Materiële controle. Algemeen controleplan Algemene risicoanalyse 2013

Materiële controle Algemeen controleplan Algemene risicoanalyse 2013

Opgesteld door: Team Risk & Control

Controleplan en Risicoanalyse Materiële Controle 2013 Zorgkantoor Friesland

1

Voorwoord Het controleplan Materiële Controle 2012 geeft invulling aan de prestatiecriteria van de NZa voor alle concessiehouders. Zij stelt in een beschrijving van de taken van de zorgkantoren het volgende: “ Het zorgkantoor moet de materiële controle richten op de vraag of de gedeclareerde zorg daadwerkelijk is geleverd, of aan de geleverde zorg een indicatiebesluit ten grondslag ligt en of de geleverde zorg voor de verzekerde gelet op het indicatiebesluit passend is.”

Digitaal declareren De AWBZ-zorgaanbieders declareren met behulp van de EI-standaard AW319. Daardoor is er met de toewijzing van zorg door het zorgkantoor en de MAZ (Melding Aanvang Zorg) van de aanbieder een directe relatie aangelegd tussen AZR (de AWBZ-brede zorgregistratie) en de declaratie. De declaraties die via de AW319 worden gedeclareerd, worden automatisch getoetst op de juiste indicatie.

Relatie met overige controles en PGB Separaat van dit controleplan Materiële controle, is een controleplan Financiële rechtmatigheid opgesteld. De formele controles AWBZ en de controles op PGB maken onderdeel uit van dit laatstgenoemde controleplan. Als onderdeel van de materiële controle zal een bestandsanalyse uitgevoerd worden naar samenloop PGB / Zorg in Natura (ZIN).


2

Inhoud Voorwoord ................................................................................................................................. 2 1 INLEIDING ............................................................................................................................ 4 Leeswijzer .............................................................................................................................. 4 1.1 Doel materiële controle 2013 ........................................................................................... 5 1.2 Reikwijdte ........................................................................................................................ 5 1.3 Wettelijk kader ................................................................................................................. 5 1.4 De betekenis van de risicoanalyse voor de materiële controle ......................................... 6 1.5 Privacy regelgeving .......................................................................................................... 6 1.6 Verantwoordelijkheid medisch- / zorginhoudelijk adviseur ............................................ 8 1.7 Contractuele afspraken tussen zorgaanbieder en onze zorgkantoren ............................... 8 2 ALGEMENE RISICOANALYSE .......................................................................................... 9 2.1 Controleobject .................................................................................................................. 9 2.2 Betrouwbaarheid en nauwkeurigheid ............................................................................... 9 2.3 Bepaling controledoelen ................................................................................................. 10 2.4 Controleaanpak ............................................................................................................... 10 2.5 Uitvoering van de controles ........................................................................................... 10 3 CONTROLESTAPPEN ........................................................................................................ 11 3.1 Steunen op accountantsverklaring inzake juistheid productie ....................................... 12 3.2. Steunen op uitkomsten EWS ......................................................................................... 12 3.3 Bestandsanalyses ............................................................................................................ 12 3.4 Detailcontrole ................................................................................................................. 12 3.5 Enquêtes ......................................................................................................................... 13 3.6 Uitkomsten materiële controle ....................................................................................... 14 4 COMMUNICATIE CONTROLEPLAN............................................................................... 15 4.1 Publicatie ........................................................................................................................ 15 4.2 Aankondiging detailcontrole .......................................................................................... 15 4.3 Rapportage materiële controle ....................................................................................... 15 4.4 Gevolgen van uitkomsten materiële controle ................................................................. 15 4.5 Communicatie naar verzekerden .................................................................................... 16 4.6 Tijdpad en afronding ...................................................................................................... 16


3

1 INLEIDING Zorgkantoor Friesland laat haar materiële controles uitvoeren door afdeling Risk & Control van De Friesland Zorgverzekeraar. Deze afdeling opereert derhalve onafhankelijk van het zorgkantoor. Dit controleplan 2013 is opgesteld door Risk & Control. Het plan is afgestemd met de medisch- / zorginhoudelijk adviseurs; de fraude-coördinator en de manager van Zorgkantoor Friesland. Dit controleplan beschrijft de voorbereiding, aanpak/werkwijze van controles t.b.v. de uit de algemene risicoanalyse voortvloeiende risico’s voor het jaar 2013. Uitvoering van controles waarbij wordt beoordeeld of de gedeclareerde zorg geleverd en passend is, vindt plaats door een functionele eenheid onder verantwoordelijkheid van een BIG-geregistreerd medisch- / zorginhoudelijk adviseur. Zij leggen hun constateringen vast in een rapportage. In het controleplan 2013 wordt uitgegaan van een controle gebaseerd op een algemene risicoanalyse die wordt uitgevoerd door het zorgkantoor.

Leeswijzer Het controleplan is als volgt opgebouwd: het eerste hoofdstuk beschrijft de doelstellingen, de kaders en afspraken. Het tweede hoofdstuk betreft de werkwijze en aanpak van het onderzoek, gevolgd door de controlestappen die in hoofdstuk drie worden beschreven. In hoofdstuk vier komen de communicatieve aspecten aan bod.


4

1.1 Doel materiële controle 2013 Materiële controle is gericht op het verschaffen van ‘voldoende zekerheid’ dat de zorgaanbieder de AWBZ-middelen juist (d.w.z. rechtmatig; doelmatig en daadwerkelijk geleverd) zijn. Hierbij wordt de vraag gesteld of: De gedeclareerde zorg niet ten onrechte is opgevoerd: - gegeven de zorgindicatie, in overeenstemming met Besluit Zorgaanspraken, art 2; lid 1 en 2, - gegeven de feitelijke levering, - gegeven de eisen die gelden voor het product of tarief zoals verwoord in de beleidsregels van de NZa en in de overige regelgeving waaronder protocollen en dat de gedeclareerde zorg voldoet aan de overeengekomen afspraken in de zorginkoop.

Risicoanalyse Aan de materiële controle gaan risicoanalyses door het zorgkantoor vooraf. Een algemene risicoanalyse betreft een analyse die erop is gericht te bepalen op welke gegevens de materiële controle zich zal richten. Een specifieke risicoanalyse betreft een analyse die erop is gericht te bepalen op welke gegevens en op welke zorgaanbieders of categorieën van zorgaanbieders de (detail)controle zich zal richten. Op basis van de uitkomst van de risicoanalyse kan vervolgens de keuze worden gemaakt om het declaratiegedrag te onderzoeken of anderszins specifieke speerpunten te bepalen.

1.2 Reikwijdte Het controleobject betreffen de declaraties Zorg in Natura zoals deze door de aanbieders zoals gedefinieerd onder ‘Doelgroepafbakening’ is gedeclareerd ten laste van de AWBZ van het jaar 2013. Indien daartoe aanleiding is, kunnen ook controles worden uitgevoerd over voorgaande jaren. Als basis gebruiken we een, voor dat doel ontworpen, query met als bron de AW319/ AW320. Als er onderzoeksdoelen zijn waarvan het antwoord in het AW319- bericht niet is te vinden, dan kan de aanbieder worden verzocht de benodigde informatie aan te leveren.

Doelgroepafbakening Dit controleplan is opgesteld voor Zorgkantoor Friesland. Dit betekent dat dit plan specifiek bedoeld is voor alle AWBZ-zorgaanbieders, waarmee Zorgkantoor Friesland een contractuele relatie heeft. Indien er sprake is van onderaannemerschap, dan valt de verantwoordelijkheid van de geleverde zorg onder de gecontracteerde hoofdaanbieder.

1.3 Wettelijk kader Voor de uit te voeren materiële controles zijn de volgende wettelijke regelingen van belang: Controle en administratie • Regeling Z/M-3009481 van 8 juli ‘10 • Regeling Controle en Administratie AWBZ-verzekeraars (NZa) • Besluit Zorgplanbespreking Zorgaanspraken • Wet Toelating Zorginstellingen (WTZi) • Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ) • Besluit zorgaanspraken AWBZ • Regeling zorgaanspraken AWBZ


5

Persoonsgegevens • Wet bescherming persoonsgegevens (Wbp) • Gedragscode Verwerking Persoonsgegevens Daarnaast is er een juridische basis voor het uitvoeren van controles vastgelegd in de overeenkomst tussen het zorgkantoor en de zorgaanbieder. Toelichting: De zorgverzekeraars zijn verantwoordelijk voor de rechtmatige en doelmatige uitvoering van de AWBZ. De wettelijke taken voor de uitvoering zijn gemandateerd aan de zorgkantoren. In artikel 34 van de AWBZ staat: ‘De zorgverzekeraar is verplicht zijn werkzaamheden op een doelmatige wijze uit te voeren. Hij treft de nodige maatregelen ter voorkoming van onnodige zorg en van uitgaven die hoger dan noodzakelijk zijn’. Dit betekent dat zorgkantoren moeten zorgen voor de juiste uitvoering van de overeenkomst die zij sluiten met zorgaanbieders. Artikel 16 van de AWBZ bepaalt dat in de overeenkomst tussen zorgaanbieder en zorgkantoor een bepaling moet worden opgenomen over ‘de controle op de naleving van de overeenkomst, waaronder begrepen de controle op de te verlenen dan wel verleende zorg en op de juistheid van de daarvoor in rekening gebrachte bedragen’. De controle taak is verder uitgewerkt in de Regeling Controle en Administratie AWBZ-verzekeraars (NZa).

1.4 De betekenis van de risicoanalyse voor de materiële controle Risicoanalyse vindt plaats op basis van beschikbare (gestructureerde) informatie. Materiële controle zal niet plaatsvinden zonder een uitgevoerde risicoanalyse. De algemene risicoanalyse bestaat uit gegevens vanuit: - de uitkomsten van de vorige materiële controle, - Risicoprofiel aanbieder: - het Early Warning System (EWS); - accountantsverklaring nacalculatie t-1); - Nieuwe zorgaanbieders en –functies. - de realisatiecijfers; - signalen vanuit ‘het veld’ (Zorginhoudelijk medewerkers; Medisch- / zorginhoudelijk adviseur s; Accountmanagers; Coördinator Fraudebestrijding; Financieel Economisch Medewerkers). Medisch- / zorginhoudelijk adviseurs, Team Risk & Control, financieel-economisch medewerkers, Accountmanagers zorginkoop, zorginhoudelijk medewerkers en de coördinator Fraudebestrijding leveren hun input voor de risicoanalyse. Mede op basis van deze risicoanalyse wordt er per AWBZsector een selectie gemaakt van te controleren zorgaanbieders en controle-onderwerpen. Op basis van deze selectie selecteren wij zorgaanbieders met een hoog of zeer hoog risico. Een en ander dient afgewogen te worden tegen het proportionaliteitsbeginsel c.q. de afweging of de ernst van het signaal opweegt tegen de noodzaak van een controle (evt. op locatie). Deze analyse die zich richt op de selectie van zorgaanbieders / functies wordt beschreven in de specifieke risico analyse. De controles die hieruit voortvloeien worden in afzonderlijke specifieke controleplannen beschreven.

1.5 Privacy regelgeving Zorgverzekeringswet: verplichte medewerking zorgaanbieder aan MC.


6

In de Regeling zorgverzekering (hoofdstuk 7) wordt bepaald dat zorgverzekeraars persoonsgegevens (op de declaratie) mogen gebruiken voor het uitvoeren van formele en materiële controles, gelet op de noodzaak van deze gegevens voor de uitvoering van de zorgverzekering (Handreikingen voor uitvoeringspraktijk materiële controle, circulaire ZN 2006 0042). De verplichting van de zorgaanbieder om mee te werken aan de materiële controle is tevens opgenomen in de AWBZ: art. 53. De zorgaanbieder is verplicht de bedoelde (noodzakelijke) persoonsgegevens te verstrekken aan de zorgverzekeraar (‘indien die zorgaanbieder het tarief voor de geleverde prestatie krachtens een door hem met de zorgverzekeraar gesloten overeenkomst rechtstreeks bij die zorgverzekeraar in rekening brengt’) dan wel de verzekerde (‘indien de zorgaanbieder het tarief voor de geleverde prestatie bij de verzekerde in rekening brengt’). In het laatste geval komt de verzekeraar via de verzekerde in het bezit van de noodzakelijke gegevens op het moment dat deze declareert (Artikel 7.3 Regeling zorgverzekering). Zorgverzekeraars zijn verplicht materiële controle en fraudeonderzoek te verrichten op de wijze zoals is vastgelegd in de gedragscode. Het Protocol materiële controle en het Addendum Zorgverzekeraars bevatten daartoe nadere regels. De zorgaanbieder is verplicht medewerking te verlenen aan de dienovereenkomstig uitgevoerde materiële controle en fraudeonderzoek (Artikel 7.4 Regeling zorgverzekering). Materiële controle conform gedragscode/Addendum Zorgverzekeraars In het Addendum Zorgverzekeraars dat onderdeel uitmaakt van de Gedragscode (Bescherming persoonsgegevens Financiële Instellingen) zijn met betrekking tot materiële controle voorschriften opgenomen. De Regeling zorgverzekering verplicht de zorgverzekeraars deze in acht te nemen. In het bij het Addendum behorende Protocol materiële controle zijn de waarborgen, opzet, uitvoering en stappen opgenomen, welke moeten zijn doorlopen voor het inzien van het medisch dossier (zijnde een vorm van detailcontrole) indien dit noodzakelijk is. In de circulaire van ZN d.d. 9 juni 2011 “ZN-11-84 Regeling persoonsgegevens zorgverzekeraars AWBZ & Regeling persoonsgegevens vrijwillige ziektekostenverzekeringen WMG”, wordt beschreven dat verzekeraars (weer) materiële controle verrichten voor AWBZ en aanvullende/vrijwillige ziektekostenverzekering, waar onder detailcontrole, zonder dat hiervoor toestemming van de verzekerde noodzakelijk is. Dit is geregeld in respectievelijk de Regeling persoonsgevens zorgverzekeraars AWBZ van 6 juni 2011 en Regeling persoonsgegevens vrijwillige ziektekostenverzekeringen WMG van 7 juni 2011 (zie bijlage 2). Aanvullende verzekering en AWBZ Via het wetsvoorstel ‘verzwaren incassoregime premie en andere maatregelen zorgverzekering’ (nr. 30 918) wordt, op dezelfde wijze als bij de Zorgverzekeringswet is gedaan, een wettelijke grondslag gelegd voor het doorbreken van het beroepsgeheim van zorgaanbieders ten behoeve van de uitvoering van aanvullende verzekeringen (in de vorm van het voorgestelde artikel 68a Wmg) en de AWBZ (in de vorm van aanpassing van artikel 53 AWBZ). Indien vanuit de specifieke risicoanalyse en het specifieke controleplan blijkt, dat zonder detailcontrole geen oordeel gegeven kan worden over de rechtmatigheid en doelmatigheid van de gedeclareerde zorg, kan de zorgaanbieder kennisnemen van de motieven die het zorgkantoor heeft om inzage in het dossier van de cliënt te wensen. Hierbij kan het gaan om de uitkomst van de risicoanalyse, of om overige redenen. Op verzoek van de zorgaanbieder wordt daarover duidelijkheid geboden.


7

1.6 Verantwoordelijkheid medisch- / zorginhoudelijk adviseur De Medisch- / zorginhoudelijk adviseur is verantwoordelijk voor het bewaken en beschermen van de privacy van de ter beschikking gestelde dossiers van cliënt. Zorgkantoor Friesland hanteert de definitie van adviseur zoals deze in de Gedragscode Verwerking Persoonsgegevens Zorgverzekeraars staat beschreven: Medisch adviseur: de (tand)arts, fysiotherapeut, verloskundige, verpleegkundige, Gezondheidszorgpsycholoog, psychotherapeut of apotheker die de zorgverzekeraar adviseert over medische aangelegenheden voor zover dat ligt op zijn deskundigheidsgebied zoals die blijkt uit de BIGregistratie en die in dit kader functioneel leiding geeft aan de functionele eenheid c.q. functionele eenheden waarin deskundige medewerkers zijn betrokken bij verwerking van persoonsgegevens betreffende iemands gezondheid voor specifieke (gekwalificeerde) doeleinden.

1.7 Contractuele afspraken tussen zorgaanbieder en onze zorgkantoren In de AWBZ Zorgovereenkomst 2013, artikel 10 en artikel 21, staan relevante bepalingen, gericht op het proces materiële controle.


8

2 ALGEMENE RISICOANALYSE 2.1 Controleobject Het controleobject betreft de verantwoording van de productie Zorg In Natura (ZIN) die ten laste van de AWBZ wordt gebracht van het controlejaar zoals vastgelegd in de verstrekkingenadministratie verdeeld over de sectoren V&V, GZ en GGZ. De zorgproductie omhelst de productie over 2013. In hoofdlijnen richt de Materiële Controle zich op aanbieders die: 1. Niet beschikken over een goedkeurende accountantsverklaring bij de nacalculatie over het voorgaande jaar; 2. Beschikken over een risico-signaal in EWS; 3. Vanaf het controlejaar voor het eerst gecontracteerd zijn en declareren; 4. Vanaf het controlejaar voor het eerst een nieuwe functie declareren; 5. In het voorgaande jaar zijn gecontroleerd en waarbij een risico op herhaling van foutief declareren aanwezig is; Hiernaast richt de Materiële Controle zich op functies die: 6. Vanaf het controlejaar voor de eerste maal gedeclareerd kunnen worden; 7. Door ‘het veld’ zijn geïnventariseerd als risicovolle functies. Bovenstaande algemene risico’s worden nader uitgewerkt in een specifieke risicoanalyse en specifiek controleplan.

2.2 Betrouwbaarheid en nauwkeurigheid Voor de juistheid geldt een betrouwbaarheid van 95% en een nauwkeurigheid van 97% (concept Prestatiemeting 2013). De wettelijk verplichtte algemene en specifieke risico analyse sluiten het bepalen van 95% betrouwbaarheid en 97% nauwkeurigheid echter uit voor de totale massa. Voor de juistheid kan namelijk mede gesteund worden op een aantal instrumenten zoals genoemd bij de algemene risicoanalyse (accountantsverklaringen; EWS etc.) Bij de materiële controle zijn deze normen dan ook hoofdzakelijk terug te vinden in de maximale steekproefgrootten. Het betreft hier maximale aantallen omdat wij wettelijk ook verplicht zijn terughoudendheid te betrachtten betreffende het schenden van de privacy van de verzekerde. Zorgkantoor Friesland kiest, gelet op het proportionaliteitsbeginsel, bij detailcontrole om in eerste instantie 30 cliëntdeclaraties per functie / zorgaanbieder te controleren. Het doel van de aselecte deelwaarneming (30 verzekerden) is het signaleren van structurele fouten. Dit betekent concreet dat van iedere gevonden fout moet worden vastgesteld of het een structurele fout betreft en indien dit het geval is, dat de omvang van de fout (financiële consequentie) voor de totale populatie moet worden vastgesteld en gecorrigeerd. Tevens zal actie ondernomen moeten worden om deze fouten in de toekomst te voorkomen (b.v. afspraken met de zorgverlener). In die gevallen waar niet direct is vast te stellen of er sprake is van een structurele fout (op basis van het soort fout, de toelichting van de zorgverlener en een aantal fouten groter dan drie) zal een aanvullende steekproef van nog eens 30 verzekerden duidelijkheid moeten geven. Hierbij gaan wij er van uit dat als in de totale steekproef (2 * 30 = 60) de fout meer dan twee keer voorkomt, er sprake is van een structurele fout en verder onderzoek naar omvang nodig is.


9

2.3 Bepaling controledoelen De gesignaleerde risico’s ten aanzien van de verstrekkingen kunnen worden gerangschikt onder de volgende controledoelen: 1. Komt de naam van de cliënt overeen met gegevens in AZR? (naam/ geboortedatum) 2. Is de zorg geleverd binnen het Indicatie besluit? (zorgvraag, geldigheidsduur en bandbreedte) 3. Is de afgesproken zorg aantoonbaar geleverd? 4. Is de gedeclareerde en geleverde zorg de meest passende zorg gelet op de situatie van de cliënt? De criteria zijn ten behoeve van de beoordelaars beschreven en eenduidig toe te passen. De in 2.3 genoemde normen voor betrouwbaarheid en nauwkeurigheid zijn alleen van toepassing op de bij 1 en 2 vermelde controledoelen. Deze punten zijn onderwerp van de Regeling Administratieve Organisatie en Interne Controle AWBZ-zorgaanbieders (CA/nr. 300.008) en daarmee van de interne controle en de accountantscontrole op de juistheid van de productie. Tevens worden de punten 1 en 2 gecontroleerd in de controleset AW319.

2.4 Controleaanpak Op basis van de uitkomsten van de uitgevoerde specifieke risicoanalyse wordt een controleaanpak vastgesteld. De uitwerking van de verschillende controle-instrumenten en de inzetbaarheid hiervan wordt besproken in hoofdstuk 3. De controle moet zodanig zijn ingericht dat wordt voldaan aan de door de NZa gestelde norm van het geven van een redelijke mate van zekerheid met betrekking tot de onderzochte massa.

2.5 Uitvoering van de controles De concessiehouder heeft de materiële controle belegd bij een zelfstandige unit. Hierbij is sprake van: a. Controleteams met voldoende medische deskundigheid. Voldoende medische deskundigheid houdt in dat een BIG-geregistreerde medisch- / zorginhoudelijk adviseur wordt betrokken bij de opzet, uitvoering en evaluatie van materiële controle en dat de detailcontroles uit de materiële controles onder supervisie van een medisch- / zorginhoudelijk adviseur plaatsvinden. b. Controleteams waarin voldoende functiescheiding aanwezig is tussen zorginkoop en de uitvoering van materiële controles bij zorgaanbieders. Dit houdt in dat zorginkopers niet de controles uitvoeren bij de zorgaanbieders waarvoor zij de zorginkoop verzorgen of dat zij zelfstandig de vervolgacties n.a.v. uitkomsten van materiële controles bepalen. c. Betrokkenheid van de coördinator fraudebestrijding bij tenminste de opzet (risicoanalyse) en de evaluatie van de controleresultaten.


10

3 CONTROLESTAPPEN Teneinde ervoor te zorgen dat er niet meer inbreuk op de privacy wordt gemaakt dan dat met het oog op het verkrijgen van voldoende zekerheid betreffende de rechtmatigheid van de declaratie noodzakelijk is, in de gedragscode verwerking persoonsgegevens Zorgverzekeraars een stappenmodel opgenomen. Hierin wordt op hoofdlijnen aangegeven hoe de materiële controle dient te worden opgezet met als doel te zorgen voor een controle systeem betrokkenen en de persoonlijke levenssfeer zo weinig mogelijk belast. Deze stappen zijn een vereiste voor de inzet van instrumenten van detailcontrole en dienen derhalve als basis voor de rapportages. Figuur: Materiële controlestappen in schema1 1. Het controle doel komt overeen met de algemene doelstelling van materiële controle zoals beschreven in dit beleidsplan. (zie 1.1. algemeen) “Materiële controle moet zijn gericht op het verschaffen van ‘voldoende zekerheid’ dat de zorgaanbieder de AWBZmiddelen goed gebruikt”. Onder “Goed” wordt verstaan: Rechtmatig, doelmatig en daadwerkelijk geleverd. 2. De algemene risicoanalyse richt zich op een aantal vaste hoofdrisico’s. Deze wordt afgestemd met het management van het Zorgkantoor; Fraudecoördinator en Medisch/ zorginhoudelijk adviseur s. 3. Er wordt een algemeen controleplan opgesteld waarin de verschillende controledoelen en -instrumenten worden beschreven. 4 + 5. De uitkomsten van de algemene risicoanalyse worden nader uitgewerkt in een specifieke risico analyse. Hierbij wordt eveneens het specifieke controledoel bepaald. Er wordt hierbij gebruik gemaakt van bestandsanalyses als beschreven in hoofdstuk 3.3. 6. Voorafgaande aan de detailcontrole dient de zorgverlener geïnformeerd te worden over de noodzaak van de detailcontrole, de reeds gevolgde stappen en de nog te volgen stappen. 7 + 8 + 9. Detailcontrole wordt uitgevoerd als omschreven in hoofdstuk 3.4. Bij elke stap geldt dat, indien er voldoende zekerheid betreffende de rechtmatigheid verkregen is, de controle kan worden afgesloten. 10 + 11. Tot slot dient de zorgverlener geïnformeerd te worden over de uitkomst van de controles.

1 Bron : Regeling controle en administratie zorgverzekeraars


11

3.1 Steunen op accountantsverklaring inzake juistheid productie De zorgaanbieder overlegt een accountantsverklaring juistheid productie over jaar t -1 gefactureerde productie. De accountant gaat uit van de nauwkeurigheids- en betrouwbaarheidseisen zoals geformuleerd in de Regeling Controle en Administratie AWBZ-verzekeraars. De toetsing daarop door het zorgkantoor vindt plaats in de risicoanalyse. Indien een aanbieder niet beschikt over een goedkeurende accountantsverklaring wordt bepaald hoe groot het risico is voor 2012 en of dit aanleiding geeft tot specifieke controle.

3.2. Steunen op uitkomsten EWS Vanuit de jaarrekeningen van de zorgaanbieders over jaar t-1 wordt door de financieel economisch medewerkers EWS gevuld. EWS classificeert zorgaanbieders in een bepaalde risicoklasse: “signaal 1 t/m 4” of “oké”. Indien een aanbieder beschikt over een signaal 1 tm 4, wordt bepaald wat het risico is voor 2012 en of dit aanleiding geeft tot een specifieke controle.

3.3 Bestandsanalyses Het uitvoeren van bestandsanalyses vormt een grote basis voor de materiële controle. Deze analyses worden door Risk & Control uitgevoerd op de ingediende declaratiebestanden door middel van een speciaal ontwikkeld Business Intelligence Systeem. Indien uit bestandsvergelijkingen / -analyses blijkt dat het zeer aannemelijk is dat de gedeclareerde zorg geleverd is en passend is, stopt de controle. Indien uit bestandsvergelijkingen / -analyses opvallende zaken blijken, waaronder grote toenames, hoog declaratie-aandeel risicovolle functies e.d. waaruit niet aannemelijk gemaakt kan worden dat de gedeclareerde zorg rechtmatig en doelmatig is, zal een specifieke risicoanalyse worden uitgevoerd en controleplan worden beschreven waarin de vervolgstappen beschreven zullen worden. Er zullen overige controle-instrumenten worden ingezet. Afhankelijk van de situatie kan gekozen worden voor enquêtes, navraag of detailcontrole. De controle-aanpak zal worden beschreven in specifieke controleplannen. Bij het uitvoeren van bestandsanalyses kan gedacht worden aan: - Benchmarks; - Koppelingen met overige declaratiesystemen; - Samenloop Zorg In Natura (ZIN) met PGB; - Trendanalyses. Het controle-instrument ‘detailcontrole’ wordt in onderstaande paragraaf nader beschreven, maar zal niet eerder worden uitgevoerd nadat vanuit overige controle-instrumenten geen conclusie getrokken kan worden dat de gedeclareerde zorg rechtmatig en doelmatig is. Dit dient te blijken uit de specifieke risicoanalyse en het specifieke controleplan. In overleg met de medisch- / zorginhoudelijk adviseur zal bepaald worden op welke wijze op de meest efficiënte wijze antwoord verkregen kan worden op de controlevragen zoals beschreven onder paragraaf 2.4.

3.4 Detailcontrole Om toch maximaal transparant te zijn, noemen wij in dit algemene controleplan tevens detailcontrole als instrument dat mogelijkerwijs gebruikt zouden kunnen worden indien uit de voorliggende controle-instrumenten nog niet voldoende zekerheid verkregen is betreffende de rechtmatigheid van de declaratie. Detailcontrole kan, als ‘ultimum remedium’ plaatsvinden bij zorgaanbieders met een verhoogd risico.


12

Wij hanteren voor elke controle een checklist met vragen. De checklist bestaat uit een algemeen deel waar de cliëntgegevens (NAW/ indicatie) worden getoetst en een deel welke aansluit met de zorgspecificaties. Deze checklist is gebaseerd op de functiebeschrijvingen zoals deze door de NZa zijn opgesteld en de Zorggebruikersgidsen.

Waardering Voor elk dossier, wordt de checklist ingevuld, wat per onderdeel een score juist / onjuist geeft. Als de score op een onderdeel onvoldoende is kan dit voor de beoordelaar aanleiding zijn om een verbeterplan op te vragen. De volgende vormen van detailcontrole kunnen worden gebruikt:

Detailcontrole zonder inzage in zorgdossiers In eerste instantie zal altijd getracht worden voldoende zekerheid omtrent de juistheid van de declaratie te verkrijgen zonder inzage in het zorgdossier, ter bescherming van de privacy en uit doelmatigheidsoverwegingen. In dit stadium kan gedacht worden aan het beoordelen van door de zorgaanbieder uitgevoerde controles, interviews met medewerkers, het opvragen van nadere informatie (urenregistraties, planningen, aanwezigheidsregistraties etc.). Indien uit deze informatie geen voldoende zekerheid verkregen kan worden, kan worden overgegaan tot inzage in zorgdossiers.

Detailcontrole met inzage in zorgdossiers Indien uit alle voorliggende controlestappen onvoldoende zekerheid verkregen kan worden over de juistheid van de declaraties, dan kan Zorgkantoor Friesland overgaan tot dossiercontrole. Risk & Control zal de noodzaak hiervoor aangeven bij de zorgaanbieder. Dossiercontrole zal plaatsvinden onder verantwoordelijkheid van een medisch- / zorginhoudelijk adviseur. Het uitvoeren van dossiercontroles zonder het toepassen van de voorliggende controle-instrumenten is niet wenselijk, echter wel toegestaan indien de er een schriftelijke toestemmingsverklaring aanwezig is van de cliënt. Bij beide vormen is onderscheid te maken tussen een ongerichte en een gerichte detailcontrole.

Ongerichte detailcontrole, deelwaarneming Aselecte deelwaarneming van een aantal cliënten uit de declaraties van de zorgaanbieder. Wij hanteren hierbij in eerste instantie een aantal van 30 cliënten. Als de uitkomsten van de deelwaarnemingen daartoe aanleiding geven kunnen wij het aantal dossiers verder uitbreiden.

Gerichte detailcontrole Bij gerichte detailcontrole worden de te onderzoeken items geselecteerd en gecontroleerd. Dit gebeurt op basis van signalen die uit eerdere controlestappen zijn verkregen.

3.5 Enquêtes Naast bovengenoemde instrumenten kan gekozen worden voor de inzet van enquêtes. Wanneer er middels een algemeen controle middel eveneens voldoende zekerheid kan worden verkregen betreffende de rechtmatigheid, zal uit oogpunt van kosten en efficiëntie voor een algemeen controle middel worden gekozen. Wanneer een enquête wordt verzonden, zal de zorgaanbieder hier van op de hoogte worden gebracht. Op het enquêteformulier zal worden beschreven dat de cliënt niet verplicht is tot beantwoorden van de vragen. De zorg waar de cliënt recht op heeft, blijft de cliënt ontvangen, onafhankelijk van de uitkomsten. Uiteraard worden de gegevens vertrouwelijk behandeld en worden de uitkomsten alleen gehanteerd voor de vaststelling of de kosten die het zorgkantoor aan thuiszorgorganisatie heeft betaald, correct zijn.


13

3.6 Uitkomsten materiële controle Een materiële controle op locatie leidt tot een rapportage met feitelijke constateringen. De medisch/ zorginhoudelijk adviseur is verantwoordelijk voor de inhoud van de rapportage. Vanuit het verslag wordt een terugkoppelingsbrief opgesteld. De zorgaanbieder krijgt altijd de mogelijkheid om deze conceptbrief te reageren in het kader van hoor en wederhoor. Na verwerking van de reactie, wordt de brief definitief. De accountmanagers, verantwoordelijk voor de inkoop van zorg, en de manager van het zorgkantoor worden geïnformeerd over de uitkomsten van de controles. In paragraaf 4.4. wordt nader ingegaan op de specifieke gevolgen van fouten.


14

4 COMMUNICATIE CONTROLEPLAN 4.1 Publicatie Het controleplan 2013 zal na vaststelling worden gepubliceerd op de website van Zorgkantoor Friesland.

4.2 Aankondiging detailcontrole Indien wordt overgegaan tot een vorm van detailcontrole wordt de controle schriftelijk bij de geselecteerde zorgaanbieder aangekondigd. Hierbij kan tevens aanvullende informatie worden opgevraagd, zoals (niet limitatief): • Een procesbeschrijving waarin aangegeven wordt hoe het proces verloopt van indicatiestelling naar declaratie van de zorg; • Een beschrijving van de wijze waarop in het zorgplan de gemiddelde zorgtijd tot uiting komt; • Een beschrijving van de wijze waarop de registratie van de zorg geregeld is; • Persoonslijsten welke betrokken zijn bij de zorglevering; • Urenregistraties. De geselecteerde cliënten worden uiterlijk twee weken voorafgaand aan de controle aan de zorgaanbieder bekend gemaakt.

Bezoek: Tijdens het controlerend bezoek dient een zorginhoudelijk deskundige oproepbaar te zijn. Bij de controle op basis van een elektronisch zorgdossier zal een deskundige van de organisatie het systeem zo kunnen hanteren dat de gestelde vragen beantwoord kunnen worden. Na afloop zal de beoordelaar een globale samenvatting geven, in principe zal de conceptrapportage daardoor geen onverwachte informatie opleveren.

4.3 Rapportage materiële controle Afdeling Risk & Control van De Friesland informeert de gecontroleerde zorgaanbieder over de conceptuitkomsten van de uitgevoerde materiële controle. De zorgaanbieder krijgt hierbij de gelegenheid te reageren op de uitkomsten in het kader van hoor en wederhoor. Na ontvangst en verwerking van de reactie van de zorgaanbieder zal een definitief rapport worden verzonden aan de Raad van Bestuur van de instelling. Het controleteam stelt tevens de accountmanagers en de manager van het zorgkantoor op de hoogte van de bevindingen.

4.4 Gevolgen van uitkomsten materiële controle De conclusies van de controles zoals deze zijn uitgevoerd door de functionele eenheid, kunnen door Zorginkoop worden meegenomen in de onderbouwing van de nieuw af te spreken productieafspraken met de desbetreffende zorgaanbieder of bijstelling van de huidige productieafspraken en/of nacalculatieformulier. Zorgkantoor Friesland hanteert de volgende regels die zij afhankelijk van de situatie kunnen toepassen, bij:

Financiële fouten Financiële fouten moeten worden gecorrigeerd. In het bijzonder gelden de volgende bepalingen:


15

1. AWBZ-verzekerd Als er cliënten uit de steekproef niet-AWBZ-verzekerd zijn, worden de productiecijfers hierop gecorrigeerd. Hierbij geldt een norm van 100%. 2. Geldige indicatie/ verwijzing Als cliënt en uit de steekproef niet over de juiste indicatie/ verwijzing beschikken worden de productiecijfers hierop gecorrigeerd. Hierbij geldt een norm van 100%. 3. Overeenstemming geleverde en gedeclareerde zorg a) Indien de looptijd van de indicatie niet overeenkomt met de duur dat de cliënt in zorg is (begin/eind), wordt er neerwaarts gecorrigeerd. Hierbij geldt een norm van 100%. b) Indien er meer wordt gedeclareerd dan de indicatie toelaat en indien er meer wordt gedeclareerd dan geleverd, wordt er neerwaarts op gecorrigeerd. Hierbij geldt een norm van 100%. 4. Misbruik en/of oneigenlijk gebruik Ontstaat tijdens de voorbereiding of bij de materiële controle de indruk dat er mogelijk sprake kan zijn van misbruik en/of oneigenlijk gebruik dan wordt de manager van het zorgkantoor en de verantwoordelijke accountmanager geïnformeerd en de melding doorgegeven aan het fraudeteam van de zorgverzekeraar. 5. Onjuiste registratie Wanneer structureel in de dossiers andere zorg wordt gezien dan de geregistreerde zorg c.q. geïndiceerde zorg, wordt met de verantwoordelijk accountmanager en manager zorgkantoor overleg gevoerd. Indien er duurdere zorg wordt gedeclareerd dan in de dossiers is beschreven en de levering hiervan niet blijkt uit andere bronnen, dient deze zorg gecorrigeerd te worden.

Niet-financiële fouten Het betreft hier een breed scala van mogelijke fouten met uiteenlopende sanctiemogelijkheden zoals: • onvoldoende dossiervorming; • zorg voldoet niet aan overeengekomen kwaliteitseisen; De bevindingen zullen met het betrokken (account)management worden gecommuniceerd. De zorginkoper zal de consequenties beoordelen voor zorginkoop bij deze zorgaanbieder.

4.5 Communicatie naar verzekerden Indien noodzakelijk of gewenst vindt communicatie naar de verzekerden plaats. Dit is primair een taak die bij de zorgaanbieder ligt. Afdeling Risk & Control neemt, als dit van toepassing is, hierover contact op met de zorgaanbieder.

4.6 Tijdpad en afronding Het onderdeel “analyse naar realisatiecijfers” als onderdeel van de risicoanalyse heeft pas nut nadat minimaal de declaraties over het eerste kwartaal 2013 zijn ontvangen. Deze termijn is gesteld om een realistisch en vergelijkbaar beeld te kunnen vormen van het declaratiepatroon van de aanbieder ten opzichte van voorgaande jaren en ten opzichte van andere aanbieders. Eventuele correcties worden gecommuniceerd richting de financieel economisch medewerkers. Zij kunnen bewaken dat de correctie juist en tijdig wordt doorgevoerd. Controles moeten vóór 1 juni 2014 zijn afgerond om de aanbieders nog in de gelegenheid te kunnen stellen om correcties in hun nacalculatieformulier te kunnen doorvoeren.


16

Materiële controle. Algemeen controleplan Algemene risicoanalyse 2013

Recommend Documents