Kiezen in zorg
Kwaliteit van Zorg in de Etalage Eindrapportage
Dr. M. Kallewaard Drs. N. Beersen Dr. J.J.E. van Everdingen Drs. J.J. van Croonenborg Ir. T.A. van Barneveld
“Kwaliteit van Zorg in de Etalage” Realiseren van transparantie over de effectiviteit en veiligheid van medisch-specialistische zorg eindrapportage
Utrecht, maart 2007 Het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO Orde van Medisch Specialisten
Dankwoord De indicatorsets en dit onderzoeksrapport zijn totstandgekomen met inbreng en de bijdragen van een groot aantal personen en organisaties. Graag noemen wij de initiërende, stimulerende en steunende rollen van Marc Berg, Wim Schellekens en Harry van Hulsteijn. Hiervoor danken wij hen. Ook bedanken wij de opdrachtgever van het onderzoek, het ZonMw. Speciale dank zijn wij verschuldigd aan alle leden van de werkgroepen van dit project voor hun inzet, betrokkenheid en adviezen. Wij zijn de wetenschappelijke verenigingen dankbaar voor hun medewerking en het in ons gestelde vertrouwen. Hun namen zijn opgenomen in bijlage 2. Allen hebben waardevolle tijd vrijgemaakt om samen met ons dit resultaat te kunnen bereiken. Floris Sanders, als voorzitter van de begeleidingscommissie van ZonMw en Geja Langerveld, als secretaris, en Denijs Guijt, als programmacoördinator, danken wij voor hun steun voor en begeleiding van dit project. Ook zijn wij bijzondere dank verschuldigd aan de leden van de begeleidingscommissie van ZonMw, voor hun opbouwende kritieken en deskundig commentaar. Zij hebben een belangrijke waarde aan dit rapport toegevoegd. Daarnaast danken wij een ieder een bijdrage heeft geleverd aan dit project en die wij niet bij naam hebben genoemd.
2
Inhoudsopgave
1 1.1 1.2 1.3
Introductie…………………………………………………………………………….. Aanleiding………………………………………………………………………………. Doel van project “Kwaliteit van Zorg in de Etalage”………………………………… Geselecteerde aandoeningen…………………………………………………………
5 5 6 6
2 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 2.6 2.7
Methode………………………………………………………………………………… Het belang van draagvlak……………………………………………………………… De kwaliteit van de indicatoren……………………………………………………….. De kwaliteit van het bewijs……………………………………………………………. Indicatoren in hun context (leeswijzers)…………………………………………….. Registreerbaarheid van indicatoren………………………………………………….. Het ontwikkelen van indicatoren …………………………………………………….. Methodiek indicatorontwikkeling………………………………………………………
8 8 9 9 10 10 10 11
3 3.1 3.1.1 3.1.2 3.1.3 3.1.4 3.2 3.2.1 3.2.2 3.3 3.3.1 3.3.2 3.3.3 3.4 3.4.1 3.4.2 3.4.3
Resultaten……………………………………………………………………………… Producten……………………………………………………………………………….. Tien sets indicatoren…………………………………………………………………… Inventarisatie meetbaarheid indicatoren…………………………………………….. Handleiding……………………………………………………………………………… Conferentie ……………………………………………………………………………… Beschouwing indicatorensets…………………………………………………………. Type indicatoren………………………………………………………………………… Kwaliteitsdomeinen…………………………………………………………………….. Beschouwing proces…………………………………………………………………… Samenstelling werkgroep……………………………………………………………… Vergaderingen………………….. ……………………………………………………… De beschikbaarheid van informatie als basis voor de werkgroepen ……………… Acceptatie sets………………………………………………………………………….. Tevredenheid werkgroepleden over de indicatorensets …………………………… Autorisatie indicator sets door wetenschappelijke verenigingen…………………… Acceptatie van de indicatorsets door zorgverzekeraars en Inspectie voor de Gezondheidszorg………………………………………………………………
15 15 15 16 16 17 18 18 19 20 20 21 21 22 22 23
Conclusie, discussie en aanbevelingen………………………………………….. Indicatoren bij een DBC of een aandoening…………………………………………. Balans in de indicatorensets…………………………………………………………… Goed, beter, best……………………………………………………………………….. Spanningsveld tussen patiëntenperspectief en wetenschappelijke onderbouwing Indicatoren en richtlijnen……………………………………………………………….. Patiënten: partners bij indicatorontwikkeling………………………………………….
24 25 25 25 26 27 27
4 4.1 4.2 4.3 4.4 4.5 4.6
23
3
4.7 4.8 4.9
Groeimodel………………………………………………………………………………. Onderhoud, beheer en evaluatie van indicatoren…………………………………… Leveren indicatoren inderdaad keuze-informatie op voor patiënten en wordt de zorg er beter van? …………………………………………………………………….. Acceptatie van indicatoren door aanbieders van zorg……………………………… Aanbevelingen ………………………………………………………………………….
27 28
Bijlagen…………………………………………………………………………………………. Bijlage 1 Geselecteerde aandoeningen overzicht B-segment DBC………………………. Bijlage 2 Met dank aan…………………………………………………………………………. Bijlage 3 Indicatoren per set……………………………………………………………………
31 31 32 36
Bijlage 4 Uitgangspunten geformuleerd bij de start van het project………………………. Bijlage 5 Lijst met gebruikte afkortingen………………………………………………………
46 49
4.10 4.11
29 29 30
4
1
Introductie
1.1 Aanleiding De zorgsector is de laatste jaren sterk in beweging geraakt. De patiënt/consument is autonomer en mondiger geworden en vraagt in toenemende mate om informatie om zelfstandig keuzes te kunnen maken. Verder zijn de technische diagnostiek en behandelmogelijkheden toegenomen en groeit onder invloed van de vergrijzing het aantal patiënten (met complexe problematiek) gestaag. Een derde drijvende kracht achter de veranderingen in de zorgsector zijn de grote zorgen bij met name de overheid, maar ook wel in de sector zelf, over de kostenstijgingen en daarmee de betaalbaarheid. Deze factoren hebben er onder andere toe geleid dat er een nieuw zorgstelsel is geïntroduceerd en dat (beperkte) marktwerking is toegestaan. Om de omslag van een aanbodgestuurde zorg met budgetfinanciering naar een vraaggestuurde zorg met productfinanciering te kunnen maken zijn instrumenten geïntroduceerd die inzicht verschaffen in de prijs-kwaliteit-verhouding van de geleverde zorg. Zo biedt de zorgmarkt ‘zorgproducten’ aan: uiteenlopende activiteiten van preventieve, diagnostische, therapeutische en controlerende interventies. De productfinanciering is vormgegeven in zogenoemde diagnose-behandeling-combinaties (DBC's). Een DBC beschrijft een gemiddeld zorgprofiel met bijbehorende kostenplaatje van het ziekenhuis en tijdsinzet van een medisch specialist. Een DBC betreft een bepaalde aandoening en type behandeling. Vanaf 1 januari 2005 declareren ziekenhuizen de door hen geleverde zorg in termen van DBC's tegen een landelijk tarief. Althans voor 90% van de DBC-productie. De overige tien procent is vrij onderhandelbaar. De komende jaren zal het vrije onderhandelbare deel verder toenemen: in het nieuwe regeerakkoord (begin 2007) is een opschaling naar 20% van de electieve zorg afgesproken. Dat betekent dat over dit segment van de gezondheidszorg zorginstellingen en zorgverzekeraars namens de patiënt met elkaar kunnen onderhandelen over de prijs, het volume en de kwaliteit. De verhouding van prijs, volume en kwaliteit kan de zorgaanbieder op de markt zichtbaar maken door zogenoemde indicatoren, meetbare elementen van zorgverlening die een aanwijzing geven over de mate van de kwaliteit van zorg. Indicatoren kan men zowel voor sturing van zorgprocessen binnen de eigen instelling gebruiken (zgn. interne indicatoren), als voor het inzichtelijk maken van de zorg en het afleggen van verantwoording naar derden (zgn. externe indicatoren). Door de toepassing van interne indicatoren beoogt men door meting de kwaliteit van de zorg in de eigen instelling te verbeteren. Zorgaanbieders kunnen de variaties in indicatoren (en het verloop hiervan door tijd) bestuderen en besluiten hun werkwijze aan te passen om verbetering in de indicatoren te verkrijgen. Via externe indicatoren wil men juist de resultaten van de patiëntenzorg transparant maken. Indicatoren zijn dan primair handvatten voor externe vergelijking en verantwoording. De prestaties van de ene organisatie worden met de prestatie van de andere organisatie vergeleken. Op deze wijze kunnen ‘best practices’ opgespoord worden, aan welke de andere instellingen zich kunnen toetsen. Alle partijen in de gezondheidszorg zijn het erover eens dat externe indicatoren en DBC’s een cruciale rol gaan spelen om het marktmechanisme in de zorg goed te kunnen laten functioneren.
5
ZonMw heeft zich via het programma Kiezen in Zorg tot doel gesteld een bijdrage te leveren aan meer keuzemogelijkheden en vraagsturing in de zorg. Kiezen in Zorg heeft vier deelprogramma's die zich richten op de verschillende elementen van vraagsturing. Twee van deze deelprogramma’s richten zich specifiek op het in kaart brengen van de kwaliteit van zorg. In het kader van het deelprogramma Consumenteninformatie en Transparantie van zorg, zet ZonMw in een aantal sectoren z.g. voorhoedeprojecten uit om het zorgaanbod transparant te maken voor de consument: ziekenhuizen, GGZ-instellingen, aanbieders van Verpleging & Verzorging/Thuiszorg en van Gehandicaptenzorg. In al deze projecten wordt informatie ontwikkeld om consumenten te helpen kiezen tussen instellingen/ aanbieders. In Oktober 2004 nodigde VWS via ZonMw het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO en de Orde van Medische Specialisten uit om in een samenwerkingsverband een subsidieaanvraag in te dienen voor het deelproject “Aandoeningspecifieke indicatoren: patiëntveiligheid en effectiviteit”. Het project is een onderdeel van het voorhoedeproject “Consumenteninformatie over aandoeningspecifieke zorgproducten” (Brief van ZonMw aan het CBO en Orde van Medisch Specialisten). Naar aanleiding van voorgenoemd verzoek dienden CBO en Orde een projectvoorstel in getiteld “Kwaliteit van Zorg in de Etalage”. Dit project werd gehonoreerd waarna het project op 1 maart 2005 startte.
1.2 Doel van project “Kwaliteit van Zorg in de Etalage” Doel van dit project was:
•
Het ontwikkelen van externe indicatoren en het geven van een eerste aanzet tot het implementeren van vergelijkende consumenteninformatie over de patiëntveiligheid en effectiviteit van ‘zorgproducten’ voor een tiental veel voorkomende aandoeningen (zie tabel 1). Opdat, patiënten en andere zorginkopers de mogelijkheid krijgen om zich te oriënteren op het aandoeningspecifieke aanbod van verschillende aanbieders en mede op basis daarvan keuzes te maken c.q. contracten te sluiten.
•
Het ontwikkelen van een handleiding indicatorontwikkeling, op basis van de ervaringen uit dit project
1.3 Geselecteerde aandoeningen De Orde en het CBO hebben bij het indienen van het projectvoorstel (november 2004) 17 aandoeningen uit het B-segment geselecteerd. Het ging hierbij om de behandelingen waarvoor met ingang van 1 januari 2005 de contracteerplicht voor zorgverzekeraars verviel en onderhandelen met zorgaanbieders realiteit werd. Tevens werden in verband met het maatschappelijke belang, vier veel voorkomende DBC’s uit de A lijst met hoge kosten (zowel individueel als in totaal) geselecteerd (zie bijlage 1). Uiteindelijk werd in onderling overleg tussen ZonMw en de Orde/ CBO 10 aandoeningen gekozen, waarvan 1 uit het A segment (Blaascarcinoom, Cataract (Staar) Diabetes mellitus, Heup- en knievervanging, Incontinentie bij de vrouw, Liesbreuk, lumbosacraal radiculair syndroom, Mammacarcinoom (A segment), Varices (Spataderen), 6
Ziekten van het adenoïd en tonsillen). Bij de selectie werden de volgende criteria afgewogen: • relatief veel voorkomende aandoeningen; • spreiding over de wetenschappelijke verenigingen; • beschikbaarheid Evidence Based richtlijn (evt. in ontwikkeling); • aandoeningen opgenomen in de lijst kwaliteitsindicatoren inkoop van Zorgverzekeraars Nederland.
7
2
Methode
In het oorspronkelijke projectplan werd beschreven dat een aantal factoren essentieel waren voor het succes van dit project: • het verkrijgen van draagvlak voor de te benoemen indicator; • de kwaliteit van het bewijs voor het gebruik van de indicator als afspiegeling van de kwaliteit van het zorgproces; • de “kwaliteit” en registreerbaarheid van indicatoren zelf; • de bruikbaarheid van de indicatoren voor consumenten en patiënten als keuzeinformatie; • de ontwikkeling en het gebruik van één uniforme methode. In de onderstaande paragrafen komen deze factoren aan de orde. Ten behoeve van de eindrapportage wordt in dit hoofdstuk volstaan met een korte samenvatting van de gebruikte methoden (paragraaf 6). Een uitgebreide beschrijving van de methode kan teruggevonden in de handleiding die in het verlengde van dit project ter beschikking komt (Handleiding indicatorontwikkeling, 2007 toegankelijk via www.cbo.nl). Aangezien de handleiding voor een breder publiek geschreven is, zal deze op details verschillen. 2.1 Het belang van draagvlak Het succes van het project “Kwaliteit van Zorg in de Etalage” was afhankelijk van draagvlak, zowel bij de aanbieders van zorg (professionals en zorginstellingen) als de afnemers van zorg (patiëntenverenigingen en zorgverzekeraars). In dit kader zijn gesprekken gevoerd om het benodigde draagvlak te creëren bij de betrokken wetenschappelijke verenigingen (tabel 1). Hierin werden het doel van het project en de afbakening van eventuele activiteiten besproken, alsmede de mate van en wijze van inbreng van de vertegenwoordigers van de wetenschappelijke verenigingen -en in de werkgroepen. De wensen en voorwaarden ten aanzien van participatie werden over en weer uitgewisseld. Daarnaast werd steun verkregen van de Raad voor Wetenschap, Onderwijs en Kwaliteit (Raad WOK) van de Orde van Medische Specialisten. In de Raad WOK hebben de voorzitters van alle wetenschappelijke verenigingen zitting. Naast het draagvlak onder de wetenschappelijke verenigingen werd ook draagvlak gezocht bij de zorgverzekeraars, patiëntenverenigingen en hun koepels en werden afspraken gemaakt over deelname van vertegenwoordigers in de werkgroepen. In deze gesprekken kwamen dezelfde thema’s aan bod als bij de wetenschappelijke verenigingen. Verder werden gesprekken gevoerd met de koepels van zorginstellingen (NVZ vereniging van ziekenhuizen) en Nederlandse Federatie van Universitaire centra (NFU). Besloten is dat zij niet direct in de werkgroepen zouden participeren, maar wel in de consultatieronde zouden worden opgenomen en via de stuurgroep bij ZonMw op de hoogte gehouden zouden worden.
8
Tabel 1. Aandoeningen en betrokken wetenschappelijke verenigingen
Aandoening
Wetenschappelijke vereniging
Liesbreuk
Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
Diabetes mellitus
Nederlandsche Internisten Vereeniging (NIV)
Incontinentie bij de vrouw
Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie (NVOG)
Staaroperatie (cataract)
Nederlands Oogheelkundig Gezelschap (NOG)
Heup- en knievervanging
Nederlandse Orthopaedische Vereniging (NOV)
Lumbosacraal radiculair syndroom
Nederlandse Vereniging voor Neurologie (NVN), Nederlandse Vereniging van Neurochirurgen (NVvN) en Nederlandse Orthopaedische Vereniging (NOV)
Mammacarcinoom
Nederlandse Vereniging voor Heelkunde (NVvH)
Ziekten van adenoïd en tonsillen
Nederlandse Vereniging voor Keel-, Neus- & Oorheelkunde en Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie (NVA) Nederlandse vereniging voor Urologie (NVU)
Blaascarcinoom Varices (spataderen )
Nederlandse Vereniging voor Heelkunde (NVvH) Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (NVDV)
2.2 De kwaliteit van de indicatoren Naarmate aan indicatoren een groter belang wordt toegekend, wordt het des te belangrijker dat de indicatoren zorgvuldig zijn ontwikkeld en aan een aantal methodologische ontwerpeisen voldoen. Helder dient te zijn voor welk doel, en welke patiëntengroepen de indicatoren zijn ontwikkeld. De validiteit, reproduceerbaarheid, het discriminerend vermogen en de wetenschappelijke onderbouwing dient te worden vastgesteld. De indicatoren moeten voorzien zijn van goede definities en specificaties. Voorgenoemde eisen staan om schreven in het door de AMC-UVA ontwikkelde AIRE – instrument (Appraisal of Indicators, Research and Evaluation). Dit instrument is ontwikkeld in opdracht van de Orde. Het AIRE instrument is analoog aan het aan het AGREE-instrument (Appraisal of Guidelines Research and Evaluation) voor het ontwikkelen van richtlijnen. Het AIRE instrument is te vinden op de website van de Orde (www.orde.nl). In het Kwaliteit van Zorg in de Etalage project zijn de criteria uit het AIRE-instrument gevolgd. 2.3 De kwaliteit van het bewijs Uitgangspunt van dit project was dat indien er een recente (< 3-5 jaar oud) Nederlandse richtlijn beschikbaar was, deze als basis diende voor de indicatorontwikkeling. Als er geen (recente) richtlijn voorhanden was, dan werden de door de werkgroep gedefinieerde potentiële indicatoren onderbouwd met literatuur conform de evidence-based
9
richtlijnmethode. Het niet aanwezig zijn van wetenschappelijk bewijs hoefde geen reden te zijn om een door de gehele werkgroep gedragen indicator af te wijzen. 2.4 Indicatoren in hun context (leeswijzers) Indicatoren zijn zonder de juiste medisch inhoudelijke informatie over de achtergrond en context moeilijk te interpreteren voor consumenten en patiënten. Indicatoren zouden daarom vergezeld moeten gaan van “bijsluiters”, die beschikbaar zijn als prestatiegegevens bekend gemaakt worden, bijvoorbeeld via de website vanwww.kiesbeter.nl (website van het RIVM, ontwikkeld in opdracht van het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport). Als eerste aanzet werd in dit project bij de indicatorsets informatieve achtergronddocumenten ontwikkeld (leeswijzers). Deze leeswijzers vormen een belangrijk onderdeel van de “bijsluiters”. De ontwikkeling van “bijsluiters” ligt in het verlengde van dit project . Hierin nemen idealiter de gebruikers, de patiënten, het voortouw. 2.5 Registreerbaarheid van indicatoren Om van indicatoren tot consumenteninformatie te komen, is het essentieel dat de indicatoren registreerbaar en bruikbaar zijn. Dat vereist goede definities en specificaties en een haalbaarheidsstudie waarin wordt nagegaan of de voorgestelde gegevens uit de ziekenhuissystemen of op een andere manier zijn te verzamelen. In het huidige project kon met de beschikbare middelen slechts een beperkte haalbaarheidsinventarisatie worden verricht. Hiertoe werden allereerst in overleg met de werkgroepvoorzitters zogenaamde ruwe specificaties ontwikkeld. Deze ruwe specificaties bestaan uit een lijst met variabelen (te verzamelen data-elementen) benodigd voor het bepalen van indicatoren. Deze werden vervolgens besproken met een beperkt aantal functionarissen betrokken bij het verzamelen van gegevens voor indicatoren in ziekenhuizen. Een uitgebreide haalbaarheidsstudie vond plaats in het project (Praktijktest Ziekenhuistransparantie). 2.6 Het ontwikkelen van indicatoren Het ontwikkelen van indicatoren kent vier fasen: Ontwikkeling, Pilotonderzoek, Evaluatie en Implementatie (zie figuur 1). Binnen deze fasen zijn verschillende stappen te onderscheiden. Dit project richtte zich op fase 1 de ontwikkeling van indicatoren. Hierin werden de stappen van doelbepaling tot ontwikkeling van conceptindicatoren doorlopen. De operationalisatie van indicatoren bleef beperkt tot het definiëren van zogenaamde ruwe specificaties. Een test op haalbaarheid vond plaats in het project Praktijktest Ziekenhuistransparantie dat in het verlengde van dit project werd gestart. Rapportage van de praktijktest is per april 2007 beschikbaar zijn.
10
Fase 4 Implementatie
Fase 1 Ontwikkeling
- Implementatie en monitoren van de indicatoren als standaard onderdeel van kwaliteitsborging en kwaliteitsverbeteringactiviteiten van alle betrokken partijen.
- Bepaling doel ontwikkeling - Afbakening - Literatuurstudie - Expertbijeenkomsten. - Ontwikkeling conceptindicatoren - Operationalisatie indicatoren/ specificaties - Testen op haalbaarheid
Fase 3 Evaluatie
Fase 2 Pilotonderzoek
- Beschouwing rapportage meetresultaten - Inhoudelijk revisie van indicatoren - Revisie van indicator definities en operationalisatie - Acceptatie en publicatie van indicatoren door partijen
- Meten indicatoren in een representatieve set ziekenhuizen - Analyses meetresultaten - Rapportage meetresultaten
Figuur 1. Fasen van ontwikkeling en implementatie van indicatoren
2.7 Methodiek indicatorontwikkeling In het project “Kwaliteit van Zorg in de Etalage” werd gebruik gemaakt van een consensusmethodiek waarbij in de werkgroepen participanten die direct met de zorg te maken hebben tot overeenstemming kwamen over de indicatoren (i.c. professionals, afgevaardigden namens zorgverzekeraars en patiëntenverenigingen). In twaalf stappen kwamen de werkgroepen tot een set indicatoren. In figuur 2 worden de twaalf stappen kort weergegeven. Een uitgebreide beschrijving staat beschreven in de Handleiding indicatorontwikkeling, 2007 (toegankelijk via www.cbo.nl en via www.orde.nl). Stap 12 Stap 11 Stap 10 Stap 9 Stap 8 Stap 7 Stap 6 Stap 5 Stap 4 Stap 3 Stap 2 Stap 1
Beperkte haalbaarheidstoets
Aanbieden indicatoren
Aanpassing indicatoren
6e vergadering
Consultatie van relevante partijen
Schrijven leeswijzer
Uitwerking indicatoren in factsheets
Samenvatting potentiële indicatoren
Groslijst potentiële indicatoren
4e-5e vergadering 3e-4e vergadering 2e vergadering
Inventarisatie
Afbakening
Vaststellen doel(en) en organisatorisch verband
Projectorganisatie / samenstellen werkgroep
1e vergadering
Figuur 2 Stappen voor de ontwikkeling van indicatoren
11
Stap 1 Projectorganisatie/samenstellen werkgroep De wetenschappelijke verenigingen werden gevraagd vertegenwoordigers af te vaardigen, rekening houdend met een gelijke balans qua ‘scholen’, geografie, academische en nietacademische setting. De werkgroep werd aangevuld met vertegenwoordigers namens de verzekeraars en patiëntenverenigingen. De werkgroepen werden begeleid door adviseurs van CBO/Orde. Stap 2 Vaststellen doelen/organisatorisch verband Het primaire doel van dit project was de ontwikkeling van indicatoren voor keuze door patiënten. Het secundaire doel was dat de indicatoren ook gebruikt kunnen worden in de kwaliteitsafspraken tussen aanbieders van zorg en zorgverzekeraars. Met de werkgroepen werden eventuele additionele doelen besproken. Het organisatorisch verband waarop de indicatoren betrekking hadden was dat van de maatschappen in de ziekenhuizen. Stap 3 Afbakening Met de werkgroepen werd vervolgens afgestemd op welke patiëntengroepen en welk zorgproces de indicatoren betrekking hadden. Dit hield in dat de DBC’s waarop de indicatoren betrekking hadden, vastgesteld werden als mede de criteria voor in- en exclusie van patiëntgroepen en verrichtingen. Gestreefd werd naar zo homogeen mogelijke patiëntengroepen. Bij de afbakening werd ook vastgesteld op welke fasen van het behandeltraject de indicatoren betrekking hadden (van indicatie stelling tot nazorg of een gedeelte van het traject). De opdracht aan Orde/ CBO was om indicatoren voor de kwaliteitsdomeinen patiëntveiligheid en effectiviteit van zorg te ontwikkelen. Daarnaast konden werkgroepen ook nog voor andere kwaliteitsdomeinen (patiëntgerichtheid, tijdigheid, doelmatigheid, gelijkheid) kiezen. Dit werd uit oogpunt van balans in de set indicatoren ook aangeraden. Stap 4 Inventarisatie Geïnventariseerd werd welke indicatoren (inter)nationaal beschikbaar waren. Daarvoor werden de volgende bronnen gebruikt: a. Nederlandse evidence based richtlijnen b. Internationale evidence based richtlijnen c. Websites van organisaties gespecialiseerd op het terrein van kwaliteitsindicatoren d. Systematische zoekactie naar (inter)nationale literatuur e. Indicatoren voorgedragen werkgroepleden Stap 5 Groslijst potentiële indicatoren Op basis van bovenstaande bronnen werd een overzicht gemaakt van potentiële indicatoren (groslijst). De geïdentificeerde potentiële indicatoren werden gerangschikt naar structuur, proces- of uitkomstindicatoren. Daar waar beschikbaar werd vermeld op welke populaties en op welke verrichtingen de gevonden indicatoren betrekking hadden. Door de groslijsten in verschillende vergaderingen te bespreken werden de indicatoren teruggebracht tot een beperkt aantal indicatoren. Sterk op elkaar lijkende indicatoren werden vervangen door 1 indicator. Daarnaast vielen indicatoren af op basis van methodologische eisen (op basis van
12
AIRE) die aan indicatoren kunnen worden gesteld (bv onduidelijke validiteit, geen discriminerend vermogen, beperkte betrouwbaarheid). Stap 6 Samenvatting potentiële indicatoren De beperkte set indicatoren werd uitgewerkt in een samenvattingstabel. In deze samenvattingstabel kwamen het type indicatoren, het kwaliteitsdomein, variatie in de kwaliteit van zorg, mogelijkheden tot verbetering, operationalisatie in teller en noemer, validiteit, betrouwbaarheid, discriminerend vermogen en de registreerbaarheid van de indicatoren. Stap 7 Uitwerken indicatoren in factsheets Iedere indicator werd uitgewerkt in een factsheet. In de factsheets werden per indicator de volgende eigenschappen van een indicator beschreven: - Soort indicator (proces, structuur, uitkomst) - Het kwaliteitsdomein waar de indicatorbetrekking op had. - Eventuele variatie in kwaliteit van zorg - Eventuele mogelijkheden tot verbetering - De operationalisatie van de indicator (teller, noemer, definities) . - Hetgeen bekend was over de validiteit, betrouwbaarheid, het discriminerend vermogen en de registreerbaarheid Tot slot werden suggesties gegevens voor eventuele geconstateerde beperkingen (bv case-mixcorrectie, balansindicatoren) Stap 8 Leeswijzers Communicatie over de zorginhoud is een van de primaire verantwoordelijkheden van de zorgaanbieders. Communicatie over de inhoud en contextuele betekenis van de indicatoren behoorde daarmee tot een onderdeel van dit project. Bij de conceptindicatoren werden zogenaamde leeswijzers ontwikkeld: informatieve achtergronddocumenten, die door zorgaanbieders gebruikt kunnen worden in hun communicatie over het onderwerp met verzekeraars en patiënten. De leeswijzers vormen een onderdeel van de bouwstenen voor patiënteninformatie. Stap 9 Consultatie relevante partijen De conceptindicatoren werden parallel ter consultatie aangeboden aan alle betrokken partijen met een vaste deadline voor de reactie: betrokken wetenschappelijke verenigingen, categorale patiëntenverenigingen, NVZ vereniging van ziekenhuizen, Nederlandse Federatie van Universitair Medische Centra (NFU), Nederlandse Patiënten Consumenten Federatie (NPCF), Consumentenbond, Zorgverzekeraars Nederland (ZN), Inspectie voor de gezondheidszorg, Orde van Medisch Specialisten. Hierbij kregen de wetenschappelijke verenigingen en de mogelijkheid om in de hun beschikbare tijd te kunnen reageren op de reacties van de andere partijen. Stap 10 Aanpassing indicatoren Na de commentaarronde vond bijstelling van de indicatoren door de werkgroep plaats. Hierna was het werk van de werkgroepen beëindigd.
13
Stap 11 Aanbieden indicatoren De uiteindelijke indicatoren van de werkgroepen aangeboden de wetenschappelijke verenigingen ter autorisatie en aan de begeleidingscommissie van ZonMw ter goedkeuring. Stap 12 Beperkte haalbaarheidstoets Met de werkgroepvoorzitters werden ruwe specificaties bij de indicatoren ontwikkeld, deze werden besproken met functionarissen in ziekenhuizen verantwoordelijk voor de verzameling van gegevens voor indicatoren.
14
3
Resultaten
3.1 Producten Het belangrijkste product dat het project “Kwaliteit van Zorg in de Etalage heeft opgeleverd zijn de tien indicatorensets. In het verlengde van de indicatorontwikkeling is echter ook een Inventarisatie naar de meetbaarheid van de indicatoren gedaan. De methodiek van indicatorontwikkeling is opgeschreven in een handleiding en tenslotte is een werkconferentie georganiseerd. Deze vier producten worden in de volgende paragrafen beschreven. 3.1.1 Tien sets indicatoren Tien sets indicatoren zijn ontwikkeld. Voor iedere set indicatoren is een uitgebreide rapportage met verantwoording geschreven, waarin zowel het proces van indicatorontwikkeling als ook de uitkomsten, de indicatoren zelf, in detail zijn beschreven. Deze rapportages zijn beschikbaar via: www.cbo.nl. In de bijlage 3 is een beknopte lijst van de indicatoren opgenomen. Autorisatie van de eerste zes indicatoren sets (tranche 1: cataract, diabetes, heup- en knievervangingen, incontinentie bij de vrouw, liesbreuk, mammacarcinoom) door de wetenschappelijke verenigingen vond plaats in de tweede helft van 2006. De indicatoren uit de eerste tranche zijn conform afspraak met de Zorgverzekeraars Nederland integraal overgenomen in de indicatoren voor de zorginkoop 2007 (Kenniscentrum DBC, 2006). Ook voor de indicatorsets ontwikkeld in de 2e tranche bestaat de afspraak met de ZN dat zij de indicatorsets integraal zullen overnemen. Van deze laatste vier sets (tranche 2) liggen medio 2007 drie sets (blaascarcinoom, varices, ziekten van adenoïd en tonsillen (ZAT)) voor tijdens de ledenvergaderingen. De set indicatoren voor het lumbosacraal radiculair syndroom, wordt op een latere datum ter autorisatie aan de leden van de betrokken wetenschappelijke verenigingen voorgelegd; te weten neurochirurgen, neurologen en orthopeden. De werkgroep met afgevaardigden van deze verenigingen zijn gekomen tot een set van 4 indicatoren (zie bijlage 3). Twee hiervan zijn zogenoemde ‘groei-indicatoren’, waarbij in eerste instantie de structuurindicator kan worden gebruikt. Na verloop van tijd kan de procesindicator worden ingezet en vervolgens de uitkomst of ‘monitor’ indicatoren: de Roland Disability Questionnaire for Sciatica (RDQS) en de VAS been- en rugpijn. De drie betrokken wetenschappelijke verenigingen hebben tijdens de consultatieronde voorwaarden gesteld aan de acceptatie van de indicatorenset. De Nederlandse Orthopaedische Vereniging en de Nederlandse Vereniging van Neurochirurgen gaan akkoord met de indicatoren mits een realistisch implementatieplan wordt ontwikkeld. De Nederlandse Vereniging voor Neurologie) heeft aangegeven inhoudelijke bezwaren te hebben met betrekking tot testeigenschappen van de Roland Disability Questionnaire for Sciatica (RDQS) en de VAS, zoals validiteit, responsiviteit en noodzaak tot case-mix correctie etc. Daarnaast hadden de neurologen dezelfde logistieke bezwaren met betrekking tot de implementatie. Om tegemoet te komen aan de bezwaren van de Nederlandse Vereniging voor Neurologie, heeft het CBO een nadere wetenschappelijke onderbouwing uitgevoerd met betrekking tot de Roland-indicator (op te vragen bij CBO). Voor het logistieke gedeelte zijn vanuit het projectbudget extra middelen vrijgemaakt om een aanzet tot een implementatieplan te geven (zie rapport “Kwaliteit van zorg rond lumbosacraal radiculair syndroom in de etalage”).
15
In de laatste werkgroepvergadering in maart 2007 werd afgesproken dat de werkgroep de set van 4 indicatoren zal aanbieden aan ZonMw. Autorisatie door de verenigingen zal plaatsvinden op basis van de resultaten van het voorziene implementatietraject. Hierin is voorzien in een pilotstudie waarin zowel de validiteit als haalbaarheid van de RDQS- en VAS-indicatoren getest zal worden.
3.1.2 Inventarisatie meetbaarheid indicatoren Voorafgaande aan het project “Kwaliteit van Zorg in de Etalage” werd afgesproken dat als onderdeel van dit project een beperkte inventarisatie naar de meetbaarheid van de indicatoren zou worden gedaan. De meetbaarheid is deels in kaart gebracht door de werkgroepen zelf. Bij de factsheets behorende bij de indicatoren werden uitspraken gedaan over de inschatting van de registreerbaarheid en registratielast. Vervolgens hebben de betrokken CBO- en Orde-adviseurs na afronding van de indicatorensets, aanvullend gesprekken gevoerd met de werkgroepvoorzitters. Met de werkgroep voorzitters werden ruwe specificaties bij de indicatoren ontwikkeld (zie ook methoden). Voor de indicatoren van cataract, diabetes, heup en knievervangingen, incontinentie bij de vrouw, liesbreuk en mammacarcinoom is een uitgebreide haalbaarheidsstudie (praktijktest ziekenhuistransparantie, deel 1) uitgevoerd. De ruwe specificatie die in samenwerking met de werkgroepvoorzitters werd opgesteld hebben als input gediend voor de praktijktest ziekenhuistransparantie, deel 1. De resultaten van de beperkte haalbaarheidstoets staan beschreven in de eindrapportage van de Praktijktest Ziekenhuistransparantie deel 1 (toegankelijk via www. cbo.nl en www.orde.nl).
3.1.3 Handleiding In het kader van het project “Kwaliteit van Zorg in de Etalage” is tevens een handleiding tot stand gekomen. Het doel van deze handleiding is een praktische leidraad te geven voor het ontwikkelen van indicatoren in de gezondheidszorg. De handleiding indicatorontwikkeling is geschreven door het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO (CBO) en de Orde van Medisch Specialisten (Orde) en toegankelijk via de websites van deze organisaties ( www. cbo.nl en www.orde.nl). De structuur van de handleiding volgt de ontwikkeling van een indicatorenset, vanaf het vaststellen van het algemene doel van de indicatorontwikkeling tot het vaststellen van de indicatorenset. Voorbeelden die in verschillende paragrafen worden gepresenteerd, zijn gebaseerd op het hierboven beschreven “Kwaliteit van Zorg in de Etalage” project. De bij de indicatoren (cataract, diabetes, heup- en knievervangingen, incontinentie bij de vrouw, liesbreuk en mammacarcinoom) behorende specificaties kwamen tot stand in een vervolgproject genaamd “Praktijktest ziekenhuistransparantie deel 1”. In dit vervolgproject werd ook de praktische haalbaarheid van de indicatoren bepaald. De gehanteerde werkwijze uit de praktijktest is ook opgenomen in de handleiding. De ontwikkelstappen in de handleiding zijn ook te gebruiken bij indicatorontwikkeling ten behoeve van andere doeleinden, bijv. voor kwaliteitsvisitaties of ten behoeve van verbeteracties binnen een afdeling, maatschap, vakgroep of wetenschappelijke vereniging (zie verder paragraaf 1.2).
16
De handleiding is bedoeld voor diegenen die zich (gaan) bezighouden met indicatorenontwikkeling in de zorgsector (clinici, onderzoekers, beleidsmedewerkers, kwaliteitsfunctionarissen etc.) 3.1.4 Conferentie Ter verspreiding van de opgedane kennis en ervaringen in het project “Kwaliteit van Zorg in de Etalage werden een drietal bijeenkomsten gepland. Invitational Conference Indicatoren B-segment DBC’s Op 27 oktober 2005 vond een invitational conference plaats in het kader van het project ‘Kwaliteit van Zorg in de Etalage’. Het doel van deze bijeenkomst was het delen van informatie en ervaringen tussen de deelnemende werkgroepen. De Invitational Conference maakte deel uit van de Sneller Beter Werkconferentie ‘Rekenschap en transparantie moet je willen’. In het eerste deel van het programma presenteerden diverse ZonMw projecten hun werkwijzen en tussentijdse resultaten aan elkaar (consumentenbond/NPCF, Orde/CBO etc.). In het tweede deel van het programma werden workshops en informatieve bijeenkomsten verzorgd, waarin thema’s als indicatorontwikkeling, het methodologische meetinstrument AIRE, communiceren van resultaten met de media, kwaliteitsspiegeling, visitatie en contracteren op kwaliteit aan de orde kwamen. Tijdens de plenaire discussie was minister Hoogervorst aanwezig. Bijeenkomst met de BQS Bundesgeschäftsstelle Qualitätssicherung GmbH Op 16 maart 2006 hebben wij een bijeenkomst georganiseerd de directeur van de Duitse Bundesgeschäftsstelle Qualitätssicherung GmbH (Dr.Volker Mohr) en een aantal van zijn medewerkers te gast waren in Utrecht. Deze bijeenkomst was gericht op het leren van hoe men in het buitenland werkt met indicatoren. Aan bod kwamen zaken als de historie en inbedding van BQS en hun inbedding in de Duitse gezondheidszorg (inclusief financiële consequenties van de DBC’s). Daarnaast kwamen ook zaken aan de orde als: - werkwijze (methodologie), - case-mix correctie - wijze van bespreking van de resultaten met ziekenhuizen (en bijsturing), - relatie met DRG’s (Duitse DBC’s) (incl. software), en - aspecten zoals bijvoorbeeld het betrekken van patiënten bij de ontwikkeling en meten van indicatoren. Conferentie: Kiezen voor kwaliteit: transparantie in de zorg De laatste bijeenkomst in gepland voor eind juni 2007 en is daarmee de afsluiting van het project “Kwaliteit van zorg in de Etalage” Het eerste gedeelte van de dag zal inhoudelijk van aard zijn. Na een plenaire opening worden workshops georganiseerd rond de volgende onderwerpen: 1. Indicatoren ontwikkelen en toetsen (methodologie) (incl. aandacht voor normering) 2. Indicatoren en het kwaliteitsbeleid in ziekenhuizen 3. Implementeren van indicatoren 4. Indicatoren in de inkoop – Onderhandelen over kwaliteit (incl. rol patiënten) 5. Positionering en kwaliteit 6. Indicatoren en patiëntenkeuze
17
De bijeenkomst is bedoeld voor professionals, patiënten, managers en beleidsmedewerkers in ziekenhuizen, RvB’s, verzekeraars en overheid In het tweede deel van de dag zal plaatsvinden in samenwerking met de Stuurgroep Ziekenhuistranspantie. Gedurende dit gedeelte zal aandacht worden besteed aan wat de diverse transparantie-projecten de afgelopen jaren hebben opgeleverd. Tevens wordt een doorkijkje gemaakt naar de toekomst door in een brede discussie bestuurders van alle koepels, (geflankeerd door een operationele gezellen) en andere relevante organisaties (registratiemedewerkers, heads etc.). aan het woord te laten komen. Opnieuw hebben wij graag de minster van Volksgezondheid, Welzijn en Sport als gast. Het plannen van een datum gaat dan ook in overleg.
3.2 Beschouwing indicatorensets 3.2.1 Type indicatoren In het projectplan werd als uitgangspunt gesteld dat zowel uitkomst, proces als structuur indicatoren ontwikkeld zouden worden waarbij er aandacht was voor de juiste balans en samenhang. Randvoorwaarde voor de te ontwikkelen proces- en structuurindicatoren was dat een relatie met de uitkomsten van zorg vaststaat. In tabel 2 staan de resultaten beschreven. Tabel 2:Aantal en type indicatoren per aandoening
Aandoening
Aantal indicatoren
Type indicatoren structuur proces
Blaascarcinoom
5
1, 4, 5
2,3
Cataract
4
1a, 1b
3a, 3b, 4
Diabetes
5
1
2, 3, 4, 5
Heup- en knievervangingen
13
1, 2a, 3a, 2b, 4b, 5b, 3b, 3c, 3d, 5c 3e, 4a, 5a, 6
Incontinentie bij de vrouw
4
Liesbreuk
5
Lumbosacraal radiculair syndroom
uitkomst
2
5d
1,2,3
4
3, 5
1, 4
2
8
2a1, 2a2, 3a1, 3a2
1, 2b1, 2b2, 3b1, 3b2
2c, 3c1, 3c2, 4a, 4b
Mammacarcinoom
7
4
1,2, 5, 7
3, 6a, 6b
Varices
2
1, 2
ZAT 8 3 2, 4a, 5a, 5b 1, 4b, 4c In tabel 2 staan de indicatoren weergeven die de werkgroepen hebben geformuleerd. Soms zijn indicatoren onderverdeeld in a, b etc (zie ook bijlage 3). De tabel laat zien welke type indicatoren zijn opgesteld.
18
Ten aanzien van tabel 2 kan het volgende worden opgemerkt: • de sets bestaan gemiddeld uit 6 indicatoren (min 2, max 13); • in een aantal gevallen blijken indicatoren uit subindicatoren te bestaan; • de helft van alle ontwikkelde indicatoren zijn procesindicatoren; • het uiteindelijke aantal uitkomstindicatoren is beperkt ondanks de inspanningen daartoe. Zeven van de 10 sets bestaan uit 1 of meer uitkomstindicatoren. In totaal zijn dit er 11 van de 61; • gedurende het project bleek dat de werkgroepen het niet altijd haalbaar achtten om uitkomstindicatoren te formuleren. Daarvoor werden verschillende argumenten aangevoerd: - onvoldoende evidence voor relatie met kwaliteit; - vrees voor misinterpretatie door niet inhoudsdeskundigen; - registratieproblematiek; - principieel bezwaar tegen uitkomstmaten; - te veel casemix problemen.
3.2.2 Kwaliteitsdomeinen De opdracht van ZonMw was om indicatoren te ontwikkelen, die betrekking hadden op de kwaliteitsdomeinen effectiviteit en veiligheid. Bij aanvang van het project werden werkgroepen er echter op gewezen dat in aanvulling hierop ook indicatoren uit andere kwaliteitsdomeinen overwogen konden worden. Dit om de balans in de sets te waarborgen (voorbeeld nastreven van hoge veiligheid kan ondoelmatigheid tot gevolg hebben). Daarnaast zou dit meer recht doen aan de belangen van verschillende partijen vertegenwoordigd in de werkgroepen. Verschillende werkgroepen hebben dit gedaan (zie tabel 3). Tabel 3:Kwaliteitsdomeinen per indicator
Effectiviteit
Veiligheid
Patiënt gerichtheid
Blaascarcinoom
1,2,3,4
1,2,3,4
5
Cataract
1a, 1b, 2, 3
1a, 1b, 2, 3a, 3b, 4
4
Diabetes
1, 2, 3, 4, 5
Heup- en knie vervangingen
2a, 2b, 3a, 3b, 3c, 3d, 3e, 4a, 4b,5a,5b, 5c, 5d , 6
2a, 2b, 3a, 3b, 3c, 3d, 3e, 4a, 4b,5a,5b, 5c, 5d
1
Lumbosacraal radiculair syndroom
2a1, 2a2, 2b1, 2b2, 2c, 3a1, 3a2, 3b1, 3b2, 3c1, 3c2
4a, 4b
2a1, 2a2, 2b1, 2b2, 2c, 3a1, 3a2, 3b1, 3b2, 3c1, 3c2
Incontinentie bij de vrouw
1, 2, 3
4
Doelma tigheid
Gelijk heid
Tijdig heid
4
1
1, 2
19
Effectiviteit
Veiligheid
Patiënt gerichtheid
Doelma tigheid
1, 2, 4
3
4, 5
4
Mammacarcinoom 2, 3, 4, 6a, 6b, 7
3, 6a, 6b
1
1, 2, 4, 7
Varices
1,2
2
ZAT
1,2,4,5a, 5b
1, 2
Liesbreuk
Gelijk heid
Tijdig heid
5
1 1,2,3,4a,4b,4c, 5a, 5b
5a, 5b
In tabel 3 staan de indicatoren weergeven die de werkgroepen hebben geformuleerd. Soms zijn indicatoren onderverdeeld in a, b etc (zie ook bijlage 3). De tabel laat zien voor welke kwaliteitsdomeinen indicatoren zijn opgesteld.
3.3 Beschouwing proces 3.3.1 Samenstelling werkgroep In maart 2005 en januari 2006zijn de wetenschappelijke verenigingen uit respectievelijk tranche 1 en 2 benaderd met het verzoek een werkgroep samen te stellen ten behoeve van externe indicatorontwikkeling. Naast specialisten uit de verantwoordelijke wetenschappelijke vereniging werden daar waar gewenst ook andere specialismen en/of verpleegkundigen betrokken bij de zorg uitgenodigd te participeren in de totstandkoming van de indicatorensets (zie tabel 4). Daarnaast werd voor iedere werkgroep een vertegenwoordiger van de verzekeraars en patiënten uitgenodigd. De verantwoordelijke wetenschappelijke verenigingen zijn eigenaar van de uiteindelijke indicatorenset. De overige betrokkenen hadden een adviserende rol. Tabel 4. Samenstelling van de werkgroepen
Werkgroep Blaascarcinoom
Aantal leden WV 7 urologen namens NVU
Cataract Diabetes
7 oogartsen namens NOG 4 internisten namens NIV
Heup-en knie vervangingen lumbosacraal radiculair syndroom
10 orthopeden namens NOV
Incontinentie bij de vrouw Liesbreuk Mammacarcinoom
3, neurochirurgen, namens NVVN 3 neurologen, namens NVN 2 orthopeden, namens NOV) 7 gynaecologen, namens NVOG 4 chirurgen namens NVvH 6 chirurgen namens NVvH
Overige werkgroepleden Nurse-practitioner, vertegenwoordiger Vereniging Waterloop, vertegenwoordiger NPCF, vertegenwoordiger ZN Vertegenwoordiger ZN Vertegenwoordiger Diabetes Vereniging Nederland, vertegenwoordiger ZN, verpleegkundig specialist diabetes Vertegenwoordiger NPCF, vertegenwoordiger ZN Vertegenwoordiger patiëntenvereniging de wervelkolom, vertegenwoordiger ZN Uroloog, vertegenwoordiger ZN, vertegenwoordiger consumentenbond Vertegenwoordiger NPCF, vertegenwoordiger ZN Patholoog, Radioloog, vertegenwoordiger ZN, nurse-practitioner, vertegenwoordiger
20
Werkgroep
Aantal leden WV
Overige werkgroepleden
Varices
3 dermatologen, namens NVDV 3 chirurgen, namens NVvH
ZAT
2 KNO artsen, namens KNOvereniging 1 anesthesioloog namens NVA
Borstkankervereniging Nederland Vertegenwoordiger Vereniging van Vaatlaboranten, vertegenwoordiger Vereniging van Vaatpatiënten Vertegenwoordiger ZN, Vertegenwoordiger Kind en Ziekenhuis, vertegenwoordiger ZN
In bijlage 2 staan alle werkgroepleden en adviseurs met hun affiliaties genoemd. Ten aanzien van de samenstellingen van de werkgroepen kan het volgende worden opgemerkt; • De termijn waarbinnen een werkgroep samengesteld kon worden, varieerde tussen werkgroepen. Redenen hiervoor waren ondermeer het verkrijgen van draagvlak bij de wetenschappelijke verenigingen, de volle agenda’s van betrokkenen, de onverenigbaarheid van agenda’s om een eerste vergadering te plannen etc.. • Aangezien niet voor alle aandoeningen een categorale patiëntenvereniging bestaat, bleek het niet altijd mogelijk om een optimale patiëntenvertegenwoordiging te verwezenlijken. In die gevallen hebben vertegenwoordigers van de NPCF of consumentenbond geparticipeerd.
3.3.2 Vergaderingen Gemiddeld waren per werkgroep vijf vergaderingen nodig om te komen tot de set conceptindicatoren. De vergaderingen waren in de meeste gevallen fysieke bijeenkomsten. Ook werd gebruik gemaakt van telefonische vergaderingen en schriftelijke rondes. In aanvulling hierop werden gesprekken gevoerd met de afzonderlijke werkgroepleden. De opkomst op vergaderingen was goed (gemiddeld 80% of meer).
3.3.3 De beschikbaarheid van informatie als basis voor de werkgroepen Bij aanvang van het project brachten alle in de werkgroepen vertegenwoordigde partijen voor hen relevante informatie in die als basis kon dienen. In tabel 5 staat beschreven welke richtlijnen, inkoopindicatoren en “patiëntpreferenties” werd ingebracht. Tabel 5: Kwaliteitsdomeinen per indicator Aandoening Beschikbaarheid Richtlijn Blaascarcinoom
Niet beschikbaar
Cataract
In ontwikkeling gedurende project
Patiëntpreferenties
Op basis van interviews met patiënten door NPCF zijn belanglijsten gemaakt. Hieruit is top 10 ingebracht in werkgroep Beschikbaar Resultaten NIVEL focusgroep
Inkoopindicatoren ZN (inkoopgids 2006 (ref)) Beschikbaar
Beschikbaar
21
Aandoening
Beschikbaarheid Richtlijn
Patiëntpreferenties
Diabetes
Beschikbaar
Heup- en knievervangingen
In revisie, ontwikkeling gedurende project
Lumbosacraal radiculair syndroom Incontinentie bij de vrouw Liesbreuk
In revisie, ontwikkeling gedurende project Beschikbaar
Mammacarcinoom
Beschikbaar (levende richtlijn)
Varices *
In ontwikkeling gedurende project
ZAT *
In ontwikkeling gedurende project
Beschikbaar via focusgroep uit ZonMw opdracht voor Kwaliteit van zorg Beschikbaar via focusgroep uit ZonMw opdracht voor Kwaliteit van zorg Beschikbaar via focusgroep door NPCF Beschikbaar via inbreng vragenlijsten Consumentenbond Beschikbaar via focusgroep door NPCF Beschikbaar via focusgroep uit ZonMw opdracht voor Kwaliteit van zorg Beschikbaar via Vertegenwoordiger Hoofd, hart en vaten Beschikbaar via vertegenwoordiger Kind en Ziekenhuis
Beschikbaar
Inkoopindicatoren ZN (inkoopgids 2006 (ref)) Beschikbaar
Beschikbaar
Beschikbaar Beschikbaar Beschikbaar Beschikbaar
Beschikbaar
Beschikbaar
In aanvulling op bovenstaande informatie, kregen werkgroepen de resultaten van de literatuursearch, (buitenlandse) indicatoren etc. aangereikt. Er was overlap met de inkoopindicatoren zoals gepubliceerd door ZN voor 2006, en een deel van deze indicatoren bleek ook bruikbaar. De bruikbaarheid van indicatoren uit de basisset prestatie-indicatoren van de IGZ bleek beperkt gezien de beperkte overlap van onderwerpen (mammacarcinoom, diabetes, cataract en liesbreuk). 3.4 Acceptatie sets 3.4.1 Tevredenheid werkgroepleden over de indicatorensets Tijdens de evaluatie van tranche 1 hebben 31 leden van de werkgroepen de vraag beantwoord of zij tevreden waren met de uiteindelijke set. Van deze 31 personen gaf niemand aan ontevreden te zijn. Uit de toelichtingen komt naar voren dat werkgroepleden de sets zien als een goede eerste start. Tabel6: tevredenheid werkgroepleden
Aandoening
Zeer Tevreden Neutraal Ontevreden tevreden Cataract 4 1 Diabetes 1 4 Heup-en knievervangingen 2 6 1 Incontinentie bij de vrouw 2 Liesbreuk 3
Zeer ontevreden
22
Aandoening Mammacarcinoom Eindtotaal
Zeer Tevreden Neutraal Ontevreden tevreden 1 5 1 4 22 5
Zeer ontevreden
3.4.2 Autorisatie indicator sets door wetenschappelijke verenigingen De zes indicatorensets uit tranche 1 zijn aangeboden aan de ledenvergaderingen van de wetenschappelijke verenigingen. Alle betrokken wetenschappelijke verenigingen hebben de indicatorenset geautoriseerd. De vier indicatorensets uit tranche 2 worden gedragen door de werkgroepen en zijn aangeboden aan de desbetreffende verenigingen ter autorisatie.
3.4.3 Acceptatie van de indicatorsets door zorgverzekeraars en Inspectie voor de Gezondheidszorg De indicatorsets uit tranche 1 zijn integraal overgenomen door de zorgverzekeraars ten behoeve van de zorginkoop 2007. Dit gebeurde naar aanleiding van een afspraak hierover tussen Zorgverzekeraars Nederland en de Orde van Medisch Specialisten in juni 2005. De indicatoren uit tranche 2 zullen worden overgenomen zodra deze beschikbaar zouden komen. De afspraak tussen ZN en Orde heeft positief bijgedragen aan het draagvlak onder medisch specialisten voor dit project. Twee wetenschappelijke verenigingen (Nederlands Oogheelkundig Gezelschap en de Nederlandse Vereniging voor Heelkunde) hebben een aantal indicatoren ontwikkeld in dit project aangeboden aan de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) ter vervanging van indicatoren in de basisset prestatie-Indicatoren. Het betreft indicatoren voor cataract, mammacarcinoom en liesbreuk. De betreffende indicatoren zijn overgenomen door de IGZ.
23
4
Conclusie, discussie en aanbevelingen
Voor aanvang van de start van het project “Kwaliteit van Zorg in de Etalage” werd door een van de door ZonMw aangezochte referenten van het project gesteld dat vraagtekens konden worden gezet bij de haalbaarheid van het project. Een van de referenten vroeg zich af of het project inderdaad wel zou leiden tot concrete resultaten en of het project inderdaad wel een aanzet zou geven tot het implementeren van consumenteninformatie. Bovendien vroeg de referent zich af of de projectorganisatie wel in staat zou zijn het project te managen gezien de complexiteit van het project en het groot aantal betrokken partijen. Bij afsluiting van het project concluderen wij dat de vrees van de referent geen waarheid is geworden: • Het project is afgerond binnen de door ZonMw gestelde deadline. • De aanzet tot implementatie is bereikt door de verzekeraars bereid zijn geweest de indicatoren integraal over te nemen voor de zorginkoop 2006. Bovendien heeft in het verlengde van dit project een praktijktest van de eerste zes indicatorsets in een aantal ziekenhuizen plaatsgevonden. Op basis van de resultaten van deze praktijktest zijn aanbevelingen voor implementatie gedaan. De resultaten van de praktijktest zijn verwerkt in een separate rapportage. • De projectorganisatie is in staat gebleken de complexiteit van het project te managen. De werkgroepen bestonden uit de geledingen van alle betrokkenen: medisch specialisten, verzekeraars en patiënten. Daar waar relevant hadden ook gespecialiseerde verpleegkundigen zitting in de werkgroepen. De indicatorsets zijn door vrijwel alle geconsulteerde partijen geaccepteerd. Bij één indicatorset is het voorbehoud gemaakt, dat er een implementatieplan zou worden ontwikkeld. Verder kan worden geconcludeerd dat dit project een aantal belangrijke positieve neveneffecten heeft gehad. Zo bestond er aanvankelijk bij de medisch specialisten scepsis ten opzichte van de verzekeraars,: willen zij ‘kwaliteit’ echt wel als onderhandelingsissue opnemen en zouden zij willen samenwerken in de werkgroepen? De vrees die zorgaanbieders hebben voor het misbruik van indicatoren door verzekeraars is tot nu toe ongegrond gebleken. De vertegenwoordigers van de verzekeraars bleken gewaardeerde werkgroepleden en het lijkt erop dat verzekeraars wel degelijk willen sturen op prijs-kwaliteitverhoudingen en niet alleen maar op productie-cijfers. Een tweede belangrijk neveneffect van dit project is het draagvlak voor de ontwikkelde indicatoren onder de medisch specialisten geweest. Hiervoor zijn een aantal redenen aan te wijzen. Allereerst was bij de start van dit project door de initiatiefnemers de suggestie gewekt dat dit project een eind zou maken aan de wildgroei op indicatorengebied. Alle partijen zouden zich gecommitteerd hebben aan dit traject. Hiermee werd tegemoet gekomen aan de wensen van medisch specialisten. Dat dit uiteindelijk anders bleek te zijn, de NVZ en NFU distantieerden zich van het project en de IGZ omarmde de indicatoren ook niet zonder slag of stoot, werkte enigszins temperend op het enthousiasme. Het overnemen van de in dit project ontwikkelde indicatoren door de zorgverzekeraars bleek een belangrijk argument om aan dit project deel te nemen. Immers, hierdoor hadden de professionals een belangrijke stem in de kwaliteitscriteria die de zorgverzekeraars zouden 24
hanteren tijdens de onderhandelingen over de zorginkoop. Met het overnemen van alle indicatoren door ZN ten behoeve van de zorginkoop 2006 en hieropvolgende jaren, en van enkele indicatoren door de IGZ heeft een eerste belangrijke stap in de trechtering van indicatorinitiatieven plaatsgevonden. Uiteraard zijn er ook kanttekeningen te plaatsen onder meer bij de gehanteerde methoden en behaalde resultaten. Hieronder gaan wij op een aantal afzonderlijke punten in.
4.1 Indicatoren bij een DBC of een aandoening De opdracht betrof het ontwikkelen van vergelijkende consumentinformatie voor een tiental DBC’s. Dit betekende dat het deel van het zorgproces waarvoor wij indicatoren moesten ontwikkelen al bij de start redelijk goed afgebakend kon worden. Maar afbakening betekent ook beperking. Patiënten komen met een zorgvraag bij een aanbieder en verwachten vervolgens zo goed mogelijk behandeld te worden. Die behandeling beperkt zich vaak niet tot één DBC, maar meerdere en gaat ook over de grenzen van de het ziekenhuis heen. Keuze-informatie voor patiënten/consumenten met een bepaalde (toekomstige) zorgvraag dient het hele scala te omvatten. Wij concluderen dan ook dat wij slechts bouwstenen in dit totale keuzepakket hebben aangeleverd. Het verdient de aanbeveling om in de toekomst de zorgvraag van de patiënten/consumenten centraal te stellen.
4.2 Balans in de indicatorensets Het is belangrijk zogenaamde gebalanceerde indicatorsets te ontwikkelen: proces vs uitkomstindicatoren, veiligheid versus doelmatigheid etc.. Door gebalanceerde sets te ontwikkelen voorkom je mogelijk perverse effecten waarbij door het sturen op één aspect een ander aspect uit het oog wordt verloren. De ontwikkelde indicatorensets in dit project bestonden uit een wisselend aantal structuur-, proces- en uitkomstindicatoren en een wisselend aantal indicatoren op de verschillende kwaliteitsdomeinen. Hoewel wij bij aanvang van het project streefden naar gebalanceerde sets indicatoren met zowel procesindicatoren (o.a. rondom indicatiestelling) als uitkomstindicatoren en aandacht voor effectiviteit, veiligheid en doelmatigheid, is dit niet altijd even goed gelukt. De onderliggende redenen waren methodologische problemen maar ook weerstanden in de werkgroepen. Het ontwikkelen van gebalanceerde sets is moeilijk maar niet onmogelijk. In Duitsland bestaat hiermee reeds enige jaren ervaring. Daar is gekozen voor een groeimodel. Dit heeft er toe geleid dat in Duitsland sinds 2001 in toenemende mate uitkomstindicatoren deel uitmaken van de indicatorensets. Zo was het percentage uitkomstindicatoren in 2005 55% uitkomstindicatoren terwijl dit percentage in 2006 gegroeid was naar 60%. De Duitse werkgroepen zijn bij de start van hun ontwikkeltraject bekend met de groeidoelstelling en worden hier aan gehouden. Indien in Nederland wordt gestreefd naar meer uitkomstindicatoren verdient het de aanbeveling ook hier het een groeimode te hanteren.
4.3 Goed, beter, best Om een oordeel te kunnen vormen over de kwaliteit van zorg op productniveau is informatie nodig. Informatie over veiligheid, effectiviteit en patiëntgerichtheid. Voor het verkrijgen van informatie moeten gegevens verzameld worden door te meten. Meten van de kwaliteit van 25
zorg is in principe mogelijk door de toepassing van indicatoren. Een indicator heeft echter pas een betekenis, als er ook een norm of criterium (streefniveau) is vastgesteld. Normen kunnen voortkomen uit: 1. wetenschappelijk onderzoek (bv wondinfectie, decubitus); 2. wens van de patiënt (bv wachttijd, toegangstijd); 3. vergelijkingen met eerdere eigen resultaten (vorig jaar 2%, nu 1%: de trend in de tijd); 4. vergelijkingen met anderen en met name benchmarking (vergelijken met "best in class"). De kwaliteitswet zorginstellingen stelt dat “centraal in een kwaliteitssysteem altijd de expliciet geformuleerde normen staan waaraan een instelling (of koepelorganisatie) zelf vindt dat ze zou moeten voldoen”. Een uitspraak over kwaliteit van een bepaald zorgproces is pas mogelijk als duidelijk is aan welke kwaliteitscriteria moet worden voldaan. Dergelijke kwaliteitscriteria worden vastgelegd in een goede evidence-based beschrijving van het betreffende proces. Normen geven - liefst getalsmatige - grenzen aan op uitkomst-, proces- of structuurniveau. Een norm beschrijft ‘hoe vaak’ en is daarmee de ultieme uitwerking van de aanbeveling uit een richtlijn. De mate waarin een norm bindend is, hangt af van de gekozen formulering. De ene keer wordt een aanbeveling gedaan met het oog op het hoogst haalbare niveau, de andere keer wordt de ondergrens van de zorg aangegeven, waaronder de zorg niet meer acceptabel is. In het eerste geval spreken we van streefnormen en in het tweede geval van minimumnormen. Hoe meer de veiligheid in het geding is, des te stringenter en minder vrijblijvend is de norm. Veiligheidsnormen zijn meestal minimumnormen, waarbij consequenties aan het niet halen van de norm zijn verbonden. Streefnormen herbergen ambities die men graag wil realiseren, maar die om allerlei redenen in praktijk niet direct haalbaar zijn. Vandaar dat men ook vaak stelt dat men die binnen een paar jaar hoopt te effectueren. Het onderscheid in streefnormen en minimumnormen geldt in principe ook voor indicatoren. Het is geen zwart-wit onderscheid, maar een glijdende schaal. De set indicatoren zoals die nu is ontwikkeld bevat aspecten beide elementen.
4.4 Spanningsveld tussen patiëntenperspectief en wetenschappelijke onderbouwing In een aantal werkgroepen zijn de door de patiënten als relevant bestempelde indicatoren meerdere malen langdurig bediscussieerd, veelal doordat vanwege het ontbreken van wetenschappelijk bewijs zij door de professionals in de werkgroep als niet “zinnig”/valide werden geïnterpreteerd. Deze problematiek deed zich onder andere voor bij indicatoren waarbij een relatie werd gelegd tussen volume en kwaliteit. Voor de relatie tussen volume en kwaliteit (geoperationaliseerd als veiligheid en effectiviteit) is behoudens voor een aantal hoog risico operaties nagenoeg geen goed wetenschappelijk bewijs voorhanden, terwijl patiënten aangaven juist op dit punt keuze-informatie te wensen. Werkgroepen zijn verschillend omgegaan met deze tegenstellingen in perspectief. In een aantal gevallen is de indicator toch geaccepteerd door de gehele werkgroep terwijl in ander gevallen besloten is de indicator te laten afvallen. Het is belangrijk om hierover op koepelniveau verdere discussie te voeren en afspraken te maken.
26
4.5 Indicatoren en richtlijnen Bij het ontwikkelen van de indicatoren bleek het beschikbaar zijn van evidence-based richtlijnen van eminent belang. Indicatoren gebaseerd op aanbevelingen uit een richtlijn konden rekenen op breed draagvlak in de werkgroepen, niet alleen bij de professionals maar ook bij de patiënten en bij de verzekeraars. Voor heup-en knievervangingen, cataract, ZAT, lumbosacraal radiculair syndroom en varices was bij aanvang van de indicatorenontwikkeling nog geen geautoriseerde richtlijn beschikbaar. In geval van cataract en heup en knievervangingen was er wel een conceptrichtlijn. Bij ZAT, lumbosacraal radiculair syndroom en varices verkeerde de richtlijn nog in de ontwikkelfase. Voor het blaascarcinoom was geen richtlijn beschikking en ook niet in ontwikkeling. In die gevallen dat er geen richtlijn beschikbaar was of de richtlijn nog in een vroege fase van ontwikkeling verkeerde, werd de ontwikkeling van de indicatoren vertraagd door het ontbreken van consensus in het veld en het feit dat uitgebreide aanvullende searches en beoordelingen van de medischwetenschappelijke literatuur nodig bleken. Ook kwam het voor dat een deel van de discussies in de indicatoren werkgroep werd overgeheveld naar de richtlijnen werkgroep en dat indicatorenontwikkeling pas kon plaats vinden na afronding van de discussies in de richtlijnwerkgroep. In geval van indicatorenontwikkeling ZAT is om deze reden besloten vooralsnog geen indicatoren te ontwikkelen m.b.t. de indicatiestelling. Dit zal plaatsvinden als de richtlijn is afgerond.
4.6 Patiënten: partners bij indicatorontwikkeling Doel van dit project was bouwstenen voor keuzeinformatie voor patiënten/consumenten te ontwikkelen voor een tiental aandoeningen/ DBC’s. Dit is alleen mogelijk als zij daadwerkelijk vertegenwoordigd zijn in de werkgroepen. Ook zorgverzekeraars zijn vanwege het belang van de bij hen verzekerde patiënten/consumenten uitgenodigd voor de werkgroepen. De vertegenwoordigers namens de zorgverzekeraars waren ten alle tijde arts en in inhoudelijke discussies vaak een gelijkwaardig partner. Patiënten/consumenten voelden zich daarentegen niet altijd instaat hun stem te laten horen in de werkgroepen. Dit is een punt van aandacht. Daarbij wordt geconstateerd dat categorale patiëntenverenigingen met bijna professionele cliënten het best in staat waren hun achterban te vertegenwoordigen. Ondersteuning van andere patiëntenverenigingen om de benodigde competenties te ontwikkelen om deel te nemen in dit soort werkgroepen, bijvoorbeeld in de vorm van trainingen maar ook methodiekontwikkeling zijn belangrijke voorwaarden voor succesvolle indicatorenontwikkeling in de toekomst.
4.7 Groeimodel Gezien de uitdrukkelijke wens om zo veel mogelijk informatie te verschaffen over uitkomstparameters, maar ook gezien de problemen die een snelle invoering hiervan in de praktijk zou kunnen opleveren, hebben veel werkgroepen aangegeven dat hiervoor ook een soort groeimodel gebruikt zou kunnen worden. Bijvoorbeeld dat gedurende een eerste periode gegevens verzameld worden over de aanwezigheid van een richtlijn of vragenlijst (= structuurindicator). De intentie is om op termijn een indicator te formuleren als procesindicator (percentage patiënten bij wie de in de richtlijn beschreven behandeling
27
verricht is, die de vragenlijst hebben ingevuld) en waarvan is aangetoond dat die een duidelijke relatie heeft met de uitkomst van zorg. Als die relatie niet duidelijk is, zou men uiteindelijk voor een uitkomstindicator moeten kiezen. Dat is meestal het resultaat van een behandeling. Bij het meten daarvan moet men echter wel veel meer rekening houden met allerlei storende variabelen die niet direct een weerspiegeling zijn van de geleverde prestaties. Wat voor deze aanpak pleit is dat er eerst gewenning optreedt bij de zorgaanbieders (= professionals en ziekenhuisorganisatie) en indicatoren minder bedreigend zijn (structuurindicatoren). Bij gebleken acceptatie kunnen deze indicatoren worden omgezet in proces- en uitkomstindicatoren. Ook speelt deze aanpak in op de voor het meten van de indicatoren vereiste logistiek. Te denken valt aan de benodigde personele inzet bij het verzamelen van gegevens (vragenlijsten, dagboekjes, bloeddrukmetingen etc.) en de aanpassing van registratiesystemen in de ziekenhuizen. Het principe om indicatoren getrapt in te voeren door ze eerst als structuurindicator te benoemen en op termijn als proces- en uitkomstindicator heeft het voordeel dat wat door de zorgaanbieders als bedreigend en belastend wordt ervaren, geleidelijk kan worden ingevoerd. Uit oogpunt van haalbaarheid lijkt dit een goede weg.
4.8 Onderhoud, beheer en evaluatie van indicatoren Een set met indicatoren kan in de loop van de tijd verouderen en indicatoren moeten dan worden aangepast of vervangen worden. Er kunnen verschillende redenen zijn om indicatoren te vervangen. Die redenen worden vaak pas duidelijk als de indicatoren enige tijd zijn gebruikt: a. Verandering van ‘state of the art’ Indicatoren en richtlijnen zijn dynamische documenten. Als de ‘state of the art verandert moeten de indicatoren en richtlijnen worden aangepast. b. Indicator wel/ niet valide: Bij het ontwikkelen van indicatoren is het van belang te controleren dat ze meten wat ze behoren te meten (validiteit). Als men ziekenhuissterfte als indicator voor de kwaliteit van ziekenhuiszorg neemt, is het van belang te controleren of lage ziekenhuissterfte daadwerkelijk samenhangt met goede ziekenhuiszorg en omgekeerd. c. Indicator is wel of niet bruikbaar in praktijk. Het is van belang te controleren of de ontwikkelde indicatoren ook in de praktijk bruikbaar zijn. Het primaire doel is patiënten keuze-informatie te geven en het secundaire doel is om de indicatoren te gebruiken bij kwaliteitsafspraken tussen zorgverlener en verzekeraar. d. Verschuiving van de aandacht Soms veroorzaakt het introduceren van indicatoren een verschuiving of een focus van de aandacht van zorgverleners. Dit zou dan ten koste kunnen gaan van de kwaliteit van zorg op andere gebieden. Hierin moet de “juiste” balans gezocht worden. Dit kan door de indicator aan te passen of door een balansindicator op te nemen. Er zijn argumenten om regelmatig van indicator te wisselen, maar ook argumenten om een indicator enige tijd te handhaven. Een belangrijk argument om indicatoren onveranderd te laten is dat een nieuwe indicator altijd enige jaren nodig om het effect van het gebruik van een indicator te kunnen vaststellen. Vooral als daar een normstellende functie uit voortvloeit.
28
Ook zijn er onderwerpen die vanwege een lage incidentie langdurig geregistreerd moeten worden zoals infecties en complicaties. Al deze argumenten pleiten voor een zorgvuldige en systematische evaluatie van de gerapporteerde data en het doorvertalen van de resultaten van deze evaluaties in beslissingen rondom aanpassingen van richtlijnen en indicatoren.
4.9 Leveren indicatoren inderdaad keuze-informatie op voor patiënten en wordt de zorg er beter van? Indicatoren zijn vaak niet direct te gebruiken als keuze-informatie voor patiënten. Een eerste stap van de vertaalslag naar consumenteninformatie, die in project ‘Kwaliteit van Zorg in de Etalage’ is gemaakt, is de ontwikkeling van een aanzet van leeswijzers. Wil het gaan werken als keuze-informatie, dan zal een verdere vertaalslag gemaakt moeten worden. Nadat bovenstaande randvoorwaarde is gerealiseerd, blijft een belangrijke vraag of deze manier van prestatie-meting patiënten helpt bij het kiezen van een ziekenhuis voor een bepaalde aandoening en vooral of het betere zorg oplevert voor patiënten. Een van de premissen waarop dit project gebaseerd is de aanname dat “klanten” (patiënten en cliënten) keuzes zullen maken aan de hand van informatie over kwaliteit of prijs. Gebeurt dit dan is er sprake van echte marktwerking. Maar wat is de realiteit? Is de geboden informatie dat wat de patiënt/ cliënt/ verzekeraar zoekt? Zijn de gehanteerde media de juiste? Ook de premisse dat het kiezen van consumenten/patiënten/verzekeraars voor zorgproducten met de beste prijs/kwaliteitsverhouding leidt tot kwaliteitsverbetering dient onderzocht te worden . In hoeverre vinden perverse effecten plaats en zal er gestuurd worden op resultaten? Verschuift de kwaliteitscurve naar rechts of is er sprake van regressie naar het gemiddelde? Al deze vragen en andere moeten in de nabije toekomst nader onderzocht worden.
4.10 Acceptatie van indicatoren door aanbieders van zorg De afspraak met ZN ten aanzien van het overnemen van de indicatorsets en de belofte dat de leden van ZN deze indicatoren hanteren tijdens de zorginkoop hebben een belangrijke rol gespeeld bij de acceptatie van de sets door de medisch specialisten en de medewerking aan het vervolgproject ‘ de praktijktest ziekenhuistransparantie deel 1”. Dit wil niet zeggen dat het ‘succes’ op de lange termijn is gegarandeerd. Indien blijkt dat de belofte van zorgverzekeraars dat zij niet alleen over prijs en productie maar ook over kwaliteit zullen onderhandelen, niet wordt nagekomen, wordt de medewerking aan dit soort projecten en de acceptatie van indicatorensets bedreigd. Ook is het essentieel dat een goed communicatie traject wordt opgezet. Niet alleen medische specialisten en raden van bestuur maar ook medewerkers in ziekenhuizen die zich bezig houden met het toegankelijk maken van de data uit de registratiesystemen dienen te de achtergronden van de indicatoren te kennen. Zaken die gecommuniceerd moet worden betreffen ondermeer het doel, cq gebruik van de indicatoren, de rol van de WV-en, de wijze van publicatie van de data, het positieve en negatieve consequenties van het meedoen en de aansturing.
29
4.11 Aanbevelingen Het voorgaande leidt tot de volgende aanbevelingen •
• •
•
• • •
•
•
De ontwikkeling van zowel “interne” indicatoren als “externe” indicatoren dient plaats te vinden in het verlengde van/gestroomlijnd met de ontwikkeling van professionele evidence-based richtlijnen. Patiënten zijn partner bij de richtlijn- en indicatorontwikkeling en worden hier vanaf de start van het project bij betrokken. Om hun rol in de werkgroepen waar te maken moeten patiënten wel voldoende geëquipeerd zijn. Hiervoor moeten trainings- en instructiematerialen ontwikkeld worden. De NPCF speelt hierin een belangrijke rol. Om te komen tot een goede invoering van indicatoren in het veld en de juiste balans te vinden tussen structuur, proces en uitkomst indicatoren verdient het de aanbeveling te gaan werken met een groeimodel. Onderhoud, evaluatie en beheer van indicatoren dienen georganiseerd te worden. Om de acceptatie van de sets te vergroten is het snoeien in, stroomlijning en trechtering van indicatorinitiatieven noodzakelijk. De premisse dat zorgverzekeraars gaan onderhandelen over de verhouding tussen kwaliteit en prijs is een belangrijke factor met betrekking tot de acceptatie van indicatorsets door aanbieders. Derhalve dient geëvalueerd te worden of zorgverzekeraars inderdaad over de verhouding tussen kwaliteit en prijs onderhandelen. Evaluerend onderzoek kan zowel plaatsvinden op basis van de aannames die werden gedaan bij de start van dit project (gaat de patiënt nu kiezen op basis van de beschikbare informatie) als op basis van het effect van de gecreëerde transparantie op de kwaliteit van de geleverde zorg. Een communicatieplan dient te worden ontwikkeld om de ontwikkeling van de indicatoren en het gebruik ervan te optimaliseren.
30
Bijlage 1 Geselecteerde aandoeningen overzicht B-segment DBC: B-segment DBC
Specialisme
1. 2.
Heelkunde Interne- en kindergeneeskunde KNO
Liesbreuk (hernia inguinalis) Diabetes Mellitus
3a/b. Keel-en neus amandelen (adenoïd en tonsillen) 4. Borstverkleining 5. Spataderen (varices)
Plastische chirurgie Heelkunde / dermatologie Gynaecologie
Evidence-based beschrijving zorgproces EBRO EBRO i.o. N.A. N.A. N.A.
6.
Baarmoederhalsafwijkingen (cervixafwijkingen)
7a.
Incontinentie bij de vrouw
Gynaecologie
7b. 9.
Prolapschirurgie Staaroperatie (cataract)
Gynaecologie Oogheelkunde
9.
Heupoperaties artrose
Orthopedie
N.A. Ten dele via richtlijn oogzorg bij diabetes EBRO I.o.
10. 11.
Knieoperaties artrose Hernia (radiculair syndroom /HNP lumbaal)
Orthopedie Neurologie / orthopedie / neurochirurgie
EBRO I.o. 1997/1998 Consensus
12.
Lumbosacrale discotomie
N.A.
13.
Maagklachten (bovenbuikklachten en gastro-oesofageale refluxziekte)
Neurochirurgie /orthopedie Gastro-enterologie / interne geneeskunde Urologie Reumatologie Reumatologie
N.A. N.A. N.A.
Longziekten
N.A.
14. Nier- en uretersteenbehandeling 15. Jicht 16.* Verstijving wervelkolom a.g.v. M. Bechterew 17.* Interstitiële longziekten
Ten dele in richtlijn Cervixcytologie (Via pathologie) EBRO
EBRO
i.o. = in ontwikkeling N.A. = niet aanwezig 1 Mede gebaseerd op het Kosten van Ziektenrapport van het RIVM, 2002 Tabel Selectie DBC’s uit het A-segment A-segment DBC
Specialisme
1. 2. 3. 4.
Cardiologie Neurologie Heelkunde Longziekten
Myocardinfarct CVA Mammacarcinoom Longkanker
Evidence based beschrijving zorgproces EBRO EBRO EBRO EBRO
31
Bijlage 2 Met dank aan Samenstelling werkgroep externe indicatoren blaascarcinoom: dr. R.F.M. Bevers, uroloog, Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden W. de Blok, nurse-practitioner, Nederlands Kanker Instituut/ Antoni van Leeuwenhoek Ziekenhuis, Amsterdam J.G. van Burk, Vereniging Waterloop, Uden drs. W.C. du Fossé, uroloog Ziekenhuis Rivierenland Tiel, Tiel prof.dr. S. Horenblas, uroloog, Nederlands Kanker Instituut/ Antoni van Leeuwenhoek Ziekenhuis, Amsterdam drs. G.J. Molijn, uroloog Ziekenhuisgroep Twente, Locatie Twenteborg Ziekenhuis, Almelo drs. G.W. Salemink, arts maatschappij en gezondheid, Achmea Zorg, Amsterdam dr. G.A.H.J Smits, uroloog Alysis Zorggroep, Locatie Rijnstate, Arnhem Mr. drs. M.M. Versluijs, Beleidsmedewerker Nederlandse Patiënten Consumenten Federatie drs. B.P. Wijsman, uroloog TweeSteden ziekenhuis, Tilburg prof.dr. J.A. Witjes, uroloog, Universitair Medisch Centrum Sint Radboud, Nijmegen (voorzitter) Mw. drs N.Beersen, adviseur CBO, Utrecht Mw. Drs. J. Wittenberg, adviseur CBO, Utrecht Samenstelling werkgroep indicatoren cataract: Dr. G.J. Bergink, oogarts, Meander Medisch Centrum, Amersfoort Drs. Y.P. Henry, oogarts, VU Medisch Centrum, Amsterdam (voorzitter) Drs. J.H.J. Klaver, oogarts, Kliniek OMC Haarlem Dr. P.J. de Lint, oogarts, Medisch Centrum Alkmaar Dhr. G.W. Salemink, arts maatschappij en gezondheid, Achmea Zorg, Amsterdam Mw. dr. C.W.J.M. Storimans, oogarts, Meander Medisch centrum, Baarn Mw. prof.dr. H.J. Völker-Dieben, oogarts, Leiden Drs. B.L.M. Zijlmans, oogarts, Stichting Oogziekenhuis Rotterdam Dhr. J.A.I. Boogaert, adviseur CBO, Utrecht Mw. drs. H.C. van de Steeg, adviseur CBO, Utrecht Samenstelling werkgroep externe indicatoren diabetes: J.J. Gillissen, directeur diabetes vereniging Nederland J.T.A. te Gussinklo, vertegenwoordiger Zorgverzekeraars Nederland, internist (np) Mw. J. Hortensius, vertegenwoordiger EADV (verpleegkundig specialist diabetes) Mw. S.A.N.T. Landewé-Cleuren, internist –endocrinoloog, Academisch Ziekenhuis Maastricht Dr B.J. Potter van Loon, internist –nefroloog, Sint Lucas Andreas ZiekenhuisLocatie Lucas Dr J.J.J. de Sonnaville, internist –endocrinoloog, Ziekenhuis Hilversum Dr G.E.G.M. Storms, internist, Mesos Medisch Centrum, Utrecht (voorzitter) Mw. drs N.Beersen, adviseur CBO, Utrecht Samenstelling werkgroep indicatoren heup- en knievervanging: Drs. F. Breukelman, orthopeed, Wilhelmina Ziekenhuis, Assen Prof.dr. C.N. van Dijk, orthopeed, Academisch Medisch Centrum Universiteit van Amsterdam
32
Drs. G.G. van Hellemondt, orthopeed, Sint Maartenskliniek Dr. J.B.A. van Mourik, orthopeed, Sint Maartenskliniek Nijmegen Dr. R.G.H.H. Nelissen, orthopeed, Leids Universitair Medisch Centrum Drs. F.J. van Oosterhout, orthopeed, Rivas Medizorg Locatie Beatrixziekenhuis Gorinchem (voorzitter) Mw. A. Pereboom (NPCF) Prof.dr. R.G. Pöll, orthopeed, Slotervaartziekenhuis, Amsterdam Dr. B.W. Schreurs, orthopeed, Universitair Medisch Centrum Sint Radboud, Nijmegen Dr. W.J. Rijnberg, orthopeed, Sint Maartenskliniek Nijmegen Drs. M.M. Versluijs, Beleidsmedewerker Nederlandse Patiënten Consumenten Federatie Drs J.G. de Vries, VGZ, vertegenwoordiger Zorgverzekeraars Nederland Drs. R. van den Wijngaard, orthopeed, Academisch Medisch Centrum Universiteit van Amsterdam Dr. Ir. J.J.A. de Beer, adviseur CBO, Utrecht Drs. M. Bennema-Broos, adviseur Orde van Medisch Specialisten, Utrecht Samenstelling werkgroep externe indicatoren lumbosacraal radiculair syndroom: Drs. K. Albrecht, neurochirurg, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam Drs. A.F.A. van Beurden, orthopedisch chirurg, Amphia Ziekenhuis Breda Mw. Drs. R.M.A. Geels, arts Maatschappij en Gezondheid, MHA, vertegenwoordiger zorgverzekeraars Nederland Drs. J.L.M. van Hellenberg Hubar, neuroloog, Sint Lucas Andreas Ziekenhuis, Amsterdam Dr. M. de Kleuver, orthopedisch chirurg, Sint Maartenskliniek Nijmegen Drs. W. C. Peul, neurochirurg (voorzitter), Medisch Centrum Haaglanden, Den Haag Mw. Drs. M.F. Roesdi, neuroloog, Kennemer Gasthuis Locatie EG, Haarlem L. Voogt, vertegenwoordiger Nederlandse Vereniging van Rugpatiënten “De Wervelkolom” Drs. R. Walchenbach, neurochirurg, Medisch Centrum Haaglanden, Den Haag Dr. C.A.J. Vroomen, neuroloog (vice-voorzitter), Universitair Medisch CentrumGroningen J.A.I. Boogaert, adviseur CBO Mw. drs. H.C. van de Steeg, adviseur CBO Samenstelling werkgroep externe indicatoren incontinentie bij de vrouw: Dr. M.R. van Balken, uroloog, Alysis Zorggroep lokatie RijnstateArnhem Mw.drs. J.T.M. Derksen, gynaecoloog, Slotervaartziekenhuis Amsterdam (voorzitter) Mw.drs. I.J.M. Harms, Menzis, vertegenwoordiger Zorgverzekeraars Nederland Mw.drs. R.M. de Jong, vertegenwoordiger Consumentenbond Dr. J.P. Lips, gynaecoloog, Kennemer Gasthuis Locatie EG, Haarlem (voorzitter) Drs. A.L. Milani, gynaecoloog, Reinier de Graaf Groep, Delft Dr. B.W.J. Mol, gynaecoloog, Maxima Medisch Centrum, Locatie Veldhoven Dr. C.H. van der Vaart, gynaecoloog, Universitair Medisch Centrum Utrecht Dr. H.A.M. Vervest, gynaecoloog, Elisabeth Ziekenhuis, Tilburg Prof.dr. M.E. Vierhout, gynaecoloog, Universitair Medisch Centrum Sint Radboud, Nijmegen Mw.drs. J. van Croonenborg, adviseur CBO vanaf 15 oktober 2005 Mw. dr. ir. C.W.P.M. Hukkelhoven, epidemioloog, adviseur CBO Mw.dr. M. Valk, adviseur CBO tot 15 oktober 2005
33
Samenstelling werkgroep externe indicatoren liesbreukoperaties: Drs. Jhr. M.G. van Andringa de Kempenaer, chirurg, Wilhelmina Ziekenhuis te Assen Drs. P.G. Doornebosch, chirurg, Rijnland Ziekenhuis te Leiderdorp Dr. P.M.N.Y.H. Go, chirurg, Sint Antonius Ziekenhuis te Nieuwegein Dr. J. Oskam, chirurg, Rijnland Ziekenhuis te Leiderdorp (voorzitter) Mr.drs. M.M. Versluijs, beleidsmedewerker, Nederlandse Patiënten en Consumenten Federatie te Utrecht Mw. dr. A.M. Witteman, adviserend geneeskundige Univé zorgverzekeraar, Zorgverzekeraars Nederland/Kenniscentrum DBC te Zeist Mw.drs. J.J. van Croonenborg, adviseur CBO, Utrecht Dr. J.J.E. van Everdingen, secretaris medisch wetenschappelijke raad, CBO, Utrecht Samenstelling werkgroep externe indicatoren mammacarcinoom: Drs. P.T.M. Appelman, radioloog, Mesos Medisch Centrum, Utrecht Mw. Dr. J. Benraadt, Integraal Kankercentrum, Amsterdam Dr. H. Bruins slot, medisch adviseur Delta Lloyd/Ohra, Zorgverzekeraars Nederland Mw. S. Claassen, nurse-practitioner, Catharina Ziekenhuis, Eindhoven Dr. R.M.H. Roumen, chirurg, Maxima Medisch Centrum, Veldhoven Dr. D.B.W. de Roy van Zuidewijn, chirurg, Medisch Centrum Leeuwarden, Leeuwarden Dr. E.J.Th. Rutgers, chirurg, NKI/AvL, Amsterdam (voorzitter) Dr. J.R.M. van der Sijp, chirurg, Medisch Centrum Haaglanden, Den Haag Mw. M. Smit-Winterink, vertegenwoordiger BorstkankerVereniging Nederland, Utrecht Mw. C. Tutein Nolthenius-Puylaert, patholoog Elkerliek Ziekenhuis, Helmond Dr. J.W.D. de Waard, chirurg, Westfries Gasthuis, Hoorn Dr. A.C. Kuijpers, adviseur CBO, Utrecht Mw. Drs. J. Wittenberg, adviseur CBO, Utrecht Samenstelling werkgroep externe indicatoren varices: Dr. C.H.A. Wittens, chirurg, Sint Franciscus Gasthuis, Rotterdam (voorzitter) Dr. Th.A.A van den Broek, chirurg, Waterland Ziekenhuis, Purmerend A.M.J. van der Kleij, dermatoloog, Atrium Medisch Centrum, Heerlen Dr. A.J.C. Mackaay, chirurg, Meander Medisch Centrum, Amersfoort Prof.dr. H.A.M. Neumann, hoogleraar dermatologie, Erasmus Medisch Centrum, Rotterdam Dr. K.P. de Roos, dermatoloog, Ziekenhuis Bernhoven, Veghel Mevr.drs. M.A. de Booys, Vereniging van Vaatpatiënten, Bilthoven Dr. H. Bruins Slot, vertegenwoordiger ZN, adviserend geneeskundige Delta Lloyd Dr. J.J.E. van Everdingen, secretaris medisch wetenschappelijke raad, CBO, Utrecht, Utrecht Drs. R.T. van Zelm, adviseur CBO, Utrecht Samenstelling werkgroep externe indicatoren rond ziekten van adenoïd en tonsillen: mw. M.E.A. van Bergen-Rodts, Vereniging Kind en Ziekenhuis, Dordrecht mw. drs. I.J.M. Harms, Menzis, vertegenwoordiger Zorgverzekeraars Nederland mw. drs. A.Schuurhuis, Anesthesioloog, Universitair Medisch Centrum Utrecht, Utrecht dr. H.P.Verschuur, KNO-arts, Medisch Centrum Haaglanden, Den Haag (voorzitter) H.J.A. Visser, KNO-arts, 't Lange Land Ziekenhuis, Zoetermeer Drs. N. Beersen, adviseur CBO, Utrecht Drs. M. Bennema-Broos, adviseur Orde van Medisch Specialisten, Utrecht 34
Centraal begeleidingsteam: Dr. J.J.E. van Everdingen, secretaris Medisch wetenschappelijk Raad CBO, projectleider Ir. T.A. van Barneveld, CBO, programmaleider professionele kwaliteit Mw. Dr. M. Kallewaard, Orde van Medisch Specialisten, projectleider Mw. Drs. N. Beersen, CBO, gedelegeerd projectleider, vanaf 1 januari 2006 Mw. Drs. J.J van Croonenborg, CBO, senior adviseur
35
Bijlage 3 Indicatoren per set Blaascarcinoom 1.
2.
3. 4.
5.
Pre-operatief multidisciplinair overleg Worden patiënten met een niet-gemetastaseerd spierinvasief blaascarcinoom structureel besproken in een pre- of postoperatief multidisciplinair overleg? Ja / Nee Eenmalige spoeling 24 uur na TUR Teller: Aantal patiënten met een niet-spierinvasief blaascarcinoom, waarbij na TUR een eenmalige blaasspoeling met een cytostaticum binnen 24 uur werd gegeven tussen 1 januari tot 31 december. Noemer: Totaal aantal patiënten met een niet-spierinvasief blaascarcinoom waarbij een TUR werd verricht tussen 1 januari tot 31 december. Aantal cystectomieën per ziekenhuis Aantal cystectomieën per ziekenhuis per jaar Mortaliteitsregistratie na behandeling voor invasief blaascarcinoom A. Worden van alle patiënten met invasief blaascarcinoom mortaliteitsgegevens opgevraagd bij het regionale integrale kankercentrum? B. Kunnen die mortaliteitsgegevens op patiëntniveau gekoppeld met ASA klasse en Salvage cystectomie? Patiënteninformatie Komen in de schriftelijke/ mondeling informatievoorziening aan patiënten met spierinvasief of oppervlakkig blaascarcinoom de volgende aspecten aan bod? - Uitdelen van de blaascarcinoomfolder (f84) - Formulier met uitleg hoe KWF informatiemap aangevraagd kan worden - Folder van patiëntenvereniging Waterloop waarin gewezen wordt op de mogelijkheid van lotgenotencontact.
Cataract 1.
2.
3.
Dataregistratie van pré-/per-/post-operatieve data a. Aanwezigheid van een complicatieregistratie voor cataractextracties in een gegevensbestand. b. Aanwezigheid van pré-, per- en postoperatieve dataregistratie voor cataractextracties in een gegevensbestand. Complicatie achterkapselruptuur met glasvocht in voorste oogkamer (peroperatief) Percentage cataractoperaties waarbij peroperatief gebruik is gemaakt van (disposable) vitrectoom. Teller: Aantal keer peroperatief gebruik (disposable) vitrectoom ten behoeve van een cataractoperatie van 1 januari t/m 31 december Noemer: Totaal aantal cataractoperaties van 1 januari t/m 31 december De tijdsperiode tussen operatie van 1e en 2e oog
36
3a.
3b.
4.
Percentage patiënten met een cataractoperatie aan beide ogen bij wie datum 2e oogoperatie minus datum 1e oogoperatie ≥ 28 dagen. Teller: Totaal aantal patiënten met in jaar xxxx uitgevoerde cataractoperatie aan beide ogen waarbij datum 2e oogoperatie minus datum 1e oogoperatie ≥ 28 dagen. Noemer: Totaal aantal patiënten met een in jaar xxxx uitgevoerde cataractoperatie aan beide ogen Percentage patiënten met een cataractoperatie aan beide ogen bij wie datum laatste postoperatieve controle van het 1e geopereerde oog door operateur of verlengde arm* minus datum 1e oogoperatie ≥ 28 dagen. Teller: Totaal aantal patiënten met in jaar xxxx uitgevoerde cataractoperatie aan beide ogen bij wie datum (door operateur of verlengde arm uitgevoerde) laatste postoperatieve controle na 1e cataractoperatie minus datum cataractoperatie 1e oog ≥ 28 dagen Noemer: Totaal aantal patiënten met een in jaar xxxx uitgevoerde cataractoperatie aan beide ogen Anesthesiologie: pre-operatieve screening door de anesthesioloog Pre-operatieve beoordeling door de anesthesioloog Teller: Aantal op de poli gescreende cataractpatiënten door de anesthesioloog Noemer: Totaal aantal geopereerde cataractpatiënten
Diabetes 1.
2.
3.
Organisatiestructuur van diabeteszorg Aanwezigheid van een organisatiestructuur nodig voor het uitvoeren van goede diabeteszorg volgens de zorgstandaard van de NDF. Teller: Aantal keren dat ja is aangevinkt op de checklist “organisatiestructuur van de diabeteszorg” Noemer: Totaal aantal items van de checklist “organisatiestructuur van de diabetes zorg” Laboratorium jaarcontrole Het percentage mensen met diabetes mellitus bij wie in de afgelopen 12 maanden alle volgende laboratoriumparameters zijn gemeten: HbA1c, kreatinine, microalbumine, totaal cholesterol, HDL-cholesterol, LDL-cholesterol en triglyceriden (nuchter) Teller: Mensen met diabetes mellitus bij wie bovengenoemde waarden gemeten zijn in de afgelopen 12 maanden. Noemer: Totaal aantal mensen met diabetes mellitus, gemeten in de afgelopen 12 maanden Bloeddruk Percentage mensen met diabetes mellitus bij wie bloeddruk is gemeten Teller: Aantal mensen met diabetes mellitus waarbij in het afgelopen jaar minstens 1 maal de bloeddruk is gemeten Noemer: Totaal aantal mensen met diagnose diabetes mellitus (gemeten in het afgelopen jaar). 37
4.
5.
Oogzorg Het percentage mensen met diabetes mellitus bij wie de afgelopen 12 maanden een oogonderzoek heeft plaatsgevonden. Teller: Mensen met diabetes mellitus, bij wie de afgelopen 12 maanden een oogonderzoek heeft plaatsgevonden Noemer: Totaal aantal mensen met diabetes mellitus Voetzorg Het percentage mensen met diabetes mellitus bij wie de afgelopen 12 maanden een voetonderzoek heeft plaatsgevonden. Teller: Aantal mensen met diabetes mellitus bij wie een recent (< 12 maanden) gedetailleerd voetonderzoek heeft plaatsgevonden (onderzoek op standsafwijkingen, inspectie schoeisel, onderzoek op aanwezigheid van neuropathie en ischemie) Noemer: Aantal mensen bekend met diabetes mellitus
Heup- en knievervangingen 1.
2a.
2b.
3a.
3b.
3c.
Preoperatieve patiëntenvoorlichting Wordt er preoperatieve patiëntenvoorlichting met schriftelijk en/of audiovisueel voorlichtingsmateriaal gegeven? Ja/ nee Richtlijn of protocol tromboseprofylaxe Is er een richtlijn of protocol beschikbaar voor tromboseprofylaxe in geval van een totale heupprothese/ totale knieprothese? Ja/ nee Medicamenteuze tromboseprofylaxe na operatie (min 6 w) Percentage patiënten dat medicamenteuze tromboseprofylaxe heeft gehad gedurende minimaal 6 weken (en maximaal 3 maanden) na de operatie, in geval van een totale heupprothese/ totale knieprothese Teller: Aantal patiënten die medicamenteuze tromboseprofylaxe hebben gehad gedurende minimaal 6 weken (en maximaal 3 maanden) na de operatie, in geval van een totale heupprothese/ totale knieprothese Noemer: Aantal patiënten die een totale heupprothese/ totale knieprothese hebben ondergaan, in een bepaald kalenderjaar Complicatieregistratie Is er een geautomatiseerd informatiesysteem beschikbaar dat inzicht biedt in het binnen 6 weken optreden van alle hierna volgende complicaties: diepe wondinfecties, diep veneuze trombose, longembolieën, luxaties en heropnames, in verband met het plaatsen van een totale heupprothese/ totale knieprothese? Ja/ nee Termijn van 6 weken voor complicaties Wordt voor het vaststellen van het optreden van de hiervoor genoemde complicaties een termijn van in ieder geval 6 weken postoperatief aangehouden in geval van een totale heupprothese/ totale knieprothese? Ja/ nee Gebruik “Orthopaedie Registratieformulier” voor complicaties Wordt voor het registreren van de hiervoor genoemde complicaties gebruik gemaakt van het “Orthopaedie Registratieformulier” in geval van een totale heupprothese/ totale knieprothese? Ja/ nee
38
3d.
3e.
4a.
4b.
5a.
5b.
5c.
5d.
Genotuleerde bespreking van complicaties Wat is de frequentie van genotuleerde besprekingen in verband met een totale heupprothese/ totale knieprothese? Frequentie: ……….(aantal keren per jaar) Verbeterplan optreden complicaties Wordt per genotuleerde bespreking van complicaties in verband met een totale heupprothese/ totale knieprothese zo nodig een verbeterplan opgesteld én een verantwoordelijke aangewezen? Ja/nee Bloedmanagementrichtlijn of –protocol Is er een bloedmanagementrichtlijn of -protocol om peroperatief gegeven homologe bloedtransfusies te reduceren beschikbaar in geval van een totale heupprothese/ totale knieprothese? Ja/ nee Transfusie van homoloog bloed Percentage patiënten dat peroperatief geen transfusie van homoloog bloed heeft gehad in geval van een totale heupprothese/ totale knieprothese Teller: Aantal patiënten die peroperatief geen transfusie van homoloog bloed hebben gehad in geval van een totale heupprothese/ totale knieprothese Noemer: Aantal patiënten die een totale heupprothese/ totale knieprothese hebben ondergaan in een bepaald kalenderjaar Richtlijn of protocol voor antibiotische profylaxe Is er een richtlijn of protocol beschikbaar voor antibiotische profylaxe in geval van een totale heupprothese/ totale knieprothese? Ja/ nee Peri-operatief antibiotica Percentage patiënten dat peri-operatief antibiotica toegediend heeft gekregen, in geval van een totale heupprothese/ totale knieprothese Teller: Aantal patiënten die peri-operatief antibiotica toegediend heeft gekregen, in geval van een totale heupprothese/ totale knieprothese Noemer: Aantal patiënten die een totale heupprothese/ totale knieprothese hebben ondergaan in een bepaald kalenderjaar Antibiotica 60 tot 15 minuten vóór de incisie/ opwekken van bloedleegte Percentage patiënten dat 60 tot 15 minuten vóór de incisie of vóór het opwekken van bloedleegte antibiotica toegediend heeft gekregen, in geval van een totale heupprothese/ totale knieprothese. Teller: Aantal patiënten die 60 tot 15 minuten vóór de incisie of vóór het opwekken van bloedleegte antibiotica toegediend hebben gekregen, in geval van een totale heupprothese/ totale knieprothese Noemer: Aantal patiënten die in geval van een totale heupprothese/ knieprothese antibiotica toegediend hebben gekregen, in een bepaald kalenderjaar Diepe wondinfecties Percentage diepe wondinfecties in geval van een totale heupprothese/ totale knieprothese Teller: Aantal diepe wondinfecties bij patiënten in geval van een totale heupprothese/ totale knieprothese
39
Noemer: 6.
Aantal patiënten die een totale heupprothese/ knieprothese hebben ondergaan in een bepaald kalenderjaar Deelname aan landelijke implantaatregistratie Neemt het ziekenhuis deel aan de landelijke registratie van orthopedische implantaten? Ja/ nee
Incontinentie bij de vrouw 1.
2.
3.
4.
Gebruik mictie-/ incontinentiedagboek Percentage patiënten met incontinentieklachten dat vóór een operatie gedurende minimaal 2 dagen een mictiedagboek heeft bijgehouden. Teller: Aantal voor incontinentieklachten geopereerde patiënten van 1 januari t/m 31 december, dat voor de operatie gedurende minimaal 2 dagen een mictiedagboek heeft bijgehouden. Noemer: Totaal aantal voor incontinentieklachten geopereerde patiënten van 1 januari t/m 31 december. Bekkenbodemfysiotherapie Percentage voor stressincontinentie geopereerde patiënten met gedocumenteerde bekkenfysiotherapie voorafgaand aan de eerste incontinentieoperatie. Teller: Aantal voor stressincontinentie geopereerde patiënten met gedocumenteerde bekkenfysiotherapie voorafgaand aan de operatie. Periode: 1 januari t/m 31 december. Noemer: Totaal aantal voor stressincontinentie geopereerde patiënten van 1 januari t/m 31 december Gebruik gestandaardiseerde vragenlijst Percentage incontinentiepatiënten dat vraag 7 t/m 12 van de urogenitale klachten lijst (UKL) zowel pre-operatief als bij het controleconsult (6-8 weken na de operatie) heeft ingevuld. Teller: Aantal incontinentiepatiënten dat vraag 7 t/m 12 van de urogenitale klachten lijst zowel pre-operatief als bij het controleconsult (6-8 weken na operatie) heeft ingevuld. Periode: 1 januari tot en met 31 december. Noemer: Totaal aantal geopereerde incontinentiepatiënten van 1 januari t/m 31 december. Urineretentie Percentage voor incontinentieklachten geopereerde patiënten met last van urineretentie waarvoor catheterisatie nodig is vanaf 6 weken na de ingreep en/of waarvoor een heroperatie noodzakelijk is. Teller: Aantal voor incontinentieklachten geopereerde patiënten met last van urineretentie waarvoor catheterisatie nodig is vanaf 6 weken na de ingreep en/of waarvoor en heroperatie noodzakelijk is. Periode: 1 januari t/m 31 december. Noemer: Totaal aantal voor incontinentieklachten geopereerde patiënten van 1 januari t/m 31 december.
40
Liesbreuk 1.
2.
3.
4.
5
Gebruik Mesh-techniek Percentage liesbreukoperaties waarbij mesh gebruikt is Teller: Aantal liesbreukoperaties met gebruik mesh-techniek in een kalenderjaar Noemer: Totaal aantal liesbreukoperaties in een kalenderjaar Heroperaties binnen 48 uur Percentage heroperaties binnen 48 uur per kalenderjaar Teller: Aantal heroperaties gerelateerd aan primaire liesbreukoperatie binnen 48 uur per kalenderjaar Noemer: Totaal aantal primaire liesbreukoperaties per kalenderjaar. Mogelijkheid locale anesthesie Heeft de patiënt de mogelijkheid om zelf te kiezen voor de wijze van anesthesie (locaal, epiduraal of algemeen)? Ja/ nee Dagbehandeling Percentage patiënten in dagbehandeling Teller: Aantal liesbreukoperaties uitgevoerd in dagbehandeling in een kalenderjaar Noemer: Totaal aantal liesbreukoperaties in een kalenderjaar Aanwezigheid patiëntenfolder
lumbosacraal radiculair syndroom 1. 2. 2a1 2a2 2b1
2b2
2c
3. 3a1
Aantal dagen tussen operatie-indicatie door operateur en operatie Ziektespecifieke functionaliteit Meet u de ziektespecifieke functionaliteit (RDQS score) voor de 3 meetmomenten? Ja / Nee / N.v.t. Meet u de duur van de klachten (tijdens 1e consult in de 2e lijn)? Ja / Nee / N.v.t.* Teller: Het aantal LRS-patiënten t.g.v. hernia waarbij voor de 3 meetmomenten de ziektespecifieke functionaliteit (RDQS score) is gemeten. Noemer: Totale aantal LRS-patiënten t.g.v. hernia tussen 1 januari t/m 31 december Teller: Het aantal LRS-patiënten t.g.v. hernia waarbij de duur van de klachten (tijdens 1e consult in de 2e lijn) is gemeten. Noemer: Totale aantal LRS-patiënten t.g.v. hernia tussen 1 januari t/m 31 december Teller: Som van de RDQS score per patiënt van alle LRS- patiënten t.g.v. hernia tussen 1 januari t/m 31 december (apart voor meetmoment 1, 2 en 3) Noemer: Totale aantal LRS-patiënten t.g.v. hernia per meetmoment tussen 1 januari t/m 31 december Pijnintensiteit Meet u de VAS beenpijn voor de 3 meetmomenten?Ja / Nee / N.v.t.* 41
3a2
Meet u de VAS rugpijn voor de 3 meetmomenten?Ja / Nee / N.v.t.*
3b1
Teller:
Het aantal patiënten waarbij voor de 3 meetmomenten de VAS score beenpijn is gemeten.
Noemer:
Totale aantal LRS- patiënten t.g.v. hernia tussen 1 januari t/m 31 december
3b2
Teller:
Het aantal patiënten waarbij voor de 3 meetmomenten de VAS score rugpijn is gemeten. Noemer: Totale aantal LRS- patiënten t.g.v. hernia tussen 1 januari t/m 31 december 3c1 Teller: Som van de VAS score beenpijn per patiënt van alle LRS-patiënten t.g.v. hernia tussen 1 januari t/m 31 december (apart voor meetmoment 1, 2 en 3) Noemer: Totale aantal LRS-patiënten t.g.v. hernia per meetmoment tussen 1 januari t/m 31 december 3c2 Teller: Som van de VAS score rugpijn per patiënt van alle LRS-patiënten t.g.v. hernia tussen 1 januari t/m 31 december (apart voor meetmoment 1, 2 en 3) Noemer: Totale aantal LRS-patiënten t.g.v. hernia per meetmoment tussen 1 januari t/m 31 december 4. Heroperatie binnen 30 dagen Percentage heroperaties binnen 30 dagen na een herniaoperatie per kalenderjaar. 4a Na te gaan door zorginstellingen: Teller: Aantal heroperaties <30 dagen na een herniaoperatie in dezelfde kliniek van 31 januari t/m 31 december Noemer: Totaal aantal primaire hernia-operaties van 1 januari t/m 31 december 4b Na te gaan door zorgverzekeraars: Teller: Aantal heroperaties <30 dagen na een herniaoperatie in een andere instelling dan primaire behandelcentrum van 31 januari t/m 31 december Noemer: Totaal aantal primaire hernia-operaties van 1 januari t/m 31 december
Mammacarcinoom 1.
2.
Gesprek met mammacare-verpleegkundige Percentage patiënten met de diagnose mammacarcinoom dat preoperatief een gesprek heeft gehad met een mammacare-verpleegkundige. Teller: Aantal patiënten met een mammacarcinoom dat minstens één preoperatief gesprek heeft gehad met een mammacareverpleegkundige. Noemer: Totaal aantal patiënten met een primaire operatie voor een mammacarcinoom. Patiënten met mammacarcinoom besproken in multidisciplinair overleg voor aanvang van de behandeling Percentage patiënten met een mammacarcinoom dat preoperatief besproken is in het multidisciplinair overleg 42
Teller:
3.
4.
5.
6. 6a
6b
7.
Aantal patiënten met een mammacarcinoom dat gedocumenteerd is besproken in het multidisciplinair overleg voor aanvang van enige behandeling. Noemer: Totaal aantal patiënten gediagnosticeerd met een mammacarcinoom. Irradicaliteit na eerste tumorexcisie Percentage patiënten met irradicaliteit na eerste (borstsparende) excisie van een maligne mammatumor Teller: Aantal patiënten met irradicaliteit na eerste (borstsparende) excisie van een maligne mammatumor Noemer: Aantal patiënten dat een eerste (borstsparende) excisie van een maligne mammatumor heeft ondergaan. Differentiatie mammacarcinoom binnen de maatschap heelkunde Percentage leden van de maatschap heelkunde dat zich bezig houdt met de chirurgische behandeling van het mammacarcinoom. Teller: Aantal chirurgen binnen de maatschap dat zich bezig houdt met de chirurgische behandeling van mammacarcinoom Noemer: Totaal aantal chirurgen in de maatschap % Patiënten die ≤ 4 weken na de definitieve PA-diagnose geopereerd zijn Percentage patiënten die binnen 4 weken na de definitieve PA-uitslag (van cytologisch punctaat dan wel histologisch dikke naaldbiopt) geopereerd zijn. Teller: Aantal patiënten met nieuw gediagnosticeerd mammacarcinoom dat £4 weken na de PA-uitslag geopereerd is. Noemer: Totaal aantal patiënten met een primaire operatie voor een mammacarcinoom. Aantal lokale recidieven binnen 5 jaar na borstbesparende en ablatieve therapie Percentage lokale recidieven binnen 5 jaar na borstsparende chirurgie. Teller: Aantal patiënten met lokaal recidief binnen 5 jaar na borstsparende therapie. Primair behandeld in het eigen centrum Noemer: Totaal aantal patiënten dat borstsparende chirurgie heeft ondergaan, primair behandeld in eigen centrum Percentage lokale recidieven binnen 5 jaar na ablatieve chirurgie. Teller: Aantal patiënten met lokaal recidief binnen 5 jaar na ablatieve chirurgie. Primair behandeld in het eigen centrum Noemer: Totaal aantal patiënten dat ablatieve chirurgie heeft ondergaan, primair behandeld in eigen centrum % Patiënten postoperatief besproken in het multidisciplinair overleg Percentage patiënten met een mammacarcinoom dat postoperatief besproken is in het multidisciplinair overleg Teller: Aantal patiënten met een mammacarcinoom dat gedocumenteerd postoperatief besproken is in het multidisciplinair overleg. Noemer: Totaal aantal patiënten die geopereerd zijn voor een mammacarcinoom.
43
Varices 1. Percentage patiënten bij wie, voorafgaand aan een invasieve therapie, de C van de CEAP-classificatie is toegepast. Teller: Aantal patienten bij wie invasieve therapie is uitgevoerd in een kalenderjaar. Noemer: Totaal aantal invasieve therapieën in een kalenderjaar. 2. Percentage patiënten met C2-C3 varices, bij wie duplexonderzoek van het oppervlakkige en het diepe systeem is uitgevoerd, voorafgaand aan een invasieve ingreep. Teller: Aantal patiënten met C2-C3 varices bij wie, voorafgaand aan een invasieve ingreep, een duplexonderzoek van het oppervlakkige en het diepe systeem is uitgevoerd in een kalenderjaar. Noemer: Totaal aantal invasieve varicesingrepen in een kalenderjaar.
Ziekten van het adenoïd en tonsillen 1.
2.
3.
4. 4a
4b
Percentage nabloedingen Percentage nabloedingen, waarvoor een heropname en/ of een heroperatie nodig is, binnen 14 dagen na de ingreep. Teller: Aantal patiënten bij wie een (adeno) tonsillectomie heeft plaatsgevonden en die binnen 14 dagen na de ingreep een heropname en/ of een heroperatie moet ondergaan t.g.v. nabloeding. Noemer Totaal aantal patiënten die een (adeno) tonsillectomie heeft ondergaan. Aanwezigheid poliklinisch pré-operatief spreekuur voor (adeno)tonsillectomie patiënten (en ouders/ verzorgers) Percentage patiënten dat gepland staat voor een (adeno)tonsillectomie operatie en daarvoor preoperatief beoordeeld wordt op een anesthesiologische polikliniek Teller: Het aantal geopereerde (adeno)tonsillectomie) patiënten dat op een anesthesiologische polikliniek preoperatief beoordeeld is Noemer: Het totaal aantal geopereerde (adeno)tonsillectomie) patiënten Ouder/ verzorger structureel aanwezig bij ontwaken Is er structureel de mogelijkheid voor ouders/ verzorgers om aanwezig te zijn tijdens het ontwaken op de verkoeverkamer? Ja/ nee Postoperatieve pijnmeting Het percentage (adeno)tonsillectomie patiënten waarbij pijn gemeten is met de VAS/NRS/VRS gedurende klinische opname (klinische patiënten). Teller: Totaal aantal patiënten waarbij pijnintensiteit eens per 8 uur gemeten is tijdens verblijf in het ziekenhuis postoperatief. Noemer: Totaal aantal klinisch behandelde adenotonsillectomie patiënten Het percentage (adeno)tonsillectomie patiënten met ernstige postoperatieve pijn, VAS/NRS/VRS>7 op enig moment tijdens verblijf in het ziekenhuis postoperatief (klinische patiënten). Teller: Het aantal patiënten met een pijnintensiteitsmeting >7 tijdens verblijf in het ziekenhuis postoperatief 44
Noemer:
4c
5 5a
5b
Totaal aantal patiënten waarbij pijnintensiteit eens per 8 uur gemeten is tijdens verblijf in het ziekenhuis postoperatief. Percentage patiënten in dagbehandeling, dat is gebeld op de dag na (adeno)tonsillectomie ingreep om navraag te doen naar pijnintensiteit (dagbehandeling). Teller: Aantal patiënten in dagbehandeling, dat is gebeld op de dag na (adeno)tonsillectomie ingreep om o.a. navraag te doen naar pijnintensiteit. Noemer: Totaal aantal patiënten in dagbehandeling, die een (adeno)tonsillectomie ingreep hebben ondergaan. Percentage patiënten dat vanaf besluit tot ingreep binnen vastgestelde tijd een (adeno)tonsillectomie-ingreep heeft ondergaan. Dagbehandeling Teller: Aantal patiënten dat vanaf besluit tot ingreep binnen 6 weken een (adeno)tonsillectomie-ingreep heeft ondergaan in dagbehandeling Noemer: Totaal aantal patiënten dat een (adeno)tonsillectomie ingreep heeft ondergaan in dagbehandeling Klinisch Teller: Aantal patiënten dat vanaf besluit tot ingreep binnen 7 weken een klinische (adeno)tonsillectomie-ingreep heeft ondergaan Noemer: Totaal aantal patiënten dat een klinische (adeno)tonsillectomie ingreep heeft ondergaan
45
Bijlage 4 Uitgangspunten geformuleerd bij de start van het project (Uit projectplan “Kwaliteit van Zorg in de Etalage” ) Voor dit voorhoedeproject hanteren we de volgende uitgangspunten: 1. Indicatoren kunnen niet los worden gezien van het doel waarvoor zij zijn ontworpen 2. Het betreft indicatoren die geschikt moeten zijn voor extern gebruik. Hierbij moet rekening worden gehouden met de mogelijkheid dat het prijsgeven van zorginformatie aan het publiek consequenties kan hebben voor status, domeinen, posities, praktijkmogelijkheden of financiën. Indicatoren moeten zodanig worden ontwikkeld, gedefinieerd, gemeten, en gerapporteerd, dat de gegevens een betrouwbaar beeld vormen van de werkelijkheid en ook verantwoord tussen zorgaanbieders kunnen worden vergeleken. 3. Er zullen zowel uitkomst, proces en structuur indicatoren ontwikkeld worden waarbij er aandacht zal zijn voor de juiste balans en samenhang. Randvoorwaarde voor de te ontwikkelen proces- en structuurindicatoren is dat een relatie met de uitkomsten van zorg vaststaat. 4. De indicatoren worden ontwikkeld volgens een uniforme werkwijze voor indicatorontwikkeling conform de procedure richtlijnontwikkeling. 5. In geval een zorgproces waarop de DBC betrekking heeft, goed beschreven is in een recente Nederlandse richtlijn en over die beschrijving consensus bestaat, zal de richtlijn en onderliggende documentatie als basis dienen voor de indicatorontwikkeling. Als er geen (recente) richtlijn ( < 3-5 jr oud) voorhanden is zal het zorgproces wat betreft veiligheid en effectiviteit zo goed mogelijk worden onderbouwd met literatuur conform de evidence-based richtlijnmethode. 6. De criteria voor het selecteren van externe indicatoren voldoen aan de eisen die zullen worden vastgelegd door middel van een in ontwikkeling zijnde kwaliteitsstandaard voor indicatoren (AIRE instrument) 7. Externe indicatoren voor DBC's vragen om balansmaten wat betreft de indicatiestelling. Zeker daar waar er een keuze is tussen b.v. een conservatieve en een (duurdere, meer opleverende) operatieve behandeling. In zo'n situatie kan er sprake zijn van een productie-opdrijvende werking. In dat geval kan de zorg binnen de DBC optimaal zijn, maar als de indicatie niet of gedeeltelijk terecht is, is er sprake van inadequate zorg. 8. Het registreren van de indicatoren moet in de praktijk haalbaar zijn. De registratiedruk moet in redelijke verhouding staan t.o.v. de beoogde winst aan kwaliteit. 9. Het beste is de vijand van het goede". Als de registratie te gedetailleerd wordt opgezet om zo veel mogelijk te dekken, wordt het te ingewikkeld en daardoor onwerkzaam. De zorginformatie wordt op aanbiederniveau geaggregeerd verzameld en is daardoor niet herleidbaar tot de individuele patiënt of individuele zorgverlener. De gegevens wordt per patiënt (case) geregistreerd, maar worden voor de verwerking op patiënt- en zorgverlenerskenmerken geanonimiseerd. 10. Externe indicatoren geven niet meer dan een algemene indruk. Als de gepresenteerde gegevens twijfel oproepen over de kwaliteit van de zorg, is er aanleiding om meer gedetailleerde informatie te verschaffen. Die informatie is veel kwetsbaarder en moet extra zorgvuldig worden gepresenteerd.
46
11. Het stellen van expliciete normen waaraan de zorg moet voldoen, is niet het doel van dit project. Maar in de context van het ontwikkelen van externe indicatoren kan het normatieve aspect niet geheel buiten beschouwing worden gelaten. Er zal in de discussies die naar aanleiding van dit project binnen de WV-en en de andere betrokken instanties zullen plaatsvinden veel worden gespeculeerd over normen. En dat is begrijpelijk, want. alleen al het verzamelen van vergelijkende gegevens zal op den duur ook een normstellende invloed hebben. Dit aspect verdient dan ook extra aandacht. 12. Het beschikbaar krijgen van betrouwbare informatie staat of valt met een goede zorggerichte registratie. Voorwaarde is dat de registratie van de noodzakelijke gegevens het interactieproces van de medisch specialist en patiënt niet mag verstoren. Het vastleggen van medische gegevens dient de kwaliteit van het zorgproces te ondersteunen. 13. Aangezien de DBC-systematiek zich nog ontwikkelt, moet de gepresenteerde informatie ook in dit licht worden bezien. De kwaliteit van de registratie zal toenemen onder andere doordat meer kennis en ervaring wordt opgedaan, de administratieve organisatie wordt aangescherpt en er meer instrumenten beschikbaar komen om het registratieproces te ondersteunen (bijvoorbeeld het gebruik van handheld computers of palmtops). Daarnaast worden relevante activiteiten in het zorgproces nu niet altijd goed geadministreerd omdat dit in het huidige bekostigingssysteem niet van belang is. Deze activiteiten zullen moeten worden opgespoord en vervolgens zullen de systemen moeten worden bijgesteld om in samenwerking met de ICT-leveranciers en de instellingen de zorgprofielen volledig te maken. Het laatste behoort niet tot de verantwoordelijkheden van de projectorganisatie. (zie onder) 14. Communicatie over de zorginhoud is een van de primaire verantwoordelijkheden van de zorgaanbieders. Communicatie over de inhoud en contextuele betekenis van de indicatoren behoort daarmee tot een onderdeel van dit project. Elke ontwikkelde indicator zal derhalve vergezeld moeten worden door een achtergronddocument welke de zorgaanbieders kunnen gebruiken in een communicatie met de zorginkopers over de specifieke indicator. Wat niet in dit voorhoedeproject wordt meegenomen • Indicatoren voor het voor- en na-traject van de in het ziekenhuis geleverde zorg zullen vooralsnog niet worden meegenomen. Dat geldt zowel bij acute als bij chronische aandoeningen. Voorbeeld: de DBC CVA heeft geen betrekking op maatregelen in het voortraject (ambulance, huisartsen, publieksvoorlichting), de revalidatie of de nazorg tijdens de chronische fase. Het geheel en de samenhang daarin bepaalt in hoge mate de uitkomst. Het gaat hier in principe om de in de DBC omschreven (klinische) zorg. Toch kunnen bepaalde aspecten van de ketenzorg niet geheel buiten beschouwing blijven. Er zal dan aandacht worden besteed aan het ontwikkelen van balansmaten. • Er zal geen daadwerkelijke implementatie in registratiesystemen in ziekenhuizen plaatsvinden. Ook dit aspect dient in een apart project te worden ondergebracht. Wel zullen er aanzetten worden gegeven tot implementatie.
47
•
• • •
Opstellen van specificaties voor de registratie of de ICT daarvan; voor zover deze tijdens het project worden gesignaleerd zullen daar wel voorstellen voor worden gedaan. Verzamelen, verwerken of rapporteren van data of het opstellen van specificaties daarvoor. Onderhoud van de ontwikkelde indicatoren ten behoeve van gedefinieerde DBC's. Plan van aanpak
48
Bijlage 5 Lijst met gebruikte afkortingen CBO IGZ KNO-vereniging NFU NIV NOG NOV NPCF NVA NVDV NVN NVOG NVU NVvH NVvN NVZ Raad WOK ZAT ZN
Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO Inspectie voor de gezondheidszorg Nederlandse Vereniging voor Keel-, Neus- & Oorheelkunde en Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied Nederlandse Federatie van Universitair Medische Centra Nederlandsche Internisten Vereeniging Nederlands Oogheelkundig Gezelschap Nederlandse Orthopaedische Vereniging Nederlandse Patiënten Consumenten Federatie Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie Nederlandse Vereniging voor Neurologie Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie Nederlandse vereniging voor Urologie Nederlandse Vereniging voor Heelkunde Nederlandse Vereniging van Neurochirurgen NVZ vereniging van ziekenhuizen Raad voor Wetenschap, Onderwijs en Kwaliteit ziekten van adenoïd en tonsillen Zorgverzekeraars Nederland
49
ZonMw Ontwerp Studio Bau Winkel, Illustraties Femke van Heerikhuizen
Laan van Nieuw Oost Indië 334, 2593 CE Den Haag Postbus 93245,
2509 AE Den Haag
Telefoon 070 349 51 50 Fax 070 349 53 95
[email protected]
www.zonmw.nl/kiezeninzorg
100/04/2007
