Metacognitieve therapie voor Gegeneraliseerde Angst Stoornis Colin van der Heiden Workshop VGCt Najaarsconferentie 7 november 2012
PROGRAMMA • inleiding metacognitieve theorie • video-demonstratie: uitvragen metacognitieve model • inleiding metacognitieve therapie • oefeningen in subgroepen: onderzoeken opvattingen over piekeren - piekergedachteschema - gedragsexperiment
DIAGNOSTIEK (1) • DSM-IV-TR: - overmatige angst en piekeren over meerdere zaken - piekeren als onbeheersbaar beleefd
• Enkele voorbeelden: - ‘wat nu als mijn vriend last van zijn keel krijgt?’ - ‘ik houd de agenda’s van 7 mensen bij’
DIAGNOSTIEK (2) Onderscheid GAS-piekeren en ‘ander gepieker’ • GAS komt veel voor, maar … 1) piekeren = transdiagnostisch, en 2) hoge comorbiditeit
• Vraag: bestaat GAS dan wel? Antwoord: ja Hoe zit dat dan?: ‘pure’GAS zoekt geen hulp
(Wittchen et al., 2001)
• Vraag 2: wat onderscheidt GAS-gepieker dan van ‘ander gepieker’? Antwoord: 1) negatieve opvattingen over piekeren 2) piekeren gaat steeds weer over andere zaken
DIAGNOSTIEK (3) Kernvraag differentiaaldiagnostiek
ZIJN UW KLACHTEN OVER, ALS HET PROBLEEM WAAROVER U PIEKERT WORDT OPGELOST?
A: Ja (dan geen GAS) B: Nee (dan mogelijk GAS)
Differentiaaldiagnostiek 1(Van der Heiden et al., 2008) GAS 1. Piekeren als onbeheersbaar beleefd 2. Piekeren over meerdere onderwerpen 3. Aanhoudende klachten a.g.v. piekeren 4. Functioneren ernstig verstoord door piekeren
NORMAAL PIEKEREN 1. Piekeren als beheersbaar beleefd 2. Piekeren meestal over één onderwerp 3. Geen aanhoudende klachten 4. Functioneren niet (ernstig) beperkt
GAS 1. Klachten minimaal half jaar aanwezig 2. Piekeren als onbeheersbaar beleefd
AANPASSINGSSTOORNIS 1. Klachten korter dan half jaar 2. Piekeren niet onbeheersbaar
GAS 1. Geen frequente paniekaanvallen 2. Lichamelijke sensaties vaak niet in piek 3. Angstaanvallen geïnterpreteerd als aanwijzing dat piekeren bedreigend/schadelijk is
PANIEKSTOORNIS 1. Frequente paniekaanvallen 2. Aanvallen leiden tot snelle piek 3. Symptomen geïnterpreteerd als aanwijzing voor flauwvallen, gek worden, hartaanval, controleverlies of dood gaan
GAS 1. Handelingen dienen om piekeren te voorkomen 2. Zorgen over realistische, alledaagse zaken 3. Piekeren meestal niet in beelden 4. Piekeren als egosyntoon beleefd; vaak ambivalente houding tegenover piekeren 5. Inhoud piekeren is dynamisch
OBSESSIEVE-COMPULSIEVE STOORNIS 1. Handelingen dienen om gevaar te bezweren 2. Obsessies vaak als vreemd of ongepast beschouwd 3. Obsessies ook in beelden 4. Obsessies als zich opdringend, ongewenst en egodystoon beleefd 5. Obsessies hebben statische inhoud
Differentiaaldiagnostiek 2
(Van der Heiden et al., 2008)
GAS 1. Focus zorgen varieert 2. Weinig tot geen vermijding van (sociale) situaties 3. Functioneren verstoord a.g.v. het gepieker
SOCIALE FOBIE 1. Focus zorgen altijd negatieve beoordeling en/of beschamend gedrag 2. Zoveel mogelijk vermijden sociale situaties 3. Functioneren verstoord a.g.v. vermijdingsgedrag
GAS 1. Angst ziekte te krijgen 2. Zorgen betrekking op steeds weer andere, alledaagse onderwerpen 3. Hooguit periodiek alert op lichamelijke sensaties 4. Weinig tot geen controleren van het lichaam, en dan hooguit periodiek 5. Medisch onderzoek geeft geruststelling
HYPOCHONDRIE 1. Overtuiging ziekte te hebben 2. Zorgen altijd betrekking op gezondheid 3. Alert op lichamelijke sensaties 4. Controleren lichaam 5. Medisch onderzoek leidt hooguit tot kortdurnde geruststelling
GAS 1. Spierspanningklachten in nekschouders 2. Zorgen over toekomstige gebeurtenissen
STEMMINGSSTOORNISSEN 1. Weinig tot geen spierspanningklachten in nekschouders 2. Rumineren over verleden
ACHTERGROND
• CGT wel effectief, maar hooguit 50% herstel • Hypothese: behandelingen niet gebaseerd op stoornisspecifiek theoretisch model
METACOGNITIEF MODEL - iedereen piekert wel eens - inhoud normaal en GAS gepieker niet te onderscheiden
- niet de inhoud is het probleem, maar processen die een rol spelen bij de ontwikkeling en in stand houding ervan
- pathologisch piekeren geassocieerd met metacognitieve opvattingen over piekeren
METACOGNITIEF MODEL 2 TYPEN METACOGNITIES 1.
positieve opvattingen: ‘reden dat mensen piekeren’
leiden tot piekeren over niet-cognitieve gebeurtenissen 2.
negatieve opvattingen: ‘reden dat mensen behandeling zoeken’
leiden tot piekeren over piekeren (metagepieker)
METACOGNITIES: Enkele voorbeelden uit de MetaCognitie Vragenlijst) Positieve metacognities 1. Piekeren helpt me om toekomstige problemen te vermijden 26. Mensen die niet piekeren, hebben geen diepgang 38. Ik heb piekeren nodig om dingen af te krijgen 60. Het zou niet normaal zijn, indien ik niet piekerde
Negatieve metacognities 2. Piekeren is gevaarlijk voor mij 8. Indien ik mijn gepieker de vrije loop laat, zal het mij uiteindelijk beheersen 11. Wat ik ook doe om het te stoppen, mijn gepieker houdt aan 36. Als ik begin te piekeren kan ik er niet meer mee ophouden
METACOGNITIEF MODEL positieve metacognities: - gevolg van bekrachtiging/ modelleren - piekeren als copingstrategie
gevolgen op LT: - toename gevoeligheid ‘gevaar’ - meer negatieve uitkomsten gegenereerd - positieve opvattingen in stand
METACOGNITIEF MODEL piekeren op LT ook negatief beoordeeld: - geleidelijke toename piekeren - nieuwe info
negatieve metacognities in stand door: - gedragsresponsen - pogingen piekeren te beheersen - emotionele responsen
IN SCHEMA aanleiding (een ‘wat-als’-gedachte, die de ‘piekerketen’ in gang zet) positieve opvattingen over piekeren worden geactiveerd piekeren over het onderwerp dat aanleiding gaf tot het gepieker negatieve opvattingen over piekeren worden geactiveerd piekeren over het (aanhoudende) gepieker gedrag om piekeren te voorkomen
angst of nervositeit pogingen niet te piekeren of piekeren te onderdrukken
OPSPOREN OPVATTINGEN OVER PIEKEREN • gericht vragen naar beoordeling piekeren • voor-nadelenlijst • opsporen gedachtencontrolegedrag en functie daarvan uitvragen • experiment voorstellen: bv concentreren op piekeren
• Vragenlijsten bv Meta Cognitie Vragenlijst
IN SCHEMA: een voorbeeld dochter haalt een onvoldoende op school; gedachte: ‘wat als ze haar school niet af kan maken?’ - ik moet alle mogelijkheden doornemen zodat ik kan voorkomen dat ze haar school niet haalt - als ik goed nadenk kan ik nog in actie komen en problemen op school voorkomen
- als ze school niet afmaakt krijgt ze geen werk - als ze school niet afmaakt zal ze geen partner krijgen - dan wordt ze depressief en misschien krijgt ze dan zelfmoordneigingen - ik kan het gepieker niet stoppen -van steeds maar piekeren word je depressief als ik blijf piekeren word ik zelf nog depressief als ik depressief word gaat mijn vrouw bij me weg als ik depressief word willen mijn kinderen me niet meer zien en blijf ik alleen achter
bijles geven aan dochter
angst en spanning
afleiding zoeken positief denken
LEUK, MAAR HOE DOE JE DAT NU?
DVD-DEMONSTRATIE UITVRAGEN METACOGNITIEVE MODEL
OEFENING IDENTIFICEREN VAN METACOGNITIES in 2 of 3-tallen oefenen - gebruik zoekschema - gebruik cases Ab en Diny (of eigen casus) - let op: de algemene info over Ab en Diny mag iedereen lezen;
de aanvullende info is alleen voor diegene die de client speelt
doel: metacognitieve model invullen
METACOGNITIEVE THERAPIE • cruciaal: wijzigen opvattingen over het piekeren • verschil met eerdere GAS-behandelingen: - niet aanleren piekercontrolemanieren - niet gericht op piekerinhoud (type I) • algemene volgorde: 1. oncontroleerbaarheid 2. opvattingen over het gevaar van piekeren 3. positieve opvattingen over piekeren 4. oefenen in alternatieve infoverwerkingsstrategieën
ONDERZOEKEN VAN NEGATIEVE OPVATTINGEN OVER PIEKEREN verbale reattributie: - bewijzen/argumenten uitvragen (socratische dialoog) - oorzakelijk mechanisme piekeren-catastrofe - bevragen oncontroleerbaarheids beoordelingen
- voorlichting (piekeren = normaal) - dissonantietechnieken
PIEKERGEDACHTESCHEMA (pgs) onderzoeken van opvattingen over het piekeren
Noteer de opvatting over piekeren die u wilt onderzoeken:
Argumenten die de opvatting over piekeren ondersteunen:
Argumenten die in strijd zijn met de opvatting over piekeren:
Alternatieve evenwichtige opvatting:
Resultaat van het onderzoek: Bij negatieve opvattingen over piekeren: Stel dat u weer over de beschreven zaken zou piekeren en u denkt aan uw nieuwe opvatting, wat zou dan het gevolg daarvan zijn voor uw gevoelens van angst? Zou de sterkte van uw angst veranderen op de schaal lopend van 0 tot 100?Zou u wellicht andere gevoelens ervaren als u de nieuwe gedachte over het piekeren zou gebruiken op momenten dat u piekert?Zo ja, welke en hoe sterk zouden deze zijn?
Bij positieve opvattingen over piekeren: Zou u op basis van de nieuwe gedachte weer gaan piekeren als u in een vergelijkbare situatie terecht zou komen? Of zou u iets anders doen? Zo ja, wat?
HULPVRAGEN om argumenten ‘tegen’ te verzamelen Enkele voorbeelden •
Welke argumenten pleiten tegen de opvatting over piekeren? Heeft u ervaringen gehad die laten zien dat uw opvatting niet altijd of niet volledig klopt?
•
Stel dat een goede vriend(in) of familielid uw opvatting over piekeren zou hebben, wat zou u dan tegen hem/haar zeggen?
•
Als u een negatieve opvatting onderzoekt: hoe vaak heeft u in uw leven al gepiekerd en hoe vaak zijn de gevreesde gevolgen van het piekeren uitgekomen?
Als u een positieve opvatting onderzoekt: zijn er situaties in uw leven geweest waar u niet over piekerde? Zo ja,hoe zijn die afgelopen?
HULPVRAGEN om een alternatieve gedachte te formuleren •
Hoe kan ik op basis van de genoteerde argumenten ‘voor’ en ‘tegen’ de opvatting over piekeren, op een andere manier tegen piekeren aankijken?
•
Vat de argumenten die de opvatting over piekeren ondersteunen in één zin samen. Vat daarna de argumenten die in strijd zijn met de opvatting over piekeren in één zin samen. Verbindt de twee zinnen door het woord ‘maar’ er tussen te zetten.
ONDERZOEKEN VAN NEGATIEVE OPVATTINGEN OVER PIEKEREN verbale reattributie: - bewijzen/argumenten uitvragen (socratische dialoog) - oorzakelijk mechanisme piekeren-catastrofe - ervaringen waarin piekeren wel beheersbaar bleek
- dissonantietechnieken
WIJZIGEN VAN NEGATIEVE OPVATTINGEN OVER PIEKEREN gedragsexperimenten: - gecontroleerde piekerperioden:
doel: testen oncontroleerbaarheid en gevaar - ‘verlies van controle’ (paradoxaal)
- ‘erger’ piekeren tijdens spontane piekerperiodes
DEMONSTRATIE & OEFENING: ONDERZOEKEN VAN NEGATIEVE OPVATTINGEN
in dezelfde subgroepen oefenen: - maak
weer gebruik van Ab en Diny
- onderzoek een negatieve opvatting over piekeren die in oefening 1 werd opgespoord - gebruik het piekergedachteschema spreek evt. ook een gedragsexperiment af
ONDERZOEKEN VAN POSITIEVE OPVATTINGEN • standaard verbale technieken • navragen van situaties waarin niet gepiekerd werd, maar de afloop positief was
• mismatchstrategieën • ‘stoppen met piekeren’-experimenten • piekertoename-experiment • of combinatie van de laatste twee
(DEMONSTRATIE &) OEFENING ONDERZOEKEN VAN POSITIEVE METACOGNITIES
in dezelfde subgroepen oefenen: - maak
weer gebruik van Ab en Diny
- onderzoek een positieve metacognitie m.b.v. een PGS en/of een gedragsexperiment
INTERVENTIES voor het anders leren omgaan met bedreigende informatie dan er over te gaan piekeren
• verminderen van ‘gevoeligheid’ voor beangstigende info: ‘standaard’ CGT gericht op de zorgen zelf (type I)
• strategiewijzigingen: - opheffen vermijdingsgedrag - laten gaan i.p.v. onderdrukken
OEFENING: uitleggen van het metacognitieve model aan de patiënt
in dezelfde subgroepen oefenen: - leg het MCT-model en de behandeling uit
MAAR WERKT HET OOK? Effectstudies metacognitieve therapie voor GAS • Drie gepubliceerde studies - open studie: Wells & King (2006) - RCT: Wells et al. (2010) MCT vs AR - RCT: Van der Heiden et al. (2012): MCT vs IUT vs DT • Eén ongepubliceerde studies: - open studie: Van der Heiden & Melchior (submit): group MCT • Uitkomsten: - MCT leidt tot significante afname van klachten - grote ESs en hoge herstelprecentages - MCT superieur aan AR en IUT
