MDR-TB di RSUP SANGLAH DENPASAR TAHUN 2014 Dwija, IBN. Putra*, N. M.Adi Tarini, Ni Nengah Dwi Fatmawati, N.N. Sri Budayanti Bagian/SMF MikrobiologiKlinik FK UNUD/ RSUP SanglahDenpasar,Bali Email :
[email protected] Abstract Tuberculosis is the one of infectious diseases with high rate of mortality after HIV/AIDS, estimated that one third of the world population were infected by Mycobacterium tuberculosis (M.tb) and 10% of them develop active TB. Anti-tuberculosis drug decreased the number of infected person but on the other hand, increasing number of drug resistant strain of M.tb (MDR-TB). Detection of MDR-TB can be done by conventional culture method or molecular base method. GenExpert is the newest detection method with the result can be obtained less than 2 hour. Since 2013, RSUP Sanglah Denpasar use GenExpert method to detect MDRTB. The aim of this research is to estimate the number of MDR-TB and the resistant pattern of the first line tuberculosis drug at Sanglah Hospital Denpasar during 2014 based on cultur and GenExpert result. During 2014, as much as 440 GenExpert test was done, among them 333 (75,67%) was from TB-HIV sample and 107 (24,32%) was MDR-TB sample. Of 333 TB-HIV sample, 5 samples was resistant to Rifamficin, 40 samples was Rifampicin sensitive, 264 samples was negative TB and 22 samples was negative. While from the 107 MDR-TB samples Rifampicin resistant was detected in 14 samples, Rifampicin sensitive in 56 samples, TB negative in 26 samples and 6 samples was error. Based on the drugs sensitivity test result shows that among 8 samples tested, 1 sample found resistant to all of first line drugs and one of second line drug. The result of Rifampicin test from the Genexpert is the same with culture result. Key words: MDR-TB, GenExpert, RSUP Sanglah 86
Abstrak Tuberculosis merupakan penyakit infeksi dengan jumlah kematian tertinggi ke 2 setelah HIV/AIDS diperkirakan sepertiga populasi dunia terinfeksi oleh bakteri Mycobacterium tuberculosis, dan sebanyak 10% diantaranya akan muncul sebagai TB aktif. Penggunaan Obat anti tuberculosis (OAT) dapat menekan jumlah penderita, tetapi menimbulkan efek berupa munculnya strain bakteri M.tuberkulosis yang kebal terhadap OAT (MDR-TB). Deteksi MDR-TB dapat dilakukan dengan metode konvensional, hingga deteksi cepat yang berbasis molekuler.GenExpert merupakan alat deteksi MDR-TB terkini yang dikembangkan, dengan hasil kurang dari 2 jam.Di RSUP Sanglah, Denpasar sejak tahun 2013, mulai menggunakan GenExpert untuk melakukan test cepat terhadap M.tuberkulosis yang resisten terhadap Rifampicin. Tujuan dari riset ini adalah untuk menentukan jumlah MDR-TB dan pola resistensi terhadap OAT lini pertama di RSUP Sanglah Denpasar tahun 2014 berdasarkan hasil kultur dan pemeriksaan GenExpert. Selama tahun 2014, dilakukan sebanyak 440 test GenExpert, yang terdiri atas 333 (75,67%) test TB-HIV dan 107 (24,32%). Dari 333 spesimen TB-HIV ditemukan Rifampicin resisten (5), Rifampicin sensitive (40), TB negative (264), serta Error (22).Sedangkan dari 107 TB-MDR, Rifampicin resisten (14), Rifampicin sensitive (56), TB negative (26), serta error (6). Sedangkan berdasarkan hasil uji sensitifitas OAT, dari 8 isolat yang diuji, ditemukan 1 isolat telah resisten terhadap semua OAT lini pertama dan 1 OAT lini 2, 1 isolat resisten terhadap 3 OAT lini 1.Sedangkan hasil pemeriksaan GenExpert terhadap Rif hasilnya sama dengan kultur pada media LJ. Kata Kunci : MDR-TB, GenExpert, Sanglah, Denpasar Latar Belakang Tuberkulosis merupakan penyebab kematian karena penyakit infeksi terbesar kedua setelah HIV/AIDS secara global(1). Diperkirakan
87
sepertiga populasi dunia terinfeksi oleh Mycobacterium tuberculosis (M.Tb) yang mana 10% diantaranya akan muncul sebgai Tuberkulosis aktif, dan jumlah ini diperkirakan akan semakin meningkat dengan adanya pandemic HIV/AIDS. WHO (2013) memperkirakan sebanyak 35,3 juta orang terinfeksi HIV adalah penderita Tb laten, sementara orang dengan HIV 29,6 kali lebih besar untuk menjadi Tb aktif. Pada 2012 8,6 juta orang terinfeksi tuberculosis, 1.3 juta diantaranya meninggal karena menderita Tb aktif(2). Indonesia merupakan Negara ke-3 dengan kasus Tb tertinggi di dunia setelah China dan India, diperkirakan 700.000 kasus baru setiap tahunnya, dengan angka kematian sebanyak 27/100.000 penduduk(3). Penggunaan oabat antituberkulosis (OAT) mampu untuk menekan kejadian Tb, akan tetapi sejak beberapa tahun muncul kekebalan M.Tb terhadap OAT lini pertama (Isoniazid, Ripamficin,Ethambuthol,dan Sterptomicin) atau yang sering disebut dengan MDR-TB serta kekebalan terhadap OAT lini kedua yang sering disebut dengan XDR-TB. MDR-TB didefinisikan sebagai kekebalan M.Tb terhadap OAT lini pertama Isoniazid (INH) dan Rifampicin (Rif).Sedangkan XDR-TB didefinisikan sebagai MDR-TB ditambah kebal terhadap salah satu obat dari golongan Fluoroquinolon dan sedikitnya 1 OAT lini kedua (Amikacin,Capreomicin dan Kanamicin)(4,5) Padatahun 2008, WHO mencatat sebanyak 440.000 kasus MDR-TB dengan 150.000 kematian diseluruh dunia serta diperkirakan terdapat 50.000 kasus XDR-TB didunia(1,6). Deteksi MDR-TB dengan menggunakan metode konvensional seperti kultur dengan media LJ, memerlukan waktu yang panjang sedikitnya diperlukan waktu 3-4 minggu untuk mendapatkan hasil sensitifitas OAT, yang akan berimplikasi pada pengobatan terhadap pasien. Saat ini pemeriksaan MDR-TB berdasarkan pada pendekatan molekuler yang lebih cepat dan sensitif berkembang sangat cepat(7,8,9) GeneXpert MTB/Rif merupakan metode deteksi terbaru dengan menggunakan dasar Real – Time PCR (RT-PCR) untuk mendeteksi gen
88
penyandi resistensi terhadap Rifampicin yaitu gen RpoB hanya dalam waktu kurang dari 2 jam(10,11). GeneExpert MTB/Rif® (Xpert MTB/ Rif) dikembangkan sejak tahun 2004 dan ujiklinis pertama dilakukan pada tahun 2009(10). Dan beberapa proyek besar uji coba GeneXpert sudah dilakukan sejak tahun 2010 yang melibatkan puluhan Negara didunia(5,12). Laboratorium Tuberkulosis di RSUP Sanglah Denpasar, sejak Januari 2013 mendapatkan alat GenExpert yang memungkinkan pemeriksaan dan deteksi MDR-TB lebih cepat.Namn hingga saat ini belum ada data mengenai MDR-TB berdasarkan pada pemeriksaan GenExpert.Di Lab TB RSUP Sanglah Denpasar.Tujuan dari penelitian ini adalah untuk mengetahui MDR-TB di RSUP Sanglah,Denpasar pada tahun 2014 yang diperiksa denganGenExpert dan juga uji resistensi dengan media LJ. Materi Dan Metode Spesimen : sebanyak 440 sputum digunakan dalam penelitian ini. Sputum ini berasal dari pasien –pasien dicurigai MDR-TB dan juga pasien TB-HIV.Semua sputum dikirim ke Lab TB RSUP Sanglah Denpasar, untuk selanjutnya dilakukan pengecatan ZN dan GenExpert.Ketika sputum datang, semua data pasien di catat dalam buku kerja dan form TB serta buku register GenExpert. ZN dilakukan pada semua specimen dan GenExpert dilakukan mengikuti petunjuk perusahaan.Jika ditemukan hasil GenExpert Mtb (positif), Rifampicin (resiten) maka akan dilanjutkan dengan kultur dan uji resistensi. Kultur dengan media LJ dilakukan di Lab TB RSUP Sanglah sedangkan untuk uji resistensi dilakukan di BBLK Surabaya. HASIL Selama 2014 sebanyak 440 sputum diterima untuk pemeriksaan GenExpert.Sebanyak 333 (75,67%) adalah sputum dari pasien TBHIV dan 107 (24,32%)adalah TB-MDR. Sebanyak 19 spesimen
89
terdeteksi MDR-TB yang terdiri atas 5 orang dari pasien TB-HIV sedangkan 14 orang dari pasien MDR-TB, seperti terlihat pada table 1 (highlight kuning). Kami juga mencocokkan hasil pemeriksaan ZN denganhasil GenExpert, dimana terdapat beberapa hasil yang tidak sesuai seperti pada pemeriksaan GenExpert positif tetapi pada ZN ditemukan negative (42 spesimen) serta 4 spesimen ditemukan ZN positif tetapiGenExpert negative seperti terlihat pada table 2.
MONTH January February March April May June July August Sept. Oct. Nov. Dec. Total
NO 1 2 3 4
90
Tabel 1. MONTHLY GeneExpert RESULT TB-HIV TB-MDR Tb (+), Tb (+), Tb (+), Tb (+), Tb (-) Rif R Rif (S) Rif R Rif (S) 0 3 21 1 10 1 0 27 1 1 1 5 20 1 5 0 3 19 2 2 0 1 13 1 2 0 6 33 2 10 1 3 41 4 3 0 0 10 0 2 0 0 2 0 0 2 8 35 1 9 0 7 23 1 5 0 4 20 0 7 5 40 264 14 56
Tb (-) 1 2 1 1 1 1 2 6 2 6 3 0 26
Tabel.2. ZN STAINING AND GeneExpert RESULT RESULT TOTAL SPECIMEN Gx (-), AFB (-) 290 Gx (-),AFB (+) 4 Gx (+), AFB (-) 42 Gx (+), AFB (+) 74
Dari 19 sampel MDR-TB berdasarkan hasil pemeriksaan GenExpert, selanjutnya dikirim ke BBLK Surabaya untuk uji reistensi, namun baru 8 hasil uji reistensi yang kami dapatkan, sedangkan 11 sampel lainnya sedang dalam proses pengerjaan. Hasil uji reistensi dengan menggunakan medium padat LJ dapat dilihat pada table 3. Dari hasil uji resistensi didapatkan 1 isolat reisten terhadap semua OAT lini pertama dan Offloxacin, tetapi kami tidak bisa menyimpulkan sebagai XDR-TB karena tidak diujikan untuk OAT lini kedua.Dari hasil uji reistensi didaptkan juga semua sampel yang resisten terhadap rifampicin pada pemeriksaan GenExpert juga ditemukan reisten pada pemeriksaan dengan media LJ. Tabel.3. DST and GenExpert Result for RIF drug NO
LJ Culture STR
INH
RIF
ETH KAN
1
S
S
R
S
2
R
R
R
3
R
S
4
R
5
Gene Xpert
OFX
AMY
S
S
S
R
R
S
R
S
R
R
S
S
S
S
R
R
R
S
S
S
S
R
S
S
R
S
S
R
S
R
6
S
S
R
S
S
S
S
R
7
S
S
R
R
S
S
S
R
8
S
S
R
S
S
S
S
R
91
Pembahasan GenExpert dapat dijadikan alat pemeriksaan MDR-TB yang cukup sensitive dan cepat.Beberapa penelitian sejenis juga menunjukkan hasil yang lebih sensitive dibandingkan dengan pewarnaan ZN serta memiliki akurasi yang sama dengan kultur(13,14). Pada penelitian ini ditemukan 4 spesimen positif pada ZN tetapi negative pada pemeriksaan GenExpert, hal ini kemungkinan disebabkan olehk arena ZN tidak membedakan antara Mtb dengan MOTT (Mycobacterium Other Than Tuberculosis) sedangkan GenExpert dikembangkan spesifik untuk M.Tb. Empat puluh dua spesimen positif pada GenExpert tetapi negative pada ZN. Tidak ditemukan bakteri pada pemeriksaan ZN kemungkinan diakibatkan jumlah sel didalam sputum sangat sedikit(15), dimana untuk pemeriksaan ZN harus terdapat sedikitnya 10.000 sel/ml sputum untuk bisa terdeteksi, sedangkan GenExpert hanya memerlukan 100 sel/ml sputum.GenExpert dapat mendeteksi bakteri Mtb pada sampel dengan jumlah sampel sedikit, sehingga memberi hasil yang sangat akurat(16.,17) Pada penelitian ini tidak semua sputum dilakukan kultur mengacu pada kebijakan internal rumah sakit Sanglah. Hasil pemeriksaan dengan GenExpert menunjukkan 100% sama dengan hasil pemeriksaan dengan media LJ. Dari 8 isolat yang dilakukan uji resistensi, empat (50%) isolate monoresisten RIF, 2 (25%)isolat double risesten INH/RIF, 1 (12,5%)isolat double resisten Rif/Eth, dan 1 (12,5%) Isolat resisten terhadap semua OAT Lini satu disertai dengan Resisten terhadap OAT dari golongan Fluoroquinolon yaitu Ofx. Isolate tersebut tidak dapat disimpulkan sebagai XDR-TB karena tidak dilakukan uji resistensi terhadap OAT lini ke-2. Adanya diskripansi hasil uji kepekaan OAT lini pertama akan menentukan pola pengobatan yang dilakukan(18). Pada penelitian ini kami tidak membedakan antara pasien baru dan pasien lanjutan, sehingga tidak diketahui persentase resistensi Rif di antara kedua kelompok, meskipun pada penelitian lain ditemukan
92
bahwa persentase resistensi OAT lini pertama lebih tinggi pada pasien – pasien lanjutan(19). Penggunaan media LJ meskipun hasilnya lama tetapi telah dilakukan hamper 50 tahun untuk konfirmasi uji resistensi, sebelum pemeriksaan lain yang lebih cepat dan spesifik dikembangkan dan penggunaan media LJ tetap diperlukan(20). Secara keseluruhan, dapat disimpulkan MDR-Tb ditemukan di Instalasi Mikrobiologi klinik RSUP Sanglah.GenExpert memiliki sensitifitas dan spesifisitas yang tinggi untuk melakukan deteksi MDR-Tb dalam waktu yang lebih singkat,namun meskipun demikian kultur konvensional tetap diperlukan untuk melihat pola kepekaan kuman Tb terhadap OAT. Daftar Pustaka 1. World Health Organization. Global tuberculosis control: surveillance, planning, financing.WHO report 2008. Available at: http:// www.who.int/tb/publications/global_report/2008/pdf/ fullreport.pdf. 2. World Health Organization. HIV-Related TB Facts 2013. 3. WHO. 2013. Global Tuberculosis Report 2013. France: World Health Organization. P. 19, 61. 4. Zager EM, McNerney R: Multidrug-resistant tuberculosis. BMC Infect Dis 2008, 8:10. 5. WHO. 2015. Largest ever roll-out of GeneXpert® rapid TB test machines, in 21 countries. 6. World Health Organization. Multidrug and extensively drugresistant TB (M/XD-TB). 2010 Global report on surveillance andresponse. Document WHO/HTM/TB/2010.3. Geneva, World Health Organization, 2010. 7. Chaudahary M, Gupta S, Khare S, Lal S. Diagnosis oftuberculosis in an era of HIV pandemic: A review of currentstatus and future prospects. Indian J Med Micro 2010; 28 :281-9.
93
8. Cavusoglu, C., S. Hilmioglu, S. Guneri, and A. Bilgic.2002. Characterization of rpoB mutations in rifampin-resistant clinical isolates of Mycobacterium tuberculosis from Turkey by DNA sequencing and line probe assay. J. Clin. Microbiol.40:4435–4438. 9. Cirillo, D. M., et al. 2004. Direct rapid diagnosis of rifampicin resistant Mycobacterium tuberculosis infection in clinical samples by line probe assay (INNO LiPA Rif. TB). New Microbiol.27:221–227. 10. Helb, D “Rapid Detection of Mycobacterium tuberculosis and Rifampin Resistance by Use of On-Demand, Near-Patient Technology”, Journal of Clinical Microbiology, January 2010 229 jcm.asm.org/content/48/1/229.full 11. Blakemore, R., et al.2010. Evaluation of the analytical performance of the Xpert MTB/RIF assay. J. Cin Microbiol.48:2495–2501. 12. Boehme, C. C., et al.2010. Rapid molecular detection of tuberculosis and rifampin resistance. N. Engl. J. Med. 13. Sotgiu G, Ferrara G, Matteelli A, et al. Epidemiology and clinical management of XDR-TB: a systematic review by TBNET. EuRespir J 2009; 33: 871–881.363:1005–1015. 14. Boehme, C. C., et al.2011. Feasibility, diagnostic accuracy, and effectiveness of decentralised use of the Xpert MTB/RIF test for diagnosis of tuberculosis and multidrug resistance: a multicentre implementation study. Lancet 377:1495–1505. 15. Marlowe,ElizabethM.Susan M. Novak-Weekley, Joven Cumpio, Susan E. Sharp, Michelle A. Momeny, Anna Babst, Jonathan S. Carlson, Masae Kawamura, and Mark Pandori.2011. Evaluation of the Cepheid Xpert MTB/RIF Assay for Direct Detection of Mycobacterium tuberculosis Complex in Respiratory Specimens. Journal Of Clinical Microbiology, Apr. 2011, P. 1621–1623 Vol. 49, No. 4 16. Piatek, Amy S. Maarten van Cleeff, Heather Alexander, William L Coggin, Manuela Rehr,Sanne van Kampen, Thomas M Shinnick,
94
YaDiul Mukadia.2013. GeneXpert for TB diagnosis: planned and purposeful implementation.Global Health: Science and Practice 2013 | Volume 1 | Number 1. www.ghspjournal.org 17. Patil, Naveen, Hamida Saba, Asween Marco, RohanSamant, Leonard Mukasa.2014. Initial experience with GeneXpert MTB/ RIF assay in the Arkansas Tuberculosis Control Program. AMJ 2014, 7, 5, 203-207. http//dx.doi.org/10.4066/AMJ.2014.1905 18. Banu ,Sayera S. M. MazidurRahman M. SiddiqurRahman Khan Sara Sabrina FerdousShahriar Ahmed Jean Gratz Suzanne Stroup SupornPholwat Scott K. Heysel Eric R. Houpt. 2013. Discordance across Several Methods for Drug Susceptibility Testing of Drug-Resistant Mycobacterium tuberculosis Isolates in a Single Laboratory. Journal of Clinical Microbiology. January 2014 Volume 52 Number 1. 19. Hamze,MM and Araj GF. 1997. Drug Resistance Among Mycobacterium tuberculosis Isolates in Lebanon. Int.J.Tuberc. LungDis.Aug.1(14):314-8. 20. Van Deun A, Martin A, Palomino JC.2010. Diagnosis of Drug resistant Tuberculosis: reliability and Rapidity of Detection. Int.J.Tuberc.LungDis.Feb.14(2).131-40.
95
