KUESIONER PENELITIAN TESIS KUALITAS PELAYANAN JAMINAN PERSALINAN DI KECAMATAN PERBAUNGAN
Nama Responden diisi) Umur Alamat
Pendidikan
:
(*boleh tidak
: :
:
SD/SMP
SLTA/Perg Tinggi
Pendapatan keluarga/ bulan : Rp ............................
PERTANYAAN
I.
Daftar Pertanyaan untuk Paritas Berapa kali ibu pernah melahirkan : a. Berapa lahir hidup Pemeriksaan ANC b. Berapa lahir mati Penyebab kematian
: ............... orang : ............... kali : ............... orang : ....................... .......................
Universita Sumatera Utara
Pemeriksaan ANC
: ............... kali
c. Keguguran : ............... kali II. Daftar Pertanyaan untuk Kualitas Pelayanan Petunjuk Pengisian : Berilah tanda cek ( √ ) pada kolom pilihan yang tersedia untuk pertanyaan berikut : A. Tangible (Bukti Fisik) Pertanyaan 1.
Poskesdes/Puskesmas/Rumah Sakit yang menyelenggarakan pelayanan Jampersal telah memiliki gedung yang bersih dan terawat serta petugas yang rapi
2.
Poskesdes/Puskesmas/Rumah Sakit yang menyelenggarakan pelayanan Jampersal telah memiliki peralatan kesehatan yang memadai
3.
Poskesdes/Puskesmas/Rumah Sakit yang menyelenggarakan pelayanan Jampersal ruang pemeriksaan pasien memadai dan terjaga privasinya
4.
Poskesdes/Puskesmas/Rumah Sakit yang menyelenggarakan pelayanan Jampersal telah memiliki ruang persalinan yang memadai
5.
Poskesdes/Puskesmas/Rumah Sakit yang menyelenggarakan pelayanan Jampersal telah memiliki obat-obatan yang lengkap.
6.
Ruangan pelayanan terjaga bersih, indah dan nyaman
7.
Puskesmas dan Poskesdes memiliki ventilasi udara yang cukup dalam ruangan layanan
8.
Poskesdes/Puskesmas/Rumah Sakit memiliki penerangan lampu memadai dalam ruangan pelayanan.
9.
Poskesdes/Puskesmas/Rumah Sakit memiliki
Sangat tidak Baik
Tidak Baik
Kurang Baik
Baik
Universita Sumatera Utara
Sangat Baik
kecukupan jumlah tenaga medis yang akan memberikan pelayanan kesehatan 10. Poskesdes/Puskesmas/Rumah Sakit memiliki ketersediaan toilet yang bersih, aman dan nyaman. B. Reliability / Kehandalan Sangat tidak Baik
Pertanyaan
Tidak Baik
Kurang Baik
Baik
Sangat Baik
11. Dokter/Bidan memeriksa pasien dengan sungguh-sungguh 12. Dokter/Bidan memberikan pelayanan yang cepat dan tidak berbelit-belit 13. Dokter/Bidan memberikan pelayanan tepat waktu dan siap sedia saat dibutuhkan 14. Kemudahan dalam pengurusan kelengkapan administrasi dalam mendapatkan pelayanan Jampersal
C. Daya Tanggap (Responsiveness)
Pertanyaan
Sangat tidak Baik
Tidak Baik
Kurang Baik
Baik
15. Petugas Kesehatan Puskesmas memberikan informasi pelayanan Jampersal kepada masyarakat 16.
Dokter/Bidan bersedia mendengarkan keluhan pasien
17.
Petugas Kesehatan memberi tahu bila ada keterlambatan pemeriksaan kehamilan
18. Bidan DESA mampu memberikan pelayanan pemeriksaan kehamilan di Desa dengan baik 19. Petugas Kesehatan siap sedia memberikan pelayanan saat dibutuhkan 20. Daya tanggap petugas kesehatan terhadap keluhan pasien. 21.
Ketrampilan dan kecekatan dari petugas kesehatan saat
Universita Sumatera Utara
Sangat Baik
memberikan pelayanan Jampersal 22. Petugas kesehatan mudah ditemui saat dibutuhkan
D. Jaminan (Assurance)
Pertanyaan
Sangat tidak Baik
Tidak Baik
Kurang Baik
Baik
23. Petugas Kesehatan Puskesmas selalu sabar dan menampung setiap keluhan. 24. Petugas Kesehatan selalu ramah terhadap setiap pasien yang datang 25. Semua Petugas Puskesmas selalu menampilkan senyum terhadap pasien yang datang 26. Dokter/Bidan dengan sabar memberi penjelasan mengenai kehamilan pasien 27. Dokter/Bidan memberitahu alasan atau timbulnya penyakit dan gangguan kehamilan 28. Keramahan dan kesopanan dari petugas kesehatan dalam memberikan pelayanan Jampersal 29. Ketenangan dan keamanan lingkungan Poskesdes/Puskesmas/Rumah-Sakit 30. Petugas Kesehatan memberikan pelayanan yang cepat dan memuaskan 31. Lingkungan Poskesdes/Puskesmas/Rumah-Sakit tidak bising dan bebas dari gangguan-gangguan yang mengancam rasa aman 32. Perilaku dokter menimbulkan rasa aman 33. Dokter/Petugas menjaga kerahasiaan pasien
Universita Sumatera Utara
Sangat Baik
E. Empati (Emphaty)
Pertanyaan
Sangat tidak Baik
Tidak Baik
Kurang Baik
Baik
34. Dokter/Bidan selalu ingat terhadap permasalah/keluhan pasien sebelumnya 35. Dokter/Bidan selalu menanyakan kabar dan keadaan pasien 36. Dokter/Bidan selalu mendengarkan dengan seksama semua keluhan pasien 37. Dokter/Bidan dapat mengenal setiap pasien yang datang memeriksakan kehamilan 38. Petugas Kesehatan Puskesmas bersedia untuk meminta maaf bila terjadi kesalahan 39. Perhatian, kesabaran dan ketelatenan tenaga kesehatan dalam memberikan pelayanan Jampersal 40. Kemudahan pasien dalam mendapatkan informasi secara jelas dan akurat.
III.
Daftar Pertanyaan untuk Demand
Universita Sumatera Utara
Sangat Baik
Ya
Pertanyaan
Tidak
1. Dari pelayanan kesehatan dan fasilitas yang diterima apakah sudah sesuai dengan permintaan Anda? 2. Berdasarkan pengalaman Anda menggunakan pelayanan kesehatan apakah Anda akan memanfaatkan Pelayanan Jampersal? JAWABLAH PERTANYAAN BERIKUT INI : 1. Apa alasan Anda menggunakan pelayanan Jampersal : ......................................................................................................... ......................................................................................................... ......................................................................................................... 2. Apa alasan Anda tidak menggunakan pelayanan Jampersal : ......................................................................................................... ......................................................................................................... .........................................................................................................
Universita Sumatera Utara
