Huub Vossen
Modificatie van inclusiecriteria bij een rugstabilisatieprogramma a.d.v. "patiëntvalues" Heliomare revalidatie, Wijk aan Zee
Casereport
Afstudeeropdracht in het kader van de verkorte opleiding Professional Master in de Manuele Therapie (programma SOMT in overleg met de Vrije Universiteit Brussel Faculteit Geneeskunde en Farmacie)
Inleiding
• Nieuwe aanpak rugrevalidatieprogramma • Casereport
Multidisciplinaire benadering CLBP
-Aanleiding:
onderzoek NPI 2002 H.Vossen, H.Elvers, R.Oostendorp (n=67)
-Resultaten:
gepresenteerd 2006 tijdens KNGF-congres, gepubliceerd 2007 (TMT)
-Nieuwe opzet: rugprogramma 2008
Multidisciplinair rugprogramma CLBP meer uitstroom varianten Rugstabilisatie
Graded Exp.
Rugonderzoek
Graded Act.
Pijnprogramma
Perifeer beh.
Wat is er nieuw aan deze aanpak?
Steeds meer evidentie voor subgroepen non specific Low Back Pain (LBP)
Bouter et all 1998 Leboeuf-Yde & Mannich 2001 Borkan et all 1998
• Subgroep lumbale instabiliteit • Hoe identificeren subgroep? • Wat is instabiliteit?
Definitie Het tijdens fysiologische houdingen en of bewegingen optreden van een pathologisch toegenomen transversale en/of sagitale beweeglijkheid van de bovenliggende wervel ten opzichte van de onderliggende wervel van een lumbaal bewegingssegment als gevolg van een niet fysiologische positie van de Instantaneous Ax of Rotation (IAR* = verplaatst). Dit leidt tot verandering van de arthrokinetische reflexactiviteit. Verschillende definities in literatuur (niet altijd hanteerbaar). Deze definitie* is te mathematisch om als uitgangspunt te dienen.
Klinische verschijningsvorm Bij lumbale instabiliteit is er geen sprake van aandoeningsspecifieke stoornis (= geen manifestatievorm die alleen voorkomt bij lumbale segmentale instabiliteit)
Huidige tendens Gebruik van een cluster van symptomen en tekens, samen met een testbatterij vormen om zodoende de patiënt te subclassificeren met klinische lumbale instabiliteit. Gebruik ‘clinical prediction rules’ of ‘clinical decision rules’ Dankaerst & O’Sullivan 2006 Hicks et all 2003
Indicatie voor instabiliteit (RSP)
Anamnese Functie-onderzoek Klinimetrie Clinical prediction rules (bijv. leeftijd 40 jr, hypermobiliteit, instability-test, flexie-deflexie) Clinical decision rule (bijv. Tampasore boven de 40 is contra-indicatie voor het RSP) Hicks et all 2003
Anamnese Clinical reasoning (tekens en symptomen)
Functie-onderzoek Cluster van testen - Afwijkend bewegen (Tomayer) - Prone-instability-test - Onvoldoende stab. vermogen van stabiliserende musculatuur (kracht, uithoudingsvermogen en sensomot. controle [Stabilizer®] is verminderd) - Etc.
Klinimetrie
• VAS • PSK • Tampascore • RDQ
(pijn en activiteiten) (patiëntspecifieke vragenlijst) (bewegingsangst) (activiteitenniveau)
Rugstabilisatie-programma
Duur:
12 weken
Frequentie:
2 dagdelen per week
Fasering:
3 fasen die het stabilisatieniveau
Fase I FT: Voorlichting over: • Klachten • Stabiliserende musculatuur (M.Transversus abd., M.Multifidus) • Houding en bewegen ET: Observatie en bewustwording (functioneel) BA: Intake inventarisatie
Heliomare revalidatie afd. fysiotherapie
Fase II Segmentale controle in gesloten keten FT: Wervelkom is punctum fixum (neutraal) • Statisch • Licht dynamisch • Functioneel ET: Functioneel (zittend, staand) BA: Statiek naar dynamiek (groepen uitbreiden) (Richardson 1995) (Jemmet 2003) (Koumantakis 2005)
Heliomare revalidatie afd. fysiotherapie
Fase III Segmentale controle in open keten FT: Wervelkom is punctum mobilé : • Dynamisch • Ketenbewegingen (functioneel) • 3 dimensionaal bewegen ET: Dynamisch (functioneel) BA: Dynamiek (sport)
Heliomare revalidatie afd. fysiotherapie
Casus Patiënte behandeld met Rugstabilisatieprogramma (RSP)
Heliomare revalidatie afd. fysiotherapie
Patientvalues ?
Een nieuw paradigma ?
Doel van deze casestudy Meer inzicht in de toepassing van inclusiecriteria en het klinisch redeneerproces bij een patiënte met KLI welke geïndiceerd was voor het RSP
Vraagstelling Is de verwijzing naar het RSP terecht ?
Anamnese 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.
Pt. heeft ruim 10 jaar wisselende rugklachten Langzaam progressief Angst voor “giving-way” gevoel van de rug Uitstraling naar het rechter been Tijdens sporten schietende pijn in de lumbale regio Niet lang kunnen zitten Vermijding van het schoolplein Beroep: docent handvaardigheid
Klinisch onderzoek • • • • • • • •
Lumbale lordose Voorzichtig bewegingspatroon lumbaal Discontinue bewegingsverloop bij de Tomayertest Verminderde mobiliteit van de gehele LWK Een discontinue bewegingsverloop in flexie-deflexie Prone instability test positief ASLR veroorzaakt pijn in de rug laag lumbaal De M. Transversus Abdominus en M. Multifidus verminderd (getest met Stabiliser®)
Meetmoment (T0)
• VAS
-pijn • VAS -activiteiten • Tampascore • RDQ • PSK
43 [0-100] 42 [0-100] 33 [17-68] clinical decision rule 14 [0-24] 348 [0-500]
Indicatie voor RSP
• Tekens, symptomen en cluster van testen • Hoe nameten ?
Uitkomstmaten 1. 2. 3.
Neuromusculaire controle (cluster) Activiteitenniveau (RDQ, PSK, VAS-act) Ervaren verbetering (CGICT-Test)*
Meetmomenten T0 Voor de behandeling T1 Na de behandeling * Clinical Global Impression of Change test
1. Neuromusculaire controle 1.
Na 12 weken, aan het eind van het RSP, bleken de rugklachten (controleverlies) grotendeels verdwenen .
2.
De flexie-deflexie (manueel getest) was niet meer gestoord.
3.
Tevens kon de patiënt in lig, stand en zit de M.Tr. Abdominus en M.Multifidus aanspannen (getest met de Stabiliser®).
4.
Dynamische bewegingen verliepen goed (Fase III). - De ASLR-test veroorzaakte geen pijn meer in de rug. - De Prone-instability-test was nu negatief.
2. Activiteitenniveau
•
Pt. kon nog maar deels functioneren op een hoger activiteitenniveauVAS-activiteiten daalde van 40 naar 29 en de RDQ van 14 naar 5).
•
De PSK en de VAS-pijn bleek minder duidelijk afgenomen. De PSK daalde van 348 naar 321.De daling moet minimaal 64% om klinische relevantie aan te tonen.
3. Ervaren verbetering •
De patiënt gaf op de Clinical Global Impression of Change-Test [-9 tot +9] een score van -1.
•
Interpretatie: geen ervaren verbetering.
Voorlopige conclusie na interventie (RSP) De neuromusculaire controle verbeterde echter het activiteitenniveau, met name specifiek deel (PSK) en de ervaren gezondheidverbetering (CGICT) verbeterde niet.
Reden • Patiënt bleef angst houden om door de rug te gaan en durft nog steeds niet op het schoolplein te gaan staan. • Patiënt had meer controle maar dit leverde geen vermindering van angst op om door de rug te gaan. • Het kernprobleem was niet opgelost.
Teamoverleg 1.
Om er zeker van te zijn dat we toch geen pathologie over het hoofd zagen (een neurologische stoornis) werd een neuroloog geconsulteerd.
2.
Na uitsluiting van deze stoornis wase ree indicatie voor tweede interventie namelijk: een Graded Exposure behandeling (vermindering van cognities t.a.v. angst).
3.
De psycholoog duidde resterende klachten als een gevolg van een angstfobie.
Aanpak Graded Exposure 1.
Er werden 5 angstinducerende situaties geïnventariseerd en behandeld met Graded Exposure.
2.
De patiënte formuleerde 5 situaties waarvoor zij angst heeft gerelateerd aan de rugklachten die alle 5 afzonderlijk werden behandeld.
3.
Tijdens deze behandelingen werd de VAS-angst (Range [0-100]) steeds per sessie gemeten en varieerde van VAS-90 voor- tot VAS-10 na de behandeling.
1. Neuromusculaire controle 1.
Uit nameting blijkt dat na de tweede interventie (Graded Exposure) de neuromusculaire controle nog steeds hetzelfde niveau is als na de eerste interventie (RSP).
2. Activiteitenniveau 1.
De beperkingen op de RDQ daalde van 5 naar 4 en bij de PSK van 321 naar 12 (klinisch relevant).
2.
De beperkingen (VAS-act) daalde van 29 naar 15.
3. Ervaren verbetering 1.
De patiënte gaf op de CGICT-Test een score van +8 aan (klinische relevante verbetering).
2.
De patiënte was nu volledig klachtenvrij en ging weer aan het werk. Voor de behandeling was de VAS-angst gemiddeld 75. Na de 5e behandeling was de VAS-angst van 0.
Conclusie • Klachten van een patiënte met KLI, die voldoet aan de criteria voor een rugstabiliserend programma, niet terecht verwezen was naar het rugstabiliserend programma obv gestelde criteria.
• Er is mogelijk sprake van een subgroep binnen de subgroep van patiënten met KLI.
• Om aan deze subgroep een effectief programma te bieden is modificatie (differentiatie) van het bestaande RSP noodzakelijk.
Discussie •
Twee sporen beleid (Rugstabilisatie en Exposure) ondanks lage score op de Tampa-scale ?
of •
Eerst Exposure en dan Stabilisatie ? Omgekeerd ?
•
Hoe meet je ‘patientvalues’ ? Een andere of tweede vragenlijst voor bewegingsvrees mogelijk kan een oplossing bieden bij het opsporen van angst zoals dat bij deze patiënte het geval bleek. Te denken valt aan de FABQ`.
•
Binnen de subgroep klinische lumbale instabiliteit worden meerdere subgroepen beschreven (Dankaerst 2006). Hoe dit inbouwen in de revalidatie ?
•
Gouden standaard ? sEMG ? Toekomst ? Verder onderzoek sEMG.
F1 Stand voor aanvang, F2, begin flexie, F3 max. flexie (10 sec.), F4 retroflexie, F5 stand.
Controle 120,00
100,00
EMG-waarde (mV)
80,00
EMG 1
60,00
EMG 2
40,00
20,00
0,00 1
205 409 613 817 1021 1225 1429 1633 1837 2041 2245 2449 2653 2857 3061 3265 3469 3673 3877 4081 4285 4489 4693 Samplerate
Fase 1
Fase 2
Fase 3
Fase 4
Fase 5
Stand voor aanvang
begin flexie
max. flexie (10 sec.),
retrof lexie.
stand
sEMG-meting van gezonde proefpersoon. Research & Developmentment Heliomare
Patient Voormeting 50,00
45,00
40,00
EMG-Waarde (mV)
35,00
30,00 EMG 1
25,00
EMG 2
20,00
15,00
10,00
5,00
0,00 1
188 375 562 749 936 1123 1310 1497 1684 1871 2058 2245 2432 2619 2806 2993 3180 3367 3554 3741 3928 4115 4302 Samplerate
Fase 1
Fase 2
Fase 3
Fase 4
Fase 5
Stand voor aanvang
begin flexie
max. flexie (10 sec.),
retrof lexie.
stand
Diagram s EMG-meting van patiënte na het RSP T1.
Research & Developmentment Heliomare
Patient Nameting 35,00
30,00
EMG-waarde (mV)
25,00
20,00 EMG 1 EMG 2 15,00
10,00
5,00
0,00 1
207 413 619 825 1031 1237 1443 1649 1855 2061 2267 2473 2679 2885 3091 3297 3503 3709 3915 4121 4327 4533 4739 4945 Samplerate
Fase 1
Fase 2
Fase 3
Fase 4
Fase 5
Stand voor aanvang
begi n flexie
max. flexie (10 sec.),
retrof lexie.
stand
Diagram . sEMG-meting Diagram van patiënte na Research & Developmentment Heliomare
Acknowledgement Drs. Katrien Bartolomeeussen, fysio-manueeltherapeut, tutor SOMT en praktijkvaardigheidsdocent (ReVaKi) Universiteit Gent, voor de zeer kritsche, doch in het Vlaams zeer vriendelijk klinkende (“ik heb nog enkele bemerkingskes”) reflectie op de case. Drs. Vivian de Vries, psycholoog Heliomare revalidatie te Wijk aan Zee, voor de constructieve samenwerking tijdens de case bij het onderdeel Graded Exposure. Drs. Judith Velzen bewegingswetenschapper, voor het maken van de sEMG-opnamens in het onderzoekslaboratorium afd. Research & Development Heliomare te Wijk aan Zee. Mijn collega`s die steeds weer het geduld hadden om mijn casus aan te horen en constructieve verbeteringen wisten aan te brengen.
Dank voor uw aandacht
Dank voor uw aandacht
