se železem. V II/05 otestovány pøinesené potraviny metodou prick to prick – z potraviny do pøedloktí (meruòková marmeláda, filé, krùta, kuøe, telecí, jablko, cibule, èesnek, kakao, sluneènice, øepkový olej, kukuøièná tyèinka, pohanka, kmín, ovesné vloèky): vše zcela negativní Proto opìt kontrola sIgE: vajíèko a BKM (konkrétnì kasein) maximálnì 3 MJ/ml, hrách a sója maximálnì 5 MJ/ml, oøech lískový a oøech vlašský maximálnì 7 MJ/ml, a novinka mák 4 MJ/ml. Vše ostatní (bìžné druhy ovoce i zeleniny, èesnek, cibule, ryba, nejrùznìjší masa – hovìzí, kuøecí, vepøové, kakao, koøení i smìsi, mouka, kukuøice, rýže, brambory, ale i arašíd, med, kvasnice a latex): negativní. Opìt zamìøeno pátrání po celiakii, vše v normì (ARA, AGA, EMA, transglutamináza). Dítì je velmi èilé až hyperaktivní, neustále se dožaduje kojení (návyk?), kùže s plochami suchého ekzému nejvíce na rukou, na krku, na bøíšku a v oblièeji, stolièku má dítì pravidelnou a normální konzistence. Prospívání horší, dítì je drobné, ale ne dramaticky opoždìné, má již pøes 10 kg. Psychicky i fyzicky devastující situaci se pokoušíme øešit snahou o zastavení kojení, pochopitelnì bez možnosti se uchýlit k vysoké hydrolýze, poèítáme s dietetickou náhraAlergie 2/2005
kazuistika dou Neocate (již vyzkoušen, snášenlivost dítìte fyzická dobrá, psychicky pochopitelnì dochází ze strany dítìte zatím k preferenci kojení). Závìr: atopický ekzém se senzibilizací (laboratornì nevýraznou) na vejce, mléko, luštìniny a oøechy. V popøedí kliniky neklid, nezklidnitelný pruritus, kvalita života celé rodiny je znaènì pokøivena. Další vývoj nejistý, nevyhnutelnost pøerušit kojení odvisí na možnostech náhrady, kde prakticky jediným východiskem hrozící malnutrice se zdá substituce pomocí samotných aminokyselin. Kazuistika č. 4 Chlapec H. P., II/03 Matka má polinózu (pelynìk). U dítìte atopický ekzém prakticky od narození, v péèi dermatologie, lokálnì vše možné, vèetnì kortikosteroidù, které v tomto pøípadì úèinnìjší než Elidel. Kojen do 4 mìsícù plnì, poté s pøíkrmem, pøikládán do konce roku 2004. Od 4. mìsíce Omneo, po odmítání Beba HA (hypoantigenní), pro exantem krátce zkoušen i Sunar HA. Dítì je dále pro vrozené vývojové vady ve sledování kardiologù (defekt komorového septa), nefrologù (dilatace pánvièky) a neurologù – mírná psychomotorická retardace (PMR) a urèité známky stigmatizace. První hospitalizace ve spádové nemocnici pro reakci na Hipp rýžovou kaši s jablkem a mléènou bílkovinou (toxoalergický exantém – IX/03). Doporuèen Nutrilon 1 pepti, pøi kterém ovšem prùjem (?), proto vyzkoušen Nutrilon low lactose, pøi kterém opìt prudká reakce s nutností hospitalizace (Quinckeho edém – XI/03). Pøi propuštìní doporuèen Nutrilon soya. Vysoké podezøení k alergii na bílkoviny kravského mléka (ABKM) ovìøeno expozièním testem nejprve s bìžnou mléènou náhradou, posléze ale i s expozicí vysokým hydrolyzátem (také ještì v XI/03), který pùvodnì použit jako placebo. Ve spádové laboratoøi sIgE na mléko ve tøídì 4 (kasein více, než syrovátka), ale zjištìna i senzibilizace na vejce a lískový oøech (obojí rovnìž tøídy 4, což odpovídá pøibližnì stonásobku normy). Od té doby matka støídá kojení s Nutrilon soya. Dieta dítìte bez mléka, vejce a oøechù, ale matka obèas mléènou, vajeènou i oøechovou bílkovinu sní. První vyšetøení u nás v VII/04 (1,5 roku vìku) s kožními testem na Nutrilon 1 pepti, potvrzena senzibilizace i tímto vysokým hydrolyzátem (5/15 mm). V imunitì vejce 87 MJ/ml, kasein 89 MJ/ml, syrovátka 17 MJ/ml, lískový oøech 37 MJ/ml, ale i sezam 19 MJ/ml, brambory 11 MJ/ml, pšenice 7 MJ/ml a hranièní i arašíd, sója (2 MJ/ml), lepek, pomeranè, rajské a cibule. Naopak kukuøice, rýže, masa, jablko, kiwi, banán, broskev, mrkev, celer, paprika, mák, kakao, med – vše negativní. A v inhalaci – zvíøata smìs 49 MJ/ml (z toho koèka 24 MJ/ml), ostatní (pyly, plísnì, roztoèi) negativní. Anamnesticky respiraèní problematika ukazuje na poèínající astma, byly již popsány obstrukce (wheezing). Jako vedlejší nález zjištìna anemie a pøedevším hypothyreóza (TSH – thyroidální stimulující hormon: 9 mIU/l pøi normì do 4,6). Autoprotilátky na celiakii negativní. Nasazen Nalcrom a Singulair (zde zohlednìna i respiraèní problematika), Zyrtec a léèena anemie. Ve stravì pochopitelnì kladen dùraz na dietu bezmléènou, bezvajeènou, bez oøechù a bez sezamu (a to i u matky), Alergie 2/2005
nicménì povoleny brambory i lepek. Pro minimalizaci kojení (2× dennì), nesnášenlivost preparátu vysoké hydrolýzy, a koneckoncù i pro rizikovou senzibilizaci na sóju pøistoupeno k podávání Neocate, což nejen dítì dobøe snáší, ale jedno balení zkonzumuje do 3 dnù. Ekzém se nachází dlouhodobì pouze v predilekci – klidový, stolièka formovaná, somatické prospívání lehce opoždìné. Závìr: polyvalentní potravinová alergie s pøevahou alergie na BKM, nejen s ekzémem, ale i se systémovými pøíznaky, postupný rozvoj astma bronchiale se senzibilizací mj. i na zvíøecí alergeny, suspektní komplexnìjší syndromologická problematika (pomýšleno napøíklad na Dubowitz syndrom). Kazuistika č. 5 Nejkontroverznìjší pøípad, možná ale nejzajímavìjší Dìvèe K. E., narozena v kvìtnu 2004. Bohatá osobní anamnéza (matka s alergií na pyly a tìžkým atopickým astmatem, bratr 1992, prùjmovité stolièky a vysoká respiraèní stonavost v kojeneckém a batolecím vìku, pro hranièní anticeliakální protilátky provedena i enterobiopsie v r. 1994, ale bez prùkazu malabsorbce, pouze izolovaná hypolaktázie a tenkráte byla popsána i „zvýšená pohotovost sliznice k reakci atopického typu“, držel nìkolik let bezmléènou a bezlepkovou dietu, pøechodnì léèen i na astma, atopie však nikdy nepotvrzena, od roku 1997 prakticky zdráv i bez diety, i bez léèby). Obtíže dívenky zaèaly prakticky od narození, v popøedí ublinkávání a øidší neformovaná stolièka, a to i u úplnì kojeného dítìte. Kojeno ale velmi krátce, pro kategorické odmítání prsu v 1. mìsíci vìku nabídnut nejprve Nutrilon (premium), ale do 30–40 minut docházelo k úpornému zvracení. Proto vyzkoušen HA preparát (tentokrát Beba), a ten toleruje ponìkud lépe, byś obèasné zvracení a ublinkávání neustoupilo. Stolièka stále øídká, 5–10× dennì, bez pøímìsi èi zvláštního zápachu. Také provedeno ultrazvukové vyšetøení se zamìøením na kardii, zjištìn malý gastroezofageální reflux (GERD). Od 5. mìsíce se pøidala vyšší stonavost na horní, ale i dolní dýchací cesty vèetnì bronchitid (obstrukce neudávána). Do II/05 dostala celkem 4× antibiotika. Po 6. mìsících vyzkoušeny i mléèné výrobky (napø. jogurty), ty ovšem zvrací. V II/05 toleruje brambory, maso, mouèné výrobky, zeleninu a bìžné ovoce. Charakter stolice prakticky stále stejný, øídká až prùjmovitá, s frekvencí 5× dennì, bez jiných zvláštnosti (zápach, množství, pøímìs, zbytky apod.), opakované mikrobiologické vyšetøení bez výtìžnosti. Základní laboratoø v normì, bez anemie (krevní obraz, biochemie, zánìtlivé parametry). Poprvé u nás vyšetøena v II/05, a to mimo jiné i proto, že se koncem ledna 05 objevily otoky, a to do nìkolika minut po sušenkách Nestlé (složení: mléko, mouka, vejce a trochu èokolády), nejprve v oblièeji, pak i na rukou, posléze generalizovanì, ošetøena parenterálnì kortikosteroidy. Dlužno øíci, že ovšem po celou dobu pøekvapivì pravidelnì pøibývá na váze a celkovì dobøe prospívá.(?) Provedeny kožní prick testy (nìkteré prick to prick) s neinterpretovatelnou pozitivitou na vejce celé (firemní alergen), a na nativní krabicové mléko, mléko-Sunar a do153
kazuistika konce na Nutrilon 1 pepti (?), ale negativitou na nativní Nutrilon AR (anti-refluxní), na nativní Baba 1 plus a na mouku-pšenici (firemní alergen). Tedy výsledky naprosto nelogické a tím i nepochopitelné. Nicménì imunologické parametry atopický terén nepotvrzují, jsou nejen nízké celkové IgE, ale i celá øada specifických IgE (vejce, mléko, kasein, syrovátka, roztestované druhy obilí, sója i inhalaèní alergeny), dále jsou naprosto normální hladiny IgG, IgA, IgM, eozinofilní kationický protein – ECP, anti-endomyzia v IgA i transglutaminázy. Další pøekvapení nastává po spontánním nasazení preparátu Neocate matkou ještì pøed obdržením výsledkù imunologie. Vzhledem k nejasnému kožnímu testu byla totiž tato možnost teoreticky zmínìna a matka nelenila a obstarala si preparát sama za své a zkusila jej na vlastní riziko. Do 3 dnù došlo poprvé v životì k ústupu ublinkávání a dokonce ke zformování stolice. Po velkých rozpacích, ale s naším požehnáním, je od té doby dítì na pøísné bezmléèné (ale i bezvajeèné) dietì, bere Nalcrom 4× dennì a Zyrtec 2× dennì kapky, dále podáváme Lactobacillus bez laktózy a v dietì nedoporuèeny dále oøechy, citrusy a pøíliš aromatické i exotické ovoce (mango, kiwi, broskev apod.), èokoláda, kakao, piškoty, sója, živoèišné tuky, hovìzí maso, ale i sójový a olivový olej, pochopitelnì jakékoli pamlsky, sladkosti apod. Dovoleny brambory, rýže, mouèné necelozrnné výrobky (bez vejce), banán, èeské ovoce (jablko, hruška), èeská vaøená zelenina, libové maso (kùøe, krùta, králík), sluneènicový olej. Dítì již tøetí mìsíc (kvìten/05) neublinkává, stolièka formovaná – 1 až 2× dennì. Ponechán i tak dobøe tolerovaný a kupodivu i s chutí pøijímaný Neocate. Jsme si plnì vìdomi diagnostických i terapeutických rozpakù i nedostatkù, plánovaná jiná vyšetøení (gastroenterologické, invazivnìjší fibroskopické a bioptické metody, jakož i širší screening metabolických vad) matka po ústupu obtíží víceménì odmítá. Reexpozici kravským mlékem odkládáme na neurèito. Není vùbec jisté, zda jde o imunologický èi o neimunologický mechanismus nìkde na úrovni sliznic trávicího traktu, naše pracovní diagnóza zní protein indukovaná gastroenteropatie non–IgE (pravdìpodobnì shodné etiologie jako u bratra), a to aś eozinofilní èi nikoli, kde za hlavní spouštìè spekulativnì oznaèujeme bílkoviny kravského mléka, možná bílkoviny vajeèné a v pøípadì bratra svého èasu i bílkoviny mouèné. V tìchto pøípadech se urèité sekundární známky malabsorbce pochopitelnì dají oèekávat (laktáza deficit apod.). Èasnou reakci popisovanou po máèené sušence, ale nejsme schopni blíže specifikovat, pøípadná skrytá atopie èi imunodeficit se dostupné diagnostice vyhýbají. Úèast jícnového refluxu je na celkovém klinickém stavu více než sporná. A vliv hypotetické „hypersenzitivity“ potravinových proteinù na respiraèní problematiku se také pohybuje ryze v teoretické rovinì. A nakonec pro prùkaz pøedpokládané lymfocytární non-IgE alergie IV. typu nám dosud chybí spolehlivý specifický test. Závěr • nacházíme obvykle vysoce pozitivní atopickou rodinou
anamnézu, a to obvykle z obou stran • klinicky témìø vždy jde o torpidní atopický ekzém • obvykle jde o kombinaci alergie na živoèišné i rostlin154
• • • • •
• •
• • •
•
• • •
• • • •
né alergeny, se zvláštní preferencí proanafylaktických alergenù (mléko, vejce, oøechy, sezam, mák, ryby) hlavní léèba je pøísná, striktní eliminace osudových a pokud možno i objektivnì verifikovaných potravin, a to i u kojící matky první projevy u plnì kojeného dítìte rozhodnì nejsou výjimkou, spíše pravidlem u multiproteinové alergie je vyšší riziko systémové reakce, vèetnì anafylaxe je pravdìpodobnì vyšší i reálná reakce na dietetikum s vysokou hydrolýzou (extenzivní hydrolyzát) náhradní strava nezná univerzální návod, nicménì v pøípadì multiproteinové alergie saháme více než kdy jindy k vysoce specializovaným dietetikùm, v pøípadì senzibilizace i na extenzivní proteinové hydrolyzáty bývá nevyhnutelné použití preparátu se samotnými aminokyselinami (Neocate), motivem je mimo jiné i prevence následujícího bodu èasto ale musíme poèítat s rizikem chronické malnutrice (neprospívání, anémie apod.) dietu, která je pochopitelnì nevyhnutelná, je nutné u malých dìtí neustále revidovat, mùže docházet k potøebì spíše pozitivních zmìn (zprvu zakázané se zaène tolerovat, výjimeènì obrácenì) ne vše ale musí být zpùsobeno IgE mediovanou reakcí a naopak ne vše IgE pozitivní (sIgE, jakož i kožní prick testy) má klinický význam, zodpovìdná je zato relativnì nízká specificita dostupných standardizovaných testù pøínosné jsou testy s nativní potravinou (napøíklad metodou prick to prick, lancetkou nejdøíve do potraviny, poté šetrnì do pacienta), pozor ale na systémovou reakci u zvlášś citlivých jedincù nutno testovat více (jak kožní prick, tak i laboratornì), než napovídá anamnéza, èasto se pøijde na další – klinicky nevýrazné, zato prognosticky závažné – senzibilizace korelace kožních prick testù a laboratoøe (specifických IgE) rozhodnì nedosahuje sta procent, není výjimeèný nález dokonce zcela opaèných výsledkù pokud to lze, provádìt expozièní test, zvláštì v pøípadì diskrepance v pøedchozím bodì vždy podávat podpùrné léky, nejen antihistaminika. Antialergika nemají sice vždy ten oèekávaný efekt, nicménì jsou nezastupitelná v rámci maximální snahy o kontrolu alergického pochodu (p. o. kromony, antileukotrieny, antihistaminika vyšších generací, event. kortikosteroidy lokální i systémové), zvláštì v soubìžnosti s astmatem v dalším vývoji je vysoce pravdìpodobné vzplanutí senzibilizace i na inhalaèní alergeny (pyly, roztoèi a pøedevším zvíøata) cenné k pøesnìjší diagnostice bývá využití fibroskopie a biopsie nezapomínat na možnost soubìžné celiakie èastá komorbidita (poruchy imunity, vrozené vývojové vady, postižení jiných sliznièních systémù – moèových cest aj.) MUDr. Martin Fuchs, primáø dìtského oddìlení FN Na Bulovce, Praha 8 e-mail:
[email protected] Alergie 2/2005
