IBLCE VIZSGA JELENTKEZÉSI LAP 2016 OKTÓBER Kérjük, olvassa el az adott évre érvényes magyar nyelvű kiegészítő jelentkezési segédanyagot is

IBLCE VIZSGA JELENTKEZÉSI LAP 2016 OKTÓBER Kérjük, olvassa el az adott évre érvényes magyar nyelvű kiegészítő jelentkezési segédanyagot is

1. Személyi azonosító adatok KERESZTNÉV(NEVEK) MÁSODIK KERESZTNÉV(NEVEK) VEZETÉKNÉV Email cím (magán) Email cím (munkahelyi) Kérjük jelölje, hogy az elsődlegesen használt email címe: □ magán Nevéhez tartozó előtag (pl.: Dr, ifj.): _____________

□ munkahelyi

Egyéb viselt címek: ________________________________________

Teljes hivatalos neve (ahogy hivatalos iratain szerepel) ______________________________________________________________________________________ (Kérjük, jelölje be ezt a négyzetet, amennyiben azt szeretné, hogy a vezetékneve megelőzze a keresztnevét.) Előnyben részesített keresztnév: ______________________________________________________ Elsődleges címe:

magán

munkahelyi

Postacím:

(jelölje, melyik az elsődlegesen használt címe)

Elsődleges telefon:

munkahelyi (jelölje, melyik az elsődleges)

magán

Az ország hívószáma: Körzeti hívószáma: Telefonszám:

Helység: Irányítószám:

Mellék: Ország:

Mobiltelefon:

Melyik ország állampolgára: Melyik ország a jelenlegi lakhelye:

Születési dátuma:

/

(Nap/Hó/Év) NN/HH/ÉÉÉÉ

Neme:

Nő

A HIVATAL TÖLTI KI

IBLCE Vizsga Jelentkezési Lap Kérjük, írja rá mindegyik oldalra a nevét:

Copyright © 2016., International Board of Lactation Consultant Examiners. Minden jog fenntartva! 2016. Oldal 1 / 10

/ Férfi

2. Szakmai adatok Kérjük, pipáljon ki EGY választ az alábbi oszlopokban: Szakmai végzettség:

Tevékenységének kerete, helye: (több válasz is lehetséges) Járóbeteg-rendelés / szakrendelés

Fogorvos

Legmagasabb iskolai végzettség: Középiskolánál alacsonyabb végzettség

Dietetikus

Oktatási intézmény / szervezet

Középiskola

Szülésznő/védőnő

Államigazgatás / közigazgatás

Kétéves képzés középiskola után

Ápolónő

Kórház

BA/BSc képzés (3-4 éves képzés középiskola után)

Foglalkoztató terapeuta

Magánpraxis

MA/MSc képzés (5-6 éves képzés középiskola után)

Gyógyszerész

Körzeti/területi egészségügyi ellátás

Gyógytornász / fizioterapeuta

Egyéb: ________________________

Doktori (PhD) fokozat

Orvos Logopédus Egyéb: _________________________________ Elvárja-e Öntől munkáltatója a munkaköre betöltéséhez az IBCLC végzettség meglétét? Igen Nem Hány év tapasztalata van laktációs/szoptatási tanácsadói területen? Jelenleg nem végzek ilyen irányú tevékenységet Kevesebb mint 5 év

5-10 év 10-20 év

15-20 év több mint 20 év

Milyen ellenszolgáltatásban/fizetségben részesül a laktációs/szoptatási tanácsadói területen végzett tevékenységéért? Fizetett Nem fizetett Mindkettő



3. Elsődleges nyelve (anyanyelve) Kérjük, jelöljön meg EGY nyelvet az alábbiak közül. dán

angol

görög

olasz

lengyel

spanyol

holland

francia

magyar

japán

portugál

tajvani

horvát

német

indonéz

koreai

szlovén

egyéb

4. A vizsga nyelve: Kérjük, válasszon EGY nyelvet az alábbiak közül: dán

angol

görög

olasz

lengyel

spanyol

holland

francia

magyar

japán

portugál

tajvani

német

indonéz

koreai

szlovén

horvát

5. Bemeneti útvonal: Az IBLCE vizsga letételére az alábbi bemeneti útvonalon jelentkezem: 1. bemeneti útvonal

2. bemeneti útvonal

3. bemeneti útvonal

Kérjük, nevezze meg, hogy az IBLCE vizsgabizottság által minősített oktatási programok közül Ön melyiket végezte el, és adja meg a végzettsége megszerzésének dátumát is.

Kérjük, adja meg a 3. bemeneti útvonal tervezetének, az IBLCE által kiadott, ellenőrzési számát.

______________________________________________________________________



6. Egészségügyi tanulmányok: Minden vizsgára jelentkező személlyel szemben elvárás, hogy tizennégy (14) egészségügyi tantárgyat felölelő témakörben kurzusokat elvégezzen el. Az egészségügyi tanulmányokkal kapcsolatos követelményekről részletes tájékoztatást az Útmutató az egészségügyi alapképzettséghez (Health Science Education Guide) elnevezésű dokumentumban talál, mely letölthető a következő helyről: www.iblce.org/resources/iblce-documents. Amennyiben jelentkezését felülvizsgálatra választják ki, úgy Ön köteles minden olyan dokumentációt bemutatni, melyek igazolják a 14 egészségügyi tantárgyat felölelő témakörben végzett tanulmányait. Kérjük, válasszon egyet az alábbi állítások közül, amely legjobban leírja, hogyan fogja teljesíteni a felülvizsgálat követelményeit: Hivatalos iratokat és okleveleket nyújtok be, melyek igazolják, hogy teljesítettem a 14 kötelező egészségügyi tantárgyat felölelő kurzust, az Útmutató az egészségügyi alapképzettséghez (Health Science Education Guide) elnevezésű dokumentumban foglaltak szerint. Dokumentációt nyújtok be, mely igazolja, hogy olyan egészségügyi oktatásban vettem részt, amelyet elismer az adott ország, állam, illetve körzet, ahol hivatásomat gyakorlom.

7. Humán laktáció és szoptatás témában végzett tanulmányok, kurzusok: Az elmúlt 5 év alatt minimum 90 órányi oktatásban részesültem a humán laktáció és a szoptatás témakörében:

Nem

Igen

Kérjük, adja meg, hogy az elmúlt 5 évben összesen hány órányi oktatásban részesült a humán laktáció és a szoptatás témakörében: _________ Amennyiben Ön a fenti kérdésre “Nem”-mel válaszolt, úgy nincs lehetősége a vizsgán részt venni, mivel a jelentkezés időpontjában szükséges teljesítenie a jelentkezéshez szükséges összes követelményt.



8. Laktáció specifikus klinikai gyakorlati tapasztalat: Az elmúlt 5 évben teljesítettem a bemeneti útvonalamon elvárt (alábbiakban megjelölt) minimális óraszámot, amely laktáció specifikus klinikai gyakorlat során, megfelelő szupervízió mellett. Nem Igen Amennyiben a fenti kérdésre “Nem”-mel válaszolt, úgy lehetséges, hogy Ön nem felel meg az IBLCE vizsgajelentkezés követelményeinek. Kérjük, vegye fel a kapcsolatot a regionális IBLCE irodájával a további részletek ügyében.

1. bemeneti útvonal(1000 óra, szupervízió mellett) A teljesített órák száma:__________

2. bemeneti útvonal (300 óra, közvetlen szupervízió mellett) A teljesített órák száma:_____________

3. bemeneti útvonal (500 óra, közvetlen szupervízió mellett) A teljesített órák száma:____________ A 3. bemeneti útvonal tervezetének, az IBLCE által kiadott ellenőrzési száma: _____________________

9. Különleges bánásmód (egészségügyi): Igényel-e Ön valamilyen különleges bánásmódot a vizsga ideje alatt (pl.: valamilyen korlátozottság miatt)? Nem Igen Amennyiben “Igen”-nel válaszolt, kérjük, az alábbi üres helyre röviden írja le, milyen különleges bánásmódot igényel, a kérését alátámasztó megfelelő dokumentumokat pedig küldje el a vizsgabizottság részére.

Szeretne-e kétnyelvű szótárat igényelni a vizsga idejére? [Felhívjuk a figyelmét, hogy az „Igen” válasz megjelölése nem garantálja, hogy a szótárat engedélyezik és rendelkezésére bocsátják.] Igen Mely nyelvekből?___________________________________________________________________________________________ Amennyiben Ön várandós és a babát a vizsga időpontja körül várja, kérjük, hogy tanulmányozza az IBLCE vizsgabizottság szabályzatát a vizsga lemondásával/visszavonásával kapcsolatban (IBLCE Exam Cancellation/Withdrawal Policy). A szabályzat a weboldalon megtalálható. Előre láthatóan szoptatni fogja-e Ön gyermekét a vizsga időpontjában, és szeretne-e szoptatási szünetet kérni a vizsga ideje alatt? Nem Igen Amennyiben „Igen”-el válaszolt, úgy kérjük jelezze, hogy mi a szándéka a szünetek alatt: A szoptatási szünetekre be szeretném hozni a kisbabámat A szoptatási szünetekben fejni szeretnék Még nem tudom jelen pillanatban (ebben az esetben úgy veszi a vizsgabizottság, hogy magával hozza a kisbabáját, kérjük, jelezze a vizsgabizottság fele, ha mégsem ezt tervezné végül) Amennyiben a válasza “Igen”, kérjük, csatolja gyermeke születési anyakönyvi kivonatának másolatát, vagy egy igazolást orvosától a szülés várható időpontjára vonatkozóan. A szoptatási szünetek eljárás rendjéről további információ található a „Breastfeeding Breaks Policy” dokumentumban, mely letölthető a www.iblce.org/certification oldalról.



10. A vizsga helyszíne: Az IBLCE egyre több helyen vezeti be a számítógép alapú vizsgázás használatát, azonban a világ bizonyos részein továbbra is papír alapú vizsgázás szükséges. Annak érdekében, hogy az IBLCE munkatársai fel tudjanak készülni a papír alapú vizsgáztatásra, segítség, ha tudják a várost és az országot, ahol Ön majd vizsgázni kíván. Felhívjuk a figyelmét, hogy amennyiben Ön papír alapú vizsgát tesz, az IBLCE munkatársai azt a vizsgaközpontot fogják kijelölni az Ön számára, amelyik a legközelebb van ahhoz a helyhez, amelyet itt, az alábbiakban megjelöl. Amennyiben számítógép alapú vizsgát fog tenni, az IBLCE munkatársai értesíteni fogják Önt az ütemezés időpontjáról. Kérjük, jelezze, hol szeretne vizsgát tenni:

________________________________________________________________________

11. Kötelezően megválaszolandó kérdések: Kérjük, válaszoljon az alábbi három kérdés mindegyikére oly módon, hogy megjelöli az Önre vonatkozó választ. Amennyiben Ön bármelyik kérdésre "Igen"-nel válaszolt, kérjük, részletesen és teljes körűen fejtse ki a körülményeket egy aláírt és dátummal ellátott külön lapon (lapokon). Kérjük, hogy ezeket a személyes információkat tartalmazó jegyzeteket "Személyes és bizalmas" felirattal ellátott, lezárt borítékban nyújtsa be a jelentkezési lap többi részével együtt. (A 18. életév előtt elkövetett vétségeket és szabálysértéseket nem szükséges feltüntetni, de a bűncselekményeket igen). Amennyiben nem ad választ valamelyik kérdésre és/vagy nem nyújtja be az "Igen" válaszokra vonatkozó magyarázatait és az aktuális állapot bemutatását, ez késlelteti jelentkezése feldolgozását és "Hiányos jelentkezés" miatti többletdíj-fizetési kötelezettséget von maga után. A kisebb közlekedési kihágások kivételével elítélték-e Önt bármilyen bűncselekményért vagy bűnösnek vallotta-e magát bármilyen bűncselekményben bármely országban (vagy katonai szolgálata közben elítélte-e Önt katonai bíróság)? Kérjük, részletesen ismertessen minden esetleges vétséget és bűncselekményt. Nem

Igen

Elutasították, visszavonták vagy felfüggesztették-e az Ön bármilyen szakmai tagságát, engedélyét, regisztrációját vagy minősítését (a minimális követelmények hiánya vagy a vizsga sikertelensége miatti elutasítás kivételével)? Nem Igen Elmarasztalta vagy megrótta-e Önt bármikor bármilyen szakmai testület vagy szervezet? Nem Igen Kérjük, hogy minden "Igen" válaszhoz mellékeljen magyarázatot!

12. Igazolások és nyilatkozatok: Kérjük, gondosan olvassa el az alábbi nyilatkozatokat; majd írja alá és keltezze a dokumentumot a következő lap alján. Az aláírás és a keltezés elmaradása késlelteti a jelentkezése feldolgozását és "Hiányos jelentkezés" miatti többletdíj-fizetési kötelezettséget von maga után. Az IBLCE vizsgabizottságnak benyújtott jelentkezésével Ön: a. Kifejezetten kijelenti és megerősíti, hogy elolvasta az IBLCE® Szakmai viselkedési szabályzatát IBCLC laktációs szaktanácsadók részére (Code of Professional Conduct for International Board Certified Lactation Consultants) és az IBLCE Fegyelmi eljárási rendjét (IBLCE Disciplinary Procedures). Tudomásul veszi, hogy a jelentkezés benyújtásától vonatkozik Önre az IBLCE Szakmai viselkedési szabályzata (Code of Professional Conduct for IBCLCs), az IBLCE Fegyelmi eljárási rendje (IBLCE Disciplinary Procedures), illetve minden egyéb releváns IBLCE szabályzat és eljárási rend, ideértve – többek között – az esedékes díjak határidőben történő befizetését, valamint minden minősítési és újraminősítési követelmény teljesítését. b. Tudomásul veszi, hogy a jelentkezés ténye nem jár automatikusan a minősítés megszerzésével. Vállalja, hogy részt vesz a feleletválasztós kérdésekből álló írásbeli vizsgán, és benyújtja az IBLCE által előírt további információkat. IBLCE Vizsga Jelentkezési Lap Kérjük, írja rá mindegyik oldalra a nevét:


c. d.

e. f.

g.

h. i. j. k.

l.

m. n.

Tudomásul veszi, hogy az IBLCE részére átadott minden dokumentum, tájékoztatás és egyéb információ az IBLCE tulajdonává válik, és azokat az IBLCE nem szolgáltatja vissza. Kifejezetten tudomásul veszi és elfogadja, hogy a jelentkezési vagy a vizsga folyamat során, vagy más módon az IBLCE ügyekkel kapcsolatban Ön által tett hamis nyilatkozat vagy állítás a jelentkezés elutasításához, az Etikai Szabályzat IBCLC laktációs szaktanácsadók részére szerinti fegyelmi eljárás megindításához és/vagy a minősítésre irányuló ismételt jelentkezési lehetőség felfüggesztéséhez vagy megvonásához vezethet. Kifejezetten tudomásul veszi és elfogadja, hogy az IBLCE saját hatáskörben tájékoztatást kérhet Öntől vagy másoktól az Ön minősítésére vagy újraminősítésére vonatkozó jogosultságával kapcsolatos ügyekben. Nyilatkozik, hogy a jelentkezési lapon és bármely kiegészítő dokumentumban foglalt, Ön által közölt információ helytálló, valós és hiteles. Tudomásul veszi és vállalja, hogy betartja az IBLCE által mindenkor közzétett és/vagy módosított, a vizsgáztatás közbeni szabálytalanságokra, csalásokra, pontok törlésére vonatkozó szabályzatokat és eljárásokat. Tudomásul veszi és vállalja, hogy semmikor és semmilyen formában nem ad át az IBLCE vizsgakérdésekre vagy a vizsga tartalmára vonatkozó információkat semmilyen harmadik személynek, sem a vizsga előtt, sem közben, sem pedig utána; továbbá, hogy a jelen tilalom megszegésére, vagy a jelen tilalom megszegésének a gyanújára, vagy a vizsgáztatás közben Ön vagy mások által esetlegesen elkövetett szabálytalanságokra vonatkozó információk bejelentésének az elmulasztása — az IBLCE szabályzatainak és eljárásainak megfelelően — az Ön pontszámainak a törléséhez vagy a tanúsítás visszavonásához, illetve kereset megindításához vezethet Önnel szemben, beleértve a büntetőjogi eljárást is. Vállalja, hogy átadja és hozzáférhetővé teszi az IBLCE és kijelölt megbízottai számára a képesítéseire, illetve a jelentkezéséhez és/vagy az IBLCE vizsgabizottság általi minősítéséhez vagy újraminősítéséhez kapcsolódóan felmerülő bármely esetleges ügyre vonatkozó valamennyi releváns információt. Kifejezetten tudomásul veszi és elfogadja, hogy az IBLCE az Ön minősítésre vagy újraminősítésre vonatkozó jogosultsága tekintetében felveheti a kapcsolatot az állami, tartományi, szövetségi, országos vagy egyéb hatóságokkal, illetve a jelenlegi és a korábbi munkaadóival. Kifejezetten aláveti magát a virginiai (Egyesült Államok) bíróságok személyi illetékességének a jelentkezéssel vagy az esetleges minősítéssel kapcsolatban felmerülő vitás ügyekben. Tudomásul veszi, vállalja és elfogadja, hogy az IBLCE minden egyes első jelentkezést és újraminősítési jelentkezést felülvizsgál. Az ilyen vizsgálatokra egységesen és véletlenszerű kiválasztás alapján kerül sor. A felülvizsgálatra történő kiválasztás esetén a vizsgára jelentkező vagy az újraminősítésre jelentkező köteles időben átadni minden igényelt információt. Ennek elmulasztása az IBLCE vizsgán való részvétel késedelmét vagy elutasítását, illetve fegyelmi eljárást vonhat maga után. A fent hivatkozott véletlenszerű kiválasztáson alapuló egységes vizsgálatok mellett az IBLCE kifejezetten fenntartja a jogot, hogy bármely pályázótól vagy újraminősítésre jelentkezőtől bekérje a képzettségére, a foglalkoztatására vagy a munkavégzésére, illetve a minősítésére vagy az újraminősítésére vonatkozó jogosultság bizonyítékait, amelyeket utóbbiak kötelesek időben és teljes körűen benyújtani. Ennek elmulasztása az IBLCE vizsgán való részvétel késedelmét vagy elutasítását, illetve fegyelmi eljárást vonhat maga után. Amennyiben az IBLCE megítélése szerint a minősítés vagy újraminősítés alátámasztását szolgáló dokumentációt tévesen vagy csalási szándékkal nyújtották be, akkor az IBLCE kifejezetten fenntartja a jogot, hogy megtagadja a pályázótól a vizsgázás lehetőségét és/vagy fegyelmi eljárást indítson vele szemben. Kifejezetten tudomásul veszi és elfogadja, hogy az IBLCE fenntartja a jogot, hogy felülvizsgálja, vagy frissítse a jelentkezési lapot, és a laktációs szaktanácsadók Szakmai viselkedési szabályzatát (Code of Professional Conduct for IBCLCs); továbbá, hogy Ön köteles megismerni és betartani a mindenkor érvényes követelményeket. Tudomásul veszi és elfogadja továbbá, hogy köteles tájékoztatni az IBLCE-t a jelentkezését lényegesen befolyásoló körülmények megváltozásáról. Tudomásul veszi és kifejezetten vállalja továbbá, hogy köteles átadni minden, a jelentkezéssel kapcsolatban Öntől bekért dokumentumot. Kifejezetten tudomásul veszi és vállalja, hogy haladéktalanul értesíti az IBLCE-t a címe vagy elérhetősége minden esetleges változásáról. Kifejezetten tudomásul veszi és elfogadja, hogy ez az Ön egyszemélyi felelőssége. Kifejezetten tudomásul veszi és elfogadja, hogy amennyiben a jelentkezés befogadását és a vizsga sikeres elvégzését követően megszerzi a minősítést, az nem minősül szavatosságnak vagy garanciának arra nézve, hogy Ön alkalmas vagy képes IBCLC laktációs szaktanácsadóként praktizálni. Amennyiben megszerzi a minősítést, felhatalmazza az IBLCE vizsgabizottságot, hogy felvegye az Ön nevét a minősített magánszemélyeket tartalmazó listára, és vállalja, hogy kizárólag az



o. p. q. r.

s. t. u.

IBLCE által kifejezetten engedélyezett módon használja fel az IBCLC® vagy az RLC® megnevezést, illetve a kapcsolódó márkaneveket, védjegyeket és logókat. Tudomásul veszi és elfogadja továbbá, hogy amennyiben az IBCLC és/vagy RLC minősítése lejár vagy visszavonásra kerül, Ön haladéktalanul beszünteti az IBCLC és/vagy RLC megnevezés használatát. Ennek elmulasztása esetén az IBLCE keresetet nyújt be Önnel szemben. Tudomásul veszi és elfogadja, hogy az IBLCE statisztikai és kutatási célokra felhasználhatja az anonim és összesített jelentkezési és vizsgaadatokat. Nyilatkozik, hogy tájékoztatást adott minden olyan szabálysértésről és peres eljárásról, amely szerepel a jelentkezési lap "Kötelezően megválaszolandó kérdések" pontjában, és tudomásul veszi, hogy köteles tájékoztatni az IBLCE-t minden jövőbeli szabálysértésről és peres eljárásról. Tudomásul veszi és vállalja, hogy betartja az IBLCE vizsgadíjak visszatérítésére vonatkozó szabályzatát. Kifejezetten tudomásul veszi és elfogadja, hogy az IBLCE korlátozás nélkül megtagadhatja, visszavonhatja, felfüggesztheti vagy bármilyen más módon megtámadhatja az Ön minősítésre vagy újraminősítésre való jogosultságát az alábbi esetekben: i. Bármely IBLCE vizsgával kapcsolatos szabálytalanság; ii. Az IBLCE vizsgák, tételek, dokumentumok vagy anyagok jogosulatlan birtoklása vagy felhasználása illetve az azokhoz való jogosulatlan hozzáférés; iii. Súlyosan hamis állítás vagy csalás: (i) az IBLCE vizsgával kapcsolatban, vagy (ii) az IBLCE részére tett nyilatkozatokban, ideértve – többek között – a jelentkező, a regisztráló vagy a pályázó személyek jelentkezésének, illetve a minősítése megszerzésének vagy megtartásának a támogatását szolgáló nyilatkozatokat is; iv. Minősítő testület, szövetségi vagy nemzeti hatóság, nemzeti vagy nemzetközi szakmai szervezet általi visszahívás, felfüggesztés vagy más fegyelmi eljárás; v. Elmarasztaló ítélet vagy beismerő vallomás bármilyen bűntény (bűncselekmény vagy vétség) tekintetében, a gyorshajtás vagy a parkolási bírság kivételével; vi. Az IBLCE fegyelmi eljárásait megalapozó vizsgálatokban történő együttműködés elmulasztása, ideértve a releváns információk összegyűjtését is. Kifejezetten tudomásul veszi és elfogadja, hogy kizárólag az IBLCE-t illeti meg az arra vonatkozó döntés joga, hogy Ön a vizsgaeredményei vagy az egyéb jogosultsági követelményeknek való megfelelősége alapján megkaphatja-e a minősítést, és az ilyen döntés jogerős és megfellebbezhetetlen. Tudomásul veszi és elfogadja, hogy lehetőség van szankciók alkalmazására az IBLCE Etikai Szabályzata IBCLC laktációs szaktanácsadók részére című dokumentum megsértése esetén, és az IBLCE nyilvánosságra hozhatja az Önnel szemben foganatosított szankciókra vonatkozó információkat; és Ezennel kifejezetten vállalja, hogy felmenti, kártalanítja és mentesíti az IBLCE vizsgabizottságot, annak tisztségviselőit, igazgatóit, bizottsági tagjait, munkavállalóit, ügynökeit és képviselőit a jelentkezésből, az IBLCE vizsgán szerzett pontszámokból, vagy az IBLCE által az Ön minősítése vagy újraminősítése tekintetében meghozott bármely más intézkedésből (ideértve — többek között — az etikai ügyekkel kapcsolatos intézkedéseket is) eredő, vagy azokkal kapcsolatban felmerülő minden és bármely eljárással, perrel, kötelezettséggel, kárral, igénnyel és követeléssel szemben.

Ezennel tudomásul veszem és megerősítem a fenti nyilatkozatokat és feltételeket. Aláírás:


Dátum:


IBLCE vizsgadíj táblázat 2016. Az októberi vizsga jelentkezési díja

Határidő

USD 1-es sáv

USD USD 2-es sáv 3-as sáv

Első vizsga díja

május 13., péntek

$660

$400

$255

Újravizsgázás díja

május 13., péntek

$330

$200

$127.50

Elévült IBCLC minősítés díja

május 13., péntek

$660

$400

$255

*A díjak megállapítása a lakóhely szerinti országtól függ. Az egyes sávokba tartozó országok listája a következő oldalon található. A vizsgára jelentkező neve: _______________________________________________________________ keresztnév vezetéknév IBLCE ID azonosítószám:_____________

FIZETÉSI:

_____HITELKÁRTYA VISA

MasterCard

Terheljék bankkártyámat _____________USD-val: Discover

American Express

Kártya száma Kártyaellenőrző kód: __________

Kártya lejárati ideje: ____ / ____

A kártyatulajdonos aláírása: _______________________________________________________________ A kártyatulajdonos neve nyomtatva: _________________________________________________________ A kártyatulajdonos telefonszáma: ________________________ A kártyatulajdonos postai irányítószáma: ___________________ A vizsgadíj fizetésével kapcsolatos kérdéseivel keresse fel a területileg illetékes IBLCE irodát.

FIGYELEM!

Az IBLCE amerikai irodája 2016. március végén vagy áprilisban másik helyre költözik, a pontos dátum még nincs meghatározva. Annak érdekében, hogy a vizsgára történő jelentkezés folyamata zökkenőmentes legyen, kérjük, hogy a költözés időszakában az alábbiakban megadott online jelentkezés linkjét vagy faxszámot használja, és az Önhöz tartozó IBLCE irodával hitelesítse az átvételt. Amennyiben Önnek nincs internetkapcsolata, illetve faxolási lehetősége, úgy postán is elküldheti jelentkezését, mivel az IBLCE igénybe veszi a lakcímváltozás miatti postai utánküldés szolgáltatást. Kérjük azonban, hogy mielőtt feladná a papír alapú jelentkezését, figyelje az IBLCE weboldalát /www.iblce.org/, amely folyamatosan frissül és ebben az esetben is kérjen hitelesítést az Önhöz tartozó IBLCE irodától. Americas and Israel – [email protected] Asia Pacific and Africa – [email protected] Europe and Middle East – [email protected]

Copyright © 2016., International Board of Lactation Consultant Examiners. Minden jog fenntartva! IBLCE Vizsga Jelentkezési Lap 2016. Kérjük, írja rá mindegyik oldalra a nevét:

Oldal 9 / 10

A KITÖLTÖTT JELENTKEZÉSI LAP ELKÜLDÉSÉNEK LEHETŐSÉGEI: Online elérhetőség: https://amsiblce.wufoo.com/forms/k12nbxek0oe74q9/ Fax szám: 703-560-7332 or 001-703-560-7332 (outside of the U.S.) Postacím (Új cím): IBLCE 10301 Democracy Lane, Suite 400 Fairfax, VA 22030, USA

1-es sáv országai (angol nyelven)

IBLCE vizsgadíj táblázat 2016., 1-es sáv

Andorra, Anguilla, Aruba, Australia, Austria, Bahrain, Belgium, Bermuda, Brunei Darussalam, Canada, Cayman Islands, Cyprus, Czech Republic, Denmark, Equatorial Guinea , Estonia, Falkan Islands, Finland, France, Germany, Gibraltar, Greece, Greenland, Guadeloupe, Guam, Hong Kong, Iceland, Ireland, Israel, Italy, Japan, Kuwait, Liechtenstein, Lithuania, Luxembourg, Malta, Martinique, Monaco, Netherlands, New Caledonia, New Zealand, Norway, Oman, Portugal, Puerto Rico, Qatar, Reunion, San Marino, Saudi Arabia, Seychelles, Singapore, Slovakia, Slovenia, South Korea, Spain, Sweden, Switzerland, Taiwan, Trinidad and Tobago, United Arab Emirates, United Kingdom, United States, Venezuela, Virgin Islands (British)

IBLCE vizsgadíj táblázat 2016., 2-es sáv

2-es sáv országai (angol nyelven)

Albania, Algeria, American Samoa, Angola, Antigua and Barbuda, Argentina, Armenia, Azerbaijan, Bahamas, Barbados, Belarus, Belize, Bhutan, Bosnia and Herzegovina, Botswana, Brazil, Bulgaria, Chile, China, Colombia, Cook Islands, Costa Rica, Croatia, Curacao, Dominica, Dominican Republic, Ecuador, Egypt, El Salvador, Fiji, French Polynesia, Gabon, Georgia, Grenada, Guatemala, Indonesia, Iraq, Hungary, Jamaica, Jordan, Kazakhstan, Kosovo, Latvia, Lebanon, Libya, Macedonia, Malaysia, Maldives, Mauritius, Mexico, Mongolia, Montenegro, Montserrat, Morocco, Namibia, Northern Mariana Islands, Palau, Panama, Paraguay, Peru, Poland, Romania, Russian Federation, Serbia, South Africa, Sri Lanka, St. Kitts and Nevis, St. Lucia, St. Maarten, St. Martin, St. Vincent and the Grenadines, Suriname, Thailand, Tunisia, Turkey, Turkmenistan, Ukraine, Uruguay, Virgin Islands (US)

3-as sáv országai (angol nyelven)

Afghanistan, Bangladesh, Benin, Bolivia, Burkina Faso, Burundi, Cambodia, Cameroon, Cape Verde, Central African Republic, Chad, Comoros, Cote D’Ivoire, Democratic Republic of the Congo, Djibouti, Eritrea, Ethiopia, Federated States of Micronesia, Gambia, Ghana, Guinea, Guinea-Bissau, Guyana, Haiti, Honduras, India, Kenya, Kiribati, Kyrgyzstan, Laos, Lesotho, Liberia, Madagascar, Malawi, Mali, Marshall Islands, Mauritania, Moldova, Mozambique, Myanmar (Burma), Nepal, Nicaragua, Niger, Nigeria, North Korea, Pakistan, Papua New Guinea, Philippines, Republic of the Congo, Rwanda, Samoa, Senegal, Sierra Leone, Solomon Islands, Somalia, South Sudan, Sudan, Swaziland, Syria, Tajikistan, Timor-Leste, Togo, Tonga, Tuvalu, Uganda, United Republic of Tanzania, Uzbekistan, Vanuatu, Viet Nam, Western Sahara, Yemen, Zambia, Zimbabwe

IBLCE vizsgadíj táblázat 2016., 3-as sáv

Copyright © 2016., International Board of Lactation Consultant Examiners. Minden jog fenntartva! IBLCE Vizsga Jelentkezési Lap 2016. Kérjük, írja rá mindegyik oldalra a nevét:

Oldal 10 / 10

IBLCE VIZSGA JELENTKEZÉSI LAP 2016 OKTÓBER Kérjük, olvassa el az adott évre érvényes magyar nyelvű kiegészítő jelentkezési segédanyagot is

Recommend Documents