LOKÁLNÍ LÉČBA SEPTOVANÝCH PARAPNEUMONICKÝCH VÝPOTKŮ FIBRINOLÝZOU

Lék. Zpr. LF UK Hradec Králové 2002;47(3–4):63–70

ORIGINÁLNÍ PRÁCE

LOKÁLNÍ LÉČBA SEPTOVANÝCH PARAPNEUMONICKÝCH VÝPOTKŮ FIBRINOLÝZOU Vladimír Bartoš, Irena Špásová, Zdeňka Paráková, Vladimír Koblížek, Vratislav Sedlák, Milan Fric, Kateřina Voňková Univerzita Karlova v Praze, Lékařská fakulta v Hradci Králové a Fakultní nemocnice v Hradci Králové: Plicní klinika Summary: Intracavitary fibrinolysis of multiloculated parapneumonial pleural effusions. Treatment of multiloculated parapneumonial pleural effusions is not yet standardized and many different types of treatment with the different efficacy are used. During the last fifteen years intracavitary fibrinolysis is preferred as some studies found it to be very efficient. The aim of our study was to compare efficacy of this treatment with the other methods. We involved 36 patients with multiloculated parapneumonial pleural effusion during two years into the study. The first group (22 patients) was treated by transcatether intracavitary streptokinase application, the second group (14 patients) was treated by the same way using rinse of antiseptic agent. The second group of patients consist mostly of patients in whom the streptokinase treatment was contraindicated. Better results were reached by the streptokinase treatment. Complete, partial and minimal responses were found in 68 %, 23 % resp. 9 % of the patients treated by streptokinase and in 21 %, 50 % resp. 29 % of the patients treated by antiseptic. The occurrence of the streptokinase adverse events was low and not serious. Time of the chest tube drainage was shorter in streptokinase treatment (median 11,5 days) than in antiseptic treatment (median 16,5 days). We conclude that intracavitary application of streptokinase in multiloculated parapneumonial pleural effusion was more efficient than the application of antiseptic in our group of patients. Our preliminary results will be necessary to verify in a large randomized study. Key words: Pleural effusion; Pleural empyema; Fibrinolysis; Streptokinasis Souhrn: Léčba septovaných parapneumonických výpotků není doposud jednotná a existují rozdílné způsoby léčby s rozdílnou účinností. Od devadesátých let minulého století se do popředí zájmu dostává lokální léčba fibrinolytiky, která se dle výsledků některých studií jeví jako velmi účinná. Cílem naší práce bylo porovnat účinnost této léč-

63

by s jinými metodami. Na našem pracovišti jsme v průběhu 2 let ověřili septovaný parapneumonický výpotek a indikovali lokální léčbu celkem u 36 nemocných. U první skupiny 22 nemocných jsme aplikovali léčbu streptokinázou, u druhé skupiny 14 nemocných jsme použili staršího způsobu léčby pomocí proplachů pleurální dutiny antiseptiky. Druhou skupinu nemocných tvořili převážně nemocní, u kterých byla léčba streptokinázou kontraindikována. U pacientů léčených streptokinázou jsme dosáhli lepších léčebných výsledků. Kompletní, částečná a minimální léčebná odpověď byla zjištěna u 68 %, 23 %, resp. 9 % nemocných léčených streptokinázou a u 21 %, 50 %, resp. 29 % nemocných léčených antiseptiky. Výskyt nežádoucích účinků léčby streptokinázou byl nízký a komplikace byly nezávažné. U pacientů léčených streptokinázou byla kratší celková doba hrudní drenáže (medián 11,5 dne), oproti nemocným léčeným proplachy antiseptiky (medián 16,5 dne). Naše práce ukazuje na výhodnost použití fibrinolytika v lokální léčbě septovaných parapneumonických výpotků u naší skupiny nemocných. Tyto předběžné výsledky by však bylo potřeba ověřit v randomizované studii na větším počtu nemocných.

Úvod Parapneumonické výpotky představují 20–30 % všech výpotků. V patofyziologii vzniku parapneumonického výpotku probíhají tři stadia. V prvé tzv. exsudativní fázi, trvající několik dnů, dochází ke zvýšení permeability pleurálních cév. Primárně neinfekční tekutina velmi rychle prostupuje intrapleurálně a dochází ke druhé fázi, tzv. fibrinopurulentní, která trvá 2 dny až 3 týdny. Při ní dochází k formování fibrinových zátek a membrán a ke kumulaci leukocytů v pleurálním prostoru. Výpotek se mění z čirého na zakalený se zvýšeným obsahem bílkovin. V této fázi může docházet již ke vzniku komplikací, ke vzniku sept a opouzdřeného empyému. V následující třetí fázi, tzv. chronické, organizující se, se zvyšuje aktivita fibroblastů. Dochází k ní za 2–4 týdny od počátku onemocnění. Fibrinová septa se organizují do solidních pruhů vazivové tkáně s následným rizikem vzniku fibrotoraxu. Parapneumonické výpotky se dělí s ohledem na další léčbu na nekomplikované, nevymezené a komplikované, tj. empyémy (5). Nekomplikované parapneumonické výpotky bývají čiré, serózní, s negativní bakteriologií, s objemem do 1,5 litru, dle UZ obrazu bez septací, s hladinou glukózy nad 60 mg/dl, tj. 3,3 mmol /l, LDH pod 1000 IU/l, tj. 16,6 µkat/l, pH nad 7,3 a množství leukocytů pod 10.000/mm3. Tyto výpotky nejsou indikovány k drenáži, obvykle se spontánně vyhojí při léčbě základního onemocnění. Jako nevymezený pleurální výpotek se označuje výpotek, který mívá objem větší než 1,5 l, který je septován, kde bývá pozitivní či negativní bakteriologie, glukóza v rozmezí hodnot 40–60 mg/dl, tj. 2,2–3,3 mmol/l, LDH pod 1000 IU/l, pH 7,0–7,2, leukocyty mezi 10.000–15.000/mm3. Jako empyém označujeme výpotek zkalený, často zapáchající, s pozitivní bakteriologií, se septacemi, biochemicky bývá hladina glukózy pod 40 mg/dl, tj. pod 2,2 mmol/l, LDH nad 1000 IU/l, pH pod 7,0, leukocyty nad 15.000/mm3 (5). Doporučovaná léčba septovaných výpotků a empyémů je jak systémová, tak lokální. Základem systémové léčby je antibiotická terapie na počátku empirická, později cílená

64

na původce onemocnění, doplněná léčbou podpůrnou a symptomatickou. U septovaných výpotků se do popředí dostává léčba lokální. Jasný empyém je absolutní indikací k drenáži. Drenáž by měla být prováděna drény o průměru větším jak 28 F (používá se 24–36 F), jako optimální se jeví double – lumen drény alespoň 24 F. Následně jsou nutné proplachy 1–2x denně, které umožňují odstranění hnisu i bakterií. K výplachům jsou doporučovány antiseptické roztoky případně fyziologický roztok. Pro možnost vzniku antibiotické rezistence jsou výplachy antibiotiky kontraindikovány. Při přítomnosti septací v parapneumonickém výpotku je alternativním řešením lokální fibrinolýza přímými či nepřímými fibrinolytiky v délce trvání od 1 do 5 dnů (2,3,4,9). Tato metoda je v dané indikaci ve světě užívána od devadesátých let, i když prvé pokusy byly prováděny již ve třicátých letech minulého století. Nejčastěji užívaným fibrinolytikem je streptokináza, která patří mezi tzv. nepřímá fibrinolytika, tzn. působí dvoufázově. V první fázi vytváří s plazminogenem tzv. plazminogen streptokinázový aktivátorový komplex, ve druhé fázi převádí plazminogen na účinný fibrinolytický plazmin, který má požadovaný léčebný efekt. Ostatní fibrinolytika působí podobným mechanismem. Alternativním řešením k předchozím způsobům léčby je chirurgická léčba, kde v současné době není jasný konsensus, kdy zasáhnout, jak intenzivně zasáhnout (debridement, pleurektomie, dekortikace), a jakou techniku použít. V úvahu přichází video-asistovaná torakoskopie či konvenční torakotomie (1,11,12). Léčba septovaných výpotků a empyémů doposud není jednotná a v léčbě nemocných se výrazně uplatňují zvyklosti jednotlivých pracovišť. Neexistují jednotné standardy léčby. Udávaná úspěšnost léčby je odlišná i s ohledem na používané léčebné postupy. Cílem naší práce bylo porovnat výsledky dvou způsobů lokální léčby septovaných parapneumonických výpotků, a to novější metody lokální fibrinolýzy a starší metody lokální léčby proplachy antiseptiky.

Soubor nemocných Do souboru jsme zařadili nemocné léčené na Plicní klinice Fakultní nemocnice Hradec Králové v časovém rozmezí leden 1999 až duben 2001 pro septovaný parapneumonický výpotek. Kritériem zařazení nemocného byl prokázaný parapneumonický výpotek, přítomnost sept ve výpotku, nepřítomnost maligních buněk v pleurálním punktátu a lokální léčba drenáží. Celkem bylo zařazeno 36 nemocných, a to 32 nemocných se septovaným pleurálním výpotkem splňujícím kritéria empyému a 4 nemocní s výpotkem nevymezeným. Z celkového počtu 36 nemocných bylo 11 žen (31 %) a 25 mužů (69 %). Průměrný věk nemocných činil 51 roků (rozmezí 24–79 let). Do první skupiny nemocných léčených streptokinázou bylo zařazeno 22 pacientů (61 %), do druhé skupiny nemocných léčených proplachy antiseptiky 14 pacientů (39 %). Nikdo z nemocných nebyl v minulosti léčen pro septovaný parapneumonický výpotek.

Metodika Nemocným byla odebrána anamnéza (nejčastěji nález progresivně narůstající dušnosti v posledních 2 týdnech, přetrvávající teploty i přes antibiotickou terapii, bolesti na

65

hrudi, únava, schvácenost), provedeno fyzikální vyšetření (s nálezem poklepového zkrácení s oslabeným dýcháním event. chrůpků, oslabeným pektorálním fremitem). U všech pacientů byl proveden nativní skiagram hrudníku v zadopřední a bočné projekci, v případě podezření na přítomnost tekutiny v pleurální dutině provedeno ultrazvukové vyšetření pleurálních dutin či CT vyšetření hrudníku. Pokud byla prokázána tekutina v pleurální dutině, byla provedena diagnostická případně evakuační punkce. U pacientů s nálezem septovaného výpotku a klinickými příznaky empyému byla provedena ihned drenáž pleurální dutiny, u pacientů s nejednoznačným klinickým nálezem byla drenáž provedena po laboratorním potvrzení empyému z pleurální tekutiny získané punkcí (dle kritérií uvedených výše). Drenáž byla prováděna drény o velikosti 20–28 F. Další postup záležel na přítomnosti či nepřítomnosti kontraindikací léčby streptokinázou. Kontraindikace léčby streptokinázou jsou jednak specifické pro lokální použití streptokinázy, tj. bronchopleurální píštěl, lokální poranění plíce drenáží, komunikující plicní absces, lokální krvácení, nefunkční drenáž, a dále kontraindikace obdobné jako pro systémové podání fibrinolytika, tj. absolutní kontraindikace podání streptokinázy systémové (alergie na fibrinolytikum, koagulopatie). U našich nemocných jsme respektovali též relativní kontraindikace podání streptokinázy (aktivní vnitřní krvácení, čerstvá centrální mozková příhoda, operace na mozku a míše, nekontrolovaná hypertence, těžká ateroskleróza cerebri, těhotenství, septické trombózy, bakteriální endokarditidy), a ani u těchto nemocných jsme neindikovali léčbu streptokinázou. Pokud u nemocných byly prokázány septace a nebyly kontraindikace podání streptokinázy, byli nemocní léčeni streptokinázou a zařazeni do první skupiny pacientů. Druhou skupinu tvořili nemocní, u kterých byl prokázán septovaný parapneumonický výpotek, ale byly přítomny kontraindikace podání streptokinázy (bodné poranění plic, septický stav, komplikovaná hemodialyzační léčba, hemoptýza, krvácení z žaludečních vředů, snaha o otěhotnění u infertilní ženy z imunologických příčin) nebo nemocní nesouhlasili s jejím podáváním. U prvé skupiny nemocných, léčených streptokinázou, jsme vždy před zahájením podávání streptokinázy zkontrolovali správné uložení drénu v pleurální dutině (UZ vyšetření pleurální dutiny či CT hrudníku) (4,13), funkčnost drénu a přítomnost septací. Před vlastním podáním streptokinázy jsme aplikovali 200 mg hydrokortizonu či jeho ekvivalentu intravenózně jako prevenci závažných alergických reakcí. Poté jsme podali streptokinázu buď dle schématu 250.000 IU l x denně po dobu 1–5 dnů, nebo 2x denně 250.000 IU po dobu 1–3 dnů. Streptokinázu jsme podávali ve 100 ml fyziologického roztoku do pleurální dutiny a následně jsme drén uzavřeli na 3 až 4 hodiny. Nemocné jsme po celou dobu přítomnosti streptokinázy v pleurální dutině polohovali po 15 minutách a sledovali případný vznik nežádoucích účinků. Po 4 hodinách jsme vypustili tekutinu z pleurální dutiny. Pokud byl výdej z pleurální dutiny do 100 ml za 30 minut po ukončení uzavření hrudního drénu, tj. byl negativní výdej z hrudního drénu, pacienti byli napojeni na aktivní sání (podtlak -10 až -20 cm vodního sloupce) po dobu 4 hodin. Pokud byl výdej z hrudního drénu větší než 100 ml za 30 minut po ukončení uzavření hrudní drenáže, tj. výdej z hrudního drénu byl pozitivní, pacienti byli napojeni na pasivní sání. Aplikaci streptokinázy jsme opakovali až do doby, kdy již klinicky ani na zobrazovacích

66

metodách nebyly známky pleurálního výpotku, nebo pokud se vyskytly komplikace podání streptokinázy. Druhou skupinu nemocných jsme léčili proplachy pleurální dutiny antiseptikem. Používali jsme 1% Betadine. Tento roztok jsme nepoužili pouze u pacientů léčících se s hyperfunkcí štítné žlázy nebo u pacientů alergických na jod (u těchto pacientů byl proplach prováděn fyziologickým roztokem). Proplachy byly prováděny 2–3x denně objemem tekutiny minimálně 500 ml. Proplach byl prováděn po porcích tak, že objem jedné porce byl 50–60 ml roztoku a byl ukončován tehdy, když tekutina z posledních porcí proplachu byla již čistá, nezkalená. Léčbu drenáží jsme ukončovali v době, kdy denní výdej z hrudního drénu poklesl pod 50 ml tekutiny. K vyhodnocení efektu lokální léčby jsme použili stupnice dle Grassiho: 1. Kompletní odpověď, při které dochází k vymizení symptomů, úplné drenáži a expanzi plíce a drenáž netrvá déle jak 14 dnů, zbytkový výpotek nepřesahuje 20 % původního. 2. Částečná odpověď, u které dochází k zlepšení symptomů, inkompletní expanzi plíce, zbytkový výpotek činí 20–50 % původního objemu, nejsou přítomny zbytkové dutiny a lokulace, drenáž trvá 14–21 dní a není nutný chirurgický zákrok. 3. Minimální odpověď, u které symptomy trvají, zbytkový výpotek či prostor je nad 50 % původního objemu, jsou přítomny zbytkové dutiny, drenáž je nutná déle než 21 dní a je nutný chirurgický zákrok.

Výsledky U nemocných z první skupiny léčených bylo průměrně podáno 2,8 dávky streptokinázy na 1 nemocného (5 nemocných l dávka, 5 nemocných 2 dávky, 6 nemocných 3 dávky, 2 nemocní 4 dávky, 4 nemocní 5 dávek), viz tab. 1. Medián podaných dávek streptokinázy byl 3 dávky. Průměrný počet drénů na léčbu 1 nemocného byl 1,6 drénu (13 nemocných 1 drén, 5 nemocných 2 drény, 4 nemocní 4 drény). Medián počtu drénů byl 1 drén. Průměrná délka drenáže činila 12,5 dne (od 5 dnů do 31 dnů). Medián doby drenáže činil 11,5 dne. Z celkového počtu 22 pacientů se rentgenový obraz normalizoval u 18 (82 %), viz tab. 2. Nutný chirurgický výkon byl u 3 nemocných (14 %), a to u dvou pacientů z důvodu rozvoje fibrotoraxu a u 1 nemocné pro těžké pozánětlivé změny jednoho laloku plíce se vznikem bronchiektázií. U jedné nemocné (4 %) došlo k recidivě empyému. Pokud hodnotíme lokální odpověď léčby dle výše uvedených kritérií, poté kompletní odpovědi bylo dosaženo u 15 nemocných (68 %), u 5 nemocných (23 %) došlo k částečné odpovědi a u 2 nemocných (9 %) k minimální odpovědi. Tab. 1: Způsob lokální léčby septovaných výpotků u skupiny nemocných č. 1 a č. 2. skupina 1 2

67

počet dávek streptokinazy (medián) 3 0

počet zavedených drénů (medián) 1 2

délka drenáže ve dnech (medián) 11,5 16,5

Tab. 2: Výsledky léčby septovaných výpotků u skupiny nemocných č. 1 a č. 2. skupina 1 2

odpověď na léčbu nález na RTG hrudníku kompletní částečná minimální normalizace pachypleura 68 % 23 % 9% 82 % 18 % 21 % 50 % 29 % 43 % 57 %

Operace 14 % 29 %

U druhé skupiny nemocných léčených drenáží a opakovanými výplachy pleurální dutiny byl průměrný počet drénů použitý k léčbě jednoho nemocného 1,9 drénu (3 nemocní l drén, 9 nemocných 2 drény, 2 nemocní 3 drény). Medián počtu drénů byl 2 drény u jednoho nemocného. U této skupiny nemocných byl počet použitých drénů o 23 % vyšší než v prvé skupině. Délka drenáže v této skupině nemocných je v průměru 18 dní, což je o 43 % delší než u první skupiny. Medián délky drenáže byl 16,5 dne. Na rentgenových snímcích došlo u 6 nemocných k normalizaci (43 %), u 4 nemocných (29 %) došlo k rozvoji pachypleury bez nutnosti operace, a u dalších 4 nemocných (29 %) došlo k rozvoji fibrotoraxu s nutností operace. Pokud vyhodnotíme odpověď lokální léčby dle výše uvedených kritérií, kompletní odpovědi bylo dosaženo u 3 nemocných (21 %), částečné odpovědi u 7 nemocných (50 %) a minimální odpovědi u 4 nemocných (29 %).

Diskuse U nemocných se septovaným pleurálním výpotkem léčených streptokinázou jsme vzhledem k malému počtu nemocných nehodnotili zvlášť nemocné s různým schématem podávání streptokinázy. Léčba nemocných streptokinázou se nám jeví výhodnější nežli léčba prostými proplachy pleurální dutiny antiseptiky, a to jak pro nemocného (lepší dosahované výsledky léčby), tak i z důvodu kratší doby hospitalizace, kratší doby drenáže, menší spotřeby drénů, nižší nutnosti redrenáží a nižší potřeby chirurgických výkonů. Naše výsledky jsou v souladu s pracemi publikovanými jinými autory (3,5,6,11). Výskyt komplikací u nemocných, kterým jsme podávali streptokinázu, byl relativně nízký a komplikace byly nezávažné, podobně jako udávají jiní autoři (5). K nejčastějším komplikacím patřila nutnost opakované drenáže pro dislokaci drénu či jeho nefunkčnost. Tyto komplikace se vyskytly u 9 nemocných (39 %). Nejčastější příčinou dislokace drénů byla jejich nedostatečná fixace, horší spolupráce nemocných, ale i nezkušenost sester s jejich ošetřováním. Z daného důvodu v současné době fixujeme drény více stehy, pacienty důkladně poučujeme o zacházení s drénem a vyškolili jsme i sesterský personál ve správném ošetřování hrudních drénů. Hodnocení bolestivosti a teplot při podání streptokinázy je problematické, protože oba symptomy jsou přítomny jako známky doprovodné infekce či hrudní drenáže a z daného důvodu je nehodnotíme, i když jejich výskyt byl u bolestivosti asi v polovině případů a teplota asi u jedné čtvrtiny pacientů, nicméně oba symptomy byly dobře léčitelné symptomatickou terapií. Vzácně, tj. pouze jedenkrát, jsme zaznamenali alergii pravděpodobně na podání streptokinázy, kdy po podání třetí dávky streptokinázy u nemocné bez alergické ana-

68

mnézy došlo ke vzniku celotělového exantému a horečnatého stavu. Komplikace byla zvládnuta kortikoidy. U jednoho pacienta došlo ke krvácení do pleurální dutiny s poklesem hemoglobinu a s nutností podání 3 erytrocytárních mas (u daného pacienta byla již v minulosti anémie nejasné etiologie). U dvou nemocných se objevila po podání streptokinázy enteroragie klinicky nevýznamná, u obou byly prokázány hemoroidy, tj. enteroragie byla hodnocena jako koincidence chorob. Vzhledem i k těmto krvácivým komplikacím jsme u našich nemocných neindikovali lokální léčbu streptokinázou, pokud byly přítomny relativní kontraindikace jejího podání, i když ve studiích nebyl prokázán celkový fibrinolytický efekt streptokinázy při jejím lokálním podávání do pleurální dutiny (3,5). Někteří autoři však varují před rizikem závažných krvácivých komplikací (1,7). U jedné naší nemocné došlo k recidivě empyému po 14 dnech, stav byl u ní úspěšně vyřešen opakovanou drenáží a proplachy. Léčba streptokinázou je léčba poměrně konzervativní, jedná se o málo invazivní způsob léčby ve srovnání s případným chirurgickým výkonem, který nemocné zatěžuje v podstatně větší míře. Lokální léčba streptokinázou má vysoké procento úspěšnosti, proto na našem pracovišti upřednostňujeme tento způsob léčby septovaných výpotků před chirurgickým řešením. Někteří autoři však preferují chirurgickou léčbu septovaných výpotků – z důvodů selhání léčby lokálními fibrinolytiky u některých pacientů. Jinou nežli chirurgickou léčbu považují za oddalování definitivního řešení, dále udávají obavy z krvácení při lokální fibrinolýze a riziko progrese empyému při konzervativním (nechirurgickém) řešení (1,12). U druhé skupiny našich nemocných léčených pouze výplachy byla nutnost opakovaných drenáží vyšší také vzhledem k potřebě opakovat drenáž i při zachovalé funkčnosti drénu při přítomnosti dalších opouzdřených ložisek. Pro nemocné to bývá výkon dosti zatěžující. U těchto nemocných je i doba drenáže a hospitalizace delší ve srovnání s nemocnými léčenými streptokinázou. Z těchto důvodů upřednostňujeme použití streptokinázy u každého pacienta, u kterého není aplikace kontraindikována a který tuto léčbu neodmítá. Závěrem bychom chtěli konstatovat, že výsledky dosahované u nemocných léčených streptokinázou na našem pracovišti jsou srovnatelné s výsledky jiných autorů, kde pozitivní odpověď je udávána v rozmezí od 60 do 95 % (6,8,10,14,15). Tyto pozitivní předběžné výsledky by bylo potřeba ověřit v randomizované studii na větším počtu nemocných.

Literatura 1. Anthony PC. Management of pleural empyema. Chest 1999;116:845–6. 2. Bouros D, Schiza S, Patsourakis G et al. Intrapleural streptokinase versus urokinase in the treatment of complicated parapneumonic effusions. Am J Respir Crit Care Med 19997;155(1):291–5. 3. Davies CW, Lok S, Davies RJ. The systemic fibrinolytic activity of pleural streptokinase. Am J Respir Crit Care Med 1998;157(1):328–30. 4. Davies CW, Traill ZC, Gleeson FV, Davies RJ. Intrapleural streptokinase in the management of malignant multiloculated pleural effusions. Chest 1999;115(3):729–33. 5. Davies RJ, Traill ZC, Gleeson FV. Randomised controlled trial of intrapleural streptokinase in community acquired pleural infection. Thorax 1997;52(5):416–21.

69

6. Davies R. 97. mezinárodní kongres ATS 18–23.5.2001. 7. Demosthenes B, Sophia S, Nikolaos T et al. Intrapleural urokinase versus normal saline in the treatment of complicated parapneumonic effusions and empyema. Am J Respir Crit Care Med 1999;159(1):37–42. 8. Frank W, Loddenkemper R. Pleural empyema and parapneumonic effusion. In: Pulmonary diseases. Mc Graw-Hill, 1999:. 9. Godley PJ, Bell RC. Major hemorrhage following administration of intrapleural streptokinase. Chest 1984;86:486–7. 10. Laisaar T, Puttsepp E, Laisaar V. Early administration of intrapleural streptokinase in the treatment of multiloculated pleural effusions and pleural empyemas. Thoracic Cardiovasc Surg 1996;44(5):252–6. 11. Lim TK. Management of pleural empyema. Chest 1999;116:845–6. 12. Peek GJ, Morcos S, Cooper G. The pleural cavity. Clinical review. BMJ 2000;320(5):1318–21. 13. Roupie E, Bouadballah K, Delclaux BC. Intrapleural administration of streptokinase in complicated purulent pleural effusion a CT guided strategy. Intensive Care Med 1996;22(12):1351–3. 14. Sahn SA. Use of fibrinolytic agents in the management of complicated parapneumonic effusion and empyems. Thorax 1998;53(2):65–72. 15. Temes RT, Follis F, Kessler RM, Pett SB. Intrapleural fibrinolytics in management of empyema thoracis. Chest 1996;110(1):102–6.

MUDr. Vladimír Bartoš, Bezová 184, 500 09 Hradec Králové 9. e-mail: [email protected]

Lék. Zpr. LF UK Hradec Králové 2002;47(3–4):71–81

ORIGINÁLNÍ PRÁCE

PROFESIONÁLNÍ KOMUNIKACE S PACIENTEM: CHYBY LÉKAŘE OČIMA STUDENTŮ Jiří Mareš Univerzita Karlova v Praze, Lékařská fakulta v Hradci Králové: Ústav sociálního lékařství

Summary: Communication with the patient: Medical error in the students’ view. The first part of the study approaches problems of medical malpractice. It is about such behavior of a physician (pertinently his/her inaction), which harms the patient and moreover has been avoidable. Disservice of the patient proceeds at 3 grades: airing by communication instrumentality of laymen, airing for health professionals (concrete recommendation, training programs, general questions of mistakes by care providing) and finally the presentation by professionals for juridical community. A special case is the presentation of medical error to the future doctors in the setting of pre graduate preparation. The second part of the study present empirical data obtained by 80 medical students. To the students of the 3rd year are in the beginning of their clinical studies in the subject Medical psychology and the communication with patient among others also presented cases of medical error. The study analyses in 2 clinical cases what are the students able to remark. The first case study indicates physician’s errors by the localization of the patient’s pain. The second case report shows errors by obtaining patent’s agreement with the operation. The content analysis of students answers showed, that majority of medical students is able not only register the physician’s errors but also localize and interpret possible causes and estimate their possible consequences. Some medical students manage to suggest the correction of mistakes and specify more suitable procedure, which could be used by physician.

Key words: Communication Skills; Undergraduate Medical Education; Medical Malpractice; Perceived Medical Error Souhrn: První část studie přibližuje problematiku pochybení v medicíně. Jde o takové jednání lékaře (příp. nečinnost lékaře), které poškozuje pacienta, ale nemuselo vůbec nastat, bylo odvratitelné. Poškození pacienta se probírá na třech úrovních: prezentování sdělovacími prostředky pro laiky, prezentování odborníky pro lékaře (konkrétní dopo-

70

71

ručení, výcvikové programy, obecné otázky chyb při poskytování péče) a konečně prezentování odborníky pro právnickou veřejnost. Zvláštním případem je prezentování lékařských chyb budoucím lékařům v rámci pregraduální přípravy. Druhá část studie uvádí empirická data získaná u 80 mediků. Studentům 3. ročníku jsou na počátku klinické výuky v rámci předmětu lékařská psychologie a komunikace s nemocným prezentovány mj. kasuistiky chybného jednání lékařů. Studie analyzuje, čeho jsou studenti schopni si všimnout u dvou kasuistik. Kasuistika č. 1 ukazuje lékařovy chyby při lokalizování pacientovy bolesti. Kasuistika č. 2 přibližuje chyby při získávání pacientova souhlasu s operací. Obsahová analýza studentských odpovědí ukázala, že většina mediků je schopna lékařovy chyby nejen zaregistrovat, ale také lokalizovat, interpretovat jejich možné příčiny a odhadnout možné důsledky. Někteří medici dokáží navrhnout korekci chyb a specifikovat vhodnější postupy, jichž může lékař použít.

Úvod Každá lidská činnost je provázena chybami a omyly. Výjimkou není ani lékařská péče a ošetřovatelská péče o nemocné. Potíž je v tom, že chyby ve zdravotnické péči mohou mít v některých případech vážné následky pro pacienta a jeho rodinné příslušníky. Není tedy divu, že se pochybení zdravotníků, především pak lékařů, věnuje značná pozornost (viz souhrnný anglický termín malpractice). Je třeba zdůraznit pojem pochybení. Jinak řečeno: soustřeďujeme se na takové jednání lékaře (příp. na nečinnost lékaře), které poškozuje pacienta, ale nemuselo vůbec nastat, bylo zbytečné, odvratitelné. Častým důvodem – jak se zpravidla ukáže – bývá lékařova vědomá nebo nevědomá nedbalost. Lékař nepostupuje korektně, nedodržuje standardní postup ani v léčbě, ani v jednání s nemocným. Projeví se to ve výsledcích péče: stav pacienta se objektivně nelepší nebo se dokonce zhorší. Subjektivně se pacient cítí hůře, je nespokojený s jednáním lékaře, stěžuje si lékařovým nadřízeným a žádá prošetření svého případu. V závažnějších případech se obrací na právníky a s jejich pomocí žádá o stanovisko soudu. Uvedli jsme, že se otázkám pochybení věnuje velká pozornost. Měli bychom však říci, že na velmi rozdílných úrovních: v laické veřejnosti, ve sdělovacích prostředcích, v lékařských kruzích, v právnických kruzích a v poslední době i při vzdělávání lékařů. Pro sdělovací prostředky (rozhlas, televize, noviny, obrázkové časopisy) je pochybení lékařů – často jen předpokládané, nikoli prokázané – vítaným tématem. Přestože se chyby vyskytují v mnoha profesích, jsou lékařské omyly medializovány velmi často a velmi dramaticky. Svědčí o tom nejen domácí zkušenosti (články v denících, v obrázkových týdenících), ale také zkušenosti zahraniční. Uveďme např. obsahovou analýzu 249 článků, které vyšly v letech 1980–1990 v časopisech Time, Newsweek, Fortune, Forbes, Bussiness Week. Autoři výzkumu (2) srovnávali objektivní data o všech referovaných případech s mediální prezentací lékařských pochybení. Konstatovali, že zkoumané časopisy mnohem častěji psaly o kontroverzních případech, referovaly převážně o případech, které skončily u soudu, než o případech, které skočily dohodou, smírem. Zvýrazňovaly případy, v nichž zvítězila žalující strana (pacient). Vytvářely tedy nepravdivý obraz o lé-

72

kařské péči, o průběhu prošetřování pacientských stížností a žalob. Časopisy zkreslovaly skutečnost i pokud jde o výroky komisí a soudů, neboť (oproti skutečné proporci) častěji otiskovali údaje o pochybení lékařů než o tom, že pochybení nebylo prokázáno, čímž ve veřejnosti vytvářely negativněji zabarvený obraz o lékařské péči. Odborná lékařská veřejnost se otázkami malpractice začíná zabývat se vší vážností. V podstatě se rozvíjejí tři směry. Jeden je věnován prevenci možných chyb založené na edukaci lékařů. Jednotlivé odborné společnosti vedou své členy k tomu, aby se chránili před možnými chybami a před stížnostmi pacientů. Publikují se různá doporučení, jejichž společný jmenovatel se dá vyjádřit titulkem z článku v chirurgickém časopise „Dobrá komunikace je první linií obrany“ (6). Druhý možný směr sází na semináře a praktické výcvikové programy určené lékařům v praxi. Lékaři se cvičí zvládat rizikové situace a specifickým způsobem komunikovat s nemocnými. Postgraduální kursy s tímto zaměřením v USA zmapovala přehledová studie (15). Konstatovala, že v r. 1997 se v kursech předatestační přípravy (residency programs) velmi často objevovala témata malpractice a řešení rizikových situací. Uvedená témata byla zastoupena v 83 % programů, ale byly rozdíly mezi jednotlivými specializacemi: u všeobecného lékařství v 92 % programů, v chirurgii jen v 74 % programů. V kursech dalšího vzdělávání lékařů (fellowship programs) jsou tato témata poněkud méně zastoupena: průměr činí 64 %, převedeno na hodiny je přibližně 6 hodin výuky. Další, úzce související téma – komunikace mezi lékařem a pacientem – se v kursech objevuje méně často. V 53 % kursů předatestační přípravy (u všeobecného lékařství 76 %, u chirurgie 30 %) a v 32 % kursech dalšího vzdělávání lékařů. Autoři přehledu konstatují, že obavy lékařů ze stížností pacientů vedou ke specifickému obrannému chování, alibismu, jištění se před riziky: objevuje se péče, která bývá označována jako „defenzivní medicína“, což zvyšuje počty vyšetření, a tím i náklady na poskytovanou péči. Navíc, podle názoru autorů průzkumu, jsou lékaři málo připravováni na efektivní komunikaci s pacienty, což se projevuje v tom, že výraznou složkou malpractice jsou právě stížnosti pacientů na nevhodné jednání lékařů. Třetím směrem v předcházení malpractice je rozpracovávání obecných otázek. Velkým tématem jsou právě lékařské chyby analyzované z mnoha hledisek. Např. z hlediska, co je lidská chyba, jak se vyvíjely názory na chybu, které typy chyb se objevují, jaký je vztah chyby a náhody, jaké problémy přinášejí represivní opatření, jak zajistit prevenci chyb (20). Nebo z hlediska bioetiky pro klinické pracovníky, kdy se zkoumá, co je to lékařská chyba, jak ji odhalit, co potom podniknout po odborné linii, včetně toho, jak informaci o chybě sdělit pacientovi (10). Odborná právnická veřejnost se na malpractice dívá ze svého hlediska. Nalezneme výzkumy, které studují, co prezentace lékařských pochybení – byť šlo o simulované případy – asi dělá se členy soudní poroty, co všechno může ovlivnit jejich rozhodování. První výsledky naznačují, že důležitou determinantou rozhodnutí je asi pohlaví porotce. Porotkyně-ženy prý mají tendenci připisovat lékaři větší odpovědnost za chybu a její důsledky, než porotci-muži (22). Zajímavá jsou též stanoviska těch, kteří zastupují pacienty u soudu, obhajují jejich zájmy. Podle jednoho z nich – R. Dunforda – otevírají Pandořinu skřínku neúspěchů

73

u soudu dva nedostatky v činnosti lékařů: jedním z nich je špatně vedená dokumentace a druhým neprofesionální komunikace s pacientem (19). Pro odbornou lékařskou veřejnost jsou k dispozici specializované časopisy, např. přehledový Medical Malpractice News vydávaný Kanadskou lékařskou společností (v roce 2001/2002 vychází už 7. ročník). V pregraduální přípravě lékařů se komunikace s nemocným (včetně upozornění na lékařské chyby) vyučuje na mnoha lékařských fakultách v ČR i v zahraničí. Dávno už byl překonán názor, že dobře komunikovat s pacientem je nadání, které je někomu dáno a někomu nikoli, a nemá cenu ho nacvičovat. Komu je dáno, ten prý bude výborný i bez výcviku, komu není dáno, tomu prý žádný výcvik nepomůže. Výzkumy i praxe ve všech vyspělých zemích ukazují, že profesionální komunikace s pacientem je dovednost jako kterákoli jiná a lze ji rozvíjet výcvikem. Základním výcvikem v rámci pregraduálního studia a specializovaným výcvikem v rámci popromočního vzdělávání. Na hradecké lékařské fakultě existuje dlouhá tradice v přípravě mediků na komunikaci: u všeobecného směru v rámci interního lékařství (Mareš, Chrobák – 17), psychiatrie (praktický výcvik mediků realizovali E. Čápová, J. Libiger, E. Libigerová, J. Zbytovský), ale též u stomatologického směru (Hubková – 12). Na 1. LF UK (kdysi Vrbová et al. – 21, Krámová – 14, později R. Honzák, K. Bláha, J. Payne), na 2. LF UK (Kňourková – 13), na LF UK Plzeň (Beran, Podlipný – 4), na LF MU Brno (Dufek, Kulísková – 8). Musíme však dodat, že se o chybách sice vyučuje, ale empirické výzkumy na uvedené téma jsou u mediků velmi vzácné. V odborné literatuře jsme našli pouze dva. První se týkal simulovaných situací, v nichž hrálo roli pochybení lékaře. Sledovalo se, co simulované případy udělají s postoji mediků a s jejich znalostmi medicínského práva (5). Druhý výzkum srovnával vzorek mediků 1. a 5. ročníku. Dotazníkové šetření zjišťovalo jejich znalosti o malpractice, zkoumalo jejich postoje k soudnímu projednávání lékařských chyb. Sledovalo, nakolik vnímají danou problematiku jako důležitou pro svou budoucí profesi. Výsledky naznačily, že medici jsou k tomuto tématu velmi vnímaví, chápou jeho závažnost a mají pocit, že pochybení lékaře a řešení těchto případů je součástí lékařské praxe. Zájem mediků o malpractice byl zčásti ovlivněn i uvažovanou budoucí specializací (1). Třetí článek není výzkumný, nýbrž přehledový (16). Poukazuje na nezbytnost věnovat pozornost tématu malpractice už v pregraduální přípravě lékařů, tedy na počátku profesní socializace mediků. Konkrétně doporučuje probírat otázky nejistoty při klinickém rozhodování, omylnosti lékaře, osobní odpovědnosti a současně možností využívat celé sítě profesionálních kontaktů při řešení složitějších případů. Autoři se přimlouvají, aby součástí snah snížit incidenci malpractice byl též longitudinální výzkum toho, jak se vlastně rodí lékařské myšlení a rozhodování na fakultách. Doporučují, aby se při změnách kurikula lékařských fakult pamatovalo na probírání lékařských chyb a omylů, aby se studenti naučili myslet na možné chyby, aby se naučili chybám předcházet. Znamená to však, že bude posílena týmová výuka, nácvik komunikačních dovedností i nácvik strategií jak zvládat nejistotu.

74

Naše šetření Použitá metoda Na Lékařské fakultě UK v Hradci Králové je ve 3. ročníku všeobecného směru zařazen předmět lékařská psychologie a komunikace s pacientem (vyučuje ho společně psychiatrická klinika a ústav sociálního lékařství). Medikům bývá zadáván vstupní test. Součástí vstupního testu, který existuje ve třech variantách A,B,C, jsou také čtyři úlohy o chybné komunikaci zdravotníků s pacientem nebo zdravotníků mezi sebou. Každý student tedy dostává (kromě úloh testujících jeho vstupní znalosti o verbální, nonverbální komunikaci, o zvláštnostech komunikace s dětmi či starými lidmi, o lékařském konziliu atp.) čtyři zjednodušené kasuistiky. Týkají se neprofesionální komunikace mezi lékařem a pacientem, sestrou a pacientem, lékařem a sestrou. Úkolem studentů je identifikovat chyby zdravotníka a uvést, jaké důsledky může toho pochybení pravděpodobně mít pro další spolupráci. Studenti nemají nabídnuty žádné hotové varianty odpovědí, musí odpověď sami vymyslet a svými slovy formulovat. Nevýhodou pro nás je, že si tím přiděláváme práci s vyhodnocováním různorodých odpovědí; výhodou ovšem je, že máme k dispozici autentické názory studentů na počátku jejich klinické etapy studia. Celkem zadáváme ve všech třech variantách testu 12 kasuistik. Vybrali jsme je z naší publikace o iatropatogenii (18). Studenti přistupují k řešení kasuistik se zájmem, často se po prvním přečtení textu usmějí. Pak však obvykle zvážní a začnou každou kasuistiku promýšlet a zapisovat své postřehy. Pro toto sdělení jsme vybrali pouze dvě úlohy, dvě kasuistiky. Obě se týkají chyb, kterých se při komunikaci s pacientem dopouští lékař. Kasuistika č. 1 ukazuje chyby při lokalizování pacientovy bolesti. Kasuistika č. 2 přibližuje chyby při získávání pacientova souhlasu s operací. Vzorek studentů Vstupní test, včetně kasuistik o pochybení zdravotníků v komunikaci, zadáváme medikům 3. ročníku od roku 1995. Pro toto sdělení jsme vybrali odpovědi 80 mediků. Protože v každém ročníku zadáváme náhodně vybraným studentům tři varianty testu A,B,C, tvoří tento vzorek přibližně třetinu studentů tří po sobě jdoucích ročníků. Výsledky lze tedy zobecnit přinejmenším pro 240 studentů. Domníváme se však, že mohou mít širší platnost, neboť obdobné odpovědi se opakují po celou sledovanou dobu.

Výsledky a diskuse Při prezentování výsledků získaných obsahovou analýzou studentských odpovědí budeme postupovat jednotně. Nejprve uvedeme samotnou kasuistiku. V první části shrneme nejčastější studentské názory na lékařovy chyby a dále předložíme vybrané autentické výroky mediků. Ve druhé části shrneme studentské názory na pravděpodobné důsledky lékařových chyb a opět uvedeme vybrané autentické výroky mediků.

75

Kasuistika č. 1

Autentické výroky mediků: Od pacienta se očekává, že bude mít potíže přesně zapadající do stereotypu práce lékaře. S pacientem je sice práce, ale za to ten pacient většinou nemůže, takže by mu doktor neměl dávat najevo, že ho to štve, když mu pacient rovnou bolest nepopíše jako odborník. Pacienti si z lékařů obvykle legraci nedělají, po poslední větě si bude pacient říkat „že jsem sem vůbec lezl“. Doktor pacientovi nevěří a je arogantní; je to asi po službě za nízkou mzdu, tak se mu nedivím. Pan doktor vstal asi levou nohou. Je nepříjemný jako drobky v posteli. Doktor je podrážděný, naštvaný, možná se špatně vyspal, nebo má nějaké vlastní problémy a nedokáže se přes ně přenést a věnovat se lidem s plným nasazením. Podle mě by lékaři měli mít možnost někde kompenzovat své problémy – třeba mít svého psychologa nebo nějaké sezení – pak své problémy přenášejí na pacienta i rodinu; doktoři jsou taky jenom lidi!

Lékař: Tak, pane Lašek, kde Vás to bolí? Pacient: No, tady někde, pane doktore. Lékař: Co je to tady někde! Ukažte kde! Pacient: Já nevím, to se dá těžko říct. Lékař: Ach jo, s váma je teda práce. Tak to vyzkoušíme. Teď to bolí? Pacient: Ne. Lékař: A tady? Pacient: Taky ne. Lékař: A co tady? Pacient: Spíše ne. Lékař: Tak si ze mě nedělejte legraci. Lékařovy chyby podle názoru mediků: Nejfrekventovanější (15 výroků) jsou výhrady mediků ke způsobu, jímž se lékař snaží lokalizovat pacientovu bolest. Uvádějí, že některé bolesti není snadné lokalizovat (difuzní, viscerální) a chybou je, když lékař trvá na přesném určení místa. Medici zaregistrovali, že lékař nastolil nevhodný vztah s pacientem. Charakterizují ho slovy: nerovnocenný, nadřazený, povýšený, vztah typu: neposlušný žák – učitel, vztah typu sousedka – malý kluk, hulvátský vztah. Současně však mediky zaráží nevhodný způsob lékařova jednání s pacientem. To je jejich celkový pocit z dialogu, který ovšem specifikují odlišnými charakteristikami: – hrubost v chování lékaře (8 výroků) – arogantnost v chování lékaře (7) – agresivita ve výrocích lékaře, obviňování pacienta (6) – podrážděnost lékaře (3) – otrávenost lékaře (3) – absence vlídnosti u lékaře (2) – netrpělivost lékaře (3) – nedostatek času věnovaný pacientovi, spěch (4) – přetíženost prací u lékaře (2) – urážení pacienta (5) – degradování pacienta, snižování jeho důstojnosti (3) – naznačování pacientovi, že je vlastně simulant (9) – malý zájem až nezájem o problémy pacienta (7) – zlehčování pacientových problémů (5) – ignorování pacientových pocitů (3) Některým studentům také vadí způsob, jímž lékař formuluje své výroky, tedy i jazyková stránka: Výraz „Tak“ v první větě, může navozovat pocit, že práce daného lékaře vlastně otravuje a nudí. Nepoužívat rýpavé otázky typu: „Co je to tady někde“? A poznámky typu „Ach jo, s váma je práce“. Nedávat pacientovi příkazy, spíš ho poprosit, aby se snažil přesněji popsat své problémy.

76

Pravděpodobné důsledky lékařových chyb podle názoru mediků: Ne všichni studenti se zamýšleli nad důsledky lékařových chyb, i když to instrukce výslovně požadovala. Nejvážnějším rizikem podle mediků je ohrožení důvěry pacienta v daného lékaře či v lékaře obecně (27 výroků). Medici uvažují, že lékař důvěru nezíská; pokud ji měl, tak ji ztratí a možná vytvoří u pacienta opak – vztah nedůvěry. Důsledky lékařových chyb mohou být několikeré a záleží na zvláštnostech pacientovy osobnosti. Pacient: – bude zklamaný, nešťastný – může mít chuť dát doktorovi pár facek – může udat nějaké jiné subjektivní příznaky ze strachu, aby měl pokoj, aby mu lékař nenadával – s dalšími zdravotními problémy se už raději nesvěří – může se snažit co nejrychleji opustit ordinaci, i když příčiny jeho obtíží nebudou zjištěny – bude tomuto doktorovi dělat negativní reklamu – příště k tomuto lékaři nepřijde, i kdyby měl bolesti – může mít strach v budoucnu s něčím přijít, aby neobtěžoval banalitami, a přitom zanedbá vážný stav – přejde k jinému lékaři (11) – bude váhat, zda má vůbec k nějakému doktorovi příště chodit (6). Autentické výroky mediků: Pacient ztratí důvěru v lékaře, bude se cítit provinile (obtěžuje), bude zklamán a nešťastný z toho, že mu lékař nepomohl, bude v nejistotě o svém stavu. Pacient může získat možná oprávněnou obavu z lékaře a napříště buď bude obtíže tajit a záměrně modifikovat informace o nich, čímž neprospěje hlavně sobě; nebo může své potíže úplně zanedbat, k lékaři nejít, což může mít i fatální následky. Být pacientem, už bych k tomuto lékaři nikdy nepřišla. Jde ale o to, kolik lidí s takovými zkušenostmi je ochotno se stejným problémem jít k nějakému jinému lékaři.

77

Na závěr první kasuistiky dodejme, že byli i studenti odlišného mínění. Jeden napsal: žádné lékařovy chyby nevidím. Nešlo zřejmě o věcné stanovisko, spíše o svérázný protest proti (dle jeho mínění) „znevažování“ zdravotníků nepříjemnými kasuistikami. Druhý student šel hlouběji než jeho kolegové a zamýšlel se nad širším kontextem předloženého dialogu : Jde ovšem taky o to, v jaké rovině byl tento rozhovor veden – např. staří známí se jen tak škádlí, ale samozřejmě ve vážném profesionálním dialogu se to nesmí. Druhá kasuistika byla stručnější, ale předestřela studentům jiný vážný problém – situaci pacientova váhání, zda jít na operací. Kasuistika č. 2 Pacient: Paní doktorko, prosím vás, musím jít opravdu na tu operaci? Já se toho bojím. Kdyby to šlo, já bych radši počkal. Třeba se to srovná samo. Lékařka: Podívejte se, pane Jeřábek, vo tom tady rozhodujeme my. Já vám taky neradím, kdy máte sušit seno! Lékařčiny chyby podle názoru mediků: Studenti upozorňovali, že pacient zatím asi nebyl vhodně informován o svém zdravotním stavu a hlavně mu nebyly srozumitelně vysvětleny důvody, pro které mu lékaři navrhují operaci. Pacient má proto z operace obavy, strach, bojí se neznámého výkonu (32 výroků). Medici se pozastavovali nad nerespektováním práv pacientů, nad nevyřčeným předpokladem, o nějž se výroky dané lékařsky opírají. Medici uváděli: lékař přece nemůže za pacienta rozhodovat, nemůže mu nařídit, aby šel na operaci, může ji jen doporučovat. Pacient musí sám souhlasit, má dokonce právo výkon odmítnout. Povinností lékaře je důkladně pacienta informovat, vysvětlit mu důvody hovořící pro, ale upozornit ho také na rizika. Studenti i zde zaznamenali, že lékařka nastolila nevhodný vztah s pacientem (jedná s ním jako nadřízený s vojínem, jako soudce nad pacientovým osudem, skoro jako božstvo, jehož slovo je neoddiskutovatelné). Medikům vadil nevhodný způsob lékařčina jednání s ustrašeným a váhajícím pacientem. Tento nepříjemný dojem charakterizují různě: – nedostatečné informování pacienta (8) – nezájem o pacientovy obavy, starosti (3) – nepochopení psychického stavu pacienta, nedostatek taktu (4) – nezájem o důvody, proč pacient nechce jít na operaci (2) – neúcta, neslušnost, nezdvořilost (3) – autoritativnost, povyšování se, nadřazenost (10) – imperativnost jednání, příkrost, direktivnost (3) – odbytí pacienta (1)

78

– pohrdání pacientem, zesměšňování pacienta (2) – arogance až vulgárnost jednání (4) Autentické výroky mediků: Nedostatečná úcta k pacientovi, pacient je brán jako pokažené zboží, které se musí opravit, ať chce nebo nechce. Pacient má pocit, že je hloupý a radši se už nebude na nic ptát, protože by ho zase někdo okřik’. Nešťastný a ustrašený se všemu podřídí. Lékař by měl pacientovi operaci spíše poradit, doporučit (i když ví, že je nezbytná), také má vše s pacientem prodiskutovat, všechna možná rizika a následky podat velmi šetrně, uklidnit ho takovým způsobem, že pacient se pak sám rozhodne pro operaci. Pravděpodobné důsledky lékařčiných chyb podle názoru mediků: Opět ne všichni medici se zamýšleli nad důsledky lékařčiných chyb, i když úvahy tohoto typu byly četnější než u předchozí kasuistiky. Důsledky lékařčina jednání mohou být především tyto: – negativní dopad na vztah pacienta k ošetřující lékařce (3) – ztráta důvěry pacienta k dané lékařce (8) – ztráta důvěry k lékařům obecně (2) – pacientův strach z operace se tím nezmění (6) – pacientův strach z operace se tím ještě zvýší (11) – u pacienta se mohou objevit zdravotní obtíže (6) – pacient půjde na operaci, v jejíž nutnost nevěří (3) – pacient nabude dojmu, že je vážně nemocen, když musí bez vysvětlení jít na operaci a bude se trápit (3) – pacient bude zatajovat další obtíže, aby nemusel na operaci (1) – pacient na vlastní riziko operaci odmítne (8) – pacient si bude na lékařku stěžovat (1) – lékařce může hrozit právní postih, pokud dojde k operaci bez souhlasu pacienta (2) Autentické výroky mediků: Lékaři a vůbec zdravotníci u nás dodnes nechápou, že oni jsou tu pro pacienta, ne pacient pro ně. Nemocný má výsadní právo rozhodovat o své léčbě, toto právo mu nesmí být odepíráno. Lékař by měl jasně vysvětlit stav a možnosti léčby a navrhnout terapii. Dopad: Záleží na typu nemocného – buď se podřídí a bude mít strach, nebo se pohádá a možná operaci na vlastní riziko odmítne. Rovněž v případě druhé kasuistiky byli mezi 80 studenty tři, kteří zastávali odlišný názor. První napsal: žádné chyby. Domníváme se, že se opět jednalo spíše o svérázný protest než o věcné stanovisko. Druhému studentovi chyběl širší kontext: Vzhledem k okolnostem, které nejsou uvedeny, nejsem schopen tento případ posoudit. Rozhodně si ale mohla poslední větu odpustit. Třetí student ovšem rezolutně tvrdil: Až na slovo „vo“, které bych nikdy nepoužil, neshledávám na této komunikaci nic závažného. (Pozn.: Tyto věty myslím smrtelně vážně a stojím si za něma).

79

Závěry Malpractice je problém, který trápí pacienty i zdravotníky ve všech zemích. Zdá se, že represivní opatření jsou účinná jen do určité míry. Proto – podobně jako u kteréhokoli medicínského problému – mají i zde své místo úvahy o prevenci. Prevence v tomto případě musí začít už při pregraduální přípravě mediků a pokračovat v rámci postgraduálního vzdělávání lékařů (11). Právě v pregraduálním studiu mají medici potíže, neboť se v nich střetávají dva rozdílné přístupy: jeden akcentující pacienta, jeho zvláštnosti a druhý akcentující nemoc (3). Naše zkušenosti ukazují, že je to proveditelné a že je vhodné situovat výuku na začátek 3. ročníku. Do období, kdy medici začínají s klinickou výukou a jsou citliví na všechno, co se týká jednání s pacienty. Uvědomují si totiž, že jsou začátečníky, a snaží se získat základy profesionálního jednání. Jedním z účinných prostředků, jak je v tomto senzitivním období příznivě ovlivnit, jsou kasuistiky. Včetně těch, které jim – byť ve zkratce a ve zredukovaném kontextu – přibližují profesionální pochybení lékařů. Naše výsledky naznačují, že většina mediků je schopna chyby zaregistrovat, lokalizovat, interpretovat možné příčiny a odhadnout možné důsledky. Někteří medici dokáží navrhnout korekci chyb, specifikovat vhodnější postupy, jichž může lékař použít. Při systematičtější práci v naznačeném směru by se tento typ úvah mohl časem stát součástí jejich klinického rozhodování a profesionálního jednání s pacienty. Studie vznikla s podporou výzkumného záměru MSM 111500005.

14. Krámová I. Výchova k profesionální kompetenci v pregraduální výuce pedostomatologie. Sbor Lék 1990;92(8–9):282–6. 15. Lefevre FV, Waters TM, Budetti PP. A Survey of Physician Training Programs in Risk Management and Communication Skills for Malpractice Prevention. J Law Med Ethics 2000;28(3):258–66. 16. Lester H, Tritter JQ. Medical Error: A Discussion of the Medical Construction of Error and Suggestions for Reforms of Medical Education to Decrease Error. Med Educ 2001;35(9):855–61. 17. Mareš J, Chrobák L. Výcvik budoucích lékařů v komunikování s nemocnými. Lék Zpr LF UK Hradec Králové 1990;35(9–10):275–81. 18. Mareš J, Pečenková J. Spoustová, V.: Iatrogenie a sororigenie, aneb jak lze poškozovat člověka. Hradec Králové: LF UK a FN, 1996:45 s. 19. Singh D. Keep Your Notes Clean: Tips from an Expert in Litigation Law. Student BMJ 1999;7:339–40. 20. Spencer FC. Human Error in Hospitals and Industrial Accidents: Current Concepts. Am J Surg 2000;191(4):410–18. 21. Vrbová H et al. Požadavek výuky komunikace lékaře s nemocným a ve zdravotnickém týmu v pregraduálním lékařském vzdělávání. Sbor Lék 1985;87(10):292–301. 22. Worthington DL. Making Attributions to Physicians Following Closing Arguments of a Simulated Medical Malpractice Suit: Jurors’ Sex, Health Locus of Control, and Locus of Authority. Psychol Reports 1997;80(3):943–6.

Prof. PhDr. Jiří Mareš, CSc., Univerzita Karlova, Lékařská fakulta v Hradci Králové, Ústav sociálního lékařství, Šimkova 870, 500 01 Hradec Králové. e-mail:[email protected]

Literatura 1. Annandale E, Cunningham BS. Medical Students’ Perceptions of Medical Malpractice. Med Educ 1996; 30(4):253–8. 2. Bailis DS, MacCoun RJ. Estimating Liability Risks With the Media As Your Guide: A Content Analysis of Media Coverage of Tort Litigation. Law Human Behav 1996;20(4):419–29. 3. Benbassat J, Baumal R. Teaching Doctor-Patient Interviewing Skills Using an Integrated Learner and TeacherCentered Approach. Am J Med Sci 2001;322(6):349–57. 1. Beran J, Podlipný J. Názory studentů3. a 5. ročníku na výuku lékařské psychologie. Praha, II. Symposium lékařských fakult ČR 13.2. 2002. 5. Coulter L, Wingrove S, LeBlang T. Assessing Student Response to Participation in Simulated Malpractice Trial in a Program of Law in Medicine. Ann Conf Res Med Educ 1977;16(1):9–11. 6. Cronin J, Duffy B. Good Communication Is First Line of Defense. Same-Day-Surg 2001;25(9):102–3. 7. Desbiens NA. Use of a Residency Program Incident Reporting System as an Educational Tool. J Contin Educ Health Profes 1999;19(3):163–9. 1. Dufek J, Kulísková O. Zkušenosti s programem “Nácvik komunikace” v rámci výuky lékařské psychologie na LF MU Brno. Praha, II. Symposium lékařských fakult ČR 13.2. 2002. 9. Fielding SL. Changing Medical Practice and Medical Malpractice Claims. Social Problems 1995;42(1):38–55. 10. Hebert PC, Levin AV, Robertson G, Singer PA. Bioethics for Clinicians: 23. Disclosure of Medical Error. Can Med Assoc J 2001;164(4):509–13. 11. Honzák R. Komunikační pasti v medicíně. Praha: Galén, 1997: 12. Hubková V. Poznámky ke komunikaci mezi medikem a pacientem v pedostomatologii. Lék Zpr LF UK Hradec Králové 1990;35(9–10):283–7. 13. Kňourková M. Výchova mediků pro jejich komunikaci s pacienty. In: Vacek Z, Trávníčková E, Druga R. (Eds.) Sborník o komunistické výchově na lékařských fakultách. Praha: UK, 1987:432–6.

80

81

Lék. Zpr. LF UK Hradec Králové 2002;47(3–4):83–87

ORIGINÁLNÍ PRÁCE

SEZÓNNÍ VARIACE VÝSKYTU TĚŽKÝCH EXACERBACÍ BRONCHIÁLNÍHO ASTMATU Bohuslav Král1, Jiří Štětina2 Univerzita Karlova v Praze, Lékařská fakulta v Hradci Králové a Fakultní nemocnice v Hradci Králové: II. interní klinika1; Územní středisko záchranné služby v Hradci Králové2 Summary: Seasonal variations of severe asthma exacerbations. Aim of the study. Evaluation of seasonal variations of acute asthma exacerbations, treated at the regional emergency service in the time period 1991 to 2001. Study design. Altougether 3 598 asthmatics were treated because of severe acute asthma exacerbations. The data were analysed for every month of the year. The differences between younger (up to 30 years) and older (over 30 years) asthmatics were calculated. Results. On the whole, most of the exacerbations were accumulated in winter period (December, January) while the least number of exacerbations were observed in June. In the younger group a peak of acute asthma attacks was found in July and August. Conclusion. Seasonal asthma exacerbations do occur differently in younger and older patients, peaking in summer in younger and during winter in older asthmatics.

Key words: Asthma exacerbations; Seasonal variations Souhrn: Cíl studie. Zjistit sezónní variace výskytu těžkých exacerbací astmatu u pacientů léčených na Územním středisku záchranné služby v letech 1999–2001. Metodika. Celkem 3 598 astmatiků bylo v tomto 10letém období léčeno pro těžké exacerbace astmatu. Analyzovali jsme data pro jednotlivé měsíce roku u všech pacientů a pak zvláště pro mladší nemocné (do 30 let) a pro starší astmatiky (nad 30 let). Výsledky. Největší výskyt exacerbací byl v zimních měsících (prosinec, leden), nejnižší jsme zaznamenali v červnu. U mladší věkové skupiny bylo největší nakupení záchvatů v červenci a srpnu. Závěr. Sezónnost výskytu těžkých exacerbací astmatu byla rozdílná mezi mladými pacienty, kde vrcholila v letních měsících, a mezi staršími, kde bylo nejvíce záchvatů v zimě.

82

83

Tab. 2: Počty astmatiků ošetřených lékaři Územního střediska záchranné služby v závislosti na věku v letech 1991–2001.

Úvod Bronchiální astma je chronické zánětlivé onemocnění dýchacích cest nejčastěji alergického původu, vyznačující se bronchiální hyperreaktivitou na různé podněty a klinicky se projevující dráždivým kašlem a dušností. Nové poznatky o patogenetickém podkladu vzniku alergického zánětu a vývoj účinných léků k jeho potlačení dovolují zabránit klinickým projevům nemoci a umožňují většině dobře léčených pacientů vést život bez velkých omezení. Přesto však někteří nemocní z nejrůznějších důvodů mají občasné, nebo dokonce každodenní dechové potíže, jak prokázaly nedávné průzkumy ze zahraničí i u nás (8,11). Část astmatiků má tak těžké záchvaty dušnosti, že musí vyhledat pomoc u lékaře nebo volat rychlou záchrannou službu. Četnost výskytu těžkých záchvatů má podle některých autorů sezónní variabilitu v průběhu roku (4,12). Předmětem tohoto sdělení je zjistit, zda v regionu Územního střediska záchranné služby v Hradci Králové bylo možno pozorovat zvýšený počet ošetřených astmatiků v určitých obdobích roku.

Měsíc leden únor březen duben květen červen červenec srpen září říjen listopad prosinec

Metodika a sledovaný soubor Za těžkou exacerbaci bronchiálního astmatu pokládáme každý záchvat astmatické dušnosti, kterou pacient nezvládne užitím předepsaných léků v domácím prostředí. Do naší studie jsou zahrnuti všichni nemocní, kteří byli od ledna 1991 do ledna 2001 léčeni pro akutní astmatický záchvat buď na Lékařské službě první pomoci (LSPP), nebo k nim vyjížděla Rychlá lékařská pomoc (RLP) či Letecká záchranná služba (LZS). Výskyt těchto případů byl analyzován v jednotlivých měsících roku (leden – prosinec). Další analýza byla provedena rozdělením pacientů do dvou věkových kategorií: 1. do 30 let, 2. nad 30 let. Tab. 1: Počty těžkých astmatických záchvatů ošetřených lékaři Územního střediska záchranné služby v jednotlivých měsících. Měsíc leden únor březen duben květen červen červenec srpen září říjen listopad prosinec

Počet (n) 339 309 300 288 315 263 296 292 274 266 292 364

odchylka od průměru (%) +13 +3 0 -4 +5 -12 -1 -2 -6 -11 -2 +21

Do 30 let počet (n) odchylka od průměru ( %) 24 -11 30 -5 26 -9 29 -6 29 -6 33 -2 54 +19 47 +12 31 -4 33 -2 41 +6 43 +8

Nad 30 let počet (n) odchylka od průměru ( %) 267 +16 240 +4 230 0 240 +4 244 +6 198 -14 270 +17 198 -14 204 -13 193 -16 194 -16 286 +24

Výsledky jsme hodnotili jednak v absolutních počtech ošetřených, jednak v odchylkách od průměrného počtu ošetřených za všechny roky, a to v obou věkových kategoriích.

Výsledky Ve sledovaném 10letém období bylo pro astmatický záchvat ošetřeno celkem 3 598 nemocných: LSPP – 493, RLP – 2097 a LZS – 1008. Rozdělení celkového počtu léčení v jednotlivých měsících roku ukazuje tabulka 1. Největší počty léčených byly v prosinci a lednu, nejmenší v červnu, září a říjnu. U mladší věkové kategorie jsme zaznamenali zvýšený výskyt nemocných v obou letních měsících (červenec, srpen). U starší věkové kategorie vrcholil počet exacerbací v prosinci a lednu, neobvyklý vzestup byl i v měsíci srpnu. V obou věkových skupinách převažovaly ženy (60,2 % ve věku do 30 let a 68,5 % nad 30 let).

Diskuse Zvýšený výskyt akutních exacerbací astmatu v zimních měsících zaznamenávají rovněž práce jiných autorů (3,4,12). Nejčastěji se toto nakupení těžkých záchvatů vysvětluje zvýšeným výskytem respiračních infekcí v zimním období. Jde zejména o virové infekce, z nichž jsou nejčastější rhinoviry. Jejich identifikace byla prokázána v sekretu horních cest ve více než 60 % dětských i dospělých pacientů s akutním astmatickým záchvatem (3,7). U nemocných s tak těžkou exacerbací, že vyžadovala hospitalizaci či léčení na jednotce intenzivní péče, byla rovněž jako nejčastejší spouštěcí mechanismus

84

85

určena akutní infekce dýchacích cest (5,9). Další uváděné příčiny výskytu těžkých exacerbací astmatu v zimních měsících jsou: zvýšená expozice alergenům v domácím prachu při delším pobytu v bytě v zimě, chladné, vlhké, větrné počasí, znečištěné ovzduší při inverzi. Je pravděpodobné, že tyto faktory se podílely i na vyšším počtu akutních exacerbací i u našich nemocných. Některé studie uvádějí zvýšený výskyt těžkých astmatických záchvatů a úmrtí u mladých astmatiků v letních měsících (1,2,6,12). Jako možné příčiny, které se však dají velmi obtížně prokázat, jsou uváděny: zvýšený výskyt aeroalergenů v ovzduší (pyly, plísně), náhlé změny meteorologických jevů (bouřky, vichřice, zvýšená vlhkost, neúměrné vedro, prudké změny atmosférického tlaku). Určitou roli mohou hrát i psychosociální faktory jako snížené věnování pozornosti preventivním opatřením, vynechání léků během dovolené nebo snížená dostupnost lékařské péče (dovolené lékařů, zavírání části lůžkových zařízení apod.) Které z těchto možných příčin u mladších astmatiků v naší sestavě hrály roli ve zvýšení výskytu akutních exacerbací, nevíme; stejně není jasné nápadné zvýšení v srpnu u starších pacientů. Z běžné klinické praxe však známe případy astmatiků, kterým vadí stálé, pěkné, teplé počasí a daří se jim dobře při vlhkém, chladném klimatu, zatímco u jiných je tomu naopak. Jsou také studie (10), které žádné sezónní variace ve výskytu těžkých exacerbací astmatu nezjistily. Pro lékaře pečující o astmatiky je nesmírně důležité, aby pečlivě rozebrali všechny okolnosti, které vedly ke vzniku akutní exacerbace u každého jednotlivého pacienta, a pokusili se o jejich eliminaci, pokud je identifikovali. Je totiž známo, že každá těžká exacerbace vede k prohloubení remodelačních změn v dýchacích cestách a zhoršuje prognózu nemocných.

6. Newson R, Strachan D, Archibald E et al. Acute asthma epidemics, weather and pollen in England, 1987 – 1994. Eur Respir J 1998;11:694–701. 7. Papadopoulos NG, Johnson SL. Viruses and asthma exacerbations. Thorax 1998;53:913–4. 8. Rabe KF, Vermeire PA, Soriano JB, Maier WC. Clinical management of asthma in 1999. The asthma insights and reality in Europe (AIRE study). Eur Respir J 2000;16:802–7. 9. Salmeron S, Liard R, Elkharrat D et al. Asthma severity and adequacy of management in accident and emergency departments in France: a prospective study. Lancet 2001;358:629–35. 10. Schmitz T, von Kries R, Schuster A. A nation wide survery in Germany on fatal asthma and near fatal asthma in children: different entities? Eur Respir J 2000;6:845–9. 11. Špičák V. Astma v České republice. Pohled z druhé strany. Populační průzkum. Alergie 2002;4(Suppl 1):3–19. 12. Tan WC. Global perspectives on asthma deaths. Pulm Persp 2000;17:1–3.

Prof. MUDr. Bohuslav Král, CSc., Fakultní nemocnice v Hradci Králové, II. interní klinika, Pospíšilova tř. 365, 500 05 Hradec Králové. e-mail: [email protected]

Zavěry 1. Těžké akutní exacerbace astmatu se vyskytují nejčastěji v zimním období, zejména ve vyšších věkových skupinách. 2. Nejčastějším spouštěcím faktorem jsou v zimním období pravděpodobně respirační infekce. 3. U mladších astmatiků je nutné věnovat pozornost preventivním opatřením a adekvátní léčbě i v letních měsících.

Literatura 1. Bentham G, Harrison BDW, Lake LR. Influence of weather on seasonal variations in asthma deaths in England and Wales 1981 –97. Thorax 2000;55(Suppl 3):A28. 2. Bentham G, Harrison BDW, Lake LR. Trends 1981 – 97 in age-specific asthma mortality rates in England and Wales vary by season. Thorax 2000;55(Suppl 3):A31. 3. Boushey HA, Avila PC. Viral respiratory infections and asthma. Respir Care Matters 1997;2:10–1. 4. Harju T, Tuuponen T, Keistinen T, Kivelä SL. Seasonal variations in hospital treatment periods and deaths among adult asthmatics. Eur Respir J 1998;12:1362–5. 5. Král B, Gregor J, Černý V, Hotmar P, Rešl M, Štětina J. Těžké záchvaty astmatu, téměř smrtelné a smrtelné astma. Analýza údajů z let 1990 – 2000. Alergie 2002, v tisku.

86

87

Lék. Zpr. LF UK Hradec Králové 2002;47(3–4):89–97

KASUISTIKA

DVĚ TREPANOVANÉ LEBKY V PALEOPATOLOGICKÝCH SBÍRKÁCH ANATOMICKÉHO ÚSTAVU V HRADCI KRÁLOVÉ Blanka Pospíšilová, Olga Procházková, Josef Bavor, Petr Pěkný, Zdena Hodačová, Dáša Slížová, Otakar Krs Univerzita Karlova v Praze, Lékařská fakulta v Hradci Králové: Ústav anatomie Summary: Two trephinated skulls from the paleopathologic collection of the Anatomy department in Hradec Králové. Authors describe two findings of trephinations in adult mail skulls. Both skulls belong to the paleopathologic collection of the Anatomy department in Hradec Králové. On the first skull (Broumov Ossuary, 13th-18th century) a completed trephination by scraping in the left frontal region in the site of the skull fracture was found. On the other skull (Mikulov, 16th–17th century) the trephination performance – begun in the left parietofrontal region – remained incomplete. The vital reactions of the bones corroborate the survival of both operated individuals.

Key words: Trephination; Paleopathology; History of medicine Souhrn: Autoři podávají popis dvou nálezů trepanací na lebkách dospělých mužů. Obě lebky jsou součástí paleopatolgické sbírky anatomického ústavu. Na první lebce (Broumovská kostnice, 13.–18. století) byla nalezena dokončená škrábaná trepanace v levé frontální oblasti, v místě impresivní lebeční fraktury. Na druhé lebce (Mikulov, 16.–17. století) zůstal trepanační zákrok, započatý v levé parieto-frontální oblasti, nedokončen. Oba zákroky operovaní přežili, jak dosvědčuje vitální reakce kosti.

Úvod Pod pojmem trepanace (z lat. trepanium, vrták) se rozumí vytvoření umělého otvoru v lebce, který představuje arteficiální komunikaci mezi obsahem dutiny lebeční a zevním prostředím (13). Trepanace lebky patří k nejstarším chirurgickým výkonům (2,19).

88

89

Zatímco v současnosti je obvykle pouze přístupovou cestou k intrakraniálním strukturám, v minulosti byla konečným cílem chirurgického snažení. Již trepanace prováděné v době prehistorické vyžadovaly alespoň minimální anatomické znalosti „operatéra“. Úspěch operace bezesporu závisel na respektování intrakraniálních struktur – mening, cév a mozku (1) . Techniku otvírání lebky na mrtvém znal již Homo erectus Pekinensis, praktikoval ji však zřejmě pouze za účelem kanibalismu (2). Prvé nálezy trepanovaných lebek se známkami přežití operovaného pocházejí z období paleolitu. Stovky nálezů z mladší i pozdní doby kamenné a ze starší doby bronzové, a to ze všech obydlených kontinentů, dokládají, že trepanace byla tehdy široce rozšířeným a téměř rutinním zákrokem (1,2,3,8,12,18). Množstvím nálezů trepanovaných lebek z doby kamenné a bronzové se naše území řadí, vedle Francie a Německa, k nejbohatším evropským nalezištím (9,10,15,18). Až donedávna se zdálo, že Slované trepanaci, běžně prováděnou na jejich území předchozím neslovanským obyvatelstvem, vůbec neznali. Na území Čech a Moravy, krátce nato i Slovenska, byly teprve od padesátých let 20. století nacházeny slovanské trepanované lebky z období 10.–11. století (6,7,9,16). Z polského území byly následně hlášeny nálezy ze století 12.–13. (18). Západní větev Slovanů byla zřejmě jediná, která trepanaci praktikovala. Její technice se naučila buď od původních kmenů, žijících na území střední Evropy před příchodem Slovanů, nebo od neslovanských západních sousedů. Derums (3) zmiňuje nálezy trepanací z Litvy od doby bronzové až do století 17. Z mimoevropských lokalit jsou zvláště zajímavé bohaté nálezy trepanací z Peru předkolumbovské éry. Moodie (11) referuje, že náš slavný rodák Aleš Hrdlička shromáždil, zkatalogizoval a muzeálně tezauroval téměř stovku trepanovaných lebek z Peru z doby před Kolumbem a soudí, že tyto trepanace jsou především záležitostí tehdejší „vojenské medicíny“. Na trepanovaných lebkách – převážně mužských – jsou totiž často v místě trepanace patrny známky zhojených impresivních fraktur. Zdá se téměř neuvěřitelné, že procento těch, kteří přežili, činilo více než 80 % (11). Prvé písemné zmínky o trepanaci pocházejí od Hippokrata, který ji doporučoval k léčbě amaurózy zapříčiněné intrakraniální hypertenzí. Avicenna ve století 11., Abulkasis – arabský chirurg 12. století i hebrejské dílo „ha-Joscher“ ze 13. století se rozepisují o vhodnosti trepanace při léčbě melancholie (2,10). V době renesance se stala trepanace velmi populárním zákrokem, který vešel i do dějin umění. Z dílny Hieronyma Bosche (1450–1515) pochází plátno, zobrazující otevření lebky (5). V Alcazarově práci „De vulneribus capitis“ je trepanace doporučována při traumatickém nitrolebním krvácení (13). Ze 17. století jsou dochovány písemné zmínky o trepanační léčbě epilepsie (2, 9,10). Zastáván je rovněž názor, že trepanovat se má u každého intrakraniálního hnisání (13). Velmi rozšířeny byly trepanace v 18. století. Matějka (10) zmiňuje odstrašující případ z Francie té doby, kdy byla lebka jediné osoby v rozmezí dvou měsíců trepanována celkem 52x .Výsledky operací byly však tehdy velmi špatné – většina pacientů umírala na hnisavé komplikace, což nakonec vedlo k úplnému zavržení trepanace. K její renesanci dochází teprve po zavedení zásad asepse a antisepse (10). Stejně primitivně jako naši dávní předkové prováděli ještě ve 20. století trepanace na živých šamani na ostrovech Melanézie, v horách Dagestánu či u berberských kmenů severní Afriky (Kabylů). Mnohé primitivní kmeny dosud také trepanují lebky zemřelých za účelem zís-

90

kání rondelu (vývrtku lebeční kosti) coby amuletu, z důvodů magických, kultovních, rituálních či religiózních (2,9).

Materiál Ve sbírkách anatomického ústavu se nacházejí dvě lebky, na nichž jsou známky intra vitam provedené trepanace, kterou oba operovaní přežili. Na první lebce (Broumovská kostnice, 13.–18. století) jsou známky dokonané úspěšné škrábané trepanace. Druhá lebka (Mikulov, 16.–17. století) nese známky nedokončeného trepanačního zákroku. Obě lebky byly vyšetřeny kranioskopicky a kraniometricky (14) a nálezy trepanací fotograficky zdokumentovány digitální kamerou Camedia 3030 ZOOM, Olympus.

Vlastní pozorování Lebka č. inv. B262; Broumovská kostnice, 13.–18. století Masivní mužská lebka (bez mandibuly) patřila jedinci ve věku 30–40 let; lebka je brachykranní, hypsikranní a tapeinokranní, s velkou lební kapacitou. S výjimkou perzistujícího prvého moláru vpravo je horní čelist bez zubů. Část zubů byla ztracena již během života, o čemž svědčí obliterované alveoly. Nad kořeny řezáků jsou rozsáhlé kavity, známky proběhlé odontogenní osteomyelitidy. Z vedlejších nálezů uvádíme metopismus. Na levé polovině kosti čelní, před věnčitým švem, jsou známky dobře zhojeného tupého poranění lbi. Morfologický popis trepanačního zákroku (obr. 1a,b): V laterokaudální části levého tuber frontale je kruhový otvor o průměru 17 mm s nepravidelně zoubkovaným okrajem. „Zoubkování“ je zřejmě výsledkem použité trepanační techniky (spolupodílet se může i resorpce kosti). Otvor proniká celou tloušťkou kosti, nezasahuje do frontálního sinu. V horní části otvoru jsou jeho okraje zaoblené a poměrně silné (4 mm), dobře kryté kompaktou. Zde je také otvor ohraničen 7 mm širokým navalitým kostěným lemem (známka periostální reakce). Dolní obvod otvoru je pod úrovní povrchu nepoškozené kosti. Kost při dolním okraji otvoru, kde lamina externa a interna vzájemně splynuly a diploe zcela vymizela, je tenká (tloušťka pouhé 1–2 mm). Od dolní části obvodu otvoru stoupá (v úhlu 30°) 6–7 mm široký pás kosti, krytý kompaktou s nerovným povrchem, který posléze dosahuje úrovně povrchu zdravé kosti. Vzhled otvoru a jeho okolí jsou typické pro techniku škrábané trepanace (popsáno dále). Zevně od sešikmeného okraje je lamina externa čelní kosti kryta, v šíři asi 10 mm, početnými drobnými osteofyty (zřejmě známka proběhlé ostitidy). Od pravého okraje trepanačního otvoru vybíhá 26 mm dlouhá zhojená úrazová lineární prasklina, končící nad středem horního okraje orbity. Lebka č. inv. M1; Mikulov, 16.–17. století Středně masivní lebka muže, bez mandibuly; stáří muže 30–40 let. Lebka je hyperbrachykranní, ortokranní a tapeinokranní, kapacita lební je malá. Perzistující zuby (pravý špičák, první premolár, třetí stolička, levá druhá stolička) mají na kousacích hranách a plochách obroušenou sklovinu, u druhé stoličky je obnažen dentin kousacích hrbolků. Lebka je tvarově deformována ve smyslu poziční plagiokefalie.

91

Obr. 1a: Celkový pohled na lebku dospělého muže (B262) z Broumovské kostnice (13.–18. stol.) s trepanačním otvorem v levé polovině šupiny kosti čelní. Dorzo-mediálně od trepanačního otvoru je před středem levé poloviny věnčitého švu patrna žlábkovitá prohlubeň – dobře zhojené tupé poranění lebky.

Obr. 1b: Detail trepanačního otvoru. Zhruba kruhovitý otvor je nepravidelně zoubkován, při dolním obvodu je jeho okraj sešikmen. Pod dolním okrajem otvoru je povrch čelní kosti kryt drobnými osteofyty. Od pravého obvodu trepanačního otvoru vybíhá dobře zhojená obloukovitá lineární prasklina, pozůstatek další lebeční fraktury.

92

Obr. 2a: Celkový pohled na lebku muže z Mikulova (M1) s nedokončenou trepanací v levé krajině fronto-parietální, v místě pars complicata věnčitého švu.

Obr. 2b: Detail nálezu nedokončené trepanace na lebce M1. V prvé fázi trepanace byl vyryt elipsoidní žlábek (neúplně uzavřený) – zamýšlený tvar trepanačního otvoru. V další fázi bylo přikročeno k plošnému snášení lamina externa (jemné rýhy na povrchu „elipsy“). K obnažení diploe však nedošlo, zákrok byl přerušen. Věnčitý šev v rozsahu trepanované kosti je částečně obliterován, kost vně „elipsy“ při zevním obvodu žlábku je porotická.

93

Morfologický popis trepanačního zákroku (obr. 2a,b): V levé fronto-parietální oblasti se nachází žlábek tvaru lehce nepravidelné a neúplně uzavřené elipsy. Žlábek má všude stejnou hloubku (1 mm) a šířku (2 mm), na jeho dně jsou patrny drobné pravidelné vrypy, při jeho vnitřním obvodu je povrch kosti lehce valovitě vyvýšen. Žlábek chybí na dvou místech: 1) při středním levém obvodu „elipsy“ (v délce asi 1/5 obvodu elipsy) a 2) v 1 mm dlouhém úseku při ventrálním obvodu elipsy. Žlábkem vymezená elipsa má následující rozměry (měřeno od zevního obvodu žlábku): dlouhá osa 29 mm, krátká osa 23 mm. Napříč přes „elipsu“ probíhá pars complicata levé poloviny věnčitého švu. „Elipsa“ je průběhem věnčitého švu rozdělena tak, že její větší přední část „leží“ na kosti čelní, menší zadní část „leží“ parasagitálně na kosti temenní. Povrch lamina externa v rozsahu „elipsy“ je plošně obroušen a jsou na něm patrny jemné rýhy. Popsané změny jsou zřejmě výsledkem nedokončené trepanace, při níž byla zprvu žlábkem naznačena kontura trepanačního otvoru, poté plošně snášena lamina externa. Zákrok nedospěl do stadia obnažení diploe a byl přerušen. Lebeční kost v místě chirurgického zákroku a v jeho okolí vykazuje známky vitální reakce: 1) podél celého obvodu žlábku je povrch kosti výrazně porotický (pravděpodobně hypervaskulární zóna), 2) část koronárního švu v místě abradovaného povrchu kosti jeví stupeň obliterace 2 (14), kdežto zrcadlová část věnčitého švu na kontralaterální straně lebky je otevřena (obliterace 0), stejně tak je otevřen věnčitý šev vně „elipsy“, 3) při vnitřním obvodu uměle vytvořeného žlábku (tj. na obvodu „elipsy“) je kost vyvýšena nad úroveň okolí ve tvaru nízkého valu.

žívána technika kauterizace – vyžíhání kosti. Zcela specifické je „T- sincipitale“- dlouhá kauterizační jizva tvaru velkého „T“ v oblasti sutura sagittalis a na kosti týlní, vytvářená pravděpodobně v rámci magického či iniciačního rituálu (8). Nezřídka bylo použito v průběhu jedné operace dvou trepanačních technik. Takový postup zvolil dávný operatér právě u muže z Mikulova: v úvodní části trepanace vytvořil zahroceným nástrojem žlábek – zamýšlený tvar trepanačního otvoru (obr. 3b), poté pokračoval velmi jemně technikou škrábané trepanace. Mikulovská trepanace však zůstala z nějakého důvodu nedokončena (topicky nevhodné místo – obava z poškození sinus sagittalis superior?, nenalezl operatér na lebce předpokládanou patologickou změnu?, zhoršení stavu operovaného během zákroku?). V literatuře jsou uváděny případy takových nedokonaných trepanací, často ukončených pro úmrtí pacienta během výkonu. Wondrák (19) např. popisuje nedokončenou neolitickou trepanaci, která se velmi podobá našemu mikulovskému nálezu. Také u neolitického nálezu byl na povrchu lebky nejdříve vyznačen tvar trepanačního otvoru a poté přikročeno k jiné operační technice, v tomto případě k vzácně používanému vylamování kosti. Důvodem přerušení trepanace z neolitu byla asi smrt operovaného během zákroku, neboť nebyly nalezeny žádné známky hojení. Náš muž

Diskuse U „broumovské“ trepanace (lebka č. B262) byla tehdejším operatérem zvolena technika škrábání. O této technice zcela jednoznačně vypovídá tvar trepanačního otvoru se šikmými okraji. Při škrábané trepanaci byla ostrým škrabátkem – třelcem (původně opracovaným pazourkem, ze kterého se mnohem později vyvinul tzv. „trépan exfoliatif“ /10/) – postupně snášena lamina externa, diploe a nakonec prolomena lamina interna (obr. 3a). Technika škrábané trepanace neumožnila získat rondel, tzv. „vývrtek“ kosti, kterým by mohl být kryt defekt v lebce. Nevýhodou bylo i to, že plošně rozsáhlá oblast kosti, zbavená periostu, měla horší vyhlídky na hojení. Přesto byla tato technika v minulosti často užívána (4,6,7,8,9,10,15,16,17). Poněvadž je škrábaná trepanace provedena na broumovské lebce dosti primitivně, je pravděpodobné, že pochází ze staršího období existence Broumovského osária, možná z dob válek husitských. Velmi pravděpodobně jde o lebku muže-válečníka, neboť jsou na ní známky hned dvou zhojených poranění. K trepanačním technikám, užívaným již v pravěku, dále patří (1,9,10,11,12,18): 1) technika vrtání; zahroceným nástrojem bylo „kýváním“ v lebce vytvořeno postupně několik malých otvorů, uspořádaných do kruhu; kostěné můstky mezi otvory byly následně propilovány, 2) technika pilování: pilováno bylo obvykle „do čtverce“, 3) technika řezání nástrojem tvaru nože, obvykle obloukovými řezy, 4) technika „žlábkování“: ostrým nástrojem se zašpičatělým hrotem byl vyrýván žlábek (opět nejčastěji tvaru kruhu či elipsy); postupným obtahováním se žlábek prohluboval, až došlo k jeho proniknutí celou tloušťkou kosti. Všechny uvedené techniky (1–4) umožnily získat rondel. Vzácněji byla pou-

94

Obr. 3a (obr. vlevo): Schéma techniky škrábané trepanace (použité na lebce muže z Broumovské kostnice, lebka B262), prováděné „škrabkou“ s ostrou hranou. Obr. 3b (obr. vpravo): Schéma úvodní části neúplné trepanace na lebce muže z Mikulova (lebka M1) – vyrývání elipsoidního žlábku (zamýšleného tvaru trepanačního otvoru) nástrojem s ostrým hrotem.

95

z Mikulova, stejně jako muž z Broumova, však trepanaci přežil, o čemž jasně svědčí shora popsané známky vitální kostní reakce na obou trepanovaných lebkách. Od prvopočátku byly důvody k trepanování lebky na živém zřejmě léčebné, nikoli rituální či magické, jak se původně soudilo (1,2,10). K indikacím patřily např. fraktury lbi (často impresivní zlomeniny s vpáčenými úlomky) a jejich komplikace, bolesti hlavy, frontální sinusitis, konvulzivní stavy (4,5,8, 9,10,11). U muže z Broumova byla důvodem trepanace fraktura lbi (pravděpodobně impresivní zlomenina), jejíž zhojené pozůstatky jsou v sousedství trepanačního otvoru patrny. Lokalizace trepanačního otvoru u obou našich případů je typická. Nejčastěji byla volena právě frontální či parietální lokalizace – častěji na straně levé, zřídka bylo trepanováno okcipitálně či temporálně (2). Moodie (11) uvádí, že staří Peruánci trepanovali dokonce i na lební bázi nebo přímo nad sinus sagittalis superior, což svědčí o jejich operačním umu i znalostech anatomie. Člověk doby kamenné používal k otevírání lebky různě tvarované pazourky (2), staří Peruánci (11) opracované obsidiánové kameny, některé primitivní kmeny ve 20. století střepy skla (9). První skutečné nástroje na otvírání lbi, popsané v díle Ambrože Parého, pocházejí ze 16. století. Ze 17. století pak pochází serula versatilis, pila na otvírání lebky (13). Ke krytí trepanačního otvoru byl někdy používán kostěný rondel, jindy lidská kost z jiné části těla, kost zvířecí, v Peru také plátky stříbra. Současné primitivní kmeny překrývají trepanační otvor kůrou dýně nebo slupkou kokosu (2,9,10,11). K šití skalpu používali staří Peruánci až 83 mm dlouhé rostlinné trny (11).

17. Vlček E. Dvojité laténské trepanace z Dvorů nad Žitavou. Archeol Rozhl 1956;8:365–77. 18. Wels C. Bones, bodies, and disease. Evidence of disease and abnormality in early man. New York, Washington: Frederic A Prager, 1964:288. 19. Wondrák E. Příspěvek k problematice prehistorických trepanací na příkladě jedné, pravděpodobně eneolitické lebky. Čas Lék čes 1961;60:753–5.

MUDr. Blanka Pospíšilová, CSc., Univerzita Karlova v Praze, Lékařská fakulta v Hradci Králové, Ústav anatomie, Šimkova 870, 500 01 Hradec Králové. e-mail: [email protected]

Literatura 1. Aufderheide AC, Rodríguez-Martín C. The Cambridge encyclopedia of human paleopathology. Cambridge University Press, 1998:478. 2. Campillo D. Neurosurgical pathology in prehistory. Acta Neurochir 1984;70:275–90. 3. Derums VJ. Palepathology of Bronze Age population in Latvia. Anthropol 1987;25:57–61. 4. Gersten PC, Gersten E, Allison MJ. Diseases of the skull in pre-Columbian South American mummies. Neurosurg 1998;42:1145–51. 5. Gross CG. Psychosurgery in Renaissance art. TINS 1999;22:429–31. 6. Hajniš K. Druhá trepanace z Libice nad Cidlinou. Archeol Rozhl 1956;8:93–5. 7. Hanáková H. Trepanace slovanské lebky ze Žalan. Archeol Rozhl 1964;41:295–6. 8. Janssens PA. Palaeopathology. Diseases and injuries of prehistoric man. London: John Baker, 1970:170. 9. Křížek J. Prehistorické i pozdější trepanace lebek na československém území a jejich vztah k psychiatrii. Českoslov Psych 1965;61:331–8. 10. Matiegka J. La trépanation et autres opérations sur la te^ te à ľépoque préhistorique sur le territoire de la Tchécoslovaquie. Anthropol 1928;6:41–55. 11. Moodie RL. Studies in Paleopathology, XXIII. Surgery in pre-Columbian Peru. Ann Med Hist 1929;690:698–728. 12. Ortner DJ, Putschar WCJ. Identification of pathological conditions in human skeletal remains. Washington: Smithonian Institution Press, 1981:479. 13. Pavrovský J. Poranění lbi a mozku. Praha: Avicenum, 1977: 158. 14. Stloukal M, Dobisíková M, Kuželka V et al. Antropologie. Příručka pro studium kostry. Praha: Národní muzeum, 1999:509. 15. Strouhal E. Případ opakované trepanace ze starší doby bronzové. Acta F R N Univ Comen – Anthropol 1965;10:207–19. 16. Vlček E. Trepanace na lebkách z X. století. Archeol Rozhl 1953;5:198–202.

96

97

Lék. Zpr. LF UK Hradec Králové 2002;47(3–4):99–111

KASUISTIKA

ODONTOGENNÍ PŘÍČINY MOZKOVÉHO ABSCESU Štefan Nátek1, Věra Bartáková1, Karel Zadrobílek2 Univerzita Karlova v Praze, Lékařská fakulta v Hradci Králové a Fakultní nemocnice v Hradci Králové: Stomatologická klinika1, Neurochirurgická klinika2 Summary: Brain abscess of odontogenic origin. Brain abscess is a rare, life-threatening disease. However despite big progress achieved in a diagnostic and therapeutic field, brain abscess has a very serious prognosis and relatively high mortality. The aim of this study was to recapitulate the basic knowledge about aetiopathology of the brain abscess and to demonstrate the possible, but unusually source of infection and the therapeutic modalities. Three case reports of patients with brain abscess of dental origin are presented. The oral aspects of brain abscess and the prevention of focal infection of odontogenic origin are discussed.

Key words: Brain abscess; Odontogenic aetiology; Dental focal infection Souhrn: Mozkový absces je vzácné, ale život ohrožující onemocnění. Přes velký pokrok v oblasti diagnostiky a léčby má nadále závažnou prognózu a poměrně vysokou mortalitu. Cílem této práce je shrnout základní poznatky o etiopatogenezi mozkových abscesů, poukázat na možné, mnohdy i neobvyklé zdroje infekce a na zásady léčby. V kasuistické části jsou uvedeny případy pacientů s odontogenním původem tohoto onemocnění. Diskuse pojednává o stomatologických aspektech (nejen) mozkových abscesů a o možnostech prevence dentální fokální infekce.

Úvod Mozkový absces (MA) je vzácné, ale život ohrožující onemocnění. Je charakterizován vývojem izolovaného hnisaného okrsku v mozkovém parenchymu s následnou tvorbou intracerebrálního opouzdřeného hnisavého ložiska – abscesu (3,6). Dle literárních zdrojů je nejčastěji postiženou oblastí temporální lalok (42 %) a mozeček (30 %). Výskyt mnohočetných abscesů je vzácný (10–15 %) a je úzce spojený s he-

98

99

matogenním rozsevem infekce. Až v 71 % případů postihuje ženskou populaci s maximem kolem 60 roků věku (4,14). Je velice vzácný u dětí. Přes zavedení antibiotik po 1. světové válce měl MA vysokou mortalitu (mezi 36–90 %) (4). Prudký rozvoj zobrazovacích metod v posledních 20 letech (CT a MRI), také efektivnější antibiotika a přesnější stereotaktické neurochirurgické zákroky dokázaly redukovat mortalitu na 0–24 % nebo (dle jiných zdrojů) na 10–30 % (10,14). Incidence MA se v USA pohybuje kolem 1/100.000 obyvatel a ve srovnání k počtu všech hospitalizací je přibližně 1 případ na 10.000 hospitalizací (4,9). Podle tchajwanských studií z let 1994–1996 bylo zachyceno 18 úmrtí na orální a maxilofaciální infekce a jejich důsledky. Ve dvou případech se jednalo o mozkový absces odontogenního původu (17). Přesto relativní vzácnost tohoto onemocnění a možné prodlení ve stanovení diagnózy znamená velikou výzvu klinikům i v dnešní době.

Etiologie Mozek je orgán s výraznou odolností vůči infekci. U většiny jedinců hematoencefalická bariéra (HEB) společně s imunitním systémem (retikuloendoteliální systém) zabrání vstupu mikroorganismů do mozku. Z tohoto důvodu některé zdroje dokonce považují imunokompetenci hostitele za mnohem závažnější (kritičtější) okolnost než vlastní mechanismus, který je zodpovědný za bakteriémii. Nebezpečí vzniku MA je mnohem větší u jedinců s imunodeficitem (imunosupresivní stavy, AIDS). Také lokální změny mozkové tkáně mohou být místem menší odolnosti vůči infekci (stavy po mozkové mrtvici, mozkové nádory) (4,10). K průniku infekce do intrakraniálního prostoru může dojít několika různými mechanismy (způsoby): 1. Přímým šířením (per continuitatem) zánětu z infekčního fokusu v blízkém okolí (50 % případů MA): a) Zánět paranazálních dutin, mastoiditida, zánět středního ucha a zánět orofaryngu, osteomyelitida lebečních kostí, při subdurálním empyému. b) Odontogenní infekce šířící se preformovanými prostory: – k bázi lební, – do paranazálních dutin, – do orbity. 2. Penetrujícím poraněním hlavy (lebeční klenby), jako jsou (celkem u 10 % případů MA): a) Otevřené zranění mozku, perzistující úlomky kostí nebo cizích těles v intrakraniu (i po několika letech po poranění), (neuro)chirurgický zákrok. 3. Hematogenní nebo lymfogenní cestou, a to (celkem u 20 % MA): a) Z okolí: – zdrojem zánětu jsou stavy jako v ad. 1., – bránou vstupu odontogenní infekce mohou být vény, které nemají chlopně a mají přímý vztah k sinus cavernosus (faciální, oftalmická, angulární a jiné).

100

b) Ze vzdálenějších fokusů: – Abdominální nebo pelvická infekce (gynekologická, urologická), plicní absces, osteomyelitida, bakteriální endokarditida, vrozené srdeční vady s P-L zkratem (paradoxní embolizace), i.v. aplikace drog. – Odontogenní infekce. Uvádí se, že zuby jsou v 0,005–3 % iniciálním fokusem u pacientů s tímto postižením (14): – přímo – prostřednictvím krevního oběhu, – nepřímo – prostřednictvím extraorální odontogenní (fokální) infekce (např. bakteriální endokarditida). 4. Neznámá příčina – kryptogenní MA (20 %) (3,6,9).

Mikroorganismy v mozkovém abscesu Mezi nejčastěji identifikované mikroorganismy v abscesovém ložisku patří: viridující streptokoky (60 %), bakteroides (30 %), enterobakter (25 %), zlatý stafylokok (12 %), houby (12 %), protozoa a helminty (<1 %). Anaerobní mikroby byly izolovány z MA až ve 44 % případů (3,4,6,14). Až 30–60 % MA je polymikrobiálních. 1. 2. 3. 4. 5. 6.

Patogeneze Po průniku infekce do mozkové tkáně dochází k nespecifickým zánětlivým změnám. Vzniká neostře ohraničené ložisko charakterizované edémem mozkové tkáně (stadium cerebritidy – encefalitidy), která podléhá nekróze a kolikvuje. Současně probíhá i reakce okolního intersticia, kde gliové buňky, transformací na fibroblasty, zahájí zvýšenou fibroprodukci kolem abscesového ložiska, a dochází k jeho opouzdření. Celý proces může trvat 2–6 týdnů, závisí to na virulenci vyvolávajícího agens a imunitní reakci nemocného (3,6,9). Mozkový absces vyvolá i reakci okolní zdravé tkáně. Ta se objeví během několika dní až týdnů od počátku zánětu. Dochází ke vzniku edému, ke zhoršení krevního zásobení okolní mozkové tkáně, ke zvýšení nitrolebního tlaku a ke klinické manifestaci ložiskových neurologických změn.

Příznaky Klinická prezentace MA je ovlivněna několika faktory, jako jsou: – lokalizace a místo postižení, – virulence příčinného mikroorganismu – a aktuální celkový stav hostitele.

101

Většina pacientů s MA trpí bolestí hlavy, nevolností, zvracením, až letargií, změnou osobnosti a někdy nevysvětlitelnými křečemi (subjektivní stesky). Jenom méně než u poloviny se objeví třesavka až horečka, případně febrilní křeče jako projevy akutního zánětu. V této fázi onemocnění se objevují laboratorní známky zánětu a vyskytují se i ložiskové neurologické příznaky. Po opouzdření postiženého místa akutní příznaky ustoupí (třesavka, horečka, leukocytóza) a do popředí se dostanou známky zvyšujícího se intrakraniálního tlaku též v důsledku zvětšujícího se edému okolních tkání. Toto se může projevit alterací vědomí, ložiskovým neurologickým deficitem, městnáním na očním pozadí nebo známkami meningeálního dráždění (3,6,9,14). Klasická, často uváděná triáda klinických příznaků (cefalea, ložiskový neurologický deficit, horečka) se vyskytuje pouze u 28 % pacientů (14). Všechny výše uvedené příznaky však nejsou specifické pouze pro MA. Proto podezření na jeho výskyt podporují anamnestické údaje o předchozí infekci nebo přítomnost některého z rizikových faktorů. K náhlému zhoršení může dojít při ruptuře abscesu a provalení hnisu do mozkových komor nebo subarachnoidálního prostoru. Tato komplikace je provázena téměř 100% mortalitou. Další závažnou komplikací MA je případná herniace mozku při extrémním zvýšení intrakraniálního tlaku.

Diagnostika a diferenciální diagnostika Diagnostika, vzhledem k povaze postižení, není vždy snadná. Pro závažné následky by měla být okamžitá, neodkladná, aby se včas zahájila účinná terapie. To vyžaduje úzkou spolupráci několika oborů. Na diagnostice a léčbě MA se podílejí lékaři infekčních onemocnění, neurolog, neuroradiolog, neurochirurg. Ovšem i další, zdánlivě odlehlé obory jsou neoddělitelnou součástí vyšetřovacího týmu. Jejich činnost je neocenitelná při vyhledávání a odstranění možných i vzdálenějších zdrojů zánětu. Kromě klinických a laboratorních vyšetření jsou důležitá neuroradiologická pomocná vyšetření. Včasná diagnostika i složité neurochirurgické zákroky se neobejdou bez CT a NMR vyšetření, včetně kontrastního vyšetření. Při provádění lumbální punkce (LP) je třeba myslet na možnost herniace. Mikroskopické vyšetření likvoru zůstává negativní až do doby eventuálního vyprázdnění abscesu do likvorového kompartmentu. Kultivace z likvoru bývá pozitivní pouze v 10 % případů, po ruptuře abscesu se zvýší až na 20 % (3,6,9,14). Pro diagnostiku, zjištění zdroje zánětu a účinnou protizánětlivou léčbu je nezbytné mikrobiologické vyšetření získaného hnisu z abscesového ložiska, a to během neurochirurgických terapeutických zákroků. Diferenciální diagnostika MA (3,6): – primární nebo sekundární (metastatické) nádory mozkové tkáně, – subdurální kolekce, – ischemické postižení mozku, – subakutní nebo chronické meningitidy, – neurodegenerativní procesy.

102

Terapie Neléčený absces mozku povede s velkou pravděpodobností k exitu nemocného. Proto je cílem terapie MA: – eliminace zánětlivého procesu vyvolávajícího absces, – redukce „mass efektu“ způsobeného tlakem nekrotické mozkové tkáně, tlakem hnisu a v neposlední řadě zánětlivou odpovědí a edémem mozku v okolí (9,14). Léčba MA se zahajuje zpravidla empirickou antibiotickou terapií (dle pravděpodobného zdroje infekce), která se upraví podle citlivosti mikrobů. Vhodné jsou léky, které jsou schopny penetrovat přes HEB do abscesového ložiska (AL) a mají široké spektrum účinnosti. Z tohoto důvodu se využívá kombinace přípravků s různou škálou záběru. Minimální doba intravenózního podávání léků se pohybuje mezi 6–8 týdny. Současně se provádí pravidelné monitorování stavu pomocí CT a NMR k posouzení účinnosti léčby (3,6,9,14). Konzervativní terapie antibiotiky může být úspěšná u počínajících lézí ve stadiu cerebritidy (průměr do 2 cm). Je jedinou možností u pacientů, jejichž celkový stav nedovolí neurochirurgický zákrok, a nebo se absces nachází v operativně nepřístupných místech. Neúspěch konzervativní terapie se vysvětluje: – nepropustností HEB pro antibakteriální léčiva, – sníženým průtokem krve v důsledku intrakraniální hypertenze, – silnou stěnou abscesové dutiny, – perzistencí nekrotického ložiska, – pokročilejším stadiem onemocnění nebo – výraznější virulencí původců. V takových případech, kde to celkový stav pacienta vyžaduje (velikost ložiska, umístění, progrese ložiska) nebo odpověď na antibakteriální léčbu není dostatečná, je na místě neurochirurgický zákrok, především po opouzdření ložiska. Může být riskantní u neohraničené formy MA, kde se provádí výjimečně dle stavu pacienta (9,14). Obecné výhody chirurgického zákroku a současné drenáže infekčního ložiska tkví: – v redukci počtu mikrobů v abscesovém ložisku, – v možné přesné identifikaci příčinného/ých mikroorganismu/ů, a tím cílenou a nejúčinnější protizánětlivou terapii, – v zmenšení nebo úplném odstranění abscesového ložiska, – v snížení „mass efektu“ nekrotické tkáně, – v umožnění lepší penetrace léků do abscesové dutiny a – ve snížení odpovědi okolních tkání na přítomnost nekrotické hmoty (zabrání vzniku reaktivního edému a nitrolební hypertenze) (9). V posledních desetiletích došlo k výraznému (prudkému) rozvoji chirurgického řešení MA. Dříve vyžadovala chirurgická léčba tohoto postižení otevřenou kraniotomii a drenáž abscesového ložiska nebo excizi celé léze. Tyto postupy nejsou ani dnes odsuzovány, ale ve velké míře se nahrazují minimálně invazivními způsoby ošetření – uzavřenou drenáží.

103

Tento postup se provádí v lokální anestezii nebo v analgosedaci, a to pod vedením CT přístroje. Existují dvě různé techniky uzavřené drenážní biopsie: – tzv. „stereotaktická“ (CT – S) procedura (s 1–2mm přesností), – tzv. procedura z volné ruky („freehand“) Moderní studie prokazují, že ve většině případů je aspirace jehlou alespoň tak účinná, jako je excize abscesové dutiny. S výhodou se využívá u abscesů technicky obtížně nebo jinak vůbec nepřístupných oblastí, nebo tam, kde je vysoké riziko poranění životně důležitých mozkových center (mozkový kmen, mozeček, thalamus). Jejich odsátí CT-S technikou je výhodnější (9). Současně je zahájena i léčba případných doprovodných jevů (křeče) a nitrolební hypertenze (normalizace tlaku a objemu kompartmentů – restrikce tekutin, osmotická diuréza, hyperventilace, kortikoidy).

Kasuistiky První případ pochází z počátku 70. let. V roce 1971 byla léčena na neurochirurgické klinice 39letá žena. Původně byla hospitalizována na neurologické klinice s náhle vzniklou bolestí hlavy a poruchou vízu vpravo při abakteriální meningitidě. Dle pneumoencefalografického (PEG) a angiografického (AG) vyšetření však byla prokázána expanze v levé hemisféře. Během hospitalizace došlo ke zhoršení stavu až do kómatu s příznaky decerebrace. Dle anamnestických údajů nikdy vážněji nestonala, léky trvale neužívala. Při příjmu na neurochirurgickou kliniku měla pravostrannou homonymní hemianopsii, známky mírné meningeální iritace a zvýšené šlachové reflexy. Na základě rychlého vývoje a průběhu potíží a výsledků pomocných vyšetření bylo vysloveno podezření na zánětlivou komplikaci. Při pátrání po možném zdroji zánětu ji vyšetřili internista, gynekolog, otorinolaryngolog a oční lékař. Všechny nálezy byly fyziologické. Dodatečně se zjistilo stomatologické ošetření a to přibližně 4 týdny před počátkem potíží, jednalo se o extrakci nevitálního zubu 13 opakovanou exacerbací chronické periodontitidy. PEG zobrazilo rozsáhlou povrchově uloženou expanzi v levé hemisféře parietookcipitálně, parasagitálně vlevo. Hemokultivace a mikrobiologická vyšetření likvoru byla negativní. Pacientka byla operována, byla jí provedena trepanace s punkcí a evakuací hnisu s drenáží ložiska. Vyšetření na K+C prokázala přítomnost α hemolytického streptokoka. Protože nedošlo k uspokojivému zlepšení stavu, neurochirurgové exstirpovali celé abscesové ložisko po kraniotomii. V průběhu hospitalizace dostávala i.v. antibiotika (Penbritin = ampicilin). Při propuštění přetrvávala pravostranná homonymní hemianopsie, ale byla bez známek paréz nebo dalších ložiskových změn. Užívala dále p.o. antibiotika – Oxacillin a, několik roků trvající, antikonvulzivní léčbu. Noční enuréza a na EEG potvrzená noční paroxysmální aktivita byla důvodem plného invalidního důchodu. Druhý případ je z roku 2001. Na neurochirurgickou kliniku byl přeložen 32letý muž po třídenní hospitalizaci na infekční klinice. Tam byl doporučen praktickým lékařem

104

pro celkovou slabost, teploty do 38 °C, bolesti hlavy, pocit zmatenosti, zúžení zorného pole a zhoršení koordinace pohybů. Pracovní diagnóza – podezření na meningitidu. Dle předchorobí nikdy vážněji nestonal, trvale léky neužíval, udával pouze alergii na ampicilin. Poranění hlavy nebo kontakt s infekčním onemocněním neuváděl. Následně provedená laboratorní vyšetření, kromě leukocytózy, byla negativní. Na CT mozku se prokázal středně těžký difuzní edém mozku s úzkým komorovým systémem a se subdurální 4mm kolekcí (obr. 1). Po přeložení na neurochirurgickou kliniku měl těžkou expresivní fatickou poruchu, poruchu periferního vidění, pravostrannou hemiparézu a dle CT interhemisferální subdurální empyém. Kontrolní CT vyšetření sice potvrdilo mírný ústup edému mozku, ale také prokázalo zvětšení subdurální kolekce až na 8 mm ve střední čáře. Byla pozitivní hemokultivace s nálezem α hemolytického streptokoka. Konziliární interní, urologické, oční a ORL vyšetření byla bez zjevné patologie a patrného zdroje zánětu. Po vyšetření ústní dutiny jsme nalezli radixy zubů 36 a 47 a nemocný udával opakovanou bolest těchto zubů, naposledy asi 3 týdny před počátkem celkových potíží. V celkové anestezii neurochirurgové trepanovali lebku a odsáli asi 12 ml hnisu. V závěru operace jsme extrahovali zuby 36 a 47. Následující den bylo odstraněno i interhemisferální reziduum a abscesová dutina byla vypláchnuta antibiotickým roztokem. Kultivační nález získaného hnisu opět potvrdil α hemolytického streptokoka.

Obr. 1: CT mozku se středně těžkým difuzním mozkovým edémem, s úzkým komorovým systémem. Subdurální kolekce do 4 mm.

105

Pacientův celkový stav se posléze rychle upravoval. Dostával kombinaci ATB a chemoterapeutik i.v. (Lendacin + Vancocin + Metronidazol, následně CHMF) a po propuštění do domácího ošetřování ještě užíval Biseptol. Při kontrole byl pacient bez trvalých následků, řečové i pohybové funkce se plně upravily. Kontrolní CT mozku prokázalo pouze reziduum pyogenní membrány bez tekutinové kolekce. Nemocnému jsme vysvětlili, jak důležitá je péče o dutinu ústní a sanace chrupu. Poslední kasuistické sdělení je příkladem tzv. extraorální odontogenní infekce. Na neurochirurgickou kliniku byl přeložen 73letý muž z interního oddělení okresní nemocnice s potvrzenou expanzí v zadní jámě lební nejasného původu. První potíže začaly během měsíčního pobytu v zahraničí. Stěžoval si na bolest levé poloviny krku a na teploty přes 38 °C. Po návratu byl opakovaně hospitalizován a léčen pro infekční stavy, ale případné zánětlivé ložisko v ORL oblasti, neuroinfekce nebo podezření na malárii se nepotvrdilo. Rozvíjející se septický stav a lehká koagulopatie souvisely s infekční endokarditidou, kterou ozřejmil i transezofageální ultrazvuk. Po přeléčení si opět stěžoval na bolest hlavy a zátylku, ale neurologický i CT hlavy byly bez zjevného patologického nálezu. Poté pacient upadl dvakrát do bezvědomí, to druhé však bylo závažné. Dýchal spontánně, ale na oslovení reagoval pouze pohledem, měl kvadruhypotonii, areflexii a anisokorii. V této době se na CT snímcích objevila expanze v mozečku. Podle anamnestických údajů se léčil pro arteriální hypertenzi a pro benigní hyperplazii prostaty. Užíval dva druhy léků k ovlivnění těchto nemocí (Enap, Xatral). Byl bez alergické zátěže. V průběhu poslední hospitalizace prodělal lehkou bazální bronchopneumonii.

Obr. 2: NMR – axiální řez. Mozečkový absces v levé mozečkové hemisféře o průměru 5 cm. Patrná trombóza sinus sigmoideus vlevo.

106

Obr. 3: NMR – frontální řez. Mozečkový absces, septace abscesové dutiny. Malárie v povodí a cerebri posterior vpravo.

Obr. 4: NMR – sagitální řez. Mozečkový absces v levé mozečkové hemisféře, opět patrná septace abscesové dutiny. Trombóza sinus transversus vlevo.

107

NMR s kontrastní látkou zobrazila mozečkový absces do velikosti 5 cm, trombózu okolních splavů a malatické ložisko v řečišti a. cerebri post. l. dx., dále obstrukční hydrocefalus (obr. 2–4). Hemokultivace, likvorologické vyšetření, UZ břicha a transezofageální ultrazvuk srdce byly v této době bez patologického nálezu. Neurochirurgové po kraniotomii exstirpovali celé abscesové ložisko a zavedli zevní komorovou drenáž. Pravidelně vyplachovali abscesovou dutinu antibiotickým roztokem. Den po operaci došlo k mohutnému zduření pravé parotideomasseterické krajiny, proto byl vyšetřen stomatologem. Stav byl uzavřen jako počínající parotitida z dehydratace. Při tomto vyšetření byly také nalezeny kořeny zubů 33, 43 a 44 s viklavostí 2. stupně, které jsme následující den extrahovali. Po operaci se rychle zotavoval, dostával i.v. trojkombinaci antibakteriálních léků. Kontrolní NMR prokázala prolabující poresekční dutinu bez recidivy stavu. Lumbální punkce svědčila pro normotenzi, mikroskopické a kultivační vyšetření likvoru bylo také negativní. Došlo ke zlepšení neurologického nálezu i hybnosti ve všech segmentech. Na podněty reagoval adekvátně, i řeč byla srozumitelná. Ve spádové nemocnici dokončil léčbu a rehabilitaci. Překvapující byl kultivační nález ze získaného hnisu. V tomto případě kromě viridujícího streptokoka se objevil i anaerobní mikrob: Porphyromonas endodontalis. Opět se zjistila anamnestická souvislost mezi počátkem celkových potíží a bolestí kořenů v pravé polovině dolní čelisti přibližně 14 dní před první hospitalizací. U tohoto pacienta nebylo provedeno stomatologické vyšetření v rámci vyloučení zdroje infekce. Ošetření stomatologem bylo spíše náhodné pro jinou komplikaci celkového stavu v orofaciální oblasti. I tento případ potvrzuje, že stomatolog musí být jednoznačně členem vyšetřovacího týmu u takto postižených jedinců. Neošetřený chrup může být příčinou tak závažného onemocnění i v nejméně pravděpodobných případech.

Diskuse Stomatologické aspekty (nejen) mozkových abscesů Mozkový absces odontogenního původu bývá vzácností. Z literatury známe jen několik případů, kdy odontogenní zánětlivé onemocnění předcházelo 3 – 6 týdnů před vznikem MA (aktivní odontogenní infekce, extrakce zubu, endodontické ošetření, parodontologický zákrok, injekční aplikace lokálního anestetika) (16). Při této příležitosti dochází ke vzniku bakteriemie. Vzniklá bakteriemie a příhodná a bohatá žilní drenáž obličeje je nejpravděpodobnější cesta šíření zánětu (9). Orální infekce V dutině ústní se vyskytuje zhruba 500 druhů bakterií. Jeden mg dentálního plaku může obsahovat více než 1011 mikroorganismů. Většina z nich je neškodných, dokud nedojde k jejich průniku do krevního oběhu nebo celkový zdravotní stav hostitele není podlomený (9). Orální infekce může být příležitostně ložiskem pro fokální infekci i v dalších místech těla (7). Přepokládají se 3 mechanismy způsobu diseminace:

108

1. metastatické šíření infekce z dutiny ústní přechodnou bakteriemií, 2. metastatické „poranění“ vlivem cirkulujících toxinů orálních mikrobů, 3. metastatická infekce způsobená imunologickým „poraněním“ (zprostředkovaná imunitním systémem) indukovaným složkou orální mikroflóry (9). Zdokonalením orální mikrobiologické klasifikace a identifikace mikrobiálních druhů a zjištěním, že některé z nich se vyskytují výlučně v dutině ústní, se otevřela cesta k exaktnímu hodnocení důležitosti orální infekce. Dnes je již jasné, že mikroby dutiny ústní, obzvláště u kompromitovaných (oslabených, postižených) jedinců, mohou diseminovat a usídlit se v různých, i vzdálenějších místech těla. Humánní parodontální a periapikální infekce je spojena se složenou mikroflórou. Nacházíme přibližně 200 bakteriálních druhů u periapikální periodontitidy a 500 druhů u parodontitidy. Převažují anaerobní kmeny, s převahou G- tyček. Intimní vztah tohoto mikrobiálního systému (bohatého na mikroby) ke krevnímu oběhu podporuje bakteriemii, systémové šíření bakteriálních produktů, zánětlivých mediátorů a imunokomplexů (9). Bakteriemie Různé klinické procedury mohou vyvolat přestup mikroorganismů z dutiny ústní do krevního oběhu. Výskyt bakteriemie při nich záleží na několika faktorech, jako je množství a komplexnost rezidentní mikroflóry nebo závažnost infekce přilehlých tkání (7,9,13,14). Mikroby, které získaly přístup do cévního řečiště, jsou vychytány retikuloendoteliárním systémem (RES) během několika minut (transientní bakteriemie) a způsobí nanejvýš mírné zvýšení tělesné teploty. Pokud však mikroby najdou vhodné podmínky, za kterých se mohou usídlit, začnou se po určité době množit. Bakteriemie je tedy proto potenciálně nebezpečná, hlavně u imunokompromitovaných pacientů, a může být příčinou infekční endokarditidy, MA nebo i dalších systémových (nonorálních) onemocnění. Bakteriemie po jednoduché extrakci zubu, vybavení retinovaného třetího moláru, odstranění zubního kamene, endodontické terapii a bilaterální tonsilektomii byla studována pomocí tzv. pozvolné filtrace krevních vzorků („lysis–filtration“) s pozdější aerobní a anaerobní kultivací (5,9,13). Bakteriemie se vyskytovala: – v 100 % po jednoduché (nekomplikované) extrakci zubů, – v 70 % po odstranění zubního kamene (hlavně subgingiválně), – v 55 % po komplikované (transalveolární) extrakci dolních třetích molárů, – v 55 % po bilaterální tonsilektomii, – v 20 % po endodontické terapii. Anaerobní mikroby byly identifikovány častěji než fakultativně anaerobní mikroby (13). Další studie u 735 dětí s extenzivním zubním kazem prokázala, že: – v 9 % se vyskytuje bakteriemie ještě před zahájením léčby, – různé hygienické a konzervativní postupy zvýšily bakteriemii z 17 % na 40 %, – infiltrační anestézie a chirurgické postupy zvýšily bakteriemii z 15 % na 97 % a – nejčastěji nalezené bakterie byly fakultativní indigenní druhy, a to Streptococcus sanguis, milleri a mutans (4,13).

109

Prevence Z výše uvedených faktů je jasné, že vzniku MA můžeme zabránit: – rutinní dentální a orální hygienou a – včasným odstraněním zubů s nevitální zubní dření, které nelze dokonale endodonticky ošetřit. Obzvláště zvýšenou pozornost musíme věnovat osobám s oslabenou imunitou (imunokompromitovaným) (7,9). Orální patogeny jsou sice nezbytné, ale samy o sobě nestačí, aby vznikla odontogenní systémová choroba. Kritickým determinantem zůstává imunita! Pacienti mají imunologický deficit u těchto chorob: 1. kardiovaskulární onemocnění, 2. chronická obstrukční choroba bronchopulmonální, 3. revmatismus, 4. diabetes mellitus, 5. psoriáza, 6. těžké artritidy, 7. chronická zánětlivá onemocnění střev, 8. malignity, 9. imunosupresivní medikace, 10.orgánová transplantace, 11. starší osoby s mnohočetnými chorobami. Ke snížení rizika bakteriemie je potřebná: – dobrá ústní hygiena, – eradikace potenciálních fokusů orální infekce, – ATB profylaxe před dentální terapií. Stomatolog musí být pozorný u: 1. získaných nebo vrozených imunodeficientních stavů, 2. dysfunkcí RES, 3. hypoproteinemie, 4. glomerulonefritidy, 5. stavů po radioterapii hlavy a krku, 6. chemoterapie, 7. drogové závislosti a 8. stavů po splenektomii.

Závěr Odontogenní původ mozkového abscesu je vzácnou komplikací. Avšak pro složitost mikrobiálního plaku, komplexnost mikroflóry periapikální léze a parodontálního chobotu (vydatný podíl anaerobních a/nebo fakultativně anaerobních mikroorganismů) může mít závažný průběh. Na tuto příčinu se často ani nemyslí, proto se terapie stává mnohdy symptomatickou, bez odstranění vlastní příčiny. Navíc orální infekce může být příležitostně ložiskem pro fokální infekci i v dalších místech těla. K exaktnímu zjištění orálního původu infekce lze použít metody molekulární genetiky (genová sekvenční analýza, PCR) k porovnání typu původce/ů ze zánětlivého ložis-

110

ka a z předpokládaného zdroje v dutině ústní. Z hlediska dostupnosti a cenové relace těchto vyšetření, také ohledem na jejich časovou náročnost a minimální přínos k efektivnosti antimikrobiální léčby, je nepokládáme za nezbytné. Za prioritní však považujeme účinnou prevenci těchto, často závažných, zánětlivých komplikací rutinní orální hygienou a včasným odstraněním aktivních i potenciálních infekčních ložisek, přičemž klademe větší důraz na skupinu zdravotně hendikepovaných pacientů. Obrázky v článku byly uveřejněny s laskavým souhlasem Radiodiagnostické kliniky FN Hradec Králové.

Literatura 1. Aldous JA, Powell GL, Stensaas SS. Brain abscess of odontogenic origin: report of case. J Am Dent Assoc 1987;115(6):861–3. 2. Andersen WC, Horton HL. Parietal Lobe Abscess After Routine Periodontal Recall Therapy. Report of a Case. J Periodontal 1990;61:243–7. 3. Berkow R et al. Merck manual, Kompendium klinické medicíny, 1. české vydání, Praha: X – Egem, 1996:1318–9,1345–7. 4. Corson MA, Postleth waite KP, Seymour RA. Are dental infections a cause of brain abscess? Case report and review of the literature. Oral Dis 2001;7:61–5. 5. Debelain GJ, Olsen I, Tronstad L. Anaerobic Bacteremia and Fungemia in Patients Undergoing Endodontic Therapy: An Overview. Ann Periodontol 1998;3:281–7. 6. Dieška D et al. Vademecum medici, 4. vydání, Martin: Osveta, 1995:608–9. 7. Garcia RI, Henshaw MM, Krall EA. Relationship between periodontal disease and systemic health. Periodontology 2000 2001;25:21–36. 8. Larkin EB, Scott SD. Metastatic paraspinal abscess and paraplegia secondary to dental extraction. Br. Dent J 1994;177:340–2. 9. Li X,Tronstad L, Olsen I. Brain abscesses caused by oral infection. Endodont Dental Traumatol 1999;15:95–101. 10. Matheison GE, Johnson JP. Brain abscess. Clin Infect Dis 1997;25:763–81. 11. Marks PV, Patel KS, Mee EW. Multiple brain abscesses secondary to dental caries and severe periodontal disease. Br J Oral Maxillofac Surg 1988;26(3):244–7. 12. Newman HN. Focal Infection. J Dent Res 1996;75(12):1912–9. 13. Okabe K, Nakagawa K, Yamamoto E. Factors affecting the occurrence of bacteremia associated with tooth extraction. Oral & Maxillifacial Surgery 1995;24:239–42. 14. Renton TF, Danks J, Rosenfeld JV. Cerebral abscess complicating dental treatment. Case report and review of the literature. Australian Dental Journal 1996;41:12–5. 15. Saal ChJ, Mason JC, Cheuk AL, Hill MK. Brain abscess from chronic odontogenic cause: report of case. JADA 1988;117:453–5. 16. Schuman N, Turner JE. Brain abscess and dentistry: a review of the literature. Quintessence Int. 1994;25(6):411–3. 17. Wong TY. A Nationwide Survey of Deaths From Oral and Maxillofacial Infections: The Taiwanese Experience. J Oral Maxillofac Surg 1999;57(11):1297–1300.

MUDr. et MUDr. Štefan Nátek, Univerzita Karlova v Praze, Lékařská fakulta v Hradci Králové, Stomatologická klinika, 500 05 Hradec Králové. e-mail: [email protected]

111

Lék. Zpr. LF UK Hradec Králové 2002;47(3–4):113–125

KLINICKO-PATOLOGICKÁ KONFERENCE 19. PROSINCE 2001

SYNDROM CHURGŮV – STRAUSSOVÉ Ivo Šteiner1, Jaroslav Dušek2, Markéta Tomšová1, Zbyněk Hrnčíř2, Josef Novotný3, Zdeněk Nožička1 Univerzita Karlova v Praze, Lékařská fakulta v Hradci Králové a Fakultní nemocnice v Hradci Králové: Fingerlandův ústav patologie1, II. interní klinika2, Radiologická klinika3

Souhrn klinického průběhu 23letá nemocná, hospitalizovaná na II. interní klinice FN v Hradci Králové od 14.8.2001 do 23.8.2001, byla přeložena z okresní nemocnice pro známky levostranné kardiální insuficience. RA: bratr Crohnova choroba, jinak nepřínosná. OA + NO: do roku 1999 se s ničím neléčila. Od května 1999 rýma, konjunktivitida, vyšetřena na alergologii a stav uzavírán jako projevy alergie na roztoče a kočičí srst. V říjnu 1999 podstoupila plastiku nosní přepážky. V říjnu 1999 diagnostikováno asthma bronchiale; kortikoidní terapie probíhala od ledna do května 2001 (Prednison 20 mg). Dále nemocná pravidelně užívala Erdomed, ACC long, Singulair a Claritine. V červnu a srpnu 2000 proběhly opakované operace vedlejších nosních dutin – nasalizace pro pansinusitidu (obr. 1). V červenci 2001 pro chronický tubotympanální katar nemocná podstoupila operaci sec. Armstrong bilat. Od té doby obtíže s nedoslýchavostí a tinitem. V květnu 2001 hospitalizována na kožním oddělení pro v.s. herpes zoster v podkolenní jamce vpravo. V červnu 2001 výsev bul na lýtkách, který dermatologem hodnocen jako fototoxická reakce nejasné etiologie. 28.7.2001 se objevil výsev zarudlých ložisek v meziprstí obou dolních končetin a později na čele se zasahováním do vlasaté části hlavy; pacientka hospitalizována na kožním oddělení, kde byla provedena kožní biopsie. Zde nález zánětlivého postižení koria s eozinofilními granulocyty a impregnací kolagenních svazků koria eozinofilními granuly. Od začátku července 2001 si stěžuje na parestezie levé dolní končetiny s postupným rozvojem parézy n. peroneus, současně ve stejné době i polykací obtíže a progrese celkové slabosti. 10.8.2001 je na propustce z kožního odd. doma a v noci se rozvíjí dušnost, kašel s vykašláváním krvavého sputa a bolestí vázanou na kašel. Přijata na spádové interní oddělení, kde při přijetí hypotenze, tachykardie, elevace CK (24,5 µkat/l) a CK MB (2,07 µkat/l), oligurie. Podávány přechodně katecholaminy, Syntophyllin, Hydrocortison, antibiotika iv. Nemocná byla nekuřačka a abstinentka, drogy popírala. Dříve pracovala jako zdravotní sestra, v době přijetí do nemocnice byla v plném invalidním důchodu.

112

113

Obr. 1: Nativní CT vyšetření vedlejších dutin nosních v koronární rovině – obraz pansinusitidy (z 20. 6. 2000). Při přijetí na II. interní kliniku nemocná normostenická (49 kg, 157 cm), hypotenzní (TK 89/53 mmHg) s tachykardií (TF 162/min), dušná po minimální námaze (DF 20/min), subfebrilní (tax. 37,8 °C), CŽT 2,5 cm H2O. Byla při vědomí, orientovaná, bez ikteru a cyanózy, přiměřené hydratace. Ustupující kožní eflorescence na čele a ve vlasaté části hlavy, drobná, hojící se rána po odběru kožní biopsie na čele a v pravé axile. Náplň krčních žil nezvýšená, štítná žláza nehmatná, lymf. uzliny nehmatné. AS pravidelná, rychlá, ozvy ohraničené bez šelestů, dýchání sklípkové s krepitem při obou bázích. Břicho měkké, nebolestivé, volně prohmatné, bez hmatné rezistence, játra po oblouk, slezina nehmatná, TPT bilat. neg., DK bez otoků a zn. zánětu, pulzace do periferie symetricky, paréza n. peroneus vlevo. Laboratorně při přijetí leukocytóza (leuko 11,8.109/l, tyč 0,03, neutr. 0,47, eozinofily 0,16, mono 0,08, lymfo 0,26), mikrocytární hypochromní anémie (ery 3,98.1012/l, hemoglobin 105 g/l, hematokrit 0,315, barvivo v ery 26,3 pg, střední objem ery 79 fl), trombocyty 256.109/l. Vysoká sedimentace 90/100. V biochemickém nálezu CRP 169,3 mg/l, ALT 1,22 µkat/l, AST 1,35 µkat/l, TP 58,8 g/l, ALB 23,1 g/l, Na 134 mmol/l, K 3,1 mmol/l, CK 2,96 µkat/l. V normě byly výsledky vyšetření urey, kreatininu, kyseliny močové, bilirubinu, sérové amylasy, osmolarity, α-glutamyltransferasy, alkalické fosfatasy, Cl, Ca, Ca ion., P, Mg, kreatinkinasy – izoenzymu MB, troponinu T, myoglobinu, cholesterolu, triglyceridů, volného tyroxinu a trijodtyroninu, tyreostimulačního hormonu. Rovněž vyšetření moči chemicky + sedimentu bylo s normálním nálezem. Na EKG byla sinusová tachykardie 162/min, nespecifické repolarizační změny, rotace po směru a nízká voltáž QRS komplexu. RTG srdce a plic ukazoval obraz výrazného městnání, srdce hraniční velikosti a suspektní výpotek oboustranně bazálně, více vpravo (obr. 2). Ultrazvukové vyšetření srdce, které bylo limitováno tachykardií, popisovalo srdeční oddíly

114

Obr. 2a: Prostý snímek plic v zadopřední projekci – přiměřený nález na nitrohrudních orgánech (z 31. 5. 2001).

Obr. 2b: Prostý snímek v předozadní projekci, vleže – plíce rozepjaty, výrazně zmnožená intersticiální retikulární kresba, patrny Kerleyho linie B; oboustranně bazálně naznačeny ložiskové infiltráty; srdce hraniční velikosti; kanylace v. subclavia vlevo – SG katétr (z 16.8.2001).

115

normální velikosti, difuzní hypokinézu levé komory, ejekční frakci 30–35 %, normální nález na všech chlopních. Nebyl popisován perikardiální výpotek. Bylo rovněž provedeno CT vyšetření plic s nálezem městnání v plicích s infiltráty denzity mléčného skla (interstic. edém) s maximem při bázích, méně i ve středních plicních polích. Dále byla popisována ztluštělá septa bez nodularit bilaterálně distálně, malý pleurální výpotek více vpravo, v tomto terénu rozvíjející se hypostatická pneumonická konsolidace více v okolí pravé bránice, netypické uzlovité infiltráty v horních lalocích do 15 mm se vzdušným bronchogramem a hraničně signifikantní lymfadenopatie v mediastinu, vpravo za horní dutou žílou uzlina o průměru 16 mm (obr. 3). Z dalších provedených vyšetření za hospitalizace byl Coombsův test přímý i nepřímý negativní, orgánové protilátky negativní, ANA/IF negativní, anti ds DNA/IF negativní, ANCA/IF negativní, ANCA myeloperoxydasa a proteinasa 3 negativní, ENA screening negativní, kyselina sialová 1,12 g/l, IgM RF/LFT 1:128O, C3 1,54 g/l, C4 0,33 g/l, Ab aCL IgG + IgM v normě, beta-2–GP I IgG + IgM v normě, IgG, IgM, IgA v normě, IgE zvýšený na 605 IU/ml, kultivace z moči, krku, nosu a stolice negativní, PCR na BK negativní, ELISA borrelia IgG, IgM negativní, ELISA Chlamydie IgG, IgA negativní, ornitóza a Q horečka KFR negativní, Toxocara canis IgG negativní, hepatitidy negativní, EBV ELISA IgG pozitivní, IgM negativní, ELISA anti CMV IgG a IgM pozitivní, ELISA zarděnky IgG pozitivní, IgM negativní, UZ břicha s normálním nálezem.

Za hospitalizace byla 1. den zavedena kanyla do v. subclavia, podávána diuretika dle CŽT, zahájeno podávání minipulzů Solu Medrolu, terapie antibiotiky iv. 2. den zaveden Swanův-Ganzův katétr (pravá síň 4 mmHg, pravá komora 47/0 mmHg, plicnice 45/24 mmHg, střední tlak v plicnici 34 mmHg, tlak v zaklínění 28 mmHg), pokračováno v terapii Solu Medrolem 2x125 mg iv., diuretiky a antibiotiky. Bylo zahájeno podávání cyklofosfamidu v dávce 2x50 mg. Nemocná byla afebrilní s TF kolem 140/min, krevní tlak kolem 100/60 mmHg. Fyzikálně byly slyšitelné krepitace při obou bázích, oční vyšetření s normálním nálezem, neurologické vyšetření s nálezem peroneální parézy vlevo s oslabením i v oblasti n. tibialis. 3. až 7. den je pokračováno v minipulzech Solu Medrolu, v terapii cyklofosfamidem, antibiotiky a diuretiky. Tepová frekvence se pohybuje mezi 120 a 130/min, krevní tlak kolem 95/50 mmHg, tlak v plicnici poklesl na 30/10 mmHg se středním tlakem 25 mmHg, tlak v zaklínění je 18 mmHg. Nemocná je nadále afebrilní a dochází ke zmírnění dušnosti. 7. den trvá zlepšení stavu, kontrolní ultrazvukové vyšetření srdce popisuje ejekční frakci kolem 40 %, CRP poklesl na 8,6 mg/l, hodnota troponinu T je 1,1 ng/ml, sedimentace 26/56. Pacientka stále afebrilní s tepovou frekvencí 113–130/min a tlakově kolem 100/45 mmHg. 8. den stav nezměněn. 9. den ve 3 h pád na zem na pokoji, bezvědomí, zástava dechu a oběhu, nemocná resuscitována, 3x defibrilována pro fibrilaci komor a zahájena arteficiální ventilace. Po přechodné stabilizaci stavu se od 5:30 h opakovaně objevují fibrilace komor, komorové tachykardie, sinusové bradykardie, AV rytmus, asystolie. Nemocná je opakovaně resuscitována, více jak 40x defibrilována, je podáván mesocain, amiodaron kontinuálně iv. Objevují se febrilie. Pro hypotenzi podávány katecholaminy. Dále v terapii kortikoidy, antibiotika iv. Z terapie vysazen cyklofosfamid. Pro hyperglykemie nasazen insulin iv. Na RTG srdce a plic obraz intersticiální infiltrace, ústup obrazu alveolárního plicního edému, laboratorně vzestup troponinu T na 2 ng/ml, myoglobin 633ng/ml. Ve večerních hodinách bradykardie, junkční rytmus, proto zavedena stimulační elektroda. Dochází k prohlubování hypotenze nereagující na katecholaminy a rozvíjí se elektromechanická disociace. Ultrazvuková kontrola provedená během resuscitace vylučuje tekutinu v perikardu. Resuscitace po 45 min. ukončena – exitus letalis 10. den hospitalizace v 1 : 35 h.

Klinická diagnóza

Obr. 3: HRCT vyšetření – sken v úrovni středního laloku a dolních laloků, zachycena i lingula. Pravidelné zesílení septálních linií, nehomogenní infiltráty denzity mléčného skla až konsolidace, které nabývají až ložiskový charakter.

116

Kardiorespirační selhání jako příčina smrti při postižení srdce se známkami levokomorového selhávání, etiologicky myokardiální postižení při základní dg. v.s. ChurgověStraussové syndromu, v.s. na podkladě vaskulitidy, recidivující fibrilace komor s mnoha elektrickými výboji dne 22.8.01, bradykardie s náhradními junkčními rytmy, nutnost zavedení stimul. elektrody dne 22.8.01, elektromechanická disociace, následně zástava srdeční. V.s. Churgův-Straussové syndrom – plicní nález – eozinofilie – kompatibilní nález v kožní biopsii – asthma bronchiale – stav po operacích vedl. nosních dutin a středouší – sinusová tachykardie s nízkou EF

117

– periferní paréza n. peroneus – polykací obtíže St. p. protrahované kardiopulmonální resuscitaci pro torpidní fibrilace komor – umělá plicní ventilace (22.8.01) Iritace pankreatu, etiologicky v.s. při ischem. inzultu tkáně při kardiopulmon. resuscitaci Hyperglykemie – etiol. podíl stresu a event. postižení pankreatu, podíl kortikosteroidní terapie Febrilní stav (bronchopulmonální infekce?) CHOPN v.s. Polyvalentní alergie

Patologická data Biopsie kůže (čelo a axila; srpen 2001) (obr. 4). Epidermis beze změn. Subepidermální puchýř. V horní polovině koria jsou difuzní infiltráty eozinofilů, s degranulací a eozinofilní impregnací kolagenních vláken (tzv. flame figures). Nejsou přítomny granulomy. Diferenciálně diagnosticky byly zvažovány syndrom Churgův-Straussové a syndrom Wellsův (eozinofilní cellulitis). Pitva. Tělo 23leté ženy 160 cm/49 kg. Zevně bez výraznějších změn. Dutina lební a mozek b.n. Dutina hrudní: V pleurálních dutinách po 400 ml čirého výpotku charakteru transudátu. Srdce (300 g) – levá komora dilatovaná, v jejím myokardu je cirkulárně nekróza (infarkt) postihující vnitřní polovinu stěny (obr. 5); věnčité tepny jemné, volné. Plíce – v obou jsou vícečetná tužší ložiska červené a žluté barvy, průměru až 50 mm (obr. 6). Uzliny hrudní nejsou zvětšené. Dutina břišní: bez volné tekutiny. Orgány pasivně překrvené, zejména játra (obraz tzv. muškátových jater). Slezina malá (60 g). V levé ledvině infarkt. Histologie (jen pozitivní nálezy). Srdce – v levé komoře cirkulárně nekróza myokardu postihující vnitřní třetinu až polovinu stěny; četné intenzivní infiltráty granulocytů, převážně eozinofilních; v drobných a středně velkých intramyokardiálních cévách nekrotizující vaskulitida s infiltrací stěny eozinofily a s trombózou lumina (obr. 7). V myokardu i v subepikardiálním tuku jsou zvláštní ložiska amorfních eozinofilních hmot (= granula eozinofilů infiltrující kolagenní vlákna – „flame figures“), kolem nichž se hromadí histiocyty – naznačená granulomatózní reakce (obr. 8). Kromě čerstvých změn cév a myokardu jsou přítomny i změny staršího data – v cévách jizvení a fibróza medie i intimy a ve svalovině jizvy po myomaláciích a nekrózách. Tento nález značí, že onemocnění u pacientky probíhalo ve více atakách. Plíce – uzlovité infiltráty eozinofilů, až eozinofilní abscesy s rozsáhlými nekrózami; nekrotizující vaskulitida s trombózami; starší změny cév s fibrózou intimy (obr. 9); granulomy neprokázány. Obdobně jako v myokardu i v plicích byly vedle sebe změny staršího i čerstvějšího data.

118

Obr. 4: Biopsie kůže. Subepidermální štěrbina – puchýř. Horní korium je edematózní, se zánětlivou celulizací (jde o eozinofily) a s naznačenou tvorbou „flame-figures“. HE x60.

Obr. 5: Příčný řez přes srdeční komory. V levé komoře je cirkulárně infarkt myokardu (světlejší) ve vnitřní polovině stěny; komora je dilatovaná.

119

Obr. 6: Dvě lamely z plic. Jsou patrné uzly – v originálu červené a žluté, zde tmavé a světlé.

Obr. 8: V myokardu je ložisko eozinofilních hmot („flame-figure“) s naznačenou granulomatózní reakcí v sousedství. HE x60.

Obr. 7: Intramyokardiální tepna s nekrózou a zánětlivou celulizací (eozinofily) stěny a s trombózou lumina. HE x30.

Obr. 9: Drobná plicní céva s vazivově ztluštělou stěnou – změna staršího data; okolní plicní tkáň je zjizvená. HE x60.

120

121

Paranazální dutina – chronický zánět sliznice s eozinofily; na povrchu sliznice vločky hnisu tvořeného výhradně eozinofily, s přítomností četných Charcotových-Leydenových krystalů (obr. 10). Ledvina – nekrotizující arteritida; infarkt. Játra – těžká venostáza; rozsáhlé centrolobulární nekrózy. Při vyšetřování dalších orgánů byla nalezena ložiska eozinofilních hmot (jako v myokardu) na povrchu dura mater spinalis, v okolí štítné žlázy a v okolí podčelistní slinné žlázy; zde se kolem hmot tvořily granulomy s obrovskými mnohojadernými buňkami (obr. 11).

Patologická diagnóza

Obr. 10: Obsah paranazální dutiny – eozinofilní granulocyty s Charcotovými-Leydenovými krystaly zastiženými podélně; ve výřezu je příčný průřez krystalu – šestiboký. Obě HE x240.

Alergická granulomatóza a angiitida (syndrom Churgův a Straussové) na terénu polyvalentní alergie a asthma bronchiale Nekrotizující vaskulitida (myokard; plíce; ledvina) Rozsáhlý infarkt myokardu (atypický – cirkulární subendokardiální, při volných kmenech věnčitých tepen) s infiltráty eozinofilů Uzlovité eozinofilní infiltráty a nekrózy plic Infarkt pravé ledviny Chronický eozinofilní zánět dutiny nosní a paranazálních dutin Známky selhávání srdce Centrolobulární nekrózy jater Příčina smrti – selhání srdce

Diskuse

Obr. 11: Ložisko eozinofilních hmot („flame-figure“) a v jeho sousedství granulom s obrovskými vícejadernými buňkami – z okolí podčelistní slinné žlázy. HE x60.

122

V roce 1951 popsali Churg a Straussová na sestavě 13 pacientů klinický syndrom sestávající se z těžkého asthma bronchiale, horečky a hypereozinofilie, ve spojení se symptomy cévního postižení ve více orgánech; nazvali jej „alergická granulomatóza, alergická angiitida a periarteritis nodosa“ (1). Během půl století od uvedené publikace se významně změnil názor na problematiku systémového nekrotizujícího zánětu cév. Z původně jediné jednotky – periarteritis (později změněno na polyarteritis) nodosa, kterou poprvé popsali 1852 makroskopicky Rokitansky a 1866 histologicky Kussmaul a Maier (cit. dle 3), se postupně vydělila řada dalších zánětlivých onemocnění drobných cév. Podáme nejprve stručný přehled hlavních jednotek a posléze podrobnější diskusi k prezentovanému syndromu (3–5). Klasická polyarteritis nodosa (PAN) postihuje malé a střední tepny a zánět má typicky segmentální distribuci (a to jak v průběhu tepny, tak i po jejím obvodu); v místech zánětu vznikají výdutě stěny – aneurysmata a trombózy uzavírající lumen; důsledkem je ischemie tkáně ve formě mnohočetných drobných infarktů. V histologii mívají cévní léze různé stáří – akutní nekrotizující, hojící se, i staré jizevnaté, což svědčí pro opakované ataky choroby. Patogeneticky je zánět vyvolán depozicí imunokomplexů do cévní stěny, nejčastěji při hepatitis B antigenemii. PAN nejčastěji postihuje ledviny, zažívací trakt, svaly, kůži, srdce a CNS; plíce postiženy nebývají (5).

123

Vaskulitida je název pro heterogenní skupinu zánětů malých cév – kapilár, venul, arteriol a někdy i malých arterií (3). V histologickém obrazu dominuje fibrinoidní nekróza cévní stěny spojená se zánětlivou celulizací. V patogenezi zánětu hrají úlohu imunologické mechanismy. Klasifikační schéma vaskulitid je čistě popisné, protože jejich etiologie a základní patofyziologické mechanismy nejsou známy. Vaskulitidy nejsou časté, nejsou však ani vzácné. V rámci celé skupiny se vyčleňuje několik relativně charakteristických jednotek, jmenovitě Wegenerova granulomatóza, mikroskopická polyangitida, hypersenzitivní vaskulitida a Churgův-Straussové syndrom. Pro diagnózu a diferenciální diagnózu je nezbytná histologie; k biopsii se odebírají zejména kůže, sval, nerv (n. suralis) a sliznice rekta; invazivnější je vyšetření ledvin, střeva či plic. Wegenerova granulomatóza je charakterizována klinickou triádou: nekrotizující granulomy a nekrotizující vaskulitida v oblasti horního dýchacího traktu, analogické postižení plic, a glomerulonefritida. V 60–70 % případů jsou v séru přítomny antineutrofilní cytoplazmatické protilátky (ANCA). Mikroskopická polyangiitis (dříve mikroskopická PAN) je jednotka příbuzná Wegenerově granulomatóze. Je to vaskulitida s málo nebo žádnými imunodepozity v postižených cévách (pauciimunní). Nejsou přítomny granulomy. Častá je perinukleární pozitivita p-ANCA. Postiženy jsou hlavně ledviny a plíce. Hypersenzitivní (leukocytoklastická) vaskulitida je nejčastější formou vaskulitidy. Vzniká depozicí imunokomplexů v drobných cévách, zejména venulách, přičemž zdroj antigenů pro imunokomplexy může být exogenní (léky, hl. antibiotika, cizorodé proteiny – sérová nemoc, potrava, bakterie, viry) i endogenní (imunoglobuliny, DNA, nádorové antigeny). Hlavním klinickým projevem je kožní purpura; viscerální postižení nebývá. Histologicky mají cévní léze stejné stáří (jednorázové poškození). Zvláštní jednotkou v rámci hypersenzitivních vaskulitid je Henochova – Schönleinova purpura; vzniká u dětí po virových nebo streptokokových onemocněních a projevuje se artralgiemi, bolestmi břicha, krvácením do zažívacího traktu a někdy i lehkou nefritidou. U hypersenzitivních vaskulitid bývá ANCA negativní. V demonstrovaném případě byl již za života pacientky diagnostikován Churgův –Straussové syndrom (CSS) (4) a patologická vyšetření tuto diagnózu potvrdila. CSS (alergická angiitida a granulomatóza) je choroba vzácná; v materiálu FÚP je jediný (tento) případ. CSS je vaskulitida s fibrinoidní nekrózou cévních stěn, s krevní i tkáňovou eozinofilií a někdy i s tvorbou granulomů, která vzniká na alergickém terénu – u nemocných s asthma bronchiale, sennou rýmou, chronickými sinusitidami a nosními polypy. Onemocnění je podobné PAN a v některých případech se projevy CSS a PAN mohou kombinovat, tzv. overlap syndrom. V průběhu CSS se rozlišují 3 fáze:(1) alergická rhinitis a asthma, (2) krevní eozinofilie a eozinofilní infiltrace tkání (hlavně plíce a zažívací trakt) a (3) systémová vaskulitida a případně granulomy. ANCA (hlavně perinukleární) je pozitivní v 70 % případů. Z jednotlivých orgánů a systémů jsou nejčastěji postiženy plíce (70 %), nervový systém – neuropatie (70 %), kůže (60 %), oblast ORL (50 %), svaly (50 %), zažívací trakt (50 %) a ledviny (45 %). Podle American College of Rheumatology jsou diagnostickými kritérii CSS:

124

– Asthma bronchiale – Eozinofilie > 1,5x109/l – Neuropatie (mono- či poly-) – Plicní infiltráty – měnlivé – Abnormity paranazálních dutin – Extravaskulární eozinofily Pro diagnózu choroby je třeba přítomnosti alespoň čtyř z těchto kritérií. Prognóza CSS je většinou dobrá. K úmrtí dochází jen při postižení srdce (jako v našem případě) – infarktem myokardu či městnavým selháním. Kardiální postižení může mít i charakter perikarditidy s tvorbou výpotku a tamponádou srdce. V literatuře bylo v roce 1990 popsáno celkem 10 případů postižení srdce u CSS (9x myokardu, 6x perikardu); 2 z nemocných zemřeli (2).

Literatura 1. Churg J, Strauss Lotte. Allergic granulomatosis, allergic angiitis, and periarteritis nodosa. Am J Pathol 1951;27:277–94. 2. Hasley, Peggy B, Follansbee W, Choulehan JL. Cardiac manifestations of Churg-Strauss syndrome: Report of a case and review of the literature. Am Heart J 1990;120:996–9. 3. Jennette JCh, Falk RJ. Small vessel vasculitis. N Engl J Med 1997;337:1512–23. 4. Katzenstein Anna-Luise A. Diagnostic features and differential diagnosis of Churg-Strauss syndrome in the lung. A review. Am J Clin Pathol 2000;114:767–72. 5. Ledford DK. Immunologic aspects of vasculitis and cardiovascular disease. JAMA 1997;278:1962–71.

Prof. MUDr. Ivo Šteiner, CSc., Univerzita Karlova v Praze, Lékařská fakulta v Hradci Králové, Fingerlandův ústav patologie, 500 05 Hradec Králové. e-mail: [email protected]

125

Lék. Zpr. LF UK Hradec Králové 2002;47(3–4):127–136

ZE ŽIVOTA FAKULTY

VÝVOJ MODELAČNÍCH DOVEDNOSTÍ U STUDENTŮ STOMATOLOGIE V PREKLINICKÉ FÁZI VÝUKY Dagmar Vahalová Univerzita Karlova v Praze, Lékařská fakulta v Hradci Králové: Stomatologická klinika Summary: Shaping skills development in students of dentistry during preclinical dental instruction. The author assessed the specialized professional manual skill acquisition during preclinical dental instruction. The students shaped the upper central incisor from wax prism according to the particular instruction during the first practical class at the beginning of the preclinical dental instruction in the first schoolyear. Identical incisor was shaped by each student at the end of the second schoolyear, at the end of the preclinical stage of the dental instruction. We supposed, that during the preclinical dental instruction the specific psychomotor skills development occur. The waxy incisors were detailed assessed according to the typical morphologic criteria . Both opening and final incisors were classified into three groups. There were 16,66 % of incisors in the best group at the beginning of the dental instruction and 61,53 % at the end. There were 41,68 % averagevalue incisors in the first schoolyear and 38,47 % at the end of the second schoolyear. The worst group had 41,66 % of incisors at the beginning and 0,00 % at the end of the preclinical dental instruction. Key words: Dentistry; Shaping; Preclinical instruction; Psychomotor skill Souhrn: Autorka hodnotila vývoj specializované profesní manuální dovednosti během preklinické praktické výuky stomatologie. Na 1. praktickém cvičení 1. ročníku všichni studenti vymodelovali horní střední řezák z vosku podle konkrétních instrukcí. Identickou modelaci pak zhotovili na konci 2. ročníku, v závěru preklinické výuky. Předpokládali jsme, že v průběhu laboratorní přípravy na klinickou část výuky stomatologie dojde u studentů k rozvoji specifických psychomotorických dovedností. Modelace byly podrobně hodnoceny podle typických morfologických kritérií. Úvodní i závěrečné modelace byly rozděleny do 3 skupin . Ve skupině nejlepších modelací bylo v úvodu výuky 16,66 % prací, v závěru výuky 61,53 %, průměrných modelací bylo v 1. ročníku 41,68 % a na konci 2. ročníku 38,47 %, do skupiny nejméně zdařilých patřilo 41,66 % prací na začátku výuky a 0,00 % na konci preklinické výuky.

126

127

Úvod Do 1. ročníku studia stomatologie nastupují posluchači ve věku 18–19 let, ve vývojovém období člověka, které označujeme jako postpubescence. V této době vyspívá mladý člověk k vysokému stupni psychických schopností, inteligence i myšlení. Psychický vývoj včetně vývoje obecných psychomotorických dovedností je dokončen. V pozdějším období je rozvoj psychomotorických schopností značně individuální a je podmíněn především specializovaným výcvikem, např. v rámci přípravy na specifické budoucí povolání. Do prvních ročníků studia stomatologie tedy přicházejí posluchači s danou interindividuálně různou úrovní obecných psychomotorických dovedností. Na tomto velmi různém základě dochází v rámci preklinické výuky stomatologie k nácviku a rozvoji specializovaných psychomotorických dovedností. Jak se mění úroveň těchto dovedností v průběhu preklinické fáze výuky? To je otázka, na kterou se snaží dát odpověď tato práce.

Materiál a metoda V úvodu studia stomatologie na 1. praktickém cvičení 1. ročníku vymodelovalo 21 posluchačů (10 mužů – z toho 1 zubní laborant – a 11 žen) horní střední řezák z voskového hranolu rozměrů 70 x 20 x 25 mm podle konkrétních instrukcí. Identickou modelaci pak stejná skupina studentů zhotovila na konci 2. ročníku, v závěru preklinické fáze výuky. Před zahájením práce byly v obou případech ústně zopakovány typické morfologické rysy horního stálého středního řezáku a během práce byly studentům kdykoli k dispozici typické vzorové modelace. Úvodní i závěrečné modelace byly bodově hodnoceny podle typických morfologických charakteristik (tab. 1).

nějšímu vývoji v této oblasti dochází kolem 11. roku života dítěte, v 15 letech je proces rozvoje obecných psychomotorických dovedností prakticky zakončen a ve vyšším věku je značně individuální. Jak ukazují výsledky hodnocení modelací studentů v úvodu a v závěru tohoto specializovaného tréninku, kterým bezpochyby praktická cvičení z preklinické stomatologie jsou, lze nácvikem specifických manuálních úkonů docílit jejich vyšší kvality a s přibývajícími zkušenostmi i jistějšího způsobu provedení. Nejvýraznější zlepšení u sledované modelace nastalo u posluchačů, jejichž práce patřily v úvodu studia mezi nejméně zdařilé. Signifikantní zlepšení vykazovaly i práce studentů, jejichž úvodní modelace patřily pouze k průměrným. Naopak pravidelně jsme se setkávali s nepatrným zlepšením, stagnací, nebo dokonce s mírným zhoršením závěrečné modelace u studentů, jejichž úvodní práce byly nejlepší. Podobná pozorování učinili slovenští autoři Csicsayová a Vaško, kteří hodnotili modelace šachové figurky (pěšce), zhotovené studenty 1. ročníku studia stomatologie v úvodu a v závěru praktické výuky 1. semestru. Zajímavé je pozorování vývoje modelace u posluchače č. 2, který absolvoval Střední zdravotnickou školu – obor zubní laborant. Prošel tedy intenzivním specializovaným výcvikem a jeho úvodní modelace byla druhá nejlepší ve skupině, avšak závěrečná byla horší o – 8,57 %, a tedy až na 10.–12. místě v pořadí modelací. Z těchto poznatků lze usuzovat, že výuka v preklinické fázi je automaticky přizpůsobena především průměrným studentům a nadaní během ní stagnují, nebo se dokonce zhoršují. V této souvislosti vyvstává otázka, zda by nebylo vhodné v rámci přijímacího řízení ke studiu stomatologie zavést talentové zkoušky a při přijímání adeptů k jejich výsledkům výrazně přihlédnout. Zvýšená úroveň psychomotorických dovedností u nově přijatých studentů by umožnila změnit charakter praktické výuky stomatologie v preklinických semestrech z pomalé „výuky pro průměrnou většinu“ na intenzivnější a náročnější „výuku pro nadané“.

Výsledky

Závěr

Úvodní i závěrečné modelace byly rozděleny do 3 skupin podle počtu dosažených bodů (tab. 2). Vývoj kvality modelace u všech posluchačů sledované skupiny (tab. 3). K nejvýraznějšímu zlepšení došlo u posluchače č. 20, jehož úvodní práce (obr. 1,2,3) patřila do skupiny nejméně zdařilých modelací a závěrečná (obr. 4,5,6) do skupiny nejlepších prací. K nejméně znatelnému zlepšení došlo u posluchače č. 18, jehož úvodní (obr. 7,8,9) i závěrečná modelace (obr. 10,11,12) ovšem patřily do skupiny nejlepších prací. U tří posluchačů (č. 2,3,11), jejichž úvodní modelace patřily do lepších skupin, jsme však zaznamenali zhoršení kvality závěrečné modelace.

Diskuse Jakákoli modelace cvičí pohybovou obratnost a koordinaci práce rukou, rozvoj hmatu a jemné motoriky. Rozvíjí manuální zručnost, ale i vnímání, především tvaru a prostoru, optickomotorickou koordinaci (ruka – oko), rozvíjí estetické cítění a smysl pro proporcionalitu a barevnost. Rozvoj psychomotorických schopností souvisí se zráním CNS, vývojem souhry mezi percepčními a motorickými oblastmi CNS a postupem osifikace a objemového růstu kostí a svalstva během vývoje lidského jedince. K nejintenziv-

128

Uvědomujeme si, že průzkum vývoje modelačních dovedností v rámci preklinické výuky stomatologie proběhl prozatím na relativně malém počtu studentů a že závěry, které si dovolujeme prezentovat, jsou pouze předběžné. Přesto lze na základě zákonitostí psychologického vývoje jedince a rozvoje kvality sledované specifické modelace v preklinické fázi praktické výuky stomatologie uvést následující pozorování: 1. Úroveň všeobecných manuálních dovedností je u 18–19letých uchazečů o studium stomatologie z psychologického hlediska dovršena. 2. Vlivem „specializovaného tréninku“ lze předpokládat kladný vývoj specifických profesních manuálních dovedností i po 18. roce života. Souvisí to zřejmě i s tím, že optickomotorická koordinace nutná např. i pro výtvarný projev vyžaduje pravděpodobně dlouhého zrání. 3. Smysluplným požadavkem by se zřejmě jevilo důsledné a respektované konání talentových zkoušek při výběru nových adeptů studia stomatologie, které umožní zkvalitnění výuky. V současné době většina nově přijatých studentů patří mezi průměrně manuálně dovedné a jim se také přizpůsobuje vedení praktických cvičení. Při tomto způsobu výuky se zdá, že nadprůměrně manuálně dovední ve svém vývoji stagnují nebo se dokonce zhoršují.

129

Tab. 3: Vývoj kvality modelace u všech posluchačů sledované skupiny.

Tab. 1: Hodnocení typických morfologických znaků stálého horního středního řezáku. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27.

Morfologický znak Růžkový znak Kontura mesiální plochy z labiálního pohledu Modelace cervikální linie – labiálně Modelace cervikální linie – orálně Modelace cervikální linie – mesiálně Modelace cervikální linie – distálně Modelace incizní hrany Modelace horizontálního zakřivení labiální plochy Modelace znaku křivosti Správné umístění maximální konvexity labiální plochy Aproximální plochy se sbíhají orálním směrem Kónický kořen Příčný průřez kořene Kořenový znak Modelace palatinální plochy – marginální lišty Modelace palatinální plochy – tuberculum dentale Marginální lišty se sbíhají v tuberculum dentale Vymodelována palatinální konkavita Hrot kořene a incizní hrana v jedné linii Správné umístění bodu kontaktu mesiálně Správné umístění bodu kontaktu distálně Správný celkový obrys labiální plochy Správný celkový obrys palatinální plochy Správný celkový obrys palatinální plochy Správný obrys korunky při incizálním pohledu Zachovaný poměr korunka – kořen Zachované rozměry výchozího hranolu Maximálně možný počet získaných bodů

Počet bodů 1 1 2 2 2 2 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 3 35

Posluchač

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

Tab. 2: Rozdělení modelací podle počtu získaných bodů. Typ skupiny 1. skupina (35 – 28 bodů) 2. skupina (27 – 16 bodů) 3. skupina (15 a méně)

Úvodní modelace 16,66 % 41,68 % 41,66 %

Závěrečné modelace 61,53 % 38,47 % 0,00 %

130

131

Úvodní Procentuální Závěrečná Procentuální Procentuální modelace hodnocení modelace hodnocení zlepšení (počet bodů) (počet bodů) (ev. zhoršení) 21 60,00 % 25 71,40 % + 11,40 % 31 88,57 % 28 80,00 % – 8,57 % 28 80,00 % 26 74,29 % – 5,74 % 13 37,14 % 29 82,86 % + 45,72 % 14 40,00 % 27 77,14 % + 37,14 % 11 31,43 % 23 65,71 % + 34,28 % 26 74,29 % 28 80,00 % + 5,71 % 21 60,00 % 24 68,57 % + 8,57 % 18 51,43 % 30 85,71 % + 34,28 % 14 40,00 % 24 68,57 % + 28,57 % 24 68,57 % 17 48,57 % – 20,00 % 23 65,71 % 32 91,43 % + 25,72 % 11 31,43 % 28 80,00 % + 48,57 % 26 74,29 % 30 85,71 % + 11,42 % 24 68,57 % 33 94,29 % + 25,72 % 15 42,86 % 17 48,57 % + 5,71 % 15 42,86 % 30 85,71 % + 42,85 % 32 91,43 % 33 94,29 % + 2,86 % 18 51,43 % 33 94,29 % + 42,86 % 9 25,71 % 26 74,29 % + 48,58 % 30 85,71 % 34 97,14 % + 11,43 %

Obr. 1: Úvodní modelace – labiální pohled.

Obr. 2: Úvodní modelace – aproximální pohled.

Obr. 4: Závěrečná modelace – labiální pohled.

Obr. 3: Úvodní modelace – incizální pohled.

Obr. 5: Závěrečná modelace – aproximální pohled.

Obr. 6: Závěrečná modelace – incizální pohled.

132

133

Obr. 7: Úvodní modelace – labiální pohled.

Obr. 8: Úvodní modelace – aproximální pohled.

Obr. 10: Závěrečná modelace – labiální pohled.

Obr. 9: Úvodní modelace – incizální pohled.

Obr. 11: Závěrečná modelace – aproximální pohled.

Obr. 12: Závěrečná modelace – incizální pohled.

134

135

Literatura

Lék. Zpr. LF UK Hradec Králové 2002;47(3–4):137–138

1. Csicsayová L, Vaško J. Niektoré aspekty rozvoja psychomotorickej zručnosti v rámci výuky stomatologickej propedeutiky. Čs Stomat 1990:5:335–9. 2. Příhoda V. Ontogeneze lidské psychiky I. 3.vyd. Praha: SPN, 1971:279–88,374–402. 3. Příhoda V. Ontogeneze lidské psychiky II. 2.vyd. Praha: SPN, 1974:127–31.

MUDr. Dagmar Vahalová, Univerzita Karlova v Praze, Lékařská fakulta v Hradci Králové, Stomatologická klinika, 500 05 Hradec Králové. e-mail: [email protected]

136

ZE ŽIVOTA FAKULTY

K ŽIVOTNÍMU JUBILEU profesora MUDr. VOJTĚCHA GROSSMANNA Letos v únoru jsme oslavili 80. narozeniny profesora Grossmanna. Této slavnostní příležitosti bylo věnováno zasedání sekcí Purkyňovy společnosti na LF UK v Hradci Králové dne 6.2.2002, na kterém vystoupili jedni z nejbližších spolupracovníků oslavence. Prof. dr. Jaroslav Květina, DrSc. hovořil zejména o prvním období profesorovy vědecké činnosti. Prof. MUDr. Jiřina Martínková, CSc. se věnovala grossmannovské farmakologické škole vybudované na hradecké lékařské fakultě. MUDr. Věra Štětinová, CSc. charakterizovala vědeckovýzkumnou činnost profesora Grossmanna za léta, kdy pod tlakem politického vývoje se mohl věnovat výhradně této aktivitě. Nestor farmakologické společnosti, profesorka MUDr. Helena Rašková, DrSc., vyzvedla úlohu profesora Grossmanna jakožto jednoho z hlavních pilířů české farmakologické společnosti, a to v kontextu se svými přebohatými životními zkušenostmi a obdivuhodně živými vzpomínkami na léta minulá. Osobní účast děkana lékařské fakulty v Hradci Králové, prof. MUDr. Ivo Šteinera, CSc., a dalších členů vedení fakulty, a také početné auditorium svědčily o popularitě a vážnosti, které se osobnost oslavencova těší. V řadách gratulantů nechyběl profesor MUDr. Max Wenke, DrSc., dlouholetý spolupracovník prof. Ing. Jiří Jarý, DrSc., doc. MUDr. Václav Trčka, DrSc., prof. MUDr. Jiří Elis, DrSc. a řada dalších významných osobností. Bylo řečeno a zdůrazněno mnohé. Obecně by se dalo říci, že bilancovány byly zásluhy oslavence na poli vědy české i zahraniční, účast na vývoji nových léků a ve výchově nových adeptů lékařských věd. Jedna důležitá okolnost zůstala poněkud v pozadí a dovolím si ji zdůraznit v tomto momentu. Totiž po roce 1990 se profesor Grossmann s iniciativou sobě vlastní ujal funkce člena oborové rady farmakologie při ústavu farmakologie LF v HK. Od tohoto rozhodnutí pan profesor pomáhal a stále pomáhá při výběru a výchově adeptů postgraduálního studia, což v průběhu let vyústilo v organizaci pravidelných interních seminářů věnovaných běžným i obtížnějším a také zcela moderním problémům oboru, kde profesor Grossmann prokazuje svůj široký a neustále doplňovaný odborný přehled. Když k celkové bilanci připočteme ještě práce recenzenta výukových textů, skript i souboru testových otázek a odpovědí, náročnou činnost oponenta výzkumných zpráv (což pan profesor nikdy neprovede povrchně) a některé společné práce experimentální, pak je dlužno konstatovat, že za 12 let profesorova návratu na ústav farmakologie LF UK v HK to znamená velmi mnoho záslužné práce, kde nenahraditelnou úlohu hrají profesorovy životní i pracovní zkušenosti nabyté jak teoretickou, tak prakticky zaměřenou činností v oboru. Přejeme si, aby profesor Grossmann i nadále věnoval svůj čas, invenci a hluboké znalosti oboru našemu praco-

137

višti, kde vznikla a nadále se rozvíjí grossmannovská škola, aby pomáhal svým náročným a zdravě kritickým přístupem vychovávat nové adepty vědy. Držíme palce, aby neutuchající elán a profesorův bytostný životní optimismus byl doprovázen i nadále dobrým zdravotním stavem.

Lék. Zpr. LF UK Hradec Králové 2002;47(3–4):139

ZE ŽIVOTA FAKULTY Za ústav farmakologie prof. Martínková

PADESÁT LET OD PROMOCE PRVÝCH ABSOLVENTŮ STOMATOLOGICKÉHO SMĚRU NA LÉKAŘSKÉ FAKULTĚ V HRADCI KRÁLOVÉ Letos 9. července uplyne již 50 let od promoce prvých absolventů stomatologického směru na hradecké lékařské fakultě. O začátcích studia v roce 1950 jsem podrobněji napsal v časopise Praktický zubní lékař (1992;40(10):292–5.). Z původních 11 posluchačů zbyli po založení VLA JEP jen čtyři a byli doplněni o jednoho vojenského stipendistu z Plzně. Výuka byla intenzivní, protože mimo stomatologie jsme museli absolvovat i vojenské předměty včetně státnic. Nás pět pak úspěšně dokončilo studia a byli jsme vyřazeni na MNO jako nadporučíci a na Karlově univerzitě v Praze jsme byli promováni na doktory stomatologie (MSDr.) společně s plzeňskými absolventy jako vůbec první v ČSR. Promotorem byl děkan LF UK v Plzni prof. Křečan za přítomnosti protektora UK akad. Charváta a proděkana LF UK v Praze prof. Borovanského. Za LF UK v Hradci Králové a VLA JEP se zúčastnili proděkan plk. prof. Hromada, plk. doc. Ošanec a sovětský přidělenec generál akademik Dolgsaburov. Z tehdejších stomatologii vyučujících žije dnes ještě prof. Sazama, dr. Sazamová, prof. Antalovská, plk. Frýba a dr. Weiner. Absolventi se rozešli po republice podle potřeb MNO: dr. Jaroslava VondráčkováPohanková a dr. Zdeněk Jebavý zůstali jako asistenti na klinice, dr. Miloslav Šmíd šel do VN Plzeň, dr. Zahrádková-Hájková do VN Ružomberok a dr. Milouš Pávek přes Lipník n. B. do VN Brno. Většina absolventů odešla po čase z různých důvodů do civilu, pouze plk. Pávek dosloužil na vojně. Všichni reprezentovali dobře hradeckou fakultu. Rádi vzpomínají na své učitele stomatologie i ostatní přednášející. Studijní podmínky na nové stomatologické klinice jsou nyní nesrovnatelné s našimi, a proto přeji srdečně celému stomatologickému směru v Hradci Králové hodně úspěchů a radostné práce. MUDr. Zdeněk Jebavý emer. primář, Kolín

138

139

Lék. Zpr. LF UK Hradec Králové 2002;47(3–4):141–143

ZE ŽIVOTA FAKULTY Zpráva z 426. plenárního zasedání Fyziologické sekce České lékařské společnosti J. Ev. Purkyně v Hradci Králové a pobočky Československé biologické společnosti v Hradci Králové dne 3. dubna 2002

INDIKÁTORY UDRŽITELNÉHO ROZVOJE PRO OKRES A MĚSTO HRADEC KRÁLOVÉ Lenka Hodačová, Zdeněk Sobotík Univerzita Karlova v Praze, Lékařská fakulta v Hradci Králové: Ústav sociálního lékařství Rozvoj a jeho trvalá udržitelnost jsou staré problémy, které nyní nabývají globálních rozměrů a časové naléhavosti. Původně oddělené otázky, jak zajistit dobrý a bezpečný život všem lidem na této planetě (otázka související s rozvojem) a jak máme žít uvnitř pravidel a hranic biofyzikálního prostředí (otázka trvalé udržitelnosti), se nyní spojují v jednu: Jak máme my a naše děti žít na této planetě, aniž bychom překračovali míru její únosné kapacity, a tak ničili možnosti příštích generací. Koncepce udržitelného rozvoje byla světovým společenstvím plně přijata a uznána za schůdnou na Konferenci OSN o životním prostředí a rozvoji v Rio de Janeiro v roce 1992. Od té doby se stala součástí strategie jednotlivých států i mezinárodních uskupení, jako je G7, OECD, EU a podobně. Vlády jednotlivých států, mezi nimi i ČR, se zavázaly do konce roku 2001 vypracovat „Národní strategie udržitelného rozvoje“. Koncepci udržitelného rozvoje potvrdil i Summit tisíciletí (Millenium Summit) v New Yorku (2000), který označil zachování udržitelné budoucnosti za vůbec nejnaléhavější výzvu dneška. Konstatoval, že světový hospodářský růst sice přináší celkově růst blahobytu, ale pokrok v sociální oblasti je problematický a stav ekologických systémů se nadále povážlivě zhoršuje. Tyto otázky znovu posoudí Světový summit o udržitelném rozvoji, který se sejde v jihoafrickém Johannesburgu v září 2002. K uchopení širokého pojmu UR tak, aby mohl být použit jako konkrétní argument při debatách o charakteru rozvoje, je třeba mít indikátory, které slouží jako informační systém vypovídající o míře udržitelnosti či neudržitelnosti rozvoje. Jsou rozděleny do čtyř skupin – sociální, ekonomické, environmentální a institucionální. Existuje celá řada indikátorů od dílčích až po tzv. indikátory agregované. Testování a hodnocení vhodnosti indikátorů UR probíhá na mnoha pracovištích celého světa. Naše pracoviště se také zapojilo do monitorování a hodnocení indikátorů. Formou longitudinální studie jsme sledovali dostupnost, spolehlivost, časové řady vybraných in-

140

141

dikátorů z oblasti sociální a oblasti zdraví v podmínkách města a okresu Hradce Králové s přihlédnutím na situaci v České republice. Strategie udržitelného hospodářského civilizačního rozvoje musí respektovat reálně existující ekonomické, sociální a ekologické limity. Usiluje o vymezení základního rámce rozvoje, není ani utopickou vizí, ani restriktivním diktátem ekologického nebo jiného aspektu. Musí vzejít z konsenzuálního hledání harmonie a rovnováhy všech rozměrů. Ve svých důsledcích znamená stimulaci pro dynamický hospodářský a sociální rozvoj. MUDr. Lenka Hodačová, Univerzita Karlova v Praze, Lékařská fakulta v Hradci Králové, Ústav sociálního lékařství, Šimkova 870, 500 01 Hradec Králové. e-mail: [email protected]

LÉKAŘSKÉ ZPRÁVY 2002;47(3–4) LÉKAŘSKÉ ZPRÁVY LÉKAŘSKÉ FAKULTY UNIVERZITY KARLOVY V HRADCI KRÁLOVÉ Vydala Univerzita Karlova v Praze, nakladatelství Karolinum, Ovocný trh 3, 116 36 Praha 1, pro Lékařskou fakultu v Hradci Králové Editor: doc. MUDr. Vladimír Geršl, CSc. Redakční rada: předseda: prof. MUDr. B. Král, CSc. Členové: MUDr. V. Bartáková, CSc., doc. MUDr. J. Horáček, CSc., doc. MUDr. J. Jandík, CSc., doc. MUDr. J. Mokrý, Ph.D., doc. MUDr. O. Pozler, CSc., MUDr. I. Tůma, CSc., prof. MUDr. Z. Vobořil, DrSc. Výkonná a jazyková redaktorka: Mgr. Marcela Macháčková Adresa redakce: Univerzita Karlova v Praze, Lékařská fakulta v Hradci Králové, redakce, Šimkova 870, 500 01 Hradec Králové Tel.: (049/5816 532) E-mail: [email protected] Polygrafická výroba: Tiskárna Aldis a.s., Eliščino nábřeží 375, 500 02 Hradec Králové. Náklad 300 výtisků Vydání I. Vyšlo v červnu 2002

142