PENGOBATAN ARTRITIS REUMATOID

l.: i I :t1li',:.tii.lil a

PENGOBATAN ARTRITIS REUMATOID I YANG RESISTEN Putwono Rahardjo Sub Bagian

Roufiatologl Baglen llmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokleran UGM/ SMF Penyakit Dalam RSUP DL SatdJlto

Yogyakada

ABSTRAK Artritis Reumatoid (AR) adalah penyakit inflamasi sendi kronik. Prinsip terapi pada AR adalah mengurangi nyeri, inflamasi, proteksi strukturartikularis dan mmengatasi kelainan sistemjs yang ada. Konsep penatalaksanaan yang lama adalah konsep piramida. Konsep inisekarang mmulai ditinggalkan karena dianggap lambat dan perjalanan penyakit sering sudah sampai kerusakan sendi. Kini digunakan konsep step down bddge yang tujuannya mengurangi inflamasi secepal mungkin. Selain itujuga digunakan algoritma pendekatan penyakit AR untuk mengatasiAR yang agresil Telah dilakukan penelitian retrospektif kohort, multisenter pada penderita AR dengan menggunakan pendekatan terapi sfep down bndge dan algoritma pendekatan penderita RA. Walaupun sampelnya kurang namun hasil sementara menggambarkan perbaikan bermakna dibanding metode .

lama.

Kata kunci : Arlritis Reumatoid - konsep piramida - algoritma pendekatan AR - slep down

PENDAHULUAN

Artritis Reumatoid (AR) merupakan penyakit yang ditandaidengan akumulasi selselT, sel-sel plasma, makrofag-makrofag dan sel-sel yang menyerupaifibroblas pada sendisendi yang mengalami inflamasi. lnflamasi sendi yang kronik pada sinovia dan subkondral sering disertai invasi limfositT yang spesifikterhadap auto antigenyang tidak diketahui (unknown), diperkirakan penting

bldge

ef a/. 1998). Oleh karena variasi penyakit ini bermacam-macam maka untuk mendapatkan diagnosis dipakai kriteria seperti pada tabel'1.

Pengobalan Prinsip secara umum pengobatan dengan sasaran AR adalah L Mengurangi rasa sakit,

2.Mengurangi inflamasi 3. Proteksi struktur artikularis,4. Mempertahankan fungsi dan, 5. Menyembuhkan sistemik yang terkena.

dalam merusak dan mempertahankan

Obat-obat yang diberikan

inflamasi disinovia ( Kalden ,1997).

Obat anti inflamasi non steroid (OAINS), obat anti rematik aksi lambat (slow acting antirheumatic drugs = 9pd.RD) atau disebut pula obat antireumatik yang dapat merubah penyakit (disease-modifying anti heumatic drug = DMARD), obat glukokortikoid. Operasi bedah ortopedi dan fisioterapi.

Diagnosis Untuk mendapat gambaran penyakitnya,

I

perjalanan penyakit AR sering mencapai bulan. Perjalanan AR dapat bervariasi polanya, yaitu dapat eksaserbasi atau remisi(Machold,

:

't

51

t.Pertemuan llmiah Tahunan ttnu penyakit Datam tggg

Tabel

a. b. c. d. e I g.

I

: Kriteria Revisitahun 1987 untuk klasifikasi artritis reumatoi.i

Kekakuan pagi hari : kekakuan sendi berlangsung sekitar jjam atau lebih. Artritis pada 3 sendiatau lebih Artritis pada senditangan Artrilis simelri Nodulus reumatoid Serum faktor reumatoid positif Perubahanradiologipadatangan.

a

Kriteria d terus terjadi paling sedikil6 minggu Kriteria b - e harus dinyatakan dokter penyakia aalam. Sumber : Arnetelal,'1988.

Managemen Artritis Reumatoid

1.

Pendekatan tradisional pola piramida dalam penanganan AR.

Pada tingkat pertama pemberian edukasi penderita AR lentang penyakjtnya. perlu diberikan istirahat pada penderita terutama mereka yang mengalami sakil sendi yang berat. Penderita perlu latjhan untuk menggerakkan anggota badan yang sakit.

PenEelolaan konsep piramida sekarang __. . tidak disukai karena penanganan ini terlalu lambal. semanlara itu perjalanan penyakil sudah lanjut sampai pada kerusakan sendi.

Pemberian obat deretan kedua yaitu SMRD/ DMARD tidak pertu menunggu mulaiterjadjnya kerusakan sendi. Oleh karena hal itu berarli sudah terlambat. Jadi obat-obat deretan kedua dapatsegera diberikan.

Pelayanan bagj penderita yang sakit , berupa pemberian obat salisilat atau OAINS.

Pada tingkat kedua, penderita diberikan (kalau penderita belum sembuh) obat anti

malaria ( kloroquin )atau preparat emas.

Pada tingkat yang lebih tinggi katau betum sembuh, dapat dicoba diberikan obat

penisilinamin, metotrexat (MTX), azatioprin atau sulfasalasjn. pada tingkat lebih tinggi kalau belum sembuhjuga dapat diberikan obat eksperimen sjtotoksik. Dapat dicoba pemberian obat yang diberikan secara intra artrikuler atau kortikosteroid. Mekanikal

PCB'lno[ Mlr fuiEFn \

t I

l P.odidirb, Grinr , hrihD,

I

hyor i

ortopaedi dapat diberikan. Gambar l. Pendekatan lradisional pola piramida dalam penanganan AR (Wi iam 1993)

15?

I I

Puvono Rahardjo - Pengobatan Arlils Reumalaid yang Resislen

Pengelolaan konsep piramida sekarang tidak disukai karena penanganan ini terlalu lambat, semantara itu perjalanan penyakit sudah lanjut sampai pada kerusakan sendi. Pemberian obat deretan kedua yaitu SMRD/ D[.4ARD tidak perlu menunggu mulai terjadinya kerusakan sendi. Oleh karena hal itu berarti sudah terlambat. Jadiobat-obat deretan kedua

dapat segera diberikan bersama-sama dengan OAINS. Artinya obalobat seperti anti mala ria. preparal emas, penisilinamin. metotreksat, azatioprin, sulfasalasan dapat

segera diberikan bersama-sama OAiNS. Hal ini masuk akal oleh karena obat DMARD ini merupakan obat yang dapat menghentikan proses kerusakan sendi. Sedang OAINS hanya menghentikan proses analgesik/antipiretiUanti inflamasi. Sedang kerusakan sendi masih

berjalan terus. Demikian juga pemberian kortikosteroid tidak perlu men unggu pemberiannya, dan dapat segera diberikan.

Kalau proses sakittak dapatdibendung dengan OAINS dan DMARD.

Prednison

Mctotrexate

lnj l'tef emas

Hodroksikhloroquin

-.f_l'|.'.T]-_-'rl--.-} GamEat 2. Step Down Brldge (dikutip dari Jaffe 1s92)

2.

STEP DOWN BRIDGE

Konsep remodelling piramid tradisional untuk pengobatan AR dengan mengubah bentuk piramid menjadi bentuk tangga tunrn (step down bridge, lihal gambar 2), sebagai cerminan lelidakpuasan hasil yang dicapai selama ini ( Wilske & Healy, 1989, cif Jaffe, 1992 ). Tujuan dari konsep step down bridge adalah unlul. mengurangi proses Inflamasi secepat mungkin. Pada awalnya dimulai denqan pemberian prednison 10 mg setiap hari

selama 1 bulan. Diperkirakan prednison sendiri

akan mengontrol inflamasi pada sedikit pendcrita tFrutama pada orang tua, dimana pada orang tua peradangan sendi mungkin merupakan manifestasi utama dariAR. Pada penderita yanq sinovitisnyantetap setelah pengobatan sebulan ditambahkan 4 kombinasi obat dan prednison terus dilanjutkan. Kombjnasi yanq dianjurkan yaitu dimulai MTX (oral/ perminggu), preparat emas i.m, preparat emas oral dan hidroksi kloroquin. Meskipun

azathioprine, D-Penicillan'rine

atau

153

Penemuan llmiah Tahunan llmu Penyan Dalefi 1999

sulfasalazine dapat dipakai, sebaqai obat tambahan terakhir. Setelah MTX memberikan efek, prednisondapatdilepas biasanyasetelah tiga bulan pengobatan. Setelah 6 bulan MTX dapatdihentikan dan setelah I sampai 12 bulan

injeksi preparat emas dapat dihentikan . Akhirnya preparal emas oral dapat dihentikan dan perbaikan dapat dipertahankan hanya dengan hidroksikhloroquin saja (atau salah satu obat pengganti lannya).

3.

Pendekatan Penderita AR

LATAR BELAKANG PENELITIAN

Artritis reumatoid (AR) dalam perjalanan

penyakitnya dapat berlangsung secara perlahan-lahan namun dapat pula secara agresif. Dalam keadaan AR yang agresif pengobatan perlu diberikan OAINS dan keputusan pemberian kortikosteroid oral dan atau MTX (Lipsky, 1998).

Pengobatan AR dengan managemen

Slep-down bridge merupakan tujuan pengobatan AR yang dimaksudkan pengobaian

AR yang sukar. Dengan penggunaan

Pendekatan penatalaksanaan penderita AR diambil pada gambar 3. Pada gambarada tanda-tanda secara alqoritme managemen AR. Kedaan penyakit perjalanannya lambat atau progresif. Kalau progresifitasnya lambat diberikan OAINS. Tentukan hasilnya, berespon baikatau tidak, teruskan pemberian OAINS lain dan berikan kortikosteroid oral dosis rendah atau hidroksikloroquin- Bila membaik obat diteruskan. Evaluasi ulanq dilihat keadaan kerusakan sendi dan toksisitas obat. Bila baik terapi OAlNSditeruskan. Tapi bilapenyakitnya terus aktif menjadi tidak mampu dan sendi rusak. pikirkan pemberian metotreksat.

ternyata baik hasilnya (6/4/0).

Untuk ARyang agresif, setelah mendapat oAINS/kortikosteroid o ra l/metotreksa t

Penelitian ini adalah penelitian pendahuluan mengenai pengobatan AR yang

dilakukan penentuan keadaan AR baik, maka terapi diteruskan sampai baik. Bila keadaan

resisten.

tidak membaik penyakit berjalan terus

TUJUAN

memburuk, disabilitas terjadi dan kerusakan sendi bertambah, toksisitas lak diharapkan, maka tentukan merubah dosis metotreksat, DMARD. Keadaan ini disebut dendan istilah AR yang resisten. Demikian pula pada uraian pendekatan penyakit AR disusun the University of Texas South Westem Medical Central (Lampiran 1 ). Diterangkan pengobatan dengan OAINS, D[/ARD dan kortikosteroid. Gambaran

bagaimana AR agresif yang mendapat korf ikosteroid dosis rendah-

154

kombinasi prednison, MTX, injeksi garam emas, garam emas oral dan hidroksikloroquin (Jaffe, 1992). Penggunaan kodikosteroid dosis rendah untuk AR juga dianalisa oleh Saag, 1996. Kortikosteroid dapatdiberikan selama 7 bulan. Pengobatan prednison/prednisolon/metil prednisolon, diberikan dosis rendah t hari 2 tablet, ternyata pada AR yang agresif masih mengalami sakit pada sendi belum sempurna setelah 1-2 hari perawatan di rumah sakit. Dengan pemberian dosis 6 pagi, 4 sore

Untuk mendapatkan penurunan rasa sakit yang cepat dengan pemberian dosis 6/4/0.

METODE PENELITIAN

A.

Desain penelitian : Retrospektif kohort, multisenter

B.

Subyek penelitian Pasien yang dirawatdiRSUP DR. Sardjito

Yogyakarta dan RS. DKT PuMorejo antara tahun 1997-1998.

PuNono Rahadjo - Pengobalan AftnIs Reumatoid yang Resisten

Dikumpulkan penderita AR yang tetap merasa sakit dan bengkakmeskipun mendapat OAINS dan DMARD. Hasil laboratorium yang diamati yaitu : Faktor Reumatoid (FR), C reaktif protein (CRP), sedangkan hasil iab lain tidak tercatat. Pemeriksaan radioloqi semuanya didapatkan gambaran erosi pada sendi terutama iari tangan. Sampelyang terkumpul6 penderita . Kriteria inklusii penderita AR yang agresif dan resisten Kriteria eksklusi : penderita AR yang baik dengan pemberian NSAID dan DMARD

Setelah diperiksa

anamnesa dan

pemeriksaan fisik dan memenuhi diagnosa AR,

hari pertama dan kedua diberikan metil prednisolon 2 tablet, selanjutnya diberi 6/4i0 sampai5 hari, selanjutnya diberikan 5/3/0 lima hari, sampai2/0/0. HASIL PENELITIAN Subyek penelitian sebanyak 6 penderita AR poliartikuler terdiri atas 1 laki-laki dan 5 perempuan rerata usia 34.5 = 17 5 Terdapat 4 penderita dengan FR positif, penderita FR negatif. Semua penderita (6 2 orang) dengan CRP positil Foto tulang (radiologi) terdapat tanda-tanda poliartikuler pada ke 6 penderita. Terdapat gejala-gejala hilang studi 4 hari pengobatan sejumlah 4 penderita,6 hari pengobatan sejumlah 2 penderita. Penderita pulang dalam keadaan baik dengan obat metilprednisolon 2:0-0 dan konirol di poliklinik setelah 5 hari pulang dari Rumah Sakit. DISKUSI Hasil penelitian ini merupakan gambar-

an hasil pengobatan AR yang resisten. Penulis pernah mencoba pemberian terapi AR dengan metode Step down hidge (tanpa

menggunakan preparat emas, karena di Yogyakarta tidak tersediadipasaran ), hasilnya tidak maksimal. masih lerdapat tanda agresiv. Penggunaan kortikosteroid dosis rendah untukAR yang agresiv atau resisten

(2 tablet)

tidak ada hasil yang baik. Mungkin dapat berhasil kalau pemberian kortikosteroid dosis rendah untukAR yang berjalan lambat (Saag , 1996). Untuk AR yang berjalan lambat tidak

perlu diberikan kortikosteroid, melainkan OAINS kombinasi DMARD.

Pengobatan AR dengan kombinasi OMARD perlu dipertimbangkan (Mottonen 1999 ).

Jumlah sampel pada penelitian ini diakui kurang sekqli dan perlu penelitian yang diperbaiki, demikian juga persenlasi laboralorium kurang lengkap.

KESIMPULAN

Telah dipresentasikan diagnosis AR dengan menggunakan kriteria diagnostik yang dibuat oleh ARA. Disinggung managemen piramida Step down btidge therapy dan pendekatan pederita AR (Lipsk/ 1998) Dilaporkan pengobatan Artritis Reumatoid

yang resisten dengan penggunaan kortikosteroiddosistinggiyang diturunkansedikitdemi sedikit (tiap 5 hari, sampai akhirnya 2 lahun metilprednisolon). KEPUSTAKAAN Jaffe, LA. '1992 NewAproach to The Management of Rheumatoid Atlhilis., J.Rheuma' tology 19 (Supl36);2 - 8. Kalden, J.R. 1997. lntroduction, J. Rheumato/ogy 53 (SuPl 25);1.

Lipsky . PE, 1998 : Rheumatoid Arthritis in Harrison"s Ptinciples of lntenal Medicine, 14 th, edition, Fauci AS. MD

155

Pertemuan ltmiah Tahunan ttmu pen@kit Datam t(No

Mottonen, T; Hannonen, e Repo. ML. 1999 L;ompadson of combination therapy with srngte-drug therapy in eady rheumatoid anhntts : a randomisedl al, The Lancet, 353: 1568 - 1575.

Saag.,Xc..Criswell, LA. Sems, KM. Neflleman, M.D. Kollure, S: Low _ dose Corticoster_ oids in Rheumatoid Arthritis, Adhnfis & Rheumatism 39:1819 _ .t 82S

Punvono Rahadio - Pengobalan Atlilis Reumat'id yang Resislan

of Texas South Lamoran 1. Alqoritma penatalaksanaan Artritis Reumaloid (Courtgsy of the university w;slem Medicat cenlrc' Office of Conlinouing Educalionl

'

lnilirte NSAIDS Slrongly .onsldcr:

tnitiatc NSAIDS

onl

Anoiher NSAID

Hydroxycbloroquin€

Control ofdiscrse

conicost€roidg

Progrclsivc dtulbilily Prosrcsliv. ioint drmrs. Unacccptibl€ todcity

Cob!1d.1:

Anoiher TTMARD Combinltion DMARDS Imf, unonrpr.ssivc .gcnt

Drus toxicily

Prosressive dhabililY

157