KLASIFIKAÈNÍ KRITÉRIA PRO AXIÁLNÍ SPONDYLARTRITIDY

Pøehledné èlánky

KLASIFIKAÈNÍ KRITÉRIA PRO AXIÁLNÍ SPONDYLARTRITIDY CLASSIFICATION CRITERIA FOR AXIAL SPONDYLARTHRITIS KAREL PAVELKA Revmatologický ústav, Praha SOUHRN V úvodu autor konstatuje fakt, že zpoždìní od prvních pøíznakù do stanovení diagnózy u ankylozující spondylitidy (AS) v Èesku trvá v prùmìru 9 let, což je èásteènì zpùsobeno neznalostmi lékaøù o této diagnóze, èásteènì pak nevhodností stávajících kritérií (které vyžadují pøítomnost definitivní sakroiliitidy na rtg) pro diagnostiku èasných forem AS. V další èásti je pak zdùvodnìní, proè byly do kritérií zabudovány základní pilíøe diagnózy: novì definovaná zánìtlivá bolest v zádech, MRI prùkazu sakroiliitidy na magnetické rezonanci (MRI) a antigen HLA B 27. Dále je popsána metodologie vzniku nových doporuèení mezinárodní skupiny pro výzkum ankylozující spondylitidy (Assessment of spondylarthritis international society – ASAS) pro detekci axiálních spondylartritid. Kritéria pro axiální spondylartritidy jsou definována takto: pøítomnost sakroiliitidy pøi rentgenovém èi MRI vyšetøení plus jeden klinický pøíznak typický pro spondylartritidy (vìtev zobrazovací) nebo antigen HLA B 27 a dva klinické pøíznaky typické pro SpA. Charakteristickými SpA pøíznaky jsou: zánìtlivá bolest v zádech, artritida, entezitida, uveitida, daktylitida, psoriáza, Crohnova nemoc a ulcerózní kolitida, dobrá odpovìï na NSA, rodinná anamnéza na AS, pozitivita HLA B 27 a zvýšená sedimentace. Byla publikována klinická definice jednotlivých kritérií. Senzitivita kompletní sady nových kritérií je 85,1 %, specificita pak 65,1 %. U zobrazovací vìtve je senzitivita 66,2 % a specificita 65,1 %. Význam nových klasifikaèních kritérií pro axiální spondylartritidy lze spatøovat pøedevším v tom, že umožòují diagnózu pravdìpodobné ankylozující spondylitidy v preradiologickém stadiu a zahájení úèinné léèby biologickými léky. Dvì nové studie s anti TNF preparáty úèinnost této èasné léèby také potvrdily. Klíèová slova: axiální spondylartritidy, klasifikaèní kritéria, léèba blokádou tumor nekrotizujícího faktoru (anti TNF)

SUMMARY In the introduction, the author points out the fact that an average of 9 years elapses between the first symptoms and establishment of a diagnosis for ankylosing spondylitis (AS) in the Czech Republic, which is partly caused by a lack of knowledge amongst physicians of this diagnosis and partly because of the unsuitability of the existing criteria (which requires the presence of definitive sacroiliitis on the X-ray) in diagnosing early forms of AS. The subsequent part describes reasons why the criteria were extended to include the basic pillars of the diagnosis: newly defined inflammatory back pain, MRI indication of sacroiliitis on the magnetic resonance image (MRI) and the HLA B 27 antigen. A description is also given of the methodology of establishment of new recommendations by the international group for research on ankylosing spondylitis (Assessment of SpondyloArthritis international Society – ASAS) for detection of axial spondylarthritis. The criteria for axial spondylarthritis are defined as follows: The presence of sacroiliitis on the X-ray or MRI examination plus one clinical symptom typical for spondylarthritis (termed imaging branch) or HLA B 27 antigen and two clinical symptoms typical for SpA. Characteristic SpA symptoms are: inflammatory back pain, arthritis, enthesitis, uveitis, dactylitis, psoriasis, Crohn’s disease and ulcerative colitis, good response to NSA, family history of AS, positive HLA B 27 and elevated sedimentation. Clinical definitions of the individual symptoms have been published. The sensitivity of the entire set of the new criteria is 85.1% and the specificity corresponds to 65.1%. For the imaging branches, the sensitivity equals 66.2%, and specificity 65.1%. The importance of the new classification criteria for axial spondylarthritis lies primarily in the fact that they enable the diagnosis of probable ankylosing spondylitis in the “pre-radiological” stage and the commencement of effective treatment with biological drugs. Two new studies with anti-TNF preparations confirmed the effectiveness of this early treatment. Key words: axial spondylarthritis, classification criteria, treatment of blocking of the tumour necrosis factor (anti-TNF)

Úvod Diagnóza ankylozující spondylartritidy (AS) a pøedevším jejích èasných stadií zùstává stále problémem, když jsme na vlastním souboru prokázali, že interval od prvních bolestí v zádech do stanovení diagnózy AS byl na souboru 1006 èlenù pacientské organizace v prùmìru 9 let (Forejtová et al., 2008). Problémy èiní i diagnostika ostatních jednotek z celé skupiny spondylartritid. Celý koncept spondylartritid prošel v posledních deseti letech bouølivým vývojem, pøièemž je nutné akceptovat, že jedním z hnacích motorù tohoto zájmu byla koneènì i dostupnost úèinné léèby. Zásadní dokument publikovala skupina ASAS (Assessment of spondylarthritis international 202

society) v letošním roce jako návrh na nová klasifikaèní kritéria (Rudwaleit, 2009; van der Heide et al., 2006). Spondylartritidy pøedstavují pøíbuznou skupinu zánìtlivých onemocnìní, které postihují páteøní struktury (spondylitida, sakroiliitida), periferní klouby (artritida, entezitida), ale èasto mají i øadu mimokloubních manifestací (kožní, oèní, støevní, kardiální). Tato onemocnìní mají i spoleèný genetický základ, který pøedstavuje vztah k antigenu HLA B 27. Výskyt tohoto antigenu kolísá od 95 % výskytu u ankylozující spondylitidy po 40 % u reaktivních artritid (výskyt v èeské populaci je kolem 8 %). Dalším spoleèným znakem je vztah k infekci, který je jasný u reaktivních artritid, ale zatím není zcela vysvìtlený u ankylozující spondylitidy. BOLEST  ROÈNÍK 12  2009  ÈÍSLO 4

Tabulka 1: Klasifikace spondylartritid Ankylozující spondylitida Psoriatická artritida Podle jednotek

Enteropatická artritida/spondylitida Reaktivní artritida Nediferencovaná spondylartritida

Podle manifestace

Pøevážnì axiální Pøevážnì periferní

Tabulka 2: Kritéria European SpA Study Group (ESSG) pro nediferencované spondylartritidy Zánìtlivá bolest v zádech nebo synovitida

a jeden z následujících bodù:

- asymetrická - pøevážnì na dolních konèetinách

• pozitivní rodinná anamnéza • psoriáza • idiopatický støevní zánìt • uretritida, cervicitida nebo akutní prùjem • bolest hýždí alternující mezi pravou a levou èástí gluteální oblasti • entezopatie • sakroiliitida

BOLEST  ROÈNÍK 12  2009  ÈÍSLO 4

Tabulka 3: Modifikovaná kritéria pro AS (New York 1984) • Bolest v dolních zádech a ztuhlost delší než 3 mìsíce, která se zlepšuje rozcvièením, ale nezlepšuje se v klidu. Klinická kritéria

• Bolest v dolních zádech a ztuhlost delší než 3 mìsíce, která se zlepšuje rozcvièením, ale nezlepšuje se v klidu. • Omezené expanze hrudníku, relativnì k normálním hodnotám, korelováno na vìk a pohlaví.

Rentgenové kritérium

• Sakroiliitida stupnì 2 bilaterálnì nebo stupnì 3–4 unilaterálnì.

Definitivní diagnóza AS je splnìna, když rentgenové kritérium je souèasnì splnìno s alespoò jedním kritériem klinickým

(nová definice), pøítomnosti antigenu HLA B 27 a prùkazu sakroiliitidy na magnetické rezonanci. Zánìtlivá bolest v zádech Chronická bolest v zádech je hlavním pøíznakem axiálních spondylartritid vèetnì pacientù s AS. Ve snaze klinicky diferencovat bolest v dolních zádech, zpùsobenou zánìtem sakroiliakálních kloubù a páteøních struktur, od bolestí jiné etiologie, bylo publikováno nìkolik sad kritérií pro zánìtlivou bolest dolních zad (inflammatory low back pain). Je možné jmenovat kritéria užívaná v rámci Newyorských kritérií (van der Linden et al., 1984), kritéria Calinova (Calin et al., 1977), z poslední doby pak kritéria tzv. Berlínská (Rudwaleit et al., 2006). Nová kritéria byla navržena skupinou ASAS a byla validizována v multicentrické studii na 648 pacientech (Rudwaleit et al., 2009). Na základì analýz navrhla skupina expertù tìchto pìt kritérií (tab. 4). Jde o tyto pøíznaky: vìk pøi zaèátku obtíží ménì než 40 let, plíživý zaèátek obtíží, zlepšení s rozcvièením, žádné zlepšení v klidu a bolest v noci (se zlepšením pøi vstání). Jestliže jsou splnìna 4 z 5 kritérií je senzitivita daných kritérií 77 % a specificita 91,7 %. I když rozdíl oproti døíve užívaným kritériím není velký, ve validizaèní studii byla výhodnìjší než kritéria Calinova èi Berlínská. Jejich užiteènost v bìžné klinické praxi však bude muset být ještì ovìøena. Magnetická rezonance sakroiliakálních kloubù Magnetická rezonance SI kloubù pøinesla novou kvalitu do hodnocení pøedevším èasných forem AS a to pøedevším v období, kdy nejsou ještì zánìtlivé zmìny vyjádøeny na konvenèním rentgenovém snímku. Pøi hodnocení zánìtu SI kloubù se hodnotí pøedevším pøítomnost ostitidy, dále pak otok kostní døenì. Kritéria pro hodnocení sakroiliitidy na MRI navrhl (Sieper a spol., 2009) a jsou v tabulce 5. MRI SI kloubù byla navržena skupinou ASAS jako vhodné klasifikaèní kritérium a byla nejprve testována na skupinì 71 pacientù s pravdìpodobnou axiální spondylartritidou, ale bez pøítomné rentgenové sakroiliitidy a to formou vyhodnocení názoru 20 expertù. Znalost nálezu na MRI kloubech zpùsobila zmìnu diagnózy u 21 % pacientù. Aktivní sakroiliitida na MRI byla silnì asociována s klasifikací axiální spondylartritidy (odds 203


Spondylartritidy mohou být klasifikovány ze dvou základních aspektù. Prvním pohledem mùže být èlenìní podle definovaných klinických jednotek (tab. 1). Nejdùležitìjší jednotkou je ankylozující spondylitida (m. Bechtìrev), dalšími pak psoriatická artritida, enteropatická artritida (spondylitida pøi idiopatických støevních zánìtech), reaktivní artritida a dále nediferencovaná spondylartritida. Tento termín je užíván pro pacienty, kteøí mají typické rysy spondylartritid, ale nesplòují kritéria pro jednotlivé jednotky. Tato klasifikaèní kritéria pro nediferencované spondylartritidy (tab. 2) znamenala velký pokrok v pohledu na celou skupinu onemocnìní (Dougados et al., 1991). Jsou však vhodná pøedevším pro klasifikaci pacientù s periferní artritidou. Druhým pohledem na spondylartritidy mùže být dìlení na spondylartritidy s dominujícím axiálním (páteøním) postižením a s dominantním periferním postižením (artritidou nebo entezitidou). Pro èasná stadia axiálních spondylartritid (a pøedevším nejèastìjší AS) nebyla souèasná kritéria dostateènì senzitivní, a proto se rozhodl ASAS navrhnout a validizovat kritéria nová. Hlavním problémem pøi diagnostice èasné AS je fakt, že pro splnìní Newyorských kritérií (tab. 3) je nutné prokázat rentgenologicky sakroiliitidu a to bilaterálnì II. st. nebo unilaterálnì III. st. Rentgenovì prùkazná sakroiliitida je však pøíznakem relativnì pozdním. Nová kritéria se soustøeïují na období pøed vývojem definitivní rentgenové sakroiliitidy. Proto se nìkdy hovoøilo o prerentgenové AS, nìkdy také nediferencované spondylartritidì. Jde o období, kdy již symptomatologie s vysokou pravdìpodobností ukazuje na fakt, že pùjde nejspíše o axiální spondylartritidu, ale pacient nesplòuje klasifikaèní kritéria ani pro AS ani pro jinou jednotku. Nová kritéria jsou postavena na zabudování tøí základních pilíøù èasné diagnostiky SpA: zánìtlivé bolesti v zádech


Tabulka 4: Definice sakroiliitidy podezøelé ze spondylartritidy (pozitivní MRI) pro aplikaci ASAS kritérií (podle Siepera a spol., 2009) • Aktivní zánìtlivé léze na SI kloubech (reflektující aktivní synovitidu) jsou požadovány pro definici MRI sakroiliitidy.

Typy nálezù vyžadovaných pro definici sakroiliitidy na MRI

• Otok kostní døenì (STIR) nebo ostitida (gadolinium) jsou vysoce suspektní pro SpA musí být jasnì pøítomny a lokalizovány v typických anatomických oblastech (subchondrální nebo periartikulární kostní døeò). • Samotná pøítomnost aktivních zánìtlivých lézí jako je synovitida, entezitida nebo kapsulitida bez souèasnì pøítomného otoku kostní døenì nebo ostitidy není dostateèná pro diagnózu MRI sakroiliitidy. • Strukturální zmìny jako depozice tuku, skleróza, eroze nebo kostní ankylóza pravdìpodobnì reflektují pøedcházející zánìt. V tento moment se konsenzuální komise domnívá, že pøítomnost strukturálních zmìn bez pøítomnosti otoku kostní døenì nebo ostitidy nesplòuje kritéria pro ASAS definici sakroiliitidy.

Množství vyžadovaného signálu

• Jestliže je pøítomna na øezu pouze jedna signální léze podezøelá ze zánìtu, tato léze by mìla být pøítomna na ještì dvou následných øezech. Jestliže je pøítomno více signálních lézí na jednom øezu, další øezy nejsou potøeba.

ratio 45,95 % CI 5,3 ± 3,83, p = 0,001). V následné validizaèní studii u 649 pacientù s chronickou bolestí v zádech mladších 45 let se na MRI aktivní sakroiliitida vyskytovala ve skupinì s axiální spondylartritidou (391 pacientù) v 64,7 %, zatímco ve skupinì bez axiální spondylartritidy (258 pacientù) pouze v 2,6 % (Rudwaleit et al., 2009). Antigen HLA B 27 Antigen HLA B 27 nebyl souèástí Newyorských ani jiných klasifikaèních kritérií. Novì byl navržen do kritérií pro svoji vysokou senzitivitu 90 % a specificitu. Hodnota pravdìpodobnosti (LR) je 9, tzv. post test pravdìpodobnost je 32 %.

Limitovaná úloha rentgenových a dalších zobrazovacích metodik v klasifikaci èasných axiálních spondylartritid Klasický rentgen se od roku 1930 stále používá pro detekci AS. Na rozdíl od MRI však detekuje chronické kostní zmìny, které jsou následkem zánìtu, nikoliv zánìt samotný. Proto není rtg vhodný pro èasnou diagnostiku spondylartritid, je však metodou volby pro detekci chronických zmìn užívaných pro diagnostické úèely již etablované nemoci pomocí napø. Newyorských kritérií. Chronické zmìny na páteøi (syndesmofyty) nejsou souèástí souèasných klasifikaèních kritérií, protože nemoc témìø vždy zaèíná na SI kloubech a pøítomnost páteøních syndesmofytù bez známek sakroiliitidy je velmi vzácná. Naopak pro detekci strukturálních zmìn na SI kloubech (eroze, ankylóza) je rentgen vhodná metodika. Vývoj rentgenovì prùkazné sakroiliitidy lze také chápat jako funkci èasu, tedy chronicity a závažnosti onemocnìní. 204

Scintigrafie se dlouho používala pro detekci aktivního zánìtu SI kloubù, ale více se již nepoužívá pro omezenou senzitivitu a specificitu (Song et al., 2008). Byla také nahrazena MRI. Chronické kostní zmìny mohou být lépe zobrazeny pomocí CT než rtg, nicménì CT SI kloubù se používá vzácnì pro vyšší radiaèní zátìž pacienta. Klasifikaèní kritéria ASAS pro axiální spondylartritidy Klasifikaèní kritéria pro axiální SpA byla finálnì navržena ve 2 variantách, které byly testovány v prospektivní studii u 649 pacientù. Šlo o pacienty u kterých byla novì zjištìna chronická bolest v zádech (déle než 3 mìsíce trvání) a kteøí byli mladší 45 let. Z tìchto pacientù 60,2 % splnilo kritéria pro axiální spondylartritidy a z tìchto pak 70 % nesplòovalo Newyorská kritéria pro AS a byli tedy klasifikováni jako radiografická axiální SpA. Vysoký výskyt SpA v této kohortì lze vysvìtlit urèitou selekcí pøi odesílání pacientù do terciárních center. Nová ASAS klasifikaèní kritéria jsou definována takto: pøítomnost sakroiliitidy na rtg nebo MRI plus alespoò jeden typický SpA pøíznak (zobrazovací vìtev), nebo pøítomnost antigenu HLA B 27 plus dva typické SpA pøíznaky (klinická vìtev) (obr. 1). Senzitivita a specificita kompletních kritérií byla 82,9 % a 84 %, pro zobrazovací vìtev 66,2 % a 97,3 %. Charakteristickými SpA pøíznaky jsou: zánìtlivá bolest v zádech, artritida, entezitida, uveitida, daktylitida, psoriáza, Crohnova nemoc a ulcerózní kolitida, dobrá odpovìï na NSA, rodinná anamnéza na SpA, HLA B 27, zvýšená FW. Popis a definice jednotlivých typických SpA kritérií jsou uvedeny v tabulce 5. Sakroiliitida pøi zobrazovacích metodách je definována jako aktivní (akutní) zánìt na MRI vysoce suspektní, jako sakroiliitida pøi SpA (tab. 4), nebo definitivní rentgenová sakroiliitida podle Newyorských kritérií (van der Linden et al., 1984). Nová klasifikaèní kritéria ASAS bude nutné ovìøit v bìžné klinické praxi. Mohou sloužit pro èasnou diagnostiku preradiologických forem. Bylo prokázáno, že prerentgenová SpA a rentgenová SpA jsou stejnì klinicky závažná onemocnìní co se týèe stupnì bolesti, zhoršení funkce, aktivity nemoci, kvali-

Klasifikaþní kritéria ASAS pro axiální SpA u pacientĤ s bolestí v zádech déle než 3 mČsíce a vČk pĜi zaþátku < 45 let Sakroiliitida pĜi zobrazovacích metodách

HLA-B27 plus

plus > 1 SpA pĜíznak** ** SpA pĜíznaky - zánČtlivá bolest v zádech - artritida - entezitida - uveitida - daktylitida - psoriáza - Crohnova nemoc - Dobrá odpovČć na NSA - Rodinná anamnéza NSA - HLA-B27 - Zvýšení CRP

> 2 další SpA pĜíznaky* * Sakroiliitida pĜi zobrazování - akutní zánČt na MRI nebo - definitivní sakroiliitida podle New Yorských kritérií

Rudwaleit, Ann Rheum Dis 2009

Obrázek 1: Klasifikaèní kritéria ASAS pro axiální Spa.


Tabulka 5: Definice pøíznakù typických pro SpA SpA pøíznak

Definice

LBP (zánìtlivá bolest v zádech) Low Back Pain

alespoò 4 kritéria z 5: vìk pod 40 let, plíživý zaèátek, zlepšení s rozcvièením, žádné zlepšení v klidu, bolest v noci/žádné zlepšení se vstáním

Artritida

minulá èi souèasná aktivní synovitida diagnostikovaná lékaøem

Entezitida (pata)

minulá nebo souèasná spontánní bolestivost nebo palpaèní bolestivost v místì inzerce achillovy šlachy nebo plantární fascie na calcaneus

Uveitida

minulá nebo souèasná pøední uveitida potvrzená oftalmologem

Daktylitida

minulá nebo souèasná daktylitida diagnostikovaná lékaøem

Psoriáza

minulá nebo souèasná psoriáza diagnostikovaná lékaøem

IBD

minulá nebo souèasná Crohnova nemoc nebo ulcerózní kolitida diagnostikovaná gastroenterologem

Dobrá odpovìï na NSA

24–48 hod. po požití plné dávky NSA bolest v zádech není pøítomna nebo je znaènì zredukována

Rod. anam. SpA

pøítomnost prvo- nebo druhostupòových pøíbuzných pro následující: AS, psoriázu, akutní uveitidu, reaktivní artritidu, IBD.

Zvýšené CRP

zvýšené CRP pøi bolestech v zádech a vylouèení jiné pøíèiny elevace CRP

HLA B 27

pozitivní nález pøi standard. lab. metodikách

Sakroiliitida na rtg

bilat. II.–IV. nebo unilat. III.–IV. podle Newyorských kritérií

Sakroiliitida na MRI

aktivní zánìtlivé léze na SI kloubech s definitivním otokem kostní døenì/ostitidou na SI kloubech podezøelých ze SpA


da, entezitida), tak manifestací mimoskeletálních (uveitida, støevní zánìt, psoriáza). Zpoèátku byly TNF léky podávány pouze u pacientù, kteøí splòovali Newyorská kritéria pro AS, takže prùmìrná délka trvání nemoci ve vìtšinì studií je kolem 10 let. Stejnì tomu tak bylo i v bìžné klinické praxi, jak mùže být dokumentováno pøi demografické charakteristice pacientù z registrù, napø. z celostátního registru nemocných v ÈR léèených anti TNF preparáty (anti TNF therapy of RA registry – ATTRY) (Pavelka et al., 2009). U revmatoidní artritidy bylo prokázáno, že èasné zavedení anti TNF léèby je úèinnìjší než u pozdních forem. U èasných forem je vìtšina funkèních zmìn ještì reverzibilních a nejsou pøítomny ireverzibilní morfologické zmìny. U èasných forem RA je také vìtší šance na navození remise a zpomalení strukturální progrese. Bylo možné pøedpokládat, že i u AS bude pøi èasném nebo velmi èasném nasazení možné oèekávat velmi dobré efekty. U AS však èasné léèbì anti TNF preparáty bránila absence diagnostických kritérií pro èasné (nediferencované) formy, pøedevším axiální. Po práci skupiny ASAS a publikaci dílèí èásti klasifikaèních kritérií však již bylo provedeno nìkolik studií s anti TNF preparáty u tìchto preradiologických SpA a výsledky jsou velmi povzbudivé. Jednou z prvních randomizovaných, dvojitì slepých studií, která dokumentovala úèinnost anti TNF léèby, byla studie s infliximabem. Do studie bylo zaøazeno celkem 40 pacientù se zjištìnou chorobou pøi použití klinických kritérií a prùkazem sakroiliitidy na MRI. Doba léèby byla 16 týdnù. Primárním cílem byl pokles intenzity zánìtu na SI kloubech hodnocených MRI a v tomto aspektu byl infliximab úèinnìjší než placebo (p = 0,033) (Barkham et al., 2009). Stejnì tak byl infliximab úèinnìjší než placebo ve všech hodnocených klinických parametrech (BASDAI p = 0,002, BASFI p = 0,004, kvalita života ASQol p = 0,007). Další kontrolovanou studií, která prokázala úèinnost anti TNF preparátù u pacientù s axiální spondylartritidou bez rentgenové sakroiliitidy byla studie Haibela a spol. (2008). Do dvojitì slepé, placebem kontrolované studie bylo zaøazeno 46 pacientù, kteøí dostávali 12 týdnù adalimumab nebo placebo. V primárním kritériu odpovìdi podle ASAS 40 byl adalimumab vysoce statisticky úèinnìjší než placebo (Haibel et al., 2008). Lze oèekávat, že výsledky výše zmínìných studií mohou být podkladem pro zmìnu indikaèních kritérií pro anti TNF léèbu. Dùležité je, jak promítnout souèasné koncepty do „Doporuèení“ pro odeslání ke specialistovi pro praktické lékaøe. Tato doporuèení by mìla být co nejjednodušší, aby byla praktická. Mezi doporuèovaná skríninková kritéria patøí (obr. 2): chronická bolest v dolních zádech (více než 3 mìsíce), vìk ménì než 45 let a dále jeden pøíznak ze tøí: zánìtlivá bolest v zádech, antigen HLA B 27, nebo sakroiliitida pøi zobrazovacích metodikách (nevyžaduje se jako skríninková metoda u lékaøe 1. kontaktu). Závìr Novì publikovaná kritéria pro klasifikaci (diagnostiku) axiálních spondylartritid mají velký význam pro zlepšení èasné diagnostiky spondylartritid a vèasné zahájení léèby. Tato práce vznikla za podpory Výzkumných zámìrù MZ è. MZO 00023728 205


ty života a nutnosti užívat NSA (Rudwaleit et al., 2005). Proto je nutné je také léèit stejnì aktivnì jako pacienty již s etablovanou chorobou a s rentgenovì vyvinutou sakroiliitidou. Samozøejmostí by mìlo být okamžité zavedení pacienta na základní režim bechtìrevika. Skládá se z celoživotního, každodenního specializovaného cvièení provádìné individuálnì doma, ev. doplnìné skupinovým øízeným cvièením v rehabilitaèním zaøízení. Prùkaznì úèinná je pro bechtìreviky i lázeòská léèba. Základním farmakologickým prostøedkem léèby jsou nesteroidní antirevmatika (Zochling et al., 2006). Z ostatní medikace je podle evidence úèinná již jen lokální aplikace glukokortikoidù u periferních artritid èi entezitid a aplikace sulfasalazinu u periferních spondylartritid. Zcela novou kvalitu do léèby spondylartritid pøinesly blokády tumor nekrotizujícího faktoru TNF (Braun et al., 2002; Davis et al., 2003; van der Heide et al., 2006). Pùsobí rychle a mohutnì, a výraznì potlaèují zánìtlivou aktivitu, jak mùže být dokumentováno pomocí MRI (Barkham et al., 2009) nebo poklesem reaktantù akutní fáze (Pavelka et al., 2009). TNF blokující léky potlaèují jak všechny aspekty postižení skeletálních manifestací SpA (spondylitida, artriti-


• chronická bolest zad (> 3 mČsíce) • vČk < 45 let +I ze 3 a) zánČtlivá bolest zad b) HLA B 27 + c) sakroiliitida (zobrazovací metody) (sensitivita pĜi splnČní 1 kritéria 47 %, pĜi splnČní 2 kritérií 72 %)

Brandt et al. Arthritis Rheum 2005;52:394

Obrázek 2: Èasné odeslání pacienta ke specialistovi (doporuèená skríninková kritéria pro praxi).

Literatura: 1. Barkham N, Keen HI, Coates LC, O‘Connor P, Hensor E, Fraser AD, Cawkwell LS, Bennett A, McGonagle D, Emery P. Clinical and imaging efficacy of infliximab in HLA-B 27 - Positive patietns with magnetic resonance imaging-determined early sacroiliitis. Arthritis Rheum. 2009;60:946-54. 2. Braun J, Brandt J, Listing J, Zink A, Alten R, Golder W, Gromnica-lhle E, Kellner H, Krause A, Schneider M, Sörensen H, Zeidler H, Thriene W, Sieper J. Treatment of active ankylosing spondylitis with infliximab: a randomised, controlled multicentre trial. Lancet. 2002;359:1187-93. 3. Calin A, Porta J, Fries JF, Schurman DJ. Clinical history as a screening test for ankylosing spondylitis. JAMA. 1977;237:2613-4. 4. Davis JC Jr., Van Der Heijde D, Braun J, Dougados M, Cush J, Clegg D, Kivitz A, Fleischmann R, Inman R, Tsuji W. Recombinant human tumor necrosis receptor (etanercept) for treating ankylosing spondylitis: a randomised, controlled trial. Arthritis Rheum. 2003;48:3230-6. 5. Dougados M, Van Der Linden S, Juhlin R, Huitfeldt B, Amor B, Calin A, Cats A, Dijkmans B, Olivieri I, Pasero G, Veys E, Zeidler H. The European Spondylarthropathy Study Group preliminary Criteria for the classification of spondylarthropathy. Arthritis Rheum. 1991;34:1218-27. 6. Forejtová S, Mann H, Štolfa J, Vedral K, Fenclová I, Némethová D, Pavelka K. Factors influencing health status and disability of patients with ankylosing spondylitis in the Czech Republic. Clin Rheumatol. 2008;27:1005-13 7. Haibel H, Rudwaleit M, Listing J, Heldmann F, Wong RL, Kupper H, Braun J, Sieper J. Efficacy of adalimumab in treatment of axial spondylarthritis without radiographically defined sacroiliitis: Results of a twelve-week randomized, double blind, placebo-controlled trial followed by an open-label extension up to week fifty-two. Arthritis Rheum. 2008;58:1981-91 8. Pavelka K, Forejtová Š, Štolfa J, Chroust K, Burešová L, Mann H, Vencovský J, Korandová J, Schwarzová J. Anti TNF therapy of ankylosing spondylitis in clinical practice. Results from Czech National Registry. Ann Rheum Dis. 2009;69:(Suppl.3):72. 9. Rudwaleit M, Khan MA, Sieper J. The challange of diagnosis and classification in early ankylosing spondylitis: do we need new criteria? Arthritis Rheum. 2005;52:1000-8.

206

10. Rudwaleit M, Landewé R, van der Heijde D, Listing J, Brandt J, Braun J, Burgos-Vargas R, Collantes-Estevez E, Davis J, Dijkmans B, Dougados M, Emery P, van der Horst-Bruinsma IE, Inman R, Khan MA, Leirisalo-Repo M, van der Linden M, Maksymowych WP, Mielants H, Olivieri I, Sturrock R, de Vlam K, Sieper J. The development of assessment of spondyloarthritis international Society classification criteria for axial spondyloarthritis (part I): classification of paper patiens by expert opinion including uncertainty appraisal. Ann Rheum Dis. 2009;68:770-6. 11. Rudwaleit M, Metter A, Listing J, Sieper J, Braun J. Inflammatory back pain in ankylosing spondylitis: a reassessment of the clinical history for application as classification and diagnostic criteria. Arthritis Rheum. 2006;54:569-78. 12. Rudwaleit M, van der Heijde D, Landewé R, Listing J, Akkoc N, Brandt J, Braun J, Chou C T, Collantes-Estevez E, Dougados M, Huang F, Gu J, Khan M A, Kirazli Y, Maksymowych W P, Mielants H, Sørensen I J, Ozgocmen S, Roussou E, Valle-Oñate R, Weber U, Wei J, Sieper J. The development of assessment of Spondyloarthritis international Society classification criteria for axial spondyloarthritis (part II): validation and final selection. Ann Rheum Dis. 2009;68:777-83. 13. Sieper J, Rudwaleit M, Baraliakos X, Brandt J, Braun J, Burgos-Vargas R, Dougados M, Hermann K-G, Landewé R, Maksymowych W, van der Heijde D. The assessment of spondyloarthritis international society (ASAS) handbook: a guide to asses spondyloarthritis. Ann Rheum Dis. 2009;68: ii1-ii44. 14. Song I H, Carrasco-Fernández J, Rudwaleit M, Sieper J. The diagnostic value of scintigraphy in assessing sacroiliitis in ankylosing spondylitis: a systematic literature research. Ann Rheum Dis. 2008;67:1535-40. 15. Van der Heide D, Kivitz A, Schiff MH, Sieper J, Dijkmans BAC, Braun J, Dougados M, Reveille JD, Wong RL, Kupper H, Davis JC Jr. Efficacy and safety of adalimumab in patients with ankylosing spondylitis: Results of a multicenter, randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Arthritis Rheum. 2006;54:2136-2146. 16. Van der Linden S, Valkenburg HA, Cats A. Evaluation of diagnostic criteria for ankylosing spondylitis. A proposal for modification of the New York criteria. Arthritis Rheum. 1984;27:361-8. 17. Zochling J, van der Heijde D, Burgos-Vargas R, Collantes E, Davis J C, Jr, Dijkmans B, Dougados M, Géher P, Inman R D, Khan M A, Kvien T K, Leirisalo-Repo M, Olivieri I, Pavelka K, Sieper J, Stucki G, Sturrock R D, van der Linden S, Wendling D, Böhm H, van Royen B J, Braun J. ASAS/ EULAR recommendations for the management of ankylosing spondylitis. Ann Rheum Dis. 2006;65:442-52.

Prof. MUDr. Karel Pavelka, DrSc. Revmatologický ústav Praha Na Slupi 4 128 50 Praha 2 Do redakce pøišlo: 28. 7. 2009 K publikaci pøijato: 16. 11. 2009


KLASIFIKAÈNÍ KRITÉRIA PRO AXIÁLNÍ SPONDYLARTRITIDY

Recommend Documents