Controleplan

Controleplan

- 2014 -

AWBZ Controleplan 2014

Versiebeheer Versie

Wijzigingen

Auteur

Datum

1.0.

Concept versie ter vaststelling PG

B van Hoorn

1.1.

Definitief

B van Hoorn

december 2013 12 december 2013

Inhoudsopgave Inleiding ......................................................................3 1. Doelstellingen van het controleproces .......................................6 2. Ontwikkelingen in de AWBZ ...................................................7 3. Uit te voeren controleactiviteiten 2014 .....................................9 3.1 Algemeen. ............................................................... 9 3.2 Risicoanalyse ........................................................... 9 3.3 Controleactiviteiten .................................................... 9 3.4 Speerpunten 2014 ........................................................ 9 3.5 EDP-werkzaamheden. ..................................................... 10 4. Controlemethodieken ........................................................11 4.1 Methodiek .............................................................. 11 5. Uitwerking controleactiviteiten 2014 .......................................12 A. Verzekerdenadministratie. .............................................. 12 B. Verstrekkingenadministratie. .......................................... 14 6. Normenkader ................................................................ 27 7. Interne kwaliteitscontroles. ...............................................29 8. Rapportage, vastlegging, evaluatie en bijstelling .......................... 29 8.1 Verantwoordelijkheid ................................................... 29 8.2 Rapportage, vastlegging, evaluatie en bijstelling ...................... 29

In het Controleplan wordt verwezen naar de volgende documenten: 1. Plan van aanpak materiële controle ZIN 2014 2. Bureau Bijzonder Onderzoek CZ: Protocol aangifte- en sanctiebeleid bij fraude 3. Bureau Bijzonder Onderzoek CZ: Proces fraudebestrijding 4. Bureau Bijzonder Onderzoek CZ: Fraudebeheersingsplan 2014

Controleplan AWBZ 2014 vs 1.1

Pag. 2 van 30

Inleiding De Regeling Controle en administratie AWBZ-verzekeraars (hierna de Regeling) bevat kaderstellende richtlijnen voor de uitvoering van de AWBZ door zorgverzekeraars. Eisen worden in deze regeling gesteld aan de inrichting van de administratie en controle van o.a. de verzekerden- en verstrekkingenadministratie. In dit plan wordt tevens uitgegaan van de Regeling Persoongegevens Zorgverzekeraars AWBZ (RPZ). Deze regeling biedt zorgkantoor onder voorwaarden de mogelijkheid tot persoon herleidbare gegevens voor controledoeleinden in te zien. In dit plan wordt ervan uitgegaan dat CZ zorgkantoren in 2014 materiële controles, na, verkregen toestemming van verzekerde, kan uitvoeren. Voor 2014 zullen onder verantwoordelijkheid van de MAGafdeling de controles worden uitgevoerd. Het zorgkantoor zal bij de aanpak van de (materiële) controle voldoen aan de in de RPZ genoemde eisen. Op 18 december 2006 heeft de NZa de Regeling AO/IC AWBZ Zorgaanbieders vastgesteld. Bij de bepaling van de uit te voeren controles in 2014 zal gebruik gemaakt worden van de verklaring die de zorgaanbieder op basis van deze regeling afgeeft met betrekking tot de betrouwbaarheid van de gedeclareerde productie en de overeenstemming met de geldende regelgeving (indicatie, leveringsvoorwaarden, beleidsregels NZa). Verder vormen, voor zover relevant, de controle richtlijnen, die onderdeel uitmaken van diverse door de CZ zorgkantoren uit te voeren controles, onderdeel uit van het Controleplan. In dit controleplan is uitgewerkt hoe het zorgkantoor aan de Regeling in 2014 uitvoering geeft. In de regeling is een aantal controledoelstellingen geformuleerd, deze doelstellingen zijn opgenomen in hoofdstuk 2. De taken, bevoegdheden en verantwoordelijkheden met betrekking tot de uitvoering van de AWBZ zijn binnen de CZ zorgkantoren organisatorisch als volgt ingericht. De verantwoordelijkheid met betrekking tot de Zorginkoop ligt bij de Managers zorginkoop. Het gaat daarbij om de navolgende uitvoeringsaspecten: 1. het traject van afgifte van een erkenning; 2. het sluiten van overeenkomsten; 3. het maken van productie afspraken; 4. beoordelen van de realisatie in relatie tot de productieafspraken; 5. het actualiseren van het Early Warning system en het op basis van signaleringen uitvoeren van activiteiten; 6. het leveren van signaleringsinformatie voor de opstelling van een risicoanalyse voor materiële controle; 7. beoordelen van rekenstaten afgegeven door de NZa in relatie tot gemaakte productieafspraken; 8. beoordelen van nacalculaties en bewaken tijdige indiening bij NZa. De uitvoering van bovengenoemde taken is neergelegd bij de zorginkopers met ondersteuning door de afdeling Zorgcontrol. De manager AdministratieAWBZ is eindverantwoordelijk voor de afdeling Administratie AWBZ en daarmee voor de uitvoering van de in dit Controleplan beschreven activiteiten. De teamleiders van de teams Machtigingen en Declaraties, AZR, PGB, Ondersteuning en Controles zijn elk verantwoordelijk voor de uitvoering van een of meerdere administratieve uitvoeringsaspecten met betrekking tot: - patiëntenregistratie (Machtigingen en declaraties); - verzorgen van betalingen aan instellingen op basis van ontvangen rekenstaten via het CAK (Machtigingen en declaraties); - rolstoelleveranciers en leveranciers hulpmiddelen (Machtigingen en declaraties); - verkeerde bed, mondzorg en AWBZ-zorg buitenland (Machtigingen en declaraties); - afloop eigen bijdragen (Debiteurenbeheer io van Machtigingen en declaraties); - wachtlijstregistratie (AZR); - verwerken van declaraties AW 319 en realisatiecijfers (Machtigingen en declaraties); - persoonsgebonden budgetten (PGB); - contractenbeheer (Relatiebeheer Zorgverleners Tiburg); - materiële controles, huisbezoeken en kwaliteitscontroles (Administratie AWBZ).


Pag. 3 van 30

Vooruitlopend op de samenstelling van dit controleplan hebben een drietal risico-inventarisaties plaatsgevonden, uitgaande van de in de Regeling Controle en administratie AWBZ-verzekeraars vastgelegde doelstellingen. Bij de opstelling van deze risico-inventarisaties is gebruik gemaakt van het 'Control-framework' dat door CZ in het kader van het programma Zorgkostenbeheersing 2.0 wordt gebruikt. Dit framework is hieronder schematisch weergegeven:

Er is een aparte risico-inventarisatie uitgevoerd voor Zorg in Natura, PGB en voor interne risico's. Vervolgens is per gesignaleerd risico vastgesteld welke beheersmaatregelen inmiddels zijn genomen om het effect van deze risico's te mitigeren. Op basis van deze inventarisatie zijn de controlemaatregelen voor 2014 benoemd. Op basis van de impactanalyse als onderdeel van de uitgevoerde risico-inventarisaties, kan worden bepaald welke controlemaatregelen nodig zijn. Hierbij wordt de gewenste zekerheid die op basis van de Regeling nodig is, als uitgangspunt genomen. Daarnaast zijn in dit Plan maatregelen benoemd die nodig zijn om te voldoen aan wet-en regelgeving. De (additionele) controle activiteiten, waaraan in 2014 prioriteit gegeven wordt, zijn opgenomen en kort toegelicht in hoofdstuk 3. In 2013 heeft CZ zorgkantoren een project uitgevoerd om Misbruik en Oneigenlijk gebruik AWBZ-breed aan te pakken. In dit project is nader onderzoek gedaan naar de samenloop tussen de domeinen PGB en ZIN. In november 2013 is het project afgerond. Op basis van de conclusies opgenomen in het rapport wordt vervolgonderzoek gedaan en wordt beoordeeld of aanpassingen in werkprocessen nodig zijn om risico's te beperken. De Interne Auditdienst (IAD) is vanaf het begin betrokken bij de opstelling van het Controleplan. Het Bureau Bijzonder Onderzoek is betrokken bij de opstelling van dit plan, zodat onder meer activiteiten worden gecoördineerd met betrekking tot Misbruik en Oneigenlijk gebruik en Fraude. Het Fraudebeleid van CZ en het Fraudebeheersingsplan CZ biedt het kader waarbinnen de aanpak van fraude en misbruik, oneigenlijk gebruik in de AWBZ wordt ingericht en uitgevoerd. In hoofdstuk 4 is in het kort een aantal controlemethodieken opgesomd. De uitwerking van de speerpunten 2014 komt terug in hoofdstuk 5. Aan de orde komen o.a. doel, inhoud van de controle aspecten, controlemethodiek, verankering in de organisatie, planning, verslaglegging en huidige status. In de Regeling Controle en administratie AWBZ-verzekeraars is de normstelling voor de uitvoering van de controles opgenomen. In zijn algemeenheid is aangegeven dat de norm die het uitvoeringsorgaan in acht moet nemen is vastgesteld op 95% betrouwbaarheid en 99% nauwkeurigheid. In hoofdstuk 6: normenkader wordt aangegeven hoe aan het bovenstaande wordt voldaan.


Pag. 4 van 30

Op basis van de planning van het controleproces en de rapportages wordt de voortgang gevolgd en vindt eventuele bijsturing plaats. Hiervan wordt verslag gedaan in hoofdstuk 7. De Projectgroep Schadelastbeheer AWBZ, samengesteld uit vertegenwoordigers/leidinggevenden van de Administratie Zorgkantoren, Zorgcontrol, het Bureau Bijzonder Onderzoek en de IAD, is belast met de opstelling van dit controleplan. De Projectgroep is tevens verantwoordelijk voor de voortgangsbewaking op de uitvoering van dit plan. De Projectgroep evalueert in 2014 de uitvoering van het Controleplan en zal indien gewenst dit plan bij stellen of wijzigingen.


Pag. 5 van 30

1.

Doelstellingen van het controleproces

In de artikelen 7 tot en met 10 van de Regeling Controle en Administratie AWBZ-verzekeraars worden de punten genoemd waarop de controle zich dient te richten. Artikel 7 heeft betrekking op de verzekeringsgerechtigdheid. Artikel 9 handelt over de formele en materiële controle op de verstrekkingen. Artikel 10 gaat over de efficiëntie van de kwaliteit en organisatie van de zorgverlening. Artikel 11 lid 1 sub a betreft de maandelijkse opgave van de gerealiseerde productie door de instellingen. Artikel 11 lid 1 sub b betreft het toezicht op investeringen door de instellingen. Artikel 11 lid 1 sub c betreft de beoordeling van de kosten van management en beheer bij instellingen. Artikel 11 lid 2 betreft de continuïteit van instellingen. Artikel 11 lid 3 betreft de kwaliteitstoetsing van afgesproken zorgverlening bij uitbesteding van zorg of inzet van ZZP'ers. Hoe en op welke wijze aan de doelstellingen wordt voldaan, wordt in het vervolg van dit controleplan aangegeven.


Pag. 6 van 30

2. Ontwikkelingen in de AWBZ In het Regeerakkoord Rutte 2 is een groot aantal transities voorzien de komende jaren van de AWBZ en uitgevoerd door zorgkantoren, naar uitvoering door gemeenten (Wmo), zorgverzekeraars (GGZ Care en de functie verzorging, verpleging en behandeling). Daarnaast wordt voor verblijfszorg aan cliënten met een zorgvraag (ZZP 5 of hoger) een landelijke voorziening gecreëerd. Dit betekent niet alleen dat veranderingen gaan ontstaan in aanspraken op deze zorg, ook de bekostigingswijze van deze zorg zal veranderen. Alle partijen zullen zich in 2014 voorbereiden op de consequenties van deze transities. Teneinde fraude met het PGB tegen te gaan, verwacht VWS van zorgkantoren in 2013 en 2014 extra activiteiten in de vorm van huisbezoeken voor nieuwe en bestaande budgethouders. Afgesproken is dat zorgkantoren tenminste 20% van de budgethouders, die voldoen aan de vastgestelde risicocriteria , thuis worden bezocht. Voor deze activiteiten is de inzet en opleiding van nieuw personeel noodzakelijk. De wijze waarop uitvoering van deze activiteiten zal plaatsvinden, is in het Controleplan PGB 2014 nader uitgewerkt. Als op basis van de uitgevoerde huisbezoeken vermoedens van misbruik, oneigenlijk gebruik en fraude bestaan, wordt door de afdeling BBO nader onderzoek gedaan. Verwacht wordt dat door de invoering van de zogenaamde Trekkingsrechten in de loop van 2014, de risico's met betrekking tot misbruik PGB naar aard zullen veranderen. Dit wordt meegenomen in de risico-inventarisatie PGB op moment dat duidelijkheid bestaat over de wijze waarop Trekkingsrechten geïmplementeerd gaan worden. Voor 2014 zal CZ zorgkantoren zelfstandigen zonder personeel contracteren. De door deze zorgverleners geleverde zorg wordt via de AW 319 gedeclareerd en betaald door CZ zorgkantoren. In 2014 worden de ontwikkelingen rondom deze nieuwe categorie zorgverleners nauwlettend gevolgd. Om te kunnen voldoen aan de in de Regeling gestelde eisen, vooral ten aanzien van de betrouwbaarheid en de nauwkeurigheid, is informatie nodig over aan de verzekerde geleverde zorg. Zorgaanbieders dienen maandelijks op cliëntniveau een declaratie in van de geleverde verblijfs- en extramurale zorg conform de landelijke standaard AW319. In ARIS worden de declaratiegegevens op cliëntniveau vastgelegd. Bij de verwerking van de ontvangen declaraties vindt controle plaats met de toewijzing van zorg. In 2013 heeft CZ zorgkantoren ook voor jeugdige AWBZ-clienten het declaratieverkeer opgestart, ondanks dat de afgegeven indicaties door Bureau Jeugdzorg, niet via AZR worden ontvangen en er een toewijzing plaatsvindt. De controle op de toewijzing vindt ij de declaratieverwerking plaats. Een beperkt aantal prestaties kan ook in 2014 niet op cliëntniveau worden gedeclareerd. CZ zorgkantoren ontvangt in 2014 ieder kwartaal een opgave van de niet via de AW 319 declarabele zorg. Het beschikbaar krijgen van declaratiegegevens op cliëntniveau voor verblijfszorg en extramurale zorg maakt het mogelijk om meer formele en materiële controles op cliëntniveau uit te voeren. Een aantal van deze controles zal, zoals landelijk is afgesproken, worden uitgevoerd op basis van de ontvangen declaraties en beschikbare indicatiegegevens. De uitkomsten van deze controles worden aan de aanbieder teruggekoppeld via de zogenaamde retourinformatie. Bij de voorbereiding en uitvoering van de uit te voeren controles, waaronder de materiële controle, wordt gebruik gemaakt van de ontvangen declaratiegegevens op cliëntniveau. Dit maakt het mogelijk om meer gegevensgericht, op cliëntniveau, cijfermatigeanalyses uit te voeren, waarna materiële controle kan volgen. Daarnaast kan door deze wijziging de controle beter over het jaar worden verspreid en worden gecoördineerd. De materiële controle wordt voorbereid en uitgevoerd door het team Ondersteuning en Controles en Zorgcontrol. Analyse ten behoeve van de Materiële Controle is belegd bij Zorgcontrol en Bureau Bijzonder Onderzoek. De sectorale inkoopteams leveren in 2014 periodiek informatie op ten behoeve van een risico-analyse, die een uitgangspunt vormt voor de planning en uitvoering van de materiële controle. Deze aanpak wordt gecontinueerd en zal in de Aanpak materiële controle 2014 nader worden uitgewerkt. De NZa heeft bepaald dat het vaststellen of cliënten in het bezit zijn van een geldige indicatie onderdeel is van de financiële rechtmatigheid. Dit betekent dat het zorgkantoor moet waarborgen dat :  alle cliënten in het bezit zijn van een geldige indicatie  de zorglevering qua functie en omvang past binnen deze indicatie.


Pag. 7 van 30

De consequenties van het signaleren dat zorglevering niet past binnen de geïndiceerde zorg zal in het Financieel Verslag 2014 niet leiden tot aanpassing van de verantwoorde schade. Immers bij nacalculatie 2014 wordt de daadwerkelijk gedeclareerde zorg getoetst aan de geïndiceerde zorg. Daar waar geen sprake van een geldige indicatie, zal die zorg niet voor financiering in aanmerking komen. Het zorgkantoor zal in 2014 voor de beoordeling van de geleverde zorg aan jeugdige AWBZ-cliënten, aanvullende maatregelen treffen.


Pag. 8 van 30

3. 3.1

Uit te voeren controleactiviteiten 2014 Algemeen.

De in 2013 al ingerichte en uitgevoerde controles worden in 2014 gecontinueerd.

3.2

Risicoanalyse

Zoals in de inleiding opgenomen vindt er jaarlijks een integrale risico inventarisatie plaats. Uitgangspunt hierbij is het risico te bepalen via kans in relatie tot de impact. Op basis van risicoanalyse worden de speerpunten voor het controlejaar benoemd. De risico-inventarisatie is uitgevoerd op basis van het zogenaamde 'control framework'. In dit framework wordt uitgegaan van een dynamische benadering, dat wil zeggen dat op basis van gesignaleerde risico's een impactbepaling plaatsvindt en maatregelen worden genomen. Na evaluatie wordt de risico-inventarisatie aangepast. Dit leidt ertoe dat binnen de genoemde controleactiviteiten verschillende controles kunnen worden uitgevoerd.

3.3

Controleactiviteiten

De doelstellingen voor 2014 zijn: 1. controle op verzekeringsgerechtigdheid (Machtigingen en declaraties); 2. voldoen aan wettelijke bepalingen evenals het voorhanden zijn van een overeenkomst bij betalingen aan instellingen (Machtigingen en declaraties); 3. controle op dubbele verstrekkingen (Ondersteuning en Controle); 4. controle op wettelijke toegang: is er een passend en geldig indicatiebesluit (Machtigingen en declaraties en PGB); 5. monitoren productieafspraak versus gerealiseerde productie (Zorginkoop / Zorgcontrol); 6. controle op het betalen van rechtsgeldige tarieven (Machtigingen en declaraties); 7. (steekproefsgewijze) controle of de gedeclareerde zorg ook daadwerkelijk geleverd is, de zogenaamde materiële controle (Ondersteuning en Controle); 8. controle op tijdige en juiste financiële afwikkeling uitvoering subsidieregeling PGB en Vergoedingsregeling (Zorgcontrol); 9. controle op PersoonsGebonden Budgetten (o.a. verantwoording door cliënt) (PGB); 10. controle op bestedingen PGB door huisbezoeken (Ondersteuning en Controles); 11. beoordelen of PGB geschikt is voor een cliënt door Bewust Keuze gesprekken (Zorgadvies); 12. voldoen aan eisen voor betrouwbare informatievoorziening naar het CAK met betrekking tot Eigen Bijdragen (AZR); 13. monitoren continuïteit AWBZ-instellingen (Zorginkoop/Zorgcontrol); 14. beoordelen integriteit (nieuw) toegelaten AWBZ-aanbieders (Zorginkoop/bureau bijzonder onderzoek/Zorgcontrol); 15. beoordelen kwaliteit van geleverde zorg, ook bij uitbesteding en inzet ZZP'ers (Zorginkoop). Bij de uitvoering van controles worden door middel van de inzet van SAS, beschikbare databestanden aan elkaar gekoppeld. Hierdoor kan op efficiënte wijze een integrale controle plaatsvinden. Door de uitvoering van declaratiecontroles AW319 vindt integraal en geautomatiseerd een groot aantal controles plaats.

3.4

Speerpunten 2014 Voor 2014 worden de volgende speerpunten benoemd, deze zijn nader uitgewerkt in de risicoinventarisatie ZIN:  op basis van risicoanalyse beoordelen van de levering van verblijfszorg in relatie tot geïndiceerde ZZP's;  op basis van risicoanalyse beoordelen of de dagactiviteiten en vervoer conform beleidsregels worden gedeclareerd en geen dubbele declaratie plaatsvindt;  uitvoeren declaratiecontroles AW319, terugkoppeling naar aanbieders, en bewaken follow up via herdeclaratie;  afstemmen gedeclareerde zorg via AW319 met gemaakte productieafspraken (op basis waarvan financiering plaatsvindt);


Pag. 9 van 30

 uitvoeren van de integriteitbeoordeling voor alle nieuwe aanbieders en op basis van signalen bij bestaande organisaties;  op basis van risicoanalyse en klachten van verzekerden uitvoeren van beoordelingen van de kwaliteit van zorg, met name bij uitbesteding;  op basis van risicoanalyse en klachten van verzekerden uitvoeren van beoordelingen op o.a.de kwaliteit van zorg geleverd en gedeclareerd door ZZP'ers;  beoordelen van toereikendheid van publieksinformatie met betrekking tot vrijwillige eigen betalingen en bij erfgenamen over de duur van de periode binnen welke zij de gelegenheid krijgen om de kamer van de overleden cliënt te ontruimen;  beoordeling van noodzaak tot inzet van Meerzorg op basis van advies CCE.

3.5

EDP-werkzaamheden.

Op het moment dat er bij de uitvoering van de controles EDP-werkzaamheden aangewezen zijn zullen deze in overleg met de Interne Accountantsdienst (IAD) worden bepaald en vastgesteld. In 2014 zal door een externe partij de betrouwbaarheid van de gegevensverwerking in AZR worden beoordeeld. Ook zal de IAD beoordelen of de logische toegangsbeveiliging en application controls van zorgkantoorsystemen ARIS en PGB voldoen aan de gestelde eisen.


Pag. 10 van 30

4. 4.1

Controlemethodieken Methodiek

Waar dat mogelijk is (bij b.v. automatische controles) wordt op alle mogelijke eisen gecontroleerd. De Zorgkantoren kunnen niet alle mutaties op alle punten controleren. Onder hoofdstuk 5 worden de in 2014 uit te voeren controlepunten nader beschreven. Er zijn diverse soorten controles die gehanteerd kunnen worden. De controles verschillen qua tijdspan (van controles vooraf, tijdens het verwerkingsproces en achteraf), qua periodiciteit (van 1 maal per jaar tot dagelijks), qua inhoud (o.a. materieel / formeel) en qua doelstelling (o.a. preventief / repressief). Per controle wordt geïnventariseerd welke controlemethodiek het beste resultaat geeft en het meest efficiënt is. Het zorgkantoor zal bij de uitvoering van controles eerst risicoanalyse en generieke controles inzetten op beschikbare gegevens voordat materiële controles worden uitgevoerd waarbij tot de persoon herleidbare gegevens worden gebruikt. Tot de persoon herleidbare gegevens worden wel gebruikt bij de uitvoering van formele controles. Deze gegevens zijn echter bij het zorgkantoor beschikbaar. Als een steekproef waarbij persoonsgegevens betreffende iemands gezondheid als controlemiddel wordt gebruikt, zijn vooraf de andere controlemiddelen ingezet. Daarnaast zal het zorgkantoor de betreffende persoonsgegevens pas inzien indien cliënt hiervoor toestemming heeft gegeven. De zorgverlener is verantwoordelijk voor het vragen van toestemming tot inzage van deze gegevens aan zijn/haar cliënt. Om het controleproces zo inzichtelijk mogelijk te kunnen maken wordt per controleaspect o.a. aangegeven op welke wijze deze plaatsvindt. In procesbeschrijvingen worden de uit te voeren controles nader uitgewerkt. Met betrekking tot de uitkomsten van controles wordt een zo duidelijk mogelijk onderscheid gemaakt tussen fraude, niet/fraude en financiële, niet/financiële consequenties. Bij het constateren van mogelijke fraudes tijdens controles wordt het Bureau Bijzonder Onderzoek ingeschakeld. In overleg tussen de Projectgroep en het BBO worden verdere acties uitgezet. In dit kader is het BBO ook een participerende partner in de Projectgroep Schadelastbeheer AWBZ. Het BBO rapporteert over de uitgevoerde werkzaamheden zoals vastgelegd in het jaarlijks op te stellen Fraudebeheersingsplan. Vanwege de raakvlakken met Schadelastbeheer AWBZ wordt verwezen naar dit Fraudebeheersingsplan.


Pag. 11 van 30

5.

Uitwerking controleactiviteiten 2014

In dit hoofdstuk wordt per activiteit een toelichting gegeven wat het doel van de controle is. Naast deze toelichting wordt aangegeven op welke wijze de controle plaatsvindt, vanaf wanneer, over welke periode en met welke frequentie. Tevens wordt aangegeven hoe de verslaglegging / rapportage per controleonderdeel er uit ziet. Gedurende het jaar worden de controles volgens een vooraf opgestelde planning uitgevoerd. Dit verschilt per controle: er zijn controles die gedurende het proces constant plaatsvinden, controles die slechts één keer per jaar plaats vinden en alles daartussen (dagelijks, wekelijks, maandelijks enz.). Ook de start- en einddatum kunnen per controle verschillen. De risico-inventarisatie is uitgevoerd op basis van het zogenaamde 'control framework'. In dit framework wordt uitgegaan van een dynamische benadering Algemeen. De speerpunten zijn gerubriceerd naar de volgende deelgebieden: A. de verzekerdenadministratie, B. de verstrekkingenadministratie.

A. Verzekerdenadministratie. 5.1 Controle op verzekeringsgerechtigdheid Doel: Alleen personen gebruik laten maken van AWBZ-verstrekkingen die verzekerd zijn krachtens de AWBZ. Vaststellen van de AWBZ-verzekeringsgerechtigdheid. . 5.1.1 Zorg met verblijf Eigenaar: Teamleider Machtigingen en declaraties Opnames van cliënten worden geregistreerd in ARIS (geautomatiseerde koppeling met AZR), waarna eveneens uitwisseling met de GBA plaatsvindt. Controle op verzekeringsgerechtigdheid (COV-check) voor deze categorie verzekerden geschiedt wekelijks. Een report genereert per zorgverzekeraar (uitvoeringsorgaan) een verzekerdenoverzicht met bijbehorende opname- en/of ontslag- / overlijdensdata. Voor niet CZ-verzekerden wordt via een bijgevoegde aanbiedingsbrief het uitvoeringsorgaan verzocht om terugmelding indien een verzekerde niet bekend of niet AWBZ verzekerd is. Hetgeen in lijn is met de landelijk afspraken afgekondigd door CVZ/NZa. Is de cliënt niet AWBZ gerechtigd, dan informeert het Zorgkantoor de instelling of zorgaanbieder daarover, per die datum worden de betalingen vanuit de AWBZ stopgezet. Controlemethodiek: Het zorgkantoor beoordeelt de verzekeringsgerechtigdheid in 2014 door uitwisseling met GBA/COV-check VECOZO. Vastlegging: Vastgelegd wordt de resultaten van de terugkoppeling voorzover cliënten niet zijn verzekerd en/of geen AWBZ-aanspraken hebben. Dit wordt in Excel overzicht geregistreerd. Verankering in de organisatie: ==> Verwijzing naar AO en werkinstructie(s) Verslaglegging: Rapportage aan Projectgroep Schadelastbeheer AWBZ middels checklist. Planning:


Pag. 12 van 30

Voor een actuele planning zie Voortgangsrapportage controles awbz_eejjmmdd.xls 5.1.2 Zorg zonder verblijf Eigenaar: Teamleider Machtigingen en declaraties Het zorgkantoor toetst voor alle cliënten of een BSN is ontvangen in AZR. Indien geen BSN wordt ontvangen, zal het zorgkantoor d.m.v. een COV-check alsnog de verzekeringsgerechtigdheid toetsen. Als in het declaratiebericht AW319 de geleverde extramurale zorg wordt gedeclareerd, vindt controle plaats bij de beoordeling van deze declaratie. De administratieve afwikkeling van de bijdrage voor zorg zonder verblijf gebeurt centraal door het Centraal Administratie Kantoor (CAK) te Den Haag. Deze instantie zorgt tevens voor de afstemming met de GBA. Op het moment dat de match met de GBA uitblijft, worden de gegevens van deze personen gemeld aan het zorgkantoor. Het zorgkantoor dient vervolgens te achterhalen bij welk uitvoeringsorgaan betrokkene verzekerd is, teneinde via het uitvoeringsorgaan te controleren of er sprake is van verzekerd zijn krachtens de AWBZ. Hiervoor wordt een COV-check uitgevoerd. Als blijkt dat verzekerden niet verzekeringsgerechtigd zijn, wordt de zorgaanbieder geïnformeerd. Bij de materiële controle bij zorgaanbieders kan de verzekeringsgerechtigdheid alsnog worden beoordeeld van cliënten die in de steekproef vallen. Dit is van toepassing als deze gerechtigheid niet bij de declaratiecontrole AW319 is vastgesteld. Op basis van de registratie van BSN en inschrijving bij een uitvoeringsorgaan wordt dan de verzekeringsgerechtigdheid beoordeeld. Controlemethodiek: Op basis van de signalering dat in AZR geen BSN wordt ontvangen, wordt een aanvullende controle opgestart.

Vastlegging: Bevindingen registreren in Excel overzicht (onderscheid wordt gemaakt tussen verblijfszorg en extramurale zorg). Status: Het betreft een reguliere continue controle. Verankering in de organisatie: ==> Verwijzing naar AO en werkinstructie(s) Verslaglegging: Rapportage aan Projectgroep Schadelastbeheer AWBZ middels checklist. 5.1.2.A) uitkomsten COV-check (verblijfszorg resp. extramurale zorg); Planning: Voor een actuele planning zie Voortgangsrapportage controles awbz_eejjmmdd.xls


Pag. 13 van 30

B. Verstrekkingenadministratie. 5.2 Voldoen aan wettelijke bepalingen alsmede het voorhanden zijn van een overeenkomst bij betalingen aan instellingen Doel: Zorgdragen voor rechtmatige betalingen aan instellingen, en rolstoelleveranciers. 5.2.1 Bevoorschotting instellingen Eigenaar: Teamleider Machtigingen en declaraties In 2014 worden de betalingen aan instellingen uitgevoerd door het team Machtigingen en declaraties. De registratie van de door het NZa vastgestelde budgetten vindt plaats in ARIS. Mutaties op de budgetten van instelling in ARIS komen in functiescheiding tot stand en leiden tot een betalingsopdracht aan het CAK (het proces zorgbestedingen). Ook kosten voor hulpmiddelen en tandheelkunde worden met behulp van een betalingsopdracht aan het CAK betaalbaar gesteld. In 2014 zal als gevolg van de toepassing van het "budget volgt de klant" model op basis van de werkelijk geleverde extramurale zorg, mits passend binnen de Contracteerruimte, de bevoorschotting plaatsvinden. Dit betekent dat in mei/juni, augustus/september en november/december aanpassingen in het maandelijks voorschot worden aangebracht. Uiteindelijk zal voor de extramurale zorg in 2014 de bevoorschotting overeenkomen met de aanvullende productieafspraak van november 2014, zoals verwerkt in de rekenstaat door de NZa. In 2014 wordt de bevoorschotting tussentijds aangepast op basis van de omvang van de declaraties AW 319 voor zowel verblijfs- als extramurale zorg. Maandelijks voert het team Ondersteuning en Controles, als maatregel van interne controle verbandscontroles uit tussen de betaalde bedragen volgens het CAK en de betaalde bedragen volgens de budgetadministratie in ARIS en de actuele rekenstaten. Hierbij wordt gebruik gemaakt van een SASrapportage monitor bevoorschotting. Voordat een betaalopdracht door het zorgkantoor aan het CAK gezonden wordt in de vorm van het formulier BZ/10 dient er aan een aantal formele vereisten te worden voldaan. Deze vereisten zijn: - een erkenning afgegeven door CVZ; - gemaakte productie afspraken met het zorgkantoor; - door de NZa afgegeven tariefbeschikking en rekenstaat; - gesloten overeenkomst met het zorgkantoor; - schriftelijke, ondertekende opgave van de bankrelatie van de instelling. De NZa geeft niet bij alle rekenstaten een tariefbeschikking af. Bij met name rekenstaten voor eerdere jaren dan het lopende jaar, wordt geen tariefbeschikking aangeleverd. In die gevallen wordt op basis van de rekenstaat de mutatie in het budget van een instelling bepaald. In de procedure bevoorschotting van instellingen, zal voordat een betalingsopdracht wordt aangemaakt, worden vastgesteld of aan bovenstaande voorwaarden is voldaan. De budgetadministratie is voor een drietal doelen opgezet: 1. Inzicht in de permanente rekening courant verhouding met het CAK. 2. Op basis van de laatst bekende rekenstaat, tariefbeschikking bepalen van de bruto-schade voor de financiële verantwoording van enig jaar. 3. Bepalen van de balanspost: door het CAK nog uit te voeren betaalopdrachten, dit eveneens ten behoeve van de financiële verantwoording van enig jaar. Controlemethodiek: Maandelijks wordt vastgesteld of de wijzigingen in budgetten als gevolg van nieuwe rekenstaten juist zijn verwerkt (zie para 5.7). Op basis van ontvangen rekenstaten, exploitatieoverzicht CAK en de budgetten betalingsadministratie in ARIS wordt maandelijks door middel van controle verbanden gelegd tussen de verschillende gegevens.


Pag. 14 van 30

Het betreft enerzijds de controle op gehanteerde budgetten en anderzijds gegeven de budgetten, de aanvaardbaarheid van de uitgevoerde betalingen. Vastlegging: Bevindingen registreren in Excel overzicht (zowel resultaten op basis van AZR-analyse, de ZZV-bestanden als de uitgevoerde controles bij zorgaanbieders). Status: Het betreft een reguliere controle per maand, met een rapportage per kwartaal. Verankering in de organisatie: ==> Verwijzing naar AO en werkinstructie(s) Verslaglegging: Rapportage aan Projectgroep Schadelastbeheer AWBZ middels checklist uitkomsten controle op aansluitingen CAK, rekenstaten en ARIS. (Teamleider Ondersteuning en Controles).

Planning: Voor een actuele planning zie Voortgangsrapportage controles awbz_eejjmmdd.xls 5.2.2 Vergoeding voor tandheelkunde, rolstoel, verkeerde bed en overige hulpmiddelen, betaling aan ZZP'ers Eigenaar: Teamleider Machtigingen en declaraties In 2014 worden de betalingen voor tandheelkunde, rolstoel, verkeerde bed, AWBZ-buitenland en overige hulpmiddelen door het team Machtigingen en declaraties uitgevoerd. Ook wordt het verband gelegd met de aanvragen en registratie van cliënt in de verzekerdenadministratie. Tevens wordt vastgesteld dat voldaan wordt aan de afgesloten overeenkomst. Rolstoelpooling In het kader van het project rolstoelpooling is een aparte applicatie voor aanvraag en toewijzing van rolstoelen in gebruik. De leverancier van de rolstoelen dient bij het zorgkantoor een declaratie in voor de verrichte werkzaamheden en leveringen. Het zorgkantoor beoordeelt de ingediende declaraties en legt het verband met de aanvragen en registratie van cliënt in de eigen bijdrage administratie. Tevens wordt vastgesteld dat voldaan wordt aan de afgesloten overeenkomst. Periodiek wordt door het team Machtigingen en declaraties, als maatregel van interne controle, vastgesteld dat aan de betalingen een aanvraag, machtiging en factuur ten grondslag ligt en dat voldaan is aan de overeenkomst. Tevens wordt vastgesteld dat alle betalingen zijn gedeclareerd bij het CAK. In 2014 vindt een beoordeling van de doelmatige levering van rolstoelen plaats. Overige hulpmiddelen In 2014 worden controles uitgevoerd op de betalingen voor de verstrekking van overige hulpmiddelen ten laste van de AWBZ. Hierbij wordt op basis van de declaraties een steekproef getrokken en indien van toepassing materiële controle uitgevoerd. Tandheelkunde In 2014 worden controles uitgevoerd op de betalingen voor de verstrekking van tandheelkunde ten laste van de AWBZ. Hierbij wordt op basis van de declaraties een steekproef getrokkenen indien van toepassing materiële controle uitgevoerd. Verkeerde bed In 2014 worden controles uitgevoerd op de betalingen voor de verstrekking van verkeerde bed (door ziekenhuizen) ten laste van de AWBZ. Hierbij wordt op basis van de declaraties een steekproef getrokken en indien van toepassing materiële controle uitgevoerd. Betaling aan ZZP'ers


Pag. 15 van 30

In 2014 betaalt CZ zorgkantoren de gedeclareerde zorg door ZZP'ers aan de zorgverleners uit en declareert deze uitgaven bij het CAK. Ieder kwartaal stelt het team Machtigingen en declaraties vast dat de gedane betalingen overeenstemmen met de goedgekeurde declaraties per ZZP'er en stelt vast dat de gedane betalingen zijn terugontvangen van het CAK. Vastlegging: Bevindingen registreren in Excel overzicht. Status: Het betreft een reguliere controle per kwartaal.

Verankering in de organisatie: ==> Verwijzing naar AO en werkinstructie(s) Verslaglegging: Rapportage aan Projectgroep Schadelastbeheer AWBZ middels checklist: 5.2.2. A) uitkomsten controles rolstoelpooling 5.2.2. B) uitkomsten controles uitleeninstellingen 5.2.2. C) uitkomsten controles overige hulpmiddelen 5.2.2. D) uitkomsten controles tandheelkunde 5.2.2. E) uitkomsten controles verkeerde bed 5.2.2. F) uitkomsten controles ZZP'ers. Planning: Voor een actuele planning zie Voortgangsrapportage controles awbz_eejjmmdd.xls


Pag. 16 van 30

5.3 Controle op dubbele verstrekkingen Eigenaar: Teamleider Ondersteuning en Controles Doel: Voorkomen dat verzekerden ten onrechte gebruik maken van dubbele AWBZ verstrekkingen. Op basis van een door het CIZ afgegeven indicatiebesluit kan een verzekerde aanspraak maken op AWBZ zorg. Dit kan in de vorm van zorg in natura of in de vorm van een persoonsgebonden budget. Op basis van het indicatiebesluit zou het niet mogen voorkomen dat een verzekerde ten onrechte gebruik maakt van zogenaamde "dubbele (AWBZ) verstrekkingen". Immers bij de indicatiestelling dient de verzekerde per functie zijn voorkeur uit te spreken voor zorg in natura of persoonsgebonden budget, alsmede de aanbieder van voorkeur aan te geven. Bij de verwerking van de declaraties (ZIN) AW 319 toetst het zorgkantoor of sprake is van een geldige toewijzing. Door de declaraties AW 319 periodiek af te stemmen met de PGBadministratie worden mogelijke dubbele verstrekkingen gesignaleerd. Op het moment dat het zorgkantoor constateert dat er sprake is van ongeoorloofde samenloop van AWBZ zal dit ten laste van het PGB worden gecorrigeerd. Controlemethodiek: Samenloop PGB-ZIN wordt in 2014 maandelijks via SAS-rapportages gesignaleerd op basis van de ontvangen declaraties AW319. De output van de query zal door Zorgcontrol aan team O&C worden geleverd, waarna team O&C de werkelijke gevallen van Dubbele Verstrekking filtert en verwerkt. Vastlegging: Registratie in nog te ontwerpen Excel overzicht. Status: De gegevens van bovenbedoelde verstrekkingen zullen middels SAS-rapportages in een bestand aangeleverd worden. Verankering in de organisatie: ==> Verwijzing naar AO en werkinstructie(s) Verslaglegging: Rapportage aan Projectgroep Schadelastbeheer AWBZ vindt plaats op basis van de resultaten van de 3 SAS-rapportages. Teamleider Ondersteuning en Controles is verantwoordelijk voor de rapportage en uitvoering. Planning: Voor een actuele planning zie Voortgangsrapportage controles awbz_eejjmmdd.xls


Pag. 17 van 30

5.4 Controle op wettelijke toegang: is er een passend en geldig indicatiebesluit Eigenaar: Teamleider Ondersteuning en Controles Doel: Bewerkstelligen dat alleen verzekerden AWBZ-zorg genieten, die beschikken over een passend en geldig indicatiebesluit. Vervolgens controleren dat de verzekerde blijft beschikken over een passend en geldig indicatiebesluit. Met name indien bij herindicatie de levering in natura of PGB wordt aangepast. Elke verzekerde die gebruik maakt van AWBZ verstrekkingen dient te beschikken over een passend en geldig indicatiebesluit. Er dient een onderscheid doorgevoerd te worden in de soort verstrekking: - Persoons Gebonden Budget; - Intramurale zorg; - Extramurale zorg. Voor zorg in natura wordt bij de controle op de declaratie AW319 de indicatiecontrole geautomatiseerd uitgevoerd. In de declaratieverwerking wordt voor extramurale zorg wel vastgesteld dat sprake is van een toewijzing, maar kan de omvang niet worden getoetst aan het aantal geïndiceerde uren/dagdelen. Op jaarbasis wordt via een achterafcontrole (SAS-rapportage) vastgesteld dat de totaal gedeclareerde zorg past binnen de toegewezen zorg . Het zorgkantoor informeert aanbieders tussentijds als sprake is van levering boven de maximum van de klasse in een bepaalde periode, om aanbieders de gelegenheid te geven tijdig de zorglevering aan te passen c.q. een credit-declaratie aan te bieden. Voor jeugdige klanten in de AWBZ (jonger dan 18 jaar) wordt de BJZ-indicatie nog niet vastgelegd in AZR. Voor deze zorg-in natura klanten wil CZ zorgkantoren wel een AW 319 declaratie ontvangen. Op basis van de ontvangen declaratiegegevens wordt handmatig en achteraf de relatie gelegd met beschikbare indicatiegegevens van Bureau Jeugdzorg. Voor wat betreft het PersoonsGebonden Budget vindt er standaard een controle plaats omdat de inhoud van het Indicatiebesluit bepalend is voor de hoogte van het budget. Controlemethodiek: De controle vindt geautomatiseerd plaats op basis van de ontvangen declaraties AW319. Eventuele uitval wordt beoordeeld. Vastlegging: Controle op wettelijke toegang (indicatiebesluit) is geautomatiseerd. Zowel voor PGB als ZIN uitgaan van een uitzonderingsrapportage aan het einde van het jaar. Status: N.v.t. Verankering in de organisatie: ==> Verwijzing naar AO en werkinstructie(s) Verslaglegging: Rapportage aan Projectgroep Schadelastbeheer AWBZ middels kleine rapportage Planning: Voor een actuele planning zie Voortgangsrapportage controles awbz_eejjmmdd.xls


Pag. 18 van 30

5.5 Monitoren productieafspraak versus gerealiseerde productie Eigenaar: Manager Zorgcontrol Doel: In het Inkoopbeleid 2014 zijn maatregelen genomen om de kortingen op de contracteerruimte te kunnen realiseren en de voorgenomen transities te kunnen facilteren. Dit heeft ertoe geleid dat de werking van het "budget volgt de klant" model is beperkt tot de basisprestaties voor Verzorging en Verpleging binnen de sector V&V. Voor de overige extramurale zorg zijn volumeafspraken gemaakt die kunnen worden aangepast op basis van de verwachte realisatie. Voor de efficiënte organisatie van de beschikbaarheidsfunctie zijn per regio met een beperkt aantal zorgaanbieders afspraken gemaakt over de Module extra. De bevoorschotting wordt ieder kwartaal aangepast op basis van bijgestelde afspraken, de goedgekeurde declaraties AW319 en de verwachtte jaarrealisatie. Als gevolg van de gewenste afbouw op de lage ZZP's zijn voor alle sectoren initiëel lagere verblijfszorgsafspraken vastgesteld. Tot slot is als gevolg van de uitbreiding van de contracteerruimte voor de onderdelen Meerzorg en Zorginfrastructuur, beleid ontwikkelt om de realisatie van de afspraken ten opzichte van de contracteerruimte te volgen. Voor verblijfszorg wordt gedurende het jaar nagegaan of de geleverde zorg overeenkomt met de gemaakte afspraak. In november wordt de afspraak aangepast naar de verwachte realisatie. Ieder kwartaal zal worden vastgesteld of de bevoorschotting moet worden bijgesteld, indien de realisatie achterblijft bij de afspraak. De zorginkoper maakt met de instellingen productieafspraken. Deze productie wordt vastgelegd in de SASinkoopmonitor. De instellingen zijn verplicht om de op maandbasis gerealiseerde productie aan te leveren aan het zorgkantoor via de AW 319 of een aparte monitor. De AW 319 en ontvangen monitor worden door SAS ingelezen en gepresenteerd in de SAS-inkoopmonitor. Afwijkingen worden door het Zorgcontrol gesignaleerd en gerapporteerd aan de betreffende economisch medewerker/zorginkoper. Daarnaast is signalering nodig als er productie gerealiseerd wordt terwijl er voor die prestatie geen afspraken gemaakt zijn dan wel dat er geen productie gerealiseerd wordt terwijl er juist wel afspraken gemaakt zijn. De zorginkoper bepaalt vervolgens of er in het betreffende jaar al bijstellingen plaatsvinden. Op moment dat de afwijkingen gevolgen hebben voor het lopende jaar zal door het team Machtigingen en declaraties een betaalopdracht worden opgesteld. Maandelijks ontvangen de zorgaanbieders een terugkoppeling van de goedgekeurde productie ten opzichte van de productieafspraak en een toelichting op de (eventuele) bijstelling van de bevoorschotting. Controlemethodiek: Integrale achteraf controle, handmatig en m.b.v. SAS Vastlegging: Zorgcontrol informeert zorginkoper/econ. medewerker per mail over signalen uit SAS. Zorginkoper legt ondernomen actie vast (of reden om niet te reageren) vast in dossier financiële gegevens van instelling. Verankering in de organisatie: ==> Verwijzing naar AO en werkinstructie(s) Verslaglegging: Rapportage aan Projectgroep Schadelastbeheer AWBZ middels kleine rapportage. mei, augustus en november: 5.5 Manager Zorgcontrol : resultaten ontwikkeling zorgproductie 2014 Planning: Voor een actuele planning zie Voortgangsrapportage controles awbz_eejjmmdd.xls


Pag. 19 van 30

5.6 Controle op de verwerking van gemaakte (productie)afspraken in de NZa tarieven en de aanmaak van betaalopdrachten Doel: Voorkomen dat hogere dan de overeengekomen tarieven betaald worden. Bij ontvangst van een rekenstaat en tariefbeschikking voor een nieuw jaar wordt door de economisch medewerkers beoordeeld of deze tarieven overeenkomen met de tarieven zoals die zijn opgenomen in de productieafspraak tussen aanbieder en zorgkantoor (zoals vastgelegd in de productiemonitor). Ook wordt erop gelet dat de rekenstaat geen prestaties bevat die niet in de productieafspraak zijn afgesproken. Bij aangepaste rekenstaten gedurende het jaar worden de (volume)mutaties op individuele componenten door de economisch medewerkers gecontroleerd aan de hand van de productieafspraak/productiemonitor (SAS). Eventuele bijzonderheden worden door de economisch medewerkers doorgegeven aan team Machtigingen en declaraties voor zover deze van invloed zijn op de bevoorschotting. In 2014 vindt de bevoorschotting voor extramurale zorg plaats op basis van de beschreven werkwijze in het Inkoopbeleid 2014. Zorgcontrol zal in mei, augustus en november per instelling de omvang van het te bevoorschotten instellingsbudget vaststellen en voor verwerking aan Team Machtigingen en declaraties aanbieden. Zorgcontrol stelt op basis van de tariefbeschikking en rekenstaat (intramuraal) en vastgestelde budgetten (extramuraal) een betaalopdracht op voor de administratie. Deze betaalopdracht wordt vastgelegd in ARIS. De teamleider Machtigingen en declaraties voert maandelijks controles uit op de juiste verwerking van de rekenstaten. Per kwartaal voert de teamleider Machtigingen en declaraties als maatregel van interne controle, verbandscontroles uit tussen de betaalde bedragen volgens het CAK en de betaalde bedragen volgens de budgetadministratie in ARIS en de actuele rekenstaten/vastgestelde instellinsgbudgetten. Verslaglegging: Maandelijks wordt over de uitkomsten aan de PG gerapporteerd. Deze rapportage is onderdeel van de rapportage opgenomen onder 5.2.1.

5.7 Controle of de gedeclareerde zorg ook daadwerkelijk geleverd is, de zogenaamde materiële controle – Verzekerden niveau Eigenaar: Teamleider Machtigingen en declaraties Doel: Nagaan of het gedeclareerde ook geleverd is en of voldaan is aan de NZa-beleidsregels, de overeenkomst en de afspraken met betrekking tot zorginkoop 2014. In de Aanpak materiële controle 2014 zal de werkwijze en uitvoering nader worden uitgewerkt. Hierbij wordt aangesloten bij de landelijke werkwijze die in het kader van de privacy door VWS is ontwikkeld (eerst analyse op beschikbare gegevens, daarna als controledoel niet is bereikt, uitvoeren materiële controle). In de aanwijzing van de te controleren zorgaanbieders, zal door Zorgcontrol en BBO gebruik worden gemaakt van de risico-inventarisatie die voor ZIN is opgesteld (zie bijlage 3).


Pag. 20 van 30

5.8 Controle op tijdige en juiste afwikkeling subsidieregeling PGB Eigenaar: Manager Zorgcontrol Doel: Zorgen dat de aanvragen subsidievaststelling PGB op basis van een goedkeurende accountantsverklaring binnen de gestelde termijn (2013: 1 juli 2014) ingediend worden bij CVZ.

Controlemethodiek: Permanent, per zorgkantoor, per regeling Zorgcontrol bewaakt de voortgang tot aan het moment verzending aanvraag subsidievaststelling naar CVZ Jaarlijks achteraf, integraal Zorgcontrol stelt vast of de aanvragen subsidievaststelling voorzien zijn van een goedkeurende verklaring en binnen de gestelde termijn ingediend zijn bij CVZ. Vastlegging: Excel-bestand Afstemming afwerking met CVZ: Zorgcontrol Status: Wordt reeds toegepast Verankering in de organisatie: ==> Verwijzing naar AO en werkinstructie(s) Verslaglegging: Rapportage aan Projectgroep Schadelastbeheer AWBZ middels jaarlijkse checklist rapportage Planning: Voor een actuele planning zie Voortgangsrapportage controles awbz_eejjmmdd.xls

5.9 Controle op toekenning en besteding Persoons Gebonden Budgetten Eigenaar: Teamleider Ondersteuning en Controles Doel: De administratieve beoordeling van de rechtmatige toekenning en aanwending van de middelen door de budgethouders. Controletechniek: Handmatig, achteraf, integraal: Maandelijks zal door het team Ondersteuning en Controles worden vastgesteld dat op basis van het afgegeven indicatiebesluit, een juist budget is toegekend. Dit zal in 2014 steekproefsgewijs worden gecontroleerd. Op basis van het landelijk vastgestelde controleprotocol wordt door het zorgkantoor met betrekking tot 95% van de uitgezette budgetten slechts een beperkte visuele controle op een beperkt aantal gegevens uitgevoerd. Deze globale controle richt zich op de ingezonden verantwoordingsformulieren. Hoe de globale controle uitgevoerd moet worden is vastgelegd in werkinstructies en het overzicht “kosten verantwoording janee”. Van de uitkomsten van de globale controle wordt de budgethouder schriftelijk op de hoogte gesteld. Bij afgekeurde bedragen gebeurt dit in de vorm van een beschikking en is de reguliere bezwaarprocedure van toepassing. De onderliggende bescheiden hoeven niet overlegd te worden. Bewust Keuze gesprekken Het zorgkantoor voert met iedere cliënt die een aanvraag voor een PGB heeft ingediend, een gesprek waarin wordt beoordeeld of het PGB een goed alternatief is voor de cliënt. De teamleider Zorgadvies is verantwoordelijk voor de uitvoering en voortgangsrapportage.


Pag. 21 van 30

Op basis van het gesprek vindt toekenning of afwijzing van de aanvraag plaats. Ieder kwartaal vindt rapportage plaats over het aantal uitgevoerde bezoeken en de uitkomsten (% toegekend, % afgewezen). Huisbezoeken VWS heeft zorgkantoren gevraagd in de periode 2013 en 2014 huisbezoeken bij budgethouders te gaan uitvoeren. Doelstelling is om tenminste 20% van de budgethouders, geselecteerd op basis van door VWS gestelde criteria, te bezoeken. Het feitelijke huisbezoek wordt voorafgegaan door een administratief vooronderzoek. De bevindingen worden na het afleggen van het bezoek vastgelegd en waar nodig leidt dit tot afkeur van ingekochte zorg. Ieder kwartaal vindt rapportage plaats over het aantal uitgevoerde bezoeken en de resultaten zoals overlegd aan VWS. Vastlegging: 5.9: a: uitkomsten beoordeling toegekende budgetten (Ondersteuning en Controles) 5.9.b: uitkomsten Bewust Keuze gesprekken (Zorgadvies) 5.9.c : voortgangs- en externe rapportage uitgevoerde huisbezoeken (Ondersteuning en Controles) Status: Alle voorgeschreven activiteiten worden al uitgevoerd. Verankering in de organisatie: ==> Verwijzing naar AO en werkinstructie(s) Verslaglegging: Rapportage aan Projectgroep Schadelastbeheer AWBZ middels kleine rapportage Planning: Voor een actuele planning zie Voortgangsrapportage controles awbz_eejjmmdd.xls

5.10 Controle wijzigen bankrelatie PGB. Eigenaar: Teamleider Ondersteuning en Controles Doel: Controle of het wijzigen van een bankrelatie heeft plaatsgevonden op basis van een door de budgethouder ingevuld en ondertekend wijzigingsformulier. Op verzoek van de budgethouder kan de bankrelatie waarop de gelden van het persoonsgebonden budget overgemaakt dienen te worden, gewijzigd worden. Hiertoe dient de budgethouder gebruik te maken van het wijzigingsformulier PGB. Controletechniek: Maandelijks wordt uit het PGB systeem een selectie gedraaid die resulteert in een uitlijsting met daarop een overzicht van de PGB-houders waar een wijziging van de bankrelatie heeft plaatsgevonden. Van 10% van de op de lijst voorkomende PGB-houders wordt gecontroleerd of de mutatie heeft plaatsgevonden op basis van het door de verzekerde ondertekende wijzigingsformulier. Indien dit laatste niet het geval is dan wordt actie richting budgethouder ondernomen om alsnog een ondertekend wijzigingsformulier te krijgen. Vastlegging: In een excel overzicht worden de relevante gegevens van de controle per maand vastgelegd. Status: Dit betreft een reguliere maandelijkse activiteit. Verankering in de organisatie: B-wise: zorgkantoor, algemene instructies, werkinstructie controle wijziging bank- en gironummer. Verslaglegging: Maandelijkse rapportage aan Projectgroep Schadelastbeheer AWBZ middels checklist Planning: Voor een actuele planning zie Voortgangsrapportage controles awbz_eejjmmdd.xls


Pag. 22 van 30

5.11 Eén bank/gironummer bij meerdere budgethouders Eigenaar: Teamleider Ondersteuning en Controles Doel: Controle of PGB gelden op oneigenlijke bank/girorekening (bijvoorbeeld: bemiddelingsbureau) terecht komen. Controletechniek: Maandelijks wordt uit het PGB systeem een selectie gedraaid die resulteert in een uitlijsting met daarop een overzicht van de PGB-houders met eenzelfde bank/gironummer. Toegestane situaties dienen vervolgens handmatig te worden uitgefilterd. Vastlegging: In een excel overzicht wordt de relevantie gegevens van de controle per maand vastgelegd. Status: In november 2011 opgestarte activiteit. Verankering in de organisatie: B-wise: zorgkantoor, algemene instructies, werkinstructie één banknummer bij meerdere budgethouders. Verslaglegging: Maandelijkse rapportage aan Projectgroep Schadelastbeheer AWBZ middels checklist Planning: Voor een actuele planning zie Voortgangsrapportage controles awbz_eejjmmdd.xls

5.12 Controle betalingen eigen medewerkers PGB/AZR. Eigenaar: Teamleider Ondersteuning en Controles Doel: Controle of PGB gelden op bank/girorekening van eigen medewerkers concessiehouder, zoals in HRM systemen vastgelegd voor salarisbetaling. Controletechniek: In 2014 wordt door een bestandvergelijking vastgesteld of de bankrekeningnummers waarop PGB’s worden betaald, niet voorkomen in de salarisadministratie van concessiehouder. Vastlegging: Maandelijkse rapportage aan Projectgroep Schadelastbeheer AWBZ middels checklist Status: Activiteiten worden uitgevoerd. Verankering in de organisatie: B-wise: zorgkantoor, algemene instructies, werkinstructie Controle betalingen eigen medewerkers PGB/AZR. Verslaglegging: Maandelijkse rapportage aan Projectgroep Schadelastbeheer AWBZ middels checklist Planning: Voor een actuele planning zie Voortgangsrapportage controles awbz_eejjmmdd.xls


Pag. 23 van 30

5.13 Overige specifieke aandachtspunten 5.13.a Afhandeling nacalculaties. Eigenaar: Manager Zorgcontrol Doel: Jaarlijks worden de nacalculaties van instellingen beoordeeld door de economisch medewerkers van de afdeling Zorgcontrol. Dit gebeurt op basis van een controleprotocol waarin elk jaar specifieke speerpunten worden benoemd. Specifieke speerpunten zijn:  beoordelen of de verantwoorde investeringen overeenstemmen met de toegestane investeringen;  beoordelen of sprake is van onderaannemers;  beoordelen van de (wijzigingen in) de concernverhoudingen;  beoordelen of middelen ten onrechte aan de AWBZ worden onttrokken. In een werkinstructie worden de uit te voeren beoordelingen benoemd. Door middel van een voortgangsoverzicht vindt bewaking plaats op de indieningstermijn en de afhandelingstermijn. Op basis van de beoordeling van de nacalculaties worden indien twijfel bestaat aan de continuïteit van instellingen, informatie vastgelegd tbv het Early Warning System. Controlemethodiek: Wanneer de economisch medewerkers de nacalculatie 2013 hebben afgehandeld vullen zij een Checklist per instelling in of alle elementen van de werkinstructie zijn opgevolgd. Deze Checklist wordt per zorgkantoor opgeslagen. Vastlegging: De vastlegging gebeurt via een Word document kwartaalrapportage controle afhandeling nacalculaties. Tevens wordt in een aparte rapportage gerapporteerd over de inhoudelijke uitkomsten van de uitgevoerde beoordelingen van de nacalculaties 2013. Status: Operationeeel Verankering in de organisatie: ==> Verwijzing naar AO en werkinstructie(s) Verslaglegging: Rapportage aan Projectgroep Schadelastbeheer AWBZ/Managementteam Zorgkantoren middels e jaarrapportage op te leveren 4 kw 2014 door Zorgcontrol. Planning: Voor een actuele planning zie Voortgangsrapportage controles awbz_eejjmmdd.xls


Pag. 24 van 30

5.13.b Monitoren continuïteit/Early warning systeem. Eigenaar: Manager Zorgcontrol Doel: (Financiële)problemen bij zorgaanbieders tijdig op te sporen. Een dergelijke crisis is zowel een risico ten aanzien van te veel betaalde voorschotten die niet meer terug te vorderen zijn als een risico wat betreft de continuïteit en de kwaliteit van zorgverlening. (Doordat de jaarrekening pas ruim na afloop van een jaar beschikbaar is wordt aan het aspect tijdigheid onvoldoende recht gedaan). Gewaarborgd moet worden dat alle relevante informatie over de continuïteit en kwaliteit van de zorgverlening door het zorgkantoor wordt gesignaleerd, vastgelegd en binnen het zorgkantoor gecommuniceerd opdat tijdig en daadkrachtig kan worden gehandeld. Onderstaande informatiebronnen zijn in ieder geval relevant:  informatie uit de beoordeling van de nacalculatie/jaarrekening;  informatie uit de beoordeling van het document Maatschappelijke verantwoording;  informatie omtrent de regeling AO/IC per instelling;  informatie uit het toezicht door de IGZ;  informatie omtrent realisatie van de productie;  informatie omtrent de tijdige aanlevering van opname meldingen intramuraal;  informatie omtrent dubbele verstrekkingen en indicatiestelling (bestandsvergelijkingen);  informatie uit de media;  informatie uit Najaarsoverleg en ander overleg met directies van instellingen Controlemethodiek: Niet van toepassing. Vastlegging: Er vindt een continue vastlegging plaats van de status van de verschillende instellingen. Per kwartaal wordt voor de rode instellingen gerapporteerd door Zorgcontrol. Status: Loopt. Verankering in de organisatie: ==> Verwijzing naar AO en werkinstructie(s) Verslaglegging: ntb Planning: Voor een actuele planning zie Voortgangsrapportage controles awbz_eejjmmdd.xls 5.13.c Integriteitsbeoordeling instellingen Eigenaar: Manager Zorgcontrol Doel: Om een rechtmatige uitvoering van de AWBZ te waarborgen en continuïteitsproblemen te voorkomen, voert het zorgkantoor een beoordeling van de integriteit uit van nieuwe aanbieders en op basis van signalen van bestaande aanbieders. Deze beoordeling omvat het raadplegen van openbare informatie (handelsregister) en niet-openbare informatie (o.a. Extern verwijsregister van de zorgverzekeraars). Controlemethodiek: e Alle nieuwe aanbieders worden in het 3 kwartaal 2014 beoordeeld. Bestaande aanbieders op verzoek gedurende het jaar. Op basis van deze beoordeling bepaalt het management de vervolgaanpak (i.c. het aangaan van een overeenkomst, instellen verscherpt toezicht). Bij de beoordeling wordt Bureau Bijzonder Onderzoek betrokken.


Pag. 25 van 30

Vastlegging: Over de resultaten van de beoordeling wordt de zorginkoper geïnformeerd. Status: Aanpak wordt beschreven. Verankering in de organisatie: ==> Verwijzing naar AO en werkinstructie(s) Verslaglegging: Rapportage aan OMZ en PG Schadelastbeheer door Zorgcontrol. Planning: 1 oktober 2014 (nieuwe aanbieders) en gedurende het jaar (overige aanbieders)


Pag. 26 van 30

6.

Normenkader

De normstelling voor de controles die het uitvoeringsorgaan dient uit te voeren is opgenomen in de Regeling Controle en administratie AWBZ-verzekeraars. Concreet komt dit neer op het onderstaande. Artikel 4 De AWBZ-verzekeraar is ervoor verantwoordelijk dat personen die aanspraak maken op de AWBZ-zorg en daarop volgens de wettelijke bepalingen recht hebben, deze zorg daadwerkelijk kunnen ontvangen. Daarnaast mogen betalingen aan personen en zorgaanbieders die zorg verlenen alleen plaatsvinden hieraan een overeenkomst ten grondslag ligt en dat aan de voorwaarden van deze overeenkomst wordt voldaan. De AWBZ-verzekeraar draagt er zorg voor dat de gegevens in zijn administratie bij voortduring juist, actueel en volledig zijn. Artikel 5 De AWBZ-verzekeraar richt zijn bedrijfsvoering en administratieve organisatie zodanig in dat de nakoming van artikel 4 gewaarborgd is. Controles worden uitgevoerd op de rechtmatigheid van de inschrijving als verzekerde, de rechtmatigheid van de aanspraken die men bij hem doet gelden en op een verantwoorde uitvoering van de overeenkomst zowel naar prestatie als naar kosten. Hierbij wordt gebruik gemaakt van een systeem van interne controles. De AWBZ-verzekeraar draagt zorg voor voldoende deskundigheid ter uitvoering van zijn controletaak. Ter uitvoering van zijn controletaak voorziet de AWBZ-verzekeraar zich van de gegevens die voor een doeltreffende controle nodig zijn, rekening houdend met de bescherming van de persoonlijke levenssfeer en het medisch beroepsgeheim. Artikel 6 De AWBZ-verzekeraar voert gedurende het jaar de controles uit overeenkomstig het controleplan. De AWBZ-verzekeraar legt de verrichte controles, de resultaten daarvan en de vervolgacties daarop in zijn administratie vast. Artikel 7 Het uitvoeringsorgaan controleert, bij de aanvang van de zorg of wanneer na aanvang de omstandigheden wijzigen, of betrokkene terecht aanspraken aan de verzekering ontleent. Voor de toepassing van dit artikel wordt iemand die niet verzekerd is ingevolge de AWBZ niettemin als zodanig aangemerkt indien hij met toepassing van een verordening van de Raad van Europese Gemeenschappen of van een door Nederland met een of meer andere staten gesloten verdrag inzake sociale zekerheid recht kan doen gelden op verstrekkingen en uitkeringen ingevolge de AWBZ. Bij de uitvoering van deze controle neemt het uitvoeringsorgaan de norm van 95% betrouwbaarheid en 99% nauwkeurigheid in acht. Artikel 8 Het uitvoeringsorgaan voert controles uit teneinde vast te stellen of de opbrengsten juist en volledig zijn en of bij het vaststellen van de opbrengsten de bij en krachtens de AWBZ gestelde regels in aanmerking zijn genomen, Bij de uitvoering van de controles neemt het uitvoeringsorgaan de norm van 95% betrouwbaarheid en 99% nauwkeurigheid voor het totaal van de in de financiële administratie verwerkte opbrengsten over het boekjaar in acht, met uitzondering van het schattingsgedeelte. Voor het schattingsgedeelte neemt het uitvoeringsorgaan de norm van 95% betrouwbaarheid en 95% nauwkeurigheid in acht.


Pag. 27 van 30

Artikel 9 Het uitvoeringsorgaan voert controles uit teneinde vast te stellen of de uitgaven voor de zorg juist zijn en of bij het verlenen van de verstrekkingen en uitkeringen in geld de bij en krachtens de AWBZ gestelde regels in aanmerking zijn genomen. Bij de uitvoering van deze controles neemt het uitvoeringsorgaan de norm van 95% betrouwbaarheid en 99% nauwkeurigheid in acht. Bij de uitvoering van de controle of de zorg daadwerkelijk aan de verzekerde is geleverd en deze zorg, gelet op de indicatie, voor de verzekerde passend is, kan het uitvoeringsorgaan voor de nauwkeurigheid volstaan met de norm van 95%. Deze normen gelden voor het totaal aan in de financiële administratie verwerkte uitgaven voor verstrekkingen en uitkeringen in geld over een boekjaar. In zijn algemeenheid zal in het verlengde hier van nog een onderscheid gemaakt worden tussen fouten met en zonder financiële gevolgen. Van fouten met financiële gevolgen moet aangegeven worden of aan de normen wordt voldaan.


Pag. 28 van 30

7.

Interne kwaliteitscontroles.

Binnen de zorgkantoren worden controles uitgevoerd op medewerkers niveau. Er wordt bepaald of de individuele kwaliteit van de werkzaamheden (zoals het correct invoeren van gegevens en mutaties) voldoet aan de daarvoor gestelde normen. Deze controles worden kwaliteitscontroles genoemd.

8. 8.1

Rapportage, vastlegging, evaluatie en bijstelling Verantwoordelijkheid

De bij de diverse controlepunten genoemde eigenaren zijn verantwoordelijk voor het tijdig, juist en volledig uitvoeren van de controles en de rapportage over de uitvoering/uitkomsten. De teamleiders Administratie zorgkantoren voeren de beschreven controles uit, binnen de eindverantwoordelijkheid van de Manager Administratie AWBZ. De kwaliteitscontroles binnen de Administratie Zorgkantoren zijn belegd als stafactiviteit en worden in opdracht van de Manager Administratie AWBZ uitgevoerd.

8.2

Rapportage, vastlegging, evaluatie en bijstelling

De uitvoering van (de verschillende onderdelen van) het controleplan betreft een cyclisch proces. Dit wordt versterkt door de toepassing van het 'Control-framework' bij de inventarisatie van risico's en de hierop gerichte vervolgactiviteiten. Het dynamisch karakter is onderstaand weergegeven: RISICO MATRIX

SIGNALEN INTERN - EXTERN

VEREISTE CONTROLES CVZ - NZA

RISICO-ANALYSE

PLAN VAN AANPAK

UITVOER CONTROLES

EINDRAPPORTAGE en EVALUATIE

CONTROLEPLAN 2014


Pag. 29 van 30

De uitkomsten van de diverse controles worden in de vorm van periodieke rapportages gemeld aan het management van CZ zorgkantoren en de Projectgroep Schadelastbeheer AWBZ. Op basis van deze uitkomsten én eventueel ontvangen signalen vindt, voor zover relevant periodiek een actualisering van het Controleplan plaats. Op basis van signalen en/of bevindingen kan de Projectgroep het Management adviseren om op ad-hoc basis aanvullende controles uit te voeren. Tenminste jaarlijks wordt door de Projectgroep de uitgevoerde risicoanalyse geactualiseerd en de speerpuntencontroles voor het eerstvolgende jaar bepaald.


Pag. 30 van 30

Controleplan

Recommend Documents