KNGF-richtlijn Reumatoïde artritis

KNGF-richtlijn Reumatoïde artritis Supplement bij het Nederlands Tijdschrift voor Fysiotherapie Jaargang 118 · Nummer 5 · 2008

KNGF-richtlijn Reumatoïde artritis Praktijkrichtlijn E.J. Hurkmans F.J. van der Giesen H. Bloo D.C.G. Boonman M. van der Esch M. Fluit W.K.H.A. Hilberdink W.F.H. Peter H.P.J. van der Stegen E.A.A. Veerman J. Verhoef H.M. Vermeulen H.J.M. Hendriks T.P.M. Vliet Vlieland

De richtlijn is samengevat op een kaart. Alle onderdelen van de richtlijn zijn beschikbaar via www.fysionet-evidencebased.nl.

V-20/2008

3

Creatief concept: Total Identity Vormgeving - DTP - Drukwerk: Drukkerij De Gans, Amersfoort Eindredactie: Tertius - Redactie en organisatie, Houten

© 2008 Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie (KNGF) Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand, of openbaar gemaakt, in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch, door fotokopieën, opnamen, of enig andere manier, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van het KNGF. Het KNGF heeft als doel om de voorwaarden te scheppen waardoor fysiotherapeutische zorg van goede kwaliteit gerealiseerd wordt, die toegankelijk is voor de gehele Nederlandse bevolking, met erkenning van de professionele deskundigheid van de fysiotherapeut. Het KNGF behartigt voor ruim 20.000 aangesloten fysiotherapeuten de belangen op beroepsinhoudelijk, sociaal-maatschappelijk en economisch gebied.

4

V-20/2008

Inhoud Praktijkrichtlijn 1 A A.1 A.2 A.3 A.3.1 A.3.2 A.3.3 A.3.4 A.3.5 A.3.6 A.3.7 A.4

Inleiding 1 Afbakening gezondheidsprobleem 1 Doelgroep 1 De aandoening reumatoïde artritis 1 Inleiding 1 Epidemiologie 1 Pathofysiologie 2 Risicofactoren en prognostische factoren 2 Algemeen klinisch beeld 2 Ziektebeloop 4 Gevolgen van reumatoïde artritis voor de patiënt 5 De rol van de fysiotherapeut 8

B B.1 B.2 B.3 B.4 B.5 B.6 B.7 B.8

Diagnostisch proces 8 Aanmelding 8 Verwijzing 8 Anamnese 8 Rode vlaggen 9 Lichamelijk onderzoek 9 Meetinstrumenten 9 Analyse 10 Behandelplan 10

C C.1 C.1.1 C.1.2 C.2 C.2.1 C.2.2 C.2.3 C.3 C.3.1 C.3.2

Therapeutisch proces 11 Algemene kenmerken van de behandeling 11 Behandellocatie 11 Behandelfrequentie en -duur 11 Behandelmethode 11 Oefenen en sturen 11 Informeren en adviseren 12 Overige verrichtingen 13 Evaluatie 13 Nazorg 13 Afsluiting, verslaglegging en verslaggeving 13

D

Dankwoord 13

Bijlagen 15 Bijlage 1 Bijlage 2 Bijlage 3 Bijlage 4

V-20/2008

Aanbevelingen voor de dagelijkse praktijk 15 Meetinstrumenten 21 Deskundigheidbevorderingspakket 29 Verklarende woordenlijst 32

III

Praktijkrichtlijn E.J. HurkmansI, F.J. van der GiesenII, H. BlooIII, D.C.G. BoonmanIV, M. van der EschV, M. FluitVI, W.K.H.A. HilberdinkVII, W.F.H. PeterVIII, H.P.J. van der StegenIX, E.A.A. VeermanX, J. VerhoefXI, H.M. VermeulenXII, H.J.M. HendriksXIII, T.P.M. Vliet VlielandXIV

A

Inleiding

A.1 Afbakening gezondheidsprobleem Deze KNGF-richtlijn beschrijft het fysiotherapeutisch diagnostisch en therapeutisch proces bij patiënten met reumatoïde artritis (RA). De richtlijn is bedoeld voor de behandeling van patiënten met gezondheidsproblemen die samenhangen met RA, inclusief de groep patiënten met RA die een gewrichtsvervangende prothese heeft. De KNGF-richtlijn is uitsluitend gericht op RA en niet op andere reumatische aandoeningen, zoals systemische lupus erythematosus (SLE), systemische sclerose, artrose, de ziekte van Bechterew (ankyloserende spondylitis, AS), artritis psoriatica of juveniele idiopathische artritis (JIA). De richtlijn is ook niet van toepassing op volwassenen met JIA. Naast klachten van het bewegingsapparaat kunnen mensen met RA ook andere acute en/of chronische aandoeningen hebben (comorbiditeit). Deze aandoeningen kunnen gerelateerd zijn aan de ziekte, zoals extra-articulaire manifestaties (EAM), aan de behandeling, of geheel los van de RA staan. Relevante comorbiditeit zal in de richtlijn worden beschreven, maar er zal in de beschrijving van het diagnostisch en therapeutisch proces niet specifiek op worden ingegaan. A.2 Doelgroep Deze richtlijn is bedoeld voor fysiotherapeuten (zowel algemene fysiotherapeuten als fysiotherapeuten met een verbijzondering, zoals manueel therapeuten en psychosomatische fysiotherapeuten) die patiënten met gezondheidsproblemen ten gevolge van RA behandelen in een mono- of multidisciplinaire setting. Om patiënten met RA adequaat te kunnen behandelen, is het noodzakelijk dat de fysiotherapeut bepaalde specifieke kennis en vaardigheden bezit (verkregen via opleiding, werkervaring en/of via bij- en nascholing). Deze KNGF-richtlijn Reumatoïde artritis verschaft de fysiotherapeut specifieke kennis over het natuurlijk beloop van RA (met de daarbij behorende pathofysiologische processen), de gevolgen van RA, de gevolgen van RA die door de fysiotherapeut te beïn-

vloeden zijn, en informatie over het diagnostisch en therapeutisch proces met daarbij de meest relevante klinisch-wetenschappelijke literatuur. Deze richtlijn is ook toe te passen door oefentherapeuten Cesar en oefentherapeuten Mensendieck die mensen met RA behandelen. A.3

De aandoening reumatoïde artritis

A.3.1 Inleiding RA is een chronische, systemische ontstekingsziekte van onbekende oorzaak, die voornamelijk gelokaliseerd is in de perifere gewrichten. Daarnaast zijn vaak de structuren rond de gewrichten aangedaan, zoals peesscheden, slijmbeurzen en aanhechtingsplaatsen van spieren; minder frequent komen daarbij afwijkingen voor in de wervelkolom (meest frequent in de hoog cervicale wervelkolom (CWK), vrijwel nooit in de thoracale wervelkolom (TWK) of de lumbale wervelkolom (LWK). Omdat RA een systeemaandoening is, kunnen ook diverse organen, zoals de huid, hart en longen betrokken zijn in het ziekteproces. Daarnaast kunnen algemene symptomen, zoals koorts, malaise en gewichtsverlies optreden. A.3.2 Epidemiologie RA komt wereldwijd voor; de prevalentie varieert van 0,3 tot 1,5 procent. De incidentie (aantal nieuwe patiënten met RA) in Nederland wordt geschat op 0,3 tot 1,8/1000/jaar. RA komt twee- tot driemaal zo vaak voor bij vrouwen als bij mannen. Het kan op iedere leeftijd ontstaan, maar begint meestal tussen de 40 en 60 jaar. Op basis van demografische ontwikkelingen is de verwachting dat het absolute aantal mensen met RA in Nederland tussen 2000 en 2020 met 27,1 procent zal stijgen. De huisarts ziet jaarlijks circa 16.800 patiënten met nieuwe klachten wegens RA en circa 147.500 patiënten met aan RA gerelateerde klachten. Vijfentwintig tot 40 procent van de patiënten met RA die onder behandeling zijn van een specialist wordt jaarlijks naar een fysiotherapeut doorverwezen.

I

Emalie Hurkmans, PT, MSc, afdeling Reumatologie, Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden.

II

Florus van der Giesen, PT, Dienst Fysiotherapie, afdeling Reumatologie, Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden.

III

Hans Bloo, PT, drs., eerstelijns praktijk fysiotherapie, Veenendaal; Roessingh Research & Development, Enschede.

IV

Dies Boonman, PT, MT, Dienst Fysiotherapie, Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden.

V

Martin van der Esch, PT, PhD, Jan van Breemen Instituut, Amsterdam; opleiding fysiotherapie Hogeschool van Amsterdam, Amsterdam.

VI

Martin Fluit, PT, Sportcentrum Jan van Breemen Instituut, Amsterdam; Sectie Fysiotherapie van de Nederlandse Health Professionals in de Reumatologie (NHPR), Utrecht.

VII Wim Hilberdink, PT, Paramedisch Centrum voor Reumatologie en Revalidatie, Groningen. VIII Wilfred Peter, PT, Jan van Breemen Instituut, Amsterdam. IX

Henk van der Stegen, PT, groepspraktijk Fysiotherapie Van der Stegen, Leiden.

X

Erna Veerman, PT, Sint Maartenskliniek, Nijmegen.

XI

John Verhoef, PT, PhD, Dienst Fysiotherapie, Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden; Nederlandse Health Professionals in de Reumatologie (NHPR), Utrecht; Professional Master Fysiotherapie ‘Oefentherapie bij mensen met een chronische ziekte’, afdeling Fysiotherapie, Hogeschool Leiden, Leiden.

XII Eric Vermeulen, PT, MT, PhD, Dienst Fysiotherapie, Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden. XIII Erik Hendriks, PT, PhD, Centre for Evidence Based Physiotherapy (CEBP), Vakgroep Epidemiologie, Universiteit Maastricht, Maastricht. XIV Thea Vliet Vlieland, PT, PhD, programmaleider niet-medicamenteuze behandelstrategieën bij reumatische aandoeningen, afdeling Reumatologie, Lei Universitair Medisch Centrum, Leiden.

V-20/2008

1

KNGF-richtlijn Reumatoïde artritis

A.3.3 Pathofysiologie Kenmerkend voor RA is de ontsteking van het synoviale weefsel. Het synovium vormt een bekledende laag in de delen van het gewricht die niet met kraakbeen zijn bedekt, en voorziet avasculaire structuren van voedingsstoffen. Synoviaal weefsel wordt ook gevonden in de peesscheden en in de bursae. Onder normale omstandigheden bestaat het synoviale weefsel uit één tot drie cellagen, met onderliggend bind- of vetweefsel. Bij patiënten met RA is het synoviale weefsel sterk verdikt en ontstoken. Dit ontstoken synovium kan lokaal ingroeien ter plaatse van onder andere de overgang tussen het synovium en het kraakbeen en wordt dan pannus genoemd. Ter plaatse van dit ingroeiende ontstekingsweefsel ontstaat lokale schade aan kraakbeen en bot. Erosies van het bot zijn het uiteindelijke gevolg van deze lokale botdestructie. Diffuse afbraak van kraakbeen, resulterend in een versmalling van de gewrichtsspleet, is het gevolg van de productie van enzymen door het ontstoken synovium. Er is tevens sprake van een verstoorde aanmaak van kraakbeen, hetgeen resulteert in een minder dikke kraakbeenlaag. RA wordt algemeen beschouwd als een immuno-gemedieerde ziekte, waarvan de oorzaak onbekend is. Aangenomen wordt dat er sprake is van een ontspoorde afweerreactie (door onder andere macrofagen, lymfocyten, (T- en B-cellen, plasmacellen), mestcellen, natural-killercellen, neutrofielen, en fibroblastische synoviocyten) op een nog onbekend antigeen (mogelijk een infectie), in combinatie met een specifieke genetische achtergrond. A.3.4 Risicofactoren en prognostische factoren Risicofactoren voor het ontstaan van RA zijn genetische factoren (zoals de Human Leukocyt Antigenen HLA-DR4 en HLA-DRB1) en de aanwezigheid van autoantistoffen, zoals reumafactoren en antiCCP-antilichamen. Voorspellende factoren voor een ernstiger beloop van RA zijn vooral de aanwezigheid van reumafactoren en anti-CCP-anti-lichamen bij de start van de ziekte en de ernst van de ziekte bij presentatie (hoge ziekteactiviteit en radiologische afwijkingen). Onduidelijk is nog in hoeverre de genetische aanleg hier nog iets aan toevoegt. Een andere belangrijke bepalende factor voor het verloop van RA en de gevolgen van de ziekte zijn de medicamenteuze en nietmedicamenteuze behandeling. A.3.5 Algemeen klinisch beeld RA is een ziekte waarbij over het algemeen de gewrichtsklachten op de voorgrond staan. Karakteristiek voor een beginnende RA is een chronische, symmetrische ontsteking van de gewrichten van handen en voeten. Hierbij zijn met name de metatarsofalangeale (MTP) Gewrichten, de polsen, de proximale interfalangeale (PIP) en de metacarpofalangeale (MCP) gewrichten aangedaan. Bij de eerste presentatie zijn er minder vaak ontstekingen van de overige gewrichten, zoals de ellebogen, schouders, knieën, heupen en enkels. Atypische eerste presentaties van RA kunnen bijvoorbeeld bestaan uit ontsteking van één of enkele (grotere) gewrichten of uit voorbijgaande aanvallen van gewrichtsontstekingen, die soms met koorts gepaard gaan (palindroom reuma). Naast de perifere gewrichten kunnen de gewrichten in de cervicale wervelkolom en het temporomandibulaire gewricht bij het ontstekingsproces betrokken zijn. Ook extra-articulaire synoviale structuren, zoals bursae en peescheden kunnen meedoen in het ziekteproces. Ontstekingen van het synovium veroorzaken pijn en zwelling, leidend

2

tot bewegingsbeperkingen van de betrokken gewrichten. Naast de specifieke gewrichtsklachten komen ook algemene symptomen frequent voor, zoals gegeneraliseerde ochtendstijfheid, vermoeidheid en, in meer zeldzame gevallen, koorts en algehele malaise. Bij circa 90 procent van de patiënten met RA met persisterende gewrichtsontstekingen ontstaat er na verloop van tijd blijvende beschadigingen, niet alleen van kraakbeen en bot, maar ook van omliggende pezen en ligamenten en van het gewrichtskapsel. Dit kan leiden tot deformiteiten van de gewrichten en/of instabiliteit. Aandoeningen van de inwendige organen kunnen tegelijk met of na de gewrichtsontstekingen optreden. Voorbeelden hiervan zijn pericarditis (met als klinische verschijnselen: pijn op de borst, hoesten, kortademigheid, hoge koorts en moeheid) en pleuritis (klinisch gekenmerkt door pijn op de borst of rug, vooral bij diep ademhalen, soms een snelle en oppervlakkige ademhaling en koorts). Noduli (reumaknobbels) kunnen in de huid, maar ook in de organen voorkomen, zoals longen en hart. Daarnaast kan een ontsteking van de bloedvaten optreden (vasculitis) die, afhankelijk van de locatie en uitgebreidheid, diverse afwijkingen kan veroorzaken, zoals nierfunctiestoornissen, neuropathieën en huidafwijkingen (ulcera). Algemene gevolgen Pijn, ochtendstijfheid en vermoeidheid De drie meest voorkomende klachten bij patiënten met RA zijn: gewrichtspijn, ochtendstijfheid en vermoeidheid. Gewrichtspijn is veelal gerelateerd aan lokale ontstekingsactiviteit, destructie of een combinatie van beide. Ochtendstijfheid, gedefinieerd als algehele stijfheid die optreedt in de ochtend of na een lange tijd in dezelfde houding te hebben gezeten, is een veel voorkomend symptoom bij patiënten met RA. Vermoeidheid komt bij driekwart of meer van de patiënten met RA voor en kan bij sommige patiënten meer op de voorgrond staan dan pijn. Verminderde spierkracht, spieruithoudingsvermogen en aeroob vermogen De spierkracht, het spieruithoudingsvermogen en het aerobe vermogen zijn sterk verminderd bij patiënten met RA in vergelijking met gezonde personen. Dit kan onder andere veroorzaakt worden door verminderde lichamelijke activiteit ten gevolge van pijn, stijfheid of vermoeidheid, door het langdurig gebruik van corticosteroiden of door aan RA gerelateerde pulmonale en/of cardiovasculaire afwijkingen. Specifieke lokale gevolgen Bovenste extremiteit RA kan zich zowel in de hand en/of de pols, als de ellebogen en de schouders manifesteren. Pijn, zwelling en functionele beperkingen ontstaan door ontstekingsactiviteit en/of schade van het desbetreffende gewricht en/of periarticulaire structuren (kapsels, ligamenten, peesscheden, bursae). Klachten in of rondom de pols en de kleine handgewrichten komen voor bij meer dan 80 procent van de patiënten met RA. Verweking van kapsels en ligamenten onder invloed van het ontstekingsproces kunnen typische deformaties van de vingers veroorzaken, zoals (sub)luxaties en ulnairdeviatie van de MCP-gewrichten. Typische deformiteiten van de vingers die in het sagittale

V-20/2008

Praktijkrichtlijn

vlak kunnen voorkomen zijn de zogenaamde zwanenhalsdeformiteit (‘swan-neck’), gekenmerkt door hyperextensie van het PIPgewricht met flexie van het DIP-gewricht en de knoopsgatdeformiteit (‘boutonnière’), gekenmerkt door flexie van het PIP-gewricht en hyperextensie van het DIP-gewricht. Typische deformaties van de pols zijn onder andere de supinatiestand van de carpus ten opzichte van de radius en ulna en bajonetstand, veroorzaakt door het afglijden van de carpus ten opzichte van de radius naar ulnair en volair. Z-deformaties worden gekarakteriseerd door het ulnair deviëren van de vingers en het roteren van de carpus naar radiair. Naast de verschillende gewrichtsdeformaties in hand en pols kan er sprake zijn van ontstekingen van pezen en peescheden (tenosynovitis) waarbij ontstekingsweefsel, wanneer het ingroeit in de pees, het peesweefsel kan aantasten. Langer bestaande tenosynovitiden kunnen op den duur een ruptuur van de pees veroorzaken. Een tenosynovitis die de flexorpeesexcursie beperkt (tenosynovitis stenosans) kan leiden tot beperkte vingerflexie met kans op secundaire contracturen. Bij zwelling ten gevolge van een tenosynovitis van één of meer pezen in de carpale tunnel kan een carpaletunnelsyndroom (CTS) ontstaan waarbij compressie van de nervus medianus pijn, paresthesieën (in DIG. 1, 2 en 3) en krachtverlies in het gebied van de duimmuis kan veroorzaken. Extensorpeesrupturen komen vaker voor dan flexorpeesrupturen. Met name rupturen van de extensorpezen van digiti 5 en 4 en de musculus extensor pollicis longus komen voor. Van de flexorpezen is de pees van de musculus flexor pollicis longus gepredisponeerd voor een ruptuur. Een ruptuur van de overige flexorpezen is relatief zeldzaam. De elleboog is bij circa 20 procent van de patiënten met RA in het ziekteproces betrokken. Naast artritis van het ellebooggewricht komt een bursitis olecrani ook regelmatig voor bij RA. In enkele gevallen luxeert het caput radii als gevolg van laxiteit van het ligamentum annulare radii. Ten gevolge van een synovitis van de elleboog kan compressie van de nervus ulnaris paresthesieën en krachtverlies in de hand veroorzaken (ulnaropathie). Meer dan de helft van de patiënten met RA ontwikkelt schouderklachten. Deze klachten kunnen worden veroorzaakt door ontsteking of destructie van het glenohumerale gewricht, bursitiden, tendinitiden of zelfs rupturen van de rotator cuff. Onderste extremiteit RA kan zich manifesteren in zowel voeten, enkels, knieën als de heupen. Van de patiënten met RA krijgt 80 tot 90 procent in het beloop van de ziekte te maken met pijnlijke voeten. Aan de voeten kunnen de MTP-gewrichten subluxeren, waardoor de tenen in een hamerteenstand komen te staan; daarnaast devieert de grote teen in het MTP-I-gewricht vaak naar lateraal (hallux valgus), waardoor de andere tenen opzij geduwd worden. Door subluxatie van de MTP-gewrichten neemt de druk onder de voorvoet toe, wat tot pijn leidt. Daarnaast kunnen op diverse plaatsen door knellend schoeisel drukplekken ontstaan. Ontstekingsactiviteit en deformaties in de voet leiden tot pijn en functiebeperkingen, met name een gestoorde afwikkeling van de voet tijdens het lopen. Druk en wrijving door slecht passend schoeisel kunnen deze klachten doen verergeren. Ontstekingsactiviteit in de enkel kan leiden tot een verminderde plantaire en dorsale flexie (als gevolg van de gedwongen ‘maximal loose packed position’ of stand van Bonnet) in het bovenste spronggewricht en/of gewrichtsbeschadigingen. Met name de verminderde dorsale flexie leidt tot de functionele

V-20/2008

beperkingen, zoals een gestoorde afwikkeling van de voet tijdens het lopen. Ontstekingsactiviteit in het onderste spronggewricht kan ook leiden tot een verstoorde afwikkeling (beperkte pronatie) van de voet en een hoge druk onder de voorvoet. Knieklachten kunnen bestaan uit pijn, zwelling, een verminderde bewegingsuitslag (met name flexie, maar ook extensie), laxiteit van de collaterale ligamenten, atrofie van de musculus quadriceps of een posterieure uitstulping van het gewrichtskapsel (ontstaan door een verzwakking van een klein deel van het kapsel, meestal mediaal gelegen: de cyste van Baker). Heupklachten worden gekenmerkt door pijn in de lies, de bilregio, pijn in de lage rug bij staan of andersoortige belasting van de heup, en door pijn op de trochanter major. Temporomandibulair gewricht Een gewricht dat relatief vaak bij het ontstekingproces is betrokken, is het temporomandibulair gewricht (TMP). Patiënten met RA bij wie het TMP is betrokken in het ziekteproces hebben veelal bilaterale pijn, gevoeligheid en zwelling in de pre-auriculaire regio en een bewegingsbeperking van het temporomandibulaire gewricht. Dit kan leiden tot het niet goed kunnen openen van de mond en moeite hebben met kauwen. Cervicale wervelkolom (CWK) Als de CWK betrokken is bij het ziekteproces, hetgeen het geval is bij 80 tot 90 procent van de patiënten, kan zowel instabiliteit ontstaan tussen opeenvolgende wervels, als tussen de CWK en de schedel. Deze instabiliteit wordt veroorzaakt door ligamentaire laxiteit en erosie. De meest voorkomende instabiliteit is die tussen de eerste (C1) en tweede wervel (C2). Deze komt voor in horizontale, verticale en laterale richting, alsmede in de vorm van een rotatieafwijking. Ze kan symptoomloos verlopen, maar kan ook leiden tot pijn en neurologische symptomen. De pijn is vaak typisch, uitstralend vanuit het achterhoofd naar voren toe over het hoofd en de achterzijde van de nek. Neurologische symptomen worden veroorzaakt door compressie van het myelum, de zenuwwortels en/ of de craniale zenuwen. Vroege symptomen zijn paresthesieën en dysesthesieën van de handen (‘een zanderig gevoel in de vingers’); ernstiger symptomen zijn motorische uitval (bijvoorbeeld leidend tot incontinentie), opspringende benen en uitval van hersenstamfuncties (door migratie van de dens in het achterhoofdsgat), met als mogelijk gevolg plotseling overlijden. Bij aanhoudende ontsteking kunnen er ook in de CWK erosies optreden, met name in het atlanto-occipitale gewricht (verticale/horizontale instabiliteit) en het atlantoaxiale gewricht (horizontale instabiliteit). Extra-articulaire manifestaties Reumaknobbels (noduli) Noduli bij reuma zijn goedaardige, in grootte variërende knobbels die op vele plaatsen van het lichaam kunnen voorkomen. Vaak ontstaan ze subcutaan waar bot zich dicht onder de huid bevindt, zoals aan de strekzijde van de onderarmen, de vingers, rondom de achillespezen en onder de voeten, maar ze komen ook voor op het oor of in organen als longen en hart. Ze kunnen, hoewel goedaardig, door hun locatie specifieke klachten veroorzaken. Onder de voet kunnen ze het lopen nadelig beïnvloeden en op de vingers kunnen ze de handvaardigheid verminderen. Soms zitten ze op een plek waar ze frequent gestoten worden, zoals op de elleboog,

3


met als gevolg wondjes met infectiegevaar. Bij klachten kunnen ze chirurgisch verwijderd worden, echter recidieven worden vaak gezien. Soms worden noduli veroorzaakt door het gebruik van methotrexaat. Neurologische aandoeningen Vasculitis is een ontsteking van kleine en middelgrote bloedvaten, die kan leiden tot huidafwijkingen (ulcera) en neuropathieën. Andere met RA geassocieerde neurologische aandoeningen die optreden als gevolg van lokale ontstekingsactiviteit of lokale destructie zijn compressie van de nervus medianus ter hoogte van de pols (CTS) of van de nervus ulnaris bij de elleboog (ulnaropathie). Daarnaast kan, zoals hierboven reeds genoemd, medulla- en/of myelumcompressie ontstaan door cervicale instabiliteit en dislocatie. A.3.6 Ziektebeloop Het beloop van RA kan per patiënt sterk variëren. Naast een langdurig mild beloop, kan er ook sprake zijn van persisterende ontstekingsactiviteit, of van opeenvolgende perioden met actieve ziekte en rustige fasen. Over het algemeen leidt een langdurig ziektebeloop met persisterende ontstekingsactiviteit tot veel weefselschade met daaruit voortvloeiend beperkingen in activiteiten en participatie, en een kortdurend milder ziektebeloop tot minder beperkingen in activiteiten en participatie. Het ziektebeloop kan zo ernstig zijn dat, vanwege de volledige gewrichtsdestructie die dan optreedt, alleen nog gewrichtsvervangende behandeling uitkomst biedt. Een dusdanig ernstig beloop komt over het algemeen voor bij patiënten bij wie vrijwel geen enkele therapie voldoende aanslaat of die geen therapie kunnen verdragen of willen hebben. Echter, er zijn ook patiënten met weinig tot geen ziekteactiviteit (remissie) bij wie geen schade ontstaat en bij wie vrijwel volledig functioneren mogelijk is. Dit zijn over het algemeen patiënten die goed reageren op therapie. Men spreekt van een stabiele fase als de RA over langere tijd geringe ziekteactiviteit vertoont of in remissie is. Enkele tientallen jaren geleden lag de gemiddelde levensverwachting van patiënten met RA 5 tot 15 jaar lager dan die van de

algemene bevolking, samenhangend met een verhoogde frequentie van hart- en vaatziekten, infecties en complicaties van de ziekte, al dan niet gerelateerd aan de medicamenteuze behandeling (zie paragraaf A.14 van de Verantwoording en Toelichting) van deze patiëntengroep. Door het ter beschikking komen van nieuwe medicamenteuze behandelmethoden lijkt dit niet langer het geval te zijn. Patiënten met RA hebben in vergelijking met gezonde personen wel een verhoogd risico op comorbiditeit, zoals cardiovasculaire aandoeningen of osteoporose. Medische diagnostiek De diagnose RA wordt gesteld op basis van anamnestische gegevens en klinisch onderzoek, eventueel aangevuld met laboratorium- en radiologisch onderzoek, als is voldaan aan ten minste 4 van de 7 classificatiecriteria van de American College of Rheumatology (ACR), waarbij de eerste 4 criteria pas gelden als deze ten minste 6 weken bestaan. De criteria zijn ontwikkeld om de ziekte RA te classificeren en zo wetenschappelijk onderzoek mogelijk te maken; ze zijn niet geschikt om in de dagelijkse praktijk patiënten met RA vroegtijdig op te sporen en te behandelen. Wanneer een patiënt zich presenteert met een gewrichtsontsteking die (nog) niet voldoet aan bovengenoemde ACR-criteria, zal ingeschat moeten worden of er sprake is van een in ontwikkeling zijnde RA of van een voorbijgaande artritis (bijvoorbeeld een virale, een reactieve of een kristalartritis (jicht), van Lyme-artritis of van septische artritis). De diagnose RA dient altijd te worden gesteld door een arts, op grond van het klinisch beeld (en niet op grond van genoemde classificatiecriteria). Lichamelijk onderzoek Bij het lichamelijk onderzoek worden alle gewrichten die betrokken kunnen zijn bij het ziekteproces van RA beoordeeld op pijn, zwelling, bewegingsbeperking en stabiliteit (zie figuur 1).

Tabel 1. Classificatiecriteria voor RA volgens de American College of Rheumatology (ACR). De diagnose RA wordt gesteld indien aan ten minste 4 van de 7 criteria wordt voldaan, waarbij criteria 1 t/m 4 ten minste 6 weken moeten bestaan om geldig te zijn.

4

Criterium

Definitie

1 ochtendstijfheid

gewrichtsstijfheid die niet binnen één uur geheel is verdwenen

2 artritis in drie of meer gewrichten

door een arts waargenomen zwelling of hydrops

3 artritis in de handgewrichten

zwelling of hydrops van pols, metacarpofalangeale of proximale interfalangeale gewrichten

4 symmetrische artritis

gelijktijdige ontsteking van dezelfde gewrichten aan beide zijden van het lichaam

5 noduli

door een arts waargenomen subcutane of periostale knobbels

6 reumafactoren

aanwezigheid in serum van antilichamen tegen IgG aangetoond met een agglutinatietest

7 radiologische afwijkingen

aanwezigheid van erosies op röntgenfoto’s van handen en polsen

V-20/2008

Praktijkrichtlijn

40% 20%

afwijkingen gezien aan de kleine gewrichten van handen (MCPgewrichten) en voeten (MTP-gewrichten). De afwezigheid van radiologische afwijkingen sluit de diagnose RA niet uit. Met behulp van echografisch onderzoek en magnetic resonance imaging (MRI) kunnen ontstekingsverschijnselen in de gewrichten (hydrops en kapselzwelling) en van de structuren rondom de gewrichten (bursae en peesscheden) worden aangetoond.

55% 65%

30%

20% 50%

Figuur 1. Frequentie betrokkenheid gewrichten bij RA. Met toestemming overgenomen uit: Bijlsma JWJ. Reumatologie en klinische immunologie. Houten: Bohn Stafleu van Loghum; 2004.

Laboratoriumonderzoek Bij 80 tot 90 procent van de patiënten met RA is er sprake van een acute-faserespons (aanwezigheid van acuut ontstekingseiwit), gekenmerkt door een verhoogd C-reactief proteïne, een verhoogde bloedbezinking, trombocytose en anemie. Het ontbreken van een acute-faserespons sluit de diagnose RA niet uit. Bij circa 80 procent van de patiënten met RA worden reumafactoren gevonden (deze zijn overigens niet specifiek voor de aandoening en worden ook bij 5 procent van gezonde leeftijdgenoten aangetroffen). Er zijn drie verschillende typen reumafactoren: IgA, IgG en IgM; de laatste komen het meest voor. Daarnaast worden vrijwel uitsluitend bij patiënten met RA antilichamen tegen gecitrullineerde eiwitten (cyclic citrullinated peptide, CCP’s) gevonden, die kunnen worden aangetoond met behulp van de anti-CCP-test. Laboratoriumonderzoek van synoviaal vocht of weefsel wordt voornamelijk gedaan ter uitsluiting van andere aandoeningen, zoals kristalartritis of een septische artritis. Het synoviale vocht van patiënten met RA bevat veel leukocyten, maar dit is niet specifiek voor deze aandoening; het komt onder andere ook voor bij jicht. Beeldvormend onderzoek De fysiotherapeut dient zich een beeld te vormen van de aanwezigheid van radiologische afwijkingen ter beoordeling van de gezondheidstoestand van de patiënt (vaak is een röntgenonderzoek en/of MRI en/of echografisch onderzoek uitgevoerd en kan de fysiotherapeut over de uitslag hiervan contact opnemen met de verwijzend specialist). Met behulp van röntgenonderzoek kunnen afwijkingen aan kraakbeen en bot zichtbaar worden gemaakt. Indien er radiologische afwijkingen aanwezig zijn, dient de fysiotherapeut met de gevonden afwijkingen rekening te houden tijdens het diagnostisch en therapeutisch proces. Kenmerkende radiologische afwijkingen zijn periarticulaire ontkalking, kraakbeenverlies (gewrichtspleetversmalling) en erosieve afwijkingen aan het bot. Vaak worden de eerste radiologische

V-20/2008

Gestandaardiseerde maat voor ziekteactiviteit Een veel gebruikt meetinstrument om de ziekteactiviteit in kaart te brengen bij patiënten met RA is de Disease Activity Score (DAS). Hierbij worden de volgende aspecten beoordeeld: • pijnlijkheid ‘tender joint count 28 of 44’ of Ritchie Index); • zwelling (‘swollen joint count 28 of 44’); • bezinking of de C-Reactief Proteïne (CRP) waarde; • ervaren ziekteactiviteit door de patiënt (VAS). Met deze vier scores kan uiteindelijk de DAS worden weergegeven in een getal. Hoe lager de DAS, hoe lager de ziekteactiviteit. De DAS wordt steeds vaker gebruikt om het medicamenteuze beleid te sturen. A.3.7 Gevolgen van reumatoïde artritis voor de patiënt De gevolgen van RA kunnen, afhankelijk van de ernst en uitgebreidheid, een aanzienlijke invloed hebben op de door de patiënt ervaren kwaliteit van leven. De mogelijke gezondheidsproblemen ten gevolge van RA kunnen worden beschreven aan de hand van de door de World Health Organization (WHO) ontwikkelde ‘International Classification of Functioning, Disability and Health’ (ICF). Met behulp van deze classificatie worden gevolgen op het gebied van ‘functies’, ‘anatomische eigenschappen’, en ‘activiteiten en participatie’ onderscheiden. Daarnaast worden ‘externe factoren’ en ‘persoonlijke factoren’ bij de gevolgen van de ziekte betrokken. Enkele jaren geleden zijn bij patiënten met RA op basis van de ICF de belangrijkste ziektegerelateerde stoornissen en beperkingen op deze gebieden geïnventariseerd (exclusief persoonlijke factoren). Hierbij is gebruik gemaakt van literatuuronderzoek en van ervaringen van patiënten en zorgverleners. De meest frequent voorkomende stoornissen en beperkingen zijn vervolgens opgenomen in de ‘International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF) Core Set for rheumatoid arthritis’. Zo geven veel patienten met RA aan last te hebben van ‘een verminderde conditie’, wat naar de ICF is vertaald als ‘beperkingen in inspanningstolerantie’ (b455). De ‘ICF Core Set for rheumatoid arthritis’ heeft als basis gediend voor de in deze KNGF-richtlijn genoemde selectie van voor de fysiotherapeut relevante gevolgen van RA, aangevuld met persoonlijke factoren (zie figuur 2). Deze selectie van de relevante gevolgen van RA beschrijft eerst de beperkingen op activiteitenen participatieniveau, vervolgens de stoornissen in verschillende functies en anatomische eigenschappen en daarna persoonlijke en omgevingsfactoren. In deze KNGF-richtlijn wordt ervan uitgegaan dat het hoofddoel van fysiotherapie bij patiënten met RA op het gebied van verbetering en behoud van het dagelijks functioneren en participatie ligt. De fysiotherapeut dient zich dan ook in eerste instantie te richten op de beperkingen in activiteiten en participatie. De fysiotherapeut dient in alle gevallen wel áándacht te besteden aan de stoornissen in functies en/of anatomische eigenschappen en aan persoonlijke en omgevingsfactoren.

5


In sommige gevallen kunnen stoornissen de oorzaak zijn van beperkingen in activiteiten en participatie, in andere gevallen kunnen deze stoornissen in de toekomst deze beperkingen gaan veroorzaken. In dit laatste geval dient de fysiotherapeut zich met name te richten op de stoornissen om beperkingen te voorkomen (preventie). Activiteiten en participatie De fysiotherapeut inventariseert of de patiënt met RA beperkingen ondervindt in dagelijkse activiteiten en participatie, en welke stoornissen in functies en/of anatomische structuren aanwezig zijn en/of deze mogelijk verband houden met de ervaren beperkingen in activiteiten en participatie. Indien de klachten niet binnen de competenties liggen van de behandelend fysiotherapeut (bijvoorbeeld bij complexe klachten van de handen of voeten) of de behandeling van één zorgverlener de klachten niet kan beïnvloeden, dient de fysiotherapeut in overleg met de behandelend reumatoloog te overwegen de patiënt met RA te verwijzen naar een zorgverlener met een specifiek specialisme, zoals een fysiotherapeut met deskundigheid op het gebied van handproblematiek, of een speciaal multidisciplinair behandelteam (zie paragraaf A.14 in de Verantwoording en toelichting). Bij aanwijzingen voor het ontstaan van complicaties verwijst de fysiotherapeut de patiënt met RA naar de behandelend specialist of huisarts. Activiteiten RA is een ziekte die bij de meeste patiënten in meer of mindere mate leidt tot beperkingen in de uitvoering van dagelijkse activiteiten, zoals het zich verplaatsen, zelfverzorging, en huishoudelijke activiteiten (zie figuur 2). De voornaamste determinant van het fysiek functioneren blijkt de mate van ziekteactiviteit te zijn. Daarnaast zijn gewrichtsschade en psychosociale factoren van invloed. In vergelijking met enkele decennia geleden lijkt de gemiddelde mate van ervaren beperkingen bij dagelijkse activiteiten af te nemen. Deze afname is waarschijnlijk het gevolg van de toegenomen medicamenteuze en chirurgische behandelingsmogelijkheden. Participatie Het overgrote deel van de patiënten met RA ervaart in meer of mindere mate beperkingen op het gebied van intermenselijke interacties en relaties, en in het maatschappelijk leven, zoals op het gebied van betaald werk en bij vrijetijdsbesteding. In de Nederlandse situatie is 15 tot 30 procent van de RA-patiënten circa 2 jaar na het ontstaan van de ziekte blijvend uit het arbeidsproces. Op het al dan niet behouden van betaald werk blijken zowel sociodemografische factoren (zoals leeftijd en opleiding) als ziektekenmerken (zoals pijn, ziekteactiviteit en gewrichtsschade) en kenmerken van het werk (fysieke belasting, autonomie en regelmogelijkheden) van invloed te zijn. Functies en anatomische eigenschappen Zie voor de meest voorkomende stoornissen in functies en anatomische eigenschappen figuur 2. Voor de fysiotherapeut zijn met name de algemene gevolgen en de specifieke lokale gevolgen van belang (zie paragraaf A.3.5).

6

Externe factoren Aanpassingen/hulpmiddelen en voorzieningen Patiënten met RA maken veelvuldig gebruik van aanpassingen, hulpmiddelen of voorzieningen, waarbij het bezit of gebruik hiervan toeneemt met ziekteduur en -ernst. De mate van ervaren pijn en beperkingen in specifieke activiteiten blijken bepalende factoren te zijn voor het bezit of gebruik van bepaalde aanpassingen, hulpmiddelen of voorzieningen. Veel gebruikte hulpmiddelen, aanpassingen of voorzieningen zijn bijvoorbeeld elektrische blikopeners, toiletverhogingen, aangepaste kranen en badborstels en financiële vergoedingen voor (aangepast) vervoer. De fysiotherapeut inventariseert welke aanpassingen, hulpmiddelen en voorzieningen bij de patiënt in bezit zijn en gebruikt worden. Indien behoefte bestaat aan aanpassingen, hulpmiddelen en voorzieningen verwijst de fysiotherapeut de patiënt naar de behandelend specialist of de huisarts met als aanbeveling een ergotherapeutisch(e) behandeling of advies, of een reumaverpleegkundig consult. Woon- of werkomgeving Factoren die, naast de fysieke mogelijkheden van de patiënt zelf, het dagelijks functioneren sterk beïnvloeden zijn onder meer de aanwezigheid van trappen, drempels, parkeervoorzieningen in de woon- of werkomgeving, de bereikbaarheid van openbaar vervoer, winkels, gezondheidscentra, ziekenhuizen en andere zorgverlenende instanties. De fysiotherapeut gaat na in hoeverre er in de woon- en/of werkomgeving factoren aanwezig zijn die beperkend zijn voor dagelijkse activiteiten en participatie. In geval van specifieke fysieke beperkingen in de woonsituatie kan de fysiotherapeut op locatie, dus in de woonsituatie van de patiënt, een onderzoek uitvoeren en behandelen. Indien de patiënt aanpassingen, hulpmiddelen of andere voorzieningen nodig heeft in de woonsituatie dient de fysiotherapeut de patiënt met RA te verwijzen naar de behandelend specialist of de huisarts met de aanbeveling voor een ergotherapeutische behandeling of een reumaverpleegkundig consult. In geval van beperkingen in de werkomgeving kan de fysiotherapeut de patiënt met RA adviseren contact op te nemen met de bedrijfsarts, die de patiënt eventueel kan doorverwijzen naar een arbeidsfysiotherapeut. Ook de sociale omgeving is van groot belang: het functioneren wordt bepaald door de mate waarin patiënten emotionele en praktische steun ondervinden van personen in hun directe omgeving, zoals partner, familieleden, vrienden en collega’s. Zorggebruik Het zorggebruik van patiënten met RA is veelal multidisciplinair van aard. Met name als er meerdere of complexe problemen zijn, kunnen bij de behandeling, naast de reumatoloog en de fysiotherapeut, zorgverleners vanuit andere disciplines betrokken zijn, zoals de huisarts, een oefentherapeut Mensendieck of een oefentherapeut Cesar, een ergotherapeut, een maatschappelijk werkende, een (reuma)verpleegkundige, een revalidatiearts, een orthopedisch en/of plastisch chirurg, een orthopedisch schoenmaker, een podotherapeut en een psycholoog. Van de patiënten met RA heeft bijna de helft, naast de reumatoloog, in een periode van één jaar contact met twee of meer andere zorgverleners. Twintig procent van alle patiënten is in eenzelfde periode in het ziekenhuis opgeno-

V-20/2008

Praktijkrichtlijn

Reumatoïde artritis: een chronische progressieve systemische aandoening, gekenmerkt door symmetrische ontsteking van de gewrichten. Functies Mentale functies • Energie en driften (b130) • Slaap (b134) • Stemming (b152) • Ervaring van zelf en tijd (b180) Sensorische functies en pijn • Pijngewaarwording (b280) Functies van hart en bloedvatenstelsel, hematologische systeem, afweersysteem en ademhalingsstelsel • Functies van hematologisch systeem (b430) • Inspanningstolerantie (b455) Functies van spijsvertering, metabool stelsel en hormoonstelsel • Opname van voedsel (b510) Functies van urogenitaal stelsel en reproductieve functies • Seksuele functies (b640) Functies van bewegingssysteem en aan beweging verwante functies • Mobiliteit van de gewrichten (b710) • Stabiliteit van gewrichten (b715) • Spiersterkte (b730) • Spieruithoudingsvermogen b740) • Gewaarwordingen verband houdend met spieren en bewegingsfuncties (b780) • Gangpatroon (b770) Participatie Tussenmenselijke interacties en relaties • Intieme relaties (d770) Belangrijke levensgebieden • Betaald werk (d850) • Beroep en werk, anders gespecificeerd en niet gespecificeerd (d859) Maatschappelijk, sociaal en burgerlijk leven • Recreatie en vrije tijd (d920) Externe factoren Producten en technologie • Producten en stoffen voor menselijke consumptie (e110) • Producten en technologie voor persoonlijk gebruik in het dagelijks leven (e115) • Producten en technologie voor verplaatsen van personen binnen- en buitenshuis en voor vervoer (e120) • Producten en technologie voor communicatiedoeleinden (e125) • Producten en technologie voor werkdoeleinden (e135) • Technische aspecten van openbare gebouwen (e150) • Technische aspecten van private gebouwen (e155) Natuurlijke omgeving en door de mens aangebrachte veranderingen daarin • Klimaat (e225) Ondersteuning en relaties • Naaste familie (e310) • Vrienden (e320) • Persoonlijke verzorgers en assistenten (e340) • Hulpverleners in de gezondheidszorg (e355) • Andere dienstverleners (e360) Attitudes • Persoonlijke attitudes van naaste familieleden (e410) • Persoonlijke attitudes van vrienden (e420) • Persoonlijke attitudes van kennissen, leeftijds- en seksgenoten, collega’s, buren, en stad- of dorpsgenoten (e425) • Persoonlijke attitudes van hulpverleners in de gezondheidszorg (e450) • Maatschappelijke attitudes (e460) Diensten, systemen en beleid • Voorzieningen, systemen en beleid met betrekking tot vervoer (e540) • Voorzieningen, systemen en beleid met betrekking tot sociale zekerheid (e570) • Voorzieningen, systemen en beleid met betrekking tot gezondheidszorg (e580)

Activiteiten Leren en toepassen van kennis • Schrijven (d170) Algemene taken en eisen • Uitvoeren van dagelijkse routinehandelingen (d230) Communicatie • Gebruiken van communicatieapparatuur en -technieken (d360) Mobiliteit • Veranderen van basale lichaamshouding (d410) • Handhaven van lichaamshouding (d415) • Optillen en meenemen (d430) • Nauwkeurig gebruik van hand (d440) • Gebruiken van hand en arm (d445) • Dragen, verplaatsen en manipuleren van iets of iemand, ander gespecificeerd en niet gespecificeerd (d449) • Lopen (d450) • Zich verplaatsen (d455) • Zich verplaatsen tussen verschillende locaties (d460) • Zich verplaatsen met speciale middelen (d465) • Gebruiken van een vervoermiddel (d470) • Besturen (d475) Zelfverzorging • Zich wassen (d510) • Verzorgen van lichaamsdelen (d520) • Zorgdragen voor toiletgang (d530) • Zich kleden (d540) • Eten (d550) • Drinken (d560) • Zorgdragen voor eigen gezondheid (d570) Anatomische eigenschappen Anatomische eigenschappen van oog, oor en verwante structuren • Anatomische eigenschappen van oog, oor, en verwante structuren, niet gespecificeerd (s299) Anatomische eigenschappen van structuren verwant aan beweging • Anatomische eigenschappen van de bovenste extremiteiten (s730) • Anatomische eigenschappen van de onderste extremiteiten (s750) • Anatomische eigenschappen van hoofd en hals (s710) • Anatomische eigenschappen van de schoudergordel (s720) • Anatomische eigenschappen van de romp (s760) • Anatomische eigenschappen van extra structuren verwant aan beweging (s770) Anatomische eigenschappen van huid en verwante structuren • Anatomische eigenschappen van huidgebieden (s810) Persoonlijke factoren • Leeftijd • Geslacht • Opleiding • Ervaringen • Persoonlijkheid en karakter • Bekwaamheden • Andere aandoeningen • Levensstijl • Levensgewoonten • Opvoeding • Redzaamheid • Sociale achtergrond • Beroep • Ervaringen uit heden en verleden

Figuur 2. ICF-core set voor reumatoïde artritis.

V-20/2008

7


men. Naast de vele professionele zorgverleners vervullen informele zorgverleners, met name partners, een belangrijke rol. Wanneer de patiënt onder behandeling is van meerdere zorgverleners, onderhoudt de fysiotherapeut regelmatig contact met andere zorgverleners om de verschillende behandelingen op elkaar af te stemmen. Dit dient bij voorkeur telefonisch of per e-mail te gebeuren, in ieder geval voorafgaand aan het starten en na het beëindigen van de behandeling, en indien nodig tussendoor. Bij problematiek die de betrokkenheid van meerdere zorgverleners gelijktijdig wenselijk of noodzakelijk maakt, die niet of onvoldoende door afzonderlijke zorgverleners kan worden opgelost, kan multidisciplinaire teambehandeling worden overwogen. Verwijzing hiervoor dient altijd te gebeuren door de behandelend specialist.

begeleidende/coachende rol heeft. Echter, in individuele gevallen kunnen passieve behandelmethoden, zoals manuele verrichtingen, deel uitmaken van de behandeling. Naast het verbeteren van en leren omgaan met de gezondheid, heeft de fysiotherapeut ook een belangrijke rol in het begeleiden van de patiënt naar ‘het gezond bewegen’, door middel van een beweegadvies. Dit beweegadvies kan tevens gegeven worden aan patiënten met RA die nog geen beperkingen ondervinden in het dagelijks leven.

B

Diagnostisch proces

Deze KNGF-richtlijn is alleen van toepassing op patiënten bij wie de diagnose RA is gesteld door een reumatoloog.

Persoonlijke factoren Psychische factoren Enerzijds zijn psychische factoren van invloed op de mate waarin patiënten met RA beperkingen ondervinden bij de dagelijkse activiteiten en maatschappelijke participatie. Anderzijds kunnen fysieke beperkingen en afhankelijkheid een negatieve invloed hebben op dit psychisch functioneren. Ten aanzien van de stemming blijkt depressiviteit (zowel klinische depressie als een depressieve stemming) vaker voor te komen bij patiënten met RA dan bij gezonde personen. Uit verschillende studies is tevens gebleken dat coping van grote invloed is op het welbevinden van de patiënt. Coping wordt gedefinieerd als elke bewuste toepassing van cognities of gedrag die erop is gericht de gevolgen van de aandoeningen hanteerbaar te maken. Het gebruik van een passieve en/of vermijdende strategie is negatief gerelateerd aan de mate van pijn en het welbevinden van de patiënt. Een actieve copingstrategie heeft een positieve invloed op de mate van ervaren pijn en beperkingen in activiteiten. A.4 De rol van de fysiotherapeut bij patiënten met RA De fysiotherapeut begeleidt een patiënt bij het proces van verbeteren en/of leren omgaan met zijn beperkingen in activiteiten in het dagelijks leven door middel van adaptieve en compensatoire behandelstrategieën. Het ziekteproces zelf, de genetische en voorspellende factoren, zoals de aanwezigheid van reumafactoren en anti-CCP-antilichamen, zijn niet te beïnvloeden door een fysiotherapeut. Echter, de gevolgen van de ziekte, zoals een verminderde inspanningstolerantie of spierkracht, zijn door de fysiotherapeut wel beïnvloedbaar. Op deze manier speelt de fysiotherapeut een belangrijke rol in het beloop van de aandoening RA. Het is daarbij van belang dat de fysiotherapeut patronen herkent in het verloop van beperkingen in dagelijkse activiteiten en participatie en de relatie van deze beperkingen met stoornissen in functies en anatomische eigenschappen. De behandelmethoden die een fysiotherapeut hiertoe ter beschikking heeft staan, zijn: (het al dan niet in groepsverband) informatie en voorlichting geven, (het al dan niet in groepsverband) oefenen en sturen (eventueel in water), fysische therapie in engere zin, passieve hydrotherapie, c.q. balneotherapie, manuele verrichtingen en een combinatie van verschillende behandelmethoden (combinatietherapie) (voor een uitgebreide beschrijving van deze behandelmethoden zie hoofdstuk C). Bij de behandeling van patiënten met RA wordt de voorkeur gegeven aan een actief beleid, waarbij de fysiotherapeut vooral een

8

Het diagnostisch proces bestaat uit aanmelding, verwijzing, afnemen van de anamnese, uitvoeren van het onderzoek, analyse van de gegevens die uit de anamnese en het onderzoek naar voren zijn gekomen en opstellen van het behandelplan. B.1 Aanmelding Als een patiënt met de diagnose RA zich aanmeldt zonder verwijzing, wordt de fysiotherapeut dringend geadviseerd voorafgaand aan de eerste behandeling gegevens op te vragen bij de behandelend reumatoloog. Deze beschikt immers over essentiële gegevens die van belang kunnen zijn voor de fysiotherapeut, zoals de mate van gewrichtsschade en de huidige en verwachte ziekteactiviteit onder het gevoerde medicamenteuze beleid en eventuele comorbiditeit. (De anamnese en het onderzoek kunnen wel plaatsvinden.) B.2 Verwijzing Indien een patiënt verwezen is naar de fysiotherapeut dienen de volgende gegevens vermeld te staan op de verwijzing: • naam patiënt (eventueel adres en gegevens over de zorgverzekering); • datum verwijzing; • diagnose (eventueel diagnosecode); • verwijsindicatie; • relevante gegevens over de gezondheidstoestand (onder andere de huidige en verwachte ziekteactiviteit onder het gevoerde medicamenteuze beleid, radiologische schade aan de gewrichten en comorbiditeit; • naam verwijzer; • handtekening van de verwijzer; • naam van de huisarts (indien dit nièt de verwijzer is). Let op: Ga bij verwijzing door de huisarts altijd bij de patiënt zélf na of de diagnose RA is gesteld door een reumatoloog. B.3 Anamnese Tijdens de anamnese stelt de fysiotherapeut vragen die nodig zijn om de gezondheidsproblemen (die zullen leiden tot de uiteindelijke hulpvraag) van de patiënt in kaart te brengen. Bij de inventarisatie van de status praesens vraagt de fysiotherapeut systematisch naar de verschillende beperkingen in activiteiten en participatie, stoornissen in functies en/of anatomische eigenschappen en overige persoonlijke en externe factoren. Eerder is in deze richtlijn aangegeven dat de fysiotherapeut zich bij patiënten met

V-20/2008

Praktijkrichtlijn

RA in eerste instantie richt op de beperkingen in activiteiten en participatie. Om deze reden bestaat de voorkeur om de anamnese te beginnen met vragen op het gebied van activiteiten en participatie, en aansluitend te vragen naar stoornissen in functies en anatomische eigenschappen, persoonlijke en externe factoren, en andere belangrijke onderwerpen die aan bod moeten komen in de anamnese.

•

Relevante onderwerpen voor de anamnese zijn: Activiteiten en participatie • mobiliteit (bijvoorbeeld: lopen, handhaven en veranderen van lichaamshouding); • zelfverzorging (bijvoorbeeld zichzelf wassen, aan- en uitkleden, eten en drinken) en zorg voor anderen (bijvoorbeeld kinderen); • algemene taken en eisen (bijvoorbeeld dagelijkse activiteiten als het huishouden doen); • betaald werk, huishouden en activiteiten in de vrije tijd.

• • •

Functies en anatomische eigenschappen • pijn, stijfheid, vermoeidheid; • mobiliteit, zwelling, roodheid en stabiliteit van de gewrichten; • spierkracht, spiercoördinatie, spieruithoudingsvermogen en inspanningstolerantie. Persoonlijke en externe factoren • leeftijd, geslacht, opleiding, leefsituatie, levensstijl; • psychisch functioneren, coping, angst, depressie. Overige factoren • aanwezigheid van algemene en RA-specifieke rode vlaggen (zie paragraaf B.4); • aanwezigheid van aandachtspunten (zie paragraaf B.4); • medicatiegebruik; • informatiebehoefte; • opvattingen van de patiënt over zijn gezondheid; • verwachting ten aanzien van de fysiotherapeutische behandeling; • inschatting van compliance. B.4 ‘Rode vlaggen’ Een belangrijk aspect binnen de screening is het beoordelen of de klachten ‘pluis of niet-pluis’ zijn. De fysiotherapeut is daarbij alert op identificatie van eventuele rode vlaggen. De conclusie ‘pluis’ of ‘niet-pluis’ wordt getrokken vanuit het perspectief van de individuele fysiotherapeut. Wanneer de fysiotherapeut tot de conclusie ‘niet-pluis’ komt, informeert hij de patiënt hierover en adviseert hij contact op te nemen met de (huis)arts. Zie verder de KNGF-richtlijn Fysiotherapeutische verslaglegging. RA-specifieke rode vlaggen • roodheid van een gewricht, mogelijk gepaard gaand met koorts (kan duiden op een infectieus ontstekingsproces van het gewricht, bacteriële artritis); • centraal neurologische symptomen: – nekpijn, in combinatie met paresthesieën en/of dysesthesieën, motorische uitval, opspringende benen, en/of een zandgevoel in de handen (tekenen van een myelum-

V-20/2008

compressie, ten gevolge van instabiliteit van de cervicale wervelkolom met (sub)luxatie van de eerste of tweede cervicale wervel); – incontinentie en tremoren (mogelijke bijwerkingen van ‘biologicals’). perifeer neurologische symptomen: – sensibiliteitsstoornissen, al dan niet met motorische uitval, in de bovenste extremiteiten (klachten in het verzorgingsgebied van de nervus medianus: mogelijk compressie van deze zenuw); – motorische (parese of paralyse), sensibele, circulatoire stoornissen in de onderste extremiteiten, hetzij in de vorm van een polyneuropathie (diffuse aantasting van de zenuwen van de ledematen), hetzij in de vorm van een mononeuritis (aantasting van één enkele zenuw) (kan duiden op vasculitis); acute exacerbatie of toename van klachten; onverklaarbare aanhoudende heftige pijn en ontstekingsverschijnselen in één of meerdere gewrichten; recent opgetreden peesruptuur (bijvoorbeeld van de musculus extensor digitorum, de musculus extensor pollicis of de musculus biceps brachii).

Aandachtspunten ter bepaling van de belastbaarheid van de patiënt • mate van aantasting van kraakbeen, bot, omliggende pezen en gewrichtskapsel; • mate van deformiteit en instabiliteit van gewrichten; • aanwezigheid van noduli; • een hoge mate van ziekteactiviteit en radiologische afwijkingen vroeg in het beloop; • aanwezigheid van gewrichtsvervangende prothese(n); • aanwezigheid van complicaties en comorbiditeit (bijvoorbeeld cardiovasculaire aandoeningen of osteoporose). B.5 Lichamelijk onderzoek De beperkingen in activiteiten en participatie en stoornissen in functies en anatomische eigenschappen kunnen tijdens het beloop van de ziekte sterk fluctueren. Het is daarom van belang om tijdens het onderzoek te achterhalen of de patiënt actieve ziekteverschijnselen vertoont of dat deze juist afwezig zijn. Hiervoor dienen de gewrichten beoordeeld te worden op zwelling, pijn bij palpatie, pijn bij beweging, verminderde bewegingsuitslag, deformatie en instabiliteit. Het lichamelijk onderzoek kan uitgebreid worden met een beoordeling van neurologische symptomen zoals sensibiliteitsstoornissen en spierkrachtvermindering. B.6 Meetinstrumenten Meetinstrumenten dienen als hulpmiddel bij het inventariseren en objectiveren van het gezondheidsprobleem. Tevens kan een aantal meetinstrumenten in een latere fase opnieuw gebruikt worden voor evaluatie van het behandelresultaat (zie tabel 2). Zie voor een uitgebreide beschrijving van de meetinstrumenten bijlage 2.1 t/m 2.9. Om de gestelde behandeldoelen te kunnen evalueren, dient minimaal een van de algemene meetinstrumenten afgenomen te worden. Van de specifieke meetinstrumenten wordt het instrument gekozen dat voor het desbetreffende gewricht of de desbetreffende extremiteit is ontwikkeld, zoals de Shoulder Function Assessment

9


(SFA) bij schouderklachten. Meetinstrumenten worden bij voorkeur toegepast aan het begin, tijdens en aan het einde van de behandeling. Op deze wijze kan de vooruitgang met betrekking tot de behandeldoelen worden geëvalueerd. B.7 Analyse Beperkingen en problemen dienen bij iedere patiënt afzonderlijk geanalyseerd te worden. Deze analyse vindt plaats vanuit de anamnese en het lichamelijk onderzoek en omvat: (A). De factoren die (direct of indirect) met fysiotherapeutische interventie positief zijn te beïnvloeden: • beperkingen in activiteiten en participatie zoals: – mobiliteit (bijvoorbeeld lopen, handhaven en veranderen van lichaamshouding enzovoort); – zelfverzorging (bijvoorbeeld zichzelf wassen, aan- en uitkleden, eten en drinken enzovoort); – algemene taken en eisen (bijvoorbeeld dagelijkse activiteiten als het huishouden doen); – betaald werk, huishouden en vrijetijdactiviteiten • stoornissen in functies en anatomische eigenschappen, zoals: – algemene gevolgen: – pijn en ochtendstijfheid; – spierkracht, spieruithoudingsvermogen en aeroob vermogen; – gewrichtsmobiliteit. (B). De factoren die niet met fysiotherapeutische interventie positief te beïnvloeden zijn (ongunstige factoren), maar die wel van belang zijn om de belastbaarheid van de patiënt en de prognose in kaart te kunnen brengen: • aanwezigheid van reumafactoren en/of anti-CCP-antilichamen; • radiologische schade; • mate van ziekteactiviteit; • comorbiditeit. (C). De factoren die van invloed zijn op de behandeling: • factoren met een gunstig invloed, zoals: – een goede reactie op de medicamenteuze behandeling; – een actieve copingstijl en sociale steun; • factoren met een ongunstige invloed, zoals: – een passieve copingstijl en het ontbreken van sociale steun. Op basis van de verzamelde gegevens kan de fysiotherapeut een voorspelling doen over het verdere beloop van de behandeling. Daarna beantwoordt de fysiotherapeut, uitgaande van de hulpvraag van de patiënt en op basis van bovenstaande gegevens de volgende vragen: • Welke doelen wil de patiënt bereiken, zijn deze doelen haalbaar en is voor het bereiken van deze doelen fysiotherapeutische interventie geïndiceerd? • Is de KNGF-richtlijn Reumatoïde artritis van toepassing op deze individuele patiënt? Fysiotherapie is geïndiceerd indien de patiënt: • een hulpvraag heeft op het gebied van het bewegend functioneren dat binnen het competentiegebied van de fysiotherapeut ligt en,

10

• •

•

een beperking heeft in één of meerdere activiteiten (algemene taken en eisen, mobiliteit of zelfverzorging) of, een stoornis heeft in: – één of meerdere functies van het bewegingssysteem of – een aan beweging verwante functie of – inspanningstolerantie of, een stoornis heeft van één of meerdere anatomische eigenschappen verwant aan het bewegen.

Fysiotherapie is gecontra-indiceerd indien: • er aanwijzingen zijn van belemmerende medische factoren al dan niet gerelateerd aan RA, waarbij een interventie van de fysiotherapeut de klachten juist zullen doen verergeren (bijvoorbeeld instabiliteit van de CWK). • persoonlijke en omgevingsfactoren een zodanig belemmerende factor zijn dat behandeldoelen niet gehaald kunnen worden. • één of meerdere rode vlaggen aanwezig zijn (zie paragraaf B.4), ofwel specifiek voor RA ofwel algemene rode vlaggen; echter, één rode vlag die al langere tijd aanwezig is en bekend is bij de patiënt en behandelend specialist, hoeft geen reden te zijn voor terugverwijzing, maar wel reden om de fysiotherapeutische behandeling aan te passen. Indien fysiotherapie is geïndiceerd en de richtlijn van toepassing, stelt de fysiotherapeut, in overleg met de patiënt, het behandelplan op met daarin de individuele behandeldoelen. B.8 Behandelplan Na de anamnese en het onderzoek formuleert de fysiotherapeut, in overleg met de patiënt, het behandelplan. Dit plan omvat de geprioriteerde fysiotherapeutische behandeldoelen, waarbij de hoofddoelstelling, die in het behandelplan centraal staat, aansluit bij de hulpvraag van de patiënt. De fysiotherapeut houdt bij de formulering van doelstellingen rekening met de motivatie, de aanwezigheid van gunstige factoren en ongunstige factoren (zie paragraaf B.7) en het te verwachten herstel (op basis van de uitkomsten op de meetinstrumenten). Bij voorkeur worden de hoofddoelstelling en behandeldoelen geformuleerd volgens de SMART-principes. SMART staat voor: Specifiek, Meetbaar, Acceptabel, Realistisch en Tijdgebonden. Een SMART-doelstelling is richtinggevend: ze geeft aan wat de patiënt wil bereiken en stuurt het gedrag van de patient en de fysiotherapeut. Bovendien wordt aangegeven welke resultaten wanneer moeten worden bereikt. Als de patiënt tevens onder behandeling is bij een andere discipline vindt bij voorkeur afstemming hiermee plaats. Na formulering van de behandeldoelen kiest de fysiotherapeut interventies/verrichtingen om de geformuleerde doelen te bereiken.

Voorbeeld van een hoofddoelstelling is: • Binnen 10 weken weer twee keer per week op en neer naar de supermarkt kunnen lopen (± 200 meter). Voorbeeld van een behandeldoelstelling is: • Het vergroten van de loopafstand van 50 meter naar 200 meter (zonder hulpmiddelen) binnen 6 weken.

V-20/2008

Praktijkrichtlijn

Tabel 2. Meetinstrumenten ter inventarisatie van het gezondheidsprobleem. Algemeen

Meetinstrument

activiteiten en participatie

HAQ of PSK

pijn en ochtendstijfheid

VAS-pijn en VAS-ochtendstijfheid

spierkracht, aeroob vermogen, gewrichtsmobiliteit

Hand-held dynamometer, 6-minuten looptest of Ästrand-fietstest (inclusief Borg), EPM-ROM

Specifiek bovenste extremiteiten onderste extremiteiten

EFA, SFA, dimensies van de HAQ een gestandaardiseerde test (bijvoorbeeld de 50-meter looptest, Timed Chair Stand test, Timed Up and Go-test)

HAQ: Health Assessment Questionnaire; PSK: Patiënt Specifieke Klacht; VAS: Visuele Analoge Schaal; EPM-ROM: Escola Paulista de Medicina Range of Motion; EFA: Elbow Function Assessment; SFA: Shoulder Function Assessment.

C

Therapeutisch proces

C.2

C.1

Algemene kenmerken van de behandeling

C.2.1 Oefenen en sturen Plaatsbepaling van oefentherapie in het totale bewegingsaanbod voor RA-patiënten Oefentherapie wordt bij patiënten met RA toegepast om het dagelijks functioneren en de maatschappelijke participatie te verbeteren door middel van het verbeteren van spierkracht, aerobe conditie, beweeglijkheid van de gewrichten (range of motion; ROM) en stabiliteit en/of coördinatie. De oefentherapie zoals beschreven in deze richtlijn heeft betrekking op een omschreven, in de tijd afgebakend oefenprogramma, dat is gericht op individuele specifieke gezondheidsdoelen, dat wordt begeleid door een fysiotherapeut en wordt ingezet op verwijzing van de behandelend arts. Hiermee onderscheidt deze oefentherapie zich van andere vormen van lichamelijke activiteit die de patiënt onderneemt, hetzij zelfstandig, hetzij in groepsverband, zonder specifieke, individuele behandeldoelen na te streven. Een vorm van lichamelijke activiteit die gericht is op mensen met reumatische aandoeningen is bijvoorbeeld ‘Sportief Bewegen’ (www.sportiefbewegen.nl); een vorm die niet specifiek op mensen met reumatische aandoeningen is gericht is bijvoorbeeld ‘Meer Bewegen voor Ouderen’ (www. mbvo-amsterdam.nl/).

C.1.1 Behandellocatie Fysiotherapeutische behandeling vindt plaats in de eerstelijns praktijk, aan huis van de patiënt of in een reumakliniek, revalidatiecentrum, verpleeg- of ziekenhuis. Er dient in ieder geval rekening gehouden te worden met de toegankelijkheid van de behandellocatie/behandelruimte en met praktijkfaciliteiten (bijvoorbeeld een hoge stoel in de wachtkamer, een lange schoenlepel). C.1.2 Behandelfrequentie en -duur De behandelduur en -frequentie bij patiënten met RA zijn wisselend, afhankelijk van de mate van ervaren beperkingen in activiteiten en participatie, en de stoornissen in functies en anatomische eigenschappen. Op basis van de opgestelde (SMART) behandeldoelen bepaalt de fysiotherapeut, in overleg met de patiënt, het verwachte aantal sessies, de behandelfrequentie, de -locatie en de hoeveelheid begeleiding van de fysiotherapeut die nodig is. Het werkelijk aantal sessies dat nodig zal zijn om de behandeldoelen te behalen, is afhankelijk van de motivatie van de patiënt, de aanwezigheid van gunstige of niet-gunstige determinanten, en de wijze van omgang met de gezondheidsproblemen (coping). Zodra de behandeldoelen zijn behaald, dient de behandeling te worden gestopt; er is geen bewijs voor het permanent behandelen van patiënten met RA. Wel dient de fysiotherapeut de patiënt te informeren over hoe de patiënt de bereikte behandeldoelen zelf kan handhaven of mogelijk verder uitbreiden.

V-20/2008

Behandelmethoden

Oefenvormen in het kader van een oefentherapeutisch programma voor RA-patiënten Mogelijk oefenvormen zijn: Intensieve oefentherapie gericht op het verbeteren van de aerobe conditie Hiervoor is een minimale duur vereist van 20 minuten per sessie, een minimale frequentie van 3 keer per week, met een intensiteit van 65 tot 90 procent van de maximale hartfrequentie (overeenkomend met > 6 metabolic equivalents (MET’s) zie tabel 3).

11


Matig intensieve oefentherapie gericht op het verbeteren van de aerobe conditie Hiervoor is een minimale duur van 30 minuten per sessie vereist, met een minimale frequentie van 5 keer per week, een intensiteit van 55 tot 64 procent van de maximale hartfrequentie (overeenkomend met 3 tot 6 MET’s, zie tabel 3) Matig intensieve oefentherapie gericht op verbetering van de spierkracht Hiervoor zijn minimaal 8 tot 10 oefeningen vereist (voor alle grote spiergroepen), 8 tot 12 herhalingen per oefening, een minimale startintensiteit van 30 tot 50 procent van 1 repetition maximum (1RM), op 2 niet-opeenvolgende dagen per week. Oefentherapie gericht op verbetering van de Range Of Motion (ROM) van gewrichten ROM-oefeningen zijn oefeningen ter vergroting van de mobiliteit van gewrichten, zonder dat er belasting wordt uitgeoefend op het desbetreffende gewricht. De oefeningen dienen minimaal met 4 herhalingen per gewricht op minimaal 2 tot 3 dagen van de week te worden uitgevoerd. Stabiliserende en coördinerende oefentherapie Verbetering van de stabiliteit en coördinatie van een bepaald gewricht wordt bereikt met oefeningen die het sensomotorisch systeem stimuleren (bijvoorbeeld: staan op een kantelplank). Tijdens deze oefeningen wordt vooral de nadruk gelegd op bewegingscontrole, evenwicht en fijne coördinatie. Bij patiënten met RA dient een hoog-intensief oefenprogramma toegepast te worden dat gericht is op het verbeteren van aerobe capaciteit en de spierkracht en/of het spieruithoudingsvermogen (ook bij patiënten met een hoge mate van ziekteactiviteit). Dit programma kan worden aangevuld met ROM-oefeningen om de mobiliteit van de gewrichten te behouden. Daarnaast kunnen aan het oefenprogramma, afhankelijk van individuele behandeldoelen, oefeningen worden toegevoegd die zijn gericht op verbetering van stabiliteit/coördinatie. In individuele gevallen kan ervoor gekozen worden de therapie te beginnen met een matige intensiteit en deze gradueel te verhogen, in het bijzonder bij patiënten met: • gewrichtsprothesen of ernstige radiologische schade aan de gewrichten; • ernstige lichamelijke beperkingen waardoor hoog-intensieve oefeningen niet mogelijk zijn; • angst voor bewegen. Daarnaast kan ervoor gekozen worden om het oefenprogramma in groepsverband uit te voeren en/of in het water. Dit is afhankelijk van de mogelijkheden van de praktijk/instelling en de wensen van de patiënt. C.2.2 Informeren en adviseren Het is ook belangrijk dat de fysiotherapeut advies geeft ten aanzien van het handhaven of vergroten van lichamelijke activiteit in het dagelijks leven. Uitgangspunt voor dit advies is de Nederlandse Norm Gezond Bewegen (NNGB): 30 minuten matig intensieve lichamelijke activiteit (MET’s < 3) op ten minste 5 dagen van de week. De NNGB komt overeen met de norm voor gezond bewegen van de

12

American College of Sports Medicine (ACSM) en de American Heart Association (AHA). Om patiënten daadwerkelijk lichamelijk actief te laten worden volgens de norm, dient het beweeggedrag van de meeste patiënten te veranderen. De fysiotherapeut kan zich bij het stimuleren van deze verandering laten leiden door de volgende principes die zijn afgeleid uit de verschillende gedragsveranderingmodellen: 1. De fysiotherapeut dient er rekening mee te houden dat gedragsverandering geen gebeurtenis is, maar een proces. In dit proces zijn minstens drie fasen te onderscheiden: de motivatiefase, de initiële gedragsveranderingfase en de fase waarin het beoogde gedrag gecontinueerd wordt. Het is van belang na te gaan in welke fase de patiënt zich bevindt. Tijdens de eerste fase zal de kennis en de motivatie van de patiënt moeten worden gepeild en zo nodig vergroot. Tijdens de tweede fase is structuur en begeleiding van de patiënt nodig. Tijdens de derde fase moet de patiënt zelf in staat zijn te blijven bewegen, gesteund door zijn natuurlijke omgeving. 2. De fysiotherapeut dient samen met de patiënt haalbare doelen te formuleren en een stappenplan op te stellen. Daarbij dient er rekening mee gehouden te worden dat een doel niet te ver af ligt van het huidige beweeggedrag dat het stapsgewijs kan worden uitgebreid en dat makkelijk te bereiken is door de patiënt. De fysiotherapeut dient er ook voor te zorgen dat mensen realistische verwachtingen hebben van de behandeling. 3. De fysiotherapeut dient te zorgen voor goede instructies, zodat de patiënt precies weet en begrijpt wat hij of zij moet/kan doen. Mogelijke hulpmiddelen hierbij zijn een handboek of een schema met uitgewerkte oefeningen. 4. De fysiotherapeut dient ervoor te zorgen dat er voldoende variatie is binnen de oefensessies. Bij onvoldoende variatie kan verveling ontstaan wat het volhouden belemmert. Om het volhouden te bevorderen, kan er binnen de oefensessies een spelelement worden toegepast. 5. De fysiotherapeut dient ervoor te zorgen dat de patiënten met RA onafhankelijk worden van de fysiotherapeutische zorg. Lichaamsbeweging kan alleen worden volgehouden als dit hun eigen keuze is. De fysiotherapeut dient dit te benadrukken. 6. Veel patiënten vallen in het oude (inactieve) beweeggedrag terug; dit is echter geen vorm van falen, maar een leermoment. De fysiotherapeut dient de patiënt hierop voor te bereiden en biedt daarbij hulp aan. 7. De fysiotherapeut dient de patiënt te informeren over de vorderingen. Hierbij dient ervoor gezorgd te worden dat de patiënt (zeker in een continueringfase) zelf in staat is te beoordelen of het beweeggedrag overeenstemt met het gestelde bewegingsdoel. 8. Mensen kunnen elkaar motiveren. Steun van anderen is erg belangrijk bij gedragsverandering, ook op termijn. De fysiotherapeut dient de partner of andere belangrijke bekenden bij het proces te betrekken. Daarnaast kunnen patiënten steun hebben aan elkaar (bijvoorbeeld door middel van buddies of groepsbehandeling). 9. Geloof in eigen kunnen is een belangrijke voorspeller voor het volhouden van beweeggedrag. De fysiotherapeut dient de patiënt aan te moedigen. Hierbij kan gebruik worden gemaakt van rolmodellen (andere patiënten), om gradueel competenties en geloof in zichzelf te verhogen.

V-20/2008

Praktijkrichtlijn

10. Om te bepalen of een behandeling effectief is geweest, dient de fysiotherapeut contact te houden met de patiënt. De fysiotherapeut evalueert met de patiënt wat er goed is gegaan en wat niet volgens plan verlopen is. De fysiotherapeut kan hiermee in de toekomst bij andere patiënten mogelijk rekening houden. C.2.3 Overige verrichtingen Bij patiënten met RA dient veelal een actief beleid te worden toegepast. Echter, in individuele gevallen kan ervoor worden gekozen om kortdurend een passieve interventie toe te passen die voorwaarden schept voor een actieve interventie zoals oefentherapie. Noch aanbevolen noch afgeraden worden: • het apparatief toedienen van elektrische energie door middel van wisselstroom (zowel interferentie als TENS); • het apparatief toedienen van mechanische energie door middel van ultrageluid (1 of 3 MHz); • het toedienen en/of onttrekken van thermische energie door middel van koude- of warmteapplicaties; • massage en het manueel teweegbrengen van een articulaire beweging gericht op verbetering van functioneren, pijnvermindering en/of vermindering van ziekteactiviteit. Niet aanbevolen wordt het apparatief toedienen van elektromagnetische energie door middel van ultrakortegolf (434 MHz en 2450 MHz), kortegolf (27 MHz) en passieve hydrotherapie c.q. balneotherapie (als monotherapie) gericht op verbetering van functioneren, pijnvermindering en/of vermindering van ziekteactiviteit. Bij patiënten met veel ziekteactiviteit wordt het toepassen van ultrakortegolf, kortegolf en warmteapplicaties, ongeachte het doel waarvoor het kan worden aangeboden, afgeraden. Cervicale manuele mobilisatie wordt tevens afgeraden in verband met mogelijke cervicale instabiliteit. C.3

Evaluatie

C.3.1 Nazorg De fysiotherapeut dient de patiënt adviezen te geven over het in stand houden van behaalde doelstellingen. Daarbij kan de fysiotherapeut de patiënt onder andere tips geven over het handha-

ven van een adequaat beweeggedrag in het dagelijks leven of, indien gewenst, de patiënt begeleiden bij het doorstromen naar een reguliere bewegings- of sportactiviteit ofwel gesuperviseerde groepsoefenprogramma’s zoals ‘Sportief Wandelen’, ‘Bewegen is Plezier’, of ‘Meer Bewegen voor Ouderen’. C.3.2 Afsluiting, verslaglegging en verslaggeving Indien de behandeldoelen zijn gerealiseerd (bereikt) of indien de fysiotherapeut van mening is dat fysiotherapie geen toegevoegde waarde meer heeft, wordt de behandeling afgesloten. De behandeling wordt eveneens afgesloten indien de fysiotherapeut inschat dat de patiënt de doelstellingen zelfstandig kan bereiken (zonder fysiotherapeutische begeleiding). De fysiotherapeut informeert de verwijzer tussentijds, maar in ieder geval na het beëindigen van de behandelperiode over onder andere de (individueel vastgestelde) behandeldoelen, het behandelproces en de behandelresultaten. De huisarts (indien dit niet de verwijzer is) ontvangt een kopie. De verslaglegging geschiedt volgens de nieuwste KNGF-richtlijn Fysiotherapeutische verslaglegging. Het is wenselijk om in het eindverslag, conform genoemde richtlijn, naast de minimaal vereiste gegevens, te vermelden: • of er volgens de richtlijn is behandeld, op welke punten (eventueel) is afgeweken en waarom; en • of er afspraken zijn gemaakt omtrent een controlebehandeling.

D

Dankwoord

Voor de totstandkoming van deze KNGF-richtlijn is een bijzonder woord van dank op zijn plaats aan de leden van de werkgroep tweede kring: mevrouw drs. L. Duymaer van Twist, mevrouw dr. A.F. Hoeksma, mevrouw dr. Z. de Jong, mevrouw drs. I.C. Lether, de heer prof. dr. R.G.H.H. Nelissen, de heer dr. E. Taal, mevrouw S.T.M. Terwindt, de heer J.N.A.A. Vaassen, mevrouw W.J. Vos, mevrouw L. Wassenberg en de leden van de stuurgroep: de heer dr. H.J.M. Hendriks, de heer prof. dr. R. Westhovens, de heer dr. F.G.J. Oosterveld, mevrouw dr. C.H.M. van den Ende, de heer dr. J.W.H. Custers en de externe adviseurs: de heer E. Geleijn, de heer prof. dr. T.W. Huizinga, mevrouw prof. dr. J.M.W. Hazes en mevrouw dr. H. Woutersen-Koch (Nederlands Huisartsen Genootschap). Naamsvermelding als referent betekent niet dat iedere referent de richtlijn inhoudelijk op elk detail onderschrijft.

Adviezen gericht op verkrijgen of handhaven van een adequaat niveau van lichamelijke activiteit volgens algemene normen voor gezond bewegen. Tabel 3. MET’s-scores voor verschillende lichamelijke activiteiten. (Bron: Ainsworth et al. Med Sci Sports Exerc. 2000;32(suppl.):S498-504.) MET’s

Lichamelijke activiteiten

MET’s > 6

wandelen (minimaal 4,5 km/uur), joggen en rennen, basketbal (competitief), fietsen (minimaal 14-16 km/uur), skiën, voetbal, zwemmen (snel), tennis (enkel) en volleybal (competitief)

MET’s 3-6

wandelen (3,0-4,0 km/uur), basketbal (recreatief), fietsen (10-12 km/uur), zwemmen (recreatief), badminton (recreatief), dansen, golf, tafeltennis, tennis (dubbel) en volleybal (recreatief)

MET’s < 3

wandelen (2,0 km/uur), biljarten, darten en vissen

V-20/2008

13

Bijlagen Bijlage 1

Aanbevelingen voor de dagelijkse praktijk

Toelichting De bewijskracht van de conclusies op basis van de literatuur is ingedeeld op basis van landelijke afspraken (EBRO/CBO). Er wordt onderscheid gemaakt tussen vier niveaus die gebaseerd zijn op de kwaliteit van de onderliggende artikelen: Niveau 1: onderzoek van niveau A1 of ten minste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A2 Niveau 2: één onderzoek van niveau A2 of ten minste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B Niveau 3: één onderzoek van niveau B of niveau C Niveau 4: mening van deskundigen Kwaliteitsniveaus (interventie en preventie) A1 Systematische review van ten minste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2-niveau A2 Gerandomiseerd dubbelblind vergelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit van voldoende omvang B Vergelijkend onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 (hieronder valt ook patiëntcontroleonderzoek, cohortonderzoek) C Niet-vergelijkend onderzoek D Mening van deskundigen, bijvoorbeeld de werkgroepleden Indien een systematische review bestond uit RCT’s met een matige kwaliteit is ervoor gekozen om de kwaliteit van de literatuur niet een niveau A1 te geven maar een niveau B. Afhankelijk van het aantal studies met een matige kwaliteit (niveau B) heeft de conclusie een bewijskracht gekregen van 2 (≥ 2 RCT’s met een matige kwaliteit) of 3 (1 RCT met een matige kwaliteit). Indien een vergelijkend onderzoek aan geen van de kenmerken van een A2-onderzoek voldeed, heeft dit onderzoek kwaliteitsniveau C gekregen. Samenvattende aanbevelingen Diagnostisch proces 1 Diagnose RA (niveau 4) De diagnose RA dient altijd te worden gesteld door een arts, op grond van het klinisch beeld (en niet op grond van bovenstaande classificatiecriteria). Kwaliteit van de gevonden artikelen: D (Bijlsma, 20041). 2

Beoordeling van de gezondheidstoestand (niveau 4) Bij de beoordeling van de gezondheidstoestand van de patiënt met RA dient de fysiotherapeut zich een beeld te vormen van de aanwezigheid van radiologische afwijkingen (vaak is een röntgenonderzoek en/of een MRI-scan en/of echografisch onderzoek uitgevoerd en kan de fysiotherapeut over de uitslag hiervan contact opnemen met de verwijzend specialist). Indien er radiologische afwijkingen aanwezig zijn, dient de fysiotherapeut hiermee rekening te houden tijdens het diagnostisch en therapeutisch proces. Kwaliteit van de gevonden artikelen: D.

3

Gevolgen van RA voor de patiënt (niveau 4) Bij de beoordeling van de gezondheidstoestand van patiënten met RA dient de fysiotherapeut zich in eerste instantie te richten op de beperkingen in activiteiten en participatie. Voor zover deze in relatie staan tot deze beperkingen, kan een fysiotherapeut zich ook richten op stoornissen in functies en/of anatomische eigenschappen en op persoonlijke- en omgevingsfactoren. Kwaliteit van de gevonden artikelen: D.

4

Activiteiten en participatie, functies en anatomische eigenschappen (niveau 4) De fysiotherapeut inventariseert zowel de beperkingen in dagelijkse activiteiten en participatie, als de stoornissen in functies en/of anatomische eigenschappen en de eventuele samenhang daartussen. Indien de klachten niet binnen de competenties liggen van de behandelend fysiotherapeut (bijvoorbeeld bij complexe klachten van de handen of voeten) of de behandeling van één zorgverlener de klachten niet kan beïnvloeden, dient de fysiotherapeut te overwegen, in overleg met de behandelend reumatoloog, de patiënt te verwijzen naar een zorgverlener met een specifiek specialisme, zoals een fysiotherapeut met deskundigheid op het gebied van handproblematiek, of een speciaal multidisciplinair behandelteam. Bij aanwijzingen voor het ontstaan van complicaties dient de fysiotherapeut de patiënt met RA te verwijzen naar de reumatoloog. Kwaliteit van de gevonden artikelen: D.

V-20/2008

15


5

Aanpassingen, hulpmiddelen en voorzieningen (niveau 4) De fysiotherapeut dient bij elke patiënt met RA te inventariseren welke aanpassingen, hulpmiddelen en voorzieningen in bezit zijn en gebruikt worden. Indien de patiënt aanpassingen, hulpmiddelen en voorzieningen behoeft, dient de fysiotherapeut de patiënt met RA te verwijzen naar de behandelend specialist of de huisarts met als aanbeveling een ergotherapeutische behandeling/advisering of een reumaverpleegkundig consult. Kwaliteit van de gevonden artikelen: D.

6

Woon- en werkomgeving (niveau 4) De fysiotherapeut dient bij elke patiënt na te gaan in hoeverre er in de woon- en/of werkomgeving beperkende factoren aanwezig zijn voor dagelijkse activiteiten en participatie. In geval van specifieke fysieke beperkingen in de woonsituatie kan de fysiotherapeut op locatie (de woonsituatie van de patiënt) een onderzoek uitvoeren en behandelen. Indien de patiënt aanpassingen, hulpmiddelen of andere voorzieningen nodig heeft in de woonsituatie dient de fysiotherapeut de patiënt te verwijzen naar de behandelend specialist of de huisarts met een aanbeveling voor ergotherapeutische behandeling of een reumaverpleegkundig consult. In geval van beperkingen in de werkomgeving kan de fysiotherapeut de patiënt adviseren contact op te nemen met de bedrijfsarts. Kwaliteit van de gevonden artikelen: D.

7

Multidisciplinaire zorg (niveau 4) Indien de patiënt onder behandeling is van meerdere zorgverleners verdient het aanbeveling contact met andere zorgverleners te onderhouden om de verschillende behandelingen op elkaar af te stemmen. Dit dient bij voorkeur te gebeuren door middel van (telefonisch, (beveiligd) e-mail) overleg, in ieder geval voorafgaand aan het starten en na het beëindigen van de behandeling en, indien nodig, tussendoor. Kwaliteit van de gevonden artikelen: D.

8

Zorg bij patiënten met RA (niveau 4) Indien er sprake is van problematiek die de betrokkenheid van meerdere zorgverleners gelijktijdig wenselijk of noodzakelijk maakt, en die niet of onvoldoende door afzonderlijke zorgverleners kan worden opgelost, kan een multidisciplinaire teambehandeling worden overwogen. De verwijzing hiervoor dient altijd te gebeuren door de behandelend specialist. Kwaliteit van de gevonden artikelen: D.

9

Aanmelding (niveau 4) Het is van belang bij de aanmelding na te gaan of de diagnose RA door een reumatoloog is gesteld. Indien de diagnose RA niet door een reumatoloog is gesteld, is deze richtlijn niet van toepassing. Indien de diagnose RA wel door een reumatoloog is gesteld, dient de fysiotherapeut gegevens over gewrichtsschade en over de huidige en verwachte ziekteactiviteit onder het gevoerde medicamenteuze beleid op te vragen bij de behandelend reumatoloog. Kwaliteit van de gevonden artikelen: D.

10 Verwijzing (niveau 4) Let op: Ga bij verwijzing door de huisarts altijd bij de patiënt zelf na of de diagnose is gesteld door een reumatoloog. Kwaliteit van de gevonden artikelen: D. 11

Anamnese (niveau 4) De fysiotherapeut dient bij elke patiënt de bovengenoemde onderwerpen (activiteiten en participatie, functies en anatomische eigenschappen, persoonlijke en externe factoren, overige en comorbiditeit) in kaart te brengen. Kwaliteit van de gevonden artikelen: D.

12 Rode vlaggen (niveau 4) Bij elke patiënt dient de fysiotherapeut na te gaan welke rode vlaggen en aandachtspunten er aanwezig zijn. Kwaliteit van de gevonden artikelen: D. 13 Meetinstrumenten (niveau 1) De volgende meetinstrumenten worden aanbevolen bij patiënten met RA: Kwaliteit van de gevonden artikelen: A1 (Kwaliteit van de gevonden artikelen: A1 (Arthritis Care and Research, 20031, Swinkels, 20052; Beurskens, 19963; Macsween, 20014; Borg, 19705; Chen et al., 20026; Vliet Vlieland et al., 19937; De Boer et al., 19998 en Vermeulen et al., 20069).

16

V-20/2008

Bijlagen

Tabel 2. Meetinstrumenten ter inventarisatie van het gezondheidsprobleem. Algemeen

Meetinstrument

activiteiten en participatie

HAQ of PSK

pijn en ochtendstijfheid

VAS-pijn en VAS-ochtendstijfheid

spierkracht, aeroob vermogen, gewrichtsmobiliteit

Hand-held dynamometer, 6-minuten looptest of Ästrand-fietstest (inclusief Borg), EPM-ROM

Specifiek bovenste extremiteiten onderste extremiteiten

EFA, SFA, dimensies van de HAQ een gestandaardiseerde test (bijvoorbeeld de 50-meter looptest, Timed Chair Stand test, Timed Up and Go-test)

HAQ: Health Assessment Questionnaire; PSK: Patiënt Specifieke Klacht; VAS: Visuele Analoge Schaal; EPM-ROM: Escola Paulista de Medicina Range of Motion; EFA: Elbow Function Assessment; SFA: Shoulder Function Assessment.

14 Meetinstrumenten (niveau 4) Er dient steeds één algemeen meetinstrument te worden toegepast ter evaluatie van de gestelde behandeldoelen. Uit de specifieke meetinstrumenten dienen meetinstrumenten te worden geselecteerd die in relatie staan tot de daadwerkelijk klachten van de patiënt, zoals de SFA bij schouderklachten. Geadviseerd wordt om de meetinstrumenten aan het begin van de behandeling toe te passen, en de meting te herhalen gedurende en aan het einde van de behandeling. Kwaliteit van de gevonden artikelen: D. 15 Analyse (niveau 4) Bij elke patiënt dient de fysiotherapeut na te gaan welke factoren positief beïnvloed kunnen worden en in hoeverre, en welke gunstige en ongunstige factoren aanwezig zijn die de behandeling mogelijk beïnvloeden. Kwaliteit van de gevonden artikelen: D. 16 Indicatie fysiotherapie (niveau 4) Bij elke patiënt dient de fysiotherapeut na te gaan of fysiotherapie geïndiceerd is en of deze richtlijn toepasbaar is op deze individuele patiënt. Kwaliteit van de gevonden artikelen: D. 17 Behandelplan (niveau 4) Bij de formulering van de hoofddoelstelling en de behandeldoelen dient de fysiotherapeut rekening te houden met de motivatie van de patiënt en de aanwezigheid van gunstige en ongunstige factoren. De hoofddoelstelling en de behandeldoelen dienen daarbij zo veel mogelijk de SMART-criteria geformuleerd te worden. Kwaliteit van de gevonden artikelen: D. 18 Behandelfrequentie en -duur (niveau 4) Bij elke patiënt dient individueel gekeken te worden met welke intensiteit en frequentie de behandeling gestart kan worden. De duur van de behandeling is afhankelijk van de behandeldoelen. Zodra de behandeldoelen zijn behaald, dient de behandeling te worden gestopt, er is geen bewijs voor het permanent behandelen van patiënten met RA. Wel dient de fysiotherapeut de patiënt te informeren over hoe bereikte behandeldoelen zelf kunnen worden gehandhaafd of mogelijk verder bevorderd. Kwaliteit van de gevonden artikelen: D.

V-20/2008

17


Therapeutisch proces 19 Oefentherapie (niveau 1 en 4) Op basis van huidig bewijs kan oefentherapie worden aanbevolen bij patiënten met RA. Geadviseerd wordt een hoog-intensief oefenprogramma toe te passen dat gericht is op het verbeteren van aerobe capaciteit en spierkracht/spieruithoudingsvermogen (ook bij patiënten met een hoge mate van ziekteactiviteit). Dit programma kan worden aangevuld met ROM-oefeningen ter behoud van de mobiliteit van de gewrichten. Daarnaast kunnen aan het oefenprogramma, afhankelijk van individuele behandeldoelen, oefeningen worden toegevoegd die zijn gericht op verbetering van stabiliteit/coördinatie (niveau 1). In individuele gevallen kan ervoor gekozen worden de therapie te beginnen met een matige intensiteit en deze gradueel te verhogen, in het bijzonder bij patiënten met (niveau 4): • gewrichtsprothesen of ernstige radiologische schade aan de gewrichten; • ernstige lichamelijke beperkingen waardoor hoog intensieve oefeningen niet mogelijk zijn; • angst voor bewegen. Daarnaast kan ervoor gekozen worden om het oefenprogramma in groepsverband uit te voeren, en/of in het water. Dit is afhankelijk van de mogelijkheden van de praktijk/instelling en de wensen van de patiënt (niveau 4). Kwaliteit van de gevonden artikelen: A1 (Van den Ende et al., 19984; Hurkmans et al. [manuscript in ontwikkeling, update Cochrane Review 1996] Baslund et al., 19935; De Jong et al., 20036; Lyngberg et al., 19947; Hansen et al., 19938; Harkcom et al., 19859; Minor et al., 198910; Sanford-Smith et al., 199811 en Van den Ende et al., 199612). 20

Informeren en adviseren (niveau 2) Op basis van huidig bewijs en best practice kan het informeren en adviseren met betrekking tot lichamelijke activiteit door middel van tien principes van gedragsverandering (zie paragraaf C.2.2) worden aanbevolen bij patiënten met RA (niveau 2). Kwaliteit van de gevonden artikelen: B (Van den Berg et al., 200613 en Brodin et al., 200814).

21 Het apparatief toedienen van elektrische energie (niveau 3 en 2) Op basis van huidig bewijs en best practice is de werkgroep van mening dat het apparatief toedienen van elektrische energie door middel van wisselstroom (c.q. interferentie) gericht op verbetering van functioneren en pijnvermindering bij patiënten met RA noch kan worden aanbevolen, noch afgeraden (niveau 3). Op basis van huidig bewijs en best practice is de werkgroep van mening dat het apparatief toedienen van elektrische energie door middel van wisselstroom (c.q. TENS) gericht op pijnvermindering bij patiënten met RA noch kan worden aanbevolen, noch afgeraden (niveau 2). Kwaliteit van de gevonden artikelen: B (Pelland et al., 200215 en Brosseau et al., 200316). 22 Het apparatief toedienen van elektromagnetische energie (niveau 4, 2 en 4) Op basis van de best practice is de werkgroep van mening dat het toepassen van kortegolf en ultrakortegolf, infrarood en ultraviolet licht bij patiënten met RA noch kan worden aanbevolen noch afgeraden. In geval van een hoge ziekteactiviteit wordt kortegolf en ultrakortegolf op het desbetreffende gewricht afgeraden (niveau 4). Op basis van huidig bewijs en best practice is de werkgroep van mening dat het toedienen van laag-vermogen lasertherapie gericht op verbetering van functioneren, pijnvermindering en vermindering van ziekteactiviteit bij patiënten met RA niet kan worden aanbevolen (niveau 2). Laag-vermogen lasertherapie bij gewrichten met veel ziekteactiviteit wordt afgeraden (niveau 4). Kwaliteit van de gevonden artikelen: B (Brosseau et al., 200517). 23 Het apparatief toedienen van mechanische energie (niveau 2) Op basis van huidig bewijs en best practice is de werkgroep van mening dat het apparatief toedienen van mechanische energie door middel van ultrageluid (1 of 3 MHz) gericht op verbetering van functioneren, pijnvermindering en vermindering van ziekteactiviteit bij patiënten met RA noch kan worden aanbevolen, noch afgeraden (niveau 2). Kwaliteit van de gevonden artikelen: B (Casimiro et al., 200218). 24 Toedienen en/of onttrekken van thermische energie (niveau 2 en 4) Op basis van huidig bewijs en best practice is de werkgroep van mening dat het toedienen van warmte- en koudeapplicaties gericht op verbetering van functioneren en pijnvermindering bij patiënten met RA noch kan worden aanbevolen noch afgeraden (niveau 2). In geval van een hoge ziekteactiviteit wordt warmte op het desbetreffende gewricht afgeraden (niveau 4). Kwaliteit van de gevonden artikelen: B (Robinson et al., 200219 en Hirvonen et al., 200620).

18

V-20/2008

Bijlagen

25 Massage (niveau 4) Op basis van best practice is de werkgroep van mening dat massage gericht op pijnvermindering, verbetering van slaappatroon en psychisch welbevinden bij patiënten met RA noch kan worden aanbevolen, noch afgeraden (niveau 4). Kwaliteit van de gevonden artikelen: C (Brownfield, 199821). 26 Teweegbrengen van een beweging (‘een passieve beweging’) in een gewricht (niveau 4) Op basis van best practice is de werkgroep van mening dat passieve mobilisatie gericht op pijnvermindering bij patiënten met RA noch kan worden aanbevolen, noch afgeraden. Passieve mobilisatie van de CWK wordt afgeraden (niveau 4). Kwaliteit van de gevonden artikelen: C (Dhondt et al., 199922). 27 Passieve hydrotherapie c.q. balneotherapie (niveau 2 en 4) Op basis van huidig bewijs en best practice is de werkgroep van mening dat balneotherapie als monotherapie gericht op verbetering van functioneren en vermindering van ziekteactiviteit bij patiënten met RA niet kan worden aanbevolen (niveau 2). In combinatie met oefentherapie, zoals vaak het geval is bij kuurbehandelingen, kan balneotherapie gericht op verbetering van functioneren en vermindering van ziekteactiviteit bij patiënten met RA eventueel kortdurend worden toegepast (niveau 4). Belangrijkst is om patiënten met RA in beweging te krijgen en te houden. Kwaliteit van de gevonden artikelen: B (Verhagen et al., 200323). 28 Combinatiebehandeling (niveau 2, 2 en 4) Op basis van best practice kan combinatietherapie van oefentherapie en educatie gericht op verbetering van functioneren bij patiënten met RA worden aanbevolen (niveau 2).Op basis van huidig bewijs en best practice kan combinatietherapie van oefentherapie met paraffinebaden, faradische baden, radonbaden, thermotherapie of ultrageluid gericht op verbetering van functioneren en vermindering van ziekteactiviteit bij patiënten met RA noch worden aanbevolen, noch afgeraden (niveau 2). In geval van een hoge ziekteactiviteit wordt deze combinatietherapie op het ontstoken gewricht afgeraden (niveau 4). Kwaliteit van de gevonden artikelen: A2 en B (Bell et al., 199824; Buljina et al., 200125 en Hawkes et al., 198626). 29 Behandeling van patiënten met RA (niveau 4) Op basis van huidig bewijs en best practice wordt een actief beleid sterk aanbevolen. In individuele gevallen kan een passief beleid kortdurend worden toegepast (niveau 4). Kwaliteit van de gevonden artikelen: D.

Literatuur 1

Bijlsma JWJ. Reumatologie en klinische immunologie. Houten: Bohn Stafleu van Loghum; 2004.

2

Arthritis Care and Research. Patient outcomes in rheumatology. Arthritis Care Res. 2003;49;5s:1529-31.

3

Swinkels RAHM. Measurement instruments for patients with rheumatic disorders: a clinimatric appraisal. Amsterdam: Vrije Universiteit / Datawyse boek-

4

Ende CH van den, Vliet Vlieland TP, Munneke M, Hazes JM. Dynamic exercise therapy for rheumatoid arthritis. Cochrane Database Syst Rev

5

Baslund B, Lyngberg K, Andersen V, Halkjaer Kristensen J, Hansen M, Klokker M, et al. Effect of 8 wk of bicycle training on the immune system of patients

6

Jong Z de, Munneke M, Zwinderman AH, Kroon HM, Jansen A, Ronday KH, et al. Is a long term high intensity exercise program effective and safe in

7

Lyngberg KK, Harreby M, Bentzen H, Frost B, Danniskiold-Samsoe B. Elderly rheumatoid arthritis on steroid treatment tolerate physical training without an

8

Hansen TM, Hansen G, Langgaard AM, Rasmussen JO. Longterm physical training in rheumatoid arthritis patients: a randomized trial with different

9

Harkcom TM, Lampman RM, Banwell BF, Castor CW. Therapeutic value of graded aerobic exercise training in rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum.

10

Minor MA, Hewett JE, Webel RR, Anderson SK, Kay DR. Efficacy of physical conditioning exercise in patients with rheumatoid arthritis and osteoarthritis.

11

Sanford-Smith S, Mackay-Lyons M, Nunes-Clement S. Therapeutic benefit of aquaerobics for individuals with rheumatoid arthritis. Physiotherapy Canada.

12

Ende CH van den, Hazes JMW, le Cessie S, Mulder WJ, Belfor DG, Breedveld FC, et al. Comparison of high and low intensity training in well controlled

13

Berg MH van den, Ronday HK, Peeters AJ, le Cessie S, Giesen FJ van der, Breedveld FC, et al. Using internet technology to deliver a home-based physical

produkties Amsterdam; 2005. 2000;(2):CD000322. with rheumatoid arthritis. J Appl Physiol.; 1993;75;4:1691-5. patients with rheumatoid arthritis? Results of a randomized controlled trial. Arthritis Rheum. 2003;48;9:2415-24. increase in disease activity. Arch Phys Med Rehabil. 1994;75;11:1189-95. training programs and blinded observers. Scand J Rheumatol. 1993;22;3:107-12. 1985;28;1:32-39. 1985. Arthritis Rheum. 1989;32;11:1396-1405. 1998;50;Winter:40-6. rheumatoid arthritis. Results of a randomized clinical trial. Ann Rheum Dis. 1996;55;11:798-805. activity intervention for patients with rheumatoid arthritis: A randomized controlled trial. Arthritis Rheum. 2006 Dec 15;55(6):935-45.

V-20/2008

19


14

Brodin N, Eurenius E, Jensen I, Nisell R, Opava CH, PARA study group. Coaching patients with early rheumatoid arthritis to healthy physical activity: a mul-

15

Pelland L, Brosseau L, Casimiro L, Robinson VA, Tugwell P, Wells G. Electrical stimulation for the treatment of rheumatoid arthritis. The Cochrane database

ticenter, randomized, controlled study. Arthritis Rheum. 2008;59;3:325-31. of Systematic Reviews. 2002;2:CD003687. 16

Brosseau L, Yonge KA, Robinson V, Marchand S, Judd M, Wells G, et al. Transcutaneious electrical nerve stimulation (TENS) for the treatment of rheumatoid arthritis in the hand. The Cochrane Databes of Systematic Reviews. 2003;(2)CD004377.

17

Brosseau L, Robinson V, Wells G, de Bie R, Gam A, Harman K, et al. Low level laser therapy (classes I, II and III) for treating rheumatoid arthritis. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2005(4).

18

Casimiro L, Brosseau L, Robinson V, Milne S, Judd M, Wells G, et al. Therapeutic ultrasound for the treatment of rheumatoid arthritis. The Cochrane Database of Systematic Reviews. 2002 (3)CD003787.

19

Robinson VA, Brosseau L, Casimiro L, Judd MG, Shea BJ, Tugwell P, et al. Thermotherapy for treating rheumatoid arthritis. The Cochrane Database of Systematic Reviews. 2002(2)CD002826.

20 Hirvonen HE, Mikkelsson MK, Kautiainen H, Pohjolainen TH, Leirisalo-Repo L. Effectiveness of different cryotherapies on pain and disease activity in active rheumatoid arthritis. Clin Exp Rheumatol. 2006;24;3:295-301. 21 22

Brownfield A. Aromatherapy in arthritis: a study. Nurs Stand. 1998;13;5:34-35. Dhondt W, Willaeys T, Verbruggen LH, Oostendorp RA, Duquet W. Pain threshold in patient with rheumatoid arthritis and effect of manual oscillations. Scan J Rheumatol. 1999;28;2:88-93.

23

Verhagen AP, Bierma-Zeinstra SM, Cardoso JR, Bie RA de, Boers M, Vet HC de. Balneotherapy for rheumatoid arthritis. The Cochrane Database of Systematic Reviews. 2003;4:CD00518.

24

Bell MJ, Lineker SC, Wilkins AL, Goldsmith CH, Badley EM. A randomized controlled trial to evaluate the efficacy of community based physical therapy in the treatment of people with rheumatoid arthritis. J Rheumatol. 1998;25;2:231-7.

25

Buljina AI, Taljanovic MS, Advic DM, Hunter TB. Physical and exercise therapy for treatment of the rheumatoid hand. Arthritis C Res. 2001;45;4:392-7.

26

Hawkes J, Care G, Dixon JS, Bird HA, Wright VA. Comparison of three different physiotherapy treatments for rheumatoid arthritis of the hands. Physiotherapy Practice. 1986(2):155-60.

20

V-20/2008

Bijlage 2 2.1

Meetinstrumenten

Health Assessment Questionnaire (HAQ)

Zie www.nvr.nl, meetinstrumenten.

2.2

Vragenlijst Patiënt Specifieke Klachten (PSK)

[De vragenlijst Patiënt Specifieke klachten (PSK) wordt ingevuld door de patiënt.] Activiteiten en bewegingen waarbij u last kunt hebben van de gevolgen van de aandoening reumatoïde artritis (RA) Uw klachten hebben invloed op activiteiten en bewegingen die u dagelijks doet en moeilijk te vermijden zijn. Voor iedereen zijn de gevolgen van de aandoening RA verschillend. Iedere persoon zal bepaalde activiteiten en bewegingen graag zien verbeteren door de behandeling. Hieronder staat een aantal activiteiten en bewegingen die u mogelijk veel moeite kosten om uit te voeren vanwege uw problemen die samenhangen met de aandoening RA. Probeer de problemen te herkennen waar u de afgelopen week door de RA last van had. Kleur of kruis het rechthoekje aan voor deze activiteit. We vragen u die problemen aan te geven die U HEEL BELANGRIJK VINDT en die U het liefste zou ZIEN VERANDEREN in de KOMENDE MAANDEN.

in bed liggen omdraaien in bed opstaan uit bed opstaan uit een stoel gaan zitten op een stoel lang achtereen zitten in/uit de auto stappen rijden in een auto of bus fietsen staan lang achtereen staan licht werk in en om het huis zwaar werk in en om het huis in huis lopen wandelen hardlopen het dragen van een voorwerp iets oprapen van de grond tillen op bezoek gaan bij familie, vrienden of kennissen uitgaan seksuele activiteiten uitvoeren van werk uitvoeren van hobby’s uitvoeren van huishoudelijk werk sporten op reis gaan andere activiteiten: ........................

V-20/2008

De vijf belangrijkste activiteiten zijn: 1 ........................................ 2 ........................................ 3 ........................................ 4 ........................................ 5 ........................................

21


Voorbeeld hoe in te vullen: probleem wandelen Plaatst u het streepje links dan kost wandelen u weinig moeite. geen enkele moeite

onmogelijk

Plaatst u het streepje rechts dan kost wandelen u veel moeite. geen enkele moeite

onmogelijk

Probleem 1 ……………………………………….… Hoe moeilijk was het in de afgelopen week om deze activiteit uit te voeren? geen enkele moeite

onmogelijk

Invuldatum: …………………

Probleem 2 …………………………………………. Hoe moeilijk was het in de afgelopen week om deze activiteit uit te voeren? geen enkele moeite

onmogelijk

Invuldatum: …………………

Probleem 3 …………………………………………. Hoe moeilijk was het in de afgelopen week om deze activiteit uit te voeren? geen enkele moeite

onmogelijk

Invuldatum: ………………… NB De totaalscore is de som (in millimeter) van de drie activiteiten die het meeste moeite kosten.

2.3

Visueel Analoge Schalen (VAS)

Pijn Hoeveel pijn heeft u de gemiddeld in de afgelopen week ervaren? geen pijn

maximale pijn

Ochtendstijfheid Hoeveel ochtendstijfheid heeft u gemiddeld in de afgelopen week ervaren? geen ochtendstijfheid

22

maximale ochtendstijfheid

V-20/2008

Bijlagen

2.4

Shoulder Function Assessment (SFA)

Patiënt: Datum: A.

Pijn bij bewegen geen pijn

maximale pijn

Pijn bij rust geen pijn

maximale pijn punten* (max. 20 punten)

B.

Activiteiten van het dagelijks leven zonder probleem (5 pnt)

weinig moeite (3 pnt)

veel moeite (2 pnt)

met hulp (1 pnt)

onmogelijk (0 pnt)

aankleden haar kammen andere oksel wassen toilet gebruik punten (max. 20 punten) C.

Range of motion Totale abductie, actief: 1 punt per 10° beweging (maximaal 18 punten) Gecombineerde beweging (max. 12 pnt.)

mogelijk (6 pnt.)

punten

gedeeltelijk mogelijk (3 pnt.)

onmogelijk (0 pnt.)

Hand op het hoofd, elleboog achterwaarts Hand op het hoofd, elleboog voorwaarts punten (max. 30 punten) Totaal A t/m C

punten (max. 70 punten)

* helemaal geen pijn = 10 punten; max. pijn = 0 punten De totaalscore varieert tussen 0 punten (zeer beperkte schouderfunctie) en 70 punten (volledige schouderfunctie).

Literatuur •

Ende CH van den, Rozing PM, Dijkmans BA, Verhoef JA, Voogt-van der Harst EM, Hazes JM. Assessment of shoulder function in rheumatoid arthritis. J Rheumatol. 1996;Dec;23(12):2043-8.

•

Vermeulen HM, Breedveld FC, Le Cessie S, Rozing PM, Ende CH van den, Vliet Vlieland TP. Responsiveness of the shoulder function assessment scale in patients with rheumatoid arthritis. Ann Rheum Dis. 2006;Feb;65(2):239-41.

V-20/2008

23


2.5 Elbow Function Assessment (EFA) Patiënt: Datum: A.

Pijn bij bewegen geen pijn

maximale pijn*

Pijn bij rust geen pijn

maximale pijn**

punten (max. 30 punten) B.

Activiteiten van het dagelijks leven zonder probleem (5 pnt)

weinig moeite (3 pnt)

veel moeite (2 pnt)

met hulp (1 pnt)

onmogelijk (0 pnt)

Kopje naar mond brengen Eten met een lepel Een pan optillen met 1 liter Vanuit een pan water in een glas schenken Telefoneren aan de ipsilaterlate zijde Snijden met een mes Een object over de tafel heen trekken punten (max. 35 punten) C.

Range of motion Actieve ROM (maximaal 25 punten) Actieve flexie

≥ 125° 100° - 125° 75° - 100° < 75° Flexiecontracturen ≤ 20° 20° - 40° ≥ 40° Gecombineerde beweging (maximaal 10 punten) Het oor aan de contralaterale zijde aanraken door de arm voorlangs te bewegen zonder enige moeite met enige moeite onmogelijk

= 15 = 10 =5 =0 = 10 =5 =0

punten punten punten punten punten punten punten

= 10 punten = 5 punten = 0 punten punten (max. 35 punten)

Totaal A t/m C

punten (max. 100 punten)

* geen pijn voor VAS-rust = 10 punten ** geen pijn voor VAS-bewegen = 20 punten De totaalscore varieert van 0 punten (zeer slechte elleboogfunctie) en 70 punten (zeer goede elleboogfunctie). 24

V-20/2008

Bijlagen

Literatuur •

Boer YA de, Hazes JM, Winia PC, Brand R, Rozing PM. Comparative responsiveness of four elbow scoring instruments in patients with rheumatoid arthritis. J Rheumatol. 2001;Dec;28(12):2616-23.

•

Boer YA de, Ende CH van den, Eygendaal D, Jolie IM, Hazes JM, Rozing PM. Clinical reliability and validity of elbow functional assessment in rheumatoid arthritis. J Rheumatol. 1999;Sep;26(9):1909-17.

2.6 EPM-ROM Per gewricht dient de mobiliteit te worden gemeten. Per gewricht kan daarbij een score worden bepaald. 3 ptn.

2 ptn.

1 ptn.

0 ptn.

Rechts

Links

0 ptn.

1 ptn.

2 ptn.

3 ptn.

> 70° < 80°

30°-70° 130°-110°

0°-30° 150°-130°

elleboog

110°-80°

extensie* flexie

elleboog

0°-30° 150°-130°

30°-70° 130°-110°

110°-80°

> 70° < 80°

< 30° < 30°

55°-30° 55°-30°

70°-55° 70°-55°

90°-70° 80°-70°

pols

flexie extensie

pols

90°-70° 80°-70°

70°-55° 70°-55°

55°-30° 55°-30°

< 30° < 30°

< 20° < 30°

50°-30°

35°-20° 70°-50°

45°-35° 90°-70°

duim

abductie flexie IP

duim

45°-35° 90°-70°

35°-20° 70°-50°

50°-30°

< 20° < 30°

< 30°

50°-30°

70°-50°

90°-70°

vingers (gem.)

flexie MCP

vingers (gem.)

90°-70°

70°-50°

50°-30°

< 30°

< 30°

90°-30°

120°-90°

130°-120°

heup

flexie

heup

130°-120°

120°-90°

90°-30°

< 30°

> 30°

10°-25°

5°-10°

0°

knie

extensie*

knie

0°

5°-10°

10°-25°

> 30°

< 10°

25°-10°

35°-25°

45°-35°

enkel

extensie

enkel

45°-35°

35°-25°

25°-10°

< 10°

gem. = gemiddeld; IP = interfalangeaal gewricht; MCP: metacarpofalangeaal gewricht * Beperking in extensierichting resulteert mogelijk in een flexiestand. Totaalscore:

(max. 60 punten)

De totaalscore varieert van 0 punten (geen beperking in gewrichtsmobiliteit) tot 60 punten (ernstig beperkte gewrichtsmobiliteit).

Literatuur Ferraz MB, Oliveira LM, Araujo PM, Atra E, Walter SD. EPM-ROM Scale: an evaluative instrument to be used in rheumatoid arthritis trials. Clin Exp Rheumatol. 1990 Sep-Oct;8(5):491-4.

V-20/2008

25


2.7

Timed Up and Go-test (TUG)

Bij de Timed Up and Go-test wordt de snelheid gemeten van het op comfortabele snelheid uitvoeren van: • het recht opstaan uit de stoel; • drie meter lopen; • ronddraaien; • terug naar de stoel lopen en • gaan zitten. De startpositie is de patiënt in zit op de stoel (zithoogte van circa 45 cm) met de voeten op de grond. De armen van de patiënt rusten op de armleuningen. Indien nodig mag de patiënt een loophulpmiddel gebruiken. De patiënt moet zonder hulp van derden kunnen lopen. De fysiotherapeut neemt de tijd op die het uitvoeren van de test kost.

Literatuur Podsiadlo D, Richardson S. The timed “up and go”: A test of basic functional mobility for frail elderly persons. JAGS. 1991;39:142-8.

26

V-20/2008

Bijlagen

2.8

Borgschaal

Tijdens de oefening willen we graag deze schaal gebruiken om uw ervaren inspanning in kaart te brengen, met andere woorden, hoe zwaar en veeleisend de oefening voor u voelt en hoe moe u bent. De ervaren inspanning kunt u met name voelen als vermoeidheid in uw spieren, als het gevoel hebben van ‘buiten adem zijn’, of mogelijk (pijn)scheuten. Probeer zo spontaan en eerlijk mogelijk een schatting te maken van uw ervaren inspanning en vermoeidheid, zonder daarbij na te denken over wat de daadwerkelijke lichamelijke belasting is. Probeer de inspanning niet te over- of onderschatten. Het is uw eigen gevoel van inspanning dat van belang is, niet hoe dit gevoel zich verhoudt met dat van anderen. Neem bij uw ervaren inspanning uw ‘algehele ervaren inspanning’ in gedachten, hoewel het in sommige gevallen interessant is om een aparte score te maken voor het ervaren gevoel van ‘buiten adem zijn’ en de ervaren spiervermoeidheid. Als patiënt kunt u ook andere symptomen ervaren die u kunt scoren, bijvoorbeeld pijn op de borst of gewrichtspijn. Tijdens de oefening kunt u deze ervaring gebruiken om de intensiteit van de oefening te monitoren. Bekijk de schaal en de beschrijving zoals die daar staat en geef dan een cijfer. U kunt alle cijfers op de schaal gebruiken, niet alleen de cijfers met een beschrijving erbij. Heeft u nog vragen?

Borgscore

Zwaarte belasting

6 7

totaal geen inspanning extreem lichte inspanning

8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

zeer lichte inspanning lichte inspanning enigszins inspannend inspannend zeer inspannend extreem inspannend maximaal inspannend

Literatuur 5 Borg G. Perceived exertion as an indicator of somatic stress. Scand J Rehab Med. 1970;(2)2:92-8.

V-20/2008

27


2.9

Timed chair-stand-test

Materiaal • stoel, bij voorkeur zonder armleuningen; • stopwatch; • eventueel bevindingenformulier. Voorbereiding Plaats de stoel met de leuning tegen een muur in verband met de veiligheid van de deelnemer. Instructies Leg uit dat de oudere op de stoel zit en de armen gekruist voor de borst houdt. Indien u gebruik maakt van een stoel met armleuningen, mag de deelnemer deze niet gebruiken. Doe de test eerst voor en leg daarbij uit dat het de bedoeling is om 5 keer op te staan van de stoel en vervolgens weer te gaan zitten. Vraag om deze opdracht zo snel als mogelijk uit te voeren. Door de leuning van de stoel tegen de muur te plaatsen zorgt u voor extra veiligheid. Neem de tijd op. Bevindingen Indien de oudere 14 seconden of meer nodig heeft, of indien de oudere niet in staat is de test uit te voeren, heeft men een verhoogd risico ten aanzien van vallen.

Literatuur Rikli RE, Jones CJ. Senior Fitness Test Manual. Champaign, IL: Human Kinetics; 2001. Jones CJ, Rikli RE, Beam WC. A 30-second chair stand test as a reliable and valid measure of lower body strength in older adults. Res Q Exerc Sport. 1999;70;13-119. Rikli RE, Jones CJ. The development and validation of a functional fitness test for community-residing older adults. J Aging Phys Act. 1999;7:129-61. Rikli RE, Jones CJ. Functional fitness normative scores for community-residing older adults, ages 60-94. J Aging Phys Act. 1999;7:162-81.

28

V-20/2008

Bijlage 3

Deskundigheidbevorderingspakket

Toetsingsformulier De KNGF-richtlijn Reumatoïde artritis beschrijft, zo veel mogelijk wetenschappelijk onderbouwd, het fysiotherapeutisch handelen bij patiënten met reumatoïde artritis (RA). Een aantal activiteiten en handelingen uit de richtlijn is opgenomen in dit toetsingsformulier. Deze geselecteerde onderdelen zijn belangrijke kwaliteitskenmerken bij onderzoek en behandeling van patiënten met gezondheidsproblemen die samenhangen met RA. Door het aankruisen van de antwoorden ‘ja/nee’ kunt u systematisch nagaan of u volgens de richtlijn handelt. Ook is het mogelijk om aan te geven waarom u in bepaalde gevallen van de richtlijn afwijkt. U kunt dit toetsingsformulier op 2 manieren gebruiken; 1. Zonder voorkennis van de inhoud van de richtlijn. U gebruikt het instrument voor zelfevaluatie en/of kennistoets. Kruist u hoofdzakelijk ‘ja’ aan, dan komt uw werkwijze grotendeels overeen met de in de richtlijn beschreven werkwijze. Aandachtspunten waarbij u ‘nee’ heeft aangekruist, kunt u in de richtlijn bestuderen. 2. Nadat u de richtlijn heeft gelezen. U gebruikt het instrument als checklist voor het handelen in de praktijk. Desgewenst kunt u de onderstaande lijst aanvullen met activiteiten uit de richtlijn die voor u in belangrijke mate de kwaliteit van het handelen bepalen. Zo ontstaat een persoonlijke checklist ter ondersteuning van het praktisch handelen. In dat geval is het zinvol een aantal kopieën van het toetsingsformulier te maken. Dan kunt u het gebruiken bij elke patiënt met gezondheidsproblemen samenhangend met reumatoïde artritis. In de laatste kolom kunt u aangeven op basis van welke argumenten u bij een bepaalde patiënt niet volgens de richtlijn handelt. Specifieke aandachtspunten uit de richtlijn Diagnostisch proces • In het diagnostisch proces dienen gerichte vragen te worden gesteld om vast te stellen of de gevolgen die de patiënt met RA ondervindt van de aandoening, vallen binnen het competentiegebied van de fysiotherapeut. •

In het diagnostisch proces dient nagegaan te worden of de diagnose RA daadwerkelijk door een reumatoloog is vastgesteld.

•

Om het functioneren van de patiënt te objectiveren, wordt geadviseerd gebruik te maken van de Health Assessment Questionnaire (HAQ).

•

Voor het objectiveren van pijn, ochtendstijfheid en vermoeidheid wordt geadviseerd gebruik te maken van een Visueel Analoge Schaal (VAS).

•

Er wordt geadviseerd te inventariseren wat de opvattingen van de patiënt zijn ten aanzien van zijn of haar gezondheid.

•

Het diagnostisch proces dient zich allereerst te richten op het niveau van activiteiten en participatie. Vervolgens richt het onderzoek zich op de stoornissen die aan de beperkingen ten grondslag liggen.

Analyse en behandelplan • In samenspraak met de patiënt wordt aan de hand van de hulpvraag het behandelplan opgesteld en de behandeling uitgevoerd. •

Bij het opstellen van het behandelplan wordt er rekening gehouden met verschillende gunstige en ongunstige factoren die mogelijk van invloed kunnen zijn.

•

Bij de formulering van het behandelplan wordt geadviseerd zo veel mogelijk SMART doelen op te stellen.

Therapeutisch proces • De behandeling van patiënten met RA richt zich met name op beperkingen in activiteiten en participatie en minder op stoornissen in functies en anatomische eigenschappen. •

Bij de behandeling van patiënten met RA wordt er zo veel mogelijk gestreefd naar een actief beleid (bijvoorbeeld oefentherapie).

•

Tijdens de behandeling van patiënten met RA wordt er zo veel mogelijk doelgericht behandeld.

•

Aan het eind van de behandeling dient de fysiotherapeut de patiënt te laten weten hoe hij of zij de gehaalde doelstellingen kan handhaven en mogelijk nog verder kan verbeteren.

V-20/2008

29


Evaluatie • De Arthritis Impact Measurement Scale (AIMS) is een geschikt meetinstrument om het functioneren van de patiënt te evalueren. •

De behandeling wordt beëindigd als de behandeldoelen zijn bereikt of als geen positieve veranderingen van de behandeling meer zijn te verwachten.

•

De verwijzer wordt (eventueel tussentijds maar in ieder geval) na het beëindigen van de behandelepisode geïnformeerd over de doelen van de behandeling, de behandelresultaten en de gegeven adviezen (zie ook KNGF-richtlijn Informatieverstrekking Huisarts).

•

De fysiotherapeut legt de gegevens vast in een verslag (zie ook KNGF-richtlijn Fysiotherapeutische verslaglegging).

Gespreksformulier fysiotherapeuten onderling De KNGF-richtlijn Reumatoïde artritis beschrijft, zo veel mogelijk wetenschappelijk onderbouwd, de huidige gewenste manier van hand len bij gezondheidsproblemen samenhangend met RA. Dit gespreksformulier is bedoeld als leidraad bij het bespreken van de richtlijn met collega’s, bijvoorbeeld in het Intercollegiaal Overleg Fysiotherapie (IOF). Daarnaast kunt u dit formulier ook als individuele kennistoets gebruiken. Het formulier omvat een aantal stellingen over specifieke aandachtspunten uit de richtlijn. Aan de hand van deze stellingen kunt u de richtlijn individueel of met een groep collega’s doornemen. Dat kan op verschillende manieren; • Vorm individueel een standpunt over de stellingen. • Bespreek de standpunten met een groep collega’s. • Ga na wat de richtlijn over de stellingen zegt en hoe dit is onderbouwd. Bespreek vervolgens de consequenties voor het handelen. Stellingen 1 Het diagnostisch proces is allereerst gericht op het niveau van activiteiten en participatie, vervolgens op de stoornissen die hieraan ten grondslag liggen. 2

De hulpvraag en de verwachtingen van de patiënt zijn maatgevend bij het opstellen van het behandelplan en de uitvoering van de behandeling.

3

Bij de behandeling van patiënten met RA is behandeling van stoornissen in functies en anatomische eigenschappen het belangrijkst.

4

Het einddoel van de behandeling is een volledig of gewenst niveau van activiteiten en participatie van de patiënt.

5

Het is van belang om gunstige en ongunstige factoren te verwerken in de formulering van de behandeldoelen.

6

De fysiotherapeut heeft meer een rol als ‘coach’ dan als ‘behandelaar’ bij patiënten met RA.

7

Goede fysiotherapeutische zorg bij patiënten met RA kenmerkt zich door: • goede voorlichting en overleg over diagnostiek en behandeling; • nadruk op functioneel oefenen; • het bevorderen van een adequate wijze van omgaan met de klachten; • doelgericht behandelen; • het stimuleren van zelfredzaamheid en een actieve leefstijl tijdens en na afloop van de therapie; • doelmatige inzet van benodigde zittingen, zowel in aantal, duur als frequentie.

8

Het gebruik van vragenlijsten heeft een toegevoegde waarde bij het evalueren van de behandelresultaten bij patiënten met RA.

Bent u het eens met de volgende stellingen na het lezen van de richtlijn? 9 De richtlijn geeft een duidelijke beschrijving van de screening en het diagnostisch proces bij patiënten met RA en biedt een systematische structuur bij de uitvoering hiervan. 10 De richtlijn geeft een duidelijke beschrijving van het therapeutisch proces bij patiënten met RA en biedt een systematische structuur bij de uitvoering hiervan. 11

30

De aanbevelingen zoals beschreven in de KNGF-richtlijn Reumatoïde artritis sluiten aan bij mijn/onze huidige praktijkvoering.

V-20/2008

Bijlagen

Gespreksformulier samenwerking reumatoloog en/of huisarts - fysiotherapeut Dit gespreksformulier voor het onderwerp RA is opgezet volgens dezelfde systematiek als de Handreikingen voor de communicatie tussen huisarts en fysiotherapeut, oefentherapie Cesar en oefentherapeut Mensendieck. Deze vijf handreikingen zijn ontwikkeld om de communicatie met de huisarts(en) praktisch en professioneel te regelen. Ze zijn verkrijgbaar via de beroepsorganisaties KNGF, LHV, NVOM en VBC en zijn te downloaden via http://www.paramedisch.org/hof. In dit gespreksformulier worden praktische aanwijzingen gegeven voor het bespreken van het onderwerp ‘Reumatoïde artritis’. U bepaalt samen met uw gesprekspartner(s) het doel dat u wilt bereiken: het uitwisselen van informatie, het maken van concrete afspraken of het evalueren van hetgeen u (eventueel opnieuw) met elkaar heeft afgesproken. In de KNGF-richtlijn Reumatoïde artritis staat beschreven hoe fysiotherapeuten een bijdrage kunnen leveren aan het optimaal functioneren van een patiënt met RA. Er wordt in deze richtlijn expliciet ingegaan op de plaats van de fysiotherapeut in het zorgproces, gebaseerd op de specifieke deskundigheid van de fysiotherapeut en op wetenschappelijke gegevens. Overleg tussen reumatoloog en/of huisarts, en fysiotherapeut, zowel op landelijk als op lokaal niveau, over elkaars mogelijkheden en aanvullende informatie over de fysiotherapeutische deskundigheid en vaardigheid zijn gewenst om gezamenlijk het (optimaal) functioneren van de patiënt te bewerkstelligen. Het doel van de discussie is het tot stand brengen van een gezamenlijk beleid, een goede samenwerking en overleg tussen reumatoloog en/of huisarts, en fysiotherapeut. Stappen: informeren – afspraken maken – evalueren Voor het voorbereiden van het overleg wordt u verwezen naar de toelichting van de HOF-handreikingen. De reumatoloog of huisarts selecteert (selecteren) als casuïstiek enkele patiënten met RA. Bij voorkeur zijn dit patiënten met een indicatie voor fysiotherapie die onder behandeling zijn (geweest) bij (een van) de deelnemende fysiotherapeut(en). 1

De reumatoloog of huisarts presenteert een patiënt als casus en licht zijn redenen toe om deze patiënt te indiceren (of niet te indiceren) voor fysiotherapie. Hij gaat daarbij in op: • de patiëntkenmerken; • zijn beleid en eventuele alternatieven; • het moment van verwijzen; • de keuze voor een bepaalde therapie of voor de deskundigheid van de fysiotherapeut; • de verwachtingen ten aanzien van de behandeling.

2

De fysiotherapeut licht toe welke werkwijze hij volgt of heeft gevolgd bij deze patiënt. Hij gaat in op: • de conclusies van de screening en het diagnostisch proces; • de beperkingen in activiteiten en/of participatie; • de beïnvloedbare stoornissen in functies en anatomische eigenschappen; • de behandeldoelen op korte en lange termijn; • de fysiotherapeutische behandeling; • het te verwachten resultaat.

3

De inhoud van de KNGF-richtlijn Reumatoïde artritis en het beleid van de reumatoloog en/of huisarts worden in het overleg besproken

4

Discussiepunten zijn: • het belang van het stimuleren van lichaamsbeweging; • het uitzetten van de behandeldoelen in de tijd; • de belangrijkste therapeutische verrichtingen: informeren/adviseren en sturen/oefenen van activiteiten; • de ongewenstheid van een behandeling primair gericht op stoornissen in functies en anatomische eigenschappen; • de gerichtheid van de behandeling op activiteitenniveau (functioneel oefenen); • de terughoudendheid ten aanzien van passieve behandelmethoden, zoals fysische therapie in engere zin; • de noodzaak van het stimuleren tijdens en na afloop van de therapie actief te blijven.

5

Reumatoloog en/of huisarts maken met de fysiotherapeut(en) schriftelijke afspraken over gezondheidsproblemen die samenhangen met RA: • de criteria voor indicatiestelling (bijvoorbeeld de aard van het gezondheidsprobleem, patiëntkenmerken); • het moment van indiceren; • het beleid van reumatoloog, huisarts en fysiotherapeut; • het moment en de wijze van evalueren.

6

Reumatoloog en/of huisarts en fysiotherapeut(en) werken gedurende een bepaalde tijd volgens de gemaakte afspraken over het beleid bij RA. Hierna evalueren zij hun ervaringen en stellen de afspraken eventueel bij.

V-20/2008

31

Bijlage 4 Verklarende woordenlijst Verklarende woordenlijst activiteit

elk onderdeel van het menselijk handelen

beperking

moeite die een individu heeft met het uitvoeren van een activiteit

best-evidence synthese

gradering van bewijs; geen bewijs, beperkt bewijs, matig bewijs en veel bewijs

comorbiditeit

aanwezigheid van andere aandoeningen die de gezondheidstoestand van de patiënt nadelig kunnen beïnvloeden

conditie

overkoepelende term voor de ICF-termen: • inspanningstolerantie (functies gerelateerd aan het respiratoire en cardiovasculaire vermogen, vereist voor het volhouden van fysieke inspanning • spieruithoudingsvermogen • mentaal energieniveau (mate van kracht en uithoudingsvermogen)

coping

de cognitieve en gedragsmatige inspanningen die het individu levert met het doel interne of externe eisen, gecreëerd door een stressor, te beheersen, te reduceren en te tolereren

externe factoren

externe invloed op het functioneren

functie

fysiologische of mentale eigenschap van het menselijk organisme

goniometer

instrument voor het meten van hoeken

handheld-dynamometer

instrument voor het meten van spierkracht

idiopathisch

met onbekende oorzaak

incidentie

het aantal nieuwe gevallen van een bepaalde ziekte in een gemeenschap gedurende een omschreven periode (bijvoorbeeld per jaar)

meta-analyse

overzichtsartikel waarbij systematisch is gezocht naar literatuur; voor de conclusie worden de resultaten van alle studies samengenomen tot één uitkomst (kwantitatief)

participatie

deelname van een individu aan het maatschappelijk leven

persoonlijke factoren

interne invloed op het functioneren

prevalentie

het aantal ziektegevallen dat op een gegeven tijdstip in de bevolking aanwezig is

prognostische factoren

factoren die samenhangen met het voortbestaan van klachten; deze factoren kunnen een gunstig effect op het beloop van klachten hebben of een ongunstig effect, waardoor een grotere kans bestaat op toename of in stand houden van de klachten

spiersterkte:

functies die zijn gerelateerd aan de kracht die wordt ontwikkeld door de contractie van een spier of van spiergroepen

stoornis

afwijking in functies of in structuur van het menselijk organisme

structuur

anatomische eigenschap van onderdelen van het menselijk organisme, zoals positie, aanwezigheid, vorm en continuïteit; tot de onderdelen van het menselijk lichaam worden gerekend lichaamsdelen, orgaanstelsels, organen en delen van organen

systematische review

overzichtsartikel waarbij systematisch is gezocht naar literatuur; de conclusie is een beschrijving van de resultaten van alle studies (kwalitatief)

32

V-20/2008

Postadres Postbus 248, 3800 AE Amersfoort www.kngf.nl www.fysionet.nl www.fysionet-evidencebased.nl www.defysiotherapeut.com [email protected]

KNGF-richtlijn Reumatoïde artritis ISSN 1567-6137 · Uitgave November 2008 · Nummer V-20/2008

KNGF-richtlijn Reumatoïde artritis

Recommend Documents