Koponyasérültek kiterjesztett monitorozása az intenzív osztályon dr. Tömösvári Adrienn SZTE Aneszteziológiai és Intenzív Terápiás Intézet Szakorvosi szintentartó tanfolyam 2014.11.20.
Másodlagos agykárosodás Mintaszöveg szerkesztése Második szint
Harmadik szint
Negyedik szint Ötödik szint
Bouzat et al. Annals of Int. Care 2013, 3:23
§ § §
§
cytotoxicus, gyulladásos kaszkád indul a korai fázisban a primeren nem károsodott agyterületeken jön létre Ischaemia (CO , CBF , autoregulációs zavar), hypoxia, szubsztrát hiány – energia deficit következményeként alakul ki Cél : a másodlagos károsodások megelőzése, kezelése
Koponyasérültek standard monitorozása Ø Ø Ø
Ø
rendszeres neurológiai vizsgálat (GCS) képalkotó vizsgálatok (CT, MR) ICP/CPP mérés és ez alapján vezérelt terápia – gold standard, de… kétségek: BEST-TRIP trial – ICP monitorozás és ICP vezérelt terápia önmagában nem elég a kimenetel javítására
Multimodalis monitorozás §
Egyre több evidencia alapján a standard ICP/CPP vezérelt terápia önmagában elégtelen a másodlagos agykárosodások kivédésére, kezelésére
Bouzat et al. Annals of Intensive Care 2013., 3:23 Vespa et al. Neurosurg Focus 2003., 15(6):E4 §
A másodlagos agykárosodások eredményesebb kezeléséhez multimodalis cerebralis monitorozás szükséges (agyszöveti pO2, cerebralis mikrodialízis, TCD, bulbus juguli oxymetria, NIRS, termális diffúzió, cEEG)
Pathofiziológiai változások 1. Macrovascularis dysfunctio – cerebrovascularis autoregulációs zavar 2. Microvascularis dysfunctio – capillaris barrier zavar 3. Neuronalis energia deficit – szubsztrát hiány, mitochondrialis zavar
Élettani háttér §
Intakt autoreguláció : protektív, CBF állandó marad a cerebrális perfúziós nyomás (CPP) széles tartományában (50-150 Hgmm)
CPP = MAP - ICP
Macrovascularis dysfunctio §
autoreguláció zavara
§
Traumás agysérülés (TBI) esetén az autoregulációs kapacitás heterogénné válik, romlik
§
§
(diffúz/fokális lézió) CBF egyre inkább CPP függő lesz „optimális” CPP tartományban CBF elégtelenné válik ischaemia szekunder ICP további CPP további ischaemia CBF csökkenés nem feltétlenül jelent ischaemiát: CBF – agyi O2 metabolikus ráta (CMRO2) egyensúlya a döntő (megfelelően analgoszedált beteg !) CPP nem megbízható jelzője az agyi vérátáramlás elégtelenségének
(60-70 Hgmm) a
Microvascularis dysfunctio Microcirculatio zavara: microvascularis / endothel oedema O2 diffúziós barrier megnő, vvt tranzit idő megnő a capillarisokban astroglia duzzadás capillaris kompresszió, microthrombusok § Következménye, hogy az agyszövet a metabolikus igényeit nem tudja fedezni normál CBF mellett is ischaemia léphet fel §
Megítélésére a CPP nem elegendő, kiegészítés agyszöveti pO2 méréssel
Energia deficit TBI után az agyi glükóz felhasználás extrém módon megnő agyi hyperglycolysis lép fel agyi keringészavar nélkül relatív szubsztrát hiány miatt agyi energia deficit, metabolikus krízis lép fel (PET CT, cerebralis mikrodialízis) §
Vespa et al. J Cereb Blood Flow Metab 2005. 25:763-774, Bergsneider et al. J Neurosurg 1997, 86:241-251 §
Mitochondrialis diszfunkció oxydatív energia termelő folyamatok károsodnak CMRO2 csökken
Singh et
al. J Cereb Blood Flow Metab 2006, 26:1407-1418
Nem ischaemiás patomechanizmus, ICP/CPP méréssel nem megítélhető
Szisztémás DO2/VO2 egyensúly monitorozása MAP, P, CVP, CO, ScvO2, dCO2, SpO2, pH, paO2, laktát, Hgb, T, VC, se Na
Multimodális cerebrális monitorozás Globális : CPP – ICP, SjO2 , AJDO2, cEEG, TCD
Lokális : PbtO2 (Licox), NIRS, Terápia mikrodialízis (agyi metabolizmus) termális diffúzió Neurológiai vizsgálat (reg. CBF)
CT-CTA, MRI-RA,DSA, PET
Képalkotó vizsgálatok Bogár L., Molnár Zs. : Az intenzív terápia gyakorlata 2013.
Multimodális cerebrális monitorozás Mintaszöveg szerkesztése Második szint Harmadik szint Negyedik szint Ötödik szint
Globális paraméterek ICP -CPP TCD SjO2-AJDO2 PbtO2
cEEG
Mikrodialízis Thermalis diffúzió Lokális paraméterek
NIRS
ICP monitorozás § §
gold standard Intraventricularis (kamradrain), intraparenchimális mikroszenzor és a kettő kombinációja Tidal wave Dicrotic wave
ICP/CPP monitorozás Brain Trauma Foundation 2007: Ø
ICP monitorozás indikációi : Súlyos TBI, ICP emelkedésre nagy rizikó § §
Ø
Level II. : GCS 3-8 resuscitatiot követően + abnormális felvételi CT Level III.: GCS 3-8 + negatív felvételi CT + 2 vagy több teljesül a felvételkor: > 40 év , egy vagy kétoldali kóros motoros tartás, SBP< 90 Hgmm
ICP küszöb érték : § §
20-25 Hgmm felett kezelni kell ICP, neurológiai vizsgálat és koponya CT összevetése
CPP = 60-70 Hgmm, >70 Hgmm szisztémás komplikációk Ø Ajánlott a CPP „finomhangolása” betegre szabottan agyszöveti pO2, SjO2, mikrodialízis, autoreguláció vizsgálata a kezdeti terápiára nem reagáló esetekben Ø
ICP/CPP monitorozás Ø Ø
Ø Ø
Ø Ø Ø
Ø
Ha a klinikai jelek és CT kép ICP emelkedésre utalnak Konzervatív és sebészi terápia ICP/CPP vezérelten történjen figyelembe véve a CT-t és a klinikai képet Kezelést igénylő ICP küszöb bizonytalan (ICP>20-25 Hgmm). ICP/CPP mérés kötelező előfeltétele a multimodális monitorozásnak és ezen adatok értékeléséhez alapvető. Intraventricularis drain vagy intraparenchymás nyomásmérő ajánlott (pontosság) Folyamatos ICP/CPP monitorozás ICP hullámforma értékeléssel Refrakter ICP emelkedés a mortalitás erős prediktora, de ICP mérési eredmények önmagukban a neurológiai kimenetel prognosztizálására nem alkalmasak. ICP monitorozás időtartama egyénre szabott
Bulbus juguli oxymetria Mintaszöveg szerkesztése Második szint Harmadik szint Negyedik szint Ötödik szint
Bulbus juguli oxymetria ~ DO2=CO x CaO2 ~VO2
SjO2 , AVDO2
§
§ §
~ScvO2
SjO2 , AVDO2 - CBF és CMRO2 egyensúlyát tükrözik, melyek a metabolikus autoreguláció miatt fiziológiásan illeszkednek egymáshoz Globális paraméter, SjO2 norm. 50-70 % CBF – CMRO2 egyensúly felbomlik: CBF csökken és/vagy CMRO2 nő agyi O2 adósság agyi O2ER nő SjO2 <50 %, AVDO2 nő (súlyos TBI első 48 h-ban gyakori) CBF > CMRO2 luxus perfúzió, SjO2 > 70 %, AVDO2 csökken (hypothermia, mély szedáció, jelentős neuronális károsodás)
Bulbus juguli oxymetria limitációk: - mintavételi technika, - kanül pozíció, - regionális ischaemiát nem mutatja (ipsilateralisan kis területen, contralateralis féltekében)
Agyszöveti O2 tenzió (PbtO2) mérés Mintaszöveg szerkesztése Második szint
Harmadik szint
Negyedik szint Ötödik szint
§ § § §
§
Interstitialis tér (ECF) pO2-t mér 15-20 mm3-ben folyamatosan Licox monitor – Clarck elektróda Behelyezés: subcorticalis fehérállományba, CT kontroll Diffúz agyoedema – jobb frontalis lebenybe, fokális lézió – sérülés közelébe Limitációk: invazív – haematoma, kb. 10 napig ad pontos értékeket
Agyszöveti O2 tenzió (PbtO2) mérés §
§
§
Agy regionális O2 háztartásának (kínálat – felhasználás) egyensúlyát tükrözi. PbtO2 norm. 25-35 Hgmm, PbtO2< 20 Hgmm intervenciót igényel PbtO2 jó jelzője az elégtelen CBF-nak Doppenberg et al. Surg Neurol 1998,49
§
PbtO2 csökkenés okai: inadekvát CPP és CBF, CaO2 csökkenés (szisztémás hypoxia, Hgb < 9 g/dl), csökkent agyszöveti O2 extrakció diffúziós zavar miatt Oddo et al. Intensive Care Med 2012, 38. Menon et al. Crit Care Med 2004, 32
Bouzat et al.Annals of Intensive Care 2013,3:23
Ø
Ø
Ø
PbtO2 és SjO2 ajánlott monitorozási mód cerebralis ischaemia és annak rizikója esetén (erős ajánlás, gyenge evidencia) PbtO2 és SjO2 alkalmazása javasolt ICP/CPP monitorozás mellett a terápia vezetésére, ischaemiás küszöbértékek meghatározására, másodvonalbeli terápiák felé szelektálásra (gyenge ajánlás, gyenge evidencia) Tartósan alacsony PbtO2, ismétlődő jugularis vénás deszaturációk a mortalitás erős prediktorai. A klinikummal és multimodalis monitorozással együtt ajánlottak prognosztizálásra (erős ajánlás, gyenge evidencia)
Near Infrared Spectroscopy (NIRS) Regionális agyi SO2 (rSO2) mérés § IR közeli fény emisszió, ezt az oxiHgb és a dezoxiHgb különböző mértékben abszorbeálja, analízise § Folyamatos, valós idejű mérés § Kb. 3-4 cm mélységig jut (szürkeállomány) § Főleg a posztkapilláris vénás vér rSO2-ja § rSO2 norm 60-80 %, regCBF – CPP, oxygenizáció, hypocapnia (vasoconstrictio) befolyásolja § INVOS System , homlokra helyezett 2 szenzor § Carotis endarterectomia, szívsebészet §
Near Infrared Spectroscopy (NIRS)
Limitációk: IR fény változó penetrációja, „szennyeződés” extracranialis vérrel, CSF, csak a szürkeállományig lát, skalp haematoma, oedemaértékelhetetlen
Cerebrális mikrodialízis (CMD) §
§
§
agyszöveti regionális metabolizmus mérése interstitialis térből vett minta subcorticalisan katéter distalis végén szemipermeabilis membrán, izotóniás folyadék áramoltatása 1 ul/min, koncentráció grádiensnek megfelelő diffúzió a folyadékba 20.000 Da alatt, 1 óra múlva visszaszívás, bedside analízis Ischaemia, hypoxia anaerob metab. piruvátból laktát, energiahiány miatt sejtmembrán szétesés glycerol szabadul fel
Cerebrális mikrodialízis (CMD)
§
§ §
Informál - aerob/anaerob metabolizmus aránya (laktát/piruvát arány, glycerol szint (glutamát, cholin) rCBF, metabolikus aktivitás, CaO2 - cerebralis glükóz koncentráció Agyi glükóz konc. függ a rCBF, VC, agyi metabolikus aktivitástól. Alacsony agyi glükóz szint magas mortalitással, rossz kimenetellel társul
Cerebrális mikrodialízis (CMD) Limitációk – regionális adatot kapunk – eredmények értékelése CT lokalizáció alapján – nem valós idejű (minta gyűjtés 1 h) – POC labor háttér kell
§
§
§
§
CMD ajánlott cerebrális ischaemia, hypoxia vagy annak rizikója esetén (erős ajánlás, gyenge evidencia) CMD katéter pozícionálása a lézió közelébe - penumbra (erős ajánlás, gyenge evidencia) Tartósan alacsony agyi glükóz és/vagy magas laktát/piruvát arány a mortalitás, rossz kimenetel erős prediktora (hosszú távú szöveti sérülés). CMD csak az egyéb monitorozási módok eredménye és a klinikai kép együttes figyelembe vételével alkalmas prognosztizálásra (erős ajánlás, gyenge evidencia) CMD javasolt se glükóz szint titrálására, transzfúziós trigger megállapítására, terápiás hypothermia és hyperventillációs küszöb titrálására.
PbtO2 CMD ICP
Multimodális cerebrális monitorozás Mintaszöveg szerkesztése Második szint Harmadik szint Negyedik szint Ötödik szint
Pandin et al. Open J of Anesthesiology 2014,4 ,131-152
Multimodalis monitorozás §
Lehetővé válik az ajánlásokban meghatározott célértékek egyénre szabása Ø Ø
Ø Ø
a beteg számára optimális CPP kialakítása ischaemiás küszöbértékek meghatározása (hyperventilláció – paCO2, transzfúziós trigger) szelektálás a másodvonalbeli terápiák felé prognosztikai erő – több monitorozás eredményének együttes figyelembe vételével van
Multimodalis monitorozás a saját gyakorlatunkban
Esetismertetés 1. §
17 éves férfibeteg, ló baleset GCS:6
Intubálva, tubus O2, lélegeztetés nélkül Hemodinamikailag stabil Polytrauma CT: acut HSD, agyoedema enyhe tüdőcontusio §
§ §
Urgens hematoma evakuáció + kamradrain behelyezés (ICP: 28-23-17 Hgmm) eseménytelen anesztézia ITO felvétel analgoszedálva, lélegeztetve
Esetismertetés 1. Másnap ITO-n : § ICP<20 Hgmm tartható - intermittáló CSF lebocsájtással, folyamatos analgoszedációval § Normocapnia, ozmoterápia nem kellett § CPP>60 Hgmm noradrenalin mellett § De: rutin kontroll koponya CT-n bal féltekei diffúz oedema kis középvonali áttolással, szűk oldalkamrákkal § Koponya CT lelet + kezdeti alacsony GCS + vélhető kezdeti hypoxia, hypercapnia miatt kiterjesztett monitorozás indul: § Licox (PbtO2), INVOS (NIRS)
Esetismertetés 1. technikai hiba?
100 % FiO2 próba
PEEP és FiO2 emelése paO2 javul , szedáció fokozása
noradrenalin
noradrenalin
optimális CPP
paCO2 kontroll normocapnia
Esetismertetés 1. Mintaszöveg szerkesztése Második szint Harmadik szint Negyedik szint Ötödik szint
Esetismertetés 2. 47 éves férfibeteg intubálva, lélegeztetve érkezik Intracerebrális vérzés
Aorta műbillentyű – INR : 5 GCS:5 Hemodinamikailag stabil
Hematoma evakuáció Kamradrain (ICP: 22-15-12) eseménytelen anesztézia ITO felvétel
Esetismertetés 2. Percutan tracheostomát követően Mintaszöveg szerkesztése Második szint Harmadik szint Negyedik szint Ötödik szint
súlyos hypocapnia
Esetismertetés 2. Mintaszöveg szerkesztése Második szint Harmadik szint Negyedik szint Ötödik szint
Köszönöm a figyelmet !
