Magyar Sebészet 2014; 67(3) 123–128
KÖSZÖNTŐ
DOI: 10.1556/MaSeb.67.2014.3.7
Melanoma malignum nyelőcső-metastasisának operált esete Metastatic malignant melanoma of the oesophagus: Case report DUBÓCZKI ZSOLT1, @, LÓRÁND ÁGNES2, ZS. TÓTH ENDRE3, PLÓTÁR VANDA3, LISZKAY GABRIELLA4, MÉSZÁROS PÉTER1, VÖRÖS ATTILA5 Országos Onkológiai Intézet, Budapest, Centrum (centrumvezető: Dr. Rényi-Vámos Ferenc), 2Radiológiai Diagnosztikai Osztály (osztályvezető: Dr. Gődény Mária), 3Sebészi és Molekuláris Daganatpatológiai Centrum (osztályvezető: Dr. Szőke János), 4Bőrgyógyászati Osztály (osztályvezető: Prof. Dr. Liszkay Gabriella) 5Magyar Honvédség Egészségügyi Központ, I. Sz. Sebészeti Osztály, Budapest (osztályvezető: Dr. Bakity Boldizsár) 1Daganatsebészeti
Melanoma malignum solitaer nyelőcsőáttétjének sikeresen operált esetét ismertetjük. 13 évvel a primaer tumor kimetszése után progresszív nyelészavar hátterében a nyelőcső felső harmadában melanoma malignumot igazoltunk. Stagingvizsgálatok alapján az elváltozás solitaernek bizonyult. Transhiatalis oesophagectomiát végeztünk gyomorpótlással, nyaki anastomosissal. A szövettani vizsgálat metastaticus melanomát talált. A beteg szövődménymentesen gyógyult, majd adjuváns dacarbazinkezelésben részesült. 18 hónappal a műtét után a beteg panasz- és daganatmentes. Kulcsszavak: melanoma malignum, nyelőcső, melanomametastasis We report a case of metastatic malignant melanoma in the oesophagus. 13 years after the wide excision of primary skin melanoma, we found a polypoid tumor in the upper third of the oesophagus. Biopsy result was melanoma malignum. After negative staging we performed transhiatal oesophagectomy with gastric conduit and cervical anastomosis. Metastatic nature of the oesophageal tumor was proven by histology. After uneventful postoperative course, the patient received adjuvant dacarbazine treatment. The patient was is in good condition, and disease free on the 18 month follow-up. Keywords: malignant melanoma, metastatic melanoma, oesophagus Beérkezett: 2014. március 5.; elfogadva: 2014. március 21.
Bevezetés
Esetismertetés
A nyelőcső primaer melanomája ritka betegség, amelynek prevalenciája az összes nyelőcsőtumor kevesebb mint 0,1–0,5%-a.1 A nyelőcső áttéti melanomája még ritkább, 1985 óta összesen 15 eset található az irodalomban.2–14 Das Gupta és munkatársai 125 melanomás beteg boncolásának eredményei alapján a melanoma nyelőcsőáttétjének incidenciája 4%.15 Az alábbiakban egy, az intézetünkben sikeresen operált melanoma nyelőcsőáttétjétől szenvedő beteg esetét ismertetjük.
A 63 éves nőbeteg hátáról 1999-ben egy területen kezdődő, infiltráció jeleit mutató, dysplasticus naevus talaján kialakult in situ melanoma malignum eltávolítása történt. A műtétet követően utókezelésben nem részesült. Az éves kontrollvizsgálatok során helyi kiújulás, távoli áttétképződés nem mutatkozott. A primaer tumor műtétjét követően 13 évvel a beteg progresszív nyelészavar miatt jelentkezett ismét. A nyelés-röntgenvizsgálat a nyelőcső felső harmadában, a nyelőcsőbemenet alatt 2 cm-rel kezdődően, a lumen nagy
@Levelezési cím/Corr. address: Dr. Dubóczki Zsolt, Országos Onkológiai Intézet, Daganatsebészeti Centrum, 1122 Budapest,
Ráth György u. 7–9., Tel.: +36 1 224 8600/3626, E-mail:
[email protected] ISSN 0025-0295 © 2014 Akadémiai Kiadó, Budapest
124
Dubóczki Zs. és mtsai nyelőcső alsó szakaszába (1. ábra). A laborvizsgálat, beleértve a tumormarkereket (S100, LDH) is, eltérést nem mutatott. Oesophagogastroscopia alapján: A fogvonaltól számított 18 cm-től aboralis irányba 25 cm-ig a lument polypoid megjelenésű, törékeny-vérzékeny szövet foglalta el. A felső oesophagealis sphincter régiója, az oesophagus többi része, a gyomor és a duodenum ép volt. Biopsia történt, amely melanoma malignumot igazolt. A 18-fluorodeoxiglükózzal
3. ábra. Pótlásra előkészített skeletizált gyomor
1. ábra. Műtét előtti nyelés-röntgenvizsgálat
részét kitöltő, 6 × 3 cm-es, lobulált jellegű képletet írt le, amely mellett a kontrasztanyag kissé késleltetve jutott le a
4. ábra. Az exstirpalt nyelőcső és a pótlásra szánt gyomorcső egymás mellett
2. ábra. Staging PET-CT felvételek: a nyelőcső felső harmadában intenzív dúsítás
5. ábra. Nyaki anastomosis
Melanoma malignum nyelőcső-metastasisának operált esete (18-FDG) végzett PET-CT vizsgálat tracerhalmozást kizárólag a nyelőcső felső harmadában lévő tumornak megfelelően mutatott (2. ábra). Tekintettel a súlyos nyelészavarra, valamint a távoli disseminatio hiányára, műtét mellett döntöttünk.
6. ábra. Oesophagogastrostomia a nyakon
125 Laparotomiából és bal oldali nyaki feltárásból transhiatalis oesophagectomiát végeztünk. Az exploratio során a hasüregben májáttétet, nyirokcsomó-metastasist, egyéb daganatos szóródásra utaló jelet nem találtunk. A nyaki feltárás során a bal oldalon parajugularisan megnagyobbodott nyirokcsomót távolítottunk el, amelyet fagyasztásos szövettani vizsgálatra küldtünk. Az intraoperative végzett szövettani vizsgálat a nyirokcsomóban nem talált áttétet. A nyelőcső pótlására orthotopicus helyen vezetett csőgyomrot használtunk. Az oesophagogastrostomiát a nyakon készítettük gépi technikával (3–6. ábra). A varratot a hasfalon és jejunumon át az anastomosis szintjéig retrográd felvezetett Marwedel-drainnel tehermentesítettük, a beteg műtét utáni korai enteralis táplálása céljából jejunostomaképzés történt (7. ábra). A postoperativ időszak eseménytelenül telt. A 10. napon felszívódó kontrasztanyaggal végzett nyelés-röntgenvizsgálat kontrasztanyag-kilépést nem mutatott. A drainek eltávolítását és a per os táplálás felépítését követően a beteget a műtétet követő 15. napon emittáltuk. A szövettani vizsgálat során a felső resectiós széltől 1 cm-re egy rendkívül szakadékony, morzsalékony, 4,5 × 2,5 × 1 cm-es szürkésfehér, barnás, illetve szürkésfekete idegenszövet-szaporulatot találtunk, amelynek darabjai a nyelőcső lumenét kitöltötték. Makroszkóposan az idegenszövet-szaporulat polypoid megjelenésű volt, amely 0,7 cm-es nyéllel rendelkezett, és makroszkóposan a nyelőcső rétegeit nem infiltrálta (8–9. ábra). Mikroszkópos vizsgálattal a polypoid idegen szövet egy atípusos melanocytás
7. ábra. Műtét befejezése utáni kép. Bal oldalon a Marwedeldrain és a jejunostomiás katéter
8. ábra. Az eltávolított nyelőcső
9. ábra. Az áttéti daganat makroszkópos képe
126
10. ábra. Az eltávolított daganat szövettani képe; hematoxilineozin (HE) festés
12. ábra. Az eltávolított daganat szövettani képe; hematoxilineozin (HE) festés
proliferációnak bizonyult. A daganatszövet a fölötte lévő, részben eltérést nem mutató réteges laphámmal nem volt összefüggésben, a felszín azonban helyenként kifekélyesedett. Több különálló gócban is ugyanez az elváltozás volt látható, a közöttük lévő teljes nyálkahártya-keresztmetszet azonban daganatmentes volt (10–12. ábra). A korábban leírt parajugularis nyirokcsomóban daganatsejt nem volt.
13. ábra. Az előzményi daganat szövettani képe; hematoxilineozin (HE) festés
Dubóczki Zs. és mtsai
11. ábra. Az eltávolított daganat szövettani képe; hematoxilineozin (HE) festés
Összefoglaló véleményként az elváltozás melanoma malignum nyelőcső-metastasisának volt tartható. Tekintettel a nyelőcső-elváltozás metastaticus voltára, elvégeztük az előzményben szereplő in situ melanoma szövettani revízióját. A megismételt vizsgálat a hát közepéről eltávolított anyagban dysplasticus naevus talaján kialakult superficialisan terjedő melanoma malignumot igazolt. Az invázió szintje Clark III., a tumorvastagság Breslow 0,505 mm volt. Ennek alapján – mint azt a revideált mikroszkópos diagnózis és a szövettani paraméterek is tükrözik – egy viszonylag vékony, de vertikális növekedési fázisban lévő melanomáról volt szó, így a fenti növekedési fázis alapján nagy valószínűséggel az 1999-ben eltávolított pigmentált elváltozás állt a későbbiekben kialakult áttét hátterében (13–14. ábra). A műtétet követően a beteg hat ciklus dacarbazin(DTIC) kemoterápiában részesült. Jelenleg, a műtét után 18 hónappal, a beteg panasz- és tünetmentes, valamint az utolsó stagingvizsgálatok alapján daganatmentes.
Megbeszélés A nyelőcső áttéti melanomáját elsőként Spiegelberg írta le.2 Az irodalomban idáig leírt 15 eset anyagát az 1. táblázatban
14. ábra. Az előzményi daganat szövettani képe; hematoxilineozin (HE) festés
Melanoma malignum nyelőcső-metastasisának operált esete
127
1. táblázat. Melanoma nyelőcsőáttétei az irodalomban
Szerző
Életkor (év)
Spiegelberg2
N. a.
Ranieri3
Áttét jellege
Kezelés
Túlélés (hónap)
Multiplex
Nem történt
2
75
Szoliter
Nem történt
5
Dedeurwaerder4
35
Szoliter
Nem történt
3
mtsai5
32
Multiplex
Nem történt
3
Butler és
mtsai6
38
Multiplex
Kemoterápia
Wood és mtsa7
58
Szoliter
Műtét és kemoterápia
Nelson és mtsa8
23
Multiplex
Nem történt
3
Nelson és mtsa8
73
Szoliter
Nem történt
5
mtsa8
32
Szoliter
Nem történt
<1
44
Szoliter
Műtét
8
Multiplex
N. a.
N. a.
Krementz és
Nelson és Eng és
mtsai9
Kadakia és
mtsai10 mtsai11
N. a.
6 10
37
Szoliter
Műtét
Fink és mtsai12
38
Multiplex
Kemoterápia
N. a.
Opric és mtsai13
52
Multiplex
N. a.
N. a.
Kumagai és mtsai14
40
Szoliter
Műtét és kemoterápia
21
Saját eset
63
Szoliter
Műtét és kemoterápia
18
Schneider és
11
N. a.: nincs adat
foglaljuk össze. Az esetek 56,3%-ában (9/16) az áttétképződés kizárólag a nyelőcsövet érintette. Az endoscopos kép és a kivizsgálás során a nyelőcső áttéti és primaer melanomájának elkülönítése nehéz. A döntést az endoscopia során esetlegesen látott nyelőcső-melanosis segítheti, amely inkább primaer nyelőcső-melanomák mellett látható.1 Esetünkben a műtét előtti kivizsgálás során nem volt egyértelműen eldönthető az elváltozás metastaticus vagy primaer volta. Allen és Spitz16 alapozta meg az áttéti és primaer melanomák szövettani elkülönítésének módját, hangsúlyozva a tumor feletti epithelium junctionalis változásait. Takubo leírása szerint a radialis növekedési fázis hiánya a meghatározó az áttéti és primaer elváltozások elkülönítésében. Sanchez és munkatársai17 eredményei alapján melanomás anamnesis hiányában az in situ komponens jelenléte, a radialis növekedési fázis megléte, valamint a kevert epitheloid és orsósejtes morfológia primaer nyelőcső-melanoma mellett szól. Esetünkben a beteg melanomás anamnesise, szövettanilag az in situ komponens hiánya, valamint a hám és tumor összefüggésének hiánya bizonyította a nyelőcsőmelanoma áttéti voltát. A nyelőcső-melanoma áttéte a daganat szóródásának jele, így a kórjóslat igen rossz. Schneider és munkatársai11 anyagában a leghosszabb túlélés 11 hónap volt, a medián túlélés pedig öt hónap, azonban az operált betegek túlélése szignifikánsan jobb volt. Metastaticus melanoma kemoterápiája tekintetében a DTIC használható kombinációban vagy monoterápiában.18 Yano és munkatársai19 tumorméret-csökkenést értek el praeoperativ dacarbazin (DTIC), nimustin-hidroklorid (ACNU), vincristin (VCR) és inter-
feron-béta kombinációs kezeléssel primaer nyelőcsőmelanoma esetén. Kawada és munkatársai20 a fenti praeés postoperativ kezeléssel hétéves hosszú távú túlélést értek el primaer nyelőcső-melanomás betegnél. Esetünkben hat ciklus adjuváns DTIC-monoterápiát alkalmaztunk, s ezt követően a beteg 18 hónappal a műtét után, napjainkban is daganatmentes. Összefoglalva: Melanoma solitaer nyelőcső-metastasisa esetén jó általános állapotú betegnél az oesophagectomia és az adjuváns kemoterápia szignifikánsan jobb életminőséget és túlélést biztosít a beteg számára.
Irodalomjegyzék 1
Sabanthan S, Eng J, Pradhan GN: Primary malignant melanoma of the esophagus. Am J Gastroenterol 1989; 12: 1475–81 2 Spiegelberg H: Ausgebreitete Melanosarcomatose als Metastase eines Tumors der Opticusscheide. Arch Pachol Anat 1895; 142: 553–4 3 Ranieri M: Un caso non commune di melanosarcoma della cute con probabile metastasis all’ esogago. Gaz Osp Clin 1941; 62: 232–5 4 Dedeurwaerder R: Een gavel van Slokdarmmelanosarkoom. Belg T Geneesk 1975; 13: 672 5 Butler ML, Van Heertum RL, Teplick SK: Metastatic malignant melanoma of the esophagus: a case report. Gastroenterology 1975; 69: 1334–7 6 Krementz ET, Carter RD, Sutherland CM: Resection and chemotherapy for melanoma metastatic to the
128 gastrointestinal tract. Bull Soc Int Chir 1975; 34: 497– 502 7 Wood CB, Wood RA: Metastatic malignant melanoma of the esophagus. Am J Dig Dis 1975; 20: 786–9 8 Nelson RS, Lanza F: Malignant melanoma metastatic to the upper gastrointestinal tract: endoscopic and radiologic correlations, form and evolution of lesions, and value of directed biopsy in diagnosis. Gastrointest Endosc 1978; 24: 156–8 9 Eng J, Pradhan GN, Sabanathan S, Mearns AJ: Malignant melanoma metastatic to the esophagus. Ann Thoracic Surg 1989; 48: 287–8 10 Kadakia SC, Parker A, Canales L: Metastatic tumors to the upper gastrointestinal tract: endoscopic experience. Am J Gastroenterol 1992; 87: 1418–23 11 Schneider A, Martini N, Burt ME: Malignant melanoma metastatic to the esophagus. Ann Thoracic Surg 1993; 55: 516–7 12 Fink W, Zimpfer A, Ugurel S: Mucosal metastasis in malignant melanoma. Onkologie 2003; 26: 249–51 13 Opric D, Bilanovic D, Granic M, Randjelovic T, Milinic N, Opric S, Babic D, Petrovic Z: Visceral metastasis of melanoma-single institution experience an analysis of 15 cases. Acta Chir Iugosl 2006; 53: 79–82 14 Kumagai Y, Miura K, Nishida T, Igari K, Ochiai T, Iida M, Yamazaki S, Odajima H, Kawano T, Takubo K: Si-
Dubóczki Zs. és mtsai multaneous resection of metastatic melanoma in the esophagus and primary cutaneous melanoma showing partial regression: report of a case. Surg Today 2012; 42: 884–90 15 Das Gupta TK, Brasfield RD: Metastatic melanoma of the gastrointestinal tract. Arch Surg 1964; 88: 969–73 16 Allen S, Spitz S: Malignant melanoma: A clinicopathological analysis of the criteria for diagnosis and prognosis. Cancer 1953; 6: 1–45 17 Sanchez AA, Wu TT, Prieto VG, Rashid A, Hamilton SR, Wang H: Comparison of primary and metastatic malignant melanoma of the esophagus; clinicopathologic review of 10 cases. Arch Pathol Lab Med 2008; 132: 1623–9 18 Larkin J, Gore M: Malignant melanoma (metastatic). Clin Evid (Online); 2008. (pii 1718). 19 Yano M, Shiozaki H, Murata A, Inoue M, Tamura S, Taniguchi M, Monden M: Primary malignant melanoma of the esophagus associated with adenocarcinoma of the lung. Surg Today 1998; 28: 405–8 20 Kawada K, Kawano T, Nagai K, Nishikage T, Nakajima Y, Tokairin Y, Ogiya K, Tanaka K, Iwai T: Local injection of interferon beta in malignant melanoma of the esophagus as adjuvant of systemic pre- and postoperative DAV chemotherapy: case report with 7 years of long-term survival. Gastrointest Endosc 2007; 66: 408–10
