Laporan Kasus Glioblastoma pada Kehamilan Trimester I : Kesulitan dalam penegakan Diagnosis
Oleh
: dr. Duddy Ari Hardianto
NIM
: 12/339148/PKU/13209
Pembimbing
: Dr. dr. Lina Choridah Sp. Rad.
PPDS RADIOLOGI FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS GADJAH MADA YOGYAKARTA 2014
1
LEMBAR PENGESAHAN Laporan Kasus
Glioblastoma pada Kehamilan Trimester I : Kesulitan dalam penegakan Diagnosis Dipresentasikan oleh
: dr. Duddy Ari Hardianto
Diajukan sebagai salah satu persyaratan PPDS 1 Radiologi Fakultas Kedokteran UGM Yogyakarta
Pembimbing
Dr. dr. Lina Choridah Sp. Rad (K) Mengetahui
Kepala Bagian Radiologi FK UGM
Ketua Program Studi Radiologi
Dr. dr. Lina Choridah Sp. Rad (K)
dr. Bambang Purnomo Utomo, Sp.Rad
2
DAFTAR ISI
BAB I. Pendahuluan ..............................................................................................1 BAB II. Tinjauan Pustaka A. Definisi ..............................................................................................3 B. Anatomi
... ........................................................................................3
C. Epidemiologi .....................................................................................4 D. Tanda dan Gejala ....... .. .....................................................................5 E. Faktor Resiko ......................................................................................5 F. Patofisiologi ........................................................................................6 G. Staging Glioma ...................................................................................6 H. Modalitas dan kontras .........................................................................7 I. Diagnosa ...........................................................................................10 J. Penatalaksanaan ................................................................................11 K. Diagnosis Banding ............................................................................12 BAB III. Laporan Kasus ......................................................................................14 BAB IV. Pembahasan ..........................................................................................16 BAB V. Kesimpulan ............................................................................................18 Lampiran
3
BAB I PENDAHULUAN
Glioblastoma multiforme adalah
neoplasma intrakranial primer yang
paling umum terjadi pada dewasa. 12-15% dari semua neoplasma intrakranial dan 50-60% dari semua tumor astrocytoma. Angka kejadian kira- kira 2-3 kasus baru per 100.000 orang per tahun di eropa dan Amerika Utara ini mempunyai keistimewaan berada sepanjang white matter seperti kortikospinal . multifokal pada 20% pasien dan jarang multicentric.Tumor tersebut sangat ganas disebabkan reproduksi sel sangat cepat dan mendapatkan perdarahan dari banyak pembuluh darah. Angka kejadian seluruh kasus kanker pada ibu hamil
1 dari 1000
kehamilan dan 1 dari 3000-6000 kelahiran hidup. Angka kejadian tumor otak ganas primer pada ibu hamil sangat jarang dilaporkan per 1 jt kelahiran hidup : 32% glioma, 29% meningioma, 15% schwannomas vestibular dan lainnya. Confidental Enquiry into Maternal and Child Health (CEMACH) menemukan di Inggris kematian ibu hamil sebagian besar disebabkan keterlambatan diagnosis keganasan walaupun gejala telah jelas. 7 Pada beberapa jurnal menyebutkan tumor primer menduduki peringkat ke lima penyebab kematian pada wanita usia 20- 39 tahun. Dan kejadian pada trimester pertama 7%, trimester kedua 48 % dan trimester ke tiga 44%. Distribusi terjadinya glioblastoma multiforme 37 %, low-grade astrocytoma 22 %, meningioma 7 %. 10
4
Pada pengobatan GBM pada kehamilan
yang pertama harus selalu
dipikirkan adalah kehidupan ibu dan yang kedua kehidupan janin.
Tindakan
neurosurgical umumnya dilakukan pada tumor tersebut. Dan dilakukan terapi adjuvan berupa radioterapi dan kemoterapi dengan temozolomide. Diagosis tumor otak pada kehamilan pertama kali dipublikasikan oleh Bernard pada tahun 1898. Kasus tumor otak pada kehamilan jarang terjadi dan apabila ditemukan perlu diskusi lebih lanjut antar bagian multi-disiplin dengan tujuan deteksi dini tumor otak dan penatalaksanaan lebih lanjut dalam mempertahankan hidup ibu maupun anak yang sedang dikandung.8 Alasan pemilihan kasus ini karena kasus glioblastoma multiforme pada kehamilan trimester I merupakan kasus yang jarang dan terdapat berbagai penyulit dalam penegakan diagnosis dan pemeriksaan radiologis yang bisa dilakukan. Tujuan pemilihan kasus ini untuk melaporkan kasus
glioblastoma
multiforme pada kehamilan trimester I, kesulitan dalam penegakan diagnosis pemeriksaan radiologis dan bahan kontras yang aman dilakukan, serta gambaran radiologis yang ditemukan sesuai referensi dan pemeriksaan radiologis yang bisa dilakukan dan bahan kontras yang aman untuk digunakan.
5
BAB II TINJAUAN PUSTAKA
A. Definisi : Glioblastoma adalah tumor yang berasal dari astrocyt. Glioblastoma ada dua, pertama tipe primer yaitu tumor ini bentuknya khas dan keberadaannya cepat diketahui, umumnya bersifat agresif. Kedua tipe sekunder yaitu perkembangan tumor ini lambat, tetapi bersifat agresif, awalnya merupakan tumor low-grade yang bertransformasi menjadi tumor high-grade. Biasanya pada usia 45 th dan lebih muda. Glioma tipe low-grade yang bertransformasi menjadi tipe high-grade secara umum membutuhkan interval waktu 5 th.Kelangsungan hidup pasien dengan glioblastoma multiforme 8 sampai 15 bulan, namun pada pasien dengan glioblastoma multiforme berulang kelangsungan hidup rata-rata hanya 3 sampai 9 bulan. Secara keseluruhan, tingkat kelangsungan hidup 5 tahun hanya 5% .Lokasi umumnya ditemukan di hemispher cerebri, tetapi dapat ditemukan juga di tempat lain pada cerebri dan medula spinalis. (Gambar 1).
B. Anatomi. Cerebrum merupakan bagian terbesar otak dan terletak di fossa cranii anterior dan medius serta menempati seluruh cekungan termpurung tengkorak. Cerebrum terbagi menjadi dua bagian: diencephalon yang membentuk inti sentral dan telencephalon yang membentuk hemispherium cerebri. Hemisperium cerebri
6
merupakan bagian otak yang paling besar dan dipisahkan oleh fissura longitudinalis cerebri. Fissura longitudinalis superior berisi lipatan durameter yang berbentuk seperti bulan sabit, yang biasanya disebut sebagai falx cerebri dan juga berisi arteria cerebralis anterior.17 Lobus cerebrum dibagi menjadi 4 lobus, yaitu lobus frontalis, lobus parietalis, lobus temporalis dan lobus occipitalis. Sulcus yang memisahkan antar lobus dibagi menjadi tiga. Yang pertama sulcus centralis yaitu sulcus yang memisahkan lobus frontal dengan lobus parietal. Sulcus centralis sangat penting karena gyrus yang terletak di sebelah anteriornya mengandung sel-sel motorik yang menginisiasi gerakan-gerakan tubuh sisi kontralateral, di posterior sulcus ini terletak korteks sensorik umum yang menerima informasi sensorik dari sisi tubuh kontralateral. Yang kedua sulcus parietooccipitalis yaitu sulcus yang memisahkan lobus parietal dengan lobus occipital. Sulcus ini terdiri dari batang pendek yang terbagi menjadi tiga ramu sulcus, sulcus ini merupakan celah yang dalam terutama ditemukan di permukaan inferior dan lateral hemisfer cerebri. Dan yang ketiga sulcus lateralis yaitu sulcus yang memisahkan lobus parietal dengan lobus temporal.sulcus ini dimulai dari tepi medial superior hemisphere sekitar 2 inci (5 cm) di anterior polus occipitalis. Sulcus ini berjalan turun dan ke arah anterior pada permukaan medial untuk bertemu dengan sulcus calcarina. (Gambar 2)17.
C. Epidemiologi Dapat terjadi pada berbagai usia, biasanya > 40 th (usia rata-rata 65 -75 th). Perbandingan Laki- laki : Perempuan = 3 : 2. 3 % tumor otak pada anak-anak.
7
Sering pada ras kaukasia. (Tabel 1). Pada wanita usia 20-39 tahun semua ras, dilaporkan insidensi 2.0- 3,2 kasus / 100.000 orang . Mortalitas : 0,5- 1,1 kematian dari 100.000 orang. Angka kejadian seluruh kasus kanker pada wanita hamil 1 dari 1000 kehamilan dan 1 dari 3000-6000 kelahiran hidup. Angka kejadian tumor otak ganas primer pada ibu hamil sangat jarang dilaporkan per 1 jt kelahiran hidup. 7,8,10
D. Tanda dan Gejala Riwayat klinis pasien dengan glioblastoma multiforme (GBM) biasanya pendek (kurang dari 3 bulan, pada lebih dari 50% pasien). Hal tersebut terjadi disebabkan pertumbuhan yang cepat dari GBM. Gejala neurologis dan tandatanda dapat berupa umum atau fokal dan mencerminkan lokasi tumor. Gejala umum
berupa sakit kepala, mual dan
muntah, perubahan
kepribadian dan memperlambat fungsi kognitif . Tanda fokal berupa hemiparesis, kehilangan sensori, kehilangan penglihatan,
afasia dan lain-lain. (Tabel 2).
Keluhan yang dominan pada wanita hamil. Pada trimester I keluhan berupa sakit kepala konstan dan terus menerus, mual dan muntah. Trimester II keluhan berupa kejang fokal. Trimester III keluhan berupa sakit kepala konstan yang meningkat (diakibatkan peningkatan tekanan intrakranial yang disebabkan herniasi otak) 5,10, 16
8
2,
E. Faktor Resiko Berbeda halnya dengan cancer paru-paru, payudara, atau colon, tidak ada faktor resiko yang jelas meskipun GBM telah diidentifikasi 11
F. Patofisiologi GBM muncul dari sel glial, atau sel prekursor, dalam sistem saraf pusat. Paling umum, tumor terjadi pada white matter subkortikal dari hemispher cerebri pada regio corticotemporal cerebri., GBM sangat kompleks karena mutasi genetik yang terjadi. Pengaruh vascular endothelial growth factor (VEGF) sangat penting dari semua mutasi. VEGF terlibat dalam angiogenesis, proses pembentukan pembuluh darah baru. Pada GBM, VEGF ligan dan reseptor yang ada dalam konsentrasi yang sangat tinggi dibandingkan dengan tumor low-grade dan bahkan jaringan otak normal.
Hasil peningkatan permeabilitas pembuluh darah,
kerenggangan endotel, dan penetrasi memungkinkan untuk pertumbuhan cepat tumor 1, 11 (Tabel 3).
G. Staging Glioma Saat ini, tidak ada standar untuk staging glioma. Sistem staging American Joint Committee on Cancer (AJCC) tumor-node-metastasis (TNM)
belum
terbukti untuk memprediksi hasil pada pasien dengan glioma. Sebaliknya, histologi tumor lokasi, dan biologi jauh lebih penting untuk menentukan hasil pada pasien. World Health Organization (WHO) telah mengembangkan sistem grading untuk glioma, yang lebih akurat dalam memprediksi hasil. Grading sistem
9
tumor berdasarkan hypercellularity, tingkat mitosis, adanya nekrosis, dan proliferasi vascular menjadi 4 grade yaitu grade I tumor (juvenile pylocytic astrocytoma), grade II tumor (astrocytoma), grade III tumor (anaplastic astrocytoma) dan grade IV tumor (glioblastoma). (Tabel 4).
H. Modalitas dan kontras Modalitas pilihan pada wanita hamil dengan kecurigaan diagnosis GBM adalah MRI, CT lebih dipergunakan dalam kasus mendesak misalnya terdapat peningkatan tekanan intrakranial meningkat. CT dapat dilakukan tanpa kontras maupun dengan kontras. Pada penggunaan CT scan perlu dipertimbangkan ambang batas dosis radiasi yang memberikan efek samping pada janin (50-100 mGy) dan penggunaan lead-rubber apron yang secara signifikan dapat mengurangi dosis radiasi yang diterima.7 MRI dengan kontras, sequence DWI, perfusi MRI dan MR Spetroskopi dapat membantu menemukan karakteristik tumor. Meskipun demikian literature lain menyebutkan bahwa pemakaian media kontras iodine dan gadolinium perlu dihindari dikarenakan kurangnya data keamanannya selama kehamilan.7
a. Dosis dan efek radiasi CT pada janin
Radiasi pada wanita hamil dapat menyebabkan beberapa kelainan pada janin yaitu mutasi gen dan malignancy. Mutasi gen baru terjadi pada janin yang mendapatkan radiasi sebanyak 50-100 rad pada 10.000 orang. Satu rad
10
meningkatkan terjadinya mutasi genetik baru 10-40. Mutasi gen dapat berupa keguguran, keterlambatan pertumbuhan janin, kelainan kongenital (contoh : microcephaly) dan retardasi mental. Apabila mendapat kurang dari 50 mGy selama kehamilan umumnya tidak memberikan efek. Pada usia kehamilan 8 – 25 mgg , mendapat lebih dari sama dengan 100 mGy pada umumnya memberikan efek pada janin. Kematian pada janin dapat terjadi., sebelum usia kehamilan 2 minggu apabila mendapatkan paparan radiasi 100 mGy (10 rads), paparan radiasi 5000 mGy (500 rads) dapat menyebabkan kematian embryo 100% pada usia kehamilan kurang dari 18 minggu. Penurunan IQ score dapat terjadi, apabila pada usia kehamilan 8-15 minggu mendapat paparan radiasi IQ score menurun lebih kurang 25-31 poin/ 1000 mGy (dosis diatas 100 mGy (100rads) meningkatkan 40% resiko terjadinya retardasi mental berat). Usia kehamilan 16-25 minggu IQ score menurun lebih kurang 13-21 poin/ 1000 mGy, dosis diatas 700 mGy (70 rads). Usia kehamilan lebih dari 26 minggu, mendapatkan dosis radiasi > 1000 mGy (100 rads) resiko tejadinya kelahiran meninggal dan bayi meninggal meningkat (bayi meninggal 28 hari sesudah lahir, termasuk lahir meninggal).
Malignancy timbul pada masa anak-anak, meningkat setelah mendapat paparan radiasi 1-2 rad saat kehamilan. Insidensi terjadinya leukemia pada anakanak dapat meningkat dari
3,6/10.000 orang menjadi 5/10.000, setelah
mendapatkan paparan radiasi. Efek paparan radiasi tidak tergantung dengan usia kehamilan. Resiko mutlak terjadinya cancer setelah mendapatkan paparan radiasi saat prenatal timbul pada usia 0-15 th (0,006 %/ 1 mGy), resiko meningkat (0,015 %/1 mGy) selama seluruh rentang kehidupan 12,13,14 (Tabel 5, 6)
11
b. Bahaya paparan MRI > 5 Tesla pada masa kehamilan
Paparan MRI > 5 tesla dapat menimbulkan berbagai bahaya. Pertama terjadi kerusakan biologi yang berhubungan dengan migrasi sel, proliferasi dan differensiasi, keguguran. Kedua berpotensi menimbulkan kenaikan suhu dan kerusakan jaringan berupa organogenesis (disarankan menurunkan suhu ruangan < 24°C). Ketiga
sequence disertai kecepatan tambahan dengan level noise
acoustic yag tinggi dapat mengakibatkan kerusakan telinga janin. Pada Th.2005 De Wilde et all menyampaikan tidak ada kerusakan yang terdokumentasi pada janin manusia dengan penggunaan MR American College of Radiology (ACR) tidak membedakan penggunaan MR pada trimester pertama dengan trimester lainnya meskipun demikian disarankan untuk mempertimbangkan antara resiko dan manfaat sebelum penggunaan MR pada kehamilan. 15
c. Penggunaan material kontras iodine atau gadolinium selama kehamilan Penggunaan
material
kontras
iodine
selama
kehamilan.
Tidak
menimbulkan efek mutagenik atau teratogenik tetapi berpotensi menekan kelenjar tiroid neonates. Tidak didapatkan dokumentasi mengenai efek mutagenik atau teratogenik setelah penggunaan kontras pada kehamilan trimester I, II maupun III. 15
(Tabel 7)
12
I. Diagnosis Gambaran khas GBM adalah lesi berukuran besar, dinding tebal, tepi irreguler, terdapat nekrotik pada pusat lesi serta terdapat, edema tipe vasogenik. Pada pemeriksaan CT didapatkan gambaran : lesi dengan tepi tebal irregular , densitas iso/-slightly hyperdens, irregular hypodense ditengah menggambarkan necrosis, menimbulkan mass effect, dikelilingi oedema vasogenic. Pada beberapa kasus terkadang disertai perdarahan, jarang didapatkan adanya kalsifikasi, heterogenous enhancement hampir selalu terlihat.
Pada pemeriksaan MRI sequence T1 didapatkan massa hypo-isointense pada white matter, central heterogenous signal (necrosis, intratumoural hemorrhage), enhancement bervariasi, khasnya di perifer dan irreguler. Sequence T2 / FLAIR didapatkan hyperintense, dikelilingi oedema vasogenic, aliran kadang-kadang terlihat. Pada sequence SWI artefak mudah terlihat pada T2 akibat produksi darah (atau kadang-kadang kalsifikasi ), rim dengan intensitas rendah dari produksi darah, incomplete dan irregular 85% sering terlihat , sebagian besar terletak di dalam komponen yang meningkat diperifer , dual rim sign tidak terlihat. Sequence DWI tidak ada batasan diffus, tetapi, ADC terukur rendah pada glioma low grades. MR perfusion didapatkan rCBV lebih tinggi pada GBM dibandingkan tumor low grade dan otak normal.. MR spectroscopy didapatkan
karakteristik
typical
spectroscopic
berupa
peningkatan
choline,peningkatan lactate , peningkatan lipids, penurunan NAA , penurunan myo-inositol.
13
J. PENATALAKSANAAN : Pengobatan standar GBM terdiri dari reseksi bedah maksimal, radioterapi, radiosurgery dan kemoterapi adjuvan dengan temozolomide.2 Terdapat 5 skenario tindakan GBM pada ibu hamil dengan klinis yang berbeda. Skenario pertama, kondisi neurologis pasien stabil, dilakukan tindakan operasi otak pada ibu usia kehamilan 30 minggu setelah janin dilahirkan per vaginal atau sectio caesarea. Tindakan craniotomy elektif pada ibu dapat dilakukan setelah janin dilahirkan. Skenario kedua, apabila terjadi oedema cerebri, tetapi kondisi neurologis stabil dapat dilakukan pemberian cortisone untuk mengontrol
oedema cerebri dan
mempercepat maturitas paru janin. Pada saat paru janin matur, janin dapat dilahirkan dan tindakan craniotomy elektif pada ibu dapat dilakukan . Skenario ketiga, bila gejala neurologis meningkat selama follow-up janin menjadi matur, dilakukan craniotomy segera, sectio caesarea dapat dilakukan sebelum atau sesudah craniotomy tergantung maturitas janin. Skenario keempat, bila kondisi pasien memburuk dengan kondisi neurologis berat atau terjadi hipertensi intrakranial
segera dilakukan operasi untuk mempertahankan hidup ibu,
kemudian dilakukan follow-up pada janin dan dilakukan persalinan. Skenario kelima, apabila di curigai glioma malignant, dilakukan micro-surgical secepatnya tanpa menunggu usia kehamilan cukup. 2
14
K. Diagnosis Banding : a. Diffuse Astrocytoma
Astrositoma biasanya terdiagnosis pada dewasa muda usia 20-45 tahun ( rata-rata usia 35 tahun ) dan pada anak-anak usia 6 – 12 tahun ). Insidensi lakilaki : perempuan
1: 5. Pada pemeriksaan CT didapatkan lesi isodense or
hypodense, dengan mass efek, sering tanpa enhancement, lebih sering ditemukan kalsifikasi dibanding GBM ( 10- 20 % kasus ). Pada pemeriksaan MRI sequence T1 didapatkan isointense - hypointense dibandingkan dengan white matter, terbatas pada white matter dan expansi ke cortex didekatnya. Sequence long TR ( T2, FLAIR) didapatkan mass - like hyperintense signals. Pada white matter dan expansi ke cortex sekitarnya. Sequence DWI didapatkan tidak ada restricted diffusion. Peningkatan diffusibility adalah kunci perbedaan diffuse astrocytoma dengan acute ischemia. Sequence T1 C+ (Gd) tidak terlihat adanya enhancement. Bila enhancement terlihat area tersebut dengan lesi menyerupai massa berarti merupakan pertanda terjadinya perubahan progresif ke grade yang lebih tinggi. Pada MR spectroscopy Astrocitoma didapatkan tanda khas yaitu peningkatan nilai choline, penurunan nilai NAA, peningkatan ratio choline : creatin. MR perfusion tidak menunjukan adanya peningkatan dari rCBV. (Tabel 10)
15
b. Oligodendroglioma
Oligodendroglioma biasanya terdiagnosis pada dewasa usia pertengahan, umumnya usia dekade 4 dan 5. Pada pemeriksaan CT non contrast didapatkan tumor dengan densitas campuran (hypodense to isodense). High-attenuation areas merupakan gambaran dari adanya kalsifikasi (70-90% oligodendrogliomas terdapat kalsifikasi) . Pada oligodendroglioma jarang didapatkan haemorrhage. Lokasi kalsifikasi dapat di central, perifer atau dapat seperti ribbon-like. Didapatkan enhancement pada 50 % oligodendroglioma pada CT disertai pemberian kontras.Derajat enhancement sangat bervariasi (no enhancement to striking). Pada pemeriksaan MRI didapatkan tumor terlihat intak dan
lebih
homogen signal pada T1 and T2 images dan batas tipis. Kalsifikasi dan haemorrhage sulit dibedakan dengan MR. Peritumoural vasogenic oedema minimal. Gambaran khas sequence T1 adalah adanya lesi hipointens. Gambaran khas sequence T2 didapatkan lesi hiperintens (kecuali pada area kalsifikasi). Gambaran khas sequence T2* adalah calcium terlihat mengumpul. sequence C+ (Gd) sering terlihat contrast enhancement, tetapi bukan indikator dari grade tumor, 50% oligodendroglioma enhancement dengan berbagai derajat variasi, dan biasanya heterogen. Gambaran khas sequence DWI adalah tidak tampak diffusion restriction. DWI digunakan untuk membedakan oligodendroglioma (generally lower grade) dengan astrositoma (umumnya higher grade). Gambaran MR perfusion adalah peningkatan vascularisasi berupa peningkatan relative cerebral blood
16
volume (rCBV) dari grade II dibandingkan grade III pada PWI; PWI 95 % dan PPV 87 % lebih sensitif untuk membedakan grade II dengan grade oligodendroglioma. (Tabel 11)\
17
BAB III LAPORAN KASUS
Dilaporkan seorang pasien, Ny. AD, usia 31 th, hamil keempat dengan usia kehamilan 15 minggu, datang ke IGD RS Sardjito dengan koma tanpa lateralisasi susp. Proses intracranial disingkirkan juga autoimun. Berdasarkan anamnesis pada keluarga diketahui 2 minggu sebelum dirawat di RS. Sardjito os mengeluh nyeri kepala yang memberat, disertai muntah. Os berobat ke dr. SpOG didiagnosis hiperemesis gravidarum. Os menjalani rawat jalan dan diberi obat sehingga keluhan membaik. Satu minggu sebelum dirawat di RS. Sardjito os mengeluh nyeri kepala dan semakin memberat disertai muntah. Os berobat kembali ke dr.SpOG, disarankan mondok di sebuah RS khusus ibu dan anak. Os dirawat selama 3 hari, keluhan membaik dan diperbolehkan pulang. Empat hari sebelum dirawat di RS.Sardjito os kembali mengeluh nyeri kepala berat, muntah dan mulai bicara ngelantur. Os kembali dirawat di RS khusus ibu dan anak. Selama dirawat kondisi os tidak membaik. Pada tgl. 9/2/2014 , Jam 01.00 os muntah 3 x, nyeri kepala, serta tidak sadarkan diri (somnolen). Vital sign didapatkan tekanan darah. 110/70 mmHg, nadi 70 x/mnt, irreguler, pernafasan 24 x/mnt, suhu 37,3°C. Didapatkan aritmia pada pemeriksaan EKG. Hasil pemeriksaan laboratorium didapatkan GDS. 151, AL. 8700. Pada pukul 01.20 os Apneu dan dirujuk ke RS.Sardjito tiba pada pukul 03.00 . Keadaan umum lemah, GCS E1M1V1, tidak sadar. Vital sign, tekanan darah 89/58 mmHg, nadi 98 x/mnt. pernafasan dengan memakai ventilator. suhu
18
36,9°C. Hasil pemeriksaan laboratorium : AL 7,8.10 3, AE 3,62, Hb 10,2, HCT 30,1, AT 286, PPT 12,9/14,2, APTT 33,2/36,7, INR 0,92, Alb 3,39, SGOT 23, SGPT 26, BUN 6,0, Creat 0,71, GDS 225, Na 125, K 4,5, Cl 96. Hasil USG : Janin tunggal, intra uteri, DJJ (+), Gerak (+). (Gambar 4) Didiagnosis awal G4P2A1 hamil 15 minggu, koma metabolik dd non metabolik, apneu.Hasil Head MSCT tanpa kontras dikesankan gambaran massa di ganglia basalis sinistra, perifokal edema (+) dengan herniasi subfalcine ke dekstra sejauh 0,8 cm didapatkan edema cerebri dan tak tampak tanda-tanda perdarahan intra cerebri dan intra cereberal (Gambar 5). Diagnosis akhir G4P2A1 dengan tumor ganglia basalis sinistra, hiperemesis gravidarum, herniasi subfalcine dextra, hipoxia global, anemia. Jam 11.00 os dipindah ke ICU tgl.12/2/2014. Kondisi os tetap tidak sadar. Vital sign didapatkan tekanan darah 127/69 mmHg, nadi : 60 x/mnt. respiration rate on ventilator. Kondisi os stasioner koma , reflek cahaya (-/-), reflek kornea (-/-). Hasil laboratorium didapatkan Hb : 7,3, GDS 118, Na 192, K ; 2,7, Cl: 160. Tekanan darah berangsur menurun, nadi berangsur menurun. Jam . 14.53 os dinyatakan meninggal dunia
19
BAB.IV. PEMBAHASAN
Pasien wanita hamil 15 minggu disertai penurunan kesadaran tersebut dapat disebabkan oleh proses infeksi, gangguan matabolik, gangguan vaskuler (preeclamsi dan eclamsi) dan neurogenik. Dari hasil pemeriksaan fisik, vital sign dan laboratorium penurunan kesadaran lebih mengarah kepada kelainan neurologis, sehingga dilakukan pemeriksaan Head MSCT tanpa kontras dan didapatkan hasil mengarah gambaran massa di thalamus sinistra, perifokal edema (+) dengan herniasi subfalcine ke dekstra sejauh 0,8 cm sesuai dengan gambaran glioblastoma multiforme. Pada pasien dengan kecurigaan massa di cerebri umumnya disertai keluhan sakit kepala, mual dan muntah, perubahan kepribadian. Keluhan keluhan tersebut sering diderita pada wanita hamil trimester pertama sehingga pada pasien ini tidak dicurigai adanya massa cerebri. Pada wanita hamil sering terjadi Glioma type low-grade yang bertransformasi menjadi type high-grade. Perubahan tersebut secara umum membutuhkan interval waktu 5 th. Transformasi tersebut dapat diakibatkan oleh pengaruh hormonal, growth factor dan perubahan hemodinamic sehingga terjadi peningkatan volume darah sistemik dan otak sehingga mengakibatkan adanya peningkatan edema peritumoral dan volume pembuluh darah tumor. Pada kasus ini diperlukan observasi ketat terhadap tanda-tanda klinis sebagai upaya deteksi dini. Tanda-tanda klinis dapat pula mencerminkan lokasi
20
tumor. Pemeriksaan lanjutan yang harus dilaksanakan adalah MSCT kepala pada kasus emergency atau MRI kepala disertai pertimbangan penggunaan kontras dalam menegakkan diagnosa tumor (lokasi dan jenis tumor) yang berhubungan dengan penatalaksaanaan lebih lanjut. Perlu dilakukan diskusi multi-disiplin dengan tujuan mempertahankan hidup ibu maupun anak yang sedang dikandung.
21
BAB.V KESIMPULAN
Glioblastoma multiforme pada kehamilan sangat jarang terjadi, umumnya berasal dari transformasi tumor low-grade. Munculnya nyeri kepala dan muntah yang bisa terdapat pada ibu hamil trimester I pada pemeriksaan rutin kehamilan pasien tetap harus dicermati oleh klinisi. Diperlukan pemeriksaan penunjang apabila tanda dan gejala klinis tersebut menetap atau bertambah berat. Pemeriksaan penunjang MSCT kepala dilakukan pada kondisi emergensi. Adanya temuan gambaran glioblastoma multiforme memerlukan observasi lebih intensif. Pemeriksaan MRI dengan penggunaan kontras perlu pertimbangan lebih lanjut untuk meningkatkan akurasi diagnosis.
22
DAFTAR PUSTAKA
1.
Pallud J, MD et al. Pregnancy Increases the Growth Rates of World Health Organization Grade II Gliomas. ANN Neurol. 2010; 67: 398–404
2.
Lynch JC et al. Management strategy for brain tumour diagnosed during pregnancy. British journal of Neurosurgery. 2011 April ; 25 (2) : 225-230
3.
Wigertz A et al. Reproductive Factors and Risk of Meningioma ang Glioma. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2008; 17 (10): 2663-2670
4.
Schwartzbaum JA et al. Epidemiology and molecular pathology of glioma. . Nature Clinical Practice Neurology. 2006 September.2 :.9
5.
Wu J et al. Glioma in the third trimester of pregnancy. Oncology letters. Case and review of the literature. 2013: 943 – 946
6.
Jayasakera BAP, Bacon AD, Whitfield PC. Management of globlastoma multiforme in pregnncy. J.Neurosurgery 116. 2012: 1187 – 1194
7.
Doyle S et al. Cancer presenting during pregnancy : radiological perspectives. Clinical Radiology .2009; 64: 857- 871
8.
Christopher MD, Bonfield, MD, Johnathan A. Engh, MD. Pregnancy and Brain Tumors. Neurol Clin 30. 2012: 937-946
9.
Kirby S, MD, FRCPC, Purdy RA, MD, FRCPC. Headaches and Brain Tumors. Neurol Clin 32. 2014: 423-432
10.
Verheecke M et al. Primary brain tumours, meningiomas and brain metastases in pregnancy : Report on 27 cases and review of literature. European Journal of Cancer 50. 2014: 1462-1471
11.
Brown GL, PharmD Candidate, Eckley M, PharmD, BCOP, Wargo KA, PharmD, BCPS. US Pharm. 2010;35 (5) : 3-10
12.
McCollough CH, PhD, Schueler BA, PhD, Atwell TD, MD, Braun NN, BS, Regner, DM, MD, Brown DL, MD, and, LeRoy AJ, MD. Radiation Exposure and Pregnancy : When Should We Be concerned ?. RadioGraphics. 2007 August 07;27(4) : 1-5
23
13.
Toppenberg KS, M.D, Hill DA, M.D, and Miller DP, M.S. Safety of Radiographic Imaging During Pregnancy. www.aafp.org. 1999 April 1. Diakses tanggal 15 November 2014.
14.
Exposure to
Radiation and
Physical Agent
During
Pregnancy.
www.perinatology.com. 2003 november 11. Diakses tanggal 15 November 2014. 15.
Tremblay E, MD, Therasse E, MD, FRCPC, Naggara IT, MD, PhD, Trop I, MD, MPH, FRCPC. Guidelinew for Use of Medical maging during Pregnancy and Lactation. RadioGraphics. 2012 May-June; 32 : 897-911.
16.
Bruce JN, MD, Harris JE, MD. Glioblastoma Multiforme. Htttp:// misc. Medscape. Com Diakses tanggal 15 Juli 2014
17.
Gross Anatomy of the Brain. Diakses tanggal 17 Agustus 2014
18.
http : // www.abta.org. 2014. Diakses tanggal 11 Juli 2014
19.
Rotariu D et al. Malignant transformation of low grade gliomas into
glioblastoma a series of 10 cases and review of the literature. Romanian Neurosurgery 2010 ; XVII (4): 403 – 412
24
LAMPIRAN Ganglia Basal Potongan horizontal cerebrum
Gambar. 1
Anatomi dan area fungsional otak
Gambar 2 25
A. CT dengan kontras enhancement terlihat lesi isointens tanpa kontras enhancement tanpa mass effect dan dikelilingi oedema B. MRI T2 axial tergambar area hiperintens di lobus frontal kiri post op 4 bl yang lalu dan setelah radiotherapi C. MRI (12 bln) T2 axial terlihat lesi hiperintens menetap dilobus frontal kiri dikelilingi oedema minimal D. T2 axial (30 bln) lesi menetap dengan oedema menghilang E. MRI (52 bln) T1 dengan kontras enhancement terlihat lesi hipointens (panah tebal) di lobus frontal kiri dan rim tipis kontras enhancement (panah tipis)
Gambar 3
Insidensi GBM Potongan horizontal cerebrum
Tabel 1
26
Hubungan antara usia kehamilan, gejala yang terjadi dan lokasi tumor
Tabel 2. Mutasi genetic GBM
Tabel 3
27
Tabel 3 Glioma WHO Grading System
Tabel 4 Dosis radiasi pada janin yang berhubungan dengan pemeriksaan radiologis umum
Tabel 5
28
Graphic perbandingan pemeriksaan radiologi dengan batas paparan pada janin total yang diterima 5 -rad
Tabel 6 Pertimbangan dan rekomendasi penggunaan bahan kontras Iodin dan Gadolinium selama hamil dan menyusui
Tabel7
29
Distribusi usia
Age distribution
Tabel 8
Lokasi
Location
Tabel 9
30
astrocytoma
Tabel 10
Oligodendroglioma
Tabel 11
31
glioblastoma
Tabel 12
Tabel 13
32
Gambar 4
CT Scan tanpa kontras, 2 Februari 2014 Diagnosis: Tumor pd ganglia basalis sinistra dg perifokal oedem hebat
-
Tampak lesi isodens di ganglia basalis sinistra, bentuk amorf, batas tegas, dengan perifokal oedema, menyempitkan ventrikel lateralis sinistra dan mendeviasi midline ke dextra sejauh 0,8 cm (HU : 28, tampilan axial slice 918, coronal slice 3-8, sagital slice 2-6)
Kesan: Mengarah gambaran massa diganglia basalis sinistra, perifokal oedema (+) dengan herniasi subfalcine ke dextra sejauh 0,8 cm. Saran : Head MSCT dengan kontras
Gambar 5
33
Foto Head MSCT Tgl. 09-02-2014
Perbandingan
Astrocytoma
Glioblastoma
Gambar 6
Tabel 14
34
Oligodendrogliom
