Michaela Schneiderová. Perioperační péče

O knihu nepochybně projeví zájem všechny perioperační sestry, které čeká práce na operačních sálech a které se během pomaturitního studia připravují ke složení atestace. Svým přehledným, hutným, koncizním a vyčerpávající textem se rovněž stane průvodcem všech perioperačních sester při výchově mladších spolupracovnic a také trvalým zdrojem poučení…

Michaela Schneiderová

…V knize lze získat úplné a vyčerpávající informace o perioperační péči, a tedy i trvalou orientaci v problematice, která je základní a nedílnou součástí všech chirurgických oborů.

ISBN 978-80-247-4414-8 Grada Publishing, a.s., U Průhonu 22, 170 00 Praha 7 tel.: +420 234 264 401, fax: +420 234 264 400 e-mail: [email protected], www.grada.cz

9 788024 744148

Perioperační péče

z recenze MUDr. Vladislava Hytycha, Ph.D.



Věnováno památce prof. MUDr. Marie Peškové, DrSc.



GRADA Publishing

Upozornění pro čtenáře a uživatele této knihy Všechna práva vyhrazena. Žádná část této tištěné či elektronické knihy nesmí být reprodukována a šířena v papírové, elektronické či jiné podobě bez předchozího písemného souhlasu nakladatele. Neoprávněné užití této knihy bude trestně stíháno.

MUDr. Michaela Schneiderová PERIOPERAČNÍ PÉČE Recenze: MUDr. Vladislav Hytych, Ph.D. Mgr. Renáta Michalíčková, DiS. Vydání odborné knihy schválila Vědecká redakce nakladatelství Grada Publishing, a.s. Za odborné připomínky a cenné rady děkujeme prof. MUDr. Zdeňku Krškovi, DrSc., MUDr. Karlu Kudrnovi, CSc., Bc. Gabriele Opatřilové, Evě Hübschmanové, Soně Tesařové, DiS., Bc. Barboře Margarisové. TIRÁŽ TIŠTĚNÉ PUBLIKACE: © Grada Publishing, a.s., 2014 Cover Photo © fotobanka allphoto, 2014 Obrázky dodala autorka. Vydala Grada Publishing, a.s. U Průhonu 22, Praha 7 jako svou 5690. publikaci Odpovědná redaktorka Mgr. Ivana Podmolíková Sazba a zlom Karel Mikula Počet stran 368 1. vydání, Praha 2014 Vytiskla Tiskárna v Ráji s.r.o., Pardubice

Názvy produktů, firem apod. použité v knize mohou být ochrannými známkami nebo registrovanými ochrannými známkami příslušných vlastníků, což není zvláštním způsobem vyznačeno. Postupy a příklady v této knize, rovněž tak informace o lécích, jejich formách, dávkování a aplikaci jsou sestaveny s nejlepším vědomím autorů. Z jejich praktického uplatnění ale nevyplývají pro autory ani pro nakladatelství žádné právní důsledky.

ISBN 978-80-247-4414-8 TIRÁŽ ELEKTRONICKÉ PUBLIKACE: ISBN 978-80-247-9554-6 ve formátu PDF ISBN 978-80-247-9555-3 ve formátu EPUB

Obsah Úvod . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13 Seznam zkratek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14 I

OBECNÁ ČÁST . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17

1

Chirurgický výkon . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19 1.1 Rozdělení chirurgických výkonů . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19 1.1.1 Ambulantní operační výkony . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19 1.1.2 Operační výkony prováděné za hospitalizace . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19 1.1.3 Plánované (elektivní) operační výkony . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19 1.1.4 Akutní operační výkony . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19 1.1.5 Urgentní operační výkony . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20 1.1.6 Radikální operační výkony . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20 1.1.7 Paliativní operační výkony . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20 1.1.8 Jednodobé operační výkony . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20 1.1.9 Vícedobé operační výkony . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20 1.1.10 Diagnostické operační výkony . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20 1.1.11 Léčebné operační výkony . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21 1.1.12 Krvavé operační výkony . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21 1.1.13 Nekrvavé výkony . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21 1.2 Typy operačních výkonů . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21 1.3 Indikace k operačnímu výkonu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22 1.3.1 Absolutní indikace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22 1.3.2 Relativní indikace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23 1.4 Plánované operační výkony . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23 1.4.1 Předoperační vyšetření pacienta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23 1.4.2 Předoperační příprava pacienta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24 1.5 Akutní operační výkony . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26 1.5.1 Předoperační vyšetření pacienta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26 1.5.2 Předoperační příprava pacienta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27 1.6 Urgentní operační výkony . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28 1.6.1 Předoperační vyšetření pacienta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28 1.6.2 Předoperační příprava pacienta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28

2

Operační trakt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30 2.1 Pavilonový typ nemocnice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30 2.2 Centrální typ nemocnice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30 2.3 Zóny operačního traktu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31 2.3.1 Ochranná zóna . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31 2.3.2 Aseptická zóna . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32 2.3.3 Sterilní zóna . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32 2.4 Zařízení operačních sálů . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33

3

Technické vybavení operačních sálů . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38 3.1 Standardní vybavení . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38 3.1.1 Elektrokauter . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38 3.1.2 Odsávací zařízení . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39 3.1.3 Vybavení pro miniinvazivní chirurgické výkony . . . . . . . . . . . . . . . . 39

5

3.1.4 Ultrazvukový aspirátor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39 3.1.5 Operační mikroskop . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39 3.1.6 Ultrazvukový skalpel (harmonický skalpel) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40 3.1.7 LigaSure Vessel Sealing system . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40 3.1.8 Rentgenové přístroje . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40 3.1.9 Laser . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41 3.2 Základní chirurgické nástroje . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41 3.2.1 Základní soubor chirurgických nástrojů . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41 3.2.2 Soubor nástrojů k operacím žlučníku, žlučových cest a pankreatu . . . . . . 42 3.2.3 Soubor nástrojů určených k operacím na jícnu, žaludku, duodenu a ke střevním resekcím . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43 3.2.4 Soubor nástrojů k operaci štítné žlázy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .43 3.2.5 Soubor nástrojů k založení tracheotomie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43 3.2.6 Soubor nástrojů k operacím v hrudní dutině . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44 3.2.7 Soubor nástrojů k traumatologickým operacím . . . . . . . . . . . . . . . . . 44 3.2.8 Soubor nástrojů k operačním výkonům na měkkých částech pohybového aparátu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45 3.2.9 Soubor nástrojů k operaci varixů dolní končetiny . . . . . . . . . . . . . . . . 45 3.2.10 Soubor nástrojů k amputaci končetin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46 3.3 Chirurgické šicí materiály, jehly, staplery, síťky . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46 3.3.1 Šicí materiály . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46 3.3.2 Chirurgické jehly . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48 3.3.3 Staplery . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49 3.3.4 Síťky . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51 3.3.5 Tkáňová lepidla . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51 3.3.6 Lokální hemostyptika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51 3.4 Drény . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52 3.4.1 Dělení drénů . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52 3.5 Spotřební a obvazový materiál . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53 4

Organizace práce na operačních sálech . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54

5

Personál operačního traktu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55

6

Příprava operační skupiny . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56 6.1 Operační oděvy a ochranné pomůcky . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56 6.2 Operační pláště, operační krycí roušky, sety . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57 6.3 Hygiena rukou, mytí rukou před operačním výkonem . . . . . . . . . . . . . . . . . 57

7

Operační výkon . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60 7.1 Antisepse (dezinfekce) operačního pole . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60 7.2 Rouškování operačního pole . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60 7.3 Vlastní operační výkon . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60

8

Biologický materiál, zásady odběru, skladování a transportu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61

9 Dokumentace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63 10 Anestezie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65 10.1 Místní anestezie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66 10.1.1 Lokální anestezie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66 10.1.2 Regionální centrální anestezie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66 10.1.3 Regionální periferní anestezie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67 10.2 Celková anestezie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67 10.2.1 Průběh celkové anestezie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67 10.3 Komplikace spojené s lokální anestezií . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69

6

10.4 Komplikace spojené s celkovou anestezií . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69 10.5 Nástroje a přístroje používané při anestezii . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70 11 Pooperační péče . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72 11.1 Bezprostřední pooperační péče . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72 11.2 Péče na standardním lůžkovém oddělení . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72 12 Pooperační komplikace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74 12.1 Komplikace v oblasti operační rány . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74 12.1.1 Krvácení . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74 12.1.2 Infekce . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75 12.1.3 Dehiscence . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75 12.2 Komplikace tromboembolické . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76 12.3 Komplikace respirační . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77 12.4 Komplikace v oblasti gastrointestinálního traktu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77 12.5 Komplikace urologické . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77 12.6 Komplikace psychické . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78 13 Nozokomiální infekce . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79 13.1 Zdroj a cesta přenosu nozokomiálních nákaz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79 13.1.1 Zdravotnický personál . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79 13.1.2 Prostředí zdravotnického zařízení . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79 13.1.3 Pacient . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80 13.2 Opatření proti vzniku a šíření nozokomiálních nákaz . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80 13.2.1 Antibiotická profylaxe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81 13.2.2 Bariérová opatření . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81 14 Dezinfekce a antisepse, sterilizace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82 14.1 Dezinfekce . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82 14.1.1 Fyzikální dezinfekce . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82 14.1.2 Chemická dezinfekce . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82 14.1.3 Fyzikálně-chemická dezinfekce . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83 14.2 Vyšší stupeň dezinfekce . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83 14.3 Antisepse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84 14.4 Sterilizace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84 14.4.1 Fyzikální sterilizace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84 14.4.2 Chemická sterilizace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .86 14.4.3 Zásady sterilizace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86 14.4.4 Kontrola účinnosti sterilizačních přístrojů . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86 14.5 Ošetření a příprava operačních nástrojů . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87 14.5.1 Dekontaminace – dezinfekce nástrojů a pomůcek po operačním výkonu . . 87 14.5.2 Mechanická očista nástrojů a pomůcek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87 14.5.3 Kontrola a ošetření nástrojů . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88 14.5.4 Vyšší stupeň dezinfekce . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88 14.5.5 Sterilizace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89 14.5.6 Skladování materiálu po sterilizaci . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89 II

SPECIÁLNÍ ČÁST . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91

15 Všeobecná chirurgie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93 15.1 Ambulantně prováděné výkony v lokální anestezii . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93 15.1.1 Ošetření neinfikovaných ran . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93 15.1.2 Ošetření znečištěných a infikovaných ran . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93 15.1.3 Ošetření hnisavých ložisek, abscesů . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 94 15.1.4 Ošetření popálenin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 94

7

15.1.5 Excize kožních lézí . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 94 15.1.6 Exstirpace patologické rezistence . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95 16 Břišní chirurgie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 96 16.1 Operační přístupy do dutiny břišní . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 96 16.1.1 Laparotomie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 96 16.1.2 Laparoskopie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 96 16.2 Jícen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 96 16.2.1 Nemoci jícnu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97 16.2.2 Nádory jícnu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99 16.2.3 Poranění jícnu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101 16.3 Žaludek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 102 16.3.1 Vředová choroba žaludku . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103 16.3.2 Komplikace žaludečních vředů . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 104 16.3.3 Nádory žaludku . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 104 16.3.4 Operační výkony na žaludku . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 106 16.4 Tenké střevo – duodenum, jejunum, ileum . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 107 16.4.1 Duodenum . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 107 16.4.2 Jejunum, ileum . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 109 16.5 Tlusté střevo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 113 16.5.1 Zánětlivá onemocnění tlustého střeva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 114 16.5.2 Nespecifické střevní záněty . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 116 16.5.3 Kolorektální karcinom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 118 16.5.4 Operační výkony na tlustém střevě . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 120 16.6 Anální kanál . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 120 16.6.1 Anální a periproktální abscesy a píštěle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 120 16.6.2 Hemoroidy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 121 16.6.3 Fisura anu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 123 16.6.4 Prolaps anu a rekta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 123 16.6.5 Inkontinence stolice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 124 16.6.6 Nádory anální oblasti . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 124 16.7 Kýly (hernie) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 125 16.8 Játra . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 127 16.8.1 Cysty jater . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 128 16.8.2 Nádory jater . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 129 16.8.3 Portální hypertenze . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 131 16.9 Žlučník a žlučové cesty . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 132 16.9.1 Zánětlivá onemocnění žlučníku a žlučových cest . . . . . . . . . . . . . . . 132 16.9.2 Nádory žlučových cest . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 134 16.9.3 Operační výkony na žlučníku a žlučových cestách . . . . . . . . . . . . . . . 135 16.10 Slinivka břišní (pankreas) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 137 16.10.1 Nádory pankreatu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 140 16.11 Slezina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 141 16.12 Náhlé příhody břišní (NPB) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 141 17 Hrudní chirurgie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 143 17.1 Plíce . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 143 17.1.1 Vrozené vady plic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 143 17.1.2 Záněty plicní tkáně . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 144 17.1.3 Poranění plic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 146 17.1.4 Nádory plic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 147 17.1.5 Transplantace plic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 148

8

17.2 Hrudník . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 149 17.2.1 Poranění hrudníku . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 149 17.2.2 Náhlé příhody hrudní . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 150 17.2.3 Operační výkony na trachee . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 153 17.3 Bránice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 154 17.4 Mediastinum . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 156 17.4.1 Záněty mediastina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 156 17.4.2 Nádory mediastina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 156 18 Kardiochirurgie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18.1 Vrozené a získané vady srdce . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18.2 Poranění srdce a velkých cév . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18.3 Ischemická choroba srdeční (ICHS) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18.4 Arytmie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18.5 Srdeční nádory . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

157 160 165 167 168 168

19 Cévní chirurgie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 169 19.1 Vyšetřovací metody a výkony v cévní chirurgii . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 169 19.2 Akutní tepenné uzávěry . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 171 19.3 Aneuryzma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 174 19.3.1 Aneuryzma hrudní aorty . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 175 19.3.2 Aneuryzma břišní aorty . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 176 19.3.3 Aneuryzmata periferních tepen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 177 19.3.4 Mykotická aneuryzmata . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 178 19.4 Arteriovenózní (AV) píštěle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 178 19.5 Poranění cév . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 179 19.5.1 Poranění tepen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 179 19.5.2 Poranění žil . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 179 19.5.3 Poranění aorty . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 180 19.5.4 Poranění v. cava inferior . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 180 19.6 Uzávěr velkých žil . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 181 19.7 Primární a sekundární žilní městky – varixy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 182 19.8 Hluboká žilní trombóza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 183 20 Gynekologie a porodnictví . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 184 20.1 Gynekologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 184 20.1.1 Vývojové vady . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 185 20.1.2 Získané vady . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 186 20.1.3 Náhlé příhody v gynekologii . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 187 20.1.4 Chronické bolesti v podbřišku a pánvi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 188 20.1.5 Ovariální cysty . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 189 20.1.6 Endometrióza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 189 20.1.7 Pánevní zánět . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 190 20.1.8 Nádory . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 191 20.1.9 Urogynekologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 196 20.1.10 Gynekologické operace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 197 20.2 Porodnictví . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 200 20.2.1 Potrat (abort) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 200 20.2.2 Porodní poranění . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 202 20.2.3 Císařský řez (sectio caesarea, SC) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 204 20.2.4 Sterilizace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 205 20.3 Onemocnění prsní žlázy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 205 20.3.1 Záněty prsní žlázy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 206

9

20.3.2 Nádory prsní žlázy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 206 21 Urologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 209 21.1 Endourologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 211 21.2 Vrozené anomálie močového ústrojí . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 212 21.2.1 Anomálie ledvin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 212 21.2.2 Anomálie pánvičky a močovodů . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 212 21.2.3 Anomálie močového měchýře . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 215 21.2.4 Anomálie močové trubice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 215 21.3 Urologická traumatologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 216 21.3.1 Poranění ledvin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 216 21.3.2 Poranění ledvinové pánvičky a močovodů . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 216 21.3.3 Poranění močového měchýře . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 217 21.3.4 Poranění uretry . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 217 21.3.5 Poranění penisu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 218 21.4 Striktury uretry . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 219 21.5 Urolitiáza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 219 21.6 Inkontinence moči . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 221 21.7 Cysty ledvin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 222 21.8 Nádory . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 222 21.8.1 Nádory ledvin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 222 21.8.2 Nádory nadledvin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 223 21.8.3 Nádory močových cest . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 223 21.8.4 Nádory močového měchýře . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 224 21.8.5 Nádory varlete . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 224 21.8.6 Nádory penisu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 225 21.8.7 Nádory prostaty . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 225 21.9 Nemoci mužských pohlavních orgánů . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 226 21.10 Náhlé příhody v urologii . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 227 22 Traumatologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 230 22.1 Typy úrazů (poranění a zlomeniny) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 230 22.2 Polytrauma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 235 22.3 Traumatologie horní končetiny . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 238 22.3.1 Traumatologie pletence ramenního . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 238 22.3.2 Traumatologie horní končetiny . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 239 22.4 Traumatologie dolní končetiny . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 244 22.4.1 Zlomeniny horního konce stehenní kosti (femur) . . . . . . . . . . . . . . . 244 22.4.2 Zlomeniny dolního konce stehenní kosti . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 245 22.4.3 Zlomeniny čéšky (patelly) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 246 22.4.4 Poranění měkkých tkání kolenního kloubu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 246 22.4.5 Zlomeniny bérce . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 247 22.4.6 Zlomeniny hlezenního kloubu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 248 22.4.7 Zlomeniny tarzů . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 249 22.5 Traumatologie axiálního skeletu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 250 22.5.1 Zlomeniny pánve . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 250 22.5.2 Poranění páteře . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 252 23 Ortopedie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 254 23.1 Vrozené a získané deformity dolní končetiny . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 254 23.1.1 Vrozená dysplazie kyčelního kloubu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 254 23.1.2 Vrozené deformity končetin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 255 23.1.3 Získané deformity končetin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 255

10

23.1.4 Vrozené vady nohy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 256 23.1.5 Získané vady nohy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 257 23.2 Deformity páteře . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 258 23.3 Revmatické nemoci . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 259 23.4 Osteoartróza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 260 23.5 Entezopatie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 262 23.6 Úžinové syndromy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 264 23.7 Avaskulární nekrózy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 264 23.8 Záněty kostí a kloubů . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 265 23.9 Kostní cysty . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 267 23.10 Nádory pohybového aparátu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 268 23.10.1 Benigní nádory pohybového aparátu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 268 23.10.2 Maligní nádory pohybového aparátu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 269 23.11 Artroskopie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 270 23.12 Amputace končetin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 273 24 Neurochirurgie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 274 24.1 Zobrazovací metody a operační přístupy v neurochirurgii . . . . . . . . . . . . . . 274 24.2 Vrozené malformace CNS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 276 24.3 Kraniocerebrální traumata . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 277 24.3.1 Zlomeniny lebky (kalvy) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 277 24.3.2 Poranění mozku . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 278 24.4 Onemocnění mozkových cév . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 281 24.5 Intrakraniální zánětlivé procesy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 283 24.6 Nádorová onemocnění CNS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 284 24.7 Epilepsie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 286 24.8 Degenerativní onemocnění páteře . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 287 24.9 Nádory páteře a míchy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 288 24.10 Poranění a nádory periferních nervů . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 290 25 Otorinolaryngologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 291 25.1 Onemocnění ucha . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 291 25.1.1 Vrozené vady zevního, středního a vnitřního ucha . . . . . . . . . . . . . . 292 25.1.2 Poranění ucha . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 292 25.1.3 Záněty středouší . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 293 25.1.4 Otoskleróza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 296 25.1.5 Sluchová porucha, hluchota . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 297 25.1.6 Nádory ucha . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 297 25.2 Onemocnění nosu a vedlejších dutin nosních . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 299 25.2.1 Poruchy nosní průchodnosti . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 301 25.2.2 Nosní polypy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 301 25.2.3 Adenoidní vegetace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 301 25.2.4 Poranění nosu, vedlejších dutin nosních a obličejového skeletu . . . . . . . 302 25.2.5 Krvácení z nosu (epistaxe) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 304 25.2.6 Sinusitidy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 305 25.2.7 Nádory nosu a vedlejších dutin nosních . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 306 25.3 Onemocnění krku . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 307 25.3.1 Poranění hrtanu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 308 25.3.2 Zajištění dýchacích cest . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 310 25.3.3 Zánětlivá onemocnění a jejich komplikace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 311 25.3.4 Spánkový apnoický syndrom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 313 25.3.5 Nádory v krční oblasti . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 314

11

26 Maxilofaciální chirurgie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 320 26.1 Maxilofaciální traumatologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 320 26.1.1 Zlomeniny dolní čelisti . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 321 26.1.2 Poranění horní obličejové etáže . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 323 27 Oftalmochirurgie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 325 27.1 Anatomie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 325 27.2 Operace na oku . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 327 27.3 Laserové operace očí . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 329 28 Transplantační chirurgie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 330 28.1 Dárci a odběr orgánů . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 330 28.2 Transplantace jednotlivých orgánů . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 332 29 Plastická a rekonstrukční chirurgie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 336 29.1 Anatomie a funkce kůže . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 336 30 Popáleninová medicína . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 340 31 Dětská chirurgie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 343 31.1 Vrozené vady trávicí trubice u dětí . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 343 31.2 Vrozené vady břišní stěny a bránice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 349 31.3 Získané nemoci trávicí trubice u dětí . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 352 31.4 Traumatologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 354 Souhrn . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 356 Summary . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 357 Literatura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 358 Rejstřík . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 359

12

Úvod

Úvod K napsání této publikace mě vedla dlouholetá zkušenost přednášející oboru perioperační péče. Koncepce specializačního postgraduálního studia prodělala v posledních letech nejednu zásadní změnu. Ke změnám došlo i v organizaci a hygienických požadavcích na činnost chirurgických pracovišť a operačních sálů. Všechny tyto události mě vedly k vytvoření publikace, která by tyto změny zahrnovala. Další důvod, který mě motivoval k této práci, je tak trochu osobní – jedná se o pocit dluhu vůči instrumentářkám všech oborů. Všechny doposud vydané knihy určené tomuto poměrně úzkému okruhu specialistů se zabývaly pouze samotným operačním výkonem, výčtem potřebných nástrojů, postrádaly však zdůvodnění, proč se operace provádí. Instrumentářky (dnes perioperační sestry) jsou elitou mezi zdravotními sestrami, mnohé mají vysokoškolské vzdělání, jejich práce je velmi fyzicky a psychicky náročná, a proto se domnívám, že mají plné právo vědět, proč je pacient uložen na operační stůl a operován. Je ostudné degradovat je na pouhé „podavačky nástrojů“. Pokud chirurgové považují instrumentářky za plnohodnotné členy operačního týmu, musí mít instrumentářky širší znalosti o anatomii a patologii operovaných oblastí a k tomu potřebují adekvátní literaturu. Doufám, že tato publikace alespoň částečně tento dluh splatí. Publikace zahrnuje část obecnou a speciální. V obecné části je popsáno období od indikace k operačnímu výkonu, příprava pacienta a operačního týmu k operaci, až po vlastní operační výkon a následné pooperační období, které zahrnuje i možné pooperační komplikace. Nemalá část knihy je věnována technickému a personálnímu zajištění chodu operačních sálů. Zmíněny jsou i základy anesteziologie. V závěru obecné části je kladen důraz na nozokomiální infekce, dezinfekci, sterilizaci a zásady asepse. Speciální část je rozčleněna do kapitol podle chirurgických oborů. Snahou bylo text ve všech kapitolách strukturovat jednotně. U každého chirurgického oboru jsou uvedena nejčastěji se vyskytující onemocnění, která vyžadují operační léčbu. Pro porozumění je uvedena anatomie, fyziologie a patologie jednotlivých orgánů, klinické příznaky onemocnění, vyšetřovací metody používané pro ověření diagnózy a následně nejčastěji prováděné chirurgické výkony. Koncepce studia a požadavky na znalosti perioperačních sester vyžadují orientaci ve všech chirurgických oborech, není však možné požadovat podrobné znalosti v každém z nich, a tudíž ani tato publikace nemůže zahrnovat detailní popis všech onemocnění a operačních postupů. Studiem této knihy lze získat základ znalostí ve všech chirurgických oborech a inspiraci k hlubšímu studiu konkrétního oboru. Autorka

13


Seznam zkratek AFP – alfafetoprotein, nádorový marker (nádory jater, varlat, vaječníku) AG – angiografie AgNO3 – dusičnan stříbrný AIM – akutní infarkt myokardu ALP – alkalická fosfatáza (jaterní testy) ALT – alaninaminotransferáza (jaterní testy) AMS – amyláza APTT – aktivovaný parciální tromboplastinový čas ARO – anesteziologicko-resuscitační oddělení ARDS – Acute Respiratory Distress Syndrome, syndrom akutní dechové tísně AST – aspartátaminotransferáza ASTRUP – vyšetření krevních plynů, acidobazické rovnováhy ATB – antibiotika AV malformace – arteriovenózní malformace AV píštěle – arteriovenózní píštěle BHP – benigní hyperplazie prostaty BMI – body mass index, index tělesné hmotnosti bpn – bez patologického nálezu BRCA 1, 2 – gen (mutace = zvýšené riziko karcinomu prsu a vaječníků) BTB – bone-tendo-bone CA 15-3 – nádorový marker (nádory prsu, jater, slinivky břišní, plic) CA 19-9 – nádorový marker (nádory slinivky břišní, tlustého střeva, žaludku, žlučových cest) CA 125 – nádorový marker (nádory vaječníků) CEA – nádorový marker (nádory tlustého střeva, plic, prsu, močového měchýře) CEP – cervikokapitální endoprotéza CIN – cervikální intraepiteliální neoplazie CMP – cévní mozková příhoda CNS – centrální nervový systém CO2 – oxid uhličitý 14

CRIF – zavřená repozice a vnitřní fixace nitrodřeňovým hřebem CRP – C reaktivní protein, marker zánětu CT – Computed Tomography, počítačová tomografie CUSA – Caviton UltraSound Aspirator, ultrazvukový aspirátor CVK – centrální venózní katétr DAD – Diffuse Axonal Damage, difuzní axonální poškození mozku DCS – Distal Condylar Screw DHS – Dynamic Hip Screw DIC – diseminovaná intravaskulární koagulopatie DK – dolní končetiny DM – diabetes mellitus DMC – dolní močové cesty DMSA – statická scintigrafie ledvin DNES – difuzní neuroendokrinní systém (dříve APUD systém) DSA – digitální subtrakční angiografie ECMO – extrakorporální (mimotělní) membránová oxygenace ECHO – echokardiografie, UZ vyšetření srdce EEG – elektroencefalografie EES – Endoscopic Endonasal Surgery, endoskopická endonazální chirurgie EKG – elektrokardiografie ELFO – elektroforéza bílkovin EMG – elektromyografie EP – Evropský lékopis ERCP – endoskopická retrográdní cholangiopankreatografie F – French, 1 F = 1/3 mm FES – Functional Endonasal Surgery, funkční endonazální chirurgie FESS – Functional Endonasal Sinus Surgery FNA – Fine Needle Aspiration, punkce tenkou jehlou GCS – Glasgow Coma Scale GER – gastroezofageální reflux GFS – gastrofibroskopie

Seznam zkratek GGT (GMT) – gama glutamyltransferáza GIST – gastrointestinální stromální tumor GIT – gastrointestinální trakt, zažívací trakt HBsAg – antigen, infekce virem hepatitidy B HCD – horní cesty dýchací hCG – choriogonadotropin, nádorový marker (trofoblastické nádory) HCl – kyselina chlorovodíková HCM – horní cesty močové HCV – virus hepatitidy C HEPA filtry – High Effeciency Particulate Air HER-2/neu – gen (prognostický faktor u karcinomu prsu) HIV – Human Immunodeficiency Virus, virus lidské imunitní nedostatečnosti HK – horní končetina H2O – voda HPV – Human Papilloma Virus, lidský papilomavirus Ch – Charriere, 1 Ch = 1/3 mm CHOPN – chronická obstrukční plicní nemoc ICP – intracerebrální tlak ICS – International Continence Society, Mezinárodní společnost pro kontinenci ICHDK – ischemická choroba dolních končetin ICHS – ischemická choroba srdeční IMC – infekce močových cest INR – protrombinový čas IPOM – Intraperitoneal Onlay mesh, síťkový implantát IR záření – infrared, infračervené záření IUD – Intrauterine Contraceptive Device, nitroděložní kontracepční tělísko IVF – in vitro fertilizace (oplodnění mimo tělo ženy) IVU – intravenózní vylučovací urografie JIP – jednotka intenzivní péče K + C – kultivace + citlivost K-dráty – Kirschnerovy dráty kHz – kilohertz, jednotka frekvence

KO – krevní obraz kPa – kilopascal, jednotka tlaku KS – krevní skupina LAVH – laparoskopicky asistovaná vaginální hysterektomie LAUP – Laser Assisted Uvuloplasty LEEP – Look Electro Excision Procedure LEETZ – Look Electro Excision of Transformation Zone LERV – litotrypse extrakorporální rázovou vlnou LGK – Leksellův gama nůž LPI – laserová periferní iridotomie LPSK – laparoskopie LT – totální lobektomie MAG 3 – dynamická scintigrafie ledvin MEP – motorické evokované potenciály MHC – mola hydatinosa completa MHP – mola hydatinosa partialis MIO – minimální invazivní osteosyntéza MO – mimotělní oběh MP – mola invasiva MPa – megapascal, jednotka tlaku MR – magnetická rezonance NGS – nazogastrická sonda NH3 – amoniak, čpavek N2O – oxid dusný (rajský plyn) NPB – náhlá příhoda břišní NSA – nesteroidní antirevmatika O2 – kyslík OMA – otitis media acuta, akutní zánět středního ucha ORIF – otevřená repozice a vnitřní fixace dlahou ORL – otorinolaryngologie (ušní, nosní, krční) P – pulz PDS – polydioxanon PDT – punkční dilatační tracheostomie PEEP – Positive End-Expiratory Pressure, pozitivní tlak v dýchacích cestách na konci exspiria – součást ventilačního režimu PEG – perkutánní endoskopická gastrostomie PEK – perkutánní extrakce konkrementů PET – pozitronová emisní tomografie 15

Perioperační péče PFN – Proximal Femoral Nail, proximální ferorální hřeb PMG – perimyelografie PND – paranazální dutiny PNO – pneumotorax PORP – Partial Ossicular Relacement Prothesis (středoušní protézka) PPH stapler – Procedure for Prolapse and Hemorrhoids PSA – prostatický specifický antigen, nádorový marker (nádory prostaty) PTBD – perkutánní transhepatická biliární drenáž PTA – perkutánní transluminální angioplastika PTCA – perkutánní transluminální koronární angioplastika PTC – perkutánní transhepatická cholangiografie PTFE – polytetrafluoretylen – Gore-tex (umělé cévní protézy) PTRA – perkutánní transluminální renální angioplastika RFA – radiofrekvenční (katetrová) ablace Rh faktor – Rhesus faktor – antigen (aglutinogen D) obsažený v červených krvinkách RIA – ramus interventricularis anterior, koronární arterie RSG – radikulosakografie rtg – rentgenové vyšetření SADOA – Slow Acting Drugs of Osteoartrosis SCC – nádorový marker dlaždicobuněčných karcinomů (Squamous Cell Carcinoma Antige) SI – sakroiliakální kloub SIL – skvamózní intraepitelová léze TAPP – transabdominální preperitoneální přístup

16

TBC – tuberkulóza TEN – tromboembolická nemoc TEP – totální endoprotéza TIPS – transjugulární intrahepatický portosystémový shunt (perkutánní portokavální anastomóza) TK – tlak krve TMK – temporomandibulární kloub TORP – Total Ossicular Relacement Prothesis (středoušní protézka) TOT – TransObturator Tape TPA – tkáňový polypeptidový antigen, nádorový marker (karcinom močového měchýře) TTE – totální tyreoidektomie TUPE – transuretrální prostatektomie TUR – transureterální resekce TVT, TVT2 Tension Free Vaginal Tape (volná poševní smyčka) UFM – uroflowmetrie, urodynamické vyšetření ULPA filtry – Ultra Low Penetration Air UPT – umělé přerušení těhotenství UPV – umělá plicní ventilace URS – ureterorenoskopie US – americký lékopis UZ (USG) – ultrazvukové vyšetření VAC systém – Vacum Assisted Closure, systém odsávání sekretu z rány pod tlakem VATS – Video-Assisted Thoracoscopic Surgery, videoasistovaná torakoskopie VCS – vena cava superior, horní dutá žíla VSM – vena saphena magna VUR – vezikoureterální reflux VVV – vrozené vývojové vady YAG CP – laserová cyklofotokoagulace

I OBECNÁ ČÁST

*

Chirurgický výkon

1

Chirurgický výkon

Chirurgický výkon (operace) je v širším významu jakýkoliv zásah do lidského organizmu za účelem diagnostickým či terapeutickým. Při většině chirurgických výkonů dochází k porušení celistvosti povrchu těla – operace krvavé (incize, excize, punkce, trepanace, torakotomie, laparotomie aj.). Mezi chirurgické výkony řadíme i výkony, kdy je zachována celistvost kůže a sliznic – výkony nekrvavé (repozice zlomenin, endoskopické výkony, zavedení nazogastrické sondy, močového katétru aj.).

1.1

Rozdělení chirurgických výkonů

Chirurgické výkony/operace lze rozdělit podle různých kritérií.

1.1.1

Ambulantní operační výkony

Ambulantně lze provádět výkony, které svým rozsahem a možnými komplikacemi nevyžadují hospitalizaci, a výkony, u kterých není nutná speciální předoperační příprava. Ambulantní operační výkony se provádějí nejčastěji na ambulantních sálech v lokální anestezii. Ambulantně lze provádět i operační výkony v celkové anestezii, za předpokladu, že je přítomný anesteziolog a k dispozici je perioperační monitorace pacienta. Po dokonalém odeznění anestezie pacient opouští zdravotnické zařízení v doprovodu zodpovědné osoby.

1.1.2

Operační výkony prováděné za hospitalizace

Mezi výkony, jež provádíme za hospitalizace, lze obecně řadit všechny výkony, které vyžadují odbornou předoperační přípravu, nebo kdy celkový stav pacienta vyžaduje peroperační monitorování (polymorbidní, geriatričtí pacienti). Za hospitalizace se provádějí výkony, které svým rozsahem vyžadují následné pooperační sledování pro možnost vzniku pooperačních komplikací, např. krvácení. Výkony se mohou provádět v lokální či celkové anestezii.

1.1.3

Plánované (elektivní) operační výkony

Mezi plánované výkony řadíme operace, které jsou indikovány pro chronické onemocnění, jež nelze řešit konzervativní terapií. Jako příklad lze uvést odstranění žlučníku pro chronický zánět spojený s přítomností konkrementů ve žlučníku (cholecystektomie), operace kýly bez známek uskřinutí, operace na štítné žláze, operace pro nádorová onemocnění apod.

1.1.4

Akutní operační výkony

Akutní výkony je nutné provést co nejdříve po určení diagnózy a po provedení nezbytných předoperačních vyšetření. Předoperační příprava se zužuje na úkony nezbytně 19

1

1

Perioperační péče nutné. Akutně se řeší náhlé příhody břišní, traumata spojená s krevními ztrátami a další onemocnění, která pacienta ohrožují na životě, pokud by nepodstoupil chirurgický výkon.

1.1.5

Urgentní operační výkony

Urgentní operační výkony jsou chirurgické zákroky, které nesnesou odklad. Příčiny těchto stavů svojí povahou bezprostředně ohrožují pacienta na životě. Jako příklad lze uvést poranění spojená s masivním tepenným krvácením, tenzní pneumotorax apod.

1.1.6

Radikální operační výkony

Za radikální operační výkon lze považovat výkon, který zcela řeší onemocnění, pro které byl indikován. Nejčastěji se radikalita hodnotí u onkologických nálezů.

1.1.7

Paliativní operační výkony

Paliativní operační výkon terapeuticky neřeší základní onemocnění, ale provádí se pro zlepšení kvality života pacienta (např. při inoperabilním nádoru jícnu indikujeme zavedení stentu do oblasti nádorové stenózy nebo založení gastrostomie – vyústění žaludku na stěnu břišní – tím je zajištěn příjem kašovité potravy). Jako další příklad lze uvést paliativní výkon při inoperabilním nádoru žaludku či dvanáctníku – překážku (nádor) lze obejít provedením gastroenteroanastomózy, tím je zachována možnost příjmu potravy přirozenou cestou – per os.

1.1.8

Jednodobé operační výkony

Jedním operačním výkonem je dořešeno onemocnění, např. odstranění žlučníku (cholecystektomie) pro chronickou cholecystitidu s přítomností konkrementů ve žlučníku, odstranění červovitého přívěsku slepého střeva (apendektomie) pro akutní zánět.

1.1.9

Vícedobé operační výkony

Tyto výkony jsou indikovány u onemocnění, která nelze řešit v jedné době, ale je nutno určit časový plán operačních výkonů (např. rekonstrukční plastické operace pro rozštěpové vrozené vývojové vady či plastické operace po rozsáhlých popáleninách).

1.1.10 Diagnostické operační výkony Cílem diagnostických výkonů je zjistit příčinu obtíží, které nebylo možno diagnostikovat jinými metodami, např. adheze v dutině břišní a s nimi spojené poruchy pasáže zažívacím traktem. V jiných případech je při těchto výkonech potvrzena diagnóza určená klinickým či jiným vyšetřením, např. palpačně zjištěný, mamograficky potvrzený nádor prsu – provedením punkce či exstirpace nádoru s následným histologickým vyšetřením získáme informace o povaze nádoru (maligní – benigní), a to vede k určení dalšího terapeutického postupu. 20

Chirurgický výkon

1.1.11 Léčebné operační výkony Terapeutické výkony mají za cíl vyléčení pacienta (např. plastika kýly, radikální odstranění nádoru, osteosyntéza fraktury).

1.1.12 Krvavé operační výkony Krvavé operační výkony jsou pro chirurgii charakteristické. Většina operačních výkonů je zahájena řezem kůže nebo sliznice, tím dochází ke krvácení, které má být podle zásad fyziologického operování stavěno v průběhu celého výkonu, aby nedocházelo k větším krevním ztrátám a hematomům.

1.1.13 Nekrvavé výkony Při těchto výkonech není porušena integrita organizmu, jsou prováděny endoskopickými technikami, bez porušení anatomických struktur. Mezi nekrvavé výkony patří i uzavřené repozice dislokovaných zlomenin.

1.2

Typy operačních výkonů

■■ Punkce – napíchnutí tělní dutiny, patologického ložiska (často pod UZ kontrolou) pro diagnostické účely – získání vzorku tkáně či tekutiny pro další vyšetření (histologické, cytologické), nebo z důvodu terapeutického. Po napíchnutí následuje evakuace výpotku (např. z pohrudniční dutiny, odsátí obsahu cysty apod.). ■■ Incize – rozříznutí kůže nad patologickým ložiskem s následným vypuštěním (např. hnisu u abscesů – odběr na kultivaci a citlivost). Slouží k získání přístupu k hlouběji uloženým strukturám. Každý operační výkon je zahájen incizí kůže a podle lokalizace na těle se označuje jako torakotomie, laparotomie apod. ■■ Discize – rozetnutí patologického ložiska, např. píštěle. ■■ Excize – vyříznutí části tkáně s patologickým ložiskem (např. pigmentový névus je excidován s lemem makroskopicky zdravé kůže). ■■ Exstirpace – vynětí celého patologického ložiska – po incizi kůže následuje preparace ložiska od okolních struktur s následným vyjmutím a rekonstrukcí vzniklého defektu ve tkáních po anatomických vrstvách (např. lipom, orgán postižený nádorem). ■■ Extrakce – vytažení zubu, cizího tělesa. ■■ Exkochleace – vyškrábnutí. Provádí se lžičkou s ostrými okraji (např. exkochleace nekrotických hmot, hypergranulační tkáně apod.). ■■ Enukleace – vyloupnutí ohraničeného ložiska či orgánu (např. ateromu, lipomu, očního bulbu). ■■ Ablace – snesení části těla (prsu, nehtové ploténky, polypu). ■■ Amputace – odstranění periferní části těla od celku, např. dolní končetiny při konzervativně nezvladatelné infekci – gangréně (u pacientů s diabetem, s ischemickým postižením dolních končetin); amputace rekta – odstranění konečného úseku zažívacího traktu při nádorovém postižení. ■■ Exartikulace – amputace v kloubu. 21

1

1

Perioperační péče ■■ Resekce – odstranění části orgánu postiženého chorobným procesem (např. resekce plic, jater, střeva, žaludku). ■■ Anastomóza – spojení dvou volných částí dutého orgánu (např. cév, trávicí trubice, močovodu apod.), po resekci mezilehlé části orgánu s patologickým ložiskem (nádor, pozánětlivá stenóza) se provádí anastomóza: –– koncem ke konci (terminoterminální, end-to-end), –– stranou ke straně (laterolaterální, side-to-side), –– koncem ke straně (terminolaterální, end-to-side) (např. gastroenteroanastomóza – napojení žaludku na střevo, ileotransverzoanastomóza – napojení koncové části tenkého střeva na příčný tračník, choledochojejunoanastomóza – napojení žlučovodu na jejunum apod.). ■■ Trepanace – vytvoření otvoru do kosti, otevření dutiny, která je krytá kostí (např. lebky, vyvrtání zubu až do dřeňové dutiny). ■■ -ektomie – odstranění celého orgánu (např. ovarektomie – odstranění vaječníku, hysterektomie – odstranění dělohy, nefrektomie – odstranění ledviny, splenektomie – odstranění sleziny apod.). ■■ -stomie – vyústění orgánu na povrch těla pod překážkou (např. gastrostomie – vyústění žaludku při nádorové obstrukci jícnu, kdy gastrostomií zajišťujeme příjem potravy), nebo vyústění nad překážkou (např. nefrostomie – umělé vyústění ledvinné pánvičky pomocí katétru při obstrukci ureteru; kolostomie – vyústění tlustého střeva pro dočasné vyřazení distálního úseku tlustého střeva z pasáže, např. po resekci střeva s následnou anastomózou pro klidné hojení anastomózy, nebo trvalé vyústění po amputaci rekta; jejunostomie, ileostomie – vyústění tenkého střeva). ■■ -tomie – protětí tkáně, otevření orgánu (např. enterotomie – protětí stěny a otevření tenkého střeva za účelem odsátí stagnujícího obsahu či odstranění cizího tělesa).

1.3

Indikace k operačnímu výkonu

Indikace znamená stanovení léčebného postupu po zjištění diagnózy. V první řadě je nutné znát všechny možné způsoby léčby pro dané onemocnění (sledování, konzervativní terapie, chirurgické řešení). Při rozvaze o terapeutickém postupu je nutné kalkulovat se skutečnostmi, jako je věk, celkový zdravotní stav, přidružené nemoci a sociální situace pacienta. Nutno zvážit výhody, nevýhody a možná rizika u jednotlivých způsobů léčby. Při indikaci hraje svou roli i předpokládaná kvalita života a soběstačnost po zvolené terapii. Po zvážení známých faktů informujeme pacienta o všech dostupných možnostech léčby a doporučíme tu nejvhodnější.

1.3.1 Absolutní indikace Absolutní indikací k operaci jsou taková onemocnění, která nelze léčit konzervativním způsobem a kdy operační výkon je život zachraňující (např. perforace žaludečního vředu, ruptura výdutě břišní aorty, tenzní pneumotorax, ruptura parenchymatózního orgánu – sleziny, jater).

22

Chirurgický výkon

1.3.2 Relativní indikace Relativní indikací k operaci jsou onemocnění, která lze léčit konzervativně, či lze operaci provést s časovým odstupem, protože není ohrožen život pacienta (např. tříselná kýla, pupeční kýla, cholecystolitiáza).

1.4

Plánované operační výkony

1.4.1 Předoperační vyšetření pacienta U plánovaných operačních výkonů (např. plastika volně reponibilních kýl, cholecystektomie pro chronickou cholecystitidu s přítomností konkrementů ve žlučníku, výkony plastické chirurgie, malignity GIT, kožní tumory, operace varixů apod.) pacient přichází na doporučení praktického lékaře či lékaře specialisty (gastroenterolog, endokrinolog, dermatolog aj.) na chirurgické oddělení nemocnice k indikaci operačního výkonu pro zjištěné onemocnění. Na chirurgii je pacient vyšetřen, jsou posouzeny výsledky dosavadních provedených vyšetření a pacient je poučen o možných dostupných léčebných metodách. Pokud je chirurgické řešení indikováno a pacient s navrženým postupem/výkonem souhlasí, je určen termín operace (u žen nutné zohlednit termín menstruace) a vystavena žádost o předoperační vyšetření a poučení pro pacienta. Žádost o předoperační vyšetření pacient odevzdá praktickému lékaři, který naplánuje jeho provedení. Předoperační vyšetření zahrnuje tato laboratorní vyšetření: krevní obraz (hemoglobin, hematokrit, počet erytrocytů, leukocytů, trombocytů), základní vyšetření hemokoagulace (APTT, protrombinový čas – INR), vyšetření krevní skupiny a Rh faktoru. Dále vyšetření iontů (Na, K, Cl), jaterní a pankreatické parametry (ALT, AST, ALP, GGT, bilirubin, alfa-amyláza), parametry funkce ledvin (kreatinin, močovina, kyselina močová), celková bílkovina, glykemie, kvalitativní chemické vyšetření moči a močového sedimentu, event. HIV test (se souhlasem pacienta). Někdy je soubor rozšířen o vyšetření HBsAg, HCV. Spektrum vyšetření je dále doplněno o další laboratorní parametry ve vztahu k prováděnému chirurgickému výkonu. K předoperačnímu vyšetření patří EKG, rtg srdce a plic u pacientů starších 40 let, nebo mladších, je-li k tomu opodstatněný důvod. Po provedení uvedených vyšetření praktický lékař odešle pacienta k internistovi, který posoudí celkový zdravotní stav a určí rizika pro operační výkon, vyplývající ze zjištěného stavu, případně upraví medikace pro perioperační období (vysazení perorálních antikoagulancií s převedením na nízkomolekulární hepariny, převedení pacienta z léčby perorálními antidiabetiky na terapii inzulinem apod.). Indikující chirurg může požadovat k upřesnění rozsahu postižení nebo ke snížení rizika vzniku pooperačních komplikací doplňující speciální vyšetření – kardiologické, plicní, ORL, stomatologické, onkologické, endokrinologické vyšetření, rtg, vyšetření endoskopické a ultrazvukové, vyšetření magnetickou rezonancí, CT vyšetření, speciální laboratorní vyšetření, gynekologické vyšetření u žen, urologické vyšetření u mužů. Předoperační vyšetření nesmí být starší 3 týdnů. Den před operací se pacient dostaví se všemi požadovanými výsledky předoperačních vyšetření na chirurgické oddělení nemocnice k přijetí, znovu je vyšetřen, dotázán, zda neprodělává akutní onemocnění (akutní onemocnění horních cest dýchacích, průjmové onemocnění, herpetická infekce, uroinfekce), které by znemožňovalo provést pláno23

1

1

Perioperační péče vaný chirurgický výkon. V případě, že pacient splňuje všechny uvedené podmínky, je s ním sepsáno vstupní vyšetření, které obsahuje osobní, rodinnou, pracovní, sociální anamnézu, u žen gynekologickou anamnézu. Zjišťujeme, které léky pacient dlouhodobě užívá, zda má alergie, event. na jaké látky, a jak se alergie projevuje. Důležité jsou i údaje o kouření, spotřebě alkoholu či jiných návykových látek. Pacientovi je změřen krevní tlak, počet pulzů za minutu, teplota, zjišťujeme výšku, hmotnost, BMI. Následuje celkové fyzikální vyšetření pacienta s provedením preventivní onkologické prohlídky, včetně vyšetření per rectum, a se zaznamenáním o jejím provedení do dokumentace. Znovu je provedeno poučení pacienta o předpokládaném operačním výkonu, o jeho rozsahu, o nutnosti další následné terapie a o případných trvalých následcích. Dokonalé poučení a porozumění pacient stvrzuje svým podpisem, stejně jako informaci o tom, komu můžeme poskytovat informace o jeho zdravotním stavu (musí být uvedeno jméno, vztah k pacientovi, kontakt na určenou osobu). V případě pracovišť, kde probíhá výuka studentů středních a vysokých škol, musí být v dokumentaci souhlas s přítomností studentů při lékařských výkonech a s nahlížením do dokumentace. Po provedení všech uvedených procedur je pacient odeslán na lůžkové oddělení k předoperační přípravě.

1.4.2 Předoperační příprava pacienta Pacient indikovaný k plánovanému operačnímu výkonu je zpravidla přijat na lůžkové oddělení den před plánovaným výkonem. Přijímajícím lékařem a operatérem je naordinována předoperační příprava s ohledem na operační výkon, jsou naordinovány léky, dieta, nácvik rehabilitace pro pooperační období. Velmi důležitou roli hraje psychická příprava a sociální šetření. Předoperační přípravou se snažíme předejít pooperačním komplikacím. Pacient musí být plně informován o svém onemocnění, musí být seznámen se všemi možnostmi léčby a s možnými riziky, která vyplývají z jednotlivých způsobů léčby. Lékař je povinen pacientovi srozumitelně (s ohledem na věk, vzdělání, psychický stav) poskytnout informace o postupu při operaci, o očekávaných výsledcích chirurgického výkonu, včetně doby léčby a doby rehabilitace, dále informace o potencionálních rizicích spojených s chirurgickým zákrokem a anestezií. V neposlední řadě je nutné pacientovi sdělit předpokládaný definitivní zdravotní stav po léčbě, včetně trvalých následků (jizvy, stomie, amputační výkony, dietní opatření). Pacientovi je z psychologického hlediska nutné poskytnout informace o možnostech řešení jeho trvalých následků a postižení, informujeme o možnostech rehabilitace, protetiky, o spektru stomických pomůcek, o další nutné či doporučované terapii. Ujistíme pacienta, že provedením chirurgického zákroku naše péče o jeho osobu nekončí, že po operaci zajistíme ve spolupráci s dalšími specialisty (onkologové, psychologové, fyzioterapeuti, sociální pracovníci) jeho další léčbu, rehabilitaci a návrat ke kvalitnímu životu. Je vhodné v tomto směru navázat spolupráci i s rodinou pacienta. Opakovaně se pacienta dotazujeme, jestli porozuměl všemu vysvětlovanému a jestli má doplňující dotazy. Na závěr rozhovoru pacient nebo jeho právní zástupce podepisují tzv. informovaný souhlas. Spojením vysoké odborné úrovně a citlivého přístupu se snažíme získat důvěru pacienta, která vede v konečném důsledku k oboustranně prospěšné spolupráci, ke snížení stresové zátěže pacienta, plynoucí z obavy z operačního výkonu. Nezanedbatelné jsou i důsledky právní, neboť důvěra a pochopení ze strany pacienta a zodpovědný a empatický přístup ze strany lékaře snižují riziko soudní dohry tohoto vztahu. 24

Chirurgický výkon Obecná celková příprava K celkové obecné přípravě řadíme úkony, které jsou prováděny před každou plánovanou operací. Po příchodu na oddělení se pacient přezuje, převlékne z civilního oděvu (zajistíme uložení šatstva do šatny a vystavení šatního lístku) do nemocničního prádla. Je seznámen s prostorovým uspořádáním oddělení (inspekční pokoj sester, WC, koupelny), s organizačním řádem oddělení (doba roznášení jídla, doba návštěv, nočního klidu) a nutností jeho dodržování. Pacienta odvedeme na pokoj a na přidělené lůžko. Pokud to je organizačně možné, respektujeme pacientovy požadavky a přání (nadstandardní pokoj, připojení k internetu, přítomnost rodinného příslušníka, dieta apod.). Pacientovi nabídneme možnost uložení cenností v zajištěném prostoru (trezor). Následuje sepsání ošetřovatelského plánu a seznámení pacienta s předoperační přípravou speciální a místní. Za pacientem přichází anesteziolog, aby ho seznámil s možnými způsoby vedení anestezie, zodpoví případné dotazy, prostuduje dokumentaci, případně doporučí doplnění medikace s ohledem k plánované anestezii. Do dokumentace založí pacientem podepsaný souhlas se zvolenou anestezií během chirurgického výkonu a naordinuje premedikaci. Sestra vysvětlí pacientovi, že před chirurgickým výkonem je nezbytně nutné provést důkladnou celkovou očistu, včetně vlasů, zdůrazní vyčištění pupku, ošetření nehtů, odložení všech snímatelných náhrad (zubní protéza) a šperků, odstranění líčidel. Je povinností sester na oddělení zkontrolovat, event. pacientům pomoci se splněním těchto hygienických požadavků. Pacient je poučen, že minimálně šest hodin před operačním výkonem nesmí jíst, pít, kouřit. Speciální celková příprava Speciální celková příprava je naordinována přijímajícím lékařem ve shodě s požadavky operatéra na základě charakteru plánovaného chirurgického výkonu a s ohledem k přidruženým chronickým onemocněním. Zahrnuje aplikaci léků, infuzí, dietu, nácvik dýchání a pohybové aktivity po operaci. Každý chirurgický obor má své specifické speciální přípravy podle svého zaměření, proto zde uvádíme pouze ty nejběžnější a nejčastěji prováděné. V rámci speciální přípravy se pacientovi před operacemi v dutině břišní, v oblasti pánve, před urologickými a gynekologickými výkony zavádí permanentní močový katétr. Prázdný močový měchýř umožní lepší přehlednost v operačním poli a po operaci můžeme sledovat hodinovou diurézu. Nazogastrickou sondu zavádíme před výkony na zažívacím traktu, kde je předpoklad, že po operaci bude atonie žaludku a paralytický ileus. Centrální venózní katétr zavádíme, pokud v pooperačním období potřebujeme zajistit parenterální výživu a měření centrálního venózního tlaku. Před výkony na tlustém střevě je nutná příprava střeva, pacientovi je naordinována bezezbytková dieta a postupně mu dáme vypít hypertonický roztok rozpuštěný ve 4 litrech tekutiny – cílem je úplná očista střeva od střevního obsahu. Možné je střevo vyprázdnit i klyzmatem, kdy rektální rourkou zavedenou do konečníku aplikujeme 1500–2000 ml vlažné vody. V případech, kdy je pacient kvůli své nemoci ve stavu dehydratace, minerálové dysbalance nebo malnutrice, je naordinována infuzní terapie. Jsou aplikovány roztoky doplňující tekutiny, minerály, cukry, tuky, bílkoviny. V indikovaných případech lze endoskopicky zavést enterální sondu a touto cestou aplikovat přípravky enterální výživy. 25

1

1

Perioperační péče K prevenci vzniku žilní trombózy v pooperačním období dáváme pacientovi instrukce o cvicích zapojujících svaly dolních končetin. Před operací pacientovi bandážujeme dolní končetiny elastickými obinadly nebo navlékáme kompresní punčochy a aplikujeme nízkomolekulární hepariny podle ordinace. Místní příprava Místní příprava opět zohledňuje plánovaný výkon. Velmi důležité je, aby v oblasti předpokládaného operačního pole nebyly přítomny kožní infekce, např. folikulitidy, herpetické infekce apod. Po provedení celkové očisty, včetně vlasů, je nutné zkontrolovat kožní záhyby – pod prsy u žen, v tříslech, nad pubickou oblastí, v podpaží, v pupku atd. To platí zvláště u obézních pacientů, protože v místech kožních záhybů dochází k vlhké zapářce a velmi často zde může být přítomna mykotická infekce. Nehty musí být krátce zastřiženy, pod nimi nesmí být nečistoty, měl by být odstraněn lak. Odstranění ochlupení oholením se provádí až bezprostředně před operačním výkonem, buď na oddělení, nebo na předsálí. Oholení delší dobu před operací by mohlo způsobit folikulitidu, která vzniká infikováním mikroskopických zranění způsobených při holení. Použití jednorázových holicích pomůcek je samozřejmostí. Před odvozem na sál ověříme totožnost pacienta a vyzveme jej, aby se vymočil (pokud nemá zavedený permanentní močový katétr). Na sál je pacient odvážen vleže, na lůžku nebo na transportním vozíku, nahý, přikrytý čistým prostěradlem nebo čistě povlečenou dekou, má zabandážované dolní končetiny, nemá u sebe žádné osobní věci. Spolu s pacientem odesíláme na operační sál i celý chorobopis.

1.5

Akutní operační výkony

1.5.1 Předoperační vyšetření pacienta U akutních operačních výkonů (náhlé příhody břišní, traumata aj.) pacient přichází na doporučení praktického lékaře nebo lékaře specialisty, který ho vyšetřil a vyslovil podezření na akutní onemocnění, jež vyžaduje chirurgické řešení. Často přicházejí pacienti sami na základě náhle vzniklých obtíží svědčících pro akutní stav – bolesti, zvracení, teplota, průjmy, krvácení, poruchy vyprazdňování. Mnohdy jsou pacienti dovezeni záchrannou službou přivolanou z domova či z místa vzniku úrazu. Vzhledem k tomu, že u stavů vyžadujících akutní operační řešení není možná časová prodleva (akutní operační výkon se provádí cca do 48 hod od počátku příznaků onemocnění), je nutné v co nejkratším čase provést vyšetření vedoucí k určení diagnózy, provést nezbytná předoperační vyšetření a pacienta připravit k operačnímu výkonu. Velmi důležitou součástí diagnostického postupu je anamnéza nynějšího onemocnění, zvláště pak časové údaje. Pokud nelze odebrat podstatné informace od pacienta (pro alteraci vědomí či závažnost stavu), zjišťujeme údaje od doprovázejících osob, od posádky záchranné služby či jiných dostupných zdrojů. Mezi zásadní informace patří čas nástupu a charakter akutních příznaků, čas a mechanizmus úrazu, chronická onemocnění, prodělané operace, užívané léky, požití alkoholu nebo jiných návykových látek, alergie. Mnohými detailními anamnestickými údaji, standardně zjišťovanými před plánovanými chirurgickými výkony, se nemůžeme z časových důvodů zaobírat a doplňujeme je až po zvládnutí akutního stavu. Žádaný soubor laboratorních vyšetření určuje 26

Chirurgický výkon lékař na základě klinického nálezu. Zpravidla se provádí vyšetření krevní skupiny, moč chemicky + sediment, z odebrané venózní krve určujeme hladinu iontů Na, K, Cl v séru, urey a kreatininu v séru, glykemii, jaterní testy, ALT, AST, GMT. Odběry biologického materiálu odesíláme do laboratoře s požadavkem, aby byly zpracovány statimově, tzn. do 60 minut od dodání vzorku do laboratoře. V některých případech je nutné provést odběry biologického materiálu na toxikologické vyšetření (v případech podezření na intoxikaci), při pracovních úrazech nebo při úrazech vzniklých v souvislosti s dopravní nehodou se na žádost policie provádí odběr krve na určení hladiny alkoholu v krvi. Zobrazovací metody (sonografické, rtg, CT vyšetření) provádíme k ověření klinického nálezu, ke zjištění anatomických poměrů, k určení charakteru patologického postižení. Pokud je určena diagnóza vyžadující chirurgickou intervenci, je nutné vyžádat si interní a anesteziologické konzilium. Internista na podkladě dostupných výsledků doporučí, pokud to stav pacienta a rozsah indikovaného výkonu vyžaduje, nutnou léčbu dekompenzovaných chronických onemocnění (hypertenze – podání antihypertenziv, hyperglykemie – aplikace inzulinu, hypokalemie – doplnění kalia, anémie – převod náhradních roztoků, krevní transfuze, dehydratace – podání infuzních roztoků atd.). Anesteziolog po vyšetření pacienta určí nejvhodnější způsob vedení anestezie a po zhodnocení rizika možných perioperačních komplikací (s přihlédnutím na celkový stav, charakter akutního onemocnění, chronická onemocnění, indikovaný operační výkon, psychický stav) doporučí, na jakém typu lůžkového oddělení má být pacient monitorován (standardní lůžkové oddělení, jednotka intenzivní péče, anesteziologicko-resuscitační oddělení). Pokud to stav pacienta dovolí, provede lékař poučení o onemocnění, způsobu léčby, rozsahu chirurgického výkonu a vyžádá si informovaný souhlas opatřený podpisem pacienta. Pokud se jedná o pacienta nezletilého, souhlas s operačním výkonem dávají rodiče. Jestliže pacient není vzhledem ke svému zdravotnímu stavu schopen dát souhlas s indikovaným výkonem, je zdravotní personál povinen informovat o celém případu soud, který ustanoví právního zástupce po dobu neschopnosti osoby k právním úkonům. Pacient je předán na lůžkové oddělení k předoperační přípravě.

1.5.2 Předoperační příprava pacienta Předoperační příprava u akutních stavů, které vyžadují chirurgickou léčbu, se omezuje na úkony nezbytně nutné ke snížení operačního rizika a ke snížení možných pooperačních komplikací. Obecná celková příprava Pacienta po přijetí na lůžkové oddělení odvezeme na pokoj a převlékneme do nemocničního prádla. Uložíme ho na lůžko, vyzveme k sejmutí šperků, snímatelných náhrad a následně cenností a šperky uložíme do uzamykatelného prostoru. Pokud je to vzhledem k celkovému stavu možné, provedeme očistu těla, přednostně částí, které jsou znečištěny zvratky, stolicí, krví apod. Speciální celková příprava Speciální celková příprava zahrnuje úkony spojené se zjištěnou diagnózou (ordinuje přijímající lékař) – zavedení nazogastrické sondy, zajištění venózního vstupu, zavedení permanentního močového katétru, aplikace analgetik, spazmolytik při bolesti. 27

1

1

Perioperační péče Speciální příprava také spočívá v urychlené kompenzaci dekompenzovaných chronických onemocnění (ordinuje internista při konziliárním předoperačním vyšetření) – aplikace inzulinu při zjištěné hyperglykemii, antihypertenziv při hypertenzi, infuzí při dehydrataci a minerálové dysbalanci, podání krevních transfuzí při anémii apod. Místní příprava Oblast operačního pole očistíme a před odvozem pacienta na operační sál oholením odstraníme ochlupení (podle zvyklostí se oblast operačního pole může holit na předsálí), v indikovaných případech můžeme aplikovat kožní antiseptika (před aplikací je nutné zjistit, zda pacient nemá alergii). Dolní končetiny bandážujeme elastickými obinadly nebo navlékáme kompresivní punčochy. Na sál je pacient odvážen vleže na transportním vozíku nebo na lůžku, nahý, přikrytý čistým prostěradlem nebo čistě povlečenou dekou, má zabandážované dolní končetiny, nemá u sebe žádné osobní věci. Spolu s pacientem odesíláme na operační sál i celý chorobopis.

1.6

Urgentní operační výkony

1.6.1

Předoperační vyšetření pacienta

U stavů, které vyžadují urgentní operační výkon (masivní krvácení, tenzní pneumotorax, dušení atd.) je prvořadým úkolem zajištění vitálních funkcí a posouzení stavu vědomí (Glasgow Coma Scale). Následně je nutné provést orientační fyzikální vyšetření celého pacienta ke zjištění přidruženého poranění či komplikujícího onemocnění, naordinovat odběry krve a moči na laboratorní vyšetření krevní skupiny, moč chemicky + sediment, vyšetření iontů Na, K, Cl v séru, urey a kreatininu v séru, glykemii, jaterní testy, ALT, AST, GMT. Odběry biologického materiálu odesíláme do laboratoře s požadavkem, aby byly zpracovány z vitální indikace, tzn. do 30 minut od dodání vzorku do laboratoře. V indikovaných případech provádíme odběry biologického materiálu na toxikologické vyšetření (v případech podezření na intoxikaci), při pracovních úrazech nebo při úrazech vzniklých v souvislosti s dopravní nehodou se na žádost policie provádí odběr krve na určení hladiny alkoholu v krvi. Mnohdy není možné zjistit žádné anamnestické údaje (bezvědomí, šokový stav, pacient je bez doprovodu). Pokud to okolnosti dovolují, snažíme se získat alespoň základní informace o začátku příznaků onemocnění nebo o času a mechanizmu úrazu, o závažných chronických nemocech, které mohly dekompenzací způsobit nynější akutní ohrožení života (aneuryzma cév – ruptura, ischemická choroba srdeční – infarkt myokardu – tamponáda srdeční, vředová choroba gastroduodenální – krvácení nebo perforace vředu). Zobrazovací metody musíme indikovat uvážlivě, aby zbytečným vyšetřováním nedošlo k časové prodlevě. Volíme takové, které jsou časově nenáročné, mají upřesňující výpovědní hodnotu v diferenciální diagnostice. Nejčastěji volíme ultrazvukové vyšetření (lze provést i v ambulanci, na lůžkovém oddělení na operačním sále) nebo CT vyšetření.

1.6.2 Předoperační příprava pacienta Předoperační příprava se provádí mnohdy již v ambulanci a omezuje se pouze na nezbytně nutné úkony – omytí znečištěných částí těla, sejmutí civilního oděvu, šperků, 28

Chirurgický výkon oholení oblasti operačního pole. Většinou již při odběru krve ze žíly na laboratorní vyšetření se zajišťuje venózní přístup zavedením venózního katétru a po odběru krve se následně aplikuje infuzní roztok a nutné léky. Pokud je to indikované, zavádíme permanentní močový katétr, nazogastrickou sondu (pacient nemusí být nalačno a je třeba odsát obsah žaludku, aby se předešlo aspiraci žaludečního obsahu do dýchacích cest při úvodu do anestezie, při orotracheální intubaci). Následuje transport pacienta na operační sál. U stavů, kde hrozí bezprostřední ohrožení života, je nutné provést chirurgický výkon okamžitě v ambulanci nebo na lůžkovém oddělení (např. zástava krvácení při poranění velkých cév a srdce, koniotomie při obstrukci dýchacích cest a dušení, punkce pleurální dutiny u tenzního pneumotoraxu, punkce perikardiálního prostoru při srdeční tamponádě apod.).

29

1

2


2

Operační trakt

Operační trakt je soubor místností, které spolu vytvářejí uzavřený komplex. Provoz operačních sálů se řídí přísnými pravidly a těm je podřízeno dispoziční i stavebně-technické řešení celého komplexu. Základem je orientace všech vstupů a průběh provozních toků pacientů, personálu, čistého, sterilního a použitého materiálu i odpadu tak, aby nedocházelo ke křížení přísunových a odsunových cest. Kvality a čistoty vnitřního prostředí operačního komplexu je dosahováno pomocí klimatizace. Vzduch je vyměňován, zvlhčován, chlazen nebo ohříván a filtrován. Tyto parametry jsou dány normou. Operační trakt je součástí chirurgického pracoviště a pro nutnost omezit na co nejmenší míru přenos infekce má svá specifika. Jsou rozdíly v tom, jestli se chirurgické oddělení nachází v pavilonovém typu nemocnice, nebo v typu nemocnice centralizované. V minulosti se upřednostňovala výstavba nemocnic pavilonového typu, v poslední době se z organizačního a ekonomického hlediska preferuje výstavba nemocnic centralizovaných, tzv. monobloků.

2.1

Pavilonový typ nemocnice

Při uspořádání nemocnice pavilonového typu je každé oddělení nebo klinika umístěna v samostatné budově, nebo jsou v jedné budově 1–3 oddělení obdobného zaměření (chirurgie, urologie, gynekologie). V budově bývají v přízemí ambulance, vyšetřovny, ambulantní sály, event. administrativa. Ve vyšších patrech jsou jednotlivá lůžková oddělení. Operační trakt je samostatná jednotka oddělená od běžného provozu budovy, se svojí specifickou personální, organizační a provozní strukturou. Operační trakt má být prostorově situován na severovýchod, do vyšších pater a do nejklidnější části budovy. Operační trakt je dále členěn na jednotlivé zóny, vlastní operační sály musí být alespoň dva – aseptický a septický, součástí operačního traktu je sterilizace. Pavilonový typ je ekonomicky méně výhodný, rozvoz stravy, prádla, léků, zdravotních prostředků je časově i personálně, tudíž ekonomicky náročnější než u centralizovaných typů nemocnic. Na druhou stranu je pavilonový typ lepší pro orientaci personálu a pacientů, určité specifické a charakteristické prvky jednotlivých, i když stavebně často podobných budov působí osobnějším dojmem a na psychický stav personálu i pacientů mají pozitivní vliv – lidé mají pocit, že někam patří, že nejsou pouze nevýznamnou součástí obřího soukolí, jak tomu často bývá u centralizovaných anonymně působících nemocnic.

2.2

Centrální typ nemocnice

Centrální typ nemocnice je strukturován tak, že v jedné budově jsou všechna oddělení. Centrální vytápění, klimatizace, distribuce stravy, léčiv, zdravotního materiálu, centrální sterilizace, centrální sály zajišťují svým uspořádáním velkou ekonomickou výhodu, ale jak již bylo uvedeno, působí neosobně, mnohdy až chaoticky. V tomto typu zařízení jsou centrální operační sály, tj. všechny operační obory mají operační sály soustředěny do jednoho operačního traktu. Operační trakt je umístěn většinou do 30

Operační trakt jednoho podlaží, které je odděleno od ostatního provozu monobloku, sestává z většího počtu operačních sálů, má jednotnou organizační strukturu. Sterilizace není součástí operačního traktu, ale je také samostatnou jednotkou zajišťující centrálně sterilizaci pro všechny operační sály a pro všechna oddělení nemocnice.

2.3

Zóny operačního traktu

Další členění operačního traktu je závazné pro oba typy oborové i centrální. Veškerá stavební i funkční opatření mají prvořadý cíl – omezit na minimum přenos infekce z vnějšího prostředí do prostor operačního traktu. Ze stejného důvodu je nepřípustné, aby docházelo v interiéru operačního traktu ke křížení cest přísunových a odsunových – jednou cestou je na operační sál přivážen potřebný čistý, sterilní materiál, jinou cestou je odvážen použitý materiál, prádlo a nástroje použité během operačního výkonu. Počet osob, které přicházejí do prostor operačního traktu, má být omezen na co nejnižší číslo, každá osoba je potenciální zdroj infekce a potenciální narušitel pravidel asepse. Osoby vstupující do operačního traktu by měly být poučeny o pravidlech pohybu a chování v těchto prostorách. Z vnějšího prostředí se vstupuje do operačního traktu dveřmi, které jsou zajištěny proti vstupu nepovolaných osob.

2.3.1 Ochranná zóna Po vstupu do operačního traktu se ocitneme v tzv. vstupním filtru, což je prostor oddělený zvlášť pro muže a pro ženy. Vchází se do něho v nemocničním ochranném oděvu, ne v civilním oblečení ani v civilní obuvi. Tento prostor slouží k převlečení do operačního oděvu a k nasazení ochranných pomůcek (čepice zakrývající vlasatou část hlavy a ústenky zakrývající nos a ústa). Filtry bývají rozděleny na dvě části. Ve vstupní části jsou uzamykatelné skříňky na oděv, trezory na odložení cenností, botníky na obuv. Část druhá je od první oddělena jasně viditelným předělem, např. barevně odlišným pruhem na podlahové krytině, schodem apod. V této části filtru je skříň s operačním prádlem v různých velikostech, dostatečný počet ochranných pomůcek (čepic, ústenek v originálních, ochranných obalech), jsou zde botníky s obuví určenou pouze pro pobyt v operačním traktu. Ve filtrech jsou WC, umyvadla, sprchy, uzavíratelné nádoby pro použité operační prádlo a odpadkové koše. Stejně jako personál i pacient je přivážen do prostor operačního traktu přes vstupní filtr určený pro překlad pacienta. Na tento filtr je pacient přivezen sanitářem na transportním vozíku nebo na lůžku. Pokud si to vyžaduje stav pacienta, je převozu přítomna sestra nebo lékař. Pacient je nahý, přikrytý prostěradlem nebo čistě povlečenou dekou. Ve vstupním filtru je na podlaze podložka s lepivou povrchovou úpravou pro zachycení makroskopických nečistot z koleček vozíků. Pacient je ve vstupním filtru předáván anesteziologické sestře a lékaři za přítomnosti instrumentářky, spolu s ním je předávaná kompletní dokumentace. Provede se kontrolní identifikace pacienta – zeptáme se na jméno a příjmení, datum narození a uvedené údaje zkontrolujeme s identifikační páskou na zápěstí pacienta a s údaji v dokumentaci. Pacientovi je na vlasatou část hlavy nasazena čepice, zkontrolováno, zda nemá žádné šperky, cennosti, zda jsou odstraněny snímatelné náhrady, zda není znečištěn a je-li oholena oblast operačního pole. Případné nedostatky v přípravě se napraví. V dalším kroku je paci31

2

2

Perioperační péče ent překládán na snímatelnou desku operačního stolu, která je upevněna na pojízdný podvozek nebo na transportní vozík určený pro přepravu pacientů pouze v prostorách operačního traktu. Pacienta přikryjeme jiným čistým prostěradlem, než kterým byl přikryt po dobu transportu z oddělení na sál. Takto připraveného pacienta převážíme ze vstupního filtru do dalších částí operačního traktu. Součástí ochranné zóny jsou prostory určené ke skladování potřebného zdravotnického materiálu (prádlo, přístroje používané na operačním sále, léky, spotřební materiál). V ochranné zóně je dále pracovna lékařů vybavená operační knihou a počítači s tiskárnou pro psaní operačních protokolů, pracovna (vrchní) staniční sestry, pracovna vedoucího lékaře, denní místnost personálu, která je určena k relaxaci mezi operačními výkony a k možnosti konzumace nápojů, jídla (tomu odpovídá i vybavení). V ochranné zóně jsou i místnosti k uskladnění čisticích prostředků a úklidového zařízení, místnosti pro evidenci, dočasné uskladnění, event. zpracování odebraného biologického materiálu, prostory pro dočasné uskladnění použitého prádla a tříděného materiálu před jejich transportem k dalšímu zpracování.

2.3.2 Aseptická zóna Aseptická zóna navazuje na zónu ochrannou a je umístěna před vlastním operačním sálem. Každý operační sál by měl mít vlastní aseptickou zónu. Je přípustné, aby např. pro dva sousedící sály byla jedna aseptická zóna za předpokladu, že oba sály jsou určeny pro výkony stejné kategorie (septické, aseptické). V této zóně je umývárna vybavena několika umyvadly nebo jedním žlabovým s mírným sklonem k odpadu při jedné straně. Vodovodní baterie umístěné nad nimi jsou opatřeny pákovým mechanizmem k ovládání paží či loktem. Baterie mohou být i zcela bezdotykové, vybavené čidlem reagujícím na přítomnost objektu (ruce) spuštěním vody. Teplota vody se nastavuje a reguluje dvěma kohouty umístěnými pod umyvadly. Nad umyvadly jsou na zdi připevněny dávkovače s tekutým dezinfekčním mýdlem a s dezinfekčním přípravkem určeným k chirurgické dezinfekci rukou. Na dávkovači musí být vždy uveden název mycího i dezinfekčního přípravku, datum doplnění, exspirace, šarže. Na zdi je umístěn i krytý zásobník s jednorázovým materiálem na osušení rukou. V umývárně má být k dispozici dostatečné množství ochranných igelitových zástěr a kartáčků při nutnosti mechanického odstranění viditelných nečistot v oblasti nehtů. V aseptické zóně je i přípravna pro pacienta, mohou se zde provádět nezbytné úkony před operačním výkonem. Na některých pracovištích se holení oblasti operačního pole provádí v těchto prostorách, anesteziologický tým zde může zavést nazogastrickou sondu, permanentní močový katétr, zajistit žilní vstupy zavedením periferního nebo centrálního venózního katétru, lze aplikovat spinální anestezii, blokádu periferních nervů nebo nervových pletení apod.

2.3.3 Sterilní zóna Na aseptickou zónu navazuje sterilní zóna – vlastní operační sály. Od aseptické zóny jsou odděleny dveřmi. Dveře jsou instalovány otáčivé nebo posuvné. Je možno je ovládat mechanicky nebo elektrickým pohonem. Elektrický pohon dveří lze ovládat pomocí infračerveného čidla, loketních nebo nášlapných spínačů. Dveře mohou být plné nebo částečně prosklené, s vnitřní ochrannou vrstvou nepropouštějící radiační záření, 32

Operační trakt dostatečně široké. Strop a stěny operačního sálu musí být hladké, zaoblené v přechodech a rozích, omyvatelné. Podlahy operačních sálů musí být hladké, beze spár, omyvatelné, antistatické, na sále nesmí být v podlaze odpad do kanalizace. Pokud jsou na operačním sále okna, musí být zajištěna proti otvírání a musí dokonale těsnit (riziko proniknutí prachových částic a narušení účinnosti klimatizace). Na operačních sálech má být trvale zabudováno co nejméně zařízení a přístrojů. Ideální vybavení je takové, které se po skončení operačního programu dá odsunout do ochranné zóny, kde se provede dezinfekce povrchů, kontrola funkčnosti a úschova pro další potřebu. Na sále zůstávají pouze operační lampy, omyvatelné napevno zabudované pulty, závěsná napevno zabudovaná zařízení (rampy), operační stůl (podle typu).

2.4

Zařízení operačních sálů

Klimatizace na operačních sálech

Operační sály jsou plně klimatizované, klimatizací je zajištěno laminární vertikální proudění vzduchu. Laminární proud filtrovaného vzduchu vytváří nad operačním polem zónu lepší třídy čistoty, než je třída čistoty v ostatních částech operačního sálu. Princip laminárního proudění spočívá ve vytvoření filtrovaného kompaktního proudu vzduchu, který malou rychlostí klesá od stropu k podlaze a vytěsňuje s sebou částice obsažené ve vzduchu v prostoru. Částice na okraji laminárního pole již nejsou schopny kontaminovat kontrolovaný prostor. V pracovní zóně se rychlost proudění pohybuje v rozmezí 0,2–0,3 m/s. Na sálech je žádoucí mírný přetlak (ale v některých případech i podtlak, jak je uvedeno v dalším textu), aby vzduch proudil směrem ze sálu a nebyl nasáván do sálu, k čemuž by docházelo v případě podtlaku. Čisté prostředí operačního sálu je tzv. řízené prostředí. Je to prostor, ve kterém je řízena koncentrace pevných částic ve vzduchu podle určitých limitů. Částice jsou do prostředí uvolňovány z textilií, z kůže, v důsledku pohybu personálu, pacientů, manipulací se zdravotnickým materiálem apod. Tyto částice musí být z místnosti a ze vzduchu v operačním sále neustále odváděny. Požadavky na čisté prostory a zóny jsou obsaženy v normách a standardech. Jediný způsob, jak regulovat kontaminaci na operačním sále, je řízení celého prostředí této místnosti. Klimatizace k požadovanému přispívá zejména výměnou vzduchu, usměrňováním proudění, úpravou tlakových poměrů, udržováním požadované teploty a vlhkosti vzduchu, speciální filtrací vzduchu. Počty částic musí být kontrolovány a eliminovány na nejnižší možnou míru. K tomu jsou používány filtry. Filtrace vzduchu je postup vedoucí ke snížení prachových příměsí ze vzduchu, je základním nástrojem pro zvýšení jeho kvality. Používají se filtry pro hrubý prach a jemný prach. Hrubým prachem rozumíme částice o velikosti 10 µm a větší, jemným prachem částice o velikosti 1–10 µm. Filtry jsou vyrobeny z organických, syntetických a skelných vláken nebo z kovových či hliníkových materiálů. Filtry pro mikročástice jsou tvořeny z vrstvy skládaného papíru ze skelných mikrovláken s průměrem vláken v rozsahu 1–10 µm. Filtry pro mikročástice zachycují pevný i kapalný aerosol, biologické částice a musí být odolné dezinfekčním prostředkům. Nejrozšířenějšími jsou HEPA filtry (high efficiency particulate air), jsou široce používané, ať už při nukleární kontaminaci, ve zdravotnictví, v čistých provozech, v místnostech s vysokými nároky na čistotu vzduchu. Filtračním materiálem je skládaný papír ze skelného mikrovlákna. Filtr je zpravidla opatřen plastovými nebo hliníkovými separátory k usměrnění proudu vzduchu a je 33

2

2

Perioperační péče vložen do dřevěné nebo kovové kazety, v níž je utěsněn. Tento typ filtru je použitelný v prostředí o teplotě do 120 °C a relativní vlhkosti do 100 %. Účinnost, resp. odlučivost je více než 99,97 % při velikosti částic 0,3 µm, je tedy vysoká pravděpodobnost jejich zachycení na HEPA filtru. ULPA filtry (ultra low penetration air) jsou obdobou HEPA filtrů s ještě větší odlučivostí menších částic než 0,3 µm. Jedná se o vysoce účinné filtry s minimální odlučivostí 99,999 % při velikosti částic 0,12 µm. Obecně je jejich využití v extrémně čistých provozech, jako jsou popáleninové a transplantační jednotky intenzivní péče, superaseptické operační sály, prostory, kde se manipuluje s radiofarmaky.

Osvětlení na operačním sále

Ve stropu bývá zabudováno osvětlení operačního sálu na základě výpočtů, kde je nutno dodržet nejenom minimální intenzitu osvětlení, ale v souladu s požadavky normy i rovnoměrnost osvětlení celé plochy sálů, jakož i barevné podání světelných zdrojů. Osvětlení operačních sálů lze rozdělit podle funkce do tří základních skupin. Základní osvětlení Zajišťuje řadu zrakových činností před i po vlastní operaci. Musí striktně splňovat požadavky na rozdílnost ve směru pohledu v prostoru, sledování průběhu operace na zobrazovacích jednotkách, analýzu rentgenových snímků, identifikaci hodnot na různých stupních a funkce dalších přístrojů. Podle druhu a charakteru operace může být požadavek na snížení úrovně hlavního osvětlení (30–60 %), proto musí být umožněno toto osvětlení plně regulovat. Osvětlení operačního pole Operační pole je přesně definovaná oblast, která zahrnuje vlastní oblast výkonu a její bezprostřední okolí. Pro osvětlení se používají speciální operační svítidla s definovaným rozložením energie optického záření. Tato svítidla jsou umístěna ve vzdálenosti asi 2 m od operačního pole a dosahují úrovně osvětlení až 100 000 lx. Svítidlo se obvykle sestavuje z dílčích reflektorů se žárovkou o příkonu 50 W, napájené 24 V. Povrch těchto svítidel je pokryt speciální vrstvou filtrů, které potlačují složky IR záření. S vývojem operačních technik se zvyšují i nároky na osvětlení. Například v oblasti mikrochirurgie se dnes požadovaná hladina osvětlení zvýšila až na 160 000 lx (pro velikost operačního pole 5×5 cm). Operační svítidla jsou stojanová, nástěnná a stropní. Stropní lampy mohou být jedno- nebo dvouramenné, standardně vybavené sterilizovatelnou rukojetí. Základní parametry při výběru operačního svítidla jsou kromě světelné intenzity teplota, velikost světelné stopy (obvykle ø 15–30 cm), fokuzace, typ světelného zdroje (LED, halogen). U operačního svítidla je dále požadována dobrá možnost manipulace, vysoká věrnost podání barev a homogenní hloubkové osvětlení operačního pole bez nutnosti přiostřovat v průběhu operace. Speciální individuální osvětlení Požadavky na individuální osvětlení jsou specifické pro jednotlivé chirurgické obory. Jde například o individuální svítidla umístěná na čele chirurga nebo jako součást brýlí. Jsou to svítidla se speciální optikou a zdrojem o malém výkonu. Poskytují výraznou světelnou stopu v operačním poli a měla by mít stejnou teplotu, chromatičnost a index podání barev jako okolní osvětlení. 34

Operační trakt

Medicinální plyny na operačních sálech

Plyny jsou dodávány na odběrová místa centrálními rozvody zabudovanými ve zdech, nebo jsou uchovávány v tlakových lahvích. Centrální rozvody Zdravotnická zařízení bývají vybavena centrálním rozvodem medicinálních plynů, které jsou vedeny z centrálních zásobníků k odběrovým místům již v redukovaném tlaku. Odběrové rychlospojky se pro různé plyny liší barvou (O2 – bílá, N2O – modrá, vzduch – šedá, vakuum [odsávání] – žlutá, CO2 – černá) a tvarem. Medicinální vzduch dodávají do rozvodů výkonné bezolejové kompresory tak, aby byl prostý nečistot a olejových příměsí. Tlakové lahve Kvůli vyloučení záměny plynů jsou odlišeny barevně (O2 – bílý pruh, N2O – modrý pruh), písemným označením a geometrií odběrového ventilu. Plyny v lahvích mají vysoký tlak (kyslík je uchováván v plynné fázi pod tlakem 15 MPa, oxid dusný zejména ve fázi kapalné pod tlakem 5 MPa). Aby mohl být plyn zaveden do dýchacího systému, snižuje se redukčním ventilem tlak plnicí na tlak pracovní (0,3–0,4 MPa). Na ventily se nesmí sahat mastnýma rukama – hrozí nebezpečí výbuchu.

Operační stoly

Moderní operační stoly dělíme na stoly univerzální, stoly s výměnnou pracovní deskou a stoly s plovoucí pracovní deskou. Univerzální operační stoly V základní poloze se používají pro všechny chirurgické obory. Tyto stoly mohou mít extenzní nástavce pro traumatologii a ortopedii, po sklopení nebo odejmutí nožních segmentů jsou používány v gynekologii a urologii. Stejně tak nacházejí využití v plastické chirurgii, neurochirurgii a ORL při poloze pacienta vsedě nebo polosedě. Podle náročnosti a účelů použití je možno zvolit členitost pracovní desky (obvykle čtyř- až osmisegmentové pracovní plochy), které jsou vždy rtg transparentní, osazené odnímatelným čalouněním. Polohování pracovní desky (zdvih, Trendelenburgova – antiTrendelenburgova poloha a laterální vyklápění) se uskutečňuje motoricky. Pohony jsou obvykle napájeny z bezúdržbových akumulátorů, které umožňují pracovat bez překážejících přívodních kabelů a zcela nezávisle na dodávce elektřiny ze sítě. Ke stolu je dodáván ruční i nožní ovladač. Současně je možno zvolit další varianty elektricky ovládaných pohybů segmentů pracovní desky, včetně posuvu celé pracovní plochy. Stůl si zachovává vysokou stabilitu i při mobilním uspořádání, které umožňuje pojíždění po sále na zabudovaných kolečkách. Vlastní konstrukce je vyrobena z ušlechtilé chromniklové nerezavějící oceli s kvalitou potvrzenou atesty. Po obvodu pracovní desky jsou umístěny kompatibilní lišty pro upevnění celé řady příslušenství. Operační stoly s výměnnou pracovní deskou  Systém operačních stolů s výměnnou pracovní deskou představuje optimální řešení uspořádání operačního sálu na nejmoderněji řešených pracovištích. Jeho předností je zejména značná univerzálnost, kdy v rámci jednoho sálu a jednoho operačního stolu je možno provádět zákroky řady chirurgických oborů, díky možnosti volby optimální 35

2

2

Perioperační péče pracovní desky (např. traumatologické, gynekologické). Další předností systému je možnost přepravy pacienta na pracovní desce z filtru pro pacienty na operační sál a odvoz ze sálu bez nežádoucího překládání na operačním sále. Pohyby pracovní desky jsou ovládány elektropohony napájenými z akumulátorů s možností programování předem nastavených poloh. Systém se skládá ze základny, různého počtu libovolně segmentovaných pracovních desek a pevných nebo výškově nastavitelných vozíků. Vozík s nájezdovými ližinami a kolečky s brzdou umožňuje pohodlné navezení pracovní desky s pacientem na operační sál. Základna systému umožňující zdvih pracovní desky a její vyklápění kolem dvou os si zachovává vysokou stabilitu i při mobilním uspořádání. Nerezové kryty bez členitých ploch zajišťují kompaktní vzhled a jednoduchost údržby. Velkou výhodou je oboustranné najíždění vozíku. Stoly s plovoucí deskou (endoskopicko-rentgenologické stoly) Jsou určeny k diagnostickým, terapeutickým a operačním zákrokům za použití moderních medicínských metod. Zejména zásluhou polohovatelné a navíc plovoucí pracovní desky je zajištěn maximální komfort a pohodlí jak pro obsluhu, tak pro pacienta. Kompletně rtg transparentní pracovní deska společně s excentricky uloženým sloupkem a posuvem desky vůči sloupku umožňuje plynulé sledování pacienta v širokém rozsahu. Plně elektrické ovládání všech pracovních pohybů výkonnými lineárními pohony napájenými z akumulátorů ve spojení s nerezovým provedením zaručuje nejvyšší kvalitu a životnost stolu. Elektrickým ovladačem řízený posuv desky vůči základně v podélné i příčné ose umožňuje postupné sledování různých oblastí pacienta, aniž by došlo k manipulaci s ním nebo s C-ramenem (např. zavádění sond). Pod transparentní pracovní deskou s nízkou absorpcí rtg záření zůstává široký prostor pro C-rameno. Polohovatelný a stranově zaměnitelný hlavový segment umožňuje využití v nejrůznějších lékařských oborech. Přes mobilní uspořádání zůstává stůl vysoce stabilní i při extrémních polohách (možnost naklápění desky kolem dvou os) nutných např. při laparoskopických výkonech.

Instrumentační stolky

K základnímu vybavení operačních sálů patří pojízdné instrumentační a nástrojové odkládací stolky. Instrumentační stolky jsou vyrobeny z nerezových materiálů, mají nastavitelnou výšku. Moderní stolky jsou opatřeny uzavřeným hydraulickým systémem s plynulým nastavením zdvihu. Horní nerezová deska má možnost otáčení kolem osy o 360° se zajištěním aretačním šroubem. Základna tvaru H je opatřena dvěma nebrzděnými antistatickými a dvěma brzděnými antistatickými kolečky. Před operačním výkonem se stolky nejprve dezinfikují, poté se celá horní deska povléká sterilním neprodyšným návlekem. Na odkládací stolky se pokládají celé sterilní sety nástrojů pro daný operační výkon a operační oblečení, rukavice a rouškovací materiál. Na instrumentační stolek se připravuje omezený počet nástrojů k použití v dané fázi výkonu. Nástroje, které byly použity, se odkládají do sterilních nerezových umyvadel umístěných na pojízdných stojanech, do sterilního fyziologického roztoku nebo sterilní vody k oplachům. V průběhu operace je lze v případě potřeby opakovaně použít. Při operaci je instrumentační stolek umístěný nad operačním stolem nebo v jeho bezprostřední blízkosti (podle typu výkonu, polohy pacienta, rozmístění operační skupiny), instrumentující sestra stojí za stolkem, nástroje podává přes něj. Nástrojové odkládací stolky jsou umístěny v průběhu operace po stranách instrumentačního stolku, na dosah in36

Operační trakt strumentující sestře, ale nesmí být umístěny za jejími zády. Pro zvlhčování materiálu, který přichází do kontaktu s tkáněmi, a k výplachům se používá sterilní fyziologický roztok nebo sterilní voda pro oplachy. Fyziologické nebo jiné požadované teploty roztoku dosahujeme pomocí elektrického vařiče umístěného pod sterilním umyvadlem. Mnohé fungující operační sály nesplňují výše uvedené moderní požadavky (nemocnice postavené v dřívějších letech). Při plánování a výstavbě nových zdravotnických zařízení, jejichž součástí jsou operační sály, jsou požadované normy zahrnuty již do projektu. Požadované hygienické standardy, protipožární předpisy, požadavky na vzduchotechniku a osvětlení splňují nově budované vestavěné, integrované a hybridní operační sály. Při rekonstrukci starších nemocnic je třeba kalkulovat i s nutností rekonstrukce operačních sálů tak, aby splňovaly výše uvedené základní požadavky.

37

2

3


3

Technické vybavení operačních sálů

K technickému vybavení operačních sálů patří, kromě již uvedených nedílných součástí každého sálu (osvětlení, operační stoly), celá řada přístrojů, které náleží ke standardnímu vybavení, a mnoho dalších přístrojů specifických pro určitý chirurgický obor. Ke standardnímu vybavení patří elektrokauter, rentgenové přístroje, odsávací přístroje. Mezi speciální přístroje řadíme laser, laparoskopické věže, přístroje pro mimotělní oběh, operační mikroskop, sonograf atd. Všechny přístroje používané při operačních výkonech musí mít prohlášení o shodě (CE), tj. přístroj může být používán ve zdravotnických zařízeních v souvislosti s péčí a léčbou pacienta. U všech přístrojů musí být na určeném místě stále dostupný návod k použití v českém jazyce. Musí být také v pravidelných intervalech (1× ročně) prováděna bezpečnostně-technická kontrola, o jejím výsledku musí být učiněn zápis do servisní knihy. Obsluhujícím personálem musí být přístroje po každém použití ošetřeny a zkontrolovány, před každým použitím přezkoušeny, personál musí být zaškolen o jejich obsluze a údržbě. Některé přístroje jsou na tak vysoké technické úrovni, že jejich obsluhu zabezpečují techničtí pracovníci.

3.1

Standardní vybavení

3.1.1

Elektrokauter

Jde o přístroj, který umožňuje řez měkkými tkáněmi za současné koagulace drobných cév – elektrotomii a elektrokoagulaci, kterou lze stavět drobné krvácení. Přístroj se skládá z regulovatelného zdroje vysokofrekvenčního proudu a výměnných elektrod. Před použitím tohoto přístroje je nutné na tělo pacienta přiložit neutrální (inaktivní) elektrodu a kabelem ji připojit ke zdroji. Přikládá se do blízkosti, ale mimo operační pole, na oholenou, suchou kůži. Vhodná je například zevní část stehna a elektroda na jedno použití se samolepicí plochou. Aktivní elektrodu představuje vyměnitelný nástavec (nožík, kulička apod.) zasunutý do rukojeti. Rukojeť i vyměnitelné nástavce aktivní elektrody lze sterilizovat a opakovaně použít. Elektrický kabel aktivní elektrody se též připojuje do zdroje. Podle potřeby lze měnit kvalitu i intenzitu vysokofrekvenčního proudu, podle toho, zda chceme řezat tkáně, nebo koagulovat, ovládací tlačítka jsou umístěna na rukojeti, nebo regulaci provádíme nožními spínači. Při použití aktivní a inaktivní elektrody vzniká vysokofrekvenční pole mezi těmito elektrodami, proud vstupuje inaktivní elektrodou a prochází tělem k aktivní elektrodě. Účinek proudu se projeví v místě aktivní elektrody (monopolární účinek). U pacientů, kteří mají implantovaný kardiostimulátor (průchod proudu tělem mezi inaktivní a aktivní elektrodou by ovlivnil funkci kardiostimulátoru), nebo při mikrochirurgických výkonech (předcházíme destrukci okolních tkání) používáme bipolární elektrokauter. Inaktivní elektroda se nepřikládá. Proud prochází a má účinek pouze mezi elektrodami umístěnými v hrotech speciálních pinzet nebo v pracovních částech speciálních nůžek.

38


3.1.2 Odsávací zařízení Má široké uplatnění, nejčastěji se používají elektrické odsávačky s možností regulace podtlaku. Sterilní odsávací kanyla na jednorázové použití se napojuje na hadici z odsávačky, při operačním výkonu se odsává krev, hnis, střevní obsah, výplachová tekutina. Odsávací zařízení používá i anesteziologický tým k odsátí žaludečního obsahu, sekretu z dýchacích cest apod. K bezproblémovému fungování odsávacího zařízení je nutné zajistit, aby všechny spoje těsnily.

3.1.3 Vybavení pro miniinvazivní chirurgické výkony Jde o vybavení pro laparoskopické, torakoskopické, artroskopické soupravy. Technicky se jedná o náročné vybavení, které je složeno z několika samostatných přístrojů: plynové bomby, insuflátorů plynů, měřiče plnicích tlaků a tlaků během operačních výkonů v operované dutině, měřiče rychlosti plnění dutiny plynem, kamer přenášejících obraz operovaného orgánu, monitorující obrazovky umožňující sledování operovaného pole, přístroje pro laváž a odsávání tekutin, zdroje světla a jeho převod pomocí světelných kabelů, optiky (přímé, 30°, 45°, 70°, 90° a 120°) koagulačního přístroje, případně laserové přístroje pro stavění krvácení. K miniinvazivním výkonům se používají i specifické nástroje, které lze rozdělit do několika skupin podle charakteru a pracovního významu (Veressova jehla k aplikaci plynu do dutiny břišní, trokary kovové [sterilizované] nebo na jedno použití, trokary uzavírající a nevypouštějící plyn z operovaných dutin při střídání nástrojů [rovněž jejich velikost se liší, nejběžnější průměry jsou 1 nebo 0,5 cm], kleště – graspery různého tvaru, druhu a velikosti k úchopu a manipulaci operovaných orgánů, různé druhy disektorů, nůžek k preparaci, přerušování i případné koagulaci, punkční a aspirační jehly, různé druhy preparačních sond a separátorů plochých i kulovitých, koagulační přístroje pro termokoagulaci, vysokofrekvenční koagulaci, případně laserovou koagulaci, jehelce různého druhu k intrakavitálnímu šití, opichu tkání, klipovače, staplery – přístroje umožňující aplikovat svorky k přichycení nebo uzavření různých orgánů). Rozsah instrumentária, jeho počet, velikost a schopnosti se liší podle typu operace a podle požadavků operujících. Jednotlivé nástroje jsou buď na jedno použití, nebo resterilizované. Opakované omytí nástrojů na jedno použití a sterilizace plynem jsou naprosto nepřípustné.

3.1.4 Ultrazvukový aspirátor Ultrazvukový aspirátor (CUSA – cavitron ultrasound aspirator) je operační nástroj, který umožňuje odsávání patologické tkáně. Hrot odsávačky osciluje vysokou frekvencí a spolu s kapkami vody, které jsou do aspirátoru vháněny, dochází k narušení tkáně. Drobné částice tkáně vzniklé touto oscilací jsou odsávány. Hroty oscilátoru jsou vyměnitelné, po sterilizaci opakovaně použitelné. Na tomto principu fungují aspirátory schopné odsát i kostní tkáň (tzv. bone skalpel).

3.1.5 Operační mikroskop Mikroskop umožňuje zvětšení a dokonalé osvětlení operačního pole. Vlastní optika je umístěna na pohyblivém rameni, které umožňuje pohyb ve všech rovinách. Nosný 39

3

3

Perioperační péče systém optického zařízení, který je elektronicky řízen, umožňuje lehký přesun zorného pole s okamžitou, na milimetry přesnou aretací. Většina mikroskopů umožňuje přenos pohledu operatéra na obrazovku, což dovoluje sledovat průběh operace dalším osobám i mimo operační trakt a toho využít např. při výuce, konzultaci apod. Další výhodou je možnost pořízení videodokumentace celého operačního výkonu. Během operace je mikroskop navlečen do sterilní fólie na jedno použití.

3.1.6 Ultrazvukový skalpel (harmonický skalpel) Funkce ultrazvukového skalpelu je založena na využití mechanické energie ultrazvukových vibrací o frekvenci až 55 000/sekundu. Podstatou uzávěru krvácejících cév pomocí tohoto přístroje je slepení a uzavření cévy denaturovanými bílkovinami. Koagulace je zde dosaženo za nižší teploty, a proto zde dochází i k minimálnímu termickému poškození okolních tkání. Vzhledem k tomu, že pacientem neprochází žádný elektrický proud, lze přístroj využít tam, kde je kontraindikována monopolární koagulace. Harmonický skalpel provádí zároveň řez i koagulaci.

3.1.7 LigaSure Vessel Sealing system Jde o systém pro trvalé uzavírání cév. Principem funkce systému pro trvalé uzavírání cév je provedení trvalé okluze cévy slepením její stěny. Tohoto uzávěru lze dosáhnout společným působením mechanického tlaku a řízeného vysokofrekvenčního elektrického proudu. Tento mechanizmus je zcela bezpečný pro uzávěr cévy až do velikosti 7 mm. Zařízení je vybaveno kontrolními snímacími obvody, které během aktivace nástroje monitorují výstupní signál. Tento signál je podle kontrolních snímaných hodnot elektrického proudu a napětí upravován v reálném čase tak, aby přístroj dokázal reagovat na změny elektrických vlastností dané ošetřované tkáně. Přístroj pak může dodávat stejný výkon do tkání s různou vodivostí. Výstupní napětí je řízeno tak, aby nedošlo k tepelnému poškození okolních tkání. Maximální rozsah šíření tepla do okolí garantovaný výrobcem je 1–2 mm. Aktivace i deaktivace přístroje je provázena zvukovým signálem a celý proces trvá 4–10 sekund. Trvalá okluze cévy je způsobena vlastní tkání organizmu a v těle pacienta nezůstává žádný cizí materiál. Výsledný spoj je vysoce pružný a odolný proti změnám tlaku až do hodnot trojnásobku normálního systolického tlaku (tj. 360 mm Hg).

3.1.8

Rentgenové přístroje

Rentgenové přístroje se využívají na operačních sálech, kde se provádějí např. ortopedické a traumatologické výkony. Jsou používány při výkonech na žlučových cestách, k jejich zobrazení pomocí kontrastní látky, při operačních výkonech na cévách, k zobrazení cizích těles při jejich odstraňování apod. Na operačních sálech je rentgenový přístroj buď zabudovaný, nebo se používají pohyblivé přístroje, tzv. C-rameno. Jde o přístroj se zesilovačem (snižuje dávku záření) a možností přenosu obrazu na monitor (není nutné zatemnění), lze pořídit i rentgenový snímek. Obsluhu zajišťuje rentgenový laborant, přístroj se ovládá nožním spínačem. Přítomný personál musí dodržovat předpisy pro práci s rentgenovým zařízením, používat pomůcky chránící před účinky rtg záření (zástěry, nákrčníky). Při použití rentgenového přístroje v průběhu 40

Technické vybavení operačních sálů operačního výkonu v lokalizaci operačního pole dodržujeme zásady asepse a přístroje opatřujeme sterilními návleky. Peroperačně lze pro upřesnění lokalizace a charakteru patologického ložiska (nádorové ložisko, hematom, jaterní metastázy, absces, cysta) využít ultrasonograf. Sonda navlečená do sterilního obalu se přikládá přímo na tkáně/orgány. Kromě určení lokalizace a charakteru lze určit i prokrvení pomocí Dopplerovy ultrasonografie.

3.1.9

Laser

Laser (Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation) je zařízení, které stimulací zdroje zesílí vycházející světelné paprsky. Ty mají stejnou vlnovou délku, šíří se jedním směrem a kmitají ve stejné fázi. Díky těmto vlastnostem docílíme působení vysoké energie v malé lokalitě. V medicíně má široké uplatnění v chirurgii, dermatologii, plastické chirurgii, onkochirurgii, urologii, neurochirurgii, cévní chirurgii, v očním lékařství, v gastroenterologii. Pomocí laseru můžeme vést řez tkáněmi za současného stavění krvácení, přitom termokoagulační poškození okolních struktur je minimální.

3.2

Základní chirurgické nástroje

K chirurgickým operačním výkonům se používají různé druhy operačních nástrojů (instrumentů). Vyrábějí se v různých velikostech z kvalitní nerezavějící oceli. Na většině nástrojů rozlišujeme část funkční (pracovní) a část úchopovou (pomocnou). Každý nástroj má své pojmenování a často nese jméno po svém autorovi. Nástroje se sestavují do tzv. souborů (setů) neboli sít (obr. 1). Sety obsahují ustálené druhy a počty nástrojů, což usnadňuje kontrolu po operačním výkonu. Jednotlivé druhy a počty nástrojů se sestavují podle zvyklosti pracoviště. Nástavbové chirurgické obory si podle svých potřeb doplňují speciální nástroje.

3.2.1

Základní soubor chirurgických nástrojů

Soubor se samostatně používá k operacím kýl, k incizím, excizím a exstirpacím, k operačním výkonům na prsní žláze, k apendektomii atd. Spolu s dalšími níže uvedenými speciálními nástroji se používá k výkonům břišní a hrudní chirurgie a traumatologie. ■■ 1× rukojeť skalpelu č. 4 ■■ 3× jehelec autofix ■■ 2× tamponové kleště ■■ 6× disektor ■■ 2× peán dlouhý rovný ■■ 12× svorka na prádlo ■■ 2× peán dlouhý zahnutý ■■ 2× jehla k založení podtlakové drenáže ■■ 4× peán střední zahnutý ■■ 1× hák osmizubý ostrý ■■ 12× peán krátký ■■ 1× hák šestizubý ostrý ■■ 12× kocher krátký ■■ 2× hák čtyřzubý ostrý ■■ 3× nůžky krátké zahnuté ■■ 2× hák dvouzubý ostrý ■■ 2× pinzeta střední anatomická ■■ 2× hák frenikový ■■ 2× pinzeta krátká anatomická ■■ 2× hák okénkový ■■ 2× pinzeta střední chirurgická ■■ 2× hák apendikální úzký ■■ 2× pinzeta krátká chirurgická ■■ 2× hák apendikální široký ■■ 2× pinzeta adaptační ■■ 2× ekarter jaterní 41

3

3

Perioperační péče ■■ ■■ ■■ ■■

1× ekarter široký pravoúhlý 1× hák okénkový velký 1× sonda žlábková Kocherova 1× sonda paličková

■■ ■■ ■■ ■■

1× špachtle 1× lžíce polévková 1× muset 1× amerikán

Obr. 1 Základní soubor chirurgických nástrojů

3.2.2 Soubor nástrojů k operacím žlučníku, žlučových cest a pankreatu ■■ ■■ ■■ ■■ ■■ ■■ ■■ ■■ ■■ ■■ ■■ ■■ ■■ ■■ ■■ ■■ 42

1× rukojeť skalpelu č. 3 2× peán dlouhý rovný 5× peán dlouhý zahnutý 10× peán střední zahnutý 2× peán střední rovný 10× peán moskito 1× kocher dlouhý rovný 1× kocher dlouhý zahnutý 1× kocher střední rovný 2× kocher střední zahnutý 1× nůžky dlouhé rovné – resekční 2× nůžky dlouhé zahnuté – preparační 2× pinzeta dlouhá anatomická 2× pinzeta dlouhá chirurgická 4× pinzeta střední chirurgická jemná 2× pinzeta střední cévní

■■ ■■ ■■ ■■ ■■ ■■ ■■ ■■ ■■ ■■ ■■ ■■ ■■ ■■ ■■ ■■

4× jehelec Bosemannův 4× kleště na konkrement 3× kleště na žlučník 3× svorka střevní měkká sada sond paličkových sada lžiček chirurgických sada Bakešových sond sada sond ohledacích 1× sonda žlábková Kocherova kanyly punkční jehly měřítko 2× háček jemný oční 2× ekarter úzký 2× ekarter široký 1× hák na aortu

Technické vybavení operačních sálů ■■ 2× hák polozahnutý ■■ 1× hák okénkový velký ■■ 1× rozvěrač rámový

■■ 1× násada na odsávání úzká ■■ 2× násada na odsávání široká

3.2.3 Soubor nástrojů určených k operacím na jícnu, žaludku, duodenu a ke střevním resekcím ■■ ■■ ■■ ■■ ■■ ■■ ■■ ■■ ■■ ■■ ■■ ■■ ■■

1× rukojeť skalpelu č. 3 2× peán dlouhý rovný 5× peán dlouhý zahnutý 10× peán střední zahnutý 2× peán střední rovný 10× peán moskito 1× kocher dlouhý rovný 1× kocher dlouhý zahnutý 1× kocher střední rovný 2× kocher střední zahnutý 3× svorka střevní měkká 1× nůžky dlouhé rovné – resekční 2× nůžky dlouhé zahnuté – preparační

■■ ■■ ■■ ■■ ■■ ■■ ■■ ■■ ■■ ■■ ■■ ■■

2× pinzeta dlouhá anatomická 2× pinzeta dlouhá chirurgická 4× pinzeta střední chirurgická jemná 2× pinzeta střední cévní měřítko 2× ekarter úzký 2× ekarter široký 2× hák polozahnutý 1× hák okénkový velký 1× rámový rozvěrač ran 1× násada na odsávání úzká 2× násada na odsávání široká

3.2.4 Soubor nástrojů k operaci štítné žlázy ■■ ■■ ■■ ■■ ■■ ■■ ■■ ■■ ■■ ■■ ■■ ■■ ■■

1× rukojeť skalpelu č. 3 1× rukojeť skalpelu č. 4 2× podávky 4× peán střední zahnutý 2× peán krátký zahnutý 6× peán moskito 6× kocher krátký zahnutý 4× nůžky krátké jemné preparační 2× pinzeta krátká anatomická 2× pinzeta krátká chirurgická 2× pinzeta střední chirurgická jemná 2× pinzeta střední cévní 8× direktor

■■ ■■ ■■ ■■ ■■ ■■ ■■ ■■ ■■ ■■ ■■ ■■ ■■

2× jehelec autofix 2× jehelec Bosemannův krátký 2× Deschampsova jehla 2× Düvallovy kleště 1× jehla k založení podtlakové drenáže 2× hák okénkový malý 2× hák apendikální úzký 2× hák apendikální široký 2× hák dvouzubý tupý 2× hák frenikový 1× špachtle 1× násada na odsávání úzká 1× násada na odsávání široká

3.2.5 Soubor nástrojů k založení tracheotomie ■■ ■■ ■■ ■■ ■■ ■■ ■■ ■■

1× rukojeť skalpelu č. 4 1× rukojeť skalpelu č. 3 2× podávky 2× peán krátký zahnutý 2× peán moskito 2× kocher krátký zahnutý 2× kocher moskito 2× direktor

■■ ■■ ■■ ■■

2× pinzeta krátká anatomická 2× pinzeta krátká chirurgická 1× jehelec autofix 1× nůžky krátké chirurgické – preparační ■■ 1× hák Langenböckův ■■ 2× hák okénkový malý ■■ 2× hák okénkový střední 43

3

3

Perioperační péče ■■ 2× hák frenikový ■■ 3× hák jednozubý jemný ■■ 1× rozvěrák automatický tupý

■■ 1× rozvěrák automatický ostrý ■■ 6× svorka na prádlo

3.2.6 Soubor nástrojů k operacím v hrudní dutině ■■ ■■ ■■ ■■ ■■ ■■ ■■ ■■ ■■ ■■ ■■ ■■ ■■ ■■ ■■ ■■ ■■ ■■ ■■ ■■ ■■ ■■ ■■ ■■ ■■ ■■ ■■

1× rukojeť skalpelu č. 4 1× rukojeť skalpelu č. 3 dlouhá 2× tamponové kleště 2× peán dlouhý rovný 5× peán dlouhý zahnutý 10× peán střední zahnutý 2× peán střední rovný 2× peán rovný moskito 10× peán zahnutý moskito 1× kocher dlouhý rovný 1× kocher dlouhý zahnutý 1× kocher střední rovný 2× kocher střední zahnutý 7× cévní svorka 2× svorka Satinského 4× Potzova svorka na bronchus zahnutá 3× svorka na bronchus rovná 4× kleště Düvallovy 3× nůžky krátké zahnuté 2× nůžky dlouhé preparační 1× nůžky dlouhé rovné resekční 1× nůžky na bronchus 1× kostotom 2× Doyenovo raspatorium na žebra 2× kleště Luerovy sada raspatorií sada chirurgických lžiček

■■ 2× pinzeta chirurgická dlouhá anatomická ■■ 2× pinzeta dlouhá anatomická ■■ 2× pinzeta adaptační krátká ■■ 2× pinzeta střední chirurgická jemná ■■ 4× pinzeta cévní střední ■■ 3× jehelec autofix ■■ 4× jehelec cévní ■■ 2× jehelec dlouhý Bosemannův ■■ 8× disektor ■■ 3× Sembův direktor ■■ 12× Backhausovy klíšťky na prádlo ■■ 2× hrudní rozvěrač ran ■■ 3× metla na plíce ■■ 2× hák apendikální úzký ■■ 2× ekarter úzký ■■ 2× ekarter široký ■■ 2× ekarter jaterní ■■ 1× hák okénkový velký ■■ 1× hák na srdce ■■ 2× hák Sembův ■■ 1× špachtle ■■ 1× lžíce polévková ■■ 1× měřítko ■■ 1× násada na odsávání úzká skleněná ■■ 2× násada na odsávání široká skleněná ■■ 2× násada na odsávání kovová

3.2.7 Soubor nástrojů k traumatologickým operacím ■■ ■■ ■■ ■■ ■■ ■■ ■■ ■■ ■■ ■■ 44

1× rukojeť skalpelu č. 4 dlouhá 1× kladivo 1× šídlo 4× kostní hák 1× Hohmanův hák dlouhý úzký 4× Hohmanův hák krátký úzký 2× Hohmanův hák krátký široký repoziční kleště kleště Luerovy kleště Listonovy

■■ ■■ ■■ ■■ ■■ ■■ ■■ ■■ ■■

1× kleště štípačky 1× kleště na utahování drátu chirurgické lžičky elevatoria raspatoria dláta rovná dláta žlábková 3× kleště fixační na kost hák Izraeliho

Technické vybavení operačních sálů ■■ Kirschnerovy dráty ■■ 2× Deschampsova jehla

■■ 2× kocher zahnutý dlouhý ■■ 1× násada na odsávání kovová

3.2.8 Soubor nástrojů k operačním výkonům na měkkých částech pohybového aparátu ■■ ■■ ■■ ■■ ■■ ■■ ■■ ■■ ■■ ■■ ■■ ■■ ■■ ■■ ■■ ■■ ■■ ■■ ■■ ■■ ■■ ■■ ■■ ■■ ■■

1× rukojeť skalpelu č. 3 1× rukojeť skalpelu č. 4 2× tamponové kleště 1× peán dlouhý rovný 1× peán dlouhý zahnutý 2× peán střední zahnutý 6× peán zahnutý krátký 2× peán rovný moskito 10× peán zahnutý moskito 6× kocher krátký zahnutý 2× kocher rovný moskito 10× kocher zahnutý moskito 2× pinzeta krátká anatomická 2× pinzeta adaptační jemná krátká 2× pinzeta krátká chirurgická jemná 2× pinzeta krátká chirurgická 1× jehelec autofix 2× jehelec krátký cévní 2× disektor 2× svorka na prádlo 3× nůžky chirurgické krátké zahnuté 1× kladivo 1× šídlo 4× kostní hák kleště Luerovy

■■ ■■ ■■ ■■ ■■ ■■ ■■ ■■ ■■ ■■ ■■ ■■ ■■ ■■ ■■ ■■ ■■ ■■ ■■ ■■ ■■

kleště Listonovy 1× štípací kleště 1× kleště na utahování drátu chirurgické lžičky elevatoria raspatoria dláta rovná dláta žlábková Kirschnerovy dráty 2× Deschampsova jehla 2× hák čtyřzubý ostrý 2× hák dvouzubý ostrý 2× hák frenikový 4× hák jemný tupý 2× hák apendikální úzký sada háčků na nervy 2× háčky oční 2× rozvěrák automatický tupý 1× rozvěrák automatický ostrý 1× měřidlo sada – sondy žlábkové, paličkové, kanyly, punkční jehly, měřítko ■■ 2× jehla k založení podtlakové drenáže č. 10, 12

3.2.9 Soubor nástrojů k operaci varixů dolní končetiny ■■ ■■ ■■ ■■ ■■ ■■ ■■ ■■ ■■ ■■ ■■ ■■ ■■

1× rukojeť skalpelu č. 4 1× rukojeť skalpelu č. 3 2× podávky 6× peán střední zahnutý 6× peán zahnutý krátký 6× kocher zahnutý krátký 6× peán zahnutý moskito 3× nůžky chirurgické krátké zahnuté 2× pinzeta krátká anatomická 2× pinzeta krátká chirurgická 2× pinzeta krátká adaptační 2× pinzeta střední cévní 2× jehelec autofix

■■ ■■ ■■ ■■ ■■ ■■ ■■ ■■ ■■ ■■

6× disektor 10× svorka na prádlo 2× hák dvouzubý tupý 2× hák okénkový malý 2× hák okénkový střední 2× hák apendikální úzký 2× hák apendikální široký 2× rozvěrák automatický tupý sada Smetanových nožů sada stoperů

45

3

3


3.2.10 Soubor nástrojů k amputaci končetin ■■ ■■ ■■ ■■ ■■ ■■ ■■ ■■ ■■ ■■ ■■ ■■ ■■ ■■ ■■ ■■

1× rukojeť skalpelu č. 4 2× podávky 2× peán dlouhý rovný 5× peán dlouhý zahnutý 4× peán střední zahnutý 4× peán krátký zahnutý 1× kocher dlouhý zahnutý 1× kocher střední zahnutý 4× kocher krátký zahnutý 3× nůžky chirurgické krátké zahnuté 2× pinzeta střední anatomická 2× pinzeta krátká chirurgická 2× pinzeta krátká adaptační 2× jehelec autofix 10× Backhausovy klíšťky na prádlo 2× kostní hák

3.3

■■ ■■ ■■ ■■ ■■ ■■ ■■ ■■ ■■ ■■ ■■ ■■ ■■ ■■ ■■

2× hák dvanáctizubý tupý 2× hák šestizubý tupý 2× hák apendikální široký 1× kladivo kleště Listonovy kleště Luerovy dláta žlábková dláta rovná raspatoria chirurgické lžičky 4× rašple 1× pila 1× amputační nůž Gigliho pilka 1× chránič svalů

Chirurgické šicí materiály, jehly, staplery, síťky

3.3.1 Šicí materiály Slouží k suturám tkání, k zakládání podvazů, k opichům cév při stavění krvácení. K těmto účelům se používají vlákna, svorky, dráty. Volba šicího materiálu a jehly závisí na druhu a účelu stehu. V současnosti jsou dodávány šicí materiály ve dvojitém sterilním balení se systémem otevírání natržením v označeném místě na obalu a s možností rychlého a snadného uchopení vlákna nebo jehly. Na obalu jsou uvedeny všechny nezbytné údaje o rozměrech, struktuře, použitém materiálu, vstřebatelnosti vlákna, o exspiraci, způsobu sterilizace (nejčastěji etylenoxid, gama záření), číslo šarže, značka CE (výrobek vyhovuje základním požadavkům směrnice Rady 93/42/EHS týkající se zdravotnických prostředků). Šicí materiály rozdělujeme podle různých hledisek: ■■ Přírodní (kolagen, hedvábí, len) × syntetické (nevstřebatelné – polypropylen, polyamid, polyester; vstřebatelné – kyselina polyglykolová, polyglykonát, polydiaxonon, polyglaktin) ■■ Vstřebatelné × nevstřebatelné ■■ Podle struktury vlákna – monofilní × polyfilní (monofilní je hladké homogenní vlákno, vyvolává menší tkáňovou reakci, polyfilní je tvořeno několika jemnými spletenými nebo skanými vlákny, snadněji se uzlí, má menší tvarovou paměť, obr. 2)

46


polyfilní – pletená

polyfilní – skaná

monofilní

Obr. 2 Struktura vlákna Šicí materiály musí splňovat tyto požadavky: pevnost v tahu, poddajnost (umožňuje snadné uzlení), elasticita (zaručuje stabilní, bezpečný uzel), hladký povrch (minimalizuje drhnutí při průniku tkáněmi). Síla šicího materiálu se udává podle evropského lékopisu (EP) nebo amerického lékopisu (USP) (tab. 1). Podle evropského lékopisu odpovídá průměr vlákna 1/10 číselného označení. Tab. 1 Srovnání evropského a amerického označení síly vlákna EP

USP

Průměr vlákna (mm)

Příklad použití

0,2

10/0

0,020–0,029

mikrochirurgie

0,3

9/0

0,030–0,039

mikrochirurgie

0,4

8/0

0,040–0,049

neurochirurgie

0,5

7/0

0,050–0,069

oftalmochirurgie

0,7

6/0

0,070–0,099

cévní chirurgie

1

5/0

0,100–0,149

cévní chirurgie

1,5

4/0

0,150–0,199

žlučové cesty

2

3/0

0,200–0,249

tenké, tlusté střevo, standardní ligatura

2,5

–

0,250–0,299

tenké, tlusté střevo

3

2/0

0,300–0,349

žaludek

3,5

0

0,350–0,399

silná ligatura

4

1

0,400–0,499

fascie na končetinách

5

2

0,500–0,599

abdominální fascie

6

3 + 4

0,600–0,699

adaptační, pomocné stehy

K sutuře některých tkání je zapotřebí použít k zajištění pevnosti drát z nerezové oceli. Jsou k dispozici sety k těmto speciálním výkonům, kde drát je pevně spojen se speciální jehlou (např. set k sutuře sterna po kardiochirurgických výkonech, set k ošetření fraktury pately, souprava k sutuře přetržených šlach, speciální souprava šicího materiálu k ošetření dehiscencí břišní stěny po laparotomických výkonech snižující napětí a tah v operační ráně).

47

3

3


3.3.2 Chirurgické jehly Chirurgické jehly jsou vyrobeny z ušlechtilé nerezavějící chrom-niklové oceli. Jehly by měly být tvrdé, pružné, odolné proti ohnutí a zlomení. Používané jehly mají různý tvar, velikost (délku a průměr), profil těla a hrot. Podle způsobu navlečení vlákna rozlišujeme jehly atraumatické – jednorázově použitelné, kdy je vlákno vlisované přímo do konce jehly, a tím je vytvořen plynulý přechod mezi jehlou a vláknem. Minimalizuje se tím traumatizace tkáně, kterou prochází. Naproti tomu jehly s ouškem se dají po sterilizaci opakovaně použít. Vlákno se navléká do pérového ouška, tkání je vedeno dvojitě, širší průměr v oblasti ouška způsobuje větší traumatizaci tkáně. Tvar jehel závisí na úhlu zakřivení. Podle tvaru rozlišujeme jehly rovné, ski-jehly, jehly tvaru rybářského háčku, progresivně zakřivené jehly, jehly se zakřivením 1/2, 5/8 kruhu (v hloubce uložené tkáně), 1/4, 1/8, 3/8 kruhu (povrchově uložené tkáně) (obr. 3). Podle profilu těla rozlišujeme jehly s trojhranným řezacím profilem (sutura kůže, fascie, šlach) a s kulatým profilem (sutura pleury, peritonea, cév, orgánů zažívacího ústrojí, urogenitálního ústrojí, tvrdé pleny mozkové). ■■ Hrot jehly může být ostrý s řezacím profilem trojhranným (sutura kůže, šlach, fascie, obr. 4), čtyřhranným profilem (sutura pevných tkání – bronchy, vazy, fascie, periost, děloha) nebo s kulatým profilem a ostrým hrotem (střevo, žaludek, žlučové cesty, cévy, pleura, peritoneum, tvrdá plena mozková, močovody, močový měchýř, obr. 5) nebo tupým hrotem (ledviny, játra, slezina, děložní čípek, obr. 6).

Obr. 3 Základní tvary jehel. Vlevo shora dolů: zakřivení 1/8, 1/4, 3/8, 1/2, 5/8 kruhu. Vpravo shora dolů: ski jehla, progresivně zakřivená jehla, rovná jehla, J jehla

48


Obr. 4 Řezací jehla

Obr. 5 Jehla s kulatým profilem a ostrým hrotem

Obr. 6 Jehla s kulatým profilem a tupým hrotem Volba vhodné jehly a šicího materiálu závisí na typu a uložení tkáně, která má být ošetřena.

3.3.3 Staplery Staplery (neboli automatické sešívačky, svorkovače) jsou chirurgické nástroje určené k mechanickému sešití a následnému přerušení tkání či orgánů. Staplery mají široké využití v otevřené i miniinvazní (laparoskopické, torakoskopické) chirurgii. Existuje mnoho druhů staplerů a zásobníků se svorkami (cartridge), lišících se tvarem, délkou zásobníků a velikostí svorek, přizpůsobených pro jednotlivé druhy tkání a orgánů. Využívají se nejčastěji k zaslepení a oddělení části tkání či orgánů (plicní tkáň, ledvina, trávicí trubice), k uzávěru a přerušení cévních svazků, či naopak ke spojování tkání a orgánů, jako např. při resekčních či bypassových výkonech na zažívacím traktu (operační výkony na jícnu, žaludku, tenkém i tlustém střevě, konečníku), ale i při ošetření hemoroidálních uzlů apod. Chirurgické staplery umožňují rychlejší, jednodušší a v některých případech (těžko přístupné lokality, malé zkušenosti chirurga) i kvalitnější sešití tkáně v porovnání s ručním šitím. Moderní chirurgické staplery jsou buď na jedno použití, vyrobené z plastu, nebo pro opakované použití, vyrobené z nerezové oceli. Zásobníky se svorkami se již nemusí složitě manuálně nabíjet, jsou výrobci dodávány automaticky naplněné několika řadami titanových svorek. Během operačního výkonu lze použít libovolné množství zásobníků.

Rozdělení staplerů Lineární staplery Sešívají pomocí dvou nebo tří řad střídavě umístěných svorek tkáně k sobě navzájem, což zaručuje nepropustnost mezi svorkami a dobrou hemostázu, tedy předpoklad k vytvoření bezpečné anastomózy. 49

3

3

Perioperační péče Lineární katry (cutter) Speciální chirurgické nástroje, které současně sešívají i protínají tkáň. Operatéři je používají při klasických střevních, hrudních, gynekologických nebo urologických operacích. Nástroj se skládá ze dvou částí – plastové rukojeti a kovových čelistí, ve kterých je umístěn zásobník (cartridge) se svorkami a nůž. Čelisti různé délky umožňují sevřít operovanou tkáň a jednoduchým pohybem tam a zpět ji sešít. Následně za uzavřenými řadami svorek je veden nůž, který tkáň mezi vnitřními řadami rozřízne. Standardní katr sešívá třemi řadami střídavě umístěných svorek na každé straně resekční linie tkáně k sobě navzájem, tím zaručuje nepropustnost mezi svorkami i hemostázu, což je předpokladem k vytvoření bezpečné anastomózy. Nástroj je určený k operacím na GIT (resekční výkony na žaludku, tenkém a tlustém střevě, slepé uzávěry střev, zvláště výhodné při resekčních výkonech na tlustém střevě pro nespecifické střevní záněty s následnou rekonstrukcí a vytvořením rezervoáru [pouche] z tenkého střeva). Vyměnitelný zásobník obsahuje vždy nový nůž. Cirkulární staplery Cirkulární stapler je nástroj určený pro vytvoření bezpečné cirkulární anastomózy na zažívacím traktu, většinou v těžko přístupných lokalizacích, např. na jícnu, na žaludku, v mezihrudí nebo v podbráničním prostoru, na tlustém střevě v oblasti pánve při nízkých předních resekcích rekta. Anastomózy konstruované pomocí cirkulárního stapleru minimalizují riziko vzniku pooperačních stenóz. Indikátor stlačení tkáně v hlavici, který je umístěný na boku instrumentu, informuje o síle komprese tkáně. Tím se snižuje riziko vzniku nekróz v místě anastomózy, v důsledku ischemie při nadměrném stlačení. K cirkulárnímu stapleru náleží jako příslušenství kovové měrky k určení průměru střevního lumen a svorkovnice pro naložení tabákového stehu pro uzávěr trávicí trubice před vlastním vytvořením anastomózy cirkulárním staplerem. PPH stapler PPH stapler je speciální cirkulární stapler, určený k ošetření rozsáhlých vnitřních hemoroidálních uzlů 2. a 3. stupně, prolapsů rektální sliznice a rektokély, pahýlu rekta po resekčních výkonech na tlustém střevě a k vytvoření pouche z tenkého střeva. Operaci hemoroidů touto metodou s použitím PPH stapleru poprvé uvedl do klinické praxe v roce 1993 italský chirurg Antonio Longo. Princip operace spočívá v odstranění části sliznice a podslizničního vaziva po celém obvodě stěny konečníku a následném prošití okrajů sliznice dvěma řadami svorek, což má za následek snížení průtoku krve hemoroidálními uzly a oproti klasické metodě je výrazně snížená bolestivost díky umístění sutury nad linea dentata. Endostaplery Nástroje pro miniinvazní operativu v torakoskopické a laparoskopické chirurgii, které je možné použít i při otevřených operacích v hůře dostupných oblastech (pohrudniční dutina, podbrániční prostory, pánev). Nástroje pro torakoskopické operace plic, pro VATS i otevřené hrudní výkony zajišťují bezpečné, hemostatické a vzduchotěsné sutury po resekcích plicní tkáně a bronchů. Mají jednoruční automatické ovládání, delší tělo instrumentu, menší velikost hlavice se širokým rozevřením čelistí, možnost rotace a flexe usnadňuje manipulaci v omezeném prostoru pohrudniční dutiny. 50

Technické vybavení operačních sálů Nástroji pro miniinvazní operace GIT provádíme resekční výkony na žaludku, tenkém a tlustém střevě, slepé uzávěry střev, skeletizaci střevních závěsů s bezpečným zaklipováním a přerušením přívodných cév. Nástroje mají jednoduché automatické ovládání, flexe v kloubu koncové části stapleru zlepšuje přístup k resekovanému orgánu. Náboje jsou vybaveny třemi řadami svorek na každé straně resekční linie, výšku svorek volíme podle síly stěny resekovaného orgánu (žaludek, střevo). Staplery pro fixaci síťky při operaci kýl (tříselné, incizionální) Staplery při laparoskopických operacích tříselných kýl preperitoneálně (metodou TAPP) a incizionálních kýl intraperitoneálně (metodou IPOM) fixují implantovanou síťku pomocí malých klipů či kotviček, vyrobených z titanu nebo vstřebatelného materiálu. Jsou plně automatické, rotační, obsahují podle provedení a výrobce 20–30 svorek či kotviček. Kožní staplery Jsou určeny pro snadné a efektivní uzavření kožních ran a chirurgických incizí. Jsou využívány v břišní chirurgii, gynekologii, ortopedii, hrudní chirurgii i dalších chirurgických oborech. Sponky jsou vyrobeny z nerezavějící oceli. Použitím vytahovače lze svorky jednoduše odstranit.

3.3.4 Síťky Chirurgické síťky slouží k vyztužení defektů břišní stěny, k plastikám kýl, k rekonstrukci hrudní stěny nebo jako vstřebatelný vak pro rychlou a homogenní kompresi krvácejícího parenchymového orgánu. Síťky jsou vstřebatelné, vyráběné z polyglaktinu, částečně vstřebatelné, kdy jsou v síťce kombinována vlákna polyglaktinu a nevstřebatelného polypropylenu, a nevstřebatelné (polypropylenové nebo z hedvábí). Síťky jsou vyráběny v různých velikostech a tvarech, s různou hustotou textury. Obecně je lze dělit na ploché a 3D systémy. Ploché síťky se používají k prostému překlenutí defektu nebo k zesílení sutury. Vstřebatelnou plochou síťku lze použít k ošetření traumatizovaných jater nebo sleziny. 3D systémy jsou vlastně speciální síťky používané k plastice kýl, skládají se ze tří částí – vrchní záplaty, spojky a spodní záplaty.

3.3.5 Tkáňová lepidla Používají se k uzávěru menších kožních ran a k obliteraci krvácejících varixů jícnu a žaludku.

3.3.6 Lokální hemostyptika Jsou vyrobena z přírodní vstřebatelné kolagenní textilie. Textilní struktura vytváří podklad pro přilnutí trombocytů a díky tomu dochází k tvorbě koagula. Používají se při kapilárním krvácení z parenchymatózních orgánů a při kapilárním krvácení z velkých raných ploch.

51

3

3


3.4 Drény Chirurgické výkony jsou často spojeny s nutností perioperační evakuace krve, tělních tekutin, sekretů, hnisu, vzduchu. K tomuto účelu jsou zakládány do dutin, orgánů a k patologickým ložiskům drény. Pomocí drénu lze provádět i proplachování (laváže) dutin, které jsou postiženy závažným infektem (difuzní peritonitida, nekrotizující pankreatitida). Jedním drénem se přivádí roztok do postiženého místa a druhým drénem se tekutina odvádí. Drény dělíme podle mechanizmu účinku, podle použitého materiálu, tvaru a komunikace se zevním prostředím. Drény musí být vyrobeny z materiálů, které jsou schopné odolávat účinkům sekretů, jež odvádí, musí odolávat reakci tkáně, kterou procházejí a musí odolávat působení bakterií, kterými jsou osídleny. Pokud nejsou tyto podmínky splněny, dochází k narušení povrchové struktury drénu, ke snížení pevnosti a pružnosti. To může způsobit zvětšení plochy vhodné k nežádoucí kolonizaci bakteriemi, snížení účinnosti drenáže, může dojít k poranění tkání otlakem nebo k porušení celistvosti drénu. Drény musí být vyrobeny z materiálu, který není toxický a nevede k lokální reakci. K výrobě drénů se používají syntetické materiály polyuretan, silikon a přírodní materiály latex. Pro určování velikosti průsvitu drénů (i katétrů) se používá stupnice podle Charrière (Ch), která je totožná s tzv. French jednotkami (F) používanými v anglosaské literatuře. Jednotka 1 Ch odpovídá 1/3 milimetru.

3.4.1

Dělení drénů

Dělení drénů podle mechanizmu účinku: ■■ Drény spádové – využívají gravitační síly (např. trubicové drény zavedené do dutiny břišní). ■■ Drény odsávací – tekutina je odváděna drénem do sběrné nádoby díky vytvořenému podtlaku (např. Redonova drenáž, drenáž pleurální dutiny při pneumotoraxu, fluidotoraxu, hemotoraxu; pro léčbu chronických ran, které produkují hojné množství hnisu, se používají VAC systémy [Vacuum-Assisted Closure]). ■■ Drény kapilární – tekutina je odváděna působením kapilárních sil, např. drenáž povrchově uložených infikovaných ran, abscesových dutin, např. rukavicový drén, longeta z mulu. Dělení drénů podle komunikace se zevním prostředím: ■■ Otevřené drenážní systémy – drén je vyveden do obvazu, do sběrného vaku. ■■ Uzavřené drenážní systémy (Redonova podtlaková drenáž – drén je napojen na láhev s vytvořeným podtlakem, Bülauova drenáž na spád – drén je ponořen pod hladinu tekutiny ve sběrné nádobě, a tím je zabráněno zpětnému nasátí vzduchu do pleurální dutiny při drenáži pneumotoraxu). Dělení drénů podle typu materiálu a tvaru: silikonový trubicový, kapilární korugovaný (rýhovaný), longety z tkaniny napuštěné vazelínou, rukavicový drén z latexu.

52


3.5

Spotřební a obvazový materiál

Během operačního výkonu je nutné, aby operační pole bylo přehledné, proto se oddalují naléhající tkáně a orgány, opakovaně se vysušuje krev, tělní tekutiny a sekrety. K těmto úkonům se používají břišní roušky, tampony upevněné v tamponových kleštích, čtverce, longety. Uvedené pomůcky jsou vyrobeny z bavlny nebo netkané textilie. Bavlněný mul má hustotu nejčastěji 17–24 nití na cm², má dobrou absorpční schopnost. Z mulu jsou zavinutím vytvořeny tampony, složením čtverce nebo longet, prošitím břišní roušky. Výrobky z netkané textilie jsou čtyřvrstevné, mají dobré absorpční vlastnosti, neuvolňují se z nich prachové částice. Veškerý materiál přicházející do styku s operační ránou musí obsahovat rentgen kontrastní komponentu – vlákno, tkanici. Před zahájením operačního výkonu instrumentující sestra spočítá čtverce a roušky, které budou použity během operace, počty nahlásí obíhající sestře, která údaje zapíše. Před uzavíráním operační rány suturou je nutné spočítat veškerý materiál použitý i nepoužitý a výsledné součty musí souhlasit s počty uvedenými na počátku operace. Pokud nedojde ke shodě, je povinností instrumentující sestry tuto skutečnost okamžitě hlásit operatérovi, který zreviduje operační ránu ve snaze nalézt chybějící materiál. Pokud přes veškeré úsilí není materiál nalezen, je nutné provést rentgenové vyšetření mobilním rtg zesilovačem, při kterém se díky rtg kontrastnímu prvku chybějící materiál zobrazí. Pokud se nezobrazí, máme jistotu, že není ponechán v těle pacienta a že došlo k pochybení při sčítání. O celé události se musí učinit zápis a musí se popsat i v operačním protokolu. Ke krytí operačních ran používáme sterilní krycí materiál složený do čtverců (z mulu nebo netkané textilie), který k okolní kůži fixujeme podle lokalizace operační rány nesterilní plošnou náplastí, pruhy náplastí nebo obinadlem hydrofilním či elastickým, v případě potřeby přikládáme sádrovou dlahu, sádrový obvaz či ortézu.

53

3

4


4

Organizace práce na operačních sálech

Organizační struktura je rozdílná podle toho, zda se jedná o oborový operační trakt, nebo o centrální operační trakt. Oborový operační trakt je řízen primářem nebo přednostou daného oddělení/kliniky a ten může ustanovit vedoucího lékaře operačního traktu, stejně jako jsou ustanoveni vedoucí lékaři pro jednotlivá oddělení (lůžková oddělení, ambulance). Vedoucím pracovníkem středního a nižšího zdravotnického personálu je staniční sestra, jejím nadřízeným je vrchní sestra. Centrální operační komplexy mají svého primáře a vrchní sestru, ta může ustanovit úsekové staniční sestry. Provoz operačního traktu se řídí provozním a hygienickým řádem, se kterými se každý pracovník musí při nástupu do zaměstnaneckého poměru důkladně seznámit a svým podpisem stvrdit povinnost jejich dodržování. Konkrétní provoz je určován operačním programem, který řídí chod práce na operačních sálech. Je sestavovaný přednostou nebo primářem chirurgického pracoviště ve spolupráci se staniční sestrou operačních sálů. Obvykle se vypisuje týdenní operační program, ve kterém je uvedeno datum, operační sál, jméno vedoucího a členů operační skupiny, jména pacientů, diagnóza a plánovaný operační výkon. U každého výkonu je uvedeno jméno operatéra. Operační program se sestavuje s ohledem na technické a personální zajištění. Uvádějí se výkony plánované, při sestavování operačního programu je nutné počítat i s včleněním operačních výkonů akutních a urgentních.

54

Personál operačního traktu

5

Personál operačního traktu

Personál operačního traktu lze rozdělit do několika skupin. Základní rozdělení personálu operačního traktu je na stálé (kmenové) zaměstnance operačního traktu – perioperační sestry (instrumentářky), techničtí pracovníci, nižší zdravotní personál (sanitáři, sanitárky), pracovníci úklidu; na pracovníky, kteří jsou zaměstnanci daného oddělení/kliniky, ale kteří chodí na operační sál vykonávat část své pracovní náplně – lékaři jednotlivých chirurgických oborů. Dále na operační sály docházejí externí pracovníci pozvaní ke konkrétnímu operačnímu výkonu pro svoji specializaci – lékaři jiných oborů. Mezi externí pracovníky lze řadit i studenty středních a vyšších odborných škol se zdravotnickým zaměřením a posluchače lékařských fakult, kteří k operačním výkonům přicházejí v rámci povinné praxe. Některá nemocniční zařízení mají úklid zajištěný smlouvami s úklidovými firmami. Pracovníci těchto firem jsou poučeni o nutnosti dodržovat hygienická pravidla a režimová opatření vyplývající ze specifických požadavků na provoz operačních sálů, jsou povinni dodržovat pokyny vrchní či staniční sestry operačních sálů, i když jsou zaměstnanci jiné instituce.

55

5

6


6

Příprava operační skupiny

6.1

Operační oděvy a ochranné pomůcky

Pro dodržení zásad asepse je nutné v prostorách operačního traktu používat oblečení k tomu určené. Operačním oblečením se rozumí oděv, do kterého se pracovník převléká ve vstupním filtru. Zde se pracovník převlékne do haleny, kalhot (z bavlněné látky nebo z netkané textilie) a speciální obuvi. Pod halenu je možno obléknout bavlněné tričko, obojí musí být zasunuto za lem kalhot kvůli zachycení odlučujících se kožních epitelií a ochlupení. Obuv, ve které se pohybujeme v operačním traktu, je určena pouze pro tyto prostory. Stálý personál má obuv podepsanou a uloženou v botníku ve vstupním filtru, externí pracovníci a studenti si boty zapůjčí. Obuv musí splňovat několik požadavků – musí být omyvatelná, mít protiskluzovou úpravu podrážky, být antistatická, nesmí mít otvory na nártu, aby nedošlo k potřísnění kapalinami při operačním výkonu. Po operačním výkonu je obuv ošetřena (dekontaminace, mechanická očista, dezinfekce, vysušení – lze provést v automatické pračce k tomuto účelu vyčleněné) a následně uklizena do botníků. Před vstupem na supersterilní sály se personál převléká do spodního prádla na jedno použití a sálových ponožek. Vlasová část hlavy musí být pokryta operační čepicí, nos a ústa zakrýváme maskou. Pokud je pracovník členem operační skupiny, obléká si před mytím a chirurgickou dezinfekcí rukou gumovou zástěru, aby se nenamočila halena a kalhoty. Mechanickým mytím rukou docílíme odstranění nečistoty a částečně i přechodné mikroflóry z pokožky rukou a předloktí před chirurgickou dezinfekcí. Chirurgická dezinfekce rukou se dělá před zahájením operačního výkonu, mezi jednotlivými operacemi po provedeném mechanickém mytí rukou, při porušení celistvosti rukavic po provedeném mechanickém mytí rukou, při běžné výměně rukavic během operace a před vstupem do čistých prostor operačního sálu. Po chirurgické dezinfekci rukou, ještě na umývárně, obíhající sestra sundává členům operačního týmu gumovou zástěru (používají se neprodyšné operační pláště z netkané textilie, a proto není nutné ponechávat zástěru). Členové operační skupiny se postupně po příchodu na operační sál oblékají do sterilních plášťů a sterilních rukavic. První se obléká instrumentující sestra – uchopí složený sterilní plášť za vnitřní stranu v horní části pláště a s rukama předpaženýma před tělem plášť nechá rozvinout. Poté vsune horní končetiny do dlouhých rukávů, na jejichž konci je úpletová manžeta nebo tkanice, obíhající sestra jí natáhne plášť na ramena a zaváže nebo zajistí suchým zipem na zadní straně krku a na vnitřní straně pláště. Některé pláště jsou zavinovací a úvaz si provádí oblékající osoba na boku. Při oblékání ochranných sterilních rukavic je v prvé řadě nutné zvolit správnou velikost (nejběžněji používané jsou rukavice velikosti 6–9). Rukavice jsou složeny tak, že mají horní okraj převrácený na rub. Instrumentářka uchopí holou levou rukou pravou rukavici za okraj na vnitřní straně, zasune do ní pravou ruku a okraj rukavice přesune přes manžetu pláště. Pravou rukou oblečenou v rukavici uchopí levou rukavici, podsune prsty na vnější straně pod lem a natáhne rukavici přes manžetu pláště. Ostatním členům operační skupiny pomáhá s oblékáním do sterilních plášťů a rukavic instrumentářka. Rozvinuté pláště pomáhá navléci na horní končetiny, poté obíhající sestra uchopí zevnitř plášť a pomáhá ho obléci přes ramena, následně zavazuje. Při oblékání rukavic instrumentářka přidržuje rukavice 56

Příprava operační skupiny za lem na vnější straně a lékař vsouvá ruku do rukavice. Po celou dobu obíhající sestra sleduje, zda při oblékání nedošlo k nechtěnému dotyku s nesterilními předměty. Pokud se tak stane, je povinna na tuto skutečnost upozornit. Následuje sundání pláště nebo rukavice a obléknutí nové sterilní ochranné pomůcky. Pro ochranu očí před znečištěním krví nebo jiným biologickým materiálem se používají speciální brýle nebo štíty.

6.2

Operační pláště, operační krycí roušky, sety

Operační pláště a materiály používané k zarouškování operačního pole musí splňovat přísné hygienické požadavky. Musí tvořit bezpečnou bariéru proti průniku tekutin a bakterií, musí mít dobrou absorpční schopnost, musí být odolné proti protržení, nesmí se z povrchu odlučovat prachové částice. Tyto podmínky splňují jednorázové výrobky z netkaných textilií (polypropylenu, polyetylenu a viskózy), které jsou tvořeny několika vrstvami (2–3) materiálu. K zarouškování operačního pole se používají jednorázové krycí roušky z netkaných textilií různých rozměrů, nebo je možnost použití celých setů sestavovaných pro potřeby konkrétního výkonu. Sety obsahují sterilní návleky na instrumentační stolky, ručníky, operační pláště, samolepicí krycí roušky, krycí roušky s operačním otvorem krytým incizní fólií, návleky na dolní končetiny, na kabely, přístroje. Sety mohou být sestavovány i na základě požadavku chirurgického pracoviště. Na krycích rouškách jsou ukazatele směru rozkládání, doplňky k fixaci kabelů a hadic, po obvodu operačního otvoru je samolepicí pás, u některých typů krycích roušek jsou záchytné sáčky na nástroje, tekutiny. Sety jsou dodávány sterilní, na obalech je uveden popis a číslo výrobku, způsob sterilizace, číslo šarže a exspirace, dvě etikety k dokumentaci, zobrazení a rozměry výrobku, značení, že se jedná o výrobek na jednorázové použití a symbol CE.

6.3

Hygiena rukou, mytí rukou před operačním výkonem

Hygiena rukou Hygiena rukou je klíčovým opatřením v prevenci přenosu a šíření infekčních onemocnění a převážné většiny nozokomiálních nákaz. V lůžkových a operačních provozech je zakázáno nošení šperků a umělých nehtů na rukou. K vyšetřování a léčení lze přistupovat až po umytí rukou. K tomu se používá teplá voda a tekuté mýdlo (zásobníky na tekutá mýdla jsou umístěny u všech umyvadel). K utírání rukou se musí používat jednorázový materiál, který je uložen v krytých zásobnících. Mechanické mytí rukou jako součást osobní hygieny Cílem je mechanické odstranění nečistoty a částečně i přechodné mikroflóry z pokožky rukou. Provádí se zejména před a po běžném kontaktu s pacientem, před přípravou léčiv, po sejmutí rukavic, po použití toalety, při viditelně znečištěných nebo zpocených rukou. Prostředky a pomůcky: Tekutý mycí přípravek z dávkovače, kartáček, tekoucí teplá pitná voda, ručníky pro jedno použití, vhodný hydratační krém. 57

6

6

Perioperační péče Postup: Ruce zvlhčit vodou, nanést mycí přípravek a dobře rozetřít na rukou s malým množstvím vody, napěnit. Vlastní mytí provádět 30 sekund. Pokud je potřeba, použít na nečistoty za nehty kartáček, opláchnout pod tekoucí pitnou vodou, do sucha utřít ručníkem na jedno použití. Hygienická antisepse (dezinfekce) rukou1 Hygienická dezinfekce rukou se musí provést vždy před a po zdravotnických výkonech, po manipulaci s biologickým materiálem a použitým prádlem a vždy při uplatňování bariérového ošetřovacího režimu k zabránění vzniku nemocničních nákaz. Cílem je redukce množství přechodné mikroflóry z pokožky rukou s cílem přerušení cesty přenosu mikroorganizmů. Provádí se jako součást bariérové ošetřovatelské techniky, jako součást hygienického filtru, po náhodné kontaminaci rukou biologickým materiálem, v případě protržení rukavic během výkonu. Prostředky a pomůcky: Používá se alkoholový dezinfekční prostředek určený k hygienické dezinfekci rukou. V případě nutnosti (např. alergické reakce) lze nahradit alkoholové dezinfekční prostředky jinými dezinfekčními prostředky, určenými k dezinfekci rukou (Persteril, Braunol aj.). V tom případě je nutné zohlednit dobu expozice a označit ji na dávkovači. Postup: Po klasickém umytí rukou (není vždy nutné) vtíráme alkoholový dezinfekční prostředek v množství cca 3 ml po dobu 30–60 sekund do suché pokožky rukou do úplného zaschnutí, ruce se neoplachují ani neotírají. Mechanické mytí rukou před chirurgickou antisepsí (dezinfekcí) rukou Mechanickým mytím rukou docílíme odstranění nečistoty a částečně i přechodné mikroflóry z pokožky rukou a předloktí před chirurgickou dezinfekcí. Provádí se před zahájením operačního programu. Prostředky a pomůcky: Tekutý mycí přípravek z dávkovače, tekoucí teplá voda z vodovodní baterie s ovládáním bez přímého dotyku prsty rukou, kartáček na nehty jednorázový nebo sterilizovaný, ručníky/roušky pro jedno použití uložené ve vhodném zásobníku. Postup: Ruce zvlhčit vodou, nanést mycí přípravek a dobře rozetřít na rukou a předloktích s malým množstvím vody, napěnit. Vlastní mytí provádět 1 minutu, v případě viditelného znečištění s použitím kartáčku na okolí nehtů, nehtové rýhy a špičky prstů. Dobře opláchnout tekoucí pitnou vodou, do sucha utřít ručníkem na jedno použití. Chirurgická antisepse (dezinfekce) rukou Cílem je redukce množství přechodné i trvalé mikroflóry na pokožce rukou a předloktí. Provádí se před zahájením operačního výkonu, mezi jednotlivými operacemi po provedeném mechanickém mytí rukou, při porušení celistvosti rukavic po provedeném mechanickém mytí rukou, při běžné výměně rukavic během operace a před vstupem do čistých prostor operačního sálu. Prostředky a pomůcky: Tekutý alkoholový dezinfekční prostředek určený k chirurgické dezinfekci rukou z dávkovače ovládaného bez přímého dotyku prsty rukou. Postup: Vtíráme alkoholový dezinfekční prostředek v množství a po dobu doporučenou výrobcem do suché pokožky rukou a předloktí (směrem od špiček prstů k lok1 Dezinfekce rukou a dezinfekce operačního pole je vžitý výraz, ale správně se jedná o antisepsi.

58

Příprava operační skupiny tům, od špiček prstů do poloviny předloktí a od špiček prstů po zápěstí), do úplného zaschnutí, ruce musí být vlhké po celou dobu expozice, neoplachují se ani neutírají. Po skončení operačního programu se ruce umyjí teplou vodou a mýdlem a osuší se, na ruce se aplikuje ochranný krém. Používání rukavic Rukavice jsou osobním ochranným pracovním prostředkem. Zajišťují mechanickou bariéru, která snižuje riziko přenosu mikroflóry od pacienta na personál i od personálu na pacienta, částečně chrání pokožku rukou před agresivními účinky dezinfekčních prostředků a jiných škodlivin. Výběr rukavic závisí na druhu předpokládané činnosti a snášenlivosti pracovníkem. Typy používaných rukavic: ■■ Latexové (obsahují z 95 % čistý přírodní latex), sterilní nebo nesterilní ■■ Vinylové (vhodné u alergií na latex), sterilní nebo nesterilní ■■ Nitrilové (vhodné u alergií na latex), sterilní nebo nesterilní ■■ Chemoprotektivní, ochranné rukavice proti chemickým látkám ■■ Polyetylenové (vhodné pro krátkodobý styk s potravinami) ■■ Bavlněné ■■ Antiradiační rukavice z pryže s příměsí olovnatých solí ■■ Gumové pracovní rukavice Některé typy rukavic mají vnitřek pokrytý vrstvičkou pudru z absorpčního kukuřičného škrobu nebo speciálně vícevrstevně potažený syntetickým latexem pro snadné navlékání. Postup při používání rukavic K úkonům s rizikem neplánovaného parenterálního vstupu nebo s plánovaným parenterálním vstupem do organizmu lze používat pouze čisté, resp. sterilní jednorázové rukavice a při manipulaci dodržovat aseptické postupy. Po sejmutí rukavic je třeba ruce mechanicky umýt. V případě protržení rukavic během výkonu je nutné provést hygienickou dezinfekci rukou a potom ruce mechanicky umýt. V případě pokračování výkonu je třeba provést opět hygienickou dezinfekci rukou. K vyšetřování fyziologicky nesterilních dutin (k úkonům bez rizika narušení celistvosti sliznic) lze používat čisté nesterilní jednorázové rukavice. Při manipulaci je nutné respektovat návod výrobce. Při manipulaci s biologickým materiálem pacientů, při úklidu a práci s jinými škodlivinami musí ochranné rukavice cíleně chránit před znečištěním rukou biologickým materiálem a používanou škodlivinou. U rukavic pro opakované používání (např. gumové pracovní rukavice) musí po použití následovat jejich bezpečné ošetření (event. dekontaminace při znečištění biologickým materiálem), včetně osušení. Poškozené rukavice se nesmí používat.

59

6

7


7

Operační výkon

7.1

Antisepse (dezinfekce) operačního pole

Dezinfekci operačního pole provádějí členové operačního týmu po chirurgické dezinfekci rukou, před oblečením sterilního pláště a sterilních rukavic. Pokud je v oblasti operačního pole obvazový materiál, sejmeme ho a odneseme ze sálu (aby nedošlo k chybě při počítání materiálu před skončením operačního výkonu). Před dezinfekcí se oblast operačního pole, pokud je to potřeba, může očistit prostředky k odmaštění kůže. Dezinfekce se provádí v dostatečném rozsahu s přihlédnutím k možnosti rozšíření operační rány tampony zajištěnými v tamponových kleštích a barevným dezinfekčním prostředkem. Dbáme na to, aby nedošlo k zatékání dezinfekčního prostředku pod pacienta (nebezpečí vzniku výparů a vznícení při použití elektrokoagulace během operace). Postupujeme od předpokládaného místa operační rány do stran v jednom směru. Po zaschnutí opakujeme novým tamponem kolmo na předchozí tahy (je možné postupovat ve spirále). Při dezinfekci operačního pole, ve kterém se nalézá infikované ložisko (infikovaná rána, absces, stomie), postupujeme z okrajů operačního pole do místa infekce. Než dojde k úplnému zaschnutí dezinfekčního prostředku, členové operačního týmu se oblékají do sterilních plášťů a sterilních rukavic.

7.2

Rouškování operačního pole

Probíhá po úplném zaschnutí antiseptického prostředku na operačním poli. Provádějí ho operatéři již oblečení do sterilních plášťů a sterilních rukavic za pomoci instrumentující sestry.

7.3

Vlastní operační výkon

Po přípravě operačního pole a po zarouškování přistoupí operační skupina (operatér, 1. a 2. asistent, instrumentářka) k operačnímu stolu a operatér zahájí vlastní operační výkon. Rozmístění členů operačního týmu záleží na typu výkonu a zvyklostech pracoviště. Principem každé operace je proniknout tkáněmi k patologickému ložisku ostrou a tupou preparací. V další fázi se provádí ošetření patologického ložiska, následuje reparační (rekonstrukční) fáze operace, při které se ošetřují narušené struktury, aby se dosáhlo co nejlepšího anatomického a funkčního výsledku. Instrumentářka podle svých zkušeností a zvyklostí pracoviště podává nástroje operatérovi a asistentům. Nástroje podává do ruky na slovní výzvu, na domluvené znamení, bez výzvy při dobré znalosti operačního postupu a zvyklostí operatéra. Nástroje se podávají do dlaně úchopovou částí, funkční a očištěné od biologického materiálu. Nástroje, které nejsou v určité fázi výkonu potřebné, se odkládají na pomocný stolek. Po ukončení operačního výkonu se provede toaleta operačního pole, antisepse a operační rána se kryje sterilním obvazovým materiálem. 60

Biologický materiál, zásady odběru, skladování a transportu

8

Biologický materiál, zásady odběru, skladování a transportu

Biologický materiál je veškerý materiál pocházející z lidského organizmu – krev, moč, mozkomíšní mok, stolice, hnis, sekrety, výpotky, stěry z defektů, vzorky tkáně, orgány odstraněné při operaci, amputované časti těla. Pro diagnostické účely je biologický materiál po odběru odesílán do specializovaných laboratoří k vyšetření. Výsledky vyšetření ovlivňují další strategii léčby. Požadovaná vyšetření mají být indikovaná na základě klinického vyšetření (potvrzení × vyvrácení diagnózy) a na základě výsledků předchozích vyšetření (sledování dynamiky onemocnění). Mnohá vyšetření jsou ekonomicky velmi nákladná, a proto pro jejich provedení musí být důvodné opodstatnění. Při odběru a nakládání s veškerým biologickým materiálem používáme ochranné pomůcky a chováme se, jako by se jednalo o infekční materiál. Biologický materiál odebíráme, pokud je to možné, pomocí uzavřených odběrových systémů, které chrání pacienta i personál a minimalizují riziko kontaktu s biologickým materiálem. Odběr se uskutečňuje do nádob určených pro dané vyšetření. Krev na biochemické, imunologické a sérologické vyšetření se odebírá do zkumavek v požadovaném množství (množství určuje provádějící laboratoř). Krev na hematologické a koagulační vyšetření se odebírá do zkumavek s přídavkem protisrážlivého činidla. Po naplnění zkumavky je nutné krev s činidlem promísit otáčením zkumavky (netřepat). Pro usnadnění orientace se dodávají zkumavky pro určitá vyšetření s barevně odlišenými uzávěry. K mikrobiologickému vyšetření odebíráme materiál, ve kterém předpokládáme přítomnost patologických bakterií, způsobujících infekci. Odebírá se krev (hemokultury), moč, hnis, výpotek z dutin (kloubní, hrudní, břišní dutiny), mozkomíšní mok, provádějí se stěry ze zánětlivě změněných orgánů (např. tonzily, pochva), z patologických ložisek (nehojící se rány, chronické kožní defekty). Odběr se provádí do sterilních nádob – tekutý materiál do zkumavek, stěry sterilní vatovou štětičkou nebo zvlhčeným tamponem do sterilní transportní nádoby. Pokud materiál nebude ihned předán do laboratoře, je nutné jej vložit do transportní nádoby s kultivačním médiem. Při požadavku na mikrobiologické vyšetření materiálu na přítomnost anaerobních bakterií musí být nádoby zcela naplněné a vzduchotěsně uzavřené – přítomnost vzduchu by způsobila usmrcení, a tudíž nemožnost kultivace anaerobních bakterií. Po doručení do laboratoře se biologický materiál přenáší na živné půdy, kultivuje v inkubátorech, a pokud dojde k vytvoření kolonií, určuje se druh mikroorganizmu a jeho citlivost na antibiotika. Histologické vyšetření se provádí po odběru vzorku tkáně při endoskopickém vyšetření, při kyretáži, punkci, excizi, exstirpaci, ablaci celého patologického ložiska nebo celého orgánu. Histologicky se vyšetřuje každá tkáň, orgán, amputovaná část těla vyjmutá z terapeutických důvodů. Při odběru vzorku je třeba se vyvarovat traumatizace tkáně, rozřezávání. Nešetrná manipulace s čerstvě odebraným materiálem vyvolává těžké změny, které mohou zkreslit až znemožnit diagnostiku. Po odebrání vzorku tkáně ho ukládáme do vhodné, dostatečně velké nádoby. Po uložení preparátu doléváme do nádoby fixační roztok 10% formaldehydu. Odebraný materiál musí být zcela ponořen, množství fixačního roztoku musí tvořit minimálně pětinásobek objemu vlastního preparátu. Materiál z odlišných lokalizací je vždy třeba fixovat v samostatné 61

8

8

Perioperační péče nádobě a řádně označit lokalizaci jak na nádobě, tak na žádance. Materiál nesmí být před ponořením do fixačního roztoku zmrazován, neboť vzniklé krystalky ledu tkáň poškozují. Fixace probíhá nejlépe při pokojové teplotě. Všechny nádoby na transport biologického materiálu musí být uzavíratelné, aby během transportu nedošlo ke kontaminaci nebo vylití obsahu. Každá nádoba s odebraným biologickým materiálem musí být řádně označena identifikačním štítkem, aby nedošlo k záměně vzorků. Na štítku je uvedeno jméno, příjmení, rodné číslo pacienta, číslo chorobopisu, číslo pojišťovny, odesílající pracoviště, datum odběru, druh odebraného materiálu. K nádobě s biologickým materiálem je přiložen průvodní list (žádanka) obsahující identifikační údaje pacienta, odesílajícího pracoviště, datum a hodinu odběru, druh materiálu, klinickou diagnózu, dosavadní léčbu (antibiotika, radioterapie, chemoterapie), požadovaná vyšetření. Odběr biologického materiálu se zapisuje do sešitu, uvádí se datum odběru, jméno, příjmení, rodné číslo pacienta, odebraný materiál, požadované vyšetření, zápis do sešitu se stvrzuje jménem a podpisem zodpovědné osoby. Před transportem do laboratoře je podle požadavků biologický materiál skladován ve vyčleněných, k tomuto účelu určených místnostech v lednici, při pokojové teplotě apod. Transport se provádí v co nejkratší době po odběru.

62

Dokumentace

9 Dokumentace Dokumentace ve zdravotnictví a v chirurgii zvlášť má velký význam, neboť jsou zaznamenávány důležité údaje o pacientovi, o jeho anamnestických datech a zpětně umožňuje dohledání dříve prodělaných onemocnění, vyšetření a terapie. V současné době je dokumentace vedena a ukládána v elektronické podobě v počítačích, ve vytištěné formě je zakládána do ambulantní složky nebo při hospitalizaci do chorobopisu. Veškerá zdravotnická dokumentace se uchovává ve zdravotnickém zařízení po určitou dobu (podle vyhlášky 98/2012 Sb., o zdravotnické dokumentaci, minimálně 5 let, pokud není upraveno zvláštním předpisem, v takovém případě se doba uchování prodlužuje). Základním dokumentem je ambulantní karta a u hospitalizovaných pacientů chorobopis. Ambulantní záznamy se doplňují po každém ošetření. Při přijetí pacienta k hospitalizaci se zakládá chorobopis, zahrnující kompletní anamnézu, provedená vyšetření a jejich výsledky, objektivní nález, diagnostický závěr, navrhovaný postup léčby. Nedílnou součástí chorobopisu je souhlas pacienta s navrhovanou léčbou, s poskytováním informací, souhlas s anestezií. Dále v podobě denního dekurzu se zaznamenává momentální stav, návrh dalšího postupu, jsou v něm zaznamenávány medikace, rehabilitace, dieta. Po ukončení hospitalizace se chorobopis uzavírá propouštěcí zprávou, která obsahuje všechna důležitá fakta o anamnéze, nynějším onemocnění, prodělaných vyšetřeních, o průběhu hospitalizace a terapii, uvádí se, které léky byly v průběhu léčby podávány. Zpráva je ukončena doporučením k další ambulantní léčbě, rehabilitaci nebo sledování. Nedílnou součástí zdravotnické dokumentace – chorobopisu – je ošetřovatelská dokumentace. Součástí ošetřovatelské dokumentace je anamnéza, ošetřovatelský plán, záznamy o realizaci ošetřovatelského plánu, jeho hodnocení, záznamy o bolesti a edukaci pacienta, překladová nebo propouštěcí ošetřovatelská zpráva. Na standardním oddělení i na jednotkách intenzivní péče je v ošetřovatelské dokumentaci uvedeno datum přijetí, zda se jedná o přijetí plánované nebo akutní, kontakt na osoby blízké, zda má pacient u sebe cennosti. Dále se uvádí dieta, alergie, fyziologické funkce při přijetí, psychický stav, kvalita spánku, stupeň a charakter bolesti, používané pomůcky, soběstačnost, obtíže s močením, defekací, invazivní vstupy. Po vyšetření pacienta se zaznamenávají nálezy na kůži, stav výživy, skórovacími systémy se boduje stupeň soběstačnosti v základních činnostech a schopnosti spolupráce (test Barthelové, stupnice podle Nortonové). Po zaznamenání výše uvedených skutečností se stanovuje ošetřovatelský plán a při každém předání služby se provádějí zápisy o jeho plnění a případných změnách. Součástí ošetřovatelské dokumentace je záznam o edukační činnosti. Při ukončení hospitalizace pacienta se píše propouštěcí zpráva, v případě překladu pacienta na jiné oddělení překladová ošetřovatelská zpráva. Pokud byl pacient v průběhu hospitalizace operován, je součástí ošetřovatelské dokumentace záznam o operačním výkonu s uvedením začátku a konce operace, zda se jednalo o výkon plánovaný, nebo akutní, název výkonu, alergie, název použitého antiseptika, poloha pacienta, použité přístroje, použitý šicí materiál, odběry biologického materiálu, drény, léky, materiál ponechaný v těle, záznamy o sterilizaci použitého materiálu, změny na kůži po výkonu, mimořádné události během výkonu a prohlášení souhlasu počtu nástrojů a sušení na konci operačního výkonu. 63

9

9

Perioperační péče Na operačních sálech patří k základní dokumentaci operační program, který určuje chod práce na operačních sálech. Je sestavovaný přednostou nebo primářem chirurgického pracoviště ve spolupráci se staniční sestrou operačních sálů. Obvykle se vypisuje týdenní operační program, ve kterém je uvedeno datum, operační sál, jméno vedoucího a členů operační skupiny, jména pacientů, diagnóza a plánovaný operační výkon. U každého výkonu je uvedeno jméno operatéra. Operační program se sestavuje s ohledem na technické a personální zajištění. Uvádějí se výkony plánované, při sestavování operačního programu je nutné počítat i se včleněním operačních výkonů akutních a urgentních. Dalším dokumentem na operačních sálech je operační kniha, do které se po operačním výkonu uvádí pořadové číslo pacienta, datum operačního výkonu, jméno, příjmení, rodné číslo pacienta, jména operatéra a asistentů, diagnóza, provedený výkon, typ anestezie, jméno anesteziologa a jméno instrumentující sestry. Po operačním výkonu operatér píše operační protokol, který obsahuje datum, hodinu zahájení a ukončení operace, jména členů operačního týmu, typ anestezie, použité přístroje, diagnózu a operační výkon. Zaznamenává údaje o provedení bezpečnostního protokolu a následně podrobně popisuje průběh operačního výkonu. V závěru operačního protokolu musí být uvedeno, že počet použitého zdravotnického materiálu a nástrojů na konci operace souhlasil s počtem na počátku výkonu. Následuje rozpis ordinací: sledování fyziologických funkcí, infuzní terapie, analgetika a další požadované medikace a procedury. Dalším dokumentem je vystavení průvodních listů k vyšetření odebraného biologického materiálu během operačního výkonu. Dokumentací vedenou na operačních sálech jsou také deníky a servisní knížky, do kterých se zaznamenává použití a kontroly přístrojů. Mezi další dokumenty řadíme záznamy o zaškolení a poučení zaměstnanců o bezpečnosti práce, evidenci zdravotnického materiálu a záznamy o nežádoucích událostech. Mezi dokumenty lze řadit i rozpis služeb personálu a knihy se záznamem o průběhu služby. Veškerá dokumentace se uchovává po dobu několika let, podléhá předpisům o ochraně osobních dat, nesmí být odnášena ze zdravotnického zařízení. Na vyžádání a se souhlasem pacienta může být poskytnut výpis nebo kopie dokumentace. V dokumentaci se nesmí škrtat, přepisovat – pokud je nutno provést opravu, udělá se nový zápis se zdůvodněním neplatnosti předchozího, úprava se opatří podpisem provádějícího.

64

Anestezie

10 Anestezie Každý operační výkon je spojen se stresem a bolestí, proto se chirurgické operační výkony provádějí v celkové nebo lokální anestezii. Peroperační anesteziologickou péči zajišťuje anesteziologický tým: lékaři-anesteziologové a anesteziologické sestry. U plánovaných výkonů se již v období předoperační přípravy pacient setkává s anesteziologem při anesteziologickém konziliu. Anesteziolog se seznámí s pacientem, prostuduje dostupnou zdravotnickou dokumentaci, výsledky předoperačních vyšetření, seznámí se s indikací a plánovaným chirurgickým výkonem, zhodnotí možná rizika plynoucí z celkového zdravotního stavu a operační zátěže plánovaného výkonu u konkrétního pacienta (klasifikace ASA). Pacientovi srozumitelně vysvětlí možnosti vedení anestezie během operačního výkonu a doporučí nejvhodnější způsob anestezie pro daný typ operace s přihlédnutím k celkovému stavu. Po domluvě s pacientem o vhodné anestezii je podepsán souhlas s anestezií. Do dokumentace je písemně naordinována premedikace, anesteziologická příprava, typ anestezie. U akutních a urgentních operačních výkonů, u pacientů v bezvědomí nebo v kritickém stavu se anesteziologické konzilium provádí při příjmu pacienta nebo přímo na operačním sále. Předoperační anesteziologická příprava začíná v okamžiku indikace pacienta k operačnímu výkonu. Má multidisciplinární charakter, podílí se na ní ošetřující lékař, operatér, anesteziolog, konziliáři. Cílem je snížit operační riziko na minimum, vytvořit optimální podmínky k provedení operačního výkonu, podání anestezie, zabránění vzniku komplikací, zkrácení doby výkonu, hospitalizace, rekonvalescence. Premedikace je podání léků před operací, které mají zklidnit pacienta, navodit částečnou analgezii, usnadnit úvod do anestezie a potlačit nežádoucí reflexy. Podává se podle rozpisu od anesteziologa v medikačním listu. Dělí se na prepremedikaci a premedikaci. ■■ Prepremedikace – podává se u plánovaných výkonů, perorálně, večer před operačním výkonem. Podávaná medikace zajistí zklidnění, snížení strachu z operace a dostatečný spánek. Nejčastěji se podávají hypnotika ze skupiny benzodiazepinů. ■■ Premedikace – podává se cca 60 minut před zahájením anestezie (operačního výkonu). Podávají se preparáty na zklidnění, na snížení napětí (benzodiazepiny, event. opiáty) a preparáty ovlivňující vegetativní nervový systém (atropin). Preferuje se podání per os, event. parenterálně. Po podání premedikace již pacient nesmí vstávat z lůžka. U akutních a urgentních výkonů se premedikace aplikuje v nižších dávkách těsně před zahájením anestezie parenterálně. ■■ Anestezie – volba druhu anestezie se řídí typem operace, celkovým stavem pacienta, oběhovou stabilitou a postižením životně důležitých orgánů. Anestezii lze rozdělit na celkovou a místní. Celková anestezie představuje vyřazení veškerého vnímání, je spojena se ztrátou vědomí. Při místní anestezii je vyřazeno vnímání bolesti, vědomí je zachováno. Analgezie vyřazuje vnímání bolesti. V řadě situací se kombinují výhody místní i celkové anestezie ve formě anestezie kombinované.

65

10

10


10.1 Místní anestezie 10.1.1 Lokální anestezie Topická anestezie Anestetikum se aplikuje na povrch sliznice nebo kůže, kde působí. Anestetikum může být ve formě gelu (trimekain) a aplikuje se např. do močové trubice před katetrizací, ve formě spreje (lidokain, trimekain) se aplikuje např. do trachey před bronchoskopií, do hltanu před gastrofibroskopií apod. Infiltrační anestezie Anestetikem se pomocí injekční stříkačky a jehly infiltruje místo, kde bude prováděn operační výkon (např. excize pigmentových névů, exstirpace lipomů, extrakce zubu apod.). Používá se prokain, trimekain, etidokain, ropivakain. K lokálnímu anestetiku se může přidat adrenalin, který má vazokonstrikční účinky, jež vedou k omezení krvácení v operační ráně, k pomalejšímu vstřebávání a tím k delšímu účinku anestetika.

10.1.2 Regionální centrální anestezie Epidurální anestezie Využívá se k anestezii a analgezii při výkonech v oblasti pánve, na močovém měchýři, prostatě, v anální oblasti a rektu, při gynekologických operacích, při ortopedických a traumatologických výkonech na dolní končetině, při cévních výkonech na dolních končetinách. Pacient sedí v předklonu nebo leží na boku s pokrčenými dolními končetinami přitaženými k tělu. Anestetika se aplikují za sterilních podmínek jehlou mezi trny obratlových těl ve všech úrovních páteře (bederní, hrudní i krční), nad tvrdou plenu míšní do epidurálního prostoru. O průniku do epidurálního prostoru svědčí nasátí kapky tekutiny z konusu jehly do jejího průsvitu (v epidurálním prostoru je podtlak). Poté se aplikuje anestetikum (bupivakain, lidokain, ropivakain, event. opiát morfin, sufentanyl). Po aplikaci pacient leží na zádech, účinky anestetik se projeví za 20–25 min pocitem tepla v dolních končetinách, následně anestezií a částečným omezením hybnosti dolních končetin. Pro účely pooperační analgezie se může jehlou zavést epidurální katétr s antibakteriálním filtrem, do kterého se pooperačně aplikuje bolusově nebo kontinuálně anestetikum. Intenzitu a rozsah účinku ovlivňuje koncentrace a množství podaného anestetika. Subarachnoidální (spinální) anestezie Účinná látka se aplikuje pod míšní obaly do mozkomíšního moku do bezprostřední blízkosti míchy, nejčastěji v lumbální oblasti mezi L2–3. Zajišťuje dokonalou anestezii a svalovou relaxaci dolní poloviny těla (od pupku), dolní končetiny jsou po dobu anestezie plegické (ochrnuté). Pacient sedí v předklonu nebo leží na boku s pokrčenými dolními končetinami přitaženými k tělu. Anestetika se aplikují za sterilních podmínek, tenkou spinální jehlou (zavaděčem). Jehla má speciálně upravený hrot pro šetrný průnik tkáněmi. Pro správnou lokalizaci svědčí odkapávání mozkomíšního moku ze zavedené jehly. Po aplikaci anestetika (tetralin, bupivakain) se pacient položí na záda do antiTrendelenburgovy polohy, aby se aplikované anestetikum šířilo do dolní části 66

Anestezie subarachnoidálního prostoru. Během několika minut se dostaví ztráta citlivosti a svalová plegie, může dojít k poklesu krevního tlaku vlivem doprovodné vazodilatace.

10.1.3 Regionální periferní anestezie Blokády nervů a nervových pletení Farmaka se aplikují do bezprostřední blízkosti nervových kmenů, které inervují oblast plánovaného operačního výkonu. Pro výkony na horní končetině se provádí blokáda brachiálního plexu, pro analgezii při frakturách žeber se aplikuje blokáda mezižeberních svalů v mezižeberním prostoru, pro výkony na dolní končetině do výše kolenního kloubu se aplikuje blokáda femorálního nervu a pro oblast bérce blokáda ischiadického (sedacího) nervu.

10.2 Celková anestezie Celková anestezie vyřazuje vědomí, navozuje analgezii, zajišťuje klidný průběh operačního výkonu. Průběh celkové anestezie dělíme na fázi úvodu do anestezie, fázi udržovací a fázi ukončení, vyvedení z anestezie s následným odezníváním. Dělení celkové anestezie podle způsobu a lokalizace aplikace anestetik ■■ Intravenózní – anestetikum se aplikuje do žilního vstupu. Nejčastěji se používají krátce působící barbituráty (tiopental) nebo nebarbiturátová anestetika (propofol, midazolam, etomidát). Aplikovaná analgetika jsou nejčastěji opiáty (sufentanyl, fentanyl). Medikamenty se aplikují bolusově (v jednotlivých dávkách), nebo kontinuálně (po celou požadovanou dobu). ■■ Inhalační – celková anestezie se navozuje anestetickou směsí plynů, kterou tvoří kyslík a oxid dusný, případně medicinální vzduch. Plyny jsou dodávány na odběrová místa centrálními rozvody zabudovanými ve zdech, odběrové rychlospojky se pro různé plyny liší barvou (O2 – bílá, N2O – modrá, vzduch – šedá, vakuum [odsávání] – žlutá, CO2 – černá), nebo jsou uchovávány v tlakových lahvích přímo u anestetického přístroje. Inhalační a intravenózní anestezie se doplňují, a proto se většinou kombinují. ■■ Nitrosvalová a rektální anestezie – používají se vzácně u malých dětí.

10.2.1 Průběh celkové anestezie Celý průběh anestezie, provedené úkony, stav pacienta, naměřené hodnoty vitálních funkcí a podané medikamenty se uvádějí do předepsaného záznamu o anestezii, který je po ukončení operačního výkonu založen do chorobopisu. Úvod do anestezie Nejčastěji se zahajuje podáním intravenózních anestetik, v další fázi je nutné zajistit průchodnost dýchacích cest. Zajištění dýchacích cest ■■ Při krátkých výkonech a při výkonech bez nutnosti použití svalových relaxancií se průchodnost zajistí polohou hlavy, ústním nebo nosním vzduchovodem, laryngeální maskou, kterou lze aplikovat inhalační anestetika. Uvedené způsoby 67

10

10

Perioperační péče nezajišťují dolní dýchací cesty před aspirací žaludečního obsahu a před zatečením slin z dutiny ústní. ■■ Při delších rizikových výkonech, při nutnosti polohování pacienta, při výkonech, u kterých bude nutné použít svalová relaxancia (břišní operace) se zajištění dýchacích cest provádí tracheální kanylou s nafukovací těsnicí manžetou. Tracheální intubace se provádí po úvodu do anestezie, intravenózně se podá svalové relaxancium (suxametonium, rokuronium) a pomocí laryngoskopu se pod kontrolou zraku zavede do trachey endotracheální kanyla. Správné zavedení kanyly se ověří fonendoskopem poslechem dýchání (vyloučení zavedení kanyly do jícnu). Kanyla se napojí na dýchací přístroj, který po celou dobu operačního výkonu zajišťuje umělou plicní ventilaci. Udržovací fáze celkové anestezie Po celou dobu operačního výkonu je pacient pod vlivem anestetik, analgetik, svalových relaxancií (břišní chirurgie, gynekologie, urologie, ortopedie). Dýchání je zajištěno umělou plicní ventilací, kdy je pacient cestou tracheální kanyly napojen na dýchací přístroj (ventilátor) se současným napojením ventilátoru na anesteziologický okruh. Přetlakem se přivádí anestetická směs plynů do plic, výdech je pasivní, způsobený elasticitou plic a hrudníku. Existuje více ventilačních režimů a volba nejvhodnějšího je určována věkem, hmotností, stavem plicní tkáně, celkovým stavem pacienta. Během udržovací fáze se sledují hodnoty vitálních funkcí, krevní tlak, tepová frekvence, saturace krve kyslíkem, diuréza, křivka EKG. Na případné výkyvy se ihned reaguje podáním příslušných medikamentů, infuzních roztoků, v případě větších krevních ztrát při operačním výkonu se podávají transfuzní přípravky. Celý průběh udržovací fáze by měl být stabilní s tolerancí chirurgického výkonu. Ukončení, vyvedení z celkové anestezie Krátkou dobu před ukončením chirurgického výkonu (po uzavření dutiny břišní) se ukončí aplikace svalových relaxancií a po skončení chirurgického výkonu (sutura kůže) se ukončí aplikace anestetik. K rychlejšímu odeznění účinků relaxancií se intravenózně aplikuje neostigmin spolu s atropinem (ruší nežádoucí účinky neostigminu), postupně pacient nabývá vědomí a svalovou sílu. Svalovou sílu považujeme za dostatečnou, pokud je pacient schopný nadzvednout hlavu od podložky a je schopen odkašlat. Spontánní ventilaci hodnotíme podle saturace krve kyslíkem, dechové frekvence a dechových objemů. Pokud pacient nabyl vědomí, spontánně dýchá tracheální kanylou, dostaví se obranné mechanizmy v podobě kašle, dávení (ve snaze odstranit kanylu) a má dostatečnou svalovou sílu, je možné provést extubaci – odstranění endotracheální kanyly. Po extubaci je nutné pacienta nadále monitorovat pro možnost přetrvávání účinků svalových relaxancií a anestetik, proto pacient po dobu cca dvou hodin zůstává na pooperačním pokoji. Sledujeme krevní tlak, tepovou a dechovou frekvenci, saturaci krve kyslíkem, EKG křivku, svalovou sílu, odpady z drénů, obvazy na operační ráně. Po uplynutí dvou hodin a po úplné stabilizaci pacienta předáváme na standardní lůžkové oddělení. Pokud pacient prodělal dlouhý, komplikovaný operační výkon s velkou krevní ztrátou nebo vyžaduje-li to celkový zdravotní stav, je nezbytná další pooperační péče na jednotce intenzivní péče nebo na lůžkovém oddělení anesteziologicko-resuscitační péče. Pacient může být předán se zavedenou endotracheální kanylou na umělé plicní 68

Anestezie ventilaci při pokračující aplikaci anestetik. Pacienta předává anesteziolog a přebírá ho lékař z intenzivní péče.

10.3 Komplikace spojené s lokální anestezií ■■ Topická slizniční anestezie – při tomto typu může dojít k alergické reakci. Při znecitlivění v oblasti krku (např. při bronchoskopii, gastrofibroskopii apod.) může dojít následně k aspiraci v důsledku přechodného potlačení obranných mechanizmů (kašel). ■■ Infiltrační anestezie – mezi komplikace můžeme řadit nedostatečnou účinnost, alergickou reakci na použité anestetikum, ischemii tkáně, pokud byl přidán adrenalin k lokálnímu anestetiku (adrenalin vyvolá vazokonstrikci a ta může způsobit ischemii tkáně). ■■ Epidurální anestezie – mezi komplikace můžeme řadit nedostatečnou účinnost, aplikaci anestetika do subarachnoidálního prostoru, zalomení a neprůchodnost katétru, odlomení koncové části katétru (konec katétru je barevně odlišen pro možnou kontrolu celistvosti po jeho odstranění), hypotenzi z vazodilatace. ■■ Subarachnoidální anestezie – při tomto typu anestezie může dojít k závažné komplikaci při nevhodné poloze (Trendelenburgova, hlavou dolu), kdy aplikované anestetikum se rozšíří mozkomíšním mokem směrem k hlavě, dojde k poruchám vědomí, hypotenzi z vazodilatace, k motorické obrně a dechové nedostatečnosti. Stav si vyžádá zajištění dýchacích cest s umělou plicní ventilací, podání infuzí, léků. Při aplikaci opiátů se může i několik hodin po aplikaci dostavit útlum dechového centra. Při úniku mozkomíšního moku v místě vpichu může dojít k postpunkčnímu syndromu, který se projevuje silnými bolestmi hlavy, poruchami vidění, nevolností, jež ustupují vleže a v předklonu. Perforační otvor v míšních obalech se většinou zacelí sám, pokud však obtíže přetrvávají, aplikuje se tzv. krevní zátka (pacientovi se odebere žilní krev a ihned se aplikuje do epidurálního prostoru).

10.4 Komplikace spojené s celkovou anestezií Nejvíce komplikací nastává při úvodu do celkové anestezie a při ukončování a vyvádění pacienta z celkové anestezie. V úvodu může dojít k obtížím při intubaci, k aspiraci žaludečního obsahu, v důsledku aspirace může dojít k bronchospazmu, následně k zánětu plic. Nedostatečná analgezie během operačního výkonu se projeví tachykardií, hypertenzí, arytmiemi. Nedostatečné okysličení krve se projeví poklesem saturace, tachykardií, hypertenzí, může dojít k zástavě oběhu, laryngospazmu. Po extubaci vlivem doznívajících účinků anestetik a myorelaxancií může dojít k zapadnutí jazyka a dušení, poruchám dýchání, srdeční zástavě. Nevhodná poloha končetin a nedostatečné podložení může vést k parézám motorických nervů. Během celkové anestezie může nastat poškození rohovky vysycháním, proto se v průběhu výkonu aplikují oční kapky a masti.

69

10

10


10.5 Nástroje a přístroje používané při anestezii ■■ Topická slizniční anestezie – aplikuje se na povrch sliznic sprejem, ve formě gelu, pomocí speciálních gelových náplastí. ■■ Lokální anestezie – provádí ji chirurg po antisepsi a zarouškování operačního pole injekční jehlou a stříkačkou naplněnou anestetikem. ■■ Epidurální anestezie – provádí ji anesteziolog, na sterilně zarouškovaném stolku jsou připraveny pomůcky. Po antisepsi a zarouškování lumbální krajiny proniká jehlou do epidurálního prostoru, kam se aplikuje anestetikum ze stříkačky. Jehlou je možné zavést epidurální katétr k aplikaci pooperační analgezie. ■■ Subarachnoidální anestezie – provádí ji anesteziolog, na sterilně zarouškovaném stolku jsou připraveny pomůcky. Po antisepsi a zarouškování lumbální krajiny proniká speciální tenkou jehlou s atypickým hrotem (brání poranění tkání, kterými prochází) do subarachnoidálního prostoru. Pro zavádění jehly je možné použít zavaděč. Po proniknutí do subarachnoidálního prostoru se aplikuje stříkačkou anestetikum. ■■ Blokády nervů a nervových pletení – provádí ji anesteziolog, na sterilně zarouškovaném stolku jsou připraveny pomůcky. Po antisepsi a zarouškování proniká jehlou k nervovým pletením a nervům, kam se aplikuje anestetikum ze stříkačky. Pro upřesnění anatomických poměrů lze použít ultrasonografii nebo nervový stimulátor. Používá se k ní velké množství přístrojů a pomůcek. Vybavení se před použitím musí zkontrolovat, zda je dobře sestavené, zda těsní a je funkční. ■■ Celková anestezie – používají se pomůcky k zajištění přístupu do venózního řečiště pro aplikaci medikamentů, infuzních roztoků, pomůcky k zajištění průchodnosti dýchacích cest, anesteziologický přístroj, ventilátor, monitorovací a diagnostické přístroje, ohřívače infuzí, transfuzí, přístroje a další pomůcky k zajištění bezpečnosti anestezie a k řešení vzniklých komplikací. Pomůcky k zajištění přístupu do cévního řečiště Jehly, kanyly, stříkačky, centrální venózní katétry (jedno-, dvoj-, třícestné), arteriální katétry. Anesteziologické pomůcky k zajištění průchodnosti dýchacích cest Ústní a nosní vzduchovody, laryngeální maska, obličejová maska, endotracheální kanyly s nafukovací těsnicí manžetou, laryngoskop, zaváděcí pomůcky – rozvěrače úst, zavaděče, Magillovy kleště. Anesteziologický přístroj ■■ Zdroj plynů: –– z centrálního rozvodu medicinálních plynů: plyny jsou z centrálních zásobníků k odběrovým místům vedeny již v redukovaném tlaku. Odběrové rychlospojky se pro různé plyny liší barvou (O2 – bílá, N2O – modrá, vzduch – šedá, vakuum [odsávání] – žlutá, CO2 – černá) a tvarem. Medicinální vzduch dodávají do rozvodů výkonné bezolejové kompresory tak, aby byl prostý nečistot a olejových příměsí. –– z tlakových lahví: k vyloučení záměny plynů jsou odlišeny barevně (O2 – bílý pruh, N2O – modrý pruh), písemným označením a geometrií odběrového ven70

Anestezie

■■

■■

■■ ■■ ■■ ■■ ■■ ■■

■■ ■■ ■■ ■■

tilu. Plyny v lahvích mají vysoký tlak (kyslík je uchováván v plynné fázi pod tlakem 15 MPa, oxid dusný zejména ve fázi kapalné pod tlakem 5 MPa). Aby mohl být plyn zaveden do dýchacího systému, snižuje se redukčním ventilem tlak plnicí na tlak pracovní (0,3–0,4 MPa). Rotametry (průtokoměry) – dávkovací zařízení, která umožňují přesné dávkování objemu plynů (l/min) pro anesteziologickou směs. Medicinální plyny jsou vedeny do dávkovacího zařízení, které umožňuje přesně nadefinovat celkové množství nosné směsi a zároveň poměrné zastoupení jednotlivých plynů. Odpařovače – inhalační anestetika, která jsou v kapalném stavu pro aplikaci, musí být převedena do stavu plynného. K tomu dochází v odpařovači. Přesně dávkované anestetikum v plynném stavu je vmíseno do nosné směsi, odpařovače jsou umístěny mezi rotametrem a dýchacím okruhem. Respirační vak – umožňuje manuální umělou plicní ventilaci. Ventilátor zajišťující umělou plicní ventilaci – je součástí anesteziologického přístroje, zapojený do dýchacího okruhu, lze navolit nejvhodnější dýchací režim. Spojovací hadice anesteziologického systému – slouží k transportu anesteziologických plynů. Pohlcovač CO2 – průhledný rezervoár naplněný směsí granulí hydroxidu vápenatého a sodného, který absorbuje vydechovaný oxid uhličitý. Zvlhčovač – vdechovaný plyn je studený a suchý, při průchodu zvlhčovačem se ohřívá a zvlhčuje. Zvlhčovač současně funguje jako bakteriální filtr. Přetlakový ventil – uniká tudy přebytečný plyn do okolního ovzduší, nebo je odsáván centrálním odtahem. Při spontánní ventilaci je třeba jej zcela otevřít, aby se předešlo poškození plic. Při podpůrné či úplné ventilaci se přetlakový ventil nastavuje na měnlivý přetlak. Obkročný ventil – pro možnost okamžitého přívodu čistého O2. Funkční odsávačka, odsávací katétry. Ambuvak. Monitorovací zařízení – umožňuje kontinuální sledování vitálních funkcí pacienta během celkové anestezie.

Lineární dávkovače pro kontinuální aplikaci farmak Ohřívače infuzních roztoků s termostatem Defibrilátor – na každém operačním sále musí být funkční defibrilátor, pravidelně se musí kontrolovat, zda je nabitý a připravený k použití.

71

10

11


11 Pooperační péče Pooperační péče je určována stavem pacienta, rozsahem operačního výkonu a přidruženými nemocemi. Většinou již před operačním výkonem nebo v jeho průběhu je rozhodnuto o další péči. U ambulantních výkonů v lokální anestezii je pacient sledován dvě hodiny po výkonu, a poté, pokud nejsou žádné komplikace, je propuštěn do domácího ošetření. U většiny prováděných výkonů v celkové anestezii je pacient po operaci monitorován na pooperačním pokoji a po úplném nabytí vědomí a stabilizaci fyziologických funkcí (většinou do dvou hodin) je předán na standardní lůžkové oddělení. U polymorbidních pacientů, u pacientů nestabilních a po rozsáhlých nebo komplikovaných operačních výkonech je indikována monitorace na lůžku intenzivní péče JIP či ARO.

11.1 Bezprostřední pooperační péče Po vyvedení pacienta z celkové anestezie a po extubaci je pacient předán anesteziologem na pooperační pokoj, kde jsou do úplné stabilizace monitorovány vitální funkce (TK, P, saturace krve O2, stav vědomí), sledovány jsou odpady z drénů, obvazy na operační ráně, svalová síla. Při zvracení je nutné pacienta polohovat tak, aby nedošlo k aspiraci. Při bolesti se aplikují analgetika. Na pooperačním pokoji je přítomen lékař-anesteziolog, chirurg a sestry. Na JIP nebo ARO se pacient překládá přímo z operačního sálu, mnohdy zaintubován, na umělé plicní ventilaci.

11.2 Péče na standardním lůžkovém oddělení Po stabilizaci na pooperačním pokoji je pacient předán na standardní lůžkové oddělení. Je uložen do čistého lůžka, lůžko musí být dobře přístupné, pacient musí mít možnost přivolat ošetřující personál signalizací. V pravidelných intervalech je měřen TK, P, saturace krve O2, sleduje se stav vědomí. Dále je kontrolována operační rána, prosakování obvazu, funkčnost drénu, množství a charakter odpadů z drénů. Pro nekomplikovaný pooperační průběh má zásadní význam pooperační ovlivnění bolesti. Podávají se analgetika bolusově, nebo je možnost kontinuálního podání analgetik epidurálním katétrem. Množství a druh analgetika volíme podle stavu pacienta, podle provedeného operačního výkonu a po domluvě s anesteziologem. Při přetrvávající nevolnosti a zvracení podáváme léky na potlačení těchto jevů a dbáme na to, aby nedošlo k aspiraci. Vlivem působení celkové anestezie a při výkonech v dutině břišní a v malé pánvi dochází k přechodné paréze zažívací trubice a močového měchýře. Projeví se to atonií žaludku, přechodným vymizením peristaltiky střev, zástavou odchodu stolice, plynů, neschopností spontánně se vymočit. V prvních hodinách po operaci je důležité vyprázdnění močového měchýře. Pokud nedojde ke spontánnímu vymočení do 6–8 hodin po operaci, nebo je hmatný naplněný močový měchýř nad sponou stydkou, lze použít pomocné metody (tekoucí voda). Pokud ani tak nedojde k vymočení, je nutné pacienta jednorázově vycévkovat. Jestliže ani poté se močení neobnoví, zavádí se permanentní močový katétr. Atonie žaludku může vést k opakovanému zvracení, které si vyžádá 72

Pooperační péče zavedení NGS. Obnova peristaltiky je závislá na typu operačního výkonu. Pokud byl výkon prováděn přímo na trávicí trubici, obnova trvá déle. Může trvat i několik dnů, zprvu se projeví odchodem plynů, posléze odchodem stolice. Obnovu peristaltiky lze ovlivnit zavedením rektální rourky, pohybovou aktivitou i medikamentózně. Do obnovy peristaltiky pacientům omezujeme příjem per os. Je možné podávat čaj v malém množství, tekutiny a živiny hradíme infuzními roztoky a parenterální výživou, event. enterální sondou zavedenou do tenkého střeva. Po obnově peristaltiky zatěžujeme pacienta stravou postupně. Nejprve dietou tekutou, pokud je tolerována, podáváme dietu kašovitou a následně šetřicí až k normální běžné stravě s možným omezením s ohledem k operačnímu výkonu nebo jiným přidruženým onemocněním. K pooperační péči patří i včasná rehabilitace, která je prevencí vzniku tromboembolických a respiračních komplikací, dekubitů apod. Nácvik posazování, vstávání z lůžka a dechová cvičení jsou součástí předoperační přípravy. Rehabilitaci provádějí fyzioterapeuti. Dohled a pomoc při provádění běžné hygieny, doprovod na toaletu apod. vykonávají sestry, které pacienta motivují k včasnému vstávání z lůžka. Neméně důležitá je i podpora psychická.

73

11

12


12 Pooperační komplikace Pooperační komplikace lze rozdělit podle lokalizace na komplikace v místě operačního výkonu (krvácení, infekce, dehiscence, kýla v jizvě) a na komplikace postihující jiný orgán či soustavu lidského organizmu v důsledku operační zátěže (komplikace kardiální, respirační, tromboembolické, renální, zažívacího ústrojí). Další rozdělení je možné na základě doby vzniku komplikací na komplikace vznikající bezprostředně po chirurgickém výkonu (do 48 hod) a na komplikace pozdní. Vliv na vznik komplikací má celkový stav pacienta, věk, stav výživy, chronické nemoci, charakter onemocnění, pro které byl pacient nucen podstoupit operační výkon, typ anestezie během operačního výkonu, technika operování, pooperační péče. Velmi důležitá je prevence komplikací, kterou zahajujeme již pečlivým předoperačním vyšetřením a předoperační přípravou, vhodně zvolenou anestezií během výkonu, fyziologickým operováním, vhodnou medikací a včasnou rehabilitací v pooperačním období. Pokud se již vyskytnou první příznaky komplikací, je nutné je umět včas rozpoznat, následně provést cílená vyšetření a zahájit příslušná léčebná opatření, aby se předešlo rozvoji komplikací, které mohou pacienta ohrožovat i na životě.

12.1 Komplikace v oblasti operační rány 12.1.1 Krvácení Krvácení v oblasti operační rány se může objevit bezprostředně po operačním výkonu. I při pečlivém stavění krvácení během operačního výkonu může dojít k uvolnění podvazu cévy, sklouznutí klipu, vlivem zvýšení krevního tlaku po operaci může dojít ke krvácení z cévy, která byla ošetřena elektrokoagulací. Krvácení se projeví prosakováním krve mezi kožními stehy nebo přibývajícím množstvím krve odváděné drény. Pokud je zřejmé, že se jedná o krvácení z podkoží či okrajů kůže a krevní ztráty nejsou velké, provádíme kompresi. Při pokračujícím krvácení stejně jako při větším krvácení je nutné ránu revidovat a zdroj krvácení ošetřit. V některých případech se může stát, že krev neodtéká mezi stehy nebo drény a hromadí se v oblasti operačního výkonu. To se může při větším krvácení do hrudní a břišní dutiny projevit poklesem krevního tlaku, zvýšením tepové frekvence, schváceností a, pokud není včas rozpoznáno, až rozvojem hemoragického šoku. V takových případech je nutná revize operační rány, evakuace hematomu, ošetření zdroje krvácení za současného hrazení krevních ztrát. Pokud se krev hromadí v podkoží, může způsobit tlakovou bolest, zduření. Včasným vypuštěním mezi stehy předejdeme vzniku seromu nebo infekci v ráně (pokud by se hematom infikoval). Prevencí vzniku těchto komplikací je pečlivé stavění i drobného krvácení v průběhu operačního výkonu. Neméně důležité je sledovat pacienta po operaci (měření hodnot vitálních funkcí na pooperačním pokoji), aby se včas případné krvácení odhalilo.

74

Pooperační komplikace

12.1.2 Infekce Infekce v oblasti operační rány se projevuje s odstupem několika dnů po chirurgickém výkonu, většinou do týdne. Příčinou vzniku je bakteriální kontaminace operované oblasti buď během výkonu (operace na nepřipraveném střevě pro ileus, evakuace abscesu, nedodržení zásad asepse personálem), nebo následně po operaci při převazech, opět při nedodržení aseptických zásad. K rozvoji infekce přispívá přítomnost hematomu v ráně, nedostatečné prokrvení, ischemické, nekrotické tkáně vzniklé v důsledku nešetrného zhmoždění tkání při operaci např. háky. Hematom a devitalizované, špatně okysličené tkáně spolu s tělesnou teplotou vytvářejí ideální prostředí pro pomnožení přítomných bakterií – vzniká zánět. Příznaky infekce v ráně jsou bolest, zarudnutí, zduření, zvýšená teplota (lokálně, následně při celkových příznacích zánětu i celková), porucha funkce. Při těchto příznacích při převazu odstraníme jeden steh podle lokálního nálezu, event. více stehů, provedeme odběr na kultivaci a citlivost. Pokud je přítomen hnis, vypustíme ho, ránu vypláchneme vhodným dezinfekčním prostředkem, založíme drén, ránu kryjeme sterilním materiálem, a pokud je to možné, danou oblast znehybníme. Při celkových příznacích zánětu nasadíme antibiotickou léčbu. Při rozvoji infekce (např. v dutině břišní, hrudní) dochází k rozvoji celkových příznaků – teplota, bolest, zvýšená tepová frekvence, schvácenost. Na prvním místě se provádějí vyšetření, která potvrdí rozvoj infekce – laboratorní vyšetření (CRP, leukocyty, prokalcitonin), zobrazovací vyšetření určí charakter a rozsah infekce (rtg, UZ, CT, MR). Na základě výsledků provedených vyšetření se zváží, zda charakter a lokalizace infekce dovolují konzervativní postup, nebo zda bude nutná chirurgická revize a drenáž např. subfrenického abscesu. Pro prevenci vzniku infekce v operační ráně je důležité minimalizovat kontaminaci operačního pole (předoperační vyšetření), dodržovat zásady asepse v perioperačním období, fyziologicky operovat, profylakticky podávat antibiotika u indikovaných případů.

12.1.3 Dehiscence Dehiscence (rozestup) operační rány je komplikace postihující nejčastěji laparotomie, může k ní dojít z mnoha důvodů. Nejčastěji vzniká v průběhu prvního týdne po operaci v důsledku zvýšení nitrobřišního tlaku při kašli, zvracení, při prudkém pohybu apod. Vyššímu riziku jsou vystaveni pacienti obézní, nebo naopak kachektičtí v důsledku maligního onemocnění, pacienti po léčbě cytostatiky, kortikoidy, pacienti s infekcí v operační ráně. Nevhodná technika při operování může způsobit také dehiscenci, přílišné utahování pokračujících stehů může vést k ischemii, k následnému vzniku nekrózy tkáně, prořezání stehů a rozestupu. Dehiscence může postihnout operační ránu ve všech jejích vrstvách, nebo může být částečná s postižením jenom určité vrstvy, může být v celé délce operační rány, nebo jenom v části (např. v místě, kde byl nesprávně vyveden drén operační ránou). Rozestup všech vrstev se projeví výhřezem vnitřních orgánů, dehiscence vnitřních vrstev peritonea a fascie se projeví prosakováním sérosangvinolentní (čirý růžovožlutě zbarvený výpotek) tekutiny mezi kožními stehy. Obě tyto situace jsou indikací k revizi operační rány na operačním sále v celkové anestezii a k resutuře. Většinou se kromě resutury zakládají ještě odlehčující stehy zabírající všechny vrstvy nad peritoneem a uzlené přes destičky z plastu. Pokud jde o částečnou nerozpoznanou dehiscenci fascie, následně v místě rozestupu vzniká 75

12

12

Perioperační péče kýla v jizvě. Pokud v důsledku hematomu, seromu či infekce vznikne rozestup sutury podkoží a kůže, ponecháme operační ránu otevřenou, pravidelně ji převazujeme a ponecháme jí hojení per secundam, prodlužuje se tím ale doba hojení a výsledkem je kosmeticky nevzhledná jizva. Pozdní komplikací je kýla v jizvě – bývá často po komplikovaném hojení operační rány, po nedodržování doporučení o fyzickém šetření po operaci. Řeší se plánovaným výkonem, pokud nejeví známky uskřinutí. V případě uskřinutí se jedná o výkon akutní pro ohrožení vitality uskřinutých orgánů.

12.2 Komplikace tromboembolické Tromboembolické komplikace jsou velmi obávané, protože mohou pacienta ohrozit na životě. V perioperačním období jsou pacienti vystaveni zvýšenému riziku vzniku trombů – krevní sraženiny – v důsledku zpomalení žilního návratu při pobytu na lůžku, při omezené hybnosti pro bolest. Dalším faktorem vedoucím ke vzniku trombu je poškození cév v oblasti operačního pole a zvýšená srážlivost krve u některých patologických stavů (např. nádorová onemocnění, infekce, popáleniny). Mezi další rizikové faktory řadíme existující varixy, používání antikoncepce, obezitu, graviditu, genetické aberace, imobilizaci. Trombus se tvoří nejčastěji v hlubokých žilách dolních končetin a v pánevních žilních pleteních. Krevní sraženina ulpívá na žilní stěně, a pokud neuzavírá lumen cévy, nemusí působit žádné obtíže. O to je situace zrádnější, protože po mobilizaci pacienta může dojít k odloučení trombu od stěny a ten je krevním proudem unášen k srdci. Z pravé části srdce je trombus plicní tepnou odváděn do plicního řečiště, kde způsobí uzávěr cévy – plicní embolii. Rozsah a závažnost plicní embolie je přímo úměrná velikosti trombu. Plicní embolie se nejčastěji vyskytuje 6.–12. den po operaci, v době, kdy pacient ukončuje hospitalizaci, nebo je již v domácím ošetření. K odloučení trombu od cévní stěny dojde při náhlé změně polohy těla, při defekaci, zakašlání apod. Příznaky embolie do plic jsou odvozeny od velikosti uzávěru, mohou být nenápadné – dušnost, kašel, při uzávěru větší cévy se mohou projevit bolestí na hrudi, vykašláváním sputa s příměsí krve, pocitem tísně a úzkosti. Při masivní embolizaci může dojít k náhlé smrti nebo k srdečnímu selhání. Při podezření na embolii provádíme vyšetření, která mohou embolii potvrdit, event. vyvrátit: EKG, echokardiografie, rtg + CT hrudníku, angiografii, perfuzní a ventilační scintigrafii plic, laboratorní vyšetření krve. Embolii léčíme podle její závažnosti: u masivní embolie se pokoušíme o medikamentózní rozpuštění trombu – trombolýzu. Za příznivých okolností (dostupnost pracoviště) lze učinit pokus o embolektomii při katetrizaci plicní arterie. U embolií menšího rozsahu podáváme bolusově a následně kontinuálně antikoagulancia. Při recidivujících emboliích menšího rozsahu je indikováno založení kaválního filtru – do dolní duté žíly se pomocí katétru zavede filtr v podobě zavřeného deštníčku, v lumen se rozevře, krev může proudit, ale tromby z dolní poloviny těla jsou zachytávány. Prevence vzniku tromboembolických komplikací spočívá v nácviku rehabilitace již v předoperačním období, v elastické kompresi dolních končetin v perioperačním období, v aplikaci protisrážlivých léků, např. nízkomolekulárních heparinů po dobu hospitalizace a imobilizace.

76

Pooperační komplikace

12.3 Komplikace respirační Respirační komplikace jsou poměrně časté. Vznikají v souvislosti s orotracheální intubací během operačního výkonu v celkové anestezii v důsledku nedostatečné plicní ventilace a omezené schopnosti odkašlat pro pooperační bolest (po výkonech v hrudní a břišní dutině). Ve větší míře jsou ohroženi pacienti s chronickým plicním onemocněním, jako je chronická bronchitida u kuřáků, chronická obstrukční bronchopulmonální nemoc, asthma bronchiale. Závažnou komplikací je aspirace žaludečního obsahu, proto se preventivně u pacientů v ileózním stavu nebo při nutnosti akutního či urgentního výkonu zavádí nazogastrická sonda. V důsledku aspirace žaludečního obsahu do dýchacích cest dochází k akutní dechové nedostatečnosti s rozvojem chemické bronchopneumonie až abscesu. Pokud dojde k aspiraci, je nutné provést okamžité odsátí s eventuální laváží dýchacích cest, pacienta zajistit antibiotiky, a pokud je to nutné pro rozvoj respirační nedostatečnosti pacienta, ponecháváme ho na umělé plicní ventilaci. Další komplikací je rozvoj plicního edému, ke kterému dochází při levostranném kardiálním selhávání, při nadměrném podání velkého objemu tekutin v podobě infuzí a při jiných závažných stavech, které jsou spojené s multiorgánovým selháním. Příznakem rozvoje plicního edému je respirační tíseň, tachykardie, vykašlávání značného množství zpěněného růžového sputa, poslechově se projeví vlhkými chropy. Dochází k poklesu saturace krve kyslíkem. Pacienta s plicním edémem monitorujeme na JIP, podáváme diuretika, kardiotonika, kyslíkovou terapii, v případě nutnosti zajišťujeme dostatečné okysličení organizmu orotracheální intubací a umělou plicní ventilací. V pooperačním období se často setkáváme s rozvojem bronchopneumonie v ložisku atelektázy či v lokalizaci se sníženou ventilací. Bronchopneumonie se projeví zvýšenou teplotou, dušností, kašlem, vykašláváním hnisavého sputa, laboratorně dochází ke zvýšení zánětlivých markerů, diagnózu potvrdí rtg plic. Léčba spočívá v nasazení antibiotik, nejvhodněji podle kultivace a citlivosti ze sputa. Prevencí vzniku pneumonie je nácvik dýchání již v předoperační přípravě.

12.4 Komplikace v oblasti gastrointestinálního traktu V důsledku celkové anestezie a operační zátěže dochází téměř po všech operačních výkonech k přechodné paréze zažívacího traktu. V důsledku parézy dochází k atonii žaludku a k oslabení nebo k úplnému vymizení střevní peristaltiky. Na tuto skutečnost je třeba pomýšlet už při předoperační přípravě, kdy pacienty připravujeme vyprázdněním střeva (aby v pooperačním průběhu nestagnoval střevní obsah), zavádíme nazogastrickou sondu, která v pooperačním období odvádí atonický obsah. Pokud trvá paréza zažívacího traktu déle než 24 hodin, je indikováno podání léků na obnovu činnosti zažívací trubice. Pokud není zavedena nazogastrická sonda, může dojít ke zvracení s rizikem aspirace žaludečního obsahu do dýchacích cest.

12.5 Komplikace urologické Stejně jako v případě parézy zažívacího traktu dochází ze stejných důvodů i k přechodnému ochrnutí močového měchýře, proto pacienta ještě před zahájením operačního 77

12

12

Perioperační péče výkonu necháme vymočit, v případě větších operačních výkonů zavádíme permanentní močový katétr (možnost sledování diurézy po operačním výkonu). V případě, že pacient nemá zavedený permanentní močový katétr, po operaci sledujeme, zda již spontánně močí. Pokud se pacient nevymočí do osmi hodin po operaci ani při použití podpůrných prostředků (puštění vody), provedeme jednorázovou katetrizaci močového měchýře. Pokud ani v následné době nedojde ke spontánnímu vymočení, zavedeme na přechodnou dobu permanentní močový katétr. Mnohdy pacienti nejsou schopni se vymočit vleže do podložní mísy nebo do močové lahve, proto se snažíme o brzkou vertikalizaci s možností dojít si na toaletu. Mezi další poměrně časté pooperační urologické komplikace řadíme záněty dolních cest močových. Vznikají nejčastěji při nebo po dlouhodobém zavedení permanentního močového katétru, projeví se zvýšenou teplotou a dysurickými obtížemi. Pokud pacient má ještě zavedený močový katétr, odstraníme ho (pokud je to nutné, zavádíme nový) a koncovou část katétru odesíláme na mikrobiologické vyšetření ke kultivaci patogenů a k určení antibiotické citlivosti, nebo ke stejnému vyšetření odebíráme jednorázovou katetrizací moč do sterilní zkumavky. Antibiotika nasazujeme podle výsledků vyšetření, vhodný je zvýšený příjem tekutin.

12.6 Komplikace psychické Změna prostředí, strach a bolest mohou způsobit, zvláště pak u seniorů a predisponovaných pacientů, duševní poruchy. K rozvoji duševní poruchy přispívá i krevní ztráta, hypoxie, podání opiátových analgetik, dehydratace. Projevy duševní poruchy mohou být zpočátku nenápadné a mohou ujít pozornosti ošetřujícího personálu. Projevují se stavy dezorientace a v případě nevyřešení základní příčiny může dojít k rozvoji těžkého stavu, kdy pacient může ohrožovat sebe i personál. Zvláštní pozornost je třeba věnovat pacientům, u kterých z anamnézy víme o závislosti na alkoholu či jiných návykových látkách. V těchto případech musíme již preventivně substituovat návykové látky, aby nedošlo k rozvoji abstinenčních příznaků se všemi důsledky.

78

Nozokomiální infekce

13 Nozokomiální infekce Nozokomiální infekce je každá infekce, která vznikla v souvislosti s pobytem ve zdravotnickém zařízení. Jedna třetina nozokomiálních nákaz vzniká v důsledku nedodržení zásad asepse, dezinfekce a sterilizace. Dvě třetiny infekcí jsou endogenního původu, tj. infekce není způsobená nozokomiálními kmeny, ale vlastní bakteriální flórou pacienta. Při endogenní nákaze dojde k zavlečení patologického agens z ložiska infekce do okolních tkání nebo orgánů. Podle statistických údajů prodělá v ČR 20 % hospitalizovaných pacientů nozokomiální infekci. Zákon č. 306/2012 Sb. ukládá povinnost nozokomiální infekce evidovat a při hromadném výskytu či úmrtí hlásit orgánu ochrany zdraví. Ve zdravotnických zařízeních je povinné zpracovávat provozní řády zaměřené na prevenci vzniku a šíření nozokomiálních nákaz. Nozokomiální infekce jsou komplikace, které zvyšují morbiditu, mortalitu, zhoršují kvalitu života pacientů, prodlužují dobu hospitalizace a v důsledku uvedených skutečností stoupají i ekonomické náklady. Pravdivý počet nozokomiálních nákaz je ukazatelem kvality zdravotnického zařízení.

13.1 Zdroj a cesta přenosu nozokomiálních nákaz Přenos nozokomiální infekce se děje cestou přímou a nepřímou. Pro vznik infekce je důležitý zdroj infekce, cesta přenosu, stupeň odolnosti přenášených agens vůči zevnímu prostředí a vnímavý jedinec. Pokud je znám zdroj a cesta přenosu, jedná se o přenos přímý. K přímému přenosu dochází kontaktem a kapénkovým šířením (kašláním, kýcháním a mluvením dochází k uvolnění a přenosu infikovaných kapének, které se přímo dostávají do kontaktu s vnímavým jedincem). Pro přenos nepřímý je charakteristické, že není známý zdroj nákazy. Podmínkou je, že infekční agens je schopné po určitou dobu přežívat na předmětech, ve vzduchu, ve vodě bez vnímavého jedince. Cesta přenosu je zprostředkována kontaminovaným vzduchem, vodou, prádlem, potravinami nebo předměty denní potřeby, léčebnými a diagnostickými pomůckami, u kterých došlo nedodržením zásad asepse ke kontaminaci.

13.1.1 Zdravotnický personál Nejčastější cestou přenosu nozokomiální infekce je přenos lidským kontaktem, kontaminované ruce zdravotnického personálu jsou nejrozšířenějším způsobem přenosu. Osobní hygiena, mytí a dezinfekce rukou po každém kontaktu s nemocným je nezbytnou povinností ošetřujícího personálu. Je nutné neopomíjet dezinfekci klávesnic počítačů, telefonů, klik apod. Ošetřující personál musí používat ochranné oděvy a pomůcky a musí dodržovat zásady asepse.

13.1.2 Prostředí zdravotnického zařízení Nozokomiální infekce z prostředí zdravotnického zařízení může pocházet z kontaminovaného ovzduší (nevhodná klimatizace, nepřítomnost filtrů), z podlah (nevhodný porézní materiál, spáry), z povrchů vybavení (vyrobeno z materiálů, které nelze pro 79

13

13

Perioperační péče nebezpečí poškození účinně dezinfikovat), sociálního zařízení (odpady), rozvodu vody, rozvozu jídla. Již při výstavbě zdravotnického zařízení jsou kladeny zvýšené požadavky na kvalitu budoucího prostředí, instalují se klimatizační systémy se speciálními filtry, materiály a úpravy podlahových krytin umožňují důkladnou dezinfekci, vnitřní vybavení je pořizováno s ohledem na časté pravidelné mytí a dezinfekci. Všechny uvedené požadavky platí ve zvýšené míře v prostorách operačního traktu (dělení sálu na aseptické, septické, vstupní filtry, příprava přístrojů a nástrojů, chirurgické mytí a dezinfekce rukou, aseptické chování, příprava pacienta, operačního týmu a operačního pole, šetrná operační taktika, antibiotická profylaxe, laminární proudění, ultrafialové světlo).

13.1.3 Pacient Dvě třetiny nozokomiálních nákaz jsou endogenního původu, zdrojem infekce je samotný pacient, resp. patologické ložisko v jeho těle (kůže, nos, dutina ústní, krk, dýchací cesty, zažívací ústrojí, močové cesty, genitál). Proto pokud to okolnosti dovolí (plánované výkony), je nutné pátrat po těchto ložiscích a následně při zjištění jejich přítomnosti je před operací eliminovat. Jako příklad lze uvést stomatologické a ORL vyšetření a ošetření i skryté infekce před plánovaným výkonem na srdeční chlopni, předejdeme tím případné závažné, život ohrožující komplikaci po kardiochirurgickém výkonu. Pokud při příjmu pacienta k plánovanému výkonu zjistíme přítomnost hnisavých kožních ložisek, operační výkon odkládáme do doby vyléčení – předejdeme tím zavlečení infekce do operační rány. Zdrojem infekce je i bakteriální osídlení tlustého střeva, proto v rámci předoperační přípravy před plánovanými výkony na tlustém střevě provádíme kontrolu očkování proti tetanu a přípravu střeva – vyprázdnění klyzmaty nebo pomocí projímadel. Kůže je významným zdrojem infekce, a proto je kladen velký důraz na správné provádění přípravy operačního pole: v rámci předoperační přípravy se provádí celková očista sprchou s použitím antiseptického mýdla, čímž se sníží množství přirozeného bakteriálního osídlení kůže. Každé holení vede ke vzniku mikrotraumat kůže a k možnosti rozvoje kožní infekce způsobené běžnou osídlující flórou. Pokud je holení provedeno několik hodin před výkonem, riziko vzniku infekce se zvyšuje a může vést ke vzniku infekce v operační ráně, proto je nutné holení provádět až těsně před operačním výkonem.

13.2 Opatření proti vzniku a šíření nozokomiálních nákaz Nozokomiální nákazy jsou nežádoucí komplikací zdravotní péče, a proto je nezbytně nutné dodržovat veškeré zásady vedoucí k omezení jejich vzniku a šíření. V první řadě je úkolem všech zdravotnických pracovníků dodržovat zásady asepse, dále je nutné používat ochranné pomůcky, jednorázové pomůcky, správně provádět dekontaminaci, dezinfekce, sterilizaci, kontrolovat účinnost sterilizace, dohlížet na bezchybné provádění úklidu, na manipulaci s použitým prádlem, s odpadem. V případě zjištění nozokomiální nákazy je třeba tuto skutečnost hlásit, izolovat pacienta, dodržovat bariérová opatření, zahájit účinnou terapii.

80

Michaela Schneiderová. Perioperační péče

Recommend Documents