*
* Indikace a možnosti přístupů * Přístupy do periferního žilního systému * Přístupy do centrálního žilního systému * Intraoseální přístup * Intratracheální přístup
*
Základní indikace aplikace léků aplikace tekutin a parenterální výživy odběry krve pro laboratorní vyšetření invazivní měření tlaků kontrastní látka před vyšetřeními
*
*!! Vysoce koncentrované roztoky- neaplikovat periferně!!
*Dráždí žil. stěnu,
trombózy, tromboflebitis
*
*A-V shunty – arteriovenózní
spojky pro hemodialyzační přístup – do těchto spojek se NESMÍ!!! zavádět PŽK ani odebírat z nich krev.
*Na takovéto končetině se ani NESMÍ !!! měřit TK.
*
* Možnosti přístupů do oběhu * Přímé – do periferního žilního systému
- do centrálního žilního systému
* Nepřímé
*
– intraosseální přístup - intratracheální přístup - sublingvální přístup
* Gauge (G)
Zevní průměr (mm)
26
0,45
25
0,5
24
0,56
23
0,61
22
0,71
21
0,81
20
0,91
19
1,02
18
1,22
16
1,62
14
2,03
12
2,64
10
3,25
Typ katétru (kanyly)
motýlkové kanyly
periferní žilní kanyly
centrální žilní katétry
zaváděcí katétry
* V urgentních stavech je bezpečnější, jistější a výhodnější kanylace více periferních vstupů dostatečného průměru před pokusy kanylace centrální žíly
*Kanylace periferie je metodou volby !!!
*
* V urgentních stavech preferujeme žíly na horní končetině či na krku
* Alternativou může být v. femoralis pod tříslem * Místa vstupu: hřbet ruky, předloktí, loketní jamka, hlava (u dětí do 1 roku), v. jugularis externa, hřbet nohy
*
* http://www.youtube.com/watch?v=iPwJ_dPi5j 8&feature=player_detailpage
* v 17. století zveřejněna první zpráva o aplikaci nitrožilní injekce člověku
* První periferní žilní kanyla – na evropský trh uvedena roku 1968.
* Z oblasti intenzivní péče - na standardní lůžková oddělení * Aplikace se přesunula do kompetence středních zdravotnických pracovníků.
* standard dle zabarvení konusu: růžová, modrá, zelená u dospělého pacienta
*
- průhledná komůrka na sledování toku krve - injekční port s odklápěcím krytem – není u každého typu - fixační křidélko – není u každého typu - umělohmotný katétr - ochranná pochva - kovová punkční jehla s hrotem - zátka - Luer Lock zakončení hrdla pro dokonalé spojení s infúzním setem
*
* - kanyly s vhodným průsvitem -
*
desinfekce škrtidlo tampóny a čtverečky rukavice emitní miska fixační lepení infúzní roztok s infúzním setem, adaptorem nebo mandrén buničina na podložení místa dokumentace
* Pro výběr kanyly jsou důležitá 2 hlediska :
1. předpokládaný terapeutický postup – jaké léky, po jakou dobu a jakou rychlostí budeme podávat 2. poměry periferního žilního systému
* Obecným pravidlem je použít pro každou aplikaci kanylu co nejmenšího průměru a délky. Menší kanyly umožňují větší průtok krve a tím rychlejší ředění přiváděného léku.
* Malá kanyla také snižuje riziko mechanického dráždění žíly a je menším traumatem pro klienta.
* Kanyla nikdy nesmí obturovat vnitřní průsvit žíly.
* Kontrola pac., poloha pacienta vleže, v sedě-podložená HK * Umyjeme, desinfikujeme ruce - rukavice. Zaškrtíme
končetinu, 5 cm nad místem vpichu, najdeme vhodnou žílu pro aplikaci. Nedostatečná náplň žil – otvírat a zavírat pěst, snížení polohy končetiny, poklep, teplý obklad.
* Desinfekce místa- oschnout- na desinfikovanou plochu nesaháme.
*
* Zkontrolujeme celistvost kanyly a její hrot. Kanylu uchopíme tzv. tříbodovým úchopemzajišťuje stabilitu.
* Žílu si fixujeme natažením kůže * Zavedeme kanylu do žíly pod úhlem 30° – 40° ke kůži ve směru průběhu žíly
*
*
* Vlastní vstup jehly do žíly indikuje přítomnost krve v signální komůrce kanyly. jehlu dále nezavádíme, pouze pomalu vsunujeme plastikovou kanylu do žíly.
* Po celém zavedení uvolníme škrtidlo a stlačíme žílu v oblasti před kanylou – tímto zabráníme úniku krve z kanyly
* Po té napojíme na kanylu infúzní set a nebo ji uzavřeme mandrénem.
* Fixujeme
* velmi pečlivě provedena, neboť každý pohyb kanyly dráždí stěnu žíly a tím vzniká zánět
*
* Okluzivní krytí
- přilnavé, pro vodu nepropustné, průhledné-neprodyšný pro vlhkost-ideální podmínky pro množení bakterií
* Neokluzivní krytí
- je to krytí místa vpichu sterilním čtvercem. Pouze krátkodobě, propuští vlhkost a nepřilne po celém obvodu k povrchu kůže.
*
* * hypoalergenní tkanina, umožňuje volnou cirkulaci vzduchu. * Pod kónus a křidélka kanyly tampónek, zabraňuje otlakům kůže a odnímá z kůže vlhkost.
* Fixaci zajišťuje perforovaná aluminovaná folie, která se
přikládá na kónus kanyly. Sledování místa vpichu umožňuje polyuretanové okénko nad místem vpichu. krytí můžeme nechat tak dlouho, jako kanylu. Vyměníme ho pouze pokud je znečištěné.
* Kanylu kontrolujeme minimálně jednou denně. Klienta
informujeme o šetrné manipulaci. Veškeré údaje o zavedení kanyl se musí řádně zapisovat do dokumentace: - datum a čas zavedení - v jaké končetině je kanyla zavedena - upřesnit její zavedení - kolikátý den je kanyla zavedena - na kolik pokusů byla zavedena - kdo výkon prováděl - podpis sestry
* Dále se zaznamenávají : - převazy kanyl - komplikace - zrušení kanyly
* Směrnice jednotlivých zdravotnických zařízení * kanylu ponechat většinou 72 hod v žíle /prevence trombózy a flebitis/
* Max. 7 dní – dle výrobce * obtížně napíchnutelné ponechat dle potřeby – konzultace s lékařem
* set infúzní měnit max. za 24 hodin * heparinová zátka - použití dle zvyklostí pracoviště 1000 - 5000j a100mlFR
*
zánět žil- nejčastější komplikací Projevuje se bolestivostí, citlivostí, otokem, zarudnutím až hnisáním v průběhu žíly.
*
* 0 – bez bolesti a reakce v okolí * 1. stupeň - pouze bolest, není reakce v okolí * 2. bolest a zarudnutí * 3. Bolest, zarudnutí, otok nebo belestivý pruh v průběhu žíly
* 4. hnis, otok, zarudnutí a bolestivý pruh v průběhu žíly
*
*
pronikání látek mimo cévní řečiště
* Některé látky, které se dostanou mimo cévní
stěnu také mohou způsobit tkáňovou nekrózu.
* Pronikání mimo cévní řečiště napomáhají např. ohyby paže, těsná fixace a nebo naopak nedostatečná fixace.
*
*
nejčastěji vznikají jako následek špatného zavádění kanyly a nebo jejího odstraňování.
* Tvorbě hematomů po vytažení kanyly lze
zabránit stlačením místa a si na 3 minuty.
*
nejnebezpečnější komplikace, méně častá. Může vést k nekróze tkáně, ke ztrátě končetiny, až ohrožení života Typický - pulzující charakter krevního sloupce v kanyle a také zpětný tok světle červené pulzující krve po uzavření infúzní linky. Hlavní projevem- bolest a modravé a bílé zabarvení končetiny. Pokud podezření - nutné okamžitě přerušit výkon.
*
je velmi vzácná. -negativní tlak v žíle, leží-li místo punkce nad úrovní srdce a nebo v infúzní soupravě velká vzduchová bublina a ta je aplikována do žíly. Embolie ale může také vzniknout, pokud prostřikujeme neprůchodný katétr.
*
* - ukončení léčby -
kontaminace nějaké části infúzní soupravy po transfúzi krve pokud jsou známky místní žilní reakce pokud má klient zvýšenou teplotu extravazace neprůchodná kanyla kanyla zavedená v terénu pokud uplynula doba pro zavedení kanyly dle standardu
*
*
*Sterilní chirurgický výkon
k zajištění vstupu do centrálního žilního řečiště
*
*Nutnost rychlé a masivní objemové náhrady
*Parenterální výživa *Nemožnost periferní žilní kanylace *Měření CVP a zavedení katétru pro měření tlaků v plicnici
*Infúzní podávání katecholaminů *Potřeba eliminační metody *Zavedení dočasné stimulace
*
*V. subclavia- supraclaviculární a intraclaviculární přístup
*V.iugularis interna-mezi oběma úpony kývače
*V.iugularis externa-na krku v podkoží, kde se kříží kývač
*Periferní žíly v loketní jamce-v. basilica, v.mediana
*V. femoris v inguině pod
tříéselným vazem uvnitř od hmatného tepu a. femoris
*Jen v nejnutnějších případech
*
* Sterilní rukavice 2x, operační pláště, čepice,
jednorázová souprava- jehla, zavaděč, katetr, místní anestetikum (Mesocain 1%-CAVE ALERGIE), perforovaná rouška, dezinfekce, sterilní tampóny, čtverce, chir. Nástroje (skalpel, jehelec, šicí materiál, nůžky, chir pinzeta), fyziolog. Roztok, infuzní set, stříkačky, jehly s.c., krytí- Tegaderm..dle odd.
* Lůžko k zaujmutí polohy * Katetrizační sálek
*
* Kontrola- dokumentace, pacient, komunikace * Příprava pomůcek, sálku, lůžka * Poloha- HDŽ-Trendelenburgova , odklon hlavy na opačnou stranu než vpich zádech s podloženým bokem
- DDŽ – na
* Oholit místo vpichu * Obléknout k operaci, dezinfekce (3x postřik-oschnoutdle standardů odd.), perforovaná rouška
* Sterilní stolek-příprava, proplach katétru FR, uzavřít * Provádí lékař- my – asistence * Ošetření pac., vždy RTG kontrola (RTG kontrastní katétr
*
* Embolizace-vzduch, event.trombus- CAVE –ne
násilný proplach!! * Pneumothorax (častější u v. subclavia než v. jugularis interna) * Krvácení * Trombóza (vícedenní kanylace v. femoralis u dospělých) * Infekce a katétrová sepse (častější u v. jugularis interna) * Stenózy centrálních žil (hemodialyzační kanyly ve s. subclavia) * Punkce arterie
*
* Výhoda – široký průsvit, snadná lokalizace,
snadný přístup, krátká vzdálenost do horní duté žíly, snadnější zavedení S-G katetru a stimulační elektrody, nízká četnost komplikací
* Nevýhody – těsný vztah k a. carotis interna, obtížnější fixace, vyšší riziko nozokmiální infekce
*
* Výhody – široký průsvit žíly, snadnější fixace, nižší riziko nozokomiální infekce
* Nevýhody – vyšší riziko pneumothoraxu, těsný vztah k a. subclavia, obtížná kontrola případného krvácení
*
* Výhody – snadný přístup, široký průsvit * Nevýhody – riziko ileofemorální trombózy, riziko punkce a. femoralis
*
* Nutná perfektní znalost anatomických poměrů * Kanylace se nejčastěji provádí Seldingerovou metodou
* Punkce vždy za stálé aspirace=prevence vzduchové embolie
* Ověření polohy kanyly RTG - vždy
*
*Spolehlivý vstup do žilního řečiště *Užití zejména u dětí *V naléhavých situacích možno použít i u dospělých (intravenózní kanylace zdlouhavá nebo nemožná) *Výhoda – rychlé provedení v časové tísni a snadná lokalizace *Místa vstupu – proximální tibie, distální femur, mediální maleolus, hlavice humeru, distální radius
*
* nutnost aplikace léků do krevního řečiště v
případě, že intravenózní kanylace je obtížná nebo zdlouhavá a mnohdy i zcela nemožná.
* Pravidlo, že nepodaří-li se nám po 2 max. 3
pokusech zavést periferní kanylu (event. centrální žilní katetr – pouze v kompetenci lékaře) , volíme intraosseální přístup intraoseální vstup by neměl být ponechán déle než 24 h, doporučuje se zrušení intraoseálního přístupu do 3-4 hod po zavedení technika intraoseálního podání je v kompetenci lékaře, ve výjimečných situacích po pověření lékařem a v situacích krajní nouze v kompetenci zdravotnického záchranáře
*
* preferována u dětí, ale lze i u dospělých pacientů * u novorozenců se její použití nedoporučuje, kosti novorozenců jsou mnohem zranitelnější a intraosseální prostor je malý
* intraosseální vstup by neměl být ponechán déle než
24 h, doporučuje se zrušení intraosseálního přístupu do 3-4 hod po zavedení
* technika intraosseálního podání je v kompetenci
lékaře, ve výjimečných situacích po pověření lékařem a v situacích krajní nouze v kompetenci zdravotnického záchranáře
* zlomenina v místě vpichu * zánět v místě vpichu * anamnesticky prokazatelná osteoporóza
*
*
* V ČR zatím příliš nevyužívaný- šroubovací COOK jehly-zasatralé
* Šroubovací jehly * Nastřelovací pistole
* jodový desinfekční roztok
1% lidocain intraosseální jehla (nebo rigidní jehla s vnitřním vodičem) heparin i.v. set roztoky a léky krycí materiál + náplast
*
* imobilizace končetiny * desinfekce místa vpichu 2x – nutné nechat zaschnout
* u pacienta při vědomí opich anestetikem * vhodná místa vpichu: proximální část tibie –
2cm pod tuberositas tibie, distální část femuru, distální část tibie 4-5 cm nad hrotem vnitřního kotníku , sternum, přední hlavice pažní kosti
*
* WMBIG-C2 nastřelovací WMBIG-A2 nastřelovací jehla pro děti – červená, jehla pro dospělé – modrá, hloubka vpichu 0,75 - 1,5 cm hloubka vpichu 1,5 - 2,5 cm
*
* Doporučená hloubka průniku jehly do kosti:
Dospělí (jehly B.I.G. modrá, jehla trokaru 15 G): 1) mediálně od tuberozity tibie – 2,5 cm 2) nad vnitřní kotník – 2,0 cm 3) distální část vřetenní kosti – 1,5 cm 4) hlavice humeru – 2,5 cm
* Děti od 6 do 12 let (jehly B.I.G. modrá, jehla trokaru 15
G): 1) mediálně od tuberozity tibie – 1,5 cm 2) nad vnitřní kotník – 1 cm 3) hlavice humeru – 1,5 cm Děti do 6 let věku (jehly B.I.G. červené, jehla trokaru 18 G) 1) mediálně od tuberoziry tibie – 1 – 1,5 cm 2) nad vnitřní kotník 0,75 – 1 cm
* Po odšroubování krytu z válcového korpusu nastavit dle
zobrazeného měřítka požadovanou hloubku průniku jehly.
* Desinfikovat místo vpichu. * Přiložit B.I.G. intraosseální jehlu a lehce přitlačit kolmo k podložce
* Stlačením obou křidýlek vytáhnout ze zadní části jehly bezpečnostní pojistku
* Jehlu spustit stlačením její zadní části proti dvěma
úchytům korpus. Vyjmout B.I.G. intraoseální jehlu a oddělit jehlu trokaru z korpusu
* Vyndat z jehly mandrén. V kosti smí zůstat jen samotná jehla.Připojení infuzního setu k jehle.
*
* Do heparinizované stříkačky lze aspirovat 2-5 ml kostní dřeně jako vzorek pro laboratorní vyšetření. Dále lze bolusově podat léky, nebo zavést infuzní terapii
* Pro snížení bolestivosti v místě intraosseální aplikace
je vhodné u nemocných při vědomí zahájit proplach jehly 1-5 ml 1% Mesocainu během 1-2 minut a až následně aplikovat potřebné léky, nebo infuzní roztoky
* K udržení optimálního průtoku je vhodné přetlakové podávání roztoků až do 300 mmHg
* Nevýhodou je vyšší cena než oproti jehle šroubovací.
*
extravazální podání při špatném zavedení jehly, event. dislokaci jehly v průběhu transportu (Při podání bikarbonátu může vzniknou nekróza měkkých tkání)
* tuková embolie – zatím nebyla popsána * osteomyelitida – výskyt cca u 6% pacientů, ke snížení výskytu je doporučováno hypertonické a vysoce alkalické roztoky ředit
* infekce – neaplikovat do míst s výskytem infekce, dodržování asepse
*
V případě improvizace lze použít jakoukoli jehlu s mandrénem (u jiných jsou často popisovány komplikace ucpání jehly), vždy je nutná dokonalá fixace jehly i končetiny nemocného.
* Jehla je ve správné poloze v případě, že došlo ke
ztrátě odporu po průniku kostěnou tkání, plynulostí infuzního proudu podávaného roztoku bez deformování měkkých tkání končetin
