Katasztrófális antifoszfolipid szindróma

Katasztrófális antifoszfolipid szindróma Gadó Klára Semmelweis Egyetem, I.sz. Belgyógyászati Klinika Magyar Aferezis Társaság I. Kongresszusa, 2012. 11. 10.

Antifoszfolipid szindróma

Artériás és vénás thrombosis Habituális vetélés aPL antitest jelenléte Magyar Aferezis Társaság I. Kongresszusa, 2012. 11. 10.

Mi a katasztrófális antifoszfolipid szindróma? Asherson, 1992 Trombotikus mikroangiopátia, Diffúz kisér trombózis Sokszervi elégtelenség alakulhat Életveszélyes állapot

}

> 50 % mortalitás Magyar Aferezis Társaság I. Kongresszusa, 2012. 11. 10.

ki

CAPS - epidemiológia Ritka, az összes APS 1%-a CAPS Registry 2000-ben alakították ki „European Forum on aPL” Több, mint 300 beteg

összes klinikai, laboratóriumi, és terápiás adata http://www.med.ub.es/MIMMUN/FORUM/CAPS.HTM).

Magyar Aferezis Társaság I. Kongresszusa, 2012. 11. 10.

Diagnosztikus kritériumok 1) ≥ 3 szerv érintettsége 2) Egyidejűleg, vagy egy héten belül megjelenő manifesztációk 3) A kisér elzáródás szövettani igazolása legalább 1 szerven 4) aPL antitest laboratóriumi igazolása


Laboratóriumi eltérések • • • • • • •

Thrombocytopenia 46% Az esetek 1/3-ban hemolysis 15% DIC fragmentocyta ritka szemben a TTP-vel IgG anticardiolipin antitest általában pozitív IgM ritkább. SLE: ANA, ENA, anti-DNS pozitivitás Magyar Aferezis Társaság I. Kongresszusa, 2012. 11. 10.

Kiváltó tényezők • • • • • • • •

Leggyakoribb: fertőzések (26%) Sebészeti beavatkozás (9,5 %) Antikoaguláció felfüggesztése (7 %) Gyógyszerek, fogamzásgátlók (3,5 %) Malignus tumor (3,5 %) SLE fellángolása (1,7 %) HELLP szindróma (1,7 %) De: az esetek felében nem mutatható ki kiváltó ok


Differenciál diagnosztika


Pathomechanizmus • Kórokozó antigén, aPL • Endotél aktiváció • Citokin, komplement felszabadulás, SIRS • trombotikus vihar •

MOF Magyar Aferezis Társaság I. Kongresszusa, 2012. 11. 10.

Terápia • Gyors diagnózis • Agresszív terápia


Terápia 1. 2. 3. 4.

Antikoaguláció Nagy dózisú szteroid IVIg PEX


Antikoaguláció A kezelés alapját az iv. heparin képezi Nem csak a thrombin képződés gátlása révén hat, hanem gátolja a komplement aktivációt 7 - 10 napig, majd orális antikoaguláció, INR ≈ 3


Nagy dózisú kortikoszteroid Kortikoszteroid adása Minimum 3 napig, dózis:1g/nap Önmagában nem elegendő Gátolja Gátolja a nukleáris faktor kappa B-t (NF)-κB : SIRS és aPL-okozta thrombosis mediátora


PEX alkalmazása Javítja a túlélési eredményeket Általában FFP-vel együtt alkalmazzuk

(természetes antikoagulánsokat és alvadási faktorokat tartalmaz)

2 - 3 liter plazma eltávolítása minimum 3 - 5 nap


PEX hatása eltávolítása aPL ⇓ endotél sejt, monocyta, thrombocyta aktiváció

⇓

Citokinek, komplement komponensek

thrombosis Magyar Aferezis Társaság I. Kongresszusa, 2012. 11. 10.

IVIG alkalmazása • • • • • • • • • •

Dózis: 0.4 g/nap/kg 4 - 5 napig. Különösen előnyös: Súlyos thrombocytopenia esetén Csökkenti az antitest termelődést Fokozza a keringő IG-ok katabolizmusát jól tolerálható A túlélést önmagában nem javítja PEX-vel kombinálva a hatékonyság fokozható Ilyenkor a PEX után kell adni az IVIG-et Thrombosis kockázata ! Magyar Aferezis Társaság I. Kongresszusa, 2012. 11. 10.

Egyéb immunszupreszív kezelés • Cyclophosphamid – SLE-hez társuló szekunder APS-ben


További lehetőségek Prosztaciklin

• Hatékony TAG • Vazodilatátor hatás • Dózis: 5 ng/kg/min 7 napig

Defibrotide • • • • •

Endotelin I gátló, Thrombin-indukálta thrombocyta aggregáció gátló TXA szintézis gátló fibrin képződést is gátolja Eddig 2 beteg esetében alkalmazták Magyar Aferezis Társaság I. Kongresszusa, 2012. 11. 10.

Rituximab • • • • •

9 beteg kapott eddig Rituximabot Különböző protokoll szerint 375 mg/m2 hetente 1x négy hétig 500–1000 mg hetente/kéthetente Kombinációban hepatinnal, szteroiddal, PEX- sel, IVIG-nal. • 2 beteg meghalt. • 3 beteg aPL negatívvá vált Magyar Aferezis Társaság I. Kongresszusa, 2012. 11. 10.

Eculizumab • Rekurráló CAPS-nál (ami ritka, az összes CAPS 3 %-a) • komplement aktivitást gátolja • C5 komponens elleni humanizált monoklonális antitest

• Gátolja a C5a és C5b keletkezését, ezzel a membrane attack complex (MAC) kialakulását Magyar Aferezis Társaság I. Kongresszusa, 2012. 11. 10.

Kezelési algoritmus Espinosa and Cervera Arthritis Research & Therapy 2008 10:230 doi:10.1186/ar2536

CAPS klinikai gyanúja Kiváltó tényező kezelése Életet fenyegető állapot?

igen

nem

Antikoaguláció iv. Na-heparinnal + nagy dózisú szteroid + IVIg +/vagy PEX

Antikoaguláció iv. Na-heparinnal + nagy dózisú szteroid

Klinikai javulás ?

Klinikai javulás ?

nem

igen Szteroid dózis csökkentés, orális antikoaguláció

nem Más terápiás lehetőségek: Ciklofoszfamid Proszaciklin Fibrinolítikumok


Prognózis Mortalitás: 50 % ⇒ 30 % Negatív prognosztikus tényezők: Életkor >36 év SLE, Tüdő- és veseérintettség Magas ANF titer gyakoriak a nem thrombotikus szövődmények: pl: szepszis, ez is rontja prognózist Magyar Aferezis Társaság I. Kongresszusa, 2012. 11. 10.

Katasztrófális antifoszfolipid szindróma

Recommend Documents