Miniinvazívna chirurgia. a endoskopia chirurgia súčasnosti

Miniinvazívna chirurgia a endoskopia chirurgia súčasnosti

Ročník XX 2016

Miniinvazívna chirurgia a endoskopia chirurgia súþasnosti þasopis Sekcie endoskopickej chirurgie Slovenskej chirurgickej spoloþnosti SECH pri SCHS Sekce endoskopické a miniinvazivní chirurgie pĜi ýeské chirurgické spoleþnosti J. E. PurkynČ SEMCH pri ýCHS

2/2016 Šéfredaktor:

Prof. MUDr. ýestmír Neoral, CSc

Výkonný redaktor:

Doc. MUDr. ďubomír Marko, PhD.

Strana 2

Miniinvazívna chirurgia a endoskopia II/2016

Redakþná rada (abecedne): MUDr. Marián Bakoš, PhD. - Nitra, SR Roberto Bergamaschi, MD, PhD, FRCS, FASCRS, FACS, New York, USA MUDr. Peter Brunþák - Luþenec, SR Prof. MUDr. Ivan ýapov, CSc. - Brno, ýR Doc. MUDr. Jan Dostalík, CSc. - Ostrava, ýR Doc. PhDr. Beáta Frþová, PhD., MPH. - SZU, Slovensko Prof. MUDr. Alexander Ferko, CSc. - Hradec Králové, ýR Prof. MUDr. Martin Fried, CSc. - Praha, ýR Doc. MUDr. Roman Havlík, PhD - Olomouc, ýR MUDr. Pavol Holeczy, CSc. - Ostrava, ýR MUDr. Martin HuĢan, PhD. - Bratislava, SR MUDr. Ján Janík, PhD. - Martin, SR Prof. MUDr. ZdenČk Kala, CSc. - Brno - Bohunice, ýR Prof. MUDr. Mojmír Kasalický, PhD. - Praha, ýR MUDr. Igor Keher - Trnava, SR MUDr. Lubomír Martínek, PhD. - Praha, ýR MUDr. Peter Molnár, B. Bystrica, SR Prof. Paolo Miccoli, MD - Pisa, Taliansko Prof. Roman Slodiþka, MD, PhD. MUDr. MatČj Škrovina, PhD. - Nový Jiþín, ýR Doc. MUDr. Marek Šoltés, PhD. - Košice, SR MUDr. Andrej Vrzgula, PhD. – Košice - Šaca, SR Doc. MUDr. Pavel Zonþa, PhD. - FRCS, Ostrava, ýR Prof. Carsten Zornig, MD - Hamburg, Nemecko

ADRESÁR SPONZORUJÚCICH FIRIEM

ASPEN EUROPE GmbH DvoĜákovo nábrežie 10, 811 02 Bratislava

Medtronic, spol. s. r. o., Karadžiþova 16, 821 08 Bratislava JOHNSON & JOHNSON SLOVAKIA s. r. o. Karadžiþova 12, 821 08 Bratislava Ultramed, spol. s. r. o., Š. Moyzesa 431, 965 01 Žiar nad Hronom


Strana 3

OBSAH LAPAROSKOPICKÁ CHIRURGIA Krass V., Kozumplík L., Maršová J., Ochmann J, Kyzlink R., Veselý R., Kantorová I. Gastroezofageální reflux, naše zkušenosti s endoskopickou léþbou metodou NOTES...........................................4 Škach J., Hromádka P, Chrenko M, ýernohorský S. UNIPORTAL VATS - iniciální zkušenosti v ýeské Republice.............................................................................15 Pelikán A.1, 2, 3, Ihnát P.1, 2, Ostruszka P.1, 2, Peteja M.1, 2, Vávra P.1, 2, Zonþa P.1, 2 Chirurgická léþba nádorĤ žluþníku.........................................................................................................................25 Kokorák L., Marko ď. Morbídna obezita - chirurgicky riešiteĐný problém................................................................................................33 Správy z kongresov Kongres miniinvazívnej chirurgie a endoskopie þ. 1..............................................................................................39 Guidelines Laparoskopická kolorektálna chirurgia pre operabilný karcinóm hrubého þreva a rekta. Odporúþania SAGES...44 Kurzy Kurzy v miniinvazívnej chirurgii 2016...................................................................................................................52 Oznamy 11. Bardejovský deĖ miniinvazívnej chirurgie.......................................................................................................54

POKYNY PRE PRISPIEVATEďOV : Príspevok je potrebné zaslaĢ v dvoch exemplároch v úprave : 1. Názov þlánku 2. Autori - krstné meno skratkou, priezvisko celé ( pri autoroch z viacerých pracovísk oznaþiĢ autorov þíslami a potom rozpísaĢ pracoviská podĐa þísiel ) 3. Názov pracoviska 4. Súhrn - maximálne 10 riadkov 5. KĐúþové slová 6. Summary - anglický súhrn 7. Key words - kĐúþové slová v angliþtine 8. Úvod - uviesĢ v krátkosti problematiku, o ktorej bude þlánok pojednávaĢ 9, Metodika a súbor pacientov 10. Výsledky 11. Diskusia 12. Záver 13. Literatúra - v texte þíslami v zátvorkách, v zozname literatúry uvádzaĢ všetkých autorov, názov citácie, názov þasopisu, alebo knihy, rok, roþník, strany.

Adresa vydavateĐa, distribútora a redaktora : LuMa BB spol. s r.o. Sládkoviþova 58, 974 05 Banská Bystrica tel. þ.: 048 - 441 22 30, E-mail: [email protected] ADRESA REDAKCIE : LuMa BB, spol. s r.o. Sládkoviþova 58, 974 05 Banská Bystrica

ADRESA TLAýIARNE : PRESS GROUP, s. r. o. Sládkoviþova 86, , 97405 Banská Bystrica Registraþné þíslo ministerstva kultúry SR: 1838/98 Medzinárodné þíslo ISSN: ISSN 1336 – 6572 EAN - 9771336657008

ýasopis je recenzovaný ýasopis je indexovaný v Slovenskej národnej bibliografii Bibliographia medica Slovaca BMS ýasopis je indexovaný v Bibliographia medica ýechoslovaca a zaradený do citaþnej databázy CiBaMed

Strana 4


Gastroezofageální reflux, naše zkušenosti s endoskopickou léþbou metodou NOTES. Krass V., Kozumplík L., Maršová J., Ochmann J, Kyzlink R., Veselý R., Kantorová I. Úrazová nemocnice v BrnČ, Klinika traumatologie LFMU v BrnČ Endoskopické centrum a odd. klinické chirurgie Souhrn Metody invazivní léþby se posunuly od klasické chirurgické léþby, pĜes novČjší laparoskopické výkony až k výkonĤm patĜících do skupiny N.O.T E.S (Natural Orifice Transluminal Endoscopic Surgery) – a její podskupiny N.O.S. (Natural Orifice Surgery). V pĜípadČ GERD (Gastro-Esophageal Reflux Disease) hovoĜíme o tzv. metodČ TIF (Transoral Incisionless Fundoplication). Jedná se o nejnovČjší pokrok ve vývoji chirurgických postupĤ pĜi léþbČ GERD. Navazuje na principy osvČdþené laparoskopické chirurgie. Má þetné výhody: jednak zmenšuje hiátovou hernii, obnovuje HissĤv úhel a vytvoĜí tzv. neovalvulu - gastroezofageální chlopeĖ. Metoda Na našem pracovišti jsme v období od r. 2008 - 2010 provedli celkem 18 operací metodou EsophyX II a 16 operací metodou Plicator (n=34,M=20,F=14). PrĤmČrný vČk pacientĤ byl 58 let (32 - 72). Cílem práce je zhodnocení klinických výsledkĤ u pacientĤ. Výsledky U 32 pacientĤ došlo k subjektivní úlevČ i po vysazení blokátorĤ protonové pumpy. Endoskopické kontroly potvrdily klinické zlepšení stavu a zabránČní refluxu. Pooperaþní komplikace se vyskytli u 1. pacienta. Do dnešní doby jsou již všichni pacienti vyĜazeni z dispenzáĜe a bez trvalé medikace PPI. Klíþové slová: GERD, gastroesofageální reflux, NOTES, TIF, Plicator, Esophyx II. Gastroesophageal reflux disease, our experience with endoscopic treatment method NOTES. Krass V., Kozumplík L., Maršová J., Ochmann J, Kyzlink R., Veselý R., Kantorová I. Summary Methods of invasive treatment shifted from classical surgical treatment, the newer laparoscopic surgery to performances belonging to the group N.O.T E. S (natural orifice transluminal endoscopic surgery) - and its sub N.O.S. (Natural Orifice Surgery). In the case of GERD (Gastro-Esophageal Reflux Disease ) we talk about method TIF (Transoral Incisionless Fundoplication). It is the latest advancements in the development of surgical procedures for the treatment of GERD. It builds on principles of laparoscopic surgery. It has numerous advantages: firstly reduces hiatal hernia, restores HissĤv angle and creates new gastroesophageal flap . Key words: GERD, gastrooesophageal reflux, TIF, NOTES, Esophyx II Etiopatogeneze a definice pojmĤ Patogeneze gastroezofageálního refluxu je komplikovaná. Je to výsledek interakce mnoha patofyziologických mechanismĤ. Refluxní choroba jícnu

postihuje velkou þást populace, její incidence a prevalence se zvyšují. (1) Refluxní potíže patĜí k nejþastČjším gastroenterologickým symptomĤm. Prevalence pyrózy je odhadována na 10 – 30 % dospČlých.


Refluxní nemoc jícnu se vyskytuje u 2 až 10 % populace, ale jen þást nemocných vyhledá lékaĜské vyšetĜení a léþbu. (2) V USA se udává incidence kolem 8 %, prevalence 15 49 %. (3) Refluxní choroba jícnu je onemocnČní zpĤsobené patologickým gastroezofageálním refluxem. Mohou a nemusí být pĜítomny makroskopické nebo mikroskopické známky ezofagitidy. Pokud jsou známky zánČtu prokazatelné pouze v histologických odbČrech z jinak makroskopicky normální þásti jícnu (mikroskopická ezofagitida) a jsou pĜítomny opakované symptomy, odlišujeme tzv. endoskopicky negativní refluxní nemoc jícnu (NERD – z angl. Non Erosive Reflux Disease). Refluxní ezofagitida je þastým projevem refluxní choroby jícnu. PĜedstavuje nejdĤležitČjší morfologický projev patologického gastroezofageálního refluxu. Chronický zánČt dolního jícnu mĤže vést ke vzniku tzv. Barretova jícnu, což je získaná porucha vznikající metaplastickou pĜemČnou dlaždicového epitelu jícnu v cylindrický epitel. Na podkladČ Barretova jícnu mĤže vzniknout adenokarcinom jícnu až v 10 % pĜípadĤ. Další významnou pĜíþinou refluxní choroby jícnu jsou poruchy motility GIT. PĜedpokládá se, že tonus dolního jícnového svČraþe (LES) je významnou bariérou refluxu. Hiátová hernie mĤže být významný zhoršující faktor, ale i zcela nezávislé onemocnČní jícnu. Její pĜítomnost, rozsah a fixovanost ovlivĖuje rozhodnutí v terapii refluxní nemoci jícnu. Mezi antirefluxní bariéry Ĝadíme dolní jícnový svČraþ, dostateþnou délku intraabdominální þásti jícnu, bránici, frenoezofageální ligamenta, slizniþní rozetu, HissĤv úhel. Porušení tČchto složek, bránicích patologickému refluxu, je významným faktem i pro rozhodování, kdy pacienta ještČ léþit konzervativnČ a kdy již pĜistoupit k chirurgické léþbČ. (2) Symptomatologie PĜíznaky refluxní choroby jícnu jsou velmi heterogenní. ObecnČ je lze dČlit na jícnové a mimojícnové. Za typické jícnové symptomy patologického refluxu je považována pyróza „pálení žáhy“

Strana 5

(výskyt u 73 – 83 %) a regurgitace šĢáv. Atypické pĜíznaky z oblasti jícnu zahrnují dysfagie (až ve 40 %), bolest na hrudi (po vyšetĜení oznaþena jako nekardiální), odynofagie, Ĝíhání, zvracení a bolesti v epigastriu (jednotlivČ nepĜesahují 5 %). U tČchto symptomĤ není vždy jasná pĜíþinná souvislost s gastroezofageálním refluxem, ale mohou jej doprovázet. Extraezofageální pĜíznaky jsou z oblasti dýchacích cest, hlavy a krku. Na jejich vzniku se podílí pĜímé dráždČní regurgitátem a reflexní vagové zmČny. MĤže se podílet na chronickém kašli, laryngitidČ, pocitu chronického dráždČní v krku (globus), nČkterých pĜípadech astma bronchiale a zvýšené kazivosti zubĤ. (2) Diagnóza Diagnóza refluxní nemoci jícnu je vČtšinou stanovena na podkladČ anamnézy – t. j. pĜítomnosti typických refluxních symptomĤ a endoskopickém vyšetĜení. Mezi doporuþená vyšetĜení patĜí histologická vyšetĜení (pĜi negativním makroskopickém nálezu a pĜi podezĜení na komplikace) a pHmetrie. V diagnostice se uplatĖuje i rentgenové vyšetĜení, pĜi stenóze jícnu, cenné pĜi diagnostice smíšených a paraezofageálních kýl. PĜi podezĜení na poruchu motility jícnu mĤže být pĜínosná i manometrie. Další metody jako diagnosticko-terapeutický test, mČĜení impedance pH monitorováním, mČĜení pH v prĤbČhu 2 - 4 dní, monitorování pH v žaludku, scintigrafie, perfuzní test (BernsteinĤv test) jsou využívány zĜídka. (4) Makroskopicky zjevná ezofagitida je hodnocena pomocí Savaryho-Millerovy klasifikace na stupnČ I – IV nebo dle IWGCO (tab. 1). Léþba Konzervativní: Prvním krokem v léþbČ je pĜístup konzervativní. Je nutno vycházet ze symptomatologie, trvání obtíží, vČku a zamČstnání. Jedná se o režimové a dietní opatĜení a o medikamentózní léþbu. Mezi léky, které se používají k léþbČ Ĝadíme

Strana 6

antacida (pĤsobí symptomatickou úlevu), prokinetika (upravují poruchu motility) a léky tlumící žaludeþní sekreci (antagonisté H2-receptorĤ, inhibitory protonové pumpy) – potlaþují agresivitu refluxátu. Léþba konzervativní je buć krátkodobá (akutní) v trvání 8 – 12 týdnĤ, nebo dlouhodobá (udržovací). Již od zaþátku se vždy podává inhibitor protonové pumpy (omeprazol 20 mg, lansoprazol 30 mg, pantoprazol 40 mg), ráno na laþno, 30 – 60 minut pĜed jídlem. Neustoupí-li potíže, pĜidává se stejná dávka veþer, opČt na laþno, pĜed veþeĜí ve stejném intervalu. PĜi neúspČchu léþby inhibitory protonové pumpy a/nebo pĜi pĜíznacích, které ukazují na výraznČjší dysmotilitu (napĜ. regurgitace, pocit nadmutí, pocit þasné sytosti a postprandiální plnosti), nebo pĜi mimojícnových projevech je vhodné pĜidávat prokinetikum (napĜ. itoprid v dávce tĜikrát 50 mg nebo dvakrát 100 mg). PĜi neúspČchu výše uvedené léþby a již pĜi pouhém podezĜení na noþní reflux, je možno pĜidat lék ze skupiny antagonistĤ H2-receptorĤ (obvykle ranitidin v dávce 150 až 300 mg) na noc. (5) Chirurgická léþba: U pacientĤ s výraznými problémy je alternativou chirurgické Ĝešení a to jednak metodou klasickou (otevĜenČ), laparoskopickou a novČ metodou patĜící do skupiny NOTES – kterou spíše Ĝadíme do léþby endoskopické. Indikací k chir. léþbČ je selhání maximální kombinované konzervativní léþby (inhibitory protonové pumpy + prokinetikum), vývoj a progrese komplikací – BarrettĤv jícen, stenóza, trvalá symptomatologie jícnová i mimojícnová, pĜetrvávající objektivní nález, nemocní, kteĜí odmítají dlouhodobou konzervativní léþbu nebo upĜednostĖují chirurgické léþení. Cílem chirurgické léþby je vytvoĜit elastický uzávČr distálního jícnu, který brání refluxu žaludeþního obsahu. Fundoplikace mají více variant – kompletní 360 stupĖovou manžetu (Nissen-Rossetti), nebo inkompletní 210 až 270 stupĖovou manžetu (Toupet). Manžeta je vČtšinou provádČna na silné kalibraþní sondČ (6).


Endoskopická léþba: Metody invazivní léþby se posunuly od klasické chirurgické léþby, pĜes novČjší laparoskopické výkony až k výkonĤm patĜících do skupiny N. O. T. E. S (Natural Orifice Transluminal Endoscopic Surgery) – a její podskupiny N. O. S. (Natural Orifice Surgery). PĜi této chirurgické metodČ se používají pĜirozené, biologické otvory, bez pomocných ĜezĤ do bĜicha þi hrudníku. Metody jsou natolik sofistikované, že umožĖují, na rozdíl od chirurgických zákrokĤ, kde rekonvalescence trvá i nČkolik týdnĤ, pacienta ošetĜit ambulantnČ nebo maximálnČ cestou one day surgery – endoskopické léþby s jednodenní hospitalizací - a okamžitČ vrátit do plného spoleþenského a pracovního života. V pĜípadČ GERD (Gastro-Esophageal Reflux Disease) hovoĜíme o tzv. metodČ TIF (Transoral Incisionless Fundoplication). Jedná se o nejnovČjší pokrok ve vývoji chirurgických postupĤ pĜi léþbČ GERD. Navazuje na principy osvČdþené laparoskopické chirurgie. Má þetné výhody: jednak zmenšuje hiátovou hernii, obnovuje HissĤv úhel a vytvoĜí tzv. neovalvulu gastroezofageální chlopeĖ. Léþba gastroezofageálního refluxu v Úrazové nemocnici v BrnČ. Úvod V þervnu v roce 2008 se nám podaĜilo získat grant Ministerstva zdravotnictví IGA MZCR No: 9285-3 na Ĝešení gastroezofageálního refluxu endoskopickou metodou. První pacienty jsme ošetĜili pĜístrojem Plicator firmy NDO (obr. 1, 2). Jedná se o flexibilní pĜístroj s ovládáním na hlavici pĜístroje, s pracovním kanálem pro ultratenký endoskop Olympus OL Exera XP 160. PĜístroj je k víceþetnému použití. Na konci má rozevíratelné þelisti staplerového typu s neresorbovatelným stehem, výsuvné kleštČ pro úchyt sliznice žaludku a pracovní kanál pro endoskop. Výkon provádČjí 2 endoskopisté – jeden ovládá endoskop a druhý na endoskopu navleþený vlastní Plicator. Za pĜímé kontroly


zraku se okraj brániþní kýly zachytí, vtáhne mezi þelisti stapleru, které se v optimální poloze uzavĜou a tím se vytvoĜí neovalvula, která zabraĖuje refluxu a minimalizuje se velikost hiátové hernie. Výkon trvá asi 20 minut. V Úrazové nemocnici se výkon provádČl v analgosedaci za jednodenní hospitalizace. V roce 2009 firma NDO pĜestala distribuovat na evropský trh potĜebná instrumentária k Plicatoru. Proto jsme pĜešli na jiný typ endoskopické plikace - na systém EsophyX II firmy EndoGastric solution. (obr. 3) Jedná se o jednorázový flexibilní pĜístroj, který se navléká na stejný typ endoskopu jako výše uvedený Plicator. Postup provedení operace je ale složitČjší. Operace se provádí v celkové anestezii s uložením pacienta na levý bok s protiskusovou ochranou. Ultraslim endoskop se nasune na pĜístroj EsophyX II (obr. 4, obr. 5) a za pomoci prstĤ a zraku se zavede do žaludku. Poté se EsophyX II fixuje podtlakovým systémem v oblasti Z linie (GE junkce), þímž se zabezpeþí bezpeþnost výkonu a zabrání se vyklouznutí pĜístroje bČhem procedury. Výkon se provádí v inverzním pohledu, kde první endoskopista sleduje endoskopem oblast Hissova uhlu a druhý ovládá pĜístroj EsophyX II. (obr. 6) Dalším krokem je zachycení sliznice žaludku v oblasti Hissova úhlu malou spirálou tzv. systémem Helix. Ta se pak stáhne mezi þelisti stapleru a fixuje se neresorbovatelným stehem (fastners) (obr. 7, obr. 8). Poté se pĜístroj otáþí vždy o nČkolik stupĖĤ a provádí se další sutury až do vytvoĜení neovalvuly bránící refluxu. Valvula mĤže být vytvoĜena v rozsahu 270 - 320 stupĖĤ (obr. 9). Výsledky metody EsophyX II jsou srovnatelné s laparoskopickou operací dle Nissena – Rossettiho nebo dle Toupeta, jak vyplývá ze studie prof. Cadiere (7) (tab. 2). *Health-Related Quality of Life - HRQOL

Dále z retrospektivní studie vyplývá i podstatnČ menší poþet komplikací a kratší doba hospitalizace (tab. 3), o þemž jsme se pĜesvČdþili i my.

Strana 7

Metodika Na našem pracovišti jsme za 2 roky provedli celkem 18 operací metodou EsophyX II a 16 metodou Plicator (n=34,M=20,F=14). PrĤmČrný vČk pacientĤ byl 58 let (32 - 72). Indikace k zaĜazení do studie: • vČk 18 - 80 let • denní užívaní PPI > 6 mČsícĤ • pĜetrvávající GERD symptomy po vysazení PPI • erozivní ezofagitida • hiátová hernie < 3 cm • abnormální pH-metrie • stĜednČ tČžké až tČžké symptomy GERD • normální manometrie • verifikace refluxu RTG pasáží jícnem • negativní biopsie dist. jícnu (k vylouþení Barettova jícnu nebo tumoru) • dobrá compliance pacienta • bez pravidelního abusu alkoholu • podepsání informovaného souhlasu a dodržování pĜísného pooperaþního jídelníþku. Po operaci pacienti užívali 40 mg Pantoprazolu po dobu 2 týdnĤ a dodržovali pĜesný jídelníþek, ve kterém byla uvedena jídla, která pacient smí jíst v urþitý pooperaþní den (tab. 4). Po operaci vyplĖovali dotazník bolesti (10 bodová stupnice – 1 - bez bolesti, 10 - nesnesitelná bolest) Výsledky První kontrola probČhla 2 týdny po zákroku. Za další mČsíc pacienti vyplĖovali dotazník HRQL. U 32 pacientĤ došlo k subjektivní úlevČ i po vysazení blokátorĤ protonové pumpy. Bolest po zákroku hodnotili pacienti z 90 % hodnotou 1 - 2. U jedné pacientky se pooperaþní prĤbČh zkomplikoval (viz kazuistika níže). U jednoho pacienta potíže pĜetrvávaly i po zákroku (pacient byl ze skupiny Plicator – zĜejmČ byla vytvoĜena malá neovalvula). Tento pacient podstoupil druhý zákrok, tentokrát systémem EsophyX II. Na další kontrole již uvádČl subjektivnČ úlevu. Endoskopicky byly u nČkterých pacientĤ i po

Strana 8

2 mČsících ještČ viditelné stehy (fastners), u nČkterých byla vidČt už jenom vytvoĜená neovalvula. Ezofagitida nebyla zjištČna ani u jednoho pacienta. Do dnešní doby jsou již všichni pacienti vyĜazeni z dispenzáĜe a bez trvalé medikace PPI. V roce 2010 nám byl grant z politických dĤvodĤ zrušen. Kazuistika Pacientka V. B., 57 let, byla pĜijata v þervnu 2009. Z anamnézy – asthma bronchiale na kortikoterapii. Z anesteziologického hlediska ASA III – s vysokým rizikem pro laparoskopickou fundoplikaci. Provedena gastroskopie, biopsie sliznice distálního jícnu, RTG pasáž jícnem. Indikována k zákroku systémem Plicator. Endoskopický nález viz obr. 10, RTG pasáž obr. 11, RTG plic obr. 12. Výkon byl proveden v analgosedaci – aplikován Midazolam 5 mg i. v. a Dolsin 50 mg i. v. Dále aplikován amp. Atropinu a Buscopanu i. v. Pomocí dvou klipĤ Plicatoru byla vytvoĜena neovalvula. První pooperaþní den je pacientka na standardním oddČlení. LaboratornČ v normČ – Leu 8, CRP 2, Hb 134. PropuštČna do domácí léþby. Pátý pooperaþní den je pacientka pĜijata cestou urgentního pĜíjmu pro bolesti v oblasti levého hemithoraxu. Provedeno RTG vyšetĜení plic s nálezem masivního fluidothoraxu vlevo (obr. 13). Gastroskopické vyšetĜení neprokázalo komunikaci mezi jícnem, žaludkem a pleurální dutinou. Elevace CRP 321 mg/l, Leu 23 (x 109/l), D-Dim 1082 ng/ml. Provedeno CT vyšetĜení s nálezem leaku v oblasti distálního jícnu a žaludku (obr. 14) a kolekce tekutiny v levém interlobiu (obr. 15). Další den pacientka indikována k thorakoskopické revizi, pĜi které nalezeny fibrinové nálety a poþínající adhese v levé pleurální dutinČ. Bylo odsáto 500 ml purulentní tekutiny. V kostofrenickém úhlu nalezen klip z Plicatoru (obr. 16). Provedena laváž a drenáž pleurální dutiny vlevo. Byla zahájena intenzivní ATB léþba (Gentamicin, Tazocin, Mycomax,


Metronidazol). Po tĜídenní monitoraci na odd. JIP byla pacientka pĜeložena na standardní oddČlení. 5. den byl zaznamenán pokles zánČtlivých markerĤ (CRP 17 mg/l, Leu 11(x 109/l)). Ve stejný den byl extrahován hrudní drén. Kontrolní RTG plic již neprokazoval patologické zmČny v pohrudniþní dutinČ. (obr. 17). 10. pooperaþní den je pacientka propuštČna domĤ. Gastroskopická kontrola po 6. mČsících neprokazuje pĜítomnost ezofagitidy ani hiátové hernie (obr. 18). SubjektivnČ je pacientka bez potíží. Vzhledem k tomu, že pacientka dlouhodobČ užívala kortikoidy, došlo pravdČpodobnČ k oslabení stČny žaludku. V kombinaci s v. s. vysoko umístnČným stehem v oblasti Hissova úhlu (který zĜejmČ zachytil i þást bránice), došlo k proĜezání stehu pĜes stČnu žaludku a bránici do pleurální dutiny. Toto vyvolalo zánČtlivou reakci. Po této komplikaci jsme u dalších výkonĤ již ostatním pacientĤm umísĢovali stehy o nČkolik centimetrĤ níže. ZávČr Fundoplikace systémem EsophyX II nebo Plicator je metoda, která má velký potenciál. V dnešní uspČchané dobČ, kdy si lidé vynucují krátké doby k hospitalizaci je tato metoda více než rovnocenným partnerem laparoskopické fundoplikaci. V západní EvropČ je již metoda EsophyX II standardním postupem v léþbČ refluxní nemoci jícnu a hiátových hernií. V nČkterých zemích (Francie, NČmecko) i plnČ hrazena z veĜejného zdravotního pojištČní. Cena pĜístroje EsophyX II byla v dobČ naší práce cca 3000 euro za kus. PĜistroj, jak již bylo uvedeno, je na jedno použití. Za celé 4 roky se cena nijak nesnížila a stále odpovídá trojnásobku prĤmČrné mzdy v ýeské republice. Proto je metoda v souþasných ekonomických pomČrech þeského zdravotnictví finanþnČ velmi nároþná, a proto i de facto nedostupná. Nezbývá nám, než doufat, že se brzy i u nás stanou tyto metody finanþnČ dostupnými a odbornČ akceptovanými.


Strana 9

Obrázková príloha

Obr. þ. 1: Plicator firmy NDO

Obr. þ. 2: Plicator firmy NDO

Obr. þ. 3: systém EsophyX II firmy EndoGastric solution

Obr. þ. 4, 5: Ultraslim endoskop se nasune na pĜístroj EsophyX II

Strana 10


Obr. þ. 6 Obr. þ. 7 Obr. þ. 8 6: první endoskopista sleduje endoskopem oblast Hissova uhlu a druhý ovládá pĜístroj EsophyX II 7, 8 zachycení sliznice žaludku v oblasti Hissova úhlu malou spirálou tzv. systémem Helix. Ta se pak stáhne mezi þelisti stapleru a fixuje se neresorbovatelným stehem (fastners)

Obr. þ. 9: PĜístroj se otáþí až do vytvoĜení neovalvuly, která mĤže být vytvoĜena v rozsah 270 - 320 stupĖĤ

Obr. þ. 10: Endoskopický nález


Obr. þ. 11: RTG pasáž

Strana 11

Obr. þ. 12: RTG pĐúc

Obr. þ. 13: RTG vyšetĜení plic s nálezem masivního fluidothoraxu vlevo

Obr. þ. 14: CT vyšetĜení s nálezem leaku v oblasti distálního jícnu a žaludku

Obr. þ. 15: Kolekce tekutiny v levém interlobiu

Strana 12


Obr. þ. 16_ klip z Plicatoru

Obr. þ. 17: kontrolný RTG plic bez patologie

Obr. þ. 18: Gastroskopická kontrola po 6.mČsících bez patologie

TabuĐková príloha Tab. þ. 1

LOS ANGELES

SAVARY-MILLER

StupeĖ A: jeden nebo více slizniþních StupeĖ I1): 1 nebo více nesplývavých þervených defektĤ, ne míst s/bez exsudátu delších než 5 mm podélnČ. StupeĖ B: nejménČ jedna slizniþní léze >5 StupeĖ II: erozivní a exsudativní léze v mm distálním jícnu, které mohou být splývavé, dlouhá, která nesplývá s vrcholy sousedních ale neobkružují celou cirkumferenci slizniþních Ĝas StupeĖ III: eroze obkružující celou táhne mezi sousedními slizniþními Ĝasami, ale cirkumferenci pokryté hemoragickým nebo fibrinózním exsudátem neobkružuje celou cirkumferenci StupeĖ D: slizniþní defekty, které zasahují StupeĖ IV2): chronické komplikace jako hluboké nejménČ vĜedy, stenóza, jizvení s Barretovou metaplazií tĜi þtvrtiny luminání cirkumference


1) 2)

Strana 13

IA: povrchové eroze, IB: hlubší eroze s fibrinoidní nekrózou IVA: se zánČtlivými zmČnami, IVB: jizevnaté zmČny bez zánČtu

Tab. þ. 2

TIF GERD-HRQL*

Toupet Nissen

70-92% 65-95% 61-97%

zlepšení o víc než 50 %

Tab. þ. 3

Tab. þ. 4

Vysazení PPI

72-97

65-92

79-99

Vyléþení ezofagitidy

67-90

82-89

86-95

Vyléþení hiátové hernie 60-89

90-95

87-99

Strana 14


Literatura 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

Gastroesophageal Reflux Disease (GERD): Back to Surgery? Edited by Buchler MW, Frei E, Klaiber C, Krahenbuhl L. ,Basel: Karger, 1996. ISBN 3-8055-6476-7. Lata J., Bureš J., VaĖásek T.: Gastroenterologie, 1. Vydání Galén, 2010, 256 s., ISBN 9-7880-7262-692-2, 1.3 Refluxní choroba jícnu, strana 21-25. BAINBRIDGE, ET., TEMPLE, JG., NICHOLAS, SP., et al. Symptomatic gastro-esophageal reflux in pregnancy: A comparative study of white Europeans and Asians in Birmingham. Br J Clin Pract, 1994, 37, strana. 53. Bureš J. a kol.: Refluxní choroba jícnu, Doporuþený diagnostický a léþebný postup pro praktické lékaĜe, dostupné na www.cls.cz/dokumenty2/os/t288.rtf. Refluxní choroba jícnu. Standardy ýSG. K. Lukáš (koordinátor), J. Bureš, V. DrahoĖovský, A. Hep, V. Jirásek, V. Mandys, J. Martínek, P. Richter, A. Štrosová. ýeská gastroenterologická spoleþnost, Praha, 2000. Projekt-endoskopie.cz, studijní materiály–laparoskopická chirurgie GIT, dostupné z: http://www.projektendoskopie.cz/attachment/Laparoskopicka_chirurgie_GIT-skriptum.pdf Cadière GB, Van Sante N, Graves JE, Gawlicka AK, Rajan A (2009). Two-year results of a feasibility study on antireflux transoral incisionless fundoplication (TIF) using EsophyX. Surg Endosc 23:957-964.

Obrazová dokumentace Obr .3, obr. 5, obr .6, obr.12 - 21: soukromý archiv Obr. 4 : http://www.cadth.ca/en/products/environmental-scanning/health-technology-update/health-tech-updateissue7/plicator Obr. 7: http://daldana.blogspot.com/ Obr. 8, obr. 9, obr. 10 : http://www.endogastricsolutions.com/esophyx_for-surgeons.htm Obr. 11 : http://www.camit.org/treatment/esophyx.html Tab. 2, tab. 3: Cadière GB, Van Sante N, Graves JE, Gawlicka AK, Rajan A (2009). Two-year results of a feasibility study on antireflux transoral incisionless fundoplication (TIF) using EsophyX. Surg Endosc 23:957-964.


Strana 15

UNIPORTAL VATS iniciální zkušenosti v ýeské Republice Škach J., Hromádka P, Chrenko M, ýernohorský S. Chirurgické oddČlení, Krajská nemocnice Liberec a.s., PĜednosta: MUDr. P. Hromádka Souhrn Metoda UniPortal VATS (video asistovaná torakoskopie jedním portem) se jeví v souþasnosti jako nejménČ invazivní operaþní pĜístup v hrudní chirurgii využitelný i pro komplexní plicní resekce. Metoda se pravdČpodobnČ v nejbližších letech stane na nČkterých pracovištích dominantní nebo alespoĖ doplĖkovou elektivní pro nČkteré typy výkonĤ. Provedením této metody u prvních nevýbČrových 21 pacientĤ jsme si ovČĜili bezpeþnost, adaptovatelnost a hlavnČ výhody jejího užití. Menší pooperaþní bolestivost a rychlejší rekonvalescence dominují oproti tradiþním torakotomickým výkonĤm. UniPortal VATS má Ĝadu výhod i oproti standardním torakoskopickým výkonĤm. Nevyžaduje ani iniciální investici pracovištČ ani výkon neprodražuje z pohledu spotĜebního materiálu. Klíþová slova: uniportal – singleport - SITS UNIPORTAL VATS inicial experience in Czech Republic Škach J., Hromádka P, Chrenko M, ýernohorský S. Summary UniPortal VATS (video-assisted thoracoscopic surgery) method currently appears to be the least invasive surgical approach in thoracic surgery feasable for complex pulmonary resection. The method is likely to become dominant in some sites in the next few years or at least an additional elective method for certain types of procedures. Performing this method on the first indiscriminate 21 patients we tested safety, adaptability and above all the advantages of its use. Less postoperative pain and faster recovery dominate compared to the traditional thoracotomy approach. UniPortal VATS has also a number of advantages over standard thoracotomic procedures. Requires neither the initial nor additional expenses of performing surgical site. Key words: uniportal -singleport – SITS Úvod Pro klasický pĜístup pĜi plicních resekcích se provádí torakotomie minimálnČ 15 - 20 centimetrĤ dlouhá, používá se mezižeberní retraktor, nČkteĜí chirurgové preemptivnČ jedno žebro pĜetínají jiní pomocí retraktoru 1 - 2 žebra subluxují nebo pĜelamují. PĜedoperaþnČ se standardnČ zavádí epidurální katétr pro lepší kontrolu bolesti v prvních pooperaþních dnech. Zlomenina žebra se hojí v intencích nefixované zlomeniny minimálnČ 6 týdnĤ. Na bolestivost rány nasedají peaky bolestivosti ze

zlomených a pohmoždČných žeber, která se objevují pĜi každé dechové exkurzi, pĜi komplexních pohybech tČla a extrémnČ pak pĜi kašli. Bolest je v hrudní chirurgii hlavním faktorem limitujícím þasnou dechovou rehabilitaci a celkovou aktivaci pacienta. Torakotomií dochází pĜechodnČ leþ dlouhodobČ k výrazné alteraci dynamiky muskuloskeletálního funkþního systému hrudního koše. PĜi špatném managementu bolesti mĤže stav mimo jiné vést i k nČkterým specifickým komplikacím jako je atelektáza þi pneumonie

Strana 16

rĤzného rozsahu. Klíþem k zásadnímu vylepšení pooperaþního stonání pacientĤ po hrudním výkonu jsou miniinvazivní pĜístupy. O projevech a míĜe SIRS (systemic inflammatory response syndrom) pĜi klasickém výkonu a v porovnání jen dílþí odezvou organizmu pĜi miniinvazivním výkonu všeobecnČ již bylo napsáno mnoho jinde. V hrudní chirurgii je každý posun k miniinvazivitČ vnímán ještČ dramatiþtČji než tĜeba v bĜišní chirurgii u laparoskopie. Torakoskopie prodČlává v poslední dekádČ velmi dynamický rozvoj a stává se na stále více pracovištích preferovným pĜístupem k ĜadČ hrudních výkonĤ [1, 2]. OdpĤrci torakoskopického pĜístupu zejména v jeho poþátcích, kdy se používali standardnČ 4 porty argumentovali vČtším poþtem alterovaných mezižebĜí (3 - 4) než pĜi klasické torakotomii (2: incise + drén). Tato výtka postupnČ vzala za své s propracováním techniky - striktní zavádČní portĤ limitované do dvou mezižebĜí, postupná restrikce poþtu portĤ na tĜi nebo pouze dva a totální opuštČní mezižeberního retraktoru. PĜi torakoskopii s použitím hrudních portĤ dochází sice k limitovanému, leþ stále výraznému zhmoždČní mezižebĜí s pĜíslušným neurovaskulárním svazkem a periostem [3]. Pro drén a zejména pro zavedení stapleru je nutné zavadení portu minimálnČ 36 CH (Charriere). Je zĜejmé, že takový port lze u pacienta s gracilním habitem použít jen s nadlimitní mírou násilí. Oproti tČmto zavedeným technikám, jejich modifikacím a variacím lze s trochou nadsázky Ĝíci, že dále zmiĖované výkony UniPortal VATS nejsou pro pacienta subjektivnČ více zatČžující než pouhá klasická hrudní drenáž. Historický vývoj Uniportal koncept se datuje do roku 1924 kdy Singer prezentoval použití svého torakoskopu a instrumentária pĜes stejnou incisi. Restart metody zahájili Magliore v roce 2003 a krátce pĜed ním Yamamoto v roce 1998. Jeden z prvních novodobých popularizátorĤ metody profesor Gaetano


Rocco (Neapol, Itálie) publikuje své výsledky s neanatomickými resekcemi již od roku 2004. Výhody metody doložené svými témČĜ pĜesvČdþivými výsledky shrnul v roce 2013. Od roku 2010 publikuje pravidelnČ své úspČchy a aplikace metody na anatomické a komplexní resekce Gonzales-Rivas. Od roku 2012, kdy probČhl první svČtový meeting se zamČĜením na UniPortal VATS v Neapoli, se tato technika stává stále populárnČjší. NejvČtšího rozmachu a vývoje se jí dostává toho þasu v Asii [4, 5, 6]. Na našem pracovišti se vČnujeme miniinvazivním plicním anatomickým resekcím od roku 2007 [7, 8]. Jako první v ýeské Republice jsme provedli þistČ torakoskopickou lobektomii v Ĝíjnu 2007 a postupnČ ji pasovali na metodu námi preferovanou u þasných stádií nemalobunČþného plicního karcinomu do cca 5 cm v prĤmČru bez vČtší hilové lymfadenopatie. Metodicky jsme si osvojili techniku, která je toho þasu v literatuĜe nazývána zadní pĜístup (posterior approach VATS) [9]. První soubor pacientĤ byl operován ještČ þtyĜmi porty, brzy se však poþet portĤ ustálil na tĜech (5 mm, 10 mm a 12 mm). Stapler byl nejlépe zavádČn portless technikou. K pĜerušení vČtví plicnice jsme užívali hemoklipy nebo stapler. Bezpeþností protokol pracovištČ nepĜipouštČl použití klipĤ pĜi pĜerušení plicní žíly, ale bylo nutné opČt užití stapleru. PĜi použití více jak jednoho stapleru se stávala torakoskopická operace praktiky vždy finanþnČ nároþnČjší než operace otevĜená. To vedlo v nČkterých obdobích pĜechodnČ k rĤzným restrikcím v indikacích miniinvazivních výkonĤ. Vyzkoušeli jsme rĤzné techniky k oznaþení a detekci intraparenchymových lézí bez povrchového korelátu a v maximální míĜe využívali torakoskopického pĜístupu i u neanatomických resekcí a dalších hrudních výkonech [10]. Torakoskopické resekce jsme užívali i v podobČ hybridního pĜístupu u Pancoastova tumoru. S postupnou rutinou pĜišla tendence ještČ více omezit invazivitu výkonu a omezit se pĜi operaci na zavedení jen dvou portĤ. Výsledky a profit této techniky byly dle našich zkušeností sporné.


Jelikož jsme již i pĜi tĜíportové VATS tangovali umístČním portĤ striktnČ jen dvČ mezižebĜí, mČla redukce jednoho portu ze stejného mezižebĜí jen minimální vliv na pooperanþní bolest pacienta. Hledali jsme proto jak dále ještČ vylepšit komfort pacienta a miniinvazivitu výkonu. V prosinci 2014 jsme absolvovali workshop u pionýra a mezinárodnČ velmi aktivního popularizátora metody UniPortal Videoassisted thoracoscopy (jinak též Single-Port VATS, Single Incision VATS, SITS/Single Incision Thoracoscopy) Diego GonzalesRivase v nemocnici San Rafael ve španČlské La CoruĖe. V experimentálním výukovém centru jsme mohli nČkteré prvky této metody vyzkoušet na živém ovþím modelu. KromČ bohatého až vyþerpávajícího informaþního materiálu bylo pĜedávané know how demonstrováno též v podobČ živých pĜenosĤ z operaþních sálĤ. Po pĜechodném období zejména k pĜeuþení na tzv. pĜední pĜístup (anterior approach VATS) a po pĜípravné fázi jsme na našem pracovišti v mČsících þervenci a srpnu využili volnČjšího operaþního programu a indikovali a odoperovali touto metodou 7 pacientĤ (konsekutivních pĜípadĤ nevýbČrovČ). Jednalo se o tĜi levé horní lobektomie, dvČ levé dolní lobektomie, apikální resekci s pleurektomií a atypickou resekci linguly s resekcí perikardu. K významným doplĖujícím faktĤm patĜí skuteþnost, že jsme nepoužili speciální nástroje s dvojím skloubením (Obr. 1) u této metody nČkterými považované za klíþové až nezbytné. Zásadní výhodou tČchto nástrojĤ je, že se jich vejde až šest do operaþní rány 5 cm, aniž by si neúnosnČ pĜekáželi (ilustraþní foto napĜíklad na www.jthoracdis.com/article/viewFile/1378/ht ml/8304). Naše operace byly provedeny standardními laparoskopickými nástroji (disektory, graspery, nĤžky), ze síta pro klasický pĜístup jsme si vypĤjþili jen dvČ zahnuté klemy a jeden zahnutý disektor. Použili jsme též harmonický skalpel stĜední délky. Bronchus jsme resekovali modrým staplerem, tepny ošetĜili dvojitými DS klipy (Obr. 2) nebo hemoklipy dle kalibru, žíly pak resekovali staplerem nebo ošetĜili hemoklipy.

Strana 17

Všechny výkony probČhli bez komplikací. V pooperaþním prĤbČhu se též žádná komplikace související s výkonem neobjevila. Iniciální zkušenosti jsme pak konzultovali na „advanced“ workshopu na porciním modelu u prof. Batirela ACIBADEM Univerzita, Istanbul - letos v záĜí, kde byl jako hlavní lektor opČt pĜizván guru metody doktor Gonzales-Rivas. NáslednČ jsme provedli dalších 13 UniPortal torakoskopií vþetnČ dvou horních plicní lobektomií vpravo, stĜední a dolní lobektomii vpravo. Soubor V letech 2007 - 2014 jsme provedli 325 anatomických plicních resekcí. Z toho 29 lobektomií jsme provedli þistČ torakoskopicky. Konverzi v otevĜený výkon jsme uþinili v dalších 3 pĜípadech (2 x krvácení, 1 x postiradiaþnČ zaniklá pleurální dutina). V þervenci 2015 jsme úspČšnČ provedli první þeskou UniPortal VATS lobektomie (horní levá) a posléze i první uniportal resekci u neintubovaného pacienta. Do prosince 2015 jsme provedli 9 x UniPortal VATS lobektomií bez nutnosti pooperaþní konverze v otevĜený výkon. Skuteþnost, že u našich prvních 5 UniPortal lobektomií se jednalo vždy o levostrannou operaci je náhodná. Mohli jsme tak opakovanČ ovČĜit i pravdivost nČkterých tipĤ a trikĤ pro levostranné výkony jako napĜíklad, že pro horní lalok se jeví „artery first“ pĜístup jako vhodný a že pro iniciální preparaci mezilalokové štČrbiny je výjimeþnČ vhodné umístit do dolního pólu incize. Ve dvou pĜípadech nebyla mezilaloková šterbina z vČtší þásti vytvoĜena, použili jsme tedy fisureless techniku s prvotní preparací a pĜerušením cév a bronchu pro dolní lalok a teprve následným pĜerušením štČrbiny staplerem jako dĤležitým preventivním opatĜení pooperaþního airleaku. Do konce roku 2015 jsme provedli ještČ 2 x pravostrannou horní, 1 x dolní a 1 x stĜední lobektomii. Jeden pacient po pravostranném výkonu byl reoperován pro rozvoj symptomatické interkostální plicní herniace. Doba operace trvala u anatomických resekcí

Strana 18

v prĤmČru 1 hodinu a 52 min þistČ operaþního þasu, což je ale zkresleno jedním delším výkonem, který doprovázela Ĝada nejen technických obtíží. StĜízlivČ lze oþekávat, že po zdolání strmého zaþátku uþební kĜivky by výkon v rozsahu lobektomie mČl rutinnČ trvat do 75 minut. Dr. Gonzales udává, že je schopen se v ideálním pĜípadČ pohybovat až u hranice 20 minut operaþního þasu (!). Z osobní zkušenosti nelze než nevČĜit. Naší inovací je použití rozstĜiženého sáþku (napĜ. od Redonova drénu) jako “nesmáþivého“ rukávu, chránící ani ne tak mČkké tkánČ v miniincizi pĜi opakovaném zavádČní nástrojĤ, ale hlavnČ pro snadnČjší zavádČní optiky do hrudní dutiny a jako prevence jejího zašpinČní (Obr. 3, 4). SamozĜejmČ lze použít i kterýkoli komerþnČ vyrábČný protektor rány. Eliminování opakovaného þištČní kamery se ukazuje jako jedna ze zásadních úspor þasu. Takový protektor rány se nám jeví ještČ výhodnČjší v kombinaci s evertujícími stehy (Obr. 5). V pĜípadČ použití protektoru (sáþku) pak není nezbytné užití dalších pomĤcek k extrakci specimenu resekátu plíce. PĜi užití komerþnČ vyrábČného protektor rány jsou pro UniPortal vhodné velikosti XS. Pobyt na JIP se snížil proti prĤmČrným 1,8 dne u VATS na 1,2 dne u UniPortal VATS. Pacienti opouštČjí jednotku hemodynamicky stabilní, bez nutnosti aktivního sání hrudního drénu, bez známek infekþních komplikací, nevyžadující kontrolu bolestivosti opiáty. Celková délka hospitalizace se zkrátila na 5,1 dne oproti 6,3 dne u VATS anatomických resekcí. PĜi kontrole po 2 týdnech od operace udávala výraznČjší bolestivost (VAS 2) jen jedna pacientka. PĜi kontrole po 5 týdnech od operace již nemČl bolesti nikdo po UniPortal pĜístupu. V pĜedešlém souboru VATS pacientĤ jsme bolestivost pĜi kontrole 5 týdnĤ po operaci cílenČ nezaznamenávali, tudíž nelze v našem souboru pĜehlednČ hodnotit. V souboru máme, ale nČkolik pacientĤ, kteĜí docházeli do poradny s dlouhodobČ odeznívající bolestí po VATS pĜístupu s použitím torakoskopických portĤ. PĜi takto malém navíc iniciálním souboru


nelze mluvit o Ĝádném statistickém hodnocení, jedná se o první dojem a hrubé empirické srovnání našeho pracovištČ a nové metody s ostatními standardizovanými postupy, které jsme si dĜíve osvojili. Výhody a nevýhody Hlavní a nepopíratelnou výhodou je zásadní snížení pooperaþní bolestivosti. Jak té bezprostĜední, tak zejména té dlouhodobČjší nČkolik týdnĤ trvající. PĜístup se provádí 5. mezižebĜím (nČkteré kliniky 4. mezižebĜím) v pĜední axilární linii, kde je mezižebĜí relativnČ široké, s menším poþtem svalových vrstev, tudíž i více elastické a poddajné s možností lepší zástav pĜípadného krvácení z mČlþí tomie. Strategické umístČní pĜístupu je to i z pohledu vynucené konverze v otevĜený výkon. NČkteré kliniky preferují pĜístup 4. mezižebĜím vždy nebo výbČrovČ. MírnČ zlepšený pĜístup zejména pro horní laloky je, ale vyvážen vČtším rizikem možnosti vzniku nepĜíjemných byĢ doþasných parestézií v oblasti bradavky. Výhodou Uniportal metody se jeví pĜirozené postavení kamery a pracovních nástrojĤ, tedy pĜímý pohled na „ruce“ pod sebou imitující fyziologický pohled jako pĜi otevĜené operaci [11]. PĜi užití metody UniPortal VATS není nutné zavádČt pĜedoperaþnČ epidurální katétr. Optimální se jeví užití paravertebrálního bloku. Minimem by mČl být alespoĖ opich pĜíslušného mezižebĜí lokálním anestetikem s dlouhým biologickým poloþasem nejlépe i s vasokonstrikþní pĜísadou (bupivakain + adrenalin). Disekci uzlin lze z tohoto pĜístupu bezpeþnČ provést u všech stanic vþetnČ uzlin subkarinárních a paratracheálních. Poþet disekovaných stanic a pozdČji i prĤmČrný celkový poþet odebraných a vyšetĜených uzlin se záhy dorovnává otevĜené resekci. Tento výsledek statistik, který byl vyþítán všem torakoskopickým resekcím souvisí prakticky jedinČ s uþební kĜivkou. S postupnČ získanou zruþností a sebedĤvČrou se výkon zkracuje a zbývají pak síly a trpČlivost na peþlivou systematickou lymfadenektomii [12, 13].


Dr. Gonzales prokázal, že touto metodou lze bezpeþnČ provést pneumonektomii, lobektomii, sleeve resekci, lymfadenektomii, double sleeve resekci (bronchovaskulární rekonstrukce), anatomické resekce kombinované s resekcí hrudní stČny. Dr. Gonzales popisuje po úvodní dvouleté zkušenosti 2 % konverzí u 365 UniPortal lobektomií z více jak 900 UniPortal resekcí [14, 15, 16, 17, 18, 19, 20]. Pokud hovoĜíme o výhodách metody, nutno pĜiznat, že má v porovnání se standardní VATS i nČkteré nevýhody. PĜedevším je to snížený komfort pro asistenta. Kameru je nutno po celou dobu ovládat aktivnČ, tedy tlaþit do horního pólu incise a bránit tomu, aby nezajíždČla do hrudníku (u klasického VATS lze kameru þásteþnČ fixovat a opĜít v portu a ruce není nutno držet tak vysoko). Vzhledem k relativnČ omezenému prostoru a možnosti exkurze je tak dĤrazný požadavek na zkušeného“kameramana“, který pak “nepĜekáží“ optikou, tČlem ani výpadky koncentrace. Práci lze kameramanovi ušetĜit fixaþním zadrhovacím stehem kamery v pólu rány. Za relativní nevýhodu mĤže být považována úvodní investice do pomČrnČ nákladných torakoskopických nástrojĤ s dvojím skloubením (pokud nejsou na pracovišti již používány v rámci tzv. miniinvazivních asistovaných výkonĤ). Použití tČchto nástrojĤ pro metodu UniPortal VATS se, ale z naší zkušenosti nejeví jako nezbytné. I pĜístup incisí kolem 5 cm umožní relativnČ pohodlné použití 6-ti bČžných instrumentĤ v jedné dobČ (Obr. 6). PĜistup UniPortal VATS nemá primárních kontraindikací. Lze takto provádČt i reoperace na ipsilaterální stranČ po pĜedchozím výkonu. Jen nádory s prorĤstáním do hrudní stČny je nutno Ĝešit hybridním zpĤsobem. NejdĜíve provést UniPortal resekci plíce a pak pod optickou kontrolou optimalizovat a minimalizovat resekci hrudní stČny a tímto defektem pak extrahovat preparát. PancoastĤv tumor menšího rozsahu by bylo možno Ĝešit též hybridním zpĤsobem, vhodnČji spíše v opaþném gardu. NejdĜíve uvolnit tumor, pak dokonþit UniPortal horní lobektomii.

Strana 19

Bez jakékoli diskuze je nejobávanČjší komplikací miniivanzivních výkonĤ velké krvácení [21]. Výhodou UniPortal pĜístupu oproti standardní VATS je kratší þas nutný k provedení urgentní konverze na klasickou torakotomii. Oproti torakoskopii s použitím portĤ, kde se pĜi nutnosti konverze zaþíná s torakotomií prakticky od zaþátku, u UniPortal pĜístupu staþí miniincizi v 5. mezižebĜí jen ráznČ rozšíĜit. Anatomické variety a anomálie lze témČĜ vždy vypozorovat z pĜedoperaþního kontrastního CT a studium CT scanĤ by mČlo být nedílnou souþástí v bezprostĜední pĜípravČ pĜed miniinvazivním pĜístupem. Technika operace musí být provádČna tak, aby k nechtČnému krvácení mohlo dojít jen tupou direkcí. ěezné þi stĜižné poranČní cévy nemá tendenci k spontánní zástavČ. Nestandardní uložení drénu skrze operaþní ránu do zadního nebo pĜedního pólu incise nedČlá vČtších následných problémĤ (Obr. 7). Je samozĜejmČ s výhodou drén pĜed insuflací reziduální plíce nasmČrovat do kupuly. Péþe o hrudní drenáž se pĜi metodČ UniPortal neliší od standardĤ hrudní chirurgie. Pro tuto metodu bČžnČ postaþují drény tloušĢky 28 nebo 32 CH. Je dĤležité nerozrušovat mezižebĜí pĜíliš extenzivnČ, i když to elasticita a mobility povrchnČjších vrstev umožĖuje a dále je nutné peþlivČ provést suturu mezižebĜí na konci výkonu. Ignorování tČchto dvou doporuþení výraznČ zvyšuje riziko rozvoje interkostální (plicní) kýly. Domníváme se, že tendence ke vzniku herniace je z anatomického pohledu výraznČjší na pravé stranČ, jelikož právČ do oblasti torakotomie naléhají hrany reziduálních lalokĤ po lobektomii. I estetické hledisko výkonu hraje svoji nezanedbatelnou roli. Ve srovnání napĜíklad s oþividnou „hokejkou“ po posterolaterální torakotomii je volba zejména ženské populace pro 5 centimetrovou jizvu skrytou pod paží jasná. Review literatury V databázi PubMed jsme pĜi vyhledávání použili klíþová slova „uniportal“ a „single port“ a vyĜadili pĜíspČvky netýkající

Strana 20

se torakoskopií. K 1. 1. 2016 bylo publikováno pĜes 300 odborných prací, pĜiþemž nČkteré jsou jen aktualizací nebo rozšíĜením souboru již dĜíve publikovaných prací stejných autorĤ. Naprostá vČtšina se týká kazuistických sdČlení nebo iniciálních zkušeností v podobČ retrospektivních deskriptivních studií malých iniciálních souborĤ (tak jako v našem pĜípadČ). Jen 14 prací se snaží své výsledky metodologicky vyhodnotit. Všechny závČry, ale vycházejí ze statisticky malých souborĤ. Studie jsou nerandomizované a témČĜ bez výjimky retrospektivní. Metodologické vyhodnocení je u všech pomČrnČ slabé. Ve vČtších souborech jsou srovnávány torakoskopie jen pro neanatomické resekce, zejména stran pooperaþní bolestivosti. ýást studií prokazuje menší subjektivní bolestivost v prvních 72 hodinách a menší incidenci parestézií po výkonu oproti torakoskopiím z více portĤ (hodnoceno vizuální analogovou škálou nebo spotĜebou analgetik). Jiné studie toto pĜesvČdþivČ neprokazují [22, 23, 24, 25, 26, 27, 28, 29]. Z pohledu Evidence Based Medicine lze v souþasné dobČ jen Ĝíci, že na základČ dosud publikovaných prací se jedná o metodu dobĜe proveditelnou a bezpeþnou. Dlouhodobý follow-up bolesti, incidence herniace, riziko implantaþních metastaz a další kritéria nebyla zatím hodnocena. Diskuse PĜedešlá zkušenost s torakoskopickým pĜístupem je témČĜ nezbytná k bezpeþnému ošetĜení iniciálního souboru pacientĤ na pracovišti, které touto metodou zaþíná operovat. PĜenesenČ lze aplikovat stejná doporuþení pĜi implementaci metody, jaká stanovil Petersen pĜi zavádČní multiport VATS [30]. Další možností jak se k standardu metody technicky dopracovat je postupné zmenšování torakotomie a minimalizace manuální manipulace uvnitĜ hrudníku [31]. VždyĢ i 10-ti centimetrová incise za dodržení deklarovaných principĤ je v podstatČ stále UniPortal. Je nutno mít na pamČti, že þím vČtší tomie v úrovni mezižebĜí je provedena, tím se zvČtšuje


riziko vzniku interkostální herniace plíce pooperaþnČ po sutuĜe mezižebĜí za pĜedpokladu, že sutura dle metodiky striktnČ nezahrnuje další sousedící mezibĜí. PĜi dostateþném odhodlání lze pĜejít na UniPortal z otevĜeného pĜístupu rovnou jako napĜíklad Anile [32]. Na pracovišti s již dobĜe etablovanou metodou lze školit dokonce i absolventy rovnou bez pĜedchozí zkušenosti (napĜ. La CoruĖa, Gonzales). Nejlepší prĤpravou pro tento výkon se v našem pĜípadČ jeví rutinní zkušenost s TEP (total extraperitoneal preperitoneal approach) plastikou tĜíselné kýly. Kombinace abscence triangulace (shodná pro všechny SILS/SITS metody – Single Incision Laparo/Thoracoscopy), „tunelové“ vidČní, preparace kĜížením rukou, mČlkost pohledu zejména v iniciální fázi operace a velmi snížený komfort pĜi restrikci pracovního prostoru uvnitĜ i mimo tČla pacienta, to vše jsou spoleþné faktory tČchto metod, které oplošĢují uþební kĜivku a stČžují zaþátky každému chirurgickému nadšenci. I zde je mnohem dĤležitČjší role kameramana než je tomu u standardní torakoskopie. Pro koneþný úspČch bývají rozhodující doslova milimetrové exkurze kamery. Pro menší výkony lze s výhodou použít 5mm optiku a pĜístup ještČ více miniaturizovat. Prokázali jsme, že k úspČšnému provedení metody není tĜeba speciálních pĜedražených patentovaných nástrojĤ. I když si umíme pĜedstavit, že zejména delikátní sada nástrojĤ Fi: SCANLAN s dvojitým skloubením (Scanlan International, Inc, Saint Paul, MN, USA) designovaných ve spolupráci s Dr. Gonzalez-Rivasem musí operatérovi komfort ještČ výraznČ zvýšit. Nezanedbatelným pomocníkem mohou být i specielnČ pro torakoskopie vyvinuté artikulující cévní endostaplery (Echelon Flex Powered, Ethicon). Užití DS klipĤ (Braun) snižuje požadavky na rozsah cévní preparace a snižuje množství cizorodého materiálu, který další preparaci mechanicky „pĜekáží“. Riziko sklouznutí klipu pĜi další manipulaci s nástroji se také výraznČ snižuje. U obézních pacientĤ je témČĜ nezbytné použít umČlý protektor rány (v našem


souboru nastĜižený igelitový pytlík), aby nedocházelo k opakovanému zneþištČní kamery pĜi jejím zavádČní do volné rány a aby krev a tekutina tĜetího prostoru nestékali po optice jako po vodiþi a neznesnadĖovala až neznemožĖovala zajistit dostateþnČ pĜehledný obraz. U extrémnČ obézních mĤže být kýžená incise do 5 cm jen nedostižnou metou, jelikož pracovní kanál je pak pĜi své délce již pĜíliš úzký pro dosažení všech míst v pleurální dutinČ. V takovém pĜípadČ je nutno pĜístup rozšíĜit nebo použít dalších portĤ. StejnČ jako v bĜišní chirurgii i zde zejména obézní pacienti s miniinvazivního pĜístupu výraznČ profitují. V dobČ webových presentací a specializovaných serverĤ s videozáznamy již je možnost sdílení a pĜedávání chirurgických informací extrémnČ jednoduché a metoda UniPortal VATS je zde zejména díky zapálení Dr. Gonzalese a jeho pĜímých žákĤ velmi dobĜe zpracována. UniPortal VATS je efektivní a bezpeþnou metodou vhodnou nejen pro þasná stádia plicních malignit, ale dle svČtových zkušeností též pro komplexní plicní resekce [33, 34, 35, 36, 37]. Metoda plnČ zapadá do konceptu Fast Track chirurgie a je zároveĖ jejím logickým produktem. S oþekávaným vývojem užších staplerĤ, nových nástrojĤ nebo zlevĖováním materiálové zátČže této metody lze oþekávat, že se metoda postupnČ široce uchytí na vČtšinČ pracovišĢ hrudní chirurgie minimálnČ pro menší hrudní výkony a atypické resekce plic. Velký boom metody lze oþekávat s pĜíchodem nové generace robotické chirurgie s flexibilní endoskopickou instrumentací. Doposud platí, že kdo si osvojí metodu UniPortal VATS, již se nikdy nevrátí k jiným dosud používaným

Strana 21

torakoskopickým pĜístupĤm. O otevĜených výkonech ani nemluvČ. ZávČr Metodu Uniportal VATS jsme jako elegantní a bezpeþnou adoptovali, pĜizpĤsobili našim podmínkám a zaĜadili jako preferenþní metodu do portfolia hrudních výkonĤ zejména pro pacienty indikované k diagnostickým videotorakoskopickým výkonĤm. Metodou volby je pak u nás nyní tento pĜístup i pro anatomické resekce u pacientĤ s tumoru T1. S pĜibývající zkušeností budou komplexnČjší výkony následovat. Dalším cílem bude širší využití minimální agresivity tohoto pĜístupu k plicním resekcím u neintubovaného spontánnČ dýchajícího pacienta (napĜíklad velmi vhodné u biopsií intersticiálních plicních procesĤ). Verze výkonu bez epidurálního bloku, bez blokády n. vagus, bez zavedení moþového katétru, bez zavedení centrálního žilního katétru se jeví v souþasnosti jako strop miniinvazivních možnosti pĜi anatomických plicních resekcích [38, 39, 40, 41]. V dobČ medicíny založené na dĤkazech nelze než zakonþit obligátním konstatováním, že i pĜi dosavadních slibných výsledcích retrospektivních studií bude nutno studií prospektivních randomizovaných, které prokáží bezpeþnost a jasné výhody UniPortal pĜístupu jak u pacientĤ v celkové narkóze, tak u pacientĤ neintubovaných. Metodu UniPortal je nutné chápat jako metodu evoluþní, nikoli revoluþní. Prohlášení AutoĜi deklarují, že se publikací nedostávají do stĜetu zájmĤ a nemají z ní finanþní profit.

Strana 22


Obrázková príloha

Obr. 1 torakoskopický disektor s dvojitým skloubením (Pic. 1 thoracoscopic dissector with double articulation)

Obr. 2 titanový DS klip (Pic.2 DS titan clip)

Obr. 3,4 protektor rány (samovýroba)/Pic. 3,4 wound protector (handmade)

Obr. 5 evertující steh Pic. 5 roll outward stitch

Obr. 6 extrémní uniportal instrumentace Pic. 6 extreme uniportal instrumentation


Strana 23

Obr. 7 hrudní drén v ránČ/Pic.7 chest tube via minithoracotomia

Literatura 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24.

Gonzalez-Rivas D. Evolving thoracic surgery: from open surgery to single port thoracoscopic surgery and future robotic. Chin J Cancer Res 2013; 25(1):4-6 Gonzalez-Rivas D., E.Feira et al. Evolving from conventional video-assisted thoracoscopic lobectomy to uniportal: the story behind the evolution. J Thoracic Dis 2014; 6:599-603 Hansen H.,J., Petersen R.,H. Video-assisted thoracoscopic lobectomy using a standardized three-port anterior approach –The Copenhagen experience. Ann Cardiothorac Surg 2012; 1:70-76 Zhu Y., Liang M., et al. Preliminary results of single-port versus triple-port complete thoracoscopic lobectomy for non-small cell lung cancer. Ann Transl Med 2015; 3(7):92 Zhu Y., Xu G., Zheng B. et al. Single-port video-assisted thoracoscopic surgery lung resection: experiences in Fujian Medical University Union Hospital. J Thorac Dis 2015- doi:10.3978/j.jissn.2072-1439.2015.06.02 Yamamoto H., Okada M., Takada M., et al. Video-assisted throacic surgery through a single skin incision. Arch Surg 1998; 133:145-7 Hromádka P., ýernohorský S., Baader M., Fidler F., Škach J., PĜíhodová L. Torakoskopická anatomická resekce v rozsahu lobektomie. Rozhledy v chirurgii 2008; 10:542-545 Hromádka P., ýernohorský S., Škach J., et al. Miniinvazivní anatomické plicní resekce. Kazuistiky v alergologii, pneumologii a ORL, 2012; 2:15-21 Richards J.,M.,J., Dunning J., et al. Video-assisted thoracoscopic lobectomy: The Edinburg posterior approach. Ann Cardiothroac Surg 2012; 1: 61-69 Hromádka P., ýernohorský S., Škach J., et al. Peroperaþní detekce plicních lézí pĜi miniinvazivní operativČ. Rozhledy v chirurgii 2010; 4:231-233 Bertolaccini L., Rizzardi G., Terzi A. Single-port video-assisted thoracic surgery resection: the Copernican revolution of a geometrical approach in thoracic surgery? Interact Cardiovasc Thorac Surg 2011;12:516 Gonzalez-Rivas D. Fiera E., Delgado M. et al. Is uniportal thoracoscopic surgery a feasible approach for advanced stages of non-small cell lung cancer? J Thorac Dis 2014; 6:641-648 Hennon, M., Sahai, R.,K., Yendamuri, .S, et al. Safety of thoracoscopic lobectomy in locally advanced lung cancer. Ann Surg Oncol 2011; 18:3732-6 Gonzalez-Rivas, D., Fernandez, R., Fieira E, et al. Uniportal video-assisted thoracoscopic bronchial sleeve lobectomy: first report. J Thorac Cardiovasc Surg 2013;145:1676-7 Gonzalez-Rivas, D., Delgado, M., Fieira E, et al. Left lower sleeve lobectomy by uniportal video-assisted thoracoscopic approach. Interact Cardiovasc Thorac Surg 2014;18:237-9 Gonzalez-Rivas D, Delgado M, Fieira E. Single-port video-assisted thoracoscopic Liu, L., Mei, J., Pu, Q., et al. Thoracoscopic bronchovascular double sleeve lobectomy for non-small-cell lung cancer. Eur J Cardiothorac Surg 2014; Gonzalez-Rivas D, Paradela M, Fernandez R, et al. Uniportal video-assisted thoracoscopic lobectomy: two years of experience. Ann Thorac Surg 2013;95:426-32 Gonzales-Rivas D. Single incision video-assisted thoracoscopic anatomic segmentectomy. Ann Cardiothorac Surg 2014; 3:204-207 Gonzalez-Rivas D., Fiera E. et al. Uniportal video-assisted thoracoscopic sleeve lobectomy and other complex resections. J Thorac Dis 2014; 6:674-681 Gonzalez-Rivas D. Fiera E., et al. Bronchovascular right upper lobe reconstruction by uniportal video-assisted thoracoscopic surgery. J Thorac Dis 2014; 6:861-863 Prado R., F., D. Fiera, Delgado Roel M. et al. Mangement of complications by uniportal video-assisted thoracoscopic surgery. J Thorac Dis 2014; 6:669-673 Salati B., Bradlay H.M., Egan J.J., et al. Uniportal videoassisted thoracic surgery for primary spontaneus pneumotorax: clinical and economic analysis in comparison to the traditional approach. Interact Cardiovasc Thorac Surg 2008; 7:63-6 Rocco G., Khalil M., Jutley R. Uniportal video-assisted thoracoscopic surgery wedge lung biopsy in the diagnosis of interstitial lung disease. J Thorac Cardiovasc Surg 2005; 129: 947-8 Jutley R.S., Khalil M.W., Rocco G. Uniportal vs standard three-port VATS technique for spontaneous pneumothorax: comparison of post-operative pain and residual paraesthesia. Eur J Cardiothorac Surg 2005; 28:43-6

Strana 24


25. Rocco G., Martucci N., La Manna C., et al. Ten-year experience on 644 patients undergoing single-port (uniportal) video-assisted thoracoscopic surgery. Ann Thorac Surg 2013; 96:434-8 26. Magliore M. Efficacy and safety of single-trocar technique for minimally invasive surgery of the chest in the treatment of nocomplex pleural disease. J Thorac Cardiovasc Surg 2003; 126:1618-23 27. Salati M., Rocco G. The uni-portal video-assisted thoracic surgery: achievements and potentials. J Thorac Dis 2014; 6:618-622 28. Sihoe A.D. The evolution of minimally invasive thoracic surgery: implications for the practice of uniportal thoracoscopic surgery. J Thorac Dis 2014; 6:604-617 29. Zhang Z., Zhang Y., Feng H., et al. Is video-assisted thoracic surgery lobectomy better 30. than thoracotomy for early-stage-non-small-cell lung cancer? A systematic review and metaanalysis. Eur J Cardiothorac Surg 2013; 44:407-14 31. Petersen R.H., Hansen H.J. Learning curve associated with VATS lobectomy. Ann Cardiothroac Surg 2012; 1:47-50 32. Gonzalez-Rivas D. VATS Lobectomy: Surgical evolution from conventional VATS to Uniportal approach. Scientific World Journal 2012; 5 pages 33. Anile M., Diso D., et al. Uniportal video assisted thoracoscopic lobectomy: going directly from open surgery to a single port approach. J Thorac Dis 2014; 6641-3 34. Tam J.,K.,C., Lim K.,S. Total Muscle-Sparing Uniportal Video-Assisted Thoracoscopic Surgery Lobectomy. Ann Thorac Surg 2013; 96:1982-7 35. Han, Y., Zhou, S., Yu, D., et al. Video-assisted thoracic surgery (VATS) left upper sleeve lobectomy with partial pulmonary artery resection. J Thorac Dis 2013; 5:301-3. 36. Liu, L., Mei, J., Pu, Q., et al. Thoracoscopic bronchovascular double sleeve lobectomy for non-small-cell lung cancer. Eur J Cardiothorac Surg 2014; 46(3): 493-5 37. Agasthian T. Initial experience with video-assisted thoracoscopic bronchoplasty. Eur J Cardiothorac Surg 2013;44:616-23 38. Yu DP, Han Y, Zhao QY, et al. Pulmonary lobectomy combined with pulmonary arterioplasty by complete videoassisted thoracic surgery in patients with lung cancer. Asian Pac J Cancer Prev 2013;14:6061-4. 39. Hung M.,H., Cheng Y.,J, Chan K.,C., et al. Nonitubated Uniportal thoracoscopic surgery for peripheral lung nodules. Ann Thoracic Surgery 2014; 98: 1998-2004 40. Rocco G., Romano V., Accardo R., Tempesta A., et al. Awake single-access(uniportal) video-assisted thoracoscopic surgery for peripheral pulmonary nodules in a complete ambulatory setting. Ann Thorac Surg 2010; 89:1625-8 41. Pompeo E., Mineo D., Rogliani P., Sabato A.,F., Mineo T.,C. Feasibility and results of awake thoracoscopic resection of solitary pulmonary nodules. Ann Thorac Surg 2004; 78:1761-8 42. Gonzalez-Rivas D., Fernandez R., de la Torre M., et al. Single-port thoracoscopic lobectomy in a nonitubated patient: the least invasive procedure for major lung resection.Interactive CardioVascular and Thoracic Surgery 2014; 19:552-555


Strana 25

Chirurgická léþba nádorĤ žluþníku Pelikán A.1, 2, 3, Ihnát P.1, 2, Ostruszka P.1, 2, Peteja M.1, 2, Vávra P.1, 2, Zonþa P.1, 2 1 Chirurgická klinika FNO Ostrava 2 Katedra chirurgických oborĤ OU Ostrava 3 Ústav zdravotnických vČd Fakulty humanitních studií UTB Zlín Souhrn Úvod: Diagnosa þasného stadia nemoci, je i nyní stanovena þasto pouze náhodnČ, i pĜes rozvoj diagnostických metod. Ani poslední doba nepĜinesla zásadní obrat v prognóze onemocnČní a na vČtšinČ pracovišĢ, pČtileté pĜežití pacientĤ nepĜesahuje 5 %. Cíl práce: Cílem našeho sdČlení bylo porovnat výsledky chirurgické léþby karcinomu žluþníku na chirurgické klinice FNO v OstravČ v prĤbČhu pČti let, s výsledky léþby studie autorĤ z chirurgické kliniky v Plzni, publikované TĜeškou v roce 2008 a provést analýzu pĜehledu svČtové literatury o souþasném stavu chirurgické léþby zhoubných nádorĤ žluþníku. SouþasnČ jsou zmínČné i výsledky léþby karcinomu žluþníku ve FNsP Banská Bystrica z roku 1988 z minulého století. Soubor nemocných a metoda: V naší studii popisujeme chirurgickou léþbu nádorĤ žluþníku u 52 nemocných, léþených na chirurgické klinice FNO Ostrava v prĤbČhu pČti let (2010 – 2015). Z toho tĜi pacienti mČli takový rozsah nádorových zmČn v játrech v blízkosti žluþníku, že se nedalo urþit, zda se jednalo o primární nález v žluþníku, proto budeme hodnotit pouze 49 nemocných. Výsledky: Ve studii skupiny 49 pacientĤ, bylo operováno 27 pacientĤ. V jednom pĜípadČ byla provedena pouze cholecystektomie bez excize lĤžka, 2 x též s excizí lĤžka žluþníku. Radikální výkon jsme provedli u 19 nemocných, 6 x klasickou cholecystektomii s lymfadenektomií hepatoduodenálního ligamenta, 11 x laparoskopickou cholecystektomii v první dobČ, poté co byl histologicky potvrzen karcinom žluþníku, v druhé dobČ provedena resekce jaterního lĤžka s lymfadenektomií hepatoduodenálního ligamenta a 2 x pravostrannou hemihepatektomii s cholecystektomií ve dvou pĜípadech. Pouze explorace pĜi inoperabilitČ, þi biopsie pĜi nálezu generalizace nádoru 5x. ZávČr: Od stanovení diagnózy nám zemĜelo 22 pacientĤ (prĤmČr 6,1 mČsícĤ, medián 3,5 mČsíce), 11 pacientĤ v souboru žije bez recidivy, u 16 pacientĤ z dokumentace stav nezjištČn (dispenzarizace v jiném zdravotnickém zaĜízení, pĜi dotazu o stavu nemocného i opakovanČ, nebyly zaslány údaje). Klíþová slova: rakovina, žluþník, chirurgická léþba, prognóza Surgical treatment of gallbladder cancer Pelikán A.1, 2, 3, Ihnát P.1, 2, Ostruszka P.1, 2, Peteja M.1, 2, Vávra P.1, 2, Zonþa P.1, 2 Summary Introduction: The diagnosis of early-stage disease is now often determined only at random despite the development of diagnostic methods and time have not yielded a fundamental change in the prognosis of the disease and in most workplaces year survival of patients does not exceed 5 %. Aim of the study: The aim of this paper was to compare the results of surgical treatment of the gallbladder cance at the Surgical Clinic of the University Hospital in Ostrava over five years, with the treatment results in the study of authors from the Surgical Clinic of the

Strana 26


University Hospital in Pilsen, published by TĜeška in 2008 and also analyse survey of world literature on the current state of surgical treatment of the gallbladder cancer. At the same time there are mentioned the results of treatment of gallbladder cancer at the University Hospital Banská Bystrica in the year 1988. Patients and Methods: We report the surgical treatment of gallbladder cancer in 52 patients, treated at the surgical clinic of the University Hospital Ostrava over five years (2010 - 2015). There are three patients of this group which had such a range of tumor changes in the region of gallbladder that it was impossible to determine whether it was the primary finding of the gallbladder, so we assessed only 49 patients. Results: In a study of 49 patients, 27 patients were operated. In one case was made only cholecystectomy without excision bed, 2 cases with excision of the gallbladder bed and radical surgery was performed in 19 patients. Classic cholecystectomy with lymphadenectomy of hepatoduodenal ligament 6 x, laparoscopic cholecystectomy in the first period and after examination histologically was confirmed cancer of the gallbladder, in the second period made open resection of gallblader bed with lymphadenectomy hepatoduodenal ligament 11 x and right-sided hemihepatectomy with cholecystectomy in two cases. Only exploration in inoperability, or biopsy of the tumor with tumor generalization 5 x. Conclusion: Since the diagnosis, 22 patients died (mean 6.1 months, median 3.5 months), 11 patients in the group alive without recurrence, in 16 patients from the documentation clinical finding was undetected (dispensary of patients in other health care facility, when asked about the status of the patient,also repeatedly, they were not sent data). Keywords: cancer, gallbladder, surgical treatment, prognosis Úvod Zhoubné nádory žluþníku pĜedstavují neþastČjší zhoubné nádory biliárního systému a patĜí k nádorĤm s velice nepĜíznivou prognózou. Dle statistik se jedná o páté nejþastČjší nádorové onemocnČní zažívajícího ústrojí. Vyskytuje se o nČco þastČji u žen, než u mužĤ., pĜiþemž skoro 90 % pacientĤ má pĜítomné žluþníkové kameny. V roce 2010 takto v ýeské republice onemocnČlo pĜes 900 lidí a zemĜelo 768 pacientĤ. PĜíþina vzniku onemocnČní není jasná, aþkoliv témČĜ u tĜetiny nemocných s nádorem žluþníku byl zaznamenán výskyt žluþových kamenĤ. Incidence v ýeské republice byla v roce 2005 10/100 tisíc osob, a mortalita 8/100 tisíc osob [1]. V posledních 10 letech sledujeme pokles incidence i mortality pĜibližnČ o 25 %, zĜejmČ jako následek vþasných indikací a rozšíĜení laparoskopických operací u litiázy [2]. Diagnóza þasného stadia nemoci je však i nyní stanovena þasto pouze náhodnČ i pĜes rozvoj diagnostických metod a doba zatím nepĜinesla zásadní obrat v prognóze

onemocnČní a na vČtšinČ pracovišĢ pČtileté pĜežití pacientĤ nepĜesahuje 5 %. Nádorové onemocnČní se projevuje histologicky nejþastČji jako adenokarcinom ve sliznici žluþníku. Postupem þasu prorĤstá do okolních orgánĤ a tkání, nejþastČji pĜímo do parenchymu jater, ale je možné prorĤstání i do duodena, pankreatu, tlustého stĜeva, pĜiþemž nádorové buĖky se mohou šíĜit mízou do lymfatických uzlin. Metastázy se nejþastČji objevují v játrech, plicích, nebo také na pobĜišnici. PĜíznaky vzniku karcinomu žluþníku jsou bohužel necharakteristické, þasto pouze nevolnost, nechutenství, bolesti v pravém podžebĜí, tedy podobné jak u symptomatické cholecystolitiázy. Vznik ikteru obvykle bývá až v pokroþilém stadiu, resp. pĜi obstrukci žluþových cest tlakem nádoru. Jeho symptomatologie je bohužel vČtšinou pozdní v dobČ, kdy již nelze radikálnČ chirurgicky zasáhnout PČtileté pĜežívání nemocných, se všeobecnČ pohybuje v rozmezí 0 – 10 %. Léþebný postup závisí na umístČní postižení a na pĜítomnosti obstrukþní žloutenky, zpĤsobené uzavĜením žluþových cest


nádorem, pĜípadnČ pouze žluþovým kamenem v patologickém stavu žluþníku. Obstrukþní žloutenku je nutno Ĝešit v prvé ĜadČ, zabránit jí je jedním z dĤležitČjších cílĤ každé strategie léþby, protože právČ ta akutnČ nejvíce ohrožuje život nemocného. Po vyĜešení hlavnČ již delší dobu trvajícího ikteru, následuje chirurgická léþba vlastního onemocnČní [3,4]. Podle aktuálních mezinárodnČ platných doporuþení, je chirurgická intervence na prvním místČ v léþbČ nádorĤ žluþníku. Pokud nelze nádor odstranit, nebo jde o onemocnČní s metastázami, je možné zvolit chemoterapii, radioterapii s chemoterapií, nebo pouze pravidelné a dĤsledné sledování nemocných bez onkologické léþby, spolu s Ĝešením projevĤ onemocnČní jinými metodami. Všechny tyto pĜístupy jsou adekvátní a vedou k cíli - zvýšit kvalitu života nemocných i tČch, u kterých není nadČje na úplné vyléþení a i zde je potĜebné rozhodovat individuálnČ [5] Soubor nemocných a metoda Již v roce 1988 byla publikována práce prvního autora této studie, z jeho pĤvodního pracovištČ /FNsP Banská Bystrica/ v Rozhledech v chirurgii. Za dobu 8 let (1977 - 1984) bylo z poþtu 2491 operací na žluþových cestách, léþeno 22 pacientĤ s diagnózou karcinomu žluþníku, s nejdelším pĜežíváním 11 mČsícĤ jedné pacientky, s odstranČním žluþníku, excizí lĤžka a disekcí hepatoduodenálního ligamenta. Z celé skupiny pacientĤ 11 podstoupilo pouze explorativní operaci a u zbývajících 10 nemocných, byla provedena paliativní operace, pĜiþemž 8 pacientĤ umĜelo do 30 dní od operace [6]. Od zaþátku tohoto století, byla v naší literatuĜe publikována pouze jedna rozsáhlejší souborná práce s výsledky chirurgické léþby karcinomu žluþníku [7]. V naší studii popisujeme chirurgickou léþbu nádorĤ žluþníku u 52 nemocných, léþených na chirurgické klinice FNO Ostrava v prĤbČhu pČti let (1. 1. 2010 – 1. 7. 2015). Z tČchto 52 pacientĤ, byli 3 nemocní nesprávnČ uvedeni pod dg. C 23. Protože mČli takový rozsah nádorových zmČn

Strana 27

v játrech v oblasti žluþníku, nedalo se urþit, zda se jednalo jednoznaþnČ o primární nález v žluþníku, budeme ve studii hodnotit pouze 49 nemocných. V porovnávací studii z FN v Plzni bylo léþených 84 nemocných s karcinomem žluþníku v období 9 let (1999 – 2008). V naší studii bylo 37 žen a 12 mužĤ. Nejvíce žen - 16 bylo ve vČku od 60 do 69 let (prĤmČr 69,1), nejvíce mužĤ - 5 mužĤ, bylo ve vČku 70 až 79 let (prĤmČr 73,3). PĜehled TNM klasifikace v dobČ diagnózy je prezentován v tab. 1. T stadium bylo hodnoceno dle zobrazovacích metod, operaþního nálezu a patologického nálezu. Pozitivita/negativita lymfadenopatie byla hodnocena patologem. Generalizace (metastázy) byly zjištČny do rĤzných lokalit – játra, plíce, dutina bĜišní atd. Zcela asymptomatických pacientĤ bylo 9 (18,4 %), zbývajících 40 pacientĤ (81,6 %), mČlo rĤzné pĜíznaky, z nich 23 mČlo jen neurþité dyspeptické potíže, 5 nemocných udávalo nauzeu, obþasné zvracení a úbytek na váze, 12 pacientĤ mČlo ikterus resp. známky cholecystitidy. V plzeĖské studii bylo 60 nemocných (72,4 %) symptomatických. Náhodných nálezĤ karcinomu jsme zjistili u 6 nemocných, v porovnávací studii to bylo až 24 pacientĤ. Typy provedených operaþních výkonĤ v našem souboru pacientĤ jsou prezentovány v tab. 2. Z celé skupiny nebylo 12 pacientĤ vĤbec indikováno k operaþnímu Ĝešení pro generalizaci nádorových zmČn, resp. pro závažnou komorbiditu, þi nesouhlas s operací. U dalších 10 pacientĤ byla provedena pouze explorativní laparotomie s bioptickou verifikací onemocnČní (pro inoperabilní peroperaþní nález resp. nález generalizace onemocnČní). V rámci resekþních výkonĤ byla nejþastČji provedena klasická cholecystektomie s lymfadenektomií hepatoduodenálního ligamenta nebo laparoskopická cholecystektomie v první dobČ, poté co zjištČn karcinom pak v druhé dobČ resekcí lĤžka žluþníku a lymfadenektomií hepatoduodenálního ligamenta.

Strana 28

Z histologických pooperaþních nálezĤ, nebo z biopsie a cytologie bez operace, byl v naší studii zachycen 28 x adenokarcinom, 4 x spinocelulární karcinom, 2x cholangiokarcinom, 1 hlenotvorný, 1 sarkomatoidní, 1x nediferencovaný karcinom a 12 nádorĤ nebylo histologicky ovČĜeno pro pokroþilost onemocnČní, ale dle anamnézy, pomocných vyšetĜení, resp. nálezĤ pĜi pĜedcházejících operacích na jiném pracovišti, byla stanovena základní diagnóza karcinomu žluþníku. Po zhodnocení klinického stavu pacientĤ, na odborném multidisciplinárním onkologickém semináĜi, /MDT/ složeném z odborníkĤ specializujících a zabývajících se onkologickou léþbou nádorĤ, byla adjuvantní onkologická léþba aplikována u 16 pacientĤ, z toho v šesti pĜípadech chemoterapie, 2 x radioterapie na oblast lĤžka žluþníku a 8 x konkomitantní chemoradioterapie. Adjuvantní, resp. paliativní onkologická léþba není ve studii detailnČ zpracovaná. Z celkového poþtu 49 pacientĤ, bylo 3l pacientĤ (t. j. 65,3 %) odesláno z jiného pracovištČ na naší chirurgickou kliniku FNO v OstravČ. Od stanovení diagnózy nám zemĜelo 22 pacientĤ (aritmetický prĤmČr pĜežívání byl 6,1 mČsícĤ, medián však pouze 3,5 mČsíce). Zatím 11 pacientĤ ze souboru žije bez recidivy, u 16 pacientĤ z dokumentace stav nezjištČn (dispenzarizace v jiném zdravotnickém zaĜízení, pĜi dotazu o stavu nemocného, nebyly zaslány údaje ani po opakovaných intervencích). Z operaþních výkonĤ, hodnocených jako radikální, bylo v minulé studii 22 pacientĤ, v naší studii 19 pacientĤ. U 15 pacientĤ byla provedena radikální operace v druhé dobČ, v naší studii u 11 nemocných. Explorativní výkon provedly u 40 nemocných, v naší studii to bylo u pČti nemocných, ale v 14 pĜípadech jsme neindikovali operaþní výkon vzhledem na generalizaci onemocnČní, polymorbiditu, resp. nesouhlas s navrhovanou operací. V porovnání obou studií jsou výsledky velice podobné, mortalita je dokonce stejná, umĜelo 22 pacientĤ. V retrospektivní studii þínských


autorĤ [8] z celkového poþtu 60 pacientĤ umĜelo 27 nemocných. Lokální recidivu v portu po laparoskopické operaci jsme ve studii nezaznamenali, autoĜi z PlznČ ji nalezly jedenkrát [7], podobnČ jako studie þínských autorĤ [9], kteĜí z 69 pacientĤ operovaných laparoskopicky pro karcinom žluþníku, popisují jednu recidivu v portu. Diskuse Diagnózu rakoviny žluþníku je velice obtížné stanovit v prĤbČhu onemocnČní, protože v poþáteþním stádiu se klinicky mnohokrát neprojevuje, a tak bývá odhalena až v pokroþilejším stádiu. PĜi klinickém vyšetĜení klienta postupujeme obvyklým zpĤsobem, zjišĢujeme anamnézu, samotným klinickým vyšetĜením vČtšinou, hlavnČ v poþáteþním stadiu nezjišĢujeme patologický nález, pouze ojedinČle mĤžeme nahmatat rezistenci pod pravým žeberním obloukem. PĜi obstrukci žluþových cest komprimujícím nádorem komprimujícím je možné nahmatat zvČtšený žluþník tzv. CourvoisierĤv pĜíznak. Vetší pĜínos v diagnostice mají zobrazovací metody, hlavnČ ultrasonografie /USG/ bĜicha, kdy velký poþet nádorĤ žluþníku vytváĜí svým šíĜením stejnomČrné zesílení stČny žluþníku, které jsou ale podobné zmČnám, které nacházíme u zánČtlivého procesu, proto v indikovaných pĜípadech má opodstatnČní i CT nebo MR vyšetĜení [10]. Z laboratorních vyšetĜení mĤžeme nalézt zmČny, pĜíznaþné pro zmČnČné jaterní funkce, zvýšené hodnoty CRP pĜi chronickém zánČtu žluþníku, pĜípadnČ zvýšení hladiny bilirubinu nebo obstrukþních parametrĤ, poukazující na vznik ikteru na základČ útlaku a zúžení vývodných žluþových cest. Jak vyplývá z obou þeských studií, vČtšina karcinomĤ žluþníku jsou rĤznČ diferencované adenokarcinomy, ménČ pak spinocelulární karcinomy nebo sarkomy a nediferencované nádory. Karcinom žluþníku se nejþastČji šíĜí infiltrativnČ do svého okolí, což vysvČtluje nutnost i pĜi reoperaci odstranit lĤžko žluþníku [9]. ŠíĜení nádoru lymfatickou cestou nebo hematogennČ, zpĤsobuje metastázy ve formČ karcinomatózy


peritoneální dutiny nebo metastázy v játrech a plicích. Survivin jako nový inhibitor apoptózy bunČk, hraje dĤležitou roli v onkogenéze a jeho vyšší exprese je spojována s horší prognózou onemocnČní [11]. V jejich studii bylo pĜežívání o polovinu kratší u nemocných, kteĜí vykazovali vyšší hodnoty survivinu. I v souþasné dobČ u malého procenta nemocných, není diagnostikovaný obvykle malý, makroskopicky nepoznatelný karcinom žluþníku, který nelze rozlišit peroperaþnČ od subakutnČ zmČnČného žluþníku s jeho ztluštČlou stČnou. Proto po elektivní cholecystektomii þastČji až patolog oznámí pĜekvapující diagnosu karcinomu. Z toho dĤvodu doporuþují nČkteĜí autoĜi pĜi všech laparoskopických operacích subakutnČ zmČnČných stČn žluþníku, vložit žluþník preventivnČ do plastického sáþku pĜed extrakcí z peritoneální dutiny, aby nedošlo k implantaci nádorových bunČk do portu, nebo k lokální recidivČ nádoru [9] Jak již bylo zdĤraznČno na zaþátku, jedinou radikální léþbou, která dává nemocnému nadČji na pĜežití, je léþba chirurgická. Z pĜehledu publikací svČtového písemnictví, kterou provedli autoĜi z Jižní Koreji, to potvrdili a zdĤraznili ve své metaanalytické publikaci [12]. Samostatná chemoterapie, biologické léþba nebo radioterapie, dávají jen malé šance na dlouhodobé pĜežití a jsou indikované bućto jako adjuvantní léþba, nebo pouze léþba paliativní. Z chirurgických výkonĤ pĜipadají do úvahy v ojedinČlých pĜípadech pouze prostá cholecystektomie a to jen v pĜípadech kdy je karcinom malý, ohraniþený pouze na sliznici v periferní þásti fundu žluþníku, jinak prakticky vždy je nutná i excize lĤžka žluþníku. U vČtších nádorĤ, resp. pĜi metastázách do jater, pĜipadá v úvahu resekce jater jak anatomická, nebo neanatomické /pĜípadnČ klínovitá resekce/, ale vždy je nutná lymfadenektomie Calotovy uzliny, uzlin z hepatoduodenálního ligamenta, nebo rozšíĜenou lymfadenektomii [13]. U rozsáhlých nádorĤ pĜipadá v úvahu i resekce žluþových cest nebo hemihepatektomie a v poslední dobČ

Strana 29

ojedinČle je indikována ALPPS resekce jater, která je indikována i u mnohoþetných jaterních metastáz [14]. Technika jaterní resekce ALPPS /Associating Liver Partition and Portal Vein Ligation for Staged Hepatectomy/ – dvoudobé resekce jater, je založena na principu dvou po sebe jdoucích operacích. PĜi první operaci se uzavĜe žilní zásobení jedné poloviny jater, játra se rozdČlí a souþasnČ se odstraní patologická ložiska z toho laloku jater, který je ménČ poškozen. BČhem sedmi až deseti dnĤ od uzavĜení žilního zásobení totiž dochází k extrémní hypertrofii této þásti jater s neuzavĜeným žilním zásobením. Metastázami postižený druhý lalok jater, pak lze odstranit pĜi druhé operaci. DĜíve tito pacienti s pokroþilým nádorovým nebo metastatickým postižením jater, obvykle podstoupili chemoterapii nebo biologickou léþbu, a tím byly veškeré léþebné možnosti vyþerpány, nyní v indikovaných pĜípadech mohou profitovat z nároþného operaþního výkonu. Nutné, ale zdĤraznit, že metoda je celosvČtovČ ve fázi zdokonalování, nejen ve smyslu indikace, kontraindikace, prognózy, ale i operaþní techniky a strategie, s dlouhodobým zhodnocením morbidity a mortality ve svČtových centrech zabývajícími se resekcemi jater. Je ale zĜejmé, že nejvČtší šanci na dlouhodobé pĜežití mají pacienti s karcinomem žluþníku dle TNM klasifikace ve stadiu pTis nebo pT1 a - b, bez metastáz v lymfatických uzlinách nebo vzdálených metastáz. ýastým nálezem jsou incidentální karcinomy žluþníku, zjištČné pĜi elektivní cholecystektomii, a pokud nejsou vyĜešeny radikálnČ v jedné dobČ, mohou být operovány v druhé dobČ obvykle na pracovišti se zkušenostmi z resekþní léþby jater [15]. U nádorĤ Tis a T1 stadia je ve vČtšinČ pĜípadĤ dostateþné provést jako radikální výkon prostou cholecystektomii, pokud je nádor lokalizován na vnČjší, distální þásti fundu. Zde má nezastupitelné místo správné a kompletní histologické vyšetĜení operaþního preparátu. Tam, kde je u stadia T1 suspektní, pĜípadnČ peroperaþním vyšetĜením zjištČna pozitivní uzlina v

Strana 30

hepatoduodenálním ligamentu, je nutné provést lymfadenektomii v urþitých situacích i s resekcí ductus choledochus, s rekonstrukcí žluþových cest, pĜípadnČ resekþní výkon i na játrech [16]. PĜetrvávajícím a neustále diskutujícím problémem jsou stadia T2 až T4. V literatuĜe jsou rĤzné názory s pĜibývajícími zkušenostmi léþby, varírující od konzervativních postupĤ u T2 lézí pouze s prostou cholecystektomii. V léþbČ nemocných, kde je u T2 šíĜení nádoru do uzlin, pĜípadnČ do stČny žluþníku o více jak 2 mm, nČkteĜí autoĜi doporuþují radikální resekci oblasti lĤžka žluþníku s pĜíslušnou þástí jater a také lymfadenektomii resp. resekcí hepatoduodenálního ligamenta [7, 17]. Vzhledem ke špatné prognóze nemocných ve stadiu T3 a T4, se opČt doporuþuje konzervativnČjší pĜístup, spoþívající v cholecystektomii, pokud je vĤbec možná nebo jen v probatorní operaþním výkonu a histologizací pĜípadné generalizace procesu v peritoneální dutinČ. Zde je þasto indikována paliativní chemoterapie nebo radioterapie, pĜípadnČ jejich kombinace. Jsou však autoĜi, podporující radikální výkon vždy u stadií T2, T3 a T4, protože u nČkterých nemocných, již ve stadiu T2 a vČtšiny nemocných stadia T3, se nádor šíĜí do lymfatických cest. Zde pĜibývají také autoĜi, doporuþující radikální výkon ve smyslu resekce jater až do rozsahu hemihepatektomie, i s resekcí portální žíly, nebo v poslední dobČ doporuþované v pĜísnČ indikovaných pĜípadech také ALPPS resekce jater [8, 14, 17]. ZávČr Karcinom žluþníku je v široké laické, ale i odborné literatuĜe již dlouhou dobu spojován s nepĜíznivou prognózou, vyplývající z opoždČné diagnostiky, obvykle pro asymptomatický rĤst nádoru. Diagnosa karcinomu tak je stanovena opoždČnČ a kurativní chirurgický výkon bývá problematický. Karcinom žluþníku se vyskytuje více u žen než u mužĤ a je þastČji ve vČku nad 60 let. Histologicky se stanovuje pĜevážnČ adenokarcinom v rĤzném stupni


diferenciace. Nádor se šíĜí do okolí mnohokrát již v þasném stadiu, proto jsou pĜítomné i vþasné metastázy. Ty se vyskytují nejþastČji v játrech nebo na peritoneu, nebo v lymfatických uzlinách primárnČ v hepatoduodenálním ligamentu. Nádor þasto pĜímým rĤstem infiltruje pĜes lĤžko žluþníku pĜilehlou þást jater. Klinické pĜíznaky jsou v poþáteþním stadiu nespecifické a rozvoj ikteru je obvykle pozdním pĜíznakem. Moderní operaþní postupy, ve smyslu rozsáhlých resekcí jater, hemihepatektomií, pĜípadnČ resekce jater typu ALPPS, vþetnČ moderní anestesie a intensivní péþe, pĜináší na pracovištích zabývajícími se operacemi jater výraznČ zlepšené výsledky. Tyto chirurgická pracovištČ dosahují tak výraznČ lepší výsledky pĜežívání nemocných a také lepší výsledky pĜi pohledu na pooperaþní morbiditu, ale i pooperaþní mortalitu. Jedním z dĤvodĤ, proþ jsme se rozhodli pro studii chirurgické léþby karcinomu žluþníku, byla i nepublikovaná, ale hodnČ známa GatČkova pĜednáška: Hranice operability u karcinomu žluþníku a žluþových cest pĜednesena na SemináĜi o hranicích operability v digestivní chirurgii v MasarykovČ onkologickém ústavu v BrnČ v roce 1999. AutoĜi ve svém souboru prezentují z chirurgického oddČlení nemocnice Atlas ve ZlínČ tĜi pacienty s nádorem žluþových cest od roku l990 do roku l999. V prezentované studii popisují, že dle jejich názoru by bylo vhodné, aby pokus o radikální výkon byl proveden na specialisovaném pracovišti. Konsultovali klinická pracovištČ, ale bohužel žádné nebylo ochotno pacienty pĜevzít, takže byli léþeni jenom symptomaticky. Ani jeden nepĜežil 12 mČsícĤ od stanovení diagnosy. Jak vyplývá z pĤvodní studie provedené ještČ v minulém století ve FNsP Banská Bystrica na Slovensku, a obou našich studií v ýeské republice, ale též ze svČtového písemnictví, za poslední roky se významnČ mČní pĜístup zdravotnického personálu jednak k výskytu, stanovení diagnosy rakoviny žluþníku, ale i k indikacií léþby vþasným chirurgickým výkonem. MĤžeme zaznamenat také výraznou zmČnu a posun v posledním desetiletí na možnosti vþasné konzultace


menších nemocnic s nemocnicemi vyššího typu, jako jsou krajské nemocnice, kliniky fakultních nemocnice, nebo onkologické ústavy, zabývající se komplexní léþbou jaterních nádorĤ. Zaznamenáváme také celosvČtový pĜínos radikality operaþních výkonĤ až do rozsahu hemihepatektomií, resp. ojedinČle i dvoudobých resekcí jater. Také již bylo zdĤraznČno, že pouze chirurgická léþba, zvláštČ pokud je provedena resekce v rozsahu R0 t. j. bez makroskopických a mikroskopických reziduí nádoru, prodlužuje délku života [19-21]. Na

Strana 31

základČ výsledkĤ velkých sestav o léþbČ karcinomu žluþníku, potvrzují to i naše studie, mČla by se pozornost a veškeré úsilí zamČĜit na stanovení vþasné diagnosy, a indikovat radikální operaþní zákrok lépe již na specialisovaném chirurgickém pracovišti. ZávČrem mĤžeme zdĤraznit, že nejdelšího pĜežívání mají nemocní operovaní vþas, s histopatologickým zhodnocením nádoru v rozsahu pTis, pT1 a- b, N0, M0, s provedenou resekcí typu R0

TabuĐková príloha Tab. 1: TNM klasifikace karcinomu žluþníku v dobČ diagnózy/Tab. 1: diagnosis

TNM classification at the time of

Poþet pacientĤ (%) T (Tumor) T1a T1b T2 T3 T4 N (nodes) Nx N0 N1 M (metastasis) M0 M1

1 (2.0) 1 (2.0) 11 (22.5) 27 (55.1) 9 (18.4) 30 (61.2) 8 (16.3) 11 (22.5) 35 (71.4) 14 (28.6)

Tab. 2: Typ provedeného operaþního výkonu/Tab. 2:Type of surgery

Bez operaþní revize Explorativní laparotomie s event. biopsií OtevĜená cholecystektomie bez lymfadenektomie s excizí lĤžka žluþníku s lymfadenektomií Laparoskopická cholecystektomie + resekce lĤžka s lymfadenektomií v druhé dobČ + pravostranná hemihepatektomie v druhé dobČ

Poþet pacientĤ (%) 12 (24.5) 10 (20.4) 1 (2.0) 2 (4.1) 9 (18.4) 13 (26.5) 2 (4.1)

Strana 32


Literatura 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21.

Dušek L, Mužík J, Kubásek M, Koptíková J, Žaloudík J, Vyzula R. Epidemiologie zhoubných nádorĤ v ýeské republice [online]. Masarykova univerzita, [2005], [cit.2015-12-02]. Dostupný z www: http://www.svod.cz. Verze 7.0 [2007], ISSN 1802-8861. Piccolo G, Di Vita M, Cavallaro A, Fisichella R, Zanghì A, Spartà D, Cardì F, Cappellani A. Lymph node evaluation in gallbladder cancer: which role in the prognostic and therapeutic aspects:update of the literature. Eur Rev Med Pharmacol Sci 2014; 18(2 Suppl): 47-53. TĜeška V. Nádory žluþníku a žluþových cest. In Krška Z, Hoskovec D, Petruželka L et al. Chirurgická onkologie 2014, Praha, Grada publishing, 463-472. Yang XW, Yuan JM, Chen JY, et al. The prognostic importance of jaundice in surgical resection with curative intent for gallbladder cancer. BMC Cancer 2014; 14: 652. Pelikán A, Pelikánová I, Vávra P, Zonþa P. Modern Nursing in the Process of Ethical Changes in Surgery 2015, 4, 5, 1-5. Kapala l, Pelikán A, Kodýdek J. Zhubné nádory extrahepatálnych žlþových ciest. Rozhl Chir 1988; 67(3): 199-205. TĜeška V, Skalický T, Sutnar A, Liška V. Karcinom žluþníku – souþasné možnosti chirurgické léþby Rozhl Chir 2008; 87(10): 503-506. Niu GC, Shen CM, Cui W, Li Q. Surgical treatment of advanced gallbladder cancer. Am J Clin Oncol 2015; 38(1): 5-10. Tian YH, Ji X, Liu B, et al. Surgical treatment of incidental gallbladder cancer discovered during or following laparoscopic cholecystectomy. World J Surg 2015; 39(3): 746-52. Zemour J, Marty M, Lapuyade B, Collet D, Chiche L. Gallbladder tumor and pseudotumor: Diagnosis and management. J Visc Surg 2014; 151(4): 289-300. Nigam J, Chandra A, Kazmi HR, Parmar D, Singh D, Gupta V. Prognostic significance of survivin in resected gallbladder cancer. J Surg Res 2015; 194(1): 57-62. Choi KS, Choi SB, Park P, Kim WB, Choi SY. Clinical characteristics of incidental or unsuspected gallbladder cancers diagnosed during or after cholecystectomy: a systematic review and meta-analysis. World J Gastroenterol 2015; 21(4): 1315-23. Åndrén-Sandberg A, Deng Y. Aspects on gallbladder cancer in 2014. Curr Opin Gastroenterol 2014; 30(3): 326-31. Peteja M, Pelikan A,Vavra P, Lerch M, Ihnat P, Zonca P, and Janout V. Associating Liver Partition and Portal Vein Ligation for Staged Hepatectomy: A Contemporary Surgical Oncology Conundrum (ALPPS). J Gastrointest Dig Syst 2015; 5: 3-7. Amini N, Spolverato G, Kim Y, et al. Lymph node status after resection for gallbladder adenocarcinoma: prognostic implications of different nodal staging/scoring systems. J Surg Oncol. 2015; 111(3): 299-305. Cavallaro A, Piccolo G, Di Vita M, et al. Managing the incidentally detected gallbladder cancer: algorithms and controversies. Int J Surg 2014; 12 Suppl 2: S108-19. Ercan M, Bostanci EB, Cakir T, et al. The rationality of resectional surgery and palliative interventions in the management of patients with gallbladder cancer. Am Surg 2015; 81(6): 591-9. Niu GC, Shen CM, Cui W, Li Q. Surgical treatment of advanced gallbladder cancer. Am J Clin Oncol 2015; 38(1): 5-10. Tsirlis T, Ausania F, White SA, et al. Implications of the index cholecystectomy and timing of referral for radical resection of advanced incidental gallbladder cancer. Ann R Coll Surg Engl 2015;97(2):131-6 Garg PK, Pandey D, Sharma J. The surgical management of gallbladder cancer. Expert Rev Gastroenterol Hepatol 2015; 9(2): 155-66. Birnbaum DJ, Viganò L, Ferrero A, Langella S, Russolillo N, Capussotti L. Locally advanced gallbladder cancer: which patients benefit from resection? Eur J Surg Oncol 2014; 40(8): 1008-15.


Strana 33

Morbídna obezita chirurgicky riešiteĐný problém Kokorák L., Marko ď. Oddelenie miniinvazívnej chirurgie a endoskopie, FNsP F. D. Roosevelta, Banská Bystrica Primár: Doc. MUDr. ďubomír Marko, PhD. Súhrn Súþasná situácia ukazuje, že obezita, ktorá je celosvetovo najrozšírenejšie metabolické ochorenie, dosahuje v rozvinutých a rozvojových krajinách epidemické rozmery. Nárast nadhmotnosti a obezity súvisí jednak so zmenami v stravovaní a s nízkou fyzickou aktivitou a jednak s genetickou záĢažou. Chirurgická lieþba je najúþinnejšia lieþba morbídnej obezity v zmysle dlhodobého zníženia telesnej hmotnosti, zlepšuje komorbidity a kvalitu života a dlhodobo znižuje všeobecnú mortalitu. KĐúþové slová: obezita, epidémia, bariatrická chirurgia, sleeve resekcia žalúdka Kokorák L., Marko ď. Morbid obesity - surgically solvable problem Summary The current situation shows that obesity, which is the most prevalent metabolic disease worldwide, achieved in developed and developing countries epidemic proportions. The increase in overweight and obesity is associated with both the dietary changes and with low physical activity and with the genetic load. Surgical treatment is the most effective treatment for morbid obesity in terms of long-term weight reduction, improved co-morbidity and quality of life and reduces long-term mortality in general. Key words: obesity, epidemic, bariatric surgery, gastric sleeve resection Úvod Súþasná situácia ukazuje, že obezita, ktorá je celosvetovo najrozšírenejšie metabolické ochorenie, dosahuje v rozvinutých a rozvojových krajinách epidemické rozmery, priþom toto zistenie sa netýka iba dospelých, ale aj detí a adolescentov. Svetová zdravotnícka organizácia (WHO) prehlásila obezitu za globálnu epidémiu a zároveĖ jeden z najväþších zdravotných problémov súþasnosti (1). V súþasnosti existuje pomerne široké spektrum výberu bariatrickej operaþnej metódy u morbídne obézneho pacienta (2). Jedným z najúspešnejších spôsobov lieþby obezity s dlhotrvajúcim efektom je bariatrická chirurgia, ktorá je indikovaná u

pacientov s Ģažkou obezitou v špecializovaných centrách. Jej lieþba musí byĢ komplexná a v koneþných štádiách je na mieste chirurgická lieþba, ak konzervatívna lieþba nevedie k požadovanému efektu s dlhodobým znížením hmotnosti. Chirurgická lieþba by mala byĢ tým „ultimum refugium“, ktoré zostáva po tom, þo ostatné, menej invazívne metódy a postupy, nepriniesli želaný efekt, resp. zlyhali. Aj keć chirurgická lieþba stojí až na vrchole terapeutickej pyramídy, podĐa štúdie Buchwalda (2004) vie trvale vylieþiĢ alebo zlepšiĢ diabetes mellitus, artériovú hypertenziu, hyperlipoproteinémiu a spánkové apnoe, þo sú najþastejšie a najzávažnejšie dôsledky obezity (3, 4).

Strana 34

Epidemiológia obezity Obezita, t. j. nadmerné nahromadenie telesného tuku je výsledkom moderného životného štýlu. Následkom je pozitívna energetická bilancia a neustále rastúca svetová epidémia až pandémia obezity. V roku 1995 bolo podĐa WHO na svete 200 miliónov obéznych jedincov, v roku 2000 už 300 miliónov a v roku 2015 sa predpokladalo až 700 miliónov obéznych. NadhmotnosĢou a obezitou trpí v súþasnosti viac ako miliarda dospelých a 10 % detí. Najvyšší nárast obezity je v oblasti ostrovov v Pacifiku a najnižší nárast je v Ázii. V rozvinutom svete je najviac obéznych Đudí v USA, priþom najnovšie údaje hovoria o 36 % obéznych obyvateĐov v USA. V Európe sa prevalencia obezity pohybuje medzi 10 a 20 % u mužov a 15 až 25 % u žien. Vzdelanie a vyšší finanþný príjem znižujú výskyt obezity. Nižšie vzdelanie a nižšie príjmy financií sú naopak rizikové faktory pre vznik a spájajú sa s vyšším výskytom obezity. ďudia s vyššími príjmami a vyšším vzdelaním sa viac starajú o svoje zdravie, kupujú kvalitnejšie potraviny s nižším obsahom tuku, snažia sa aktívnejšie tráviĢ voĐný þas. PodĐa údajov IASO (International Association for the Study of Obesity) bolo v roku 2002 na Slovensku 45 % žien a takmer 60 % mužov s nadhmotnosĢou a obezitou, reálne obéznych žien 14 % a mužov 16 %. V štúdii NEMESYS (skríning metabolického syndrómu u ambulantných pacientov) bolo zistené, že rómska populácia na Slovensku má vyšší výskyt abdominálnej obezity. Obezita tým, že spôsobuje vznik s Ėou spojených poþetných chronických zdravotných komplikácií, vedie k veĐkej ekonomickej záĢaži. Celkové náklady na lieþbu obézneho pacienta sú podĐa retrospektívnej farmakoekonomickej štúdie 1 031,50 eur na 1 rok, priþom náklady na lieþbu neobézneho pacienta boli 509,50 eur na 1 rok; obezita teda predražuje lieþbu dvojnásobne (5). Vládna správa Foresight z roku 2007 vo VeĐkej Británii odhaduje, že do roku 2050 by obezita mohla byĢ zodpovedná za viac než 13 % výdajov na zdravotnú starostlivosĢ,


priþom pokles produktivity a ćalšie nepriame výdaje by do roku 2050 dosiahli 50 miliárd GBP (77 miliárd USD) - s tým, že v roku 2007 táto þiastka predstavovala 15,8 miliardy GBP (6). Genetika obezity Nárast nadhmotnosti a obezity súvisí jednak so zmenami v stravovaní a s nízkou fyzickou aktivitou a jednak s genetickou záĢažou, kde dediþnosĢ BMI (Body Mass Index) sa pohybuje medzi 40 – 70 %, priþom o nieþo vyššia je u chlapcov ako u dievþat. Prostredníctvom GWAS (Genome Wide Association Studies) sa identifikovali gény, ktoré sa, þi už priamo alebo nepriamo, zúþastĖujú na regulácii telesnej hmotnosti. Ide o polymorfizmy, u ktorých je nevyhnutný, okrem spoluúþasti viacerých génov, aj silný vplyv tzv. obezitogénneho prostredia. Genetické faktory výrazne vplývajú na hmotnosĢ, avšak možno konštatovaĢ, že enviromentálne zmeny viedli k zvýšeniu telesnej hmotnosti na pozadí determinovaných genetických faktorov. Obezita je dôsledkom genetickej variability v interakcii s meniacimi sa podmienkami prostredia. Na vzniku obezity sa podieĐajú štyri genetické hypotézy, a to thrifty gene hypotesis (teória šetrných génov), drifty gene hypothesis (hypotéza driftujúcich génov), teória fetálneho programovania a komplexná hypotéza. Vplyv génov môže byĢ rôzny, od polygénovej predispozície až k vzácnejším, o to však jednoznaþnejšie vyjadreným, monogénovým formám obezity, u ktorých je hlavných fenotypovým znakom. Pri polygénovo podmienenej obezite sú z genetického hĐadiska prítomné zmeny vo viacerých génoch (v súþasnosti je známych viac ako 100), ktoré nemajú dostatoþne veĐký dopad na výsledný fenotyp. Syndrómová obezita zahĚĖa ochorenia s mendelovským typom dediþnosti, pri ktorých je obezita len jedným z klinických príznakov v rámci syndrómu. Inými príznakmi sú þasto mentálna retardácia, dysmorfické þrty a orgánovo-špecifické vývojové abnormality. V súþasnosti je opísaných viac ako 20 syndrómov. Medzi


najþastejšie syndrómy spojené s obezitou patria Prader-Williho syndróm, BardetovBiedlov syndróm, Albrightova hereditárna osteodystrofia, Borjesonov-ForssmanovLehmannov syndróm, Cohenov, Alstromov a Carpenterov syndróm. Monogénová obezita je skupina ochorení, ktoré sú podmienené mutáciou v jednom géne, priþom táto zmena je natoĐko závažná, že vedie k rozvoju obezity. Ide prevažne o Ģažkú obezitu, ktorá sa objavuje v detstve a môže (ale nemusí) byĢ asociovaná s endokrinologickými abnormalitami alebo poruchami správania. Typicky nie je prítomná mentálna retardácia, ani dysmorfné þrty þi vývojové anomálie (7). V štúdii z roku 2013 bolo zistené, že gén známy ako FTO je spojený so správaním „vedúcim k obezite“, ako je preferencia potravín s vysokou energetickou hodnotou a zvýšený príjem potravy (8). Ćalší výskum ukázal, že Đudia s mutáciami génu KSR2 majú v porovnaní so zbytkom populácie pomalší metabolizmus (9). Exogénny typ obezity Obezita je chronické, komplexné a multifaktoriálne ochorenie charakterizované zvýšením zásob telesného tuku, ktorá vzniká na základe dlhodobej pozitívnej energetickej bilancie spojenej s dlhodobým nadmerným prísunom energie a nedostatoþným výdajom energie (10, 11). Rizikové faktory pre vývoj obezity sú predovšetkým vysokoenergetická strava, nadmerná veĐkosĢ porcií, nízka telesná aktivita, sedavý spôsob života a nepravidelné stravovanie (12). V klinickej praxi sa telesný tuk urþuje podĐa body mass indexu (index telesnej hmotnosti). VzhĐadom k tomu, že s metabolickými a kardiovaskulárnymi ochoreniami je spojený najmä, tzv. centrálny typ obezity (viscerálny, abdominálny, androidný, horný typ þi typ tvaru jablka), používa sa v hodnotení taktiež obvod pása, ktorý pozitívne koreluje s množstvom abdominálneho tuku a odráža mieru kardiometabolických rizík þasto združených do metabolického syndrómu (13).

Strana 35

Bariatrická chirurgia Chirurgická lieþba je najúþinnejšia lieþba morbídnej obezity v zmysle dlhodobého zníženia telesnej hmotnosti, zlepšuje komorbidity a kvalitu života a dlhodobo znižuje všeobecnú mortalitu. Chirurgická lieþba je indikovaná pre pacientov vo veku 18 – 60 rokov s BMI 40 alebo s BMI medzi 35,0 – 39,9 s pridruženými ochoreniami, u ktorých konzervatívny spôsob redukcie telesnej hmotnosti nebol úspešný, najmenej po dobu snaženia minimálne šiestich mesiacov, a chirurgicky navodené zníženie telesnej hmotnosti predpokladá zlepšenie ochorenia (ako je diabetes mellitus 2. typu a iné metabolické poruchy, kardiorespiraþné ochorenia, Ģažké ochorenia kĎbov a s obezitou súvisiace Ģažké psychologické problémy) (14). Pacienti indikovaní k chirurgickému bariatrickému výkonu musia spĎĖaĢ ako všeobecné tak i špeciálne kritéria, ktoré potvrdzujú jednak exogénny typ obezity, ktorý nie je v súlade s urþitým primárnym ochorením (najþastejšie ide o endokrinologické ochorenia), jednak spoluprácu pacienta v pooperaþnom období a taktiež aj technickú možnosĢ zrealizovaĢ konkrétny bariatrický výkon. Potrebné sú teda - endokrinologické vyšetrenie (k vylúþeniu endogénnej príþiny obezity najmä z ochorenia štítnej žĐazy, nadobliþiek þi pohlavných žliaz), psychologické vyšetrenie (duševné ochorenia, nutnosĢ spolupráce pacienta po operácii pri zmenenej stravovacej schéme), diabetologické a obezitologické vyšetrenie (kompenzácia cukrovky, komplikácie obezity), gastrofibroskopické vyšetrenie (prítomnosĢ polypov, nádorov v žalúdku), USG vyšetrenie peþene (veĐkosĢ Đavého laloka peþene a koincidencia cholecystolitiázy) a iné špeciálne vyšetrenie v závislosti od komorbidity pacienta. Medzi hlavné kontraindikácie chirurgie obezity patria vážne poruchy psychického správania (psychózy, afektívne poruchy, alkoholizmus, drogová závislosĢ) a mentálna retardácia. Okrem toho sú to aj poruchy diétneho správania ako je bulimia nervosa. V prípade Đahších porúch diétneho

Strana 36

správania v zmysle „sweet-eaters“, „bingeeaters“, „lazy-eaters“ alebo „night-eaters“ je pri indikácii k operácii potrebné zvoliĢ pre týchto pacientov vhodnú metódu. K ćalším kontraindikáciám bariatricko-metabolického výkonu je neúnosnosĢ pacienta k realizácii operácie v celkovej anestéze a závažné pridružené ochorenia. Zásadnou kontraindikáciou je gravidita a hormonálne podmienená (sekundárna) obezita. (15) Na oddelení miniinvazívnej chirurgie a endoskopie vo FNsP FDR v Banskej Bystrice sa bariatrickej chirurgii venujeme od roku 2006. Poþas daného obdobia sa vykonávali bandáže žalúdka, následne sleeve resekcie žalúdka a okrajovo aj plikácie žalúdka. V sledovanom období (od roku 2006 po súþasnosĢ, t. j. máj 2016) sme vykonali spolu 189 bariatrických výkonov, priþom bandáži žalúdka bolo 96 (51 %), plikácie žalúdka 2 (1 %) a sleeve resekcií žalúdka 91 (48 %). Operovaní boli pacienti vo veku od 22 do 65 rokov, priþom priemerný vek bol 41 rokov. 75 % pacientov boli ženy. PodĐa svetových guidelinov sa z reštrikþných bariatrických metód odporúþa sleeve resekcia žalúdka, ktorú na našom pracovisku v súþasnosti vykonávame najþastejšie. Priemerná hmotnosĢ u všetkých operovaných pacientov bola 121,1 kg (95 – 255 kg) s priemerným BMI predoperaþne 44,9 (35 – 71).V súþasnosti sú najlepšie výsledky po laparoskopických sleeve resekciách žalúdka. V nami realizovanej dotazníkovej štúdii u pacientov, ktorí absolvovali sleeve resekciu žalúdka (od januára roku 2008 do júla roku 2015) bol odoslaný dotazník ohĐadne subjektívnej spokojnosti pacientov s redukciou hmotnosti a jednak objektivizované údaje o váhovom úbytku a ovplyvnení komorbidity vyplývajúcej z obezity. Odoslaný bol 76 pacientom, priþom odpovedalo 23 pacientov (30,3 %), z ktorých bolo 20 žien a 3 muži. Priemerný vek zúþastnených pacientov bol 50,2 rokov (32 do 61 rokov) s priemerným BMI 49,2 (36,1 - 59,9), priemernou hmotnosĢou 131,6 kg (90 – 163 kg) a priemernou výškou 167,4 cm (155 – 187 cm). Dotazník


obsahoval päĢ základných bodov. Prvým bodom bol údaj o veku, v ktorom bola vykonaná operácia, v druhom bode výška pacienta. Tretí bod obsahoval údaje o komorbidite vyplývajúcej z morbídnej obezity. Štvrtý bod obsahoval údaje o redukcii hmotnosti a obvodu pása v intervaloch mesiac po operácii, tri mesiace a šesĢ mesiacov po operácii, rok, dva roky a päĢ rokov po operácii a piaty bod dotazníka obsahoval subjektívne hodnotenie pacienta na viacero kritérií (spokojnosĢ s redukciou hmotnosti po operácii, zlepšenia spoloþenského postavenia, sociálneho postavenia, partnerského vzĢahu, kvality sexuálneho života, zdravotného vzĢahu, fyzickej aktivity, stravovacích návykov a psychického stavu). Z priemerného predoperaþného BMI 49,2 (36,1 - 59,9) sa v sledovanom pooperaþnom období dosiahla priemerná BMI 33,4 (21 - 46,9), priþom daný rozdiel BMI bol priemerne 13,7 (8,9 - 24,7). Z priemernej váhy pacientov predoperaþne 131,6 kg (90 – 180 kg) sme zaznamenali redukciu hmotnosti v pooperaþnom období priemerne na 93,3 kg (58 – 124 kg), þo þiní priemerný váhový rozdiel 38,3 kg (25 – 68 kg). Dvaja pacienti (8,7 %) dosiahli na základe BMI pooperaþne hmotnostnú kategóriu „normálna hmotnosĢ“ s BMI 19 24 a 5 pacienti (21,7 %) „nadváhu“ s BMI 25 - 30. Z daných výsledkov vyplýva, že 7 pacienti (30,4 %) nepatria do BMI hmotnostnej kategórie medzi obéznych. Percentuálna redukcia hmotnosti vypoþítaná zo všeobecne svetovo uznávaného vzorca, tzv. percent weight loss %WL bola priemerne 31,4 % (23,4 – 54 %) a percentuálny exces redukcie hmotnosti, tzv. percent excess weight loss %EWL, podĐa ktorého vyplýva úspešnosĢ bariatrickej operácie bol priemerne 61,4 % (42,9 – 103 %), priþom pre získanie þo možno najväþšej relevantnosti sa do výsledku %WL a % EWL zapoþítavali údaje iba od pacientov z roku 2008 až 2014 (6 pacienti operovaní v roku 2015 neboli pre relevantnosĢ hodnôt zapoþítaní). Z relevantného poþtu 17 pacientov dosiahlo 60 % EWL (þo je


kritérium úspešnosti bariatrickej chirurgie) 7 pacientov (41,2 %) a 7 pacienti (41,2 %) sú v rozmedzí od 50 – 60 % EWL. Z toho vyplýva, že % EWL nad 50 dosiahlo 14 pacientov (82,4 %). Z dotazníkovej štúdie ohĐadne komorbidity vyplývajúcej z obezity sa predoperaþne lieþilo na diabetes mellitus 2. typu s nutnosĢou PAD þi inzulínu 11 pacientov (47,8 %), na vysoký krvný tlak s užívaním medikamentóznej lieþby 16 pacientov (69,6 %) a bolesĢami váhonosných kĎbov a chrbtice 16 pacientov (69,6 %), priþom daná komorbidita sa u pacientov aj kombinovala. Z výsledkov vyplýva, že z 11 pacientov lieþených na diabetes mellitus 2. typu sa dosiahla normoglykémia u 10 pacientov (91 %), priþom t. þ. sú ôsmi pacienti bez akejkoĐvek lieþby a dvaja pacienti prešli z inzulínovej terapie na PAD. Korekcia vysokého krvného tlaku nastala u 13 pacientov (81,3 %), priþom jedenásti pacienti dosahujú normotenziu bez akejkoĐvek medikamentóznej terapie a dvaja pacienti užívajú redukovanú dávku antihypertenzív v porovnaní pred operáciou. Záver V súþasnosti je dostupné pre sleeve resekciu žalúdka þoraz viac sa rozširujúce pole indikácii. VzhĐadom k vynikajúcej úþinnosĢ na redukciu hmotnosti v krátkodobom sledovaní, sleeve gastrectomia získala obrovskú popularitu ako bariatrická metóda, a to nielen ako prvý krok u vysoko rizikových alebo super-obéznych pacientov, ale hlavne ako jediný a definitívny výkon u morbídne obéznych (16). Bariatrická chirurgia je najúþinnejšia lieþba morbídne obéznych pacientov pre podporu chudnutia a riadenia komorbidity vyplývajúcej z obezity. Väþšina morbídne obéznych diabetikov ukazuje zlepšenie v ich

Strana 37

ochorení a táto skupina dosahuje najväþší benefit z bariatrickej chirurgie. Z tohto dôvodu bola bariatrická chirurgia navrhnutá ako nový lieþebný postupu pre mierne obéznych pacientov s diabetom, ktorí nemajú uspokojivé výsledky s medikamentóznou lieþbou (17). Bariatrická chirurgia sa stala prominentnou metódu lieþby v þase epidémii obezity; a þo je najdôležitejšie, splodila záujem svojho vplyvu na metabolický syndróm so zameraním sa na diabetes mellitus 2. typu (18). V roku 2010 Americká spoloþnosĢ pre metabolickú a bariatrickú chirurgiu (American Society for Metabolic and Bariatric Surgery - ASMBS) vydala odporúþacie vyhlásenie laparoskopickej sleeve resekcie žalúdka ako schváleného bariatrického výkonu. V roku 2011 sa stala druhou najväþšou vykonanou bariatrickou operáciou po žalúdoþnom bypasse (27,8 vs. 46,6 %), podĐa prieskumu z Medzinárodnej federácie pre chirurgiu obezity a metabolických porúch (International Federation for the Surgery of Obesity and Metabolic Disorders - IFSO) s päĢnásobným nárastom v porovnaní s údajmi z podobného dotazníka v roku 2008, takže sa stala bariatrickým výkonom s najvyšším tempom rastu. V novembri 2014 Národny inštitút pre zdravie a starostlivosĢ (National Institute for Health and Care Excellence - NICE), ktorý je poradným orgánom britskej vlády v oblasti zdravotnej a sociálnej starostlivosti, zverejnil nové smernice pre bariatrickú chirurgii. Okrem iných zmien smernica odporúþa, aby u osôb s BMI 30 a závažným zdravotným problémom bola vyhodnotená vhodnosĢ operácie; v minulosti bola možnosĢ operácie dostupná iba osobám s BMI 35-40 so závažným pridruženým zdravotným problémom (19).

Strana 38


Literatúra 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19.

WHO: Obesity: Preventing and managing the global epidemic. Report of a WHO consultation. Geneva, WHO Technical Report Series 894, 2000 Banegas JR, López-García E, Gutiérrez-Fisac JL, Guallar-Castillón P, Rodríguez-Artalejo F: A simple estimate of mortality attributable to excess weight in the European Union. Eur J Clin Nutr 2003;57:201-208 Holéczy, P.: Súþasné možnosti chirurgickej lieþby morbídnej obezity. Via pract., 2005, roþ. 2 (12): 517–519 Teliþka, Z., Svaþina, Š., Matoulek, M.: Obesity Treatment by Bariatric Surgery and Some of the Pharmacoeconomical Aspects in the Czech Republic. EJBI – Volume 8 (2012), Issue 5, 39-42 Krahulec B.: Epidemiológia obezity in Klinická obezitológia. Facta Medica, Brno, 2013, str. 23-26 Government Office for Science, Foresight, Tackling Obesities: Future Choices – Modelling Future Trends in Obesity &Their Impact on Health, 2nd edition, 2007, p. 31. Available at: http://www.bis.gov.uk/assets/bispartners/foresight/docs/obesity/14.pdf Staníková D. a kol.: Genetika obezity in Klinická obezitológia. Facta Medica, Brno, 2013, str. 27-36 Karra, E, O’Daly, O et al, “A link between FTO, ghrelin, and impaired brain food-cue responsivity”, The Journal of Clinical Investigation, 2013 Aug;123(8):3539-51. Pearce, LR, Atanassova N et al, “KSR2 Mutations Are Associated with Obesity, Insulin Resistance, and Impaired Cellular Fuel Oxidation,” Cell, 2013 Nov 7;155(4):765-77. Yanovski SZ, Yanovski JA. Obesity. N Engl J Med 2002;21;346:591–602 Haslam DW, James WP: Obesity. Lancet 2005;366:1197–1209 James WP: The epidemiology of obesity: the size of the problem. J Intern Med 2008;263:336–352 Banegas JR, López-García E, Gutiérrez-Fisac JL, Guallar-Castillón P, Rodríguez-Artalejo F: A simple estimate of mortality attributable to excess weight in the European Union. Eur J Clin Nutr 2003;57:201-208. Fried M, Hainer V, Basdevant A, Buchwald H, Deitel M, Finer N, Greve JW, Horber F, Mathus- Vliegen E, Scopinaro N, Steffen R, Tsigos C, Weiner R, Widhalm K: Interdisciplinary European guidelines on surgery of severe obesity. Obesity Facts 2008;1:52–58. Kasalický M.: Chirurgická léþba obezity, Praha, Ottova tiskárna s.r.o., 2011, 120 s. Bohdjalian, A., Langer, F. B., Shakeri-Leidenmühler, S. et all.: Sleeve Gastrectomy as Sole and Definitive Bariatric Procedure: 5-Year Results for Weight Loss and Ghrelin. Obesity Surgery, 2010. Volume 20, Issue 5 , pp 535-540 Lee, W-J., Chong, K., Lin Y-H. et all.: Laparoscopic Sleeve Gastrectomy Versus Single Anastomosis (Mini-) Gastric Bypass for the Treatment of Type 2 Diabetes Mellitus: 5-Year Results of a Randomized Trial and Study of Incretin Effect. Obesity Surgery September 2014, Volume 24, Issue 9, pp 1552-1562 Meydan, Chanan, et al. "Immediate Metabolic Response Following Sleeve Gastrectomy in Obese Diabetics." Obesity surgery (2015): 1-7 “NICE updates weight loss surgery criteria for people with type 2 diabetes”, November 27th 2014. Available at: https://www.nice.org.uk/news/press-and-media/nice-updates-weight-loss-surgery-criteria-for-people-withtype-2-diabetes


Strana 39

Správa z kongresu Kongres miniinvazívnej chirurgie a endoskopie þ. 1 19. a 20. novembra 2015 sa na TáĐoch, v hoteli Partizán konal Kongres miniinvazívnej chirurgie s medzinárodnou úþasĢou, akreditovaný ako pre lekárov tak aj pre sestry, na tému „Komplikácie pri miniinvazívnych operáciách a ich riešenie“, „Zaujímavé a raritné nálezy pri miniinvazívnych operáciách. I. Blok The surgical treatment of end stage achalasia Hazzan D. (Izrael) Autor odprezentoval na konkrétnej kazusitike muža s end stage achaláziou možnosti jej chirurgickej lieþby. Pacient, ktorý podstúpil kardiomyotómiu z Đavostrannej torakotómie po asymptomatickom období mal klinicky, RTG pasážou a endoskopicky potvrdenú end stage achaláziu s megaezofágom. Preto po vyþerpaní konzervatívnych postupov, endoskopickej balónkovej dilatácie a POEM-u bol indikovaný na chirurgickú intervenciu. Autor udáva, že rekurentná achalázia nastáva až v 50 % prípadov po inkompletnej kardiomyotómii alebo môže byĢ spojená s pooperaþnou fibrózou alebo problémami spojenými s hemifundoplikaþnou manžetou. Známou skutoþnosĢou je porucha motility megaezofágu pri end stage ochorení, preto bola u pacienta vykonaná ezofagektómia a pacient bol po 13. dĖoch hospitalizácie v klinicky zlepšenom stave na perorálnom príjme, ktorý toleroval prepustený domov. Záverom autor zdôraznil, že chirurgická lieþba rekurentnej a end stage achálazie je stále kontroverzná, ale optimálna sa javí byĢ ezofagektómia. Komplikace miniinvazivní terapie epifrenálního divertiklu jícnu a jejich možné Ĝešení Aujeský R., Neoral ý., Stašek M., Vrba R. (ýR) Epifrenický divertikel je symptomatický len v 15 - 20 % prípadov, nachádza se þastejšie vpravo v distálnej þasti ezofágu. Možnosti jeho lieþby sú endoskopické, kde zavedenie magnetu do divertikla a priĐahlej þasti pažeráka spôsobí aseptickú nekrózu s ich vzájomným spojením. Chirurgická resekcia divertiklu z hrudného, þi brušného prístupu má pomerne vysoký výskyt mortality a morbidity. Resekcia divertiklu má byĢ spojená s ezofagokardiomyotómiou a parciálnou fundoplikáciou. Riešenie fistúl a leakov, ktoré sa vyskytujú v až 20 % je možné endoskopicky, zavedením povleþeného biodegrabilného stentu, VAC systémom alebo reoperáciou. Dehiscencia ezofageálnej anastomózy po laparoskopickej gastrektómii Kothaj P., Marko ď. (SR) Autori predniesli kazuistiku pacienta u ktorého sa po laparoskopickej proximálnej reskcii žalúdka na 3. pooperaþný deĖ potvrdila dehiscencia anastomózy, ktorá bola riešená drenážou hrudníka pre fludothorax a totálnou parenterálnou výživou, napriek tomu sa na 6. pooperaþný deĖ potvrdila fistulácia do hrudníka, ktorá bolá riešená endoskopicky zavedením stentu, táto však nebola úspešná pre pretrvávajúci leak pod aborálnym okrajom stentu. Nasledujúci deĖ bol stent vymenený, ale napriek tomu pretrvával leak kontrastnej látky, opäĢ bola vykonaná výmena stentu, napriek ktorej však pretrvával leak preto bol

Strana 40


pacient indikovaný na operáciu, kde bola vykonaná ezofagektómia z hrudného prístupu, s následnou retrostrenálnou coloplastikou. Bola vytvorená kolo-jejunálna anastomóza pre nepoužiteĐný žalúdok. Na kontrolnom CT vyšetrení sa leak kontrastnej látky už nepotvrdil. Laparoskopické antirefluxní operace - souþasný pohled chirurga DrahoĖovský V., Winkler L., Pecák P. (ýR) Autor priblížil možnosti lieþby komplikácií po laproskopických antirefluxných operáciách, ktoré prezentoval formou videodokumentácie. Vyzdvihol potrebu prísnej indikácie k takomuto typu výkonu po zlyhaní konzervatívnej lieþby a režimových opatrení. V prezentovaných videách autori v súbore pacientov operovaných na ich pracovisku uviedli možnosti lieþby najþastejších komplikácii ako krvácanie, perforácia pažeráka, recidíva refluxu, stenózy hiátu. Pre správne vykonanie antirefluxnej operácie s fundoplikáciou vyzdvihol nutnosĢ resekcie parakardiálneho tuku v prípade, že bráni správnemu vykonaniu fundoplikaþnej manžety, taktiež resekciu vaku hiátovej hernie. Uviedol riziká spojené s anestézou, ako nezvládnuté ukonþenie anestézy spojené s nadmerným napínaním brušného lisu pri extubácii a vomitom, kedy vzniká skorá recidíva hiátovej hernie pri ruptúre hiátoplastiky. Laparoskopické Ĝešení Up Side Down Stomach Syndromu Kasalický M. (ýR) Prevalencia hiátovej hernie v populácii sa pohybuje od 25 % do 50 %, väþšina pacientov je asymptomatických. Asymptomatická hernia do 3 cm bez GERD má byĢ ponechaná v observácii. Pri prítomnosti GERD je indikovaná konzervatívna terapia a až po jej zlyhaní, operaþné riešenie. Pri symptomatickej 3 - 6 cm hiátovej hernii je indikované operaþné riešenie. Pri Up Side Down Stomach je indikovaná operácia vždy aj bez prítomnosti GERD-u, pretože mortalita pri volvule žalúdka sa udáva až v rozmedzí 25 - 35 %. Na videách názorne autor prezentoval kazuistiky pacientov s Up Side Down Stomach syndrómom a možnosti riešenia recidív pomocou rehiátoplastiky s implantáciou sieĢky. Fundoplikácia - nekróza žalúdka po operácii Marko ď., Gurin M. (SR) Autori prezentovali kazuistiku 68-roþnej polymorbídnej pacientky s CT a GFS verifikovaným Up Side Down Stomach syndrómom elektívne operovanej so štandardnou hiátoplastikou a 360 stupĖovou fundoplikáciou podĐa Nissena. Na 3. pooperaþný deĖ bola pacientka prijatá na OAIM v sepse pri CT nerozoznanej perforácii pažeráka, ktorá bola pozorovaná až na kontrolnom CT pre progredujúcu sepsu na 6. pooperaþný deĖ. Pacientka bola urgentne operovaná po perkutánnej drenáži hrudníka pri masívnom pneumofluidothoraxe s incipientným respiraþným zlyhávaním. Peroperaþne bola nájdená nekrotická fundoplikaþná manžeta s perforáciou žalúdka, ktorý bol situovaný v hrudníku pri neporušenej hiátoplastike. Perforácia pažeráka sa nepotvrdila. Bola vykonaná drenáž hrudníka s proximálnou resekciou žalúdka, bez kreácie anastomózy pre výrazne zápalový terén. Následne bola zavedená gastrostómia. Napriek uvedenému pacientka na prvý pooperaþný deĖ v ireverzibilnom septickom šoku exitovala. Štandardným postupom pri primárnej operácii bolo prerušenie aa. gastricae braeviae, þo sa v súþasnosti v závislosti od publikácii rôznych autorov už neodporúþa a suspektné zaklipovanie a. gastrica sinistra pri nevýznamnom peroperaþnom krvácaní pri primárnej operácii.


Strana 41

Emfyzém krku po laparoskopickej fundoplikácii Leško D., Šoltés M., RadoĖák J., Pažinka P. (SR) Autori prednášky uviedli kazuistiku muža s verifikovanou hiátovou herniu, GERD a refluxnou ezofagitídou s anamnézou pyróz a dráždivým kašĐom. U pacienta bola elektívne vykonaná laparoskopická hiátoplastika a fundoplikácia podĐa Nissena bez peroperaþných komplikácií, avšak problémovej intubácii. Pacient bol pooperaþne stabilizovaný so štandardným pooperaþným priebehom. Na 3. pooperaþný deĖ došlo k odynofágii, febrilitám a edému krku s krepitom. ORL a CT vyšetrenie preukázalo poranenie hypofaryngu s emfyzémom a flegmónou mäkkých tkanív vĐavo. Stav bol riešený konzervatívne vylúþením perorálneho príjmu a antibiotickou lieþbou. Pacient bol prepustený v stabilizovanom stave. Autor uvádza výskyt klinickej formy subkutánneho emfyzému v dôsledku pôsobenia kapnoperitonea v 0,43 % - 2,34 %, ktorý sa však v subklinickej forme vyskytuje až v 56 % prípadov. Na záver uvádza, že vznik subkutánneho emfyzému môže vzniknúĢ dôsledkom tak chirurgických, ako aj anesteziologických komplikácií, predovšetkým pri intubácii a zavádzaní orogastrickej sondy. Complications of sleeve gastrectomy Hazzan D. (Izrael) Prednáškou nám autor priblížil kazuistiky peroperaþných, ako aj pooperaþných komplikácií s názornou videodokumentáciou, ktoré môžu vzniknúĢ pri laparoskopickej sleeve gastrektómii ako bariatrického výkonu. Údaje zo svetovej literatúry uvádzajú výskyt komplikácií v rozmedzí 2,9 - 13,3 % s mortalitou 0,3 %. Najþastejšími peroperaþnými komplikáciami sú poranenie peþene, pankreasu alebo sleziny, ćalej termálne lézie, zlyhanie a dehiscencia staplovanej línie a krvácanie. Medzi najþastejšie skoré pooperaþné komplikácie autor radí krvácanie, leak, striktúry a embolizáciu do pulmonálnych artérií. ěešení závažné komplikace bariatrické operace a její cena Dostalík J., Mrázek T. (ýR) Autor prednášky predniesol kazuistiku mladej ženy s exogénnou obezitou a BMI 36, ktorá podstúpila bariatrický výkon, a to sleeve resekciu žalúdka, pri ktorej zlyhal endostapler. Pre túto technickú príþinu boli nútení operáciu konvertovaĢ na laparotomickú. Následne bola pre známky dehiscencie resekþnej línie reoperovaná so sutúrou perforaþného otvoru a aplikáciou NPWT (Negative Pressure Wound Therapy). V ćalšom pooperaþnom období bola opakovane vykonaná operaþná revízia s toaletou a drenážou dutiny brušnej, ktorá ale viedla pre nelepšiaci sa nález a klinický stav ku gastrektómii s ezofágo-jejuno anastomózou sec. Roux-Y. Pacientka bola po 104-och dĖoch hospitalizácie prepustená do ambulantnej staroslivosti. Celková výška nákladov na hospitalizáciu þinila takmer 50 000 eur. Autori preto odporúþajú pri akomkoĐvek zlyhaní staplera, tento okamžite vymeniĢ bez ohĐadu na cenu a v prípade takejto komplikácie pri sleeve resekcii žalúdka zvoliĢ iný typ bariatrickej operácie pre možné katastrofálne následky komplikácií a nemalé finanþné náklady na ich riešenie. Spracoval MUDr.Michal Gurin

Strana 42


II. blok SECH – štatistika laparoskopií v SR za rok 2014 Marková, B., DubeĖ, I. (SR) V prvej prednáške druhého bloku nám Dr. Marková prezentovala štatistiku laparoskopických operácií vykonaných v roku 2014. Údaje získala z dotazníkov, ktoré rozposlala jednotlivým chirurgickým pracoviskám na Slovensku a následne ich porovnala s predchádzajúcimi rokmi. Presné poþty jednotlivých laparoskopických výkonov jej poskytlo asi 60 % oddelení a kliník. Zistila, že Slovensko v laparoskopii progreduje a vyjadrila tiež potrebu centralizácie niektorých výkonov. Hiátová hernie po sleeve gastrectomy Kasalický, M., Koblihová, E. (ýR) Poþet jednotlivých bariatrických operácií vykonaných na celom svete sa neustále zvyšuje. Najþastejšou technikou je laparoskopická sleeve gastrektómia. Profesor Kasalický sa vo svojej prednáške venoval komplikáciám, ktoré môžu pri tejto operácii nastaĢ. V súbore 357 pacientov operovaných v rokoch 2006-2015 bola najþastejšou komplikáciou pyróza, ktorá vznikla za viac než 1 rok po operácii u 11,8 % pacientov a tiež hiátová hernia, ktorá vznikla u 2,3 % pacientov. Operaþné riešenie tejto komplikácie prezentoval formou videa. Po vypreparovaní pravého a Đavého krus bránice reponoval žalúdok naspäĢ do brušnej dutiny a vykonal hiátoplastiku s gastropexiou. TaTME - TransAnal Total Mesorectal Excision Škrovina, M., Klos, K., Holášková, E., Bartoš, J., Benþurik, V., AndČl, P. (ýR) V retrospektívnej analýze skúseností s transanálnou totálnou excíziou mezorekta primár Škrovina zhodnotil perioperaþné výsledky a pooperaþné komplikácie v súbore 16 pacientov, ktoré následne porovnal s literárnymi údajmi. Okrem iného udáva, že leak anastomózy vznikol u 6 pacientov a kompletnú TME vykonal u 15 pacientov. V závere uviedol, že TaTME je metóda umožĖujúca sfinkter šetriaci výkon u pacientov s ultranízkym karcinómom rekta alebo nevhodnými anatomickými pomermi. Ako riešiĢ leak resekþnej línie pri rukávovej resekcii žalúdka? Holéczy, P., Hanousek, M., Fojtík, P., Bolek, M., Foltys, A. (ýR) V nasledujúcej prednáške Dr. Holéczy prezentoval diagnostické postupy ako aj jednotlivé možnosti riešenia leak-u resekþnej línie pri sleeve gastrektómii. Patrí sem drenáž, sutúra, aplikácia SEMS, pigtail drénu, použitie OVESCO klipu, fibrínového lepidla a E-VAC. Pri každej metóde môžu vzniknúĢ urþité komplikácie ako napríklad migrácia stentu þi odtrhnutie drénu. Samotný autor však uprednostĖuje použitie drénu. ICG a prevence komplikací hojení kolorektální anastomózy Martínek, L., Hoch, J. (ýR) Dr. Martínek sa vo svojej prednáške venoval použitiu indocyanínovej zelene a prevencii vzniku komplikácií pri hojení kolorektálnej anastomózy. Leak anastomózy má mortalitu až 24 % a aj napriek rôznym opatreniam sa nedarí znížiĢ jeho incidenciu. Udáva, že subjektívne hodnotenie integrity a vitality kolorektálnej anastomózy je nepresným


Strana 43

prediktorom pooperaþného leaku a tiež, že mechanická peroperaþná kontrola integrity kolorektálnej anastomózy prípadne doplnená endoskopickou kontrolou znižuje výskyt pooperaþného leaku. Použitie ICG predstavuje metódu, ktorá môže redukovaĢ riziko vzniku komplikácií anastomóz ako aj poþet protektívnych ileostómií. Laparoskopické riešenie raritnej komplikácie po TEM (transanal endoscopic microsurgery) Dobrovodský, A., Keher, I., Žák, V., Škuta, R. (SR) V ćalšej prednáške nás Dr. Keher oboznámil so zaþiatkami a indikáciami k TEM. Vo forme kazuistiku prezentoval prípad pacienta, u ktorého po TEM pre adenokarcinóm strednej þasti rekta vznikla v dôsledku transmurálnej perforácie steny koneþníka retrorektálna flegmóna, ktorá je zriedkavou avšak veĐmi závažnou komplikáciou. Z vitálnej indikácie sa u pacienta vykonala abdominoperineálna amputácia koneþníka s následnou podtlakovou a antibiotickou lieþbou. Neobvyklá cystická léze malé pánve u adolescentky Kysuþan, J., Malý, T., Stašek, M., Stašková, L., Neoral, ý. (ýR) V ćalšej prednáške bola prezentovaná kazuistika 15-roþného dievþaĢa s bolesĢami podbruška a CT nálezom cystického útvaru, ktorý bol v kontakte s pravým ováriom, priþom podĐa gynekológa tento nález nevysvetĐoval Ģažkosti pacientky. Následne bola indikovaná laparoskopická revízia s nálezom saktosalpingu, poþas ktorej sa v spolupráci s gynekológom vykonala salpingektómia. Divertikulitída - komplikácie, lieþba, operácia, zaujímavé nálezy Marko, ď., Gurin, M. (SR) Divertikulóza hrubého þreva patrí medzi þasté nálezy pri koloskopii. V 75-80 % prípadov je nekomplikovaná. Medzi najþastejšie komplikácie patrí krvácanie, zápal, absces, perforácia a fistula. Doc. Marko v prednáške ukázal kazuistiku pacientov so sigmoideovezikálnou a sigmoideovaginálnou fistulou ako aj operaþné riešenie týchto komplikácií. Pri symptomatickej divertikulóze ako aj vo vþasnom pooperaþnom období odporúþa bezzvyškovú diétu a lieþbu rifaximínom. PoranČní ureteru v éĜe laparoskopické kolorektální chirurgie Martínek, L., Dostalík, J., Hoch, J. (ýR) Autori vo svojej prednáške uvádzajú, že laparoskopický prístup v kolorektálnej chirurgii nemusí zvyšovaĢ riziko iatrogénneho poranenia ureteru. Riziká a komplikácie spojené so zavedením stentu do ureteru môžu prevýšit jeho prínos. Ani v súþasnosti nie sú presne definované skupiny pacietov s rizikom poranenia ureteru. Poranenie ureteru diagnostikované peroperaþne nemusí znamenaĢ konverziu laparoskopického výkonu. Spracovala: MUDr. Barbara Marková

Strana 44


Laparoskopická kolorektálna chirurgia pre operabilný karcinóm hrubého þreva a rekta. Odporúþania SAGES. 1. Úvod Kolorektálny karcinóm je 4. najþastejšia malignita v USA a druhá najþastejšia príþina smrti pre malígne ochorenia v tejto krajine. V roku 2006 bolo novodiagnostikovaných 139 127 pacientov s rakovinou hrubého þreva a rekta. 53 196 zomrelo. Jednou z najdôležitejších výziev sa stala implementácia miniinvazívnych techník v onkologickej radikálnej kolorektálnej chirurgii. Poþiatoþné obavy vyplývali z potencionálneho porušenia onkologických princípov, pôsobenia kapnoperitonea a fenómenu metastáz v portoch. VeĐké randomizované kontrolované štúdie dokázali, že tieto obavy boli neopodstatnené. Laparoskopický prístup však vyžaduje dlhšiu dobu uþenia a pokroþilé schopnosti v laparoskopii jednak u chirurga, ale i u celého personálu na operaþnej sále. II. Definícia Kvalita dôkazu i sila dôkazu jednotlivých odporuþení sú hodnotené podĐa systému GRADE: Obsahuje 4 – stupĖový systém hodnotenia kvality dôkazov: (+) veĐmi nízka (++) nízka - (+++) stredná (++++) vysoká a 2 – stupĖový systém hodnotenia sily dôkazu: slabý a silný III. DIAGNOSTICKÉ HODNOTENIE Štandardné usmernenia a odporúþania pre skríning kolorektálneho karcinómu ostávajú v plnej platnosti. Zverejnené odporúþania pre otvorenú resekciu operabilného karcinómu hrubého þreva alebo rakoviny koneþníka rovnako stále platia. Laparoskopický prístup vyžaduje osobitný zreteĐ. Lokalizácia tumoru Odporuþenie: Pri laparoskopickom prístupe v rámci kolorektálnej chirurgie musí byĢ vyvinuté maximálne úsilie o lokalizáciu tumoru predoperaþne. Malé lézie by mali byĢ oznaþené endoskopicky permanentnou tetovážou ešte predoperaþne pre maximalizáciu identifikácie lézie chirurgom. Chirurg musí akceptovaĢ potrebu realizovaĢ intraoperaþnú kolonoskopiu, pokiaĐ je lokalizácia lézie neistá (++00, silný) Pri novozistenej kolorektálnej malignite je indikovaný predoperaþný staging, posúdenie resekability a zhodnotenie operaþného rizika. Je potrebné vyšetriĢ aj zvyšnú þasĢ hrubého þreva a rekta, ideálne kolonoskopicky. Je známe, že tumor nemusí byĢ laparoskopicky vizuálne viditeĐný alebo hmatateĐný. Bez presnej predoperaþnej lokalizácie, sa môže staĢ, že resekovaný úsek hrubého þreva môže byĢ intaktný. Kolonoskopia je dobrou lokalizaþnou metódou pre lokalizáciu tumorov v rekte a céku, pre iné oblasti hrubého þreva je nepresná. Medzi ćalšie lokalizaþné metódy zaraćujeme kolonoskopickú tetováž, báriový nálev alebo CT kolonografiu. CT vyšetrenie môže byĢ nápomocné pri väþších tumoroch, ale neumožĖuje spoĐahlivo lokalizovaĢ menšie tumory. Tetováž je extrémne dôležitá pri


Strana 45

intraoperaþnej lokalizácii malých tumorov a polypov, priþom by mala byĢ vykonaná poþas predoperaþnej kolonoskopie. Mali by byĢ použité suspendované, komerþne vyrábané þierne tetovacie zmesy. Odporúþajú sa viaceré opatrné intramurálne podania tetovacej látky v celej cirkumferencii kolonickej steny k zabezpeþeniu dokonalej identifikácie miesta lézie chirurgom. Transmurálne podanie môže viesĢ k rozptýleniu tetovacej látky intraperitoneálne a môže viesĢ k adhéziám. PokiaĐ nebol tumor lokalizovaný predoperaþne alebo predoperaþné oznaþenie je nedostaþujúce, je potrebné realizovaĢ intraoperaþnú kolonoskopiu. Pri intraoperaþnej kolonoskopii sa odporúþa používaĢ CO2 pre rýchlu absorbpciu a zníženie rizika perzistentnej distenzie hrubého þreva perioperaþne. Diagnostické hodnotenie pre metastázy Odporuþenie: U pacientov s CRCA odporúþame predoperaþné CT hrudníka, brucha a panvy. U pacientov s rektálnym karcinómom odporúþame aj predoperaþný lokoregionálny staging pomocou endorektálnej sonografie alebo MRI. (++OO, silný) Rutinné zobrazenie prieþnymi rezmi CT je odporúþané u pacientov s CRCA. Metastázy s diametrom väþším ako 1 cm sú na CT detekovateĐné so senzitivitou 90% a špecificitou 95 %. V prípade rektálneho karcinómu je potrebný thorakoabdominopelvický staging, pretože v prípade predoperaþného nálezu pĐúcnych, peþeĖových þi iných metastáz sa môže zmeniĢ chirurgický prístup a má to vplyv na celkovú taktiku onkologickej lieþby. Rovnako je potrebné doplnenie lokoregionálneho stagingu: endorektálne USG a MRI. Diskusia ohĐadom lokoregionálneho stagingu rektálneho karcinómu je mimo plánovaného rozsahu týchto odporuþení a je referovaná v odporuþeniach pre rektálnu chirurgiu v Americkej spoloþnosti pre hrubé þrevo a koneþník. IV. Príprava k operácii Štandardné odporúþania zaoberajúce sa prípravou hrubého þreva, profylaktickou ATB lieþbou, prípravou krvných preparátov a prevenciou tromboembolizmu už boli publikované. Odporuþenie: odporúþame predoperaþnú mechanickú prípravu hrubého þreva k uĐahþeniu manipulácie s þrevom poþas laparoskopie a uĐahþeniu realizácie intraoperaþnej kolonoskopie, pokiaĐ je potrebná. (++OO, nízky) Používanie predoperaþnej mechanickej prípravy hrubého þreva je bežnou praxou v Severnej Amerike, napriek nedostatku jasných dôkazov z metaanalýz þi randomizovaných kontrolných štúdií. Je potrebné poznamenaĢ, že existujúce štúdie ohĐadom predoperaþnej mechanickej prípravy hrubého þreva sa týkajú otvorenej kolorektálnej chirurgie a nie je jasné þi možno dané závery aplikovaĢ aj na laparoskopický prístup. Okrem toho úloha mechanickej prípravy þreva v otvorenej rektálnej chirurgii zostáva kontroverzná, a to najmä pri nízkych kolorektálnych alebo koloanálnych anastomózach, pretože väþšina štúdií takýchto pacientov vylúþila zo súboru. Pri akceptovaní neustále pribúdajúcej literatúry je mechanická príprava hrubého þreva voliteĐná pri resekciách hrubého þreva a proximálneho rekta a odporúþaná pri resekciách dolného rekta(resp. ak je plánovaná proximálna diverzia po rektálnej resekcii a anastomóze). Literatúra uvádza, že predoperaþná mechanická príprava hrubého þreva uĐahþuje manipuláciu s þrevom poþas laparoskopickej resekcie a pripravuje hrubé þrevo k intraoperaþnej kolonoskopii, pokiaĐ je potrebná k lokalizácii lézie alebo k posúdeniu anastomózy.

Strana 46


V. Chirurgická technika a operaþné hĐadisko Chirurgická technika - kolon Odporuþenie: Odporúþame, aby laparoskopická resekcia pre karcinóm hrubého þreva dodržiavala štandardné onkologické princípy: proximálna ligácia primárnej arteriálnej výživy segmentu obsahujúceho tumor, primerané proximálne a distálne resekþné okraje a adekvátna lymfadenektómia. (++++, silný) Odporuþenia ustanovené v roku 2000 NCI (National Cancer Institute) urþujú resekþné okraje kolonického karcinómu podĐa arteriálneho zásobenia daného segmentu hrubého þreva. Proximálna ligácia ciev vyživujúcich tumor alebo ligácia viacerých takýchto ciev, pokiaĐ je tumor lokalizovaný na hranici segmentov, vedú k vytvoreniu adekvátneho proximálneho a distálneho resekþného okraja. Lézie musia byĢ resekované en bloc s onkologicky príslušným voĐným radiálnym okrajom (R0), aby resekcia mohla byĢ považovaná za kuratívnu. PäĢ primerane silných randomizovaných štúdií s laparoskopickou kolektómiou pre kurabilný karcinóm hrubého þreva dodržiavalo tieto onkologické princípy a dokázalo nesignifikantný rozdiel v resekþných okrajoch, poþte lymfatických uzlín a v COST štúdii aj perpendikulárnu dĎžku primárneho vaskulárneho pedikla. Až štyri z týchto štúdií dokázali, že dlhodobé prežívanie a rekurencia medzi pacientmi operovanými laparoskopicky je bez rozdielu oproti otvorenej chirurgii. Extenzívna lymfadenektómia a „no-touch“ technika nepriniesli úspechy v zlepšení prežívania pri otvorených resekciách. Rozšírenie resekþných okrajov nepreukázalo dodatoþný prínos pre prežívanie. Niektorí chirurgovia preferujú mediolaterálny prístup so skorou ligáciou mesenterických ciev, avšak nebol preukázaný žiadny onkologický benefit takéhoto prístupu. Príliš extenzívna sila a používanie inštrumentov a techník neurþených k manipulácii s þrevom môžu viesĢ k neúmyselnej perforácii, þomu sa treba vyhnúĢ, pretože perforácia v mieste tumoru vedie k zvýšenému výskytu lokálnej recidívy a významne znižuje 5-roþné prežívanie. Atraumatická manipulácia s þrevom musí byĢ cieĐom každého chirurga a môže byĢ dosiahnutá tupou retrakciou, uchopením za epiploické apendixy a používaním atraumatických grasperov. NeschopnosĢ dodržania všetkých onkologických princípov vrátane cievnej ligácie by mala viesĢ ku konverzii na otvorený výkon, pokiaĐ konverzia umožní ich dodržanie. Citlivá selekcia pacientov, kompletný predoperaþný staging, správna lokalizácia tumoru a skúsený chirurg pracujúci v skúsenom operaþnom tíme vedú k maximalizácii benefitov pre pacienta a minimalizácii poþtu konverzií. Rozhodnutie o následnej adjuvantnej terapii je nezávislé od použitej techniky (laparoskopicky/otvorene) a drží sa odporuþení pre otvorenú chirurgiu. Chirugická technika – rektum Odporuþenie: Odporúþame, aby laparoskopická resekcia pre karcinóm koneþníka dodržiavala štandardné onkologické princípy: adekvátny distálny resekþný okraj, proximálna ligácia príslušnej arteriálnej výživy segmentu rekta obsahujúceho tumor a mezorektálna excízia (+++0,silný)


Strana 47

VeĐmi nízke resekcie, intersfinkterické resekcie a iné sfinkter šetriace resekcie sú mimo plánovaný rozsah týchto odporuþení, ale þitateĐom odporúþame Rectal Cancer Guidelines of the American Society of Colon and Rectal Surgeons. Operaþné odporuþenia pre otvorenú rektálnu chirurgiu boli stanovené so stupĖami dôkazu a stupĖami odporuþenia pre techniky týkajúce sa iba rekta. Malígne lézie horného rekta majú byĢ resekované s minimálne 5 cm distálnym okrajom, lézie dolného rekta vyžadujú totálnu rektálnu excíziu k dosiahnutiu onkologicky dostatoþného distálneho okraja. Aby sa zabezpeþila anastomóza bez Ģahu, vaskulárna ligácia by mala byĢ lokalizovaná hneć za odstupom IMA z aorty alebo tesne za odstupom Đavej kolickej artérie. Napriek používanie štandardných chirurgických postupov a patologických protokolov, je poþet resekovaných lymfatických uzlín pri rektálnom karcinóme menlivý a neukazuje sa ako spoĐahlivý indikátor kvality chirurgie. Limity otvorených operácií v malej panve prinášajú ćalšie výzvy, najmä vo využívaní laparoskopického prístupu pri distálnych rektálnych tumoroch. SchopnosĢ realizácie onkologicky adekvátnej laparoskopickej resekcie pre karcinóm rekta záleží na veĐkosti tumoru a jeho lokalizácii, ale i na anatomických faktoroch, akými sú: úzka panva, obezita, zväþšená maternica a efekt predchádzajúcej rádioterapie. NeschopnosĢ dodržania všetkých onkologických princípov vrátane cievnej ligácie by mala viesĢ ku konverzii na otvorený výkon, pokiaĐ konverzia umožní ich dodržanie. Výber spôsobu kreovania anastomózy alebo vytvorenie doþasnej þi trvalej stómie sa riadi v zmysle odporúþaní pre otvorenú rektálnu chirurgiu. Viacero prospektívnych a retrospektívnych prípadových štúdií demonštruje bezpeþné a adekvátne realizovanie laparoskopickej totálnej excízie mezorekta. Stredné a dlhodobé onkologické výstupy sa ukazujú byĢ rovnaké pre otvorený aj laparoskopický prístup. Doteraz bola publikovaná len jedna randomizovaná štúdia s dlhodobými výsledkami pre laparoskopickú a otvorenú rektálnu chirurgiu. UK MRC-CLASSIC nenašla rozdiel v celkovom prežívaní (OS), prežívaní bez ochorenia (DF interval), lokoregionálnej recidíve, ranovej recidíve þi kvalite života medzi oboma prístupmi. Až 34 % pacientov v laparoskopickom ramene bolo konvertovaných na otvorený prístup a táto skupina mala aj vyšší výskyt pooperaþných komplikácií (p = 0.002), ako aj horšie celkové prežívanie. Okrem toho, u pacientov podstupujúcich laparoskopickú nízku prednú resekciu, bola vyššia miera pozitívnych cirkumferenþných okrajov, aj keć to neovplyvnilo poþet lokoregionálnych recidív a celkové prežívanie. Horšie pooperaþné sexuálne funkcie a erektilná dysfunkcia boli zaznamenané v laparoskopickej skupine. Rozhodnutie o adjuvantnej þi neadjuvantnej chemorádioterapii musí závisieĢ od faktorov tumoru a pacienta, nie od chirurgického prístupu. Optimálne naþasovanie operácie pre rakovinu rekta po neoadjuvantnej terapii bola skúmaná v niekoĐkých štúdiách, stále sa diskutuje o tom, aby nedochádzalo k zmene onkologickej terapie, na základe zvolenej techniky resekcie. Kompletná diskusia o adjuvantnej lieþbe je mimo predpokladaný rozsah pôsobnosti tohto odporuþenia, ale þitateĐov odkazujeme na Rectal Cancer Guidelines of the American Society of Colon and Rectal Surgeons. Lokálne pokroþilý (prerastajúci) kolorektálny karcinóm Odporúþania: Pre lokálne pokroþilý prerastajúci kolorektálny karcinóm je odporúþaná en bloc resekcia. Odporúþame otvorenú resekciu, pokiaĐ nemožno laparoskopicky dosiahnuĢ en bloc resekciu.

Strana 48


Až 15 % pacientov s rakovinou hrubého þreva a 5 – 12 % pacientov s karcinómom koneþníka je prítomná adherencia k okolitým orgánom. Aktuálne odporuþenia pre otvorené operácie karcinómu hrubého þreva a koneþníka odporúþajú en bloc resekciu, pri lokálne pokroþilom þi prerastajúcom kolorektálnom karcinóme. Histologické negatívne okraje dosiahnuté s en bloc resekciou sú považované za kuratívne. Predoperaþné transverzálne zobrazenie zahĚĖajúce CT, MRI, USG môže odhaliĢ objemný tumor, ktorý invaduje do okolitých štruktúr a vedie k rozhodnutiu, aby bola uskutoþnená otvorená operácia. SchopnosĢ vykonaĢ en bloc resekciu laparoskopicky je závislá na štruktúrach, do ktorých tumor invaduje a na zruþnosti a skúsenosti chirurga. Ak je cieĐom kuratívna resekcia, intraoperaþné odhalenie T4 štádia þasto vyžaduje konverziu, ak nie je lekár schopný efektívne resekovaĢ léziu en bloc. Avšak, en bloc resekcia nemusí byĢ možná v prípade použitia otvoreného prístupu, a preto sa chirurg musí rozhodnúĢ, þi konverzia pravdepodobne umožní kuratívnu resekciu. Obþas sa laparoskopia môže staĢ diagnostickou, kedy ćalší postup v lieþbe prinesie multidisciplinárna konzultácia pred definitívnou resekciou neskôr. V niektorých prípadoch sa, na základe poþiatoþnej laparoskopie, ciele operácie môžu zmeniĢ z kuratívnej na paliatívnu. K dnešnému dĖu, neboli realizované žiadne randomizované štúdie porovnávajúce laparoskopický a otvorený prístup pri T4 štádiu kolorektálneho karcinómu. D. Kolorektálny karcinóm s obštrukciou lúmenu þreva Odporuþenie: Odporúþame, aby pacienti s obštruujúcimi nádormi hrubého þreva lokalizovanými na pravej strane kolonu a na colon transversum podstúpili pravostrannú alebo rozšírenú pravostrannú kolektómiu. PokiaĐ laparoskopický výkon nedosiahne dostaþujúcich výsledkov z onkologického hĐadiska, odporúþame otvorený prístup. (++OO, silné) Odporúþame, aby pacienti s obštrukþnými pravostranne alebo transverzálne lokalizovanými nádormi hrubého þreva podstúpili pravostrannú alebo rozšírenú pravostrannú hemikolektómiu s primárnou ileokolickou anastomózou. Vytvorenie anastomózy a/alebo vytvorenie stómie závisí od stavu pacienta. Viaceré nerandomizované štúdie demonštrovali, že primárne anastomózy sú bezpeþné pri absencii mechanickej preparácie.] Pri rozhodovaní, þi pokraþovaĢ laparoskopickou cestou, by sme mali braĢ do úvahy stav pacienta, vrátane jeho hemodynamickej stability a chirurgovu schopnosĢ vykonaĢ kuratívnu resekciu za daných podmienok. Aj keć sa objavilo pár retrospektívnych štúdií, ktoré demonštrovali úspešnosĢ laparoskopických resekcií v krátkom þasovom rozsahu, prospektívna, randomizovaná, kontrolovaná štúdia stále nebola publikovaná. Odporuþenie: Odporúþame, aby postup u pacientov s obštruujúcim Đavostranným nádorom hrubého þreva bol individualizovaný s prihliadnutím na klinické faktory. Kolonický stent môže zvýšiĢ pravdepodobnosĢ kontinentného výkonu pri neskoršej resekcii a môže znížiĢ riziko kolostómie. (+++O, slabé) Pre pacientov s Đavostrannou obštrukciou hrubého þreva tumorom bolo odporuþené množstvo postupov. Najþastejšie resekcia s kolostómiou terminálnej þasti hrubého þreva – Hartmanova resekcia, ćalej resekcia s výplachom a primárna anastomóza, a to s alebo bez predradenej stómie, prípadne subtotálna kolektómia s ileorektálnou anastomózou. V poslednej dobe sa môžeme obštrukcii lúmenu tumorom vyhnúĢ kolonickým stentom, ktorý umožní dekompresiu hrubého þreva a následnú resekciu s primárnou anastomózou, þo zníži množstvo kolostómií. Jedna randomizovaná kontrolovaná skúška porovnala


Strana 49

endoluminálny stenting nasledovaný laparoskopickou resekciou s okamžitou otvorenou chirurgickou resekciou u obštruujúcich Đavostranných nádorov hrubého þreva. Autori tejto štúdie zistili že množstvo pacientov, ktorí boli v skupine s endoluminálnym stentingom a vyžadovali iba jednofázovú operáciu bolo väþšie ako v skupine druhej (66 % v. s. 37,5 %; p = 0.04) a žiadny pacient z tejto skupiny nepotreboval kolostómiu, zatiaĐ þo v druhej skupine až 25 % pacientov ju malo realizovanú. VI. Prevencia komplikácií hojenia rán Odporuþenie: Používanie ochranných prostriedkov v oblasti extrakþných vstupov a vlhþenie vstupných a extrakþných vstupov môže znížiĢ recidívu malígneho ochorenie v ranách brušnej steny. (++OO, silný) Ranové implantaþné MTS a recidívy nádorov brušnej steny, boli dokázané v oblasti vstupných aj extrakþných bodov pri laparoskopii, þo iniciovalo extenzívny výskum a prinieslo do laparoskopie otázku onkologickej bezpeþnosti. Momentálne je prijímaný názor, že recidívy v oblasti vstupných bodov sú technickou komplikáciou laparoskopických kolektomických zákrokov a nie nevyhnutným následkom laparoskopického prístupu. Viaceré štúdie väþších celkov a randomizované štúdie porovnávajúce laparoskopickú a otvorenú kolektómiu pri karcinóme hrubého þreva potvrdili recidívy v oblasti vstupných bodov vyskytujúce sa menej ako v 1 % prípadov, þo je podobné výskytu recidív zaznamenaných po otvorenej resekcii z dôvodu kolorektálneho karcinómu. V správe Európskej asociácie endoskopických chirurgov, ktorá þerpala zo zozbieraných prípadov recidív v oblastí vstupných otvorov po laparoskopii, z 28-mich štúdií z Európy, Austrálie, Ázie a Severnej Ameriky sa uvádza, že z 5225 pacientov sa recidíva vyskytla v 38 prípadoch þiže výsledná incidencia dosiahla 0,72 %. Väþšina chirurgov vykonávajúcich laparoskopickú resekciu kolorekta používa na rany ochranné prostriedky, aby izolovali resekát od kontaktu s abdominálnou stenou. Zvlhþovanie vstupných otvorov varietou tumoricídnych prípravkov znížilo množstvo nádorových implantácií v zvieracích modeloch, ale neexistuje jednotný názor na ideálne zvlhþovadlo alebo na to, þi tieto laboratórne pozorovania majú relevantnú hodnotu pri resekciách nádorov hrubého þreva u Đudí. VII. Robotická chirurgia Odporuþenie: Aj keć sa robotická chirurgia javí ako bezpeþná a realizovateĐná metóda u pacientov s kolorektálnym karcinómom, nemôžme uviesĢ žiadne odporúþanie vzhĐadom na to, že v tejto problematike neboli vykonané žiadne dlhodobé onkologické štúdie. (++OO, slabý) Prípadové štúdie naznaþujú, že táto metóda je bezpeþne použiteĐná u pacientov s kolorektálnym karcinómom. Robotické zariadenia boli vyvinuté na prekonanie nevýhod bežnej laparoskopickej chirurgie ako napríklad nestabilná platforma pre kameru, závislá na asistentovi, dvojdimenzionálny pohĐad, obmedzená obratnosĢ spojená s používaním klasických laparoskopických nástrojov v zúžených priestoroch a neohybnosĢ koncov nástrojov. Navyše robotický systém ponúka vysoký stupeĖ ergonomiky, stabilizáciu trasu, lepšiu obojruþnú ovládateĐnosĢ, úpravu škály pohybov a nástroje schopné voĐného pohybu. Robotická chirurgia má nevýhody z dôvodu vymiznutia hmatovej spätnej väzby, predĎženia þasu a navýšenia ceny operácie. Budú potrebné dlhodobé štúdie na veĐkej vzorke, aby sme boli schopní ohodnotiĢ dlhodobé klinické výsledky robotickej chirurgie a zistiĢ jej klinický benefit.

Strana 50


VIII. Výcvik a skúsenosti Odporuþenie: Predtým než chirurgovia budú môcĢ používaĢ laparoskopický prístup v resekciách koneþníka a hrubého þreva pre karcinóm, musia maĢ adekvátne znalosti, tréning a skúsenosti v laparoskopických technikách a onkologických princípoch. (+++O, silný) Niektoré štúdie vyžadujú minimum 20 laparoskopických operácií karcinómu hrubého þreva pre zahrnutie chirurga do klinických štúdií. PokiaĐ štúdie skúmajú krivku uþenia, vyžadujú až 50 operácií, po ktorých vykonaní, chirurga považujú za spôsobilého. Pokroþilý laparoskopický tréning poþas štúdia medicíny a tréning na simulátoroch môžu skrátiĢ uþebnú krivku. Chirurgovia musia dôkladne sledovaĢ princípy aplikované pri otvorenej resekcii kolorektálnych karcinómov, aby dosiahli podobné dlhodobé pozitívne výsledky pre pacienta, ako je to pri otvorených operáciách. Mentorovanie, dozor a práca so skúseným asistentom sa ukázali byĢ efektívne vo výuke chirurgov. Zhrnutie odporúþaní Lokalizácia tumoru Odporuþenie: Pri laparoskopickom prístupe v rámci kolorektálnej chirurgie musí byĢ vyvinuté maximálne úsilie o lokalizáciu tumoru predoperaþne. Malé lézie by mali byĢ oznaþené endoskopicky permanentnou tetovážou ešte predoperaþne pre maximalizáciu identifikácie lézie chirurgom. Chirurg musí akceptovaĢ potrebu realizovaĢ intraoperaþnú kolonoskopiu, pokiaĐ je lokalizácia lézie neistá (++00, silný) Diagnostické hodnotenie pre metastázy Odporuþenie: U pacientov s CRCA odporúþame predoperaþné CT hrudníka, brucha a panvy. U pacientov s rektálnym karcinómom odporúþame aj predoperaþný lokoregionálny staging pomocou endorektálnej sonografie alebo MRI. (++OO, silný) Príprava k operácii Odporuþenie: Odporúþame predoperaþnú mechanickú prípravu hrubého þreva k uĐahþeniu manipulácie s þrevom poþas laparoskopie a uĐahþeniu realizácie intraoperaþnej kolonoskopie, pokiaĐ je potrebná. (++OO, slabý) Chirurgická technika – kolon Odporuþenie: Odporúþame, aby laparoskopická resekcia pre karcinóm hrubého þreva dodržiavala štandardné onkologické princípy: proximálna ligácia primárnej arteriálnej výživy segmentu obsahujúceho tumor, primerané proximálne a distálne resekþné okraje a adekvátna lymfadenektómia. (++++, silný) Chirugická technika – rectum Odporuþenie: Odporúþame, aby laparoskopická resekcia pre karcinóm koneþníka dodržiavala štandardné onkologické princípy: adekvátny distálny resekþný okraj, proximálna ligácia príslušnej arteriálnej výživy segmentu rekta obsahujúceho tumor a mezorektálna excízia. (+++0, silný)


Strana 51

Lokálne pokroþilý (prerastajúci) kolorektálny karcinóm Odporúþania: Pre lokálne pokroþilý prerastajúci kolorektálny karcinóm je odporúþaná en bloc resekcia. Odporúþame otvorenú resekciu, pokiaĐ nemožno laparoskopicky dosiahnuĢ en bloc resekciu. Kolorektálny karcinóm s obštrukciou lúmenu þreva Odporuþenie: Odporúþame, aby pacienti s obštrukþnými nádormi hrubého þreva lokalizovanými na pravej strane kolonu a na colon transversum podstúpili pravostrannú alebo rozšírenú pravostrannú kolektómiu. PokiaĐ laparoskopický výkon nedosiahne dostaþujúcich výsledkov z onkologického hĐadiska, odporúþame otvorený prístup. (++OO, silné) Prevencia komplikácií hojenia rán Odporuþenie: Používanie ochranných prostriedkov v oblasti extrakþných vstupov a vlhþenie vstupných a extrakþných vstupov môže znížiĢ recidívu malígneho ochorenie v ranách brušnej steny. (++OO, silný) Robotická chirurgia Odporuþenie: Predtým než chirurgovia budú môcĢ používaĢ laparoskopický prístup v resekciách koneþníka a hrubého þreva pre karcinóm, musia maĢ adekvátne znalosti, tréning a skúsenosti v laparoskopických technikách a onkologických princípoch. (+++O, silný) Výcvik a skúsenosti Odporuþenie: Predtým než chirurgovia budú môcĢ používaĢ laparoskopický prístup v resekciách koneþníka a hrubého þreva pre karcinóm, musia maĢ adekvátne znalosti, tréning a skúsenosti v laparoskopických technikách a onkologických princípoch. (+++O, silný) Zdroj http://www.laparoskopia.info/sech/doporucenia-guideliny/

Spracoval: MUDr. Igor Keher Chirurgická klinika, FN Trnava

Strana 52


Kurzy v miniinvazívnej chirurgii 2016. Pod záštitou SECH pri SCHS sa budú organizovaĢ kurzy v mini invazívnej chirurgii. Prinášame zoznam už vykonaných kurzov a zoznam plánovaných kurzov aj možnosĢami prihlásenia sa uvedené kurzy. Január-Jún 2016 – uskutoþnené Kurz: Základy šitia a uzlenia v laparoskopickej chirurgii Termín: 14.1.2016 Poþet úþastníkov: 12 Miesto: hotel Yasmin, Košice Link: www.academiamedica.sk/clanok/52/zaklady-sitia-a-uzlenia-v-laparoskopickej-chirurgii.html Kurz: Základy šitia a uzlenia v laparoskopickej chirurgii Termín: 15.1.2016 Poþet úþastníkov: 11 Miesto: hotel Bystrá, Tále Link: www.academiamedica.sk/clanok/111/zaklady-sitia-a-uzlenia-v-laparoskopickej-chirurgii.html Kurz: Základy šitia a uzlenia v laparoskopickej chirurgii Termín: 5.5.2016 Poþet úþastníkov: 12 Miesto: hotel Bankov, Košice Link: www.academiamedica.sk/clanok/83/zaklady-sitia-a-uzlenia-v-laparoskopickej-chirurgii.html Kurz: Základy šitia a uzlenia v laparoskopickej chirurgii Termín: 6.5.2016 Poþet úþastníkov: 12 Miesto: hotel Jánošík, Liptovský Mikuláš Link: www.academiamedica.sk/clanok/178/zaklady-sitia-a-uzlenia-v-laparoskopickej-chirurgii.html Kurz: Laparoskopická kolorektálna chirurgia Termín: 17.3.2016 Miesto konania: OMICHE - FNsP F.D. Roosevelta, Svobodu 1, Banská Bystrica Kontakt: [email protected] partner Covidien Kurz: Laparoskopická kolorektálna chirurgia Termín: 28.4.2016 Miesto konania: OMICHE - FNsP F.D. Roosevelta, Svobodu 1, Banská Bystrica Kontakt: [email protected] partner Ethicon Kurz: Laparoskopické riešenie inguinálnej hernie Termín: 16.2.2016 Miesto konania: OMICHE - FNsP F.D. Roosevelta, Svobodu 1, Banská Bystrica Kontakt: [email protected] Info: www.operacie.laparoskopia.info alebo na www.sech.sk partner Covidien


Strana 53

Jún-december 2016 – plánované Kurz: Pokroþilé šitie a uzlenie v laparoskopickej chirurgii Termín: 8.9.2016 Miesto: hotel Yasmin, Košice Link: www.academiamedica.sk/clanok/281/pokrocile-sitie-a-uzlenie-v-laparoskopickejchirurgii.html Info a prihlášky: [email protected] Kurz: Pokroþilé šitie a uzlenie v laparoskopickej chirurgii Termín: 9.9.2016 Miesto: hotel Jánošík, Liptovský Mikuláš Link: www.academiamedica.sk/clanok/294/pokrocile-sitie-a-uzlenie-v-laparoskopickejchirurgii.html Info a prihlášky: [email protected] Kurz: Základy šitia a uzlenia v laparoskopickej chirurgii Termín: 15.12.2016 Miesto: hotel Galileo, Žilina Link: www.academiamedica.sk/clanok/255/zaklady-sitia-a-uzlenia-v-laparoskopickejchirurgii.html Info a prihlášky: [email protected] Kurz: Základy šitia a uzlenia v laparoskopickej chirurgii Termín: 16.12.2016 Miesto: hotel Ponteo, Bratislava Link: www.academiamedica.sk/clanok/268/zaklady-sitia-a-uzlenia-v-laparoskopickejchirurgii.html Info a prihlášky: [email protected] Kurzy v Trnave Kurz: Laparoskopické riešenie inguinálnej hernie Termín: 22.6.2016 Miesto: Chirurgická klinika FN Trnava Info a prihlášky: [email protected] 4 úþastníci partner Ethicon Kurz: Laparoskopická kolorektálna chirurgia Termín: 8-9.6.2016 Miesto: Chirurgická klinika FN Trnava Info a prihlášky: [email protected] 4 úþastníci partner Ethicon Kurzy v Banskej Bystrici Kurz: Laparoskopická kolorektálna chirurgia Termín: 23.6.2016 Miesto konania: OMICHE - FNsP F.D. Roosevelta, Svobodu 1, Banská Bystrica Kontakt: [email protected]

Strana 54


Info: www.operacie.laparoskopia.info alebo na www.sech.sk 4-5 úþastníci partner Ethicon Kurz: Laparoskopická kolorektálna chirurgia Termín: 8.9.2016 Miesto konania: OMICHE - FNsP F.D. Roosevelta, Svobodu 1, Banská Bystrica Kontakt: [email protected] Info: www.operacie.laparoskopia.info alebo na www.sech.sk 4-5 úþastníci partner Ethicon Kurz: Laparoskopické riešenie inguinálnej hernie Termín: 20.9.2016 Miesto konania: OMICHE - FNsP F.D. Roosevelta, Svobodu 1, Banská Bystrica Kontakt: [email protected] Info: www.operacie.laparoskopia.info alebo na www.sech.sk 4-5 úþastníci partner Ethicon Kurz: MIVAT operácie štítnej žĐazy Termín: 27.9.2016 Miesto konania: OMICHE - FNsP F.D. Roosevelta, Svobodu 1, Banská Bystrica Kontakt: [email protected] Info: www.operacie.laparoskopia.info alebo na www.sech.sk 4-5 úþastníci partner Ethicon Kurz: Laparoskopická kolorektálna chirurgia Termín: 6.10.2016 Miesto konania: OMICHE - FNsP F.D. Roosevelta, Svobodu 1, Banská Bystrica Kontakt: [email protected] Info: www.operacie.laparoskopia.info alebo na www.sech.sk 4-5 úþastníci partner Ethicon

11. Bardejovský deĖ miniinvazívnej chirurgie Vážení kolegovia/ kolegyne, dovoĐujeme si Vás srdeþne pozvaĢ na: 11. Bardejovský deĖ miniinvazívnej chirurgie, pod odbornou záštitou SECH SCHS, dĖa 29 - 30. septembra 2016, v Bardejove v Hoteli Šariš. Hlavná téma kongresu: Sporadické a raritné LSK operácie, Varia. V rámci odborného programu kongresu je plánovaná aj sesterská sekcia s hlavnou témou: Nové trendy ošetrovateĐstva v chirurgických odboroch, Varia. Informácie budeme zasielaĢ poštou na vaše pracoviská, taktiež budú dostupné na webovej stránke nemocnice (www.nsp-bardejov.sk). Už teraz sa tešíme na Vašu úþasĢ, odborný aj spoloþenský program, priateĐské stretnutie v príjemnom prostredí nášho mesta. Organizaþný výbor: Oddelenia chirurgie NsP sv.Jakuba n. o. v Bardejove.

Powered ECHELON FLEX ENDOPATH Stapler Compression with Stability. Power with Control.

The conﬁdence to know bleeding has stopped

Veriset™ Haemostatic Patch Intraoperative reliability and consistency. Helping to improve patient outcomes. A TECHNOLOGICAL INNOVATION DESIGNED TO HELP YOU ACHIEVE HAEMOSTASIS QUICKLY AND CONSISTENTLY1 t 'BTUBOE$POTJTUFOU1 t *ODSFBTFE1BUJFOU4BGFUZ2 t 6OJWFSTBM6TF FGGFDUJWFEFTQJUFDPBHVMBUJPO DMPUUJOHEFGJDJFODZ û t &BTFPG6TF1,2 t 1PUFOUJBM$PTU4BWJOHT4,5

References: ½MMJOHFS 3 FUBM "NVMUJDFOUFS SBOEPNJ[FEDMJOJDBMUSJBMDPNQBSJOHUIF7FSJTFU™IBFNPTUBUJDQBUDIXJUIGJCSJOTFBMBOUGPSUIFNBOBHFNFOUPGCMFFEJOHEVSJOHIFQBUJDTVSHFSZ )1# 0YGPSE

%FD EPJIQC 7FSJTFU™IBFNPTUBUJDQBUDI*OTUSVDUJPOT'PS6TFBOE1SPEVDU4QFDJGJDBUJPOT 1SFDMJOJDBMTUVEZTQPOTPSFECZ$PWJEJFOJOBTTFTTJOH$7BOE17NPEFMTPOBOJNBMTXJUIJOIJCJUFEQMBUFMFUBDUJWJUZ IFQBSJO BTQJSJO 1MBWJY™* 4IBOEFS " .% 'JOBODJBMBOEDMJOJDBMPVUDPNFTBTTPDJBUFEXJUITVSHJDBMCMFFEJOHDPNQMJDBUJPOT 4VSHFSZ44 1BSJLI / )BTIFNJ - .PSTFPO . "MMZ " 3FTPVSDFVUJMJ[BUJPOBOEDPTUTBTTPDJBUFEXJUIQFSJPQFSBUJWFCMPPEMPTTEVSJOHMJWFSTVSHFSJFTo"SFUSPTQFDUJWFEBUBBOBMZTJTJOUIF6OJUFE4UBUFT $PWJEJFO64"$PWJEJFO6, *)1#" #BYUFS'MP4FBM™*IBFNPTUBUJDNBUSJY*OTUSVDUJPOT'PS6TF

5BLFEB5BDIP4JMTVSHJDBMQBUDI*OTUSVDUJPOT'PS6TF

&UIJDPO&WJDFM™*GJCSJOTFBMBOU*OTUSVDUJPOT'PS6TF

&UIJDPO4VSHJDFM™*BCTPSCBCMFIBFNPTUBU*OTUSVDUJPOT'PS6TF

1GJ[FS(FMGPBN™*HFMBUJOTQPOHF*OTUSVDUJPOT'PS6TF û#BTFEPO4FSVN1MBTNB.PSQIPMPHZ

$07*%*&/ $07*%*&/XJUIMPHP $07*%*&/MPHPBOEQPTJUJWFSFTVMUTGPSMJGFBSF64BOEJOUFSOBUJPOBMMZSFHJTUFSFEUSBEFNBSLTPG$PWJEJFO"( 0UIFSCSBOETBSFUSBEFNBSLTPGB$PWJEJFODPNQBOZª$PWJEJFO.

s.r.o.

OLYMPUS Visera 4K UHD systém pre efektívnu a precíznu laparoskopickú operatívu Revolučný systém Visera 4K UHD ponúka:

revolučné rozlíšenie Full 4K 4096 x 2160 pixelov z dvakrát vyššie horizontálne aj vertikálne rozlíšenie než u bežného HDTV systému z monitory s veľkosťou 31" až 55" z schopnosť reprodukcie a zobrazenia širšieho spektra farieb, hlavne červenej z nové ultra HD teleskopy s použitými ED šošovkami, ktoré znižujú chromatickú aberáciu z prvotriednu kvalitu obrazu nielen v 4K, ale aj pri použití súčasných HD optik z s.r.o.

Š. Moysesa 431/14, 965 01 Žiar nad Hronom | Tel.: +421 2 452 489 69 | e-mail: [email protected] | www.ultramed.sk

Miniinvazívna chirurgia. a endoskopia chirurgia súčasnosti

Recommend Documents