A belgyógyászati diagnosztika meghatározó elemei Tantermi előadás III. é. orvostanhallgatóknak 2015. szeptember 9.
Tóth Miklós Semmelweis Egyetem, ÁOK II. Belgyógyászati Klinika Budapest
Az orvoslás, mint hivatás Az Amerikai Belgyógyászati Társaság definicíója A belgyógyászat hivatásszerű művelés azon tulajdonságok és viselkedésformák meglétét feltételezi, amelyek szükségesek ahhoz, hogy a beteg érdeke minden más elé kerüljön.
Ehhez három területen kell kiemelkedőt nyújtani: 1.
Elkötelezettség a kiválóság irányába, mind a gyógyítás, mindpedig a tudás megszerzése és terjesztése területén
2.
Elkötelezettség azon tulajdonságok megszerzése iránt, amelyek a beteg érdekét és jólétét, mint a legmagasabb rendű szempontokat ismeri el.
3.
Elkötelezettség a társadalom egészségügyi igényei iránt. Cecil Textbook of Medicine, 21. kiadás, 3. oldal
Salus aegroti suprema lex est
A belgyógyász gondolkodásának sajátságai állandó mérlegelés
állandó kétkedés hosszabb távú gondolkodás kockázatvállalás korábbi tapasztalatok felhasználása az újraértékelés képessége igényesség és elszántság megújulási képesség türelem és szerénység tisztelet és együttérzés Tulassay, A belgyógyászat alapjai, 3. kiadás, 82-84. oldal
Az American College of Physicians által elismert 13 belgyógyászati szubspecialitás allergológia és immunológia
nefrológia
endokrionológia
onkológia
gasztroenterológia
pulmonológia
geriatria
reumatológia
hematológia
serdülőkori medicina
infektológia
sportorvoslás
kardiológia
Kórisme (diagnózis) Teljes kórisme - etiológiai kórisme
Mycoplasma fertőzés
- anatómiai kórisme
pneumonia
- tüneti kórisme
légzési elégtelenség
Alapbetegség
tüdőgyulladás
Szövődmény
tüdőtályog
Kísérő betegség
vesekövesség
A belgyógyászati kórismézés lépései Anamnézis (kórelőzmény, -történet) Panaszok rögzítése A fizikális status rögzítése (status presens) megtekintés (inspectio) tapintás (palpatio) kopogtatás (percussio) hallgatózás (auscultatio) Alapvető paraméterek meghatározása testhőmérséklet testsúly, testmagasság vizelet mennyiség vérnyomás, pulzus, légzésszám Laboratóriumi/képalkotó/műszeres vizsgálatok
A testmagasság megítélése
N Engl J Med 324:524, 1999
A tápláltsági állapot osztályozása a testtömeg-index alapján testsúly (kg) Testtömeg-index: ----------------------------[testmagasság (m)]2
kórosan sovány normális túlsúly kövérség extrém kövérség
BMI (kg/m2) <18,5 >25 >30 >40
Anamnézis Az orvosi jelentőséggel bíró valamennyi tény rögzítése
-betegségek, tünetek, panaszok Türelem A kikérdezés során rögzítendő Családi és szociális anamnézis A bizalomra épülő orvos-beteg kapcsolat alapja Jó anamnézis ≈ fél diagnózis
Fizikális vizsgálat
Esetenként csak a fizikális vizsgálat utal a betegségre Mindig tetőtől talpig vizsgálat! A vizsgálat után azonnal!
Tulassay, A belgyógyászat alapjai, 3. kiadás
Mycoplasma pneumoniae fertőzés extrapulmonalis megjelenése
Tulassay, A belgyógyászat alapjai, 3. kiadás
Graves-Basedow-kór fizikális jelei
A pajzsmirigy fizikális vizsgálata
A struma WHO szerinti fokozatai nincs struma csak tapintással észlelhető tapintható, a nyakat hátrahajtva látható látható kifejezetten nagy, messziről látható
0 Ia Ib II III
Acromegaloid arcvonások kialakulása
Tulassay, A belgyógyászat alapjai, 3. kiadás
A szívbillentyűk hallgatózási helyei, illetve területei
Tulassay, A belgyógyászat alapjai, 4. kiadás
A lép tapintása bal féloldal-fekvésben
Tulassay, A belgyógyászat alapjai, 4. kiadás
Laboratóriumi vizsgálatok Szűrővizsgálati panelek gyakoribb betegségek
Rutinszerűen cca. 40 laboratóriumi vizsgálat Egészségesekben is mindig van 1-2 pozitív!
Laboratóriumi referencia tartomány Ionizált kalcium meghatározása Karbamid meghatározása szérumban Klorid meghatározása szérumban Konjugált bilirubin meghatározása eGFR Kreatin-kináz (CK) meghatározása Laktát meghatározása LDL koleszterin meghatározása, di Lipáz meghatározása Lithium meghatározása Lp(a) meghatározása Magnézium meghatározása Nátrium meghatározása szérumban Osmolalitás meghatározása szérum
1,05-1,25 mmol/L 2,5-8,0 mmol/L 96,0-107,0 mmol/L 0,0-5,5 umol/L >60 ml/perc/1,73 m2 24,0-195,0 U/L 0,4-2,0 mmol/L 0,0-2,59 mmol/L 7,0-60,0 U/L 0,5-1,4 mmol/L 0,0-30,0 mg/dl 0,7-1,03 mmol/L 135-148 mmol/L 275-295 mmol/kg
Váratlan laboratóriumi lelet
Diszkrepancia az eredeti elképzelésünk és a laboratóriumi eredmény között
A diagnosztikus tesztek legfontosabb jellemzői Betegség
Teszt eredmény
Eredmény értékelése
van
pozitív
valós-pozitív
van
negatív
ál-negatív
nincs
negatív
valós-negatív
nincs
pozitív
ál-pozitív
Teszt-típus:
vizsgálati eredmény - laboratórium, képalkotó fizikális vizsgálat, anamnesztikus adat, stb.
A diagnosztikus tesztek legfontosabb jellemzői
Szenzitivitás
betegek közötti valódi pozitivitás (%)
Specificitás
egészségesek közötti valódi negativitás (%)
Prediktív érték A prediktív érték 0–1 közötti szám. Pozitív prediktív értéken (PPÉ) azt értjük, hogy 100 vizsgált egyén közül hánynak az eredménye volt helyesen (valós) pozitív és hányé álpozitív. PPÉ = valós pozitív betegek száma / valódi pozitív + álpozitívak betegek száma NPÉ = valós negatív egyének száma / valódi negatív + álnegatív (beteg) egyének száma A negatív prediktív érték 1, ha álnegatív egyén nem volt és 0, ha csak álnegatívak voltak. D-dimer meghatározás a tüdő embolia igazolására csökkent pozitív, de nagy negatív prediktív értékű.
Az időbeliség (kronológia) jelentősége A szubakut thyreoiditis kórlefolyásának fázisai
Radiológiai képalkotó vizsgálatok Röntgen-vizsgálat sz. e. kontrasztanyaggal Ultrahang vizsgálat -echokardiográfia Izotóp vizsgálatok Komputer tomográfia (CT)
Mágneses rezonancia képalkotás (MRI) Pozitron emissziós tomográfia (PET-CT)
A nukleáris medicina leképező eszközei kétfejes SPECT
planáris gammakamera PET-CT kamera
derékszögű állásba hozható kétfejes SPECT-CT Tulassay, A belgyógyászat alapjai, 3. kiadás
Testüregek képalkotó vizsgálatai Felső panendoscopia oesophagoscopia gastroscopia duodenoscopia Vastagbelek vizsgálata colonoscopia rectoscopia Laryngoscopia, bronchoscopia Mediastinoscopia, pleuroscopia Laparoscopia, arthroscopia
Elkülönítő kórisme
Differenciáldiagnosztika Elmélyült, széles körű ismereteket igényel
Mérlegelni kell az egyes betegségek gyakoriságát a pontos diagnózis hiányának súlyát és
terápiás konzekvenciáját
A kórházi dokumentáció Kórlap személyi adatok anamnézis, panaszok, fizikális status
kórlefolyás (decursus morbi) kronologikus rögzítése az orvos véleményének rögzítése az elvégzett összes vizsgálatok eredménye epikrízis (az ellátási eset összefoglalása) zárójelentés
Lázlap
A betegellátás alapjai Tényeken alapuló orvoslás Irányelvek Orvosi döntéshozatal A kezelés eredményének értékelése Speciális szempontok - idősek ellátása - férfi vs. nő - várandósok Orvosi hiba Tájékozott beleegyezés - a beteg autonómiájának kérdése
Tájékozott beleegyezés (informed consent)
Az egészségügyi ellátás illetve orvosbiológiai kutatások során egy olyan folyamat, amelyben a beteg/páciens, törvényes képviselő megismeri az adott beavatkozás előnyeit, veszélyeit és ezek alapján dönt. - fontosabb döntések esetén a beteg írásos beleegyezése szükséges!
Tényeken alapuló orvoslás
Tényeken alapuló orvoslás vs. anekdotikus megfigyelések
A tényeken alapuló orvoslás bizonyíték-rendszere I. szint legalább egy nagy véletlen besorolású, kontrollált, kettős-vak klinikai vizsgálat vagy vizsgálatok metaanalízise II. szint nagy betegszámú, előre tervezett, ellenőrzött, de nem véletlen besorolású klinikai vizsgálat III. szint esetkontrollos vizsgálatokon, esettanulmányokon alapul, ismételt megfigyeléseken, nem kontrollált vizsgálatokon. IV. szint elismert szakértők véleményének összefoglalása
Klinikai irányelvek Cél: intelligens, költség-hatékony orvoslás Veszély: túlzott egyszerűsítés
személyre szabottság hiánya Kihívás: az irányelvek alkalmazása, anélkül, hogy az feltétlen kényszerítőerőt jelentene
A modern orvoslás néhány aktuális kihívása
Genetika és orvoslás Orvostudomány az interneten Költséghatékony kórismézés és gyógyítás
Orvosi felelősség az orvoslás tudományát alkalmazni a beteg egyéni igényei szerint (az orvoslás művészete)
Folyamatos továbbképzés Kutatás és tanítás
A gyógykezelés eredményének lemérése
Objektív vizsgálatok - laboratóriumi vizsgálatok - képalkotó vizsgálatok
Szubjektív értékelés - orvos részéről - beteg részéről
- életminőség mérése - strukturált kérdőívek
A strukturált kérdőívek leggyakoribb elemei Skálák alkalmazása
betegségspecifikus kérdőívek Fizikai komfort Fájdalom Életminőség mérése kognitív funkciók
sexuális funkciók társasági kapcsolatok stb.
Köszönöm a figyelmet!
