INTAKEVRAGENLIJST VOLWASSENEN U wordt vriendelijk verzocht deze vragenlijst uit te printen, in te vullen en mee te nemen naar het intakegesprek.
Toelichting: Het doel van deze vragenlijst is voorafgaand aan het intakegesprek informatie te verkrijgen over u, uw klachten en persoonlijke achtergrond. Deze informatie dienst als ondersteuning van het intakegesprek. Sommige vragen kunt u beantwoorden door het aankruisen of omcirkelen van het antwoord dat op u van toepassing is. Bij andere vragen kunt u in uw eigen woorden antwoord geven. Alle door u verstrekte informatie valt onder het beroepsgeheim en de wet op privacybescherming. Uw gegevens worden dan ook strikt vertrouwelijk behandeld.
Algemeen 1. Personalia Datum van invullen: Achternaam: Voorletters: Roepnaam: Geboortedatum: Geboorteplaats: Straat en huisnummer: Postcode: Woonplaats: Telefoonnummer: E-mailadres: Burgerlijke Staat: Sofi/BSN nummer:
2. Arts- en verzekeringsgegevens Verzekeraar: Inschrijf/polisnummer: Naam huisarts: Adres huisarts: Telefoon huisarts:
2
Probleeminventarisatie en hulpverleningsgeschiedenis 1. Omschrijf in uw eigen woorden uw problemen of klachten.
2. Sinds wanneer heeft u deze problemen of klachten?
3. Beschrijf kort waarmee uw problemen of klachten te maken hebben (oorzaak, aanleiding, omstandigheden, ontwikkeling).
3
4. Wat doet u om de klachten te laten afnemen? Wat helpt? Wat deed je vroeger wat je nu niet meer doet?
5. Wat is uw eigen verklaring? Wat denkt u dat er aan de hand is?
6. Bent u eerder met psychische hulpverlening in contact geweest en waarom? (denk bijvoorbeeld aan maatschappelijk werk, RIAGG, CAD, psychiater). O O
Geen eerder contact Ja, namelijk:
Jaar
Instelling / hulpverlener
Reden van hulp zoeken
--------------
--------------------------------
---------------------------------
--------------
--------------------------------
---------------------------------
--------------
--------------------------------
---------------------------------
--------------
--------------------------------
---------------------------------
--------------
--------------------------------
---------------------------------
7. Met welk resultaat?
4
Opleiding, werk, financiële situatie, justitie 8. Welke (school)opleiding en eventuele verdere studies heeft u gevolgd? Opleiding/studie
Diploma ja/nee
Zo ja, in welk jaar?
----------------------------
--------------------
-------------------------
----------------------------
--------------------
-------------------------
----------------------------
--------------------
-------------------------
---------------------------
--------------------
-------------------------
9. Wat is uw beroep?
10. Heeft u plannen of ambities met uw werk?
11. Wat is uw bron van inkomsten?
5
Woon- en leefsituatie, huidig gezin / relatie, seksualiteit 12. Hoe is uw woonsituatie (alleenwonend, met partner, kinderen, anders)?
13. Bent u tevreden over uw huidige woon- en leefsituatie? Beargumenteer.
14. Informatie over uw partner en/of kinderen. Naam
Leeftijd Opleiding en/ of beroep
Bijzonderheden gezondheid, uit- of thuiswonend,etc.
Partner
---------- -------------------------------
-------------------------
Kinderen
---------- -------------------------------
-------------------------
---------- -------------------------------
-------------------------
---------- -------------------------------
-------------------------
---------- -------------------------------
-------------------------
---------- -------------------------------
-------------------------
---------- -------------------------------
-------------------------
Eventuele andere Inwonenden (opa, oma, familie, etc.
6
15. Hoe lang heeft u een relatie met uw huidige partner (en, indien het geval, hoe lang bent u gehuwd?)
16. Waarover bent u tevreden of minder tevreden in uw relatie?
17. Zijn er (voor of na uw huidige relatie) andere belangrijke relaties geweest? O O
Nee Ja, wilt u dat toelichten?
18. Indien u kinderen heeft zijn er dan speciale punten waar u zich zorgen om maakt?
7
19. Bent u tevreden over uw seksuele relatie?
Hobby’s, vrije tijd, sociale contacten 20. Welke hobby’s heeft u en hoe brengt u uw vrije tijd meestal door?
21. Legt u gemakkelijk contact met anderen?
22. Heeft u voldoende vrienden met wie u vertrouwelijke dingen kunt praten?
8
23. Voelt u zich vaak eenzaam of alleen? O O
Nee Ja, wilt u dat toelichten?
Ouderlijk gezin en opvoeding, religie, levensgeschiedenis 24. Waar bent u opgevoed? Meerdere antwoorden mogelijk. O O O
Bij ouders Bij één van de ouders, namelijk…………………… Elders, namelijk……………………………………...
25. Hoe is / was de gezinssamenstelling van uw ouderlijk gezin? Leeftijd Overleden, en wanneer?
Beroep?
Moeder
---------- -------------
--------------- -----------------------------
Vader
---------- -------------
--------------- -----------------------------
Broers en zussen (Namen)
---------- -------------
--------------- -----------------------------
---------- -------------
--------------- -----------------------------
---------- -------------
--------------- -----------------------------
---------- -------------
--------------- -----------------------------
---------- -------------
---------------- -----------------------------
---------- -------------
---------------- -----------------------------
Andere Inwonenden (opa, oma, familie, etc.)
9
Bijzonderheden gezondheid, uit- of thuiswonend, etc.
26. Wat voor man is / was uw vader?
27. Hoe was het contact vroeger met hem?
28. Hoe is / was het contact nu met hem?
29. Wat voor vrouw is / was uw moeder?
30. Hoe is / was het contact met haar?
31. Hoe is / was het contact nu met haar?
10
32. Hoe is / was de relatie tussen uw ouders?
33. Hoe was uw relatie met uw broers en zussen?
34. Hoe is die relatie nu?
35. Kunt u de sfeer in het ouderlijk huis beschrijven?
36. Bent u godsdienstig of op een andere wijze gelovig? O O
Nee Ja, op welke manier heeft dit een plaats in uw leven?
37. Hebben zich in de loop van uw leven bijzondere (positieve of negatieve) gebeurtenissen voorgedaan? 11
Rond geboorte en eerste levensjaren (bijvoorbeeld rondom de bevalling, eten, praten, lopen, zindelijkheid, vroege scheidingen van ouders, ziekte etc.
Periode van kleuter- en lagere school
Periode middelbare school
Latere leven
Lichamelijke en psychische gezondheid 38. Van welke lichamelijke klachten heeft u (wel eens) last?
39. Hoe vaak bezoekt u per jaar de huisarts?
12
O O
Aantal maal per jaar………………………………… Wanneer voor het laatst…………………………….
40. Welke medicijnen gebruikt u? Soort
Sterkte
Hoe vaak?
Sinds?
----------------------
----------------
---------------------------
--------------
----------------------
----------------
---------------------------
--------------
----------------------
----------------
---------------------------
--------------
----------------------
----------------
---------------------------
--------------
41. Welke medicijnen heeft u in het verleden gebruikt?
42. Rookt u? O O
Nee………………………………………………………. Zo ja, wat, hoeveel en hoe vaak……………………………. …………………………………………………………….
43. Gebruikt u alcohol? O O
Nee………………………………………………………. Zo ja, wat, hoeveel en hoe vaak……………………………. …………………………………………………………….
44. Gebruikt u drugs? O O
Nee………………………………………………………. Zo ja, wat, hoeveel en hoe vaak……………………… …………………………………………………………….
45. Zijn er psychische problemen (geweest) in uw familie, ouders, grootouders, ooms en tantes? (denk aan depressiviteit, zelfmoord, opnames in een psychiatrische instelling). O Nee………………………………………………………. O Zo ja, wat en bij wie? ………………………………….. 46. Zijn er klachten, problemen of bijzonderheden waarnaar nog niet gevraagd is?
13
47. Wat zijn de sterke kanten van uw persoonlijkheid?
48. Wat zijn de zwakke kanten van uw persoonlijkheid?
49. Wat vindt u van deze vragenlijst?
Bedankt voor het invullen van de vragenlijst. Tot ziens bij Psychologiepraktijk van Buuren
14
