Zorgverzekeraar VGZ
IAK ZORGVERZEKERINGEN AANVRAAGFORMULIER Met dit formulier kunt u voor uzelf (en/of voor uw gezinsleden) de wettelijke basisverzekering aanvragen.
Op de IAK Zorgverzekeringen zijn de IAK verzekeringsvoorwaarden van toepassing. De vragen op dit formulier dienen volledig te worden beantwoord. Een beantwoording met strepen of een verwijzing naar gegevens bij IAK Verzekeringen is niet geoorloofd. Na invulling én ondertekening kunt u dit formulier opsturen naar IAK Verzekeringen, Antwoordnummer 10661, 5600 WB Eindhoven.
Komt u uit het buitenland of bent u woonachtig in of ontvangt u inkomen uit een ander land dan Nederland, dan dient u naast dit formulier ook een ander aanvraagformulier in verband met de ‘toetsingsplicht’ in te vullen. Dit formulier kunt u vinden op www.iak.nl/zorg of aanvragen via de Klantenservice +31 (0)40 261 18 88. U kunt ook via onze website uw IAK zorgverzekering aanvragen. Dit formulier kunt u vinden op www.iak.nl/zorg of aanvragen via de klantenservice +31 (0)40 261 18 88.
De verzekeringnemer is de persoon die ➤ de verzekering aanvraagt.
Verzekeringnemer ingangsdatum en vorige verzekeraar
❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚ Bij welke verzekeraar was u tot nu toe tegen ziektekosten verzekerd? ❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚ Onder welk polisnr.? ❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚ Verzekerd tot:❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚ Vanaf welke datum wilt u de Zorgverzekeringen laten ingaan?
Hiermee geeft u IAK toestemming om uw verzekering op te zeggen bij uw huidige verzekeraar. ➤
Wilt u gebruik maken van de IAK Opzegservice? Ja
■ Nee ■
Gegevens werkgever Indien u verzekerd wordt via de ➤ collectiviteit van uw werkgever dan is invullen van deze gegevens verplicht. Het collectiviteitnummer kunt u terugvinden in het premie-overzicht. Bij twijfel informeer bij de Klantenservice +31 (0)40 261 18 88.
❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚ Gevestigd te: ❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚ Collectiviteitnr. ❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚ Datum indiensttreding: ❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚ Naam:
Persoonsgegevens
Volledige achternaam verzekeringnemer (+meisjesnaam, indien van toepassing):
❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚ Voorletters: ❚❚❚❚❚❚❚❚ Tussenvoegsels: ❚❚❚❚❚❚❚❚ Sofinummer/Burgerservicenr.:❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚ Geboortedatum: ❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚ Geslacht: ■ man ■ vrouw Burgerlijke staat: ■ gehuwd/als partners geregistreerd
■ samenwonend ■ alleenstaand
❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚ Huisnr.: ❚❚❚❚❚ Toevoeging huisnr.: ❚❚❚❚❚ Postcode: ❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚ Woonplaats: ❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚ Woonland:❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚ Telefoon privé: ❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚ Telefoon zakelijk: ❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚ E-mail: ❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚ Straat:
■ Ik geef IAK Verzekeringen toestemming om mijn e-mailadres te gebruiken voor correspondentie.
❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚ Nationaliteit: ■ Nederlandse ■ Anders, namelijk*:❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚ bank-/gironummer
Nationaliteit: heeft u niet de Nederlandse ➤ nationaliteit, dan kunnen wij u alleen inschrijven als u een kopie van uw paspoort of Europese identiteitskaart bijvoegt. Komt u van buiten de EU of de EER voeg dan een kopie bij van de vooren achterzijde van het vreemdelingendocument.
*Let op, stuur een kopie van uw paspoort, Europese identiteitskaart of vreemdelingendocument mee! Postadres (alleen invullen indien anders dan woonadres)
❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚ Huisnr.: ❚❚❚❚❚ Toevoeging huisnr.:❚❚❚❚❚❚ Postcode: ❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚ Woonplaats:❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚ Land:❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚ Straat:
Bij automatische incasso geeft u bij ➤ ondertekening van dit formulier toestemming om de verschuldigde premie en het eigen risico van uw bank-/gironummer af te laten schrijven. Over de betaalwijzen kunnen collectieve afspraken bestaan. Informeer daarnaar bij de Klantenservice +31 (0)40 261 18 88.
Betaling
Hoe wilt u de premie betalen?
■ via automatische incasso ■ via acceptgiro
■ via inhouding salaris/pensioen*, salaris-/pensioen-nr.
❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚
Gewenste betalingstermijn
■ per maand** ■ per kwartaal** ■ per half jaar ■ per jaar *Alleen indien uw (ex-)werkgever of andere collectieve contractant afspraken hierover heeft gemaakt met IAK Verzekeringen. **Alleen via automatische incasso. vrijwillig eigen risico (VGZ Zorgverzekering)
Alle verzekerden van 18 jaar en ouder ➤ hebben een verplicht eigen risico van € 165,-. Daarnaast kunt u kiezen voor een vrijwillig eigen risico.
Welk eigen risico kiest u: ■ e 165,- + e 0,-
■ e 165,- + e 100,-
■ e 165,- + e 200,-
■ e 165,- + e 400,-
■ e 165,- + e 500,-
■ e 165,- + e 300,-
aanvullende verzekering
Wenst u een aanvullende verzekering? (zo ja, maak dan hieronder uw keuze uit de volgende verzekeringen)
■ Beperkte Aanvullende Verzekering ■ Uitgebreide Aanvullende Verzekering ■ Plus Aanvullende Verzekering * Deze verzekering kunt u alleen kiezen ➤ als deze is overeengekomen met uw collectiviteit/werkgever.
■ VGZ Jong Pakket
■ VGZ Gezin Pakket
■ VGZ Vitaal Pakket
■ Mix Aanvullende Verzekering* Aanvullende tandartsverzekering
*Medische selectie: Indien u kiest ➤ voor een Tand Beter Pakket of Tand Best Pakket verzekering dan dient u een gezondheidsverklaring in te vullen. Dit formulier ontvangt u van IAK Verzekeringen.
Indien u alleen uzelf wilt verzekeren ➤ dan kunt u doorgaan naar de laatste pagina, “Algemeen”. Dit geldt ook als u klaar bent met het invullen van de gegevens van de te verzekeren personen.
Wenst u een aanvullende tandartsverzekering? (zo ja, maak dan hieronder uw keuze uit de volgende verzekeringen)
■ Tand Goed Pakket
■ Tand Beter Pakket*
■ Tand Best Pakket*
Wie wilt u nog meer verzekeren? U heeft met dit formulier de mogelijkheid 5 extra personen te verzekeren. Indien u meer personen wilt verzekeren kunt u dit eenvoudig doen via www.iak.nl/zorg of nog een formulier aanvragen via de Klantenservice +31 (0)40 261 18 88.
Heeft één van de te verzekeren personen een afwijkend adres?
Zo ja, vul de onderstaande gegevens in.
■ partner
■ kind 1
■ kind 2
■ kind 3
■ kind 4
❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚ Huisnr.: ❚❚❚❚❚ Toevoeging huisnr.: ❚❚❚❚❚ Postcode: ❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚ Woonplaats: ❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚ Woonland:❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚
Straat:
Partner Ingangsdatum en vorige verzekeraar
❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚ Bij welke verzekeraar was u tot nu toe tegen ziektekosten verzekerd? ❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚ Onder welk polisnr.? ❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚ Verzekerd tot: ❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚ Vanaf welke datum wilt u de IAK Zorgverzekeringen laten ingaan?
Hiermee geeft u IAK toestemming om uw verzekering op te zeggen bij uw huidige verzekeraar. ➤
Wilt u gebruik maken van de IAK Opzegservice? Ja
■ Nee ■
Persoonsgegevens
Volledige achternaam partner (+meisjesnaam, indien van toepassing): Nationaliteit: heeft u niet de Nederlandse nationaliteit, dan kunnen wij u alleen inschrijven als u een kopie van uw paspoort of Europese identiteitskaart bijvoegt. Komt u van buiten de EU of de EER voeg dan een kopie bij van de voor- en achterzijde van het vreemdelingendocument. ➤
❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚ Voorletters: ❚❚❚❚❚❚❚❚ Tussenvoegsels: ❚❚❚❚❚❚❚❚ Sofinummer/Burgerservicenr.: ❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚ Geboortedatum: ❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚ Geslacht: ■ man ■ vrouw Burgerlijke staat: ■ gehuwd/als partners geregistreerd Nationaliteit: ■ Nederlandse
■ Anders, namelijk*:
■ samenwonend ■ alleenstaand
❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚
*Let op, stuur een kopie van uw paspoort, Europese identiteitskaart of vreemdelingendocument mee!
Alle verzekerden van 18 jaar en ouder heb- ➤ ben een verplicht eigen risico van € 165,-. Daarnaast kunt u kiezen voor een vrijwillig eigen risico.
vrijwillig eigen risico (VGZ Zorgverzekering)
Welk eigen risico kiest u: ■ e 165,- + e 0,-
■ e 165,- + e 100,-
■ e 165,- + e 200,-
■ e 165,- + e 400,-
■ e 165,- + e 500,-
■ e 165,- + e 300,-
aanvullende verzekering
Wenst u een aanvullende verzekering? (zo ja, maak dan hieronder uw keuze uit de volgende verzekeringen)
■ Beperkte Aanvullende Verzekering ■ Uitgebreide Aanvullende Verzekering ■ Plus Aanvullende Verzekering ■ VGZ Jong Pakket * Deze verzekering kunt u alleen kiezen ➤ als deze is overeengekomen met uw collectiviteit/werkgever.
■ VGZ Gezin Pakket
■ VGZ Vitaal Pakket
■ Mix Aanvullende Verzekering* Aanvullende tandartsverzekering
*Medische selectie: Indien u kiest ➤ voor een Tand Beter Pakket of Tand Best Pakket verzekering dan dient u een gezondheidsverklaring in te vullen. Dit formulier ontvangt u van IAK Verzekeringen.
Wenst u een aanvullende tandartsverzekering? (zo ja, maak dan hieronder uw keuze uit de volgende verzekeringen)
■ Tand Goed Pakket
■ Tand Beter Pakket*
■ Tand Best Pakket*
Kind 1 Ingangsdatum en vorige verzekeraar
❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚ Bij welke verzekeraar was u tot nu toe tegen ziektekosten verzekerd? ❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚ Onder welk polisnr.? ❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚ Verzekerd tot: ❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚ Vanaf welke datum wilt u de IAK Zorgverzekeringen laten ingaan?
Hiermee geeft u IAK toestemming om uw ➤ verzekering op te zeggen bij uw huidige verzekeraar.
■ Nee ■
Wilt u gebruik maken van de IAK Opzegservice? Ja
Persoonsgegevens Nationaliteit: heeft u niet de Nederlandse nationaliteit, dan kunnen wij u alleen inschrijven als u een kopie van uw paspoort of Europese identiteitskaart bijvoegt. Komt u van buiten de EU of de EER voeg dan een kopie bij van de voor- en achterzijde van het vreemdelingendocument. ➤
❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚
Volledige achternaam kind 1:
❚❚❚❚❚❚❚❚ Tussenvoegsels: ❚❚❚❚❚❚❚❚ Sofinummer/Burgerservicenr.: ❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚ Geboortedatum: ❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚ Geslacht: ■ man ■ vrouw Nationaliteit: ■ Nederlandse ■ Anders, namelijk*: ❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚ Voorletters:
*Let op, stuur een kopie van uw paspoort, Europese identiteitskaart of vreemdelingendocument mee!
vrijwillig eigen risico (VGZ Zorgverzekering) Alle verzekerden van 18 jaar en ouder heb- ➤ ben een verplicht eigen risico van € 165,-. Daarnaast kunt u kiezen voor een vrijwillig eigen risico.
Welk eigen risico kiest u: ■ e 165,- + e 0,-
■ e 165,- + e 100,-
■ e 165,- + e 200,-
■ e 165,- + e 400,-
■ e 165,- + e 500,-
■ e 165,- + e 300,-
aanvullende verzekering
Wenst u een aanvullende verzekering?** (zo ja, maak dan hieronder uw keuze uit de volgende verzekeringen)
■ Beperkte Aanvullende Verzekering ■ Uitgebreide Aanvullende Verzekering ■ Plus Aanvullende Verzekering * Deze verzekering kunt u alleen kiezen als deze is overeengekomen met uw collectiviteit/werkgever. ➤
■ VGZ Jong Pakket
■ VGZ Gezin Pakket
■ VGZ Vitaal Pakket
■ Mix Aanvullende Verzekering* **Voor kinderen onder de 18 jaar hoeft u geen keuze voor de aanvullende verzekering te maken. Zij krijgen automatisch het hoogste aanvullende pakket van u of uw partner.
*Medische selectie: Indien u kiest ➤ voor een Tand Beter Pakket of Tand Best Pakket verzekering dan dient u een gezondheidsverklaring in te vullen. Dit formulier ontvangt u van IAK Verzekeringen.
Aanvullende tandartsverzekering
Wenst u een aanvullende tandartsverzekering? ** (zo ja, maak dan hieronder uw keuze uit de volgende verzekeringen)
■ Tand Goed Pakket
■ Tand Beter Pakket*
■ Tand Best Pakket*
**Indien u kiest voor een aanvullende tandartsverzekering, krijgen uw kinderen onder de 18 jaar automatisch het Tand Goed Pakket. U kunt voor uw kinderen alleen het Tand Beter Pakket of Tand Best Pakket kiezen als u of uw partner ook voor dit pakket kiest. U dient dan ook voor uw kind(eren) een tandheelkundige gezondheidsverklaring in te vullen.
Kind 2 Ingangsdatum en vorige verzekeraar
❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚ Bij welke verzekeraar was u tot nu toe tegen ziektekosten verzekerd? ❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚ Onder welk polisnr.? ❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚ Verzekerd tot: ❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚ Vanaf welke datum wilt u de IAK Zorgverzekeringen laten ingaan?
Hiermee geeft u IAK toestemming om uw verzekering op te zeggen bij uw huidige verzekeraar.
➤
■ Nee ■
Wilt u gebruik maken van de IAK Opzegservice? Ja
Persoonsgegevens Nationaliteit: heeft u niet de Nederlandse nationaliteit, dan kunnen wij u alleen inschrijven als u een kopie van uw paspoort of Europese identiteitskaart bijvoegt. Komt u van buiten de EU of de EER voeg dan een kopie bij van de vooren achterzijde van het vreemdelingendocument.
❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚
Volledige achternaam kind 2:
❚❚❚❚❚❚❚❚ Tussenvoegsels: ❚❚❚❚❚❚❚❚ Sofinummer/Burgerservicenr.: ❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚ Geboortedatum: ❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚ Geslacht: ■ man ■ vrouw Nationaliteit: ■ Nederlandse ■ Anders, namelijk*: ❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚ Voorletters:
➤
*Let op, stuur een kopie van uw paspoort, Europese identiteitskaart of vreemdelingendocument mee!
vrijwillig eigen risico (VGZ Zorgverzekering) Alle verzekerden van 18 jaar en ouder hebben een verplicht eigen risico van € 165,-. Daarnaast kunt u kiezen voor een vrijwillig eigen risico.
➤
Welk eigen risico kiest u: ■ e 165,- + e 0,-
■ e 165,- + e 100,-
■ e 165,- + e 200,-
■ e 165,- + e 400,-
■ e 165,- + e 500,-
■ e 165,- + e 300,-
aanvullende verzekering
Wenst u een aanvullende verzekering?** (zo ja, maak dan hieronder uw keuze uit de volgende verzekeringen)
■ Beperkte Aanvullende Verzekering ■ Uitgebreide Aanvullende Verzekering ■ Plus Aanvullende Verzekering ■ VGZ Jong Pakket * Deze verzekering kunt u alleen kiezen als deze is overeengekomen met uw collectiviteit/werkgever.
➤
■ VGZ Gezin Pakket
■ VGZ Vitaal Pakket
■ Mix Aanvullende Verzekering* **Voor kinderen onder de 18 jaar hoeft u geen keuze voor de aanvullende verzekering te maken. Zij krijgen automatisch het hoogste aanvullende pakket van u of uw partner.
Aanvullende tandartsverzekering *Medische selectie: Indien u kiest voor een Tand Beter Pakket of Tand Best Pakket verzekering dan dient u een gezondheidsverklaring in te vullen. Dit formulier ontvangt u van IAK Verzekeringen.
➤
Wenst u een aanvullende tandartsverzekering?** (zo ja, maak dan hieronder uw keuze uit de volgende verzekeringen)
■ Tand Goed Pakket
■ Tand Beter Pakket*
■ Tand Best Pakket*
**Indien u kiest voor een aanvullende tandartsverzekering, krijgen uw kinderen onder de 18 jaar automatisch het Tand Goed Pakket. U kunt voor uw kinderen alleen het Tand Beter Pakket of Tand Best Pakket kiezen als u of uw partner ook voor dit pakket kiest. U dient dan ook voor uw kind(eren) een tandheelkundige gezondheidsverklaring in te vullen.
Kind 3 Ingangsdatum en vorige verzekeraar
❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚ Bij welke verzekeraar was u tot nu toe tegen ziektekosten verzekerd? ❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚ Onder welk polisnr.? ❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚ Verzekerd tot: ❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚ Vanaf welke datum wilt u de IAK Zorgverzekeringen laten ingaan?
Hiermee geeft u IAK toestemming om uw verzekering op te zeggen bij uw huidige verzekeraar.
➤
Wilt u gebruik maken van de IAK Opzegservice? Ja
■ Nee ■
Persoonsgegevens Nationaliteit: heeft u niet de Nederlandse nationaliteit, dan kunnen wij u alleen inschrijven als u een kopie van uw paspoort of Europese identiteitskaart bijvoegt. Komt u van buiten de EU of de EER voeg dan een kopie bij van de vooren achterzijde van het vreemdelingendocument.
❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚
Volledige achternaam kind 3:
❚❚❚❚❚❚❚❚ Tussenvoegsels: ❚❚❚❚❚❚❚❚ Sofinummer/Burgerservicenr.: ❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚ Geboortedatum: ❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚ Geslacht: ■ man ■ vrouw Nationaliteit: ■ Nederlandse ■ Anders, namelijk*: ❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚ Voorletters:
➤
*Let op, stuur een kopie van uw paspoort, Europese identiteitskaart of vreemdelingendocument mee!
vrijwillig eigen risico (VGZ Zorgverzekering) Alle verzekerden van 18 jaar en ouder hebben een verplicht eigen risico van € 165,-. Daarnaast kunt u kiezen voor een vrijwillig eigen risico.
➤
Welk eigen risico kiest u: ■ e 165,- + e 0,-
■ e 165,- + e 100,-
■ e 165,- + e 200,-
■ e 165,- + e 400,-
■ e 165,- + e 500,-
■ e 165,- + e 300,-
aanvullende verzekering
Wenst u een aanvullende verzekering?** (zo ja, maak dan hieronder uw keuze uit de volgende verzekeringen)
■ Beperkte Aanvullende Verzekering ■ Uitgebreide Aanvullende Verzekering ■ Plus Aanvullende Verzekering * Deze verzekering kunt u alleen kiezen als deze is overeengekomen met uw collectiviteit/werkgever.
■ VGZ Jong Pakket ➤
■ VGZ Gezin Pakket
■ VGZ Vitaal Pakket
■ Mix Aanvullende Verzekering* **Voor kinderen onder de 18 jaar hoeft u geen keuze voor de aanvullende verzekering te maken. Zij krijgen automatisch het hoogste aanvullende pakket van u of uw partner.
Aanvullende tandartsverzekering *Medische selectie: Indien u kiest voor een Tand Beter Pakket of Tand Best Pakket verzekering dan dient u een gezondheidsverklaring in te vullen. Dit formulier ontvangt u van IAK Verzekeringen.
➤
Wenst u een aanvullende tandartsverzekering?** (zo ja, maak dan hieronder uw keuze uit de volgende verzekeringen)
■ Tand Goed Pakket
■ Tand Beter Pakket*
■ Tand Best Pakket*
**Indien u kiest voor een aanvullende tandartsverzekering, krijgen uw kinderen onder de 18 jaar automatisch het Tand Goed Pakket. U kunt voor uw kinderen alleen het Tand Beter Pakket of Tand Best Pakket kiezen als u of uw partner ook voor dit pakket kiest. U dient dan ook voor uw kind(eren) een tandheelkundige gezondheidsverklaring in te vullen.
Kind 4 Ingangsdatum en vorige verzekeraar
❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚ Bij welke verzekeraar was u tot nu toe tegen ziektekosten verzekerd? ❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚ Onder welk polisnr.? ❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚ Verzekerd tot: ❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚ Vanaf welke datum wilt u de IAK Zorgverzekeringen laten ingaan?
Hiermee geeft u IAK toestemming om uw verzekering op te zeggen bij uw huidige verzekeraar. Nationaliteit: heeft u niet de Nederlandse nationaliteit, dan kunnen wij u alleen inschrijven als u een kopie van uw paspoort of Europese identiteitskaart bijvoegt. Komt u van buiten de EU of de EER voeg dan een kopie bij van de vooren achterzijde van het vreemdelingendocument.
➤
Wilt u gebruik maken van de IAK Opzegservice? Ja
■ Nee ■
Persoonsgegevens
❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚
Volledige achternaam kind 4:
❚❚❚❚❚❚❚❚ Tussenvoegsels: ❚❚❚❚❚❚❚❚ Sofinummer/Burgerservicenr.: ❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚ Geboortedatum: ❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚ Geslacht: ■ man ■ vrouw Nationaliteit: ■ Nederlandse ■ Anders, namelijk*: ❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚ Voorletters:
➤
*Let op, stuur een kopie van uw paspoort, Europese identiteitskaart of vreemdelingendocument mee! Alle verzekerden van 18 jaar en ouder hebben een verplicht eigen risico van € 165,-. Daarnaast kunt u kiezen voor een vrijwillig eigen risico.
➤
vrijwillig eigen risico (VGZ Zorgverzekering)
Welk eigen risico kiest u: ■ e 165,- + e 0,-
■ e 165,- + e 100,-
■ e 165,- + e 200,-
■ e 165,- + e 400,-
■ e 165,- + e 500,-
■ e 165,- + e 300,-
aanvullende verzekering
Wenst u een aanvullende verzekering?** (zo ja, maak dan hieronder uw keuze uit de volgende verzekeringen)
■ Beperkte Aanvullende Verzekering ■ Uitgebreide Aanvullende Verzekering ■ Plus Aanvullende Verzekering ■ VGZ Jong Pakket * Deze verzekering kunt u alleen kiezen als deze is overeengekomen met uw collectiviteit/werkgever.
➤
■ VGZ Gezin Pakket
■ VGZ Vitaal Pakket
■ Mix Aanvullende Verzekering* **Voor kinderen onder de 18 jaar hoeft u geen keuze voor de aanvullende verzekering te maken. Zij krijgen automatisch het hoogste aanvullende pakket van u of uw partner.
Aanvullende tandartsverzekering *Medische selectie: Indien u kiest voor een Tand Beter Pakket of Tand Best Pakket verzekering dan dient u een gezondheidsverklaring in te vullen. Dit formulier ontvangt u van IAK Verzekeringen.
➤
Wenst u een aanvullende tandartsverzekering?** (zo ja, maak dan hieronder uw keuze uit de volgende verzekeringen)
■ Tand Goed Pakket
■ Tand Beter Pakket*
■ Tand Best Pakket*
**Indien u kiest voor een aanvullende tandartsverzekering, krijgen uw kinderen onder de 18 jaar automatisch het Tand Goed Pakket. U kunt voor uw kinderen alleen het Tand Beter Pakket of Tand Best Pakket kiezen als u of uw partner ook voor dit pakket kiest. U dient dan ook voor uw kind(eren) een tandheelkundige gezondheidsverklaring in te vullen.
Algemeen Werd aan u ooit een verzekering/uitkering van welke aard dan ook geweigerd of opgezegd? ■ ja ■ nee
❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚ ❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚
Zo ja, door wie en wanneer, wat was de reden?
Ondertekening Door ondertekening van dit formulier verklaart ondergetekende deze verzekering(en) te willen sluiten en bekend te zijn met de voor de zorgverzekering en eventuele aanvullende verzekering(en) geldende verzekeringsvoorwaarden en akkoord te gaan met de toepasselijkheid hiervan. Dit aanvraagformulier is de grondslag van de Zorgverzekering die wordt gesloten met IAK Verzekeringen B.V. als gevolmachtigde agent van de (zorg) verzekeraar als vermeld op de Zorgpolis (polisblad). Ondergetekende verklaart de vragen op dit formulier volledig en naar waarheid te hebben beantwoord en alle voor de verzekering van belang zijnde feiten (hiertoe behoren ook strafrechtelijke feiten over de afgelopen acht jaar) die hij kent of behoort te kennen over zichzelf en eventueel mee te verzekeren personen aan IAK te hebben meegedeeld. Ondergetekende is ermee bekend dat een onjuiste of onvolledige invulling van het formulier of verzwijging van feiten tot gevolg kan hebben dat het recht op uitkering wordt beperkt, vervalt of dat de verzekering wordt opgezegd.
Datum:
❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚ Ondertekening verzekeringnemer:
❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚❚
IAK kan uw gegevens raadplegen bij de Stichting CIS te Zeist. Doelstelling hiervan is risico's te beheersen en fraude tegen te gaan. IAK gebruikt uw gegevens in eerste instantie bij de acceptatieprocedure. Na de totstandkoming van een verzekeringsovereenkomst vindt verwerking plaats ten behoeve van een efficiënte en effectieve bedrijfsvoering. IAK hanteert de Gedragscode verwerking persoonsgegevens financiële instellingen. Voor zorgverzekeraars is daarnaast de ‘Gedragscode verwerking persoonsgegevens Zorgverzekeraars’ van kracht. IAK Verzekeringen B.V. biedt de Zorgverzekering en de Aanvullende verzekeringen aan en voert deze uit als gevolmachtigde agent van de (zorg)verzekeraars als vermeld op de Zorgpolis (polisblad).
ZV-AF-VGZ (01-10)
IAK Verzekeringen B.V., Postbus 90165, 5600 RV Eindhoven, +31 (0)40 261 18 88, Fax +31 (0)40 261 13 33, www.iak.nl Geregistreerd in het handelsregister van de Kamer van Koophandel Oost-Brabant onder nummer 17086794 en bij de AFM onder nummer 12007720 IAK Verzekeringen B.V. maakt deel uit van de Unirobe Meeùs Groep, een onderdeel van AEGON
