Vzdìlávání
PSYC HIATR IE ROÈNÍK 17 2013 ÈÍSLO 2 Rubrika pøináší uèební texty urèené celoživotnímu vzdìlávání lékařù. Je pøipravována redakcí ve spolupráci a s garancí Èeské neuropsychofarmakologické spoleènosti (akreditace ÈLK è. 0011/16/2001). Cílem je poskytnout lékaøské veøejnosti ucelený pohled na vybrané psychiatrické problémy z hlediska nejnovìjšího vývoje oboru a umožnit zpìtnovazební vyhodnocení didaktické úèinnosti textu formou testù. Vìøíme, že tato korespondenèní forma celoživotního vzdìlávání lékařù bude pro vìtšinu zájemcù o kontinuální vzdìlávání v psychiatrii užiteèným pomocníkem. prim. MUDr. Ivan Tùma, CSc.
METAKOGNITIVNÍ TERAPIE (MCT) METACOGNITIVE THERAPY (MCT) JAN BAŽANT1,2 Psychiatrická klinika FN Hradec Králové Univerzita Karlova v Praze, Lékaøská fakulta v Hradci Králové 1
2
SOUHRN Metakognitivní terapie (MCT) patøí do „tøetí vlny“ kognitivnì-behaviorálních terapií. Využívá procesu myšlení o myšlení (metakognici), který monitoruje a zpìtnì reguluje kognici. MCT se orientuje na deficit v metakognitivních dovednostech. Uèí pacienta rozpoznat neadaptivní vzorce metakognice, jako je kognitivnì-pozornostní syndrom (CAS). CAS je složen z obav, ruminací, dysfunkèní fixace pozornosti na ohrožení a chybných strategií øešení, o kterých se pacient mylnì domnívá, že mu pomáhají. Pomocí „nestranné všímavosti“ pacient trénuje nové zpùsoby kontroly pozornosti a vztahování se k myšlení, modifikuje neužiteèné metakognitivní pøesvìdèení o myšlení. MCT rozvinula specifické zpùsoby porozumìní a léèby nemocí, jako je generalizovaná úzkostná porucha, posttraumatická stresová porucha, obsedantnì-kompulzivní porucha, deprese, schizofrenie a další psychická onemocnìní. Klíèová slova: metakognice, kognitivnì-pozornostní syndrom, nestranná všímavost, psychoterapie, KBT
SUMMARY Metacognitive therapy (MCT) belongs to the „third wave” of cognitive behavioral therapies. It applies the process of thinking about thinking (metacognition) which monitors and retrospectively regulates cognition. MCT is targeted at a deficit in metacognitive skills. It teaches patient to recognize maladaptive patterns of metacognition like cognitive-attentional syndrome (CAS). CAS consists of worries, ruminations, fixation of attention on threat, and incorrect coping behaviors that the patient mistakenly believes to be helpful. With the help of detached mindfulness patients exercise the new ways of control over attention and relationship with thinking, and modify unhelpful metacognitive beliefs about thinking. MCT developed specific approach to understanding and treatment of disorders such as generalized anxiety disorder, post-traumatic stress disorder, obsessive-compulsive disorder, depression, schizophrenia and other mental illness. Key words: metacognition, cognitive-attentional syndrome, detached mindfulness, psychotherapy, CBT Bažant J. Metakognitivní terapie (MCT). Psychiatrie 2013;17(2):86-92.
Úvod Metakognitivní terapie patøí do stále se rozvíjejícího a rozmanitého proudu kognitivnì-behaviorálních terapií (KBT). Samotná KBT vznikla po slouèení dvou nezávislých terapeutických smìrù v 80. letech a prošla za dobu své existence øadou promìn a vylepšení.
86
Starší behaviorální terapie (BT) má koøeny v 50. letech. Terapeuti v USA, Jihoafrické republice a Velké Británii nezávisle na sobì reagovali na neuspokojivý stav psychoterapie vytvoøením postupù, které na základì vìdecky ovìøitelné metodologie ovlivòovaly chování pacientù. Práce Wolpeho, Lindleyho a Eysencka se opíraly o klasické a operantní podmiòování. Cílem detailní analýzy prostøedí a chování jedince
P SYCH I A T R I E ROÈNÍK 17 2013 ÈÍSLO 2 bylo nauèit nové adaptivní zpùsoby zvládání problémù. BT a pøístupy jako systematická desenzibilizace pøedstavují tzv. „první vlnu“ KBT (Hayes, 2004). Mladší kognitivní terapie („druhá vlna“) vznikla na podkladì impulzu teorie zpracování informace v 60. a 70. letech. Do centra pozornosti terapeutù se dostala kognice. Dva Amerièané, A. T. Beck a A. Ellis, rozpracovali metody, ve kterých hlavní úlohu hrají dysfunkèní myšlenková schémata, iracionální pøesvìdèení a chyby v úsudku. Zkoumal se vliv kognice na emoce a dùsledky na fyziologii a chování. Cílem nebyla zmìna chování, ale racionální myšlení, které umožní adaptivní a funkèní pøizpùsobení realitì. Od poèátku 90. let probíhá v kognitivnì behaviorálním proudu terapií zpoèátku nenápadná revoluce, která je nìkdy nazývána „tøetí vlna“ KBT. Aèkoliv se nejedná o jednotné uskupení, stále výraznìji se odlišuje dùrazem na všímavost, pøijetí, soucit, životní hodnoty, vztahy a další do té doby spíš vedlejší témata. Zvyšuje se dùležitost vztažnosti problémù k vlastnímu životu pacientù, citlivost na kontext a rozpoznání funkce duševních dìjù. Terapeutické pøístupy jako Metacognitive Therapy (MCT; Wells, 2009), Acceptance and Commitment Treatment (ACT; Hayes et al., 1999), Mindfulness-based Cognitive Therapy (MBCT; Segal et al., 2002), Dialectical Behavior Therapy (DBT; Linehan et al., 1991), Functional Analytic Psychotherapy (FAP; Kohlenberg et al., 1991) a další rozšiøovaly chápání poruch a terapeutické pomoci daleko za rámec pùvodních behaviorálních a kognitivních paradigmat. Širší a pružnìjší repertoár terapeutických strategií byl pøíslibem lepších výsledkù oproti eliminativnímu, na úzce definované problémy zamìøenému pojetí KBT. Poèáteèní nadšení pro „tøetí vlnu“ pøedèilo oèekávání, úèinnost byla zpoèátku ve srovnání s klasickou KBT menší (Öst, 2008). Samotné pojmenování bylo vystaveno kritice (Hofmann et al., 2010). Postupnì se ale množí dùkazy z randomizovaných kontrolních studií o její efektivitì a dùležitosti pro nìkteré diagnózy, jako jsou hranièní porucha osobnosti, chronická depresivní porucha nebo generalizovaná úzkostná porucha (Kahl et al., 2012). Metakognice Metakognice je myšlení o myšlení. Podrobnì ji lze definovat jako znalost o vlastních znalostech, kognitivních a afektivních procesech a stavech, stejnì jako schopnost tyto znalosti, procesy a stavy vìdomì a zámìrnì monitorovat a regulovat (Hacker, 1998). Aèkoliv je pro metakognici potøebná schopnost sebereflexe, ne každá sebereflexe je metakognice. Sebereflexe je mnohem širší pojem zahrnující všechny možné zpùsoby uvìdomování si sebe sama (napø. sebe jako bytosti), do kterých spadá i schopnost uvìdomovat si myšlení o myšlení. Pùvodní definice vychází z prací Johna Flavella ze 70. let, které se vìnovaly vývoji dìtské kognice a teorie mysli1. Flavell si povšiml, že mezi dìtmi pøedškolního a mladšího školního vìku jsou rozdíly v rozlišování mezi zdáním a skuteèností. Mladší dìti byly limitované ve znalostech a uvažování o vlastních kognitivních procesech, napøíklad pamìti. Nedokázaly úèinnì monitorovat pamìś, odhadnout její kapacitu nebo pøesnost vzpomínek, mìly tendenci pøeceòovat mnestické
1
2
Vzdìlávání schopnosti. Naproti tomu starší dìti mìly více mnemotechnických strategií a pøesnìji hodnotily výkonnost pamìti (Flavell et al., 1970). Rozvoj metakognice u starších dìtí spatøoval ve vyvíjejících se formálních operacích (myšlenkových operacích na druhou2). Schopnost reflektovat vlastní myšlení nechápal jako automatickou a vrozenou; aèkoliv je vývojovì podložená, každý jedinec se ji musí nauèit (Flavell, 1963). Protože podléhá uèení, není bezchybná, mùže být nepøesná a zkreslující, nedostateènì adaptivní èi nepøínosná. Na druhé stranì je také pøeuèitelná. Výèet komponent metakognice obsahuje nejèastìji metakognitivní znalosti a metakognitivní zkušenosti. Metakognitivní øízení je uvádìno jako tøetí komponenta. Èlenìní i obsah metakognice se však mùže mezi sebou lišit (viz Schraw et al., 2006; Hacker, 1998). Metakognitivní znalosti obsahují vše, co jedinec ví o sobì nebo druhých ve smyslu kognitivních úloh, cílù, aktivit a zkušeností. Mohou to být pøesvìdèení o vlastních èi cizích pøednostech nebo slabinách – „lépe se nauèím posloucháním než ètením“ nebo že jeden z pøátel je schopnìjší v sociálním kontaktu než druhý – a nemusí být vždy vìdomá. Ovlivòují smìr kognitivního úsilí prostøednictvím zámìrného a vìdomého pátrání v pamìti nebo skrze nevìdomé a automatické myšlenkové procesy. Metakognitivní zkušenosti jsou uvìdomované kognitivní nebo afektivní prožitky (vhledy) doprovázející a pøíslušející k libovolnému intelektuálnímu snažení. Pøíkladem mùže být tøeba náhlý pocit neporozumìní, o co druhému jde, údiv nad vysvìtlovaným nebo dojem, že se nìco skuteènì podaøilo. Metakognitivní zkušenost mùže nastat kdykoliv pøed, po nebo v prùbìhu kognitivního úsilí. Výskyt je typicky vìtší v situacích, které stimulují obezøetné a uvìdomované myšlení. Situace plánování a hodnocení rozhodnutí, okolnosti vyžadující nové postupy (kdy je každý krok relativnì riskantní) nebo stavy velkého afektivního vzrušení jsou bohaté na myšlenky a pocity o vlastním myšlení. Metakognitivní øízení nebo regulace obsahuje úlohy a cíle, strategie a plánování, které mají zajistit dosažení kognitivních cílù, kontrolu a hodnocení kognitivních aktivit. Regulace je ovlivòována metakognitivní zkušeností, která umožòuje pøizpùsobení nových pozorování aktuálním metakognitivním znalostem nebo vytvoøení nových metakognitivních znalostí. V tomto smyslu je dùležité, kdy a kde se použije pøíslušná metakognitivní strategie. Na rozdíl od kognitivních strategií, kterými se dosahuje kognitivní pokrok, metakognitivní strategie mají toto úsilí monitorovat a zpìtnì regulovat. Metakognice zjišśuje, zda a jak byly dosaženy kognitivní cíle. Vztah mezi kognicí a metakognicí není definován jako vztah dvou odlišných a oddìlených entit. Liší se spíš v úèelu a zpùsobu, jakým s informacemi pracují (Flavell, 1979). Vedle zmínìných komponent je zvlášś vyèleòována metapamìś. Jedná se o èást metakognice definovanou jako znalosti a vìdomí o pamìti a mnestických strategiích. Úkolem metapamìti je øídit a monitorovat vštìpování, ukládání, vyhledávání a vybavení obsahu pamìti (Dunlosky et al., 2008). Reflektování neschopnosti vybavit si informaci z pamìti, aèkoliv je jisté, že je v ní uložená – tøeba jméno èlovìka nebo název léku – pocit, že „to mám na jazyku“, je projevem metapamìti (znalosti o vlastní pamìti – „mìl bych to vìdìt“).
Teorie mysli (též mentalizace) je zástupný termín pro schopnosti spojované se sociální kognicí, jako jsou sociální kompetence, detekce emocí (napø. z výrazu tváøe, postoje nebo ironie) nebo sociální uvažování. Obecnì se jedná o uvìdomování si psychiky a osobnosti druhých, jejich odlišnosti a jedineènosti. Flavell se odvolává na Piagetùv výraz popisující schopnost vytváøet tvrzení o tvrzení, která vzniká bìhem poslední etapy vývoje intelektu (viz Flavell, 1963, pp. 205-206).
87
Vzdìlávání
PSYC HIATR IE ROÈNÍK 17 2013 ÈÍSLO 2 Metakognitivní terapie
Pùvodním úèelem výzkumu metakognice bylo zefektivnit proces uèení u dìtí. Psychoterapeutické využití se datuje od prací z druhé poloviny 90. let. Wells považuje MCT za pøímé rozšíøení KBT, specificky zamìøené na metakognitivní obsahy a další kognitivní procesy (Hofmann et al., 2010). Stejnì jako KBT se zamìøuje na zkreslené myšlení. Ale oproti KBT, která se zabývá obsahem kognice, MCT se orientuje na deficity v metakognitivních dovednostech, kognitivní kontext a strategie øešení. Samotný obsah kognice není považován za tolik dùležitý. V nìkterých ohledech je probírání obsahu kognice (napø. identifikace a vyvracení negativních automatických myšlenek) považováno za kontraproduktivní pro terapeutickou práci s metakognicí v MCT (Wells, 2005). Pro vysvìtlení mechanizmu psychických poruch používá Wells model samoregulaèního zpracování informace (též Self-Regulatory Executive Function Model; S-REF; viz obr. 1). Zdùrazòuje v nìm podobnosti maladaptivního kognitivního zpracování napøíè psychickými poruchami. Pøedpokládá, že všechny poruchy aktivují dysfunkèní vzorec zvaný kognitivnì-pozornostní syndrom (Cognitive-Attentional Syndrome; CAS), (Wells, 2005). CAS je psychopatologický stav neustále se opakujících kognitivních procesù, jako jsou obavy, ruminace a dysfunkèní monitorování hrozeb. Váže na sebe velkou èást pozornosti a nepøíjemných emoèních prožitkù. Udržovacím faktorem je chování, o kterém si jedinec myslí, že napomáhá vyøešit problém, ale ve skuteènosti ho udržuje. Pøíkladem mùže být pøesvìdèení, že „když se tím nebudu trápit, tak to nevyøeším“ nebo „pokud budu takhle pøemýšlet, zblázním se z toho“. Vytváøí se tak dlouhé øetìzce nezvladatelné nebo jen obtížnì kontrolovatelné kognitivní aktivity, vedoucí k zahlcení myšlení a emocí spoleènì se zneschopnìním v chování. CAS øídí pozornost, ovlivòuje styl myšlení a øešení problémù zpùsobem, který prostøednictvím masivního opakování zkušenosti dává vzniknout pøesvìdèení o vlastních slabinách. Vzniklá metakognitivní pøesvìdèení uložená v dlouhodobé pamìti pak zpìtnì ovlivòují CAS a vytváøí podmínky pro jeho fungování (Wells, 2009). Metakognitivní pøesvìdèení nemusí být jen negativní a priori ohrožující vyjádøení jako napø.: „nejsem schopný ty myšlenky zadržet“. Pozitivní metakognice udržují CAS právì tím, že zdùrazòují jeho potøebnost – „musím stále procházet chyby, které jsem udìlal, abych se jim pøíštì vyhnul“ (Praško et al., 2007). Jednostranné zamìøení pozornosti na monitorování hrozeb nedovoluje zmìnu chybného hodnocení informací, úpravu pøesvìdèení a odvrací pozornost od adaptivních zpùsobù øešení. Aby bylo možné dostat se z bludného kruhu obav a ruminací, je tøeba rozvinou tzv. nestrannou všímavost. „Nestranná všímavost“ (Detached Mindfulness; DM) není pojem totožný s všímavostí coby buddhistickou meditaèní technikou stavu rozšíøeného sebeuvìdomování. Nejedná se o vìdomí dechu, pøítomného okamžiku nebo zaujmutí nehodnotícího postoje.3 Jde o mnohem specifiètìjší stav uvìdomování. Vede k vytvoøení adaptivního metakognitivního sledování a kontroly vlastních myšlenkových procesù, které pøímo mìní styl myšlení a povahu vztahu
3
Metasystém přesvědčení plány MODEL
efekt hodnocení
(např. vytvoření přesvědčení o zvládání úzkosti)
monitorování kontrola předpokládané přímé ovlivnění některými typy automatických zpracování
Kognitivní styl hodnocení CAS efekt kognitivního zpracování
(např. zesílení/zrušení úzkostné aktivizace)
obtěžující podněty
zkreslení
bazální zpracování informace
VSTUP
Obrázek 1: S-REF model je založený na tøech vzájemnì interagujících úrovní kognice. Nejnižší úroveò tvoøí bazální, neuvìdomované zpracování informace, které se dìje pøevážnì automaticky nebo reflexnì. Produkty této úrovnì mohou obèas proniknout do vìdomí, kde jsou zhodnoceny a je na nì zamìøena pozornost. Za normálních okolností jsou procesy na úrovni kognitivního stylu pod volní kontrolou a samotný proces trvá krátce, pøi patologii mùže být vìdomí volní kontroly sníženo a prodlužuje se doba upoutání pozornosti. Spuštìní vìdomého zpracování myšlenek a chování je kontrolováno metasystémem, který obsahuje pøesvìdèení o sobì, tzn. metakognitivní znalosti a zkušenosti uložené v dlouhodobé pamìti. Model aktuálnì probíhajícího zpracování je porovnán s cíly aktivovaného obecného plánu. Ten obsahuje žádoucí „normální“ stav, a podle toho se upravuje spouštìní a prùbìh jednotlivých procesù èi strategií kognitivního zpracování. Pøedpokládá se, že nìkteré typy automatických pochodù mohou pøímo ovlivòovat metakognici. (Upraveno podle Wells, 2009).
k vlastnímu myšlení. V centru nestranné pozornosti jsou napøíklad spontánní myšlenky o druhé osobì bez nutnosti reflektování sebe jako celku, na rozdíl od bolestného sebeuvìdomování si vlastních negativních emoèních reakcí na daného èlovìka. Nestranností a odstupem zvyšuje jedinec uvìdomování neužiteèných stylù myšlení, uèí se zastavit reagování na ohrožující myšlenky a zároveò vydìluje sebe sama jako pouhého pozorovatele. Z myšlenek se stávají sledované události a pøestávají být faktickými skuteènostmi. Myšlenky se jednoduše dìjí v mozku, neurèují bìh reality, proto je možné jejich výskyt tolerovat. Napøíklad myšlenka „co když se mi nepodaøí obstát“ nemusí zpùsobit selhání pøi zkoušce, pokud jedinec nemá metakognitivní pøesvìdèení, že taková myšlenka pøedpovídá neúspìch. Snaha o vyhnutí se èi vyøešení èasto domnìlého ohrožení není prvoøadá. Nestranná všímavost sama nevytváøí strategie øešení, ale umožòuje identifikaci nefunkèních strategií. Tím uvolòuje zdroje pro tvorbu adaptivnìjších pøesvìdèení. Opouští analytické a smysl hledající myšlení spojené s hodnocením. Jedinec tak získává mnohem pružnìjší kontrolu nad výbìrem myšlenkových vzorcù a strategiemi chování. Pro dosažení nestranné všímavosti je popsána øada technik tréninku pozornosti, které však jdou nad rámec èlánku (Wells, 2005).
Adrian Wells v rozhovoru pro State of Mind z 3. 5. 2012 (http://www.stateofmind.it/2012/05/adrian-wells-metacognitive-therapy).
88
VÝSTUP
Vzdìlávání
P SYCH I A T R I E ROÈNÍK 17 2013 ÈÍSLO 2 Aplikace MCT má vypracované specifické postupy porozumìní nìkterým psychickým onemocnìním a jejich léèby. Jedná se o úzkostné a afektivní poruchy, jako je generalizovaná úzkostná porucha (GAD), posttraumatická stresová porucha (PTSD), obsedantnì-kompulzivní porucha (OCD), sociální fobie èi deprese. V poslední dekádì se tvoøí programy pro ovlivnìní a trénink metakognice u schizofrenie èi hranièní poruchy osobnosti. V následující èásti je uveden pøehled nìkterých programù a studií ovìøujících úèinnost MCT. Deprese Depresivní epizoda je charakterizovaná alespoò 2 týdny trvající depresivní náladou nebo ztrátou zájmu èi potìšení z témìø všech aktivit. Z øady psychických a somatických symptomù doprovázejících depresi pøedstavují ruminace hlavní cíl MCT depresí. Opakované a pasivní myšlenkové „pøežvýkávání“ symptomù, možných pøíèin a následkù deprese prohlubuje utrpení. Namísto odpovìdi na otázky typu „proè se cítím tak špatnì“ nebo „co mám udìlat, abych se cítil lépe“ se pacient propadá hloub a hloub do osobního neštìstí. Ruminace jsou aktivovány negativními myšlenkami, smutkem nebo prožitkem ztráty. Prodlužují depresivní epizodu snahou o dodání smyslu a vypoøádání s prožívanými pocity, ale také snahou o analyzování minulých chyb a selhání (Wells, 2009). Bìhem MCT se pacient uèí zachytávat jak pozitivní pøesvìdèení – „pøemýšlení o pøíèinách deprese mi pomùže pro pøíštì se jí vyhnout“, tak negativních pøesvìdèení o depresi – „moje deprese je mimo mojí kontrolu“. Zacílením na redukci ruminací problémù, modifikaci negativních i pozitivních pøesvìdèení a neužiteèných zpùsobù øešení se uvolòuje patologicky vázaná pozornost. Pacient získává prostor pro flexibilnìjší kontrolu. Lépe vyhodnocuje a øeší hrozby a výkyvy nálad, mùže zaèít hledat adaptivní cesty k vypoøádání se s depresivním stylem myšlení. V nekontrolovaném pokusu s malým vzorkem pacientù s rezistentní formou deprese vykazovala MCT vysoký poèet remisí (Wells et al., 2012). GAD Pacienti s GAD se liší vyšší mírou obav od jiných úzkostných pacientù i od pacientù s depresí (Chelminski et al., 2003). Domnívají se, že musí vìnovat zvýšenou pozornost ohrožení, aby se vyhnuli újmì. Zároveò jsou pøesvìdèeni, že se právì z takových myšlenek „zblázní“ nebo si jejich prostøednictvím obávané neštìstí pøivolají. Snaha potlaèit a zbavit se starostí tak paradoxnì upevòuje bludný kruh obav (Praško et al., 2007). Úzkost postupnì prosakuje do všech oblastí života, stává se èím dál víc nerealistická a pøehnaná, zvyšuje psychické napìtí, nervozitu a podráždìnost, objevují se typické tìlesné pøíznaky. Pacienti jsou chronicky ustaraní a neschopní ovládat symptomy nemoci. MCT model pøedpokládá, že pozitivní pøesvìdèení o potøebnosti starání se a obav je pøirozeným zpùsobem, jak vìtšina lidí øeší ohrožení. Teprve vznik negativních pøesvìdèení
4
a hodnocení starostí spoleènì s neschopností øešit situace jiným zpùsobem zpùsobuje patologické obavy z obav. Terapie je zamìøená na kontraproduktivní strategie kontroly myšlenek, negativní pøesvìdèení o nebezpeènosti obav a další metakognitivní faktory (Wells et al., 2006). V randomizované kontrolované studii 126 pacientù (54 MCT, 52 IUT4, 20 èekací listina) byly obì terapie úèinnìjší oproti kontrole s pøetrvávajícím efektem po 6 mìsících. MCT ale vykazovala signifikantnì lepší výsledky ve zmírnìní obav, úzkostnosti, výskytu symptomù a deprese (van der Heiden et al., 2012). V menším vzorku 20 pacientù náhodnì zaøazených do MCT nebo relaxaèní skupiny byla MCT výraznì lepší ihned po ukonèení i po 12 mìsících od léèby (Wells et al., 2010). PTSD Traumatické zážitky vedoucí k rozvoji PTSD jsou do znaèné míry udržovány vracejícími se živými vzpomínkami, „záblesky“ traumat (flashbacky) a noèními mùrami, které opakovanì retraumatizují postiženého jedince. Neustále obavy, ruminace, neodklonitelné zamìøení pozornosti na možné hrozby a snaha vyhnout se dìsivým myšlenkám vedou k pøecitlivìlosti a podráždìní. Pacient není schopen myslet na nic jiného, nesoustøedí se a pøehnanì reaguje i na malièkosti. Cílem MCT jsou pøesvìdèení o pamìti a odpoutání se od neužiteèných stylù myšlení, nikoliv abreakce, expozice ohrožujícím myšlenkám nebo zpochybòování pøesvìdèení o samotném traumatu, které jsou cílem v jiných psychoterapiích. Chybná metakognitivní pøesvìdèení – „musím se obávat, abych byl pøipravený“, „musím se pokusit vzpomenout na všechny detaily traumatu, abych ho mohl pochopit“, „nesmím na to už nikdy pomyslet“ – udržují maladaptivní zpracování situací a blokují pøirozený sklon kognitivní a emocionální adaptace na trauma (Wells et al., 2004). Pøedbìžné výsledky randomizované kontrolované studie na menším vzorku pacientù s PTSD (10 MCT, 10 èekací listina) ukazovaly signifikantní redukci PTSD symptomù, deprese a úzkosti na rozdíl od kontrolní skupiny, s pøetrvávajícím efektem po 3 a 6 mìsících (Wells et al., 2012). OCD OCD je pøíznaèná výskytem vtíravých myšlenek, pøedstav a impulzù neboli obsesí. Objevují se nutkavì, mimo vùli pacienta a jsou prožívány jako cizí a mnohdy protichùdné samotnému „já“, aèkoliv to jsou nepopiratelnì vlastní myšlenky. Obsah obsesí je rùzný, ale reakce bývá stejná – snaha neutralizovat obsesi provedením rituálu kompulze, protože pouhé potlaèení obsese je neúèinné. Kompulze mohou být zjevné (mytí, kontrolování, rovnání, apod.) nebo skryté (poèítání, modlení, speciální zpùsob myšlení). Èasto se sdružují do systémù a pro provedení vyžadují naplnìní urèených pravidel. MCT se snaží vypoøádat s pøesvìdèeními jako „myšlenky jsou fakta, když si myslím, že je nìco kontaminované, musí to být kontaminované“ nebo „je lepší si dìlat starosti o zneèištìní než riskovat“, než aby pøímo zpochybòovala obsah
IUT (Intolerance-of-Uncertainty Therapy; terapie netolerance nejistoty) je další z terapií tøetí vlny KBT, zamìøená na léèbu negativních emocí vyvolaných nejistou èi ambivalentní situací (viz napø. Dugas MJ, Gagnon F, Ladouceur R, Freeston MH. Generalized anxiety disorder: a preliminary test of a conceptual model. Behaviour Research and Therapy 1998; 36:215–226).
89
Vzdìlávání
PSYC HIATR IE ROÈNÍK 17 2013 ÈÍSLO 2
obsesí. Pøesvìdèení zamìòující myšlení a jednání a pøesvìdèení o nemožnosti kontroly a nebezpeènosti myšlenek pøedstavují identifikované dùležité metakognice u OCD (Rees et al., 2013). Ve studii 83 pacientù se zmìna v metakognici ukázala být lepším prediktorem úspìšnosti terapie mìøené zlepšením symptomù než zmìna v kognici (pøesvìdèení o odpovìdnosti a perfekcionizmu). Pacienti, kteøí dosáhli klinicky dùležité zmìny, se na rozdíl od ostatních zlepšili v metakognici a tím se vyznaèovali i po 12 mìsících. Zejména pøesvìdèení o potøebì kontroly myšlenek a o potøebnosti obav pøedpovídala závažnost symptomù na konci léèby (Solem et al., 2009). Jiných 86 pacientù bylo po vyplnìní dotazníkù na internetu náhodnì zaøazeno do svépomocného MCT (myMCT5) nebo na èekací listinu. Po ètyøech týdnech pacienti, kteøí obdrželi myMCT, vykazovali významnì vìtší redukci symptomù (Moritz et al., 2010).
zaslouží uplatnìní v našich podmínkách. V souèasné dobì je díky práci Petra Možného a kolektivu z Psychiatrické léèebny Kromìøíž pøeložen program pro pacienty se schizofrenií. Probíhá pøeklad materiálù pro léèbu deprese a OCD a plánuje se využití MCT i na jiných pacientských populacích. Mgr. Jan Bažant Psychiatrická klinika Fakultní nemocnice Hradec Králové Sokolská 581 500 05 Hradec Králové e-mail:
[email protected]
LITERATURA
Schizofrenie
Bell V, Halligan PW, Ellis HD. Explaining delusions: a cognitive perspective. Trends in Cognitive Sciences 2006; 10:219-226.
Psychóza nevzniká náhle a na základì ojedinìlé události. Pøedchází ji pozvolná zmìna v hodnocení vlastního uvažování a okolního prostøedí. Pacienti s paranoidní formou schizofrenie vykazují typicky vyšší tendenci k unáhleným a jistým závìrùm, atribuènímu zkreslení, hùøe pøijímají dùkazy svìdèící proti bludným pøesvìdèením, jsou si nepøimìøenì jistí ohlednì chybování a mají problémy s teorií mysli pøi odhadování, co druhý èlovìk prožívá nebo na co myslí (Moritz et al., 2007). Deficity v metakognici jsou pøitom odlišné od známých výkonových deficitù a limitù kognitivních funkcí. Napøíklad potøeba unáhlených závìrù nebo atribuèní styly jako tendence obviòovat druhé za negativní události (personalizující zkreslení) nebo tendence vyjímat sebe sama z pøíèin vzniku negativních událostí (externalizaèní zkreslení) se ukázaly být dùležité pro patogenezi pozitivních pøíznakù schizofrenie, zejména bludù (Bell et al., 2006). MCT se zamìøuje na chyby v úsudku a pøedsudky, které mohou vést k vytvoøení mínìní dodávajících bludùm pøesvìdèivost. Pokud pacient zlepší schopnost uvìdomování si, nakolik a jak zkreslenì hodnotí skuteènost, zmìní i pøístup k øešení problémù (Moritz et al., 2010). Randomizovaná kontrolovaná studie 36 pacientù v remisi nebo v subakutním prùbìhu nemoci (18 MCT, 18 obvyklá léèba) ukázala pøi hodnocení zaslepeným hodnotitelem zlepšení v míøe stresu zpùsobené bludy, pamìti a sociální složce kvality života po 8 týdnech léèby (Moritz et al., 2011).
Chelminski I, Zimmerman M. Pathological worry in depressed and anxious patients. Anxiety Disorders 2003; 17:533-546.
Závìr MCT je relativnì mladý smìr v „tøetí vlnì“ KBT. Aèkoliv jsou teoretická východiska propracovaná, efektivita pro klinické využití v psychoterapii ještì není plnì prokázána. Prosazení proti historicky a vìdecky silné pozici KBT a BT tuto metodu ještì èeká. Také v souvislosti se stále se objevujícími psychoterapeutickými smìry a odnožemi klasických škol bude muset doložit praktiènost a užiteènost. Èlánek nepøedstavuje úplný výèet všech poznatkù o metakognici a MCT, ale nabízí inspirující psychoterapeutický koncept, který si
5
Dunlosky J, Bjork RA. Introduction: The integrated nature of metamemory and memory. In Dunlosky J, Bjork RA. Eds. A handbook of metamemory and memory. Hillsdale: Psychology Press, 2008; 11-28. Flavell JH, Friedrichs AG, Hoyt JD. Developmental Changes in Memorization Processes. Cognitive Psychology 1970; 1:324-340. Flavell JH. Metacognition and cognitive monitoring: A new area of cognitive-developmental inquiry. American Psychologist 1979; 34:906-911. Flavell JH. The Developmental Psychology of Jean Piaget. Princeton: Van Nostrand; 1963. Hacker DJ. Metacognition: Definitions and empirical foundations. In Hacker DJ, Dunlosky J, Graesser AC. Eds. Metacognition in educational theory and practice. Mahwah: Erlbaum, 1998; 1-24. Hayes SC, Strosahl K, Wilson KG. Acceptance and commitment therapy: an experiential approach to behavior change. New York: The Guilford Press; 1999. Hayes SC. Acceptance and Commitment Therapy, Relational Frame Theory, and the Third Wave of Behavioral and Cognitive Therapies. Behavioral Therapy 2004; 35:639-665. Hofmann SG, Sawyer AT, Fang A. The Empirical Status of the “New Wave” of CBT. Psychiatric Clinics of North America 2010; 33(3):701-710. Kahl KG, Winter L, Schweiger U. The third wave of cognitive behavioural therapies: What is new and what is effective? Current Opinion in Psychiatry 2012; 25:522-528. Kohlenberg RJ, Tsai M. Functional analytic psychotherapy: A guide for creating intense and curative therapeutic relationships. New York: Plenum; 1991. Linehan MM, Armstrong HE, Suarez A, Allmon D, Heard H. Cognitivebehavioral treatment of chronically parasuicidal borderline clients. Archives of General Psychiatry 1991; 48:1060-1064. Moritz S, Jelinek L, Hauschildt M, Naber D. How to treat the untreated: Effectiveness of a self-help metacognitive training program (my MCT) for obsessive-compulsive disorder. Dialogues in Clinical Neuroscience 2010; 12:209-220. Moritz S, Kerstan A, Veckenstedt R, Randjbar S, Vitzthum F, Schimdt C, Heise M, Woodward TS. Further evidence for the efficacy of a metacognitive group training in schizophrenia. Behaviour Research and Therapy 2011; 49:151-157. Moritz S, Woodward TS, Možný P. Metakognitivní trénink pro pacienty se schizofrenií (MKT). Hamburg: VanHam Campus Press; 2010. (http:// www.uke.de/mkt)
myMCT (My Metacognitive Training of OCD; Mùj metakognitivní trénink pro OCD) je svépomocný manuál pro pacienty s OCD vyvinutý Moritzem a spolupracovníky na Univerzitì Hamburg-Eppendorf (http://www.uke.de/kliniken/psychiatrie/index_82620.php).
90
P SYCH I A T R I E ROÈNÍK 17 2013 ÈÍSLO 2 Moritz S, Woodward TS. Metacognitive training in schizophrenia: from basic research to knowledge translation and intervention. Current Opinion in Psychiatry 2007; 20:619-625. Öst LG. Efficacy of the third wave of behavioral therapies: A systematic review and meta-analysis. Behaviour Research and Therapy 2008; 46:296-321.
Vzdìlávání uncertainty therapy for generalized anxiety disorder. Behaviour Research and Therapy 2012; 50:100-109. Wells A, Colbear J. Treating Posttraumatic Stress Disorder With Metacognitive Therapy: A Preliminary Controlled Trial. Journal of Clinical Psychology 2012; 68:373-381.
Praško J, Možný P, Šlepecký M. Eds. Kognitivnì behaviorální terapie psychických poruch. Praha / Kromìøíž: Triton; 2007.
Wells A, Fisher P, Myers S, Wheatley J, Patel T, Brewin CR. Metacognitive therapy in treatment-resistant depression: a platform trial. Behaviour Research and Therapy 2012; 50:367-373.
Rees CS, Anderson RA. A review of metacognition in psychological models of obsessive-compulsive disorder. Clinical Psychologist 2013; 17:1-8.
Wells A, King P. Metacognitive therapy for generalized anxiety disorder: An open trial. Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry 2006; 37:206-212.
Schraw G, Crippen KJ, Hartley K. Promoting self-regulation in science education: Metacognition as part of a broader perspective on learning. Research in Science Education 2006; 36:111-139.
Wells A, Sembi S. Metacognitive therapy for PTSD: A core treatment manual. Cognitive and Behavioral Practice 2004; 11:365-377.
Segal Z, Teasdale J, Williams M. Mindfulness-Based Cognitive Therapy for Depression. New York: The Guilford Press; 2002. Solem S, Haland AT, Vogel PA, Hansen B, Wells A. Change in metacognitions predicts outcome in obsessive-compulsive disorder patients undergoing treatment with exposure and response prevention. Behaviour Research and Therapy 2009; 47:301-307. van der Heiden C, Muris P, van der Molen HT. Randomized controlled trial on the effectiveness of metacognitive therapy and intolerance-of-
Wells A, Welford M, King P, Papageorgiou C, Wisely J, Mendel E. A pilot randomized trial of metacognitive therapy vs applied relaxation in the treatment of adults with generalized anxiety disorder. Behaviour Research and Therapy 2010; 48:429-434. Wells A. Detached Mindfulness in Cognitive Therapy: A Metacognitive Analysis and Ten Techniques. Journal of Rational-Emotive and CognitiveBehavior Therapy 2005; 23:337-355. Wells A. Metacognitive therapy for anxiety and depression. New York: The Guilford Press; 2009.
91
Vzdìlávání
PSYC HIATR IE ROÈNÍK 17 2013 ÈÍSLO 2
Test: Metakognitivní terapie (MCT)
1. Do „tøetí vlny“ KBT nepatøí a. metakognitivní terapie (MCT) b. systematická desenzitizace c. mindfulness-based kognitivní terapie 2. Metakognice slouží k a. reflektování kognitivních procesù b. tvorbì kognitivních procesù c. zpracování informací ze smyslù d. pøímému øízení chování 3. Metapamìś a. projevuje se napøíklad pocitem „mám to na jazyku“ b. monitoruje funkce pamìti c. obsahuje znalosti o mnestických strategiích d. souvisí se všemi uvedenými body 4. Cílem MCT je a. identifikace a vyvracení iracionálních myšlenek b. expozice nepøíjemným a odpudivým podnìtùm c. vytvoøení adaptivního metakognitivního sledování a kontroly d. nauèení meditaèní technika dýchání spojená se všímavostí 5. Model samoregulaèního zpracování informace (S-REF) a. zdùrazòuje odlišnosti kognitivního zpracování mezi psychickými poruchami b. pøedpokládá aktivaci dysfunkèního vzorce CAS c. definuje zpracování informací ze smyslových periferií d. popisuje vštìpování, ukládávání, vyhledávání a vybavení pamìśových stop 6. Kognitivnì-pozornostní syndrom (CAS) je psychopatologický stav související s a. poruchou vnímání a pozornosti b. poruchou pamìti c. obavami, ruminacemi a monitorováním hrozeb d. akutní emoèní traumatizací 7. Nestranná všímavost a. identifikuje nefunkèní strategie myšlení b. analyzuje emoce a chování c. slouží k prevenci a vyhnutí se ohrožení d. pøedstavuje techniku øešení problémù 8. Bìhem MCT se pacient uèí a. zachytávat pozitivní pøesvìdèení o potøebnosti starostí b. zachytávat negativní pøesvìdèení o nebezpeènosti obav c. tolerovat výskyt starostí d. vše z pøedchozích bodù 9. PTSD je v rámci MCT léèená a. abreakcí traumatických vzpomínek b. expozicí traumatickým prožitkùm c. odpoutáním od neužiteèných stylù myšlení a pøesvìdèení o pamìti d. zpochybòováním pøesvìdèení o traumatu 10. MCT je pøi práci s obsesemi, ruminacemi a obavami zamìøená a. na pøesvìdèení o jejich potøebnosti a nebezpeènosti b. na jejich obsah a vztah k osobní minulosti c. na identifikaci jejich pøíèiny a spouštìèù d. na vytìsnìní a zabránìní jejich vzniku
Odpovìdi na testové otázky mohou ètenáøi zasílat s oznaèením „CME – test“ na adresu: Psychiatrická klinika FN, Sokolská 581, 500 05 Hradec Králové, faxem 495 833 041 nebo e-mailem:
[email protected] do 31. 7. 2013. Pøi minimálnì 80 % správných odpovìdí bude respondentùm zasláno potvrzení o získání kreditu v rámci projektu celoživotního vzdìlávání. Správné odpovìdi z èísla 1/2013: 1c, 2c, 3b, 4a, 5b, 6b, 7a, 8d, 9a, 10b.
92
