Koncentrační a zřeďovací schopnost ledvin. Koncentrační a zřeďovací schopnost ledvin. Hydronefróza Akutní a chronické renální selhání

18.2.2014

Hydronefróza Akutní a chronické renální selhání Prof. MUDr. Zuzana Kubová, CSc. Ústav patologické fyziologie, Lékařská fakulta UK v Hradci Králové

Koncentrační a zřeďovací schopnost ledvin Koncentrační schopnost = schopnost vytvářet hyperosmolární moč = schopnost vstřebat vodu záleží na:

 schopnosti sběracího k. reagovat na ADH  schopnosti asc. H. kličky vstřebat ionty a na osmotické stratifikaci dřeně

Koncentrační a zřeďovací schopnost ledvin Zřeďovací schopnost = schopnost vytvářet hypoosmolární moč, schopnost vstřebat soluty záleží na:

 přísunu vody a solutů do asc. H. kličky  nepřítomnosti ADH

1

18.2.2014

Hydronefróza  douhodobě progredující dysfce většinou 1 ledviny vyvolaná postupnou distenzí ledvinné pánvičky  důsledek částečné obstrukce odvodu moči  rel častý prenatální nález, cca 20% přetrvá

Hydronefróza - etiologie  Strukturální abnormity - abnormální vyústění ureterů - Vesico-ureterální reflux a) primární – vrozená porucha ventilového mechanismu intramurálních ureterů b) sekundární - vrozené obstrukce pod moč. měchýřem (chlopně v urethře)  Komprese ureteru vazivem, tu, abn. průběhem cév

Patogeneza hydronefrózy stáza moči → infekce – leu v moči, pozitivní kultivace → tvorba kamenů → zpětný tlak – poruchy tvorby moči

2

18.2.2014

Patogeneza hydronefrózy Nejprve porucha medulární části ledviny  útlak přilehlé obl.  ischemie  porucha Henleovy kličky  ztráta konc. sch. ledvin  tendence k polyurii – operace - neb. dehydratace!!  retrográdní tlak v tubulech  porucha tubul. buněk  necitlivost k ADH Později – mech.útlak kůry → ischemie - ztráta fčního parenchymu + retrográdní tlak do B. pouzdra →  GF → selhání ledviny

Hydronefróza - symptomy - asymptomatická nebo záchvatovitá tupá bolest - nauzea, zvracení - příznaky pyelonefritidy – horečka, třesavka, leu v moči, pozitivní kultivace

Renální selhání

3

18.2.2014

Selhání ledvin = patofyziologický stav, kdy ledviny nejsou schopny a) vylučovat odpadové produkty dusíkatého metabolismu b) udržovat rovnováhu vody a elektrolytů a acidobazickou rovnováhu ani za bazálních podmínek a to při příjmu biolog. minima bílkovin (0.5g/kg/den) a dostatečném energetickém příjmu

Renální nedostatečnost (insuficience) = stav, kdy ledviny jsou schopny udržovat normální složení vnitřního prostředí při běžném životě, avšak ne za mimořádných podmínek:  infekce  operace  nadměrný přívod bílkovin, vody či elektrolytů

Selhání ledvin se může vyvinout:  Náhle u člověka, jehož funkce ledvin byla předtím normální - akutní selhání  je důsledkem chronického renálního onemocnění, kdy docházelo k postupnému poklesu renálních funkcí - chronické selhání

4

18.2.2014

Renální selhání Akutní  Porucha glomerulárních fcí – primárně oligurické RS  Porucha tubulárních fcí – primárně neoligurické RS = akutní tubulární nekróza Chronické Úbytek celých nefronů - postupná ztráta renálních fcí až k terminálnímu selhání

Fce ledvin Exkrece produktů metabolismu - NH3 - nebílkovinné dusíkaté metabolity Homeostatická fce - objem tekutin, krevní tlak - ABR - vylučování kyselin - reabsorpce HCO3 - minerály - Na, K, P, Ca - vit D (aktivace na 1,25-dihydroxycholekalciferol) - ery - erytropoetin - dobrá fční rezerva Porucha ledvin - retence toxických metabolitů - porucha homeostázy

Oligurické akutní renální selhání  Oligurie (400 ml/den) - Anurie (100 ml/den) → hyperhydratace

 Azotémie - progresivní  plasmatické koncentrace N metabolitů: • kreatininu (ze svalového kreatinu a fosfokreatinu) • urey (BUN = blood urea nitrogen) – játra – z NH3 • kyseliny močové (metabolismus purinů)

5

18.2.2014

Oligurické akutní renální selhání Další metabolické poruchy:  Acidóza  Hyperkalémie (neuplatňuje se aldosteron, nejnebezpečnější iontový problém)  Hyponatrémie (diluční při nadměrném přísunu čisté vody) – neb. edému mozku  Hyperfosfatémie (neuplatňuje se parathormon)

Diagnostika akutního renálního selhání  Plazmatická hladina močoviny (BUN) a kreatininu ale! urea “podceňuje” GF (je reabsorbována) x kreatinin “přeceňuje” GF (je secernován) + je rel málo senzitivní - změna se projeví až při poklesu GF na 50% lepší je poměr urey ke kreatininu – prerenální selh. - zvýšení  Index renálního selhání Na (moč) x Kr (Plasma) =

Kr (moč) <1 – prerenální ARS >1 – postrenální ARS nebo ATN

Oligurické renální selhání Etiologie:  prerenální  intrarenální  postrenální

6

18.2.2014

Prerenální příčiny oligurického renálního selhání  Hypovolémie – krvácení – dehydratace – velká ztráta tekutin GIT – popáleniny  Srdeční selhání a kardiogenní šok aktivace sympatiku  snížení perfůze ledvin  GF  Snížená renální perfúze vlivem vasoaktivních mediátorů, léků  Hepato-renální sy

Hepato-renální sy = komplikace pokročilé jaterní choroby = progresivní oligurie + renální selhání patogeneza je nejasná žádné histologické známky ledvinných poruch narušení ledv. fcí je reversibilní (upraví-li se jat. fce) - přesto 90% úmrtnost Hypotézy povšechná periferní vazodilatace + renální vazokonstrikce změna spektra vazoaktivních látek

Hepato-renální sy (HRS) = komplikace pokročilé jaterní choroby, hl. cirhózy s portální Hzí = progresivní oligurie + renální selhání žádné histologické známky ledvinných poruch narušení ledv. fcí je reverzibilní (upraví-li se jat. fce) - přesto 90% úmrtnost

7

18.2.2014

Patogeneza HRS patogeneza je nejasná Hypotéza  Portální Hze •   shear stres ve splanchnické oblasti  aktivace eNOS a  produkce NO  výrazná vazodilatace ve splanchnické obl.  hypotenze • Ascites (výsledek port. Hze a hypoproteinémie)  hypotenze  Hypotenze  aktivace sympatiku, RAAS, ADH  renální vazokonstrikce (zbytek splanchniku – stále vd)

Patogeneza HRS jaterní cirhóza portální Hze zvýšení splanchnického intravaskulárního tlaku + hypoalbuminémie ascítés

splanchnická vazodilatace otevření AV spojek

hypovolémie aktivace RAAS, sympatiku a ADH renální vazokonstrikce

HRS

Patogeneza prerenální azotémie 1)  perfůze ledvin   GFR  oligurie nejprve s normálními tubulárními fcemi  normální reabsorpce vody, Na Krátkodobá hypotenze → „jen“ oligurie = reversibilní

2) Protrahovaná hypotenze  ischémie tubul. epiteliálních bb (nejzranitelnější)  ATN

8

18.2.2014

Intrarenální příčiny oligurického renálního selhání  Akutní onemocnění glomerulu - akutní GN - akutní vaskulitis ↓ permeabilita glom. membrány → ↓ GF

 Intratubulární obstrukce - hemoglobinurie - myoglobinurie - myelom – lehké řetězce → ↑ tlaku v tubulech → ↑ tlaku v B. prostoru → ↓GF

Postrenální porucha Etiologie - kameny, tu močového měchýře, zbytnělá prostata základ = obstrukce toku moče  zpětný tlak - přenos do tubulů, pak do B. pouzdra   GF zároveň  tlak moči v pánvičce  komprese tkáně  ischemie Henleovy kličky  porucha koncentrační sch. Odstranění obstrukce - GF návrat k normě, narušená konc. sch. tubulů přetrvává  polyurie (= post-obstrukční diuréza) - neb. dehydratace!

Akutní tubulární nekróza (ATN) = akutní porucha tubulárních fcí vedoucí k akutnímu selhání ledvin 1) ischémie  septický šok a jiné typy šoku 

těžká hypotenze (delší než 30 min)

2) expozice nefrotoxickým ll. 

aminoglykosidová ATB



amfotericin



léky proti rejekci transplantátu



otravy (rtuť, olovo, arsén, herbicidy, pesticidy)

9

18.2.2014

Patogeneza ATN nekróza tubulárních buněk → ztráta schopnosti koncentrace a acidifikace → polyurie + acidóza → postupně rozvoj oligurie

Důvody pro oligurii:  vazokonstrikce • polyurie – dehydratace – RAAS • endoteliální dysfce -  NO,  endotelin • ischemie naruší fci akt. přenašeče Na v asc. r. H. k.  víc Na k m. densa (simuluje to stav  GF)  tubulární obstrukce (odloupané ep. bb)   tlaku v tubulech →  tlaku v B pouzdře   GF

Akutní renální selhání - fáze: 1) rychle progredující  GF - klin. převažuje základní onemocnění - trvá několik hodin až dnů 2) plně rozvinutá renální insuficience - oligurie (pod 500 ml/den) - anurie (pod 100 ml/den)  rozvrat vnitřního prostředí azotemie,  K+, hyperhydratace (Hze, edémy), metabolická acidóza  Kussmaulovo dýchání

Akutní renální selhání - fáze: 3) diuretická fáze – po zvládnutí oligurie (na podkladě ATN nebo prerenální)

poškození tubulárních fcí   koncentrační schopnost ledvin  polyurie 4) rekonvalescence - trvá cca 1 rok s nejasným výsledkem

10

18.2.2014

Terapie akutního renálního selhání Restrikce příjmu tekutin na objem skutečně vyloučený Restrikce všeho, co se vylučuje ledvinami (např. digoxin) Podávání inzulínu s glukózou - ↓ kalémii (jen do K<6,5 mmol/l)

Indikace k dialýze  oligurie nebo anurie delší než 3 dny

 manifestní urémie  plasmatický BUN  30 mmol/L, kreatinin  700 mol/L  hyperkalémie  6.5 mmol/L

Hyperkalémie - symptomy • kosterní sv. - slabost, snížená sval. síla, křeče, někdy až sv. paralýza • KVS - extrasystoly, pausy, bradykardie až zástava srdce v diastole! + další nespecifické příznaky - únava, nausea, zvracení, průjem snížené šlachové reflexy

Možné komplikace hemodialýzy 

anafylaxe (alergie na látky v přístroji)



nízký TK – odstranění příliš velkého mn tekutiny



vzduchová embolie – vzduch, který se v přístroji dostane do krve



krvácení do střev, mozku (heparin užívaný proti srážení krve v přístroji)

11

18.2.2014

Možné komplikace hemodialýzy  "dissequilibrium syndrome" – příliš rychlé změny v koncentraci iontů (urea) v plazmě mohou vést až k mozkovému edému 

otrava hliníkem - encefalopatie (v případě vysokého obsahu Al v dialysátu)

Chronická renální insuficience chronická redukce nefronů

Rychlejší (kratší) průtok tubuly -  reabsorpce solutů

endogenní osm. diuréza ztráta koncentrační schopnosti

Příčiny chronického renálního selhání  Chronická GN, chronická pyelonefritis  Obstrukce močového traktu, hydronefróza  Vrozené abnormity ledvin - polycystická choroba - Alportův sy – chybění kolagenu typu IV  ztluštění BM  Hze - nefroskleróza  Diabetes mellitus - glomeruloskleróza  Autoimunní choroby - např. SLE

12

18.2.2014

Vývoj chronického renálního selhání 1) snížená fční rezerva ledvin (GF = cca 50%) Většinou asymptomatická, BUN + Kr normální ale malá fční rezerva - infekce, obstrukce, dehydratace  známky selhání 2) Renální insufience (GF = 20 – 50%) První známky, když funguje už jen asi 30 - 20% nefronů nejprve spíš polyurie, nokturie (výsledek hyperfiltrace) pak s poklesem fčních nefronů retence tekutin, otoky, známky urémie 3) Renální selhání (GF< 20%) plně rozvinutá urémie 4) Terminální stádium (GF < 5%)

CHRI exkrece eliminace K N metabolitů

ABR

produkce exkrece vit D P

erytropoetin hyperK exkrece Na, vody

kostní pufr

hyperP hypoCa hyperPTH

zprvu polyurie později retence tekutin Hze

otoky

urémie

acidóza anémie

kožní změny

GIT změny

neurol změny

osteodystrofie

Urémie = klinický sy - součást renálního selhání = vyvolán akumulací toxických N metabolitů v krvi  Teplota, únava, svalová slabost  Pachuť v ústech, anorexie, nausea

 Poruchy CNS = uremická encefalopatie +  propustnost hematoencefalické bariéry  zmatenost, poruchy vědomí až event. kóma  Změny barvy kůže (žluto-hnědá) a event. bělavý poprašek močoviny

 Uremický pruritus

13

18.2.2014

CHRI Na v plazmě může být norm. - ↑ exkrece Na ve zbývajících nefronech může být ↑ (nedostatečná exkrece)… může být  = sůl ztrácející nefropatie (hl. u CHRI na podkladě hydronefrózy, pyelonefritis) = neb. dehydratace při restrikci Na v potravě!! K v plazmě při CHRI se kompenzačně ↑ exkrece hladina často normální, kriticky se ↑ v term. stadiu

CHRI Ca mírná CHRI -  PTH   plazm. Ca těžká CHRI – hypoCa hyperP – P x Ca v plazmě = konstantní + vývoj rezistence skeletu na PTH P mírná CHRI - plazm P  nebo normální - díky  PTH těžká CHRI -  plazm P

CHRI - ABR Mírná CHRI -  produkce čpavku v tubulech -  H+ exkrece (jako NH4)   H+ v ECT  konsumpci bikarbonátů Závažná CHRI - metabolická acidóza pokles HCO3 H+ je pufrováno hydroxyapatitem kostí - snaha udržet HCO3 ale je to na úkor rozpouštění kostních minerálů

14

18.2.2014

Renální osteodystrofie   Produkce kalcitriolu (akt. f. D vit) ↓ vstřebávání Ca ve střevech → hypoCa → produkce PTH → normální hladiny P a Ca, dokud GFR < 25%, ale osteomalácie kvůli vyplavení Ca z kostí   GF → PTH se už v ledvinách neuplatňuje, ale v kostech ano → vyplavení Ca z kostí  Metabolická acidóza kost jako pufr – rozpad hydroxyapatitu → vyplavení Ca z kostí

Další změny u CHRI  Endokrinní dysfce Anémie -  erythropoetin Hyperpathyreoidism  KVS - Hze (retence tekutin) - Pericarditis - rel. častá  Respirační systém - pleuritis - edém  Neurologické, GIT a kožní zm. – viz urémie  Hyperurikémie → Dna

 Poruchy imunity (víc buněčné) - zvýšená náchylnost k infekcím

Terapie CHRI  Dieta s nízkým obsahem proteinů  Restrikce Na je nutná jen při Hzi  Prevence hyperfosfatémie, léčba anémie Event. dialýza

15

18.2.2014

Urolitiáza = přítomnost močových kamenů ve vývodních cestách ledvinných (nefro-, uretero-, urocysto-, urethro-) 1 – 2 % populace příčiny: -  koncentrace kamenotvorné látky poruchy metabolismu, relativně  koncentrace z chronické dehydratace - pH moče: kyselé pH vede k vypadávání z roztoku kyselých kamenotvorných látek - městnání moče - krystalizační jádra - bakterie, nekrotické buňky, cizí tělesa

Urolithiáza typy (vzhled a obsah):  oxalátové -3/4 případů  fosfátové - odlitky- při alkalické moči  urátové - při kyselé moči  bikarbonátové - bělavé, dosti tvrdé  cystinové, xanthinové - vzácné klinika: • retence moče • dekubity sliznice  uchycení infekce • eroze sliznice  hematuria • renální kolika při průchodu dutým systémem

Literatura  KUBA, Miroslav and KUBOVÁ, Zuzana. Pathophysiology – Basic overview for medical students. Praha. Karolinum, 2006. 255s.  NEČAS, Emanuel a spol. Patologická fyziologie orgánových systémů – část 2. Praha, 2000, 349s.  HULÍN, Ivan. Patofyziológia. Bratislava, 2002, 1333s.

16

18.2.2014

Kontaktní informace prof. MUDr. Zuzana Kubová, CSc. Ústav patologické fyziologie, LFUK v Hradci Králové

+420495816391 [email protected]

17