Icterus Definició
A bır, a sclera, a nyálkahártyák sárga elszínezıdése, amely egy epefesték felhalmozódása (hyperbilirubinaemia) okoz. Epefesték= bilirubin + származékai (legalább 20-féle bomlástermék). Klinikailag látható icterus nem észlehetı, amíg a se bilirubin koncentráció a 23-51 umol/l-t nem éri el. (Újszülöttnél 85 umol/l).
A sietıs hallgatónak Icterus általában a legkorábbi és egyetlen jele a májmőködés zavarának. Újszülött-csecsemınél enyhe icterus, sötét barna vizelet és acholiás széklet biztos májbetegség jele.
Bilirubin a plazmában 4 formában fordul elı: • nem-konjugált bilirubin albuminhoz kötve (vízben inszolubilis) • nem-konjugált, szabad bilirubin (albuminhoz nem kötött) (sejtmembránon átjut!) • konjugált bilirubin [BMG, BDG] (vízben oldódik, epébe kiválasztódik, vizeletben megjelenı frakció) • δ frakció (kovalensen kötıdik albuminhoz), megjelenik a szérumban, ha a konjugált bilirubin ki választása hepatobiliáris okokból gátolt
Bilirubin és származékai a vizeletben: • konjugált bilirubin (fokozott kiválasztás esetén sötét-sárga, barna) • urobilirubinogén (fokozott: májbetegségben, csökkent epeút elzáródásban) Bilirubin származékok a székletben: • több mint 20 féle bomlástermék • Stercobilinogén stercobilin (barna színő festék) Terminológia: indirektnem-konjugált direktkonjugált. (A direkt kifejezés nem helyes kvantitative, mert a direkt magába foglalja a konjugált és a δ frakciót is.
A bilirubin az egyik legjelentısebb anti-oxidáns molekula a szervezetben (ascorbin-sav, húgysav [urat], E-vitamin).
Keletkezése Kizárólag a hemoglobin, vagy hem lebontásából származik. Ez a RES.ben zajlik. Hem: - elöregedett vvt - vvt extravasatum 80% - vvt destrukció - hemoproteinek (myoglobin, citochrom p450)
Újszülöttkori hyperbilirubinaemia • Fokozott bilirubin keletkezés (hemolízis, vérzésbıl származó „többlet”,lebomló vér) • Elégtelen hepatocyta felvétel (szepsziscsökkent albumin kötıdés, vagy éretlenség miatt kevesebb ligandin a cytosolban (ligandin, Y protein, újabban glutathione Stransferase) • Csökkent hepatocyta excretio (glucuronyl-transferase alacsony aktivitása [Gilbert kór], fizikai blokk [biliáris atresia], choledochus cysta • fokozott enterális reabszorpció (entero-hepatikus körforgás) felsı GI obstrukció
Diagnosztikai lépések: Klinikai-kémiai laboratóriumi diagnosztika • totál bilirubin (Bu, Bc, Bδ) koncentráció • konjugált bilirubin (Bc) koncentráció • konjugált/nem-konjugált aránya • enzim aktivitás (GOT [ASAT], GPT [ALAT], GGT, ALP, LDH • LDH/ASAT aránya > hemolysis feltételezhetı Képalkotó diagnosztika • Hasi UH • Nukleáris medicina, izotóp vizsgálat
Differenciál diagnosztikai segítség újszülöttkori sárgasághoz 1. Hemolitikus kiváltó okok valószínősíthetıek ha: • icterus 24-48 óra alatt alakul ki • sápadtság kíséri • hepato-splenomegália • fototerápia nem csökkenti a se bi szintet • Anyai vércsoport Rh negatív, vagy O fıcsoportú • testvérek elhúzódó icterusa, transzfúzió igénye
2. Az icterus megjelenése • 24 órán belül i. szepszis ii. hemolízis (immun, non-immun) iii. Criegler-Najjar szindróma • Második-harmadik életnapon jelentkezik i. fiziológiás icterus ii. elégtelen kalória és folyadékbevitel • elsı héten jelentkezik, de perzisztál 14 napon túl is i. obstruktív okok ii. anyatejes icterus (fokozott enterohepatikus recirkuláció, és a glukuronyl transferáz gátlása) iii. hypothyreoidismus (nem konjugált) iv. panhypopytuitarismus v. UTI 3. Etnikum • Glukóz-6-P-dehidrogeneáz defektus .Nem konjugált hyperbilirubinemia 4. Pozitív családi anamnézis • Rh inkompatibilitás • spherocytosis (szülıknél: splenectomia, cholecystectomia, fólsav szupplementáció?) • Alpha-1 antitrypsin hiány • Gilbert kór • konszanguinitás (Crigler-Najjar, anyagcsere betegség) 5. Szepszis 6. Cholestatikus icterus • acholiás széklet • sötét vizelet • 14 napon túli icterus
1. 2.
Emlékezz: az icterus „csak” tünet és nem diagnózis! Figyelembe veendı szempontok: • Megjelenés ideje: o elsı 24 óra o 24 óra és 14. életnap o 14. életnap után • Hyperbilirubinaemia fajtája. • A beteg magas kockázatú csoportba sorolható-e?
• Rossz, vagy késıi diagnózis esetén o mag-icterus fejlıdhet ki o nem veszed észre a szepszist, vagy más alapbetegséget o elkésel az extrahepatikus biliáris atrézia diagnózisával (cirrhosis) o Ha a bilirubin emelkedés > 12umol/l/nap ( a fototerápia ellenére) vércsere indikált. Betegek: Icterus neonatorum TPN asszociált cholestasis. Oka, pathomechanizus ismeretlen. Lehetséges háttér: i. magas cc dextrose infúzió hepatotoxikus lehet. (Lipid nem) ii. magas protein dózis (3-6 g/kg/nap) esetén korábban alakul ki direkt hyperbilirubinaemia iii. csökkent bélmozgás és béltartalom: entero-hepatikus recirculáció iv. béltartalom stasisa kapcsán kialakult abnormális bélflóra (mikrobiom), s ezek toxinjai. v. aminosav hiány Intrahepatikus epeút atresia
