Algemeen controleplan en risicoanalyse: Formele en materiele controle 2014

Publieksversie Algemeen controleplan en risicoanalyse: Formele en materiele controle 2014

Inhoud 1.

2.

INLEIDING ..................................................................................................... 3 1.1

Aanleiding ................................................................................................ 3

1.2

Leeswijzer ................................................................................................ 3

WETTELIJK KADER MATERIELE CONTROLE EN CONTROLEMETHODEN ................... 3 2.1

Inleiding ............................................................................................... 3

2.2 De relevante regelgeving in het kader van de materiële controles en de controlemethoden........................................................................................... 4 2.2.1 De Zorgverzekeringswet (Zvw) en de verwerking van persoons- en gezondheidsgegevens ..................................................................................... 4 2.2.2

Wet marktordening gezondheidszorg ..................................................... 5

2.3 Uitvoeren algemene risicoanalyse en algemeen controleplan (de Regeling zorgverzekering) ............................................................................................ 5 2.4 3.

Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) ................................................................ 5

UITVOERING CONTROLES DSW ........................................................................ 6 3.1. Reikwijdte materiële controle ........................................................................ 8 3.2. Uitvoering van de materiële controle .............................................................. 8 3.2.1 Functionele eenheid ................................................................................ 8 3.2.2 Vaststellen controledoel .......................................................................... 8 3.2.3 Uitvoeren algemene risicoanalyse ............................................................. 8 Stap 1: In kaart brengen externe risico’s ........................................................... 8 Stap 2: In kaart brengen interne beheersmaatregelen ........................................ 9 Stap 3: In kaart brengen niet geaccepteerde risico’s. .......................................... 9 3.2.4. Vaststellen controleplan ....................................................................... 11 3.2.5. Uitvoeren materiële controle ................................................................. 11 3.2.6. Specifieke risicoanalyse ....................................................................... 11 3.2.7. Aankondiging en motiveren detailcontrole .............................................. 12 3.2.8. Inzet detailcontrole ............................................................................. 12 3.2.9. Detailcontrole zonder inzage in het inhoudelijk medisch dossier bij zorgaanbieder .............................................................................................. 12 3.2.10. Detailcontrole met inzage in het inhoudelijke medisch dossier bij zorgaanbieder .............................................................................................. 12 3.2.11. Informeren zorgaanbieder over uitkomst detailcontrole .......................... 13 3.2.12. Bepalen gevolgen van controle uitkomsten ........................................... 13

4.

TAKEN, BEVOEGDHEDEN EN VERANTWOORDELIJKHEDEN ................................. 14

5.

SAMENVATTING ONDERZOEKEN ..................................................................... 15

2

1. INLEIDING Conform wet- en regelgeving is DSW gehouden om voorafgaand aan materiële controles een (algemeen) controlejaarplan op te stellen. Middels deze publieksversie willen wij u informeren over de totstandkoming van dit plan en de uitvoering van de controles.

1.1

Aanleiding

De Wet marktordening gezondheidszorg (Wmg) stelt dat een zorgverzekeraar alleen die prestaties mag vergoeden die daadwerkelijk geleverd zijn. De Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) heeft daartoe materiele controle gericht op de feitelijke levering van zorg verplicht gesteld in het kader van de verevening. Op grond van wet- en regelgeving (met name art. 7.6, leden 1 en 2, Regeling Zorgverzekering) is DSW Zorgverzekeraar (hierna te noemen DSW) gehouden om voorafgaand aan materiële controle een algemeen controleplan op te stellen. De gehanteerde nauwkeurigheidseis (tolerantie) voor een goedkeuring van de accountant is 97%. Dit percentage wordt conform de NZa als ‘denkrichting’ gehanteerd. Om aan deze nauwkeurigheidstolerantie te kunnen voldoen is het van belang de formele en materiele controles volgens een gestructureerde wijze vorm te geven. Zorgverzekeraars Nederland (ZN) heeft hiertoe een protocol opgesteld waarin de uitgangspunten voor de uitvoering van materiële controles worden weergegeven. DSW hanteert het protocol van ZN als uitgangspunt en heeft een verdieping gemaakt door het opstellen van het algemene controleplan. In dit algemene controleplan worden zowel de objecten van materiële controle als de in te zetten algemene controleinstrumenten beschreven. Het plan richt zich op de vraag hoe de zorgverzekeraar onderzoek gaat doen, wanneer hij detailcontrole moet uitvoeren en geeft informatie over de relevante wet- en regelgeving. Het algemene controleplan beschrijft hoe DSW uitvoering geeft aan het tegengaan van ondoelmatige zorg en onrechtmatige declaraties en heeft betrekking op DSW Zorgverzekeraar en Stad Holland zorgverzekeraar.

1.2

Leeswijzer

De wettelijke kaders vormen de basis voor het algemene controleplan. Dienaangaande wordt in hoofdstuk 2 het wettelijk kader uiteengezet. In hoofdstuk 3 wordt vervolgens ingegaan op de uitvoering van controles en het bijbehorende stappenplan. Hoofdstuk 4 beschrijft ten slotte de taken, bevoegdheden en verantwoordelijkheden rondom de uitvoering van controles.

2.

WETTELIJK KADER MATERIELE CONTROLE EN CONTROLEMETHODEN

2.1

Inleiding

DSW voert formele en materiële controles uit conform de geldende wet- en regelgeving. In dit hoofdstuk worden de relevante wet- en regelgeving besproken in relatie tot het 3

controleren op de daadwerkelijke levering van zorg en het verstrekken van persoons- en gezondheidsgegevens. De meest relevante wetten zijn de Zorgverzekeringswet (Zvw), de Regeling Zorgverzekering (Rzv), de Wet marktordening gezondheidszorg (Wmg) en ook de Wet bescherming persoonsgegevens (Wbp). Tot slot wordt de rol van de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) toegelicht, die erop toeziet of zorgverzekeraars de wet- en regelgeving rechtmatig uitvoeren. 2.2 De relevante regelgeving in het kader van de materiële controles en de controlemethoden 2.2.1 De Zorgverzekeringswet (Zvw) en de verwerking van persoons- en gezondheidsgegevens Op basis van artikel 10 en artikel 11 van de Zvw heeft een verzekerde jegens DSW uitsluitend aanspraak op zorg met een inhoud en omvang, waaraan de verzekerde behoefte heeft. Van een dergelijke zorg is slechts sprake, indien het gaat om gepaste zorg. Dit betekent in ieder geval dat de zorg doeltreffend, doelmatig en patiëntgericht wordt verleend en is afgestemd op de reële behoefte van de patiënt. Op DSW rust een zorgplicht om gepaste zorg beschikbaar te stellen. Deze zorgplicht brengt met zich mee dat DSW uitsluitend zorg mag laten leveren of vergoeden die voldoet aan het vereiste van gepaste zorg. Zorgverzekeraars vervullen derhalve een belangrijke taak in het kader van de controle op de rechtmatigheid en de doelmatigheid van de verleende zorg. In dit verband voert DSW zogenoemde formele en materiële controles uit, in welk verband de zorgaanbieder verplicht is om medewerking te verlenen door desgevraagd inzicht te geven in onder meer persoons- en gezondheidsgegevens. Artikel 87, eerste lid, bepaalt dat een zorgaanbieder die aan een verzekerde zorg of andere diensten, bedoeld in artikel 11, heeft verleend, en die de kosten daarvan krachtens een door hem met DSW gesloten overeenkomst rechtstreeks bij DSW in rekening brengt, DSW of een door DSW aangewezen persoon de persoonsgegevens van de verzekerde verstrekt, waaronder persoonsgegevens betreffende de gezondheid als bedoeld in de Wet bescherming persoonsgegevens, die noodzakelijk zijn voor de uitvoering van de zorgverzekering of van deze wet, dan wel stelt DSW deze gegevens voor dit doel voor inzage of het nemen van afschrift ter beschikking. In artikel 87, tweede lid, van de Zvw staat beschreven dat een zorgaanbieder die aan een verzekerde zorg of andere diensten, bedoeld in artikel 11, heeft verleend en die de kosten daarvan bij de verzekerde in rekening brengt, hem de persoonsgegevens verstrekt, waaronder persoonsgegevens betreffende de gezondheid van de verzekerde als bedoeld in de Wet bescherming persoonsgegevens, die voor DSW noodzakelijk zijn voor de uitvoering van de zorgverzekering of van deze wet. De zorgaanbieder is op grond van artikel 87 van de Zvw, ondanks het beroepsgeheim, verplicht om de noodzakelijke persoons- en gezondheidsgegevens aan DSW te verstrekken. DSW zelf is verplicht tot geheimhouding. Zowel voor de formele en materiële controles is geen toestemming vereist van verzekerden. Het gebruikmaken van persoonsgegevens gebeurt onder de verantwoordelijkheid van een adviserend geneeskundige. Tot slot bepaalt artikel 88 van de Zvw in dit verband dwingend dat een ieder aan DSW alle inlichtingen en gegevens verstrekt, waaronder persoonsgegevens als bedoeld in de Wet bescherming persoonsgegevens, die noodzakelijk zijn voor de uitvoering van de Zvw. 4

2.2.2 Wet marktordening gezondheidszorg In de Wet marktordening gezondheidszorg wordt bepaald dat slechts aanspraak bestaat op betaling van een door een zorgaanbieder ingediende declaratie, indien door de zorgaanbieder de in rekening gebrachte prestatie is geleverd en die geleverde prestatie het meest was aangewezen gezien de gezondheidstoestand van de verzekerde. Artikel 35 Wmg verbiedt DSW een tarief te betalen of aan derden te vergoeden als dat niet overeenkomt met het tarief dat voor de betrokken prestatie op grond van artikel 50 van de Wmg is vastgesteld. Artikel 50 Wmg bepaalt dat de Nza in een beschikking vaststelt wat een rechtsgeldig tarief is dat in rekening mag worden gebracht. Uit de Wmg volgt dat DSW alleen mag betalen als de gedeclareerde prestatie ook daadwerkelijk geleverd is. Hiertoe worden door DSW formele en materiële controles uitgevoerd. 2.3 Uitvoeren algemene risicoanalyse en algemeen controleplan (de Regeling zorgverzekering) Doel van controles is het verkrijgen van voldoende zekerheid over de rechtmatigheid en de doelmatigheid van verleende zorg. Omdat bij controles persoons- en gezondheidsgegevens worden verstrekt, mag een controle slechts plaats te vinden, indien aan de eisen van proportionaliteit en noodzakelijkheid is voldaan. In artikel 7.1 van de Regeling zorgverzekering (Rzv) wordt uiteengezet dat persoonsgegevens door DSW gebruikt mogen worden voor het verrichten van formele dan wel materiële controles. Op basis van artikel 7.3 van de Rzv is de zorgaanbieder verplicht DSW gegevens te verstrekken, zoals beschreven in artikel 7.2 van de Rzv. Op basis van artikel 7.4 van de Rzv is de zorgaanbieder verplicht zijn medewerking te verlenen aan een materiële controle door DSW. Artikel 7.5, eerste lid, bepaalt dat DSW, voorafgaand aan de uitvoering van een materiële controle, het doel ervan vaststelt, door te bepalen wanneer voldoende zekerheid is verkregen dat de door de zorgaanbieder in rekening gebrachte prestatie is geleverd en of die geleverde prestatie het meest was aangewezen gezien de gezondheidstoestand van de verzekerde. Conform artikel 7.6 van de Rzv voert DSW allereerst een algemene risicoanalyse en een algemeen controleplan uit op basis van gegevens, waarover zij in verband met de uitvoering van de zorgverzekering beschikt. In het algemeen controleplan worden de objecten van de materiële controle en de in te zetten controle-instrumenten opgenomen. Het naar aanleiding van de algemene risicoanalyse opgestelde algemene controleplan voorziet echter niet in de inzet van het controle-instrument detailcontrole. Indien uit het uitgevoerde algemene controleplan blijkt dat het controledoel bedoeld in artikel 7.5, eerste lid, is bereikt, kan alleen een detailcontrole worden uitgevoerd als er van een ander dan DSW afkomstige of uit de uitgevoerde controle voortvloeiende aanwijzingen zijn, waaruit blijkt dat sprake is van onvoldoende zekerheid over de rechtmatigheid en doelmatigheid van de verleende zorg. Een detailcontrole wordt door DSW uitgevoerd overeenkomstig de voorwaarden genoemd in artikel 7.8 van de Rzv. In deze bepaling staan alle eisen die aan een detailcontrole worden gesteld. 2.4

Nederlandse Zorgautoriteit (NZa)

De NZa is volgens artikel 16 van de Wmg belast met het toezicht op de rechtmatige uitvoering door de zorgverzekeraars van hetgeen bij of krachtens de Zvw is geregeld. De 5

NZa maakt, onverminderd haar bevoegdheid tot eigen onderzoek, bij de uitoefening van haar taken, zoals genoemd in artikel 16, zoveel mogelijk gebruik van de resultaten van door anderen verrichte controles. DSW verstrekt desgevraagd aan de NZa de informatie over de uitgevoerde werkzaamheden die met de controle zijn bereikt en licht haar volledig in over de resultaten van de controle. Dat gebeurt door het overleggen van rapporten of op een andere door de zorgautoriteit aan te geven wijze. Op basis van artikel 83, eerste lid, van de Wmg kan de NZa een zorgverzekeraar die niet aan het bij of krachtens de Zorgverzekeringswet geregelde voldoet, een last onder dwangsom opleggen. Een van de door de NZa uitgevoerde onderzoeken naar rechtmatige uitvoering van de zorgverzekeringswet door zorgverzekeraars is het jaarlijks doen van onderzoek naar de juistheid van de vereveningsopgaven die zorgverzekeraars indienen. In de jaarstaat Zvw, onderdeel A, zijn onder meer de kosten per prestatie opgenomen. De jaarstaat is voorzien van een accountantsverklaring. Vooraf aan het afgeven van de verklaring moet de externe accountant van de zorgverzekeraar een juistheidsonderzoek met een betrouwbaarheid van 95% en een tolerantie van 97% nauwkeurigheid doen.

3.

UITVOERING CONTROLES DSW

Het uitvoeren van formele en materiele controles kent de volgende doelstellingen:  Vaststellen of vergoede prestaties daadwerkelijk geleverd zijn;  Monitoren van trends en ontwikkelingen;  Signaleren van mogelijke hiaten in wet- en regelgeving en in het huidige beleid, zodat zorginkoopbeleid en/of polisvoorwaarden hierop kunnen worden aangepast;  Beheersen zorgkosten;  Signaleren van onrechtmatigheden/fraude. Bij de uitvoering van de Zorgverzekeraars Nederland.

materiële

controle

volgt

DSW

het

stappenplan

van

6

Signaal (tijdens controleproces)

1. Vaststellen controledoel

2. Uitvoeren Algemene risicoanalyse

3. Vaststellen controledoelen + controleplan

Controledoel bereikt

4. Beoordelen AO/IC, accountantsverklaring, bestuursverklaring zorgaanbieder, logica/verbandcontrole Controledoel niet bereikt

5. Uitvoeren specifieke risicoanalyse en vaststellen specifiek controledoel

6. Aankondiging en motiveren detailcontrole

Controledoel bereikt

7. Gelegenheid geven aan zorgaanbieder ontbrekende informatie aan te leveren

Controledoel bereikt

8. Detailcontrole zonder inzage in medisch dossier bij zorgaanbieder

Controledoel bereikt

9. Detailcontrole met inzage in medisch dossier bij zorgaanbieder/steekproef

10. Informeren zorgaanbieder over uitkomst detailcontrole

11. Bepalen gevolgen van controle uitkomsten

Einde controle

7

3.1. Reikwijdte materiële controle Materiële controle is zowel op de basisverzekering als de aanvullende verzekering (AV) van toepassing. DSW stelt jaarlijks een controleplan vast. DSW neemt de vereiste proportionaliteit en subsidiariteit in acht bij het uitvoeren van de materiële controle. Dit betekent, dat DSW geen zwaarder middel inzet, als dat niet nodig is om het controledoel te bereiken (proportionaliteit), en dat de verwerking van de persoonsgegevens is toegestaan als het controledoel alleen op deze wijze kan worden bereikt (subsidiariteit).

3.2. Uitvoering van de materiële controle 3.2.1 Functionele eenheid De formele en materiële controles en de eventuele detailcontroles worden uitgevoerd door de afdeling Zorg. De betreffende adviserend geneeskundige is eindverantwoordelijk voor de functionele eenheid. Deze functionele eenheid bestaat uit deskundige medewerkers die voor specifieke doeleinden betrokken zijn bij de verwerking van persoonsgegevens betreffende iemands gezondheid (Gedragscode Verwerking Persoonsgegevens Zorgverzekeraars, art. 1.11). De adviserend geneeskundige heeft vanuit zijn professie geheimhoudingsplicht. De medewerkers in de functionele eenheid hebben een afgeleide geheimhoudingsplicht. 3.2.2 Vaststellen controledoel Het doel van materiële controle is het verwerven van voldoende zekerheid dat sprake is van rechtmatigheid en doelmatigheid van de gedeclareerde zorg. DSW wil ‘voldoende zekerheid’ hebben dat de relatie ‘verzekerde prestatie – geleverde prestatie – in rekening gebrachte tarief – te betalen/vergoeden bedrag’ er is. Bovendien wil DSW vaststellen dat de geleverde prestatie het meest aangewezen, dus doelmatig is. Bij het vaststellen van het controledoel wordt de soll-positie (geldende norm) bepaald. 3.2.3 Uitvoeren algemene risicoanalyse De algemene risicoanalyse is de basis voor het controleplan. De aanpak van risicoanalyse ten behoeve van materiële controles omvat het stapsgewijs definiëren van verschillende type risico alsmede hun impact. Allereerst worden de interne en externe risico’s beschreven. De afdeling Zorg is hiervoor verantwoordelijk, maar maakt bij het opstellen van de algemene risicoanalyse gebruik van de expertise van verschillende afdelingen. Onder andere de afdelingen bijzonder onderzoek, informatiemanagement, declaraties en ICT zijn hierbij nauw betrokken. Het uitvoeren van de algemene risicoanalyse bestaat uit drie stappen: Stap 1: In kaart brengen externe risico’s Externe risico’s zijn de externe factoren die de realisatie van de doelstellingen van DSW kunnen beïnvloeden. Externe risico’s worden vastgesteld in samenwerking tussen de afdelingen Zorg (accounts, medische adviseurs, informatiemanagement), Declaraties en Bijzonder Onderzoek. Bij het in kaart brengen van algemene externe risico’s gaat DSW uit van het doel van materiële controles. De hiermee verbonden algemene risico’s zijn:  Het declareren van onrechtmatig verleende zorg; 8

 

Het declareren van ondoelmatig verleende zorg; Het niet naleven van contractuele afspraken.

Gepast gebruik van zorg is de laatste jaren een aandachtspunt bij NZa. Het gaat hier om een aparte vorm van doelmatige zorg, namelijk of de gedeclareerde zorg voldoet aan de aanvullende wettelijke bepalingen die ten grondslag liggen aan het feit, of en, zo ja, onder welke voorwaarden en wanneer een bepaalde zorg onder de verzekering valt. DSW onderscheidt daarom ongepast gebruik van zorg van algemene niet-doelmatige zorg en beschouwt dit als een afzonderlijk algemeen risico. De algemene risico’s zijn voor alle verstrekkingen dezelfde en vormen de basis voor het definiëren van specifieke risico’s binnen verstrekkingen. Interne risico’s worden voornamelijk vastgesteld in samenwerking tussen de afdelingen ICT, Declaraties, Personeelszaken en Zorg (informatiemanagement, accounts).

Stap 2: In kaart brengen interne beheersmaatregelen De interne beheersmaatregelen kunnen met betrekking tot externe risico’s onder andere bestaan uit systeemcontroles die op basis van query’s geheel door het systeem worden uitgevoerd. Deze worden vastgelegd in de dekkingenboom van het declaratiesysteem. Beheersmaatregelen met betrekking tot interne risico’s omvatten o.a. het vaststellen van kwaliteitsbeleid voor ICT welke getoetst wordt door de accountant middels een financiële audit. Het voeren van beleid ten aanzien van de integriteit van medewerkers welke o.a. getoetst wordt middels een verklaring omtrent gedrag betreft eveneens een interne beheersmaatregel ten aanzien van interne risico’s.

Stap 3: In kaart brengen niet geaccepteerde risico’s. Vervolgens wordt bekeken welke risico’s door DSW geaccepteerd worden. De focus ligt hierbij op de externe risico’s aangezien DSW hier minder beheersmaatregelen kan inzetten. Op basis van de normen die de NZa stelt ten aanzien van betrouwbaarheid en nauwkeurigheid en op basis van financiële belangen wordt definitief vastgesteld welke risico’s geaccepteerd worden. Om een beeld te krijgen van de impact van elk type algemene risico per verstrekking is een analyse uitgevoerd van de hierboven gedefinieerde risico’s. Daarbij worden de kansen van het risico voor de verstrekking geschat evenals de kans van het opsporen daarvan. De schatting wordt mede gebaseerd op de kennis van deskundigen bij DSW (managers Zorg Cure en Declaraties, accounthouders, zorginkopers Cure). De kansen worden vervolgens vergeleken met de grootte van de totale schadelast en de schadelast per meeteenheid (declaratieregel) van de verstrekking. Op basis hiervan wordt definitief bepaald welke risico’s geaccepteerd worden en welke niet geaccepteerd worden. Het proces van algemene risicoanalyse is weergegeven in figuur 1.

9

Figuur 1. Uitvoeringsstappen van algemene risicoanalyse: externe risico’s

Als resultaat vloeit hieruit een advies per verstrekking van het algemene risico voort, dat wordt meegenomen bij het opstellen van het controleplan. De drie stappen van de risicoanalyse worden weergegeven in figuur 2. Figuur 2: trechtermodel van risicoanalyse tot controleplan

Risicoanalyse

Interne en externe risico's Interne beheersmaatregelen

Geaccepteerde risico's

Controleplan

Om het risico af te dekken dat bij het opstellen van de risicoanalyse risico’s over het hoofd worden gezien wordt gebruik gemaakt van Datamining. Dit zijn verschillende statistische technieken gericht op het vinden van schijnbaar onzichtbare verbanden in big data. Datamining vindt plaats met en zonder vooraf gedefinieerde businessrules. Voorbeelden van datamining zijn verschillende vormen van benchmarking (voor intern 10

gebruik of communicatie naar zorgverleners zoals spiegelinformatie) of verbandcontroles over de verschillende verstrekkingen heen.

3.2.4. Vaststellen controleplan Het controleplan vormt de basis voor de uitvoering van de materiële controle ter bereiking van het controledoel (zie 3.2.1). Alvorens het opstellen van het controleplan wordt een soll-positie vastgesteld (de geldende norm) vervolgens wordt gecontroleerd om de ist positie (werkelijkheid op moment van controle) vast te kunnen stellen. Wanneer een grote afwijking ten opzichte van de soll-positie wordt vastgesteld dient nader onderzoek plaats te vinden (zie hiervoor ook stap 5 en verder). Het controleplan wordt vastgesteld op basis van de risico analyse zoals bovenstaand beschreven. Wanneer tussentijds blijkt dat op basis van signalen of klachten in aanvulling van het controleplan extra materiele controles dienen te worden uitgevoerd dan wordt dit alsnog opgenomen in het controleplan. 3.2.5. Uitvoeren materiële controle Bij het uitvoeren van de materiele controle worden de volgende instrumenten gebruikt:  beoordelen AO/IC, accountantsverklaring en bestuursverklaring zorgaanbieder;  Uitvoeren bestandsanalyses;  Benchmarking/spiegelinformatie;  Uitvoeren cijferanalyse;  Analyseren Jaarrekeningen. DSW voert de materiele controles uit conform de algemene en specifieke controleplannen. Indien af wordt geweken van het algemene of specifieke controleplan wordt dit adequaat onderbouwd. Materiele controles worden zoveel als mogelijk uitgevoerd over het verantwoordingsjaar. 3.2.6. Specifieke risicoanalyse Voor elke uitgevoerde materiele controle wordt een foutenevaluatie opgesteld en als uit de bevindingen van de uitvoering van de algemene controle blijkt, dat het controledoel niet is bereikt of er onvoldoende zekerheid bestaat ten aanzien van de rechtmatigheid / doelmatigheid van de geleverde zorg, wordt een specifiek controledoel geformuleerd en een specifieke risicoanalyse uitgevoerd. Dit leidt tot een specifiek controleplan en tot detailcontrole per verstrekking. Ook op basis van externe signalen kan tot detailcontrole worden overgegaan. Bij het opstellen van de specifieke risicoanalyse worden de volgende bronnen ook meegewogen: - standpunten van het CVZ; - signalen vanuit media en verzekerden; - uitkomsten eigen onderzoeken en controles; - uitkomsten praktijkvariatie, datamining, spiegelinformatie etc.; - informatie vanuit externe bronnen. Per type algemeen risico wordt binnen elke verstrekking de wijze waarop dit risico wordt geconcretiseerd, vastgesteld evenals de subgroep van verzekerden / zorgverleners, waarop het van toepassing is. Dit zijn specifieke risico’s. Zij zijn dus afgeleid van algemene risico’s en afkomstig van verschillende bronnen, zoals interne kennis op basis 11

van eigen onderzoeken en controles, externe bronnen, gevolgen van nieuwe regelgeving enz. Het definiëren van specifieke risico’s gebeurt in goede samenwerking tussen accounthouders, zorginkopers en de specialisten van de afdelingen Declaraties en Bijzonder Onderzoek. De lijst van geïdentificeerde specifieke risico’s vormt vervolgens de basis voor de risicomatrix per verstrekking.

3.2.7. Aankondiging en motiveren detailcontrole DSW kondigt de detailcontrole voorafgaand aan de feitelijke controle aan bij de zorgaanbieder. Hierbij meldt DSW aan de zorgaanbieder  de aanleiding en het doel van de controle;  de wijze waarop de controle zal plaatsvinden;  binnen welke termijn de bevindingen kenbaar zullen worden gemaakt (conform het specifiek controleplan) en wat de mogelijke gevolgen zijn (zie stap 11). Indien de omstandigheden daartoe aanleiding geven en indien dat voor de aard van het onderzoek van belang is, kan een controle zonder aankondiging plaatsvinden. Vormen van detailcontrole die DSW inzet in volgorde van ingrijpendheid:  gerichte vragen aan zorgaanbieder om met betrekking tot ontbrekende informatie aan te leveren;  inzicht in administratie zorgaanbieder;  inzicht in afsprakenagenda zorgaanbieder;  informatie van verzekerde over zorgaanbieder;  inzicht in medisch dossier.

verzekerde

3.2.8. Inzet detailcontrole Als door het inzetten van het minst ingrijpende instrument het op voorhand gestelde controledoel niet is gerealiseerd of niet gerealiseerd kan worden, mag een zwaarder instrument ingezet worden door de verzekeraar. De zorgaanbieder wordt ook in de gelegenheid gesteld om ontbrekende informatie aan te leveren. 3.2.9. Detailcontrole zonder inzage in het inhoudelijk medisch dossier bij zorgaanbieder Bij dit instrument wordt gebruikgemaakt van persoonsgegevens waarover DSW niet zelf beschikt. Tot de detailcontrole zonder inzage in het inhoudelijk medisch dossier worden de volgende activiteiten gerekend:  het opvragen van informatie bij de zorgaanbieder; bijvoorbeeld verklaring vragen voor afwijkende kengetallen;  het opvragen van administratieve gegevens;  het controleren van de afspraken van de verzekerde in het (elektronische) systeem van de zorgaanbieder. 3.2.10. Detailcontrole met inzage in het inhoudelijke medisch dossier bij zorgaanbieder Bij het uitvoeren van detailcontrole moet een zorgaanbieder DSW conform het specifieke controleplan inzage verstrekken in het inhoudelijk medisch dossier. Dat kan in individuele gevallen en steekproefsgewijs plaatsvinden. De detailcontrole vindt plaats onder verantwoordelijkheid van een adviserend geneeskundige.

12

3.2.11. Informeren zorgaanbieder over uitkomst detailcontrole DSW zal de zorgaanbieder informeren omtrent de uitkomst van de detailcontrole. In het kader van hoor en wederhoor wordt de zorgaanbieder in de gelegenheid gesteld binnen drie weken op de uitkomst van de detailcontrole te reageren. Op basis van de reactie van de zorgaanbieder stelt DSW de definitieve uitkomst van de controle vast en bericht deze aan de zorgaanbieder. 3.2.12. Bepalen gevolgen van controle uitkomsten Indien bij een controle tekortkomingen zijn vastgesteld, worden de gevolgen daarvan bepaald. Daarbij staat uiteraard het belang van de verzekerde centraal. De gevolgen kunnen zeer divers zijn en bijvoorbeeld uitmonden in een:  (werk)afspraak;  aanpassing of beëindiging overeenkomst;  terugvordering;  melding bij Bureau Justitiële Zaken van het Verbond van Verzekeraars;  aangifte bij justitie.

13

4.

TAKEN, BEVOEGDHEDEN EN VERANTWOORDELIJKHEDEN

De materiele controles worden uitgevoerd onder verantwoordelijkheid van de afdeling zorg. Er zijn 6 controlecoördinatoren die ieder verantwoordelijk zijn voor verschillende verstrekkingen. Indien nodig vraagt de controleleider extra ondersteuning van de afdeling informatiemanagement bij het uitvoeren van statistische analyses. De controleleiders zijn dusdanig gekozen dat er sprake is van voldoende functiescheiding tussen zorginkoop en de uitvoering van materiele controles. De Adviserend Geneeskundigen spelen een belangrijke rol binnen het uitvoeren van de controles. Enerzijds vanwege het onafhankelijke advies gedurende de materiele controles. Anderzijds dragen zij de verantwoordelijkheid inzake de omgang met gegevens met betrekking tot iemands gezondheid bij de uitvoering van detailcontroles. Daarnaast speelt de afdeling bijzonder onderzoek een belangrijke rol. Indien logica en verbandcontroles of externe signalen leiden tot een verdenking op fraude wordt de afdeling bijzonder onderzoek ingeschakeld. De afdeling bijzonder onderzoek is een onafhankelijke afdeling, die geen banden heeft met DSW, en het fraudeprotocol van het verbond van verzekeraars hanteert. Het management wordt periodiek geïnformeerd over de opzet, voortgang, de resultaten en de vervolgacties van de materiele controles. De afdeling Interne Controle (IC) bewaakt het gehele proces en ziet er op toe dat de controles op de juiste manier worden uitgevoerd. Zie hiervoor ook figuur 3.

Figuur 3. Taken en verantwoordelijkheden

Zorg Cure

Bijzonder Onderzoek

Informatiemanagement

Controlecoördinator 1

Controlecoördinator 2

Ziekenhuizen

S-GGZ

ZBC's

GB-GGZ

Controlecoördinator 3

Huisartsen

Controlecoördinator 4

Controlecoordinator 5

Kraamzorg Mondzorg

Controlecoördinator 6

Hulpmiddelen

IC

Verloskunde Ketenzorg

Farmacie

Paramedische zorg

Vervoer

14

5.

SAMENVATTING ONDERZOEKEN

Onderstaande risico’s hebben prioriteit voor 2014 Verstrekking

Omschrijving risico

Alle verstrekkingen Farmacie Farmacie

Uitbetalen van niet geleverde zorg declaratiefouten bij extreem dure of grote afleveringen onrechtmatige vergoeding van een aanvullende prestatie ANZ Geneesmiddelen voor stoppen met roken en nicotine vervangers worden niet afgewezen terwijl er geen formulier SMR aanwezig is Prestatie 2 is niet gedeclareerd op dezelfde dag als een nieuw geneesmiddel Prestatie 2 is gedeclareerd samen met buiten-wmg artikel Fouten in declaraties van verzekerden met betrekking tot nieuwe generieken model ondoelmatige vergoeding bijzondere babyvoeding Uitbetalen van vast tarief (flat fee) aan dienstapotheken die niet in de lijst van dienstapotheken staan Onterechte declaratie magistrale bereidingen en bijzondere magistrale bereidingen

Farmacie Farmacie Farmacie Farmacie Farmacie Farmacie Farmacie Farmacie Farmacie Farmacie Farmacie Farmacie Farmacie / hulpmiddelen Farmacie / Hulpmiddelen / Paramedische zorg / MSZ / GGZ / HA / Mondzorg Geboortezorg Geboortezorg Geboortezorg Geboortezorg Geboortezorg GGZ GGZ GGZ GGZ GGZ GGZ GGZ GGZ GGZ

Geen artsenverklaring voor bijlage 2 geneesmiddelen Geen machtiging aanwezig bij de dieetpreparaten Specialite afgeleveren, terwijl het niet medisch noodzakelijk is Ondoelmatig uitvoeren ETG (prestatie 2) Overbehandeling onrechtmatige vergoeding van niet afgeleverde medicijnen of hulpmiddelen Dubbel declareren / uitbetalen aan twee verstrekkingen

Dubbele financiering (vanuit het ziekenhuis en het eerstelijns verloskunde) als een eerstelijnsverloskundige gebruik maakt van een ruimte in een ziekenhuis Vergoeding voor de anticonceptiemiddelen voor zwangere verzekerden dubbele financieren van partusassistentie door kraamverzorgenden en ziekenhuis Meer uren partusassistentie declareren dan dat de verzekerden daadwerkelijk gehad hebben Verlenen van uitgestelde kraamzorg zonder machtiging Onrechtmatige vergoeding wanneer zorgverlener niet voldoet aan kwalificaties hoofdbehandelaarschap Onrechtmatige vergoeding bij meerdere (vrijwel) identieke DBC's per verzekerde door registratiefouten van aanbieder. Onrechtmatige vergoeding van verblijfsAWBZ-zorg via de Zvw Ondoelmatige vergoeding van zorg als gevolg van het declareren van meerdere DBC’s per verzekerde in plaats van 1 DBC Onrechtmatige en of ondoelmatige vergoeding van kortdurende zorg binnen de gespecialiseerde GGZ. Bevoorschotting zorgaanbieders niet in lijn met declaratiegedrag Onrechtmatige en/of ondoelmatige vergoeding van verblijfskosten wanneer verblijf niet (zo zwaar) geindiceerd is Onrechtmatige vergoeding uit de Zvw van niet curatieve GGZ geleverd door zorgaanbieders waar afbakeningsproblematiek een rol speelt (WMO/AWBZ/Justitie/..) Onrechtmatige vergoeding van hogere tarieven aan vrijgevestigden dan contractueel – op basis van personeelsinzet - is toegestaan 15

GGZ GGZ GGZ GGZ GGZ GGZ GGZ GGZ GGZ GGZ GGZ GGZ GGZ Huisartsenzorg Huisartsenzorg Huisartsenzorg Huisartsenzorg Huisartsenzorg Huisartsenzorg Huisartsenzorg Huisartsenzorg Huisartsenzorg Huisartsenzorg Huisartsenzorg Huisartsenzorg Huisartsenzorg Huisartsenzorg Huisartsenzorg Huisartsenzorg Huisartsenzorg Huisartsenzorg Huisartsenzorg Hulpmiddelen Hulpmiddelen Hulpmiddelen Hulpmiddelen Hulpmiddelen

Onrechtmatige vergoeding van niet verzekerde zorg als gevolg van het omvormen van nietverzekerde zorg naar verzekerde zorg (omkatten diagnoses) Onrechtmatige vergoeding als gevolg van ontbreken van een verwijzing of het niet leveren van zorg conform verwijzing Onrechtmatige en/of ondoelmatige vergoeding van zorg als gevolg van upcoding Onrechtmatige en/of ondoelmatige vergoeding van zorg door vrijgevestigden a.g.v. significante afwijkingen ten opzichte van gemiddelden (obv Data Mining) Niet uitbetaald krijgen van de wettelijk verplichte eigen bijdrage GGZ als gevolg van het anders typeren van de DBC door de zorgaanbieder inzake bemoeizorg Ondoelmatige vergoeding van GBGGZ als gevolg van het declareren van dure producten ; bij voortijdig gestopte behandeling Ondoelmatige vergoeding van zorg als gevolg van het declareren van seriële vervolg DBC’s waar behandeling vanuit Zvw niet (meer) is aangewezen Onrechtmatige vergoeding als gevolg van het meer uitbetalen dan het contractueel overeengekomen omzetplafond Onrechtmatige vergoeding aan zorgverleners die contractvoorwaarden niet naleven en daarom eigenlijk maximaal restitutietarief vergoed zouden mogen krijgen Onrechtmatige en of ondoelmatige vergoeding van zorg als gevolg van het gelijktijdig behandelen van een verzekerde door verschillende zorgverleners Onrechtmatige vergoeding van ambulante zorg als gevolg van een te grote afstand tussen woonplaats verzekerde en behandellocatie Onrechtmatige vergoeding van zorg als gevolg van het in rekening brengen van afwezigheidsdagen door zorgaanbieder Onrechtmatige vergoeding van zorg door niet toegelaten instellingen Dubbel uitbetaling ECG Het declareren van GEZ en modules voor niet ingeschreven verzekerde Uitbetalen van niet bij eerste lijn horende MRI aanvragen Dubbele uitbetaling van ketenzorg en ziekenhuis DBC voor in de ketens opgenomen verzekerden Uitbetaling van huisartsenzorg voor in de AWBZ instellingen opgenomen verzekerden met behandeling Uitbetalen van niet uitgevoerde consulten en M&I verrichtingen uitbetalen van reguliere zorg die ook bekostigd wordt vanuit de integrale keten Opnemen van verzekerdenin keten terwijl niet aan de inclusiecriteria wordt voldaan Declareren van M&I verrichting icm consult Declareren van consult voor prikken lab Niet nakomen van nacalculatie afspraken bij zorgverzekeraars die volgen Patiëntenuitwisseling door de huisartsen, om een hoger passantentarief te ontvangen Uitbetaling van verzekerdennota's voor een passantenconsult terwijl verzekerde woonachtig is in dezelfde gemeente Uitbetalen van POH GGZ consult voor klachten die bij de POH S thuishoren Uitbetalen van ANW toeslagen aan huisartsen die aangesloten zijn bij een dienstenstructuur Dubbel financieren van POH GGZ en POH S Uitbetalen van hogere tarieven bij M&I verrichtingen dan gecontracteerd is Uitbetalen van meer dan 1 POH S code, omdat elke verzekeraar een eigen code heeft. Risico bestaat dat huisarts onjuiste gegevens heeft ingevoerd in de contractmodule Diabetestestmateriaal zonder insulinegebruik Uitbetalen volgens hogere / onjuiste tarieven dan het afgesproken tarief. Overschrijding van de maximale toegestane afleverhoeveelheid Niet nakomen voorwaarden Hulpmiddelen Reglement Kortdurend (onrechtmatig) gebruik van incontinentiemateriaal / verbandmateriaal 16

Hulpmiddelen Hulpmiddelen Hulpmiddelen Hulpmiddelen Hulpmiddelen Hulpmiddelen Mondzorg Mondzorg Mondzorg Mondzorg Mondzorg Mondzorg Mondzorg Mondzorg Mondzorg Mondzorg Mondzorg Mondzorg Mondzorg Mondzorg Paramedische zorg Paramedische zorg Paramedische zorg Paramedische zorg Paramedische zorg Paramedische zorg Paramedische zorg Paramedische zorg Paramedische zorg Paramedische zorg Paramedische zorg Vervoer Vervoer Vervoer MSZ MSZ MSZ MSZ MSZ MSZ MSZ

De leverancier of apotheker verstrekt onderleggers zonder voorafgaande toestemming van de zorgverzekeraar Onrechtmatige vergoeding van glucosemeters Dubbele betalingen aan zowel leverancier als verzekerde Uitbetaling van onjuiste declaraties Onterecht uitbetalen van hulpmiddelen voor VAC therapie en thuisdialyse Onnodig hoge kosten onrechtmatige betaling reparaties hulpmiddelen Boven en onderprothese apart gedeclareerd op dezelfde dag Vergoeding verdoving icm behandelingen waarbij verdoving is inbegrepen Vaker etsen dan restaureren met composiet Ten onrechte T95 uit BV betalen Overbehandeling Vervanging vullingen in zelfde element Uitbetalen van niet toegestane combinaties van prestaties Omzetgroei bij praktijken waar verzekerdenstand daalt/gelijk blijft Dubbele declaraties via verzekerde en door factoringmaatschappij Ondoelmatig vervanging van de steg Ondoelmatig veel sealings van de jeugdige verzekerden Ouders zonder AV declareren via basisverzekering kinderen Verdoving bij naast elkaar gelegen elementen Onrechtmatigheid / ondoelmatigheid bij kaakchirurgie Ondoelmatige fysiotherapie bij verzekerden < 60jr. Onrechtmatige vergoeding van een behandeling aan huis of in een inrichting. Onrechtmatig gebruik van chronische diagnoses Ondoelmatig/onrechtmatig declarereren van eenmalig onderzoek, verslag en lange zitting Extreme afwijkingen ten opzichte van gemiddelden (obv Data Mining) Ondoelmatige groepsbehandelingen zonder medische noodzaak Onterecht behandelingen declareren bij meeverzekerden in de polis of bij alternatieve geneeswijzen ipv paramedie ivm beperkte vergoeding van paramedische zorg vanuit AV Het declareren van niet uitgevoerde logopedische behandelignen Ten onrechte gebruiken van de prestatie bekkenfysiotherapie Dubbele betaling bij ketenzorg Onderbehandeling Upcoding van het aantal kilometers door de gecontracteerde vervoerders Vergoeding van ritten tussen samenwerkende instellingen Het vergoeden van spoedeisend vervoer naar huis Declaratie/registratie DBC zorgproducten Oranje DBC zorgproducten zonder machtiging Monitoring declaraties boven marktconforme tarieven (B-segment) Dure intramurale geneesmiddelen Declareren van consulten door instellingen voor medisch specialistische zorg Upcoding DBC zorgproducten Project intensivering Controle en Toezicht Nza

17