Masarykova univerzita Filozofická fakulta Psychologický ústav
Mgr. Zuzana Pokorná
Klinický a osobnostně-kognitivní obraz úzkostných poruch
DISERTAČNÍ PRÁCE
Vedoucí disertační práce: prof. PhDr. Tomáš Urbánek Ph.D. Brno, 2014
Prohlašuji, že jsem tuto disertační práci vypracovala samostatně a že jsem všechny použité informační zdroje uvedla v seznamu literatury.
…………………………………... Mgr. Zuzana Pokorná
Ráda bych tímto poděkovala prof. PhDr. T. Urbánkovi, Ph.D. za odborný dohled při realizaci výzkumu a analýze dat, stejně jako při obsahovém zpracování mé práce. Dále děkuji Mgr. Janu Dufkovi, Mgr. Haně Janákové a MUDr. Haně Sedlákové za poskytnutí spolupráce při sběru dat. Děkuji také všem účastníkům výzkumu, bez jejichž aktivního přístupu by tato práce nemohla vzniknout. Poděkování patří také Igoru Vidunovi, Honzovi Pokornému, tátovi, mým přátelům a zbytku rodiny, bez jejichž lidské i praktické podpory, trpělivosti a tolerance bych neměla možnost práci dokončit.
OBSAH ÚVOD.............................................................................................................................. 1
I. TEORETICKÝ ÚVOD 1 ÚZKOSTNÉ PORUCHY ............................................................................................ 4 1.1 Deskriptivní diagnostické systémy ....................................................................... 6 1.1.1 Klasifikace úzkostných poruch dle MKN-10 .................................................... 7 1.1.2 Klasifikace úzkostných poruch dle DSM-IV, DSM-V ...................................... 7 1.2 Transdiagnostické přístupy .................................................................................. 9 1.2.1 Kvantitativní hierarchický model.................................................................... 11 1.2.2 Berenbaumův model emočních poruch ........................................................... 13 1.3 Fobické úzkostné poruchy .................................................................................. 15 1.3.1 Specifické fobie ............................................................................................. 16 1.3.2 Agorafobie ..................................................................................................... 17 1.3.3 Sociální fobie ................................................................................................. 18 1.4 Jiné úzkostné poruchy ........................................................................................ 20 1.4.1 Panická úzkostná porucha .............................................................................. 20 1.4.2 Generalizovaná úzkostná porucha .................................................................. 22 1.4.3 Smíšená úzkostně-depresivní porucha ............................................................ 23 1.5 Jiné neurotické poruchy ..................................................................................... 24 1.5.1 Posttraumatická stresová porucha ................................................................... 24 1.5.2 Obsedantně-kompulzivní porucha .................................................................. 26 1.6 Obtíže s diferenciální diagnostikou .................................................................... 27 1.6.1 Panická porucha vs. panická úzkost ................................................................ 27 1.6.2 Úzkostné poruchy vs. depresivní projevy ....................................................... 28 1.7 Prevalence ........................................................................................................... 29 1.8 Funkce a projevy úzkosti a strachu .................................................................... 31 1.8.1 Funkce úzkosti a strachu ................................................................................ 31 1.8.2 Projevy úzkosti a strachu ................................................................................ 32 2. ETIOLOGICKÉ MODELY ÚZKOSTI A STRACHU ........................................... 34 2.1 Dynamický model................................................................................................ 35 2.1.1 Tradiční psychoanalytické pojetí .................................................................... 35 2.1.2 Neopsychoanalytické pojetí ............................................................................ 37 2.1.3 Bionův model kontejnování ............................................................................ 38
2.1.4 Další psychodynamické koncepce kontejnování ............................................. 39 2.1.5 Shrnutí ........................................................................................................... 40 2.2 Kognitivně-behaviorální model .......................................................................... 40 2.2.1 Kognitivní model ........................................................................................... 40 2.2.1.1 Beckovo kognitivní schéma ..................................................................... 41 2.2.1.2 Teorie trojí vulnerability .......................................................................... 43 2.2.2 Behaviorální model ........................................................................................ 44 2.2.3 Moderní teorie učení ...................................................................................... 45 2.2.3.1 Moderní teorie učení a fobie .................................................................... 46 2.2.3.2 Moderní teorie učení a panická úzkost ..................................................... 47 2.2.4 Shrnutí ........................................................................................................... 48 2.3 Biologické modely a neurobiologické pozadí ..................................................... 48 2.3.1 Grayův model systému inhibice chování ........................................................ 49 2.3.2 LeDouxův model dvojího vstupu .................................................................... 50 2.3.3 Obranný systém ............................................................................................. 51 2.3.4 Neuroanatomické odlišení úzkosti a strachu ................................................... 52 2.3.5 Shrnutí ........................................................................................................... 53 2.4 Úzkostné poruchy a osobnostní rysy .................................................................. 54 2.5 Integrativní pojetí ............................................................................................... 57 3 POSTAVENÍ VÝZNAMU V PSYCHOLOGII ........................................................ 59 3.1 Vymezení významu ............................................................................................. 60 3.2 Psychosémantické koncepce významu ............................................................... 63 4 KONCEPCE MANŽELŮ KREITLEROVÝCH ...................................................... 66 4.1 Teoretické vymezení ........................................................................................... 67 4.1.1 Charakteristika významu ................................................................................ 68 4.1.2 Významový systém ........................................................................................ 69 4.2 Významové proměnné ........................................................................................ 70 4.2.1 Významové dimenze (Dim) ............................................................................ 70 4.2.2 Typy vztahů (TR) ........................................................................................... 72 4.2.3 Formy vztahů (FR) ......................................................................................... 73 4.2.4 Posuny referentů (RS) .................................................................................... 74 4.2.5 Úroveň referentů (RL) .................................................................................... 74 4.2.6 Formy exprese (FE) ........................................................................................ 75 4.2.7 Metavýznam (MM) ........................................................................................ 75
4.3 Psychosémantická analýza významu .................................................................. 75 4.3.1 Administrace a skórování ............................................................................... 77 4.3.2 Významový profil .......................................................................................... 78 4.3.3 Určení rysů a anti-rysů jedince ....................................................................... 79 4.3.4 Interpretace .................................................................................................... 79 4.4 Dotazník významu .............................................................................................. 80
II. METODY 5 ÚVOD DO METODOLOGICKÉ ČÁSTI ................................................................ 82 5.1 Předmět výzkumu ............................................................................................... 83 5.2 Cíle a výzkumné hypotézy .................................................................................. 83 5.2.1 Charakteristika sledované populace a dotazníku SUP-I................................... 84 5.2.2 Charakteristika významového systému úzkostných poruch ............................. 85 5.2.3 Operacionalizace pojmů ................................................................................. 85 5.3 Výběr vzorku....................................................................................................... 86 5.3.1 Výběr souboru pro psychometrickou analýzu ................................................. 87 5.3.2 Výběr souboru pro sémantické analýzy .......................................................... 88 5.4 Popis zkoumaného souboru ................................................................................ 89 5.4.1 Popis souboru pro psychometrickou analýzu .................................................. 89 5.4.2 Popis souboru pro sémantické analýzy ........................................................... 91 5.5 Použité metody .................................................................................................... 93 5.5.1 SUP-I ............................................................................................................. 93 5.5.2 Dotazník významu ......................................................................................... 94 5.6 Metody analýzy dat ............................................................................................. 95 5.6.1 SUP-I ............................................................................................................. 96 5.6.2 Tvorba významového profilu.......................................................................... 96 5.6.2.1 Rozčlenění na významové jednotky ......................................................... 97 5.6.2.2 Stanovení významových profilů............................................................... 99 5.6.2.3 Analýza významových profilů ................................................................. 99
III. VÝSLEDKY 6 VÝSLEDKY ANALÝZY SUP-I .............................................................................. 102 6.1 Deskriptivní statistika ....................................................................................... 102 6.1.1 Charakteristiky zkoumané populace ............................................................. 102 6.1.2 Zastoupení jednotlivých poruch .................................................................... 104 6.1.3 Hrubé skóry ................................................................................................. 105
6.2 Subtest I – specifické fobie ................................................................................ 106 6.3 Subtest II – agorafobie ...................................................................................... 108 6.4 Subtest III – panická úzkostná porucha .......................................................... 109 6.5 Subtest IV – sociální fobie................................................................................. 111 6.6 Subtest V – generalizovaná úzkostná porucha ................................................ 112 6.7 Subtest VI – posttraumatická stresová porucha .............................................. 114 6.8 Subtest VII – aktuální stav ............................................................................... 115 6.9 Fobické podněty ................................................................................................ 117 6.10 Symptomy........................................................................................................ 118 6.10.1 Porovnání symptomů .................................................................................. 118 6.10.2 Porovnání hrubého skóru ............................................................................ 119 6.11 Reliabilita v čase - shrnutí .............................................................................. 119 6.12 Shrnutí ............................................................................................................. 120 7 VÝSLEDKY PSYCHOSÉMANTICKÉ ANALÝZY DV ....................................... 122 7.1 Porovnání skupin .............................................................................................. 122 7.1.1 Celkový rozsah výpovědí ............................................................................. 122 7.1.2 Relativní četnosti významových proměnných ............................................... 124 7.1.3 Shrnutí ......................................................................................................... 130 7.2 Porovnání významových profilů....................................................................... 133 7.2.1 Interpretace výsledků na p<0,05 ................................................................... 133 7.2.2 Analýza výsledků na p>0,05 – p<0,10 .......................................................... 138 7.2.3 Shrnutí ......................................................................................................... 140 7.2.4 Porovnání profilů ......................................................................................... 141 7.3 Významové profily skupin ................................................................................ 142 7.3.1 Významový profil skupiny ........................................................................... 143 7.3.2 Významový profil skupiny ........................................................................... 145 7.4 Stanovení kognitivních a osobnostních charakteristik .................................... 148 7.4.1 Skupina ........................................................................................................ 148 7.4.1.1 Nevýznamné.......................................................................................... 148 7.4.1.2 Nedostatečně charakterizující ................................................................ 149 7.4.1.3 Nedostatečně odlišující .......................................................................... 151 7.4.1.4 Spolehlivě charakterizující..................................................................... 153 7.4.2 Skupina ........................................................................................................ 154 7.4.2.1 Nevýznamné.......................................................................................... 154
7.4.2.2 Nedostatečně charakterizující ................................................................ 155 7.4.2.3 Nedostatečně odlišující .......................................................................... 156 7.4.2.4 Spolehlivě charakterizující..................................................................... 159 7.4.3 Shrnutí ......................................................................................................... 160
IV. DISKUSE 8 DISKUSE ................................................................................................................. 163 9 ZÁVĚR ..................................................................................................................... 173 10 SEZNAM LITERATURY ..................................................................................... 174 11 PŘÍLOHY .............................................................................................................. 184 Příloha č. 1 – Seznam položek dotazníku SUP-I....................................................... 184 Příloha č. 2 – Korelační matice ................................................................................ 187 Příloha č. 3 – Reliabilita položek ............................................................................. 191 Příloha č. 4 – Výsledky faktorové analýzy ............................................................... 192 Příloha č. 5 – Porovnání proměnných pomocí MANOVY ........................................ 193 Příloha č. 6 – Vybrané kontingenční tabulky a chí-kvadrát ....................................... 194 Příloha č. 7 – Seznam použitých zkratek .................................................................. 195
ÚVOD Úzkost je již po několik desetiletí jedním z nejstudovanějších témat na poli psychologie i psychiatrie a to z mnoha důvodů. Prestože jsou spolu se strachem sami o sobě spíše jevem evolučně žádoucím, než patologickým, stojí v pozadí velkého spektra psychických poruch jako jejich ústřední téma nebo jako jeden ze symptomů. Úzkost je subjektivně hodnocená jako jeden z nejtěžších psychických stavů, dosahuje vysoké komorbidity se somatickými potížemi a depresí, spolu se kterou se ocitá na prvních příčkách v žebříčku nákladů na léčbu duševních poruch (v USA v 90. letech činily náklady na léčbu úzkostných poruch 31,5 % z celkových nákladů na léčbu psychických potíží; Rice, Miller, 1998). Münstedt a Mühlhans (2013) uvádějí, že většina průzkumů dochází k celoživotní prevalenci okolo 30 % u úzkostných poruch, 12 % u specifických a sociálních fobií a 20 % u poruch nálady (viz také např. Kessler et al., 2005b). Úzkost je ústřední koncepcí většiny velkých psychologických škol v čele s psychoanalýzou, kde tvoří hlavní téma psychopatologie a psychoterapie. Z hlediska psychodiagnostického ji patří celá jedna diagnostická skupina v MKN-10 označovaná jako „Neurotické poruchy, poruchy vyvolané stresem a somatoformní poruchy“, která obsahuje patologický strach, úzkost i stres. Úzkost i strach mají výrazné neurobiologické a fyziologické koreláty, a jsou proto studovány z hlediska biologické psychiatrie a neuroanatomie. Jedinci podstupující psychoterapeutickou a psychiatrickou léčbu považují ustoupení pocitu úzkosti za faktor výrazně zvyšující well-being a podílející se na hodnocení terapie jako efektivní. Z těchto důvodů je znalost základních charakteristik, mechanismů vzniku a působení a odlišných typů úzkosti nezbytnou výbavou každého klinického psychologa, psychiatra, ale také praktického lékaře. Wisberg a kolegové (2007) poukazují na závažný fakt, že téměř polovina pacientů s úzkostnou poruchou není v primární zdravotnické péči správně diagnostikována a pouze 25 % pacientů absolvuje jak farmakoterapii, tak psychoterapii. V rámci zájmu o úzkostné a afektivní poruchy je převážná většina výzkumů orientována na pocity strachu, úzkosti a smutku. Přelom století přinesl také přelom v zaměření se na další témata týkající se emočních poruch, jako jsou emoce spojené se sebeuvědoměním namísto pouze s distresem (např. vina, lítost) nebo emoční uvědomování a seberegulace. Jelikož jsou úzkostné poruchy předmětem zájmu více oborů, je současné spektrum získaných poznatků natolik široké, že dalece přesahuje meze nejen této práce. Tyto 1
poznatky lze rozdělit do několika skupin: psychologické teorie etiologie úzkosti (např. psychoanalytická teorie, kognitivní teorie, behaviorální teorie), biologické teorie etiologie úzkosti (např. limbický systém), projevy úzkosti (odlišení mechanismu úzkosti a strachu), úzkostné poruchy (diskuse ohledně nozologických jednotek a adekvátnosti oddělení úzkostných a emočních poruch, souvislost úzkosti s osobnostními a kognitivními rysy) a léčba úzkostných poruch (psychoterapeutická a farmakoterapeutická). V této práci se snažím o prezentaci stěžejních a nejdůležitějších poznatků z jednotlivých oblastí (vyjma léčby, protože její principy jsou z části obsaženy v etiologických model a pro hlubší rozpracování neposkytuje tato práce dostatek prostoru) s vědomím, že teoretická část není a nemůže být nevyčerpávající. Tato práce navazuje na diplomovou práci, ve které jsem se zabývala konkrétně strachem a fobickými poruchami s cílem odlišit strach od úzkosti a ověřit tyto odlišnosti také v oblasti kognitivně-osobnostních predisponujících faktorů (procesů tvorby významu). V současné práci se zaměřuji na celé spektrum úzkostně-fobických poruch a jejich vzájemné porovnání, četnost výskytu a na vytvoření diagnostického nástroje pro jejich screening využitelný jak v oblasti klinické, tak výzkumné. V teoretické části tedy prezentuji základní charakteristiky úzkosti a strachu, jejich adaptační i patologické funkce, tradiční i nově vznikající diagnostické modely úzkostných poruch, psychologické i neurobiologické etiologické koncepce a zjištěné souvislosti s osobnostními rysy. Jelikož se snažím o specifický, úzce zaměřený pohled optikou procesu tvorby významu, věnuji druhou část teoretického bloku také vymezení pojmu význam, shrnutí hlavních myšlenkových proudů zabývajících se významem a prezentaci významového systému manželů Kreitlerových, který je součástí celé práce. Cílem celé práce je zjistit, zda úzkostné poruchy souvisí
se specifickými
způsoby tvorby významu
čili
se
specifickými osobnostními a kognitivnímy rysy, jak tyto specifika vypadají, zda jsou u jednotlivých úzkostných poruch odlišná a zda vytvořený nástroj pro diagnostiku úzkostných poruch je dostatečně spolehlivý z hlediska psychometrického.
2
I. TEORETICKÝ ÚVOD
3
1 ÚZKOSTNÉ PORUCHY Ve své diplomové práci jsem se zaměřila konkrétně na fobické poruchy a jejich odlišení od jiných úzkostných poruch, rovněž značnou část textu jsem věnovala etymologické, etiologické, historické a diagnostické otázce odlišování strachu a úzkosti. Zde se zaměřím na hlubší prozkoumání obrazu strachu a úzkosti v kontextu osobnosti jedince a jeho psychopatologie. Věnovat se budu jak biologickému, tak psychologickému pozadí, etiologickým otázkám, diagnostickým zvyklostem i hlavním modelům popisujícím teorii a dynamiku úzkosti. Tam, kde bude nutné zdůraznit rozdíl mezi strachem a úzkostí, budu tyto pojmy odlišovat. Na zbylých místech, i s ohledem na čtivost textu, budu používat pojem úzkostné poruchy/stavy v nadřazeném významu čili ve významu zahrnujícím jak úzkost, tak strach. Na úvod považuji za vhodné vrátit se k otázce odlišování strachu od úzkosti a jasně vymezit, z jakého pojetí vycházím. Strach a úzkost patří mezi primární emoce, platí pro ně tedy charakteristiky emocí jako je vegetativní, fyziologický a mimický doprovod (fyziologický arousal), dynamičnost (změna kvality i kvantity v průběhu emoce), subjektivnost, aktuálnost, hodnotící funkce, regulace a motivace chování (Slaměník, 2001; Horáček, Švestka, 2002). Skládají se ze tří komponent: behaviorální exprese, neurobiologické reakce a kognitivního zpracování a zhodnocení (Barlow, 2001). Wierzbická ve své lingvistické studii (1999) charakterizuje emoce jako kulturně specifický pojem (na rozdíl od termínu pocity/pociťovat, který je univerzální) odkazující na pocitovou, myšlenkovou a tělesnou stránku. Pocity „představují vědomé prožívání emočních stavů“ (Roman et al., 2014). Nejběžnější a klasické (již od Freuda) je odlišení strachu jako reakce na vnější podněty, tj. uvědomění si pocitu ohrožení, zatímco úzkost bývá většinou reakcí na vnitřní podněty. Vymětal (2000) definuje úzkost jako „nepříjemný citový stav, na rozdíl od strachu si neuvědomujeme její bezprostřední příčinu, tedy určitou skutečnost, která ji vyvolává“. Úzkost je spojována s obavou z narušení vlastní integrity a ze ztráty sebe (Poněšický, 2012) a má klíčovou funkci při ochraně organismu před tělesným a duševním nebezpečím (Borossa et al., 2002). Barlow (2001, s. 64) shrnuje: „úzkost je unikátní, koherentní, kognitivně-afektivní struktura v rámci obranně-motivačního systému“. Strach bývá chápán jako „averzivní reakce na určitou poznanou (konkrétní) skutečnost, která v jedinci vyvolává prožitek ohrožení“, má ochranou funkci, upozorňuje na potencionální či reálné nebezpečí (Vymětal a kol., 2000, s. 20) a mobilizuje k akci ve formě 4
útok nebo útěk, případně v podobě obranné inhibice. Odlišné paradigma (lingvistické), ale obdobný závěr přináší Wierzbická (1999). Strach (fear) spojuje (1) s často neosobním vztahem („něco špatného se může stát), (2) s nedostatkem znalostí ohledně budoucího vývoje („nevím, co se stane“) a (3) s aktivizací („chci s tím něco udělat, pokud budu moci“). Oproti tomu úzkost se pojí (1) vždy s osobním významem a subjektivním předpokladem („něco špatného se MI MOŽNÁ stane“), (2) s nemožností identifikovat ohrožující událost („NĚCO se mi může stát, ale nevím co“) a (3) s bezmocí v kombinaci s aktivizací („chci s tím něco udělat, ALE nemůžu s tím nic dělat“). Shrneme-li výše uvedené, můžeme říci, že mezi autory panuje většinou teoretická shoda v odlišování pojmu „strach“, jako obavy z něčeho konkrétního, která má svou příčinu a objekt a pojmu „úzkost“, jako negativního tušení přicházející „katastrofy“ a pocitu napětí, jež nemá konkrétní podnět (nevíme, jak se úzkostného stavu zbavit). Úzkost a strach lze rozlišovat nejen z hlediska podnětu, ale také z hlediska chování (neadaptivní vs. copingové reakce; viz dále pojetí Epsteina), neuroanatomie (centrální jádro amygdaly vs. část stria terminalis) a z hlediska psychických funkcí, kdy strach je více spojen s obavami z toho, co se záhy může stát a úzkost je emoční stav doprovázený emocemi a tělesnými pocity (myšlenky vs. pocity; Beck, 2005). Ve shodě s autory základních publikací z klinické psychologie, psychopatologie a psychiatrie (např. Vymětal, Höschl, Svoboda, Vencovský) budu nadále považovat toto odlišení za zásadní (jak si později ukážeme v teoretických modelech) nejen z hlediska diagnostického, ale rovněž pro pochopení dynamiky vývoje úzkostných poruch. Úzkostné stavy můžeme chápat jako emoční stavy aktivované v určitém kontextu nebo jako osobnostní rysy (např. Öhman, 2008; Barlow, 2001). Aktuální emoční stav označujeme pojmem úzkost a je situační. Osobnostní rysy vypovídající o zvýšené úzkostné reaktivitě na vnější podněty označujeme pojmem úzkostnost a jedná se o trvalejší charakteristiku jedince. Rozdíl mezi patologickými a normálními stavy spočívá v intenzitě, v době trvání (patologické strachy jsou persistentní a rekurentní), v efektu na chování jedince (patologické stavy inhibují) a v adekvátnosti vzhledem ke kontextu. Samotná úzkost a strach nejsou tedy patologickými projevy, ale průvodními jevy obranného systému a motivace k akci.
5
Tab. 1: Přehled rozhodujících vlastností strachu a úzkosti (Baye, Algass, 1999) Úzkost
Strach Emoce Zdroj Odpověď - subjektivní - objektivní
okamžitá hrůza; vyděšený a polekaný známý, konkrétní
nejasná stísněnost, stoupající tenze neznámý, nespecifický
očividná behaviorální reakce: úlek, silný nepokoj s účelem podstoupit riziko boj, útěk, inhibice, kardiovaskulární
ustaraný, nervózní, neurčitý strach, vzrůstající úzkost nepokoj, třes, chvění hlasu,
excitace za účelem zvýšení výkonu srdce; úděs, zaměření se na hrozbu
kardiovaskulární excitace za účelem zvýšení arousalu; zaměření na sebe
1.1 Deskriptivní diagnostické systémy Nejznámnější a nejrozšířenější jsou dva klasifikační diagnostické systémy – Mezinárodní klasifikace nemocí/International Classification of Diseases (dále jen MKN), používaná v Evropě a Diagnostický a statistický manuál duševních poruch/Diagnostic and Statistical Manual of Mental Diseases (dále jen DSM) používaný v USA, v Austrálii a na Novém Zélandu. V současné době máme k dispozici pátou revizi DSM (DSM-V) a desátou revizi MKN (MKN-10), přičemž je patrná snaha autorů o vzájemnou inspiraci a sblížení obou systémů. Rozdíl mezi evropskou a americkou klasifikací spočívá ve větším zaměření amerického klasifikačního systému na etiologické pozadí a klinický obraz, i proto je častěji používán
ve
výzkumu.
Přesto
oba
systémy
zůstávají
deskriptivními,
resp.
fenomenologickými s malým ukotvením v empiricky ověřeném etiologickém pozadí jednotlivých poruch, což se snaží řešit tzv. transdiagnostický přístup. Organizují psychopatologické jevy do obecných diagnostických tříd (DSM-IV úzkostné poruchy, MKN-10 neurotické poruchy), specifických poruch a v případě nutnosti dalších subtypů. Zatímco MKN-10 shlukuje úzkostné poruchy pod kategorii Neurotických poruch a poruch vyvolaných stresem, DSM-IV klasifikuje tyto poruchy odděleně v kategorii Úzkostné poruchy (viz tab. 2 a 3). Podrobnější charakteristiku jednotlivých úzkostných poruch prezentuji dále v kapitolách 1.3 a 1.4.
6
1.1.1 Klasifikace úzkostných poruch dle MKN-10 Klasifikace úzkostných poruch se postupně vyvíjí a mění. V 9. revizi Mezinárodní klasifikace nemocí byly ve skupině neurotických poruch (300) sdruženy kategorie úzkosti (GAD1, PD bez agorafobie, nespecifická), fobií (AGF, SocF), hysterie (konverzní a dissociativní), obsedantně-kompulzivní poruchy (dále pouze OCD) a neuróz. Celá skupina byla zařazena spolu s poruchami osobnosti mezi nepsychotické psychické potíže. V desáté revizi (dále jen MKN-10) najdeme jednu nadřazenu kategorii „Neurotických poruch, poruch vyvolaných stresem a somatoformních poruch“ (F40 – F49) oddělenou od poruch osobnosti. Obsahuje diagnózy, jejichž hlavním společným rysem je prožitek úzkosti a strachu, a zahrnuje separátní skupiny pro fobické úzkostné poruchy, jiné úzkostné poruchy, obsedantně-kompulzivní poruchu, reakce na nadměrnou psychickou zátěž, konverzní poruchy a somatoformní poruchy (viz tab. 2).
1.1.2 Klasifikace úzkostných poruch dle DSM-IV, DSM-V V současné době již lze pracovat s vydáním DSM-V, kde došlo i v kategorii úzkostných poruch k určitým změnám. Většina z navrhovaných změn vycházejících z empirického ověřování vztahu mezi jednotlivými úzkostnými poruchami (viz kap. „1.2 Transdiagnostický přístup“) nebyla zapracována, nicméně posun k etiologickému pojetí ukotvenému empiricky můžeme spatřovat ve změně určitých diagnostických kritérií, v drobné změně v subkategoriích (oddělní panické poruchy a agorafobie) a vydělení OCD a poruch vyvolaných stresem z kategorie úzkostných poruch (nejnižší korelace s dalšími úzkostnými poruchami). Ve shodě s výsledky mé práce dospěli autoři DSM-V k vynechání požadavku pacientova uvědomění/tvrzení, že jeho strach je nadměrný a nesmyslný (u fobických poruch). Tuto podmínku nahrazují kritériem strachu neúměrného vzhledem ke skutečnému nebezpečí (s ohledem na kulturní kontext). Složité propojení panických atak a agorafobie, odrážející se v diagnostických kategoriích panická porucha s agorafobií, panická porucha bez agorafobie, agorafobie bez panické úzkosti v minulosti, bylo zjednodušeno na rozlišování pouze panické poruchy a agorafobie. Dochází-li ke komorbidnímu výskytu, obdrží pacient obě diagnózy. 1
V práci používám následující zkratky: generalizovaná úzkostná porucha – GAD, panická porucha – PD, posttraumatická stresová porucha – PTSD, specifické fobie – SPF, agorafobie – AGF, sociální fobie – SocF, obsedantně-kompulzivní porucha – OCD.
7
Tab. 2: Členění úzkostných poruch dle MKN-10 Neurotické poruchy, poruchy vyvolané stresem a somatoformní poruchy Fobické úzkostné poruchy
F 40
F 40.0 Agorafobie F 40.1 Sociální fobie F 40.2 Specifické fobie
Jiné úzkostné poruchy
F 41
F 41.0 Panická porucha F 41.1 Generalizovaná úzkostná porucha F 41.2 Smíšená úzkostně-depresivní porucha
Obsedantně-kompulzivní porucha
F 42
F 42.0 Převážně obsedantní myšlenky F 42.1 Převážně nutkavé akty F 42.2 Smíšené obsedantní myšlenky a jednání
Reakce na závažný stres a porucha přizpůsobení
F 43
F 43.0 Akutní reakce na stres F 43.1 Posttraumatická stresová porucha F 43.2 Poruchy přizpůsobení
F 44
Dissociativní (konverzní) poruchy
F 45
Somatoformní poruchy
F 48
Jiné neurotické poruchy
Dále poskytuji přehled předchozí klasifikace (DMS-IV), protože její porovnání s MKN-10 je vzhledem k souběhu působení těchto dvou systémů adekvátnější a také proto, že většina studií zde prezentovaných vychází ze čtvrté revize DSM.
Tab. 3: Členění úzkostných poruch dle DSM-IV Úzkostné poruchy 300.29 Specifické fobie
300.01
Panická porucha bez agorafobie
300.02
Generalizovaná úzkostná porucha
300.3
300.21
Panická porucha s agorafobií
309.81 Posttraumatická porucha
300.22
Agorafobie bez panické poruchy v minulosti
308.3
300.23
Sociální fobie
293.89 Úzkostná p. způsobená zdravotním stavem
Obsedantně-kompulzivní porucha Akutní stresová porucha
Somatoformní poruchy 300.81
Somatizační porucha
300.7
Hypochondrie
300.11
Konverzní porucha
300.7
Dysmorfofóbní porucha
307.xx
Bolestivá porucha
300.81 Somatoformní porucha Disociativní poruchy
300.12
Disociativní amnézie
300.14 Mnohočetná porucha osobnosti
300.13
Disociativní fuga
300.6
Depersonalizace
8
1.2 Transdiagnostické přístupy Na konci 20. století se objevuje nový myšlenkový směr označovaný jako transdiagnostický, jehož cílem je vyřešit limity současných diagnostických systémů a vypořádat se s jejich kritikou i s otázkami, na které neposkytují odpovědi. Jedná se o relativně nový teoretický systém, který stále prochází vývojem. Zde ho prezentuji, protože přínosným způsobem pojednává o problému neschopnosti aktuálních diagnostických systémů naložit adekvátně s faktem, že úzkostné a depresivní symptomy se často vyskytují společně, a to buď v koincidenci, nebo v rámci celoživotní prevalence (Clark, Watson, 2006; Watson,
2005;
Berenbaum
et
al.,
2003;
Barlow,
Allen,
Choate,
2004).
Domnívám se, že v češtině se zatím neustálil jednotný překlad, z toho důvodu budu používat poněkud krkolomný překlad transdiagnostický („transdiagnostic“ v originále). Tento přístup vzniká jako reakce na limity deskriptivních klasifikačních systémů, postupuje v duchu deskriptivní fenomenologie a poukazuje na několik omezení. Pojetí MKN-10, DSM-III a DSM-IV je výsledkem snahy o racionálně ukotvené členění nabízející diferenciálně diagnostická vodítka, spíše než empiricky podloženou kategorizací. Nicméně ani jeden z navrhovaných modelů se nesnaží být náhradou za dosavadní systémy, spíše doplňkem a zpřesněním, i když autoři více či méně doporučují zakomponování výsledků vlastních studií do revize DSM-V. Ačkoliv se budu dále zabývat pouze oblastí emočních poruch, je vhodné podotknout, že Harvey se spolupracovníky publikoval na začátku 21. století knihu, v níž pojednává o kognitivních a behaviorálních procesech v psychopatologii. Oproti zvyklostem postupovali atypicky nikoliv po nozologických jednotkách, ale po dílčích oblastech zkoumaných procesů, a došli k závěru, že transdiagnostický přístup v sobě nese mnoho výhod (Kring, 2008). Nadále budu tyto výhody vztahovat převážně k emočním poruchám, byť např. Kring (2008) poznamenává, že zaměření transdiagnostického přístupu pouze na narušení emočních procesů je omezující. Je neoddiskutovatelné, že u mnohých poruch hraje roli také narušení kognitivních, behaviorálních a interpersonálních funkcí.
9
Důvody vzniku: (1) psychické poruchy se málokdy objevují v „čisté“ formě; (2) emoční poruchy prostupují téměř všechny diagnostické kategorie; (3) samotná funkce emocí je u zdravých i psychicky nemocných lidí srovnatelná; (4) opakovaně se ukazuje, že úzkost (zejména GAD) a deprese (zejména unipolární) nejsou odlišné nozologické jednotky, ale vysoce spolu korelují; (5) kritické symptomy pro jednotlivé poruchy (dle DSM-IV) spolu do značné míry nekorelují; (6) při použití DMS-IV a MKN-10 je ve většině průzkumů zjištěna příliš vysoká komorbidita více psychických poruch.2 Charakteristika a výhody: (1) prozkoumává společné rysy emocí na symptomatické úrovni, což může jednak objasnit problém vysoké komorbidity, jednak vytvořit potenciál pro zpřesnění diagnostických kategorií (oblast deskriptivní fenomenologie); (2) může přinést informace o obvyklých, s emocemi spjatých procesech, které se podílejí na kauzalitě, rozvoji a udržování daných vzorců, a to napříč poruchami (oblast etiologie); (3) dokáže vyvinout adekvátnější, lépe zacílené léčebné metody a přístupy zaměřené na změnu emočního procesu (oblast léčby). Jedním z prvních modelů navrhujících úpravu klasifikačního systému a založených na fenomenologické deskripci (podstatě transdiagnostického přístupu) je trojčlenný model („tripartite model“) Watsona a Clarkové (Clark, Watson, 2005) vzniklý v devadesátých letech, dále označovaný jako kvantitativní hierarchický model. Na něj reagovali např. Mineková a Brown s kolegy, kteří jeho zjištění zpřesnili, jak si dále ukážeme (Mineka et al, 1998; Brown et al, 2001), Barlow s tří-faktorovým model hierarchické organizace úzkostných poruch zavádějící pojem „negative affect syndrom“, který vypovídá o obecném distresu (či úzkostných obavách) jako o faktoru vyššího řádu společného pro všechny úzkostné poruchy (Barlow, Allen, Choate, 2004), nebo např. Berenbaum a kolegové se svým modelem (Berenbaum et al., 2003). Samotní autoři ho později upravili do podoby čtyřčlenného modelu („quadripartite model“). Nicméně již o desetiletí dříve přišli autoři 2
Ve většině průzkumů se ukazuje, že ve 45–80 % případů (v závislosti na délce zkoumaného období) spadají zjištěné symptomy do více diagnostických jednotek. Typicky úzkostné a depresivní poruchy vykazují ve více než 50 % případů komorbidní výskyt (Brown et al., 2001).
10
Watson a Tellegen (1985) s rozdělením afektivních stavů na dvě nezávislé dimenze – negativní a pozitivní afektivitu. Negativní afektivita koresponduje se subjektivně zažívaným distresem a zahrnuje pocity jako je strach, smutek, vztek, odpor. Pozitivní afektivita zahrnuje pocity, jako jsou radost, entusiasmus, důvěra, čilost (Kotov, 2006). Záhy se objevila snaha propojit toto dělení s klinickou populací neboli snaha o popis psychických poruch pomocí výše zmíněných dimenzí. Na základě těchto snah různí autoři došli k obdobným závěrům, že zatímco depresivní poruchy se pojí jak s negativní (zvýšenou), tak s pozitivní afektivitou (sníženou), pro úzkostné poruchy je typická pouze vysoká negativní afektivita. Negativní afektivita je tedy obecný faktor vyskytující se u všech poruch spojených s distresem, zatímco pozitivní afektivita je specifickým znakem. Ve snaze o zpracování těchto poznatků do uceleného modelu prezentovali Watson a Clarková v devadesátých letech svůj trojčlenný model (viz následující kapitola).
1.2.1 Kvantitativní hierarchický model Jak Clarková a Watson (např. 2005), tak ostatní zde uvedení autoři se zaměřují na roli emočních procesů v psychopatologii a snaží se kompenzovat nedostatky deskriptivních diagnostických systémů, a to zejména jejich nízké empirické ukotvení. Jednotně rovněž všichni opakovaně ověřují a odkazují na zjištění, že oddělování poruch nálad a úzkostných poruch do separátních kategorií neodpovídá empirickým poznatkům. Již v 90. letech Lisa Feldman (1992) prezentovala názor, že sebeposuzovací škály deprese a úzkosti měří obecně negativní náladu spíše než odlišné emoční stavy. Tyto a další poznatky o komorbiditě shrnuje přehledně Watson (2005, 2009) do tří skupin: (a) poruchy nálady jsou silně komorbidní s úzkostnými poruchami, (b) různé úzkostné poruchy mají mezi sebou vysokou koincidenci, (c) obě skupiny vykazují silnou komorbiditu s dalšími poruchami. Clarková a Watson (2006; Watson, 2009; Kring, 2008) původně navrhli trojčlenný model, ve kterém pracovali se zastřešujícím pojmem emoční poruchy („emotional disturbances“), a který pod sebou skrýval tři kategorie, založené na třech dimenzích – k původnímu rozlišování dimenzí pozitivní a negativní afektivity přidávají dimenzi úzkostného arousalu. První dimenzí je negativní afektivita (dále jen NA), označovaná také jako distres. NA zahrnuje nespecifický distres, negativní emoce a symptomy jako smutek, nespavost, nervozita a poruchy koncentrace (Kotov, 2006). Je charakterizovaná vysokou úrovní negativní aktivace, která je typická jak pro úzkostné, tak pro depresivní poruchy. Druhou dimenzí je pozitivní afektivita (dále jen PA), typická nízkou úrovní pozitivní aktivace a pozitivních pocitů
11
(anhedonie) projevující se ztrátou zájmu, nedostatkem radosti a sociální izolací (Kotov, 2006). Typicky najdeme tento faktor u depresí, negativně koreluje s úzkostmi a sociální fobií. Třetí dimenzí je faktor arousalu (dále jen AA), který zahrnuje jak fyziologickou, tak somatickou rovinu, projevuje se symptomy jako je bušení srdce, nemožnost dýchat, závratě, je výraznější u úzkostí a minimální u depresí (Kotov, 2006). Úzkostnou a depresivní symptomatiku je nutné rozčleňovat na specifickou (např. úzkostný arousal) a nespecifickou (nálada obecně). Následně Watson (2005) navrhuje kvantitativní hierarchický model vhodný pro uspořádání diagnóz v DSM-V (viz obr. 1). Obrázek 1: Kvantitativní hierarchický model (Watson, 2005) EMOČNÍ PORUCHY
Poruchy spojené s distresem PTSD
Fobické poruchy
Bipolární poruchy Bipolární porucha
Cyklothymie
Sociální fobie
Deprese
Specifické fobie
Dysthymie
Panická porucha
GAD
Agorafobie
Brown, Barlow a Chorpita (1998, cit. dle Kotov, 2006; Brown et al, 2001) prezentovali upřesňující zjištění, že AA je typický pro panické úzkosti a posttraumatickou poruchu, nikoliv pro úzkostné poruchy obecně, sociální fobie koreluje negativně s PA, GAD je vysoce sycena NA a obsedantně-kompulzivní porucha je obtížně zachytitelná trojčlenným modelem. Ve tří-faktorovém modelu spojují tři dimenze symptomů se třemi základními emocemi – úzkost s obecným distresem, depresi s anhedonií a strach s úzkostným arousalem (Kotov, 2006). Mineková, Watson a Clarková (1998) upravili tříčlenný Watsonův model a model Barlowa a prezentovali integrativní hierarchický model. Na základě svých studií došli ke zjištění, že NA a PA nejsou nositeli takové specificity, jakou původně prezentují Watson a Clarková a hrají roli nejen u úzkostných poruch a poruch nálady, ale také
12
u schizofrenie a dalších poruch (Mineka, et al., 1998; Clark, Watson, 2005). Dle jejich studií jsou GAD a deprese geneticky neodlišitelné (studie na dvojčatech), středně silně spojené s panickou úzkostí a pouze lehce spojené s fobiemi. Úzkostnou symptomatiku lze rozdělit do dvou trsů, a to na (a) strach a paniku manifestující se pocitem silného strachu, autonomním arousalem a chováním útok/útěk, které odpovídají fobiím a panickým úzkostem; a na (b) obecnou úzkost a obavy projevující se znepokojením a starostmi odpovídající GAD a depresi (Watson, 2009; Mineka, Oehlberg, 2008; Mineka, Watson, Clark, 1998). Mineka (1998, s. 398) shrnuje: „potřebujeme systém, ve kterém budou symptomy a skupiny symptomů pojímány z hlediska jejich specificity, kterou je ovšem třeba chápat relativně“. Watson v návaznosti na výše prezentované poznatky upravuje původní model na tzv. čtyřčlenný model (Watson, 2009), který zohledňuje faktor specificity symptomů a rozlišuje ty vysoce saturované negativní afektivitou (distres) a ty slabě saturované negativní afektivitou. Obecný distres je nespecifický a společný pro všechny poruchy spojené s distresem (viz obrázek 1), a také pomocí něho lze vysvětlit vysokou komorbiditu jednotlivých poruch. Výsledkem jsou čtyři základní skupiny: (1) Symptomy výrazného distresu („high distress“) s nízkou specificitou. (2) Symptomy výrazného distresu („high distress“) s vyšší specificitou. (3) Symptomy mírného distresu („low distress“) s nízkou specificitou. (4) Symptomy mírného distresu („low distress“) s vyšší specificitou.
1.2.2 Berenbaumův model emočních poruch Berenbaum a kolegové (2003) definují emoce jako systém skládající se z různých vzájemně souvisejících procesů a na emoce pohlížejí z hlediska jejich adaptační funkce. Emoční narušení proto chápou jako ústřední téma širokého spektra psychopatologie, kdy emoční systém spíše funkční adaptaci brání a násladně negativně ovlivňuje well-being jedince nebo jeho okolí. Ve svých studiích konstatovali, že emoční poruchy (bez ohledu na nozologickou jednotku) mají společné charakteristiky, a na základě toho je rozdělili do tří oblastí, které se dále dělí (viz obrázek 2). Jedinec může vykazovat deficit v jedné i ve více oblastech narušení. (a) Narušení emoční valence – zahrnuje narušení kvantity a poměru pozitivních vs. negativních primárních emocí a odráží se v dvou možných podobách. Převaha 13
negativních emocí je způsobena nárustem negativních pocitů a/nebo poklesem pozitivních emocí. Převaha pozitivních emocí je naopak způsobena přemírou kladných emocí a/nebo nedostatkem negativních pocitů. (b) Narušení emoční intenzity/regulace – zahrnuje nadměrnou intenzitu nebo nedostatečnou regulaci libých i nelibých emocí bez ohledu na valenci, jinými slovy vykazuje (a) nadměrnou intenzitu a/nebo nedostatečnou regulaci jak negativních tak pozitivních emocí (typicky u mánie a hraniční poruchy osobnosti) nebo (b) nedostatečnou intenzitu a/nebo nadměrnou regulaci jak negativncích tak pozitivních emocí (typicky u posttraumatické stresové poruchy). (c) Narušení emoční spojitosti („disconnection“) – lze chápat také jako dissociaci, zahrnuje přerušení mezi jednotlivými komponentami emočního procesu, obvykle mezi emoční expresí na jedné straně a subjektivním prožitkem na straně druhé (afektivní rozpojení). Jako „awareness disconnections“, v naší terminologii odpovídá nejlépe termínu disociace, chápe Berenbaum a kolegové stavy, kdy se deficit objevuje v oblasti uvědomování vlastních prožitků a emoční reakce (typicky např. alexythimie). Jinými slovy, narušení emoční spojitosti se týká obtíží ve vyjadřování emocí i v jejich uvědomování si. Negativní emoce, na rozdíl od jiných autorů, ještě dále dělí na dvě podskupiny a to na (a) emoce s projevy distresu, mezi které patří smutek, strach, vztek, odpor a úzkost a na (b) emoce spojené se sebeuvědoměním jako je např. vina, stud, rozpaky. Jedinec má tendenci prožívat emoce z jednoho spektra, čili je pravděpodobnější, že pokud zažívá negativní emoce, bude prožívat buď ty spojené s distresem nebo ty spojené se sebeuvědoměním (Berenbaum et al, 2003; Berenbaum, Fujita, Pfeninng, 1995). Většina emočních poruch je charakteristická převahou negativních emocí – v intenzitě nebo délce trvání. Berenbaum a kolegové (2003) ale odlišují negativní afektivní stavy způsobené nadbytkem negativních emocí od těch způsobených neschopností prožívat pozitivní emoce. Jedinci prožívající smutek uvádějí, že jsou v určité míře i nadále schopni se radovat, a naopak lidé uvádějící minimum zážitků štěstí, radosti a spokojenosti ne vždy vypovídají o prožitku smutku (Berenbaum et al., 2003).
14
Obrázek 2: Berenbaumovo dělení emočních poruch EMOČNÍ PORUCHY
Valence
Převážně negativní
Rozpojení
Intenzita
Převážně pozitivní
Hyperreaktivita
Nedostatek pozitivních
Nedostatek negativních
Přemíra negativních
Přemíra pozitivních
Hyporeaktivita
Afekt
Uvědomování
1.3 Fobické úzkostné poruchy Fobické úzkostné poruchy je kategorie používaná v MKN-10 (viz kap. 1.1.1), zatímco v DSM-IV jsou fobické strachy začleněny bez použití nadřazené kategorie mezi úzkostné poruchy. Společným ukazatelem všech typů fobických poruch je nadměrný strach z určitého podnětu, situace, kontextu. Někteří autoři ale upřesňují (např. Salonia, 2013; Poněšický, 2012; Beck, 2005), že se nejedná o strach z objektu jako takového (z toho, že přímo tento objekt jedince zraní), ale z pocitů a myšlenek, které objekt vyvolává či symbolizuje. Tyto strachy jsou spojeny s anticipační úzkostí a typickým vyhýbavým chováním, které umožňuje jedinci nejen vyhnutí se objektu, ale také vlastním pocitům, které nechce/nemá kapacitu prožívat. Slovo „nadměrný“ je klíčové, zároveň je však velice obtížné jednotně stanovit míru „nadměrnosti“. To se nově snaží řešit DSM-V, které uvádí, že se jedná o strach, který je neúměrný skutečnému nebezpečí s ohledem na kulturní specifika. I zde nadále zůstává problematickou otázka neúměrnosti, protože mnozí lidé s fobií argumentují důrazem na racionálnost jejich obav (např. poruchy výtahů, pády letadel a kousnutí psem nejsou ani vzácnou, ani vysoce nepravděpodobnou záležitostí). Přesto se přikláním ke snaze nahradit požadavek hodnocení strachu jako nadměrně intenzivní reakce kritériem neadekvátní reakce vzhledem k reálně hrozícímu nebezpečí.
15
Z celé skupiny se nejčastěji vyskytují specifické fobie – celoživotní prevalence v USA činí 12,5 % s přibližně stejným výskytem napříč různými věkovými skupinami (Kessler et al., 2005b). Obdobný výskyt byl zaznamenán u sociální fobie (12 %), relativně málo častá je agorafobie (1,5 %, podrobněji viz kap. 1.6). Nicméně limity studií prevalence způsobené hierarchickou diagnostikou dle (viz kap. 4.6) DSM-IV a MKN-10 zmiňované např. Watsonem (2009) či Barlowem (Barlow, Allen, Choate, 2004) mohou ovlivnit zjištěnou četnost výskytu. Tito autoři poukazují také na fakt, že v případě souběžného diagnostikování více poruch incidence výrazně vzroste. Z hlediska dělení fobických poruch (viz MKN-10, DSM-IV) považuji za zajímavou metaanalýzu zhruba dvou set studií zabývajících se strachy a fobiemi, kterou provedli Arrindel a kolegové (1991) a ve které dospěli ke čtyřfaktorovému modelu fobií: (1) strach z interpersonálních situací (např. strach z kritiky, strach ze sociálních situací, z odmítnutí), (2) strach spojený se smrtí, zraněním, nemocí, krví a chirurgickými zákroky, (3) strach ze zvířat, (4) agorafobické strachy. Jak vidíme, tato analýza z velké části odpovídá členění MKN-10. Nadále budu postupovat ve shodě s kategorizací MKN-10, která je v našich podmínkách užívaná častěji jak v praktické (klinické), tak ve výzkumné oblasti.
1.3.1 Specifické fobie Specifické fobie zahrnují strach plynoucí z konkrétních situací a podnětů jako jsou zvířata, typ prostředí (výšky, voda, nemocnice apod.), krev a zranění, tělesné stavy (zvracení) aj. Oba klasifikační systémy se shodují na charakteristickém rysu nadměrné úzkosti vyvolané konkrétním spouštěčem většinou spojené s vyhýbavým chováním. Na rozdíl od agorafobií symptomy nemají tendenci měnit intenzitu a přítomnost druhé osoby zásadně nesnižuje míru úzkosti (MKN-10, 2000; DSM-IV, 1994). Mohou být spojeny se strachem z následků (létání letadlem, zubař, bacily, pes) a se strachem ze ztráty kontroly. Intenzita strachu se stupňuje s rostoucí blízkostí podnětu a snižující se možností úniku. Mezi diagnostická kritéria MKN-10 patří: (a) projevy úzkosti nesmí být sekundárního typu, vyvolané např. poruchami myšlení; (b) strach musí být vázán na konkrétní situaci či objekt; (c) strach musí být vázán na vyhýbavé chování, je přítomen vždy při setkání s daným objektem/situací,
16
DSM-IV navíc uvádí následující charakteristiky: (d) úzkostná reakce následuje bezprostředně po setkání se s obávaným podnětem; (e) strach je vnímán jako nadměrný a iracionální (nemusí být u dětí); (f) strach, úzkostná anticipace či vyhýbavé chování výrazně interferují s každodenní rutinou; (g) u jedinců pod 18 let musí strach trvat minimálně 6 měsíců. Zatímco DSM-IV zmiňuje vědomí iracionálnosti a nadměrné intenzity strachu, v DMS-V bylo toto kritérium vypuštěno a ani MKN-10 ho nezdůrazňuje mezi základními diagnostickými kritérii. Byť je tento aspekt zmíněn ve většině odborné literatury, přikláním se k postoji DSM-V, protože jedinci sami povětšinou své fobické strachy neoznačují ani jako nadměrné, ani jako nesmyslné a iracionální. Rovněž limitující vliv na každodenní fungování se v mém výzkumu nepotvrdil a jako silně omezující označili jedinci pouze ty strachy, které interferovaly s možností pracovního nebo sociálního fungování. Nicméně tyto charakteristické rysy je třeba mít na paměti spíše z hlediska diagnostického než terapeutického – nelze považovat za adekvátní udělení diagnózy „specifické fobie“, pokud jedinec trpí silnou alergickou reakcí na vosí bodnutí, a proto se vosám vyhýbá nebo se bojí bacilů v období oslabené imunity (např. po chemoterapii). DMS-IV jde ještě dále a přímo zdůrazňuje neadekvátnost diagnózy v případě, kdy jedinec sice vykazuje silný strach v přítomnosti daného objektu, ale není tímto strachem omezován, ve svém přirozeném prostředí nepřichází s tímto podnětem vůbec do kontaktu či není stresován tím, že daným strachem trpí. Jak vidíme, jedná se o otázku častosti a vhodnosti udělování diagnóz, která není zcela podstatná pro psychoterapeutickou práci ani pro pochopení vzniku daných strachů. Je ale důležitá při výzkumu fobií, kde se musíme podle určitého stabilního kritéria rozhodnout, od které skupiny sledované jedince zařadíme.
1.3.2 Agorafobie Zatímco laicky je agorafobie chápaná jako strach z otevřených prostranství, odborně terminologicky se jí rozumí obecně strach spojený s prostorem a se situacemi, které evokují představu nemožnosti úniku na bezpečné místo či nemožnosti dovolat se pomoci v případě nadměrné úzkosti. Kormě obavy z nemožnosti úniku sem lze zahrnout i představu intenzivního ponížení a ztrapnění se při snaze ze situace odejít nebo si vyžádat pomoc. Nyní se pod kategorií agorafobických poruch řadí širší spektrum projevů, jako neschopnost 17
vycházet z bytu sám bez doprovodu, strach z veřejných prostranství, strach z davu, z nakupování ve velkých obchodech, z jízdy městskou hromadnou dopravou, z pobytu bez telefonu na cizím či vzdáleném místě. Nejednotnost panuje v otázce zařazení klaustrofobie, kdy je MKN-10 samo se sebou v rozporu a zahrnuje klaustrofobii jako pod specifické fobie, tak pod agorafobie. Osobně se přikláním k řazení klaustrofobie pod specifické fobie, protože u většiny jedinců, kteří uvádějí klaustrofobické strachy, nejsou tyto stavy spojené s omezením pohybu mimo domov ani nejsou ovlivňovány rostoucí vzdáleností od domova a rovněž se k nim většinou nevztahuje slábnutí strachu v přítomnosti druhé, blízké osoby (např. Neiger, Atkinson, Quarrington, 1981). MKN-10 stejně jako DSM-IV rozlišují agorafobii s panickou poruchou (F40.1) a bez panické poruchy (F40.0). V případě diferenciálně diagnostických nejasností by měla být upřednostněna ta nozologická jednotka, jejíž výskyt byl prvotní. Mezi diagnostická kritéria agorafobie patří (MKN-10, 2000): (a) Symptomy musí být projevem primární úzkosti, nikoliv vycházející z poruch myšlení či obsedantně-kompulzivní problematiky; (b) úzkost musí byt omezena na všechny (nebo alespoň na dvě) následující situace: být v davu, být na veřejném místě, cestovat pryč z domova a cestovat sám; (c) strach je spojen s vyhýbavým chováním. DSM-IV rozvádí vyhýbavé chování následovně: ad (c) výše uvedeným situacím se vyhýbá, pokud v nich setrvá, prožívá silný distres nebo anticipační úzkost z panické ataky nebo vyžaduje přítomnost blízké osoby.
1.3.3 Sociální fobie Sociální fobie zahrnuje strach ze situací, ve kterých může být člověk pozorován a hodnocen jinými lidmi. Toto hodnocení je spojeno s pocitem trapnosti, nedostačivosti, méněcennosti, s negativně kritickým hodnocením – např. při veřejném projevu, při zkouškách a pohovorech, při společenských setkáních nebo při telefonování s cizími lidmi. Mezi typické sociálně-fobické situace dle Praška (2005) patří večírky a navazování konverzace, schůze a společenská setkání, mluvení před skupinou, jídlo na veřejnosti, mluvení před autoritou, strach říci si o to, co člověk potřebuje a na co má právo, používání veřejných toalet. 18
Stejně jako ostatní fobické strachy, i tento se pojí s vyhýbavým chováním. V tomto případě má takové vyhýbavé chování vliv na studijně-pracovní a sociální život jedince, který se bojí, že bude vypadat směšně, hloupě, neschopně a že bude jeho vystupování ponižující. Toto přesvědčení úzkost ještě zvyšuje, což vede k pocitu, že teď už musí být jeho chování hodnoceno opravdu jako směšné, trapné a nevhodné. Ve výsledku dochází k faktickému zhoršení výkonu a projevu (červenání, koktání, neschopnost vybavit si myšlenku atd.), které jedince utvrzují v jeho přesvědčení, že vystupování před lidmi pro něj bude vždy trapné a ponižující. Tento „začarovaný kruh“ podmíněného chování vede často k sociální izolaci a selhávání ve škole nebo v práci. U jedinců se sociálně-fobickými strachy můžeme najít tři skupiny faktorů podporující rozvoj této poruchy: vlastní kritika druhých, pravděpodobnost negativního hodnocení druhými, nejistota ohledně vlastní schopnosti vzbudit příznivý dojem u druhých (Nutt, de Miguel, Davies, 2008). Někteří autoři odlišují dva subtypy sociální úzkosti – generalizovanou a specifickou. Někdo zažívá sociální fobii specificky pouze v situacích prezentace před ostatními (mluvení na veřejnosti, přednáška), zatímco jiní uvádějí generalizovaný pocit strachu napříč nejrůznějšími sociálními a veřejnými situacemi (Pokorná, 2007; Rapee, 1995; Nutt, de Miguel, Davies, 2008). I z tohoto důvodu se dnes častěji v odborné literatuře objevuje pojem gelotofobie označující strach ze zesměšnění, který se pojí se situacemi, kdy se druzí lidé smějí a baví. Tyto situace u gelotofobiků a priori vyvolávají obavu, že středem smíchu jsou oni a že se jim druzí vysmívají a baví se na jejich účet (Hřebíčková et al., 2009). Gelotofobii od sociální fobie odlišuje právě presvědčení gelotofobiků, že je s nimi něco v nepořádku, že budou druhým připadat směšní a podivní, a kvůli tomu se jim budou vysmívat (Ruch, Proyer, 2008). Strach ze situací, ve kterých může být člověk posuzován jinými lidmi a vyhýbání se těmto situacím nelze samo o sobě označit za sociální fobii, protože se často vyskytuje i u „neúzkostné“ populace (Rapee, Spence, 2004). Studie snažící se postihnout rozdíl mezi stydlivostí,
nižsím
sebevědomím,
sociální
úzkostí a
sociální
fobii
nedocházejí
k jednozančným závěrům. Zatímco některé poukazjí na zřetelné odlišnosti (např. Heiser, Turner, Beidel, 2003), jiné neshledali mezi klinickými a neklinickými skupinami významný rozdíl (např. Turner, Beidel, Townsley, 1990; cit dle Rapee, 1995). Proto můžeme sociální fobii vnímat jako nacházející se na určitém kontinuu začínajícím stydlivostí a končící vyhýbavou poruchou osobnosti, tj. jako kvantitativně se lišící od stydlivosti a sociální úzkosti (Rapee, Spence, 2004; Rapee, 1995). Jedinci stydliví a sociálně úzkostní neinvestují úsilí do vyhýbání se těmto situacím ani u nich nedochází k výraznému zhoršení výkonu. 19
Oproti tomu u skutečné sociální fobie může být dopad na život jedince při intenzivní formě až devastující. Fyziologické symptomy jsou totožné se symptomy ostatních úzkostných poruch, typičtější je červenání se, koktání, třes a sucho v ústech (Solyom, Ledwidge, Solyom, 1986). Mezi diagnostická kritéria MKN-10 patří: (a) úzkostné symptomy spojené s výše jmenovanými situacemi musejí být primárního charakteru; (b) úzkost musí být vázána pouze (převážně) na sociální situace; (c) v popředí je snaha vyhnout se sociálním situacím. DSM IV navíc uvádí následující charakteristiky: (d) vystavení obávané situaci téměř vždy vyvolává úzkost, která může mít podobu situačně vázané panické ataky; (e) projevované chování interferuje významně s běžnou rutinou jedince, s jeho pracovní, sociální a vztahovou oblastí.
1.4 Jiné úzkostné poruchy V posledních letech vzniklo velké množství studií, zaměřujících se na nejrůznější aspekty úzkosti a vycházejících z rozmanitých teoretických koncepcí. Je tedy obtížné zjišťované poznatky shrnout, ale můžeme říci, že nejnovější zjištění potvrzují multifaktoriální obraz úzkostných poruch, skládající se z vnějších i vnitřních faktorů. Na rozvoji a udržení klinického obrazu úzkostných poruch se podílí jak genetika, osobnost, prostředí, tak kognitivní procesy.
1.4.1 Panická úzkostná porucha Jedná se o opakované, periodické ataky extrémně silné úzkosti, strachu a obav, které nejsou omezeny na žádnou určitou situaci nebo souhrn okolností, které nelze předvídat a které jsou často spojeny s pocitem blížícího se zhroucení (psychického nebo fyzického; MKN-10, DSM-IV). I přes rozmanitou škálu symptomů jsou všechny panické ataky charakteristické náhlým, nečekaným a rychlým začátkem a výraznými vegetativními příznaky, mezi nimiž jsou vždy některé z následujících: pocení, palpitace, potíže s dechem,
20
svírání či bolest na hrudníku, třes, motání hlavy až pocit na omdlení, pocit horka či chladu, zalévající celé tělo. DSM-IV (1994) uvádí třináct symptomů typických pro panické ataky, z nichž nejméně čtyři by měl jedinec s touto poruchou zažívat. Tento stav masivní úzkosti vede téměř vždy (dle Barlowa, 2001 až v 90 %) ke strachu ze ztráty kontroly, z nezvladatelného vystupňování, které povede buď k smrti (udušení, infarkt apod.) či ke zbláznění se (nejčastěji popisováno jako naprostá ztráta kontroly). Nutt, de Miguel a Davies (2008) rozdělují symptomy do dvou shluků, a to na kognitivní symptomy (pocit ohrožení, nebezpečí, katastrofického vývoje) a respirační projevy (typicky hyperventilace, nemožnost dodechnutí se, pocit dušení, tíže na hrudi atd.). Většina odborné literatury ve výčtu typických symptomů uvádí rovněž pocity derealizace, které se ovšem v mém šetření nepotvrdily jako příliš časté, a to i přes snahu o různé pojmenování (korelace 0,341-0,361 s PD). Jednotlivé ataky mohou být sekundárním projevem u ostatních úzkostných poruch (např. u silné fobie při nečekaném kontaktu s fobickým podnětem a nemožnosti úniku). Mohou se objevovat také noční záchvaty úzkosti, které se odehrávají v Non-REM fázi a projevují se rychlým vzbuzením se s úzkostí a strachem a vysokou aktivací organizmu. Pacienti s PD nejčastěji ze všech úzkostných poruch využívají ambulantní lékařské péče a mají největší riziko rozvoje somatického onemocnění (typicky např. vysoký tlak, žaludeční vředy nebo migrény), zhruba u 15 % je zaznamenán suicidální pokus (Grady, Stahl, 2005). Panická porucha výrazně ovlivňuje život pacientů (stejně jako agorafobie), znemožňuje plnou péči o rodinu, narušuje sociální vztahy, způsobuje ztrátu autonomie narušením kontinuity prožívání a objevuje se zejména u jedinců se silnou potřebou kontroly (Francesetti, 2013). Diagnózu „panická porucha“ udělujeme až ve chvíli, kdy se záchvatovité epizody úzkosti objevují opakovaně bez situační vázanosti. Nutné je odlišovat panické ataky, které jsou přítomny u širšího spektra potíží, a panickou poruchu, u které dochází k panickým atakám spontánně, bez zjevného spouštěče, opakovaně. Ne zcela klinicky srozumitelný je důraz na absenci trvale nízkých stavů anxiety mezi atakami. Ačkoliv je pochopitelná snaha o diferenciální diagnostiku GAD a PD, z klinické zkušenosti i na podkladě některých modelů lze u PD očekávat nejen záchvatovitou úzkost, ale i určitou míru úzkostnosti. Tento názor podporuje např. i zjištění Boutona a kolegů, kteří pozorovali, že k rozvoji panické ataky dochází ve chvíli, kdy jedinec delší dobu zažívá zvýšenou míru anxiety (Bouton, Mineka, Barlow, 2001). Diagnostická kritéria dle MKN-10: (a) neobjevují se fobické strachy; (b) opakované vegetativní ataky úzkosti v období minimálně 1 měsíce;
21
(c) výskyt atak není předvídatelný, nevztahuje se k určitým situacím; (d) mezi atakami se nevyskytuje trvale zvýšená míra anxiety. Další diagnostická kritéria podle DMS-IV: (e) na rozdíl od prostého záchvatu panické úzkosti je přítomna trvalá obava z výskytu dalšího záchvatu nebo obavy, co tyto záchvaty znamenají, jaký budou mít důsledek; (f) záchvaty paniky nejsou následkem jiné léčby.
1.4.2 Generalizovaná úzkostná porucha Jedná se o dlouhodobou, trvalou úzkost střední intenzity, jejíž projevy nevariují v závislosti na různých situacích. Často je spojena s obavami o rodinu, zdraví nebo finance, které jedinec obtížně potlačuje, které mají tendenci perseverovat a objevovat se v podobě „co by kdyby“ scénářů. Opakovaně nacházíme potvrzení původní Seligmanovy teorie a její přenesení do oblasti psychopatologie úzkosti. Ukazuje se, že GAD souvisí s nemožností predikovat a kontrolovat prostředí, resp. dle Grillona (2004) s představou o jeho (ne)kontrolovatelnosti, která nemusí nutně odpovídat reálnému stavu. V původní Seligmanově koncepci se mluví o tzv. hypotéze bezpečných signálů (safety signal hypothesis). Tyto signály jsou součástí zajištění kontroly a předvídatelnosti prostředí a umožňují nám poznání, kdy se objeví nebezpečný podnět, ale také kdy se neobjeví. Tento předpoklad pak jedinci umožňuje relaxovat a cítit se bezpečně. Při dysfunkci systému „safety signals“ dochází k chronickému napětí a úzkosti.
Jedinci trpící generalizovanou úzkostí jsou v chronickém napětí, protože nejsou schopni detekovat, kdy je prostředí bezpečné (Grillon et al., 2004, 2006), vykazují nadměrné množství obav a starostí, ve zvýšené míře se orientují na negativní potíže a z příznaků vystupují do popředí (ve srovnání s jinými úzkostnými poruchami) motorická tenze, dlouhodobá vigilance a skenování prostředí. GAD vykazuje vysokou tendenci k chronicitě a z hlediska fenotypového a genotypového má z úzkostných poruch nejblíže k poruchám nálady (Nutt, de Miguel, Davies, 2008). Projevy by měly být konzistentní po dobu nejméně 6 měsíců (DSM-IV, 1994). Na rozdíl od panické úzkosti stavy úzkosti nemají záchvatovitou podobu. Tuto poruchu
22
nediagnostikujeme, pokud se objevuje jako následek posttraumatické stresové poruchy. Zatímco v DSM-V již nenajdeme důraz na hyperaktivitu autonomního systému, která je typická spíše pro panickou a posttraumatickou poruchu, MKN-10 stále ještě požaduje minimálně jeden symptom z této kategorie. Diagnostická kritéria dle MKN-10: (a) příznaky trvají nepřetržitě několik týdnů až měsíců; (b) přítomno úzkostné očekávání (obavy z budoucnosti a poruchy koncentrace); (c) motorické napětí; (d) vegetativní hyperaktivita (točení hlavy, závratě, tachykardie, nevolnost aj.); Další diagnostická kritéria dle DSM-IV: (e) jedinec má obtíže své obavy kontrolovat; (f) má nejméně tři z následujících projevů: neklid/napětí, snadná unavitelnost, potíže s koncentrací/pocit prázdné hlavy, podrážděnost, svalové napětí, poruchy spánku;
1.4.3 Smíšená úzkostně-depresivní porucha Úzkostně-depresivní porucha označuje psychické stavy, ve kterých se objevuje úzkostná i depresivní symptomatika, ale ani jedna výrazně nepřevládá. Dle DMS-IV je komorbidní výskyt deprese u úzkostných poruch velmi častý – až 65 % pacientů vykazuje výskyt depresivní poruchy, u jedné třetiny pacientů deprese předchází výskytu panických úzkostí, u zbývajících dvou třetin se depresivní příznaky objevují souběžně s panickou poruchou. Tuto koincidenci potvrzuje i celá řada dalších studií (Barlow, Allen, Choate, 2004; Berenbaum et al., 2003; Clark, Watson, 2006; Cole et al, 1998; Watson, 2005). Ačkoliv je z hlediska deskriptivně symptomatického koincidence depresivních a úzkostných stavů u klinické populace zřejmá a neoddiskutovatelná, je na druhou stranu v současné době v našich podmínkách dlé mého názoru tato diagnóza nadužívaná a její etiologické opodstatnění je nejasné. Lze si těžko představit, že jedinci trpící dlouhodobou úzkostí nebudou projevovat rovněž depresivní symptomatiku. Cole a kolegové (1998) potvrdili tento vztah u dětí a adolescentů, ale nepotvrdili opačný směr vztahu, tj. depresivní symptomatika nevykazuje tendenci předcházet té úzkostné. Problematickým je toto nadužívání rovněž z hlediska léčby, která je často z větší části cílena pouze na jednu ze dvou skupin příznaků, a tito jedinci díky nevhodně zvolené léčbě bývají chronifikováni (nárůst o 100.000 jedinců léčených ambulantně za posledních 14 let vyplývá ze zprávy ÚZIS, 2013). Nezřídka se pak na psychiatrii setkáváme s pacienty s diagnózou F 41.2 s mnohočetnými opakovanými
23
hospitalizacemi a užíváním antidepresiv, hůře benzodiazepinů, v řádu několika (často několika desítek u antidepresiv) let, více méně bez většího efektu. Zdá se, že společným rysem těchto lidí je výrazně vyhýbavý styl zacházení s vlastním prožíváním. Tato domněnka zatím nebyla empiricky potvrzena a můžeme tak spolu s dalšími autory vést prozatím pouze úvahy jak o vhodnosti a užitečnosti této diagnózy, tak o jejím podkladu v klinickém obrazu a teoretickém ukotvení. Tento nejednotný názor se odráží i v DSM-V, které na rozdíl od MKN-10 neuvádí depresivně-úzkostnou poruchu mezi úzkostnými poruchami, ale jmenuje ji v příloze mezi poruchami s nutností dalšího empirického prozkoumání. Mezi diagnostická kritéria dle MKN-10 patří: (a) objevují se vegetativní symptomy úzkosti; (b) není spojitost se situací vyvolávající akutní stres či trauma; (c) ani jedena ze skupin příznaků výrazně nepřevažuje.
1.5 Jiné neurotické poruchy V této kapitole shrnu popis dalších neurotických poruch, u kterých figurují úzkostné stavy, ale nejsou primární, což potvrzuje i nová revize DSM-V, kde byly vyčleněny z kategorie úzkostných poruch. Jelikož se těmito poruchami dále ve své práci nezabývám (mají odlišné etiologické, osobnostní, neurobehaviorální i adaptační pozadí) pojednám o nich pouze stručně, a to o posttraumatické stresové poruše, která je součástí reakcí na závažný stres, a o obsedantně-kompulzivní poruše. Poruchám somatoformním, dissociativním a dalším poruchám přizpůsobení nebudu ve své práci věnovat pozornost.
1.5.1 Posttraumatická stresová porucha Pojem posttraumatická stresová porucha se poprvé objevil v roce 1968 ve druhém vydání DSM a zahrnuje poruchy, které byly dříve popisované jako následky traumatické zkušenosti – např. válečná neuróza, syndrom koncentračního tábora, syndrom znásilnění, syndrom zneužívaného dítěte, nervový šok apod. V DSM-IV je zařazena pod skupinu úzkostných poruch, v MKN-10 pod skupinu Reakce na závažný stres a poruchy přizpůsobení spadající pod neurotické poruchy. DSM-IV rozlišuje formu akutní, chronickou (trvající déle než tři měsíce) a s opožděným nástupem (vznikající později než po 6 měsících od traumatické události). 24
PTSD je úzkostná porucha, která „vzniká jako zpožděná a/nebo protrahovaná odezva na stresovou událost nebo situaci neobvykle hrozivého nebo katastrofického rázu, která pravděpodobně téměř u každého vyvolá pronikavou tíseň” (MKN-10, 2000, s. 149). Takovými traumatickými událostmi mohou být např. válečné události, mučení, přírodní katastrofy (zemětřesení, záplavy, požáry, tornádo, vlny tsunami), traumata způsobená lidmi (přepadení, znásilnění), ale také autohavárie apod. Trauma je nezbytným faktorem pro vznik PTSD, ale nestačí samo o sobě. Stejně jako u GAD i u PTSD byl prokázán pozitivní vliv nepředvídatelnosti a nemožnosti kontroly na rozvoj. Mineka a Zinbarg (2006) dokládají tento vliv na případu dvou mužů mučených v zajetí. Ačkoliv muž A byl zajat několik měsíců a intenzivně mučen, nerozvinula se u něj PTSD na rozdíl od muže B, který byl vězněn několik týdnů a prošel „běžným mučením“. Muž A byl aktivista, jako takový byl opakovaně zatčen, věděl, co se bude po zatčení dít, proč ho zatkli, a situaci dopředu očekával. Muž B byl obyčejný občan, který volal policii na pomoc, ale ta vyhodnotila situaci jinak, jeho situace pro něj byla proto zcela nečekaná a nekontrolovatelná. Mezi diagnostická kritéria dle MKN-10 patří: (a) k rozvoji došlo do 6 měsíců po traumatické události; (b) událost je opakovně a neodbytně prožívaná ve vzpomínkách, denních živých představách a snech; (c) mohou se objevit vegetativní poruchy, porucha nálady a abnormální chování, ale nejsou primárně důležité. Další diagnostická kritéria podle DSM-IV: (d) odpověď jedince na prožitou traumatickou událost zahrnovala intenzivní strach, beznaděj nebo hrůzu (u dětí může být odpověď vyjádřena dezorganizovaným nebo agitovaným chováním); (e) trvalé vyhýbání se podnětům, které jsou spojeny s traumatem, a utlumení všeobecné citlivosti, projevuje se třemi nebo více z následujících kritérií: 1. Snaha vyhnout se myšlenkám, pocitům nebo rozhovorům spojeným s traumatem. 2. Snaha vyhnout se činnostem, místům nebo lidem vyvolávajícím vzpomínku na trauma. 3. Neschopnost vyvolat nějaký důležitý moment traumatu. 4. Zájem o důležité činnosti je zřetelně snížen. 5. Pocit lhostejnosti nebo odcizení ve vztahu k jiným. 6. Zúžený rozsah emotivity, např. neschopnost pociťovat lásku.
25
7. Pocit omezených možností do budoucna, např. ztráta zájmu o kariéru, manželství, děti nebo ztráta normální chuti do budoucna.
(f) příznaky zvýšené dráždivosti projevující se (minimálně dvěma) poruchami spánku, podrážděností, poruchami koncentrace, nadměrnou úlekovou reakcí, hypervigilitou.
1.5.2 Obsedantně-kompulzivní porucha Zahrnuje oblast myšlení a jednání, které jsou zatíženy opakovaně se vyskytujícími myšlenkami, představami a nutkáním k jednání. Jak myšlenky, tak nutkání k určitému vzorci chování je zažíváno jako protivolní, ulpívavé, nutkavé, obtížně potlačitelné, způsobuje výrazný distres nebo negativně ovlivňuje každodenní život jedince a je spojeno s „preventivní funkcí“ (když toto provedu, nikomu se nic nestane) nebo s úlevou od úzkosti. Ta se v případě nemožnosti provedení rituálu stupňuje. Častý je komorbidní výskyt deprese. Když jsou přítomny obě poruchy, ale žádná nepřevládá, je obvykle nejlépe považovat depresi za primární. Počátek je obvykle vysledovatelný v dětství nebo v rané dospělosti. Diskuse probíhá ohledně primární nebo sekundární role úzkosti u OCD. Tento spor se snaží vyřešit Nutt a kolegové (2008) svým modelem úzkostných myšlenek, ve kterém rozlišují dva zdroje úzkosti – spojené s vnímáním nebezpečí a spojené s pociťováním touhy. Úzkost spojená s nebezpečím může být jak primární (spojena se strachem a sníženou tolerancí k nejistotě), tak sekundární (ritualizované jednání eliminuje hrozbu). Potenciální či imaginární nebezpečí aktivuje systém obav, který vede ke kompulzivnímu chování, jehož funkcí je „falešné ujištění“, které přetrvává pouze po tu dobu, kdy se jedinci daří určité chování blokovat. V druhém případě dochází k provokaci anxiety skrze vynořující se impulsy, pudy, touhy, které se snaží jedinec potlačit, úzkost je tedy sekundárním projevem strachu ze ztráty sebekontroly. Dle MKN-10 lze rozlišovat typy: převážně obsedantní myšlenky nebo ruminace (F42.0), převážně nutkavé akty (F42.1) a smíšené obsedantní myšlení a jednání (F42.2). MKN-10 uvádí následující kritéria: (a) obsese i impulzy jsou přítomny po většinu dnů nepřetržitě po dobu alespoň dvou po sobě následujících týdnů, vyvolávají tíseň, narušují normální činnost a opakují se; (b) pacient uznává obsese i kompulze jako své vlastní myšlenky a nutkání; (c) musí být alespoň jedna myšlenka nebo čin, kterému se pacient bezúspěšně brání; (d) myšlenka nebo provedení činu nesmí být samo o sobě příjemné (pouhá úleva od napětí a úzkosti není v tomto smyslu považována za potěšení).
26
1.6 Obtíže s diferenciální diagnostikou DSM-IV i MKN-10 se často řídí při diferenciálně diagnostickém uvažování vylučovacími hierarchickými pravidly, tzn. nediagnostikujeme přítomnost některé z poruch, pokud se objeví až v průběhu jiné poruchy. Mnohdy je obtížné, obzvláště v dotazníkovém šetření využívaném ve výzkumu, odlišit, který z projevů se vyskytoval primárně. Typicky je toto odlišení problematické u koincidence panických atak s agorafobickými reakcemi.
1.6.1 Panická porucha vs. panická úzkost Panická úzkost se objevuje u celého spektra psychických poruch. Může být tedy obtížné správně odlišit jednotlivé úzkostné poruchy. Teoreticky je toto odlišení zřejmé, přesto lze s jistotou k diferenciálně diagnostického závěru v praxi dojít až podrobným klinickým rozhovorem. Abychom mohli panické úzkosti označit jako panickou poruchu, musí probíhat v podobě nečekaných intenzivních záchvatů bez situační vázanosti. I toto kritérium není jednoznačné, protože často u dlouhodobě přetrvávající panické poruchy nacházíme jak neočekávané, tak situačně vázané úzkosti (DSM-IV navíc rozlišuje situačně vázanou a situačně predisponovanou úzkost). DSM-IV proto doporučuje posoudit čtyři oblasti úzkosti: co je objektem strachu/vyhýbání se, typ a množství panických atak, množství situací/objektů, kterým se jedinec vyhýbá, a úroveň anxiety mezi záchvaty. U panické poruchy (v DSM-IV jako panická porucha s agorafobií) se jako první objevuje bezpředmětná úzkost, která formou asociativního podmiňování a generalizace postupně vede k vyhýbání se širokému spektru situací (jízda MHD, nákupní centrum apod.), protože se jedinec bojí opětovného záchvatu v těchto situacích. U agorafobií je panická úzkost reakcí na setkání se s fobickým podnětem (při anticipaci je v popředí strach např. ze ztrapnění namísto indiferentního strachu ze samotného záchvatu). DSM-IV nemá kód pro samotnou agorafobii a odlišuje agorafobii bez panické úzkosti, panickou poruchu s agorafobií a panickou poruchu bez agorafobie. MKN-10 jednodušeji odlišuje agorafobii s panickou úzkostí, bez panické úzkosti a panickou poruchu. DSM-V se snaží tento nejednoznačný systém zjednodušit a přichází s úplným oddělením agorafobie a panické poruchy. Případný společný výskyt se řeší dvojím kódem. Obdobná potíž vyvstává u společného výskytu specifických fobických strachů a panických atak. Např. Barlow a kolegové (2001) opakovaně potvrzují blízkost (prožitkovou, neurobiologickou a behaviorální) panické úzkosti a fobie, přičemž jediný 27
rozdíl spočívá v přítomnosti/absenci zřejmého spouštěče. Dle MKN-10 by se neměla kódovat koincidence panických atak s fobickými poruchami a upřednostněn by měl být kód pro fobie. S tímto jednoduchým řešením se na základě klinické zkušenosti zcela neztotožňuji, jednak neodpovídá žádnému z modelů vzniku úzkosti, jednak neodpovídá klinickému pozorování a v poslední řadě není zřejmé, zda fobický strach nemůže být naopak sekundárně vzniklým strachem na podkladě podmíněného spojení panické úzkosti a specifického podnětu/situace. Řešení této diagnostické otázky nechávám pro tuto chvíli otevřené.
1.6.2 Úzkostné poruchy vs. depresivní projevy Jak jsem na několika místech již zmínila, komorbidní výskyt úzkostných a depresivních poruch je čím dal častěji potvrzován jak z klinického, tak etiologického hlediska. V evropské klasifikaci se odráží snaha autorů vyřešit tuto problematiku v kategorii úzkostně-depresivní poruchy, DMS-V se staví k otázce úzkostně-depresivní poruchy střízlivěji a vyžaduje další výzkumné ověření. Řešení této otázky prezentuji v kapitole 1.2 zabývající se transdiagnostickými přístupy. Spolu s depresivní poruchou se může objevovat úzkost i panické ataky (dle MKN-10 zejména u mužů), v takovém případě by měla být zvolena (dle MKN-10) depresivní či smíšená úzkostná porucha. To je částečně v rozporu s DMS-IV (1994), kde se v navrhovaném modelu smíšené úzkostně-depresivní poruchy uvádí, že splňuje-li pacient kritéria pro některou z úzkostných poruch i poruch nálady současně (nebo mu byla v minulosti diagnostikována depresivní porucha, dysthymie, GAD nebo PD), neměla by být volena diagnóza úzkostně-depresivní poruchy. Pokud kritéria některé z poruch splňuje částečně, je třeba ověřit, zda se nejedná pouze o remisi – v takovém případě by opět neměla být diagnóza smíšené poruchy použita. Zdá se, že určení, zda se jedná primárně o úzkostnou poruchu, poruchu nálady či smíšenou poruchu, je velmi nejednoznačné. Vypomůžeme si proto s doporučením DSM-IV, které přímo stanovuje, že diagnózu úzkostně-depresivní poruchy používáme v případě, že nejméně jeden měsíc převládá rozlada a s ní alespoň čtyři z následujících symptomů – potíže s koncentrací a pamětí, poruchy spánku, pocit vyčerpání či nedostatku energie, podrážděnost, obavy, zvýšená plačtivost, hypervigilance 3, očekávání toho
nejhoršího,
pesimistické
nastavení
ohledně
budoucnosti
a
snížený
pocit
3
Barlow (2001) definuje hypervigilanci jako pohotovost a připravenost vypořádat se s potenicálně nebezpečnou situací.
28
sebedůvěry/pocit bezcennosti. Tyto symptomy musí způsobovat klinicky zjevný distres nebo zhoršení v oblasti sociální, pracovní, případně jiné (DSM-IV, 1994, s. 723-724).
1.7 Prevalence Úzkostné poruchy mají vysokou četnost výskytu. Jak v USA, tak v Evropě docházejí autoři epidemiologických studií k podobným hodnotám – až u 30 % jedinců byla při celoživotní prevalenci zaznamenána nejméně jedna z úzkostných poruch tak, jak je uvedeno v DSM-IV, okolo 12 – 13 % jedinců zažívá v rámci celoživotní prevalence fobie (Kessler et al., 2005b; Ritchie et al., 2004). Tím se úzkostné poruchy dostávají na první příčky psychopatologie z hlediska četnosti výskytu, ale také nákladů na léčbu. Aktuální výskyt se pohyboval okolo 14 % pro úzkostné poruchy a 11 % pro fobie ve srovnání s 3 % pro depresivní poruchu a 2 % pro psychózy (Kessler et al., 2005a; Ritchie et al., 2004). Domnívám se, že tato data jsou závislá na způsobu určování jednotlivých diagnostických kategorií tak, jak diskutuji v rámci transdiagnostického modelu (kap. 1.2). Domnívám se rovněž, že výskyt fobických poruch v populaci je vyšší, pokud je pojímáme jako fobické strachy. Zjištěnou prevalenci fobií lze pravděpodobně citelně snížit, pokud se budeme striktně řídit diagnostickými kritérii pro diagnózu fobické poruchy (MKN-10, DSM-IV a zejména pak DSM-V). Tak například Oosterink a kolegové (2009) odlišili výskyt fobie a silného strachu ze zubařů – 24,3 % Holanďanů trpí intenzivním strachem ze zubařů, 3,7 % fobií ze zubařů. Nelze říci, že by se jednotlivé studie, zabývající se prevalencí, shodly na konkrétní nejčastější fobii, ale s jistotou můžeme konstatovat, že nejčastější jsou specifické fobie ze zvířat (např. Kessler, 2005a, 2005b; Münstedt, Mühlans, 2013; Oosterink, De Jongh, Hoogstraten, 2009) i že fobie patří mezi nejčastější úzkostné poruchy (např. Ritchie et al., 2004). Nejčastějšími zvířecími strach-budícími objekty jsou pavouci, hadi, hmyz (včely, vosy), psi. Dále s mírným rozdílem mezi studiemi strach z výšek, z bouřky, z létání a z uzavřených prostor. Někteří autoři (např. Münstedt, Mühlans, 2013; Oosterink, De Jongh, Hoogstraten, 2009) uvádějí mezi nejčastějšími specifickými fobiemi strach ze zubaře a ze zranění. Oosterink a kolegové (2009) na základě porovnání několika studií uvádí následující rozsah výskytu: fobie ze zvířat 1,1 – 7,9 %, z výšek 0,5 – 7,5 %, z uzavřených prostor 3,2 – 4,0 %, z bouřky 2,0 – 2,1 %. Curtis a kolegové (1998) uvádějí
29
u žen jako nejčastější fobii ze zvířat, u mužů z výšek. V rámci mé studie jsem došla k obdobným výsledkům – jako nejčastější silné strachy označovali respondenti zvířata (hadi 19 %, pavouci 18 %, vosy 17 %), výšky (10 %), návštěva zubaře (8 %) a stísněné prostory (8 %). V rámci ostatních úzkostných poruch (viz kap. 1.4) se z hlediska celoživotní prevalence nejčastěji vyskytuje generalizovaná úzkostná porucha (4,5 – 5,5 %) a panická porucha (2,0 – 4,7 %), dále posttraumatická stresová porucha (4 %) a obsedantněkompulzivní porucha (0,5 – 1,6 %), (Kessler et al., 2005b; Ritchie et al, 2004). Většina úzkostných poruch má počátek před 50. rokem věku; nejranější výskyt byl zaznamenán u fobií ze zvířat (školní věk) a u sociální fobie (v adolescenci), naopak agorafobie se u části jedinců objevuje se až v pozdějším věku (u 14 % po šedesáti letech), (Öst, 1987; Kessler et al., 2005b). První projevy sociální fobie se objevují zhruba okolo patnáctého roku, kdy se objevují zvýšené nároky na socializaci. Některé studie poukazují na četný výskyt v období před desátým rokem (Praško, 2002). Podle údajů Ústavu zdravotnických informací a statistiky z roku 2012 počet pacientů léčených ambulantně psychiatricky pro některou z neurotických poruch stále kontinuálně roste – v roce 2012 to bylo 220 000 jedinců oproti 120 000 v roce 1998. Což je nejvíce ze všech sledovaných diagnostických skupin a potvrzuje to opakovaná zjištění, že úzkostné poruchy jsou jednou z nejnákladnějších psychiatrických nemocí (nejen pro četnost, ale také pro vysokou komorbiditu se somatickými a psychosomatickými nemocemi a se zvýšeným počtem somatických vyšetření). Pro srovnání uvádím počty vybraných nozologických skupin pacientů léčených ambulantně vždy v roce 1998/2000 a v roce 2012: afektivní poruchy (62.000 a 100.000), organické duševní poruchy (34.000 a 65.000), schizofrenie (necelých 40.000 a cca 45.000), potíže vyvolané alkoholem (24.000 a cca 27.000), poruchy osobnosti (23.000 a 27.000). Jak je zjevné, neurotické a tedy i úzkostné poruchy patří mezi nejčastější problémy v ambulantní psychiatrické péči a vzhledem ke konstantně stoupajícímu počtu léčených lze usuzovat na dlouhodobý průběh léčby.
30
1.8 Funkce a projevy úzkosti a strachu 1.8.1 Funkce úzkosti a strachu Strach i úzkost jsou v lidech (a v savcích) silně zakořeněné evolučně dané mechanismy, sloužící k signalizaci nebezpečí, aktivaci organizmu, orientaci na ohrožující podnět a automatické reakci. Jako takové se oba emoční stavy výrazně manifestují jak v chování, tak ve fyziologických reakcích, a zahrnují negativní emoční odezvu. Přesto se jejich projevy a funkce odlišují. Strach označuje hrůzu z hrozícího nebezpečí a intenzivní nutkání chránit sám sebe primárně formou útěk/útok (Öhman, 2008), čili vede k aktivaci jednání. Jedná se o krátkodobě fungující vzorec chování, spojený s funkcí amygdaly (viz kap. 2.4). Oproti tomu úzkost se projevuje spíše všeobecnou aktivizací a tušením něčeho zlého. Zahrnuje reakce jako znepokojení, zvýšenou ostražitost, mapování situace a odhadování rizik a má poplašnou funkci, která se snaží připravit jedince na potencionálně ohrožující emoční prožitek (Borossa et al., 2002; Poněšický, 2012). Obranný systém neslouží pouze k reakci útok/útěk, ale také pomáhá určit, který podnět je pouze lehce ohrožující, a je tedy možné a evolučně žádoucí vypořádat se s ním bez zvýšeného výdeje energie – tedy bez aktivace obranného systému. Jinými slovy zajišťuje nejen aktivaci, ale také možnost relaxace (viz kap. 1.4.2 narušení tohoto systému u GAD). Oba stavy mají tedy funkci signalizace nebezpečí a z hlediska funkčního je můžeme považovat za totožné. Objasnění přináší např. Wierzbická (1999), která spojuje úzkost s ohrožením vlastní osoby, zatímco strach je spojen s ohrožením obecně – nikoliv nutně sebe samého. Ve shodě s tím uvádí Poněšický (2012), že úzkost má alarmující funkci ohlašující hrozící narušení vlastní integrity. Epstein (1972, cit. dle Öhman, 2008) namítl, že vnější podnět nemůže sám o sobě přispět k rozlišení strachu a úzkosti. Místo toho přišel s vysvětlením, že strach je spojen s copingovými strategiemi (útěk, vyhnutí se) a podporuje akci. Úzkost přichází ve chvíli, kdy tyto copingové strategie selžou, je to tedy „nevyřešený strach“, stav neurčitého arousal následující vnímání hrozby. Öhman (2001, 2008) popisuje dva důvody, kdy tyto reakce (strachu a úzkosti) selhávají ve své „obranné funkci“ – nedojde k vyvolání obranné reakce u potenciálně ohrožujícího podnětu (falešně negativní) nebo dojde k aktivaci obranné reakce na podnět, který se následně ukáže jako neškodný (falešně pozitivní). Falešně pozitivní chyba je častější, protože je evolučně výhodnější. Dále spojuje obranný systém s percepčním, 31
jehož úkolem je rychlé vyhledání potenciálně ohrožujícího podnětu v poli. Percepční systém musí být schopen rychle vyvolat reakci bez ohledu na to, jakým směrem je v té chvíli směřována pozornost. Ve svém modelu orientace aktivace odpovědi pak na základě výše uvedeného rozlišuje (ve shodě s dalšími autory jako např. Mogg, Bradley, 2002) mezi autonomním a strategickým (kontrolovaným) informačním procesem. Tyto dva procesy neprobíhají ani tak paralelně, jako spíše sekvenčně. Autonomní proces nasměruje pozornost na obávaný podnět a předá řízení strategickému procesu, který zajišťuje analýzu podnětu. Zároveň dochází k fyziologické reakci. Automatickou reakci je obtížné potlačit, pokud je vyvolána, nemusí být uvědomována. Anxiózní reakce je na proces autonomní orientace na obávaný podnět, který není uvědomován. Úzkostní jedinci mají větší potíže v odvracení pozornosti od ohrožujících podnětů, pokud k nim formou automatického procesu (neuvědomovaně) nasměrovali pozornost (Mathews, 1990).
1.8.2 Projevy úzkosti a strachu Oba psychické stavy mají výrazné neurofyziologické, vegetativní a motorické projevy, i když Poněšický (2012) na toto konto kriticky dodává, že se nejedná o doprovodné projevy úzkosti, ale o nedílnou část úzkostné reakce, protože úzkost má mimo jiné alarmující funkci. Z hlediska fyziologického je reakce strachu a úzkosti spojována se zvýšenou kožní vodivostí, zrychlením tepu, prodloužením úlekového reflexu 4 na podmíněný podnět (např. obrázek pavouka u jedinců se silným strachem z pavouků), aktivací chování útěk/útok u GAD a PD a sníženou reaktivitou vůči zátěžovým úkolům (Öhman, 2008; Vymětal, 2007). Celkově lze hlavní projevy rozdělit do tří kategorií: (1) na znaky psychické, (2) na projevy fyziologické a (3) na projevy motorické/behaviorální. Zatímco fyziologické projevy jsou z větší části uniformní pro úzkost i strach, motorické/behaviorální mají odlišný průběh. (a)
Typické psychické projevy: pocit ohrožení, narušená koncentrace pozornosti, nespavost, zvýšená bdělost, tíseň a napětí, obava ze ztráty kontroly, pocity depersonalizace a derealizace, podrážděnost.
4
V angličtině „fear-potentiated startle reflex“ je fyziologická reflexivní reakce na neočekávaný, intenzivní podnět, zahrnující celé tělo. Na subhumánní úrovni typicky obranným ztuhnutím hlavy a trupu a např. mrkáním.
32
(b)
Fyziologické a somatické projevy úzkosti: třes, bolesti hlavy, poruchy spánku, zvýšená unavitelnost. Fyziologické a somatické projevy strachu: zvýšený tlak, zvýšená kožní vodivost, zrychlený tep, úlekový reflex, zvýšená četnost mrkání. Fyziologické a somatické projevy uniformní: svalové napětí, hyperventilace, sevření na hrudi, tachykardie, bušení ve spáncích, zrudnutí či zblednutí, pocení, studené ruce, potíže s polykáním, sucho v ústech, časté močení, pocit na zvracení, gastrointestinální potíže.
(c)
Motorické projevy strachu: boj, útěk či inhibice (čili absence jakéhokoliv motorického chování vyjma dýchání). Dochází k velmi rychlé reakci díky množství neuronálních okruhů, které jsou do této reakce zapojeny. Motorické projevy úzkosti: nepokojnost menší intenzity než boj nebo útěk. Bay aAlgase (1999) doporučují zahrnout absenci motorické aktivity pod základní atribut úzkosti. Reakce není většinou rychlá, protože se nejedná o akutní hrozbu. Při tomto rozlišování narazíme ještě na jeden rozdíl. Zatímco stav strachu má
krátkodobý efekt, úzkost může vést k množství somatických symptomů. Zdá se, že z delšího časového hlediska má strach negativní následek pouze v oblasti dlouhodobé paměti, kde vytváří silnou paměťovou stopu (Bay, Algase, 1999).
33
2 ETIOLOGICKÉ MODELY ÚZKOSTI A STRACHU Výše jsem prezentovala diagnostický přístup k úzkostným poruchám a jejich rozčlenění na základě deskripce symptomů. Tento krok je důležitý pro uvědomění si, v jakých podobách se nejčastěji úzkostné symptomy objevují, neříká ale nic podrobnějšího o způsobu vzniku, resp. o psychických, neurobiologických a osobnostních faktorech vzniku. Z toho důvodu považuji za vhodné podrobněji se zabývat spíše modely úzkosti než pouhým výčtem nozologických jednotek. Kategorie, které jsem prezentovala v kapitole 1, se týkají pouze určité skupiny úzkostných osob, a to jedinců neurotických. Je ale zřejmé, že úzkost jako psychický stav zažívá mnohem širší řada jedinců a najdeme ji u většiny psychických poruch. Úzkost může zažívat člověk s neurózou, s poruchou osobnosti, s psychózou nebo psychicky zdravý. A ačkoliv stav úzkosti budou zažívat podobně, bude u každého mít nejen jinou funkci, ale také jiné souvislosti, jiné spouštěcí mechanismy, řekli bychom jiný klinický obraz, bude pramenit z jiného vnitřního konfliktu a bude spouštět jiné obranné mechanismy. Tak např. psychotik prožívá masivní úzkost ve chvíli hrozící rozpadem Já, ale také hrozící ztrátou vlastního Já pod vlivem splynutí s druhým nebo s okolním světem, tedy se ztrátou vlastních hranic (Poněšický, 2012). Stejně jako v kapitole pojednávající o modelech významu a osobnosti i zde uvádím pouze ty koncepce, které obsahují jak teorii osobnosti, tak teorii vzniku nadměrné úzkosti a metody její léčby, tzn. modely, které mají teoretické ukotvení i klinickou aplikaci. Na závěr každé kapitoly uvedu krátké shrnutí, zachycující hlavní aspekty popisovaných modelů úzkosti tak, jak je prezentuje Wolfe (2005) ve svých srovnávacích úvahách. Podrobný historický exkurz jsem zpracovala ve své diplomové práci, na kterou zájemce o toto úvodní téma odkazuji (Pokorná, 2007), dále je zpracováno např. ve Vymětalově (2007) knize Speciální psychoterapie. Zde pouze zdůrazním, že (vynechámli pro tuto chvíli z úvah ranější historická období) Benjamin Rush byl první, kdo rozdělil fobický strach na více kategorií z hlediska příčiny. Rozlišoval nesmyslné strachy (strach z pavouků, z bouřky aj.) a pochopitelné strachy (strach z nemoci). Druhým autorem, ale z hlediska zpracování funkce úzkosti v psychice jedince jednoznačně prvním, je Sigmund Freud, autor dynamického modelu vnitřních konfliktů jako zdrojů úzkosti. Jeho pojetí se vyvíjelo tak, jak se vyvíjela celá koncepce psychoanalýzy od ryze biologického chápání úzkosti jako nedostatečně potlačované pudově-sexuální energie, která je zadržovaná. V posledním pojetí spojuje úzkost s vnitřními konflikty jedince (viz kap. 2.1) a na základě
34
této koncepce je také prvním, kdo odlišuje určité druhy úzkostných poruch – úzkost reálnou (kterou dává do souvislosti s Egem), úzkost neurotickou (vázanou na Id) a úzkost mravní (vázanou na Superego), (Freud, 1969). Opominout nemůžeme ani Fredericka B. Skinnera, který vysvětluje úzkosti a strachy jako maladaptivní naučené vzorce chování, které se řídí zákony učení (Vymětal, 2007) a jsou tedy modifikovatelné přímou změnou jednotlivých behaviorálních vzorců. Ve druhé polovině dvacátého století se úzkost dostala do popředí zájmu klinické psychologie, psychopatologie, psychoterapie a psychiatrie a stává se, spolu s depresivní symptomatikou, nejčastěji uváděným symptomem u jednotlivých diagnostických kriterií. Stejně jako v otázkách dalších psychických dysfunkcí i zde zaznamenáme posun od čistě mentalistických koncepcí po výrazně biologizující, zkoumající neurofyziologické koreláty a biologické faktory úzkosti. Na jedné straně se rozvíjí výzkumy velmi úzce vymezených témat, na straně druhé je patrná snaha o integrativní přístup vrcholící na přelomu 20. a 21. století v tendenci ke komplexnímu pojetí, k propojení různých vědních oblastí, k zaměření na adaptační funkci. Úzkost se tak stává součástí obsáhlejších témat.
2.1 Dynamické modely Dynamický model patří spolu s kognitivně-behaviorálním mezi nejpropracovanější, a to již proto, že psychoanalýza byla prvním směrem, který určil úzkostným stavům významné postavení v psychice jedince a dokonce je učinil jedním ze svých ústředních témat. V kontrastu k tomu se mezi nejčastějšími kritikami dynamických modelům objevuje nedostačující empirická ukotvenost.
2.1.1 Tradiční psychoanalytické pojetí Psychoanalytický model je jak v psychologii, tak v psychiatrii natolik znám, že ho zde představím pouze stručně v podobě, která umožní následující porovnání s dalšími modely. Úzkost v patologické podobě psychoanalýza spojuje s intrapsychickým konfliktem mezi různými strukturami Já, typicky mezi Superegem a Id, a s hrozbou proniknutí nežádoucího impulsu do vědomí. Tato koncepce vznikla v rámci třetí fáze vývoje psychoanalýzy a předcházely ji koncepce neurózy jako následku nedostatečného vytěsnění. Ke zvládnutí či potlačení silné úzkosti (čili intrapsychického konfliktu) jedinec využívá
35
ego-obrany. K úzkosti dochází, když obranné mechanismy selhávají ve své funkci vyřešit tento konflikt a když hrozí jeho proniknutí do vědomí (Wolfe, 2005). Dle klasického psychoanalytického pojetí spočívá úskalí ego-obran v tom, že vedou k maladaptivnímu či (v případě nezralých obran) zkreslenému jednání. Freud (2002) ve svých spisech k etiopatogenezi úzkosti uvádí: „…pud je buď zcela potlačen, takže z něj nic nenalezneme, nebo se objeví jako nějak kvalitativně zbarvený afekt, anebo je přeměněn v úzkost“ (Freud, 2002, s. 226). Freud také rozlišoval automatickou a signální úzkost. Automatická (primární) úzkost je spojená s takovou mírou zaplavení pudovým napětím, že hrozí naprostým rozpadem osobnosti. Signální úzkost se objevuje sekundárně jako reakce na ohrožující přání a impulsy. Funguje jako jakýsi poplachový systém hlásící, že by mohlo dojít k tomuto zaplavení a následnému rozkladu. Její funkcí je zabezpečit, že nedojde k rozvoji automatické úzkosti, aktivace obran a „varování, že se každým okamžikem stane něco hrozného“ (Borossa et al., 2002; Poněšický, 2012). Fobické strachy jsou konkrétním, a tudíž snesitelnějším, vyjádřením vnitřní úzkosti, jakousi přijatelnější vnější symbolizací vznikající na principu projekce a přemístění. Wolfe (2005) ve své knize přehledně shrnuje hlavní charakteristiky psychoanalytického přístupu k úzkosti následovně: (1) Úzkost je biologicky-pudové povahy (sexuální/libidinózní energie). (2) Úzkost se objevuje, když obranné mechanismy nezvládnou zcela vyřešit neuvědomovaný konflikt. (3) Úzkost (neurózu) udržuje nedostatek náhledu na nevědomý intrapsychický konflikt, a také nevědomé používání obranných mechanismů, které zajišťují nedostatek uvědomění. (4) Freud rozlišoval mezi aktuální neurózou (úzkostná neuróza, neurastenie; biologicky pudově
podmíněná)
a
psychoneurózou
(hysterie;
psychologicky
pudově
podmíněná), tzn. odlišuje úzkost (úzkostná neuróza) a fobie (úzkostná hysterie). (5) Freudův popis panické úzkosti se téměř neliší od toho zakomponovaného v DSMIV z hlediska symptomů. Jelikož celá psychoanalytická škola stojí na tzv. vývojovém hledisku, tj. na názoru, že psychopatologie jedince odráží nezvládnuté úseky vývoje dítěte, psychopatologie je regresí na nižší vývojová stádia, na ta, která dítě nemělo možnost adekvátně vývojově projít (slovy E. Eriksona nepřekonalo daný vývojový konflikt). Neurózy jsou pak regresí do
36
Oidipovského stádia. Hartmann, představitel strukturálního psychoanalytického modelu a egopsychologie, zdůrazňoval, že rané vzorce chování a ego-obran nejsou pouhou regresí, pouhým přehráváním dětských modelů, ale nabývají nového významu, protože jsou zasazeny do nového kontextu - do dospělého života (Fonagy, Target, 2005). Díky Hartmannovi se v dynamických koncepcích sice udržel důraz na rané konflikty, ale zároveň se zmenšilo dominantní postavení regresu (stejně jako postavení pudu).
2.1.2 Neopsychoanalytické pojetí Neopsychoanalytické směry obecně se odklonily od důrazu na libidinózní pudy a zdůraznily sociální kontext. Úzkost tak není nahlížena pouze jako střet pudových tendencí a Superega, ale rovněž jako narušení interpersonálních vztahů. Asi nejvýznamnější je koncepce bazální úzkosti Karen Horenyové (2000), ve které se odráží sociální kontext a funkce narušení sociální vztahové sítě. Bazální úzkost a hostilita jsou hlavní pojmy této koncepce a jsou definovány jako protipól bazální jistoty. Souvislost úzkosti a hostility přináší Horneyová do psychologie nově a vysvětluje ji následovně: „nepřátelské vnitřní podněty různého druhu tvoří hlavní pramen, z nějž povstává neurotická úzkost“ (Horney, 2007, s. 43). Tento důraz na bazální jistotu je srovnatelný s Eriksonovou klasifikací vývoje, ve které je kojenecký věk vymezen konfliktem mezi vznikem bazální důvěry a bazální nedůvěry ve svět. Není-li dítěti v raném věku umožněno skrze přijímající, stabilní, hřejivou a bezpečnou mateřskou péči (resp. primární pečující osobu) vytvoření pocitu jistoty a bezpečí, vzniká pocit bazální úzkosti, typický pro neurotické poruchy. Narušení interpersonálního fungování vysvětluje Horneyová jako projev neurotických vzorců chování vyvěrajících z bazální úzkosti – „úzkost jde ruku v ruce s pocity izolovanosti a bezmoci vůči potenciálně nepřátelskému světu…“ (Horneyová, 2000, s. 263). Jedinec zažívá ve vztazích pocit zklamání a neuspokojení, který se opakuje tak, jak se rigidně opakují dysfunkční vzorce pro jeho zvládání. „Ochromující tlak základní úzkosti brání dítěti, aby chovalo k ostatním spontánní, skutečné city, a nutí ho, aby si hledalo cesty, jak se s těmito pocity vypořádá“ (Horneyová, 2000, s. 20). Opakování těchto zážitků vede k rozvoji pocitu bezmoci, úzkosti a tendence k izolaci. Hostilita a agrese plní funkci zvládání bezmoci a úzkosti, ale paradoxně vedou k prohlubování izolace. Jedinec se dostává do začarovaného kruhu dysfunkčních schémat. Tento začarovaný kruh je typický
37
pro úzkostné jedince, ostatní jsou schopni volit flexibilně strategie chování v závislosti na kontextu, a dospívají tak k uspokojivějším interpersonálním vztahům. Shrneme-li výše zmíněné, ústředním bodem neurotické úzkosti je nedostatek vřelé rodičovské lásky produkující začarovaný kruh úzkostnosti, hostility a jejího potlačování, které vede ke vzniku další úzkosti.
2.1.3 Bionův model kontejnování Bion obohatil psychoanalytické etiologické modely úzkosti o princip kontejnování (containing v originále), jenž je funkcí pečující osoby a slouží ke zvládnutí nadměrné emoční zátěže dítěte, která hrozí jeho zaplavením. V raném dětství nemá dítě dostatek kapacity (nemá tak velký kontejner) pro zpracování bolestivých emočních prožitků, a proto potřebuje někoho, kdo mu tento kontejner poskytne a zabrání tak jeho přesycení vedoucímu nevyhnutelně ke vzniku úzkosti (viz Freudovo pojetí automatické úzkosti). V případě dobře a instinktivně fungující matky, která je schopna unést napětí a negativní prožitek dítěte, probíhá tento proces neuvědomovaně tak, jak se matka snaží na dítě vyladit a uspokojit jeho potřeby. V pozdějším (typicky batolecím a předškolním věku) stejně tak instinktivně matka pomáhá dítěti jeho psychický stav pochopit např. tím, že mu ho pojmenovává. Dítě pak formou projekce promítá své prožitky do matky. Ta, pokud je schopna kontejnování, jeho mechanismus projektivní identifikace přijme, zpracuje, dá mu význam a na základě tohoto zpracování reaguje, čímž pomáhá dítěti se vypořádat se svými prožitky (Fonagy, Target, 2005; Plháková, 1998). Při opakované zkušenosti,že je zde někdo, kdo se „o něj postará“ a uleví mu, začne dítě používat matku jako nástroj poznávání toho, co ono samo prožívá a jaký to má význam (Borossa et al., 2002). Nejedná se pouze o schopnost přečíst pocity dítěte, vydržet je a zrcadlit mu je zpět. Matka schopna kontejnování dětské tenze předává dítěti také zprávu, že existuje způsob, jak tyto stavy vydržet a kontrolovat. Pokud dítě nemá k dispozici tento objekt, nezbývá mu než traumatické prožitky potlačit a vytěsnit. Nezvnitřňuje tedy kontejnující objekt, ale objekt odmítající, nezbývá mu než se vyhýbat vlastnímu psychickému světu, který mu nedává smysl, kterému nerozumí, a proto ani nemůže mít nástroje k jeho ovládnutí. Při silném psychickém napětí, u kterého selžou vyhýbavé mechanismy, přichází manifestace do tělesného obrazu a typicky do panické úzkosti.
38
2.1.4 Další psychodynamické koncepce Moderní koncepce obecně posunuly důraz od biologicky-pudového pojetí na oblast vztahů člověka (např. teorie objektních vztahů autorů W. Biona, R. Fairbairna, D. Winnicotta) a vnímání sebe ve vztazích (např. Self-psychologie H. Hartmanna, O. Kernberga). Do větší či menší míry dle autora uznávají tyto koncepce (oproti tradiční psychoanalýze) neurobiologické predispozice k rozvoji úzkostného prožívání. Odlišení druhů úzkostných poruch (jak prezentované v DSM-IV a MKN-10) příliš neřeší a většina koncepcí neodlišuje nijak etiologické pozadí různých forem úzkostných poruch. I nadále přetrvává pojetí úzkosti jako prožitku vznikajícího na podkladě myšlenek a pocitů, které jsou „zakázané“ pro jedince. Oproti tradiční psychoanalýze jsou častěji intruze těchto myšlenek, představ a přání vnímány jako ohrožující existenci důležitých vztahů a emočních vazeb jedince a jeho pojetí sebe ve vztazích, přičemž základ těchto vztahů i nadále spočívá v rané dyádě matka-dítě a ve vztazích k primárním objektům. Úzkost eskaluje jako reakce na vnitřní konflikt týkající se ztráty vztahů jedince. Pokud dynamická pojetí nějak specifikují jednotlivé formy úzkosti, dělají tak ve vztahu k odlišným úrovním vývojové fixace a ego-obranám (Fonagy, Target, 2005). Seif a Atkins (1979) např. zjistili, že u fobií ze zvířat jsou oproti předpokladu dominantní obsedantní obrany (např. izolace), zatímco úzkostně hysterické obrany (odpovídá fobiím ve Freudově pojetí, viz výše) jsou charakteristické pouze pro sociální fobii a agorafobii (přesunutí, potlačení, projekce). Např. u specifických fobií je pomocí přesunutí a projekce externalizován vnitřní konflikt týkající se lidských objektů na objekty nelidské, což umožňuje jedinci zachovat si vztahy s druhými a použít fobický objekt jako „obětního beránka“ (Wolfe, 2005). U sociálních fobií je důraz kladen více na nepřijatelné myšlenky a přání, které by jedinec vůči druhým rád projevil. Jelikož jeho raná zkušenost ale říká, že v takovém případě bude zraněn, odmítnut, ponížen, slouží symptom sociální fobie jako forma ochrany, která umožňuje ve vztazích zůstat a zároveň se vyhnout očekávanému ponížení a odmítnutí (ztrátě druhých nebo sebe). U generalizované úzkosti lze uvažovat o traumatické zkušenosti v minulosti, která vedla ke zformování negativního předpokladu o sobě a druhých, jinými slovy k předpokladu, že nejsem schopen získat lásku, oporu, péči a bezpečí od druhých (Wolfe, 2005). S psychodynamickým modelem panické úzkosti příšli např. Bush a spolupracovníci (1991), kteří propojují psychoanalytické pojetí s Kaganovým temperamentovým modelem. Jedince s panickou poruchou vnímají jako predisponované k prožitku strachu v neznámých situacích, který je činní zvýčeně závislé v raném dětství na rodičích jako zdroji bezpečí.
39
V dospělosti vnímají rodiče jako kontrolující, nadměrně pečující i strach vzbuzující. V dětství se pak rozvíjí začarovaný kruh: děti vnímají rodiče jako nedostatečně spolehlivé (nedostačující zdroj bezpečí skrez zvýšené nároky na bezpečí zajišťující vazbu) a/nebo narcisticky zraňující (pro nadměrnou bojácnost dětí). Tento pocit v nich vyvolává agresi, jejíž projevení ale hrozí ztrátou rodičovské blízkosti zajišťující ochranu před úzkostí. Potlačovaný vztek vede k úzkosti a vině. Ty zvyšují potřebu závislé vazby a riziko prožitku narcistického zranění. Ve chvílích, kdy selhávají ještě nedostatečně vyvinuté obranné mechanismy vedou tyto prožitky k eskalaci do panické ataky (cit. dle Busch, Milrod, 2004).
2.1.5 Shrnutí V hlubiných
teoriích
úzkostných
poruch
je
stěžejní
pojetí
nevědomých
intrapsychických konfliktů, přičemž důraz je kladen na funkci a následky použití různých obranných mechanismů. Společným tématem různých koncepcí je právě vztah obran a intrapsychického konfliktu, z jejichž střetu vyvěrá úzkost, resp. úzkost je vyvolána selháním obranných mechanismů sloužících k udržení fantazií a impulsů, které jedinec prožívá jako nepřijatelné, mimo vědomí. Obranné mechanismy se vyvíjejí ve shodě s psychosexuálním vývojem, a proto odpovídají určitým formám zralosti. Mezi typické obranné mechanismy úzkostných osob patří přesunutí, vyhnutí se, projekce nebo potlačení.
2.2 Kognitivně-behaviorální modely Oba modely vidí princip vzniku a udržování úzkostných poruch v klasickém a instrumentálním podmiňování, v učení se nápodobou a ve vyhýbavém chování, které znemožňuje vyhasnutí či korekci zažitých schémat. Při vysvětlování úzkostných poruch se v behaviorálních modelech objevuje zejména klasické podmiňování, v moderních teoriích učení najdeme důraz na kontextuální podmiňování a intrasubjektivní faktory a v kognitivních přístupech dominují maladaptivní kognitivní schémata.
2.2.1 Kognitivní model Představitelé kognitivního pojetí se staví proti nadměrnému důrazu na neuchopitelné a neuvědomované vnitřní síly dominující v hlubinných koncepcích a přinášejí tvrzení, že
40
psychické potíže mohou vznikat jako výsledek nesprávných představ, neadekvátního zpracování informací, chybného rozlišování mezi představou a skutečností a opírání se o mylné předpoklady. Jak uvádí Ellis: „Lidské bytosti mají přirozený sklon k racionalitě a logickému myšlení, ale je u nich také značná tendence k pokřivenému způsobu uvažování.“ (Ellis, 1973; cit. dle Prochaska a Norcross, 2001, s. 261). Tak jako psychoanalýza mluví o intrapsychickém konfliktu, kognitivní psychologové zdůrazňují na tomto místě iracionální myšlenky. Ty se podílejí na vzniku úzkostné reakce bez zjevného podnětu, kde dle kognitivní teorie lze vysledovat spouštěcí mechanismus v „kognitivní události“. Jako typického představitele kognitivního pojetí budu dále prezentovat Beckovu teorii kognitivních schémat a automatických myšlenek.
2.2.1.1 Beckovo kognitivní schéma Beck chápe úzkostné stavy jako komplexní biopsychosociální reakce s komponentou evoluční, biologickou, afektivní a kognitivní (Barlow, 2001). Úzkost sama o sobě není patologická, protože slouží k orientaci na ohrožující podnět, patologické je až neadekvátní vnímání a kognitivní zpracování podnětů jako ohrožujících. Neurotická úzkost je tedy v kognitivním pojetí poruchou myšlení. Můžeme pocítit emoci (v našem případě úzkost), i když není zjevně přítomna žádná spouštěcí událost, protože proběhla myšlenka, vzpomínka či představa, která tento pocit evokuje – automatická myšlenka. Pro tyto myšlenky je typické, že probíhají paralelně se soustředěním se na vědomý obsah mysli a ačkoliv si je jedinec v danou chvíli neuvědomuje, může k nim lehce obrátit pozornost, jsou velmi konkrétní, ale zkratkovité a autonomní, jejich intenzita, četnost a vliv se zhoršují tak, jak se zhoršuje psychický stav jedince. Kognitivní pojetí emočních poruch zdůrazňuje roli osobního vědomého významu připsaného určité události/podnětu. U úzkostných poruch můžeme pozorovat proces, kdy si jedinec k původně neohrožujícímu podnětu přidává subjektivní význam namísto významu neutrálního (Barlow, 2001). Tento subjektivní význam je charakteristický neúměrným důrazem na ohrožující aspekty (Beck vytváří termín „ohrožení osobní domény“). Úzkost je reakcí na selektivně vnímané ohrožení, kterému se nelze vyhnout (to může být konkrétní – např. dostanu infarkt, ale i abstraktní – např. přijdu o náklonnost). Následně dochází automaticky k zapojení kognitivních schémat, jejichž účelem je vypořádat se s nebezpečím. U fobií je naopak vnímáno ohrožení, kterému se vyhnout lze. Pokud se jedinec dostane do kontaktu s fobickým podnětem a nemá možnost z této situace uniknout, graduje strach až
41
do podoby masivní úzkosti. Zároveň je stupňující se strach spojen s automatickými myšlenkami o katastrofickém vývoji situace. Fobický strach není (dle Becka, 2005) strachem z daného objektu (jedinec se nebojí samotné rozhledny), ale z představovaných následků v situaci, kde daný objekt figuruje (rozhledna by se mohla zřítit, mohla by se mi zamotat hlava a spadla bych dolů, nezvládnu vyjít až nahoru, protože se mi udělá špatně). Beck rovněž používá ve vztahu k fobiím malebný výraz „reakce formou vnitřního dramatu“. Tento následek je vysledovatelný i u mnohočetných fobií, které spolu zdánlivě nijak nesouvisí. Kognitivní styl úzkostných pacientů je charakteristický polarizací (dichotomií), extrémismem, černobílým hodnocením, katastrofizací, výběrovým zaměřením na určitý detail místo na celek a zároveň nadměrným zobecňováním – např. „vždy všechno pokazím“ při drobném neúspěchu. Dochází k intenzivnímu zaměření pozornosti na obávané podněty či myšlenky, jedinec ztrácí volní schopnost svou pozornost dostatečně regulovat a usměrňovat. Fobici vykazují tzv. systém dvojího přesvědčení – přestože vědí, že nebezpečí daného objektu/situace je minimální, také věří, že daný objekt/situace by jim mohl skutečně nějak ublížit. Beck (2005) stanovil tři charakteristické rysy neuroticky úzkostného myšlení: (a) Repetetivní myšlenky a představy týkající se nebezpečí. (b) Snížená schopnost na myšlenky adekvátně reagovat. Ačkoliv si může uvědomovat, že se jedná o nadměrně úzkostné myšlenky, z části jim přesto věří, není schopen je kriticky zamítnout. (c) Generalizace podnětu až do té míry, že i drobné podněty jsou vnímány jako ohrožující (např. slyšet troubit auto může vyvolat myšlenku, že kdybych šel přes silnici a nerozhlédl se, porazilo by mě auto). Beck (2005) odlišuje dva typy fobií. Fobie vývojově časté u dětí přetrvávající do dospělosti, tzv. fixační fobie a fobie traumatické. Fixační fobie se díky vlivu některého z následujících faktorů trvale zakoření v osobnosti jedince a mají tendenci přetrvávat, zatímco u ostatních vrstevníků postupně vymizí (např. strach z hluboké vody, bouřky či tmy, typický pro předškolní děti). U těchto fobií jedinci uvádějí, že jimi trpí „odjakživa“. Mezi fixační faktory patří stejný či obdobný strach u některého z rodičů (fixováno nápodobou), traumatizace asociovaná s daným podnětem a vyhýbavé chování upevňující původně vývojově adekvátní znak. Traumatické fobie vznikly podmíněným spojením objektu a traumaticky prožívané události, a jedinec jimi netrpí kontinuálně od dětství,
42
nemají tedy vývojový charakter. Traumatické fobie mohou být přímo vázané na traumatizující událost (strach z doktorů po prodělaném bolestivém zákroku) nebo generalizované jako strach z tuhého jídla po zjištění, že se příbuzný udusil. Výskyt těchto dvou typů fobií potvrzuje Öst (1987) ve studii prevalence, když dochází ke zjištění, že doba výskytu fobie je závislá na způsobu vzniku – u fobií vzniklých podmíněným spojením s negativní situací zaznamenal pozdější nástup rozvoje.
2.2.1.2 Teorie trojí vulnerability Koncepci Barlowa lze zařadit mezi kognitivně-behaviorální modely úzkosti. Tato koncepce je blízká Beckovu pojetí. Tak jako Beck obohacuje soudobé koncepce o model kognitivních schémat postavený na automatických myšlenkách a úzkostných způsobů kognitivního
zpracování,
zdůrazňuje
Barlow
vliv
pocitu
nekontrolovatelnosti
a nepředvídatelnosti prostředí. Barlow navrhuje, aby pojem úzkost byl nahrazen výstižnějším pojmem úzkostné obavy (viz Beckovo odlišení úzkosti a úzkostného vyhodnocení), přičemž úzkost chápe jako „kognitivně-afektivní strukturu v rámci obranněmotivačního systému“ s centrálním mechanismem nemožnosti kontroly budoucí hrozby (Barlow, 2001, s. 81). Je to tedy hodnocení sebe jako někoho, kdo není schopen monitorovat, předvídat a kontrolovat možná ohrožení v prostředí, které spouští prožitek úzkosti. V těchto situacích se přesouvá pozornost jedince na sebehodnotící procesy a jedinec sám sebe vnímá jako neschopného vypořádat se s ohrožením. Úzkostné poruchy vyplývají z interakce tří proměnných, přičemž ani jedna z nich sama o sobě není schopna vyvolat obraz úzkostné poruchy (Barlow, Allen, Choate, 2004; Wolfe, 2005). Mezi tyto faktory patří: (1) geneticky daná obecná biologická vulnerabilita, která se navenek manifestuje v osobnostních rysech jako nervozita, emoční labilita apod; (2) obecná psychická vulnerabilita související s ranými zkušenostmi, které mohou přispívat k obecné psychické zranitelnosti, náchylnosti k anxietě a negativním afektivním stavům, a které se odrážejí v náchylnosti interpretovat neúspěchy jako vlastní neschopnost použití funkčních copingových strategií; (3) specifická psychická vulnerabilita spočívající v raných zážitcích učení se, kdy jsou určité objekty zhodnoceny jako nebezpečné (typicky u fobií, viz Beckovo pojetí fixačních fobií). Pokud se v životě člověka potká první a druhý faktor a přibude situační faktor v podobě např. životního stresu, je pravděpodobnější rozvoj úzkostné poruchy jako je GAD či deprese. Pro rozvoj specifičtějších poruch jako specifické fobie, sociální fobie či PD má rozhodující vliv přítomnost třetího faktoru v podobě raného učení se. 43
2.2.2 Behaviorální model Tak jako je pro dynamické modely typické vnímání úzkosti jako produktu vnitřních nevědomých protisil, zdůrazňuje behaviorální (dále BH) model prvek učení. Oproti výše uvedenému behaviorální pojetí nerozlišuje pojmy strach a úzkost. Oba stavy mají podle BH modelu stejnou etiologii, tj. jedná se o chování naučené na základě principů klasického podmiňování, nápodoby a instrumentálního podmiňování. „Strach i úzkost jsou komplexní behaviorální reakce organismu“ (Praško, 2005, s. 35) a jako takové mohou tyto podmíněné spoje vyhasnout. Klasické teorie učení operují s původně Pavlovským modelem – nepodmíněná emoční reakce se spojí s původně nepodmíněným podnětem skrze spojení s averzivní situací a stává se podmíněnou na konkrétní (původně neutrální) vodítka, která se mohou stát sama podmíněným podnětem. Tento proces lze pozorovat u fobií, kdy pomocí náhodného podmiňování je v situaci (či v čase blízkém této situaci), která vyvolala silný strach, přítomen nějaký, v tu chvíli vcelku bezvýznamný a neutrální, podnět. Tento podnět je pomocí asociace náhodně spojen s pocitem strachu, který je pak evokován i v přítomnosti daného podnětu - původně neutrálního (Bouton, Mineka, Barlow, 2001). Beck označuje tento způsob rozvoje fobie jako „traumatický“. Traumatické podmínění fobií u velkého počtu jedinců potvrzují např. i Mineka, Oehlberg a Öhman (Ohman, Mineka, 2001; Mineka, Oehlberg, 2008), kteří ale také zdůrazňují, že traumatické asociativní podmiňování může vysvětlit pouze část fobií a úzkostí. Jednotliví autoři se ve svých koncepcích úzkosti v určitých bodech liší a z hlediska vývoje můžeme pozorovat posun zájmu od vnějšího (exteroceptivního) podmiňování k vnitřnímu (interoceptivnímu; Bouton, Mineka, Barlow, 2001). Přesto můžeme vytyčit hlavní body BH modelu, tak jak uvádím ve své diplomové práci (Pokorná, 2007): -
Jedná se o komplexní vzorec chování jakožto reakce organismu na potenciálně ohrožující situace, objekty, či předměty.
-
Podněty mohou pocházet jak z vnějšího prostředí (např. pavouk, zkouška), tak z vnitřního (např. bolest na hrudi).
-
Některé úzkostné stavy jsou přiměřené, některé nepřiměřené (kvantitativní odlišení).
44
-
Úzkostné vzorce jsou přítomny od narození, ale v průběhu vývoje se mění a modifikují prostřednictvím učení. Lze tedy rozlišovat vrozené strachy (separační úzkost), připravené strachy (strach z hadů) a naučené strachy.
Behaviorální model používá k vysvětlení rozvoje úzkosti až do obrazu fobie či úzkostné poruchy všech známých principů: podmínění, zpevnění, generalizace. Podmíněný podnět vyvolává fyziologické i psychické reakce (závrať, tachykardie, pocení, panika aj.). Únik z dané situace, příp. vyhnutí se situaci při anticipační úzkosti, způsobuje úbytek negativní symptomatiky a zlepšení psychického stavu, funguje proto jako zpevňující prvek. Naše vyhýbavé chování je vyhodnoceno jako adaptivní reakce a je zpevněno (operantní podmiňování). Naučená úzkostná/fobická reakce nemůže vyhasnout, protože únikové reakce brání prožití korektivní zkušenosti. Pokud ovšem dojde náhodně či cíleně (např. v terapii) k opakovanému, netraumatickému setkání s ohrožujícím podnětem, takováto reakce vyhasíná (Hall a Lindzey, 1997). O vlivu anticipační úzkosti nepojednávají pouze behavioristé, důraz na něj klade při dynamice a léčbě také např. Viktor E. Frankl (1996), podle kterého je ústředním tématem úzkostných neuróz úzkostné očekávání, které již samo o sobě vyvolává úzkostnou symptomatiku.
2.2.3 Moderní teorie učení Klasické teorie učení vycházející z behaviorálních koncpecí lze datovat zhruba do první poloviny 20. století. Kritizovány byly zejména pro limitovaný záběr a neschopnost dostatečně vysvětlit interindividuální rozdíly. Moderní teorie učení sice vycházejí z těch klasických, ale v duchu komplexního pojímání jedince (které se ke konci 20. století objevuje v celém spektru zkoumaných psychologických témat) se autorům daří propojovat tyto koncepce s vývojovým aspektem raných modelů učení. Kombinace osobní historie raného učení s temperamentem a situačními faktory vytváří dostatečný prostor pro vysvětlení individuálních specifik. Klasické podmiňování v případě úzkostných poruch doplňují o tzv. kontextové podmiňování, kdy jsou vodítka nejasná, situačně podmíněná a vedou k rozvoji úzkosti spíše než strachu (v klasických teoriích učení jsou vodítka konkrétní), typicky ke generalizované úzkostné poruše či k agorafobickému jednání u panické poruchy. Ukazuje se, že reakce na situace s jasnými, čitelnými vodítky umožňující lépe vývoj predikovat a situace s nejasnými vodítky vzbuzují jiné afektivní stavy, které mají odlišné neuronální pozadí (Grillon et al., 2006). 45
Öhman a Mineka (2001) navrhují model strachu, který rozšiřuje klasické teorie učení, a který by byl použitelný pro široké spektrum poznatků a teoretických přístupů objevujících se v současné odborné literatuře. Podle tohoto modelu je strach zajišťován relativně samostatným systémem (modulem) a má následující charakteristiky: 1) Selektivita Určité podněty jsou dle autorů z hlediska vzbuzování strachu evolučně relevantní (např. hadi, výšky, voda). Tzn. systém strachu a učení se strachu je naprogramován k větší citlivosti vůči podnětům s pravděpodobně vyšší ohrožující potencialitou. 2) Automatičnost Reakce na daný podnět je spouštěna automaticky bez vědomé kontroly. 3) Uzavření Odkazuje na to, že tyto automaticky spouštěné reakce je velmi obtížné nejen vědomě kontrolovat, ale také si jejich průběh uvědomovat. Pokud je modul jednou spuštěn, má tendenci pokračovat „dál svým směrem“ s relativně vysokou odolností vůči kognitivním zásahům. 4) Specifické neuronální okruhy Neuronální okruhy spojené se strachem se soustřeďují kolem amygdaly a limbického systému, což odpovídá evolučnímu podkladu.
2.2.3.1 Moderní teorie učení a fobie Moderní teorie učení rozšiřují klasický behaviorální model podmíněného vzniku fobií (traumatický model) o další faktory, které pomáhají vysvětlit proč se zrovna u dané osoby rozvine fobie; proč se u některých lidí i při traumatickém podmiňování fobie nerozvine a jak vznikají fobie tam, kde nelze traumatické podmiňování nalézt? Mineka a Zinbarg (2006) shrnují ve svém článku jednotlivé body komplexního pojetí moderních teorií učení a vysvětlují vznik úzkostných poruch. Kromě traumatického učení má na rozvoj úzkostných poruch vliv učení nápodobou (zejména od rodičů). Zda a do jaké míry se úzkostná porucha rozvine je ovlivněno mnoha faktory, ne pouhým podmiňováním. (1) Genetické predispozice jsou opakovaně uváděným aspektem, na kterém se shodne i většina autorů odlišného teoretického zaměření. Genetické predispozice souvisejí s citlivostí a reaktivitou nervové soustavy, se zvýšenou citlivostí na podněty spojované s nebezpečím („fear-relevant stimuli“) a s osobnostními rysy jako např. úzkostnost, uzavřenost, neuroticismus (viz dále kap. 2.4).
46
(2) Rozdílná životní zkušenost vysvětluje velkou část interindividuálních odlišností. Předchozí zkušenost s danou situací/objektem ovlivňuje to, jak budeme tento objekt hodnotit a to i v jiném kontextu. V případě fobií ovlivňuje, zda při traumatickém spojení dojde či nedojde k rozvoji traumaticky podmíněné fobie. Např. jiná zkušenost s výškami u skokana do vody může snížit pravděpodobnost rozvoje fobie z výšek po pádu ze žebříku. Vliv znalostí a informací na snížení fobie potvrzují i Münstedt a Mühlhans (2013). (3) Kontextové proměnné během podmiňování zahrnují široké spektrum aspektů; jako nejvýznamnější bývá hodnocena možnost úniku a kontroly nad situací, snižující rozvoj úzkosti (viz Barlowovo pojetí v kap. 2.2.1.2). (4) Ne pouze hledisko aktuální situace, ale také vliv následujících situací ovlivňuje míru podmíněného spojení. Např. pokud v určitém časovém horizontu po traumatickém podmiňování dojde k zážitku strachu s jinou situací, dochází ke vzniku fobie k původní traumatické situaci. Umocnit vznik fobie může nejen následující negativní prožitek, ale také verbálně předaná informace s negativním nábojem (např. leknutí se zlého psa nevyvolá fobii samo o sobě, dokud záhy dítě nedostane od rodiče důraznou informaci o jeho nebezpečnosti). (5) Na závěr zmiňme ještě samotnou povahu podnětu. Jak jsem již uvedla, u některých podnětů je prokázána etiologická predispozice k vyvolávání strachu. Jde o podněty, které představují či představovaly skutečnou, případně potenciální hrozbu z evolučního hlediska (typicky pavouci, hadi, výšky, voda). Např. leknutí se psa má větší potenciál vyvolat fobii než leknutí se motýla. Na rozvoji fobických strachů se podílí celá škála okolností, které zvyšují/snižují pravděpodobnost rozvoje fobické reakce. Poslední bod je propracován v tzv. hypotéze pohotovosti vůči strachu, kterou v souvislosti s úzkostnými poruchami mezi prvními prezentoval Seligman (např. Öhman, Mineka, 2001).
2.2.3.2 Moderní teorie učení a panická úzkost V rámci moderních teorií učení existují, stejně jako u ostatních modelů, konkrétní aplikace pro konkrétní nozologické jednotky. Mineka a Öehlberg (2008) i další autoři dávají rozvoj panické poruchy do spojitosti s podmiňováním původně neutrálních vnitřních a vnějších vodítek (např. bušení srdce vede k anticipaci panické ataky, to vede ke zvýšení anxiety a rozvoji panické úzkosti). Výsledkem je vyhodnocení fyziologických symptomů a vnějších podnětů jako nebezpečných, život ohrožujících, případně vedoucích ke katastrofickému vývoji situace. Tato vodítka mohou být spojena s anxietou náhodně pouze na základě koincidence (např. panická ataka v supermarketu vede k agorafobickým
47
projevům, jedinec není schopen jít do obchodu), přičemž platí pravidlo, že čím silnější je panická ataka, tím pevnější je vztah mezi podmíněným podnětem a podmíněnou reakci. LeDouxův model panické úzkosti lze zařadit jak pod moderní teorie učení, tak pod biologické modely. Zahrnuje z větší části než ostatní biologickou komponentu a vychází z podmíněné asociace mezi strachem (v traumatizující situaci) a spektrem interoceptivních a exteroceptivních vodítek. Pokud jsou některá z těchto vodítek aktivována v „nepanické“ situaci, vyvolají řadu behaviorálních a psychických reakcí, které označujeme jako úzkost. Úzkost obecně je zde chápána jako stav s nízkým arousalem připravující nás na nebezpečí. Oproti tomu panická úzkost se pojí s vysokou aktivitou autonomního arousalu umožňující okamžitou reakci (útok/útěk). Jinými slovy určité změny v chování, emocích či fyziologickém stavu se mohou podmíněně spojit s reakcí strachu/úzkosti a i sama úzkost může být podmíněným podnětem vyvolávajícím panickou úzkost (LeDoux, 2008).
2.2.4 Shrnutí Behaviorální koncepce neodlišují jednotlivé úzkostné poruchy, z hlediska vzniku jsou všechny pojímány jako naučené skrze různé formy podmiňování. Kognitivní modely odlišují úzkostné poruchy z hlediska struktury: u fobií je jako ohrožující chápána samotná reakce strachu, u panické poruchy jsou jako ohrožující vnímány somatické signály, tzn. jsou předzvěstí úzkosti či somatické nemoci (např. infarkt), sociálně fobičtí lidé se naučili vnímat jako ohrožující interakce. Mezi hlavní limity behaviorálních koncepcí patří nemožnost dostatečně vysvětlit interindividuální rozdíly a situační specifiky, což řeší moderní teorie učení zapojením více faktorů rozvoje než pouhým podmiňováním. V rámci kognitivních přístupů se jako nedostatečné jeví kritérium kognitivního zpracování určitých podnětů jako ohrožujících, které se neobjevuje u všech pacientů ani u všech úzkostí.
2.3 Biologické modely a neurobiologické pozadí Neurobiologických koncepcí emocí máme mnoho, připomeňme si z devatenáctého století James-Langeovu periferní teorii emocí, kterou lze jistým způsobem považovat za předchůdkyni neuroanatomických teorií, a která za primární, tj. emoce vyvolávající, považuje fyziologické reakce na situaci. Tuto teorii vyvrátil Cannon, který zdůraznil úlohu mozku a přišel s thalamickou teorií (Cannon-Bardova teorie), ve které klade důraz na osu
48
thalamus-hypothalamus (Slaměník, 2011). Papezova koncepce neurologických okruhů (Papezův okruh) zahrnující hypothalamus, přední thalamus, gyrus cynguli a hippokampus nahradila Cannon-Bardovu thalamickou teorii. K Papezovu okruhu připojil MacLean amygdalu a část bazálních ganglií a nazval ji limbickým systémem (LeDoux, Phelps, 2008). Damasio ve své teorii somatických markerů přišel se zjištěním, že dojde-li k poškození orbito-frontálních struktur spojených s afektem, zhorší se i rozhodovací schopnosti. Také rozpracoval teorii procesu tlumočení tělesných stavů spojených se změnou emočního stavu neokortikálními oblastmi somatosenzorické reprezentace do řeči emocí. Lokalizoval základní afektivní struktury v mozku do oblasti inzulárního kortexu a stal se nejvýraznějším představitelem současného neurobiologického pojetí emocí (Carlsson et al., 2004). Krom neuroanatomických modelů úzkosti zdůrazňujících zejména propojenost limbického systému, amygdaly a neokortikálních oblastí potvrdila řada studií rovněž podíl neurotransmiterového systému. Prokázán byl zvýšený výskyt např. katecholaminů, které se u neklinické skupiny vyskytují typicky při stresu a u úzkostných jedinců je jejich hladina dlouhodobě zvýšená (Barlow, 2011). U panické úzkosti se ukazuje jako významná dysregulace noradrenergního, serotoninového a gabanergního systému (Grady, Stahl, 2005).
2.3.1 Grayův model systému inhibice chování Jako první si představíme model, který propojuje biologické a osobnostní pozadí úzkosti a strachu. Gray navázal na Eysencka a dospěl k tomu, že za rysy neuroticismu a extraverze stojí bazálnější koncept temperamentových dimenzí úzkosti, impulzivity a defenzivnosti (Blatný, Plháková, 2003). Pro extraverzi je typická nízká anxieta a vysoká impulzivita, pro introverzi naopak vysoká anxieta a nízká impulzivita, pro neuroticismus vysoká anxieta a vysoká impulzivita a pro emoční stabilitu nízká anxieta i impulzivita. Dále konstituoval
tři
afektivně-motivační
systémy,
které
tvoří
biologickou
bázi
temperamentových dimenzi: behaviorální inhibiční systém (BIS), systém aktivace chování (BAS) a systém útok-útěk (FFS – flight/fight system). Každý z nich se pojí s jinými neuronálními okruhy. BIS je zajišťován septem, hippokampem a Papezovým okruhem, má za úkol potlačovat aktuálně probíhající chování a přesměrovávat pozornost jiným směrem. BAS zajišťují pravděpodobně basální ganglia, vlákna mesencephala a thalamu a neokortikální oblast (fasciculus medialis telencephali) a zaměřuje nás na podněty
49
přinášející odměnu, uspokojení a bezpečí. FFS se pojí s amygdalou, hypotalamem a s nárůstem arousalu. Zajišťuje strategie vyhnutí se, útěku a obranné agrese. Zatímco BIS je biologickým podkladem úzkosti, BAS stojí v pozadí impulzivity a FFS se pojí s defenzivitou, v klinické populaci s fobiemi a panickými reakcemi. Lidé s aktivním behaviorálně-inhibičním systémem se nacházejí mezi Eysenckovými trsy introverze a neuroticismu, tzn. vykazují určité rysy z každé skupiny (Barlow, 2001).
2.3.2 LeDouxův model dvojího vstupu Mezi nejznámější autory orientující se na neurobiologické pozadí přímo úzkostných stavů patří LeDoux s kolegy, který zdůraznil funkci amygdaly, přišel s teorií spodní („low road“) a svrchní („high road“) dráhy a naznačil souvislost kontextově podmíněného strachu, centrálního jádra amygdaly a hippokampu (Panksepp, 2008; LeDoux, Phelps, 2008). Objevení thalamo-amygdalárních („low road“) a thalamo-kortiko-amygdalárních okruhů („high road“) hrálo důležitou roli v pochopení vzniku strachu a podmíněného strachu. Přímé spojení thalamus-amygdala (resp. laterální, basální, basomediální a centrální jádra amygdaly) zajišťuje okamžitou aktivaci amygdaly a následně díky projekci z centrálního jádra
amygdaly do
mozkového
kmene
rychlou
fyziologickou
(pot,
puls,
tep,
neurohormonální změny) a obrannou reakci (úlekový reflex). Paralelně thalamo-kortikoamygdalární osa slouží k analýze významu vstupního podnětu. Rozlišení těchto dvou okruhů a jejich funkce bylo potvrzeno i novějšími studiemi provedenými na lidech s využitím metodologie zpětného maskování (např. Carlsson et al., 2004). Kontextově vázaným strachem myslí autoři proces, kdy podnět získává hodnotu obávaného podnětu až v závislosti na situačním kontextu (rozdíl v reakci na medvěda v zoo a v lese; pocit v podchodu obecně vs. pocit v podchodu, kde nás přepadli). Na tomto kontextovém podmiňování se podílí také hippokampus, perirhinální kortex, septum a část stria terminalis (LeDoux, 2000; Roman et al., 2014). Kontextuální strach se v patologické podobě dostává ke slovu u posttraumatické stresové poruchy. Pomocí podmiňování vzniká reakce strachu, která zajišťuje rychlou odpověď na situace podobající se té, se kterou již máme negativní zkušenost. Obecně máme schopnost odlišit, naučit se, že podnět již není nadále nebezpečný. Při narušení této schopnosti se vyvíjí perzistentní strachy, které jsou irelevantní a jsou neúměrné vzhledem k reálnému nebezpečí vycházejícímu z podnětu. Vyhasínání úlekové reakce nezbytné k odnaučení se strachu z daného podnětu není věcí pasivního odeznění, ale
50
aktivního učení se novým informacím. Zdá se, že na procesu vyhasínání a tlumení se podílí hippokampus, mediální prefrontální kortex a basolaterální a basomediální jádra amygdaly tlumící autonomní reakce. Při jejich narušení dochází ke zpomalení vyhasínání a zesílení reakce strachu (LeDoux, Phelps, 2008; LeDoux, 2000; Roman et al., 2014). Z tohoto pohledu jsou posttraumatická stresová porucha a fobie biologicky vázané a jsou spojeny s dysfunkcí prefrontálních oblastí. LeDoux a kolegové jdou ve svých úvahách ještě dále a propojují zjištění, že stres má zhoubný vliv na prefrontální kortex s výsledky studií poukazujících na zvýšenou míru stresu u psychiatrických pacientů a docházejí k úvaze, že na rozvoji nadměrného pocitu strachu u úzkostných poruch obecně se podílí stresem zatížená oblast mediální prefrontální oblasti (Drevets et al, 1997; LeDoux, Phelps, 2008). Následně bylo dalšími vědci zjištěno, že spolu s aktivací amygdaly dochází u fobických reakcí také k aktivaci insuly, ventrálního cingulárního kortexu a orbitofrontálního kortexu (LeDoux, Phelps, 2008; Carlsson et al., 2004). V posledních letech se část výzkumů soustředila na ověření přímo na lidském mozku (LeDouxovy pokusy probíhaly na hlodavcích), zda může být amygdala skutečně aktivována subkortikálními strukturami, čili mimo vědomé reakce (automatický informační proces viz kap. 2.7, Carlsson et al., 2004). Opakovaně bylo potvrzeno přímé spojení amygdaly se subkortikálními oblastmi (jak postuluje již LeDoux). Například přímé spojení amygdala-smyslové orgány se prokázalo u jedinců s poškozením primárního vizuálního kortexu sloužícího k vyhodnocení vizuální informace. I přes toto poškození docházelo k aktivaci pravého jádra amygdaly vizuálním podnětem spojeným se strachem (Pegna et al., 2005).
2.3.3 Obranný systém Ve spojitosti se strachem se část studií zabývá neuroanatomickým zajištěním tzv. obranného systému („defense system“, případně „defense circuits“). Strach je spojen, jak jsme si již ukázali, s reakcemi obrany, útoku nebo inhibice (nehybnosti), tj. s obrannou odpovědí. Součástí obranného systému je mnoho neuroanatomických struktur, mezi které patří amygdala, hypotalamus a prefrontální kortex. Amygdala má obdobnou funkci jako u ostatních emocí – senzorické informace aktivují amygdalu rychlou subkortikální (thalamus-amygdala) drahou a/nebo pomalejší kortikální drahou (thalamo-kortikoamygdalární) skrze laterální jádro (aferentní vstup; viz kap. 2.3.2) a eferentně postupují dál z centrálního jádra do hypotalamu, modulačních systémů a mozkového kmene (Roman et al., 2014, Panksepp, 2004). Zde dochází k bohatému větvení, přičemž každá dráha
51
zajišťuje jinou složku obranného systému. Laterální hypotalamus se podílí na autonomní složce reakce, paraventrikulární jádro hypotalamu na endokrinní složce, periaqueduktální šeď5 na behaviorální komponentě a koordinaci emočních stavů při stresu, ohrožení a bolesti a modulační systémy na arousalu (Roman et al., 2014; Yamamotová, Papežová, 2002; Panksepp, 2004). Bazální jádra amygdaly aktivují ventrální striatum a prefrontální oblasti a zajišťují tak vyšší mentální procesy obranné reakce (motivační složku, exekutivní a kognitivní funkce). Periaqueduktální šeď se podílí na řízení jak aktivní obranné reakce (dorzolaterální část), tak také pasivní strategie (ventrolaterální část) a je ve spojení s amygdalou, prefrontálním a insulárním kortexem (Roman et al., 2014).
2.3.4 Neuroanatomické odlišení úzkosti a strachu Davis a kolegové (Davis, 1997; Walker, Toufexis, Davis, 2003) ve svých studiích prokázali společné i rozdílné neuroanatomické koreláty emočních stavů strachu a úzkosti. Oba tyto stavy souvisí, jak už poukazuje LeDoux, s amydalárním komplexem (od spánkového laloku po striatum ventralis). Akutní reakci strachu zprostředkovává centrální jádro amygdali a basální ganglia, na rozvoji pocitu úzkosti se podílí určitá jádra stria terminalis („the bed nucleus of the stria terminalis“, dále pouze BNST)6, obě oblasti následně aktivují hypotalamus a části mozkového kmene (Davis, 1998; Grillon, et al., 2006). Narušení centrálního jádra amygdaly blokuje úlekovou reakci na obávané podmíněné podněty, ale neovlivňuje sekreci kortikotropního hormonu, který dle Davise a kolegů (1997) funguje jednak jako indikátor stresu a úzkosti vyvolávající fyziologické reakce a jednak jako neurotransmiter. Síť kortikotropních receptorů se nachází právě ve výše zmiňované části stria terminalis. Ta se podílí na reakci na nespecifické podněty, která je pomalejší, než reakce spouštěná centrálními jádry amygdaly, ale trvá déle (Davis, 1998; Walker, Toufeix, Davis, 2003). Z toho důvodu přiřazují zmiňovaní autoři funkci stri terminalis (BNST) spíše k úzkostné reakci, než ke strachu. V 80. letech Donald Klein zjistil, že jedinci s panickou poruchou (a také s premenstruačním syndromem) reagují se zvýšenou citlivostí na oxid uhličitý, který oproti jiným skupinám u nich častěji spouští panické ataky. Spojil proto panickou úzkost
5
shluk buněk nacházející se ve středním mozku a ohraničující mozkový akvadukt; na obranné a útěkové se podílí pouze prostřední část laterální oblasti periaqueduktální šedi, na útoku kaudální část třetiny (Yamamotová, Papežová, 2002) 6 Český ani latinský ekvivalent není v češtině příliš ustálen, někteří autoři používají překlad lůžkové jádro, který nepovažujeme za příliš adekvátní. Proto uvádíme původní anglický termín.
52
s poruchou obranného systému proti udušení se, který nesprávně interpretuje fyziologické projevy jako dušení se a následně aktivuje hyperventilaci, dušnost a paniku (Nutt, de Miguel, Davies, 2008; Barlow, 2001; Busch, Milrod, 2004). Panksepp (např. 2004) přišel s teorií odlišných neuronálních systémů pro strach („fear system“) a panickou úzkost („panic system“). Systém panické úzkosti zahrnuje periaqueduktální šeď, oblasti mezimozku, přední část septa, area preoptica, BNST, amygdalu, hypotalamus a přední část gyrus cinguli. Systém strachu se skládá z basolaterálních a centrálních jader amygdaly, BNST, laterální části septa a z následné projekce do oblastí periaqueduktální šedi a tegmenta skrze přední a střední oblasti hypotalamu. Panksepp (2004) se přiklání k LeDouxově modelu spodní dráhy podílející se na vzniku primárních emocí a mluví dokonce o systému zajišťující vznik tzv. jádrového self, jehož základní součástí je jádrový afekt, zatímco kortiko-subkortikální dráhu („high road“) spojuje s afektivní regulací a učením se/odnaučování se strachu pomocí vyšších kognitivních procesů a zatímco rychlou spodní dráhu pojí se změnou prožitků skrze podmiňování. Úzkostné poruchy pak spojuje s predispozicí neuronálního systému strachu reagovat chronickým zvýšením arousalu (typicky u GAD a PTSD). Z dalších zjišťovaných rozdílů mezi úzkostnými poruchami si uveďme již pouze jednu: ve srovnání s výše uvedenými patologickými pocity starchu a úzkost se posttraumatická stresová porucha výrazněji pojí se zmenšením hippokampu, zatímco ostatní subkortikální oblasti zůstávají beze změny.
2.3.5 Shrnutí Úzkostné poruchy jsou chápany jako dysfunkce základních biologických mechanismů, přičemž někteří jedinci jsou více predisponovaní k rozvoji úzkosti. V současné době je obecně přijímaná koncepce podílu limbického systému, amygdaly a limbicko-kortikálních okruhů na úzkostných stavech. Subkortikální oblasti jsou recipročně propojené s kortikálními oblastmi, mezi které patří insula, přední cingulární kortex a orbitofrontální kortex (Carlsson et al., 2004). Většinová shoda panuje rovněž ohledně odlišování struktur a okruhů zajišťujících automatickou, reflexivní a obrannou reakci, které jsou etiologicky podmíněné, a okruhů spojených s hodnocením podnětu, učením se a regulací vlastního afektivního stavu. Nicméně teorie vzniku a trvání odlišných úzkostných poruch není jednotně stanovena.
53
2.4 Úzkostné poruchy a osobnostní rysy Jelikož se ve své práci snažím o postihnutí specifik osobnosti úzkostných jedinců z hlediska jejich fenomenologického a kognitivního vztahování se ke světu, považuji za vhodné pojednat také o nejvýraznějších poznatcích týkajících se vztahu mezi osobnostními rysy a úzkostnými poruchami. Mnoho z již uvedených modelů (např. Watson, Clarková, Gray) obsahuje vysvětlení této vazby jak ve vztahu k psychopatologii, tak k běžným osobnostním rysům. Koncepty propojující úzkostnost a osobnostní rysy se často pojí s temperamentovými teoriemi. V rámci transdiagnostických přístupů (kap. 1.2) jsem prezentovala pojem „poruchy spojené s distresem“ používaný v hierarchickém modelu a dělení afektivity na pozitivní (PA) a negativní (NA). Právě dimenze PA a NA jsou silně spojeny s temperamentovými rysy, což se odráží hned v několika koncepcích. Z nich je bezesporu nejznámější Eysenckova taxonomie, která dělí osobnostní rysy na trs neurotický (dimenze
emoční
stabilita-labilita),
extravertní
(dimenze
introverze-extraverze)
a
psychotický (dimenze normalita-psychopatie-psychóza) a dává úzkost a úzkostné poruchy do souvislosti s dimenzí neuroticismus-introverze (Blatný, Plháková, 2003). Již po desetiletí se
souvislosti
neuroticismu
(tendence
k negativní
afektivitě,
zvýšené
citlivost
a nedostatečným copingovým strategiím), introverze a úzkosti experimentálně potvrzují (např. Eysenck, Rachman 1965; Bienvenu, Stein, 2003). Pozitivní afektivita se pojí s rysy extraverze a s pozitivními emocemi. Tellegen (1985, cit. dle Kotov, 2006) proto dokonce navrhuje přejmenování dimenzí „neuroticismus“ a „extraverze“ na negativní a pozitivní emocionalitu, abychom terminologicky zdůraznili souvislost těchto osobnostních rysů s jádrovými afektivními komponentami. Uveďme si alespoň některé z prezentovaných poznatků. Jedinci s neurotickými poruchami (tedy i fobici) skórují vysoce v neuroticismu a introverzi (např. Eysenck, Rachman, 1965). Na druhou stranu rys introverze je spojen pouze s určitými úzkostnými poruchami. Zajímavé poznatky přináší studie z roku 2001 (Bienvenu et al), ve které autoři sice potvrdili, že lidé trpící specifickými fobiemi skórují výrazněji v neuroticismu ve srovnání s neklinickou skupinou, ale zvýšený skór se nachází stále v pásmu normy. Zároveň ale lidé se sociální fobií, agorafobií či panickou úzkostnou poruchou v obdobných výzkumech skórují již mimo pásmo normy. Jinak řečeno všechny úzkostné poruchy vyjma specifických fobií korelují s neuroticismem jako predisponujícím faktorem (Bienvenu, Stein, 2003; Brandes, Bienvenu, 2006). Úzkostné poruchy obecně vykazují úzkou souvislost s poruchami osobnosti (viz dále) a u určitých úzkostných poruch se ukazuje charakteristická souvislost s rysy určitých poruch osobnosti, např. generalizovaná 54
úzkost a sociální fobie se pojí zejména s rysy vyhýbavé a závislé poruchy osobnosti (Brandes, Bienvenu, 2006). Dalším významným autorem zabývajícím se osobností a úzkostí je Jerome Kagan se svojí koncepcí inhibovaného/neinhibovaného temperamentu. Podle Kagana se již kojenci projevují relativně stabilními behaviorálními vzorci, které jsou biologicky vázané, a které dostávají různý obraz v rámci vývoje (fenotyp). Kagan naznačuje spojitost úzkosti (a zejména sociální fobie) s temperamentovými rysy čili se vzorci inhibovaného chování. Pojmenování temperament pro tyto relativně stabilní vzorec reagování používá Kagan s cílem zdůraznit biologickou podmíněnost a zároveň poukazuje na schopnost prostředí měnit tyto biologické tendence (Barlow, 2001). Kagan a kolegové realizovali mnoho studií na dětech již od kojeneckého věku a na základě jejich reakcí (na nové/obávané podněty a situace) je rozdělili na skupiny vysoce reaktivních a nízko reaktivních dětí. Souvislost reaktivity a rysů extraverze a neuroticismu potvrzují i Berenbaum a Williams (1995). Vysoce reaktivní děti (behaviorálně inhibované) byly plaché, nesmělé, v chování inhibované a vykazovaly výrazně častěji reakci strachu na nové podněty. V dospělosti se u těchto dětí blíží temperamentová dimenze ose introverze-extraverze. V předškolním věku měly zábrany při styku s vrstevníky, v pozdějším věku se bály ve větším počtu situací. Ve školním věku většina dětí z této skupiny vykazovala úzkostné prvky v chování. Přesnějším prediktorem úzkosti ve školním věku byla spíše plachost v kontaktu s vrstevníky ve věku 4,5 let než samotná reaktivita v kojeneckém věku (Kagan, 2001, cit. dle Ledley a Heimberg, 2006). Ke stejným závěrům docházejí Mick a Telch (1998), kteří uvádějí, že adolescenti se sociální úzkostí byli v dětství plaší výrazně častěji než adolescenti s generalizovanou úzkostí. Stejně tak ze studie Bienvenua a kolegů za použití pětifaktorového modelu osobnosti vyšlo, že sociální fobici spolu s lidmi trpícími agorafobií skórují výrazně níže v rysu extroverze než lidé s ostatními úzkostnými poruchami (Bienvenu et al., 2001; Blatný, Plháková, 2003). Spielbergerův model (State-Trate Anxiety Model) bych ráda vzpomenula zejména proto, že přinesl do psychologie odlišení úzkosti jako stavu a jako rysu. Spielberger přišel s tvrzením, že dlouhodobě konzistentní tendence reagovat úzkostně je osobnostním rysem. Úzkostnost se pak podílí na procesu hodnocení, tak jak ho chápe Lazarus, a umocňuje pravděpodobnost, že podnět bude vyhodnocen jako ohrožující (Barlow, 2001). U jedinců s rysem úzkostnosti vzniká rychleji podmíněná strategie vyhýbání se nepříjemným podnětům, která je velmi pevná (Mineka, Oehlberg, 2006). I další autoři se přiklánějí k tvrzení, že negativní emoce, respektive individuální rozdíly v míře negativních emocí,
55
jsou stabilní v čase a vzájemně mezi sebou korelují (Berenbaum, Fujita a Pfenning, 1995; Cole et al., 1998). Další autor spojující teorii temperamentu s úzkostnými poruchami je Robert Cloninger se svými čtyřmi temperamentovými dimenzemi – vyhýbání se poškození, vyhledávání nového, závislost na odměně a perzistence. S úzkostí se pojí tendence vyhýbání se poškození, pro kterou jsou typické charakteristiky jako pesimistický, bázlivý, plachý, unavitelný. Ještě s poněkud odlišným pohledem přišli Kreitlerovi (1988b), když korelovali anxietu se specifickými tendencemi zpracování významu čili s kognitivniními charakteristikami jedince a došli k závěru, že jak úzkost tak úzkostnost mají kognitivní bázi. Výše zmínění autoři docházejí z jiného úhlu pohledu k obdobnému závěru a zdůrazňují spojitost negativních emocí s různými kognitivními styly (Berenbaum, Fujita, Pfennig, 1995). Úzkostní lidé při vnímání okolního světa používají ve zvýšené míře sémantické kategorie týkající se emocí, smyslových a senzorických charakteristik, časových kvality prostředí, hodnocení, kognitivních aktivit a charakteristik a aktuálního stavu a jeho možných změn. Často spojují věci na základě metaforicko-symbolických vztahů, tedy výrazně subjektivně s důrazem na své prožívání. A naopak, zcela ignorují vztah v rámci dimenze aktivita a atributivní vztah, tj. jaké má objekt/situace skutečné vlastnosti (Pokorná, 2007; Kreitler, Kreitler, 1987). Predisponující kognitivní faktory zjistili také u jedinců trpících posttraumatickou stresovou poruchou.
Tyto faktory, odrážející se ve specifickém
významovém profilu, korelují s úzkostí a se sníženou schopností vyrovnat se adaptivně se silným stresem či s život ohrožující událostí. Slovy Kreitlerových, pravděpodobnost vzniku traumatu je větší v případě, kdy je jedinec, který preferuje proměnné spadající do významového profilu úzkosti, vystaven podnětu s vysokým potenciálem pro aktiviaci úzkost-podporujících významových proměnných (Kreitler, Kreitler, 1988). Kognitivní specifika potvrzují i jiní autoři, kteří u specifických fobií uvádějí hypervigilantní kognitivní styl, tzn. permanentní skenování prostředí bez ohledu na aktuální výskyt obávaného objektu (Seif, Atkins, 1979) a nižší otevřenost vůči nové zkušenosti, tak jak je prezentována v modelu Big five (Münstedt, Mühlhans, 2013). Brandes a Bienvenu (2006) shrnují soudobé poznatky o propojení anxiety, osobnostních rysů a poruch osobnosti do následujících oblastí: (1) osobnostní rysy jsou predisponujícími faktory úzkosti, (2) osobnostní rysy jsou následkem úzkostných poruch, (3) mají společnou etiologii, (4) osobnostní rysy jsou patoplastickými faktory úzkostných 56
poruch. A také ve svém článku shrnují výsledky provedených studií do následujících premis. (1) Vyšší neuroticismus, nízká extroverze a rysy poruch osobnosti jsou rizikovými markery pro rozvoj úzkostné poruchy (přestože nelze z provedených studií spolehlivě vyloučit, že fungují spíše jako prodromální symptomy úzkostných poruch). (2) Absence panické poruchy funguje jako „normalizační“ faktor v osobnosti, (3) Úzkost v raném věku může ovlivnit vývoj osobnosti, úzkostné poruchy v adolescenci jsou často spojeny s rysy poruch osobnosti v dospělém věku. (4) Jak úzkostné poruchy, tak osobnostní rysy mají geneticky danou etiologii. (5) Krajní hodnoty u měřených osobnostních rysů umocňují dysfunkci u úzkostných poruch; poruchy osobnosti a úzkostné poruchy vykazují vysokou komorbiditu, tato komorbidita snižuje možnost pozitivního efektu léčby. Obdobné shrnutí ve své disertační práci prezentuje Kotov (2006), který dělí modely vztahu mezi osobností a psychopatologií obecně do čtyř skupin: (1) model zranitelnosti („vulnerability model“) chápe osobnostní rysy jako zásadně se podílející na vzniku duševních poruch; (2) patoplastický model („pathoplasty model“) vidí roli osobnostních rysů nikoliv v přímém etiologickém podílu na rozvoji duševních poruch, ale spíše v ovlivňování
projevu
nemoci
a
jejím
udržování;
(3)
komplikační
model
(„complicationo/scar model“) prezentuje obrácený vztah, kdy osobnost je proměňována skrze duševní poruchy; a (4) model kontinuity („continuty model“) neguje přímý vztah mezi rysy a psychopatologií a hledá další, jádrovou proměnnou, která ovlivňuje obě skupiny.
2.5 Integrativní pojetí Na tomto místě bych se ráda na chvíli zastavila nad popsanými modely. Vzhledem k velkému množství prezentovaných informací, i přes selekci při výběru popisovaných koncepcí, se mi jeví vhodné na závěr modely porovnat. Podrobné metateoretické zhodnocení by jistě zabralo mnoho místa, a přestože by bylo zajímavé a přínosné, nepřineslo by dostatek informací relevantních pro téma osobnostních profilů úzkostných jedinců. Dovolím si proto opřít se o již provedené porovnání, které prezentoval ve své knize Wolfe (2005). Ten vychází z porovnání čtyř skupin koncepcí úzkosti: psychoanalytické, behaviorální, kognitivní a kognitivně-behaviorální, zkušenostně-existenciální a biologické. Wolfe uvádí porovnání jak shodných částí, tak kriticky hodnotí axiomy, ve kterých se teorie odlišují. Pro účely této práce se spokojíme s prezentací integrativního pojetí výše uvedených modelů. Ve
57
shodě s Wolfem rozčlením integrativní model do tří oblastí: povaha úzkosti, etiologie úzkosti a trvání úzkosti. Přes rozdílný slovník, kontext a léčebný přístup se modely shodují v následujících aspektech úzkosti. Povaha úzkosti 1. Prožitek úzkosti v reakci na ohrožení je dán evolučně. Lidé jsou naprogramovaní k automatické reakci v situaci ohrožení, úleku, bolesti. 2. Úzkostné poruchy lze v určitém smyslu chápat jako nesprávné nebo zkreslené použití normální úzkostné reakce. Tzn. jedinec prožívá úzkost buď ve chvílích, kdy by ji prožívat neměl nebo v intenzitě, které není úměrná dané situaci. 3. Úzkost zahrnuje anticipaci nebezpečí, bolesti nebo katastrofy. 4. Úzkost zahrnuje strach z nekontrolovatelných událostí, což zahrnuje i pocit, že jedinec nad sebou ztrácí kontrolu.
Etiologie 5. Výrazný podíl na rozvoji úzkostných poruch má genetická predispozice. 6.Významný podíl na rozvoji úzkostných poruch má bolestná nebo traumatická zkušenost. 7.Významný podíl na rozvoji úzkostných poruch má nedostatečné self-efficacy týkající se schopností zvládnout požadavky dané situace. Trvání 8. Na přetrvání úzkostné poruchy se podílejí vyhýbavé strategie chování, díky kterým se jedinec vyhýbá obávaným podnětům, situacím, myšlenkám nebo pocitům. 9. Přetrvávání základního problému, ať už je chápan jako nevědomý konflikt, trvalý vzorec chování, dysfunkční kognitivní/emoční schéma nebo neurobiologické funkce. 10. Nadměrné zaměření pozornosti na sebe samého.
58
3 POSTAVENÍ VÝZNAMU V PSYCHOLOGII Proces přidělování významu (dle Černého a Holeše, 2004 proces přidělování znaků, tzn. pojmenování, označování) označujeme jako semiózu a podrobně se jím, stejně jako znaky, symboly, slovy a jejich významem obecně, zabývá sémiotika (Nöth, 1995; Sebeok, 2001). Dle Sebeoka se jedná o základní proces „odlišující živé formy od neživých objektů“, o „instinktivní funkci všech živých organismů vytvářet a chápat znaky“ (Sebeok, 2001, s. 3). Pojetí rozdílu mezi sémiotikou a sémiologií se v průběhu času měnilo. Dříve byly tyto rozdíly chápané jako odrážející dvě tradice. Sémiologie představovala lingvistické pojetí (de Saussure) a sémiotika obecnou teorii o znacích (Peirce, Morris). V posledních letech jsou tyto dva pojmy vnímány jako synonyma, případně sémiotika jako nadřazený pojem zahrnující i sémiologii (Nöth, 1995). Sémantika, povětšinou chápaná jako dílčí obor sémiotiky, se pak věnuje přímo vztahům mezi znakem (slovem) a jeho objektem. Sémantické úrovni se mimo lingvistiky a filosofie věnuje také psychologie, která se snaží o postihnutí souvislostí mezi významem, osobnostními rysy, chováním a dalšími psychologickými entitami. Psychosémantiku bychom mohli ve shodě s Filipem (2006) vymezit jako obor snažící se postihnout proces přidělování, osvojování a reprezentování významu a myšlenkové operace s těmito reprezentacemi, a to vše v kontextu jedince s cílem porozumět blíže jeho jednání a nahlížení světa i sebe. Naprostá shoda ve vymezení vztahů mezi těmito třemi oblastmi a v jejich definování doposud nepanuje, nicméně většina autorů se shodne na základních bodech tak, jak je vymezil Morris (Morris, 1946 cit. dle Osgood, Suci, Tannenbaum, 1957; Černý, Holeš, 2004), který odlišuje tři roviny zabývání se významem: (a) pragmatická rovina referuje o vztahu mezi znakem, objektem/situací, které označuje, a uživatelem znaku; (b) syntaktická rovina referuje o vztahu znaku k jinému znaku a (c) sémantická rovina se zabývá významem, tedy vztahem znaku k jeho signifikátu7. Dle Černého a Holeše (2004) se nejedná o tři oddělené oblasti, ale o postupnou inkluzi od syntaktické až po pragmatickou rovinu (pragmatika zahrnuje i sémantiku a ta zahrnuje také syntax). Základním sémantickým rozlišením je oddělení reference (to, co označujeme, k čemu se vztahujeme) a smyslu (sense) neboli významu (někteří autoři smysl a význam odlišují,
jiní
ztotožňují,
podrobně
viz
např.
Urbánek,
2003;
Nöth,
1995).
7
Odlišení signifikátu (označované; signifié, signified v angličtině) a signifikantu (označující, signifiant, signifier v angličtině; fyzická část znaku jako je zvuk, písmeno, gesto) je původně de Sausserovo odlišení dvou složek znaku.
59
Reference/referent odkazuje k věci, situaci, podnětu, které se snažíme identifikovat a které jsou zastoupeny znakem (Sebeok, Danesi, 2000; Sebeok, 2001). Význam může být od referentu více či méně vzdálený. Přestože se ztotožňuji s názorem Černého a Holeše, kteří vnímají všechny oblasti sémiotiky jako inkluzivní, považuji za vhodné také jejich zřetelné odlišení pomocí vymezení oblastí zájmu a přístupu. Takto viděno lze psychosémantiku od sémantiky, lingvistky a sémiologie odlišit pomocí Filipovy (2006) charakterizace psychosémantického pojetí významu jako činitele determinujícího lidské jednání.
3.1 Vymezení významu Definovat význam není jednoduché a již ve dvacátých letech Ogden a Richards tvrdili, že pojem význam není možné definovat. Po více než půl století trvajících diskusích stále neexistuje všeobecný konsensus definice tohoto pojmu. Nejobecnější vymezení najdeme např. u Madsena (1972), pro kterého význam znamená, že slovo reprezentuje nebo symbolizuje cosi, co je od něj samotného odlišné (fenomén, předmět, vztah). Význam tedy může být stručně definován jako „vztah mezi slovem a jeho designátem“ (Madsen, 1972, s. 29). Osgood jinými slovy zdůrazňuje stejný základní předpoklad – znak, který je vzorcem stimulace (pattern of stimulation), není nikdy identický se vzorcem stimulace, který je objektem (Osgood, 1952). Sebeok a Danesi (2000) se snaží rovněž o obecnou definici, když říkají, že význam lze přirovnat ke konkrétní představě (signifikát, označované) vyvolané specifickou reprezentační formou (signifikant, označující). Teoretická pojetí vzniku významu můžeme dle Osgooda, Suciho a Tennenbauma (1957) nahlížet různě: (a) mentalistický model zdůrazňuje funkci představy ve vztahu objekt-znak – znak umožňuje vznik představy vztahující se k objektu a percepce objektu umožňuje vznik představy, kterou můžeme vyjádřit znakem (např. slovem); (b) substituční pohled je založen na klasickém behaviorálním podmiňování, kdy objekt (nepodmíněný podmět) a znak (podmíněný podmět) jsou spojovány díky opakované koincidenci objektu a stejné reakci na objekt; (c) dispoziční teorie, jejímž hlavním představitelem je Charles Morris, byla ovlivněna učením Tolmana a Hulla a snaží se o stanovení objektivního behaviorálního podkladu, o formování sémiotiky jako empirické vědy. Proto chápe vznik významu jako určený predispozicemi organismu reagovat za určitých okolností určitou skupinou reakcí (v originále „behavior-family“), oproti zastáncům substitučního pohledu neguje názor, že znak vyvolává přímo určitou reakci a zdůrazňuje přípravnou funkci podnětu (v originále 60
„preparatory-stimulus“); (d) mediační teorie je snahou překlenout omezení behaviorálního pojetí a přichází s pojmem reprezentační mediační proces. Jedná se o proces spojení signifikátu a znaku skrze instrumentální jednání produkované signifikátem a dispozicí (Osgood, 1952; Urbánek, 2003). Jinak řečeno slova reprezentují objekty, protože replikují aktuální chování vůči těmto věcem (Osgood, 1952). Tento mediační proces probíhá na vyšší kognitivní úrovni než pouhá percepce (viz substituční pohled). Metateorií psychosémantiky se ve své disertační práci zabývá i Filip (2006) a domnívá se, že mnohé neshody na poli vymezování toho, jak a zda vůbec s významem zacházet vyplývají jednak z nedostatečného odlišování analytické (logické) a empirické (psychologické) perspektivy8, dále ze zaměňování dvou odlišných termínů a to pojmu význam a pojmu mentální reprezentace významu a ze snahy autorů udržet následující dva koexistující přístupy oddělené. Tato dvě paradigmata vymezuje jako mentalistické teorie (chápe je obdobně jako Osgood) a teorie zaměřující se na otázky osvojování a reprezentování významu. Mohli bychom na tomto místě uvést další mnohá vymezení a pojetí, tak jak je postulují velikáni sémantiky a sémiologie, jako jsou Charles S. Pierce, Ferdinand de Saussure, Charles Morris, Louis Hjelmslev, Umberto Eco, Jerry Fodor, aj. Není však cílem této práce pojednat uceleně o procesu tvorby významu z lingvisticko-sémantického hlediska. Jako výchozí, při snaze demonstrovat propojení sémantických poznatků s psychologickými tématy, použiji proto Osgoodovo (např. 1957) pojetí významu, které obsahuje důraz na individuální tvoření významu formou jednání v určitých situacích, Filipovo (2006) zdůraznění významu jako probíhajícího, konstruujícího a determinujícího a Kreitlerových (např. 1990) fokus na souvislosti s kognitivními procesy a osobnostními rysy. Zkoumání významu se v posledních desetiletích opět vrátilo do středu zájmu poté, kdy v první polovině 20. století ustoupilo behavioristickému pojetí, kterého ho redukovalo na spojení S-R, resp. S-H-R9 a ve druhé polovině 20. století po slibném nástupu kognitivní revoluce bylo zastíněno teorií informací. Termín význam má důležité postavení v mnoha vědních oblastech – např. v lingvistice, v teorii komunikace, v kognitivní psychologii,
8
Analytická perspektiva se věnuje logickým vlastnostem a strukturám např. větných spojení (logická sémantika). Empirický pohled je víc zacílen na způsob, jakým dochází ke kódování, osvojování a vzniku významu. 9 H lze chápat jako sílu zvyku („habit strenght“), smysluplnost/význam situace se pak formuje jako počet H vznikající mezi R a S (viz Osgoodův popis substitučních a dispozičních teorií, 1952)
61
v narativní psychologii, fenomenologii, psychopatologii a také v teoriích emocí, což je podstatné z hlediska zaměření této práce. Mohli bychom říci, že význam je vlastně základní entitou odlišující člověka od ostatní živočišné říše; význam nám umožňuje přemýšlet, anticipovat, orientovat se, reagovat, cítit, komunikovat, mít vlastní ideje a přesvědčení. V rámci fenomenologického pojetí je význam chápán jako nezbytný předpoklad bytí ve světě a vědomí sebe sama. V duchu Husslerova pojmu intencionality a výroku, že „vědomí je vždy vědomím nějaké věci“, lze proces přidělování významu chápat jako základní prvek existence člověka ve světě. Svět a tudíž i vědomí Já dostávají svůj obrys a tvar (význam) skrze interpretování – „prostřednictvím existence individuálního vědomí, které ho činí přítomným v aktu intencionality (…) objekty v něm existují pouze prostřednictvím významů, které pro ně vytváříme“ (Brownell et al., 2011, s. 35). Jak uvádí Sebeok a Danesi (2000), svět lidí je de facto světem forem, nesoucích význam. A ještě slovy Wierzbické (1999), lidé kategorizují obsah světa i událostí a dávají těmto kategoriím názvy. Již ve 20. letech minulého století Na souvislost významu se širším spektrem psychických funkcí upozornil již ve 20. letech MacCurdy, když poukázal na tři oblasti, ve kterých se význam projevuje (současně či postupně) – chování, prožívání avědomou znalost dal do souvislosti jak s vědomými, tak ale také s neuvědomovanými vzorci (MacCurdy, 1928 cit. dle Pickford, 1950). Také v klasických teoriích emocí můžeme najít zdůraznění očekávání a procesů hodnocení, které je svým způsobem neodlučně spjato s přiřazením významu (např. jako uspokojující, žádoucí, příjemné). V těchto přístupech (dvoufaktorová teorie emocí, teorie ohodnocení aj.) není o významu přímo samostatně pojednáno, ale je spojován s kognitivními procesy. Kreitlerovi, byť se neřadí mezi teoretiky emocí, definují ve shodě s Lazarusovou teorií emocí význam jako kognitivní zpracování obsahu a kognici vymezují jako systém umožňující vznik významu (meaning-processing system) 10. Schachter a Singer ve své dvoufaktorové teorií emocí spojují emoce mimo jiné s ohodnocením podnětu, Lazarus zdůrazňuje význam kognitivních procesů, a to jak poznávání (knowledge), tak hodnocení (Slaměník, 2011). Poznávání chápe jako tu část kognitivních procesů, která v interakci s procesem hodnocení dopadu dané situace na stav spokojenosti jedince formuje osobní význam (Lazarus, 1988). Tyto dva procesy ztotožňuje s pojetím Kreitlerových, kteří osobní význam definují odpovědí na otázku „Co to znamená?“ (viz poznávané v pojetí Lazaruse) a „Co to znamená pro mě?“ (viz proces hodnocení v pojetí Lazaruse). „Každý druh emoce je vymezitelný na základě významu uděleného vztahu mezi jedincem 10
Ten chápou nikoliv staticky, ale dynamicky jako systém určující, skladující, kombinující, manipulující, transformující, vytvářející a produkující význam (Kreitler, Kreitler, 1990)
62
a prostředím“ (Slaměník, 2011, s. 16). Propojení významu a emocí zdůrazňuje Nico Frijda, který navázal na Lazaruse a postuluje několik základních zákonů vzniku emocí. Zákon situačního významu říká, že „emoce vznikají jako reakce na významovou strukturu dané situace; různé emoce vznikají jako reakce na různé významové struktury“ (Frijda, 1988, s. 349). Zdůraznění funkce významu najdeme mimo jiné i v posledních letech v často výzkumně zpracovávaném tématu emoční komplexity, a to konkrétně u konceptu emoční granularity a emočního uvědomování. Ty můžeme definovat jako schopnost uvědomit si emoční stavy, odlišit je od sebe, pojmenovat je, interpretovat je adekvátně ve vztahu ke kontextu a vyjádřit je (Lane, 1987; Barrett, 2011). Jinými slovy, abychom zdůraznili i roli významotvorného procesu, můžeme říci, že se jedná o schopnost adekvátně detekovat, určit a odlišit význam jednotlivých fyziologických a psychických reakcí jako emoční prožitek. Přičemž většina těchto procesů může probíhat nevědomě, tj. bezprostředně si neuvědomuje, jak a proč daný význam vytváříme. Aaron Beck ilustrativně shrnuje výše řečené a důležitost studia významu pro psychický stav jedince: „význam, hodnoty a představy vytvářejí to, čemu říkáme vnitřní realita“ (Beck, 2005, s. 45) a dále „specifický obsah interpretace určité události určuje emoční reakci na tuto událost (…) rozdílné osobní významy určité události jsou nejen odpovědné za odlišné emoční reakce na stejnou situaci, ale umožňují přímo pochopit vznik emočních problémů“ (Beck, 2005, s. 46). Na závěr uveďme výrok z práce Barbory Strobachové popisující Husserlovu fenomenologii: „To, jak člověk specificky konstituuje význam je nejen jeho esenciální charakteristikou (dělá člověka tím čím je), ale vytvořená síť významů též zakládá jeho porozumění dalším objektům, tj. směřuje jejich další zkušenost“ (Strobachová, 2007, s. 44).
3.2 Psychosémantické koncepce významu Najdeme mnoho přínosných a zajímavých psychosémantických koncepcí, se kterými se dá pracovat různě. Např. fenomenologické metody usilují o podrobné prozkoumání významu, který člověk své zkušenosti přisuzuje skrze zkoumání vnitřního vztahu badatele k danému objektu, tj. zaměřují se na aktuální obsah vědomí (Brownell et al., 2011). Hermeneutické modely se více zaměřují na celistvý kontext utváření významu ve všech jeho souvislostech, kognitivně-osobnostní pojetí na souvislost kognitivních schémat a 63
vzorců s procesem udělování významu a osobnostními rysy apod. Na tomto místě si pouze naznačíme, jaké podoby propojení významu a psychologických témat v aktuální době lze nalézt (výčet není všezahrnující) a z jakého pole teorií vycházíme při výběru psychosémantiky manželů Kreitlerových. Záměrně jsem vybrala pouze ty teorie, které mají jak vlastní teoretické pojetí významu a osobnosti, tak vlastní nástroj pro zjišťování a měření významu. Mezi jedny z prvních ucelených koncepcí psychologického pojetí významu patří již výše zmíněná a mnoha výzkumy prověřovaná Osgoodova mediační teorie a metoda sémantického diferenciálu (např. Osgood, 1952, 1957). Ta je pro naše účely obtížně využitelná, protože nezjišťuje konkrétní sémantické dimenze, jako je např. vzdálenost referentu či forma vztahu, ale zahrnuje pouze tři dimenze "valence (hodnocení), síla (potence), aktivita" a její výsledky slouží jako mapa sémantického prostoru, vymezená vybranými pojmy (adjektivy). Vlastnosti této mapy, byť výsledky lze považovat za nomotetické, závisí na právě zvolených adjektivech (Urbánek, 2003). Obdobně rozšířenou se stala Kellyho (2003) koncepce osobních konstruktů a z ní vycházející metoda repertoárových mřížek – známá také jako Rep Test (M. Filip)11. Kelly zde nahradil spojení tvorba významu termínem konstruování zkušenosti, kterou si budujeme pomocí osobních konstruktů, a proces konstruování podrobně propracovává. Ačkoliv je Rep Test nástrojem pro prozkoumání osobního, subjektivního světa jedince, jedná se vlastně o formu strukturovaného interview, nikoliv mapování významových rysů jedince, která poskytuje obraz o systému osobních konstruktů zkoumaného jedince a vztahů mezi nimi. Rep test, který je z části závislý na volbě konkrétních objektů, ke kterým se ve svém světě dotazovaný vztahuje, mapuje tedy systém vztahů a jejich konstruování v konkrétním světě jedince, spíše než by pojímal významový systém jako abstraktní pojem. Přesto lze pomocí Rep Testu zjišťovat takové kvality jako např. flexibilitu/rigiditu konstrukčního systému (typicky až nadměrně flexibilní, tzn. volný a nekonzistentní konstrukční systém najdeme u schizofreniků). Méně známá, avšak podrobně teoreticky i metodologicky zpracovaná je metoda MCA (Meaning Constitution Analysis) Rogera Sagese (např. 2003; Strobachová, 2007), která vychází z Husserlovy teorie transcendentální fenomenlogie, a spadá tedy mezi fenomenologické koncepce významu. Význam chápe jako neustále
11
V českých podmínkách byla vytvořena metoda Test sémantického výběru, která je v současné podobě zakotvená v teorii osobních konstruktů a je v určitém smyslu neverbální verzí Rep Testu. Původní verze vytvořená v šedesátých letech V. Doležalem byla následně upravená do psychometricky a logicky adekvátnější podoby T. Urbánkem a M. Filipem (Filip, 2006; Filip, Urbánek, 2005).
64
probíhající, subjektivní proces (Sages, 2003) a zdůrazňováním fenomenologické komponenty se nejvíce liší od ostatních koncepcí. „Studium lidí a lidských interakcí vyžaduje pochopení významu; to naopak znamená nutnost popsat význam jako proces pocházející od individuálního jedince, který se vždy nachází
v konkrétní
situaci
determinované
objektivně,
subjektivně
a intersubjektivně. Jedinec je ten, kdo konstituuje význam v rámci každodenních situací, ale i pomocí nich, a je tedy jediným možným zdrojem významu.“ (Sages, 2003, s. 199)
Tuto metodu považuji z hlediska podrobnosti a výtěžnosti finálních výstupů a z hlediska šíře a hloubky úvah o individuálním světě jedince za velmi plodnou a perspektivní. Nakonec jsem od této metody upustila z čistě pragmatického důvodu – pracnost kvalitativních analýz a jejich rozsah mi přišel méně vhodný pro využití disertační práci, než více kvantitativní metoda Kreitlerových, kterou představím v následující části práce.
65
4 TEORIE VÝZNAMU MANŽELŮ KREITLEROVÝCH Koncepce izraelských manželů Hanse a Shulamith Kreitlerových (teorie významu, teorie kognitivní orientace) spadají do oblasti psychosémantických teorií, přístupů k významu a metod výzkumu a jsou v zahraničí uznávány jak ve výzkumné, tak v klinické oblasti psychologie. Obě koncepce jsou uceleně prezentovány v publikacích Cognitive Orientation and Behavior (1976) a The Cognitive Foundation of Personality Traits (1990) a byly postupně upraveny a rozšířeny na podkladě výsledků empirických studií, provedených na přibližně jednom tisíci lidí ve věku od dvou do osmdesáti let. Těm byly prezentovány nejrůznější podněty od slov, vět přes obrázky až po scény z filmů. Ve všech studiích měli respondenti za úkol pokusit se vysvětlit význam daných podnětů (lexikální i osobní) jakýmkoliv možným způsobem. Na základě těchto studií byla formulována teorie o kognitivních aspektech významu a jeho souvislostech s osobnostními rysy. V České republice není toto pojetí příliš rozšířené ani ve výzkumné, ani v klinické praxi. Podrobněji jsme referovali o tomto přístupu v několika předešlých pracích. Z celého spektra metod mapujících význam (viz výše) jsem zvolila tuto z několika důvodů: snaží se obsáhnout různé kategorie a atributy významu jak do šířky, tak do hloubky, a díky tomu poskytuje velmi ucelený systém, klade důraz na dynamickou stránku procesu tvorby významu, nabízí standardizovanou metodu hodnocení významového systému jedince, lze ji použít pro zjišťování individuálních specifik i pro porovnávání skupin, nabízí korelaci typických matic významových proměnných s osobnostními rysy a specifiky kognitivních procesů, teoretická východiska jsou autory dostatečně vysvětlena a v neposlední řadě, provedli jsme již několik studií jak psychometricky tak klinicky orientovaných, se kterými je možné aktuální výsledky porovnávat. Pokud by v rámci mé studie bylo možné rozšířit testovou baterii, považovala bych za zajímavé a obohacující použití rovněž Sagesovy koncepce a jeho Analýzu konstituování významu, která nabízí idiografické kvalitativní zpracování. Teorie významu (i teorie kognitivní orientace, o které zde ale podrobněji nebude pojednáno) vychází z několikaletých studií a je založena na opakovaně empiricky ověřovaném postulátu, že navrhnuté významové proměnné korespondují s kognitivními procesy jedince, resp. že určité seskupení významových proměnných charakteristicky vypovídá o určitých kognitivních procesech jedince. Známe-li tendence k určitému způsobu použití významu, můžeme predikovat způsob zpracování informace daného jedince, úspěšnost při řešení různých kognitivních úloh, míru schopnosti používat různé kognitivní procesy, můžeme například predikovat míru zvládání funkční fixace, pochopení kontextu,
66
způsob a úspěšnost plánování apod. Nejen, že je možné predikovat způsob zvládnutí na základě významového profilu jedince, ale je také možné tento profil využít ke zlepšení daných schopností (Pokorná, 2007; Kreitler, Kreitler, 1990). Významové proměnné a jejich pro jedince charakteristické uskupení nevypovídá pouze o kognitivních procesech, ale také o osobnostních rysech. Tak např. v publikaci The Cognitive Foundation of Personality Traits (1990) najdeme přehled výsledků 22 studií v podobě korelací proměnných s různými osobnostními rysy, z nichž mimojiné vyplývá, že rys extroverze (v Eysenckově pojetí) pozitivně koreluje s použitím kategorií Dim 1, Dim 4a, Dim 12, Dim 17b, Dim 17+, Dim 18, Dim 19a, Dim 19+, TR 1a, TR 2c, SR 6 SR 7 a negativně s Dim 2a, Dim 7, Dim 15, Dim 16, Dim 19b, Dim 21a, 21b, 21+, TR 4b a SR 5. Uvést můžeme také pozitivní korelaci mezi škálam deprese, psychastenie (MMPI), které typicky nacházíme u úzkostnědepresivních jedinců a proměnnými TR 2a, TR 2d, TR 2+, TR 4d (deprese) a Dim 7, Dim 12, TR 2a, TR 2b, TR 2+ (psychastenie).
4.1 Teoretické vymezení12 Teorii významu vytvořili v sedmdesátých letech 20. století izraelští autoři Shulamith Kreitlerová a Hans Kreitler, kteří jsou rovněž autory teorie kognitivní orientace. Ačkoliv té se zde nebudeme samostatně věnovat, zmiňujeme ji pro důraz, který klade na propojení kognice a chování prostřednictvím významu, a který se odráží v názoru, že kognice je systém, který význam identifikuje, přijímá, zpracovává, ukládá a produkuje (Kreitler, Kreitler, 1988a). V podstatě jde o to, jak kognice prostřednictvím významu určuje chování lidí. Význam je kognitivním obsahem čili reprezentací emocí, hodnocení a kvantity (Kreitler, Kreitler, 1990). Za poslední léta se stala teorie významu propracovanou koncepcí, která má v pozadí léta teoretických úvah a modelů stejně jako nespočet výzkumných studií (např. Kreitler, Kreitler, 1988a, 1988b, 1990, 1997) a je uplatnitelná v oblastech výzkumu, diagnostiky, poradenství a terapie. Vzhledem k tomu, že teorie významu je neodlučně spjata s praktickou aplikací a využitelností, je její nedílnou součástí analýza textových dat, jejíž výsledky poskytují informace o tom, jakým způsobem jedinec zachází s okolním světem z hlediska přisuzování významu. V našem světě nelze existovat bez toho, abychom každodenně minutu co minutu interpretovali věci, se kterými přijdeme do kontaktu, které se kolem nás dějí, věci, jichž jsme součástí. Ve filosofii můžeme sledovat cestu tohoto názoru od řeckých filosofů v popředí s Platónovým učením o idejích, přes fenomenologii 12
Tato kapitola je mírně upravenou verzí již publikované statě (viz Pokorná, Urbánek, Kreitler, 2012)
67
až k radikálnímu sociálnímu konstrukcionismu, který chápe svět (zejména lidskou společnost) jako něco, co samo o sobě neexistuje a co je zcela produktem našich interpretací a interakcí. My nepůjdeme tak daleko a zůstaneme u méně radikálního postoje, který lze chápat psychosémanticky stejně jako fenomenologicky – a to u názoru, že význam je všudypřítomný, je v našem životě pevně zakotven a v mnoha situacích i natolik zautomatizován, že si jeho přisuzování neuvědomujeme. Má v našich životech nepopíratelnou funkci, umožňuje nám svět chápat, orientovat se v něm a díky tomu se na něj také adaptovat, je nezbytný pro uspokojování našich potřeb a výrazně se projevuje v interakcích mezi lidmi a jako takový je specificky individuální. Nabízí se proto otázka, jak pracují s významem a jeho přisuzováním jedinci s adaptačními či jinými psychickými obtížemi. V našich úvahách můžeme jít ještě dále. Je význam něco natolik individuálního, že se v jeho přisuzování lidé liší, nebo jde o univerzální schopnost danou všem přibližně stejnou měrou? Má nějaký vztah ke kvalitě našeho fungování ve světě? Lze ji zjišťovat a měřit, nebo pouze popsat? Můžeme ji nějak ovlivňovat nebo je pevně zakotvena v naší minulosti, v dětství?
4.1.1 Charakteristika významu Kreitlerovi chápou význam jako aktivní a stěžejní prvek lidské psychiky, který ovlivňuje naše myšlení, chování i cítění, čili který má vliv na celou osobnost jedince se všemi jejími projevy. Význam lze nahlížet ve dvou modech, jako interpersonální význam, který se podílí na utváření vztahů, ale také jako osobní význam, který působí na subjektivní, někdy i ne zcela vědomé úrovni. Kreitlerovi vymezují význam pomocí následujících čtyř charakteristik vyjadřujících teoretické předpoklady, které umožňují empirické zachycení procesu tvorby významu. (1) Význam je komunikovatelný. Učíme se mu od ostatních jedinců přímo či nepřímo a komunikujeme ho dál. (2) Význam je vždy významem něčeho. Je tedy vždy spojen s nějakým objektem, Kreitlerovi užívají ve své koncepci pojem referent jako něco, k čemu se význam vztahuje, o čem mluvíme. (3) Má osobní a lexikální formu. Forma osobní je subjektivní a je limitována co do rozsahu, který je sdílen s ostatními lidmi. Forma lexikální je srozumitelná všem a je pro všechny stejná. Obdobné rozlišení můžeme najít v rozlišení významu denotativního a konotativního. (4) Vstupní informaci jedinec dává individuální význam (Kreitler, Kreitler, 1990). Význam se tak stává reprezentací – ať již verbální či neverbální, podnětu, který může mít různé podoby a může být jak vnější, tak vnitřní.
68
4.1.2 Významový systém Na základě těchto předpokladů vytvořili Kreitlerovi teorii, která zahrnuje několik základních pojmů a konstruktů, jež slouží k zachycení osobitosti významového systému každého z nás. Významový systém (v originále „meaning system“) je pojem nejobecnější, základní. Obsahuje vše, co o významu víme, všechny prvky, které jsou součástí teoretického uchopení významu tak, jak ho Kreitlerovi prezentují. Významový systém tedy mapuje kognitivní obsahy vztahující se k referentu (Kreitler, Kreitler, 1997). Zde se také nachází odpověď na otázku, proč vytvářet další teoretickou koncepci, když již máme dobře propracovaný Osgoodův přístup (Osgood, 1957) či např. Kellyho psychologii osobních konstruktů (Kelly, 2003). Na rozdíl od jmenovaných autorů je tato koncepce hlubší, širší, zdůrazňuje, že jednotlivé kategorie jsou reprezentací významu, nikoliv významem samotným, a klade větší důraz na vztahovost, na vzájemnou propojenost prvků a jednotlivých proměnných (Kreitler, Kreitler, 1990). V případě, že bychom nepracovali s trsy a shluky vzájemně vztahově propojených kategorií, ale pouze s jednotlivými proměnnými, mohli bychom se při interpretaci textových dat dopustit hrubých chyb a zjednodušení, která ve výsledku příliš nekorespondují s jedincovým postojem ke světu. V současné době se významový systém skládá ze sedmi proměnných, které blíže definují způsob přidělování významu – každá z jiného úhlu pohledu. Dimenze významu (Dim) je proměnná zaměřující se na obsah výpovědi (viz tab. 4). Hodnotí, co nám chce jedinec sdělit. Typy vztahů (TR) zachycují způsob propojení referentu s významovou hodnotou (viz tab. 5). Běžný protokol vykazuje velké množství atributivních vztahů (TR 1) a je doplněn ostatními kategoriemi dle individuálních charakteristik respondenta (u někoho je více metafor, u jiného příkladů, další zůstane u atribuce). Formy vztahu (FR) se věnují kvalitě vztahu mezi výpovědí a referentem (znakem) z logicko-sémantického hlediska (viz tab. 6). Zjišťuje se, jak často se jedinec uchyluje k užívání tvrzení, k vyjadřování tužeb, k absolutizaci (vždy, nikdy) apod. Posuny referentů (RS) přinášejí Kreitlerovi na pole psychosémantiky nově a snaží se s jejich pomocí postihnout rozmanitost nebo naopak rigiditu při fungování ve vnějším světě. Je to proměnná zaměřující se na shodnost či odlišnost aktuálních referentů od původního nebo předchozího referentu (znaku, podnětu) neboli na to, jakou měrou se původní podnět v textu rozvíjí a posunuje. Úroveň referentů (RL), Formy exprese (FE) a Metavýznam (MM) jsou nejnovějšími proměnnými, které do teorie významu přibyly později v reakci na nutnost postihnout i další interindividuální
69
rozdíly. Úroveň referentů určuje, do jaké míry se jedinec odklání od originálního referentu či tématu. Obě proměnné nejvíce z uvedených korespondují s kognitivní flexibilitou. Formy exprese se využívají při individuální administraci, kdy respondent může kromě písemného sdělení gestikulovat, kreslit, pantomimicky předvádět apod. Rozšiřují možnosti vyjádření významu. Je zřejmé, že některé významové proměnné se snadněji vyjadřují jedním modem a jiné zase druhým (Pokorná, 2007; Pokorná, Urbánek, 2010). Metavýznam (MM) vyjadřuje postoje, pocity, hodnocení, názory a porozumění úkolu, které respondent projevuje v průběhu vyšetření.
4.2 Významové proměnné V předchozí kapitole jsem popsala základní teoretická východiska použitého systému. Nyní se pokusím podrobněji vyložit jednotlivé proměnné tak, aby jejich následné využití v práci a z nich odvozené analýzy byly pro čtenáře pochopitelné. Nicméně vzhledem k opakovaným publikacím na toto téma nepovažuji za vhodné ani nutné uvádět zde podrobný popis tak, aby byl jedinec schopen metodu si osvojit. Pro tyto informace odkazuji např. na Pokorná (2007), Pokorná, Urbánek (2010), Urbánek (2003). V původním schématu Kreitlerovi stanovily čtyři proměnné obsahující celkem 79 kategorií a také 2 mody významu. V současné době obsahuje systém sedm proměnných a dva mody významu. Každá skupina proměnných definuje proces tvorby významu z jiného úhlu pohledu (viz výše) a preference určitých proměnných koreluje s různými kognitivními schopnostmi nebo naopak dysfunkcemi (Kreitler, Kreitler, 1987). Kódování jednotlivých proměnných je na sobě vzájemně nezávislé.
4.2.1 Významové dimenze (Dim) Významové dimenze
jsou
nejen obsahovou kategorií,
ale také kategorií
myšlenkového procesu. Zatímco první pojetí je statické (mapuje použití kategorie), druhé pojetí je dynamické a odpovídá strategiím získávání kognitivních obsahů a jejich transferu do významové podoby (použití kategorie Kontextové umístění odpovídá kategorizaci a klasifikaci). Významové dimenze charakterizující kognitivní proces jsou označovány jako hlavní (major), ty, které zachycují kategorii, označují Kreitlerovi jako pomocné (auxilary). Významové dimenze (zejména pomocné) odpovídají na otázku: „Co nám chce subjekt o referentu říci? Jaký druh informací o něm uvádí?“ Např. nám říká, že kolo je dopravní
70
prostředek, díky kterému se dostane rychleji do práce. Pokusíme-li se určit, z hlediska jakého významového obsahu subjekt na kolo pohlíží, můžeme (zatím bez znalosti kategorií Dim) říci, že ho klasifikuje z hlediska nadřazené skupiny (dopravní prostředek), že zmiňuje časové aspekty, výhody využití kola, jeho funkci. Pokud někdo prohlásí, že láska je koření života, máme větší potíže určit kategorie, protože se jedná o abstrakci, resp. metaforický typ vztahu. Pokud bychom zůstali u přeneseného významu, uvažovali bychom nejspíše o emocích, které láska vzbuzuje či ještě spíše o funkci, kterou v našem životě má. Pokud bychom chtěli určit doslovný význam, uvažovali bychom o tom, co je koření a došli bychom nejspíše ke kategorii jako látka, materiál, jídlo. Takto uvažovali Kreitlerovi a postupně vytvořili 22 kategorií (8 kategorií se dělí na další podkategorie), které se zabývají obsahem, o kterém respondent vypovídá a pomocí kterého se snaží vysvětlit, co referent znamená. Pro určení obsahové kategorie významu není důležité, zda je jeho chápání adekvátní a pravdivé či zda se snaží naznačit další význam „mezi řádky“. Oproti prvotní verzi byly některé kategorie na základě zjištěného stupně proximity sloučeny, čímž vznikly významové dimenze zahrnující dvě subdimenze se společnými charakteristikami (Kreitler a Kreitler, 1990). Tak např. z původně dvou kategorií „Vlastnictví“ a „Náležení a příslušnost“ vznikla kategorie Dim 17 dělící se na subkategorie 17a Vlastnictví a 17b Náležení a příslušnost. V současné době je také možné některé subdimenze, zejména pro výzkumné účely, ještě dále dělit (např. Dim 20b Emoce a pocity prožívané referentem lze ještě přidělit zpřesňující kód pozitivní nebo negativní – Dim 20bp/Dim 20bn). Na základě vlastní zkušenosti můžeme doporučit tyto trojmístné kódy zaznamenávat separátně, protože ne u všech typů emocí lze konstatovat pozitivní či negativní konotaci a nejednotnost přidělených kódů ztěžuje statistické zpracování. Některé zmiňované kategorie najdeme i v koncepcích jiných autorů. Jak jsem uvedla výše, např. Osgood, Suci a Tannenbaum (1957) uvádějí dimenze valence, síla, aktivita, které odpovídají v Teorii významu dimenzím Úsudky a hodnocení, Akce a možnosti akce. Kreitlerovi ale zdůrazňují oproti jiným systémům základní rozdíl v přístupu k významu, který chápou nikoliv jako sestávající z určitých dimenzí, ale jako reprezentující určité dimenze. K vyjádření dvou hlavních charakteristik významových dimenzí vytvořili na základě faktorové analýzy cirkulární model, který zobrazuje proxemiku a všeobecnost jednotlivých kategorií. Jinými slovy prezentuje vzájemné relace jednotlivých kategorií. Tak např. blízko sebe stojí kategorie Úsudky a hodnocení a Kognitivní kvality, zatímco Kognitivní kvality a Akce odrážejí malý vzájemný vztah. Tento model vysvětluje také, proč je někdy problematické určit přesně, kterou kategorii jedinec používá. Řekne-li, že „umění
71
nemá rád“, můžeme zvažovat, zda se jedná o hodnocení či emoce (které v cirkulárním modelu leží těsně vedle sebe). Tab. 4: Přehled jednotlivých kategorií v proměnné Dimenze významu Dimenze významu Dim 1 Kontextové umístění Dim 2a Zařazení do třídy: třídy, členové Dim 2b Zařazení do třídy: části Dim 3 Funkce, účel a role Dim 4a Akce a možnosti činnosti (referent koná) Dim 4b Akce a možnosti činnosti (konáno s referentem) Dim 5 Způsob výskytu a fungování Dim 6 Příčiny a předchůdci Dim 7 Následky a důsledky Dim 8a Oblast použití (subjekt referentu) Dim 8b Oblast použití (objekt referentu) Dim 9 Materiál referentu Dim 10 Struktura Dim 11 Stav a potenciální změny stavu Dim 12 Váha a hmotnost Dim 13 Velikost a rozměr Dim 14 Kvantita a počet Dim 15 Vlastnosti polohy Dim 16 Časové vlastnosti Dim 17a Vlastnictví (referentu)
Náležení, příslušnost (referentu) Vývoj Smyslové kvality (charakterizující referent) Smyslové kvality (vnímané referentem) specifikace: 0 vizuální; 1 barva a jas, 2 forma a tvar, 3 sluchové čití; 4 taktilní; 5 chuťové vjemy; 6 teplota; 7 vůně; 8 vnitřní vjemy (bolest), 9 průhlednost/zřetelnost; 10 tlak a ohebnost (rigidnost), 11 vlhkost Dim 20a Emoce a pocity (vyvolané referentem) Dim 20b Emoce a pocity (vnímané referentem) Dim 21a Úsudky a hodnocení (vztahující se k referentu) Dim 21b Úsudky a hodnocení (zastávané referentem) Dim 22a Kognitivní kvality a akce (vyvolané referentem) Dim 22b Kognitivní kvality a akce (referentu) Dim 17b Dim 18 Dim 19a Dim 19b
4.2.2 Typy vztahů (TR) Typy vztahů charakterizují způsob, jakým je významová hodnota spojena s referentem. Kreitlerovi (1990) definují tento vztah buď staticky jako kategorii popisující přímočarost vztahu, nebo dynamicky jako strategie používání méně či více přímých a komplexních vztahů mezi referentem a významovou hodnotou. Tato kategorie mapuje vztah mezi referentem a významovou hodnotou z hlediska míry přímosti tohoto vztahu, kdy nejvzdáleněji stojí vztah metaforický a nejpřímější je vztah atributivní. Jednotlivé kategorie typů vztahů lze přiřadit pod jeden ze dvou módů významu. Interpersonálně sdílený, čili lexikální modus je častější, odráží konvenční, lexikální přístup k tvorbě významu a týká se kategorií atribuce (TR 1a-b) a komparace (TR 2a-2d). Používáli jedinec k pochopení a vysvětlení významu atributivní prvky a srovnávání (lexikální modus), můžeme říci, že používá běžný a obecně akceptovaný význam. Tento přístup je nezbytný pro porozumění v každodenní komunikaci. Osobitě-subjektivní mód se pojí s potřebou přistupovat k významu na základě svých emocí, zkušeností a individuálního pohledu a týká se kategorií ilustrace příkladem (TR 3ac) a metaforou (4a-d). Zatímco lexikální mód používáme, chceme-li sdílet všeobecně 72
přijímaný význam, osobní mód využíváme ve chvíli, kdy chceme s někým sdílet svůj vnitřní svět, vlastní konotace, zážitky, zkušenosti. Rovněž významně zvýšený výskyt TR3 najdeme např. u jedinců používající racionalizaci jako obranný mechanismus. Tab. 5: Přehled jednotlivých kategorií v proměnné Typy vztahů Typy vztahů TR 1a Atributivní: kvalita vůči substanci (substantivní) TR 1b Atributivní: akce vůči původci děje (akční) TR 2a Komparativní: podobnost, identita TR 2b Komparativní: rozdíl, kontrast TR 2c Komparativní: komplementární TR 2d Komparativní: relační TR 3a Dokládající příkladem: ilustrující příklad TR 3b Dokládající příkladem: ilustrující situace TR 3c Dokládající příkladem: ilustrující scéna TR 4a Metaforicko-symbolický: interpretace TR 4b Metaforicko-symbolický: metafora konvenční TR 4c Metaforicko-symbolický: metafora TR 4d Metaforicko-symbolický: symbol
4.2.3 Formy vztahů (FR) Formy vztahů charakterizují vztah významové hodnoty k referentu z logickoformálního pohledu, tj. poskytují prostor pro definici formy, kterou je referent definován. Stejně jako na typy vztahů i na tuto významovou proměnnou můžeme nahlížet ze dvou úhlů pohledů: staticky jako na kategorie hodnocení vztahu významová hodnota-referent nebo dynamicky jako na strategie označující, zda a v jakém rozsahu charakterizuje významová hodnota referent, např. zda něčím je nebo není (Kreitler, Kreitler, 1990). Negativní formy vztahů nemusí být vyjádřeny pouze gramatickým záporem, ale v potaz bereme i další způsoby vyjádření záporu jako je popření, případně zamítnutí, nikoliv však výroky s negativní konotací (např. „je to špatné a kruté“). V rámci této proměnné došlo v posledních dvaceti letech k nejvýraznějším úpravám, současná podoba – viz tab. 6. Tab. 6: Přehled jednotlivých kategorií v proměnné Formy vztahů Formy vztahů FR 1: Tvrzení (1a) VH vypovídá pozitivně o referentu (1b) VH vypovídá o referentu negativně FR 2: Částečný vztah (2a) částečný pozitivní (2b) částečný negativní FR 3: Univerzální (3a) univerzální pozitivní (3b) univerzální negativní FR 4: Konjunktivní (kombinující) (4a) konjunktivní pozitivní (4b) konjunktivní negativní
FR 5: (5a) (5b) FR 6: (6a) (6b) FR 7: (7a) (7b) FR 8: (8a) (8b)
Disjunktivní (oddělující) disjunktivní pozitivní disjunktivní negativní Závazný závazný pozitivní závazný negativní Otázka otázka pozitivní otázka negativní Toužebný vztah toužebný pozitivní toužebný negativní
73
4.2.4 Posuny referentů (RS) Posuny referentů označují míru, do jaké je aktuální referent identický s původním. Obsahují 13 kategorií, od zabývání se identickým referentem přes využívání předchozí výpovědi jako nového referentu, který je dál rozvíjen, až po volné asociace nebo synonyma. Aktuální referent bývá sice často identický s původním referentem, ale ještě častěji se v průběhu výpovědi mění. Posuny referentů korelují s mírou kognitivní flexibility; také je lze považovat za strategie rozšíření původního rozsahu významu. Kreitlerovi rovněž nabízejí možnost rozdělit tyto proměnné na tři kategorie podle míry vzdálenosti od původního referentu. Nejbližší posun zachycují proměnné 1, 3, 9 a 12. Střední posun referentu zobrazuje kategorie proměnných 2, 4, 5, 6, 10, 11. Třetí skupinou jsou daleké posuny, kam patří proměnné 7, 8 a 13. Tab. 7: Přehled jednotlivých kategorií v proměnné Posuny referentů Posuny referentů SR 1 Aktuální referent je identický s prezentovaným SR 2 Aktuální referent je opakem (negací) prezentovaného referentu SR 3 Aktuální referent je částí prezentovaného referentu SR 4 Referent je vstupní podnět, upravený dodáním nějaké významové hodnoty SR 5 Referent je předchozí významová hodnota SR 6 Aktuální referent je spojen s prezentovaným nebo předchozím referentem pouze asociativně SR 7 Aktuální referent není v žádném očividném vztahu k prezentovanému nebo předchozímu referentu SR 8 Aktutální referent je prezentovaný referent braný jako označení SR 9 Aktuální referent je gramatickou variací prezentovaného referentu SR 10 Referent je kombinací několika předchozích VH SR 11 Aktutální referent je nadřazenou kategorií prezentovaného referentu SR 12 Aktuální referent je synonymem prezentovaného referentu SR 13 Původní referent je nahrazen implicitní významovou hodnotou
4.2.5 Úroveň referentů (RL) Úroveň referentů zpracovává sekvence významových jednotek. Proměnná Posuny referentů hodnotí, jakým způsobem se jedinec odklání od původního referentu, ale nezohledňuje sekvenci změny vzdálenosti od původního vstupního podnětu. Kód 0 (žádný posun) dostávají referenty totožné s původním referentem, čili významové jednotky, které mají kód RS 1. Kód 1 dostávají významové jednotky, které jsou (bráno sekvenčně tak, jak postupuje jedinec při definování významu) o jeden žebříček dál – mohou mít jakýkoliv kód v proměnné RS.
74
4.2.6 Formy exprese (FE) Pokud administrujeme Dotazník významu (metoda Kreitlerových pro sběr textového materiálu, podrobněji viz kap. 4.4) ústně, má jedinec možnost vyjádřit význam jakýmkoliv způsobem – verbálně, kresbou, gesty. Respondenti se často uchylují ke gestům ve chvíli, kdy nemají dostatečnou aktivní slovní zásobu pro vyjádření požadovaného významu. Jelikož významový proces není totožný (ani není naším záměrem, aby byl) s verbálními intelektovými schopnostmi, znalostmi, orientací ve světě apod. bereme tuto formu poskytnutí významu jako stejně hodnotnou a rovněž ji zpracováváme přidělením kódů. Tab. 8 Přehled jednotlivých kategorií v proměnné Formy exprese Formy exprese FE 1: Verbální (1a) Verbální přímé (1b) Verbální popis verbální odpovědi (1c) Použití dostupného verbálního materiálu FR 2: Vizuální, grafické (2a) Skutečný vizuální materiál (2b) Verbální popis vizuální odpovědi (2c) Použití dostupného vizuálního materiálu FR 3: Motoricky-pohybové (3a) Skutečný pohyb, činnost (3b) Verbální popis motoricky-pohybové odpovědi (3c) Použití materiálu zobrazujícího pohyb
FR 4: (4a) (4b) (4c)
Auditivní (hlasový, tón) Skutečná produkce auditivní reakce Verbální popis auditivní reakce Použití dostupného auditivního materiálu
FR 5: (5a) (5b) (5c)
Denotativní Skutečná prezentace objektu, situace (přímo) Verbální popis denotativní odpovědi Použití materiálu zobrazujícího objekty, situace
4.2.7 Metavýznam (MM) Metavýznam zachycuje postoj jedince k referentu či procesu tvorby významu. Zahrnuje metakategorie jako postoj, pocity, názory, hodnocení, pochopení aj. Obsahuje sedm kategorií, které se dále dělí na subkategorie, které se ještě dále dělí. Metavýznam a Úroveň referentů jsou proměnné, které byly přidány do Teorie významu až naposled.
4.3 Psychosémantická analýza významu 13 O tomto tématu jsem pojednala podrobně ve své diplomové práci a ve zkrácené verzi v několika příspěvcích. Přesto považuji za vhodné, vzhledem k empirické části sestávající se z analýz významových profilů, opětovně na tomto místě vysvětlit teoretické pozadí, proces sestavování, statistické zpracování a explanační možnosti významového profilu, který je podkladem pro psychosémantické analýzy textových dat a zároveň jejich
13
Některé části této kapitoly byly převzaty z Pokorná (2007)
75
výsledkem. Významový profil bychom mohli obecně definovat jako systém poskytující informace o významových schopnostech jedince. Stabilita významového profilu byla prověřena empiricky (blíže viz Pokorná, 2007). Významový profil je prvním výsledným krokem psychosémantické analýzy – jedná se o první a poslední kvartil četností použitých kategorií (stanoveno pro každou proměnnou separátně) a zároveň slouží jako východisko pro další úvahy a analýzy významového systému jedince. Významový profil nám poskytuje data o tom, jaké významové kategorie jedinec typicky používá a které naopak nevyužívá vůbec. Tab. 9: Přehled jednotlivých kategorií v proměnné Metavýznam 1. Změna významu
1.1 Zobecnění/ zpřesnění 1.2 Jednoduchý doslovný/ přenesený 1.3 Šířka významu 1.4 Vztah k realitě 1.5 Hloubka významu 1.6 Objektivní/subjektivní 1.7 Zdůraznění 1.8 Závažnost 1.9 Objasňující 1.10 Citace
2.
Vyjádření postoje
2.1 Překvapení 2.2 Pravdivost 2.3 Charakterističnost 2.4 Pozitivní pocity
3.
Jistota reakce Přisouzení reakce
3.1 Stupeň jistoty
Organizace reakce
5.1 Odlišuje osobní a interpersonální význam 5.2 Odlišuje různé významy 6.1 Hodnocení úkolu 6.2 Hodnocení odpovědi
4.
5.
6.
Hodnocení úkolu
7. Neúplná odpověď
4.1 Obecné přisouzení 4.2 Specifické přisouzení
7.1 Nejasnost 7.2 Chybějící prvky 7.3 Neschopnost vyjádření 7.4 Explicitní vyjádření chybějící informace 7.5 Chybějící reakce bez vysvětlení
1.1a Obecný, nespecifický 1.2a Beze změny: doslovný význam 1.3b Rozšíření 1.4a Teoretický 1.5a Povrchní 1.6a Objektivní 1.7a Silný důraz 1.8a Obvyklý význam 1.9a Opakování či sumarizace 1.10a Odkazování se na jiný zdroj 2.1a Není překvapující 2.2a Oprávněně 2.3a Charakteristický 2.4a Uspokojující, příjemný 3.1a Vyjádření jistoty
1.1b Specifikovaný 1.2b Změna: přenesený význam 1.3b Zúžení 1.4b Reálný 1.5b Hluboký 1.6b Subjektivní 1.7b Slabý důraz 1.8b Vtip, ironie, apod. 1.9b Použití jiného vyjádření 1.10b Odkazuje se na sebe jako zdroj 2.1b Je překvapující 2.2b Nesprávně 2.3b Neobvyklý 2.4b Zklamání, smutek
4.1a Přisouzení sobě 4.2a Specifické přisouzení sobě 5.1a Interpersonální
4.1b Přisouzení druhým 4.2b Specifické přisouzení druhým 5.1b Osobní
5.2a Neodděluje 6.1a Úkol je těžký 6.2a Pozitivní hodnocení
5.2b Odděluje 6.1b Úkol je lehký 6.2b Negativní hodnocení 7.1b Nejasný referent 7.2b Chybějící referent 7.3b Referentu 7.4b Nerozumí podnětu
7.1a Nejasná VH 7.2a Chybějící VH 7.3a Významové hodnoty 7.4a Nemá co říci
3.1b Vyjádření pochyb
76
Pojem významové preference není totožný s pojmem významového potenciálu, což je obecně soubor všech kategorií, které jedince využívá bez ohledu na míru četnosti. Významový potenciál nekoreluje tak vysoce s úspěšností či neúspěšností při plnění úloh. Tato úspěšnost souvisí více s aktuálními tendencemi (významovým profilem) využívat určité proměnné, než s významovým potenciálem jedince. Mentálně zdravý jedinec může běžně aktivně využívat rozsah patnácti až dvaceti kategorií (z toho přibližně jedenáct až osmnáct Významových dimenzí). Pasivně je pak schopen použít kategorie všechny. Postup vyhodnocení odpovědí na Dotazník významu se skládá ze čtyř kroků, z nichž tři jsou nezbytné pro obdržení profilu struktury rysů osobnosti, ke čtvrtému se uchylují jen někteří výzkumníci, byť i ten nabízí zajímavé možnosti analýzy získaných dat.
4.3.1 Administrace a skórování V této fázi pracujeme se odpověďmi získanými z Dotazníku významu, sestávajícího se z 11 podnětových slov, které má jedinec vysvětlit (viz kap. 4.4). Jedná se vlastně o analýzu různých aspektů komunikace, a to jak přímé, tak nepřímé (Kreitler a Kreitler, 1990). V první řadě je nutné kódovat odpovědi v rámci každé ze sedmi proměnných tak, že jim přidělíme kód odpovídající použité kategorii. Odpovědi nekódujeme vcelku, ale dělíme je na tzv. významové jednotky. Každá významová jednotka se skládá z referentu neboli o čem mluvíme a významové hodnoty – co o tom říkáme. Začínající kodéři mají tendenci zaměňovat sémantický rozbor se syntaktickým. Významová jednotka není totožná s větou a referent má sémantickou funkci, nikoliv syntaktickou (nejedná se vždy o podmět věty). Každou významovou jednotku kódujeme zvlášť. Kreitlerovi uvádějí následující pravidla pro kódování (1990)14: -
Odpověď kódujeme co neblíže jejímu doslovnému znění, to znamená bez interpretace skrytého, implicitního či zamýšleného významu. Hodnotíme pouze poskytnutý obsah bez ohledu na potenciální záměr výpovědi.
-
Ignorujeme úsudkovou stránku obsahu, čili nezohledňujeme adekvátnost poskytnutých informací.
-
Nerozlišujeme mezi verbálním, grafickým a jiným vyjádřením. Grafické vyjádření tedy kódujeme, jakoby se jednalo o sdělení verbální. Je nutné zodpovědět si v takovém případě otázku, co se takovou kresbou snaží subjekt o referentu sdělit a dle toho kódovat dané dimenze.
14
Pravidla a doporučení vycházející ze společných diskusí o kódování konkrétních proměnných uvádím v empirické části v kap. 6.6.2.
77
-
Každé významové jednotce lze přiřadit v každé kategorii pouze jednu dimenzi. Pokud se nemůžeme rozhodnout pouze pro jeden kód, je to pravděpodobně způsobené tím, že jsme do významové jednotky zahrnuli dvě významové hodnoty. Tak například rozdělíme-li odpověď moře je velké množství slané vody na dvě významové jednotky „velké množství“ a „slané vody“, můžeme mít problémy s kódováním druhé významové jednotky, kterou bychom mohli kódovat buď jako Senzorickou kvalitu nebo jako Materiál referentu. V takovém případě je nutné rozdělit tuto významovou jednotku na dvě hodnoty: slané a vody, přičemž slané kódujeme jako Senzorickou kvalitu a vody jako Materiál referentu.
-
Výpovědi vztahující se k samotnému procesu odpovídání nehodnotíme v rámci Dimenzí významu, ale v rámci Metavýznamu. Je-li respondentova reakce „nevím, co by to mohlo být, umění mě nezajímá“, nekódujeme tento výrok v rámci Dim, TR, FR a RS, ale pouze v rámci Metavýznamu (nikoliv kód Dim 21, ale MM 7.4a)
-
Kódování významových jednotek v rámci jedné proměnné není nijak závislé na manifestaci v druhé proměnné.
4.3.2 Významový profil Dalším krokem je určení pozitivně a negativně preferovaných proměnných na základě četnosti jejich užití. Ty s vysokou mírou výskytu označujeme jako pozitivně preferované (horních 25 % distribuce), ty s nízkou (často až nulovou) četností výskytu jako negativně preferované (spodních 25 % distribuce). Kreitlerovi vybrali pro zhodnocení míry četnosti výskytu významových kategorií kvartily, jakožto nejvhodnější stupnici eliminující extrémní hodnoty. Výsledkem této fáze analýzy je významový profil, který nám o jedinci říká, jaké postupy využívá při procesu zpracování významu a jakým se naopak vyhýbá, přičemž oba prvky profilu mají stejnou váhu a tvoří potenciál pro praktické využití v klinické praxi. Oba póly jsou také součástí charakteristického souboru významových proměnných korelujícího s konkrétními rysy. Významové preference jedince jsou stabilní v čase i kontextu (ověřováno metodou test-retest s různými časovými odstupy a změnami podmínek testování). Pozitivní a negativní preference vykazovaly 80 – 100% stabilitu (navzdory retestu, změně podmínek, změně formy odpovědí i podnětů atd.), kategorie s průměrnou četností vykazovaly pouze 40-65% stabilitu. I z toho důvodu zohledňuje významový profil pouze pozitivně a negativně preferované proměnné. Preferované významové proměnné do určité míry korelují se shluky kognitivní orientace (cognitive orientation cluster), což je soubor
78
přesvědčení (matrix of beliefs), (1) týkající se cílů jedince, (2) zahrnující pravidla, normy, (3) týkající se sebe, (4) obecná přesvědčení např. o ostatních, o světě. Nijak výrazně ale nekoreluje se samotným chováním jedince. 15
4.3.3 Určení rysů a anti-rysů jedince Určení rysů jedince se provádí pomocí korelace souborů významových proměnných ve významovém profilu s významovými trsy charakteristickými pro určité rysy. Pro určení rysů potřebujeme získat informace o vzorcích významových proměnných, které s danými rysy korespondují. Kreitlerovi zavedli také koncept anti-rysů (v anglickém originále antitraits), ve kterém pracují s opačným výskytem pozitivně a negativně preferovaných proměnných, než s jakým koresponduje daný rys. Např. rys extraverze koreluje mimo jiné s pozitivně preferovanou Dim 1 a negativně preferovanou Dim 7. Bude nás proto v rámci určování anti-rysů zajímat, jestli v respondentově významovém profilu nenajdeme negativně preferovanou Dim 1 a pozitivně preferovanou Dim 7. Kreitlerovi vycházejí z předpokladu, že rysy, na rozdíl od kognitivních trsů (viz výše), nejsou závislé na situačních proměnných, a proto stejný rys může být aktivován širokým spektrem spouštěčů, může se projevovat rozličnými způsoby chování a jako takový může být definován v pojmech významových proměnných. Nikoliv však jednou kategorií, nýbrž typickým shlukem významových proměnných, což odpovídá rozmanitosti jejich projevů (Kreitler, Kreitler, 1990). Na základě svých zjištění redefinovali rys jako „vzorek preferovaných významotvorných tendencí“ (Kreitler, Kreitler, 1990, s. 41). Významové proměnné byly v provedených studiích korelovány se 76 rysy vybranými z následujících dotazníků: Eysenck, Cattellův dotazník 16 PF, Myers-Briggs Type Indicator (MBTI), Minnesotský osobnostní inventář (MMPI), Personality Research Form (PRF), Kalifornský psychologický inventář (CPI). Žádná ze stanovených významových kategorií se neobjevuje u všech rysů a každá z nich se objevuje alespoň u některého zkoumaného rysu.
4.3.4 Interpretace Posledním a tedy čtvrtým krokem je interpretace získaných údajů. Protože výsledky určování rysů máme v číselných hodnotách (procentuální vyjádření četnosti užití v rámci jednotlivých proměnných), můžeme tyto údaje interpretovat buď numericky, nebo slovně. Častěji se používá numerická interpretace, tj. přisouzení pořadí na stupnici četnosti 15
Podrobně rozpracováno v Teorii kognitivní orientace
79
od minimální po maximální, resp. od nejslabšího po nejsilnější. Rysy v pásmu 0–20 % můžeme považovat za „velmi slabé“, v pásmu 21–40 % za „slabé“, v pásmu 41–60 % za „průměrné“, v pásmu 61–80 % za „silné“ a v pásmu 81–100 % za „velmi silné“. Poté, co jsme stanovili výskyt rysů u jednoho jedince, můžeme se zabývat manifestací významových proměnných ve významovém profilu, protože ačkoliv mohou dva jedinci vykazovat stejné procentuální zastoupení u stejného rysu, mohou se u každého z nich na této manifestaci podílet jiné proměnné. Manifestaci proměnných stanovíme s pomocí podrobně zpracované přílohy v publikaci The Cognitive Foundations of Personality Traits. Tímto postupem získáme velmi bohatý profil jedince.
4.4 Dotazník významu Na závěr si představíme Dotazník významu jako primární a standardizovaný nástroj pro mapování významového systému, získávání významového profilu jedince a pro určování osobnostních rysů. Obdobně jako stabilita významového systému, i samotný Dotazník významu byl empiricky prověřen (viz Pokorná, 2007). Výsledná podoba obsahuje sadu jedenácti podnětových slov vybraných tak, aby skýtala možnost využití celého spektra významových kategorií. V současné době jsou pro případ re-testu v krátké době k dispozici čtyři sady – dvě sady pro dospělé a dvě sady pro děti. Sady pro dospělé vytvořit, ulice, život, kolo, pocit, vzít, přátelství, umění, zabít, moře a telefon silnice, motorka, realita, postavit, láska, dát, zavraždit, víra, věda, hora, televize Sady pro děti ulice, hra, telefon, strach, malovat, kamarád, moře, zavraždit, kolo, vzít, spát silnice, příběh, televize, hračka, tancovat, kamarád, hora, zlomit, auto, dát, jídlo Jedinci jsou instruováni, aby se pokusili vysvětlit význam daného slova a zahrnuli jak obecný význam, tak osobní, tedy co znamená dané slovo pro respondenta. Dotazník může být administrován jak písemně, tak ústně, individuálně i hromadně. I přes snahu autorů o mezikulturní využití (potenciál pro využití všech významových proměnných byl ověřen v angličtině a hebrejštině) považuji za nutné zdůraznit, že pro český jazyk jsme doposud neprovedli ověření a není proto jisté, zda pouhý jazykový překlad podnětových slov z angličtiny do češtiny je pro české podmínky vyhovující. 80
II. METODY
81
5 ÚVOD DO METODOLOGICKÉ ČÁSTI Výzkum byl realizován v návaznosti na moji diplomovou práci a dlouhodobou snahu aplikovat principy teorie manželů Kreitlerových, kteří se zaměřují na koncepci významového systému. V posledních letech byly prezentovány různé studie na téma významotvorného procesu jedinců ve vztahu k vybraným aspektům, např. StojanováŠkarková (2004) se zabývala projevy rysu extroverze ve zjišťovaných významových tendencích. Tato práce navazuje na snahu pojmout úzkostné a fobické poruchy z jiného úhlu pohledu, než je běžné. Bylo provedeno mnoho studií, výzkumů a experimentů zabývajících se neuroanatomickým, neurohormonálním, behaviorálním a dynamickým pozadím úzkostných poruch (viz teoretická část). Menší objem prací je věnován specifickým osobnostním charakteristikám. Spolehlivě je již ověřeno, že jedinci s úzkostnými poruchami vykazují větší míru extraverze a neurotocismu než lidé bez úzkostné symptomatiky (Eysenck, Rachman, 1965), Berenbaum a kolegové (1995) zmiňují obecněji souvislost kognitivního stylu a emočních specifik, vliv osobnostních rysů jako predisponujících faktorů pro rozvoj úzkosti potvrzují provedenou metanalýzou Bienvenu a Brandes
(2006).
Zaměření
této
práce
vychází
z potřeby prozkoumat
hlouběji
fenomenologicko-kognitivní pozadí úzkostných poruch a jejich jednotlivých subtypů. Předpokládáme, ve shodě s již provedenými studiemi (Kreitler, Kreitler, 1988b), že je pro úzkostné jedince typické určité kognitivní zpracování – zvýšené zaměření se na emoční prožívání, hodnocení a pozorování aktuálního stavu a jeho možných změn na jedné straně a naopak omezení aktivity a odklon od reálných vlastností vnímaných objektů na straně druhé. Dílčím cílem této práce je rovněž analýza nástroje pro mapování úzkostných poruch a jejich deskriptivní popis. Výzkumný design sestával z dlouhodobého sběru dat, z analýzy úzkostných projevů a významotvorných tendencí širokého spektra jedinců klinické i neklinické
populace
a
ze
snahy
korelovat
zjištěné
výsledky
s osobnostními
charakteristikami. Doufáme, že výsledky pomohou obohatit a rozšířit spektrum informací o úzkostných poruchách a drobným dílem tak přispějí k hlubšímu porozumění rozvoji úzkostných poruch, jejich klinickému obrazu, faktorům predisponujících jedince k jejich rozvoji a zacílení léčebných postupů (viz transdiagnostický přístup). Seznam zkratek používaných v této části práce je uveden v Příloze č. P7.
82
5.1 Předmět výzkumu Předmětem výzkumu jsou úzkostné poruchy, tj. fobické strachy a jiné úzkostné poruchy. Konkrétně se zaměřujeme na ověření a následnou exploraci toho, zda existují specifické významové tendence, neboli specifické kognitivní vzorce, které predisponují jedince k úzkostným poruchám, a zda jsou tyto vzorce zpracování významu okolního světa odlišné pro úzkostné a fobické poruchy. Z důvodů uvedených v teoretické části, korespondujících se soudobými zjištěními o vzdálenějším vztahu úzkostných poruch, obsedantně-kompulzivní poruchy a posttraumatické poruchy (např. Clark, Watson, 2006; Berenbaum et al., 2003; Cole et al., 1998), jsme zvolili pouze na oblast neurotickyúzkostných poruch, tj. specifických fobií, agorafobie, sociální fobie, panické úzkosti, generalizované úzkosti a aktuální míry anxiety. Jelikož autoři se liší podle toho, které poruchy považují za blízké (např. Watson etiologicky spojuje panickou poruchu s fobiemi a generalizovanou poruchu s nadměrným distresem a depresí), rozhodli jsme se polarizovat dvě skupiny na podkladě MKN-10 a ověřit, zda se skutečně jedná o skupiny homogenní a vůči sobě se lišící. Fobické poruchy tedy zahrnují specifické fobie, agorafobii a sociální fobii a úzkostné poruchy panickou úzkostnou poruchu, generalizovanou úzkostnou poruchu a mnohočetný výskyt úzkostných symptomů.
5.2 Cíle a výzkumné hypotézy Na základě teoretického studia dané problematiky, výsledků diplomové práce a prezentovaných výzkumů jsem stanovila dva okruhy zájmu. První oblast se zaměřuje na deskriptivně-klasifikační analýzu projevů úzkostných poruch (tj. v jejich symptomatické podobě). Mým cílem bylo prozkoumat charakteristiky zkoumané populace co do rozložení, rozsahu a koincidence jednotlivých projevů. Druhá oblast obsahuje hlavní záměr mé práce, a to je postižení a stanovení významových tendencí a s nimi korelujících osobnostních charakteristik úzkostných jedinců a porovnání kontrastních skupin. V diplomové práci jsem se věnovala stanovení profilu pro fobické poruchy, který bych v této fázi ráda verifikovala, a zároveň porovnala s profilem jiných úzkostných poruch, který bude zmapován a porovnán s již provedenými studiemi (Kreitler, Kreitler, 1988b). Pro každou oblast byly stanoveny separátní cíle a hypotézy. Hypotézy tvoří část stanovených cílů této práce a jejich funkce je verifikační, další cíle byly stanoveny exploračně a jsou definovány jako okruhy zájmu.
83
5.2.1 Charakteristika sledované populace a dotazníku SUP-I 1) V prvé řadě nás zajímaly deskriptivní vlastnosti zkoumaného souboru jako četnost fobických podnětů apod., dále zda věk, pohlaví a úroveň vzdělání mají vliv na výskyt úzkostných poruch. Hypotézy jsme stanovili na podkladě teoretického studia soudobých poznatků o prevalenci a koincidenci. Vycházíme zejména z Kesslerových studií (např. Kessler, 2005a, 2005b), ve kterých se ukazuje jako nejčastější fobie ze zvířat, z výzkumů prevalence a četnosti, kdy jsou z úzkostných poruch jako nejčastější hodnoceny poruchy fobické (např. Ritchie et al., 2004), z hypotéz o etiologické blízkosti panické poruchy a fobií (např. Barlow, 2001; Clark, Watson, 2006), generalizované úzkostné poruchy a depresivní poruchy (např. Watson, 2009) a o obecně vysoké koincidence jednotlivých úzkostných poruch. H1A: Výskyt úzkostných poruch bude častější u lidí s nízkou úrovní dosaženého vzdělání. H1B: Ženy budou vykazovat vyšší výskyt úzkostných poruch. H1C: Fobické poruchy budou mít častější incidenci než úzkostné poruchy. H1D: Mezi fobickými poruchami budou mít nejčetnější zastoupení strachy ze zvířat. H1E: Jedinci jsou schopni adekvátně zhodnotit míru vlastního strachu. H1F: Léčbu častěji vyhledávají jedinci s úzkostnými poruchami ve srovnání s fobickými. 2) Druhá skupina hypotéz se týká obrazu úzkostných poruch a jejich klasifikace. H1G: Klaustrofobie bude korelovat více se specifickými fobiemi než agorafobiemi. H1H: Hodnocení vlastního strachu jako nadměrně intenzivního a iracionálního bude vykazovat pouze mírné korelace s fobickými strachy. H1I: Panická porucha má těsnější vztah k fobickým poruchám než ke generalizované úzkostné poruše. H1J: Strach a úzkost se mezi s sebou odlišují, lze identifikovat dvě hlavní skupiny – úzkostné a fobické poruchy. 3) Psychometrické charaktertistiky dotazníku SUP-I H1K: Jednotlivé subškály aktuálního stavu budou mezi sebou vysoce korelovat. H1L: Všechny subtesty budou vykazovat dostatečně průkazné koeficienty reliability. 4) Explorační cíle Ověření, zda škály použité v subtestu aktuálního psychického stavu jsou skutečně syceny třemi faktory zhruba rovnoceným dílem.
84
Dále nás zajímá, zda lze definovat nějaký společný faktor úzkostných poruch a (pokud bude stanoven) v jakém rozsahu je vysvětluje. Jak jsou rozloženy jednotlivé symptomy, zda lze identifikovat v literatuře zmiňovanou jejich specifičnost pro jednotlivé poruchy.
5.2.2 Charakteristika významového systému úzkostných poruch Níže uvedené hypotézy jsou formulovány s cílem verifikace základních předpokladů. Další část bude orientována exploračně s cílem prozkoumat, v případě přijetí výzkumných hypotéz, v jakých aspektech se dané skupiny odlišují a určit s jakými charakteristikami tyto odlišnosti souvisí. 1) Verifikační hypotézy H2A: Skupina fobických poruch se bude významně lišit od skupiny úzkostných poruch a kontrolní skupiny v některých ze zjišťovaných kognitivně-významových tendencí. H2B: Skupina úzkostných poruch se bude významně lišit od skupiny fobických poruch a kontrolní skupiny v některých ze zjišťovaných kognitivně-významových tendencí. H2C: Pozorované rozdíly budou nejmarkantnější v Dimenzích významu a u Posunů referentů (viz kap. 4.2), protože předpokládáme rozdíl v kognitivní flexibilitě/rigiditě při přidělování významu mezi těmito skupinami. 2) Explorační cíle Zajímá nás, zda a jaká jsou specifika významového profilu úzkostných poruch a v čem se úzkostné poruchy odlišují od fobické skupiny a od skupiny kontrolní. Zajímá nás, zda je možné stanovit určité osobnostní charakteristiky typické pro úzkostné jedince bez ohledu na to, jakou úzkostnou poruchou trpí a jak tyto charakteristiky vypadají.
5.2.3 Operacionalizace pojmů Pro větší empirickou ukotvenost definuji operacionálně některé z pojmů, použitých ve výše stanovených hypotézách.
85
aktuální stav anxiety – úzkost zažívaná v době vyplňování dotazníku měřená otázkami v subtestu VII (anx.HS viz kap. 5.6.1); fobická porucha – silný strach splňuje kritéria pro fobickou poruchu, tj. tendence daným podnětům se vyhýbat, zážitek strachu při jakémkoliv kontaktu s daným podnětem, absence intoxikace při/těsně před zážitkem fobické reakce na daný podnět/sitaci; fobický strach – intenzita prožitku strachu z daného podnětu doprovázená min. střední mírou potřeby tomuto podnětu/situaci se vyhýbat; dosahuje vyšší intenzity než běžný strach či odpor; kognitivně-významové tendence – zjišťovaná četnosti používání jednotlivých kategorií významu a jejich zastoupení ve významovém profilu (pozitivní i negativní); kontrolní skupina – skupina jedinců, kteří v dotazníku SUP-I neskórují pozitivně pro některé z fobicko-úzkostných poruch a nevykazují zvýšené bodové skóre v míře aktuní úzkosti a únavy, ani v míře nespecifických úzkostných symptomů; má těsnější vztah – ověřeno těsností vzájemných korelací pomocí faktorové analýzy a korealčních matic na hladině významnosti min. p<0,05; nízká úroveň vzdělání – nejvyšší dosažené vzdělání je na úrovni základního vzdělání nebo učebního oboru (výuční list). Za vysokou úroveň dosaženého vzdělání považujeme vysokoškolské vzdělání; úzkostná porucha – splňuje pozitivní výskyt pro panickou nebo generalizovanou úzkostnou poruchu tak, jak je definován v MKN-10 a DSM-IV; v současné době je léčen pro diagnózu úzkostné poruchy (objektivizováno diagnózou lékaře) nebo v daných subtestech překračuje kritickou bodovou hodnotu a splňuje kontrolní otázky; významně se liší – zjištěné údaje jsou statisticky významné na min. pětiprocentní hladině významnosti.
5.3 Výběr vzorku Pracovali jsme se dvěma výzkumnými soubory. První soubor respondentů byl sestaven s cílem dosažení co nejvyššího rozsahu výběrového souboru a zastoupení všech věkových skupin, stejně jako širokého spektra dosaženého vzdělání a ekonomického statutu. Takto sebraná data byla použita k provedení psychometrické analýzy dotazníku SUP-I (první analýza dat dotazníku SUP viz Pokorná, 2007). Druhý výzkumný vzorek byl vybrán na základě kritérií uvedených v kapitole 5.3.2 z respondentů, kteří vyplnili dotazník SUP-I. Oba soubory byly sestaveny pomocí kombinace metod nepravděpodobnostního
86
výběru, snow-ball samplingu, příležitostného výběru, samovýběru a prostého záměrného výběru (Miovský, 2006). Pro všechny respondenty a jejich výběr platila následující kritéria: účast byla dobrovolná; studentům a širší veřejnosti byl nejdříve administrován dotazník SUP-I a pouze vybraní respondenti byli následně požádáni o vyplnění Dotazníku významu; ostatní respondenti dostali k dispozici oba dotazníky; všem byl administrován nejdříve dotazník SUP-I; nedůvěryhodně vyplněné dotazníky byly vyřazeny a tito respondenti nebyli zahrnuti do výzkumného souboru.
5.3.1 Výběr souboru pro psychometrickou analýzu Výběr vzorku pro psychometrickou analýzu byl proveden kombinací příležitostného výběru a samovýběru, doplněné metodou snowball sampling. Aby se mi podařilo zajistit i adekvátní zastoupení klinické populace, byli tito respondenti vybráni metodou záměrného výběru. Kritériem pro výběr oslovených pacientů a klientů byla přítomnost úzkostné symptomatiky v aktuálním klinickém obrazu, která dominovala nad ostatními komorbidně se vyskytujícími potížemi (somatickými i psychickými). Data byla sesbírána následujícím způsobem: hromadná administrace studentům vybraných brněnských vysokých škol, vyšších odborných škol a základních škol; vystavení dotazníku na veřejně přístupných webových stránkách (www.fobie.ic.cz, následně www.fobie.euweb.cz) a na elektronické inzertní vývěsce Masarykovy univerzity (www.is.muni.cz); osobní administrace vybraným pacientům psychiatrických klinik a léčeben během hospitalizace, pacientům psychiatrických ambulancí během návštěvy lékaře a klientům psychoterapeutické léčby v ambulantní péči.
87
5.3.2 Výběr souboru pro sémantické analýzy Klinické populaci byly vždy administrovány oba dotazníky v pořadí SUP-I, Dotazník významu (dále pouze DV). Někdy byly administrovány samostatně, jindy zařazeny mezi testovou baterii během psychodiagnostického vyšetření. Respondenti, kteří se zapojili do výzkumu prostřednictvím elektronické verze, byli po vyplnění dotazníku SUP-I požádáni o vyplnění Dotazník významu, na nějž byli přesměrováni. Někteří tak učinili, jiní vyplnili pouze dotazník SUP-I. Při hromadné administraci byl z časových důvodů respondentům předložen pouze dotazník SUP-I, o vyplnění Dotazníku významu byli následně vybraní respondenti požádani emailem. Cílem bylo získání následujících kontrastních skupin, které by obsahovaly dostatečný počet respondentů: (a) bez zjištěné úzkostné symptomatiky, (b) s výraznou fobickou symptomatikou, (c) s dominantní úzkostnou symptomatikou. Mezi kritéria výběru respondentů pro psychosémantické analýzy patřily následující:
Skupina fobická: pozitivní skór v kategorii specifické fobie, agorafobie a sociální fobie, ale neskórují významně v jiných kategoriích (subtest III, V, VI, VII). Za bodovou hranici bylo považováno minimálně 10 bodů v subtestu I, II a IV. Skupina kontrolní: neskórují v žádné kategorii a lze tudíž předpokládat, že se u nich neprojevují symptomy žádné z úzkostných poruch. Do této skupiny byli zařazeni jedinci, kteří jednak nepřekročili hraniční hodnoty jednotlivých subtestů, ale také se pohybovali minimálně 2 body pod touto hranicí a nesplňovali kontrolní otázky. Skupina úzkostná: v subtestu aktuálního emočního stavu dosáhli vyšší než 90. percentil pro anxietu (nad 14 bodů), skórovali kladně v subtestu panické úzkosti (minimálně 11 bodů) či generalizované úzkosti (minimálně 11 bodů) a nedosahovali nadměrně vysokého skóru únavy (nad 20 bodů) ani výrazného skóre svědčícího pro možnost přítomnosti posttraumatické stresové poruchy. V případě klinické populace s diagnózou z oblasti úzkostných poruch byl tolerován testový výskyt příznaků nadměrné únavy a posttraumatické poruchy (nebylo-li označeno ošetřujícím lékařem za dominantní diagnózu), zatímco u neklinické populace, kde nebylo možné získaná data upřesnit, nebyli tito jedinci zařazeni do psychosémantických analýz.
88
Graf 1: SUP-I rozložení výzkumného souboru: sledované znaky
Pozn.: „Úzkosti“ zahrnují jak diagnózy úzkostných poruch, tak jedince s vysokou aktuální anxietou. „Únava“ zahrnuje respondenty, kteří pro vysoký skór aktuální únavy nebyli zařazeni do žádného souboru bez ohledu na získaný skór v dalších položkách. „Nesplňují“ zahrnuje všechny, u kterých, buď pro zvýšený, ale ne bodovou hranici dosahující, nebo komorbidní výskyt příznaků, nebylo možnost spolehlivě určit diagnostickou kategorii. „Nic“ zahrnuje respondenty bez pozitivního skóru v některé z poruch – viz kontrolní skupina.
5.4 Popis zkoumaného souboru 5.4.1 Popis souboru pro psychometrickou analýzu Celkově bylo do výzkumu zařazeno 688 respondentů, z toho je 232 mužů a 456 žen ve věkovém pásmu 11 – 73 let (medián 24 let, modus 22 let, průměr 26,5 let; viz tab. 10). Z hlediska nejvyššího dosaženého vzdělání jsou zastoupeny respondenti všech úrovni (viz tabulka č. 11), základní vzdělání zahrnuje jak žáky SŠ, tak 2 respondenty bez vyššího vzdělání), 57 % respondentů jsou studenti a 26 % pracující (viz graf 2). Tabulka 10: SUP-I rozložení výzkumného souboru: věk a pohlaví
Věkové pásmo
10-15
muži
ženy
%
29
21
7,3
16-19
10
46
8
20-25
105
208
45,5
26-35
52
117
24,6
36-45
13
31
6,4
46-55
8
20
4,1
56-65
6
11
2,5
nad 65
1
1
0,3
nezjištěno
8
1
1,3
Celkem
232
456
100
89
Vzdělání
Tabulka 11: SUP-I rozložení výzkumného souboru: vzdělání a pohlaví muži
ženy
Celkem %
bez
30
22
7,6
základní
12
27
5,7
vyučen/a
12
23
5,1
SŠ s mat
96
225
46,7
VOŠ
4
16
2,9
VŠ
76
143
3,8
nezjištěno
2
0
0,3
232
456
688/100
Celkem
Z 688 respondentů bylo 92 (13 %) v době vyplňování dat v některém z typů léčby úzkostných poruch (ambulantní psychiatrická péče, psychoterapeutická péče, hospitalizace na psychiatrii), s léčbou úzkostné symptomatiky celkově (aktuálně i v minulosti) mělo zkušenost 29 %. Souhrnný přehled rozložení souboru uvádíme v tabulce č. 12. Tabulka 12: SUP-I souhrnný přehled Věkové pásmo 10-15 16-19 20-25 Věkové pásmo
26-35 36-45 46-55 56-65 nad 65
Nejvyšší ukončené vzdělání pohlaví
bez
ZŠ
vyučen/a
SŠ
VOŠ
VŠ
neurčeno
Celkem
muži
29
0
0
0
0
0
0
29
ženy
21
0
0
0
0
0
0
21
muži
1
8
0
1
0
0
0
10
ženy
1
23
0
22
0
0
0
46
muži
0
1
2
73
2
27
0
105
ženy
0
1
1
142
11
53
0
208
muži
0
2
2
13
2
33
0
52
ženy
0
0
7
31
5
74
0
117
muži
0
1
2
2
0
8
0
13
ženy
0
0
10
12
0
9
0
31
muži
0
0
4
3
0
1
0
8
ženy
0
2
2
10
0
6
0
20
muži
0
0
2
1
0
3
0
6
ženy
0
0
3
8
0
1
0
12
muži
0
0
0
1
0
0
0
1
ženy
0
1
0
0
0
0
0
1
neurčeno
0
0
0
2
0
4
2
8
Celkem
52
39
35
321
20
219
2
688
90
Graf 2: SUP-I rozložení výzkumného souboru: aktuální stav
5.4.2 Popis souboru pro sémantické analýzy Následující popis se vztahuje k respondentům, kteří vyplnili oba dotazníky a byli zařazeni do jedné z kontrastních skupin (N=133). Tento soubor tvoří 88 žen a 45 mužů ve věkovém rozpětí 13 až 63 let. Byly vytvořeny tři kontrastní skupiny (viz kap. 5.3.2), které budou nadále v textu označovány zkratkami „F“ (respondenti pozitivně skórující v některé oblasti fobických strachů), „A“ (jedinci skórující pozitivně v některé kategorii úzkostných poruch a také v oblasti nadměrně zvýšené aktuální anxiety – v případě potřeby bude odlišováno zkratkou „anx“) a „N“ (respondenti bez zjištěné úzkostné symptomatiky a jiné psychopatologie a aktuálně nepodstupující psychiatrickou ani psychoterapeutickou léčbu). Tabulka 13: Četnosti vzdělání u jednotlivých skupin Vzdělání
Norma
Fobie
Anxieta
Celkem
%
bez
3
4
1
8
6
ZŠ
4
3
8
15
11
vyučen/a
1
0
10
11
8
SŠ
20
13
18
51
40
VOŠ
2
4
1
7
5
VŠ
16
13
10
39
29
NA
0
0
1
1
1
91
Rozložení vzdělání je ve všech skupinách víceméně totožné (viz tab. č. 13). Z hlediska ekonomické aktivity je 45 % studujících, 32,3 % pracujících (zaměstnanci i podnikatelé), 5,8 % v invalidním či starobním důchodu, 2,5 % na mateřské dovolené a 9,2 % nezaměstnaných. Zbytek respondentů zvolil kategorii „jiné“ bez bližšího určení.
V rámci jednotlivých skupin je rozložení následující: (1) F: Průměrný věk 26,1 let, nejnižší 13 let, nejvyšší 63 let, modus 21 let, medián 26 let; 6 mužů, 31 žen. (2) A: Průměrný věk 36,2 let, nejnižší 17 let, nejvyšší 63 let, modus i medián 35 let; 15 mužů, 35 žen. (3) N: Průměrný věk 26,5 let, nejnižší 15 let, nejvyšší 62 let, modus i medián 24 let; 24 mužů, 22 žen.
Ve skupině „A“ se vyskytuje 11 respondentů s vysokou aktuální anxietou bez symptomů úzkostných poruch, 25 jedinců se smíšenou úzkostně-depresivní poruchou, 8 s panickou poruchou, 1 s generalizovanou úzkostnou poruchou a 4 lidé s komorbidním výskytem úzkostných poruch (fobické, panické a generalizované). Ve skupině „F“ se objevuje nejčastěji strach z pavouků – u 17 lidí, dále strach z hadů (u 8 jedinců), 4x klaustrofobie, 4x vosy, 4x výšky, 2x hmyz, pohled na krev, zubař, stojatá nebo hluboká voda, případně být na lodi na hluboké vodě, a 1x zvracení, červi, hlodavci, žáby, tma, létaní letadlem, řízení auta a sociální fobie. Z toho u 10 jedinců se objevuje více než jeden fobický podnět. Téměř polovina (23 respondentů) ve skupině „A“ skóruje pozitivně také v kategorii fobických úzkostných poruch, povětšinou označují více fobických podnětů. Tabulka 14: DV rozložení skupin Skupina Norma Fobie Anxieta Celkem
Pohlaví
N
ženy
22
muži ženy
24 31
muži
6
ženy
34
muži
15
ženy
87
muži
45
N Sum 46 37 49 132
92
5.5 Použité metody Použity byly dvě metody, a to standardizovaný Dotazník významu manželů Kreitlerových a námi vytvořený Dotazník pro screening úzkostných poruch.
5.5.1 SUP-I Dotazník pro screening úzkostných poruch (SUP-I) byl vytvořen ad hoc pro účely diplomové
práce
s cílem
určit
míru
přítomnosti
sledované
(úzkostně-fobické)
symptomatiky. Dotazník byl původně konstruován na podkladě klinického interview pro zjišťování úzkostných poruch (Gausmann, 2003), soudobé klasifikace nemocí (MKN-10, 2000), diagnostických kritérií pro výzkum (MKN-10, 2000; DSM-IV, 1994) a ve shodě s odbornou literaturou z oblasti psychopatologie a psychiatrie. Při rozhodování, do které skupiny jedince zařadit, bylo postupováno ve shodě s diagnostickými kritérii tak, jak jsou uvedeny v kap. 1, pokud nebylo možné rozhodnutí podpořit klinickým rozhovorem. Sedmý subtest zjišťuje aktuální emoční stav a skládá se z vybraných položek převzatých s úpravami z Dotazníku osmi stavů. Curran a Cattel (1994) v tomto svém dotazníku charakterizují stav anxiety napětím, snadou rozrušitelností, emoční instabilitou a menším sebevědomím. Stav stresu jako pocit tlaku a napětí, neschopnost uvolnění se a neustávající aktivita. Stav únavy popisují adjektivy jako vyčerpaný, bez energie, málo výkonný s potřebou odpočinku. Krom těchto tří faktorů uvádějí také stav deprese, regrese, pocitů viny, extravertovanosti a arousalu. Z těchto osmi subškál jsme vybrali právě tři zmiňované jednak s ohledem na rozsah dotazníku, a také s ohledem na souvislost s úzkostnými poruchami. Škála únavy byla vybrána proto, aby zohlednila vysoký stav vyčerpání u administrace bez osobního kontaktu s předpokladem, že takový stav může výrazněji ovlivnit výsledky zejména Dotazníku významu (rozsah, omezení Typů vztahů a Posunu referentů, viz kap. 4.2). V uplynulých letech byly provedeny dvě psychometrické analýzy, na základě kterých byl dotazník upravován. V současné podobě považujeme dotazník za adekvátní z hlediska formulace jednotlivých položek a jejich obsahu, navrhovány jsou pouze drobné úpravy v několika položkách na základě ověření formulace na klinické populaci, nově publikovaných kritérií v DSM-V a zjištěných hodnot korelací a reliability. Jednotlivé subtesty budou na tomto místě popsány pouze z hlediska základních charakteristik, pro podrobnější popis odkazuji na Pokorná (2007).
93
Dotazník SUP-I se skládá ze sedmi subtestů mapujících jednotlivé syndromy: - subtest č. I
- specifické fobie (SPF)
- subtest č. II
- agorafobie (AGF)
- subtest č. III
- panická úzkost (PD)
- subtest č. IV - sociální fobie (SocF) - subtest č. V
- generalizovaná úzkost (GAD)
- subtest č. VI - posttraumatická stresová porucha (PTSD) - subtest č. VII - aktuální stav Jednotlivé subtesty obsahují kontrolní položky, u subtestu agorafobie je kritická bodová hranice 16 bodů stanovena s ohledem na kritérium MKN-10 požadující výskyt minimálně 2 oblastí agorafobických strachů. Bodová hranice u subtestu Aktuálního stavu byla stanovena ve shodě se stanovenými percentily v původní verzi Dotazníku osmi stavů. Podrobný popis názvů položek, jejich plné znění a použité hodnotící škály jsou uvedeny v příloze č. P1. Tab. 15: Přehled kritických skórů Dotazníku-I Maximum bodů
Kritická bodová hranice
Kontrolní položky
Specifické fobie
17
10 a více
2
Agorafobie
22
16 a více
2
Panická úzkostná porucha
23
10 a více
3
Sociální fobie
27
10 a více
3
Generalizovaná úzkostná porucha
18
10 a více
3
Posttraumatická stresová porucha
4
kvalitativní
kvalitativní
Anxieta
24
14 a více
0
Únava
24
19 a více
0
Stres
24
17 a více
0
Subtesty
5.5.2 Dotazník významu Metodou použitou pro psychosémantické analýzy byl Dotazník významu. Jedná se o standardizovanou metodu manželů Kreitlerových vytvořenou pro mapování významového profilu jedinců (podrobně viz kap. 2). Ze tří možných variant podnětových slov byla vybrána následující tak, aby korespondovala se sadou použitou v předešlých studiích: vytvořit, ulice, život, bicykl, pocity, vzít, přátelství, umění, zavraždit, moře a telefon
94
Dotazník byl administrován jak individuálně, tak pomocí online formuláře. Obě verze byly totožné a obsahovaly následující instrukci: Vaším úkolem je vyjádřit význam každého slova. Představte si někoho (můžete si vybrat libovolnou osobu, kterou znáte), kdo nezná význam daného slova, ale rozumí jazyku a dalším formám projevu jako jsou kresby a gesta. Vysvětlete této osobě význam každého slova – jak všeobecně přijímaný význam (co znamená obecně), tak význam osobní (co znamená pro vás osobně). Pokud by Vám slovní popis dělal problém a nevyhovoval Vám, můžete použít i kresbu a popis kresby. Hlavní je, aby se druhý člověk naučil, co každé slovo znamená obecně a pro vás osobně. Nepoužívejte prosím překlady do jiných jazyků a nepište pouhé asociace.
5.6 Metody analýzy dat Všechny statistické operace byly provedeny v programech RStudio 3.0.2 (Rteam, 2012) a Excel 2007. Konkrétně byla data zpracována pomocí spearmenových korelačních koeficientů, chí-kvadrátu, t-testu, faktorové analýzy, reliability chápané jako vnitřní konzistence pomocí koeficientu Cronbachovy alfy a analýzy rozptylu. Pro analýzu SUP-I byly použity parametrické testy, protože zjištěné odchylky od normality nebyly nijak zásadní, pouze pro zjištění vztahu mezi charakteristikami souboru a sledovanými znaky byly použity neparametrické testy, protože nebylo možné očekávat normální rozložení (vzhledem k použití nominálních a ordinálních proměnných). Graf 3: rozložení souboru: aktuální stav anxiety
Graf 4: rozložení souboru: sociální fobie
95
5.6.1 SUP-I V testu se objevují dva typy hodnocení. V dichotomických položkách ANO/NE získává respondent bod za kladné zodpovězení otázky vyjma několika položek s obráceným skórováním (v dotazníku označeny hvězdičkou, viz příloha č. P1). Druhým typem položek jsou hodnotící škály zohledňující jak intenzitu strachu (0 žádný strach – 4 silný strach), tak potřebu vyhnutí se (0 žádná – 4 vždy má potřebu vyhnout se). V subtestu VII je použita škála 1 – 4 odpovídající slovnímu vyjádření „rozhodně ne“, „spíše ne“, „spíše ano“, „rozhodně ano“. Samotný dotazník končí subtestem VII, data pro vyhodnocení obsahují další součtové kategorie (viz tabulka 16). Prvním krokem analýzy dat z dotazníku SUP-I bylo vytvoření korelační matice zvlášť pro jednotlivé subtesty, pro symptomy a pro výskyt úzkostných poruch. Pracovali jsme s pětiprocentní hladinou statistické významnosti a jako významné jsme brali korelační vztahy od r=0,3. Vzájemné vztahy mezi charakteristikami souboru a výskytem sledovaných poruch byly ověřovány neparametrickými testy pro nezávislé výběry (ověřeno chíkvadrátem) u nominálních proměnných F40, F41, F31, anxieta a parametrickým t-testem pro nezávislé výběry u ostatních proměnných. Pro jednotlivé subtesty byly rovněž zjišťovány hodnoty Cronbachovy alfy odhadující vnitřní konzistenci. Korelační matice byly zpracovány explorační faktorovou analýzou většinou se zaměřením na klastry symptomů u jednotlivých poruch a s otázkou možného faktoru v pozadí fobických a úzkostných poruch.
5.6.2 Tvorba významového profilu Dotazníky významu byly zpracovány ve shodě s teorií významu manželů Kreitlerových, celkem bylo skórováno 133 Dotazníků významu v každé ze šesti proměnných. Do kódování byla zahrnuta i grafická ztvárnění a v případě osobní komunikace výrazná gesta sloužící ke sdělení obtížně verbalizovatelného obsahu. Proměnnou Formy exprese jsme nekódovali z důvodů rozdílného způsobu administrace, kdy neosobní formy (online, hromadná administrace) neumožňovaly respondentovi využít stejné spektrum možností vyjádření (gesta, intonace, poukazování apod.) jako při osobním zadání. Následně byly sumarizovány četnosti výskytu jednotlivých kategorií a převedeny na relativní četnosti. Porovnání četností užití (relativní četnosti) bylo provedeno pomocí metod analýzy rozptylu. Dalším krokem bylo stanovení významového profilu pro každého respondenta, který se skládal z pozitivně a negativně preferovaných proměnných (horní a spodní kvartil četnosti 96
výskytu). Vyřazeny byly dotazníky, které obsahovaly méně než 20 významových jednotek, tzn. podnětová slova byla převážně definována jednoslovně či dvouslovně. Tyto profily byly za pomoci kontingenčních tabulek porovnány mezi skupinami. Tabulka 16: Vyhodnocení dotazníku SUP-I Proměnná anx.HS str.HS un.HS pavouci hadi psi hlodavci vosy hmyz krev výšky letadlo tma zubař HS.SPF
Popis aktuální anxieta aktuální míra stresu aktuální míra únavy fobie z pavouků fobie z hadů fobie ze psů fobie z hlodavců fobie z vos fobie z hmyzu fobie z pohledu na krev fobie z výšek fobie z létání letadlem fobie z pobytu ve tmě fobie z návštěvy zubaře hrubý skór pro specifické fobie
Součet položek: 33, 43, 44, 46, 47, 49 32, 34, 35, 36, 37, 48 38, 39, 40, 41, 42, 43 1.1 strach, 1.1 vyhnutí se 1.2 strach, 1.2 vyhnutí se 1.3 strach, 1.3 vyhnutí se 1.4 strach, 1.4 vyhnutí se 1.5 strach, 1.5 vyhnutí se 1.6 strach, 1.6 vyhnutí se 1.7 strach, 1.7 vyhnutí se 1.8 strach, 1.8 vyhnutí se 1.9 strach, 1.9 vyhnutí se 1.10 strach, 1.10 vyhnutí se 1.11 strach, 1.11 vyhnutí se fobický podnět s nejvyšším součtem bodů za strach a vyhnutí se + položky 2, 3, 4, 5, 6, 7
HS.AGF
hrubý skór pro agorafobie
2 agorafobické podněty s nejvyšším součtem + součet symptomů v otázce č. 7 + položky 8, 8,2
dav prostor mimo domov mhd klaustro HS.PD HS.SocF
strach z davů strach z velkých prostranství strach být mimo domov strach cestovat mhd strach ze stísněných prostor hrubý skór pro panickou p. hrubý skór pro sociální fobie
6.1 strach, 6.1 vyhnutí se 6.2 strach, 6.2 vyhnutí se 6.3 strach, 6.3 vyhnutí se 6.4 strach, 6.4 vyhnutí se 6.5 strach, 6.5 vyhnutí se PS III, 9, 11, 12, 13.1, 13.2 + součet symptomů v otázce č. 10 SocF IV, 14, 15, 15.1, 17, 18, 19, 20, 21 + součet symptomů v otázce č. 16
HS.GAD HS.PTSD F40 F41 F431 Anx
hrubý skór pro generalizovanou p. hrubý skór pro posttraumatickou p. fobické poruchy jiné úzkostné poruchy Posttraumatická stresová porucha Aktuální anxieta
GAD, 22, 24, 25, 25b + součet symptomů v otázce č. 26 PTSD, 27, 28, 29, 30, 31 Splňuje kritéria pro min. jednu z fobických poruch Splňuje kritéria pro GAD nebo PD, příp. obojí Spňuje kritéria pro PTSD Výrazně vysoká aktuální úzkost, tj. min 14 bodů v anx.HS
5.6.2.1 Rozčlenění na významové jednotky Odpovědi byly rozčleněny na významové jednotky, tj. části, které sdělují něco specifického, charakteristického (příklad viz tab. 17). Každá významová jednotka má obvykle dvě části – referent (R) a významovou hodnotu (VH) neboli o čem mluvíme (R) a co o tom říkáme (VH) (Kreitler, Kreitler, 1990; Pokorná, Urbánek, Kreitler, 2012). Ne vždy je jednoduché určit, jak podrobně text rozčlenit. V takových případech po dlouholeté zkušenosti doporučuji ve shodě s Kreitlerovými odpovědět si na otázku: „Co tato významová hodnota vypovídá a o čem? Je možné ji kódovat ještě jinak?“ Tento postup je důležitý zejména u kategorií „Příčiny“, „Následky“, „Vývoj“, „Struktura a „Způsoby 97
výskytu a fungování“, kde je často nutné separátně kódovat jednotlivá slova, abychom obsáhli všechny kategorie, které jedinec používá. Kreitlerovi označují tento postup jako tzv. dvoufázové („two-step“) kódování s použitím hlavní a pomocné Dimenze významu. Po rozčlenění výpovědi na významové jednotky přistoupíme ke kódování, tzn. k udělení vždy maximálně jednoho kódu v každé proměnné s výjimkou proměnné Metavýznam, kde kód přidělujeme pouze v případě, že respondent vyjadřuje svoje názory, postoje, pocity apod. ve vztahu k úkolu. V následující části vidíme ukázku způsobu rozdělení na významové jednotky u výpovědi (tab. č. 17): (kolo) – „pro mě je to dopravní prostředek využívající lidské síly k pohybu, umožňuje většinou rychlý přesun z jednoho místa na druhé – např. do práce“. Tabulka 17: Členění na významové jednotky (dotazník č. 1, žena, 26 let, skupina F) Podnět jízdní kolo
Referent jízdní kolo dopravní prostředek využívající síly dopravní prostředek přesun přesun přesun
Významová hodnota Pro mě dopravní prostředek využívající lidské síly k pohybu umožňuje přesun většinou rychlý z jednoho místa na druhé např. do práce
RS 1 5 5 11 5 5 5
Dim 1 5 3 3 16 15 15
TR 1a 1a 1a 1b 1a 1a 3a
FR 1a 1a 1a 1a 2a 1a 2a
RL 0 1 2 1 3 3 5
MM 4.1a
Skórování se řídí několika pravidly, která pomáhají správně určit kód. Tato pravidla prezentuji tak, jak jsou předkládaná Kreitlerovými v oficiálních publikacích, v materiálech pro nácvik kódování, a jak vyplývá z naší komunikace ohledně sporných případů. 1) Výroky neinterpretujeme ani „nečteme mezi řádky“, snažíme se kódovat význam tak, jak je explicitně postulován bez ohledu na jeho správnost či obvyklý smysl. 2) Pokud máme dojem, že významová jednotka obsahuje dvě významové kategorie, je třeba ji rozdělit na více jednotek. 3) Způsobová (modální) slovesa nejsou kódována samostatně, ale vždy s pomocným slovesem. Způsobová slovesa jsou zohledněna v proměnných Typy a Formy vztahů. 4) Ne každé sloveso je kódováno jako Akce. Např. „domy stojí podél silnice“ není akce (Dim 4), ale poloha (Dim 15). Kategorii „Akce“ používáme pouze u „akčních“ sloves, kdy referent vykazuje nějakou aktivitu. Pokud se nabízí možnost konkretizace této akce, používáme konkrétnější kategorie jako jsou Kognitivní akce („přemýšlí“), Pocity a emoce („vzteká se“) nebo Senzorické kvality („kouká“). 5) Při nejasnosti v kódování Posunů referentů dáváme kód, který je nejblíže vstupnímu podnětu.
98
5.6.2.2 Stanovení významových profilů Ve své původní publikaci Kreitlerovi postupují tak, že do významového profilu vybírají horní a spodní kvartil z absolutních četností všech významových kategorií (v té době 7916, podrobněji viz kap. 4.3.2 a 4.3.3). V tomto bodě se námi preferovaný postup odlišuje a na základě absolutní četnosti stanovujeme kvartily pro každou proměnnou separátně. Srovnání takto získaných profilů uvádím v tabulkách č. 18 a 19. Jak vidíme, získaný rozdíl lze považovat za nepatrný.
5.6.2.3 Analýza významových profilů Významové profily lze stanovit jak pro jednotlivce, tak pro skupiny. Rovněž lze při statistickém zpracování vycházet z poměrného zastoupení jednotlivých proměnných. Základním postupem je porovnání četností užití mezi jednotlivci/skupinami, přičemž za stabilní z hlediska osobnostní fenomenologie jsou považovány horní a spodní kvartily četností. Následně je možné provést kvalitativní analýzu profilu jedince/skupiny a korelaci s osobnostními rysy. Zatímco první postup lze provést statistickými metodami – v našem případě porovnávání tří skupin pomocí multifaktorové analýzy rozptylu, druhý krok je spíše kvalitativní a je nutné vycházet z popisů jednotlivých proměnných a jejich korelací s osobnostnímí a kognitivními charakteristikami. Tabulka 18: Významový profil, dotazník 39
Dim
TR
2+ 4a 4+ 8a 8b 8+ 15 16 1a 1b 1+ 2+ 3a 3+
Pozitivně preferované proměnné v profilu 1. Kreitler 2. Pokorná 1a Dim 2+ FR 1a FR x 4a 1b x 4+ 2a 1 8a RS 1 RS 5 8b 5 9 8+ 9 lex mode 15 lex mode RS middle 16 RS middle 1a TR 1b 1+ 3+ 3a
16
Vpůvodní podobě, kdy měl systém 4 proměnné, se jednalo o 38 dimenzí významu, 17 typů vztahů, 2 významové mody, 10 forem vztahů a 12 posunů referentů. V současných studiích již uplatňujeme modifikovaný systém se sedmi proměnnými.
99
Tabulka 19: Přehled četností, dotazník 39, 217 významových jednotek Proměn ná DIM ∑38
TR ∑ 18 2 mody
Kategor ie 1 2a 2b 2+ 3 4a 4b 4+ 5 6 7 9 8a 8b 8+ 10 11 13 14 15 16 17a 17b 17+ 18 19a 19b 19+ 20a 20b 20+ 21a 21b 21+ 22a 22b 22+ 1a 1b 1+ 2a 2b 2c 2d 2d 2+ 3a 3b 3c 3+
Absol. četnost 7 9 8 17 10 22 5 27 12 7 3 3 17 27 44 3 6 2 9 15 15 2 2 4 2 2 0 2 8 4 12 12 0 12 1 5 6 106 40 146 1 3 8 4 1 17 34 10 7 51
Relat. četnost 0,03 0,04 0,04 0,08 0,05 0,10 0,02 0,12 0,06 0,03 0,01 0,01 0,08 0,12 0,20 0,01 0,03 0,01 0,04 0,07 0,07 0,01 0,01 0,02 0,01 0,01 0,00 0,01 0,04 0,02 0,06 0,06 0,00 0,06 0,00 0,02 0,03 0,49 0,18 0,67 0,00 0,01 0,04 0,02 0,00 0,08 0,16 0,05 0,03 0,24
Proměnn á
FR ∑16
RS ∑13 3 úrovně
RL
MM
Kategorie 4a 4b 4c 4d 4+ Lex. Mode Pers. Mode 1a 1b 2a 2b 3a 3b 4a 4b 5a 5b 6a 6b 7a 7b 8a 8b 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 blízký Střední vzdálený 0 5 1 3 6 1.1a 1.3a 1.3b 2.4a 2.4b 4.1a
Absolut. četnost 0 0 4 0 4 123 55 167 11 11 1 4 1 8 2 8 1 1 0 0 0 0 3 66 1 3 8 111 2 0 2 14 6 1 3 1 72 129 3 76 27 21 17 15 17 1 1 1 2 13
Relat. četnost 0,00 0,00 0,02 0,00 0,02 0,57 0,25 0,77 0,05 0,05 0,00 0,02 0,00 0,04 0,01 0,04 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,01 0,30 0,00 0,01 0,04 0,51 0,01 0,00 0,01 0,06 0,03 0,00 0,01 0,00 0,33 0,59 0,01 0,35 0,12 0,10 0,08 0,07
100
III. VÝSLEDKY
101
6 ANALÝZY SUP-I 6.1 Deskriptivní statistika Podrobný popis složení souboru je prezentován v kap. 5.4. Na tomto místě se budu věnovat deskriptivní statistice získaných dat. Data byla administrována 688 osobám, ale vzhledem k tomu, že test obsahuje vstupní položky, které určují, zda má respondent odpovídat dále nebo ne, jsou jednotlivé otázky zodpovězeny odlišným počtem respondentů, proto u většiny údajů uvádím rovněž počet zodpovězení.
6.1.1 Charakteristiky zkoumané populace Věk (N=680) vykazuje mírnou korelaci s většinou sledovaných poruch, nejvýrazněji s aktuálním stavem úzkosti (Pearsonův korelační koeficient r=0,25, p<0,001), s úzkostnými poruchami (r=0,30, p<0,001) a psychiatricko-psychoterapeutickou léčbou (aktuální léčba r=0,44, p<0,001; léčba v minulosti r=0,28, p<0,001). Pohlaví (N=688) rovněž vykazuje střední míru korelace s většinou sledovaných poruch, nejvýrazněji s fobickými poruchami (r=0,35, p<0,001, χ2=85, df=1, p<0,001), konkrétně se specifickými fobiemi (r=0,40, p<0,001, t=-11,1 vs. t=-5,3, p<0,001 pro SocF a t=-5,8, p<0,001 pro AGF) a s nepřítomností symptomatiky (χ2=87, df=1, p<0,001). U žen se objevují častěji úzkostné i fobické poruchy než u mužů, kteří významně častěji nedosahují žádných ze sledovaných projevů. Tabulka 20: Kontingenční tabulka rozložení jiných úzkostných poruch napříč věkem Přítomnost Věkové pásmo 10-15 16-19 20-25 26-35 36-45 46-55 55-65 nad 65 Celkový součet
NE 49 40 288 135 32 12 11 0 567
Ne % 98 71 92 80 73 33 61 0
ANO 1 16 25 34 12 16 7 2 113
F41
Ano % 2 29 8 20 27 57 39 100
CELKEM 50 56 313 169 44 28 18 2 680
Sum % 7,4 8,2 46,0 24,9 6,5 4,1 2,5 0,3 100
102
Za zmíňku stojí záporná korelace vzdělání a některých typů poruch (viz příloha č. P2.1) – lidé s nižším vzděláním mají častěji generalizovanou úzkostnou poruchu (r= 0,12, p<0,05, N=686), posttraumatickou stresovou poruchou (r= -0,12, p<0,05, N=686) a častěji se s úzkostmi léčí (r= -0,12, p<0,05, N=686). Graf 5: Výskyt úzkostných poruch a pohlaví
Pozn. Jelikož je zastoupení pohlaví v souboru nerovnocenné, provedli jsme porovnání jak formou absolutních četností (a.č.) zastoupení mužů/žen u jednotlivých poruch, tak formou relativních četností - muži=N 232, ženy=N 456, (v grafu značeno jako r.č.). Při porovnání relativních četností jednotlivých poruch mezi pohlavími jsou sice rozdíly menší, ale stále ve prospěch žen ve všech sledovaných skupinách úzkostných poruch. Kategorie „nic“ zahrnuje jedince bez jakékoliv zjišťované symptomatiky.
Respondenti s úzkostnými poruchami (panická úzkost r=0,5, p<0,001; generalizovaná úzkost r=0,45, p<0,001; aktuálně vysoký stav situační anxiety r=0,43; souhrnná kategorie F41 r=0,48, p<0,001) vyhledávají častěji psychiatricko-psychoterapeutickou léčbu než jedinci s fobiemi (r=0,17), únavou (r=0,26) či ve stresu (r=0,13). Ze skupiny úzkostných jedinců uvedlo 50 %, že podstupuje aktuálně léčbu, zatímco ze skupiny fobických jedinců 20 %. Dostatečná korelace je patrná mezi subjektivním hodnocením vlastního strachu a fobickým skórem (r=0,51, p<0,001, N=533). Kladnou odpověď na otázku, zda se domnívají, že trpí silným strachem, uvedla necelá polovina respondentů (N 233), 82 % z nich skórovalo pozitivně v kategorii Fobie (r=0,50, p<0,001; s hrubým skórem pro specifické fobie r=0,51, p<0,001). Z respondentů, kteří uvedli, že se domnívají, že netrpí žádným strachem, skórovalo 68 % negativně v kategorii Fobie.
103
Graf 6: Hrubé skóre pro GAD u jednotlivých úrovní vzdělání Pozn.:V grafu jsou použity následující úrovně vzdělání: 0= nemá ani ZŠ, 1=ZŠ, 2=vyučen/a, 3=SŠ s maturitou, 4=VOŠ, 5=VŠ.
6.1.2 Zastoupení jednotlivých poruch Z 668 respondentů 343 skórovalo pozitivně pro fobické strachy, 115 pro úzkostné poruchy, 228 pro aktuálně nadměrně vysoký stav úzkosti. Z 228 jedinců s vysokým stavem anxiety 182 respondentů získalo pozitivní skór v některé z úzkostných poruch (r=0,47, p<0.001). Z hlediska zastoupení jednotlivých fobických podnětů 135 respondentů projevilo výrazný strach z hadů (19,5 %), 129 z pavouků (18,7 %), 121 z vos (17,6 %), 74 z výšek (10,8 %), 69 z pohledu na krev (10 %), 59 ze zubaře (8,6 %), 53 z létání letadlem a 53 z davů (7,7 %), 51 z hmyzu (7,4 %), 50 z uzavřených prostor (7,1 %), 41 ze tmy (6 %), 35 z hlodavců (5,1 %), 29 z jízdy MHD (4 %), 22 ze psů (3,2 %) 2 % z pobytu mimo domov bez doprovodu a 1,5 % z pobytu na velkém prostranství. Třicetosm lidí uvedlo silný strach z jiných než nabízených situací/podnětů, mezi nimi např. hluboká voda (8x), jízda autem (4x), ptáci (4x), zvracení (3x), žáby (2x), bouřka (2x). Graf 7: Suma výskytu úzkostných poruch
104
6.1.3 Hrubé skóry Jednotlivé emoční stavy (úzkost, stres, únava; N=688) dosahují přibližně stejného rozložení hrubého skóre pro jednotlivé škály – únava m=13,7 (sd 4,0; median 14; min 4, max 24), stres m=13 (sd 3,7; median 13; min 6, max 23), anxieta m=11,7 (sd 4,3; median 11; min 5, max 24). Mezi specifickými strachy byl nejčastěji označován strach z pavouků (m=3,03 min 0, max 8) a hadů (m=3,09; min 0, max 8) (viz kap. 6.1.2). Specifické fobie dosahují průměrně hrubého skóru 9,7 (median 10, min 0, max 17, sd 3,9), agorafobie 5,07 (median 2, min 0, max 22, sd 5,98) přičemž jako nejvíce strach vzbuzující situace byly označovány stísněné prostory (m=1,38, median 0, min 0, max 8, sd 2,11) a strach z davů a tlačenic (m=1,75, median 1, min 0, max 8, sd 2,19), průměrný skór pro sociální fobie je 5,5 (median 2, min 0, max 26, sd 6,7). U panické poruchy je průměrné skóre 3,5 bodů (medián 0, min 0, max 23, sd 6,01), u generalizované poruchy m 4,09 (medián 0, min 0, max 18, sd 5,4) 17. Graf 8: Rozložení HS pro subtest VII
Graf 9: Rozložení HS pro jednotlivé poruchy
17
Hrubý skór pro specifické fobie se skládá z položek uvedených v tabulce 16 a může dosáhnout maximální hodnoty 17 bodů (viz tabulka 15)
105
6.2 Subtest I – specifické fobie Tento subtest obsahuje celkem dvacet osm položek, z toho 22 zaměřených na mapování jednotlivých fobií (11 typů specifických fobií). Cronbachova alfa činí 0,87 (sd=0,53, p=0,05), subtest I je tedy reliabilní. Většina položek dosahuje dostatečné hodnoty rozlišovací účinnosti (viz tab. 21). Vypustění žádné z položek by výrazně nezvýšilo celkový koeficient reliability subtestu. U položek byla zjišťována korigovaná korelace položky s celkem (dále pouze rc) a stejně jako v předchozích analýzách i nyní se jako problematické jeví položky č. 3 „Považujete své obavy za nesmyslné?“ (rc= -0,04, p<0,01, N=609), č. 5 „Byly tyto Vaše pocity způsobeny užitím nějaké látky (rc= 0,11, p<0,05, N=606) a 6 „Byly tyto pocity způsobeny těsně přecházejícím silným zážitkem“ (rc= -0,05, p<0,05, N=602). Hraničních hodnot (rc=0,3) dosahuje položka č. 2 („Považujete svoje obavy za nepřiměřeně silné“). Při porovnání se zjištěnými korelacemi se ukazuje, že sami „fobici“ své strachy nepovažují za iracionální (korelace s hrubým skóre pro SPF r=0,27, s pozitivně zjištěnou fobickou poruchou “F40“ r=0,18) a intenzitu vnímají sice jako vysokou, ale nikoliv neadekvátně vysokou. S fobickými poruchami pozitivně koreluje položka č. 2 (s HS.SPF r=0,61, s pozitivně zjištěnou fobickou poruchou „F40“ r=0,49), kontrolní položka č. 4 „Prožíváte tento strach téměř vždy, když se s danou situací/předmětem setkáte?“ (s HS.SPF r=0,56, s F40 r=0,54) a položka č. 7 „Jak silně jste tímto strachem omezován/a?“ (s HS.SPF r=0,69, s F40r=0,51). Výsledek u otázky 3 poukazuje ve shodě s revizí Diagnostického a statistického manuálu (DSM-V) na její nízkou výpovědní hodnotu ve vztahu ke specifickým fobiím. Nízká reliabilita otázek 5 a 6 je očekávatelná, protože tyto položky slouží k vyloučení pouze extrémních případů, kdy popisovaný stav vzniká např. díky účinkům halucinogenní drogy nebo jako okamžitá reakce na traumatizující událost. Z toho důvodu minimální počet respondentů zodpověděl tyto položky kladně (č. 5 3 %, č. 6 16 %). Do konečné verze dotazníku doporučuji vynechat položky 3 a 6 a ponechat položku č. 5. Lze ji využít tam, kde osobně nemůžeme ověřit podrobnější etiologii popisovaných stavů. Korelační matice (viz Příloha P2.3) je tvořená převážně silnými vztahy, nižších hodnot dosahují opět položky č. 5, č. 6, a č. 3, které s většinou fobií korelují záporně na statisticky nevýznamné hladině p>0,10. Z jednotlivých fobických podnětů nejslabší vztahy vykazuje „strach ze psů“, u kterého většina respondentů označila intenzitu strachu jako žádnou až lehkou a pouze ojediněle se vyskytující potřebu vyhnutí se. Při korelaci položek měřících
106
intenzitu strachu a potřebu vyhnutí (viz tab. 22) se ukazuje, že mezi sebou korelují významně (r= 0,73 – 0,85, p<0,01), a proto budeme dále pracovat s celkovým hrubým skórem pro fobické objekty vytvořeným součtem subškál „strach“ a „vyhnutí se“. Tabulka 21: Reliabilita položek I. subtestu Položka
N
R
r.cor
rc
pavouci.s pavouci.v hadi.s hadi.v psi.s psi.v hlodavci.s hlodavci.v vosy.s vosy.v hmyz.s hmyz.v krev.s krev.v výšky.s výšky.v letadlo.s letadlo.v tma.s tma.v zubař.s zubař.v SPF.2 SPF.3 SPF.4 SPF.5 SPF.6 SPF.7
688 687 688 687 687 686 686 685 688 687 685 684 687 686 685 684 665 661 685 685 567 566 610 609 607 606 602 608
0.42 0.49 0.47 0.52 0.36 0.38 0.51 0.52 0.52 0.54 0.56 0.56 0.57 0.57 0.54 0.58 0.52 0.50 0.56 0.60 0.46 0.39 0.34 0.10 0.35 0.11 0.12 0.50
0.414 0.484 0.467 0.513 0.338 0.364 0.499 0.518 0.513 0.532 0.554 0.557 0.567 0.563 0.533 0.580 0.514 0.496 0.559 0.607 0.446 0.371 0.298 0.039 0.296 0.046 0.052 0,473
0.377 0.450 0.425 0.464 0.269 0.298 0.441 0.455 0.473 0.491 0.518 0.518 0.524 0.525 0.474 0.523 0.454 0.434 0.497 0.545 0.399 0.318 0.273 0.040 0.270 0.054 0.049 0,415
Variabilita odpovědí – četnost použití škály Kumulativ. 0 1 2 3 4 rozptyl 0,29 0,37 0,66 0,15 0,11 0,08 0,23 0,28 0,51 0,21 0,13 0,15 0,29 0,33 0,62 0,18 0,12 0,07 0,23 0,28 0,51 0,18 0,15 0,16 0,07 0,02 0,01 0,64 0,27 0,91 0,10 0,06 0,01 0,50 0,33 0,83 0,07 0,02 0,02 0,67 0,23 0,90 0,55 0,22 0,77 0,11 0,06 0,05 0,22 0,44 0,66 0,20 0,09 0,05 0,16 0,24 0,40 0,21 0,22 0,16 0,41 0,38 0,79 0,14 0,05 0,02 0,33 0,30 0,63 0,20 0,12 0,06 0,49 0,27 0,76 0,14 0,07 0,04 0,41 0,24 0,65 0,18 0,12 0,05 0,33 0,33 0,66 0,17 0,11 0,05 0,47 0,25 0,72 0,14 0,11 0,03 0,54 0,25 0,79 0,11 0,05 0,05 0,06 0,05 0,05 0,70 0,14 0,84 0,12 0,04 0,03 0,47 0,34 0,81 0,49 0,27 0,76 0,15 0,05 0,03 0,38 0,32 0,70 0,16 0,08 0,06 0,57 0,18 0,75 0,11 0,10 0,04 0,53 0,47 1,00 x x x 0,64 0,36 1,00 x x x 0,27 0,73 1,00 x x x 1,00 x x x 0,03 0,97 1,00 x x x 0,16 0,84 0,24 0,42 0,64 0,19 0,11 0,05
Pozn. Ve sloupci „variabilita odpovědí“ jsou zvýrazněné položky, u kterých více jak 80 % respondentů označilo stupeň 0 nebo 1. Podrobný popis položek viz Příloha P1. U položek SPF.2 – SPF.7 byla použita škála ANO-NE, odpovídající v tabulce stupňům 1-0. Nepoužité stupně jsou označeny „x“.
Faktorová analýza nepotvrzuje členění fobií na fobie ze zvířat, situací a zranění, ale ukázala dva klastry (32,2 % vysvětlitelného rozptylu), a to fobie z hmyzu (faktor 2, pavouci r=0,38, vosy r=0,57, hmyz r=0,99) a ostatní (hadi r=0,45, hlodavci r=0,46, výšky r=0,57, létání v letadle r=0,53, být po tmě r=0,55, zubař r=0,36, pohled na krev r=0,47; přehledová tabulka viz Příloha 4 na přiloženém CD).
107
Tabulka 22: Korelace intenzity strachu a potřeby vyhnutí se
STRACH
VYHNUTÍ SE Krev
Výšky
0,27
0,2
0,19
0,14
0,21
0,22
0,1
0,14
0,16
0,15
0,18
0,23
0,72 0,44
0,43 0,76
0,22
0,24
0,24
0,15
0,06
0,18
0,09
0,25
0,06
0,1
Pavouci
Hadi
Psi
Pavouci
0,75
0,11
Hadi
0,17
0,79
Psi
0,07
Hlodavci
0,11
Vosy Hmyz
Tma
Zubař
0,14
0,2
0,06
0,18
0,2
0,04
0,13
0,06
0,11
0,06
0,29
0,18
0,28
0,08
0,25
0,16
0,14
0,2
0,18
0,31
0,19
0,15
0,27
0,08
0,28
0,76
0,26
0,19
0,26
0,15
0,18
0,28
0,81
0,33
0,24
0,11
0,13
0,15
0,19
0,42
0,82
0,28
0,19
0,16
0,19
0,28
0,28
0,22
0,85
0,18
0,24
0,13
0,25
0,22
0,21
0,25
0,71
Hlodavci
Vosy
Hmyz
0,05
0,06
0,15
0,1
0,3
0,2
0,17
0,73
0,18
0,31
0,19
0,79
0,22
0,21
0,15
0,16
0,39
0,18
0,2
0,23
Krev
0,21
0,27
0,15
Výšky
0,17
0,22
0,09
Letadlo
0,12
0,17
Tma
0,21
0,23
zubař
0,13
0,09
Letadlo
6.3 Subtest II – agorafobie Oproti původní verzi dotazníku (SUP) se v revidované formě (SUP-I) podařilo dostatečně zvýšit reliabilitu subtestu pomocí úpravy položek z Cronbachovy alfy rovné 0,446 na 0,92 (sd=0,42, p=0,05). Většina položek se pohybuje v pásmu 0,55 – 0,75 Cronbachovy alfy (viz tab. 23). Nižších hodnot dosahuje pouze položka AGF. 8 dotazující se po vlivu přítomnosti druhé osoby na prožívanou úzkost (rc= 0,33, p<0,05, N=351). Překvapivé je toto zjištění z důvodu, že se jedná o diferenciální kritérium odlišující agorafobii od sociální fobie a specifických fobií. Domnívám se, že se tak stalo z důvodu, že velmi málo z dotazovaných respondentů vykazovalo znaky opravdové agorafobie, a proto na tuto položku odpovídal menší počet respondentů, variabilita proměnné je nižší (72 % odpovědělo na otázku kladně) a ovlivněná tím, že na tuto položku odpovídala pouze ta část respondentů, kteří skórovali pozitivně v některých z uvedených agorafobických strachů. Do budoucna by bylo vhodné potvrdit diferenciálně diagnostickou funkci na skupině agorafobických jedinců. Na základě dostatečně těsných korelačních vztahů (průměr r=0,363; p<0,01) mezi jednotlivými položkami byla provedena faktorová analýza, která potvrdila hypotézu H1G, že klaustrofobické strachy mají blíže ke specifickým fobiím než k agorafobiím (viz tab. č. 24, 25).
108
Tabulka 23: Koeficienty reliability pro subtest II Položka
N
r
r.cor
rc
AGF Dav.s Dav.v Prostor.s Prostor.v Venku.s Venku.v MHD.s MHD.v Klaustro.s Klaustro.v A.mdloby A.infarkt A.smrt A.puls A.tep A.kontrola A.únik A.pot A.třes A.pomoc A.úzkost A.sucho AGF.8 AGF.8.2
598 679 679 679 679 679 679 679 679 679 678 401 400 354 352 353 353 353 353 353 353 353 353 351 350
0,57 0,74 0,56 0,69 0,66 0,75 0,7 0,76 0,7 0,72 0,69 0,64 0,42 0,39 0,59 0,57 0,6 0,52 0,56 0,66 0,51 0,58 0,55 0,39 0,74
0,55 0,74 0,55 0,7 0,66 0,75 0,69 0,76 0,7 0,73 0,7 0,62 0,39 0,35 0,58 0,56 0,57 0,49 0,54 0,64 0,47 0,55 0,52 0,35 0,74
0,58 0,74 0,56 0,64 0,61 0,72 0,67 0,73 0,68 0,71 0,67 0,61 0,35 0,31 0,51 0,49 0,54 0,47 0,49 0,59 0,43 0,52 0,48 0,33 0,71
Variabilita odpovědí – četnost použití škály Kumulativ. 0 1 2 3 4 rozptyl 0,67 0,33 1,0 x x x 0,62 0,21 0,1 0,04 0,04 0,83 0,5 0,16 0,66 0,14 0,14 0,06 0,9 0,06 0,02 0,01 0,01 0,96 0,89 0,06 0,03 0,01 0,01 0,95 0,79 0,14 0,04 0,02 0,01 0,93 0,78 0,14 0,04 0,02 0,01 0,92 0,78 0,15 0,03 0,01 0,03 0,93 0,8 0,11 0,04 0,03 0,03 0,91 0,59 0,22 0,1 0,05 0,03 0,81 0,64 0,16 0,80 0,09 0,07 0,04 0,74 0,26 1,0 x x x 0,94 0,06 1,0 x x x 0,85 0,15 1,0 x x x 0,44 0,56 1,0 x x x 0,39 0,61 1,0 x x x 0,59 0,41 1,0 x x x 0,37 0,63 1,0 x x x 0,58 0,42 1,0 x x x 0,63 0,37 1,0 x x x 0,6 0,4 1,0 x x x 0,52 0,48 1,0 x x x 0,75 0,25 1,0 x x x 0,28 0,72 1,0 x x x 0,71 0,29 1,0 x x x
Pozn. V řádcích s hodnotou „x“ byla použita stupnice ANO-NE, tj 1-0. Zvýrazněné jsou položky s nízkou variabilitou, tj. u kterých více jak 80 % respondentů označilo stupeň 0 nebo 1.
6.4 Subtest III – panická úzkostná porucha Cronbachova alfa pro celý subtest je 0,87, většina položek se pohybovala mezi hodnotami rc 0,50 – 0,65 (viz Příloha č. P3.1). To se netýká položky PD „Prožíváte někdy náhlý a nečekaný strach bez zjevné příčiny?“ (rc=0,28), položky č. 12 „Trvá tento záchvat strachu obyčejně několik hodin či ještě déle?“ (rc= -0,07, N=220) a symptomů „svírání žaludku“ (rc = 0,26), „pocit nereálnosti okolí” (rc= 0,28), „pocit odcizení (např. svého těla)“ (rc = 0,29). Položky dotazující se na depersonalizace a derealizace doporučuji v dotazníku nechat, aby lépe korespondovaly s kritérii DSM-IV a MKN-10, přestože jejich vztah k panické atace opakovaně vychází jako slabší (s hrubým skóre PD pro depersonalizaci r=0,36 a derealizaci r=0,34). Mezi nejtypičtější symptomy (korelace s hrubým skórem PD) patří potíže s dechem (r=0,59), problémy se srdečním rytmem (r=0,58), napětí na hrudi (r=0,58), závratě a pocity slabosti (r=0,63), návaly horka/zimy (r=0,66) a třes (r=0,62).
109
Tabulka 24: Klaustrofobie a agorafobie
Tabulka 25: Klaustrofobie a specifické fobie
Název položky AGF Dav.s Dav.v Prostor.s Prostor.v Venku.s Venku.v MHD.s MHD.v Klaustro.s Klaustro.v
Název položky pavouci hadi psi hlodavci vosy hmyz krev výšky letadlo Tma zubař klaustro
Podíl rozptylu Kumulativní rozptyl
Faktor1 0,401 0,595 0,454 0,712 0,711 0,843 0,801 0,785 0,727 0,212 0,174
Faktor2 0,471 0,464 0,442 0,198 0,181 0,248 0,24 0,233 0,247 0,933 0,92
0,392 0,392
0,241 0,633
Podíl rozptylu Kumulativní rozptyl
Faktor1 0,229 0,446 0,204 0,461 0,223 0 0,474 0,568 0,531 0,554 0,36 0,51
Faktor2 0,381 0,137 0,181 0,196 0,565 0,994 0,278 0,143 0,105 0,199 0,122 0,126
0,184 0,184
0,138 0,322
Příliš nízkou reliabilitu vykazuje položka č. 12 (rc=-0,07, N=220, 60 % odpovědělo „NE“), jejíž vynechání zvýší relibalitu subtestu z Cronbachovy alfy rovné 0,87 na 0,88. Problematickým se toto zjištění jeví z toho důvodu, že se původně jednalo o kontrolní položku. Dle kritérií MKN-10 a DSM-IV je panická ataka charakterizována krátkými, několik minut trvajícími atakami. Nicméně i při osobní administraci často respondenti s diagnózou panické poruchy uváděli několik hodin trvající záchvaty a měli potíže odlišit samotnou panickou ataku od dlouhodobě zvýšené úrovně anxiety. Z tohoto důvodu nebyl způsob zodpovězení této otázky při zařazování respondentů do kontrastních skupin brán v potaz. V rámci faktorové analýzy docházíme k rozporuplným výsledkům, které neulehčují interpretaci tohoto zjištění – na jednu stranu faktorově blízké jsou si hrubé skóry generalizované a panické poruchy, což by korespondovalo s potíží pacientů odlišit krátkodobou intenzivní paniku a dlouhodobě přetrvávající míru nižší, ale stále vysoké úzkosti. Na druhou stranu faktorová analýza ukazuje ve shodě se zmiňovanými výzkumy (např. kap. 1.2), že panická porucha a generalizovaná porucha jsou syceny dvěma odlišnými faktory (viz tab. 33). Celkový hrubý skór pro panickou poruchu koreluje pozitivně na statistické hladině významnosti p<0,05 s hrubým skórem generalizované úzkostné poruchy (r=0,56), agorafobie (r=0,53), aktuální anxiety (r=0,40), s jednotlivými agorafobickými strachy (např. s pobytem mimo domov r=0,46) a s psychiatricko-psychoterapeutickou léčbou (r=0,50). Slabě koreluje také se specifickými fobiemi (r=0,28), s posttraumatickou poruchou (r=0,29), se stresem (r=0,15) a únavou (r=0,28). Faktorová analýza potvrdila přitomnost dvou klastrů symptomů tak, jak ji uvádějí Nutt, de Miguel a Davies (2008). Pod faktor 1, který jsme ve shodě s autory nazvali 110
respiračně-vegetativní, patří potíže s dechem (0,597), problémy se srdečním rytmem (0,431), napětí na hrudi (0,403), pocení se (0,535), závratě (0,7), obava z omdlení (0,630), návaly horka/zimy (0,557), třes (0,653) a mravenčení částí těla (0,424). Faktor 2 bychom mohli nazvat kognitivním a patří pod něj nemožnost predikce úzkostných atak (0,627), pocit ztráty kontroly (0,384), obava ze zbláznění se (0,343), pocit odcizení (0,353), nedefinovatelná úzkost (0,535), opakovaný výskyt těchto záchvatů (0,670) a obavy z toho, co tyto záchvaty znamenají (0,435). Některé z položek sytí oba faktory, v takovém případě byly přiřazeny k tomu faktoru, se kterým mají těsnější vztah. Tabulka 26: Faktorová analýza panických atak Název položky
Faktor 1
Faktor 2
PD.nereálnost
0
0,353
0
0,569
PD.horkost
0,557
0,353
PD.9
0,134
0,627
PD.třes
0,653
0,179
PD.dech
0,597
0,189
PD.úzkost
0
0,535
PD.kontrola
0,348
0,369
0,218
PD.srdce
0,431
0,384 0,326
PD.zažívání PD.mravenec
0,424
0,217
PD.blázen
0,303
0,343
PD.nemoc
0,311
0,281
PD.hruď
0,403
0,384
PD.11
0,167
0,67
-0,158
0
PD
PD.odcizení
0,175
0,245
PD.12
PD.hruď 2
0,352
0,351
0PD.13a
0,411
0,379
0,39
0,435
0,535
0,159
PD.13b
PD.závratě
0,7
0,162
Podíl rozptylu
0,16
0,129
PD.žaludek
0,193
0,198
Kumulativní rozptyl
0,16
0,289
PD.mdloby
0,63
0,136
PD.pot
6.5 Subtest IV – sociální fobie Cronbachova alfa pro celý subtest je 0,84 (průměr r=0,15, p<0,05). Všechny položky jsou dostatečně reliabilní (rc=0,30-0,56, p<0,01), nicméně některé symptomy vykazují nižší reliabilitu: obava ze zbláznění se (rc=0,30, N=277, frekvence 0=0,87, 1=0,13), pocení se (rc=0,25, N=277, frekvence 0=0,19, 1=0,81), pocit nereálnosti (rc=0,25, N=277, frekvence 0=0,78, 1=0,22), zalykání se (rc=0,30, N=278, frekvence 0=0,63, 1=0,37), třes (rc=0,28, N=277, frekvence 0=0,58, 1=0,42), zrudnutí (rc=0,25, N=277, frekvence 0=0,43, 1=0,57), mravenčení částí těla (rc=0,30, N=277, frekvence 0=0,68, 1=0,32). Nížší reliabilita symptomů pocení se, strach ze zbláznění se a pocit nereálnosti okolí je z části ovlivněna nižší variabilitou proměnných. Tak například symptom pocení se je natolik nespecifický a respondenti ho kladně označují i v dalších subtestech (viz tab. 32).
111
Korelační matice (viz tab. 27) ukazuje méně těsné vztahy mezi symptomy než u ostatních poruch. Vyšší vzájemné korelace vykazují následující symptomy: „problémy se srdečním rytmem“, „nepříjemné pocity na hrudi“, „závratě“, „návaly horka/zimnice“ a „sucho v ústech“ a dvě z kontrolních otázek „způsobují vám příznaky výraznou emoční nepohodu?“ a „máte vždy chuť vyhnout se situacím, kdy se stáváte středem pozornosti?“. Naopak nízké korelace s dalšími položkami, tj. na p<0,05 korelují s méně než třetinou položek, mají položky SocF (vstupní otázka), S15.1, symptomy pocení se, mdloby, pocit nereálnosti okolí, zalykání se, třes, zrudnutí, břišní nevolnosti a položka č. 21. Vzhledem k problematické korelační matici nepřináší faktorová analýza žádná podstatná zjištění. Tabulka 27: Korealační matice symptomů (1.část) – subtest IV SocF SocF S.dech S.kontrola S.puls S.blázen S.vědomí S.hruď 2 S.pot S.závratě S.žaludek S.mdloby S.nereálnost S.horkost S.zalykání S.třes S.sucho S.zrudnutí S.zažívání S.mravenec S.zvracení
1 0,1 0,08 0,14 0,07 0 0,14 0,21 0,12 0,19 -0 0,06 0,2 0,09 0,08 0,13 0,11 0,09 0,02 0,21
S.dech 0,1 1 0,19 0,35 0,19 0,25 0,35 0,07 0,38 0,1 0,16 0,12 0,06 0,23 0,16 0,18 0,11 0,12 0,22 0,07
S.kont rola 0,08 0,19 1 0,17 0,35 0,19 0,22 0,09 0,36 0,11 0,18 0,23 0,13 0,14 0,18 0,28 0,05 0,08 0,11 0,08
puls 0,14 0,35 0,17 1 0,13 0,17 0,23 0,17 0,31 0,19 0,14 0,07 0,24 0,14 0,12 0,17 0,15 0,14 0,18 0,14
S.blázen S.vědomí S.hruď S.pot 0,07 0,19 0,35 0,13 1 0,23 0,21 0 0,28 0,05 0,15 0,2 0,14 0,1 0,16 0,2 0 0,11 0,21 0,1
0 0,25 0,19 0,17 0,23 1 0,13 0,03 0,33 -0 0,51 0,14 0,14 0,08 0,09 0,14 0,12 0,12 0,24 0,07
0,14 0,35 0,22 0,23 0,21 0,13 1 0,08 0,43 0,18 0,18 0,09 0,19 0,22 0,21 0,29 0,04 0,12 0,12 0,19
0,21 0,07 0,09 0,17 0 0,03 0,08 1 0,15 0,12 0,15 0,04 0,24 0,08 0,01 0,18 0,06 0,19 0,15 0,08
S.závr atě 0,12 0,38 0,36 0,31 0,28 0,33 0,43 0,15 1 0,19 0,47 0,18 0,22 0,3 0,27 0,37 0,16 0,14 0,2 0,17
S.žaludek 0,19 0,1 0,11 0,19 0,05 -0 0,18 0,12 0,19 1 0,06 0,08 0,21 0,18 0,14 0,3 0,15 0,24 0,13 0,36
S.mdl oby -0 0,16 0,18 0,14 0,15 0,51 0,18 0,15 0,47 0,06 1 0,09 0,21 0,11 0,16 0,23 0,05 0,07 0,12 0,08
*Zvýrazněný jsou korelace se statistickou významností p<0,001; nad diagonálou statistická významnost korigovaná pro opakování testu významnosti.
6.6 Subtest V – generalizovaná úzkostná porucha Crobachova alfa pro celý subtest 0,86 (sd=0,31, p<0,05). Nízké hodnoty jsme zjistili u vstupní položky “trpíte často silnými starostmi např. ohledně rodiny, zaměstnání či finančních záležitostí?“ (rc=0,12, N=688), které jsou stejně jako v předchozích subtestech s velkou pravděpodobností způsobeny oslabením korelací v důsledku nižší variability jedné z proměnných.
112
Tabulka 27: Korealační matice symptomů (2.část) – subtest IV
SocF S.dech S.kontrola S.puls S.blázen S.vědomí S.hruď 2 S.pot S.závratě S.žaludek S.mdloby S.nereálnost S.horkost S.zalykání S.třes S.sucho S.zrudnutí S.zažívání S.mravenec S.zvracení
S.nereáln ost 0,06 0,12 0,23 0,07 0,20 0,14 0,09 0,04 0,18 0,08 0,09 1 0,16 0,02 0,15 0,17* 0,10 0,10 0,15 0,14
S.horkost 0,20 0,06 0,13 0,24 0,14 0,14 0,19 0,24 0,22 0,21 0,21 0,16 1 0,18* 0,14 0,19* 0,19* 0,21* 0,16 0,26*
S.zalyk ání 0,09 0,23 0,14 0,14 0,10 0,08 0,22 0,08 0,30* 0,18 0,11 0,02 0,18 1 0,03 0,33* 0,06 0,20* 0,20* 0,10
S.třes 0,08 0,16 0,18 0,12 0,16 0,09 0,21 0,01 0,27* 0,14 0,16 0,15 0,14 0,03 1 0,16 0,23* -0,05 -0,08 0,06
S.sucho 0,13 0,18 0,28* 0,17 0,20 0,14 0,29* 0,18 0,37* 0,3* 0,23 0,17 0,19 0,33* 0,16 1 0,03 0,17 0,24* 0,19*
S.zrudn utí 0,11 0,11 0,05 0,15 0,00 0,12 0,04 0,06 0,16 0,15 0,05 0,10 0,19 0,06 0,23 0,03 1 0,02 0,02 0,06
S.zažívá ní 0,09 0,12 0,08 0,14 0,11 0,12 0,12 0,19 0,14 0,24* 0,07 0,10 0,21 0,20 -0,10 0,17 0,02 1 0,17* 0,18*
S.mrave nec 0,02 0,22 0,11 0,18 0,21 0,24* 0,12 0,15 0,20 0,13 0,12 0,15 0,16 0,20 -0,10 0,24 0,02 0,17 1 0,14
S.zvrace ní 0,21 0,07 0,08 0,14 0,10 0,07 0,19 0,08 0,17 0,36* 0,08 0,14 0,26* 0,10 0,06 0,19 0,06 0,18 0,14 1
Pozn. * jsou označené korelace se statistickou významností p<0,001; nad diagonálou statistická významnost korigovaná pro opakování testu významnosti.
Položky zjišťující generalizovanou úzkost mezi sebou korelují statisticky významně. Překvapivě nejnižší korelace s ostatními položkami, s celkovým skórem i s výskytem úzkostných poruch, má položka dotazující se na bolest hlavy (rc =0,27, N=323; variabilita proměnné je dostačující – pro 0=43 %, pro 1=57 %; korelace s hrubým skórem pro GAD r=0,36, p<0,01). V tuto chvíli nenacházím jiné vysvětlení, než že bolesti hlavy ze symptomatického hlediska korelují s generalizovanou úzkostí méně, než bychom očekávali (i vzhledem k tomu, že se jedná o jeden z hlavních symptomů), vykazují slabší korelace než např. potíže s dechem (r=0,62, p<0,01, N=327), které by měly být typické spíše pro panické úzkosti. Naopak nejsilnější vztah byl zjištěn u symptomu napětí (r=0,69, p<0,01, N=330) a třesu (r=0,66, p<0,01, N=327). Ve srovnání s testem reliability na prvním souboru došlo ke zlepšení Cronbachovy alfy. Kontrolní otázky vyšly dostatečně spolehlivě jak z hlediska korelační matice (podrobně viz příloha P2.4), tak z hlediska korigované korelace pro položku (viz tab. 28). Symptomy GAD lze rozdělit do dvou klastrů (celkový podíl vysvětleného rozptylu=0,366) a to na vegetativní symptomy (podíl rozptylu=0,181) – typicky pocení se (0,426), sucho v ústech (0,556), potíže s dýcháním (0,699), rudnutí (0,331) a třes (0,614) a na kognitivně-somatické symptomy (podíl rozptylu=0,185) – nadměrné starosti (0,437), nemožnost tyto starosti a myšlenky omezit či kontrolovat (0,540), neklid, únava, nervozita, 113
napětí, poruchy pozornosti (0,440 – 0,662). Bolesti hlavy nesytí ani jeden ze dvou zjištěných faktorů (faktor 1=0,272; faktor 2=0). I přes zjištěné dvoufaktorové rozložení (p<0,01) je nutné poznamenat, že velká část projevů GAD do určité míry sytí oba faktory (6/19). Tabulka 28: Koeficienty reliability pro subtest V Položka GAD GAD.22 GAD.24 GAD.25 GAD.25b G.neklid G.únava G.napětí G.nervozita G.pozornost G.rozlada G.pot G.sucho G.dech G.závratě G.třes G.hlava G.zrudnutí G.kontrola
N 688 358 333 332 331 330 330 330 330 329 329 330 330 327 327 327 323 289 228
r 0,22 0,44 0,56 0,6 0,46 0,57 0,54 0,69 0,59 0,54 0,49 0,62 0,61 0,63 0,62 0,66 0,36 0,44 0,56
r.cor 0,13 0,39 0,53 0,58 0,41 0,54 0,51 0,68 0,56 0,5 0,44 0,59 0,59 0,62 0,6 0,64 0,3 0,39 0,53
rc 0,12 0,36 0,49 0,53 0,38 0,5 0,47 0,63 0,52 0,47 0,41 0,55 0,54 0,57 0,55 0,59 0,27 0,35 0,49
6.7 Subtest VI – posttraumatická stresová porucha Tento subtest si nedělá nároky na spolehlivé postižení posttraumatické poruchy, byl do baterie zařazen z výzkumných účelů a slouží k oddělení možných posttraumatických úzkostí od ostatních úzkostných poruch tam, kde není možné ověření osobním rozhovorem. Z toho důvodu byl zpracován pouze z hlediska reliability. Pokud by měl subtest kvalitně zachycovat posttraumatickou úzkost, bylo by nezbytné ho doplnit. Reliabilita celého subtestu se pohybuje na hodnotě 0,68 Cronbachovy α (N=688), jednotlivé položky jsou dostatečně reliabilní i při nízkém počtu respondentů (r c=0,29 – 0,72; N=106-180).
114
6.8 Subtest VII – aktuální stav Cronbachova alfa pro celý subtest je 0,92 (sd=0,58, p<0,05), většina položek se pohybuje mezi hodnotami 0,52 – 0,71 korigované korelace. Nejslabší, přesto dostatečně reliabilní, se ukazuje položka č. 36 (rc=0,39) a č. 41 (rc=0,40). Tabulka 29: Korelační matice škál aktuálního stavu s hrubými skóry
32 33 34 35 *36 37 38 39 *40 *41 42 43 44 *45 46 47 48 *49
F40 0,04 0,27 0,14 0,02 -0,09 0,12 0,15 0,15 0,16 -0,01 0,06 0,23 0,19 0,04 0,17 0,20 0,10 0,14
F41 0,15 0,42 0,25 0,11 0,00 0,25 0,32 0,35 0,27 0,13 0,21 0,41 0,38 0,16 0,41 0,37 0,21 0,27
F431 0,03 0,18 0,17 0,08 0,01 0,07 0,14 0,22 0,10 0,05 0,15 0,23 0,17 0,05 0,19 0,17 0,12 0,17
ANX 0,36 0,65 0,54 0,33 0,14 0,33 0,47 0,51 0,39 0,21 0,30 0,73 0,68 0,30 0,68 0,63 0,42 0,63
HS.SPF 0,05 0,23 0,15 0,08 -0,05 0,16 0,15 0,12 0,14 0,01 0,09 0,20 0,20 0,07 0,16 0,15 0,11 0,17
HS.AGF 0,11 0,31 0,25 0,10 -0,02 0,22 0,30 0,30 0,24 0,16 0,19 0,35 0,32 0,14 0,32 0,31 0,19 0,23
HS.PD 0,06 0,35 0,19 0,06 -0,05 0,20 0,30 0,31 0,26 0,10 0,19 0,38 0,35 0,12 0,38 0,35 0,18 0,24
HS.SocF 0,15 0,31 0,27 0,15 0,09 0,27 0,29 0,29 0,23 0,08 0,20 0,37 0,39 0,16 0,36 0,25 0,25 0,28
Pozn. Červeně jsou zvýrazněné položky na statistické hladině významnosti p<0,001. Zeleně jsou označené položky na statistické hladině významnosti p>0,10. Hvězdičkou označeny položky s obráceným bodováním.
Položky měřící aktuální emoční stav mezi sebou korelují významně (p<0,001; viz příloha P2.6), téměř všechny položky korelují i s hrubými skóry pro fobické poruchy (r = 0,15 – 0,42, p<0,001), pro úzkostné poruchy (r = 0,11 – 0,42, p<0,001) a dvě třetiny položek korelují i s výskytem posttraumatické úzkosti (p<0,05). Pouze položky 35 („stále něco nestíhám“) a 36 („mám dost času na odpočinek“) zaměřující se na míru stresu korelují silně s položkami aktuálního stavu, ale nikoliv s jednotlivými úzkostně-fobickými poruchami. Položka 36 vykazuje záporné korelace, a je proto vhodné zvážit buď její nahrazení nebo reformulaci na základě výsledků reliability a faktorové analýzy.
Faktorová analýza ukazuje, že použité položky jsou syceny pouze dvěma faktory místo předpokládaných tří – úzkost, stres, únava. Větší část položek sytí první faktor (položky zaměřené v původním Dotazníku osmi stavů na stres sytí více faktor napětí než únavy), který lze navzat úzkostné napětí. Sem spadají položky týkající se aktuální anxiety 115
a některé z položek mapujících stres. Druhý faktor se týká únavy a spadají sem položky jak týkající se únavy, tak stresu a také položka 49 původně zařazená pod stav úzkosti. Pět položek lze zařadit pod oba faktory, což poukazuje na těsnou provázanost stavu únavy, stresu a napětí. Přesto považuji za důležité zjištění, že některé položky původně určené k mapování stresu mapují spíše subjektivní stav odpočinku/vyčerpání. Na základě provedených korelací a faktorové analýzy by bylo vhodné soupis 18 položek zestručnit a zajistit ekvivalentní zastoupení položek mapujících spíše napětí a úzkost a položek se zaměřením na únavu a vyčerpání tak, aby hrubé skóry obou skupin byly ekvivalentní. Tabulka 30: Výsledek faktorové analýzy pro VII. subtest Název položky 32.stres 33.anxieta 34.stres 35.stres 36.stres 37.stres 38.únava 39.únava 40.únava 41.únava 42.únava 43.anxieta 44.anxieta 45.únava 46.anxieta 47.anxieta 48.stres 49.anxieta Podíl rozptylu Kumulativní rozptyl
Faktor 1 0,470 0,727 0,677 0,405 0 0,415 0,453 0,616 0,334 0,200 0,191 0,829 0,808 0,158 0,765 0,631 0,549 0,601
Faktor 2 0,223 0,129 0,227 0,307 0,543 0,245 0,612 0,399 0,637 0,419 0,699 0,190 0,153 0,816 0,236 0,188 0,302 0,419
0,296 0,296
0,181 0,477
Subtest je tedy z hlediska vnitřní konzistence dostatečně reliabilní a nevyžaduje dalších úprav. Položky jsou syceny dvěma faktory – únavou a napětím. Na základě výše zjištěného by bylo vhodné změnit příslušnost otázek k těmto faktorům následovně: Odstranit doporučuji pro nadbytečnost položky 35, 37, 48 a 49, které korelují s oběma faktory. Místo toho přidat pod stav únavy 2 položky v navrhovaném znění „Jen málokdy mám z něčeho radost.“, „Představa nějaké nové aktivity ve mně vzbuzuje únavu a odpor.“
116
6.9 Fobické podněty Provedli jsme korelační a faktorovou analýzu všech fobických podnětů, která ukázala následující: Sociální fobie korelují mírně s agorafobiemi a s fobiemi z výšek, létání letadlem a pohledem na krev spíše než se specifickými fobiemi v celé jejich šíři nebo se strachy ze zvířat (viz Příloha č. P2.7 a podrobně v Příloha_2 na přiloženém CD). Agorafobie korelují výrazněji se strachy z výšek (výšky, mosty, letadla) a specifickými fobiemi obecně (HS.SPF a podrobně v Příloha_2 na přiloženém CD). Tabulka 31: Korelace fobických podnětů se sociální fobií.
pavouci hadi psi hlodavci vosy hmyz krev výšky letadlo tma zubař dav prostor venku mhd klaustro
SocF 0,14 0,07 0,12 0,07 0,06 0,10 0,18 0,12 0,11 0,10 0,00 0,12 0,09 0,17 0,16 0,09
S14 0,13 0,07 0,07 0,11 0,09 0,07 0,15 0,16 0,17 0,12 0,09 0,25 0,16 0,27 0,25 0,17
S15 0,13 0,13 0,04 0,13 0,16 0,10 0,17 0,15 0,14 0,15 0,07 0,14 0,10 0,20 0,17 0,11
S15.1 0,15 0,09 0,02 0,10 0,03 0,05 0,17 0,20 0,15 0,13 0,06 0,16 0,14 0,20 0,14 0,12
N 686 686 686 686 686 686 686 686 660 686 567 686 685 686 686 685
Pozn. Červeně jsou zvýrazněny hodnoty na hladině významnosti p<0,001; zeleně položky se slabými vztahy na hladině významnosti p>0,1
Faktorová analýza prokázala přítomnost dvou faktorů (30,3 % vysvětleného rozptylu), přičemž jeden sytí specifické a agorafobické strachy a druhý sytí sociální fobie (podrobně viz Příloha č. P4). Snahu o hledání souvislostí mezi jednotlivými strachy lze uzavřít tak, že členění dle objektů a fenomenologické deskripce je zaužíváné a smysluplné, protože snaha o jinou kategorizaci neodpovídá ani klinickým závěrům ani pozorovanému výskytu. Faktor 1: hadi (0,305), hlodavci (0,395), pohled na krev (0,371), výšky (0,405), letadlo (0,501), tma (0,524), zubař (0,305), dav (0,692), prostor (0,675), být mimo domov (0,751), jízda MHD (0,714), stísněné prostory (0,609). Faktor 2: obecně obava ze situací, ve kterých je jedinec centrem pozornosti (položka SocF 0,805, položka č. 14 0,696), obava z kritického hodnocení a zesměšnění (0,736), snaha se těmto situacím vyhýbat (0,598).
117
6.10 Porovnání úzkostí a fobií 6.10.1 Porovnání symptomů Vzhledem k tomu, že se jedná o nespecifické symptomy, není s podivem, že většina symptomů vykazuje silné korelace s většinou subtestů. Níže (tabulka 32) vidíme porovnání rozlišovací účinnosti pro jednotlivé položky a subtesty. Tabulka 32: Korelace symptomů s úzkostnými skupinami Znění položky Nedefinovatelný strach. Obava ze ztráty kontroly. Strach z nemožnosti úniku. Obava, že omdlíte. Obava, že Vám nikdo nepomůže Obava, že se zblázníte. Obava, že se jedná o příznaky vážné nemoci Obava, že umřete Pocit odcizení (např. svého těla) Pocit nereálnosti okolí. Závratě, pocity slabosti. Obava, že dostanete infarkt Výraznější bušení srdce Zrychlený tep Napětí na hrudi. Nepříjemné pocity na hrudi. Problémy se srdečním rytmem. Potíže s dechem. Sucho v ústech Zalykání se Návaly horka/zimnice Zrudnutí Mravenčení částí těla, necitlivost Třes, chvění (např. rukou). Zažívací problémy. Svírání žaludku. Pocení (rukou či celého těla).
AGF 0,58 0,60 0,52 0,64 0,51 x
PD 0,44 0,56 x 0,56 x 0,52
SocF x 0,45 x 0,42 x 0,38
GAD x 0,56 x x x x
x
0,46
x
x
0,39 x x x 0,42 0,59 0,57 x x x x 0,55 x x x x 0,62 x x 0,56
x 0,36 0,37 0,63 x x x 0,51 0,51 0,55 0,58 x x 0,65 x 0,50 0,61 0,47 0,33 0,54
x x 0,33 0,62 x x x 0,27 0,49 0,47 0,45 0,54 0,37 0,46 0,33 0,38 0,36 0,39 0,42 0,32
x x x 0,62 x x x x x x 0,63 0,61 x x 0,44 x 0,66 x x 0,62
Faktorová analýza naznačuje přítomnost dvou faktorů, vícefaktorová řešení jsme shledali jako neadekvátní, spokojili jsme se proto s dvou-faktorovým řešením (27,8 % vysvětleného rozptylu). Do prvního faktoru (viz Příloha č. P4.2) spadá většina symptomů panické poruchy, část symptomů zmiňovaných u agorafobií, vegetativní projevy silné úzkosti, projevy spojené s kognitivním hodnocením a ztrátou kontroly – pocit na omdlení, závratě, pocit ztráty kontroly, pocit úzkosti, potíže s dechem, potíže se srdečním rytmem, mravenčení, třes apod. Druhý faktor (viz tab. 33) zahrnuje méně specifické projevy – 118
vegetativní projevy označované pod agorafobickými strachy a většina symptomů zmiňovaných pod generalizovanou úzkostí. Ukazuje se tedy, že není úplně smysluplné třídit samotné symptomy do kategorií bez vztahu ke klinickému obrazu. Ale na druhou stranu se také ukazuje, že projevy dlouhodobé úzkosti, které charakterizují generalizované úzkost, jsou odlišnou kategorií oproti panické úzkosti a poruše. Tabulka 33: Přehled položek (symptomů) sycených 2.faktorem Faktorová analýza, rotace Varimax Proměnná Faktor2 Proměnná Faktor2 A.puls A.tep A.únik A.pot A.třes A.sucho S.puls S.hrudník S.žaludek S.horkost S.třes S.zažívání S.zvracení
0,63 0,64 0,53 0,33 0,49 0,47 0,33 0,46 0,46 0,64 0,34 0,39 0,44
PD.hruď PD.žaludek PD.horkost G.neklid G.únava G.napětí G.nervozita G.rozlada G.pot G.sucho G.závratě G.třes G.zrudnutí
0,41 0,48 0,44 0,60 0,50 0,52 0,62 0,45 0,35 0,41 0,46 0,35 0,47
6.10.2 Porovnání hrubého skóru Pokud se pokusíme o faktorovou analýzu získaných hrubých skórů, součtových kategorií pro jednotlivé podněty/situace a dalších souhrných kategorií značících přítomnost či absenci daných syndromů, jeví se jako ideální třífaktorové řešení, byť i dvoufaktorové rozlišení úzkostných poruch je možné použít. V případě volby tří faktorů můžeme úzkostné poruchy rozlišit na skupinu úzkostně-depresivního ladění (zahrnuje aktuální stav anxiety, stresu a únavy, generalizovanou poruchu a překvapivě sociálnií fobii), poruch s vysokým arousalem a obavou ze ztráty kontroly (agorafobie, panická porucha) a specifické fobie. V případě dvoufaktorového řešení dojde více méně ke sloučení 2. a 3. Faktoru podrobněji viz Příloha č. 4 na CD).
6.11 Reliabilita v čase - shrnutí Mimo provedené statistky byl rovněž dotazník náhodně některým respondentům administrován opakovaně, 72 dotazovaných vyplnilo SUP-I dvakrát v rozsahu 2-4 let. Vzhledem k tomu, že se někteří respondenti jako nejprve vyplnili první verzi SUP-I, jejíž
119
některé položky byly následně změněny, pracovaly jsme s hrubým skóre a s kategoriemi splňuje/nesplňuje některou z poruch. Výsledky jsme porovnali pomocí kontingenčních tabulek, Pearsonova chí-kvadrátu a t-testu. U sedmi respondentů byl zjištěn posun ve směru progrese zjišťované symptomatiky, pouze u dvou z nich ale díky tomuto posunu dosáhli respondenti pozitivního výskytu některé z úzkostných kategorií oproti její původní absenci, u ostatních se jedná o progresi v rámci totožné kategorie (silný strach – fobie). U pěti respondentů byl zaznamenán pokles vedoucí ke změně zařazení z kategorie úzkostných poruch, do kategorie fobií a u jednoho jedince z posttraumatické poruchy do obrazu specifické fobie. U zbylých 60 respondentů buď ke změně nedošlo nebo byla nepatrná (t=0, df=71, p=1) a neměla vliv na jejich zařazení v rámci diagnostických kategorií. V kategorii fobických poruch byl posun výraznější, a ačkoliv chí-kvadrát ukazuje rozdíl jako statisticky významný, při prozkoumání kontingenční tabulky zjišťujeme, že ke změně došlo u 26 % směrem k zvýraznění fobií (povětšinou z původních silných strachů) u 6 % k jejich vymizení, celkově u 82 % nedošlo ke změně (χ2=29,1, df=1, p<0,001). V kategorii úzkostných poruch (F41) došlo ke změně u pouhých 14 %. Vzhledem k tomu, že z hlediska vývojě úzkostné symptomatiky je žádoucí její vymizení či snížení, je stabilita zjišťovaných poruch překvapivá.
6.12 Shrnutí Z hlediska zjišťované reliability lze považovat jednotlivé subtesty za reliabilní. Rozlišovací účinost položek je dostatečná vyjma položek č. 3, 5, 6, 12, 36. Navrhujeme vypuštění položek č. 3, 6, 35, 37, 48 a 49 a úpravu zbylých položek tak, jak ji prezentujeme výše (kap. 6.2 a 6.8). Konečné znění dotazníku v příloze na CD (Příloha č. 8). Můžeme tedy potvrdit hypotézu H1J – subškály aktuálního stavu spolu silně korelují a H1K – dotazník dosahuje dostatečné reliability. Korelační matice byly provedeny jak pro jednotlivé subtesty, tak pro vytvořené skupiny symptomů, fobické strachy, úzkostné poruchy a hrubé skóry. Potvrdili jsme hypotézy H1A, H1B, H1C, H1D a H1F (viz kap. 6.2.1) týkající se četnosti výskytu a charakteristik souboru. Výskyt úzkostných poruch je častější u žen a u jedinců s nižším vzděláním, ve výzkumném souboru byla častější incidence fobických poruch než úzkostných, nejčetnější zastoupení ve skupině fobií měly strach ze zvířat, léčbu častěji vyhledávají úzkostní jedinci (viz kap. 6.1.2, 6.1.3). Hypotézu H1E jsme potvrdili pouze
120
částečně, jedinci jsou schopni spolehlivě zhodnotit vlastní míru strachu pouze v případě pozitivního výskytu. Vyjma subtestu pro sociální fobii, kde jsme shledali vzájemné vztahy jako slabší, bylo možné pracovat dále s vytvořenými korelačními maticemi pomocí faktorové analýzy. Rovněž tyto korelační matice potvrdily existenci jednotlivých klinických syndromů, položky těchto syndromů měly mezi sebou těsnější vztahy než s ostatními položkami, jednotlivé poruchy mají své specifické symptomy, které jsou pro ně typičtější než pro ostatní úzkostné syndromy. Některé symptomy vykazovaly překvapivě nízké korelace s danou poruchou ve srovnání s předpoklady soudobé odborné literatury, typicky např. bolesti hlavy u generalizované poruchy. Symptomy intenzivní panické úzkosti, dlouhodobé úzkosti s nižší úrovní arousalu a aktuálního stavu anxiety a tenze spolu významně korelují, můžeme tedy uvažovat o vysoké míře dlouhodobé anxiety u jedinců s různým typem úzkostných poruch (panická, generalizovaná, smíšená). Faktorová analýza nepotvrdila v rámci specifických fobií čtyřfaktorové řešení klasifikace fobický strachů tak, jak ho navrhují Arrindeli a kolegové (1991) ani jak je tradičně prezentováno v MKN-10 s nosologickým odlišením specifických fobií, agorafobií a sociální fobie. Potvrdit můžeme hypotézu H1G a H1H – klaustrofobie mají blíže ke specifickým fobiím, nežli k agorafobiím a hodnocení vlastního strachu jako iracionálního nelze považovat za charakteristický rys fobie. Symptomy panické úzkosti lze rozdělit do dvou skupin na kognitivní symptomy a respiračně-vegetativní. Obdobné faktorové sycení lze nalézt u symptomů generalizované úzkosti. Panická a generalizovaná úzkost jsou syceny odlišnými faktory, což potvrzuje hypotézu H1I. Pomocí faktorové analýzy docházíme k obdobnému zjištění jako studie prezentované v kap. 1.2 v rámci transdiagnostického systému, tj. lze identifikovat tři skupiny poruch na základě společného faktoru. V našem případě skupinu úzkostného ladění (GAD, SocF), skupinu úzkosti s vysokým arousalem (panická porucha, agorafobie) a skupinu specifických fobií. Zajímavé zjištění přináší faktorová analýza u položek aktuálního emočního stavu, kde se nepotvrzují předpokládané tři faktory úzkost, stres, únava, ale pouze dva faktory, které lze pojmenovat jako úzkostné napětí a únava. Položky zařazené pod faktor stresu lze přidělit z části k úzkostnému napětí a z části k únavě (ty mapující více vyčerpání).
121
7 VÝSLEDKY PSYCHOSÉMANTICKÉ ANALÝZY DV Na tomto místě uvádíme výsledky podrobné analýzy dat získaných z Dotazníku významu, která probíhala ve 4 krocích. (1) Stanovili jsme absolutní četnosti jednotlivých kategorií (tam, kde je to zvykem i souhrnných proměnných) a převedli je na relativní četnosti vzhledem k počtu významových jednotek. Rozdíly v relativních četnostech užití daných kódů jsme porovnali mezi skupinami. (2) U všech analyzovaných respondentů byly vytvořeny jejich profily pozitivních a negativních preferencí významových proměnných (viz kap 4.3.2 a 5.6.2). Každé významové proměnné byl přidělen kód podle toho, zda se v profilu vůbec nevyskytovala (v datech byla označena jako 0), vyskytovala se pozitivně (označení 1) nebo negativně (označení -1). Profily osob ze všech skupin byly porovnány pomocí kontingenčních tabulek a otestovány chí-kvadrátem. Rozdíly způsobené rozdílným počtem respondentů byly prozkoumány a v případě, že statisticky významný rozdíl byl dán spíše tímto rozdílem než variabilitou proměnné, hodnotili jsme výsledky jako věcně nevýznamné. (3) Stanovili jsme skupinové významové profily, a to pomocí obou možných postupů (porovnání absolutní četnosti přítomnosti proměnné v profilech respondentů v rámci skupiny a pomocí porovnání průměrných relativních četností pro skupinu). (4) Porovnali jsme výsledky tří úrovní analýz, stanovili nejtypičtější proměnné a provedli jejich kvalitativní analýzu ve vztahu k osobnostně-kognitivním specifikům. V kapitolách 7.1 a 7.2 prezentujeme výsledky porovnání skupin v podobě popisu podobností a rozdílností. Podrobnou interpretaci získaných výsledků provádíme vzhledem k velkému množství dat až na úrovni třetí a čtvrtého kroku analýz, tj. v kapitolách 7.3 a 7.4. Seznam používaných zkratek jednotlivých proměnných uvádíme v příloze č. P7.
7.1 Porovnání skupin 7.1.1 Celkový rozsah výpovědí Stejně jako v předchozích studiích i zde se jeví jako nejmarkantnější rozdíl v rozsahu významových jednotek (p<0,001, F=5,92). V diplomové práci zabývající se konkrétně fobickou skupinou jsme došli k průměrnému rozsahu m=122,2 jednotky (medián 123, rozsah 32-250, rozptyl 3834,8, sd=61,9) u fobiků a m=149,6 (medián 130, rozsah 32-407, rozptyl 7182,9, sd=84,7) u kontrolní skupiny. V současné studii největšího rozptylu dosahují opět jedinci skupiny „N“ (rozsah 21-301 významových jednotek, m=102, modus 122
58, medián 82, rozptyl 5030,4, sd=71,7), nejstručněji dotazník zpracovávali respondenti skupiny „A“ (rozsah 20-180, m=65, modus 61, medián 57, rozptyl 1469,6, sd=38,7). Rozsah jednotek u fobické skupiny byl o menší než v předchozí studii, ale konzistentně s předchozími výsledky menší než u kontrolní skupiny (rozsah 24-222, m=90, modus 75, medián 90, rozptyl 2016,4, sd=45,5). Podrobnější interpretaci tohoto rozdílu uvádíme v kapitole 7.3, kde zmiňujeme souvislosti malého rozsahu významových jednotek s úzkostně-vyhýbavým stylem, kognitivní i behaviorální rigiditou až inhibicí a naopak potřebou prezentovat svůj „status quo“ jedince psychicky i intelektově zdravého až intelektualizací u kontrolní skupiny (byla vytvořena převážně formou samovýběru). Graf 10: Rozsah jednotek-Fobici
Graf 11: Rozsah jednotek-Úzkostní
Graf 12: Rozsah jednotek-Kontrolní skupina
Graf 13: Rozsah jednotek-všichni
Graf 14: Porovnání rozsahu významových jednotek napříč skupinami
123
7.1.2 Relativní četnosti významových proměnných V prvním kroku jsme porovnali četnosti proměnných bez ohledu na jejich výskyt v profilech. Absolutní četnosti byly převedeny na relativní z důvodů rozdílného rozsahu významových jednotek (od 20 – 301), a ty byly porovnány mezi třemi kontrastními skupinami pomocí analýzy rozptylu a vícerozměrné analýzy rozptylu. V prvé řadě jsme porovnali šest kódovaných proměnných. Navíc jsme vytvořili ad hoc kategorii “Souhrny”, která obsahuje souhrnné kategorie pro jednotlivé proměnné, tak jak je úvadějí Kreitlerovi – pro Typy vztahů jsou to kategorie osobní (TRper) a lexikální typ vztahu (TRlex), pro Formy vztahů je to rozdělení kategorií na pozitivní (FRpoz) a negativní formu (FRneg), pro Posuny referentů jsou stanoveny kategorie blízkých (RScl), středně vzdálených (RSmed) a dalekých posunů referentu (RSdis). Rovněž jsme sem začlenili kategorii dělící emoce na pozitivní (Dim 20p) a negativní (Dim 20n), počet použitých úrovní referentů (RLsum) a počet významových jednotek (Sum). Největší rozdíl jsme zjistili u Posunů referentů [F(2, 130)=1,661; p=0,027], Úrovní referentů [F(2, 130)=1,924; p=0,019], Metavýznamu [F(2, 130)=1,490; p=0,078] a Souhrnů [F(2, 130)=1,872; p=0,012]. U ostatních proměnných se ukazuje rozdíl mezi skupinami jako větší než uvnitř skupin (F>1), ale na hladině statistické významnosti se možnost chyby I. řádu jeví jako přiliš vysoká (p>0,1; viz Příloha P5 a podrobně příloha P5 na CD). Z toho důvodů jsme blíže prozkoumali analýzy jednotlivých kategorií ve shodě s naším původním předpokladem, že se jedinci budou lišit pouze v některých kategoriích spíše než v celých proměnných. Nicméně hypotéza H2C, že nejvýznamnějšího rozdíly se projeví v Dimenzích významu, se nepotvrdila. Jako krajní jsme zvolili 10% hladinu významnosti, ale většina skupiny se liší na 5% hladině. Na hladině statistické významnosti p<0,05 se skupiny liší v několika kategoriích z každé proměnné (plné znění proměnných je uvedeno níže a v příloze č. P7). V rámci Posunů referentů jsme shledali odlišnosti ve všech úrovních vzdálenosti posunu – RS 1, RS 8 a RS 10. Mezi Dimenzemi významu jsou nejvýznamnější rozdíl v používání aktivity, struktury, senzorických kvalit a emocí: Dim 4a, Dim 4a+b, Dim 10, Dim 19.14, Dim 20b, Dim 20a+b, Dim 20n. Typy vztahů jsou u většiny skupin užívány s obdobnou četností, vyjma vztahování se pomocí příkladu a metafory – TR 3a, TR 4d, FR 1a, další odlišnosti se týkají forem vztahů FR 2a, FR 5b, FR 6b, úrovně referentů RL0, RL1 a RL7, RScl, celkové úrovně posunů RLsum a celkového rozsahu významových jednotek Sum. Na hladině statistické významnosti p<0,1 se skupiny liší ještě v proměnných Dim 7, Dim 19.5,
124
Dim 19.6, Dim 19.9, Dim 19.11, Dim 20p, MM 1.3b, MM 1.4a a MM 4. Podrobnější výsledky a porovnání skupin uvádíme níže, interpretaci výsledků prezentujeme až v kapitolách 7.3 a 7.4. Posuny referentů - RS 1: Aktuální referent je identický s tím prezentovaným, RS 8: Prezentovaný referent je braný jako označení, RS 10: Referent je kombinací několika předchozích významových hodnot, Blízký posun vztahů (RScl) Skupiny se mezi s sebou významně liší ve vzdálenosti referentů. RS 1 se u všech respondentů nachází v pozitivně preferovaném profilu a liší se četností užití (F=8,56, p<0,001), RS 8 (F=3,85, p<0,05, podrobně viz Příloha 5 na CD) patří do vzdálených posunů a je u všech skupiny zastoupena minimálně, zatímco RS 10 (F=5,42, p<0,01) řadíme mezi středně vzdálené posuny a má průměrnou četnost využití. Všechny skupiny používají nejčastěji středně vzdálené referenty, poté blízké a málo často se objevuje kategorie vzdálených posunů (bližší specifikace viz kap. 4.2.4). Úzkostní jedinci používají středně vzdálené a vzdálené posuny nejméně, více setrvávají u původního referentu (RS 1), v kognitivních procesech spojených se zpracováním významu jsou nejrigidnější. Nejvýraznější posuny (RS 8, RS 10) nacházíme u kontrolní skupiny, která rovněž ve srovnání s ostatními méně zůstává u původního referentu (RS 1; průměrná četnost RScl 0,379, RSmed 0,606). Tabulka 34: Blízký posun referentů (RScl) Df Skupina Residua
2 130
Sum Sq Mean Sq 0,34 0,17 3,01 0,02
F 7,40
p 0,001
Dim 4a: Akce a možnosti činnosti (aktivní pohyb), 4+: pasivní i aktivní pohyb Tato kategorie je opakovaně v našich studiích pozitivně korelována s významovými profily většiny respondentů (stejně jako Dim 8+, TR 1+, FR 1a, RS 1 a RS 5), přesto je patrný statisticky významný rozdíl v četnosti užití mezi skupinami, kdy nejčastěji se na aktivititu a potřebu pohybu zaměřují úzkostní respondenti, nejméně fobičtí. Tabulka 35: Dim 4a Df Skupina Residua
2 130
Sum Sq 0,02 0,34
Mean Sq 0,01 0,003
F p 4,27 0,016
125
Dim 7: Následky a důsledky Nevyskytuje se v profilech, ale na základě četností užití je významný rozdíl mezi fobickou a kontrolní skupinou, kdy fobická skupina užívá tuto kategorii častěji (průměrná četnost „F“=0,027, „N“=0,017). Tabulka 36: Dim 7 Df Skupina Residua
2 130
Sum Sq 0,002 0,052
Mean Sq 0,001 0,0004
F p 2,47 0,089
Dim 10: Struktura Nevyskytuje se v profilech, ale na základě četností užití je významný rozdíl mezi všemi skupinami. Nejčastěji užívá tuto kategorii skupina „A“, nejméně často skupina kontrolní (průměrná četnost „A“=0,015, „N“=0,009). Tabulka 37: Dim 10 Df Skupina Residua
Sum Sq 2 0,001 130 0,022
Mean Sq 0,0006 0,0002
F 3,66
p 0,028
Dim 19.x: Smyslové kvality s bližší specifikací Jedná se o bližší určení smyslové kvality (sluch, čich, vnitřní vjemy, bolest, jas/stín). Vzhledem k tomu, že se skupiny mezi sebou téměř vůbec neliší v kategorii smyslové kvality jako takové, jeví se bezpředmětné interpretovat, v jakých smyslových modalitách je četnost užití odlišná. Tuto specifikaci by bylo obtížné i násilné vztáhnout ke kognitivním a osobnostním specifikům, pokud neshledáváme rozdíly i v některé ze souhrnných kategorií Dim 19a, 19b, a 19+. Dim 20b: Emoce a pocity vnímané referentem, Dim 20+ Emoce a pocity obecně Jedná se o nejcharakterističtější rozdíl mezi skupinami (viz graf č. 15), kdy skupina „A“ využívá tuto kategorii nejčastěji a emoce se objevují i ve skupinovém pozitivně preferovaném profilu, nejméně je využívaná kontrolní skupinou (Dim 20b F=2,75, p<0,1; Dim 20+ F=3,55, p<0,05). Skupina „F“ vykazuje střední intenzitu, významně vyšší než „N“, ale nižší než „A“ (průměrná četnost „A“=0,059, „F“=,,0,045, „N“=0,036). Skupiny se také liší v četnosti užití pozitivních a negativních emocí, přičemž všechny častěji užívají pozitivní emoce než negativní.
126
Graf 15: Porovnání relativní četnosti proměnné Dim 19 a Dim 20 mezi skupinami
TR 3a: Dokládající příklad – jednoduchý příklad Vysvětlení pomocí jednoduchého příkladu používají nejčastěji úzkostní respondenti, kteří na rozdíl od ostatních příliš často nepoužívají složitější formy příkladu zahrnující komplexní vnímání situace. Tabulka 38: TR 3a Df Skupina Residua
2 130
Sum Sq Mean Sq 0,09 0,05 1,62 0,01
F 3,81
p 0,025
TR 4d: Dokládající metaforou – symbolická úroveň Oproti předchozí kategorii se jedná o proměnnou, jejíž využití bývá minimální a velmi často se objevuje v negativních profilech. Nulový výskyt je patrný u skupin „F“, o něco vyšší výskyt u skupiny „N“ a „A“ (průměrná četnost pro skupinu „N“=0,003). Tabulka 39: TR 4d Df Skupina Residua
2 130
Sum Sq 0,000 0,007
Mean Sq 0,0002 0,0001
F 2,95
p 0,056
FR 1a: Pozitivní tvrzení Objevuje se ve všech profilech jednotlivců i skupin, z proměnné formy vztahů se jedná o nejčastěji užívanou kategorii. Nejvýraznější výskyt je u skupiny „A“ a nejmenší (stále ale u všech korelující s pozitivním profilem) u skupiny „F“ (průměrná četnost pro „A“=0,866, pro „F“=0,792).
127
Tabulka 40: FR 1a Df Skupina Residua
2 130
Sum Sq Mean Sq 0,14 0,07 3,03 0,02
F 2,98
p 0,054
FR 2a: Částečné tvrzení pozitivní, FR 5b: Disjunktivní negativní vztah, FR 6b: Závazný negativní vztah Většina respondentů využívá převážne pozitivní tvrzení a konjunktivní pozitivní tvrzení, u ostatních forem vztahu nacházíme marginální výskyt, přesto se významně skupiny liší v četnosti užití (pro FR 2a FR 5b=5,0, p<0,001, pro FR 6b F=3,02, p=0,05). Složitejší formy vztahů nejméně využívají úzkostní jedinci (průměrná četnost FR 2a pro skupinu „N“=0,032; pro „A“=0,015). Nejčastěji tyto kategorie využívají fobici (průměrná četnost FR 5b pro „A“0,001, pro „F“ 0,005; průměrná četnost FR 6b pro skupinu „N“=0,001, „F“=0,005). Tabulka 41: FR 2a Df Skupina Residua
2 130
Sum Sq Mean Sq 0,01 0,004 0,10 0,001
F 5,76
p 0,004
Metavýznam – změna významu obecně (MM1+), zúžení významu (MM 1.3b), teoretická úroveň (MM 1.4a) Souhrnná kategorie MM 1+ se ukazuje jako statisticky nevýznamná co do odlišnosti mezi skupinami, výrazněji se skupiny liší až ve 2 ze zahrnutých kategorií a to zúžení významu a teoretické vztažení k realitě. Nepatrně vyšší výskyt je u skupiny „N“ a „F“, zatímco u skupiny „A“ je použití nulové. Tabulka 42a: MM 1.3b Df Skupina Residua
2 130
Tabulka 42b: profily MM 1.3b Sum Sq Mean Sq 0,000 0,000 0,000 0,000
F 2,45
p 0,091
Sum Sq Mean Sq 0,000 0,000 0,000 0,000
F 2,60
p 0,078
N F A
0 42 34 50
1 4 3 0
Tabulka 43: MM 1.4a Df Skupina Residua
2 130
128
Metavýznam – přisouzení reakce (MM4+) Tato proměnná zahrnuje vyjadřování vlastního postoje, konkrétně vztahování výpovědí k sobě nebo k jiným. V našem případě se velmi často jedná o striktní dodržení zadání na sdělení osobního i obecného významu, které se projevilo často výroky uvozujícími tyto dvě „skupiny“ významů v podobě „obecně to znamená“, „pro mě to znamená“, „já osobně si myslím“. Tendence doslovně dodržet instrukci se častěji objevuje u kontrolní skupiny, nejméně často u úzkostných jedinců, kteří se i přes instrukci vyhýbají vztahování výpovědi k vlastnímu prožívání a nazírání. Tabulka 44: MM 4+ Df Skupina Residua
2 130
Sum Sq Mean Sq 0,004 0,002 0,079 0,001
F 2,87
p 0,060
Emoce pozitivní a negativní Nejvyšší výskyt pozitivních i negativních emocí je patrný u úzkostných respondentů (nejnižší u skupiny „N“), což koresponduje s nejvyšším výskytem emocí a pocitů u skupiny „A“. Je třeba prozkoumat také poměr pozitivních a negativních emocí (tzn. nikoliv vůči součtu významových jednotek, ale v poměru k sumě Emocí, tj. k Dim 20+). Pomocí analýzy rozptylu obdržíme stejný výsledek (viz tabulky č. 48 a 49), pozitivní a negativní pocity se vůči sobě liší (p=0,04). Porovnáme-li ale průměrnou četnost ve skupinách, ukazuje se, že z hlediska poměru nejvíce pozitivních emocí použivá skupina „F“, nejméně skupina kontrolní, nejvíce negativních emocí používá skupina „A“, nejméně skupina „F“. Fobici tedy kladou větší důraz na pozitivní emoční aspekty a úzkostní jedinci si více všímají negativních emočních charakteristik. Kontrolní skupina častěji než ostatní volí neutrální emoční podněty. Tabulka 45: Dim 20 pozitivní Df Skupina Residua
2 130
Sum Sq 0,003 0,070
Mean Sq 0,002 0,001
F 2,77
p 0,066
Mean Sq 0,001 0,0003
F 4,43
p 0,014
Tabulka 46: Dim 20 negativní Df Skupina Residua
2 130
Sum Sq 0,003 0,037
129
Úroveň referentů (RL), součet použitých úrovní referentů (RLSum) Tato proměnná sleduje, kolik úrovní referentů jedinec používá. Do porovnání bylo zařazeno pouze prvních sedm úrovní, přestože některé dotazníky obsahují až 30 úrovní („N“ průměr=8, modus=8, medián=7, rozptyl=36; „F“ průměr=7, modus=7, medián=7, rozptyl=10; „A“ průměr=4,5, modus=4, medián=4, rozptyl=7). Významný rozdíl byl zjištěn zejména u úrovní RL0 (totožný s referentem, p<0,0001), RL1 (p<0,05), RL7 (p<0,05) a v celkovém rozsahu úrovní (p<0,01). Pokud seřadíme průměrnou četnost pro skupinu od nejvyšší po nejnižší, u všech skupin lze pozorovat postupný úbytek, kdy RL 0 dosahuje nejvyšší četnosti, RL 7 nejnižší. Skupina „A“ oproti „F“ a „N“ vykazuje mnohem užší rozsah úrovně referentů, kdy většina výpovědí je kódována do úrovně 3, dalších úrovní dosahují pouze některé dotazníky. Oproti tomu u skupiny „N“ respondenti častěji dosahují přes 10 úrovní a dosahují nejvyššího rozptylu v délce výpovědí (viz průměrná četnost pro poslední sledovanou úroveň RL 7 u „N“=0,016, max=28, RL 10 a víc=10; „F“ průměrná četnost pro RL 7=0,014, max=14, RL 10 a víc=6; „A“ průměrná četnost pro RL 7=0,006, max 12, RL 10 a víc=1). Tabulka 47: Úroveň referentu 0 Df
Sum Sq 2 0,38 130 2,92
Skupina Residua
Mean Sq 0,19 0,02
F p 8,35 0,0000
Mean Sq 0,04 0,01
F 3,61
p 0,030
Tabulka 48: Úroveň referentu 1 Df Skupina Residua
2 130
Sum Sq 0,08 1,36
Tabulka 49: Celkový počet úrovní (RLsum)
N F A
0-8
9
10
11
12
13
14
15
16-28
36 28 49
4 3 5
0 3 0
0 3 0
1 1 1
4 1 0
0 1 0
1 0 0
4 0 0
7.1.3 Shrnutí Skupiny se mezi s sebou významně liší (p<0,10) v relativních četnostech užití (bez ohledu na významové profily), a to zejména v Posunech referentů, v Úrovních referentů, v počtu významových jednotek a v prezentaci vlastních postojů (metavýznam). V Dimenzích významu se liší v 6 proměnných (z 38), v Posunech referentů ve
130
3 proměnných (z 13), v Typech vztahů ve 2 (ze 17), ve Formách vztahů ve 4 (ze 16), v Metavýznamech18 ve 3, v Úrovních referentů ve 3 a v Souhrnech ve 4 (z xx, které jsme sem zařadili). Nejpatrnější je rozdíl v počtu významových jednotek (p<0,001, F=5,92). Nejdelší výpovědi uvádějí respondenti z kontrolní skupiny a nejkratší respondenti z úzkostné skupiny. Tento výsledek lze interpretovat několika způsoby. Kontrolní skupina vykazuje častěji snahu o intelektualizaci s místy až „vědeckým stylem“ definování, což lze chápat jako snahu o demonstraci vlastních dovedností a toho, že se považují hovorově řečeno „za normální“. Toto vysvětlení považujeme za důležité zejména s ohledem na způsob sběru dat, který u kontrolní skupiny probíhal především formou samovýběru, pouze ojediněle formou záměrného výběru. Je proto nutné zvážit vliv implicitní motivace k vyplnění dotazníku. Naopak u úzkostných jedinců se často objevují krátké výpovědi poukazující na zvýšenou úzkostnost, rigiditu, zábrany, zvýšenou obavnost, nutnost držet se explicitně stanovených charakterizací a snahu vyhnout se poskytnutí informací o sobě samém v testové situaci. A to i za cenu snížené konformity a nenaplnění očekávání druhých. Fobici jsou způsobem používání proměnných blíže ke skupině úzkostné, nicméně jejich zábrany a inhibice se neprojevují tak výrazně a jsou ochotni k větší kooperaci, konformitě, k naplnění očekávání a dodržování sociálních pravidel. Graf 16: Porovnání procentuálního zastoupení v pozitivních profilech skupin
18
V proměnné Metavýznam a Úroveň referentů neuvádíme absolutní možný počet jednotek, protože jsme porovnávali pouze ty kategorie, které byly použity. U Úrovní referentů je celkový počet neomezen (zařazeno do analýz bylo pouze prvních 7 úrovní) a u Metavýznamu je počet vysoký (viz kap. 4.2.7, tabulka č. 9)
131
Tyto charakteristiky korespondují se zjištěným rozdílem v Posunech referentů a v Úrovních referentů, jehož interpretace je obdobná jako interpretace rozdílu v počtu jednotek (Sum) a umocňuje výše uvedené. Navíc lze rozdíl v Posunech referentů chápat jako rozdíl v kognitivní flexibilitě (nejnižší u úzkostných respondentů) a zvýšenou inhibici a potřebu pevného kontaktu s postulovanou realitou u úzkostných jedinců. Rozdíly v Dimenzích významu upozorňují na zvýšenou potřebu aktivity, aktivního utváření vlastního prostředí a kontroly u úzkostných a naopak menší podíl vlastní aktivity na ovládnutí a modifikaci prostředí u fobických jedinců Tato inhibice a nižší vlastní aktivita může souviset s častější orientací na následky a důsledky. Zvýšená kontrola a s ní související potřeba aktivně utvářet a ovládat prostředí u úzkostných jedinců může být umocňována obavou z „nereálných“ situací/informací, tj. ze situací, které nejsou objektivně, pevně stanoveny, což se může překlenout až do svázanosti pravidly. Dále je pro úzkostnou skupinu charakteristické vyšší zaměření na emoce a vlastní prožívání odpovídající emoční instabilitě, úzkostnost, orientaci na emoční vodítka a zvýšené zastoupení negativní emotivity (i když u všech skupin v absolutních četnostech převládají emoce pozitivní). Fobici se více než na emoce orientují na smyslové vjemy a senzorické charakteristiky. Obě skupiny inklinují k neosobní, ale objektivní interpretaci reality i za cenu snížené flexibility, a to zejména u úzkostné skupiny, kde je tato tendence nejmarkantnější. Graf 17: Porovnání procentuálního zastoupení v negativních profilech skupin
132
7.2 Porovnání významových profilů Výše jsme porovnali četnosti užití, a jak vidíme, skupiny se mezi s sebou v určitých kategoriích liší. Na tomto místě pomocí kontingenčních tabulek a chí-kvadrátu ověříme, zda se liší i v samotných profilech, protože jak uvádějí Kreitlerovi, hodnoty se střední četností výskytu korelují se stabilními osobnostními charakteristikami slaběji než proměnné s výrazně nízkou/ vysokou korelací s profilem.
7.2.1 Interpretace výsledků na p<0,05 Významové profily fobických jedinců, úzkostných jedinců a kontrolní skupiny se od sebe na hladině významnosti p≤0,05 liší v 19 kategoriích. V rámci referentů se jedná o vzdálenější formy posunů, kdy respondenti buď používají původní referent jako označení (RS 8, χ2=10,86) nebo se vztahují ke kombinaci více předchozích jednotek (RS 10, χ2=13,80). Mezi významovými dimenzemi nalézáme odlišnosti zejména v používání způsobů výskytu (Dim 5, χ2=12,67), zaměřování se na příčiny, případně časově předcházející události (Dim 6, χ2=9,25) a senzorické charakteristiky (Dim 19+, χ2=13,65). V poměru k počtu možných kategorií je nejvíce odlišností mezi skupinovými profily v Typech vztahů a to konkrétně v komparativních vztazích (TR 2a, χ2=8,47; TR 2d, χ2=6,15; TR 2+, χ2=9,94) a v použití jednoduchého příkladu (TR 3a, χ2=13,63). Ve Formách vztahů se respondenti liší jak v často používaném částečně pozitivním a disjunktivně pozitivním tvrzení (FR 2a, FR 5a), tak také v méně častém negativním tvrzení a v minimálně používané závazně negativní formě FR 6b. Rozdíly jsou ve vzdálenějších úrovních referentů zejména díky tomu, že úzkostní jedinci používají ve většině případů pouze prvních pět úrovní, rozdíl je tedy patrný zejména na úrovni třetí
(χ2=9,18), čtvrté (χ2=10,51), páté (χ2=14,37), šesté (χ2=12,44) a sedmé (χ2=16,11). Do profilů jsme zařadili ty kategorie metavýznamu, kde dosáhli respondenti stejné četnosti použití jako u jiných proměnných, s negativním profilem jsme u metavýznamů nepracovali – za těchto okolností se kupiny liší ve vyjadřování vlastního postoje (MM 2+, χ2=9,83) a pochybností (MM 3.1b, χ2=1,572), což je typičtější pro fobické jedince. V kategorii Souhrnů se liší v negativních formách vztahu, ve vzdálených posunech, v počtu úrovní a v celkovém počtu jednotek. Některé kategorie jsou využívány skupinami méně, jiné více. Pozitivní či negativní výskyt má v kvalitativní interpretaci významového profilu a tedy i v porovnání skupin, rozdílný význam. Proto na tomto místě podrobněji prozkoumáme, v čem spočívá rozdíl
133
ve výše uvedených kategoriích. Samotnému (kvalitativnímu) popisu významových profilů fobiků a úzkostných respondentů se budeme věnovat později. RS 8: Prezentovaný referent je braný jako označení Tato kategorie je významná v odlišení skupin na všech úrovních statistického zpracování. Pro úzkostné jedince (zejména skupinu „A“) je typické, ve srovnání s kontrolní skupinou, její minimální využití. Tabulka 50b: Pearsonův Chí-kvadrát
Tabulka 50a: RS 8
N F A
-1 35 29 47
0 8 8 3
1 3 0 0
χ2
= = =
df p
10,86 4 0,03
RS 10: Referent je kombinací několika předchozích významových hodnot Stejně jako RS 8, i zde se jedná o proměnou odlišující skupiny ve všech provedených analýzách. Její variabilita v profilech je široká, nejpočetnější zastoupení v negativním profilu se jeví u skupiny „A“, v pozitivním profilu u skupiny „N“ (u 45 % respondentů). Tabulka 51b: Pearsonův Chí-kvadrát
Tabulka 51a: RS 10
N F A
-1 12 8 27
0 13 15 11
1 21 14 12
χ2
=
13,80
df p
= =
4 0,01
Dim 5: Způsob výskytu a fungování U většiny se vyskytuje v pozitivním profilu, velmi ojediněle v profilu negativním, nejvyšší variability dosahuje u skupiny „A“, u které je patrný nejmenší podíl v pozitivních profilech. Pro skupinu „F“ je typický výskyt v pozitivním profilu (78 %), průměrná relativní četnost pro „F“ a „N“=0,083, pro „A“=0,066. Tabulka 52b: Pearsonův Chí-kvadrát pro Dim 5
Tabulka 52a: Dim 5
N F A
-1
0
1
1 3 5
11 5 21
34 29 24
χ2 df p
= = =
12,67 4 0,01
Dim 6: Příčiny a předchůdci Tato kategorie je naopak méně často využívána, a proto se objevuje častěji v negativních profilech, typicky nejvýrazněji u skupiny „A“, nejméně často (nejvyšší užití) u „F“. 134
Tabulka 53b: Pearsonův Chí-kvadrát pro Dim 6
Tabulka 53a: Dim 6
N F A
-1 26 18 33
0 20 19 14
1 0 0 3
χ2
=
9,251
df p
= =
4 0,055
Dim 19+: Senzorické kvality bez rozlišení Výraznější variabilita mezi průměrným až nízkým výskytem se vyskytuje u všech skupin, nejvyšší variability dosahují úzkostní respondenti. Zatímco skupina „A“ a „N“ se liší minimálně, skupina „F“ se odlišuje vyšším výskytem v pozitivním profilu a téměř nulovým výskytem v profilu negativním. Tabulka 54a: Dim 19+ -1 N F A
12 2 18
0 30 32 25
1 4 3 7
Tabulka 54b: Pearsonův Chí-kvadrát
χ2
=
13,65
df p
= =
4 0,01
TR 2a: Komparace na základě podobnosti Z celé kategorie Komparace se srovnávání na základě podobnosti vyskytuje nejméně často – bez rozdílu mezi skupinou „A“ a „N“, kdy u více než 2/3 respondentů najdeme TR 2a v negativním profilu, oproti tomu u skupiny „F“ je výskyt početnější a neobjevuje se tak často v negativně preferovaném profilu. Tabulka 55b: Pearsonův Chí-kvadrát
Tabulka 55a: TR 2a N F A
-1
0
1
χ2
=
8,47
36 19 38
10 18 12
0 0 0
df p
= =
2 0,02
TR 2d: Komparace na základě relace Již tradičně i tato kategorie má rozložení výskytu mezi nulovým a negativním s nejvyšším zastoupením v negativně preferovaném významovém profilu u úzkostných jedinců, zatímco fobická a kontrolní skupina dosahují obdobného rozložení. Tabulka 56b: Pearsonův Chí-kvadrát
Tabulka 56a: TR 2d N F A
-1
0
1
14 13 27
32 24 23
0 0 0
χ2
=
6,15
df p
= =
2 0,05
135
TR 2+: Komparace bez rozlišení Nejčastěji je ve všech skupinách nulový výskyt v profilech, opět s největším zastoupením v negativním profilu u úzkostných jedinců. Tabulka 57b: Pearsonův Chí-kvadrát
Tabulka 57a: TR 2+
N F A
-1 1 8 6
0 39 32 44
1 6 2 0
χ2
=
9,937
df p
= =
4 0,04
TR 3a: Komparace příkladem – jednoduchý příklad Nejtypičtější výskyt v pozitivním profilu je pro skupinu „A“ (48 %), o něco nižší výskyt je patrný pro skupinu „N“ a nejslabší (ve srovnání s „A“ až poloviční vidíme v profilech skupiny „F“ (24 %). Tabulka 58b: Pearsonův Chí-kvadrát
Tabulka 58a: TR 3a
N F A
-1 9 1 4
0 24 27 22
1 13 9 24
χ2
=
13,63
df p
= =
4 0,01
FR 1b: Tvrzení negativní Oproti kategorii FR 1a (pozitivní tvrzení), která se objevuje ve významových profilech všech jedinců napříč všemi skupinami, má negativní tvrzení výrazně vyšší variabilitu a objevuje se jak v obou profilech, tak mimo profily (střední četnost výskytu). Nejčastěji se v pozitivním profilu objevuje u kontrolní skupiny, kde je zastoupení výskytu -1, 0, 1 rovnocenné, neutrální výskyt je nejvýraznější u fobické skupiny a nejmenší výskyt a nejčastěji v negativním profilu typicky u skupiny úzkostné. Tabulka 59b: Pearsonův Chí-kvadrát
Tabulka 59a: FR 1b
N F A
-1 13 9 24
0 16 19 17
1 17 9 9
χ2 df p
= = =
9,58 4 0,05
FR 2a: Částečné tvrzení pozitivní Vysoká variabilita mezi všemi výskyty u všech skupin ve prospěch negativního profilu u skupiny „A“ a pozitvního profilu u skupiny „N“ a „F“.
136
Tabulka 60b: Pearsonův Chí-kvadrát
Tabulka 60a: FR 2a -1 11 8 25
N F A
0 11 9 12
1 24 20 13
χ2
= = =
df p
12,29 4 0,01
FR 5a: Disjunktivní pozitivní vztah Výrazně se liší skupina „A“ s vyrovnaným rozložením proměnné mezi krajními hodnotami, tj. v pozitivním či negativním profilu, od skupiny kontrolní s převahou v pozitivním profilu. Tabulka 61b: Pearsonův Chí-kvadrát
Tabulka 61a: FR 5a -1 7 4 22
N F A
0 9 13 7
χ2
1 30 20 21
= = =
df p
21,15 4 0,000
FR 6b: Závazná negativní forma vztahu Ve všech skupinách je typický negativní výskyt (bez rozdílu mezi kontrolní a úzkostnou skupinou) s vyšším výskytem užití u skupiny „F“. Tabulka 62b: Personův Chí-kvadrát
Tabulka 62a: FR 6b -1 38 23 41
N F A
0 8 14 9
1 0 0 0
χ2
=
6,06
df p
= =
2 0,05
Vyjádření vlastního postoje (MM2+) a pochybností (MM 3.1b) V tabulce č. 63a vidíme přehled součtu výskytů v dotazníku (nikoliv v profilech), tj. kolikrát se tato kategorie vyskytla, v tabulce č. 63b se jedná o označení 0 nepoužito, 1 použito. V četnosti použití se liší pouze skupina „F“ ve prospěch kladného výskytu, skupina „A“ a „N“ se liší minimálně s převažujícím negativním výskytem. Tabulka 63a: MM 2+
Tabulka 63b: MM 3.1b
N F
0 42 29
1 2 7
2 2 1
A
47
1
2
N F A
0
1
40 25 47
6 12 3
FRneg: Forma vztahů negativní Kontrolní skupina atypicky vykazuje vyšší negativní výskyt než úzkostně-fobičtí jedinci, u kterých je přítomnost v negativním profilu (v případě souhrnné kategorie se jedná
137
o žádný či naprosto ojedinělý výskyt některé z negativních forem) nulová, zatímco u kontrolní skupiny ¼ respondentů negativní formu vztahu vůbec nevyužívá. Tabulka 64b: Personův Chí-kvadrát
Tabulka 64a: FRneg
N F A
-1
0
1
11 1 0
35 36 50
0 0 0
χ2
=
19,185
df p-value
= =
2 0,000
RSdist: Vzdálený posun referentů Souhrnná kategorie pro daleký posun referentů ukazuje, že úzkostní jedinci mají tendenci spíše ke kognitivní rigiditě než flexibilitě a vzdálených posunů využívají oproti kontrolní skupině zcela minimálně. Fobici vykazují ve srovnání s ostatními průměrné užití. Tabulka 65b: Personův Chí-kvadrát
Tabulka 65a: RSdist
N F A
-1 25 22 41
0 21 14 9
1 0 1 0
χ2
=
11,60
df p-value
= =
4 0,021
Úrovně referentů Zatímco při porovnání četností se skupiny liší již v prvních úrovních, z hlediska profilů nacházíme odlišnosti mezi skupinami v RL 3, (p<0,1), RL 4 (p<0,05), RL 5 (p<0,01), RL 6 (p<0,05) a RL 7 (p<0,01). Skupina „A“ prokazuje výrazně vyšší výskyt těchto úrovní v negativním profilu, tj. mnohem více jedinců nedosahuje ani 4 úrovní referentu. Interpretace výsledků porovnání kontingenčními tabulkami odpovídá interpretaci pomocí porovnání četností (viz výše) a potrhuje rigiditu úzkostných jedinců.
7.2.2 Analýza výsledků na p>0,05 – p<0,10 Vzhledem k menšímu počtu osob ve skupinách bereme jako významnou i 10% hladinu významnosti, na které se skupiny mezi sebou statisticky významně liší navíc ještě v posunech referentů pomocí dodání další významové hodnoty RS 4, obecně ve vzdálených posunech referentů RSdist (χ2=5,095, df=2, p<0,10), v Dimenzích významu zahrnujících funkci Dim 3, strukturu Dim 10, senzorické kvality Dim 19a a emoce Dim 20+, v atributivním typu vztahů TR 1b (χ2=4,457, df=2, p=0,108) a v souhrné kategorii lexikální/osobní typ vztahů (χ2=11,600, df=4, p=0,021).
138
RS 4: Vstupní podnět je upraven dodáním významové hodnoty Rozdíl mezi fobickou a úzkostnou skupinu je nepatrný až nulový, rozdíl mezi profily úzkostných skupin a kontrolní skupiny spočívá v rozložení výskytu v profilu, kdy u kontrolní skupiny zaznamenáváme větší variabilitu, zatímco u „F“ (v 60 %), a u „A“ (v 68 %) skupin zvýšený výskyt v negativním profilu (χ2=8,924, df=4, p<0,063). Dim 3: Funkce a účel Z kontrolní skupiny je v pozitivně preferovaném profilu u 35 % jedinců, u „F“ u 30 % respondentů a u úzkostných jedinců ve 44 % případů. Je tedy patrné, že typičtější je výskyt pro úzkostné jedince (χ2=7,680, df=4, p=0,104).
Dim 10: Struktura Skupina „A“ využívá tuto kategorii nejvíce, byť se nevyskytuje v pozitivních profilech, zastoupení v negativním profilu je podobné pro skupinu „N“ i „F“ (59 % pro „K“, 57 % pro „F“; χ2=8,708, df=4, p=0,069). Dim 19a: Senzorické kvality charakterizující referent, Dim 20+: Emoce a pocity bez rozlišení Zatímco fobici častěji používají senzorické kvality (přítomnost v negativním profilu nižší než u ostatních skupin, χ2=8,144, df=4, p=0,086), úzkostní jedinci používají častěji zaměření se na emoce a pocity (častěji v pozitivním profilu, χ2=7,68, df=4, p=0,10). TR 1b: Atributivní vztah: akční, lexikální/osobní typ vztahů U skupiny „N“ a „F“ převažuje výskyt v pozitivně preferovaném profilu (okolo 70 % jedinců), u skupiny „A“ převažuje neutrální výskyt, tzn. úzkostní jedinci méně často používají atributivní typ vztah s důrazem na aktivitu. Lexikální typy vztahů jsou v pozitivních profilech u všech respondentů vyjma tří respondentů ze skupiny A. Tento rozdíl může být náhodný a nepovažujeme za vhodné ho proto interpretovat jinak, než že v našem výzkumu všichni respondenti volí převážně konvenční způsob vztahování se k podnětům.
139
7.2.3 Shrnutí Rozdíly mezi profily jedinců jednotlivých skupin jsou ještě výraznější než rozdíly v relativních četnostech a potvrzují tedy oprávnění závěru předchozí kapitoly, že skupiny se významně liší, a že tuto odlišnost lze charakterizovat jako určité kognitivní a osobnostní tendence. Pokud porovnáme profily, liší se nejčastěji (p≤0,1) v Dimenzích významu a Typech vztahů. Jedinci skupiny „A“ používají více než ostatní dvě skupiny zaměření na funkci, účel (Dim 3) a strukturu (Dim 10) a vysvětlení formu jednoduchého příkladu (TR 3a). Za zmínku stojí také fakt, že pouze v této skupině se u několika jedinců vyskytl v pozitivním profilu osobní typ vztahů namísto lexikálního. Většina z kategorií, ve kterých se skupiny odlišují, patří u úzkostných jedinců k těm negativně korelovaným s profilem, jinými slovy významový profil úzkostných jedinců ve srovnání s kontrolní a fobickou skupinou je užší, typicky to vidíme např. na úrovni referentů, kde úzkostní jedinci často používají pouze malý rozsah (1-3). Skupina „A“ používá méně často než ostatní skupiny posuny referentů od původního referentu - RS 4, RS 8, RS 9, RS 10 (seznam zkratek viz Příloha č. P7), tzn. mají tendenci k rigidnějšímu setrvávání u původního podnětu. Dále méně často používají způsob výskytu (Dim 5), příčiny (Dim 6), senzorické kvality (Dim 19+), jiné než atributivně-substantivní a komparativní typ vztahu (TR 1b, TR 2+), komparaci formou podobnosti (TR 2a, méně než „F“, ale stejně jako „N“) a relace (TR 2d), negativní tvrzení (FR 1b), částečně pozitivní a disjunktivně pozitivní formu vztahu (FR 2a, FR 5a) a závaznou negativní formu (FR 6b, méně než „F“, stejně jako „N“). Patrný je nízký rozsah úrovní referentu a vyhýbání se verbalizaci vlastních postojů (méně než „F“, stejně jako „N“). Graf 18: Porovnání skupinových profilů u Typů vztahů
140
Shrnutí výsledků fobické skupiny je složitější, protože svými výstupy často spadá mezi kontrolní a úzkostnou skupinu (viz graf č. 19). Jedinci skupiny „F“ používají více než ostatní skupiny zaměření se na způsob, jakým se referent vyskytuje/funguje (Dim 5), na příčiny a předchůdce aktuálního stavu (Dim 6) a na smyslové charakteristiky referentu a senzorické vjemy obecně (Dim 19a, Dim 19+). Zatímco pro úzkostné jedince je typičtější vysvětlování formou příkladu, fobičtí jedinci více než ostatní používají komparativní typ vztahu (TR 2a), závazně negativní formu (FR 6b) a částečně pozitivní formu (FR 2a, více než skupina „A“, ale totožné s kontrolní skupinou). V několika proměnných se liší pouze od některé ze skupin. Větší výskyt než u kontrolní skupiny, ale nižší než u úzkostné je patrný u gramatické variace původního referentu (RS 9), kombinace více významových jednotek (RS 10), TR 2+. Naopak víc než úzkostní jedinci, ale méně než kontrolní skupina používají komparativní typ vztahu (TR 2+, TR 2d), negativní, částečnou pozitivní a pozitivní formu „buď a nebo“ výroků (FR 1b, FR 2a, FR 5a). Dále méně než je obvyklé ale častěji než úzkostní respondenti používají střední a vzdálené posuny referentů (RSdist, RS 4, RS 8 a RS 10).
Méně než ostatní skupiny se zaměřují na funkci a účel (Dim 3)
a vysvětlování formou jednoduchého příkladu (TR 3a). Graf 19: Porovnání vybraných pozitivně preferovaných kategorií
7.2.4 Porovnání profilů „A“ a „N“ Pokud omezíme porovnání na skupiny „A“ a „N“, je statisticky významný rozdíl zjistitelný u většiny výše jmenovaných kategorií na hladině významnosti p<0,1 (df=2): RS 4 (χ2=4,61), RS 8 (χ2=6,87), RS 9 (χ2=4,64), RS 10 (χ2=8,24), Dim 5 (χ2=7,36), Dim 6
141
(χ2=4,73), Dim 10 (χ2=5,96), TR 2d (χ2=4,52), TR 3a (χ2=5,12), FR 1b (χ2=5,61), FR 2a (χ2=8,61), FR 5a (χ2=9,45), RL 5 (χ2=4,45), FRneg (χ2=11,25) a RSdist (χ2=7,29). Navíc se jako rozdílné ukazují ještě dva typy blízkých posunů referentů a to částečný referent (RS 3, χ2=5,72) a gramatická variace (RS 9, χ2=4,64), konjunktivně-negativní forma vztahu (FR 4b, χ2=6,90) a několik obsahových kategorií významu – zařazení do kontextu (Dim 1, χ2=4,42), zaměření se na části, ze kterých se referent skládá (Dim 2b, χ2=4,99), na polohu, kde se referent nachází (Dim 15, χ2=7,28), na vlastnictví a přílšunost (Dim 17+, χ2=5,35) a stejně jako v porovnání četností na emoce a pocity (Dim 20+, χ2=4,75). Z výše zmíněných používají úzkostní respodenti méně často klasifikaci a přiřazování referentu pod nadřazený koncept (Dim 1), zaměřování se na místo výskytu (Dim 15), zohledňování příslušnosti a otázky vlastnictví (Dim 17+). Z hlediska zacházení s referenty méně často než kontrolní skupina používají pouze část původního referentu (RS 3, např. zaměření se na pouze určité emoce u podnětu „pocit“) a gramatickou variaci (RS 9). Konjunktivně negativní formu (FR 4b) používají obě skupiny méně a je častěji v negativně preferovaném profilu, u skupiny úzkostných je výskyt nižší než u kontrolní skupiny a výrazně častěji je v negativně preferovaném profilu, zatímco u kontrolní skupiny je větší zastoupení v kategorii „0“. Více než kontrolní skupina se zaměřují na kategorizaci (Dim 2b) a pocity a emoce, které může referent vzbuzovat nebo zažívat (Dim 20+). Podrobnější informace v podobě kontingenčních tabulek a chí-kvadrátu uvádíme v Příloze č. P6.
7.3 Významové profily skupin19 Na tomto místě se pokusíme stanovit významový profil jednotlivých skupin. Jak jsme uvedli výše, pomocí analýz Dotazníku významu získáme invidividuální významový profil, který nám říká více o kognitivně-osobnostních charakteristikách jedince. Krom individuálního profilu lze vytvořit rovněž významový profil pro celou skupinu. To lze učinit dvěma způsoby, přičemž každý má určité limity, provedeny budou oba a následně
19
Dále v textu používáme následující označení, která upřesňují, v jakém skupinovém profilu se proměnná vyskytuje. *** proměnná se nevyskytuje v profilu žádné další skupiny, ** proměnná se nevyskytuje v profilu kontrolní skupiny, ale vyskytuje se v profilu druhé úzkostně-fobické skupiny, * proměnná se vyskytuje také v profilu kontrolní skupiny, ale nevyskytuje se v profilu druhé sledované skupiny úzkostných poruch A/F.
142
porovnány. V prvním kroku stanovíme skupinový profil z kategorií, u kterých jsme zaznamenali větší než 70% výskyt v profilech, tzn. že se daná proměnná vyskytla ve významovém profilu u ¾ respondentů (ve skupině „F“ u 27 jedinců, ve skupině „A“ u 35 jedinců). Výhodou tohoto postupu je, že zohledňuje i krajní hodnoty ve skupině (např. významové profily lišící se od ostatních), limitem je nemožnost zohlednit rozdíl mezi významně se lišící četností výskytu daných proměnných (mnoho proměnných se vyskytuje u obou skupin, ale významně se liší v četnosti). Ve druhém kroku budou pro skupiny stanoveny profily pomocí porovnání relativních četností výskytu tak, jako bychom stanovovali profil pro jednotlivce. Pro každou kategorii bude vypočítána průměrná relativní četnost pro skupinu. Ty budou porovnány a rozděleny na pozitivně preferované (19-22 proměnných s největší průměrnou relativní četností) a negativně preferované proměnné (19-22 proměnných s nejmenší průměrnou relativní četností). Pro přehlednější uchopení je porovnání profilů prezentováno níže v tabulkách č. 66 a 67.
7.3.1 Významový profil skupiny „A“ V následujících odstavcích uvádíme přehled kategorií tvořící významový profil úzkostné skupiny na základě porovnání výskytu proměnných ve významových profilech úzkostných jedinců. Zvýrazněny jsou ty kategorie, ve kterých se úzkostní jedinci liší od obou skupin, tj. které se nevyskytují ve významovém profilu další skupiny. Podrobnější analýzy uvádíme dále v textu. Mezi pozitivně preferované proměnné patří: RS 1, RS 5, Dim 4a, Dim 4+, Dim 8+, TR 1a, TR 1+, FR 1a, FR 4a, RL 0, RL 1, RL 2, Lex mode, FR poz. Mezi negativně preferované proměnné patří: RS 2, RS 3**, RS 7, RS 8, RS 9***, RS 12, RS 13, Dim 12, Dim 17a***, Dim 17b, Dim 19b*, Dim 21b, Dim 22a**, TR 2a, TR 3c**, TR 4a, TR 4c, TR 4d, FR 2b, FR 4b***, FR 5b*, FR 6a***, FR 6b*, FR 7-8, RL 7***, RSdist*** (viz Příloha č. 7 – seznam použitých zkratek). Pokud budeme postupovat seřazením průměrných četností a výběr horního a spodního kvartilu, získáme následující pozitivně preferovaný profil: RS 1, RS 5, Dim 1, Dim 2a, Dim 2+, Dim 3**, Dim 4a, Dim 4+, Dim 5, Dim 8b, Dim 8+, Dim 20+***, Dim 21a, Dim 21+, TR 1a, TR 1b, TR 1+, TR 2+, TR 3a**, TR 3+, FR 1a, FR 4a, RL 0, RL 1, RL 2, RL 3, Lex mode, FR poz, RS med. Mezi negativně preferované proměnné patří: RS 2, RS 7, RS 8**, RS 13*, Dim 12, Dim 17a***, Dim 17b, TR 2a*, TR 4c, TR 4d, FR 2b, FR 3b, FR 4b, FR 5b, FR 6a*, FR 6b, FR 7-8. 143
Graf 20: Porovnání rozložení Dimenzí významu ve skupinových profilech (1. část)
Jak vidíme, při kognitivním zpracování významu okolního světa je pro úzkostné jedince charakteristické zaměření se na oblasti, na které může být referent aplikován nebo se kterými interaguje, na funkci a roli, k čemu slouží, jaké emoce v lidech vzbuzuje a vyvolává, na činnosti, které lz s referentem vykonávat nebo které sám provozuje. Naopak úzkostní jedinci mají tendenci vyhýbat se kategorii vlastnictví a náležení, kognitivním aktivitám, smyslovým vjemům, univerzálně negativnímu vztahu (např. „nikdy“), konjuktivně negativnímu vztahu (např. „a není…“) a závazně pozitivní formě (např. „musí být…“). Typická je nižší kognitivní flexibilita projevující se negativní korelací se vzdálenějšími posuny referentů, jinými slovy vyhýbání se změně reference. Graf 13: Porovnání rozložení Dimenzí významu ve skupinových profilech (2. část)
144
Tabulka 66: Porovnání vybraných proměnných v pozitivně preferovaném profilu Skupina PROMĚNNÁ
"N"
Skupina
"F" "A"
"N"
"F"
"A"
Relativní četnost Průměr výskytu pro skupinu
Profil Profil Profil Četnost Četnost Četnost "N"
p (*p>0,20) Rozdíl mezi skupinami
"F"
"A" Profil
Četnost
RS 1: Identický refernt
R
R
R
R
R
R
0,35
0,36
0,46 *
<0,001
RS 5: Předchozí VH
R
R
R
R
R
R
0,53
0,51
0,49 *
*
Dim1: Kontext
R
T
T
R
R
R
0,09
0,09
0,08 *
Dim 2a: Třída
R
T
T
R
R
R
0,06
0,06
0,06
Dim 2+: Kategorizace
T
T
T
R
R
R
0,08
0,08
0,10 *
Dim 3: Funkce
T
T
T
T
R
R
0,05
0,05
0,05
Dim4a: Referent koná
R
R
R
R
R
R
0,11
0,11
0,14 *
Dim4+: Akce obecně
R
R
R
R
R
R
0,15
0,14
0,17 *
Dim 5: Způsob výskytu
R
R
T
R
R
R
0,08
0,08
0,07
0,01
0,13
Dim 8b: Oblast – objekt
T
R
T
R
R
R
0,08
0,07
0,07
0,12
*
Dim 8+: Oblast obecně
R
R
R
R
R
R
0,13
0,12
0,12 *
Dim 15: Poloha
T
T
T
R
T
T
0,06
0,05
0,05
0,11
*
Dim20+: Emoce obecně
T
T
T
T
T
R
0,04
0,05
0,06
0,1
0,04
Dim21a: Hodnocení
T
T
T
R
R
R
0,06
0,06
0,07 *
Dim21+: Hodnocení
T
T
T
R
R
R
0,06
0,07
0,08
TR 1a: Atribuce – kvalita
R
R
R
R
R
R
0,59
0,56
0,57 *
TR 1b: Atribuce – akce
R
R
T
R
R
R
0,16
0,18
0,17
TR 1+: Atribuce obecně
R
R
R
R
R
R
0,76
0,74
0,74 *
TR 2+: Komparace
T
T
T
R
R
R
0,06
0,06
0,06
TR 3a: Příklad
T
T
T
T
R
R
0,09
0,11
0,16 <0,01
TR 3b: Příklad – situace
T
T
T
R
T
T
0,06
0,05
0,05 *
*
TR 3+: Příklad obecně
R
R
T
R
R
R
0,17
0,18
0,22 *
*
FR 1a: Tvrzení pozitivní
R
R
R
R
R
R
0,81
0,79
0,87 *
0,05
FR 4a: Konjunkce
R
R
R
R
R
R
0,06
0,07
0,07 *
*
RL 0: Vstupní úroveň
R
R
R
R
R
R
0,36
0,37
0,48 *
<0,001
RL 1: 1. posun
R
R
R
R
R
R
0,24
0,24
0,29 *
RL 2: 2. posun RL 3: 3: posun
R R
R T
R T
R R
R R
R R
0,14 0,09
0,14 0,09
0,13 0,06
* 0,17
* *
0,1
* 0,02 0,05
*
* 0,19
* *
0,11
* *
0,04
* 0,03
0,03 0,19 0,06
* *
7.3.2 Významový profil skupiny „F“ Mezi pozitivně preferovanou část významového profilu skupiny fobiků patří: RS 1, RS 5, Dim 4a, Dim 4+, Dim 5*, Dim 8b***, Dim 8+, TR 1a, TR 1b*, TR 1+, TR 3+*, FR 1a, FR 4a, RL 0, RL 1, RL 2, Lex mode, FR poz, RS med*. Mezi negativně preferované proměnné patří: RS 2, RS 3**, RS 7, RS 8, RS 12, RS 13, Dim 12, Dim 17b, Dim 21b, Dim 22a**, TR 3c**, TR 4a, TR 4c, TR 4d, FR 2b, FR 7-8.
145
Tabulka 67: Porovnání vybraných proměnných v negativně preferovaném profilu Skupina PROMĚNNÁ
"N"
"F"
Skupina "A"
"N"
"F"
"A"
Profil Profil Profil Četnost Četnost Četnost
Relativní četnost Průměr výskytu pro skupinu "N"
"F"
"A"
p (*p>0,20) Rozdíl mezi skupinami Profil Četnost
RS 2: Opačný referent
R
R
R
R
R
R
0,002 0,004 0,002
*
*
RS 3: Část referntu
T
R
R
T
T
T
0,008 0,009 0,007
*
0,15
RS 7: Není ve vztahu
R
R
R
R
R
R
0,003 0,004 0,002
*
*
RS 8: Označení
R
R
R
T
R
R
0,007 0,004 0,002
*
0,02
RS 9: Gramatická změna
T
T
R
T
T
T
0,018 0,017 0,014 0,13
RS 12: Synonymum
R
R
R
R
R
T
0,004 0,003 0,007
*
*
RS 13: Implicitní VH
R
R
R
R
T
R
0,004 0,009 0,005
*
*
Dim 12: Hmotnost
R
R
R
R
R
R
*
*
Dim 17a: Vlastnictví
T
T
R
T
T
R
0,007 0,007 0,006
*
*
Dim 17b: Příslušnost
T
R
R
R
R
R
0,004 0,002 0,003
*
*
Dim18: Vývoj
T
T
T
R
R
T
0,007 0,006 0,009
*
*
Dim 19b: Smyslové kvality
T
T
R
T
R
T
0,007 0,006 0,009
*
*
Dim 21b: Hodnocení
R
R
R
R
R
T
0,005 0,006
*
*
Dim22a: Kognitivní akce
T
R
R
T
R
T
0,008 0,004 0,005
*
0,17
TR 2a: Podobnost
T
T
R
R
T
R
0,003 0,007 0,006
0,02
*
TR 3c: Příklad - scéna
T
R
R
T
T
T
0,019 0,014
0,01
0,19
*
TR 4a: Metafora
R
R
R
R
T
T
0,003 0,008
0,01
*
*
TR 4c: Metaforna
R
R
R
R
R
R
0,001 0,001 0,002
*
*
TR 4d: Metafora
R
R
R
R
R
R
0,003
0,2
0,06
FR 2b: Částečně negativní
R
R
R
R
R
R
0,001 0,002 0,002
*
*
FR 3b: Univerzální neg.
T
T
T
R
R
R
0,005 0,006 0,006
*
*
FR 4b: Konjunktivní neg.
T
T
R
R
R
R
0,004 0,005 0,004
0,13
*
FR 5b: Disjunktivní poz.
R
T
R
R
R
R
0,003 0,006 0,001
*
0,008
FR 6a: Závazny poz.
T
T
R
R
T
R
0,006 0,007 0,004
*
*
FR 6b: Závazný neg.
R
T
R
R
R
R
0,002 0,005 0,003
0,05
0,05
FR 7a: Otázka poz.
R
R
R
R
R
R
<0,001 <0,001 <0,001
*
*
FR 7b: Otázka neg. FR 8a: Toužebný poz.
R R
R R
R R
R R
R R
R R
0 0 <0,001 0,12 <0,001 <0,001 0,002 *
FR 8b: Toužebný neg. RL 7: 7. úroveň
R T
R T
R R
R T
R T
R T
<0,001 0
0
0
0
0 0
0
7
0
0 <0,001
* *
0,02
* * * 0,03
Významový profil stanovení na základě průměru relativní četnosti výskytu jednotlivých proměnných (pro Typy vztahů viz graf č. 12) pro celou skupinu obsahuje v pozitivně preferované části následující: RS 1, RS 5, Dim 1, Dim 2a, Dim 2+, Dim 3**, Dim 4a, Dim 4+, Dim 5, Dim 8b, Dim 8+, Dim 21a, Dim 21+, TR 1a, TR 1b, TR 1+, TR 2+, TR 3a**, TR 3+, FR 1a, FR 4a, Lex mode, FR poz, RS med. Mezi negativně preferované proměnné patří: RS 2, RS 7, RS 8**, RS 12*, Dim 12, Dim 17b, Dim 18*, Dim 19b***, Dim 21b*, Dim 22a***, TR 4c, TR 4d, FR 2b, FR 3b, FR 4b, FR 5b, FR 6b, FR 78.
146
Graf 21: Porovnání přítomnosti Typů vztahů ve významových profilech skupin
Pozn. Použili jsme následující znaky pro přítomnost ve významových profilech: 0 = není v profilu, 1 = je pozitivním profilu, -1= je v negativním profilu.
Je patrné, že při porovnání takto stanovených profilů pro celou skupinu lze nalézt rozdíly (1) mezi všemi skupinami, (2) rysy charakteristické pro celé spektrum úzkostněfobických poruch odlišující je od kontrolní skupiny, a také (3) rozdíly mezi fobickými a úzkostnými skupinami bez ohledu na kontrolní skupinu. Pro fobiky je z tohoto hlediska typické kognitivně-fenomenologické zaměření se na oblasti použití, funkci a účel (stejně jako úzkostní jedinci). Typické je vyhýbání se otázce vlastnictví a náležení a kognitivním úsudkům a kvalitám. V rámci posunu referentů spolu s úzkostnými jedinci nepoužívají fobici příliš vnímání referentu jako označení a posun pouze k dílčímu aspektu. Na tomto místě by bylo vhodné podrobněji charakterizovat typické projevy ve vztahu k osobnostním charakteristikám. Abychom mohli výše zjištěné potvrdit, je třeba porovnat všechny tři úrovně provedených analýz, a to i z důvodu vysoké koincidence proměnných v profilech všech skupin. Rovněž chceme zohlednit proměnné, které se sice v profilech neobjevují, ale výrazně se v jejich užití skupiny liší – ať již v rozložení nebo v četnosti.
147
7.4 Stanovení kognitivních a osobnostních charakteristik20 Pokud provedeme porovnání všech tří úrovní analýz, můžeme vytvořit pro každou zkoumanou skupiny čtyři oblasti proměnných, přičemž s jistotou můžeme osobnostní charakteristiky přiřadit až ke skupině poslední, u 2. a 3. kategorie je z níže uvedených důvodů přidělení osobnostních charakteristik a tendencí spíše hypotetické.
7.4.1 Skupina „A“ Jedince skupiny „A“ označujeme jako úzkostné, protože se skládá z respondentů s diagnózou úzkostně-depresivní poruchy, panické poruchy, generalizované úzkosti a vysokého stavu aktuální úzkosti a napětí. Je možné, že se jedná o heterogenní skupinu, ale přesto se ukazuje, že takto konstruovaná skupina se odlišuje jak od kontrolní skupiny, tak od skupiny fobické. Proto se na tomto místě pokusíme blíže charakterizovat úzkostné jedince (myšleno jiné úzkostné poruchy dle MKN-10) z hlediska kognitivních procesů, fenomenologicky-významových tendencí a osobnostních charakteristik.
7.4.1.1 Nevýznamné Jedná se o proměnné, které se sice nacházejí ve skupinovém významovém profilu, ale s ohledem na porovnání četností užití a rozložení v profilech jednotlivých lidí se rozdíl jeví jako nevýznamný. Tzn. že se vyskytují (pozitivně či negativně) v profilech všech skupin, rozložení v profilech většiny jedinců je totožné a neliší se ani v četnosti užití. Těmito kategoriemi se nebudeme dále zabývat a patří mezi ně pozitivní preference nejčastěji užívané předchozí významové hodnoty jako referentu (RS 5), kontextové zařazení (Dim 1), kategorizace (Dim 2a, Dim 2+), oblast použití, která je v češtině často totožná s předmětem věty, a proto má vysokou četnost výskytu u většiny respondentů (Dim 8b, Dim 8+), hodnocení (Dim 21a, Dim 21+), atributivní typ vztahu (TR 1a, TR 1+), vysvětlování formou příkladu obecně (TR 3+), konjunktivně pozitivní forma projevující se většinou používáním spojky „a“ (FR 4a) a druhá úroveň referentu (RL 2). Jako nevýznamné se ukazují negativní preference RS 2, RS 7, RS 12, RS 13, Dim 12, Dim 17b, Dim 19b, Dim 21b, Dim 22a a většiny typů a forem vztahů, u kterých zaznamenáváme v dotaznících minimální výskyt –
20
NP = významový profil s negativně preferovanými proměnnými, PP = významový profil s pozitivně preferovanými proměnnými.
148
příklad formou plně vykreslené scény (TR 3c), metafora formou interpretace a metafora originální (TR 4a, TR 4c) a většina forem vztahů (FR 2b, FR 3a, FR 4b, FR 6a, FR 7a, FR 7b, FR 8a, FR 8b).
7.4.1.2 Nedostatečně charakterizující Tato kategorie byla vytvořena pro proměnné, které se neobjevují ve skupinovém významovém profilu, čili jejich rozložení ve skupině není homogenní, a nebo natolik výrazné, ale vykazuje statisticky významný rozdíl v relativní četnosti užití, příp. ve variabilitě proměnné. Jejich výskyt lze spojovat s osobnostně-kognitivními vlastnostmi, ale je nutné přihlédnout k menší těsnosti tohoto vztahu. Dim 2b: Zařazení do třídy – části, ze kterých se referent skládá Liší se pouze vůči kontrolní skupině (p<0,1) ve prospěch pozitivně korelovaného významového profilu u „A“ (24 % vs. 8 % u „N“) a nižšího výskytu v negativně korelovaném profilu (28 % vs. 43 %). Čili celkově se jedná o častější využití kategorizace, které může souviset s tendencí k analytickému zpracování a nižší schopností tolerovat dvojznačnost. Dim 7: Následky a důsledky Neobjevuje se ani v NP ani v PP (pro „A“ NP=46 %, pro „F“ NP=27%), tzn. úzkostní jedinci se méně zaměřují na následky, které jednání přináší. Dim 10: Struktura Častější (0+1=62 % pro „A“; 0+1=43 % pro „F“) výskyt svědčí pro preferenci matematického, vědecky-technického myšlení, pro zvýšenou potřebu plánování a sklony k preferenci obvyklého, konvenčního chování a kognitivní aktivity obecně. Dim 15: Vlastnosti polohy Nejedná se o negativní preferenci, čili je obtížné přiřadit tuto proměnnou k vybraným osobnostním charakteristikám, nicméně četnost výskytu je významně nižší než u kontrolní skupiny. Můžeme tedy říci, že úzkostní jedinci v menším rozsahu (oslabená pozitivní preference) úspěšně testují realitu a vztahují se ke skutečným, nikoliv domnělým, aspektům, jsou méně realističtí a praktičtí, mohou se nedostatečně zaměřovat na podstatné detaily.
149
Dim 17+: Vlastnictví a příslušnost bez rozlišení Ačkoliv se neobjevuje v negativně preferovaném skupinovém profilu, je těmto hodnotám velmi blízko (68 % jedinců s Dim 17+ v profilu) a v porovnání s ostatními skupinami vykazuje nejnižší míry využití a nejvyšší negativní výskyt. Negativní korelace s touto kategorií se může projevovat konzervativním jednáním, potřebou moci a kontroly, důrazem na vlastní status a prestiž a zvýšenou potřebou pořádku, čistoty, disciplíny a obsedantně-kompulzivními tendencemi. Dim 20b: Pocity a emoce vnímané referentem, Dim 20+: Emoce a pocity obecně Rozložení v profilech je v porovnání se skupino u“F“ více heterogenní, tzn. tato kategorie se nachází u více jedinců v NP i PP. Kategorii Dim 20+ (pracujeme se souhrnnou kategorií, abychom se vyhnuli případným následkům chybného odlišení 20a a 20b v kódování) použilo 86 % úzkostných jedinců oproti 58 % z kontrolní skupiny, u které je také častější výskyt v NP. Celkově úzkostní jedinci používají tuto kategorii častěji, i když nedosahuje hodnot PP s přibližně stejnou variabilitou profilů jako „F“, ale s vyšší průměrnou četností než u „F“. Úzkostní jedinci se tedy více než ostatní zaměřují na vlastní pocity a jejich kontrolu, což koresponduje s emoční instabilitou, úzkostností, náladovostí, snadno vznikajícímu naštvání, zvýšenou obavností, s emoční reakcí na frustraci, nižší schopností regulovat emoce a zároveň vyšší potřebou emoční kontroly, častějším jednáním na základě emočních potřeb. TR 2d: Komparace – komplementarita Jedná se spíše o méně často používanou proměnnou s nulovým výskytem v PP, ale stejně častou hodnotou „-1“ i „0“ v profilech. Zatímco u „N“ a „F“ získalo více jedinců hodnotu „0“ (65 % u „F“; 70 % u „N“) než „-1“, u skupiny „A“ je častější minimální až žádný výskyt této kategorie, tj. 46 % pro „0“. Pro TR 2d nenabízí Kreitlerovi interpretaci negativního profilu, můžeme tedy uvažovat o oslabení charakteristik pozitivního preference, kterými jsou pro všechny komparativní vztahy preference kognitivních aktivit, zejména analytického myšlení a odolnost vůči nejednoznačnostem. FR 2a: Částečně pozitivní forma vztahu Četnější negativní výskyt v profilech (50 % pro „A“, 22 % pro „F“ a 24 % pro „N“) nelze na tomto místě interpretovat, protože Kreitlerovi k němu neuvádějí popis osobnostních charakteristik.
150
RScl: Blízký posun referentů Odpovídá nízké kognitivní flexibilitě, zvýšené rigiditě, konvenčnosti, konzervativnímu myšlení a jednání, zdrženlivosti, lpění na realitě, schopnosti rychle detekovat potencionální nebezpečí.
7.4.1.3 Nedostatečně odlišující Do této skupiny jsme zařadili proměnné, které se ukazují jako typické pro skupinu „A“ (tj. objevují se ve významovém profilu) a jejichž výskyt se liší buď ve variabilitě profilů nebo v četnosti užití, ale ne tolik výrazně, aby bylo možné tuto diferenciaci označit za spolehlivou a charakteristickou. Přesto nelze tyto kategorie ignorovat ani je přiřadit do indiferentních proměnných (viz skupina „nevýznamné“). RS 1: Aktuální referent je identický s prezentovaným Skupina „A“ používá nulový posun, tedy RS 1, výrazně častěji než ostatní skupiny. Rozdíl mezi fobickou a kontrolní skupinou je minimální. Preferenci RS 1 lze charakterizovat jako preferenci konzervativních postupů, lpění na faktech a aktuálních informacích a sníženou toleranci k nejednoznačnosti. RS 3: Referent je částí původního referentu Ve srovnání s kontrolní skupinou je negativní korelace výraznější u úzkostných jedinců a velmi blízká negativní korelaci skupiny fobické. Jinými slovy můžeme mluvit o tendenci úzkostné skupiny používat RS 3 méně než neúzkostní jedinci. Pro negativní korelaci samostatné kategorie RS 3 nejsou stanoveny osobnostní charakteristiky. Dim 3: Funkce, účel, role Ukazuje se jako významná pro obě klinické skupiny (F i A), které odlišuje od skupiny kontrolní významně, ale mezi úzkostnými a fobickými poruchami není v jejím užití rozdíl. Odkazuje tedy spíše k charakterizace úzkostné báze, jenž je v pozadí jak jiných úzkostných poruch, tak fobických strachů. Tu lze z hlediska kognitivních charakteristik definovat jako zaměření na výkon s cílem „zisku“ spíše než na kooperaci, a to i za cenu porušení vlastních hodnot, na logické, praktické a faktické myšlení, zaměření na uspokojení vlastních zájmů a na sociálně konvenční chování.
151
Dim 5: Způsob výskytu a fungování Skupiny se liší v četnosti užití (F=2,04), ale ne zcela spolehlivě (p=0,13), ve variabilitě je již rozdíl spolehlivější (p=0,01) s převahou v pozitivním profilu u „N“ a „F“ a s nižším pozitivním výskytem a vyrovnaným výskytem mezi „0“ a „1“ ve skupině „A“. Úzkostní jedinci tedy méně než ostatní popisují způsob, jakým referent existuje, funguje, vyskytuje se a můžeme u nich zvažovat nižší kreativitu, vyšší konvenčnost, nižší kognitivní
nezávislost,
nižší
kognitivní
flexibilitu
a
nižší
toleranci
vůči
nejednoznačnostem. Dim 17a: Vlastnictví Ve skupinovém profilu (negativně preferovaném) se sice vyskytuje pouze u skupiny „A“, ale tento rozdíl je tak nepatrný (u 76 % „A“ jedinců, 70 % „F“ a „N“ jedinců), že ho nepozorujeme ani při analýze relativních četností užití (F=0,016, p>0,7) ani při porovnání profilů (χ2=5,12, p>0,2). Za zvážení rovněž stojí přeřazení proměnné do kategorie „nevýznamné“. TR 1b: Atributivní typ vztahu – akční Četnost užití je oproti ostatním skupinám mírně snížená a nedosahuje takového zastoupení ve významových profilech, aby se ocitla ve skupinovém profilu, zatímco jak u skupiny „N“, tak u skupiny „F“ je v pozitivně preferovaném profilu zastoupena. Můžeme tedy uvažovat o oslabení pozitivní preference vůči ostatním jedincům, což můžeme interpretovat jako mírně sníženou potřebou a možná i schopností držet se vnějších vodítek, adekvátně realistického myšlení a konvence. TR 2a: Komparativní typ vztahu na základě podobnosti Ve srovnání s fobickou skupinou se ukazuje negativní preference jako významně odlišující úzkostné jedince, ale paradoxně není zřetelný významnější rozdíl od skupiny kontrolní. Pokud budeme uvažovat o porovnání skupin, lze tedy spíše mluvit o rozdílu, který charakterizuje skupinu fobickou. Pokud budeme uvažovat o rysech typických pro jedince z úzkostné skupiny, můžeme mluvit o negativní korelaci. TR 2+: Komparativní typ vztahu bez rozlišení Vyskytuje se v pozitivním profilu všech skupin, pokud je stanovený na základě průměrné relativní četnosti, ale oproti kontrolní skupině obě klinické skupiny mají významně nižší výskyt dosahující totožné hodnoty 0,058 vs 0,063 pro „N“.
152
TR 4d: Metaforicko-symbolický typ vztahu Minimální užití metafor na symbolické úrovni, tj. komplexní metafory obsahující protiklady a jejich řešení obraznou, symbolickou formou, je typické pro obě klinické skupiny. Spolu s Dim 3 tvoří tedy charakteristický rys bazálně anxiózního ladění.
7.4.1.4 Spolehlivě charakterizující Zahrnuje 10 proměnných, které spolehlivě jak charakterizují, tak odlišují skupinu úzkostných jedinců do ostatních dvou sledovaných skupin. Z 11 proměnných je 6 korelováno s profilem pozitivně, 5 negativně. Dim 4a, Dim 4+ Akce a možnosti činnosti Kategorie aktivity je jednak charakteristická pro úzkostnou skupinu a za druhé ji významně a výrazně odlišuje od skupiny fobické. Zatímco úzkostní jedinci se častěji zaměřují na aktivitu a možnosti činnosti, fobická skupina má naopak nejnižší četnost výskytu. Úzkostní jedinci jsou aktivní, potřebují aktivně ovlivňovat vlastní prostředí, ale mohou se střídat fáze vysoké a nízké motorické aktivity. Jsou zodpovědní, ale také dráždiví, mohou upřednostňovat motorickou aktivitu před kognitivní a potřebují vyšší vnitřní kontrolu. Dim 20+: Pocity a emoce bez odlišení Častěji než fobická skupina se orientují na vlastní prožívání, zároveň se ale vyhýbají smyslovým kvalitám a vjemům, které jsou s prožitkem úzkostí výrazně spojeny. Mohou tedy interpretovat tyto projevy nesprávně. Toto zaměření na emoce je spojeno se zvýšenou potřebou kontroly emocí, s orientací na emoční podněty, vyšší afektivní tenzí, lehce ústící do úzkosti nebo strachu. Může se objevovat impulsivita ve smyslu řízení se emočními podněty a potřebami a sníženou afektivní seberegulací. TR 3a: Dokládající stručným příkladem Výrazně vyšší výskyt než u jiných skupin se může projevovat orientací na „tady a teď“, hodnocením podnětu převážně z vlastního hlediska s tendencí ignorovat i jiné aspekty nebo naopak při upřednostnění vnějšího pohledu ke konfluenci s tímto hlediskem a ztrátou vlastního původního, což s velkou pravděpodobností souvisí s nízkou schopností tolerovat dvojznačnost. Preference subjektivního pohledu a orientace na konkrétní příklady může vyústit v nekomplexní vnímání s nízkou úrovní syntézy informací. TR 3a pozitivně koreluje s konvenčním jednáním. 153
FR 1a: Pozitivní tvrzení Objevuje se ve všech profilech u všech 133 respondentů jako nejčastěji užívaná forma vztahu, u úzkostných jedinců s nejvyšší četností užití, koresponduje s dále zmiňovanou rigiditou a opatrností, ulpíváním na konvenčních způsobech i za cenu zvýšené námahy a neadaptivního jednání. Pozitivně lze nahlížet schopnost dobré adaptace na sociálněkonvenční situace. FR 5b: Disjunktivní negativní forma Výrazně nižší výskyt než u ostatních skupin (nejvyšší incidence u „F“) lze chápat jako malou tendenci zahrnovat široké spektrum alternativ. RS 8: referent je braný jako označení, RS 9: referent je gramatickou variací, RS 10: referent je kombinací předchozích významových hodnot, RS dist: vzdálený posun, Sum: nízký rozsah významových jednotek, úzký významový profil Jedná se o charakteristiku zmiňovanou již výše a související s malou flexibilitou, rigidním používáním původního referentu, příp. jeho rozvíjením pomocí předchozí významové hodnoty. Spolu s tendencí ke stručnému zpracování a úzkému pozitivnímu profilu a naopak širokému negativnímu profilu můžeme mluvit o stažení, inhibici, zdrženlivosti, konzervatizmu a konformitě, o tendenci k vyhýbání se. Celkově malý významový profil s nízkou variabilitou proměnných a malým počtem Dim, nízkým Sum a RLsum koresponduje s používáním fixních, omezených vzorců jednání, vnímání a myšlení, čili s malým spektrem osobnostně-kognitivních možností ve zpracování významu. Výsledkem je již zmíněná nadměrná rigidita, obtížná adaptabilita zejména na nové, neobvyklé situace, dysfunkčním zpracováním významu zejména v situacích s nejednoznačným významem, úzké fenomenologické pojetí světa.
7.4.2 Skupina „F“ Budeme na tomto místě postupovat stejně jako u skupiny „A“ a na závěr stručně pojednáme o podobnostech a rozdílech obou skupin.
7.4.2.1 Nevýznamné Vyskytují se ve významových profilech více skupin, odlišnost mezi výskytem ve významových profilech jednotlivců je nulová či zanedbatelná, neliší se ani v četnosti užívání a proto se těmto kategoriím nadále nebudeme věnovat i přes jejich přítomnost
154
ve skupinových významových profilech. Patří sem pozitivní preference kategorií, které jsou velmi často používány všemi respondenty, tedy obdobně jako u skupiny „A“ identický referent (RS 1), referent jako předchozí významová hodnota (RS 5), kontextové zařazení (Dim 1), kategorizace (Dim 2a, Dim 2+), oblast použití (Dim 8+), hodnocení (Dim 21a, Dim 21+), atributivní typ vztahu (TR 1a, TR 1+), komparativní typ vztahů (TR 2+), vysvětlení formou příkladu (TR 3+), konjunktivní forma vztahu (FR 4a) a 2. Úroveň referentů (RL 2). Jako nevýznamné z hlediska negativních korelací s významovým procesem jsme označili RS 2, RS 7, RS 12, RS 13, Dim 12, Dim 17b, Dim 18, Dim 21b, Dim 22a, TR 3c, TR 4a, TR 4c, FR 2b, FR 3a, FR 3b, FR 4b, FR 7a, FR 7b, FR 8a, FR 8b.
7.4.2.2 Nedostatečně charakterizující Tato kategorie byla vytvořena pro proměnné, které se neobjevují ve skupinovém významovém profilu, čili jejich rozložení ve skupině není homogenní nebo natolik výrazné, ale vykazují statisticky významný rozdíl v relativní četnosti užití příp. ve variabilitě proměnné. Jejich výskyt lze spojovat s osobnostně-kognitivními vlastnostmi, ale je nutné zohlednit k menší těsnosti tohoto vztahu. Dim 6: Příčiny a předchůdci Ani u jedné skupiny se neobjevuje ve skupinovém profilu, ale fobici tuto kategorii používají častěji (v NP u 49 %), nejméně často naopak jedinci úzkostní (v NP u 66 %). Můžeme proto uvažovat o oslabení charakteristik původně korelovaných s negativním profilem, tj. fobici oproti úzkostným méně často lpějí na vnější kontrole (i když stále zvýšeně) a mají lepší toleranci ke dvojznačnostem. Dim 20b: Pocity a emoce vnímané referentem, Dim 20+: Emoce a pocity obecně Úzkostní i fobičtí jedinci využívají tuto kategorii častěji, i když stále pouze u několika jedinců dosahuje hodnot PP (NP=27 %, PP=11 %), rozložení je homogennější a průměrná četnost užití je nižší než u „A“ (0,045 pro „F“, 0,058 pro „A“ a 0,036 pro „N“). Vzhledem k rozložení je obtížné uvést charakterizaci (zvolit negativní či pozitivní preferenci), můžeme pouze uvažovat o tom, že ve srovnání s kontrolní skupinou jsou jak fobici tak úzkostní respondenti emočně citlivější, labilnější, úzkostnější, více se orientují na emoční vodítka a potřeby a mají vyšší potřebu emoční kontroly v kontrastu k nižší emoční seberegulaci.
155
Dim 19a: Senzorické kvality charakterizující referent, Dim 19+: Senzorické kvality bez rozlišení Nevyskytuje se příliš v PP, v NP je výskyt nižší než u ostatních skupin. Jinými slovy, fobici se častěji zaměřují na smyslové charakteristiky než ostatní, což můžeme interpretovat jako menší potřebu vnitřní kontroly než u úzkostných jedinců, menší preferenci kognitivní aktivity a orientaci spíše na vnější než vnitřní vodítka. TR 2a: Komparace formou podobnosti, FR 5b: Disjunktivně negativní forma V obou případech se narozdíl od „A“ a „N“ nenachází v negativním profilu (pro TR 2a v NP u 51 %, pro FR 5b v NP u 68 %), jedná se tedy o oslabení negativní preference pro kterou Kreitlerovi neuvádějí přímé charakteristiky. Lze tak opět zvažovat větší příklon k pozitivní preferenci, která je svázaná se složitějšími kognitivními procesy, čili s preferencí kognice, analytickým myšlením, schopností vyrovnat se (zejména kognitivně) s nejednoznačností a jednat nekonformně. RL 7 Fobici častěji než ostatní dosahují 7. úrovně. Pro tuto kategorii nejsou dostupné korelace s osobnostními charakteristikami (nověji přidaná proměnná), ale můžeme uvažovat o korelaci s větší kognitivní flexibilitou, menší rigiditou a nejistotou. MM 3.1b: Metavýznam – vyjadřování pochyb Málokterá ze skupin využívá tuto kategorii, ojediněle se objevuje u úzkostné skupiny (3 jedinci), o něco více u kontrolní (6 jedinců) a nejvíce u fobiků (12 jedinců), kde někteří respondenti mnohem častěji používají vyjádření pochybností o významové hodnotě, kterou uvádějí.
7.4.2.3 Nedostatečně odlišující Do této skupiny jsme zařadili proměnné, které se na jedné straně ukazují jako typické pro skupinu „F“ (tj. objevují se ve významovém profilu a jejich četnost nebo variabilita výskytu se liší), ale rozdíly od jiných skupin nejsou tolik výrazné, aby je bylo možné označit za charakteristické. Přesto nelze tyto kategorie ignorovat ani je přiřadit do indiferentních proměnných. Jedná se o RS 8, Dim 5, TR 1b, TR 2+, TR 3a, TR 4d, FR 1a.
156
RS 3: Referent je částí původního referentu Jak jsme uvedli výše, liší se míra negativní preference u úzkostných i fobických jedinců od skupiny kontrolní, lze tedy uvažovat o charakteristikách společných pro obě skupiny a tvořící pozadí úzkostnosti obecně. Dim 5: Způsob výskytu a fungování U fobické skupiny zaznamenáváme četnější výskyt, ale totožný jako u skupiny kontrolní. Lze proto uvažovat o větší kreativitě, nižší konvenčnosti, vyšší kognitivní nezávislosti, vyšší toleranci k dvojznačnostem a větší kognitivní flexibilitě než zaznamenáváme u skupiny úzkostných jedinců. Dim 8b: Oblast použití – objekt referentu Fobici jako jediní mají kategorii Dim 8b ve skupinovém profilu vytvořeném na základě minimálně 70% zastoupení v profilech jednotlivců. Jedná se o pozitivní výskyt související s potřebou moci, potřebou pořádku a čistoty, s tendencemi k hypochondrii, s tendencemi k orientaci na vyhledávání zážitků a dobrodružství, se zájmem o mezilidské vztahy a sníženou tolerancí k nejednoznačnostem. Dim 19b: Senzorické kvality vnímané referentem Ačkoliv se neobjevuje ve skupinovém profilu stanovém na základě zastoupení v profilech, dostává se do negativního skupinového profilu na základě porovnání průměrných četností. Podíváme-li se níže do tabulky č. 68 na porovnání rozložení profiků, zjišťujeme, že reálnému rozložení ve skupině více odpovídá stanovení profilu na základě výskytu v jednotlivých profilech, kde se nedostává u fobiků do negativního profilu. Výše uvedené můžeme shrnout tak, že fobici více než ostatní používají smyslové informace. Můžeme tedy uvažovat o oslabení charakteristik spojených s negativní korelací - nižší schopnost odolávat signálům hrozby a nebezpečí (mohou se na ně orientovat více než úzkostní jedinci). Tabulka 68: Rozložení Dim 19b v profilech -1
-1%
0
0%
1
1%
N
35
76
11
24
0
0
F
22
59
15
41
0
0
A
36
72
13
26
1
2
157
TR 1b: Atributivní typ vztahu - akční Nachází se v PP kontrolní a fobické skupiny, přičemž o něco častější použití je patrné u fobiků (76 % vs 71 % u „N“). Jedná se o zdůraznění charakteristik jako je opatrnost, dodržování konvenčních pravidel, orientace na vnější vodítka (může se projevovat vyhledáváním nebezpečí a dobrodružství) a tendence k realistickému hodnocení situace (dle aktuálních vodítek). TR 3a: Typ vztahu dokládající jednoduchým příkladem U fobiků se nachází nejméně často v PP i NP, tzn. že většinový výskyt dosahuje průměrných hodnot (získává kód „0“ v profilu), z hlediska průměrné relativní četnosti pro skupinu se nachází mezi „A“ a „N“. Lze tedy tuto kategorii vyhodnotit jako nedostatečně odlišující i nedostatečně charakterizující, z toho důvodu k ní nebudeme uvádět osobnostně-kognitivní charakteristiky. TR 4d: Typ vztahu dokládající symbolickou metaforou Dosahuje nejvýraznějšího negativního výskytu jak v profilech, tak v relativních četnostech. Mezi nedostatečně odlišujícími namísto charakterizujícími uvádíme tuto kategorii proto, že rozdíl v profilech může být náhodný (p=0,2). Pro negativní korelace nejsou k dispozici kognitivní specifika. Můžeme ale uvažovat, vzhledem k ostatním proměnným, o dalším potvrzení toho, že fobici hodně lpějí na vnějších vodítkách, na reálných atributech a na logickém zhodnocení situace. FR 1a: Pozitivní tvrzení U všech respondentů (N=133) je v PP, ale u „F“ nacházíme nejnižší průměrnou relativní četnost užití (obdobná jako u kontrolní skupiny) oproti „A“ s nevyšší průměrnou relativní četností. Můžeme proto uvažovat o oslabení charakteristik jako jsou rigidita, opatrnost, ulpívání na konvenčních způsobech i za cenu zvýšené námahy a neadaptivního jednání. Jinými slovy fobici se jeví jako flexibilnější než úzkostní jedinci z hlediska kognitivního, behaviorálního i sociálního. RL 0, 1 Dosahují nižší četnosti než úzkostní jedinci, ale stejné jako kontrolní skupina, tzn. narozdíl od úzkostných jedinců zde není patrná tendence k nízké kognitivní flexibilitě a k setrvávání pouze na úzkém spektru úrovní. Patrná není ani opačná tendence k rozvolněnému asociativnímu myšlení či vyhýbavému chování projevující se odklonem k jiným podnětům. 158
7.4.2.4 Spolehlivě charakterizující U skupiny „F“ je obtížnější tuto kategorii spolehlivě stanovit ze dvou důvodů. Jednak se většinou profily a relativní četnosti skupiny „F“ leží mezi (četností i statistickou významností) skupinou „A“ a „N“ a za druhé je počet respondentů ve skupině „F“ nižší než v ostatních skupinách. Proto jsme vybrali proměnné, ve kterých se fobici spolehlivě liší jak ve variabilitě profilů, tak v četnosti užití od kontrolní skupiny a zároveň alespoň částečně od skupiny úzkostných, byť se nemusí jednat o statisticky významný rozdíl. Tento postup jsme zvolili také proto, že předpokládáme určité společné rysy pro skupiny „F“ a „A“, které korespondují s částečně společnou etiologickou bází. Jedná se o 7 proměnných, z nichž 4 jsou korelovány negativně. RS 1: Referent je identický s prezentovaným U fobiků silně koreluje s pozitivním užitím (ale o něco méně než u úzkostných jedinců), které lze
interpretovat
jako konzervatismus,
nižší
toleranci k dvojznačnostem,
zaměřením na fakta a potřebu setrvávat u zavedených, stanovených pravidel a myšlenek. RS 8: Referent je braný jako označení Jako u ostatních skupin, i zde se nachází u většiny respondentů v negativně preferovaném profilu. Ačkoliv nedosahují fobici tak extrémních hodnot jako skupina úzkostných respondentů, můžeme mluvit o charakteristickém rysu. Bližší osobnostní charakteristiky nejsou k dispozici. RS 10: Referent je souhrnem předchozích významových hodnot Jedná se o pozitivní korelaci s charakteristikami, jako jsou nekonvenční myšlení, menší konformita, vyšší nezávislost, dobrý kontakt s realitou, adekvátní vnitřní kontrola. Dim 4a, Dim 4+ Akce a možnosti činnosti Dimenze aktivity je fobiky ze všech skupin nejméně často využívaná, přesto u většiny v pozitivně preferovaném profilu. Jsou tedy ze všech skupin nejméně ochotní aktivně zasahovat do svého okolí a ovlivňovat tím pocit vlastní spokojenosti. Důraz na motorickou aktivitu na úkor kognitivní a sociální není tak výrazný. A jak vidíme v předchozích charakterizacích, mohou často upřednostňovat právě kognitivní aktivitu a analytické zpracování podnětů.
159
FR 5b: Disjunktivně negativní forma Jedná se negativní preferenci, ale v porovnání s ostatními skupinami vidíme u fobiků nejvyšší četností použití. Můžeme uvažovat o oslabení negativně korelovaných charakteristik, které ovšem Kreitlerovi ve své základní publikaci pro formy vztahu neuvádějí. FR 6b: Závazně negativní forma Jako u jediné skupiny se nevyskytuje v negativně preferovaném profilu, nenacházíme ho naopak ani v profilu pozitivním, četnost užití je tedy průměrná. Z toho důvodu je obtížné zvolit pro interpretaci negativně či pozitivně korelované charakteristiky. Zůstaneme proto pouze u konstatování, že se jedná o výrazně vyšší použití než u ostatních skupin. TR 4d: Symbolicky-metaforický typ vztahu Jako v jediné skupině se nachází v NP u všech respondentů, jedná se tedy o silnou korelaci s charakteristikami jako je realističnost, důvtipnost, praktičnost, tvrdohlavost, silné ego. Je nutné ale zmínit, že tyto charakteristiky se vztahují k negativní preferenci obecně metaforických typů vztahů, nejen symbolicky-metaforického vztahu.
7.4.3 Shrnutí Shrneme-li
zjištění
týkající
se
spolehlivě
charakterizujících
i
spolehlivě
charakterizujících, ale nedostatečně odlišujících proměnných, můžeme konstatovat, že zatímco pro úzkostné jedince je charakteristický důraz na emoce a emoční vodítka, fobici se více zaměřují na smyslové vnímání a senzorické charakteristiky prostředí. Úzkostná symptomatika se pojí s osobnostně-kognitivními rysy emoční instability, anxiety, nejistoty, s tendencí k emočnímu zahlcení a orientací spíše na afektivně-negativní podněty. Úzkostní jedinci jsou rigidnější, mají velmi nízkou tolerenanci nejednoznačnosti a silnou potřebu kontroli. Často lpějí na reálných a faktických aspektech situace, které mohou být ve spojitosti s nadměrnou emocionalitou a zaměřením na negativní prožívání prvkem zhoršujícím flexibilní adaptaci a limitující rozsah funkčních strategií chování, myšlení, vnímání i prožívání. Dále nacházíme tendenci spíše k individuálnímu než ke kooperativnímu fungování se zvýšeným zaměřením na výkon a dosažení zisku. Kognitivní procesy úzkostných respondentů jsou rigidní, s nižší kreativitou a flexibilitou, konvenční se zvýšenou analytickou složkou. Úzkost pozitivně koreluje s potřebou aktivního ovlivňování vlastního prostředí a střídáním vysoké a nízké úrovně aktivity. I přes uvedenou tendenci ke konvenci,
držení
se
faktických vodítek a
reality může
v kombinaci
s dalšími 160
charakteristikami docházet k nekomplexnímu vnímání, nerealistickému a neadekvátnímu kognitivnímu zpracování s nízkou úrovní syntézy nabízených vodítek, nikolik však v podobě poruch myšlení, ale spíše pod obrazem nadměrné, úzkostné orientace na vlastní prožívání a marginální vnější aspekty. Díky sociálně-konvenčnímu jednání se mohou kvalitně adaptovat na sociální situace, i když je prožívají subjektivně tíživě a nejistě. Fobici jsou oproti tomu méně rigidní, lépe snášejí nejednoznačnost, mají vyšší kognitivní flexibilitu, která je sice stále menší než u kontrolní skupiny, ale nedosahuje hodnot vysoké rigidity jako u anxiózních respondentů. Rovněž se více zaměřují na prožívání a emoční vodítka, ale stejně jako v předchozím případě nedosahují takové emoční instability a přecitlivělosti jako úzkostné osoby. Orientují se více na vnější než vnitřní vodítka a s tím rovněž souvísí orientace na smyslové charakteristiky. Pokud se mezi vnějšími vodítky objevují strach vzbuzující podněty, mají nižší schopnost odklonu od těchto podnětů. Méně než ostatní jsou ochotni k aktivnímu utváření vlastního prostředí a tím pádem i ovlivňování vlastní spokojenosti, coý je ve výrazném protikladu k úzkostným jedincům. Celkově jsou fobici ve srovnání s úzkostnými jedinci přizpůsobivější a flexibilnější z hlediska kognitivního, behaviorálního i sociálního a jak vidíme v závěrečném grafu, jejich významové profily jsou bližší kontrolní skupině než skupině úzkostné. Graf 22: Porovnání negativních preferencí vybraných proměnných mezi skupinami
161
IV. DISKUSE
162
8 DISKUSE Zaměřili jsme se na několik možných úhlů pohledu na úzkostné poruchy. V prvé řadě nás zajímalo, jestli je ad hoc vytvořený dotazník SUP-I reliabilní pro zjišťování úzkostné symptomatiky. Všechny subtesty vyšly z hlediska reliability vnitřní konzistence jako spolehlivé a vzhledem k tomu, že se jedná o opakované měření, považujeme v tuto chvíli dotazník SUP-I za reliabilní nástroj screeningu úzkostných poruch (potvrdili jsme hypotézy H1K a H1L). Zajímalo nás, zda jsou škály mapující aktuální stav skutečně syceny třemi faktory, které položky tyto faktory sytí, a zda naše zjištění korespondují s původní verzí Dotazníku osmi stavů, ze kterého byly otázky převzaty a upraveny. Naše zjištění ukazují na jiné řešení, než využili Curran a Cattel (1994), a spíše odpovídají transdiagnostickým přístupům (např. Clark, Watson, 2006; Berenbaum et al., 2003; Barlow, Allen, Choate, 2004) a Watsonovu pojetí vztahu úzkosti a deprese. Jako spolehlivé jsme shledali dvoufaktorové řešení (nikoliv třífaktorové), většina položek původně zařazená pod aktuální stav anxiety je skutečně sycena jedním faktorem. Škály únavy a stresu nevykazují takto jednoznačné řešení. Některé jejich položky spadají pod 1. faktor, který jsme pojmenovali „úzkostné napětí“ a některé jsou syceny 2. faktorem, který jsme nazvali „únava“. Pět položek (většinou z původní škály stresu a únavy) je syceno oběma faktory, zdá se tedy, že úzkost, stres a únava jsou skutečně blízké prožitkové stavy, což odpovídá Watsonovu výroku o silné komorbiditě poruch nálady a úzkostných stavů (Watson, 2005) a z části potvrzuje doměnku Feldmanové (1992), že sebeposuzovací škály zaměřené na úzkostné a depresivní stavy měří spíše obecný negativní emoční stav. Tento názor se odráží i v různých transdiagnostických modelech v podobě dimenze „negativní afektivity“ nebo také „distresu“, která zahrnuje projevy jako napětí, smutek, únava (např. Clark, Watson, 2006; Kotov, 2006). Po zjištění míry reliability jsme se zaměřili na spolehlivost jednotlivých položek, a to zejména kontrolních otázek, které jsme zahrnuli do každého subtestu, a které zohledňují ve shodě s odbornou literaturou a kritérii klasifikačních systémů (MKN-10 a DSM-IV) charakteristické rysy dané nozologické jednotky odlišující ji od ostatních úzkostných poruch. Tyto položky ne vždy vyšly jako spolehlivé z hlediska korelací s hrubými skóry, pozitivním výskytem dané poruchy, zjištěné diagnózy a reliability položky. Mezi položky, které se překvapivě ukázaly jako nespolehlivé, patří otázky č. 8 a 21 zaměřující se na přítomnost druhé osoby a položka č. 12 dotazující se na délku trvání panické ataky. Při uvažování o příčině těchto výsledků zvažujeme vliv složení souboru – mnoho respondentů 163
(zejména u agorafobií a sociální fobie) označilo střední intenzitu výskytu, aniž by trpěli agorafobií nebo sociální fobií. Často se jednalo o jedince s vyšší mírou stydlivosti a nejistoty a s odporem k situacím, kde jsou exponovaní přítomnosti většího počtu lidí. K dalším úvahám o spolehlivosti diferenciační funkce těchto položek pro dané poruchy považujeme za nutné ověření na souboru klinické populace lidí s objektivizovanou diagnózou agorafobie, sociální fobie a panické poruchy. V průběhu analýz se jako zajímavé ukázalo zjištění, že hodnocení vlastního strachu jako iracionálního se neukazuje dostatečně charakteristkým rysem fobických poruch. Ve shodě s novými trendy objevujícími se v DSM-V i my doporučujeme vypuštění tohoto diagnostického kritéria. Je zjevné, že lidé s fobií vnímají své strachy jako opodstatněné. Stabilnějším rysem je hodnocení strachu jako nadměrně silného a intenzivního. I když korelační vztahy a koeficienty reliability nevykazují tak těsné vztahy, jak bychom očekávali, přesto je patrný vztah mezi silnými až fobickými strachy a subjektivním hodnocením nadměrné intenzity a pocitu omezení těmito strachy. Spolehlivě charakterizující je také kritérium výskytu tohoto strachu při jakékoliv expozici danému podnětu a potřeba daným podnětům/situacím se vyhýbat. Zajímavá je rovněž odpověď na otázku, zda jsou lidé schopni adekvátně zhodnotit míru vlastního strachu, tzn. zda je skutečně nutné zkoumat projevy strachu symptomaticky (ať již dotazníky nebo diagnostickým rozhovorem) namísto předání kompetence pacientovi k této otázce se vyjádřit. Porovnali jsme proto odpověď na otázku, zda se domnívají, že trpí nějakým silným strachem či úzkostí, kterou jsme pokládali před samotným administrováním dotazníku, s výsledky hrubých skórů. V případě, že jedinci sami sebe zhodnotili jako vykazující silné strachy/úzkosti (N=233), skórovali ve většině případů pozitivně v některé ze zjišťovaných kategorií (82 %, r=0,5, p<0,001). Mezi zbylými 18 procenty jsou respondenti, kteří sami sebe označili jako úzkostné/fobické, ale vykazují pouze mírné nebo nejednoznačné symptomy. Většinou se jedná o respondenty, kteří nesplňují kontrolní otázky, a/nebo kteří byli lékaři označeni jako agravující ať již nevědomě v rámci dynamiky osobnosti nebo účelově. Zdá se tedy, že jedinci jsou s vysokou pravděpodobností schopni adekvátně zhodnotit vlastní prožívání. Poněkud matoucí a tento zavěr znejišťující je výsledek u druhé skupiny, tj. u respondentů, kteří sami sebe označili jako beze strachu/bez úzkosti (N=300, 56 %). Negativní skór pro fobické a/nebo úzkostné poruchy skutečně dosáhlo 68 %, ale pouze 39 % vykazuje tak minimální výskyt úzkostné symptomatiky, že je lze zařadit do kategorie „žádné symptomy“. Z toho vyplývá, že z respondentů, kteří sebe označili jako neúzkostné, skóruje 29 % zvýšeně (N=88) a 32 % pozitivně (N=97) v některé 164
z úzkostně-fobických kategorií. Prvotní výrok, že jedinci jsou schopni adekvátně zhodnotit vlastní prožívání úzkosti a strachu, je nutné limitovat následujícím způsobem: Jedinci hodnotí adekvátně vlastní prožívání v případě výraznějších prožitků úzkosti a strachu, ale méně spolehlivě detekují stavy mírné anxiety, strachu, únavy a nejistoty. V takovém případě je vhodné sdělení respondentů objektivizovat dalšími metodami. V první skupině hypotéz jsme se rovněž zaměřili na základní charakteristiky úzkostných poruch. Předpokládali jsme určité korelace s osobnostně-deskriptivními atributy. Došli jsme k závěru, že věk, vzdělání a pohlaví korelují pozitivně s výskytem úzkostných poruch. První výraznější výskyt jsme zaznamenali v adolescenci, počet úzkostných jedinců se postupně zvyšuje se stoupajícím věkem. Jelikož ve vyšších věkových skupinách je větší procentuální
zastoupení
respondentů
záměrně
vybíraných
pro
jejich
úzkostnou
symptomatiku, není vhodné tyto výsledky zobecňovat na celou populaci a přikláníme se k výsledkům Kesslera a kolegů (2005b) o různém věkovém zastoupení v závislosti na klinickém obrazu úzkostné symptomatiky. Mezi jedinci s nižší úrovní vzdělání nacházíme více projevů úzkosti a také častěji vyhledávají léčbu z důvodů úzkostné symptomatiky. Psychiatrickou a psychoterapeutickou péči podstupují více lidé s úzkostnými poruchami (panická, generalizovaná, smíšená) než s fobiemi. Nižší vzdělání nacházíme zejména u generalizované úzkostné poruchy a posttraumatické poruchy. Můžeme tedy uvažovat ve shodě s Minekovou a Zinbargem (2006) nebo také s Münstedtem a Mühlhansem (2013) o pozitivním vlivu nedostatku znalostí, informací, zkušenosti a neschopnosti nacházet srozumitelná a čitelná vodítka na rozvoj fobií, traumatického strachu (typicky u PTSD) a generalizované úzkosti. Častější výskyt úzkostných poruch pozorujeme u žen. Nejedná se o studii prevalence, proto je nutné vzít v potaz faktory ovlivňující složení souboru. Je možné, že muži upřednostňují ambulantní péči před hospitalizací, jejíž volba může být blokovaná představou o selhání. Následkem je v psychiatrických léčebnách, a tedy i v našem souboru, mezi úzkostnými pacienty větší zastoupení žen. V rámci kontrolní skupiny byla část respondentů vybrána formou samovýběru a je vysoce pravděpodobné, že motiv k vyplnění dotazníku ovlivnil sloužení souboru. Co se týká samotného rozložení jednotlivých poruch, jako nejčastější se jeví fobické poruchy (kritérium splnilo 49,8 % ze všech respondentů), mezi kterými jsou na prvním místě specifické fobie, konkrétně strachy ze zvířat (v pořadí hadi, pavouci, vosy), z výšek, z pohledu na krev, ze zubaře, z létání a z malých prostor (četnost výskytu odpovídá uvedenému pořadí). Toto je v částečné shodě s většinou studií prevalence, které potvrzují 165
jako nejčastější fobie ze zvířat (Kessler et al, 2005; Münstedt, Mühlans, 2013; Oosterink, De Jongh, Hoogstraten, 2009), ale oproti našim výsledkům uvádějí v rámci celoživotní prevalence častější výskyt úzkostných poruch a celkově nižší četnost výskytu (Kessler et al., 2005b; Ritchie et al., 2004). Nepovažujeme rozdíl mezi našimi výsledky a Kesslerovými studiemi za protichůdný ani nikterak výrazný (Kessler uvádí 3% rozdíl mezi četností úzkostných a fobických poruch), protože je nutné vzít v potaz metodologii a cíl studií. Zatímco Kessler se zaměřil na zjištění celoživotní prevalence ve shodě s DMS-IV na velkém souboru lidí, náš výzkumný soubor je menší, částečně založen na záměrném výběru a analýza prevalence a osobnostních charakteristik respondentů je pouze dílčím cílem. Lze tedy předpokládat, že metodologie výběru vzorku a stanovení kritérií (např. rozdíl mezi fobickými strachy a fobickou poruchou) ovlivní pořadí i četnost výskytu. Předpokládáme proto, že lze očekávat v populaci nižší výskyt fobií, než námi zjištěné téměř 50% zastoupení. Faktorová analýza nepotvrdila tradiční členění specifických fobií na okruhy (dle druhu fobický podnětů) zvířat, situací a zranění. Našli jsme pouze dva faktory, které rozdělují specifické fobie na skupinu strachu z hmyzu a z ostatních podnětů a vzhledem k malé možnosti praktického uplatnění doporučujeme i nadále zůstat u teoretického dělení na skupiny zvířata, situace, zranění. Z prvního okruhu hypotéz jsme přesvědčivě potvrdili H1A, H1B, H1C, H1D, H1F a částečně H1E týkající se schopnosti hodnocení vlastního strachu (viz kap. 5.2.1). Dále jsme se zaměřili podrobněji na prozkoumání obrazu úzkostných poruch. Dopředu je nutné zmínit limity, které si nyní uvědomujeme. Prvním výrazným omezením byla nemožnost získat dostatečné zastoupení pacientů s panickými poruchami bez komorbidního výskytu dalších potíží. Velmi časté byly panické ataky u poruch osobnosti zejména hystriónského a hraničního typu, které jsme záměrně do výzkumu nezařazovali. Poměrné zastoupení respondentů s panickou poruchou (nikoliv panickou úzkostí) je tedy výrazně menší, než bychom považovali pro účely výzkumu za vhodné. Stejná potíž nastala u pacientů s generalizovanou úzkostnou poruchou. Většinou byli jedinci léčeni s diagnózu úzkostně-smíšené poruchy a ani po konzultacích s ošetřujícími lékaři nad jednotlivými pacienty jsme nebyli schopni dospět ke spolehlivému kritériu odlišujícímu diagnózu generalizované úzkosti od úzkostně-depresivní poruchy. Proto jsme zvolili cestu respektování stanovené diagnózy, pokud lékař po osobní konzultaci neurčil jinak. Tímto způsobem jsme získali většinové zastoupení respondentů s diagnózou úzkostně-depresivní poruchy, které vnímáme jako zvýšeně heterogenní. Nebylo proto možné porovnat 166
subkategorie úzkostných poruch tak, jak jsme prvně zamýšleli (panická porucha, generalizovaná porucha, úzkostně-depresivní porucha) a uvědomujeme si, že tato nevyváženost limituje možnost interpretace zjištěných dat. Z toho důvodu jsme pracovali s dvěmi kontrastními skupinami ve shodě s klasifikací MKN-10 – fobiemi a jinými úzkostnými poruchami (PD, GAD, smíšená porucha). Naším cílem bylo vyjasnit vztah klaustrofobie ke specifickým fobiím a agorafobii. Předpokládali jsme, že přestože se jedná o strach spojený s prostorem, s obavou z nemožnosti úniku a ztráty kontroly, budou klaustrofobické strachy mít svojí povahou blíže ke specifickým fobiím, což potvrzují výsledky korelační i faktorové analýzy. Vztah klaustrofobie s agorafobiemi není vzdálený obecně, ale specificky v oblasti charakteristických rysů jako je např. malý pozitivní vliv přítomnosti někoho blízkého na snížení intenzity strachu. Přikláníme se proto k řazení klaustrofobie pod specifické fobie, stejně jako tam spadá např. strach z výšek či z létání letadlem. Zajímal nás také vztah mezi panickou poruchou, generalizovanou poruchou a fobiemi. Jak jsme uvedli v teoretické části, v současné době panují neshody ohledně vzájemného vztahu. Čím dál více výzkumů potvrzuje odlišné etiologické pozadí. Tyto studie (např. Mineka, Oehlberg, 2008; Clark, Watson, 2006; Berenbaum et al., 2003; Mineka, Clark, Watson, 1998) poukazují na blízkost generalizované poruchy a depresivní poruchy na straně jedné a panické a fobické poruchy (zejména agorafobie) na straně druhé. Faktorová analýza dotazníku SUP-I poukazuje skutečně na odlišné faktorové sycení panické poruchy a generalizované poruchy, a to jak při porovnání symptomů, tak hrubých skórů. Podařilo se rozdělit úzkostně-fobické symptomy do dvou skupin. První faktor sytí projevy krátkodobé intenzivní úzkosti vyskytující se jak u fobické reakce (zejména agorafobie), tak u panické poruchy, kognitivní hodnocení a strach ze ztráty kontroly. Druhý faktor zahrnuje méně specifické úzkostné symptomy a je typický zejména pro GAD. V případě faktorové analýzy hrubých skórů (namísto symptomů) je možné uplatnit třífaktorové řešení – úzkostnědepresivní stavy (zahrnuje stav vysoké anxiety, stresu, únavy, generalizovanou úzkost a překvapivě sociální fobii), stavy s vysokým arousalem a obavou ze ztráty kontroly (agorafobie, panická porucha) a specifické fobie. Oba způsoby členění se blíží Watsonovu dělení emočních stavů na negativní a pozitivní afektivitu (distres) zahrnující GAD a deprese a na úzkostný arousal, který je typický pro panickou poruchu a fobickou úzkost, dělení úzkostné symptomatiky na dvě skupiny (např. Mineka, Watson, Clark, 1998), a také úpravě Browna a kolegů (1998, cit dle Kotov, 2006), kteří omezují typicky zvýšený arousal pro panickou úzkost namísto úzkosti obecně. Nejasné je přidružení sociální fobie, jejíž vztah 167
k dalším úzkostným poruchám vychází nejednotně v závislosti na typu provedených analýz. Jako jediná z fobických poruch ale vykazuje (i když nekonzistentně) bližší vztah s generalizovanou úzkostí. Její negativní korelaci s PD prokázali také Brown a kolegové (Brown et al, 2001). Ačkoliv faktorová analýza ukazuje vzdálenější vztah mezi generalizovanou a panickou úzkostí než je prezentován současným klasifikačním systémem (MKN-10), přesto nedocházíme k jednoznačnému závěru ohledně etiologického pozadí, a to zejména vztahu panické poruchy, specifických fobií a sociální fobie. Jednotlivé syndromy se zdají být vnitřně soudržné, zdá se tedy, že členění na nozologické jednotky panické poruchy, generalizované poruchy a konkrétních fobických poruch je dosud nejlepším možným řešením, vhodné by bylo přehodnotit jejich vztah, etiologické pozadí i nadřazené koncepty. Do budoucna bychom považovali za vhodné zpracovat data také pomocí shlukové analýzy a posoudit rozložení symptomů. Vzhledem k tomu, že dotazník byl vyplňován hierarchicky, čili ne každý respondent zodpověděl všechny otázky, některé symptomy jsme uváděli pod více poruchami, jiné pouze tak, jak je uvádí současná literatura a zastoupení respondentů s diagnózou generalizované poruchy, sociální fobie a agorafobie je nízké, rozhodli jsme se zůstat u rešení pomocí faktorové a korelační analýzy. Shrneme-li hypotézy druhého okruhu, můžeme potvrdit hypotézy H1G, H1H, H1I, a částečně H1J (viz kap. 5.2.1), kde jsme předpokládali dva faktory odlišující strach a úzkost a výsledky analýz nabízejí spíše třífaktorové řešení, v případě dvoufaktorového řešení lze odlišit úzkostně-depresivní symptomy a fobicko-panické poruchy. Druhá část práce se týká snahy prozkoumat možné osobnostně-kognitivní pozadí úzkostných poruch. Jinými slovy – zajímalo nás, jestli je možné najít potvrzení pro odlišování fobických a úzkostných poruch rovněž na úrovni osobnostních rysů a typických kognitivních procesů. Vybrali jsme specifický způsob, jak osobnostní rysy nahlížet, a to pomocí sémantické analýzy procesu tvorby významu. Předpokládali jsme, že způsob, jakým nahlížíme svět, jakým ho interpretujeme a konstruujeme, jakým se projevuje naše fenomenologie, je stabilní v čase a koresponduje s kognitivními styly a osobnostními charakteristikami. Tento předpoklad jsme potvrdili a potvrdili jsme tím i hypotézy H2A, H2B, H2C (viz kap. 5.2.2). Zajímalo nás nejen, jestli se skupiny liší, ale také v čem se liší a s jakými charakteristikami můžeme tyto odlišnosti spojit. Skupina fobických jedinců je svými profily a způsoby používání významu blíže skupině kontrolní. To nás přivádí k myšlence psychodynamických koncepcí o vzniku úzkosti jako následku selhání ego168
obranných mechanismů a o funkci přesunutí a projekce při externalizaci vnitřního konfliktu hrozícího egu zaplavením úzkostí (Wolfe, 2005). Tato externalizace vztahových konfliktů na vnější, nelidské objekty umožňuje předejít úzkosti adaptivnějším způsobem, protože nenarušuje důležité interpersonální vztahy. Z tohoto hlediska můžeme fobie považovat za zdravější formu obrany než prožitek difuzní úzkosti, což koresponduje s naším zjištěním, že fobičtí jedinci jsou méně rigidní, méně úzkostní a svým významovým profilem se blíží více kontrolní skupině. Mezi typické významové tendence úzkostných jedinců patří minimální využití části původního referentu (RS 3), gramatického variování původního referentu (RS 9), vztahování se pomocí komplexního příkaldu (TR 3c), kognitivně komplexní konjunktivně negativní formy (FR 4b) a závazné formy (FR 6a). Pomíjejí vlastnictví (Dim 17a), smyslové vnímání (Dim 19b), kognitivní aktivity (Dim 22a) a nevyužívají širší spektrum úrovní referentů, ani celkově vzdálené posuny referentů. Více než ostatní se zaměřují na funkci, účel a role (Dim 3), emoce a pocity (Dim 20+) a jednoduchý příklad (TR 3a). Bez ohledu na porovnání s ostatními skupinami patří do významového profilu úzkostných jedinců také preference aktivity (Dim 4a), blízké posuny referentů (RS 1, RS 5), lexikální typy vztahu (TR 1a, TR 1b), prosté pozitivních a konjunktivní tvrzení (FR 1a, FR 4a) a minimální orientace na vzdálenější posuny referentů (např. RS 7, RS 8, RS 12, RS 13), hodnocení (Dim 21b), a metafory (TR 4a, 4c, 4d). Zajímala nás ale zejména kvalitativní interpretace zjištěných rozdílů. Z tohoto pohledu je nejvýraznějším rysem úzkostné skupiny kognitivní, behaviorální a afektivní rigidita spočívající v nízkém rozsahu významových jednotek, malém počtu používaných posunů referentů, v preferenci neosobních, lexikálních typů vztahů a tradičního zpracování formou tvrzení, příp. jednoduché konjunkce a obecně zúženým významovým profilem. Jejich způsob kognitivního zpracování je neflexibilní, zúžený s potřebou setrvávat rigidně u původních (vstupních) podnětů bez zohlednění komplexnější situace, která vyžaduje analytické zpracování a schopnost tolerovat nejednoznačnost. Díky tomu mohou přehlížet podstatené detaily či se zaměřovat zúženě pouze na určité spektrum, následkem čehož jejich vyhodnocení situace může být nepřiměřené skutečnosti. Dalším výrazným prvkem je důraz na aktivitu a možnosti aktivního ovlivňování prostředí, který souvisí s poslední skupinou specifik úzkostných jedinců, a to se zvýšenou potřebou kontroly, nadměrnou orientací na emoční podněty a na vlastní prožívání a se zvýšeným zastoupením orientace na negativní emoční vodítka. Pokud spojíme tyto kognitivně-významové tendence s osobnostními rysy, můžeme mluvit u úzkostných jedinců o preferenci konvenčního jednání, plánování, kontroly, o emoční 169
instabilitě, úzkostnosti, náladovosti, nižší schopnosti regulovat emoce a zároveň vyšší potřebě emoční kontroly. Spojení orientace na aktivitu, vyhýbání se kognitivně náročnějšímu zpracování komplexní situace, zaměření na vlastní prožívání a zároveň eliminace smyslových podnětů mohou umocňovat riziko nesprávné interpretace toho, co se odehrává v poli, vlastního prožívání a tělesných počitků. To koresponduje s názorem, že úzkost je spojena s neadekvátní interpretací tělesných projevů a disharmonií kognitivních procesů, při které dochází např. k zaměření se pouze na určitý detail (Beck, 2005). Potvrzuje se tím myšlenka Berenbauma a Williamse (1995), že se jedná nejen o rysy nadměrné úzkostné/negativní afektivity, ale také o způsob, jakým jedinec s prožitkovým a okolním světem zachází, jak na něj reaguje. Mohli bychom říci, že se nejedná pouze o množství negativních emocí, ale také o fenomenologii prožitkového světa jedince. Charakteristické rysy procesu tvorby významu částečně korespondují s myšlenkami kognitivních teorií o vlivu dysfunkčního myšlenkového schématu. Přestože jsem si vědomi, že na základě našich výsledků (a jejich formy) nemůžeme tuto myšlenku zcela potvrdit, rádi bychom zdůraznili, že se jedná o rys, který se nevyskytuje u fobické skupiny, a lze tedy uzavřít, že problematické (ve smyslu zúžené a rigidní) kognitivní zpracování je doménou osob s úzkostnými poruchami. Zatímco interperetace výsledků a charakterizace úzkostných respondentů lze provést bez větších obtíží, interpretace výsledků fobické skupiny je složitější proto, že se zjišťované hodnoty a preference často nacházejí mezi kontrolní a úzkostnou skupinou, tj. liší se od kontrolní skupiny, ale nedosahují takové intenzity, abychom mohli s jistotou dané proměnné vnímat jako typické. Pro fobiky je tedy nejtypičtější jejich blízkost k profilu kontrolní skupiny, ale také sdílí se skupinou úzkostných ty významové tendence, které korelují s úzkostností, nejistotou a nižší flexibilitou. Fobiky dále charakterizuje zaměření na smyslové prožívání a senzorické charakteristiky okolí, nízká orientace na aktivitu a možnosti aktivního utváření vlastního prožívání. Toto zjištění koresponduje s výsledky dřívějších studií (Pokorná, 2007; Pokorná, Urbánek, 2010). Přestože sdílí s úzkostnými jedinci určité rysy rigidity (např. nižší rozsah významových jednotek), více faktorů poukazuje na vyšší kognitivní flexibilitu, i když stále nedosahují úrovně kontrolní skupiny. Používají šírší spektrum posunů referentů, jejich významové profily nevykazují tak výrazné zúžení, mezi Typy vztahů jsou významně zastoupeny kategorie, kterou souvisí s kognitivně náročnějšími operacemi jako je např. definování formou komparace nebo formou „buď a nebo“, která vyžaduje zvažování více alternativ. Fobici ve výsledku disponují výrazně lepší schopností tolerovat nejednoznačnost než úzkostní jedinci, pro které je tento deficit typický. 170
Na závěr využijeme již uvedeného modelu trojí vulnerability (viz kap. 2.2.1.2) a shrneme, že jsme dospěli k potvrzení hypotézy o specifických osobnostně-kognitivních rysech úzkostných a fobických poruch. Jinými slovy – domníváme se, že lidé s fobií a s úzkostí jsou k těmto prožitků predisponování určitými osobnostně-kognitivními specifiky, která nejen podporují rozvoj strachu a úzkosti, ale také odlišují oba stavy mezi sebou. Na základě porovnání všech úrovní analýz konstatujeme ve shodě s autory teorie trojí vulnerability (Barlow, 2001; Barlow, Allen, Choate, 2004), že s úzkostnými poruchami souvisí určitá geneticky daná vulnerabilita v podobě osobnostních rysů, jako je např. emoční instabilita a psychická vulnerabilita projevující se náchylností k určitému způsobu interpretování světa. Jako překvapivé se ukazuje zjištění, že výsledky naší studie příliš nekorespondují s výsledky studie Kreitlerových provedené v 80. letech. Zatímco v naší studii spadají subkategorie senzorických kvalit (Dim 19b), kognitivních akcí (Dim 22a), úsudků a hodnocení (Dim 21b) a metaforických typů vztahu (TR 4a, 4c, 4d) do negativního profilu, ve studii Kreitlerových jsou s úzkostí korelovány pozitivně (Dim 19+). Naopak v naší studii k pozitivnímu profilu náleží kategorie Akce a možnosti akce (Dim 4+) a atributivní typ vztahu (TR 1+), které Kreitlerovi uvádějí v profilu negativním, číli s obrácenou preferencí, než jsme zjistili my. Nabízí se hned několik důvodů tohoto rozporu. V prvé řadě je nutné zmínit obtíže s kódováním. I přes dlouholetou spolupráci a snahu o konsenzus se i nadále objevují místa, kde si správným kódováním nejsme jisti. Tak například ve všech námi provedených studiích se v pozitivním profilu objevují kategorie aktivity (Dim 4+), oblasti použití (Dim 8+), atributivní typ vztahu (TR 1+) a pozitivní tvrzení (FR 1a). Co se týká kategorie Dim 4+, je nutné respektovat určitá pravidla při jejím použití – ne každé sloveso je akční, a pokud je akce specifikována (např. se jedná o funkci daného referentu), měla by být upřednostněna specifická kategorie. Nadále problematická však zůstává kategorie Dim 8+, která bývá často totožná s větnými členy předmět a podmět. Navrhujeme proto zvážení použití této kategorie tam, kde se jedná pouze o neurčitý větný člen – např. „vyrobit něco“. Rovněž je někdy obtížnější určit správně subkategorie, a to zejména u kategorií hodnocení a kognice (Dim 21a vs. 21b a 22a vs. 22b), proto je vhodnější pracovat se souhrnými kategoriemi. Pokud bychom pracovali se souhrnými kategoriemi, nedostaly by se ani smyslové kvality, ani úsudky ani hodnocení do negativního profilu, přesto však se neblíží hranici pozitivní preference, které dosáhly ve studii Kreitlerových. Další příčinou získání rozdílných výsledků může být složení výzkumného souboru (v našem případě klinická populace) a neodlišování úzkosti jako rysu a stavu. Jejich profily mohou být odlišné. Na 171
druhou stranu ani po stanovení profilu zvlášť pro respondenty s rysem úzkostnosti a s úzkostným stavem se výsledky nezmění a nadále zůstávají téměř opačné, než uvádějí Kreitlerovi. Posledním důvodem může být nejednotné definování stavu úzkosti nejen z hlediska Spielbergerova odlišování stavu a rysu, ale z hlediska rozdílů mezi úzkostí jako konstruktem měřeným testy a úzkostí jako diagnostickou jednotkou. Shrneme-li limity práce a možné zdroje zkreslení, musíme zdůraznit jednak možnost zkreslení na úrovni výběru respondentů, a také na úrovni chyb při sémantických analýzách Dotazníku významu. Z hlediska výběru respondentů se objevily nejednoznačnosti ve zvoleném vnějšímu kritériu diagnóz stanovených ošetřujícím lékařem. Abychom se vyhnuli pochybnostem, zda se nejedná o „krycí diagnózu“ s cílem nestigmatizovat pacienta, byla vždy s lékaři konzultována možná přítomnost koomorbidního výskytu poruch osobnosti a také oprávněnost udělené diagnózy. V případě, že lékař diagnózu zpřesnil, byl respondent zařazen do diagnostické skupiny podle závěrečné diagnózy. Přesto jsme se setkali se situacemi, kdy respondenti např. s panickou poruchou splňující potřebná kritéria DMS-IV a MKN-10 byli diagnostikováni jako úzkostně-depresivní pro verbalizované stavy únavy. V ojedinělých případech byla s lékařem diskutována možná změna diagnózy, mnohdy bychom ovšem volili jiné zařazení než úzkostně-depresivní, ale preferovali jsme zařazení stanovené lékařem. Domníváme se tedy, že skupina úzkostných jedinců je méně homogenní, z toho důvodu jsme také neprováděli podrobnější analýzy porovnávající respondenty s panickou, generalizovanou a smíšenou úzkostnou poruchou. Dále jsme se na několika místech setkali s obtížemi při sémantických analýzách, ačkoliv autoři původního systému provedli podrobné empirické ověření schopnosti Dotazníku významu potencovat použití jakékoliv z možných kategorií významu, ve všech skupinách jsme zaznamenali nerovnoměrné zastoupení. Díky tomu je velká část profilů složena z obdobných kategorií, a přestože se liší v četnosti použití, překvapilo nás zjištění, že profily jsou si natolik podobné. To nás vede k úvaze o buď ne zcela správném kódování (přestože v dřívějších studiích jsme se snažili tuto otázku vyřešit pomocí dvojího skórování více kodéry), nebo o odlišném potenciálu české jazykové verze, která nebyla validizována a byla vytvořena pouze pomocí překladu původní verze. Tato zjištění nabízejí další prostor pro úvahy o vztahu úzkostných poruch a jejich kategorizaci a také o možnostech léčebných přístupů. Vzhledem ke specifickým rysům v kognitivní, afektivní i behaviorální oblasti považujeme za vhodné zohlednit tyto deficity také v léčbě úzkostně-fobických poruch.
172
9 ZÁVĚR V této práci jsem se zaměřila na téma úzkostných poruch z hlediska zaměření na osobnostně-kognitivní specifika spojená se způsobem vytváření významu ve shodě s koncepcí manželů Kreitlerových. Podala jsem široký přehled teoretických koncepcí vztahující se k úzkosti. Jelikož se jedná o bohatě a dlouhodobě studované téma, je současná databáze poznatků velmi bohatá. Z toho důvodu jsem se pokusila pojednat o hlavních teoretických koncepcích vztahujících se k deskripci úzkosti a strachu, jejich projevům a funkcím, k etiologickému pozadí, modelům vzniku a rozvoje a diagnostickému zpracování. Vycházím z obecně přijímaného odlišení úzkosti a strachu jako dvou stavů, které mají společnou anxiózní bázi, ale ne zcela totožné etiologické pozadí, funkci, projevy, neuroanatomické koreláty i klinický obraz. Napříč celou prací se zamýšlíme nad vzájemným vztahem jednotlivých úzkostných poruch s odkazem na poznatky transdiagnostických přístupů, které nabízejí odlišnou klasifikaci na základě fenomenologicky-deskriptivní. Z tohoto pohledu se jeví významná souvislost emočních a úzkostných poruch, zejména dlouhodobé úzkosti a depresivní nálady. Na závěr teoretického pojednání uvádíme poznatky o souvislosti pohotovosti k úzkosti s osobnostními rysy. V empirické části jsme prozkoumali psychometrické pozadí námi používaného a ad hoc vytvořeného Dotazníku pro screening úzkostných poruch (SUP-I), vztahy jednotlivých úzkostných poruch, charakteristické rysy klinických obrazů úzkosti a strachu a významové profily úzkostných poruch. Ukazuje se, že krátkodobá intenzivní úzkost a dlouhodobá generalizovaná úzkost nemají tak blízký vztah, jak předpokládají soudobé diagnostické systémy (MKN-10 a DSM-IV). Nozologické jednotky úzkostných poruch mají svá opodstatnění, ale ne všechna charakteristická kritéria se ukazují jako spolehlivá. Úzkostné a fobické poruchy se liší také z hlediska kognitivních stylů a osobnostních charakteristik. Fobici používají méně rigidní kognitivní operace ve srovnání, více se zaměřují na smyslové vnímání a mají tendenci k vyhýbání se aktivnímu ovlivňování okolního světa. Úzkostní jedinci vykazují zvýšenou anxietu, emoční instabilitu, nadměrné zaměření na vlastní prožívání a negativní emoční vodítka a rigidní kognitivní schémata. Porozumění těmto specifikům a rozdílům může mít výrazný přínos jak pro diagnostický přístup, tak pro terapeutickou péči. Rovněž doufáme, že dotazník SUP-I dosáhl takové spolehlivosti, že je využitelný jak ve výzkumné, tak v diagnostické oblasti.
173
10 SEZNAM LITERATURY 1.
American Psychiatric Association. (1994). Diagnsotic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4th Edition, Washington, DC: American Psychiatric Association.
2.
Arrindell, W. A., Pickersgill, M. J., Merckelbach, H., Ardon, A. M., & Cornet, F. C. (1991). Phobic dimensions: III. Factor analytic approaches to the study of common phobic fears; an updated review of findings obtained with adult subjects. Advances in behaviour research and therapy, 13(2), 73-130.
3.
Barlow, D. H. (2001). Anxiety and its disorders: The Nature and Treatment of Anxiety and Panic. New York: The Guilford Press.
4.
Barlow, D. H., Allen, L. B., & Choate, M. L. (2004). Toward a unified treatment for emotional disorders. Behavioral Therapy, 35, 205-230.
5.
Barrett, L. F. (2011): Constructing emotion. Psychological Topics 3, 359-380.
6.
Bay, J., & Algase, D. L. (1999). Fear and anxiety: A simultaneous concept analysis. International Journal of Nursing Terminologies and Classifications, 10, 3, 103–112.
7.
Beck, A. T. (2005). Kognitivní terapie a emoční poruchy. Praha: Portál
8.
Berenbaum, H., Fujita, F. & Pfennig, J. (1995). Consistency, specificity, and correlates of negative emotions. Journal of Personality and Social Psychology, Vol 68(2), 342352.
9.
Berenbaum, H., & Williams, M. (1995). Personality and emotional reactivity. Journal of research in personality, 29, 24-34.
10.
Berenbaum, H., Raghavan, Ch., Le, H., & Vernon, L. L. (2003). A Taxonomy of emotional disturbances. Clinical Psychology: Science and Practise,10 (2), 206-226.
11.
Bienvenu, O. J., Nestadt, G., Samuels, J. F., Howard, W. T., Costa, P. T., & Eaton, W. W. (2001). Phobic, panic and major depressive disorders and the five-factor model of personality. Journal of Nervous and Mental Disease, 189, 154-161.
12.
Bienvenu, O. J., & Stein, M. B. (2003). Personality and anxiety disorders: A review. Journal of Personality Disorders, 17, 2, 139–151. Staženo 10. 12. 2006.
13.
Blatný, M., & Plháková, A. (2003). Temperament, inteligence, sebepojetí. Nové pohledy na tradiční témata psychologického výzkumu. Tišnov: Psychologický ústav AV ČR a sdružení SCAN.
174
14.
Borossa, J., Emanuel, R., Mollon, P., Music, G., & Segal, J. (2002). Témata psychoanalýzy I. Praha: Portál.
15.
Bouton, M. A., Mineka, S. & Barlow, D. H. (2001). A Modern learning theory perspective on the etiology of panic disorder. Psychological Review, 108, 1, 4-32.
16.
Brandes, M., & Bienvenu, O. J. (2006). Personality and anxiety disorders. Current Psychiatry Reports, 8(4), 263-269.
17.
Brown, T. A., Chorpita, B. F., & Barlow, D. H. (1998). Structural relationships among dimensions of the DSM-IV anxiety and mood disorders and dimensions of negativ affect, positive affect, and autonomic arousal. Journal of abnormal psychology, 107(2), 179. Cit dle R. L. Kotov (2006). Extension of the hierarchical model of anxiety and depression to the personality domain. PhD thesis, University of Iowa).
18.
Brown, T. A., Campbell, L. A., Lehman, C. L., Grisham, J. R., & Mancill, R. B. (2001). Current and lifetime comorbidity of the DSM-IV anxiety and mood disorders in a large clinical sample. Journal of Abnormal Psychology, 110(4), 585.
19.
Brownell, P. a kol. (2011). Gestalt terapie – teorie, výzkum a praxe. Praha: Stanislav Juhaňák – TRITON.
20.
Busch, F., & Milrod, B. L. (2004). Nature and treatment of panic disorders. In: J. Panksepp (eds.). Textbook of biological psychiatry, Hoboken, NJ: Wiley-Liss.
21.
Carlsson, K., Petersson, K. M., Lundqvist, D., Karlsson, A., Ingvar, M., & Öhman, A. (2004). Fear and the amygdala: manipulation of awareness generates differential cerebral responses to phobic and fear-relevant (but nonfeared) stimuli. Emotion, 4(4), 340.
22.
Clark, L. A., & Watson, D. (2006). Distress adn Fear Disorders: an alternative empirically based taxonomy of the „mood“ and „anxiety“ disorders. The British Journal of Psychiatry, 189: 481-483.
23.
Cole, D. A., Peeke, L. G., Martin, J. M., Truglio, R. & Seroczynski, A. D. (1998). A longitudinal look at the relation between depression and anxiety in children and adolescents. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 66(3), 451.
24.
Curtis, G. C., Magee, W. J., Eaton, W. W., Wittchen, H. U., & Kessler, R. C (1998). Specific fears and phobias. Epidemiology and classification. The British Journal of Psychiatry 173: 212-217.
175
25.
Curran, J. P., & Cattell, R. B. (1994). 8SQ. Brno: Psychodiagnostika, spol. s.r.o.
26.
Černý, J. & Holeš, J. (2004). Sémiotika. Praha: Portál.
27.
Davis, M. (1997). Neurobiology of fear responses: The role of the amygdala. Journal of Neuropsychiatry and Clinical Neurosciences, 9, 382–402. (Cit. podle J. Bay, D. L. Algase, (1999). Fear and anxiety: A simultaneous concept analysis. Nursing Diagnosis, 10, 3, 103–112).
28.
Davis, M. (1998). Are different part sof the extended amygdala involved in fear versus anxiety? Biological Psychiatry, 44, 2, 1239-1247.
29.
Drevets, W. C., Price, J. L., Simpson, J. R., Todd, R. D., Reich, T., Vannier, M., et al. (1997). Subgenual prefrontal cortex abnormalities in mood disorders. Nature, 386, 824-827.
30.
Ellis, A. (1973). Humanistic psychotherapy: The rational-emotive approach. New York: McGrawHill. (Cit.
dle J. O. Prochaska, J. C. Norcross, (2001).
Psychoterapeutické systémy – průřez teoriemi. Praha: Grada). 31.
Epstein, S. (1972). The nature of anxiety with empasis upon its relationship to expactancy. New York: Academic Press. (Cit. dle A. Öhman (2008). Fear and Anxiety: Overlaps and Dissociations. In: Lewis, M., Haviland-Jones, J. M., Barrett, L. F. (Eds.), The Handbook of Emotions, New York, Guilford).
32.
Eysenck, H. J., & Rachman, S. (1965). Dimensions of personality. In the cuases and cures of neurosis. San Diego, CA: Robert R. Knapp. (Cit. dle O. J. Bienvenu, M. B. Stein, (2003). Personality and anxiety disorders: A review. Journal of Personality Disorders, 17, 2, 139–151).
33.
Feldman, L. A. (1993). Distinguishing depression and anxiety in self-report: evidence from confirmatory factor analysis on nonclinical and clinical samples. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 61(4), 631.
34.
Filip, M., & Urbánek, T. (2005). Nové přístupy k analýze dat testu sémantického výběru. Československá psychologie, 49, 6, 563-578.
35.
Filip, M. (2006). Teoretické a psychometrické aspekty užívání Testu sémantického výběru. Nepublikovaná disertační práce, obhájeno na FF MU, Brno.
36.
Fonagy, P., & Target, M. (2005). Psychoanalytické teorie: Perspektivy z pohledu vývojové psychopatologie. Praha: Portál.
37.
Frankl, V. E. (1996). Lékařská péče o duši. Brno: Cesta. 176
38.
Freud, S. (1969). Vybrané spisy Sigmunda Freuda – svazek I. Praha: Státní zdravotnické nakladatelství.
39.
Freud,
S.
(2002).
Spisy
z let
1913
–
1917.
Praha:
Psychoanalytické
nakladatelství J. Kocourek. 40.
Frijda, N. H. (1988). Laws of Emotions. American Psychologist, 43, 5, 349-358
41.
Gausmann, U. (2003). Von der Orientierung zur Abwehr: Eine Untersuchung der Kaskade defensiven Verhaltens. Disertační práce. Staženo 14. 4. 2006. Dostupné na www:http://deposit.ddb.de/cgi-bin/dokserv?idn=97232142x&dok_var=d1&dok_ext =pdf&filename=97232142x.pdf
42.
Grady, M. M., & Stahl, S. M. (2005). Panic Attacks nad Panic Disorders: The Great Imitators. In Kaplan, P. W., Fisher, R. S., (eds.). Imitators of Epilepsy, New York: Demos Medical Publishing, Inc.
43.
Grillon, C., Baas, J. P., Lissek, S., Smith, K., & Milstein, J. (2004). Anxious responses to predictable and unpredictable aversive events. Behavioral Neuroscience, 118(5), 916.
44.
Grillon, C., Baas, J. M., Cornwell, B., & Johnson, L. (2006). Context conditioning and behavioral avoidance in a virtual reality environment: effect of predictability. Biological Psychiatry, 60(7), 752-759.
45.
Hall, C. S., & Lindzey, G. (1997). Psychologia osobnosti. Bratislava: Slovenské pedagogické nakladateľstvo.
46.
Heiser, N. A., Turner, S. M., & Beidel, D. C. (2003). Shyness: Relationship to social phobia and other psychiatric disorders. Behaviour Research and Therapy, 41(2), 209221.
47.
Horáček, J., & Švestka, J. (2002). Psychopatologie (obecná psychiatrie). In: Höschl, J., Libiger, J., Švestka, J. (Eds.), Psychiatrie. Praha: Tigis
48.
Horneyová, K. (2000). Neuróza a lidských růst. Praha: Triton.
49.
Horneyová, K. (2007). Neurotická osobnost naší doby. Praha: Portál.
50.
Hřebíčková, M., Ficková, E., Klementová, M., Ruch, W., & Proyer, R.T. (2009). Strach ze zesměšnění: česká a slovenská Verze dotazníku geloph ‹15› pro zjišťování gelotofobie. Československá psychologie, 53, 5, 468-479
51.
Kagan, J., Keznick, J. S., & Snidman, N. (2001). Temperamental contributions to affective and behavioral profiles in childhood. In S. G. Hofmann & P. M. DiBartolo 177
(eds.), From social anxiety to social phobia: Multiple perspectives (pp. 216–234). Needham Heights, MA: Allyn & Bacon. (Cit. dle D. R. Ledley, R. G. Heimberg, (2006). Cognitive vulnerability to socieal anxiety, 25, 7, 755-778). 52.
Kelly, G. A. (2003). The Psychology of Personal Constructs, Volum one: A theory of personality. Routledge, Taylor & Francis e-Library.
53.
Kessler, R. C., Chiu, W. T., Demler, O., & Walters, E. E. (2005a). Prevalence, severity, and comorbidity of twelve-month DSM-IV disorders in the National Comorbidity Survey Replication (NCS-R). Archives of General Psychiatry, 62(6):617-627.
54.
Kessler, R. C., Berglund, P., Demler, O., Jin, R., Merikangas, K. R., & Walters, E. E. (2005b). Lifetime Prevalence and Age-of-Onset Distributions of DSM-IV Disorders in the National Comorbidity Survey Replication. Archives of General Psychiatry, 62:593-602.
55.
Kotov, R. L. (2006). Extension of the hierarchical model of anxiety and depression to the
personality
domain.
PhD
thesis,
University
of
Iowva,
staženo
z http://ir.uiowa.edu/etd/85. 56.
Kreitler, S., & Kreitler, H. (1987). Modifying anxiety by cognitive means. In: Schwarzer, R., Van der Ploeg, H. M., & Spielberger, Ch. D. (Eds.), Advances in test anxiety research, vol. 5, 195-206
57.
Kreitler, H., Kreitler, S., & Wanounou, V. (1988a). Cognitive modification of test performance in schizophrenics and normals. Imagination, cognition and personality, 7, (3). New York: Baywood Publishing Co., Inc.
58.
Kreitler, H., & Kreitler, S. (1988b). Trauma and Anxiety: The Cognitive Approach. Journal of Traumatic Stress, 1, 1, 35-56.
59.
Kreitler, H., & Kreitler, S. (1990). The Cognitive Foundations of Personality Traits. Plenum Press: New York.
60.
Kreitler, H., & Kreitler, S. (1997). The Paranoid Person: cognitive motivations and personality traits. European Journal of Personality, 11(2), 101-132.
61.
Kring, A. M. (2008). Emotion Disturbances as Transdiagnostic Processes in Psychopathology. In: Lewis, M., Haviland-Jones, J. M., Barrett, L. F. (Eds.), The Handbook of Emotions, New York, Guilford.
178
62.
Lane, R., & Schwarz, G. (1987): Levels of emotional awareness: A cognitivedevelopmental theory and its implication to psychopathology. American Journal of Psychiatry, 144, 133-143.
63.
Lazarus, R. S., & Smith, C. A. (1988). Knowledge and appraisal in the cognition— emotion relationship. Cognition & Emotion, 2(4), 281-300.
64.
Ledley, D. R., & Heimberg, R. G. (2006). Cognitive vulnerability to socieal anxiety. Journal of Social and Clinical Psychology, 25, 7, 755–778).
65.
LeDoux, J. E. (2000). Emotion Circuits in the Brain. Annual Review of Neuroscience, 23, 155-184.
66.
LeDoux, J. E., Phelps, E. A. (2008). Emotional Networks in the Brain. In: Lewis, M., Haviland-Jones, J. M., Barrett, L. F. (Eds.), The Handbook of Emotions, New York, Guilford.
67.
MacCurdy, J. T. (1928) Common Principles in Psychology and Physiology. Cambridge: Cambridge University Press. (Cit dle R. W. Pickford (1950). Aspects of the Psychology of Meaning. The Journal of Genetic Psychology, 77, 231-255)
68.
Madsen, K. B. (1972). Teorie motivace. Praha: Academia
69.
Mathews, A. (1990). Why worry? The cognitive function of anxiety. Behaviour Research and Therapy, 28(6), 455-468.
70.
Mezinárodní klasifikace nemocí. 10. revize. (2000). Duševní poruchy a poruchy chování. Popisy klinických příznaků a diagnostická vodítka. Praha: Psychiatrické centrum.
71.
Mick, M. A., & Telch, M. J. (1998). Social anxiety and history of behavioral inhibition in young adults. Journal of Anxiety Disorders, 12, 1–20. Staženo 25. 8. 2006. Dostupné v databázi APA.
72.
Mineka, S., & Zinbarg, R. (2006). A Contemporary Learning Theory Perspective on the Etiology of Anxiety Disorders. American Psychologist, 61, 1, 10-26.
73.
Mineka, S., & Oehlberg, K. (2008). The relevance of recent developments in classical conditioning to understanding the etiology and maintenance of anxiety disorders. Acta Psychologica, 137, 567-580.
74.
Mineka, S., Watson, D., & Clark, L. A. (1998). Comorbidity of anxiety and unipolar mood disorders. Annual Review of Psychology, 49, 377-412.
179
75.
Miovský, M. (2006). Kvalitativní přístup a metody v psychologickém výzkumu. Praha: Grada.
76.
Mogg, K., & Bradley, B. P. (2002). Selective orienting of attention to masked threat faces in social anxiety. Behaviour Research and Therapy, 40(12), 1403-1414.
77.
Morris, C. (1946). Signs, language and behavioral. Oxford: Prentice-Hall. (Cit dle Ch. E. Osgood, G. J. Suci, P. H. Tannenbaum (1957). The Measurement of Meaning. University of Illionis Press, Urbana).
78.
Münstedt, K., & Mühlhans, A. K. (2013) Fears, Phobias and Disgust Related to Bees and other Anthropods. Advanced Studies in Medical Sciences, 1, 3, 125-142.
79.
Neiger, S., Atkinson, L., & Quarrington, B. (1981). A factor analysis of personality and fear variables in phobic disorders. Canadian Journal of Behavioural Science/Revue canadienne des sciences du comportement, 13(4), 336.
80.
Nöth, W. (1995). Handbook of semiotics. Indiana University Press.
81.
Nutt, D., de Miguel, B. G., & Divies, J. C. (2008). Phenomenology of anxiety disorders. In: Blanchard, R. J., Blanchard, D. C., Griebel, G., Nutt, D. J. (Eds.) The Handbook of Anxiety and Fear (Vol. 17), Amsterdam, Elsevier.
82.
Öhman, A., & Mineka. S. (2001). Fear, Phobias, and Preparedness: Toward an Evolved Module of Fear and Fear Learning. Psychological Review, 108, 3, 483-522
83.
Öhman, A. (2008). Fear and Anxiety: Overlaps and Dissociations. In: Lewis, M., Haviland-Jones, J. M., Barrett, L. F. (Eds.), The Handbook of Emotions, New York, Guilford.
84.
Oosterink, F., De Jongh, A., & Hoogstraten, J. (2009). Prevalence of dental fear and phobia relative to other fear and phobia subtypes. European Journal of Oral Sciences, 117(2), 135-143.
85.
Osgood, Ch. E. (1952). The Nature and Measurement of Meaning. Psychological Bulletin, 49, 3.
86.
Osgood, Ch. E., Suci, G. J., & Tannenbaum, P. H. (1957). The Measurement of Meaning. University of Illionis Press, Urbana.
87.
Öst, L. G. (1987). Age of onset in different phobias. Journal of Abnormal Psychology, 96(3), 223.
180
88.
Panksepp, J. (2004). Emerging neuroscience of fear and anxiety: therapeutic practice and clinical implications. In: J. Panksepp (eds.). Textbook of biological psychiatry, Hoboken, NJ: Wiley-Liss.
89.
Panksepp, J. (2008). The Affective Brain and Core Consciousness: How Does Neural Activity Generate Emotional Feelings? In: Lewis, M., Haviland-Jones, J. M., Barrett, L. F. (Eds.), The Handbook of Emotions, New York, Guilford.
90.
Pegna, A. J., Khateb, A., Lazeyras, F., & Seghier, M. L. (2005). Discriminating emotional faces wtihout primary visual cortices involves the right amygdala. Nature Neuroscience, 8,1.
91.
Pickford, R. W. (1950). Aspects of the Psychology of Meaning. The Journal of Genetic Psychology, 77, 231-255.
92.
Plháková, A. (1998). Pojem objekt v psychoanalýze. Varia Psychologica VIII, 32, 1726.
93.
Pokorná, Z. (2007). Osobnost jedinců trpících fobiemi z hlediska významového profilu. Nepublikovaná diplomová práce. Filosofická fakulta, Masarykova univerzita.
94.
Pokorná, Z., Urbánek, T. (2010). Přisuzování významu u fobických jedinců. Československá psychologie, 54, 5, 472-485.
95.
Pokorná Z., Urbánekt, T., & Kreitler S. (2012). Příběhy evokované pomocí tabulí TAT z hlediska teorie významu manželů Kreitlerových, str. 121-150. In I. Čermák, T. Fikarová (eds.), Tématicko-apercepční test: interpretační perspektivy, Nové Zámky: Psychoprof, s.r.o.
96.
Poněšický, J. (2012). Neurózy, psychosomatická onemocnění a psychoterapie. 2. vyd. Praha: Triton.
97.
Praško, J. (2002). Úzkostné poruchy. In: Höschl, J., Libiger, J., Švestka, J. (Eds.), Psychiatrie. Praha: Tigis.
98.
Praško, J. (2005). Úzkostné poruchy – klasifikace, diagnostika a léčba. Praha: Portál.
99.
Prochaska, J. O., & Norcross, J. C. (2001). Psychoterapeutické systémy – průřez teoriemi. Praha: Grada.
100. Rapee, R. M. (1995). Descriptive psychopathology of social phobia. Social phobia: Diagnosis, assessment, and treatment, 41-66. 101. Rapee, R. M. & Spence, S. H. (2004). The etiology of social phobia: Empirical evidence and an initial model. Clinical Psychology Review, 24, 737-767. 181
102. Rice, D. P., & Miller, L. S. (1998). Health economics and cost implications of anxiety and other mental disorders in the United States. British Journal of Psychiatry, 173, 34, 4-9. 103. Ritchie, K., Artero, S., Beluche, I., Ancelin, M. L., Mann, A., Dupuy, A. M., & Boulenger, J. P. (2004). Prevalence of DSM-IV psychiatric disorder in the French elderly population. The British Journal of Psychiatry, 184(2), 147-152. 104. Roman, R., Světlák, M., Damborská, A., Kukleta, M. (2014). Neurofyziologie obranného chování. Česká a slovenská psychiatrie, 110, 2, 96-104. 105. RStudio Team. (2012). RStudio: Integrated Development for R. RStudio, Inc., Boston, MA URL http://www.rstudio.com/. 106. Ruch, W., & Proyer, R. T. (2008). Who is gelotophobic? Assessment criteria for the fear of being laughed at. Swiss Journal of Psychology, 67(1), 19-27. 107. Sages, R. B., & Lundsten, J. (2003). Meaning Constitution Analysis: A Phenomenological Approach to Research in Human Sciences. Dostupné 1.3.2014 na http://iaccp.org/drupal/sites/default/files/spetses_pdf/22_Sages.pdf 108. Sebeok, T. A. & Danesi, M. (2000). The Forms of Meaning: Modeling Systems Theory and Semiotics Analysis. New York: Mouton de Gruyter. 109. Sebeok, T.A. (2001). Signs: An Introduction to Semiotics. University of Toronto Press. 110. Seif, M. N., & Atkins, A. L. (1979). Some defensive and cognitive aspects of phobias. Journal of Abnormal Psychology, 88, 1, 42-51. 111. Slaměník, I. (2011). Emoce a interpersonální vztahy. Praha: Grada Publishing, a.s. 112. Solyom, L., Ledwidge, B., & Solyom, C. (1986). Delineating social phobia. The British Journal of Psychiatry, 149(4), 464-470. 113. Strobachová, B. (2007). Diagnostický potenciál metody Meaning Constitution Analysis. Nepublikovaná diplomová práce, Masarykova univerzita, Filosofická fakulta, Brno. 114. Turner, S. M., Beidel, D. C., & Townsley, R. M. (1990). Social phobia: A comparison of specifice types and avoidant personality disorder. Journal of Abnormal Psychology, 101, 326-331. In R. M. Rapee (1995). Descriptive psychopathology of social phobia. Social phobia: Diagnosis, assessment, and treatment, 41-66. 115. Urbánek, T. (2003). Psychosématnika. Brno: Psychologický ústav AV ČR, nakladatelství Pavel Křepela. 182
116. Ústavu zdravotnických informací a statistiky, Psychiatrická péče, 2013, Praha: ÚZIS ČR,
ISBN:
978-80-7472-086-4.
Dostupné
k 1.4.2014
na:
http://www.uzis.cz/publikace/psychiatricka-pece-2012. 117. Vymětal, J. (2000). Speciální psychoterapie:(úzkost a strach). Psychoanalytické nakladatelství. 118. Vymětal, J. (2007). Speciální psychoterapie – 2., přepracované a doplněné vydání. Praha: Grada Publishing, a.s. 119. Walker, D. L., Toufexis, D. J., & Davis, M. (2003). Role of the bed nucleus of the stria terminalis versus the amygdala in fear, stress and anxiety. European Journal of Pharmacology, 463, 1-3, 199-216. 120. Watson, D. (2005). Rethininkg the mood and anxiety disorders: a quantitative hierarchical model for DSM-V. Journal of Abnormal Psychology, 114:4, 522-536. 121. Watson, D. (2009). Differrentiating the Mood and Anxiety Disorders: A Quadripartite Model. Annual Review of Clinical Psychology, 5, 221-247. 122. Watson, D., & Tellegen, A. (1985). Toward a consensual structure of mood. Psychological Bulletin, 98, 219-235. 123. Wierzbicka, A. (1999). Emotions across languages and cultures: Diversity and universals. Cambridge University Press. 124. Wolfe, B. E. (2005). Understanding and treating anxiety disorders: An integrative approach to healing the wounded self. American Psychological Association. 125. Yamamotová, A. & Papežová, H. (2002). Neurobiologické mechanismy disociace, bolesti a vnímání vlastního těla. Psychiatrie pro praxi, 5, 213-215.
183
11 PŘÍLOHY Příloha č. 1 – Seznam položek dotazníku SUP-I Název položky
Plné znění otázky
Hodnocení
I. Pavouci.s Pavouci.v Hadi.s Hadi.v Psi.s Psi.v Hlodavci.s Hlodavci.v Vosy.s Vosy.v Hmyz.s Hmyz.v Krev.s Krev.v Výšky.s Výšky.v Letadlo.s Letadlo.v Tma.s Tma.v Zubař.s Zubař.v 2 3 4 *5 *6 7
I. Bojíte se následujících věcí a situací? Cítíte potřebu se jim vyhýbat? 1.1 Pavouci - strach 1.1 Pavouci - potřeba vyhnutí se 1.2 Hadi - strach 1.2 Hadi - potřeba vyhnutí se 1.3 Psi - strach 1.3 Psi - potřeba vyhnutí se 1.4 Hlodavci - strach 1.4 Hlodavci - potřeba vyhnutí se 1.5 Vosy, včely, sršni - strach 1.5 Vosy, včely, sršni - potřeba vyhnutí se 1.6 Jiný hmyz - strach 1.6 Jiný hmyz - potřeba vyhnutí se 1.7 Pohled na krev či zranění - strach 1.7 Pohled na krev či zranění - potřeba vyhnutí se 1.8 Výšky (rozhledny, mosty aj.) - strach 1.8 Výšky (rozhledny, mosty aj.) - potřeba vyhnutí se 1.9 Létání letadlem - strach 1.9 Létání letadlem - potřeba vyhnutí se 1.10 Tma (být někde po tmě) - strach 1.10 Tma (být někde po tmě) - potřeba vyhnutí se 1.11 Zubař - strach 1.11 Zubař - potřeba vyhnutí se 2. Považujete tyto obavy za nepřiměřeně silné? 3. Považujete tyto obavy za nesmyslné? 4. Prožíváte tento strach téměř vždy, když se s touto situací setkáte? 5. Byly tyto Vaše pocity způsobeny užitím nějaké látky? 6. Byly tyto Vaše pocity způsobeny těsně předcházejícím silným zážitkem? 7. Jak silně jste tímto strachem v životě omezován/a?
NENÍ 0-4 0-4 0-4 0-4 0-4 0-4 0-4 0-4 0-4 0-4 0-4 0-4 0-4 0-4 0-4 0-4 0-4 0-4 0-4 0-4 0-4 0-4 ANO ANO ANO *ANO *ANO 0-4
AGF Dav.s Dav.v Prostor.s Prostor.v Venku.s Venku.v MHD.s MHD.v Klaustro.s Klaustro.v AGF.7 A.mdloby A.infarkt A.smrt A.puls A.tep A.kontrola A.únik A.pot A.třes
II. Rozhodněte se, zda následující místa/situace či jejich pouhá představa ve vás vyvolávají strach a potřebu se jim vyhnout: např. pobyt mimo domov, tlačenice, velká prostranství, velké haly, jízda MHD 6.1 Dav, tlačenice - strach 6.1 Dav, tlačenice - potřeba vyhnutí se 6.2 Velká, volná prostranství - strach 6.2 Velká, volná prostranství - potřeba vyhnutí se 6.3 Pobyt mimo domov - strach 6.3 Pobyt mimo domov - potřeba vyhnutí se 6.4 Cestovat sám dopravními prostředky - strach 6.4 Cestovat sám dopravními prostředky - potřeba vyhnutí se 6.5 Malý, uzavřený prostor - strach 6.5 Malý, uzavřený prostor - potřeba vyhnutí se 7. Zažíváte v takovýchto situacích: - obavu, že omdlíte - obavu, že dostanete infarkt - obavu, že umřete - výraznější bušení srdce - zrychlený tep - obavu, že ztratíte kontrolu - strach z nemožnosti úniku - pocení - třes, chvění
ANO
NE NE NE NE NE
NE
0-4 0-4 0-4 0-4 0-4 0-4 0-4 0-4 0-4 0-4 ANO ANO ANO ANO ANO ANO ANO ANO ANO
NE NE NE NE NE NE NE NE NE
184
A.pomoc A.úzkost A.sucho AGF.8 AGF.8.2
- obavu, že Vám nikdo nepomůže - nedefinovatelný strach - sucho v ústech 8. Cítíte se v takových situacích bezpečněji, pokud Vás někdo doprovází? 8.2 Omezují Vás tyto pocity v každodenním životě?
ANO ANO ANO ANO ANO
NE NE NE NE NE
PD
III. Prožíváte někdy náhlý a nečekaný strach bez zjevné příčiny? 9. Vyskytuje se tento náhlý strach jako „blesk z čistého nebe“ bez viditelného důvodu? 10. Zažíváte během těchto záchvatů strachu: - potíže s dechem - obavu ze ztráty kontroly - problémy se srdečním rytmem - obavu, že se zblázníte - napětí na hrudi - pocit odcizení (např. svého těla) - nepříjemné pocity na hrudi - pocení (rukou či celého těla) - závratě, pocity slabosti - svírání žaludku - obavu, že omdlíte - pocit nereálnosti okolí - návaly horka či naopak zimnici - třes, záchvěvy (např.rukou) - nedefinovatelný strach - zažívací problémy (časté močení či nucení ke stolici) - necitlivost či naopak mravenčení částí těla - obavu, že se jedná o příznaky vážné nemoci 11. Zažil/a už jste více takových neočekávaných záchvatů strachu? 12. Trvá tento záchvat strachu obyčejně několik hodin či ještě déle? 13.1 Dělal/a jste si někdy obavy z dalšího záchvatu? 13.2 Dělal/a jste si někdy obavy z toho, co tyto záchvaty znamenají?
ANO
NE
ANO
NE
ANO ANO ANO ANO ANO ANO ANO ANO ANO ANO ANO ANO ANO ANO ANO ANO ANO ANO ANO *ANO ANO ANO
NE NE NE NE NE NE NE NE NE NE NE NE NE NE NE NE NE NE NE NE NE NE
ANO
NE
ANO
NE
ANO ANO
NE NE
ANO ANO ANO ANO ANO ANO ANO ANO ANO ANO ANO ANO ANO ANO ANO ANO ANO ANO ANO
NE NE NE NE NE NE NE NE NE NE NE NE NE NE NE NE NE NE NE
ANO
NE
PD.9 PD.10 PD.dech PD.kontrola PD.srdce PD.blázen PD.hruď PD.odcizení PD.hruď 2 PD.pot PD.závratě PD.žaludek PD.mdloby PD.nereálnost PD.horkost PD.třes PD.úzkost PD.zažívání PD.mravenec PD.nemoc PD.11 *PD.12 PD.13a PD.13b
15.1 16. S.dech S.kontrola S.puls S.blázen S.vědomí S.hruď 2 S.pot S.závratě S.žaludek S.mdloby S.nereálnost S.horkost S.zalykani S.třes S.sucho S.zrudnutí S.zažívání S.mravenec S.zvracení
IV. Vzbuzují ve vás silné obavy situace, ve kterých vás mohou jiní lidé pozorovat či hodnotit? Např. veřejný projev, pohovor, představování jiným lidem, navázání rozhovorů aj. 14. Máte silný strach být středem pozornosti lidí? 15. Máte silný strach ze způsobu vlastního vystupování, které bude trapné, směšné nebo kriticky zhodnocené? 15.1 Vyhýbáte se situacím, kde byste se mohl/a stát středem pozornosti? 16. Zažíváte ve výše popsaných situacích některé z následujících: - potíže s dechem - obavu ze ztráty kontroly - problémy se srdečním rytmem - obavu, že se zblázníte - obavu ze ztráty vědomí - nepříjemné pocity na hrudi - pocení (rukou či celého těla) - závratě, pocity slabosti - svírání žaludku - obavu, že omdlíte - pocit nereálnosti okolí - návaly horka či naopak zimnici - pocity zalykání se - třes, záchvěvy (např.rukou) - sucho v ústech - zrudnutí - zažívací problémy (časté močení či nucení ke stolici) - necitlivost či naopak mravenčení částí těla - břišní nevolnosti (neklid, víření v břiše apod.)
SocF.17
17. Způsobují vám vaše případné příznaky výraznou emoční nepohodu?
SocF 14 15
185
SocF.18 SocF.19 SocF.20 SocF.21 GAD GAD.22 GAD.popis GAD.24 GAD.25 GAD.25b G.26 G.neklid G.únava G.napětí G.nervozita G.pozornost G.rozlada G.pot G.sucho G.dech G.závratě G.třes G.hlava G.zrudnutí G.kontrola PTSD PTSD.27 PTSD.28 PTSD.29 PTSD.30 PTSD.popis VII. 32. 33. 34. 35 *36. 37. 38. 39. *40. *41. 42. 43. 44. *45. 46. 47. 48. *49. léčba.nyní léčba.min
18. Máte pocit, že jsou tyto pocity nadměrné a nesmyslné? 19. Máte vždy chuť vyhnout se situacím, kdy se stáváte středem pozornosti? 20. Když se v těchto situacích ocitnete, cítíte neschopni výkonu, selháváte? 21. Prožíváte stejný strach/úzkost i ve chvíli, kdy je s Vámi v dané situaci přítomen někdo Vám blízký?
ANO ANO ANO
NE NE NE
ANO
NE
V. Trpíte často silnými starostmi, např. ohledně rodiny, zaměstnání nebo finančních záležitostí? 22. Patříte k lidem, kteří si dělají starosti/obavy často i kvůli maličkostem? 23. Můžete stručně popsat, čeho se tyto obavy týkají? 24. Dělá Vám problémy své obavy kontrolovat? 25. Máty tyto obavy po dobu nejméně 6 uplynulých měsíců a to po většinu času? 25b. Zaobíráte se často otázkami typu „Co když …?“ (např. Co když ztratím práci? Co když onemocním? Co když děti začnou brát drogy? apod.) 26. Trpěl/a jste během těchto šesti měsíců následujícími těžkostmi? - neklid - snadná unavitelnost - neustálé napětí - přehnaná nervozita - potíže s koncentrací - podrážděnost - pocení - sucho v ústech - obtížné dýchání - závratě, neklid, točení hlavy - chvění nebo třes (např. rukou) - bolesti hlavy - zrudnutí - obavu ze ztráty kontroly VI. Zažil/a jste život ohrožující či traumatickou událost, po která vám bylo velmi špatně? Např.: znásilnění, přírodní katastrofu, vážné ohrožení života zbraní, válečné nasazení, zneužívání či týrání, únos, očitý svědek výše uvedených. 27. Vrací se Vám ještě stále vzpomínky na prožitou událost opakovaně během dne nebo v děsivých snech? 28. Máte problémy se spánkem? 29. Máte trvalý pocit ohrožení? 30. Jste stále v napětí? 31. Pokud chcete tuto událost popsat či nějak upřesnit, můžete zde: VII. Na závěr bych se vás ráda zeptala, jak se právě teď cítíte? 32. V současné chvíli nevím co dřív. 33. Lehce by mě teď něco rozrušilo. 34. Jsem pod velkým tlakem. 35. Stále něco nestíhám. 36. Mám dost času na odpočinek. 37. Děsím se, že mi někdo zadá další úkol. 38. Cítím se velmi unavený/á. 39. Jsem na pokraji svých sil. 40. Mám dost energie. 41. Mám chuť něco nového podniknout. 42. Potřeboval/a bych se vyspat. 43. Cítím se velmi rozrušený/á. 44. Jsem nervózní. 45. Jsem dostatečně odpočatý/á. 46. Jsem celý den napjatý/á. 47. Mám pocit, že se něco se mnou děje. 48. Vyhovět další prosbě by teď bylo nad mé síly. 49. Mám klidnou a příjemnou náladu. Navštěvujete nyní pro Váš strach či úzkost ambulantně lékaře/ psychoterapeuta? Léčil/a jste se někdy v minulosti s psychickými obtížemi?
ANO
NE
ANO
NE
ANO ANO
NE NE
ANO
NE
ANO ANO ANO ANO ANO ANO ANO ANO ANO ANO ANO ANO ANO ANO
NE NE NE NE NE NE NE NE NE NE NE NE NE NE
ANO
NE
ANO
NE
ANO ANO ANO ANO
NE NE NE NE
1-4 1-4 1-4 1-4 *1-4 1-4 1-4 1-4 *1-4 *1-4 1-4 1-4 1-4 *1-4 1-4 1-4 1-4 *1-4 ANO ANO
NE NE
Pozn. hvězdičkou jsou označeny položky s obráceným skórováním
186
Příloha č. 2 – Korelační matice
Tab. č. P2.1: Korelační matice hrubých skórů HS.SPF HS.AGF HS.PD HS.SocF HS.GAD Vzdělání (N=686), p Věk (N=680), p Pohlaví (N=688), p Léčba.nyní (N=688), p Léčba.min (N=687), p Myslí si (N=533), p
0,03 0,9 0,05 0,56 0,40 0 0,11 0 0,2 0 0,51 0
0 0,99 0,18 0 0,21 0 0,37 0 0,32 0 0,29 0
-0,1 0,04 0,23 0 0,20 0 0,5 0 0,32 0 0,35 0
-0,08 0,19 0,12 0,02 0,18 0 0,25 0 0,18 0 0,27 0
-0,12 0,02 0,28 0 0,17 0 0,45 0 0,29 0 0,31 0
PTSD anx.HS str.HS un.HS -0,12 0,01 0,21 0 0,07 0,28 0,26 0 0,16 0 0,13 0,02
-0,03 1 0,25 0 0,16 0 0,43 0 0,3 0 0,26 0
0,07 0,76 0,11 0,05 0,05 0,89 0,13 0 0,15 0 0,11 0,15
-0,03 1 0,15 0 0,09 0,15 0,26 0 0,25 0 0,21 0
F40
F41
0 1 0,11 0,05 0,35 0 0,17 0 0,2 0 0,5 0
-0,1 0,11 0,30 0 0,19 0 0,48 0 0,31 0 0,33 0
F431 -0,1 0,13 0,23 0 0,04 1 0,33 0 0,16 0 0,11 0,15
Tab. č. P2.2: Korelační matice pro specifické fobie (subtest I) Mysli.si SPF.2 SPF.3 SPF.4 SPF.5 SPF.6 SPF.7
Mysli.si SPF.2 SPF.3 SPF.4 SPF.5 SPF.6 SPF.7 1,00 0,39 0,11 0,31 -0,05 -0,03 0,47 0,39 1,00 0,30 0,34 -0,02 0,03 0,41 0,11 0,30 1,00 0,10 0,05 0,08 0,06 0,31 0,34 0,10 1,00 0,01 -0,02 0,38 -0,05 -0,02 0,05 0,01 1,00 0,26 -0,04 -0,03 0,03 0,08 -0,02 0,26 1,00 -0,13 0,47 0,41 0,06 0,38 -0,04 -0,13 1,00
Tab. č. P2.3: Korelační matice pro specifické fobie (subtest I) Mysli.si SPF.2 SPF.3 SPF.4 SPF.5 SPF.6 SPF.7 pavouci hadi psi hlodavci vosy hmyz krev výšky letadlo tma zubař HS.SPF
pavouci 0,32 0,17 0,13 0,18 -0,01 0,03 0,22 1,00 0,21 0,10 0,12 0,26 0,42 0,26 0,22 0,14 0,25 0,12 0,45
hadi 0,17 0,09 -0,11 0,10 0,07 0,03 0,14 0,21 1,00 0,17 0,36 0,26 0,20 0,29 0,25 0,19 0,26 0,08 0,39
psi hlodavci 0,01 0,10 0,04 0,10 -0,08 -0,02 0,06 0,11 0,07 0,08 -0,06 -0,03 0,08 0,18 0,10 0,12 0,17 0,36 1,00 0,24 0,24 1,00 0,17 0,21 0,21 0,25 0,20 0,28 0,14 0,29 0,09 0,20 0,12 0,30 0,08 0,11 0,20 0,29
vosy hmyz 0,13 0,09 0,11 0,10 -0,10 -0,03 0,13 0,15 0,03 0,02 -0,01 0,02 0,19 0,16 0,26 0,42 0,26 0,20 0,17 0,21 0,21 0,25 1,00 0,56 0,56 1,00 0,31 0,35 0,18 0,21 0,15 0,17 0,22 0,27 0,26 0,14 0,43 0,39
krev výšky letadlo tma zubař HS.SPF 0,17 0,30 0,26 0,30 0,19 0,51 0,11 0,16 0,12 0,30 0,18 0,61 0,00 -0,08 -0,07 -0,01 -0,02 0,27 0,13 0,15 0,11 0,17 0,16 0,56 0,05 0,10 0,03 0,00 -0,02 0,10 -0,02 -0,01 -0,11 -0,02 -0,09 0,06 0,25 0,22 0,29 0,39 0,23 0,69 0,26 0,22 0,14 0,25 0,12 0,45 0,29 0,25 0,19 0,26 0,08 0,39 0,20 0,14 0,09 0,12 0,08 0,20 0,28 0,29 0,20 0,30 0,11 0,29 0,31 0,18 0,15 0,22 0,26 0,43 0,35 0,21 0,17 0,27 0,14 0,39 1,00 0,31 0,23 0,32 0,25 0,37 0,31 1,00 0,43 0,30 0,19 0,36 0,23 0,43 1,00 0,28 0,24 0,34 0,32 0,30 0,28 1,00 0,27 0,42 0,25 0,19 0,24 0,27 1,00 0,33 0,37 0,36 0,34 0,42 0,33 1,00
F40 0,50 0,49 0,18 0,54 0,07 0,01 0,51 0,33 0,27 0,17 0,24 0,33 0,29 0,30 0,32 0,22 0,34 0,24 0,74
187
Pozn. červeně jsou označené hodnoty p<0,05 Tab. č. P2.4: Korelační matice pro generalizovanou úzkost (subtest V, 1. část) GAD GAD.22 GAD.24 GAD.25 GAD GAD.22 GAD.24 GAD.25 GAD.25b G.neklid G.únava G.napětí G.nervozita G.pozornost G.rozlada G.pot G.sucho G.dech G.závratě G.třes G.hlava G.zrudnutí G.kontrola HS.GAD
1 0,32 0,18 0,16 0,16 0,16 0,08 0,14 0,14 0,12 0,15 0,09 0,13 0,16 0,10 0,14 0,06 0,09 0,11 0,80
0,32 1 0,30 0,22 0,27 0,17 0,17 0,34 0,28 0,14 0,15 0,19 0,22 0,19 0,15 0,21 0,06 0,12 0,16 0,50
0,18 0,30 1 0,42 0,32 0,25 0,19 0,35 0,38 0,27 0,20 0,36 0,34 0,22 0,24 0,31 -0,01 0,18 0,25 0,56
0,16 0,22 0,42 1 0,31 0,32 0,29 0,44 0,28 0,32 0,18 0,29 0,26 0,31 0,34 0,33 0,12 0,23 0,36 0,58
GAD.25 b 0,16 0,27 0,32 0,31 1 0,23 0,21 0,33 0,26 0,19 0,14 0,26 0,19 0,19 0,18 0,21 0,04 0,13 0,17 0,47
G.neklid G.únava 0,16 0,17 0,25 0,32 0,23 1 0,31 0,45 0,34 0,24 0,22 0,40 0,31 0,23 0,31 0,35 0,19 0,22 0,25 0,56
0,08 0,17 0,19 0,29 0,21 0,31 1 0,43 0,26 0,35 0,31 0,25 0,29 0,28 0,30 0,25 0,19 0,16 0,24 0,54
G.nervoz G.pozorn ita ost
G.napětí 0,14 0,34 0,35 0,44 0,33 0,45 0,43 1 0,45 0,37 0,31 0,42 0,35 0,31 0,32 0,35 0,19 0,22 0,32 0,69
0,14 0,28 0,38 0,28 0,26 0,34 0,26 0,45 1 0,28 0,27 0,27 0,20 0,31 0,33 0,31 0,16 0,26 0,26 0,58
0,12 0,14 0,27 0,32 0,19 0,24 0,35 0,37 0,28 1 0,29 0,30 0,28 0,29 0,23 0,32 0,21 0,15 0,23 0,55
Tab. č. P2.4: Korelační matice pro generalizovanou úzkost (subtest V, 2. část) G.rozlada G.pot GAD GAD.22 GAD.24 GAD.25 GAD.25b G.neklid G.únava G.napětí G.nervozita G.pozornost G.rozlada G.pot G.sucho G.dech G.závratě G.třes G.hlava G.zrudnutí G.kontrola HS.GAD
0,15 0,15 0,20 0,18 0,14 0,22 0,31 0,31 0,27 0,29 1 0,28 0,21 0,29 0,28 0,28 0,25 0,09 0,17 0,49
0,09 0,19 0,36 0,29 0,26 0,40 0,25 0,42 0,27 0,30 0,28 1 0,46 0,31 0,28 0,45 0,19 0,22 0,31 0,61
G.sucho G.dech 0,13 0,22 0,34 0,26 0,19 0,31 0,29 0,35 0,20 0,28 0,21 0,46 1 0,47 0,39 0,42 0,14 0,27 0,31 0,59
0,16 0,19 0,22 0,31 0,19 0,23 0,28 0,31 0,31 0,29 0,29 0,31 0,47 1 0,56 0,49 0,22 0,33 0,34 0,62
G.závrať G.třes 0,10 0,15 0,24 0,34 0,18 0,31 0,30 0,32 0,33 0,23 0,28 0,28 0,39 0,56 1 0,45 0,26 0,19 0,43 0,60
0,14 0,21 0,31 0,33 0,21 0,35 0,25 0,35 0,31 0,32 0,28 0,45 0,42 0,49 0,45 1 0,24 0,30 0,39 0,67
G.hlava 0,06 0,06 -0,01 0,12 0,04 0,19 0,19 0,19 0,16 0,21 0,25 0,19 0,14 0,22 0,26 0,24 1 0,06 0,14 0,36
G.zrud nutí 0,09 0,12 0,18 0,23 0,13 0,22 0,16 0,22 0,26 0,15 0,09 0,22 0,27 0,33 0,19 0,30 0,06 1 0,30 0,40
G.kontro HS.GAD la 0,11 0,16 0,25 0,36 0,17 0,25 0,24 0,32 0,26 0,23 0,17 0,31 0,31 0,34 0,43 0,39 0,14 0,30 1 0,50
0,80 0,50 0,56 0,58 0,47 0,56 0,54 0,69 0,58 0,55 0,49 0,61 0,59 0,62 0,60 0,67 0,36 0,40 0,50 1
188
Tab. č. P2.5: Korelační matice pro panickou poruchu
PD PD.9 PD.dech PD.kontrola PD.srdce PD.blázen PD.hruď PD.odcizení PD.hruď 2 PD.pot PD.závratě PD.žaludek PD.mdloby PD.nereálnost PD.horkost PD.třes PD.úzkost PD.zažívání PD.mravenec PD.nemoc PD.11 PD.12 PD.13a PD.13b HS.PD
PD
PD.9
1 0,68 0,12 0,21 0,15 0,17 0,22 0,11 0,21 0,24 0,15 0,27 0,14 0,18 0,22 0,18 0,3 0,23 0,17 0,14 0,45 0 0,21 0,31 0,87
0,68 1 0,22 0,2 0,3 0,24 0,33 0,15 0,27 0,14 0,2 0,15 0,15 0,12 0,37 0,16 0,31 0,18 0,18 0,23 0,44 0,08 0,29 0,34 0,71
PD.de PD.kon PD.sr PD.blá ch trola dce zen 0,12 0,22 1 0,28 0,39 0,21 0,3 0,1 0,27 0,29 0,48 0,1 0,42 0,1 0,35 0,41 0,16 0,3 0,32 0,23 0,27 -0,07 0,39 0,26 0,59
0,21 0,2 0,28 1 0,32 0,52 0,16 0,16 0,2 0,23 0,29 0,1 0,33 0,26 0,28 0,23 0,32 0,2 0,15 0,27 0,25 -0,06 0,39 0,37 0,56
0,15 0,3 0,39 0,32 1 0,22 0,33 0,16 0,31 0,29 0,34 0,11 0,32 0,09 0,31 0,32 0,2 0,17 0,23 0,29 0,29 0,12 0,29 0,32 0,58
0,17 0,24 0,21 0,52 0,22 1 0,18 0,31 0,09 0,21 0,28 0,07 0,26 0,27 0,23 0,22 0,27 0,26 0,25 0,21 0,22 -0,14 0,26 0,23 0,5
PD.hru ď
PD.odci zení
0,22 0,33 0,3 0,16 0,33 0,18 1 0,16 0,62 0,27 0,33 0,24 0,21 0,11 0,33 0,36 0,18 0,27 0,26 0,21 0,33 -0,08 0,28 0,31 0,58
PD.hru ď2
0,11 0,15 0,1 0,16 0,16 0,31 0,16 1 0,16 0,11 0,22 0,01 0,2 0,38 0,17 0,06 0,16 0,14 0,16 0,01 0,12 0 0,23 0,12 0,36
0,21 0,27 0,27 0,2 0,31 0,09 0,62 0,16 1 0,25 0,32 0,16 0,17 0,09 0,3 0,29 0,15 0,24 0,17 0,2 0,33 -0,02 0,18 0,27 0,52
PD.pot 0,24 0,14 0,29 0,23 0,29 0,21 0,27 0,11 0,25 1 0,38 0,26 0,31 0,07 0,44 0,44 0,14 0,34 0,32 0,21 0,16 -0,06 0,14 0,22 0,54
PD.zá vratě
PD.žal udek
0,15 0,2 0,48 0,29 0,34 0,28 0,33 0,22 0,32 0,38 1 0,07 0,57 0,12 0,41 0,47 0,21 0,21 0,21 0,28 0,22 -0,13 0,35 0,37 0,63
0,27 0,15 0,1 0,1 0,11 0,07 0,24 0,01 0,16 0,26 0,07 1 0,09 0,06 0,26 0,28 0,23 0,23 0,17 0,05 0,07 -0,05 0,02 0,07 0,32
Tab. č. P2.6: Korelační matice pro škály aktuálního stavu (subtest VII) 32 32
33
34
35
1 0,41 0,56 0,56
36
37
0,27 0,27
1 0,56 0,31 0,09*
39
40
41
42
43
44
33
0,41
34
0,56 0,56
35
0,56 0,31 0,52
36
0,27 0,09 0,24 0,36
37
0,27
0,3 0,37 0,33
0,17
38 39
0,3
0,4 0,43 0,35
0,29 0,35
0,33
0,5 0,48 0,37
0,22 0,39 0,59
40
0,21 0,35
41
0,17 0,18 0,22 0,21
0,29 0,22
0,3 0,29 0,41
42
0,26 0,23 0,32 0,26
0,37 0,27
0,6 0,38 0,43 0,29
43
0,37 0,64 0,59
0,16 0,37 0,49 0,61
44
0,39 0,59 0,55 0,32
0,16 0,34 0,45 0,51 0,36 0,25 0,25 0,75
45
0,25 0,23 0,27 0,29
0,49 0,23 0,54 0,39 0,58 0,36 0,63 0,29 0,29
46
0,38 0,56 0,57
0,19 0,37
47
0,27
0,5
48
0,38
0,4 0,43 0,37
0,27 0,49 0,43 0,52 0,34 0,25
49
0,36
0,5 0,51 0,38
0,29 0,33
1 0,52 1
0,3 0,26
0,3
0,4
0,4 0,29
0,3
38
45
46
47
48
49
0,3 0,33 0,21 0,17 0,26 0,37 0,39 0,25 0,38 0,27 0,38 0,36 0,4
0,5 0,35 0,18 0,23 0,64 0,59 0,23 0,56
0,24 0,37 0,43 0,48
0,3 0,22 0,32 0,59 0,55 0,27 0,57
0,36 0,33 0,35 0,37 0,26 0,21 0,26
0,3 0,32 0,29
0,5
0,4
0,5
0,4 0,43 0,51
0,4 0,29 0,37 0,38
1 0,17 0,29 0,22 0,36 0,29 0,37 0,16 0,16 0,49 0,19 0,13 0,27 0,29 1 0,35 0,39 0,26 0,22 0,27 0,37 0,34 0,23 0,37 0,24 0,49 0,33 1 0,59 0,57
0,3
0,6 0,49 0,45 0,54
0,5 0,42 0,43
0,5
1 0,52 0,29 0,38 0,61 0,51 0,39 0,58 0,49 0,52 0,48
0,36 0,26 0,57 0,52
0,5 0,58
1 0,41 0,43
0,4 0,36 0,58
0,4 0,36 0,34 0,55
1 0,29 0,24 0,25 0,36 0,26 0,15 0,25 0,35 1 0,33 0,25 0,63 0,29 0,27
0,4 0,24 0,33
0,3 0,35
1 0,75 0,29 0,65 0,57 0,51 0,57 1 0,29 0,68 0,53 0,46 0,57 1 0,31 0,25 0,31 0,45
0,4 0,26 0,29 0,65 0,68 0,31
1 0,56
0,13 0,24 0,42 0,49 0,36 0,15 0,27 0,57 0,53 0,25 0,56 0,3 0,51 0,46 0,31
0,5 0,58
1 0,39 0,46
0,5 0,39
1 0,41
0,5 0,48 0,55 0,35 0,35 0,57 0,57 0,45 0,58 0,46 0,41
1
Pozn. Vyjma hodnot označených * jsou všechny korelace významné na p<0,01
189
Tab. č. P2.7: Korelační matice fobických strachů (I. část) pavouci hadi psi hlodavci vosy hmyz krev výšky letadlo tma zubař dav prostor venku MHD klaustro A.mdloby A.infarkt A.smrt A.puls A.tep A.kontrola A.únik A.pot A.třes A.pomoc A.úzkost A.sucho S.dech S.kontrola S.puls S.blázen S.vědomí S.hruď 2 S.pot S.závratě S.žaludek S.mdloby S.nereálnost S.horkost S.zalykání S.třes S.sucho S.zrudnutí S.zažívání S.mravenec S.zvracení
SPF.2 0,17 0,09 0,04* 0,1 0,11 0,1 0,11 0,16 0,12 0,3 0,18 0,16 0,15 0,2 0,19 0,14 0,18 0,18 0,08* 0,24 0,2 0,27 0,14 0,16 0,25 0,14 0,27 0,12 0,17 0,22 0,13 0,08* 0,19 0,12 0,07* 0,22 0* 0,21 0,21 0,14 0,06* 0,16 0,16 0* 0,07* 0,03* 0,04*
SPF.3 SPF.4 0,13 0,18 -0,11 0,1 -0,08 0,06* -0,02* 0,11 -0,1 0,13 -0,03* 0,15 0* 0,13 -0,08 0,15 -0,07 0,11 -0,01* 0,17 -0,02* 0,16 -0,03* 0,06* 0,01* 0,1 -0,05* 0,11 -0,01* 0,1 -0,01* 0,13 0* 0,15 -0,02* 0,07* -0,08* 0,06* -0,04* 0,21 0* 0,2 0,06* 0,08* 0,03* 0,2 0,04* 0,12 0,03* 0,16 -0,1 0,11 0,02* 0,17 -0,02* 0* -0,05* 0,26 -0,04* 0,12 -0,02* 0,16 -0,07* 0* -0,06* 0,12 -0,05* 0,17 0,02* 0,15 -0,03* 0,2 0,13 0,08* 0,01* 0,15 0,06* 0,08* 0,09* 0,1 0,03* 0,06* -0,05* 0,15* 0,11 0,02* -0,02* 0* 0,12 0,06* 0,04* 0,1* 0,01* 0,06*
SPF.5 -0,01* 0,07* 0,07* 0,08* 0,03* 0,02* 0,05* 0,1 0,03* 0* -0,02* 0,1 0,02* 0,03* 0,03* 0,09 0,06* -0,03* -0,15 -0,06* -0,09* 0,11* -0,04* 0,06* -0,11 -0,1* 0,02* -0,1* 0,15 -0,04* 0,16 0,02* 0,07* -0,02* 0,05* 0,02* -0,12* 0,05* 0,02* 0* -0,05* -0,08* -0,02* -0,06* 0,09* 0,14 -0,11*
SPF.6 SPF.7 AGF AGF.8 AGF.8.2 0,03* 0,22 0,14 0,18 0,08* 0,03* 0,14 0,09 0,16 0,1 -0,06* 0,08 0,07 0,05* 0,05* -0,03* 0,18 0,13 0,15 0,12 -0,01* 0,19 0,08 0,15 0,08* 0,02* 0,16 0,09 0,12 0,02* -0,02* 0,25 0,13 0,13 0,16 -0,01* 0,22 0,12 0,13 0,27 -0,11* 0,29 0,17 0,2 0,33 -0,02* 0,39 0,2 0,21 0,34 -0,09* 0,23 0,04* 0,06* 0,14 -0,02* 0,29 0,64 0,2 0,46 -0,14 0,35 0,33 0,15 0,45 -0,07* 0,36 0,42 0,23 0,52 -0,09* 0,39 0,45 0,2 0,52 -0,01* 0,28 0,5 0,21 0,36 -0,03* 0,34 0,32 0,21 0,44 -0,14 0,21 0,12 0,02* 0,28 -0,13 0,22 0,07* 0,07* 0,25 -0,02* 0,38 0,19 0,3 0,41 -0,09* 0,35 0,25 0,29 0,33 -0,03* 0,34 0,32 0,2 0,37 0* 0,25 0,35 0,19 0,26 -0,04* 0,25 0,12 0,16 0,43 -0,09* 0,4 0,17 0,18 0,51 -0,08* 0,28 0,25 0,24 0,26 -0,03* 0,34 0,32 0,21 0,38 -0,16 0,24 0,08* 0,18 0,34 -0,01* 0,22 0,2 0,29 0,29 -0,04* 0,28 0,23 0,2 0,35 0,07* 0,21 0,21 0,2 0,26 0,02* 0,15 0,11 0,18 0,23 -0,1* 0,25 0,21 0,14 0,27 -0,11* 0,25 0,12 0,23 0,28 0,14 0,04 0,09* 0,07* 0,14 -0,05* 0,34 0,35 0,26 0,42 -0,04* 0,13 0,1* 0,22 0,1* -0,04* 0,36 0,29 0,28 0,43 -0,04* 0,2 0,05* 0,1* 0,09* -0,02* 0,26 0,07* 0,19 0,1* 0* 0,08 0,09* 0,08* 0,01* -0,1* 0,21 0,26 0,26 0,28 -0,09* 0,22 0,09* 0,06* 0,23 -0,09* 0,09 0,21 0,18 0,15 0,11* 0,15 0,11 0,1* 0* 0* 0,16 0,15 0,03* 0,21 -0,04* 0,17 0,1* 0,2 0,01*
Pozn. * jsou označené hodnoty p>0,1, ostatní hodnoty jsou na p<0,1
190
Příloha č. 3 – Reliabilita položek
Tab. č. P3.1: Koeficienty reliability pro panickou poruchu Variabilita proměnné
N PD
683
PD.9 PD.dech
r
r.cor
rc
0
1
0,36
0,33
0,28
0,7
0,3
275
0,5
0,49
0,43
0,41
0,59
219
0,58
0,56
0,53
0,57
0,43
PD.kontrola
219
0,56
0,54
0,5
0,6
0,4
PD.srdce PD.blázen
219
0,55
0,52
0,49
0,52
0,48
219
0,52
0,5
0,45
0,66
0,34
PD.hruď
219
0,57
0,57
0,52
0,45
0,55
PD.odcizení
219
0,36
0,32
0,29
0,79
0,21
PD.hruď 2
219
0,52
0,46
0,45
0,4
0,6
PD.pot
219
0,54
0,51
0,48
0,47
0,53
PD.závratě
219
0,63
0,62
0,58
0,51
0,49
PD.žaludek
219
0,33
0,29
0,26
0,33
0,67
PD.mdloby
219
0,56
0,54
0,5
0,65
0,35
PD.nereálnost
219
0,37
0,32
0,28
0,71
0,29
PD.horkost
219
0,65
0,63
0,59
0,57
0,43
PD.třes
219
0,61
0,6
0,56
0,51
0,49
PD.úzkost
219
0,44
0,41
0,37
0,29
0,71
PD.zažívání
219
0,47
0,44
0,41
0,62
0,38
PD.mravenec
219
0,5
0,47
0,44
0,68
0,32
PD.nemoc
219
0,46
0,42
0,39
0,74
0,26
PD.11
219
0,56
0,54
0,49
0,28
0,72
PD.12
219
-0,15
0,08
0,07
0,34
0,66
PD.13a
219
0,58
0,56
0,52
0,6
0,4
PD.13b
219
0,6
0,58
0,54
0,48
0,52
191
Příloha č. 4 – Výsledky faktorové analýzy
Tab. č. P4.1: Faktorová analýza fobických podnětů Název položky pavouci hadi psi hlodavci vosy hmyz krev výšky letadlo tma zubař dav prostor venku MHD klaustro SocF 14 15 15.1 Podíl rozptylu Kumulativní rozptyl
Faktor 1 Faktor 2 0,229 0,165 0 0,305 0,149 0 0 0,395 0,254 0,106 0,25 0 0,192 0,371 0,146 0,405 0,109 0,501 0 0,524 0 0,305 0,102 0,692 0 0,675 0,161 0,751 0,145 0,714 0 0,609 0 0,805 0,216 0,696 0,119 0,736 0,145 0,598 0,192 0,112 0,192 0,303
Pozn. Tučně zvýrazněna příslušnost k faktoru. Tab. č. P4.2: Přehled symptomů syceným 1. faktorem Proměnná A.omdlít A.infarkt A.kontrola A.únik A.pot A.třes A.úzkost S.dech S.kontrola S.vědomí S.hrudník
Faktorová analýza, rotace Varimax Faktor1 Proměnná Faktor1 Proměnná 0,65 PD.dech 0,64 G.neklid 0,31 PD.kontrola 0,54 G.únava 0,44 PD.srdce 0,43 G.pozornost 0,36 PD.blázen 0,40 G.rozlada 0,44 PD.hruď 0,45 G.pot 0,40 PD.hruď 2 0,41 G.sucho 0,54 PD.pot 0,60 G.dech 0,47 PD.závratě 0,74 G.závratě 0,30 PD.mdloby 0,70 G.třes 0,33 PD.horkost 0,38 0,51 PD.třes 0,49
S.pot
0,35
PD.úzkost
0,47
S.závratě
0,49
PD.mravenec
0,40
S.mdloby
0,59
PD.nemoc
0,40
S.třes
0,34
S.sucho
0,49
Faktor1 0,32 0,47 0,35 0,32 0,32 0,38 0,60 0,49 0,46
192
Příloha č. 5 – Porovnání proměnných pomocí MANOVY Posuny referentů Skupina Residua
Df
Dimenze významu Skupina Residua
Pillai approx F 0,31 1,66
num Df 26
den Df 238
p 0,027
Df 2 130
Pillai approx F 0,34 1,02
num Df 44
den Df 220
p 0,450
Typy vztahů Skupina Residua
Df 2 130
Pillai 0,32
approx F num Df 1,27 34
den Df 230
p 0,154
Formy vztahů Skupina Residua
Df 2 130
Pillai 0,29
approx F num Df 1,23 32
den Df 232
p 0,190
Úroveň referentů Skupina Residua
Df 2 130
Pillai 0,22
approx F num Df 1,92 16
den Df 248
p 0,019
Souhrny Skupina Residua
Df 2 130
Pillai approx F 0,24 1,49
num Df 22
den Df 242
p 0,078
Posun referentů 1 Skupina Residua
Df
Sum Sq Mean Sq 0,35 0,18 2,67 0,02
F
Posun referentů 8 Skupina Residua
Df
Sum Sq Mean Sq 0,00 0,00 0,02 0,00
F
Posun referentů 10 Skupina Residua
Df
Sum Sq Mean Sq 0,01 0,00 0,12 0,00
F
Dim 20b Skupina Residua
Df
Dim 20 a + b Skupina Residua
Df
2 130
2 130
2 130
2 130
2 130
2 130
8,56
p 0,0003
p 2,40
0,095
p 4,78
0,01
Sum Sq 0,01 0,13
Mean Sq 0,00 0,00
F 2,75
p 0,0677
Sum Sq 0,01 0,23
Mean Sq 0,01 0,00
F 3,55
p 0,0315
193
Příloha č. 6 – Vybrané kontingenční tabulky a chí-kvadrát Porovnání profilů úzkostné a kontrolní skupiny Tabulka: Personův Chí-kvadrát RS 3
Tabulka: RS 3 N A
-1 29 37
0 15 7
1 2 6
-1
0
1
25 37
10 8
11 5
-1
0
1
0 2
12 20
34 28
-1
0
1
20 14
22 24
4 12
-1 3 7
0 20 31
1 23 12
-1
0
1
24 34
22 14
0 2
-1
0
1
9 7
28 23
9 20
-1 31 40
= = =
4,4217 2 0,1096
χ2 Df p-value
= = =
4,9878 2 0,0826
χ2 Df p-value
= = =
7,2757 2 0,0263
χ2 df p-value
= = =
5,3445 2 0,0691
χ2 Df p-value
= = =
4,7542 2 0,0930
Tabulka: Personův Chí-kvadrát
Tabulka: FR 4b N A
χ2 Df p-value
Tabulka: Personův Chí-kvadrát
Tabulka: Dim 20+ N A
4,6362 2 0,0985
Tabulka: Personův Chí-kvadrát
Tabulka: Dim 17+ N A
= = =
Tabulka: Personův Chí-kvadrát
Tabulka: Dim 15 N A
χ2 Df p-value
Tabulka: Personův Chí-kvadrát
Tabulka: Dim 2b N A
5,7221 2 0,0572
Tabulka: Personův Chí-kvadrát
Tabulka: Dim 1 N A
= = =
Tabulka: Personův Chí-kvadrát
Tabulka: RS 9 N A
χ2 df p-value
0 15 7
1 0 3
χ2 df p-value
= = =
6,8952 2 0,0318
194
Příloha č. 7 – Seznam použitých zkratek A
-
Skupina úzkostných respondentů, bližší vymezení viz kap. 5.3.2
AGF -
Agorafobie
ANX -
Aktuální emoční stav anxiety
DV
-
Dotazník významu
F
-
Skupina fobických respondentů, bližší vymezení viz kap. 5.3.2
F40
-
Kategorie specifických fobií zahrnující SocF, SPF a AGF
F41
-
Kateogrie jiných úzkostných poruch zahrnující PD a GAD
GAD -
Generalizovaná úzkostná porucha
HS
-
Hrubý skór
N
-
Kontrolní skupina
PD
-
Panická úzkostná porucha
PTSD -
Posttraumatická stresová porucha
SocF -
Sociální fobie
SPF
Specifické fobie
-
SUP-I -
Dotazník pro screening úzkostných poruch
Tab. č. P7.1: Přehled významových proměnných Dimenze významu Dim 16 Dim 17a Dim 17b Dim 17+ Dim 18 Dim 19a
Časové vlastnosti Vlastnictví (referentu) Náležení, příslušnost (referentu) Náležení a vlastnictví (17a + 17b) Vývoj Smyslové kvality (charakterizující referenta)
Dim 19b
Smyslové kvality (vnímané referentem)
Dim 4+ Dim 5 Dim 6 Dim 7 Dim 8a Dim 8b Dim 8+ Dim 9 Dim 10
Kontextové umístnění Zařazení do třídy: třídy, členové Zařazení do třídy: části Zařazení do třídy (2a + 2b) Funkce, účel a role Akce a možnosti činnosti (referent koná) Akce a možnosti činnosti (konáno s referentem) Akce a možnosti akce (4a + 4b) Způsob výskytu a fungování Příčiny a předchůdci Následky a důsledky Oblast použití (subjekt referentu) Oblast použití (objekt referentu) Oblast použití (8a + 8b) Materiál referentu Struktura
Dim 11 Dim 12 Dim 13 Dim 14 Dim 15
Stav a potencionální změny stavu Váha a hmotnost Velikost a rozměr Kvantita a počet Vlastnosti polohy
Dim 21b Dim 21+ Dim 22a Dim 22b Dim 22+
Dim 1 Dim 2a Dim 2b Dim 2+ Dim 3 Dim 4a Dim 4b
Dim 19+ Senzorické kvality (19a + 19b) specifikace: 0 vizuální; 1 barva a jas, 2 forma a tvar, 3 sluchové čití; 4 taktilnost; 5 chuťové vjemy; 6 teplota; 7 vůně; 8 vnitřní vjemy (bolest), 9průhlednost/ zřetelnost; 10 tlak a ohebnost (rigidnost), 11 vlhkost Dim 20a Dim 20b Dim 20+ Dim 21a
Emoce a pocity (vyvolané referentem) Emoce a pocity (vnímané referentem) Emoce a pocity (20a + 20b) Úsudky a hodnocení (vztahující se k referentu) Úsudky a hodnocení (zastávané referentem) Úsudky a hodnocení (21a + 21b) Kognitivní kvality a akce (vyvolané ref.) Kognitivní kvality a akce (referentu) Kognitivní kvality a akce (22a + 22b)
195
Typy vztahů TR 1a Atributivní: kvalita vůči substanci (substantivní) TR 1b Atributivní: akce vůči původci děje (akční) TR 1+ Atributivní typ vztahu (1a + 1b) TR 2a Komparativní: podobnost, identita TR 2b Komparativní: rozdíl, kontrast TR 2c Komparativní: komplementární TR 2d Komparativní: relační TR 2+ Komparativní typ vztahu (2a + 2b + 2c + 2d) TR 3a Dokládající příkladem: ilustrující příklad TR 3b Dokládající příkladem: ilustrující situace TR 3c Dokládající příkladem: ilustrující scéna TR 3+ Vztah dokládající příkladem (3a + 3b + 3c) TR 4a Metaforicko-symbolický: interpretace TR 4b Metaforicko-symbolický: metafora konvenční TR 4c Metaforicko-symbolický: metafora TR 4d Metaforicko-symbolický: symbol TR 4+ Metaforicko-symbolický vztah (4a + 4b + 4c + 4d) Formy vztahů FR 1: Tvrzení FR 5: Disjunktivní (oddělující) (1a) VH vypovídá pozitivně o referentu. (5a) disjunktivně pozitivní (1b) VH vypovídá o referentu negativně. (5b) disjunktivně negativní FR 2: Částečný vztah FR 6: Závazný (2a) částečně pozitivní (6a) závazný pozitivní (2b) částečně negativní (6b) závazný negativní FR 3: Univerzální FR 7: Otázka (3a) univerzální pozitivní (7a) otázka pozitivní (3b) univerzální negativní (7b) otázka negativní FR 4: Konjunktivní (kombinující) FR 8: Toužebný vztah (4a) konjunktivní pozitivní (8a) toužebný pozitivní (4b) konjunktivní negativní (8b) toužebný negativní Posuny referentů RS 1 Aktuální referent je identický s tím prezentovaným RS 2 Aktuální referent je opakem (negací) prezentovaného referentu RS 3 Aktuální referent je částí prezentovaného referentu RS 4 Referent je vstupní podnět upravený dodáním nějaké významové hodnoty. RS 5 Referent je předchozí významová hodnota RS 6 Aktuální referent je spojen s prezent. nebo předchozím referentem pouze asociativně RS 7 Aktuální referent není v žádném očividném vztahu k presentovanému nebo předchozímu RS 8 Aktuální referent je prezentovaný referent braný jako označení RS 9 Aktuální referent je gramatickou variací presentovaného referentu RS 10 Referent je kombinací několika předchozích VH RS 11 Aktuální referent je nadřazenou kategorií prezentovaného referentu RS 12 Aktuální referent je synonymem prezentovaného referentu RS 13 Původní referent je nahrazen implicitní významovou hodnotou Souhrny Dim 20p Dim 20n TRlex TRper FRpoz FRneg RScl RSmed RSdist RLsum
Emoce a pocity pozitivní Emoce a pocity negativní Typ vztahu lexikální Typ vztahu osobní Forma vztahu pozitivní Forma vztahu negativní Blízký posun referentů Středně vzdálený posun referentů Vzdálený posun referentů Celkový počet použitých úrovní referentů
196
