Moeilijke intubatie bij kinderen

 situaties bij pasgeborenen en oudere kinderen

Moeilijke intubatie bij kinderen

 Intuberen, niet intuberen?  noodzakelijk?

Hans Hoeve KNO arts

 onverstandig?

Sophia Kinderziekenhuis Erasmus MC Rotterdam

Een acuut heftig benauwd kind op de SEH  Kinderarts vraagt anesthesist erbij  intuberen?

 intubatie geslaagd, maar toch geen goede ventilatie

Ziektebeelden met acute inspiratoire stridor

 laryngitis subglottica  epiglottitis  zelden:  angio-oedeem  trauma hals  inademing hete lucht

Herkennen

Laryngitis subglottica

 laryngitis subglottica:  komt veel voor,  maar ernst varieert van geringe klachten tot zeer benauwd

 leeftijden:

6 m - 6 jr; piek bij 18 m

 geslacht:

m>f

 incidentie bij kinderen:

 seizoen:

herfst, winter

 2.000-6.000 / 100.000 / jr

 verwekker:

parainfluenza-. adeno-, influenza-, RS

 ernstige gevallen (opname) bij 3%:  60-180 / 100.000 / jr

1

Herkennen

Epiglottitis

 epiglottitis:

 leeftijden:

alle, vooral 1 - 4 jr; piek bij 3 jr

 zeldzaam sinds HI b vaccinatie (1993)

 geslacht:

m = f, mogelijk m > f

 seizoen:

geen voorkeur

 verwekker:

Haem. infl type b, soms streptococ

 incidentie bij kinderen  1 per 100.000 per jaar

Herkennen

 laryngitis subglottica: 100 ernstig benauwde kinderen op SEH:  enkele dagen ziek (luchtweginfectie) - epiglottitis

1

 matige koorts

- laryngitis subglottica

99

 schorre hoest, gierende inspiratoire stridor  kind ligt / hangt

Herkennen

 epiglottitis:  sinds enkele uren ernstig ziek, septisch, angstig  kind zit rechtop, gestrekte hals  kwijlen, keelpijn (bij slikken)  ernstige dyspneu, weinig stridor,  snelle oppervlakkige ademhaling

2

Behandelen

 laryngitis subglottica: medicamenteus, liever niet intuberen  epiglottitis: altijd intuberen

Behandeling laryngitis subglottica

Westley croup score

 Richtlijn NVK 2012

Aantal punten toegekend per symptoom Symptoom 0

1

Intrekkingen thoraxwand

geen

Stridor

geen

Cyanose

geen

Bewustzijn

normaal

 op geleide Westley croup score:  - systemische steroiden  in ernstiger gevallen:  - vernevelen adrenaline (en evt steroiden)

Air entry

2

3

gering

matig

ernstig

bij opwinding

in rust

4

bij opwinding

5

in rust veranderd

ernstig normaal verminderd verminderd

Behandelen  laryngitis subglottica  Therapie van epiglottitis:  intubatie zelden nog nodig, < 5%  onmiddellijk veilig stellen van de luchtweg dmv  intubatie is goed mogelijk

 intubatie

 vaak wel moeilijke intubatie  

3

Epiglottitis behandeling

Epiglottitis behandeling

 Naar OK  Kind zittend in narcose brengen,  Team:

 zittend infuus inbrengen

 anaesthesist, KNO-arts, kinderarts, OK- / anaesthesieverpleegkundigen

 kind neerleggen, positioneren  laryngoscopie en intuberen

 Instrumentarium:  intubatie, starre scopie, coniotomie / tracheotomie

Epiglottitis behandeling

Epiglottitis

 alternatief voor intuberen:  Incidentie epiglottitis in Nederland

 KNO:

 (extrapolatie van Zweden naar Nederland)

 starre scoop inbrengen  tweede alternatief: coniotomie  (spoedtracheotomie kost veel tijd)

Benauwd - vroeger

 periode 1987-1991:

ongeveer 200 kinderen per jaar

 1996, na vaccinatie:

ongeveer 15 per jaar

Sterfte aan epiglottitis bij kinderen in NL (CBS) 12

 Mortaliteit van epiglottitis:

1-3%

 of hoger bij inadequate behandeling:  6%

alleen medicamenteuze behandeling

 26%

bij noodzaak voor spoedtracheotomie

10

8

>5 jr

6

0-4 jr 4

2

 (Cantrell Laryngoscope 1978)

0 1981 1983 1985 1987 1989 1991 1993 1995 1997 1999 2001 2003 2005 2007 2009

4

 stembandparalyse (bilateraal)

 Stembandparalyse bilateraal

 congenitale (sub)glottische stenose  cyste larynxingang / pharynx

 intubatie is goed mogelijk

 congenitale tracheastenose  Pierre Robin sequentie  hemangioom  verworven larynxstenose  mucopolysaccharidose

 Valleculacyste

Subglottisch hemangioom

 Intubatie kan lastig zijn

intubatie is mogelijk, kleinere tube

 hulp van KNO, starre scopie? Behandeling was intubatie en steroiden nu, sinds enkele jaren propranolol

 Pierre Robin sequentie

 congenitale tracheastenose

 ernstige gevallen tijdig verwijzen naar centrum  liever niet intuberen, verergert de obstructie  intubatie is lastig soms bijna onmogelijk:  larynxmasker en fiberscoop

 verwijzen naar centrum

 evt KNO hulp en starre scopie

5

 posterieure glottische stenose

 Macroglossie bij Hurler syndroom

 subglottische circulaire stenose  verwijzen naar centrum  niet intuberen  evt kleine maat tube

 vaak erg lastige intubatie:  larynxmasker en fiberscoop

 verwijzen naar centrum

 evt KNO en starre scopie

 geslaagde intubatie, geen goede ventilatie

 laryngotracheo-oesophageale cleft  intubatie lukt,  maar de tube kan gemakkelijk in oesophagus terecht komen

6