Inzet en keuzes in de laatste levensfase Filosofische en ethische beschouwingen
Prof. Dr. Yvonne Denier Docent KU Leuven, Centrum voor Biomedische Ethiek en Recht Stafmedewerker Ethiek, Zorgnet Vlaanderen
Emmaüs – Medisch-ethisch colloquium, ‘Keuzes in de Zorg’ Zoersel 23 oktober 2012
Inleidende reflecties
• Over de eigenheid van de filosofische vraagstelling • “Filosofie is leren sterven” (Socrates) • Over het thema • Levenseindezorg • Inzet en keuzes • Waardigheid • Autonomie • Integriteit • Over mijn benadering • Rechtvaardigheidsfilosofie: koppeling tussen klinische ethiek en sociale ethiek
Probleemstelling
“Dure kankermedicijnen die het leven misschien maar met twee maanden verlengen zijn niet aanvaardbaar in economisch zware tijden” Prof. Jean-Jacques Cassiman, december 2011
Combinatie van factoren
• • • • • •
Kanker Mogelijkheden tot therapie Economische grenzen Eed van Hippocrates Probleem van rechtvaardigheid Als het persoonlijk wordt…
Keuzeprobleem
Wat te doen aan het levenseinde? • • • • •
Welke mogelijkheden zijn er? Welke beslissingen nemen we? Hoe doorlopen we het beslissingsproces? Welke criteria en parameters helpen ons hierbij? Wat maakt dit proces een ethisch gedragen zorgproces?
Rechtvaardigheidsfilosofie • Libertarisme (R. Nozick) • Absolute individuele vrijheid binnen de vrije markt → probleem van het individualisme
• Egalitarisme (J. Rawls, N. Daniels) • Gelijke toegang voor iedereen op basis van gelijke medische behoefte → probleem van de publieke portemonnee
• Utilitarisme • Middelen aanwenden waar ze het meeste nut opleveren → Wat is nut?
• Vermogensbenadering (A. Sen, M. Nussbaum) • Gelijke kans voor iedereen om de talenten en vermogens zo goed mogelijk te ontplooien → levensontplooiingsgericht
• Communitaristische benadering (M. Walzer) •
Gemeenschapswaarden → Probleem van de pluralistische samenleving
Een model voor rechtvaardige beslissing • Formele criteria – – – – –
Collectiviteit: multidisciplinair proces Redelijkheid: rationele redenen, geen louter emotionele beslissingen Transparantie: redenen zijn duidelijk Relevantie: de redenen en procedures zijn relevant Mogelijkheid tot herziening: bij nieuwe evidentie of nieuwe argumenten
• Inhoudelijke criteria – Inhoud van het rechtvaardigheidsprobleem – Evidentie: efficacy (studies) en effectiveness (praktijk) – Efficiëntie: verhouding inzet (kostprijs, nevenwerkingen) en resultaat (wat levert het op?) – Perspectieven: betekenis en meerwaarde van het resultaat voor de patiënt (zinvolheid)
Een stapje verder…
“Welke zijn de implicaties van dit model op vlak van menswaardigheid, autonomie en integriteit?”
Filosofische uitdaging: Om door te denken op fundamentele vragen die in dit verband naar voren komen.
Autonomie Wat is een autonome keuze? • •
•
•
Vrije keuze: autos (zelf) + nomos (wet) • Vrij van externe druk kunnen bepalen wat er moet gebeuren Individuele keuze • Individualistische keuze? (atomisme) • In verhouding tot significante anderen (hulpverleners, familie…) Wordt bepaald door het keuzepalet (altijd begrensd) • Feitelijke opties (behandelen of niet, welke behandeling, stopzetten…) • Betekenisvolle opties (wat is een waardevolle besteding van de tijd die nog rest?) Weloverwogen keuze? • Rationele keuze? (hoofd) • Emotionele keuze? (hart)
Waardigheid Wat is menselijke waardigheid? •
•
•
Eeuwenoud begrip • Cicero: onderscheid tussen burgers en slaven • Thomas van Aquino: onderscheid tussen mens en dier • Immanuel Kant: redelijkheid, fatsoen, gecontroleerde passies Basis van de mensenrechten (UVRM) • Iets dat ieder mens van bij de geboorte heeft • Moet worden beschermd en bevorderd • Hoe? Door respect van anderen, door basisvoorzieningen, … (grondrechten) Medische ethiek • Graadmeter voor ethisch verantwoorde keuzes en handelingen • Het mensonwaardige = het on-ethische
Waardigheid Hoe bepaal je dat? Wat is een menswaardig leven? •
•
•
Kwaliteitsvol leven? • Vrij van pijn en lijden • Men wordt respectvol behandeld • Leven met kansen en mogelijkheden om de talenten te ontplooiien Leven met bepaalde eigenschappen? • Fysiek en psychisch gezond zijn? Actief zijn? Succesvol zijn? • Minimale intelligentie? Minimale levensduur? Betekenisvol leven? • Gelukkig leven? • Voltooid leven?
Wie bepaalt dat? • • •
Het individuele zelf? De blik van de ander? De blik van de samenleving?
Integriteit Deugd • •
•
•
•
Integritas (
Integriteit Het authentieke leven: •
Vergt zelf-kennis • •
•
Vereist zelf-trouw •
•
Handelen volgens de waarden die men belangrijk vindt
Is een vrijwel onmogelijke opgave • •
•
De mate waarin iemand trouw is aan zijn eigen persoonlijkheid ondanks de externe krachten en invloeden die erg verschillen van het zelf (Sartre, Heidegger, Kierkegaard).
Brengt morele verplichtingen met zich mee •
•
“Ken uzelf” (Socrates) Bewust leven: onderzoekend en kritisch leven door je telkens weer af te vragen of het klopt wat je doet en ervaart
Een activiteit Een constante oefening, een voortdurend streven
Veronderstelt ook de erkenning van de verschillende rollen die men heeft • •
Bewust leven in die rollen In verhouding tot significante anderen
Tot Besluit
“Wat impliceren deze reflecties op het niveau van onze inzet en keuzes in de laatste levensfase?” • • •
Op micro-niveau: zorgrelatie Op meso-niveau: zorgvoorziening Op macro-niveau : samenleving
Tot Besluit Zorgrelatie Voor de patiënt: De mogelijkheid tot het maken van een autonome keuze die bewust en weloverwogen is, in verhouding tot significante anderen, en in overeenstemming met wat men betekenisvol acht in de tijd die er nog rest Voor de hulpverleners: De mogelijkheid om de patiënt en de familie professioneel te kunnen begeleiden in deze laatste fase (correcte diagnose en prognose, professionele comfortzorg, adequate en zorgzame begeleiding in het maken van de keuzes, een reflexieve en integere houding) De mogelijkheid om te kunnen groeien in deze rol
Tot Besluit Zorgvoorziening: Vervullen van de concrete contextvoorwaarden
Voor de patiënt: een rustige en zorgzame context waarbinnen men zich in goede en zorgzame handen weet Voor de hulpverleners: structurele voorwaarden om hun werk goed te kunnen doen (groeimogelijkheden, tijd, feedbackmogelijkheden, een reflexieve zorgcultuur)
Samenleving: Vervullen van de bredere contextvoorwaarden Voor de patiënt: kunnen beschikken over feitelijke en betekenisvolle keuzemogelijkheden (bv. thuiszorg, ziekenhuiszorg, hospice, woonzorgcentrum, etc.) Voor de hulpverleners: kunnen beschikken over de tijd, de ruimte en de middelen om mensen goed te kunnen begeleiden (een reflexieve zorgcultuur vereist aandacht, rust, geduld, tijd, presentie, etc.)
Een afsluitende knipoog
Filosofie als leren sterven • • •
Starten vanuit de onwetendheid Samen nadenken Over de zinvolheid van het nutteloze
Dank voor uw aandacht!
