A képalkotó diagnosztika sűrgősségi vonatkozásai Dr Horváth Gyula Somogy Megyei Kaposi Mór Oktató Kórház Radiológiai Osztály
XII. Magyar Sűrgősségi Orvostani Kongresszus Kaposvár, 2013.november 7-9.
1988
1994
2001. MGH Radiológia, Sűrgősségi Radiológiai Részleg 14 orvos 85 000 vizsgálat /év (16 000 sűrgős CT vizsgálat/év) 2 MSCT 1 MR 3 digitalis röntgen
Emergency Radiology Services L.L.C.
4 UH készülék
166 4th Street East. St.Paul, MN 55101 ers@ stpaulradiology.com
Beteg vizitek és képalkotó vizsgálatok az USA sűrgősségi ellátóhelyein ED betegvizitek száma Képalkotó vizsgálatok száma
2005
2007
115,3 millió
117 millió
129,8 millió
51,9 millió (44,4%)
61,3 millió (47,2%)
50,4 millió (43,7%)
Összes képalkotó 2010.
61,3 millió
47,2 %
Röntgen vizsgálat
45,4 millió
35,0 %
CT vizsgálat
21,3 millió
16,4 %
Koponya CT
10,3 millió
8,0 %
Nem koponya CT
11,8 millió
9,1 %
UH vizsgálat
4,9 millió
3,7 %
MR vizsgálat
0,7 millió
0,5 %
Egyéb képalkotó vizsgálat
1,3 millió
1,0 %
2010
National Health Statistic Report 2010.
Az ED beteganyag sűrgősség szerinti megoszlása
2007.
2010.
Triage status %-os megoszlása Immediate 5,5%
No triage/unknown 16, 7%
Nonurgent
Emergent 9,8%
13,9%
33,3 % Semiurgent
Urgent
20,7%
Advance Data from Vital and Health Statistic 2007.
National Hospital Ambulatory Medical Care Survey 2010.
Primer diagnózis, nagy betegségcsoportok alapján US. National Hospital Ambulatory Medical Care Survey 2010.
•
Sérülések és mérgezések
22,6%
•
Rosszul definiált állapotok és tünetek
21,6%
•
Légúti megbetegedések
9,8%
•
Musculoskeletalis megbetegedések
6,3%
•
Emésztőrendszeri betegségek
6,1%
•
Urogenitalis betegségek
5,4%
•
Idegrendszeri betegségek
5,2%
•
Bőr és subcutan megbetegedések
4,2%
•
Keringési rendszer megbetegedései
3,6%
•
Mentalis betegségek
3,5%
•
Fertőző, parazitás betegségek
2,8%
•
Endocrin, metabolikus, immun betegségek
1,8%
•
Daganatos megbetegedések
0,2%
Az ED betegek 10 leggyakoribb vezető tünete US. National Hospital Ambulatory Medical Care Survey 2010.
•
Hasi fájdalom
8,0%
•
Mellkasi fájdalom
5,4%
•
Láz
3,8%
•
Fejfájás
3,1%
•
Derékfájdalom
2,7%
•
Nehézlégzés
2,7%
•
Köhögés
2,7%
•
Fájdalom
2,4%
•
Hányás
1,9%
•
Torok/garat fájdalom
1,8%
•
Összes egyéb ok
65,4%
Sűrgősségi
ED
Kiemelt
Radiológiai részleg
Vizsgáló 1.
Azonos épület
Kiemelt
Azonos szint
Vizsgáló 2. Járóbetegek
MICU
Vizsgáló
Mentők
„Egy kapus”
Légimentők
beteg fogadás
Triage zóna
helyiség 1-2
Műtők
Vizsgáló
Azonos épület
helyiség 3-4.
Első emelet
Air transport
Kisműtő Gipszelő ICU Rövid obs. 4 ágy
Azonos épület Első emelet
Társkórházak
24 h obs. 6 ágy
Felvétel
On site chem.lab.
Konzultánsok Elbocsátás
Kórházi
Sűrgősségi Radiológia Kaposvár
képforrások Kórtermi, mütői RTG
Mammográfia
WEB szerver PACS szerver
ANGIO UH Átvilágító Felvételező CT vizsgáló
Archív tár
Sűrgősségi radiológia az SBC-ben
• • • • • • • •
Egy légtérben a sűrgős klinikai és radiológiai ellátás Helyszíni rtg és UH diagnosztika a shocktalanítóban Valamennyi képalkotó modalitás egy helyen 24/7 radiológiai személyzet (1+1 orvos, 2+1 radiográfus) Minimális betegmozgatás Folyamatos betegmonitorozás és „life support” Azonnal hozzáférhető dokumentáció (PACS,Web,HIS) Szétválasztott sűrgősségi és elektív radiológiai ellátás
•
Azonos épületben, 1 perc alatt elérhető műtő és ICU
•
5 percen belül elérhető valamennyi sűrgős konzílium
Röntgen
CR / DR technika Kritikus állapotú betegek, helyszíni felvétel Mellkas felvétel Végtag sérülések Idegentestek Natív has, natív vese Gerinc Kontrasztanyagos vizsgálatok Koponya, arckoponya
FAST
Focused Assesment with Sonography in Trauma
•
Cardiac views • Subxiphoid négy kamra • Parasternalis long axis
•
Right Upper Quadrant (RUQ) views • coronalis • intercostalis oblique
•
Left Upper Quadrant (LUQ) views • coronalis • intercostal oblique
•
Pelvic views • longitudinalis • transversalis
Akut cholecystitis appendicitis
Lép ruptura Lép infarctus lymphadenitis
AAA ruptura Invaginatio
Májtályog
Urolithiasis
Ectopiás terhesség
Akut pancreatitis
Akut pyelonephritis
PID
Akut
Mesent.
Ultrahang
Epehólyag, epeutak Instabil beteg, haemoperitoneum Haemopericardium, pericardialis tamponád Akut scrotum DVT Gyermek, fiatal nő hasi panaszai Sovány, jól vizsgálható beteg Kontrasztanyag érzékenység Testfelszíni vizsgálat
CT
MSCT Univerzális alkalmazhatóság Neurologia Mellkas Has Traumatológia Vascularis kórképek Sugárvédelem Kontrasztanyagok
MRI
Gerinc sérülés Akut paraparesis Intracranialis infekciók Sinus thrombosis Akut stroke ( ! ? ) Izületi sérülések Graviditás
Angiográfia / angiointervenció
Diagnosztikus jelentősége csökkent Akut vascularis intervenciók Embolizáció Thrombolysis Cava filter Neurointervenciók Aorta stent Coronaria betegségek
Betegforgalom/SM KMOK Radiológia
• 100 000 - 110 000 beteg/év • • • • • •
60 000 röntgen vizsgálat 30 000 ultrahang vizsgálat 10 000 CT vizsgálat 9 000 mammográfia 750 angiográfia 1000 intervenció
• 35 000 sűrgős vizsgálat/év •
90-100 sűrgős vizsgálat/munkanap
• 24 órás radiológiai ügyelet • • • •
Összes beteg Röntgen Ultrahang CT
85 51 18 16
(68-93) (37-61) (12-28) (11-24)
Az ED felkeresésének indokai (Kórházi felvételt nem nyert betegek között)
•
A panaszok súlyossága indokolta az ED-t
66,0 % 54,5 % 42,5 %
Csak kórház tud segíteni A panasz túl súlyos a háziorvosi rendelőhöz Egészségügyi szakember javasolta az ED-t Mentő hozta
•
20,1 % 8.9 %
79,7 %
Nem volt hozzáférés más ellátóhoz
48,0 % 46,3 % 45,8 %
A háziorvos rendelője nem volt nyitva Nem volt más hely ahová forduljon Az ED volt legközelebbi ellátóhely
17,7 %
Most care is at emergency room National Center for Health Statistics CDC/NCHS National Health Interview Survey January-June 2011.
ED használat az USA-ban (California Health Care Foundation. 2005.)
• 1992 és 2010. között az USÁ-ban 89.9 millióról 129,8 millióra (44 % növekedés) nőtt az ED vizitek száma • A vizitek 45%-a nem volt sűrgősségi eset • A betegek 33%-a krónikus betegség, krónikus panaszok miatt keresi fel az ED-t • A betegek 49%-a kényelmesebbnek találja, ha sűrgősségi ellátást kér a háziorvos helyett • Az ED-t felkereső betegek 14%-a csak specialista konzíliumot vagy csak diagnosztikai vizsgálatot kíván • A háziorvosok 52%-ban diagnosztikai vizsgálat, 21%-ban specialista konzílium miatt küldik a betegeket az ED-be. • Az ED tehermentesíti a háziorvosi munkát és elvégezteti azokat a komplex diagnosztikus vizsgálatokat, melyek a háziorvosi praxisokban nem elérhetők
Sűrgősségi radiológiai ellátás USA – közkórházak – nagyforgalmú ED – napközben (Radiology 2004:231.190-197. D.D. Saketho et al.)
Rtg felvételek közvetlen értékelése radiológus által
37%
Röntgen felvétel „over read” radiológus által
100%
CT vizsgálatok közvetlen értékelése radiológus által
97%
UH vizsgálatok közvetlen értékelése radiológus által
96%
Dedikált sűrgősségi radiológus
2%
(70%)
(50%)
Sűrgősségi radiológiai ellátás USA – közkórházak – nagyforgalmú ED – éjszaka (Radiology 2004:231.190-197. D.D. Saketho et al.)
Radiológus („in house”) jelenlét
15%
Teleradiológia minden rtg és CT vizsgálatra
2%
Teleradiológia csak CT vizsgálatra
44%
Teleradiológia csak kérésre rtg és CT vizsgálatra
39%
Radiológus egyáltalán nem elérhető
0%
(100%)
Betegszelekció a képalkotó vizsgálat előtt O.S.
41 éves ffi
2007. 03.-2013.10.
K.J.
38 éves ffi
2006.10.- 2013.10.
Ottawa knee rule
1,3 millió térdfelvétel/év
Lumboischialgia „red flag”
18 negatív koponya CT 26 negatív koponya CT
6% törés
szignifikáns trauma láz, infekció fokális neurológiai deficit daganatos anamnesis, 70 év feletti életkor
Hasi kórképek átlagos gyakorisága •
Epegörcs
500/100 000/év
•
Vesegörcs
310
•
PID
100
•
Intestinalis obstrukció
95
•
Appendicitis
85
•
Pancreatitis
40
•
Akut cholecystitis
35
•
Perforáció
30
•
Akut mesenterialis ischaemia
15
•
Hasi tályog
20
•
Hasi aorta aneurysma ruptura
5
•
Méhen kivüli terhesség ruptura
6
•
Nem specifikálható akut hasi panaszok
2000/100 000/év
Összefoglalás • Nagy tömegű, széles spektrumú, változatos sűrgősségű beteganyag • Az optimális működés csak személyi, tárgyi,szervezési minumum feltételekkel biztosítható • A radiológiai ellátás minősége meghatározó jelentőségű a sűrgősségi ellátás számára • Valamennyi modalitásnak helye van. Kevesebb ultrahangot, több CT-t • A sűrgősségi ellátás problémái tükröződnek a radiológiában is • A teljes sűrgősségi beteganyag gyors radiológiai kivizsgálása nem elvárható • Szigorúbb klinikai beteg szelekció • A sűrgősségi medicina és a radiológia szoros kölcsönhatásban van egymással • A sűrgősségi ellátási stratégiákban, fejlesztésekben figyelembe kell venni a diagnosztikai szempontokat is
