Mezinárodní konsenzus (ICON) o lékové alergii
SOUHRN
Mezinárodní konsenzus (ICON) o lékové alergii
Allergy 2014; 69: 420–437 Pascal Demoly, N. Franklin Adkinson, Knut Brockow, Mariana Castells, Anca M. Chiriac, Paul A. Greenberger, David A. Khan, David M. Lang, HaeSim Park, Werner Pichler, Mario Sanchez-Borges, Tetsuo Shiohara, Bernard Yu-Hor Thong.
Translator: Lenka Sedlackova MD.1 Validation of translation: Bronislava Novotna MD, PhD.2
1 Center of Allergy and Clinical Immunology, Hospital Na Homolce, Prague, Czech Republic. 2 Clinic of Internal Medicine, University Hospital Brno, Czech Republic.
Obsah
4 ÚVOD 4 DEFINICE 5 KLASIFIKACE 6 PATOFYZIOLOGIE 7 KLINICKÉ PROJEVY 8 PŘIROZENÝ VÝVOJ 8 DIAGNOSTIKA 10 ANAMNÉZA 10 KOŽNÍ TESTY 11 PROVOKAČNÍ TEST LÉKEM 12 BIOLOGICKÉ TESTY 13 MANAGEMENT 15 SEZNAM POUŽITÝCH ZKRATEK
ÚVOD Lékové hypersenzitivní reakce (LHR) zahrnují všechny reakce na léky, které napodobují alergii. LHR tvoří 15 % všech nežádoucích účinků léčiv a postihují více než 7 % obecné populace. LHR mohou být alergické i nealergické. Imunologicky podmíněné LHR se nazývají lékové alergie. Je pro ně typická nepředvídatelnost, vynucují změnu léčby a mohou být potenciálně život ohrožující. Ke stanovení konečné diagnózy, která umožňuje zvolit správnou léčbu a vhodná preventivní opatření, je obvykle nutný komplexní vyšetřovací postup. Existují různá doporučení a konsenzuální přehledy k LHR obecně i k jednotlivým lékovým skupinám, která pomáhají lékařům v rozhodnutích týkajících se lékové alergie, nicméně standardizovaný systematický přístup k diagnostice a péči o LHR je stále velkou výzvou. Iniciativa International Collaboration in Asthma, Allergy and Immunology (iCAALL), vytvořená v roce 2012 organizacemi EAACI, AAAAI, ACAAI a WAO, se zaměřila na tyto zatím nenaplněné potřeby dokumentem International Consensus (ICON) on Drug Allergy. Cílem tohoto dokumentu je: • zdůraznění klíčových informací, na kterých se existující doporučení shodují. • kritické zhodnocení a komentář jejich rozdílů a následné sestavení koncizních závěrů .
DEFINICE
• Lékové hypersenzitivní reakce (LHR) jsou nežádoucí účinky léčiv, které svým klinickým obrazem napodobují alergické reakce. • Lékové alergie jsou LHR, u kterých byl prokázán konkrétní imunologický mechanismus. • Pro běžnou komunikaci je při podezření na lékovou reakci preferován termín LHR.
4
KLASIFIKACE Všeobecně přijímaná klasifikace LHR je užitečná pro vedení léčby, porovnávání studií a validaci diagnostických postupů. Klinická klasifikace: LHR se dělí na časné (immediate) a pozdní (nonimmediate/delayed) podle jejich nástupu v průběhu léčby (obr. 1). Časné LHR se objevují během 1-6 hodin po posledním podání léku (typicky během první hodiny po prvním podání nové léčebné kúry). Typické příznaky zahrnují urtikarii, angioedém, konjunktivitidu, rýmu, bronchospasmus, gastrointestinální symptomy (nausea, zvracení, průjem, bolesti břicha), anafylaxi nebo anafylaktický šok. Časné LHR jsou pravděpodobně vyvolány IgE mediovaným mechanismem. Od termínu “anafylaktoidní” reakce, dříve užívaného v případech LHR imitujících anafylaxi, ale na IgE nezávislých, se v některých doporučeních upustilo a upřednostňuje se termín „nealergická“ LHR. Pozdní LHR (non-immediate) se objevují v intervalu delším než 1 hodina od iniciálního podání léku. Obvyklými příznaky jsou makulopapulózní exantémy a opožděná urtikarie. Často jsou asociovány s opožděným typem alergického mechanismu závislého na T-lymfocytech. Časné (< 1h) Pozdní (> 1h)
Opožděné
Akcelerované
Exantémy (oddálené)
urtikarie (časné)
0 4 8 12 16 20 24 2 4 Hodiny Dny Obr. 1 - Chronologie LHR. Nastavení cut-off mezi časnou a pozdní reakcí na 1 hodinu nemusí vždy dostatečně odrážet rozšířený interval začátku časné reakce až na 6 hodin (opožděná reakce) a na druhé straně klinické projevy oddáleného typu někdy začínají již po 8 až 12 hodinách (akcelerovaná reakce). Nicméně tento přístup umožňuje vzájemné porovnávání různých studií a měl by přispět ke zlepšení a validaci diagnostických technik.
Při používání této klasifikace je nutné brát v úvahu cestu podání, metabolismus léků, přítomnost kofaktorů a souběžně podávanou medikaci ovlivňující nástup a progresi LHR.
5
Klasifikace podle mechanismu: LHR mohou být definovány jako alergické (viz tabulka) a nealergické: Typ
Typ imunitní odpovědi
I
Typická chronologie reakce
Patofyziologie
Klinické symptomy
IgE
Degranulace žírných buněk a bazofilů
Anafylaktický šok, angioedém, urtikarie, bronchospasmus
Během 1 až 6 hodin po posledním požití léku
II
IgG a komplement
Na IgG a komplementu závislá cytotoxicita
Cytopenie
5-15 dní po zahájení terapie vyvolávajícím lékem
III
IgM nebo IgG a komplement nebo FcR
Depozice imunokomplexů
Sérová nemoc, urtikarie, vaskulitis
7-8 dní u sérové nemoci/urtikarie 7-21 dní po zahájení terapie vyvolávajícím lékem u vaskulitidy
IVa
Th1 (IFNγ)
Monocytární zánět
Ekzém
1-21 dní po zahájení terapie vyvolávajícím lékem
IVb
Th2 (IL-4 a IL-5)
Eosinofilní zánět
Makulopapulózní exantém (MPE), DRESS
1 až několik dní po zahájení terapie vyvolávajícím lékem u MPE 2-6 týdnů po zahájení terapie vyvolávajícím lékem u DRESS
IVc
Cytotoxické T-lymfocyty (perforin, granzym B, FasL)
Smrt keratinocytů mediovaná CD4 nebo CD8
Makulopapulózní exantém, SJS / TEN, pustulózní exantém
1-2 dny po zahájení terapie vyvolávajícím lékem u fixní lékové erupce 4-28 dní po zahájení terapie vyvolávajícím lékem u SJS / TEN
IVd
T-lymfocyty (IL-8/CXCL8)
Neutrofilní zánět
Akutní generalizovaná exantematózní pustulóza
Typicky 1-2 dny po zahájení terapie vyvolávajícím lékem (ale i později)
DRESS, Léková reakce s eosinofilií a systémovými symptomy; SJS, Stevens-Johnsonův syndrom; TEN toxická epidermální nekrolýza; MPE, maculo-papulózní exantém.
PATOFYZIOLOGIE Lékové alergie jsou nežádoucí reakce, u kterých se uplatňují protilátky a/nebo aktivované T-lymfocyty proti lékům nebo jejich metabolitům. •
•
Časné alergické LHR vznikají jako důsledek tvorby IgE antigenspecifickými B-lymfocyty po senzitizaci. Po následné expozici léku antigen (pravděpodobně komplex haptenu s proteinem) přemostí IgE navázané na žírné buňky a bazofily, stimuluje uvolnění preformovaných mediátorů (např. histaminu, tryptázy, některých cytokinů jako TNFα) a tvorbu nových mediátorů (např. leukotrienů, prostaglandinů, kininů, dalších cytokinů). Pozdní alergické LHR jsou většinou zprostředkované působením T-lymfocytů.
6
Podle tzv. haptenové hypotézy, aby lék vyvolal reakci, musí se chovat jako hapten a vázat se ireverzibilně na proteiny, čímž tvoří antigeny. Alternativní hypotéza, koncept farmakologické interakce s imunitním receptorem (p-i), naznačuje, že léky mohou být v interakci přímo s imunitními receptory (TCR nebo HLA-molekulou) a aktivovat T-lymfocyty alterací peptidového žlábku MHC (např. Abacavir vazbou na HLA-B*5701). Poznámky: Virové infekce mohou napodobovat LHR, ale také interagovat s léky a vést tak k mírným reakcím (např. “ampicilinový rash” spojený s EBV) nebo i těžkým reakcím (např. souvislost mezi HHV-6 a DRESS). Patogenetický mechanismus nealergických LHR (často chybně považovaných za pravé lékové alergie) může zahrnovat: • Nespecifické uvolnění histaminu z žírných buněk a bazofilů (např. opiáty, rentgen-kontrastní látky a vankomycin). • Nahromadění bradykininu (inhibitory angiotensin-konvertujícího enzymu). • Aktivaci komplementu (např. protamin). • Pravděpodobně alteraci metabolismu kyseliny arachidonové (např. aspirin a NSA). • Farmakologický účinek některých látek vyvolávajících bronchospasmus (např. betablokátory, oxid siřičitý uvolněný z léčivých přípravků obsahujících siřičitany).
KLINICKÉ PROJEVY Časné LHR: typicky zahrnují urtikarii, angioedém, rýmu, zánět spojivek, bronchospasmus, gastrointestinální symptomy (nausea, zvracení, průjem) a anafylaxi, která může vést až k selhání oběhu (anafylaktický šok). Pozdní LHR: často vedou k různorodým kožním projevům, jako jsou opožděný typ urtikarie, makulopapulózní erupce, fixní lékové erupce, vaskulitis, puchýřnaté dermatózy (jako je například toxická epidermální nekrolýza (TEN), StevensJohnsonův syndrom (SJS) a generalizované bulózní fixní polékové erupce), akutní generalizovaná exantematózní pustulóza (AGEP) a symetrické léky-navozené intertriginózní a flexurální exantémy (SDRIFE). Mohou postihovat vnitřní orgány buď samostatně nebo spolu s kožními příznaky (Hypersenzitivní syndrom / Léková reakce s eosinofílií a systémovými symptomy / Léky indukovaný hypersenzitivní syndrom (HSS/DRESS/DiHS), vaskulitis, SJS/TEN) a zahrnovat hepatitidu, renální selhání, pneumonitidu, anémii, neutropenii, a trombocytopenii.
7
PŘIROZENÝ VÝVOJ Ačkoli protilátková imunitní odpověď IgE není trvalá, může IgE senzitizace perzistovat roky. Paměť T-lymfocytů u pozdních reakcí se zdá být dokonce ještě silnější. Proto se při výskytu lékové alergie doporučuje celoživotní eliminace vyvolávajícího léku i léků zkříženě reagujících.
DIAGNOSTIKA • Nezbytným předpokladem zavedení správných preventivních opatření je stanovení správné konečné diagnózy LHR. • Nesprávná diagnóza, založená jen na anamnéze LHR, může mít nepříznivý vliv na individuální výběr léčby a může pacienta poškodit více než komplexní alergologický vyšetřovací postup. • Klinické nástroje umožňující stanovit konečnou diagnózu zahrnují důkladnou anamnézu, standardizované kožní testy, spolehlivé in vitro testy a provokační testy lékem. • Screening osob bez předchozí alergické lékové reakce se nedoporučuje.
Kdy vyšetřovat? • Když je přítomna anamnéza předchozí LHR, lék je potřebný, nemá srovnatelně účinnou, strukturně nepříbuznou alternativu a poměr přínosu a rizika je příznivý. •
Když je přítomna anamnéza předchozí těžké LHR na různé léky (nejlepší způsob, jak pacienta chránit, je nalézt příčinný lék).
Kdy nevyšetřovat? • Případy bez kauzality lékové alergie (nekompatibilní symptomatologie, časový průběh, léky následně tolerované, reakce vyskytující se bez předchozího užívání léku). •
Jiná diagnóza (např. herpetický výsev, chronická kopřivka).
•
U provokace lékem - když původní reakce byla příliš závažná: nekontrolovatelná reakce a těžké život ohrožující reakce.
8
Načasování • Komplexní alergologické vyšetření by mělo být ideálně provedeno 4-6 týdnů po úplném odeznění klinických projevů.
Může se jednat o lékovou hypersenzitivitu?
Ne
Ano
Ano
Pozitivní
Výsledky
Jsou dostupné kožní testy*?
Ne
Negativní
Ne
Je dostupný provokační test*?
Ano
Negativní
Výsledky
Pozitivní
* V současnosti dostupné in vitro testy pro diagnostiku lékové alergie nemají dostatečnou senzitivitu. ** V nepřítomnosti kontraindikací. *** Pokud není dostupná alternativa (např. periferní myorelaxancia, chemoterapie), opětovné použití léku je možné pod bezprostředním dohledem, se zvážením premedikace a/nebo desenzitizace.
9
I. Anamnéza (např. zaznamenaná v anamnestickém dotazníku ENDA): • Symptomatologie: zda je kompatibilní s LHR • Časový průběh příznaků: předchozí expozice, interval mezi poslední dávkou a nástupem příznaků, efekt přerušení léčby • Ostatní užívaná medikace: jak souběžná medikace v době reakce, tak i ostatní léky stejné skupiny užívané od té doby • Anamnéza předchozích zdravotních potíží: včetně předchozí alergie nebo onemocnění jako chronická kopřivka / chronická rinosinusitida, které mohou být zhoršovány užíváním některých léků (např. kyselina acetylsalicylová a COX-2 neselektivní nesteroidní antirevmatika (NSA). LÉKOVÁ HYPERSENZITIVITA VYŠETŘUJÍCÍ:
□ kýchání □ hypotenze TK: ................................................mmHg □ nosní obstrukce □ kolaps □ jiné / specifikuje: ........................................................................... □ arytmie □ jiné / specifikujte: ...................................................... ■ PSYCHICKÉ PŘÍZNAKY: □ strach / panická reakce □ závrať ■POSTIŽENÍ DALŠÍCH ORGÁNŮ: □ mdloba (periferní neuropatie, postižení plic, cytopenie atd.) □ parestezie / hyperventilace □ ........................................................................................ □ pocení □ ........................................................................................ □ jiné / specifikujte: ........................................................................... □ ........................................................................................
Číslo protokolu: .......................... Datum protokolu:........................
Jméno:.................................................................................... Pracoviště:....................................................................................... Adresa: .................................................................................. Tel / Fax / E-mail: ..........................................................................
PACIENT:
Jméno: ......................................................................................... Datum narození: ......................................... Věk: .............. let Váha: ............... kg Výška: ................ cm Povolání: ....................................................................................... Původ: ............................................. Pohlaví:□ M □ Ž Riziková skupina:□ zdravotník□ farmaceutický průmysl□ farmář□jiné / specifikujte .................................................... NYNĚJŠÍ ONEMOCNĚNÍ: ................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................................................... LÉKOVÁ REAKCE: DATUM REAKCE: ............................................... (Lze zatrhnout více možností, ev. zdůrazněte podtržením; pořadí vyjádřete čísly) ■KOŽNÍ PŘÍZNAKY: ■DIFERENCIÁLNÍ DIAGNÓZA: □ makulopapulózní exantém □ makulózní exantém □ ........................................................................................ □ urtikariální exantém □AGEP (akutní generalizovaná exantematózní pustulóza) □ ........................................................................................ □ ekzematózní exantém □ erytema exudativum multiforme □ ........................................................................................ □ bulózní exantém □ Stevens-Johnsonův syndrom / TEN (M. Lyell) □ fixní lékový exantém ■SPOLUPŮSOBÍCÍ FAKTORY: □ purpura - > počet trombocytů: .................... □ virové infekce: □ chřipkovitá □ jiná: ........................... □ palpovatelná □hemoragicko-nekrotická □ horečka □ postižení vnitřních orgánů: ............................................ □ fotosenzitivita? □ ne □ ano □ není známo □ kontaktní dermatitis □ topická příčina □ hematogenní příčina □.. □ stres □ urtikariální vaskulitis □ fyzická námaha □ JEN pruritus □ jiné / specifikujte: ......................................................... □ urtikarie ........................................................................................... □ angioedém / lokalizace: ............................................................... □ konjunktivitis ■VÝVOJ: □ jiné / specifikace: .........................................................................
■KLINICKÝ PRŮBĚH: ........................................................................................................................................................ ......................................................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................................................... ■ Seznam všech léků včetně volně prodejných, přírodních léčivých prostředků a potravin obsahujících aditiva v době reakce: ......................................................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................................................... ■SUSPEKTNÍ LÉKY: Generický název léku ± Denní dávka / cesta podání / Interval mezi dávkou a Předchozí léčba tímto aditiva / indikace: délka terapie: reakcí lékem: 1. □ ne □ není známo .......... mg/d; .........; .......... d □ ano -> příznaky: .............................. 2. □ ne □ není známo .......... mg/d; .........; .......... d □ ano -> příznaky: .............................. 3. □ ne □ není známo .......... mg/d; .........; .......... d □ ano -> příznaky: .............................. 4. □ ne □ není známo .......... mg/d; .........; .......... d □ ano -> příznaky: .............................. 5. □ ne □ není známo .......... mg/d; .........; .......... d □ ano -> příznaky: .............................. 6. □ ne □ není známo .......... mg/d; .........; .......... d □ ano -> příznaky: ..............................
□ morfologie / lokalizace: ............................................................... ..........................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................................
■ EFLORESCENCE: Distribuce / Dynamika ( ⇑⇓)
_
□ SOUČASNÁ MEDIKACE: ............................................................................ □ antihistaminika .............................................. □β-blokátory .................................................... ■ OPATŘENÍ POUŽITÁ KE ZVLÁDNUTÍ AKUTNÍ LÉKOVÉ REAKCE: □ bez léčby □ vysazení suspektního léku č. ................................................................................. □ antihistaminika □ lokálně □ systémově □ kortikosteroidy □ lokálně □ systémově □ bronchodilatancia □ lokálně □ systémově □ léčba šoku □ adrenalin □ plazmaexpandéry □ jiné: ........ □nahrazení jiným lékem: □ typ / název: ............................................................................................ □ tolerance: ............................................................................................... □ jiné / specifikujte: .................................................................................. □ snížení dávky (lék ..........................) ..................................................................... □ jiná / specifikujte ................................................................................................... ...................................................................................................................................
□ generalizované ■GASTROINTESTINÁLNÍ A RESPIRAČNÍ PŘÍZNAKY ■PŘIDRUŽENÉ PŘÍZNAKY: □ nauzea / zvracení □postižení: □ jater □ ledvin □ jiné / specifikujte: ............ □ průjem □ horečka ............ °C □ břišní křeče □ malátnost □ bolest / pálení □ lokalizace: .......................................... □ kašel □ otok □ lokalizace: .......................................... □ dysfonie □ artralgie / myalgie □ lokalizace: ................................... □ dušnost PEF nebo FEV1: ........................................................... □ lymfadenopatie □ pískoty / bronchospasmus □ jiné / specifikujte: .......................................................... □ rýma □ výtok z nosu
OSOBNÍ ANAMNÉZA:
1) BYLY PODOBNÉ PŘÍZNAKY POZOROVÁNY I BEZ POŽÍVÁNÍ SUSPEKTNÍHO LÉKU?□ ano □ ne □ není známo
■KARDIOVASKULÁRNÍ PŘÍZNAKY: □ tachykardie puls: .............. /min
II. Kožní testy U časných LHR jsou kožní prick testy doporučeny jako iniciální vyšetření pro jejich jednoduchost, rychlost, nízkou cenu a vysokou specificitu. Intradermální testy se provádí až po negativním výsledku prick testů a poskytují vyšší senzitivitu. U různých lékových skupin se senzitivita i prediktivní hodnoty liší; zdají se být “dobré” pro časné LHR na beta-laktamová antibiotika, periferní myorelaxancia, soli platiny a hepariny, ale jen střední až nízké pro většinu ostatních léků.
10
U pozdních LHR se mají provádět patch testy (epikutánní testy) a/nebo intradermální testy s pozdním odečtem. U mnoha léků jsou podmínky provedení testů z hlediska standardizace a validace nedostatečně prostudovány a bývají v literatuře zpochybňovány. Pokud lék není k dispozici ve formě adekvátní k vyvolání reakce, obvykle proto, že imunogenní je metabolický derivát a ne původní lék, jsou k potvrzení diagnózy nutné provokační testy. III. Provokační test lékem Provokační test lékem (PTL) je zlatým standardem pro určení léku, který vyvolal LHR. Dokáže potvrdit či vyloučit LHR, a také prokázat toleranci léku, který je jako příčina reakce méně pravděpodobný. • Je nutný zejména pro NSA, lokální anestetika, antibiotika jiná než betalaktamová, a pro beta-laktamová antibiotika po negativních kožních testech. • Pokud lze předpokládat pozitivní výsledek PTL již podle anamnézy, může být PTL proveden přímo s náhradním lékem. • Přednost se dává perorální cestě podávání, kdykoliv je to možné. Doporučuje se dodržovat následující opatření a kontraindikace PTL: • PTL je kontraindikován u nekontrolovatelných a/nebo těžkých život ohrožujících LHR: - Těžké kožní reakce (např. SJS, TEN, DRESS, vaskulitis, AGEP). - Systémové reakce (např. DRESS), postižení vnitřních orgánů, hematologické reakce. - Anafylaxe je možné testovat po zvážení prospěchu a rizika. • PTL není indikován, když: - Dotyčný lék pravděpodobně nebude znovu potřeba a existuje několik strukturně nepříbuzných náhradních léků. - Je přítomno závažné souběžné onemocnění nebo v těhotenství (s výjimkou léku nezbytného pro toto onemocnění nebo během těhotenství či porodu). • PTL by měl být prováděn v podmínkách zajišťujících co nejvyšší bezpečnost: - Vyškolený personál: informovaný o probíhajícím testu, připravený identifikovat časné příznaky pozitivní reakce a připravený zvládnout život ohrožující reakci. - Dostupné vybavení pro okamžitou resuscitaci.
11
Poznámky: • Negativní PTL nezaručuje toleranci léku v budoucnosti; nicméně negativní prediktivní hodnota (NPV) PTL například s beta-laktamovými antibiotiky (94 - 98 %) nebo NSA (přes 96 %) se zdá být vysoká. • Desenzitizace testováním jako příčina falešně negativního PTL bývá někdy zmiňována, ale chybí odkazy na dosavadní literaturu na toto téma. • U alergie na beta-laktamová antibiotika byly hlášeny případy resenzitizace po negativním PTL (tj. konverze k pozitivitě kožního testu), v rozsahu od 0,9 % do 27,9 %. Opětovné testování (o 2 až 4 týdny později) ve skupině pacientů s těžkými časnými reakcemi a negativními výsledky prvního vyšetření je možné, ale ne povinné (chybí konsenzus). IV. Biologické testy • Lékově-specifické IgE: pro většinu léků nejsou často dostupné vůbec nebo jsou sice k dispozici, ale bez průkazné validace testu. Validovaným testům často chybí senzitivita, ale jsou poměrně specifické (>90 %). Kvantitativní inhibiční testy mohou pomoci posoudit zkříženou reaktivitu mezi různými léky in vitro, ale její předpokládaný klinický výsledek není dosud plně ověřen. • Tryptáza a histamin: v případě anafylaxe může měření histaminu a/ nebo tryptázy v krvi potvrdit účast bazofilů a žírných buněk nezávisle na příčině jejich degranulace. • Alergické reakce typu II a III vyvolané léky: lze provádět Coombsovy testy, hemolytické in vitro testy, složky komplementu a cirkulující imunokomplexy. Určitý význam mají lékově-specifické protilátky IgM nebo IgG u cytopenií indukovaných léky, LHR typu III na vakcíny nebo alergie na dextrany, ikdyž senzitivita těchto testů není známa. • Genetické znaky: screening HLA B*5701 snižuje riziko LHR na abacavir a je povinný před zahájením léčby (pozitivní prediktivní hodnota (PPV) 55 % a negativní prediktivní hodnota (NPV) 100 %, pokud je negativní patch test). V populaci Chanů (pozn. překladatele: majoritní čínské etnikum) jsou LHR na karbamazepin asociovány s HLA B*1502. • Eseje s T-lymfocyty: slibné, ale jen v expertních laboratořích. • Testy aktivace bazofilů: slibné, ale proces ověřování spolehlivosti pro vybrané léky v současné době teprve probíhá.
12
MANAGEMENT Obecná opatření • Anafylaxe musí být léčena okamžitě a adekvátně, podávání všech suspektních léků musí být přerušeno. • U reakcí jiných než anafylaktických má být podávání suspektního léku přerušeno, jestliže riziko pokračování léčby převáží nad prospěchem, a dále vždy, když jsou přítomny varovné příznaky / znaky závažnosti (viz níže). • Obecná preventivní opatření zahrnují hlášení Státnímu ústavu pro kontrolu léčiv. Individuální preventivní opatření • Pacient s LHR má dostávat pravidelně aktualizovaný seznam léků, kterým se musí vyhýbat a seznam vhodných náhradních léků. • Hledání bezpečné náhradní léčby mezi léky stejné skupiny může vyžadovat PTL při hospitalizaci. • Z hlediska medicínského i medicínsko-právního je zcela nezastupitelné, aby se každý lékař před vystavením receptu cíleně dotazoval každého pacienta na anamnézu alergie na léky. • U nealergických LHR bývají užitečná preventivní premedikační opatření (např. pomalá injekce a premedikace glukokortikoidy a H1 antihistaminiky); kortikosteroidy a H1 antihistaminika však nemusí spolehlivě zabránit IgE dependentní anafylaktické reakci. Desenzitizace léky Desenzitizace léky je definována jako navození dočasného stavu klinické neodpovídavosti / tolerance k látce odpovědné za LHR. Desenzitizace má být zvážena, když je dotyčný lék nezbytný a náhradní možnosti buď neexistují, nebo jsou nedostatečné.: • Sulfonamidy u pacientů s HIV infekcí. • Alergie na chinolony u některých pacientů s cystickou fibrózou. • Závažné infekce při alergii na beta-laktamová antibiotika, antituberkulotika. • Alergie na očkovací látku proti tetanu. • Alergie na deferoxamin u pacientů s hemochromatózou. • Taxany a cytostatika na bázi solí platiny. • Monoklonální protilátky používané u různých hematologických a onkologických onemocnění.
13
•
Hypersenzitivita ke kyselině acetylsalicylové a NSA u pacientů, u kterých je potřeba léčby těmito léky jednoznačná, z důvodu buď srdeční, nebo revmatické choroby.
Poznámky: • Doporučuje se používat takové existující protokoly, které již byly úspěšně aplikovány. • Desenzitizaci aspirinem lze zvažovat jako vhodný léčebný postup u vybraných podskupin astmatických pacientů - u aspirinem exacerbované respirační choroby nebo nosní polypózy. • K desenzitizaci u pozdních LHR je literatura méně obsáhlá a více kontroverzní. Varovné Příznaky
Rychle Pátrej Po
Hypersenzitivní syndrom / Léková reakce s eosinofílií a systémovými symptomy / Léky indukovaný hypersenzitivní syndrom (HSS / DRESS / DiHS); SJS, Stevens-Johnsonův syndrom; TEN, toxická epidermální nekrolýza.
14
Seznam zkratek AAAAI: American Academy of Allergy Asthma and Immunology. ACAAI: American College of Allergy Asthma and Immunology. AGEP: Akutní generalizovaná exantematózní pustulóza. CD: Cluster of differentiation. DAIG: Drug Allergy Interest Group. EAACI: European Academy of Allergy and Clinical Immunology. ENDA: European Network of Drug Allergy. EBV: Virus Epstein-Barrové. HHV: Lidský herpetický virus. HLA: Human leukocyte antigen. HSS/DRESS/DiHS: Hypersenzitivní syndrom / Léková reakce s eosinofílií a systémovými symptomy / Léky indukovaný hypersenzitivní syndrom. iCAALL: International Collaboration in Asthma, Allergy and Immunology. ICON: International CONsensus. IgE: Imunoglobulin E. LHR: Lékové hypersenzitivní reakce. MHC: Major histocompatibility complex. MPE: Maculo-papulózní exantém. NPV: Negativní prediktivní hodnota. NSA: Nesteroidní antirevmatika. PTL: Provokační test lékem. SDRIFE: Symmetrický léky-navozený intertriginózní a flexurální exantém. SJS: Stevens-Johnsonův syndrom. TEN: Toxická epidermální nekrolýza. TNFα: Tumor nekrotizující faktor alpha. WAO: World Allergy Organization.
15
16
