Aan: Leden van de Vaste Kamercommissie voor Volksgezondheid, Welzijn en Sport Tweede Kamer der Staten-‐Generaal Postbus 20018 2500 EA Den Haag Betreft: Hoe de huisarts kan bijdragen aan kostenbeheersing in de zorg Nijmegen, 8 februari 2012 Geachte leden van de Vaste Kamercommissie voor VWS, Wij, jonge huisartsen, maken ons zorgen over de toekomst van de gezondheidszorg. We vrezen dat de koers die het kabinet vaart, de kernwaarden en hoge kwaliteit van de huisartsenzorg die we de afgelopen decennia met elkaar hebben opgebouwd, niet ten goede zal komen. Wij willen daarom graag op constructieve wijze en vanuit de dagelijkse praktijk bijdragen aan het debat over de zorg. In eerdere brieven aan de leden van de Tweede Kamer hebben wij reeds onze visie gegeven op de huidige financieringsproblematiek, op het uitvoeringsverzoek van de minister aan de NZa, en op de rol van marktwerking en de NMa binnen de gezondheidszorg. In deze brief schetsen wij u een concreet beeld van de wijze waarop huisartsen in de toekomst kunnen bijdragen aan een goede en betaalbare gezondheidszorg. Geruststellen is goedkoper dan een gastroscopie: vertrouwen loont, ook financieel We kunnen niet vaak genoeg herhalen dat huisartsen al in belangrijke mate bijdragen aan kostenbeheersing, door 95% van de klachten voor 4% van het Budgetkader Zorg voor hun rekening te nemen. De huisarts beschikt over de kennis om bij de 400 meest voorkomende aandoeningen en de 80 meest voorkomende klachten de diagnose te stellen, een risico-‐inschatting te maken, en zo nodig behandeling te starten conform de wetenschappelijke richtlijnen.1 Vaak volstaat het uitsluiten van spoedeisende ziektebeelden, en kiest de huisarts voor “watchful waiting”: een afwachtend beleid, waarbij hij de patiënt uitlegt in welke gevallen terug te komen. Hierbij is een vertrouwensrelatie essentieel, kennis van het EPD alleen voldoet niet. Ontbreekt vertrouwen, dan zal de patiënt eerder geneigd zijn te vragen om “harde bewijzen” in de vorm van aanvullende, duurdere, soms schadelijke diagnostiek, of een verwijzing naar een specialist. Het beeld van een patiënt die dan zijn “recht” op zorg opeist door als consument shoppend van zorgverlener naar zorgverlener te trekken, lijkt ons geen zegen maar een reden tot zorg. Wij betogen dat de huisarts juist de patiënt moet behoeden voor onnodige interventies en medicalisering, door zich op te stellen als een gids in het toenemend complexe zorglandschap. Hij kan op basis van een scherpe risico-‐inschatting en adequate informatievoorziening de patiënt helpen een keuze te maken, in het bijzonder de patiënt die minder zelfredzaam is (zie bijlage 1 voor een casusbeschrijving). Een patiëntrelatie gestoeld op vertrouwen leidt ertoe, dat er enkel zorgkosten worden gemaakt wanneer het echt nodig is. Overheidsbeleid moet er in onze ogen op gericht zijn deze vertrouwensrelatie tussen huisarts en patiënt te faciliteren. Voorkomen is beter dan genezen De laatste jaren is de focus in de gezondheidszorg deels verschoven van genezing naar preventie. De huisarts staat dichtbij zijn patiënten, kent de woonwijk, ziet bovendien driekwart van zijn patiënten minstens eenmaal per jaar, en heeft in deze context een uitgelezen kans om gezondheidsbedreigende factoren te identificeren en aan te pakken. Niet alleen op het individuele niveau, maar ook op het niveau van de gehele 1
Basisaanbod huisartsgeneeskundige zorg. LHV. Utrecht, 2009
populatie. Een nadruk op preventie kan veel dure en potentieel schadelijke behandelingen voorkomen. Bovendien zijn veel preventieve maatregelen erop gericht de patiënt “eigenaar” van zijn eigen gezondheid te maken, hem aan te spreken op zijn individuele verantwoordelijkheid. We noemen enkele voorbeelden die dit illustreren: -‐ Een eenmalig stop-‐met-‐roken advies door de huisarts wordt door rokers gewaardeerd en blijkt al succesvol bij een substantieel aantal rokende patiënten;2 -‐ Door het recent ontwikkelde Preventieconsult, kunnen mogelijk hart-‐ en vaatziekten worden voorkomen door vroegtijdige opsporing van risicofactoren;3 -‐ Programma’s voor valpreventie bij ouderen leiden tot een daling van het aantal heupfracturen;4 -‐ Dreigend arbeidsverzuim bij beroepsmatig overvraagde patiënten kan door de huisarts vroegtijdig worden gesignaleerd, waarna de bedrijfsarts op tijd ingeschakeld kan worden; -‐ Preventieve programma’s zoals de screening op baarmoederhalskanker en de jaarlijkse griepvaccinatie kennen traditioneel een hoge opkomst.5,6 Een euro uitgegeven aan preventie betaalt zich in latere jaren dus in veelvoud uit. Door toename van de ongezonde leefgewoontes zal er in de toekomst nog meer aandacht voor preventie moeten zijn dan in afgelopen jaren. Denk hierbij aan overgewicht, weinig bewegen en ongezonde voeding. De zorgverlener die de meeste ervaring heeft met het bijsturen van gedrag bij patiënten is de eigen huisarts. Door zijn unieke vertrouwenspositie is deze hiertoe ook het meest effectief. Het Nederlands Huisartsen Genootschap heeft een kritische rol in het wetenschappelijk beoordelen welke preventieve programma’s al dan niet kosteneffectief zijn. Ook wij als jonge huisartsen willen graag een actieve rol spelen in preventieprogramma’s die effectief zijn gebleken. Digitaal dokteren Door het hele land worden lokale en regionale initiatieven genomen ter bevordering van de digitale samenwerking met ziekenhuizen, apotheken en andere zorgverleners. Dit om de kwaliteit en veiligheid van onze patiëntenzorg verder te verbeteren. Zo worden verwijzingen naar de specialist, maar ook naar paramedische disciplines, steeds vaker digitaal verzonden, en ontvangen wij vanuit deze ziekenhuizen digitale ontslagbrieven die eenvoudig te koppelen zijn aan ons elektronisch patiëntendossier. De korte digitale lijntjes met specialisten maken het makkelijker om in de eerste lijn een deel van de zorgvraag op te vangen die traditioneel in de tweede lijn werd ingevuld. Denk aan de follow-‐up van een chirurgische patiënt: een ontslagbericht in het elektronisch dossier met instructies voor wondcontrole, geeft de huisarts direct duidelijkheid over wat de specialist van hem vraagt wanneer de patiënt zich op het spreekuur meldt. Ook in de samenwerking met de apotheek bewijst de digitale snelweg zijn nut. In steeds meer praktijken wordt een “lifeline” geïnstalleerd: een directe, beveiligde emailverbinding waarover recepten verstuurd worden. Hierdoor wordt het aantal medicatiefouten teruggedrongen en daarmee ook de kosten die uit bijvoorbeeld ongewenste medicijn-‐interacties kunnen voortkomen.7 Maar als internetgeneratie zien wij meer kansen dan alleen het intensiveren van de samenwerking met andere disciplines. Ontwikkelingen in eHealth kunnen ook een nieuwe dimensie geven aan de communicatie met de patiënt. Het toepassingsgebied is breed: -‐ een praktijkwebsite waarop evidence-‐based zelftests worden aangeboden; -‐ een email aan de praktijkpopulatie met updates over een recent uitgebroken epidemie; 2
De Korte JD, Nagelhout GE, Willemsen MC. Themapublicatie: Stoppen-‐met-‐rokenadvisering door de huisarts in Nederland 2001-‐2009. Den Haag: STIVORO – voor een rookvrije toekomst. 2009 3 http: www.nationaalkompas.nl/preventie/in-‐verschillende-‐settings/zorg/huisartsenpraktijk/wat-‐zijn-‐de-‐effecten (2010) 4 http: www.nationaalkompas.nl/preventie/gericht-‐op-‐doelgroepen/ouderen/bereik-‐effecten/ (2003-‐2008) 5 De Kok IMCM, Van Kranen HJ. Baarmoederhalskanker: Wat is het bereik? In: Volksgezondheid Toekomst Verkenning, Nationaal Kompas Volksgezondheid. Bilthoven: RIVM, 24 j uni 2010 6 Heijnen ML (RIVM). Influenza: Wat is het bereik? In: Volksgezondheid Toekomst Verkenning, Nationaal Kompas Volksgezondheid. Bilthoven: RIVM, 12 december 2008 7 Hospital Admissions Related to Medication (HARM). Een prospectief, multicenter onderzoek naar geneesmiddel gerelateerde ziekenhuisopnames. Division of Pharmacoepidemiology & Pharmacotherapy, Utrecht Institute for Pharmaceutical Sciences, November 2006
-‐
-‐
zelfmanagement van diabetes en astma, waarbij gegevens als bloedsuikerwaardes en lichaamsgewicht thuis op de PC worden uitgelezen en online kunnen worden gedeeld tussen de patiënt en de praktijkondersteuner; een videoconsult met de patiënt.
Ehealth faciliteert de emancipatie van de patiënt, en stelt met name de chronisch zieke in staat om beter de regie over zijn eigen gezondheid te voeren. De rol van de zorgverlener verschuift hierbij naar die van een coach, waarbij de patiënt idealiter minder vaak een beroep op de zorgverlening hoeft te doen. Het effect: voor de patiënt een enorme uitbreiding van de service, en voor de zorg mogelijk besparingen van consultkosten. Aan online dokteren zitten echter ook haken en ogen. Eerst moet ondubbelzinnig worden aangetoond of een online toepassing veilig ingezet kan worden: is de privacy gewaarborgd; kan het medium het fysieke consult vervangen zonder dat de gezondheid van de patiënt in het geding is; en is het wel kosteneffectief. Als jonge huisartsen willen we graag onderzoeken hoe we eHealth verder in de dagelijkse praktijk kunnen integreren. In bijlage 2 kunt u alvast lezen hoe een jonge huisarts samen met zijn vader experimenteert met eHealth. Substitutie van zorgtaken zal leiden tot restitutie van verzekeringsgeld De laatste jaren heeft de Nederlandse huisarts, mede op aandringen van het vorige kabinet, veel geïnvesteerd in kennis, ondersteunend personeel en materieel om bepaalde zorg die plaatsvond in de tweede lijn, aan te bieden in de huisartspraktijk. Dit idee werd politiek breed gedragen en sloeg ook aan bij alle aanbieders van zorg. Het beoogde effect: een graduele verandering in de verhouding van de zorguitgaven tussen de tweede en de eerste lijn, doelmatiger inzetten van expertise, en meer service voor de patiënt die zijn zorg dichtbij huis ontvangt. Als jonge huisartsen zien we in substitutie een uitdagende verdieping van ons vak, en willen we benadrukken dat wij ruimte zien om deze zorg verder te ontwikkelen. Telemedicine, diagnostische sneltests, triage op de huisartsenpost, follow-‐up van chronische patiënten: enkele voorbeelden van de ontwikkelingen die volop in gang zijn vindt u in bijlage 3. Een bijzondere vermelding verdient het wetenschappelijk onderzoek van twee jonge huisartsen naar de meerwaarde van sneltests ter opsporing van longontsteking en blindedarmontsteking in de huisartsenpraktijk. Maak de daadwerkelijke uitgaven in de zorg inzichtelijk en stuurbaar voor alle partijen De kosten van deze ingrepen, testen en behandelingen die tezamen de “substitutiezorg” vormen, zijn wel terug te vinden op de balans van de huisartsenbegroting, de baten echter niet. Deze zijn slechts indirect terug te zien in een vermindering van de uitgaven voor deze zorg in tweede lijn. Zolang de inkomsten-‐ en uitgavenkant van de balans over twee verschillende begrotingen zijn verdeeld, is een discussie over “overschrijdingen” in dit type zorg volgens ons dan ook zinloos. De huidige dreiging van een structurele korting op onze basiszorg voor de komende jaren, doet ons vrezen dat alle draagvlak voor extra substitutietaken in de beroepsgroep zal wegvallen. Doordat in het huidige bekostigingssysteem van zowel de tweede als eerste lijn een deel van de vergoeding plaatsvindt op basis van het aantal verrichtingen, bestaan er veel prikkels voor volumegroei. In plaats van besparingen zal dit juist een toename van de zorguitgaven opleveren. We constateren dat, mogelijk als gevolg hiervan, dezelfde verrichtingen in de ketenzorg soms zowel in de eerste als de tweede lijn worden gedeclareerd. Tot onze teleurstelling heeft substitutie zich daarom tot op heden nog niet kunnen bewijzen als kostenbesparende ontwikkeling. We hopen dat de afschaffing van de risicoverevening zal leiden tot een kritischer opstelling van de verzekeraars ten aanzien van dubbel gedeclareerde ketenzorgverrichtingen. Daarnaast pleiten we ervoor zo spoedig mogelijk de financieringsschotten tussen de eerste en tweede lijn op te heffen en de volumeprikkel uit de financieringssystematiek van zowel de eerste als tweede lijn te reguleren.
Van de dingen goed doen naar de goede dingen doen Welke prikkels zouden dan wel kunnen leiden tot zowel besparingen als kwaliteitsverbetering? In de Verenigde Staten wordt geëxperimenteerd met een systeem waarin men zoekt naar het creëren van “waarde” voor de patiënt. Hoe verbeter je de “capaciteiten tot bloeien” van mensen? Daarbij wordt niet alleen gekeken naar primaire uitkomsten van medische interventies (de dingen goed doen, wat vaak duurder is), maar in brede samenwerkingsverbanden met de gemeenten en andere zorgverleners wordt gezocht naar hoe de meeste gezondheidswinst kan worden behaald (de goede dingen doen). Zo zou in een bepaalde wijk het neerzetten van een speeltuin veel effectiever kunnen zijn voor de preventie van diabetes, dan een spreekuur voor kinderobesitas. Ouderen door middel van multidisciplinaire ondersteuning zo lang mogelijk zelfstandig houden lijkt meer bij te dragen aan hun welzijn dan wanneer we ze afhankelijk maken van intramurale zorg. In Nederland wordt al door diverse zorgverzekeraars gewerkt aan een systeem van “shared savings”: een regionale bekostiging van zorg, waarbij de besparingen gezien worden als een collectief behaald resultaat, en terugvloeien naar alle deelnemende zorgpartijen. Dus zowel naar de nulde, eerste en tweede lijn als naar de zorgverzekeraars en gemeenten. Het idee dat hierdoor alle betrokken partijen gedwongen worden samen te werken voor een gezondere populatie in plaats van elkaar te moeten beconcurreren, klinkt ons als muziek in de oren.8 Samenwerking en taakherschikking: ook huisartsen kunnen het niet alleen Het aantal taken van de huisarts neemt toe als gevolg van de ontwikkelingen in substitutie en preventieve geneeskunde, en we krijgen in de nabije toekomst te maken met een toenemend aantal chronisch zieken.9 Taakdelegatie is daarom een conditio sine qua non. De term huisarts staat niet meer voor de solistisch werkende generalist (niettegenstaande dat deze solistisch gevestigd kan zijn), maar voor de huisartsenvoorziening. In deze zorgvoorziening wordt huisartsenzorg geleverd door een team, idealiter bestaande uit assistentes, een praktijkondersteuner, een wijkverpleegkundige, een sociaal psychiatrisch verpleegkundige, en de huisarts(en) zelf. Het -‐goedkopere-‐ ondersteunend personeel werkt binnen protocollaire kaders, waarbij de huisarts het overzicht bewaart, de integrale zorg afstemt op de behoeften van de patiënt, en zo nodig de samenwerking zoekt met externe hulpverleners (thuiszorg, fysiotherapeut en andere paramedici, bedrijfsarts, medisch specialist, gemeente). Wij maken ons zorgen over het voortbestaan van de samenhang in de eerstelijns zorg en de spilfunctie van de huisarts, wanneer een verrichtingenvergoeding ertoe leidt dat concurrerende partijen delen van de huisartsenzorg ook buiten de huisartsenpraktijk gaan aanbieden. De uitdaging waar wij voor staan na de recente bezuinigingsronde, is het kunnen blijven leveren van deze integrale zorg. Verdere uitbreiding van zorgtaken achten wij bijna onmogelijk als wij niet kunnen investeren in de uitbreiding van onze personele ondersteuning. Nu al bereiken ons berichten dat sommige praktijken niet langer in staat zijn om de substitutiezorg te blijven leveren. Ook externe financiering voor investeringen wordt moeilijker door het beleid waarin grote kortingen achteraf mogelijk blijken. De denkfout die beleidsmakers maken, is dat een stijging van omzet evenredig loopt met een stijging van het huisartseninkomen. Dat is tot op heden nog maar zeer de vraag. Wij hopen dat het ingezette NZa-‐onderzoek naar de kosten en inkomsten van praktijkhoudende huisartsen hierin inzicht zal bieden, zodat de voor substitutie benodigde investeringen hard te maken zijn. We zijn ervan overtuigd dat deze zichzelf op de lange termijn zullen terugbetalen.10 Hoe nu verder: diagnose en behandelplan Met dit stuk willen we u laten zien, welke rol de huisarts kan en wil spelen in het betaalbaar en toekomstbestendig maken van de Nederlandse gezondheidszorg. Daarbij staat wat ons betreft als een paal boven water dat (verdere) bezuinigingen afbreuk zullen doen aan de kwaliteit van de Nederlandse 8
Muir Gray JA .How to get better value health care. Offox Press. 2007 Ouderdom komt met gebreken. Den Haag: Gezondheidsraad, 2008 10 Huisartsgeneeskunde in het nieuwe zorgstelsel; Anton Maes, 2011 9
huisartsenzorg. Een uniek en internationaal geroemd systeem dat bewezen kostenbesparend werkt maar toch veilig is.11 De afgelopen jaren hebben huisartsen bewezen hun aanbod naar een hoger plan te kunnen tillen. Hoe we dat bereikt hebben en hoe we dat beogen voort te zetten, hebben we uitgebreid beschreven. Wat ons betreft is het tijd dat het kabinet een andere koers gaat varen, om de kernwaarden en kwaliteit van de huisartsenzorg hoog te kunnen houden. Ook hier geldt: voorkomen is beter dan genezen. Daarom zullen wij als jonge, bevlogen huisartsen regelmatig van ons laten horen. En dat doen we graag op een constructieve manier. Graag bieden we u onze kennis en inzichten aan om samen met u het zorglandschap in Nederland voor de toekomst in te richten. Samen zijn we in staat om de dreigende kostenexplosie in de zorg, als gevolg van de grotere vraag en vergrijzing, het hoofd te bieden. Onze kernpunten: -‐ Creëer een wettelijk, juridisch en financieel kader waarin samenwerking centraal staat. Huisartsen willen niet tegen elkaar concurreren, maar mèt elkaar werken aan de beste zorg voor onze patiënten. Laat concepten van marktwerking en ondernemerschap als einddoelen los en kijk daarvoor in de plaats naar de kernwaarden van ons vak: generalistisch, persoonsgericht en continu. Beloon doelmatigheid en kwaliteit in de eerste en tweede lijn. -‐ Stuur zorgverzekeraars aan om zorg echt efficiënt en doelmatig in te kunnen kopen, bijvoorbeeld door ontschotting van de budgetten voor de eerste en tweede lijn. Geef hen de verantwoordelijkheid voor budgetbewaking. -‐ Formuleer één beleid voor generiek voorschrijven van geneesmiddelen, dat van toepassing is op zowel de tweede als de eerste lijn. -‐ Stimuleer onderzoek naar de specifieke besparingen van substitutiezorg, bijvoorbeeld door metingen op regionaal niveau. De ketenzorg voor diabetes zou hiervoor een mooi beginpunt kunnen vormen. Hierdoor wordt het mogelijk de discussie te voeren op grond van exacte becijferingen. -‐ En tot slot: vertrouwen is cruciaal. Stel u als overheid en beleidsmakers toetsbaar en transparant op. Verander niet halverwege de wedstrijd de spelregels door achteraf kortingen door te voeren en terug te komen op gemaakte afspraken. Dat zal onze bereidheid tot innovatie, investeringen en groei stimuleren. Namens de jonge huisartsen, Met vooruitstrevende groet,
Gaël Pennings, lid kerngroep Generation Next Tessa Versteegde, bestuurslid afdeling Waarneming & Dienstverband (LHV-‐Wadi)
Tim Linssen, voorzitter Landelijke Organisatie Van Aspirant Huisartsen 11
Starfield B, S hi L, Macinko J. Contribution of Primary Care to Health Systems and Health. Milbank Quarterly. 2005; 83(3):457-‐502
Bijlage 1. Een voorbeeld uit de praktijk Meneer A, een 62 jarige man, belt naar de huisartspraktijk en vraagt om een visite. Een maand geleden onderging hij een hartklepvervanging. Sinds een week heeft hij last van nachtzweten. Bij ontslag uit het ziekenhuis was hem verteld dat wanneer hij hier last van zou krijgen, hij contact moest opnemen met een dokter. Omdat ik, zijn eigen huisarts, die ochtend in een nascholing zit, gaat een waarnemend huisarts bij hem langs. De klachten worden uitgevraagd: hij slaapt slecht en moet twee keer per nacht zijn drijfnatte T-‐shirt verschonen. Verder voelt hij zich niet ziek, heeft geen koorts of pijn op de borst. Eigenlijk verloopt het herstel van de operatie wel naar tevredenheid. Ook bij onderzoek worden geen afwijkingen gevonden. De waarnemer overlegt met de cardioloog. Zo kort na een openhartoperatie bestaat er een verhoogd risico op een geïnfecteerde hartklep, een ernstig ziektebeeld. Afgesproken wordt dat meneer A direct bloed laat prikken. Bij verhoogde ontstekingswaarden zal hij zich moeten melden op de eerste hulp voor verder onderzoek en behandeling met antibiotica. De waarnemer draagt het verhaal aan mij over, zodat ik ‘s middags de bloeduitslagen zal opvragen bij het lab: licht verhoogde infectiewaarden. Niet zo hoog dat men direct zou denken aan een endocarditis, maar wel reden om alert te blijven. Ik bel meneer A op, ik ken hem goed. Twee jaar geleden heb ik zijn vrouw begeleid in de palliatieve fase van een agressieve hersentumor. Indertijd hebben wij elkaar veel gesproken over hoe moeilijk hij het vond om te leren leven met haar cognitieve achteruitgang. Het gesprek krijgt een andere wending. De nadruk ligt nu minder op het nachtzweten, maar meer op het slechte slapen en de nachtmerries over zijn vrouw. In samenspraak met de cardioloog wordt besloten tot ‘watchful waiting’. Meneer A zal dagelijks zijn temperatuur opnemen en over twee dagen verrichten we opnieuw bloedonderzoek. Verwijzing naar het ziekenhuis kan achterwege blijven. Wel maak ik een nieuwe, dubbele afspraak met hem, zodat wij nog eens rustig kunnen praten over zijn verlies.
Bijlage 2: Een persoonlijk voorbeeld van eHealth Een jonge collega vertelt hoe hij samen met zijn vader, een Curacaoënaar, is begonnen aan een eHealth experiment. Op Curaçao lijden veel mensen aan overgewicht, een risicofactor voor het ontstaan van hart-‐ en vaatziekten en diabetes. “Ikzelf ben de laatste weken druk bezig met het bijhouden van kwantificeerbare data en telemedicine. In een poging om mijn vader te stimuleren om meer te bewegen en af te vallen, zijn we samen aan de slag gegaan om door middel van social media, mobiele technologie, adds, apps en interconnected devices ons gewenste doel te halen. Hij op Curaçao en ik in Nederland. We verzamelen data en delen deze onderling. Dit doen we met behulp van: -‐ Jawbone UP: (digitale armband met stappenteller, die ook het aantal uren slaap meet -‐ Withings wifi weegschaal: wekelijks wegen waarbij het gewicht automatisch in een grafiek wordt weergegeven, samen met het BMI en vetpercentage -‐ iPhone met het programma Runkeeper, waarmee je hardlooptijden kunt bijhouden -‐ dezelfde iPhone gebruiken we om elkaar foto’s te sturen van wat we eten, want hé, op Curaçao houden ze van eten Ons gezamenlijk doel: 10.000 stappen per dag, 5kg afvallen, minimaal 2 x per week hardlopen en gezonder eten. Zo kunnen we elkaar op 8000km afstand motiveren en zijn we een stok achter elkaars deur. Deze implicaties zouden ook voor (para-‐)medische doeleinden gebruikt kunnen worden. Denk bijvoorbeeld aan een beweeggroep bij de fysiotherapeut, waarin de deelnemers onderling hun data delen. Of voor het bijhouden van een slaapdagboek bij slaapproblemen, het monitoren van lichaamsgewicht bij patiënten met chronisch hartfalen, enzovoort. Daarnaast bestaat er een breed scala aan apps die mensen met tal van problemen kunnen helpen: Unstuck (iPad) voor iedereen die psychisch vastloopt met levensvragen, Dr. Chrono waarmee patiënten hun eigen medisch dossier kunnen bijhouden. En ga zo maar door.” Al pratende kwamen we erachter dat we eigenlijk al heel lang, zonder het expliciet te benoemen, gebruik maken van het Internet tijdens het patiëntencontact. Zo vertelden collega’s dat zij met Google Afbeeldingen een ontstoken trommelvlies aan patiënten laten zien die nieuwsgierig zijn wat er zich in hun oor afspeelt. We drukken NHG-‐patiëntenbrieven af vanaf de NHG-‐website, waarop ook alle richtlijnen te vinden zijn. Zo gebruiken we bijvoorbeeld ook de online BMI-‐calculator. En we laten de patiënten zien welke soort websites ze wel, en welke ze beter niet kunnen bezoeken om wijzer te worden over hun gezondheid.
Bijlage 1: Voorbeelden van substitutie Hieronder geven wij u een aantal voorbeelden van substitutiezorg. Daarbij geven we bij twee eenvoudige M&I-‐verrichtingen een rekenvoorbeeld om de mogelijke kostenbesparing te illustreren. Door ons te beperken tot deze twee eenvoudige voorbeelden, willen we vooral aangeven dat het vergelijken van M&I-‐ verrichtingen met DBC’s een bijna onmogelijke zaak is. Door: -‐ het bestaan van een verrichtingentarief naast een vast inschrijftarief in de huisartspraktijk, -‐ verschillen in zorgzwaarte tussen patiënten in de eerste en tweede lijn, -‐ de uiteenlopende samenstelling van DBC-‐combinaties bij dezelfde diagnoses, -‐ de recente ontwikkeling van zogenaamde DOT’s (vereenvoudigde DBC’s), -‐ het feit dat een deel van de DBC-‐tarieven vrij onderhandelbaar is, loopt men een groot risico appels met peren te vergelijken. Door het vereenvoudigen en standaardiseren van verrichtingentarieven zou beter inzichtelijk kunnen worden gemaakt of substitutie inderdaad de verwachte kostenbesparing kan waarmaken. • De follow-‐up van diabetespatiënten is de laatste jaren verschoven van de internist naar de huisartspraktijk: driemaandelijks wordt een diabeet gezien voor evaluatie van de behandeling en ter opsporing van diabetische complicaties. Nederland telt ongeveer 700.000 diabeten, wat neerkomt op gemiddeld 100 diabeten per huisartspraktijk. Het betreft dus landelijk een zeer grote groep patiënten, met een grote potentie tot het besparen van zorgkosten. Op eenzelfde manier worden in de huisartspraktijk patiënten met astma, COPD en hart-‐vaatziekten vervolgd. De meest voorkomende chronische ziektebeelden kunnen dus sinds kort dicht bij huis en, naar nog moet blijken, zeer waarschijnlijk ook goedkoper behandeld worden in de huisartspraktijk. • Anderhalvelijns zorg: in diverse huisartspraktijken worden complexe oudere patiënten al besproken tijdens gezamenlijke consulten van de huisarts met de specialist Ouderengeneeskunde. Door deze driehoekscontacten op regelmatige basis aan te bieden, kunnen ouderen langer in hun eigen omgeving verzorgd worden zonder verlies van kwaliteit van zorg. • Een toenemend aantal huisartsenposten is de laatste jaren geïntegreerd met de Spoedeisende Hulp van het ziekenhuis. Patiënten die voorheen uit eigen beweging naar de SEH gingen, de zogenaamde zelfverwijzers, komen nu automatisch terecht op de huisartsenpost, en worden alleen indien nodig naar de tweede lijn doorverwezen. Door een systeem van telefonische en fysieke triage, dat in binnen-‐ en buitenlandse publicaties als zeer doelmatig wordt bestempeld, wordt alleen die zorg geleverd die noodzakelijk is. Het bouwen van deze geïntegreerde posten is wel een kostbaar proces, wat ook een deel van de kostenstijging verklaart binnen de huisartsgeneeskundige zorg. Deze investering is nodig om de besparing te kunnen maken. • Teledermatologie en telecardiologie: huidziekten waarbij de huisarts twijfelt aan zijn diagnose, of waarvoor de huisarts aanvullend therapeutisch advies wenst van de specialist, kunnen worden gefotografeerd en via een speciale internetmodule worden verstuurd naar de dermatoloog. Naast het duurdere poliklinische consult, wordt de patiënt de rit naar en wachttijd in het ziekenhuis bespaard. Op dezelfde wijze kan een moeilijk interpreteerbaar hartfilmpje aan de cardioloog worden voorgelegd worden. • Spiraaltjes zetten gebeurde voorheen vaak door de gynaecoloog, nu vindt het inbrengen steeds vaker in de huisartsenpraktijk plaats. De M&I-‐verrichting “Inbrengen IUD” kost bij de huisarts tussen €55 -‐ €57. De DBC “Anticonceptie/ingreep” kost minimaal €156. Navraag onder jonge collega’s wees uit dat zij er gemiddeld 1 à 2 per maand plaatsen. Als deze groep huisartsen (minimaal 1000) alleen al 12 spiraaltjes per jaar zou plaatsen, besparen we hiermee jaarlijks bijna 12 miljoen euro.
•
•
Veel huisartsen hebben geïnvesteerd in chirurgisch instrumentarium en in behandelruimtes waar zij kleine chirurgische verrichtingen kunnen uitvoeren. Het kan gaan om abcessen, ingegroeide teennagels, verdachte huidplekjes. Veel patiënten ervaren het als een waardevolle service dat zij voor kleine ingreepjes niet meer naar het ziekenhuis hoeven, en de kosten van de behandeling liggen veel lager: de M&I-‐verrichting “Chirurgie” kost tussen €65 -‐ €85. De DBC “Poliklinische chirurgie” kost minimaal €334. Wanneer iedere huisarts (10.000) in Nederland gemiddeld 1 verrichting per week doet en 47 weken per jaar werkt, hetgeen zeer reëel is, besparen we daarmee ruim 117 miljoen euro. Door het wegvangen van de “kleine” ingrepen wordt het takenpakket van de chirurg bovendien ontlast en kan deze zich toeleggen op medisch-‐technische handelingen die specifiek binnen zijn aandachtsterrein liggen. Naast therapeutische of preventieve ingrepen, hebben ook diagnostische sneltests hun toepassing gevonden in de huisartspraktijk. Door middel van een d-‐dimeertest kan de huisarts binnen tien minuten een trombosebeen of longembolie uitsluiten, hoeft de patiënt niet uren op de Spoedeisende Hulp te wachten en bespaart men dure tweedelijns diagnostiek. De jonge huisarts Geert-‐Jan Geersing promoveerde op dit onderwerp.12 Ook wordt in toenemende mate gebruik gemaakt van de CRP-‐sneltest wanneer men bij de patiënt aan een blindedarm-‐ of longontsteking denkt. Bij een normale uitslag zijn beide diagnoses zeer onwaarschijnlijk, en is een bezoek aan de SEH, respectievelijk het voorschrijven van een antibioticum niet noodzakelijk.13
12
Geersing GJ. Strategies in suspected venous thrombo-‐e mbolism in primary care.September 2011 Cals J W, Ament AJ, Hood K et al. C-‐reactive protein point o f care testing and physician communication skills training for lower respiratory tract infections in general p ractice: economic evaluation of a cluster randomized trial.J Eval Clin Pract. 2011 Dec; 17(6):1059-‐69 13
