Képalkotó diagnosztika a sűrgősségi ellátásban Magyar Radiológusok Társasága XXVIII. Kongresszusa Budapest 2016. Június 23-25 Dr Horváth Gyula SM Kaposi Mór Oktató Kórház Radiológia
Beteg vizitek és képalkotó vizsgálatok az USA sűrgősségi ellátóhelyein 2005
2007
2010
2011
2014
ED betegvizitek száma
115,3 millió
117 millió
129,8 millió
136,3 millió
Képalkotó vizsgálatok száma
50,4 millió (43,7%)
51,9 millió (44,4%)
61,3 millió (47,2%)
63,8 millió (46,8%)
Összes képalkotó 2011.
63,8 millió
46,8 %
Röntgen vizsgálat
46,9 millió
34,4 %
CT vizsgálat
21,5 millió
15,8 %
Koponya CT
10,6 millió
7,7 %
Nem koponya CT
11,7 millió
8,6 %
UH vizsgálat
5,2 millió
3,8 %
MR vizsgálat
0,8 millió
0,6 %
Egyéb képalkotó vizsgálat
1,4 millió
1,0 %
138,3 millió
Laboratóriumi vizsgálat Kórházi felvétel
57,3millió (42%) 16,2 millió (11,9%)
National Health Statistic Report 2011.
Immediate No triage or unknown
Emergent
5,5% 16,7%
Nonurgent
9,8%
13,9%
33,3% Urgent 20,7% Semiurgent
Az ED betegek megoszlása a triage scala alapján (Advance Data from Vital and Health Statistics No.386. June 29, 2007.)
Az ED betegek vezető tünetei US. National Hospital Ambulatory Medical Care Survey 2010. (2011.)
• Abdominal pain, craps and spasm
8,0%
(8,1)
• Chest pain and related symptoms
5,4%
(5,2)
• Fever
3,8%
(3,7)
• Headache
3,1%
(3,2)
• Back symptoms
2,7%
(2,8)
• Dyspnoe , shortness of breath
2,7%
(2,7)
• Caugh
2,7%
(3,0)
• Vomiting, nausea
1,9%
(1,8)
• Throat and ear symptoms
1,8%
(1,9)
• Leg symptoms
1,5%
(1,4)
• Skin rush
1,4%
(1,3)
• Vertigo, dizziness
1,4%
(1,4)
• All other
65,4%
(65,4)
A sűrgősségi radiológiai ellátás általános jellemzése
Nagy számú beteg, nagy számú képalkotó igény Igen változatos kórkép paletta Változatos súlyosság Időfaktor Multimodalitás igény Egyenetlen, aszimmetrikus terhelés Panaszkodás
Academic Emergency Medicine 2015 May 12-15 San Diego, California Consensus Conference
„ Diagnostic imaging in the emergency department: a research agenda to optimize utilization” Society for Academic Emergency Medicine (SAEM) American College of Emergency Physicians (ACEP) American Society of Emergency Radiology (ASER) Radiologic Society of North America (RSNA) American College of Radiology (ACR) American Association of Physicist in Medicine (AAPM)
Academic Emergency Medicine Consensus Conference (San Diego, 2015.) Munkacsoportok. Fő témák 1. 2. 3. 4. 5. 6.
Döntés támogatás Adat/információ gyűjtés. Adatbázisok. A beteg centrikus eredményesség fokozása Képzés, kompetencia, minőségbiztosítás Az evidencia alapú ellátás elősegítése, gátló tényezők Összehasonlító hatékonyság. A „tradicionális” CT alternatívái
(1) Döntés támogatás a sűrgősségi osztályok képalkotó diagnosztikai alkalmazásában • Protokoll, algoritmus, döntés támogatás, clinical decision rules, appropriateness criteria • Nem „expert opinion”, hanem „evidence based” • Az elkészítés folyamata • „Highest priority scenarios”
Képalkotó döntésdöntés-támogatást igénylő gyakoribb, fontosabb sűrgősségi helyzetek Felnőtt képalkotás
Gyermek képalkotás
• Nem traumás mellkasi fájdalom vagy dyspnoe
• Nem traumás hasi fájdalom
• Nem traumás fejfájás
• Nem traumás fejfájás
• Nem traumás hasi fájdalom
• Első epilepsiás roham
• Szédülés
• Tompa mellkasi és hasi sérülés
• Tompa hasi trauma
• Nyaki gerinc sérülés
• Nem traumás derékfájdalom • Nem traumás gerincvelő és cauda syndroma • Stroke/TIA • Necrotizáló fasciitis
Emergency Radiology. 27 May 2016 On line publ.
(2) Adat Adat--információ gyűjtés. Adatbázisok. • Források: • • • •
elektronikus ambuláns lapok, zárójelentések, BNO és WHO kódok, OEP jelentések, szak-statisztikák
• Informatikai inkompetencia • Adat validitás • Minőség ellenőrzés • Overutilization, underutilization, misuse
(3) Beteg centrikus eredményesség fokozás • „stakeholder theory” • beteg, sűrgősségi orvos, radiológus, konzultáns klinikus, kórház vezetés, biztosító, egészség politika, hozzátartozó • „shared decision making” (SDM)
(4) Képzés, kompetencia, minőségbiztosítás • Képalkotó diagnosztikai curriculum a sűrgősségi szakorvos képzésben • Sűrgősségi curriculum/gyakorlat a radiológus szakorvos jelöltek számára • Kompetencia meghatározás a sűrgősségi szakorvos jelölteknek, szakorvosoknak a képalkotó vizsgálatok indikálásában és interpretálásában • Point of Care (POC) • Döntési algoritmusok, guide line-ok kölcsönös ismerete. ACR-AC .
American College of Radiology Appropriateness Criteria (ACR(ACR-AC) • Acute (nonlocalized) abdominal pain and fever or suspected abdominal abscess • Acute chest pain –suspected aortic dissection • Acute chest pain –suspected pulmonary embolism • Acute hand and wrist trauma • Acute hip pain –suspected fracture • Acute nonspecific chest pain –low probability of coronary artery disease • Acute onset flank pain –suspicion of stone disease(urolithiasis) • Acute onset of scrotal pain –without trauma, without antecendent mass • Acute pancreatitis • Acute pelvic pain in reproductive age group
• Acute pelvic pain in reproductive age group • Acute pyelonephritis • Acute respiratory illness in immunocompetent patients • Acute respiratory illness in immonocompromised patients • Acute trauma to the ankle • Acute trauma to the foot • Acute trauma to the knee • Blunt abdominal trauma • Blunt chest trauma –suspected aortic injury • Chest pain suggestive of acute coronary syndroma • Fever without source or unknown origin –child
American College of Radiology Appropriateness Criteria (ACR(ACR-AC) • • • • • • • • • • •
Focal neurologic deficit Head trauma Head trauma –child Headache Headache –child Hematuria Hematuria –child Hemoptysis Imaging of mesenteric ischemia Jaundice Left lower quadrant pain –suspected diverticulitis
• • • • • • • • •
Low back pain Renal trauma Right lower quadrant pain Right upper quadrant pain Seisure Sinonasal disease Sinusitis – child Suspected lower urinary tract trauma Suspected lower-extremity deep vein thrombosis • Suspected small bowel obstruction • Suspected spine trauma
Sűrgősségi radiológusok klinikai ismeretei (?) • GCS • CTAS (Canadian Triage and Acuity Scale) • ATLS (Advenced Trauma and Life Support) • TRISS (Trauma Score-Injury Severity Scale) • Rankin score • Akut pancreatitis (Ranson kriteriumok, Balthazar score,Atlanta klasszifikáció)
(5.) Evidencia alapú beavatkozások (EBI) Knowledge translation and barriers to imaging optimization
• Nem ismertek a bizonyítékon alapuló ellátás eredményei • Nem hisznek a bizonyítékon alapuló ellátás hatásosságában • Nem felel meg a beteg elvárásoknak • Félelem a kártérítési pertől • Félelem a téves/késői diagnózistól • Financiális korlátok • „work flow” problémák
(6) Összehasonlító hatékonyság A „tradicionális” CT alkalmazás alternatívái Előnyök • Magas diagnosztikus szenzitivitás • Magas diagnosztikus specificitás
Hátrányok • Sugárterhelés • Kontrasztanyag alkalmazás
• Reprodukálhatóság • Széles körű alkalmazhatóság
• Fals pozitiv/incidentalis eredmények • Újabb vizsgálatokat generálhat
• Csökkenti az ED-n tartózkodás idejét • Elkerülhető az ismételt vizit
• Növelheti az ED-n tartózkodás idejét • Gyermek betegek
• Csökkenti a szükségtelen kórházi felvételeket
Összehasonlító hatékonyság A „tradicionális” CT alkalmazás alternatívái • USA overuse. Magyarország overuse és underuse együtt. • 2002-2012. között 3x-os növekedés. Magyarországon 500 000 CT/év • Javuló CT technológia • • • •
Low dose Dózis moduláció Dual energy Nagy scan sebesség
• Klinikai tanulmányok
(6) Összehasonlító hatékonyság A „tradicionális” CT alkalmazás alternatívái • Appendicitis • Húgyúti kövesség • Inkonkluzív mellkas röntgen • Polytrauma „pan scan”, „grand slam” • Tompa hasi trauma • Point of care ultrahang • Akut stroke
„ As physicians, we must be brave enough to use the current best evidence to guide our practice patterns, rather than responding to the fear of missing an extremely small portion of treatable disease”
