Arti kelasli
HUBUNGAN ANTARA BEBERAPA PARAMETER ANEMIA DAN LAJU FILTRASI GLOMERULUS PADA PENYAKIT GINJAL KRONIK PRADIALISIS NyomanParamitaAyu,Ket utSuega1,GedeRakaW i di ana2 2 DivisiHematologidanOnkol ogiM edik1,Di vi siGi nj aldanHipertensi Bagian/SM FIlmuPenyakitDalam FK Unud/RSUPSanglahDenpasar Email:drparamitaayu@ yahoo. com ABSTRACT Anemi ai soneofchronickidneydisease(CKD) compl i cat i onandi taffectsmanyorgansi ncl udi ngcardiovascular .Earl y det ect i onandeval uationareimportanttopreventmoreseri ouscompl icat ions.Therei sscarcedatawit hregardaboutcorrelat ion between anemia and glomerulus filtration rate (GFR) in pradialysis CKD. Ai m oft hi sstudyistodeterminecorrelationbet weenanemi aparametersandGFR,also preval enceofanemiainpradial ysis CKD i nSangl ahHospital,Denpasar-Bali.Ananal yt i calcrosssect ionalst udywascarriedouti nSanglahHospit al.Sampleswere sel ect edt hroughsimplerandom sampling. Ei ght ysamples(58 malesand22 females,aged54 ± 10 years) werei ncl uded.Preval enceofanemia,serum ironbel ow t han50 ug/ dl ,t ransferrinsaturationbelow than20% anderyt hropoiet inbel ow than5 mIU/ mlwas41. 3%,25%,20%,and25% respectively. Using Pearson’s analysis, there were significant correlation between haemoglobin (r = 0.76, p = 0.00) and serum iron (r = 0.29, p = 0.01) with LFG. Using linier regression entering those variables into model, it found formula haemoglobin = 7.63 + 0.13GFR (R-square = 0.58, p = 0.00) and serum iron = 54.71 + 0.48GFR (R-square = 0.08, p = 0.01). There was significant correlation between haemoglobin and serum iron with LFG. Forty one percent pradialysis CKD patients had anemia compl i cat i on. Keywords:pradi alysisCKD,GFR,haemoglobin,serum i ron,t ransferrinsat urat ion,erythropoiet in
PENDAHULUAN Kasus penyakit ginj al kronik (PGK) saat i ni meningkat dengan cepat terutama di negara-negara berkembang. PGK telah menjadi masalah utama kesehatan diseluruh dunia, karenaselain merupakan faktorrisikoterjadinya penyakitjantungdanpembuluh darah,meningkatkan angka kesakitan dan kemat ian daripenyakitbukani nfeksi ,PGK jugaakanmenambah bebansosialdanekonomibaikbagipenderita,kel uarga 1 dan juga pemerintah. Data dariNationalHealth and Nutrition Examinat ion Survey (NHANES) yang melibatkan populasidewasaAmerika Serikat ,terjadi 140
peni ngkat an preval ensiPGK stadium 1 sampai4 dari tahun 1988 – 1994 sebanyak 10% menjadi 13,1% pada tahun 1999 – 2004. NHANES juga mendapatkan peni ngkat an preval ensiPGK padasetiap stadium dari tahun 1988 – 1994 ke tahun 1994 – 2004, yaitu PGK stadium 1 dari 1,7% menjadi 1,8%, stadium 2 dari 2,7% menjadi 3,2%, stadium 3 dari 5,4% menjadi 7,7% dan 2 st adi um 4 dari0, 21% menjadi0, 35%. Indonesi a sendi ri belum memiliki sistem regist rasi yang l engkap di bi dang penyakit ginjal. Penel iti an oleh Prodjosudj adi dan Suhardjono3 mendapatkan angkaprevalensiPGTA yang menjalani hemodial isi spersej ut apopul asiIndonesiapadatahun J Peny Dalam, Volume 11 Nomor 3 September 2010
2002 sebesar 10,2, tahun 2003 sebesar 11,7, tahun 2004 sebesar 13,8, tahun 2005 sebesar 18,4 dan tahun 2006 sebesar 23,4. Penelitian tentang distribusi geografis PGK diBalimendapat kan prevalensirata-rata PGK sebesar 56%. Anemiamerupakankompl ikasiPGK yangsering terjadi,bahkan dapatterjadilebih awaldibandingkan komplikasi PGK lainnya dan pada hampir semua pasienPGTA.Anemiasendirijugadapatmeningkat kan risiko morbiditasdan mort ali tassecarabermaknadari 5 PGK. AdanyaanemiapadapasiendenganPGK dapat dipakaisebagaipredi ktor risiko terjadinya kejadian kardiovaskular dan prognosis dari penyakit gi njal 6 sendiri. M enurutdatadariNHANES III,di perki rakan 13, 5 juta memilikicreatinin clearance (CrCl) ≤ 50 ml/menitdan kejadian anemiayang ditandaidengan 7 kadarhemoglobin < 11 g/dlsebesar800. 000 orang. Pada pasien pradialisis dengan laju filtrasi glomerulus (LFG) kurang dari 60 ml/mnt/1,73 m2 (PGK stadi um 3 – 5), kejadian anemia dengan kadar hemoglobin (Hb) kurang atau samadengan 12 g/ dladalah sebesar 8 50%. Anemia pada PGK di tandai dengan anemi a dengan morfologi normokromik normositer,set el ah disingkirkan kemungkinan anemia karena sebab l ain sepertianemia karena hemodialisis,kekurangan zat besi,asam folatatauvitaminB12 dankeganasan,baik 9 keganasan hematologi maupun bukan hematol ogi . Anemia sendirimerupakan faktorrisiko yang dapat meningkatkan perburukan daripembesaran vent rikel 10 kiri jantung. Penelitian Levin A, et al. menunj ukkan setiappenurunankadarHb1 g/dl,akanmeningkatkan risiko terjadinya pembesaran ventrikel ki ri sebesar 6%. Perubahan jantung dan pembuluh darah ini dapat terjadijauh sebelum pasien PGK memerl ukan t erapi penggantiginjalataudialisis. PenyebabutamaanemiapadaPGK diperki rakan adalah karena defisiensi relatif dari eritropoetin (EPO).Penyebablainnyayangikutberperanterhadap terjadinya anemi pada PGK yaitu defisiensi besi, asam folat atau vitamin B12, inflamasi kronik, perdarahan,
racun met aboli k yang menghambateritropoesis dan hemolisis bai k oleh karena bahan uremik ataupun 11 sebagaiakibatdarihemodi al i si s. M enurut Nati onal Kidney Fondation Kidney Disease Out come Qual i ty Initative (NKF K/DOQI), target kadar besi yang diperl ukan untuk menjaga keadekuatan erit ropoesispadapasi en PGK baik yang menjalani dialisis atau tidak yaitu feritin ≥ 100 ng/ml dan transf eri n saturati on (TSAT) ≥ 20%.12 Analisa NHANES III mendapat kan dari subyek PGK di AmerikaSerikat ,hanyasediki tyangmemenuhitarget 7 tersebut.Respont ubuhyangnormalterhadapkeadaan anemia adalah merangsang fibroblas peritubular ginjal untuk meningkat kan produksiEPO,yang mana EPO dapatmeni ngkat kanlebihdari100 kalidarinilainormal bil ahemat okri t(Hct ) turundi bawah20%.Padapasien PGK,responiniterganggusehinggat erjadilahanemia dengan konsentrasiEPO yang rendah,dimanahalini dikaitkan dengan defisiensi relatif dari EPO pada PGK. Penel iti an tent ang anemia pada PGK pradialisis dan hubungan beberapa parameter anemia dengan LFG terutamapadaPGK pradi al i si smasi hjarang,terutama dinegaraberkembangsepert iIndonesia. Olehkarena it ukamimengangkatt emainisebagaipenelitian. BAHAN DAN CARA Penel iti an i ni menggunakan rancangan studi potong li ntang anali t ik untuk mengetahui kejadian anemia, hubungan antara LFG dengan kadar hemoglobin, kadar besi (serum besi dan saturasi transferi n) dan kadarerit ropoet i n padapasien-pasien penyakit ginj al kroni k pradi al i si s, di Rumah Sakit Umum PusatSanglahDenpasar,Bali. Krit eri ainkl usi 1. Penderita usia ≥18 sampai < 70 tahun. 2.Bel um pernahmenj alaniterapipenggantiginjal sebel umnya(dial isi s). 3.Bersedi a ikutserta dal am penelitian iniyang dinyatakandengani nform consent.
Hubungan Antara Beberapa Parameter Anemia dan Laju Filtrasi Glomerulus pada Penyakit Ginjal Kronik Pradialisis Nyoman Parami ta Ayu, Ketut Suega, Gede Raka Wi di ana
141
Kriteriaeksklusi 1.Penderita yang disertai dengan anemia ol eh karenasebablainselainPGK,sepertiperdarahan, keganasan baik hematol ogi maupun bukan hematologi dan penyaki t-penyakit imunol ogi (SLE, Reumatoid arthritis, HIV). 2.Penderita dalam keadaan cedera ginjal akut (CGA). 3.Penderitahamil. 4.Penderita yang mendapa terapibesiselama 1 bulanterakhi r . PenelitianinidilakukandiRumahSakitUmum PusatSanglah Denpasar,Bali,dariBulan M ei2010 sampai Agustus 2010. Pemeriksaan bahan darah dilakukan di laboratorium Rumah Sakit Umum PusatSanglah Denpasar,Balidan dibalaipenel i tian pengembanganlaboratorium Prodia Denpasar,Bal i . Uji normalit as dengan Kol mogorov-smirnov digunakan untuk menguji apakah data penel iti an berdistribusi normal atau t idak. Anal isi s st at i st i k deskriptif digunakan untuk menggambarkan karakteristik dan di stribusi frekuensi sampel. Sedangkan analisiskorelasiPearson digunakan unt uk menilaihubunganantara2 variabelbiladatapenelit i an berdistribusi normal. Sebaliknya, analisis korel asi Spearmandigunakanunt ukmenilaihubunganant ara2 variabelbiladatapenel it ianberdistribusitidaknormal . Analisisstatistik menggunakan nilaip < 0, 05 sebagi batas kemaknaan dengan memakaiperangkatl unak komputer .
Riwayat hipertensi didapatkan pada 69 (86,3%) sampel,ri wayatDM pada35 (43, 8%) sampel,riwayat pembesaran prostat pada 1 (1, 3%) sampel,riwayat batu pada saluran kencing 19 (23,8%) sampel dan glomerulonefritis 6 (7,5%) sampel. Pada sampel didapatkan PGK stadium 3 sebanyak 39 (48,8%), st adi um 4 sebanyak25 (31, 3%) danstadium 5 sebanyak 16 (20%) orang (Gambar 1). Anemia yang dikategorikan sebagaikadarHbkurangdari11 g/dldidapatkanpada 33 (41, 3%) sampel(Gambar2).Kadarbesiserum yang kurangdari50 ug/ dladal ah20 (25%) sampel.Saturasi transferin kurang dari 20% sebanyak 16 (20%) sampel. Kadareri t ropoet inkurangdari5 mIU/mlsebanyak20 (25%), 5 – 30 mIU/ ml sebanyak 58 (72,5%) dan lebih dari30 mIU/ mlsebanyak2 (2, 5%) sampel.Prevalensi anemi a(Hb< 11 g/ dl),kadarbesiserum kurang50 ug/ dl,sat urasit ransferinkurang20% dankadareritropoetin kurang 5 mIU/ mlpadaPGK stadium 3, 4 dan 5 dapat dil i hatpadaGambar3. Tabel 1. Karakteristik subyek penelitian (n = 80) Variabel
Rerat a±SD (kisaran)
Umur(t ahun)
54 ±10 (19 – 69)
Beratbadan(kg)
62,48 ±12,12 (37 – 92,50)
Ti nggibadan(m)
1,60 ±0,07 (1,41 – 1,74)
IM T (kg/ m2)
24,07 ±3,98 (15,92 – 33,77)
Hb(g/ dl )
11,37 ±2,73 (4,10 – 15,80)
BUN (mg/ dl )
41,91 ±34,86 (3,80 – 178,60)
Kreat i ni nserum (mg/ dl ) 2
LFG (ml/ menit/ 1,73 m )
HASIL PENELITIAN
142
29,65 ±16,28 (2,49 – 58,05)
Kadarbesiserum (ug/ dl ) 68,83 ±27,22 (12,46 – 131,30) TIBC (ug/ dL)
KarakteristikSampelPenelitian Selamapenelitian,80 penderit aPGK pradial isi s diRSUP Sanglah Denpasar,Balidimasukkan dalam penelitian setelah memenuhi kriteria i nklusi dan eksklusi, yang terdiri dari 58 (72,5%) laki-laki dan 22 (27,5%) orang perempuan. Data karakteristik subyek penelitianditunjukkanpadaTabel1.
4,14 ±4,58 (1,35 – 23,93)
217,21 ±59,59 (68,60 – 373,60)
Sat urasit ranferi n(%)
35,11 ±23,38 (6,66 – 182,94)
Eri t ropoet i n (mIU/ ml )
12,69 ±35,33 (0,70 – 320,80)
Ket erangan:IM T Indeks M assa Tubuh,Hb hemogl obin, BUN Blood Urea Ni trogen, LFG Laju Filtrasi Glomerulus, TIBC Total Iron Bi ndi ngCapaci ty
J Peny Dalam, Volume 11 Nomor 3 September 2010
Uji normalitas laju filtrasi glomerulus, hemoglobin, kad 6 saturasi transferin dan eritropoetin
2
LFG (ml/meni t / 1, 73m ) 20% Kadarbesiseru(m (ug/ dl ) n=16) TIBC (ug/ dL) 31.3 3% Sat urasit ran feri n(%) (n=2 25) Eri t ropoet i n (mIU/ ml )
48.8% (n=39)
Sebelum uj ist atistik,terlebih dahulu dilakukan uj inorm kemudian dilakukan kembali uji normalitas pada 29, 65±16, 28(2, 49–58, 0 5 )ngan uj d e iKo lmogorov -Smirnov .Ha siluj inorma litasdi dapat ka variabel eritropoetin dengan uji Kolmogorov-Smirnov, 68, 83±27, 22(12, 46–131, 30) kecual iuntuk variabeleri t ropoetin.Namun setelah dilakukan t didapatkan nilai p > 0,05. Nilai ini berarti data memiliki 217, 21±59, 59(68, 60–373, 60) d engan f ungsi l ogaritma, kemudi ananalisis dilakukorelasi kan kembali uj i sebaran normal, sehingga digunakan 35, 11±23, 38(6, 66–182, 94) pearson menganalisis dua v ariabeluntuk eriropo etin denganhubungan ujiKolmo gorvariabel. ov-Smirnov,didapatka 12, 69±35, 33(0, 70–320, 80)
Keterangan :IM T IndeksM assaTubuh,Hb hemogl obi n,BUN Blood Urea Ni Nitrogen, LF La u lai i n iGb ej r arti data
memiliki sebaran normal, sehi ngga dig Hubungan laju filtrasi glomerulus dengan k orelasipearsonuntukmenganalisishubunganduavari abel. hemoglobin Stadium3 u Stadium m4 Stadium m5 Hubungan LFG dengan Hb dianalisis dengan Gambar1.Preval ensiPGK berdasarkanstadium korelasi pearson dan didapatkan hubungan positif yang Hubungan laju filtrasi glomerulus dengan hemoglobin bermakna (r = 0,76, p = 0,00). Pada uji regresi linier Hubung an LFG LFG deng an Hb Hb, dian alisis dengan korel a 58 8.7% untuk melihat pengaruh terhadap didapatkan 41.3% % (n n=47) 58.7% d i dapat kanyaitu hubuHb nga posi i fyangbe rmakna(r 0, 76,p= 0, 00) persamaan =n7,63 +t 0,13LFG (R-square == 0,58), (n=33 3) 41.3% (n=47) dapat dilihat pada pencar 4. Untuk l ini e(n=33) ru ntuk me li hadiagaram tpengaruh LFGgambar terhada p Hb ,didapatkan p menilai kualitas persamaan hasil analisis regresi linier Hb = 7, 63 + 0, 13LFG (R-square = 0, 58),dapatdi l i hatpada pengaruh LFG terhadap Hb, dilakukan uji ANOVA, Gambar1. PrevAnem alens i P GK b e r d a s a r k a n mia (H b < 11 gr/d dl) a tukpme nilai kua litasper samaanh57,6%. asilanali si sregres Gambar2. Prevalensig adidapatkan n emb miaar4.Un stadium nilai = 0,00 dan adjusted R-square FiltrasiGlomerul us,TIBC Total Iron Binding Capacity.
Tidakk anemia (H b ! 11 1 gr/dl) 58 8.7% (n n=47) 41. 3 % Gambar2.Preval ensianemia (n=33)
Anem mia(H b<11gr/dl) Tidakanemia(H b 11 1…
15 .0 0
Hemoglobin (gr/dl)
Persentase
Nilai ini persamaan yang layak untuk LF Gt erhberarti adapHb ,dilakuka nujidiperoleh ANOVA, di dap atkannilaip= 0 digunakan dan mampu menjelaskan kadar hemoglobin R-square 57, 6%. Nilai i ni berart i persamaan yang diperol sebesar 57,6%. digunakandanmampumenjelaskankadarhemoglobinsebesar57
12 .5 0
10 .0 0
7.50 Gambar3.Preval ensianemia (Hb < 11 g/dl),kadarbesi serum kurang 50 ug/dl,saturasitransferin kurang 20% dan mb re 3 . Pr ev l ens emi a( Hbp
dan5
Uji normalitas laju filtrasi glomerulus, hemoglobin, kadar besi serum, saturasi transferin dan eritropoetin Sebelum uji statistik, terlebih dahulu dilakukan uji normalitas pada data dengan uji KolmogorovSmirnov. Hasil uji normalitas didapatkan nilai p > 0,05, kecuali untuk variabel eritropoetin. Namun setelah dilakukan transformasi data dengan fungsi logaritma,
10 .0 0
Hb = 7. 63 + 0. 13 *LFG R-Square = 0. 58
20 .0 0
30 .0 0
40 .0 0
50 .0 0
60 .0 0
Laju Filtrasi Glomerulus (ml/menit/1,73)
Gambar 4. Diagram pencar hubungan antara laju filtrasi Ga mbar4.Di agra m pencarhu bunganan a0,58; ralajup fi tr asiglomerulusda glomerulus dan hemoglobin (R-square =t =l 0,00) dengan persamaan regresi Hb = 7,63 + 0,13LFG square = 0, 58;p= 0, 00)denganpersamaanregresiHb= 7, 63+ 0, 13LF
Hubungan laju filtrasi glomerulus dengan kadar besi serum Hubungan laju filtrasi dengan ar besi serum Hubungan LFG glomerulus dengan kadar besikad serum dianalisis dengan korelasi pearson dan didapatkan
Hubungan Antara Beberapa Parameter Anemia dan Laju Filtrasi Glomerulus pada Penyakit Ginjal Kronik Pradialisis Nyoman Parami ta Ayu, Ketut Suega, Gede Raka Wi di ana
143
8
Hubungan LFG dengan kadar besi serum dianalisis dengan korelasi hubungan sitifyang bermakna = 0,29;yang p = 0,01). pearson danpo didapatkan hubungan(rpositif bermakna (r = 0,29; p = 0,01). Pada uji regresi linier untuk melihat pengaruh LFG Pada uji regresi linier untuk melihat pengaruh LFG terhadap kadar besi serum, terhadap kadar besi serum, didapatkan persamaan yaitu: didapatkan persamaan Besi serum = 54,71 + 0,48LFG (R-square = 0,08), Besi serum = 54,71 yaitu: + 0,48LFG (R-square = 0,08), dapatdilihat dilihatpada padadiagaram diagarampencar pencarGambar Gambar5.5.Untuk Untukmenilai kualitas persamaan dapat menilai kualitas persamaan hasil analisis regresi linier hasil analisis regresi linier pengaruh LFG terhadap kadar besi serum, dilakukan uji pengaruh LFG terhadap kadar besi serum, dilakukan ANOVA, didapatkan nilainilai p = p0,01 dandan adjusted RR square 7%. Nilai ini berarti uji ANOVA, didapatkan = 0,01 adjusted square 7%. Nilai ini berarti persamaan yang dipero leh mampu menjelaskan kadar persamaan yang diperoleh layak untuk digunakan dan layak untuk digunakan dan mampu menjelaskan kadar besi serum hanya sebesar 7%. besi serum hanya sebesar 7%.
Gambar6.M atrikskorelasiantarvariabellajufiltrasiglomerulus,hemoglobin,seru Gambar 6. M atriks korelasi antar variabel laju filtrasi glomerulus, serum b e s i , s a t u r a s i t ransferindhemoglobin, aneritropoet in. besi, saturasi transferin dan Hubungan laju filtrasi glomerulus dengan saturasi transferin Hubungan laju filtrasi glomerulus dengan saturasi eritropoetin *Hubdianalisis unganb rma kna(pbermakna
Hubungan LFG dengan saturasi transferin pearson dan didapatkan hasil hubungan yang tidak bermakna (r = 0,01, p = 0,94). PEMBAHASAN dianalisis dengan korelasi pearson dan didapatkan hasil PEM BAHASAN hubungan yang tidak bermakna (r = 0,01, p = 0,94). Laju filt raLaju siglo merul us menggamb arkan banyakbanyak nefron yang berf filtrasi glomerulus menggambarkan Hubungan laju filtrasi glomerulus dengan kadar eritropoetin e fs ro yi ama ngu bp eu rf un gn si , ba k f u n gy si eS ks res ma up Hubungan laju filtrasi glomerulus dengan kb adar aik fungsine k kn res n fu g si si e kr e s i n a. ek ma ki i n me nu un run LFG,se Hubungan antara LFG dengan kadar eritropoetin dianalisis dengan fungsi sekresinya. Semakin menurun LFG, semakin eritropoetin sediktidak it ne fron yang be rfungsi, termasuk fungsi dalam produksi ho korelasi Hubungan pearson dan didapatkan hasilkadar hubungan yang bermakna (rro=n -0,151; sediki tnef yang berfungsi,t ermasuk fungsidalam antara LFG dengan eritropo etin e r i t r o p o e t i n y a n g b e r a k i b a t p a d a t e r j a d i n y a , wa la ud napenyebab a produksi hormon eritropoeti na yaa nn gemi be r ak iba tup pa p dianalisis = 0,18). dengan korelasi pearson dan didapatkan hasil padaPGK t mu l t i f a or i al . De eks i dp i n iap ne e mi a db an ee vmi al u fa orpenyeb erj a d i nk yt a a n e mi a,t wa l au un n ye ba an aas pi ad akt hubungan yang tidak bermakna (r = -0,151; p = 0,18). l t i fm akt o ri a l.j De ek imo di n ii a e da n ea vk aa lu ial yang pe pada PGK PGK yangmu be l u me n al ant i hs e d an li smi isa me r up nash f a k t o r p e n y e b a b n y a p a d a PGK y a n g b e l u m me n j a l a n i SI= 54. 71 + 0. 48 *LFG mengingat efek anemia pada organ l ain sepert i pada jant ung yang RSqua re = 0. 08 hemodial isi smerupakan halyang penting,mengingat 10 menyebabke af nek pea mb sa ran ri k i ri . Ba a b el um ket ahuit e nee mi a pav de ant o r ge al nkl a ns epn ey rt ikpy aa dn agj an t ngdi 10 ya n g d aGK tmep nr y e b a k n anemi apada p a si ea npP a d i ab li sa i s .pembesaran ventrikelkiri. Banyak yang belum di ketahuitent ang anemia pada Pada data hasi lpenel it i an,tel ah dikumpul kan sampelPGK prad pasienPGK pradi al i si s. sebanyak 80 oranPa g,d t erd r i ar 5 5 %) la k i -l akd i du amp n 22 ( 27 5%)perem a di a t adh ai si l8p( e7 n2, el i t ian, t el a h ik ulk a n, 2 amp e lPGK a d, i a li sG iss eba k/ 80 o r a n g, , erm di r, id ari11, Rerat aumus r yai t u 54 t ap hr u n LF 29, 6n 5ya ml me n i t / 1 7t 3 Hb 37 g/ dl , 58 (72,5%) laki-laki dan 22 (27,5%) perempuan. Rerata besi68, 83ug/ dl,sat urasitranferi n35, 11% dankadareritropoetin 12, 69 mI umur yaitu 54 tahun, LFG 29,65 ml/menit/1,73 m2,Hb Tigari waya tpeny akitt erbany ak p68,83 adasaug/dl, mpely aitu hi ptranferin ert ensi69 (86, 3%) 11,37 g/dl, kadar besi saturasi Laju Filtr asi Glomerulus (ml/menit/1,73 m2) diabet esme lli t us% 35dan (43, 8%)o rang dan ba tu pad a saluranTiga kencing 19 (23 35,11 kadar eritropoetin 12,69 mIU/ml. Gambar5.5.Diagram Diagrampencar pencarhubungan hubunganantara antaralaju lajufiltrasi filtrasiglomerulus ri wa ya a ki t1 te r any ake pmi ada as aa mp ly aituy h i pg ert e n sn idaidengan Gambar dengan kadar besi Prevpalensia n emi atp ae dn ay l a h 4 , 3b %. An p daeP GK a n d i ta glomerulus dengan kadar besi serum (R-square = 0,08; 69 (86,3%) orang, diabetes mellitus 35 (43,8%) orang = 0,01) dengan persamaan serum = 54,71 regresi + serum (R-square = 0,08; p =regresi 0,01) Besi dengan persamaan Besi serum + Hb< 11g/ d lpal i ngba=ny54,71 akt erj adipadaPGK st adi um 5,yai t u14(87, 5%). 0,48LFG dan batu pada saluran kencing 19 (23,8%). Prevalensi 0,48LFG besi< 5 ug/ dldan kadareri t ropoeti n < 5 mIU/mlj ugapal i ng banyak t erj a SerumBesi (ug/ml)
12 5.00
10 0.00
75 .0 0
50 .0 0
25 .0 0
10 .0 0
20 .0 0
30 .0 0
40 .0 0
50 .0 0
60 .0 0
PGK stadi um 5,yaitu8(50%)dan8(50%)berurutan. 144
JPenyDal am,Vol ume 11Nomor 3September 2010
anemiaadalah41, 3%. AnemiapadaPGK yangdit andai dengankadarHb< 11g/dlpal ingbanyakterjadipada PGK stadium 5, yaitu 14 (87,5%). Kadar besi <5 ug/dl dankadareritropoeti n< 5mIU/mljugapalingbanyak terjadipdaPGK stadium 5,yaitu8 (50%)dan8 (50%) berurutan. Pada uji korelasi antara LFG dengan Hb didapatkan hubungan positif yang bermakna (r = 0,76, p = 0,00), dengan persamaan Hb = 7,63 + 0,13LFG (r =0,58, p =0,00). Hal ini berarti semakin berkurangnya LFG maka kadar Hb juga semakin menurun. Hasil hubungan bermakna antara LFG dan Hb ini juga didapatkan oleh Hsu CY,et al .7 dimanamendapat kan Hb pada laki-laki secara signifikan mulai turun saat LFG < 70ml/mnt/1,73m2 (p = 0,01 untuk LFG 50–60 ml/mnt, p =0,00untuk LFG 40–50ml/mnt, LFG 30– 40ml/mnt, LFG 20–30ml/mnt dan LFG ≤20ml/mnt), sedangkan padawanit a,Hsu mendapatkan penurunan yang lebih lambat yaitu mulai LFG <50ml/mnt/1,73m2 (p = 0,01 untuk LFG 40 – 50 ml/mnt, p = 0,00 untuk LFG 30–40ml/mnt, LFG 20–30ml/mnt dan LFG ≤ 20ml/mnt).7 Padapeneli ti anpopulasiolehMcClel lan, 8 et al . mendapatkan prevalensianemia berhubungan kuat dengan dengan menurunnya LFG. Persentase Hb < 12 g/dl meningkat dari 26,7% menjadi 75,5% ketika LFG turun dari 60 menjadi 15 ml/mnt/1,73m2. Uji korelasi LFG dengan kadar besi didapatkan hubungan positif yang bermakna (r = 0,29;p = 0,01) dengan persamaan kadar besi serum =54,71 +0,48 LFG (r =0,08;p =0,01). Hubungan antara LFG dengan kadar besiserum iniwalaupunbermakna,namunnilairyang didapatkecilsehinggadapatdiinterpretasi kankorel asi antara LFG dengan kadar besi serum lemah. Hubungan ini dapat dijelaskan dengan perantara inflamasi. Anemia padaPGK termasuk salah satu bentuk anemiakarena inflamasi, dimana inflamasi sudah terjadi pada ginjal baik saat stadium awal PGK. Kadar petanda inflamasi semakin meningkat dengan semakin menurunnya LFG. Penelitian tentang hubungan antara biomarker inflamasi denganPGK mendapat kankecenderunganpeningkat an interleukin (IL) 6 dan IL 8 dengan menurunnya LFG
dan Hb, walaupun hubungan ini tidak bermakna (p = 0, 12),SedangkankadarTumor NecrosisFactor (TNF) α secara bermakna meningkat dengan menurunnya LFG dan Hb (p = 0,019).17 Peningkatan dari sitokin IL 6 akan meningkatkan ekspresi gen hepsidin oleh hepar. Hepsidinakanmencegahabsorbsibesidiintestinaldan trapping besidalam makrofagdenganhasilakhirakan menurunkan kadar besi . Penel i tian t entang hepsidin pada PGK mendapatkan perbedaan yang bermakna ant ara kadar hepsi di n pada indi vi du normaldengan penderita PGK stadium 2 – 4, dimana kadar hepsidin padapenderi t aPGK meningkat(p< 0, 001).18 Uji korelasi LFG dengan saturasi transferin mendapatkan hubungan yang tidak bermakna (p =0,94). Kovesdy,et al .19 mendapat kan hubungan yang tidak bermakna antara saturasi tranferin dengan LFG. Hsu, et al .7 mendapatkanprevalensisaturasitranferin<20% lebih banyak didapatkan pada LFG yang lebih rendah (35% pada LFG 30 – 40 ml/mnt dan 69% pada LFG ≤ 20 ml/mnt). Penurunan LFG tidak secara langsung mempengaruhisat urasitransferi n. Saturasitransferin sendiridi pengaruhiolehbeberapafakt orsepertikadar besi, TIBC, kadar albumin dan sitokin proinflamasi yang dapatmeni ngkat kan produksihepsidin sehingga terjadigangguanpadametabol ismebesi. Ujianali sismendapatkan hasilhubungan yang tidak bermakna antara LFG dan kadar eritropoetin (p = 0,181). Walaupun demikian, kadar eritropoetin < 5 mIU/ mlt erbanyakterjadipadaPGK stadium 5(50%). Ketidakbermaknaan hubungan antara LFG dan anemia dengan erit ropoeti nj uga didapat kan pada penelitian oleh Art une F. Pada peneli tian t ersebut didapatkan kadar erit ropoet i n dibawah persent il 25th sebanyak 63% pada PGK stadium 3 (r = -0,42), 89% pada PGK stadium 4 (r = -0,16), dan 95% pada PGK stadium 5 (r =-0,03).9 Sehi nggapenel itimenganj urkanpemeriksaan eritropoeti n hanya pada PGK st adi um 1, 2, dan 3 sebagaievaluasipenyebab terjadi nya anemia,namun pada PGK st adi um 4 dan 5 pemeri ksaan eritropoetin ti dak diperlukan karena grup i nitidak menunjukkan hubungan antara kadar eritropoetin dengan LFG dan
Hubungan Antara Beberapa Parameter Anemia dan Laju Filtrasi Glomerulus pada Penyakit Ginjal Kronik Pradialisis Nyoman Paramita Ayu, Ketut Suega, Gede Raka Widiana
145
anemia. Kadareritropoetin tetap terdeteksiwalaupun pada LFG sangat rendah. Hal ini dapat disebabkan karena tetap adanya produksieritropoetin oleh si sa fungsiginjalyang ada dan produksieritropoetin di luarginjal. Heparmerupakan tempatutama produksi eritropoetinsaatfetus,kemudianfungsiinidiambi lali h olehginjalsaatkelahiran. Padapenelitianeksperiment al binatang, ditemukan kadar EPOmRNA hepar ki rakira15% darikadartot alEPOmRNA ditubuh pada tikus yang anemi,sedangkan kadarnya ki ra-kira 20 – 50% pada percobaan dengan binatang pengerat.20 EPOmRNA dominan di ekspresikan dihepatositpada penelitian dengan tikus coba. Produksi eritropoetin oleh hepardipicu oleh keadaan anemia dan hipoksia melaluiHIF-1. Sintesiseritropoetin juga dipicu oleh sitokin proinflamasi IL6, hormon tiroid dan vitamin A, sedangkan sintesisnya dihambat oleh TNF-α. Trial to Reduce Cardiovascul ar Events with Aranesp Therapy (TREAT)adal ah peneliti an double blind, randomized, placebo-controlled tent ang penanganan anemiapadaPGK. Empatribu penderita diabetes mellitus tipe 2 dengan LFG 20–60ml/mnt dan Hb < 11g/dl,dirandomisasiuntuk mendapat kan terapi 21 darbeportin alfa atau plasebo. Salah satu hasilyang menarikdaripenelitianTREATiniadalahpadakelompok plasebo,dimanarerat akadarHbsaatpenelitiandimul ai adalah10, 4g/dl.TeorimenyebutkanbahwapadaPGK, tiap tahun progresifisitas penyakit akan meningkat dan kecenderungan Hb akan semakin rendah. Namun padakelompokplaseboyangterjadisebaliknya,rerata kadar Hb meningkat progresif mencapai 11, 1 g/ dl setelah48 bulan. Peneli timenyebutkanbeberapafaktor yang dapatmenjelaskan fenomena ini. Salah satunya adalahfenomenaeritropoetinhoneymoon phase. Fakt a menunjukkan bahwa fisiologi produksi eritropoetin oleh ginjal padasaatfasepenyakit akutatau kronik masih kurang dimengerti. Bisa saja terjadi, ol eh karena keadaan tert entu terjadipenurunan sementara dari produksi dan konsentrasi serum eritropoetin, sehinggamenyebabkananemia. Bilakondisimembaik, maka produksieritropoetin akan normaldan terjadi 146
perbai kanpadaanemi a. Honeymoon phase eritropoetin inidapatterjadipadabeberapaatausemuapasienPGK dengananemia. Dapatdi l ihatpadapenderitayangpada awalnya hiporesponsift erhadap t erapiErythropoietin Stimul ating Agents(ESAs)menj adiresponkembali,atau terjadipengurangant erhadapdosi sESAs. Honeymoon phase pada PGK dengan anemia dapat didefinisikan secaraoperasionalsebagaisuatuperiodesetelahinisial terapidengan ESAs,dimana kebut uhan akan dosis ESAs menurun 50% daridosi s awalsementara Hb tetap antara 10 – 12 g/dl, selama periode lebih dari 3 bulan.22 KESIM PULAN Laju filtrasi glomerulus memiliki hubungan posi tifyang bermaknadengan kadarhemoglobin dan besiserum padapenderi taPGK pradi alisis,sedangkan dengansat urasit ransferindankadareritropoetintidak dit emukan hubungan yang bermakna. Prevalensi anemi a pada PGK pradial i si s di RSUP Sanglah Denpasarsebanyak41, 3%. Berdasarkan hasil penelit i an i ni, dapat kami sarankan bahwa deteksidi nidan evaluasipenyebab anemi apadaPGK perl udil akukansej akPGK stadium awal. Tet ap dil akukan pemeriksaan status besipada PGK dengan anemi a,wal aupun morfologianemianya adalahnormokromi knormosi t er . Bil amemungkinkan, dilakukan identifikasi secara genetik pada eritropoetin yang khususdihasil kan ol eh gi njalserta temuan alat pemeri ksaanya,sehinggadapatdiket ahuidenganpasti kadar eritropoetin ginjal saat terjadi penurunan LFG. DAFTAR RUJUKAN 1.
2.
Barsoum RS. Chronic kidney disease i n the devel oping world. N Engl J Med 2006; 354(10): 997-9. Coresh J, Selvin E, Stevens LA, M anzi J, Kusek JW, Eggers P, et al . Prevalence of chronic ki dney disease i nt he Unit ed States. JAMA 2007; 298(17): 2038-47. JPeny Dal am, Vol ume 11Nomor 3September 2010
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
ProdjosudjajiW,SuhardjonoA. End-stagerenal disease in Indonesia: treatment development. Ethn Dis 2009; 19(1):33-6. W idiana IGR. Distribusi geografis penyakit ginjal kronik diBali:komparasiformul a Cockcroft gault dan formula modification of diet in renal disease. JPeny Dalam 2007;8(3): 198-204. MacdougalIC,WalkerR,ProvenzanoR,Al varo F, Locay HR, Nader PC, et al. Corrects anemia in patientswith chronic kidney disease noton dialysis:resultsofrandomizedcli nicalt ri al.Cli n JAm Soc Nephrol 2008; 3:337-47. M arsden PA. Treatment of anemia in chronic kidney disease-strategiesbased on evidence. N Engl JM ed 2009; 261(21):2089-90. Hsu C, M cculloch CE, Curhan GC. Epidemiologyofanemi aassociat edwi thchronic renal insufficiency among adults in the Unites States:resultsfrom thethirdnati onalhealt hand nutritionexaminationsurvey. JAm SocNephrol 2002;13:504-10. M cclellan W M , Aronoff SL, Bolton W K. The prevalence of anemia in pati ent s wit h chronic kidney di sease. Curr Med Res Opin 2004;20:1501-10. Artune F, Risler T. Serum erythropoietin concentration and responses to anaemi a in patientswithorwithoutchronicki dneydi sease. Nephrol Dial Transplant 2007;22: 2900-8. Levin A, Singer J, Thompson CR, Cross H, Lewis M . Prevalent left ventricle hypertrophy in predialysispopulat ion:identifyingopport unit ies for intervention. Am J Kidney Dis 1996;27: 347-54. SeguchiC,Shi ma T,MisakiM,Takarada Y, OkazakiT. Serum erythropoiet in concentrati on and iron status in pat ient s on chroni c hemodialysis. Clin.Chem 1992; 38(2):199-203.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
NKF K/ DOQI. Cl i nicalpract ice guidelinesfor chronic kidney disease:evaluation, classification and stratification. New York:NKF;2002.p.1-50. Jacobs CV, Freiz D, Perkins AC. Results of the European survey on anaemia management 2003 (ESAM 2003):currentst atusofanaemia management i n di alysi s patients, factors affect ingepoet indosageandchangesinanaemia managementovert hel ast5years. NephrolDial Transplant 2005; 20(Suppl 3):iii3-24. Bakt a IM. Pendekatan terhadap pasien anemi a. In: Sudoyo AW,Seti yohadi B,Alwi I,Si madi brat a M,Seti atiS,editors. Buku ajar il mupenyakitdal am j i lidII.4thed. Jakarta:Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyaki tDalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia; 2006.p. 632-6. CazoolaM,GuamoneR,CeraniP,CentenaraE, Rovat iA,Begui n Y. Red blood cellprecursor mass as an independentdet erminantofserum erythropoietin level. Blood 1998;91:2139-45. Dorland WAN. Kamus kedokteran Dorland. 29th ed. Jakarta:Penerbit Buku Kedokteran EGC; 2002. Keithi R, Addabbo F, Patel TV, M ittal BV, GoligorskyS,SinghAK. Associ ationofanemia and erythropoi esi s sti mul ating agents with inflammatory biomarkers in chrinuc kidney disease. Kidney Int 2008;74:782-90. Zari t sky J,Young B,Wang H,Westeman M, OlbinaG,Nemeth E,etal . Hepcidin-apotential novelbi omarkerfori ronstat usi nchronickidney disease. Clin JAm Soc Nephrol 2009;4:1051-6. Kovesdy CP, Estrada W, Ahmadzadeh S, Kal antar-Zadeh K. Associ ati on of markers ofiron stores with out comes i n patients with nondialysi s-dependentchroni c kidney disease. Clin JAm Soc Nephrol 2009; 4:435-41.
Hubungan Antara Beberapa Parameter Anemia dan Laju Filtrasi Glomerulus pada Penyakit Ginjal Kronik Pradialisis Nyoman Paramita Ayu, Ketut Suega, Gede Raka Widiana
147
20.
21.
148
WolfgangJ.Therol eoftheliverintheproduct ion ofthrombopoi eti ncomparedwi theryt hropoiet in. European Journal of Gast roent erology & Hepatology 2001; 13(7):791-801. PfefferMA,BurdmannEA,ChenCY. A tri alof darbepoetin alfain type2 diabet esand chronic kidney disease. N Engl J M ed 2009;361: 2019-32.
22.
Fishbane S, M iyawaki N, Szczech LA. Hypothesis:anerythropoiet inhoneymoonphase exists. Kidney Int 2010;78: 646-9.
JPeny Dal am, Vol ume 11Nomor 3September 2010
