Modulaire herziening Richtlijn Diagnostiek en behandeling van pijn bij patiënten met kanker (Ned. Ver. Anesthesiologie) Alexander de Graeff
Disclosure belangen spreker
(potentiële) belangenverstrengeling
Geen / Zie hieronder
Voor bijeenkomst mogelijk relevante relaties met bedrijven
Bedrijfsnamen
Sponsoring of onderzoeksgeld Honorarium of andere (financiële) vergoeding Aandeelhouder Andere relatie, namelijk …
Geen
Richtlijnen pijn • IKNL-richtlijn pijn in de palliatieve fase (consensus based) – 1e versie 1995 – 4e versie 2010 – Gedeeltelijke revisie gepland in 2016
• NVA/CBO-richtlijn Diagnostiek en behandeling van pijn bij patiënten met kanker (evidence-based): – 1e versie 2008 – Modulaire revisie 2013-2015
Methode (1) • Samenstelling werkgroep met mandaat van beroepsverenigingen (NHG, Verenso, NIV/NVMO, NVA, NVC, NVKG, NVN, NVR, NVRO, NVZA, KNMP, V&VN, KNGF, NVPO, Leven met kanker): – Kerngroep – Klankbordgroep
• Ondersteuning door Nederlands Kennisinstituut van Medisch Specialisten • Knelpuntenanalyse • Opstellen van elf uitgangsvragen
Methode (2) • T.a.v. evidence-based uitgangsvragen: – Systematisch literatuuronderzoek – Gradering volgens GRADE – Opstellen van teksten volgens vast format met conclusies en aanbevelingen
• • • • •
Andere uitgangsvragen consensus-based Commentaarronde Vaststellen definitieve tekst Overige teksten niet veranderd Autorisatie/goedkeuring door beroepsverenigingen (volgt)
Methode (3) • Opbouw evidence-based teksten: – Uitgangsvraag – Inleiding – Zoeken en selecteren (Wetenschappelijke vraagstelling, PICO) – Uitkomstmaten – Samenvatting literatuur – Conclusies met gradering (GRADE) – Overwegingen – Aanbevelingen met gradering (GRADE)
Methode (4) • Gradering conclusies (wordt beargumenteerd in de tekst): Hoog, matig, laag zeer laag • Gradering aanbevelingen: – 1: sterke aanbeveling 2: zwakke aanbeveling – A=Hoge kwaliteit van evidentie B=Matige kwaliteit van evidentie C=Lage kwaliteit van evidentie D=Zeer lage kwaliteit van evidentie
Onderwerpen uitgangsvragen • Multidimensionele benadering • Meetinstrumenten • Taakverdeling en verantwoordelijkheden • Onderhoudsbehandeling* • Doorbraakpijn*
• • • • •
Adjuvante analgetica* Voorlichting en educatie* Therapietrouw* Zelfmanagement* Geneesmiddeleninteracties
* Evidence-based
Niet herzien • Causale behandeling • Niet-medicamenteuze behandeling • Paracetamol • NSAID’s • Zwak werkende opioiden • Toediening, dosering en dosistitratie
• Bijwerkingen • Rijvaardigheid • Andere toepassingen van adjuvante analgetica • Invasieve behandeling • Speciale patiëntengroepen (nierfunctiestoornissen, ouderen, terminale fase) • Organisatie van zorg
Aanbevelingen multidimensionele benadering • Schenk bij diagnostiek en behandeling aandacht aan alle dimensies (fysiek, psychologisch, sociaal en spiritueel) van de pijn • Stel oorza(a)k(en) en beïnvloedende factoren van de pijn vast • Schakel zo nodig gespecialiseerde hulpverleners in als uit de pijnanamnese blijkt dat bovengenoemde factoren een rol spelen
Aanbevelingen pijnmeting (1) • Gebruik NRS (1C) • Onderneem actie bij score >4 (1D) • Meet pijn klinisch 2-3dd, poliklinisch bij ieder polikliniekbezoek (1D) • Stimuleer gebruik van pijndagboek thuis (1D) • Streef naar afname van pijnscore van minimaal 2 of 30% en bij voorkeur naar pijnscore <4 (1D)
Aanbevelingen pijnmeting (2) • Gebruik gedragsobservatieschalen als mensen hun pijn niet kunnen aangeven (1C) • Gebruik DN4 of PainDetect als screening op neuropathische pijn (1C) • Gebruik McGill Pain Questionnaire om de invloed van de pijn op het functioneren te evalueren (1C) • Overweeg multidimensionele pijnanamnese (1D) • Doe aanvullende diagnostiek als dit therapeutische consequenties heeft (1D)
Conclusies onderhoudsbehandeling (1) • Morfine, fentanyl, oxycodon, hydromorfon en methadon even effectief (laag tot zeer laag) • Tapentadol even effectief als morfine en oxycodon (matig) • Onvoldoende bewijs voor buprenorfine • Minder obstipatie bij fentanyl en buprenorfine (laag); minder kans op misselijkheid en braken bij tapentadol (matig) • Geen verschil in overige bijwerkingen (laag)
Conclusies onderhoudsbehandeling (2) • Meer kans op staken van methadon i.v.m. bijwerkingen (zeer laag) • Symptomatisch hypogonadisme bij gebruik van opioïden (zeer laag) • Geen uitspraak mogelijk over effectiviteit van opioïden bij neuropathische pijn • Opioїdrotatie leidt tot betere pijnstilling en/of minder bijwerkingen (zeer laag) • Conversiefactor morfine:oxycodon 1,5:1 • Conversiefactor hydromorfon 5:1
Aanbevelingen onderhoudsbehandeling (1) • I.h.a. geen voorkeur voor morfine, fentanyl, oxycodon, hydromorfon of tapentadol (1B) • Kies voor fentanyl bij grote kans op obstipatie of als orale toediening niet mogelijk/gewenst is (1B resp. IC) • Methadon alleen bij ervaring of na na overleg met iemand met ervaring (IC)
Aanbevelingen onderhoudsbehandeling (2) • Kies bij gecombineerde nociceptieve en neuropathische pijn voor een sterk werkend opioid als eerste behandeling (IC) • Overweeg bij zuiver neuropathische pijn toevoeging van tramadol of een sterk werkend opioid als een anti-epilepticum of een TCA onvoldoende effect sorteert (IC) • Pas opioidrotatie toe bij onvoldoende effect en/of onacceptabele bijwerkingen van een opioid (2C)
Aanbevelingen adjuvante analgetica (1) • Geef een anti-epilepticum (pregabaline of gabapentine), een TCA (amitriptyline, nortriptyline bij oudere patiënten (2D)) of een SNRI (venlafaxine of duloxetine): – Als eerste stap bij zuiver neuropathische pijn (behalve t.g.v. neuropathie)(IC) – Als tweede stap bij onvoldoende effect van opioiden bij gecombineerde nociceptieve en neuropathische pijn (IC)
• Geef een SNRI bij chemotherapie-geinduceerde neuropathie (2C)
Aanbevelingen adjuvante analgetica (2) • Overweeg toevoeging van esketamine (alleen i.o.m. pijnspecialist) bij onvoldoende effect van behandeling (2C) • Behandeling van pijn met corticosteroiden alleen bij pain flare na radiotherapie (2C) • Overweeg cannabinoiden bij onvoldoende effect van behandeling (2D)
Doorbraakpijn • Een voorbijgaande toename van pijn die spontaan optreedt, of optreedt in relatie met een specifieke voorspelbare of onvoorspelbare uitlokkende factor, ondanks relatief stabiele en voldoende gereguleerde achtergrondpijn
Soorten doorbraakpijn • Spontane doorbraakpijn: geen relatie met bepaalde houdingen, bewegingen of activiteiten (42-44%) • Incidente pijn: bij bepaalde houdingen, bewegingen of activiteiten (39-44%) – willekeurig: bijv. bij lopen – onwillekeurig: bijv. bij hoesten – procedureel: bijv. bij de verzorging
• Mengvormen: (15-17%) • (End-of-dose pijn wordt niet beschouwd als doorbraakpijn)
Beloop doorbraakpijn • Plotseling begin • Hoge piekintensiteit, welke snel (5-15 min) wordt bereikt • Gemiddeld aantal episoden: 3x per dag • Komt voor bij ca. 59% van patiënten met kanker en pijn • Intensiteit: 3-4% mild, 34-37% matig, 60-62% ernstig • Duur: 39% < 30 min, 23% 30-60 min, 38% > 60 min
Behandeling doorbraakpijn • Doorbraakpijn van oudsher behandeld met immediate release (IR) morfine, oxycodon of hydromorfon • Toenemend aantal preparaten met snelwerkend fentanyl (ROO) op de markt • Farmacokinetisch profiel van snelwerkend fentanyl lijkt beter te passen op het profiel van doorbraakpijn dan dat van immediate release morfine en oxycodon
ROO’s (me too!) • Buccaal: Actiq® (stick) • Sublinguaal: Abstral®, Recivit® (tablet) • Oromucosaal: Effentora® (tablet), Breakyl® (film) • Intranasaal: Instanyl®, PecFent® (spray)
Studies ROO’s (1) • ROO vs placebo: 9 studies (Actiq 1x, Abstral 2x, Recivit 1x, Effentora 2x, Breakyl 1x, Instanyl 1x, PecFent 1x) • ROO vs IR opioid: Actiq vs IR morfine 1x, PecFent vs IR morfine 1x • Instanyl vs Abstral: 1x • Abstral vs 1.v. morfine 1x • 1 meta-analyse, waarin alle bovengenoemde studies m.u.v. 2 placebo-gecontroleerde studies studie met Recivit en Effentora
Studies ROO’s (2) • Primaire uitkomstmaat: Pain Intensity Difference = afname pijnscore na 10, 15, 30, 45 of 60 minuten • Klinisch relevant: – PID > 2 (t.o.v. baseline) – Verschil in PID > 0,5 (t.o.v. comparator)
Klinisch relevante afname pijnscore/ aantal studies • Placebo
10 15 30 45 60 min 0/6 1/8 2/7 3/6 7/8
• ROO
2/7 5/1110/10 7/7 9/9
Pijnafname ROO’s in vergelijking met placebo type
10 min
15 min
30 min
45 min
60 min
neusspray
1.3
1.7
2.0
2.0
1.9
pectine neusspray
0.4
0.6
1.1
1.3
1.6
sublinguale tab (meta-analyse)
ns
ns
0.8
0.9
0.9
sublinguale tab (RCT)
0.5
0.8
1.0
1.0
1.1
buccale film
ns
ns
0.6
0.7
0.9
buccale tab (meta-analyse)
0.4
0.5
1.0
1.4
1.7
buccale tab (RCT)
ns
0.4
buccale stick
0.5
1.0
0.8 1.3
Verschil in PID (Pain Intensity Difference) op elk moment tussen preparaat en placebo. Groene cellen: klinisch en statistisch significant verschil.
1.5
Meta-analyse: verschil in PID t.o.v. placebo
ROO vs IR morfine
OTFC versus IR morfine
Pectine neusspray vs IR morfine
Conclusies (1) • Alle ROO’s geven een sterkere en snellere reductie van de pijnintensiteit dan placebo (matig tot zeer laag) • IR morfine geeft na 45 en 60 minuten een sterkere reductie van de pijnintensiteit dan placebo (zeer laag) • De fentanyl buccale stick en de pectine neusspray geven een sterkere en snellere reductie van de pijnintensiteit dan IR morfine (matig tot zeer laag)
Conclusies (2) • De fentanyl buccale stick geeft na 15 minuten een sterkere reductie van de pijn dan i.v. morfine (zeer laag) • De fentanyl neusspray geeft een sterkere reductie van de pijnintensiteit dan de buccale stick (zeer laag) • Sufheid, misselijkheid/braken en obstipatie treden op bij >5% van de patiënten die ROO’s gebruiken (zeer laag)
Ander onderzoek ROO’s • Effectiviteit blijft behouden bij langer gebruik • Minder dan 5% staakt ROO’s vanwege bijwerkingen • Casuïstiek over misbruik en aberrant gebruik van ROO’s • Patiëntenvoorkeur (2 vergelijkende studies): – Neusspray (Instanyl) t.o.v. buccale stick – Sublinguale tablet (Abstral) t.o.v. Effentora en Instanyl
Kosten per gift • Prijs perifere apotheek – IR morfine 0,29 Euro – IR oxycodon 0,10 Euro – ROO’s 3-6 Euro
• Prijs in het ziekenhuis – IR morfine/oxycodon: vermoedelijk hetzelfde als boven – ROO’s: afhankelijk van aanbod van de industrie: 0,1(!!)-2 Euro
Aanbevelingen (1) • Zorg voor goede controle van de achtergrondpijn (IC) • Behandel, indien mogelijk, de oorzaak van de pijn (IC) • Vermijd of behandel uitlokkende factoren (IC) • Combineer niet-medicamenteuze en medicamenteuze interventies (IC)
Aanbevelingen (2) • Start bij onvoorspelbare doorbraakpijn met een ROO. Schrijf een IR opioid voor als het effect van een ROO onvoldoende lang aanhoudt (IB). • Kies bij voorspelbare doorbraakpijn voor een IR opioid of een ROO en houdt bij het tijdstip van toediening rekening met de tijd die nodig is voor het effect (IC)
Aanbevelingen (3) • Laat u bij de keuze van het ROO primair leiden door de voorkeur, mogelijkheden en beperkingen van de patiënt; weeg zo nodig de kosten mee in de keuze (IB) • Start bij een ROO met de laagste dosering en titreer aan de hand van het effect (IB) • Geef bij een IR opioid 1/6e van de dagdosering (IC)
Aanbevelingen geneesmiddeleninteracties • Wees extra alert op geneesmiddeleninteracties met opioiden bij patiënten met polyfarmacie en/of >70 jaar • Overleg bij klinisch relevante interacties tussen voorschirjver en apotheker
Aanbevelingen voorlichting en educatie • Geef passende informatie aan patiënten en hun naasten over pijn en de behandeling ervan • Gezamenlijke verantwoordelijkheid van arts en verpleegkundige • Vul mondelinge informatie aan met schriftelijke
Aanbevelingen therapietrouw • Evalueer medicatiegebruik • Wees alert op medicatiefouten, therapieontrouw, misverstanden en onjuiste gedachten over het gebruik van pijnmedicatie • Houd doseringsschema’s zo eenvoudig mogelijk • Zorg voor up-to-date medicatie-overzicht
Aanbevelingen zelfmanagement • Nodig de patiënt uit zoveel mogelijk de regie van de pijnbehandeling op zich te nemen • Zorg ervoor dat hij de benodigde informatie en vaardigheden leert om de regie op zich te kunnen nemen • Zorg voor: – duidelijkheid over eerste aanspreekpunt – Goede taakverdeling tussen hulpverleners – Duidelijkheid over doelen, verantwoordelijkheden en beleid
