KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
PUSAT PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN MATEMATIKA
Jalan Kaliurang Km. 6, Sambisari, Condongcatur, Depok, Sleman, D.I.Y. Kotak Pos 31 YK-BS Yogyakarta 55281 Telepon: (0274) 885725, 881717, 887755 Faksimile: (0274) 885752 Laman: www.p4tkmatematika.org E-mail:
[email protected]
No : 194/J9/PP/2012 Lamp. : 1 set Hal : Diklat Pasca Uji Kompetensi Awal (UKA) Kepada Yth. Kepala Dinas Pendidikan
Kab. Sidoarjo, Jawa Timur Kab. Mojokerto, Jawa Timur Kab. Jombang, Jawa Timur Kab. Bojonegoro, Jawa Timur Kab. Tuban, Jawa Timur Kab. Lamongan, Jawa Timur Kab. Ngawi, Jawa Timur Kab. Magetan, Jawa Timur Kab. Pacitan, Jawa Timur
Kab. Nganjuk, Jawa Timur Kab. Tulungagung, Jawa Timur Kab. Malang, Jawa Timur Kab. Pasuruan, Jawa Timur Kab. Bondowoso, Jawa Timur Kab. Jember, Jawa Timur Kab. Banyuwangi, Jawa Timur Kab. Pamekasan, Jawa Timur Kab. Sampang, Jawa Timur
16 Oktober 2012
Kab. Sumenep, Jawa Timur Kab. Bangkalan, Jawa Timur Kota Surabaya, Jawa Timur Kota Malang, Jawa Timur Kota Madiun, Jawa Timur Kota Kediri, Jawa Timur Kota Blitar, Jawa Timur Kota Pasuruan, Jawa Timur Kota Batu, Jawa Timur
Dengan hormat kami beritahukan, berdasarkan hasil UKA tahun 2012 yang diikuti oleh guru matematika SMP, SMA, dan SMK, Pusat Pengembangan dan Pemberdayaan Pendidik dan Tenaga Kependidikan (PPPPTK) Matematika akan melaksanakan Diklat Pasca UKA Provinsi Jawa Timur, yang bertujuan untuk meningkatkan kompetensi guru peserta diklat agar memenuhi syarat untuk mengikuti Pendidikan dan Latihan Profesi Guru (PLPG). Kegiatan ini akan dilaksanakan mulai tanggal 1 s.d. 10 November 2012 di LPMP Provinsi Jawa Tengah, Jl. Kyai Mojo, Srondol Kulon, Semarang. Berkenaan dengan itu, kami mohon Bapak/Ibu untuk mengijinkan dan menugaskan Bapak/Ibu guru sesuai nama terlampir sebagai peserta diklat tersebut. Peserta diharapkan sudah hadir dan check in di LPMP Provinsi Jawa Tengah pada hari Kamis, tanggal 1 November 2012 mulai pukul 10.00 WIB dan diwajibkan mengikuti upacara pembukaan yang akan dilaksanakan pada: Hari, Tanggal Waktu Tempat
: Kamis, 1 November 2012 : 16.00 WIB : LPMP Provinsi Jawa Tengah
Kelengkapan administrasi yang harus diserahkan kepada panitia pada saat check in: 1. Surat Tugas dari Kepala Dinas/Kepala Sekolah terkait 2. Pas photo berwarna ukuran 3 x 4 sebanyak 2 (dua) lembar 3. Surat Perjalanan Dinas (SPD) dari PPPPTK Matematika yang sudah ditandatangani pejabat terkait dan distempel (terlampir, rangkap 3/orang) 4. Tiket keberangkatan dan fotokopi tiket untuk kembali ke instansi asal 1 lembar, perjalanan dengan transportasi darat, dapat menggunakan kelas eksekutif yang dibuktikan dengan tiket 5. Fotokopi NPWP 1 lembar, jika peserta tidak menyerahkan fotokopi NPWP, maka jumlah pajak yang akan dibayarkan menjadi lebih besar dan ditanggung oleh peserta yang bersangkutan 6. Biodata yang sudah diisi lengkap, sesuai format terlampir Ketentuan lain: 1. Membawa pakaian sehari-hari (rapi dan sopan, pria berdasi, wanita menyesuaikan) 2. Membawa pakaian batik untuk acara pembukaan dan penutupan diklat 3. Membawa kartu Askes yang masih berlaku 4. Diharapkan membawa laptop dan flash disc
KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
PUSAT PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN MATEMATIKA
Jalan Kaliurang Km. 6, Sambisari, Condongcatur, Depok, Sleman, D.I.Y. Kotak Pos 31 YK-BS Yogyakarta 55281 Telepon: (0274) 885725, 881717, 887755 Faksimile: (0274) 885752 Laman: www.p4tkmatematika.org E-mail:
[email protected]
5. Tidak diperkenankan membawa keluarga selama kegiatan diklat berlangsung 6. Konsumsi, akomodasi, dan transportasi ditanggung oleh PPPPTK Matematika Hal-hal yang belum jelas dapat diklarifikasi dengan menghubungi 08122794092 a.n. Suhermin (pada hari kerja: Senin-Jum’at jam 07.30-16.00 WIB). Mohon kerja sama Bapak/Ibu untuk menyampaikan kelengkapan panggilan ini kepada yang bersangkutan. Demikian atas perhatian dan kerja sama yang baik kami ucapkan terima kasih. Kepala,
Tembusan Yth.: 1. Kepala BPSDMPK dan PMP 2. Kepala LPMP Provinsi Jawa Tengah
Prof. Dr. rer. nat. Widodo, M.S. NIP. 196210311989031002
Lampiran surat no: 194/J9/PP/2012 Tanggal : 16 Oktober 2012 DAFTAR PESERTA DIKLAT PASCA UKA PROVINSI JAWA TIMUR (BIDANG STUDI SERTIFIKASI MATEMATIKA) TANGGAL 1 S.D. 10 NOVEMBER 2012 DI LPMP PROVINSI JAWA TENGAH\ NO
NAMA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44
Sri Rahayu, S.Pd. Drs. Ali Miftahuddin Moh. Fahrur Rozi, S.Pd Siti Djulaikah, SPD Winarsih, S. Pd Dra. Riboet Wahjoe Handajani Drs. Mokh. Al Isnan Wiji Mariana, S. Pd Dra. Handayati Dra. Indyah Firmani Rudi Sugeng Hariyadi, S.Pd Dra. Endang Pastiwi Drs. Kasdi Moch. Mufidul Huda, S.Pd Sri Astutik Handayani, S.Pd. Dra. Masriah Mukhilishoh, S.Pd Shodik, S.Pd Sukati, S.Pd Sri Untari, S.Pd Sulastri, S.Pd. Basuki Rahmat, S.Pd. Dwi Sriyatun, S.Pd. Tutik Sri Sulasmini, S.PD Dra. Suyatmi Endang Susilowati, S. Pd. Rini Handayani, S.Pd. Sudiro, S.Pd Ahmad Sumarno, S.Pd Asih Winarniati, S.Pd Lilis Setyani, S.Pd Musta'inah, S.Pd Moh. Gitono, S.Pd Siti Kholifah, S.Pd Dra.. Lilik Hartatik Far Ul Anam, SSi Aziz Suprapti, S.Pd. Sri Indayani, S.Pd Jurit Karyono, S.Pd Fidya Asri Sunaryanti, S.Pd Edi Mulyono, S.Pd Indri Puspita Nuryani, S.Pd Suroto, SPd Achmad Saifudin, SP.d.
JENJA NG SMK SMP SMP SMP SMP SMP SMP SMK SMP SMP SMP SMP SMP SMP SMP SMP SMP SMA SMK SMP SMP SMA SMA SMA SMK SMP SMP SMP SMP SMP SMP SMP SMP SMK SMK SMP SMP SMP SMP SMK SMP SMP SMP SMK
INSTANSI SMK 1 Sidoarjo SMP YPM - 4 Bohar SMP Darul Ulum Waru SMPS Muhammadiyah 8 Tanggul Angin SMP Negeri 2 Sedati SMP N 2 Trowulan SMP N 3 Kutorejo SMK (STM) Kusuma Negara Mojoagung SMP N 1 Bareng SMP N Ngusikan SMP N 1 Perak SMP N 1 Kalitidu SMP N 1 Balen SMP N 1 Sugihwaras SMP N 1 Tambakrejo SMP N 1 Jatirogo SMP N 2 Plumpang SMA Khozainul Ulum SMK NEGERI 1 Bringin SMP N 1 Karangjati SMP N 2 Karanganyar SMA N 1 Karas SMA N 3 Magetan SMA N 1 Barat SMK (SMEA)PGRI Kawedanan SMP NEGERI 1 Bendo SMP N 2 Barat SMP N 2 Sukomoro SMP N 3 Donorojo SMP N 2 Nawangan SMP N 4 Donorojo SMP N 2 Bandar SMP N 1 Sukomoro SMK Sore Tulungagung SMK (STM) Turen SMP Islam Nurul Huda SMP N 1 Kejayan SMP N 1 Purwosari SMP NU 02 Bondowoso SMK (SMEA) PGRI 05 Jember SMP Islam As-Salam SMP Muhammadiyah 10 Semboro SMP Muhammadiyah 6 Wuluhan SMK (STM) Bina Mandiri AL-Qodiriyah
KAB/KOTA Kab. Sidoarjo Kab. Sidoarjo Kab. Sidoarjo Kab. Sidoarjo Kab. Sidoarjo Kab. Mojokerto Kab. Mojokerto Kab. Jombang Kab. Jombang Kab. Jombang Kab. Jombang Kab. Bojonegoro Kab. Bojonegoro Kab. Bojonegoro Kab. Bojonegoro Kab. Tuban Kab. Tuban Kab. Lamongan Kab. Ngawi Kab. Ngawi Kab. Ngawi Kab. Magetan Kab. Magetan Kab. Magetan Kab. Magetan Kab. Magetan Kab. Magetan Kab. Magetan Kab. Pacitan Kab. Pacitan Kab. Pacitan Kab. Pacitan Kab. Nganjuk Kab. Tulungagung Kab. Malang Kab. Malang Kab. Pasuruan Kab. Pasuruan Kab. Bondowoso Kab. Jember Kab. Jember Kab. Jember Kab. Jember Kab. Banyuwangi
PROV Jawa Timur
45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84
Dra. Sudarmilah Dra. Taslimah Drs.. Misto Titin Nur Akbari, SPd Dra. Sudaryati Dra.. Luluk Prasetyoningsih Dra.. Lusi Andarini Drs. Jemino Emi Susiati E, S.Pd Moh. Syahroni Bakir Arifin, S.Pd. Wiwin Wulandari, S.Pd. Abdul Mukhlish, S.Pd Daman Said, S.Si Maryani, S.Pd Rustam Efendy, S.Pd Subhan Fauzi, S.Pd Dassir Djuariyah, S.PD Nur Suharyati, S.Pd Yulian Wahyudi, S.Pd. Sri Ratna Handayaningsih, S.Sos Drs. Samsul Ariyadi Nurul Haryono, S.Pd Nuryani, S.Pd Desak Ketut Sriasih, S.Pd Dra. Lis Eka Nurhayati Fitri Aningrum, Spd Sri Wahyuni, S.Pd Dra. Lilik Sugiarti Eka Maharani Ulfa, S.Pd Endang Sukesi, S.Pd Lasturi, SPd Slamet Hermanto, S.Pd Subiantoro, S.Pd Jazilatur Rohman, S.Pd Endang Setyowati, SPd Kulsum Djajatiningsih, S.Pd Slamet Fatkurochman, S.Pd Nunuk Wahyu Winarni, S.Pd Nurohman, S.Pd.
SMK SMK SMK SMK SMP SMP SMP SMP SMP SMP
SMK (STM) N Ihya Ulumudin Singojuruh SMK (STM) N 1 Glagah SMK Negeri Wongsorejo SMK (SMEA) PGRI Giri SMP N 4 Siliragung SMP N 1 Licin SMP N 2 Glagah SMP N 3 Muncar SMP Wahid Hasyim SMP N 3 Bangorejo Satu Atap
Kab. Banyuwangi Kab. Banyuwangi Kab. Banyuwangi Kab. Banyuwangi Kab. Banyuwangi Kab. Banyuwangi Kab. Banyuwangi Kab. Banyuwangi Kab. Banyuwangi Kab. Banyuwangi
SMP SMA SMA SMA SMK SMK SMP SMP SMP SMP SMP
SMP AL Hikmah Srono SMA N I Pakong SMA PGRI Larangan SMA AL-Muniri SMK (SMKK) N 3 Pamekasan SMK AL-Miftah Pamekasan SMP Islam Al - Mukhlishin SMP N 8 Pamekasan SMP N 1 Pamekasan SMP Maarif 5 Pamekasan SMP Nurul Mukmin
Kab. Banyuwangi Kab. Pamekasan Kab. Pamekasan Kab. Pamekasan Kab. Pamekasan Kab. Pamekasan Kab. Pamekasan Kab. Pamekasan Kab. Pamekasan Kab. Pamekasan Kab. Sampang
SMP SMP SMP SMA SMA SMK SMK SMP SMP SMP SMP SMP SMP SMP SMP SMA SMK SMP SMP
SMP I Terpadu Raudlatul Muhibbin SMP Al Mudhariyah SMP N 1 Labang SMA Kemala Bhayangkari 2 SMA Tri Tunggal I Surabaya SMK Puruhita SMK ( STM ) PGRI 6 SMP Yamassa SMP Among Siswa SMP Sebelas Maret Surabaya SMP PGRI 64 SMP AL-Karimah SMP Mardi Siwi SMP Islam Maarif 03 SMP N 7 Madiun SMA Diponegoro Kediri SMKN 2 SMP N 6 SMP Islam 01
Kab. Sumenep Kab. Bangkalan Kab. Bangkalan Kota Surabaya Kota Surabaya Kota Surabaya Kota Surabaya Kota Surabaya Kota Surabaya Kota Surabaya Kota Surabaya Kota Surabaya Kota Surabaya Kota Malang Kota Madiun Kota Kediri Kota Blitar Kota Pasuruan Kota Batu
Kepala,
Prof. Dr. rer. nat.Widodo, M.S. NIP. 196210311989031002
Kode Dok Rev.
PPPPTK Matematika Yogyakarta
Nama Diklat Tanggal Tempat
: F-DAI-001 :2
: Diklat Pasca UKA Provinsi Jawa Timur : 1 s.d. 10 November 2012 : LPMP Provinsi Jawa Tengah
Nama Lengkap & Gelar NIP Nomor Unik Pendidik dan Tenaga Kependidikan (NUPTK) NPWP (Lingkari yg sesuai) Tempat Lahir
Sertifikasi Pendidik
Ya Tdk
Tgl. Lahir Jenis Kelamin (Lingkari yg sesuai)
Agama
L P
Pangkat/Golongan
Jabatan/Pekerj.
th
Total Masa Kerja
bl
Alamat Rumah Kelurahan/Desa Kecamatan Kota/Kab (Coret salah satu) Provinsi Telepon *
KP HP *
Email * * Wajib diisi, jika ada Nama Sekolah Tempat Mengajar/ Instansi Bekerja Nomor Pokok Sekolah Nasional (NPSN) Status Sekolah/Instansi Negeri Swasta (Coret salah satu) Mata Pelajaran yang Diajarkan : ........................................ ................... Jumlah Jam per Minggu : ........................ Alama tSekolah/Instansi Kelurahan/Desa Kecamatan Kota/Kab (Coret salah satu) Provinsi
KP
Telepon Faks
A. Kegiatan Akademik yang Pernah Diikuti 1. Menulis No
Karya Ilmiah
1
Buku
2
Artikel
3
Jurnal
4
Lainnya
Judul
Dipublikasikan di
Tahun
2. Riwayat Pendidikan No
Tingkat Pendidikan
Nama Sekolah/ PT
Fak/Jur/Prodi
Kab/Kota
Tahun Lulus
3. Pengalaman Mengajar Matematika No
Jenjang
1 2 3 4 5 6
Lama (Thn)
SD/MI SMP/MTs SMA/MA SMK Perguruan Tinggi Lainnya .......................................
B. Diklat yang Pernah Diikuti 1. Sebagai Peserta No
Nama Diklat
Institusi Penyelenggara
Lama
Bulan, Tahun
Peringkat
2. Sebagai Narasumber, Penyaji No
Nama Diklat
Institusi Penyelenggara
Lama
Bulan, Tahun
............................ , ............................. Foto 3x4 ............................................................ (Nama Lengkap)
PETUNJUK PENGISIAN SURAT PERJALANAN DINAS (SPD) PPPPTK MATEMATIKA YOGYAKARTA Kotak Pos 31 YKBS Yogyakarta 55281 1. SPD ini mohon difotokopi 3 (tiga) lembar, tiap lembar mohon ditandatangani dan distempel di tempat yang bertanda “√” oleh pejabat yang berwenang (Kepala atau yang lain). 2. Tidak diperbolehkan ada ketikan/tulisan pada lembar SPD kecuali tanda tangan dan stempel. 3. SPD dicetak menggunakan kertas A4 4. Dimohon tidak mengubah margin dan tabel yang ada 5. Jika difotokopi disesuikan dengan aslinya (tidak dikecilkan atau tidak dibesarkan) 6. Identitas pejabat yang menandatangani SPD ini sebagai berikut: (mohon diisi) Nama
: …………………………………………………………………… (lengkap dengan gelar)
NIP
: ……………………………………………………………………
Jabatan
: ………………………………………………………………
LAMPIRAN I PERATURAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 113/PMK.05/2012
Nomor SPD Tanggal SPD
I.
Berangkat dari (Tempat Kedudukan) Ke Pada Tanggal Kepala :
: : : : :
√
II.
Tiba di Pada Tanggal
: :
Berangkat dari Ke Pada Tanggal
: : :
III.
Tiba di Pada Tanggal
: :
Berangkat dari Ke Pada Tanggal
: : :
IV.
Tiba di (Tempat Kedudukan) Pada Tanggal
:
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkatsingkatnya. Pejabat Pembuat Komitmen
:
Pejabat Pembuat Komitmen
V. VI.
Dra. Ganung Anggraeni, M.Pd Dra. Ganung Anggraeni, M.Pd NIP. 195905081985032002 NIP. 195905081985032002 Catatan Lain-lain PERHATIAN : PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya.
