Dagmar Seidlová ARO II pracoviště reprodukční medicíny Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny Lékařská fakulta Masarykovy Univerzity Brno, Fakultní nemocnice Brno
[email protected]
Management peripartalního život ohrožujícího krvácení (PPH)
osnova 1) definice 2) historie, sociologie,
demografie 3) patofyziologie 4) terapie
PPH - definice fyziologická krevní ztráta 400ml Odhad krevní ztráty v porodnictví obtížný -amniová tekutina -zadržení krve v děloze či dutině břišní a/nebo -ztráty vznikající postupně PPH = ztráta vyšší než 500ml u spontánního porodu u císařského řezu než 1000ml. život ohrožující PPH ztráta > 1500ml
Celosvětově je peripartální krvácení nejčastější příčinou úmrtí žen v souvislosti s těhotenstvím a porodem. Ve vyspělých zemích se incidence závažného poporodního krvácení pohybuje mezi 0,1 0.2% a je nejčastější příčinou úmrtí rodiček. V České republice zemře vykrvácením každoročně 10-15 žen, desetkrát více je krvácením ohroženo na životě a mnohdy si odnáší si z této komplikace doživotní následky.
Taj Mahal
Mateřská úmrtnost v ČR a ve vybraných evropských zemích od roku 2000 12 Rakousko
Německo
ČR
EU
10
Úmrtnost
8 6 4 2 0 2000
2001
2002
2003
2004
WHO Reproductive Health Indicator Database, 2006
Mateřská úmrtnost v ČR od r. 1991 24 MÚ celková
20
MÚ očištěná
Úmrtnost
16
17,8
15,0
12
12,3 12,4 10,1 9,9
8
8,8
7,7 6,2
4
5,5
6,6
6,4
5,1
3,2
0 91 92 93 94 95 96 97 98 99 00 01 02 03 04 05 06 Velebil, Srp, 2006
PPH je problém pro gynekologa
PPH je problém pro anesteziologa
Hemokoagulační procesy XIIa Vnitřní systém
XII
TF VII XI
Zevní systém
TFPI
iniciace
XIa VIIa IX
IXa + VIIIa + Pl
AT PC+TM
APC X
amXaplifikace + Va + Pl XIII
propagace IIa
II
XIIIa Fbg Agregace destiček
Fs
Fi
PAF
TAFI TAFI
Primární hemostáza
Plg PAI--1 PAI
PL t-PA
datum narození: červen 2008
2008: 13 zemřelých rodiček 2009: 17? zemřelých rodiček (2006: 11) z toho cca polovina PPH PPH v ČR nejčastější příčina úmrtí rodiček 100--150x více pacientek s PPH, 100 které přežily
stagnující číslo starší věk rodiček častější komplikace těhotenství asistovaná reprodukce ?.... a s tím související větší počet vícečetných těhotenství poslední 3 roky baby-boom
Motto
Snadnější je prevence krvácení než léčba porodnické hemorrhagie a pokud krvácení nastane, je nutný jasný plán
Porodnictví 21. století Prevence a léčba intrapartálního krvácení Těhotenské poradenství – rizikové faktory: – Prevence a léčba anemie a těhotenského krvácení. – Hospitalizace porodů. „Lékařské vedení porodu“. – Intrapartální monitoring – Pokrok v porodnické operativě – Aktivní vedení III. doby porodní. Uterotonika.
Předpoklady Dobrý sociální a nutriční stav ženské populace v reprodukčním věku. Sociální a zdravotní péče musí být zaměřena na rizikovou populaci: špatný socioekonomický stav, imigranti, minority. Tyto aktivity jsou většinou mimo rámec zdravotní péče. Záchyt těhotenství v prenatální poradně v I. trimestru. Nastavení zdravého způsobu života. Zrazování od plánovaných domácích porodů. Vyhledávání rizikových a patologických těhotenství
Patofyziologie PPH matrimoniální kompenzační mechanismy ztráta do 10001500ml: zvýšení krevního volumu v těhotenství těhotenský hyperkoagulační stav turniketovému efektu kontrakce myometria po porodu velikost peripartální krevní ztráty převýší kompenzační možnosti organismu a/nebo těhotenství a porod komplikováno poruchou koagulace ........ koagulační porucha spojená s různou měrou vyjádřené alterace celkového stavu vyúsťující k obrazu život
ohrožujícího peripartálního krvácení.
poruchy děložní činnosti: atonie děložní, inverze dělohy
70%
poranění tkání: ruptura dělohy, lacerace hrdla, pochvy, perianea, peroperační komplikace, epiziotomie, pánevní hematomy poruchy placentace: placenta praevia, placenta accreta/increta/percreta, ektopické těhotenství, abrupce placenty, mola hydatidosa krvácení při DIC vzniklé po embolii plodovou vodou, trombembolii koagulopatie získané v průběhu těhotenství – HELLP sy
10%
koagulopatie: vrozené – deficity faktorů, destiček atd.
1°%
kombinace
15%
1%
2% 1%
PPH příčiny Na podkladě koagulopatie vznikající v rámci život ohrožujícího krvácení na podkladě koagulopatie při DIC po embolii plodovou vodou, trombembolii, sepsi. Při koagulopatii při HELLP sy, vrozených poruchách krevní srážlivosti, atd.
kapacita koagulačních procesů je limitovaná (ztráta nejen ery, ale celé krve) Tkáňové poškození, anoxie → acidosa + hypotermie aktivace koagulačního systému a fibrinolýzy → konsumpce destiček, koagulačních faktorů, kalcia. Aktivace SIRS Narušení mechanismů hemostázy, → prohloubení koagulační poruchy + progrese krvácení Masivní volumoterapie (krystaloidy + koloidy + ery) → další diluce koagulačních faktorů a destiček a prohloubení hypotermie
CAVE!!! rutinní koagulační testy prováděny za teploty odpovídající normální tělesné teplotě → nereflektují stupeň hemostatické poruchy vznikající in vivo při hypotermii odrážejí stav koagulace v době, kdy byly odebrány, nikoli v čase, kdy dostáváme výsledky.
Terapie ŽOK: na míru přizpůsobené podání ery, trombo, CZP, fibrinogenu či koagulačních faktorů. ↓ riziko vzniku škodlivých účinků podání transfůzí a krevních derivátů odstranění nadbytečných součástí transfůzí.
Krevní ztráta a reakce organismu na ni je velmi dynamický proces, do kterého vstupují i fyziologické rozdíly mezi jednotlivci, již podaný objem a druh krevní náhrady, vzniklý stupeň koagulopatie a klinický stav pacienta.
Další faktory a okolnosti u PPH Nežádoucí účinky léků: Heparin a LMWH Uterolytika zpomalit nebo zastavit děložní činnost. NÚ: tachykardie. Betablokátory a Ca blok. pro léčbu nežádoucích účinků uterolytik ke zpomalení srdečního rytmu. Uterotonika při děložní atonii, při předávkování vyvolat deprese ST úseku a ischemie myokardu. Masivní volumoterapie přetížení oběhu, plicnímu edému a až případnému kardiálnímu selhání nebo ke komplikacím spojenými s transfůzemi.
Nežádoucí účinky všech medikamentů se kombinují navzájem, akcentují se hypovolemií, hypotenzí, anemií, a/nebo i účinky anestetik Stavy provázející těhotenství a anamnestická zátěž Preeklampsie HELLP sy, hematologické i orgánové postižení Komplikující chronická onemocnění primárně nesouvisející s těhotenstvím jako DM, renální onemocnění, primární poruchy koagulace
rizikové faktory, se kterými je spojen častější výskyt PPH: Předchozí abrupce placenty a poruchy placentace Urgentní sectio Caesarea, preeklampsie, retence placenty Mediolaterální epiziotomie, mnohočetné těhotenství Plánovaný Sectio Caesarea, operativní vaginální porod Prolongovaný porod (>12 hod), velký plod (>4 kg)
Diagnostika PPH gynekologické vyšetření se snahou o lokalizaci krvácení vyšetřením v zrcadlech, palpačně bimanuálně i sonograficky s odhad krevní ztráty zhodnocení celkového stavu pacientky. Laboratorní vyšetření mají jen pomocný charakter. Cílem je kontrola krvácení pomocí gynekologických i chirurgických postupů, eventuálně v kombinaci s embolizací přívodných cév, za kontinuálně probíhající celkové léčby, jejímž cílem je normalizace koagulačních pochodů a stabilizace stavu pacientky.
Rozdělení na část chirurgickou a konzervativní - tedy nechirurgickou je čistě didaktické.
Léčba vychází z klinických doporučení, která vzešla z konsenzu oborů a byla publikována v roce 2008. Diagnostika a léčba akutního peripartálního život ohrožujícího krvácení – doporučený postup.
Odstranění příčiny krvácení chirurgická intervence: vždy kontrola, zda příčinou není porodní trama zadržení placenty… ruptura dělohy….. Nebude-li kontrola zdroje, krvácení bude pokračovat přes veškerou léčbu
1.krok nejčastější příčina - atonie digitální nebo instrumentální revize dutiny děložní uterotonika
2.krok digitální odstranění koagul Bakriho katetr uterotonika lze-li ... EMBOLIZACE UTERINNÍCH ARTERIÍ
3.krok devaskularizace dělohy nebo B-Lynchova sutura dělohy nebo podvaz aa.iliacae internae a ......zvážit podání rFVIIa
4. krok
hysterektomie je u ženy ve fertilním věku závažným činem a měli bychom k němu přistupovat velmi uvážlivě ...po vyčerpání všech možností zástavy krvácení při devastujícím poranění dělohy při sepsi, kde příčinou sepse je sama děloha.
Porodník je zaměstnán snahou o chirurgickou kontrolu krvácení, celková léčba je většinou v rukou anesteziologa nebo intenzivisty.
1. homeostáza kyslík neváhat s OTI - kanylace minimálně dvou žilních vstupů s doplněním objemu: 2000ml krystaloidů a 1000ml koloidů. Pacientku zacévkovat. vasopresory při pokračujícím oběhovém selhání, primárně noradrenalin kont. iv. prevence podchlazení, intenzivní zahřívání pacientky i infůzí.
2. Laboratorní vyšetření: KS + 4TU EBR, 4TU CZP, KO, PT, aPTT, fibr, AT, D-dim., bioch: U, krea, AST, ALT, Na, Cl, K, Ca ion, ABR. Event.trombelastografie, ACT, TT
3. Monitorace: SpO2, DF, EKG, TK, PF, stav vědomí, zornice, diuréza, tělesná teplota
4. Resuscitační záznam s monitorovanými hodnotami a podanými léky a infúzemi podle časové posloupnosti
5. Při pokračující krevní ztrátě zvláště pokud se kombinuje s oběhovým selháváním a nedostupné skupinové EBR podat 2TU EBR O- a 2 TU CZP
6. Svědčí-li výsledky laboratorních a bed-side testů pro hypokoagulaci a krvácení progreduje podat:
fibrinogen 2-4giv fibr.<1g/l (kryoprecip) trauma substituce již při hladině pod 2g/ l. R. Rossaint et al: Management of bleeding following major trauma: an updated European guideline. ccforum.com/content/pdf/cc8943.pdf 2010
CZP 4 TU aPTT a/nebo PT nad 1,5 R EBR 2TU při poklesu Htc pod 0,2 a Hb < 70g/l
trombokoncentrát trombo pod 50x10⁹/l (1 TU z aferezy zvýší hladinu trombo o 20-25x10⁹/l ) bikarbonát při poklesu pH pod 7,25 CaCl2 při poklesu celkového S-Ca pod 2,25 mmol/l, lépe ionizovaného S[Ca2+] pod 1,2 mmol/l.
7. Selhává-li veškerá konzervativní léčba a krvácení dále pokračuje, je na tomto místě ještě před provedením hysterektomie zvážit podání
rekombinantního faktoru VIIa (rFVIIa NovoSeven®) v dávce 100140ug/kg. (Předpokladem pro jeho dostatečnou účinnost je korekce acidosy!) Dávku je možno opakovat. Pokud nelze dodržet celé schéma: např. není k dispozici trombokoncentrát, je možno podat rFVIIa i mimo schéma.
8. Při poklesu hladiny Antitrombinu (AT) pod 70% zvážit podání 1000j (při jeho substituci kalkulovat s již podaným množstvím FFP(1 TU CZP obsahuje cca 200j Antitrombinu), další substituce dle aktuálních lab. výsledků a klinického stavu pacientky 9. Dle intenzity krvácení zvážit podání frakcionovaného nebo nefrakcionovaného heparinu nejlépe iv kont. (nutno vzít do úvahy i event. následný chirurgický nebo angiologický výkon)
10. Pro operační výkony určené k řešení PPH jsou metody regionální anestezie nevhodné 11. Pro adekvátní účinnost vasopresorů a monitoraci centrálního žilního tlaku zvážit zavedení centrálního žilního katetru 12. Konzultace léčby s hematologem minimálně před podáním rFVIIa, AT nebo heparinu
13.Léky ovlivňující děložní tonus : 13.1 oxytocin: 5IU jako bolus iv, 10iu v krátkodobé infůzi, do celkové dávky 30IU. Poločas účinku je 30min. 13.2. carbetocin (Duratocin®) 1amp iv, možno opakovat 13.3. ergotaminové alkaloidy: metylergometrin 0,2mg (1amp) iv, možno opakovat v 30min intervalech 13.4. 15-metyl prostaglandin F2α 250μg i.m., přímo do děložního svalu, možno opakovat až 8x s odstupem 15-90min 13.5. Dinoproston® (Enzaprost F®) 5mg přímo do děložního svalu, lze podat i v infůzi max 40μg/min(5mg do 500ml rychlostí 300ml/h)
Prognóza: Quid vitam: závisí především na rychlé diagnostice a kvalitním managementu léčby, úspěšnost se pohybuje kolem 90%. Quid sanationem: dřívější léčba, zvláště pokud byla příčinou PPH atonie, se opírala o hysterektomii. Současná péče se rozšiřuje i o radiologické a cévně-chirurgické intervence za současné intenzivní hematologické léčby zahrnující i podání rFVIIa. Tím je u 50% pacientek zachráněna děloha a tak zachována fertilita (10).
Použitá literatura: 1. Zhang W, Alexander S, Bouvier-Colle MacFarlane A, MOMS-B Group. Incidence of severe pre-eclampsia, postpartum haemorrhage and sepsis as a surrogete marker of severe maternal morbidity in a European population-based study: the MOMS-B survey. BJOG 2005; 112: 89-96 2. Khan KS, Wojdyla D, Say L, Gulmezoglu AM, Van Look PF. WHO analysis of maternal death; a systematic review. Lancet 2006; 367: 1066-74 3. Rodička a novorozenec 2008, 2007; Ústav zdravotnických informací a statistiky ČR 4. Feyereisl J. Závažné postpartální hemoragie a doporučený postup k léčbě. Česká gynekologie 2008; 73, č.6: 375-376 5. Mayo A, Martinowitz U, Kluger Y. Coagulopathy in the Critically Injured Patient. Yearbook of Intensive Care and Emergency Medicine 2006; 232-243 7. Blatný J, Cvachovec K, Černý V, Kasal E, Penka M, Salaj P, Višňa P. Zásady podpory koagulace u život ohrožujícího a neztišitelného krvácení – konsensuální stanovisko. Anesteziologie a intenzivní medicína 2006; 6 8. Binder T, Cvachovec K, Černý V, Dulíček P, 8. Feyereisl J, Kvasnička J, Měchurová A, Penka M, Roztočil A, Salaj P, Seidlová D, Ševčík P, Valenta J. Diagnostika a léčba akutního peripartálního život ohrožujícího krvácení – doporučený postup. Česká gynekologie 2008; 73, č.6: 377-379. 9. Rolf Rossaint, Bertil Bouillon, Vladimir Cerny, Timothy J Coats, Jacques Duranteau, Enrique Fernández-Mondéjar, Beverley J Hunt, Radko Komadina, Giuseppe Nardi, Edmund Neugebauer, Yves Ozier, Louis Riddez, Arthur Schultz, Philip F Stahel, Jean-Louis Vincent, Donat R Spahn: Management of bleeding following major trauma: an updated European guideline. ccforum.com/content/pdf/cc8943.pdf 2010 10. Seidlová D a Blatný J, Penka M, Ovesná P, Brabec P, Ševčík P, Černý V: Rekombinantní aktivovaný faktor VII v léčbě závažného poporodního krvácení Data z registru UniSeven v České republice. Anesteziologie a intenzivní medicína 2010; č 5, Česká gynekologie 2010, 5
Děkuji za pozornost
