LAMPIRAN 1 INSTRUMEN PENELITIAN
134
Universitas Sumatera Utara
135
LEMBAR PERMOHONAN SEBAGAI RESPONDEN
Judul Penelitian
: Perbandingan Reminiscence Therapy Dan Problem Solving Therapy Untuk Menurunkan Stress Pada Penderita Gagal Jantung
Peneliti
: Nixson Manurung
Nomor telepon
: 0812.6079.4108
Saya, Nixson Manurung Mahasiswa Program Magister Keperawatan Medikal Bedah Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara bermaksud mengadakan penelitian untuk menguji perbandingan reminiscence therapy dan problem solving therapy untuk menurunkan stress pada penderita gagal jantung. Hasil penelitian ini akan direkomendasikan sebagai masukan untuk program pelayanan keperawatan dirumah sakit. Peneliti menjamin bahwa penelitian ini tidak akan menimbulkan dampak negatif bagi siapapun. Peneliti berjanji akan menjunjung tinggi hak-hak responden dengan cara : 1. Menjaga kerahasiaan data yang diperoleh, baik dalam proses pengumpulan data, pengolahan data, maupun penyajian hasil penelitian nantinya 2. Menghargai keinginan responden untuk tidak berpartisipasi dalam penelitian ini Untuk keperluan tersebut saya mohon partisipasi dan kesediaan Bapak/ibu untuk menjadi responden dalam penelitian ini dengan menandatangani lembar persetujuan menjadi responden dan mengisi pernyataan yang diajukan secara jujur sesuai dengan pernyataan yang tertera dalam lembar ceklist yang tersedia. Demikian permohonan ini, atas partisipasi Bapak/ibu/Saudara/Saudari saya ucapkan terima kasih. Hormat Saya
( Nixson Manurung )
Universitas Sumatera Utara
136
SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN (PSP) UNTUK MENGIKUTI PENELITIAN (INFORMED CONSENT)
Saya yang bertanda tangan dibawah ini, Nama : Umur : Alamat: Setelah membaca atau mendapatkan penjelasan dan saya memahami sepenuhnya tentang penelitian, Judul Penelitian
: Perbandingan Reminiscence Therapy Dan Problem Solving Therapy Untuk Menurunkan Stress Pada Penderita Gagal Jantung
Nama Peneliti Utama
: Nixson Manurung
Lokasi Penelitian
: Rumah Sakit Umum Dr. Pirngadi dan Haji Adam Malik Medan
Dengan ini, saya menyatakan bersedia mengikuti penelitian tersebut secara sukarela sebagai subjek penelitian. Saya berhak mengundurkan diri kapan saja tanpa pengaruh terhadap kinerja saya sebagai perawat.
Medan,
April 2014
Subjek Peneliti ........................................
Universitas Sumatera Utara
137
DATA DEMOGRAFI RESPONDEN (KUESIONER A) (Diisi oleh peneliti)
No Responden : Petunjuk Pengisian :
1. Bacalah dengan teliti pertanyaan berikut dibawah ini 2. Jawablah pertanyaan pada tempat yang telah disediakan dengan memberi tanda chek (√ ) pada kolom yang telah disediakan 3. Pada pertanyaan isian, berilah jawaban sesuai isi pertanyaan A. Data Demografi 1.
Nama pasien
: …………………………………….
2.
Usia
: ……………………………………. tahun
3.
Jenis Kelamin
:
4.
Pendidikan terakhir pasien
:
Laki-laki
Perempuan
Tidak Sekolah
SMU
SD
Diploma / Perguruan Tinggi
SLTP 5.
Status Perkawinan
:
Belum Kawin Janda / Duda 6.
Penghasilan Pensiun
7.
Kawin Tahun …………..(perkawinan terakhir) : Bantuan
Tidak ada
Pengalaman kerja dan kapan berhenti kerja PNS/POLRI/TNI/Veteran
Tahun/Usia :…../……
Karyawan Swasta
Tahun/Usia :…../……
Wiraswasta (petani,pedagang, dll) Tahun/Usia :…../…… Tidak bekerja 8.
Tahun/Usia :…../……
Penyakit fisik yang sedang dialami Sakit ; ……………………… lama sakit ………………….. Tidak sakit
Universitas Sumatera Utara
138
INSTRUMEN PENGUKURAN RESPON STRES (KUISIONER B) No Responden :
(Diisi oleh peneliti)
Petunjuk Pengisian : 1. Bacalah dengan teliti pertanyaan berikut dibawah ini 2. Jawablah pertanyaan pada tempat yang telah disediakan dengan memberi tanda chek (√ ) pada kolom yang telah disediakan
Tidak Hampir Kadang- Sering Sangat Pernah Tidak kadang Sering Pernah 0 1 2 3 4
1. Dalam sebulan terakhir ini, seberapa sering anda merasa kecewa karena sesuatu yang tidak diharapkan? 2. Dalam sebulan terakhir ini, seberapa sering anda merasakan bahwa anda tidak dapat mengontrol hal-hal yang penting dalam hidup anda? 3. Dalam sebulan terakhir ini, seberapa sering Anda merasa gelisah dan stress? 4. Dalam sebulan terakhir ini, seberapa sering anda berhasil mengatasi masalah yang anda alami sehari-hari? 5. Dalam sebulan terakhir ini , seberapa sering anda dapat menanggulangi perubahan-perubahan penting yang terjadi dalam kehidupan anda? 6. Dalam sebulan terakhir ini, seberapa sering anda merasa yakin atas kemampuan anda dalam menangani masalah pribadi anda? 7. Dalam sebulan terkahir ini, seberapa sering anda merasakan hal-hal yang timbul sesuai dengan yang anda inginkan? Universitas Sumatera Utara
139
8. Dalam sebulan terakhir ini, seberapa sering anda menyadari bahwa anda tidak dapat menanggulangi semua hal yang seharusnya anda lakukan? 9. Dalam sebulan terkahir ini, seberapa sering anda mampu mengendalikan rasa jengkel anda? 10. Dalam sebulan terakhir ini, seberapa sering anda menyadari bahwa anda mengetahui banyak hal? 11. Dalam sebulan terakhir ini, seberapa sering anda marah yang disebabkan oleh sesuatu yang terjadi di luar kendali anda? 12. Dalam sebulan terkahir ini, seberapa sering anda menyadari bahwa anda sedang memikirkan hal-hal yang harus anda tuntaskan? 13. Dalam sebulan terakhir ini, seberapa sering anda mampu mengatur waktu? 14. Dalam sebulan terkahir ini, seberapa sering anda merasakan susah yang disebabkan oleh masalah yang menumpuk yang tidak mampu anda atasi? 15.
INTERPRETASI SCORE
BATAS LEVEL STRESS
PENILAIAN
0–7
Paling rendah dibawah rata-rata
Sangat rendah
8 – 11
Sedikit lebih rendah dibawah rata-rata
Rendah
12 – 15
Rata-rata
Rata-rata
16 – 20
Sedikit lebih tinggi di rata-rata
Tinggi
> 21
Paling tinggi diatas rata-rata
Paling tinggi
Universitas Sumatera Utara
