Hoofd-Hals Nederlandse Vereniging voor Radiologie Radiological Society of the Netherlands

E duR ad Hoofd-Hals

Nederlandse Vereniging voor Radiologie Radiological Society of the Netherlands

Colofon EduRad syllabus ten behoeve van de (sandwich)cursussen voor bij- en nascholing, georganiseerd door de Onderwijscommissie van de Nederlandse Vereniging voor Radiologie. Nummer 54; februari 2006 Ten behoeve van de sandwichcursus Hoofd-Hals 14-15 februari 2006 en 16-17 februari 2006 Redactieraad Dr. F.A. Pameijer Dr. F.B.M. Joosten Prof.dr. F. Barkhof

- cursusleider en editor - voorzitter Onderwijscommissie - secretaris Onderwijscommissie

Redactiesecretariaat Birgit Vermeer Jolanda Streekstra-van Lieshout Postbus 1988 5200 BZ ’s-Hertogenbosch tel.: 0800-0 231 536 073-6 141 478 fax: 073-6 142 045 e-mail: [email protected] © 2006 Nederlandse Vereniging voor Radiologie Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd en/of openbaar gemaakt door middel van druk, fotokopie, microfilm of op welke andere wijze ook, zonder voorafgaande toestemming van de Vereniging. ISBN-10: 90-72806-56-5 ISBN-13: 978-90-72806-56-7 Redactie en uitgeverij zijn niet aansprakelijk voor de inhoud van onder auteursnaam opgenomen artikelen en van de advertenties. Advertentietarieven op aanvraag bij de NVvR Vormgeving en druk: LOS GMP, Naarden

Inhoud Informatie activiteiten Onderwijscommissie NVvR Anatomie van het os temporale Dr. F.J.A. Beek, radioloog, UMCU, Utrecht Pulsatiele Tinnitus: oorzaken en radiologische benadering Dr. R. van den Berg, neuro-interventie radioloog, LUMC, Leiden, VU medisch centrum, Amsterdam Orthopantomografie (OPG): wat de algemene radioloog moet kennen Dr. A. Bernaerts, radioloog, A.Z. St. Augustinus, Wilrijk, België Perineurale tumoruitbreiding bij hoofdhals tumoren R.B.J. de Bondt, radioloog, Academisch Ziekenhuis Maastricht Nieuwe ontwikkelingen Head and Neck Imaging Dr. J.W. Casselman, neuroradioloog/hoofd & hals radioloog, A.Z. St. Jan Brugge A.V., Brugge Emergencies in ENT imaging Dr. Hugh D. Curtin, Massachusetts Eye and Ear Infirmary, Harvard Medical School, Boston, MA Imaging of Skull Base Dr. Hugh D. Curtin, Massachusetts Eye and Ear Infirmary, Harvard Medical School, Boston, MA Imaging of the Larynx and Hypopharynx Dr. Hugh D. Curtin, Massachusetts Eye and Ear Infirmary, Harvard Medical School, Boston, MA Sonography of the neck in a general hospital Gareth A.G. Davies, radioloog, Lucas Andreas Ziekenhuis, Amsterdam MRI van de plexus brachialis Dr. H.W. van Es, St. Antonius Ziekenhuis Nieuwegein Os temporale: neurosensorieel gehoorsverlies Bert De Foer, dienst radiologie, A.Z. St. Augustinus, Antwerpen Orbita: anatomie, pathologie en techniek CT en MRI Drs. Pim de Graaf, arts-onderzoeker radiologie, VU medisch centrum, Amsterdam Beeldvorming van de speekselklieren Prof.dr. R. Hermans, radioloog, Universitaire Ziekenhuizen, Leuven Beeldvorming van de suprahyoidale hals Prof.dr. R. Hermans, radioloog, Universitaire Ziekenhuizen, Leuven Hoofd-hals radiologie bij kinderen Dr. H.C. Holscher, radioloog, HAGA Ziekenhuis, locatie JKZ, Den Haag Neusbijholten, een blik op vorm en functie Dr. F.B.M. Joosten, radioloog, Ziekenhuis Rijnstate, Arnhem Os temporale: geleidingsverlies Dr. Marc Lemmerling, radioloog, A.Z. St. Lucas, Gent, België Halsklierlevels: vertaling naar CT/MRI Mw.drs. R. Ljumanovic, arts-assistent radiologie, VU medisch centrum, Amsterdam Lage dosis multidetector CT van de sinussen bij kinderen: vergelijking met standaard radiografie Dr. T.H. Mulkens, radioloog, Heilig Hart ziekenhuis, Lier, België Gebruik van echografie bij de patiënt met een palpabele zwelling in de hals mogelijk uitgaand van de schildklier Dr. H. van Overhagen, afdeling radiologie, HAGA Ziekenhuis, locatie Leyenburg, Den Haag Beeldvorming van de infrahyoidale hals: systematiek Dr. F.A. Pameijer, radioloog, Nederlands Kanker Instituut - Antoni van Leeuwenhoek Ziekenhuis, UMCU, Utrecht Beeldvorming bij slikstoornissen D. Vanbeckevoort, radioloog, Universitair Ziekenhuis Gasthuisberg, Leuven Cavum nasi en paranasale sinus: preoperatieve beeldvorming van infectie en benigne aandoeningen, postoperatieve beeldvorming na FESS MD, B.N. Verbist, hoofd-hals- en neuroradioloog, LUMC, Leiden Aantekeningen

6 7 8 12 16 19 23 26 28 31 34 38 43 50 52 55 57 59 62 65 71 75 77 81 86

Vanaf 1 februari 2006 zijn de abstracts van de sandwichcursus Hoofd-Hals te bekijken op NetRad www.radiologen.nl (rubriek “nascholing” en vervolgens “EduRad: de abstracts”)

Uitgave van de Nederlandse Vereniging voor Radiologie • EduRad • Nummer 54 • 14-15 en 16-17 Februari 2006

5

Informatie activiteiten Onderwijscommissie NVvR 13-16 juni 2006 Thorax Jaarbeurs Congreszaal Irene, hal 8 Jaarbeursplein, Utrecht 7-10 november 2006 Neuro Jaarbeurs Congreszaal Irene, hal 8 Jaarbeursplein, Utrecht 30 januari-2 februari 2007 AFIP Jaarbeurs Congreszaal Irene, hal 8 Jaarbeursplein, Utrecht Examens Voorjaar 2006: 28 april Najaar 2006: 13 oktober Inlichtingen: Nederlandse Vereniging voor Radiologie Birgit Vermeer, Jolanda Streekstra-van Lieshout Postbus 1988 5200 BZ ’s-Hertogenbosch Tel.: 0800 - 0 231 536 (gratis) 073 - 6 141 478 Fax: 073 - 6 142 045 E-mail: [email protected]

Vanaf 1 februari 2006 zijn de abstracts van de sandwichcursus Hoofd-Hals te bekijken op NetRad www.radiologen.nl (rubriek “nascholing” en vervolgens “EduRad: de abstracts”)

6


Anatomie van het os temporale Dr. F.J.A. Beek, afdeling radiologie, UMCU, Utrecht Weinig assistenten zullen ongedwongen een boek openslaan om de anatomie van het os temporale te bestuderen. Deze anatomie wordt immers als ingewikkeld en moeilijk beschouwd. De reden zal zijn dat vele kleine structuren dicht opeen gepakt zitten. Toch valt het bij nadere beschouwing wel mee. De anatomie is zeer constant en met een gering aantal dwarsdoorsneden zijn de belangrijkste structuren afgebeeld. Het os temporale bevat het gehoorsorgaan met toebehoren en het evenwichtsorgaan. Het is wellicht eerst handig om de grove anatomie van het os temporale te schetsen. Het os temporale ligt schuin in de schedel. De lengteas loopt van achter-buiten naar voor-binnen. Veel structuren volgen de lengteas of staan hier loodrecht op. Bij onderzoek in het axiale vlak heeft men daar geen last van maar bij onderzoek in het coronale vlak worden de meeste structuren scheef getroffen. Het buitenoor bestaat uit de uitwendige gehoorgang. Hier valt verder niet veel aan toe te voegen. Het middenoor bevat het cavum tympani met de gehoorsbeentjesketen en een luchtruimte, het antrum, welke achter-boven het cavum tympani is gelegen. Om het antrum liggen kleinere luchthoudende cellen, de mastoïdcellen. Het binnenoor bestaat uit de cochlea (slakkenhuis) en het evenwichtsorgaan. Een slak zal niet graag in de cochlea huizen want de cochlea ligt op zijn zij met de top van het huis naar voor-buiten en met de basale winding evenwijdig aan de lengteas van het os temporale. Als men een scan in het axiale vlak van onder naar boven bekijkt komt men eerst de cochlea tegen en hoger het evenwichtsorgaan. De cochlea ligt vooronder en het evenwichtsorgaan achter-boven. De zenuwen voor beide zintuigen komen, samen met de nervus facialis, binnen via de inwendige gehoorgang. Beschouwen we de anatomie meer in detail dan is het voor het gehoor raadzaam om de weg van het geluid te volgen. Geluidsgolven komen via de uitwendige gehoorgang tegen het trommelvlies. Het trommelvlies geraakt in trilling. In het trommelvlies bevindt zich de steel van de hamer (malleus). Via de hamerkop en het aambeeld (incus) wordt de stijgbeugel (stapes) in trilling gebracht. Het lange been van de incus articuleert met de kop van de stapes. Als ezelsbruggetje voor de positie van de gehoorbeentjes kan men MIS gebruiken, van voor naar achter komt men Malleus, Incus en Stapes tegen. De stapes zit met zijn voetplaat vast in het ovale venster, een nis van het slakkenhuis. De vloeistof die zich in het slakkenhuis bevindt wordt door de stapes in trilling gebracht en prikkelt het

orgaan van Corti, het eigenlijke gehoorsorgaan dat in het slakkenhuis ligt. Het orgaan van Corti geeft zenuwpulsen af naar de nervus cochlearis die via de inwendige gehoorgang naar de kern van de nervus acusticus (VIII) loopt. Het evenwichtsorgaan bestaat uit het vestibulum waarin de sacculus en de utriculus zijn gelegen en drie halfcirkelvormige kanalen. De drie kanalen staan loodrecht op elkaar. Het buitenste kanaal ligt in het axiale vlak. Het achterste kanaal loopt evenwijdig aan de lengteas van het os temporale, het voorste kanaal staat hier loodrecht op. Er zijn twee aqueducten. De aqueductus cochlearis verloopt caudaal van de inwendige gehoorgang. De aqueductus vestibularis loopt net achter het achterste halfcirkelvormige kanaal. De nervus facialis (VII) verloopt vanaf de interne gehoorgang eerst naar voren, het labyrinthine deel. Hierna buigt de nervus facialis scherp naar achteren, de zgn. eerste knie van de nervus VII. Vervolgens verloopt de zenuw na de eerste knie net onder het buitenste kanaal, het tympanische (horizontale) deel. Ten slotte buigt de zenuw bij de tweede knie scherp naar onderen naar het mastoïdale (verticale) deel dat ten slotte via het foramen stylomastoideum de schedel verlaat. In de inwendige gehoorgang zenuwen: De nervus facialis: De nervus cochlearis: De nervus vestibularis superior: De nervus vestibularis inferior:

bevinden zich vier voor-boven voor-onder achter-boven achter-onder

De nervus vestibularis superior en inferior lopen tot vlak bij de fundus van de inwendige gehoorgang dicht bij elkaar. In het boek van Lemmerling (1) zijn fraai geannoteerde afbeeldingen te bestuderen. Afbeeldingen van normale anatomie zijn ook te vinden op de website van de NVvR. Literatuurverwijzing 1 Lemmerling M, Kollias SS, eds. Radiology of the Petrous Bone. Springer 2003. Ch. 1, p. 1-14


7

Pulsatiele Tinnitus: oorzaken en radiologische benadering Dr. R. van den Berg, neuro-interventie radioloog, LUMC Leiden/VU medisch centrum Amsterdam

Inleiding Binnen de radiologische praktijk worden vaak patiënten doorverwezen voor onderzoek naar de oorzaak van oorsuizen. Helaas is er niet één enkele onderzoekstechniek die de diversiteit aan afwijkingen zichtbaar kan maken. De oorzaken van met name pulsatiele tinnitus zullen hieronder besproken worden en er zal getracht worden richtlijnen te geven voor de keuze van radiologisch onderzoek.

Definitie Tinnitus is een symptoom van een onderliggend syndroom of een ziekte. Tinnitus kan pulsatiel, dat wil zeggen gekoppeld aan de hartslag, of continu zijn. De oorzaak kan intrinsiek (vestibulocochleair) zijn of extrinsiek en heeft dan of een vasculaire of een musculaire oorzaak. Intrinsieke tinnitus wordt alleen door de patiënt (subjectief) gehoord, terwijl pols-synchrone, vasculaire tinnitus ook tijdens lichamelijk onderzoek (objectief) gehoord kan worden. Bij patiënten met alleen subjectieve tinnitus en een normaal KNO-onderzoek worden zelden of nooit afwijkingen met MRIonderzoek gevonden [1]. De oorzaken van pulsatiele tinnitus kunnen divers zijn: arterieel, arterioveneus, of veneus [2]. Paragangliomen en durale arterioveneuze fistels vertegenwoordigen de belangrijkste vasculaire oorzaken.

Pulsatiele tinnitus: arteriële oorzaken Symptomen kunnen door lumenveranderingen, met name stenosen ontstaan, maar ook door een afwijkend beloop van het vat [3]. Abberant beloop van vaten is zeldzaam maar zeer belangrijk om te herkennen in verband met ongewenste behandeling van dergelijke anatomische varianten. Lumenveranderingen Atherosclerotische plaques kunnen turbulentie veroorzaken en geven hierdoor soms pulsatiele tinnitus[4]. Afgezet tegen de hoge prevalentie van atherosclerose wordt tinnitus zelden als symptoom gezien. Vasculaire afwijkingen bij fibromusculaire dysplasie (FMD) zijn de meest frequente oorzaak van tinnitus binnen de groep van patiënten met stenoserend vaatlijden[4]. De hogere frequentie wordt verklaard omdat de stenose vaak hoger cervicaal in de arteria carotis interna is gelegen op niveau C1 of C2 en van hieruit direct wordt voortgeleid in het os petrosum. Dissecties van de arteria carotis interna of arteria vertebralis kunnen spontaan of na een (soms triviaal) trauma ontstaan. FMD is een belangrijke oorzaak van spontane dissecties. Een dissectie presenteert zich zelden initieel met een tinnitus[2,4]. Aneurysmata uit8

gaande van het petrosale deel van de arteria carotis interna kunnen eveneens als enig symptoom een tinnitus veroorzaken. Behandeling kan bestaan uit obliteratie van het vat dan wel een chirurgische resectie inclusief aanleggen van een bypass. Zowel CT-angiografie als MR-angiografie zijn in staat om bovengenoemde vasculaire afwijkingen af te beelden. Aberrant beloop van de arteria carotis interna Dit betreft in feite de aanwezigheid van een groot kaliber bloedvat in het middenoor[2]. Het is geassocieerd met een afwezigheid van de extracraniële opening van de canalis caroticus. De a. pharyngea ascendens neemt de aanvoer van het vat over en maakt een connectie met de a. carotis interna. Via de inferieure tympanische arterie wordt in het middenoor een verbinding gevormd met het horizontale intrapetrosale deel van de a. carotis interna. Door het trommelvlies kan een dergelijk aberrant beloop zichtbaar zijn. Sommige patiënten ervaren een pulsatiele tinnitus, anderen een geleidingsverlies van het gehoor. Klinisch simuleert de afwijking een glomus tympanicum tumor. Een CT-scan van het os temporale in botsetting kan het abberante, meer laterale beloop van de a. carotis fraai aantonen. Ook MR-angiografie en conventionele angiografie laten in frontale richting het aberrante beloop zien. Persisterende stapediale arterie Zelden is een persisterende stapediale arterie groot genoeg om symptomen te geven[2]. Na zijn oorsprong uit de a. carotis interna doorboort deze arterie de bodem van het middenoor en loopt langs het promontorium in posterieure richting. In zijn verdere beloop volgt de arterie deels de nervus facialis en zal uiteindelijk het stroomgebied van de a. meningea media vormen. Bij persisteren zal de oorsprong van de a. meningea media uit de a. maxillaris ontbreken en hierdoor ook het foramen spinosum. Deze vaatanomalie is het duidelijkst af te beelden met conventionele angiografie, echter ook een CT-scan in botsetting kan de afwezigheid van het foramen spinosum aantonen. De resolutie van MR-angiografie is niet goed genoeg om deze anomalie aan te tonen.

Pulsatiele tinnitus: Arterioveneuze oorzaken Oorzaken zijn onder andere hypervasculaire tumoren, hypervasculaire botafwijkingen en arterioveneuze shunts. Paragangliomen (glomus tumoren) Paragangliomen in het hoofd-hals gebied zijn langzaam groeiende hypervasculaire tumoren die ontstaan


uit groepjes chemoreceptorweefsel (paraganglia) die op verschillende plaatsen in het lichaam voorkomen. Uit deze paraganglia kunnen tumoren ontstaan, paragangliomen, ook wel glomustumoren genoemd. Zij bevinden zich op een viertal voorkeurslokalisaties: 1) ter plaatse van de splitsing van de arteria carotis interna en externa (glomus caroticum tumoren), 2) in de nodose gangliën van de tiende hersenzenuw, de nervus vagus (glomus vagale tumoren), 3) in de regio van de bulbus jugularis (glomus jugulare tumoren) en 4) in het middenoor (glomus tympanicum tumoren). Meervoudig voorkomen van glomustumoren wordt gezien in tot wel 50 procent van de patiënten met erfelijke glomustumoren. Paragangliomen zijn de meest frequente tumoren in het middenoor. Deze hypervasculaire tumor is de belangrijkste oorzaak van een pulsatiele tinnitus[5]. Dit geldt zowel voor paragangliomen t.p.v. het foramen jugulare (glomus jugulare tumor) als voor tumoren in het middenoor (glomus tympanicum tumoren). Door de expansieve groei ter plaatse van het foramen jugulare kunnen beide tumoren uiteindelijk een compressie veroorzaken van de vena jugularis met hierdoor ontwikkeling van collaterale afvloed via zowel intra- als extracraniële venen. De initiële radiologische diagnostiek zal bij voorkeur worden verricht met behulp van MRI waarbij de te verkiezen sequenties dienen te bestaan uit een T1-spin echo, een T2-turbospin echo en een 3D-TOF-MR-angiografie sequentie. Deze laatste sequentie dient herhaald te worden na toedienen van intraveneus gadolinium[6]. Patiënten met een positieve familie anamnese voor glomustumoren hebben een veel grotere kans op multicentrisch voorkomen van glomustumoren. Bij twijfel over de diagnose “glomustumor” kan als aanvullende diagnostiek nog een tweetal onderzoeken worden overwogen[7]. Ten eerste kan, bij sterke klinische verdenking en een negatieve uitkomst van een MR-onderzoek, een hoge resolutie CT-scan van het os petrosum een glomus tympanicum tumor aantonen. Dergelijke tumoren zijn goed herkenbaar als weke delen zwelling in het middenoor ter plaatse van het promontorium. Ten tweede kan een digitale subtractie angiografie uitsluitsel geven of er sprake is van een glomustumor. De hoge vascularisatiegraad van de tumor wordt weerspiegeld door vergroting van de voedende arteriën, felle aankleuring van de tumor en snelle veneuze afvloed. Indien de gevonden afwijking niet aan bovengenoemde criteria voldoet, moeten andere afwijkingen worden overwogen zoals schwannomen, speekselkliertumoren, of metastasen. Durale Arterioveneuze fistels Durale arterioveneuze fistels (dAV fistels) representeren plusminus 15% van alle intracraniële vasculaire aandoeningen, echter zij zijn binnen de groep van vasculaire malformaties de belangrijkste oorzaak van pulsatiele tinnitus. De pulsatiele tinnitus ontstaat met name bij lokalisatie van de afwijking ter plaatse van de

sinus transversus en sinus sigmoideus, in veel mindere mate bij in de sinus cavernosus gelokaliseerde afwijkingen. Dit is niet alleen voor de patiënt, maar ook voor de onderzoekend arts bij lichamelijk onderzoek (met of zonder stethoscoop) hoorbaar. De oorzaak van verworven dAV fistels is onduidelijk maar is mogelijk gerelateerd met rekanalisatie van een gethromboseerde durale sinus. Behalve thrombose zijn ook otitiden, trauma en status na operatie gerelateerd aan het ontstaan. De vascularisatie van dAV fistels vindt plaats via durale arteriën die met name ontspringen uit a. carotis externa (a. meningea media) maar ook uit de a. carotis interna en de a. vertebralis kunnen ontspringen. De klinische presentatie van dAV fistels is sterk gerelateerd aan het drainage patroon van de fistel. Er kunnen twee categorieën worden onderscheiden. Ten eerste dAV fistels, waarbij durale arteriën direct in de sinus uitkomen en waarbij de afvloed van de fistel direct verloopt in de richting van de ipsilaterale vena jugularis. Het natuurlijk beloop van deze fistels is goedaardig, patiënten hebben alleen last van het pulsatiele suizen[8]. Behandeling van deze afwijking moet dan ook alleen plaatsvinden als de klachten van oorsuizen voor de patiënt niet langer te verdragen zijn. Behandeling, in het bijzonder gericht op palliatie en niet zo zeer op curatie kan bestaan uit trans-arteriële embolisatie met poly-vinyl alcohol (PVA) partikels ter vermindering van de “flow” door de dAV fistel. Indien de patiënt de klachten verdraagt kan ook een expectatief beleid worden gevolgd. Bij nagenoeg alle patiënten zal de afwijking zich stabiliseren en zelfs kan de fistel zich spontaan sluiten. Slechts zelden zal de goedaardige dAV fistel overgaan in een meer agressieve fistel. Bij het tweede, agressieve fistel type is er sprake van reflux vanuit de fistel naar corticale venen. Deze reflux zorgt voor een veneuze hypertensie, met als mogelijke gevolgen bloeding met een mortaliteit van 10% per jaar en daarnaast de kans op neurologische schade van 8,1% door een bloeding en 6,9% door de veneuze hypertensie[9]. Ook bij deze groep patiënten komt een pulsatiel oorsuizen voor (10%), echter de neurologische symptomen waarmee patiënten zich presenteren staan veel meer op de voorgrond. Behandeling van deze ernstige aandoening dient te bestaan uit volledige obliteratie van de fistel, via embolisatie of via chirurgische disconnectie van de fistelende vene. Alleen op deze manier kan het natuurlijk beloop ten goede worden gekeerd. Voor het bepalen van het veneuze drainage patroon van dAV fistels is een angiografie het onderzoek van keuze. Alleen met behulp van dit onderzoek kan informatie verkregen worden m.b.t. de stroomrichting van de fistel. Opnames via de a. carotis externa zullen de fistel tonen en de eventuele reflux in de richting van de corticale venen. De selectieve injecties via de a. carotis interna en a.vertebralis zullen in geval van corticale reflux een vertraging van de passage van contrast laten zien in zowel de arteriële parenchym als veneuze fase


9

ten teken van de verhoogde veneuze druk, ontstaan door de fisteling. MR-angiografie en CT-angiografie tonen weliswaar de intra- en extracraniële circulatie maar informatie over bloedstroomrichting en selectieve informatie over de intracraniële en extracraniële circulatie wordt niet verkregen. Angiografie kan noodzakelijk zijn om onderscheid te maken tussen dAV-fistels en andere vasculaire afwijkingen met een hoge flow (zoals paragangliomen). Het belangrijkste onderscheid tussen glomus jugulare tumoren en dAV fistels ter plaatse van de sinus sigmoideus en bulbus jugularis is gelegen a) in de snelheid etcetera van passage van contrast door de afwijking (snel bij de glomus tumor, zeer snel bij de dAV fistel) a en b) het gebrek etcetera aan parenchym aankleuring bij dAV fistels en het drainage patroon waarbij de dAV fistel meestal via een normaal doorgankelijke ipsilaterale vena jugularis draineert. De massa van glomus jugulare tumoren zal voor een compressie zorgen van de vena jugularis en hierdoor drainage via collaterale veneuze systemen initiëren waarvan de plexus vertebralis de belangrijkste is. Cerebrale en Hoofd-hals arterioveneuze malformaties Bij deze arterioveneuze malformaties is er een sterke toename van de bloedstroom door verwijde arteriën en venen. Ondanks dat er bij auscultatie vaak sprake is van een hoorbare souffle, is pulsatiele tinnitus slecht zelden een subjectief symptoom. Symptomen ontstaan door verhoogde flow door de sinus sigmoideus en petrosus. De malformatie zelf hoeft niet in de nabijheid van het os temporale te liggen. Zowel CT-onderzoek na contrast toediening als MRI-onderzoek is in staat de arterioveneuze malformatie aan te tonen, Ziekte van Paget Pulsatiele tinnitus is een relatief frequent symptoom (+ 20%) bij patiënten met de ziekte van Paget, waarbij er sprake is van betrokkenheid van de schedel(-basis)[2].

Pulsatiele tinnitus: Veneuze oorzaken De normale veneuze laminaire stroom is niet hoorbaar, alleen in geval van turbulentie ontstaat er geluid. Dit zal een continu geruis zijn voor de patiënt, soms kan ook de onderzoekend arts het suizen horen. De veneuze tinnitus zal tijdens systole wat in sterkte toenemen en zal verdwijnen door compressie van de vena jugularis. Ook door rotatie van het hoofd naar de aangedane zijde kan het geruis verdwijnen. Een afwijkende veneuze stroom kan veroorzaakt worden door een toegenomen systemische circulatie zoals bij anemie, zwangerschap en hyperthyreoidie. Intracraniële hypertensie kan niet alleen hoofdpijn en visusproblemen veroorzaken maar ook veneuze tinnitus.

Musculaire tinnitus Musculaire tinnitus wordt veroorzaakt door het snel repetitief contraheren van de musculus stapedius en 10

tensor tympani (middenoor myoclonus) of van de musculus tensor en levator veli palatini (palatum myoclonus). Er zijn geen radiologische mogelijkheden om de afwijking af te beelden [2].

Niet pulsatiele tinnitus Niet pulsatiele tinnitus is bijna altijd subjectief. De belangrijkste oorzaak van een dergelijke tinnitus is een brughoektumor. Zelfs na verwijderen van de tumor kan de tinnitus persisteren. De exacte oorzaak van de tinnitus is onduidelijk. Een MRI is het onderzoek van keuze om een brughoektumor af te beelden.

Radiologische onderzoeken ter bepaling van de oorzaak van tinnitus De grote diversiteit aan oorzaken maakt de keuze van radiologisch onderzoek gecompliceerd. Er is helaas niet één enkel onderzoek dat alle mogelijke oorzaken betrouwbaar in beeld kan brengen. Verschillende modaliteiten moeten daarom gebruikt worden om de oorzaak van tinnitus in beeld te brengen. Goede communicatie tussen aanvrager en radioloog is van groot belang voor het komen tot de juiste diagnose. De klinische presentatie speelt namelijk een zeer belangrijke rol bij de keuze van de onderzoeksmodaliteit en een meer gerichte beoordeling van onderzoek. Inspectie van het middenoor kan een retrotympanische massa laten zien. Zowel arteriële anomalieën als glomus tympanicum tumoren kunnen hiermee worden gediagnosticeerd. Als een souffle hoorbaar is in de hals, duidt dit of op een stenose van de a. carotis of een AV-fistel welke voornamelijk cranieel gelegen kan zijn maar ook een cervicale lokalisatie kan hebben. Indien door lichte compressie van de vena jugularis de tinnitus verdwijnt is een veneuze oorzaak waarschijnlijker. Als de kliniek niet richtinggevend is zal een meer inventariserend radiologisch onderzoek moeten plaatsvinden. Elke radiologische techniek heeft zijn beperkingen (tabel 1). Blanco CT-onderzoek is slechts geschikt om een beperkt aantal zeer zeldzame oorzaken van tinnitus zichtbaar te maken. CT-angiografie is in staat een groot deel van de oorzaken van tinnitus af te beelden, echter omdat zowel cervicale afwijkingen als craniële afwijkingen tinnitus kunnen veroorzaken zal een groot traject gescand moeten worden: vanaf de distale a. carotis communis tot aan de vertex (van carotis stenose tot intracranieel AVM). Met de huidige multislice CT-scanners lijkt het echter goed mogelijk om met een hoge resolutie het gehele hoofd hals gebied te screenen en de diversiteit aan afwijkingen op te sporen. MR-onderzoek, waarbij alleen T1- en T2-gewogen sequenties worden gebruikt heeft ook beperkingen om de meest voorkomende oorzaken van tinnitus in beeld te brengen. Het toevoegen van een MR-angiografie sequentie zorgt voor een verbetering van de diagnostische waarde van het onderzoek. 3D-Time of Flight MR-


Tabel 1 Radiologisch onderzoek bij pulsatiele tinnitus

Atherosclerose /FMD Dissectie Aneurysma ACI Aberrante ACI Persisting stapedial a. Paragangliomen Durale AV fistel Cerebraal AVM Weke delen AVM Ziekte van Paget CE-CT: TOF: CE MRA: -/+ + ++ +++

Blanco CT

CT MRI: angiografie T1 / T2

MRA TOF

CE MRA

angiografie

+/+++1 +2 +4 +/++

++ + ++ +++ + ++ + +/++ +/++ ++

+/++ ++ + ++ + ++ + ++ ++ -

++ ++ ++ ++ + ++ + ++ ++ -

+++ ++ +++ +++ +++3 +++ +++ +++ +++ -

+ +/+/+/+ + + -

contrast enhanced CT Time of Flight contrast enhanced MR angiografie Afwijking niet aantoonbaar Afwijking aantoonbaar echter met lage betrouwbaarheid Afwijking aantoonbaar, aanvullend onderzoek kan noodzakelijk zijn ter bevestiging Afwijking met grote betrouwbaarheid vast te stellen, nog wel een differentiaal diagnose mogelijk Gouden standaard voor bepalen van de specifieke diagnose.

1

Afwezigheid ascenderende canalis caroticus, MRA ter bevestiging, angio overbodig. Afwezigheid foramen spinosum, erosie cochleaire promotorium 3 Abberante oorsprong a. meningea media (niet uit a. maxillaris interna) 4 Destructie os temporale, massa t.p.v. het cochleaire promontorium 2

angiografie is hierbij de techniek van voorkeur: er is geen contrastmiddel nodig en de beelden zijn relatief eenvoudig te interpreteren. Veel gecompliceerder is het gebruik van “contrast enhanced” MR-angiografie. Hierbij wordt tijdens het inspuiten van i.v. gadolinium een scan vervaardigd. Dit dient in zowel de arteriële als veneuze fase te worden verricht. Verkeerde timing van het inspuiten van het contrastmiddel kan de beoordeling ernstig bemoeilijken. Voor het beoordelen van de MR-angiografie is kennis van beloop en aspect van de intra- en extracraniële vaten noodzakelijk om uit te maken of er sprake is van een vasculaire afwijking. Ook bij MR-angiografie zal er gescand moeten worden van hals tot en met hoofd. Conventioneel angiografisch onderzoek (digitale subtractie angiografie) is vooral geïndiceerd wanneer bij CT- of MR-angiografie een dAV fistel wordt overwogen of de diagnose nog onduidelijk is. Met de huidige CT- en MR-angiografische onderzoeken kan de afwijking weliswaar worden aangetoond echter classificatie van de fistel is niet mogelijk en gezien de grote invloed van het type fistel op het natuurlijke beloop is een conventionele angiografie altijd geïndiceerd. Ook indien met de niet invasieve angiografische technieken geen afwijkingen worden gevonden kan een DSA overwogen worden om de diagnostiek “af te ronden”.

Referenties 1. Dietz RR, Davis WL, Harnsberger HR, et al. MR imaging and MR angiography in the evaluation of pulsatile tinnitus. AJNR Am J Neuroradiol 1994; 15:879-889 2. Weissman,JL, Hirsch BE. Imaging of Tinnitus: a Review. Radiology 2000; 216(2):342-9 3. Rodgers GK, Applegate L, De la Cruz A, et al. . Magnetic Resonance Angiography: Analysis of Vascular Lesions of the Temporal Bone and Skull Base. Am.J.Otol. 1993; 14(1):56-62 4. Sismanis A, Stamm MA, Sobel M. Objective Tinnitus in Patients With Atherosclerotic Carotid Artery Disease. Am.J.Otol. 1994; 15(3):404-7 5. O'Leary MJ, Shelton C, Giddings NA, et al. Glomus Tympanicum Tumors: a Clinical Perspective. Laryngoscope 1991; 101:1038-43 6. van den Berg R, Verbist BM, Mertens BJ. Et al. Head and Neck Paragangliomas: Improved Tumor Detection Using ContrastEnhanced 3D Time-of-Flight MR Angiography As Compared With Fat-Suppressed MR Imaging Techniques. AJNR Am.J.Neuroradiol. 2004; 25(5):863-70 7. van den Berg R. Imaging and Management of Head and Neck Paragangliomas. Eur.Radiol. 2005; 15(7):1310-8 8. Satomi J, van Dijk JM, TerBrugge KG. et al. Benign Cranial Dural Arteriovenous Fistulas: Outcome of Conservative Management Based on the Natural History of the Lesion. J.Neurosurg. 2002; 97(4):767-70 9. van Dijk JM, TerBrugge KG, Willinsky RA et al. Clinical Course of Cranial Dural Arteriovenous Fistulas With Long-Term Persistent Cortical Venous Reflux. Stroke 2002; 33(5):1233-6


11

Orthopantomograf ie (OPG): wat de algemene radioloog moet kennen Dr. Bernaerts A., radioloog, A.Z. St. Augustinus, Wilrijk, België Dr. Ph. D. Vanhoenacker F., radioloog, Universitair Ziekenhuis Antwerpen (UZA), België Quisquater G., tandarts, privé praktijk, Heist o/d Berg, België

Opnametechniek Het basisprincipe van orthopantomografie (OPG) is in essentie identiek aan conventionele tomografie. Tijdens de opnamen beschrijven de röntgenbuis en de röntgenfilm synchroon van elkaar en in dezelfde richting een cirkelvormige beweging rond het hoofd van de patiënt. De snelheid van de film ten opzichte van de buis is zo afgesteld dat in de ‘scherp’ afgebeelde laag de horizontale vergrotingsfactor ongeveer gelijk is aan de verticale vergrotingsfactor. Deze scherp afgebeelde laag is gemiddeld 1 tot 3 cm dik en beschrijft de volledige omtrek van de kaak. Structuren buiten deze opnamelaag worden vervaagd en vertekend weergegeven [1].

Positioneringsfouten Door de beperkte dikte van de scherp afgebeelde laag, is een correcte positionering van de patiënt tijdens de opname een conditio sine qua non. Objectdetails die zich dichter bij de film bevinden, worden verkleind afgebeeld en objectdetails die verder van de film af liggen worden vergroot afgebeeld. Vaak voorkomende positioneringsfouten zijn [1, 2]: 1. Patiënt te veel naar voor. Versmald en vervaagd voorkomen van de snijtanden. 2. Patiënt te veel naar achter. Verbreed en vervaagd voorkomen van de snijtanden. 3. Hoofd voorovergebogen. Vervaging van de onderste snijtanden, beeld van een lachebek. 4. Hoofd achterovergebogen. Vervaging van de bovenste snijtanden, beeld van norse mond. 5. Hoofd gedraaid. Vergroting en vervorming van de

1A

kaak verder van de film en verkleining van de kaak dichter bij de film. 6. Ingezakte nek. Toegenomen superpositie van de cervicale wervelkolom. 7. Geen appositie van de tong tegen het verhemelte. Radiolucentie overheen de maxillaire tanden, suboptimale visualisatie van de tandwortels.

Anatomie De figuren 1 en 2 illustreren respectievelijk de normale anatomie van de tand en het OPG.

Nomenclatuur Het is als radioloog handig om de door de tandartsen gebruikte nomenclatuur te kennen. Elke tand heeft 5 vrije vlakken. Het bijtoppervlak wordt het occlusale vlak genoemd voor de molaren en premolaren, en het incisivale vlak voor de hoeken snijtanden. Het vlak gericht naar de orale caviteit wordt maxillair de palatale zijde en mandibulair de linguale zijde genoemd. Het buitenoppervlak van de tand is de labiale zijde voor de hoeken snijtanden en de buccale zijde voor de kiezen. Het contactoppervlak tussen twee tanden wordt het interproximale vlak genoemd waarvan de zijde gericht naar de middellijn aangeduid wordt als het mesiale vlak, terwijl de zijde gericht weg van de middellijn het distale vlak voorstelt [3, 4]. Bij de ontwikkeling van het gebit onderscheiden we 3 stadia, met name het melkgebit (alleen melktanden in de mond zichtbaar), het wisselgebit (nog melktanden in de mond zichtbaar, maar ook al definitieve elementen doorgebroken) en het volwassen gebit (geen melkele-

1B

Figuur 1A en B - Tandmorfologie 1: glazuur. 2: dentine. 3: pulpaholte. 4: crista alveolaris. 5: interseptale bot. 6: periodontale ligamentaire ruimte. 7: lamina dura. 8: wortelkanaal. 9: foramen apicale. 10: alveolair been.

12


Figuur 2 - OPG: normale anatomie

bovenkaak), van 1 tot 4 bij een volwassen gebit en van 5 tot 8 bij een melkgebit. Daarnaast krijgt elke tand een suffix toegewezen, van 1 tot 8 bij een volwassen en van 1 tot 5 bij een melkgebit, te tellen vanaf de middellijn [1, 3]. Schematisch voorgesteld: 18 17 16 15 14 13 12 11 / 21 22 23 24 25 26 27 28 55 54 53 52 51 / 61 62 63 64 65 85 84 83 82 81 / 71 72 73 74 75 48 47 46 45 44 43 42 41 / 31 32 33 34 35 36 37 38

Figuur 2A OPG. Noteer de agenesie van de rechter mandibulaire tweede premolaar.

Figuur 2B Schematische weergave van de anatomie terug te vinden op het OPG. 1: proc. condylaris. 2: tuberculum articulare. 3: proc. coronoideus. 4: posterieure wand van de maxillaire sinus. 5: posterieure wand van de proc. zygomaticus. 6: palatum durum. 7: bodem van de maxillaire sinus. 8; orbitabodem. 9: lamina lateralis proc. pterygoideus . 10: canalis mandibulae. 11: foramen mentale. 12; arcus zygomaticus. 13; tuberositas maxillaris. 14: cavitas nasi. 15: linea mylohyoidea. 16: canalis incisivus.

Figuur 2C Extra-maxillaire densiteiten. a: neus. b: superpositie van de cervicale wervelkolom. c: cervicale wervelkolom. d: os hyoideum. e: processus styloideus. f: oorlel. g: zachte verhemelte. h: achterzijde van de tong. i: pharynx. j: mondopening.

menten meer). Het melkgebit bevat 20 tanden; 2 snijtanden, een hoektand en twee molaren in elk kwadrant. Het volwassen gebit bevat er 32 door de aanwezigheid van 2 premolaren en een extra molaar, de wijsheidstand (verstandskies). In onze regio wordt het universele systeem het meest gebruikt voor telling van de tanden. Hierbij wordt er voor elk kwadrant een prefix gebruikt, namelijk volgens de wijzers van de klok (te beginnen van de rechter

Indicatiestelling De indicatiestelling van een OPG wordt bepaald door zijn relatieve voor- en nadelen ten opzichte van intraorale radiografieën. Het belangrijkste nadeel van het OPG is zijn inferieure ruimtelijke resolutie. Daartegenover staat dat het snel en eenvoudig een globaal overzicht geeft van zowel de tanden als de omgevende botstructuren. Bijkomend is de stralingsbelasting van een enkel OPG significant kleiner dan de som van meerdere intra-orale radiografieën. Bijgevolg zijn de belangrijkste indicaties voor een OPG: beoordeling van ontwikkelingsstoornissen, impactie en malpositie van tanden, uitgebreide pathologie en tandtraumata.

Tandcariës Cariës worden radiologisch veelal geclassificeerd volgens de lokalisatie in de tand (Fig. 3) [2]. Een andere classificatie is deze volgens de diepte van de cariës: 1ste graad (tot in het glazuur), 2de graad (tot in het dentine) en 3de graad (tot in het pulpaweefsel). Interdentale of approximale cariës Cariës ter hoogte van het gladde oppervlak tussen de tanden worden interdentale of approximale cariës genoemd. Op het OPG zijn deze cariës zichtbaar als een donkere vlek in het glazuur en al dan niet het dentine van het element, ter hoogte van of net onder het contactpunt tussen twee tanden. Omwille van deze lokalisatie zijn ze klinisch moeilijk te detecteren. Occlusale cariës Cariës ter hoogte van de putjes en groefjes van het occlusale oppervlak noemen we occlusale cariës. Graad 1 occlusale cariës (tot in het glazuur) zijn radiologisch vaak moeilijk te detecteren door de superpositie van het omliggend glazuurweefsel. De detectie moet dan ook vooral klinisch gebeuren. Hogere graad cariës kan je op het OPG herkennen als een donkere, radiolucente lijn of zone onder het glazuuroppervlak. Buccale and linguale cariës Buccale en linguale cariës zijn klinisch steeds goed waar te nemen, maar radiologisch veel moeilijker te objectiveren door superpositie van het contralaterale intacte tandvlak. Op het OPG zijn ze te zien als een afgeronde radiolucentie centraal in het element. Wortelcariës Cariës ter hoogte van de tandhals worden wortelcariës


13

den, herkenbaar als een radiolucentie tussen de tandwortels [2].

Periapicale inflammatoire letels

Figuur 3 OPG illustratie van ernstige interdentale (1), occlusale (2), buccale (of linguale) (3), en recurrente (4) cariës. Bemerk ook de periapicale opklaringen rondom de mesiale wortel van tand 37 en rondom de distale apex van tand 46 (zwarte pijlpunten) met omgevende scleroserende osteïtis (witte pijlpunten). Daarnaast zien we tekenen van vergevorderde periodontitis door de aanwezigheid van veralgemeend horizontaal verlies van het interdentale bot (witte pijlen).

of cementale cariës genoemd en zijn meestal geassocieerd met regressie van het tandvlees. Wortelcariës zijn te zien als een kratervormige opklaring aan de onderrand van de glazuurkap. Recurrente cariës Recurrente cariës, ook secundaire cariës genoemd, zijn per definitie gelegen naast vulmateriaal. Ze zijn het gevolg van hetzij de aanwezigheid van restcariës, hetzij een slechte adaptatie van de vulling aan de tand waardoor er lekkage ontstaat. Dit type van cariës mag niet verward worden met weinig radio-opaque vulmateriaal. In geval van twijfel kan de vorm van de radiolucentie soms uitsluitsel brengen: vulmateriaal is mooi afgelijnd, cariës is vaag begrensd.

Parodontale pathologie De tweede meest frequent gevonden afwijking na cariës is parodontale pathologie. Het parodontium is het functioneel geheel van structuren die de tand omgeven en ondersteunen en omvat het cement van de tandwortel, het periodontaal ligament, het alveolaire been en de gingiva. Periodontitis is een destructief proces van het alveolaire been secundair aan chronische gingivitis. Risicofactoren voor deze zijn ondermeer diabetes, leukemie, roken en HIV [1, 2]. Radiografieën kunnen de clinicus helpen om de uitgebreidheid van de alveolaire botdestructie in te schatten. Daarnaast kan het ook bevorderende factoren zoals tandsteen en onvolledig aanpassend tandvulmateriaal aan het licht brengen. Periodontaal lijden kan initieel gezien worden als een afstomping van de hoek tussen de lamina dura en crista alveolaris en een hoogteverlies van deze crista tot op meer dan 1.5 mm van de glazuurkap. Verdere progressie kan leiden tot een veralgemeend verlies van het interseptale bot (Fig. 3) en/of een meer focale verticale botdestructie rondom één of meerdere tanden. In een vergevorderd stadium kan de inflammatie zelfs naar interradiculair uitbrei14

Een periapicaal inflammatoir letsel is een locale ontstekingsreactie van het bot rondom de apex van de tand secundair aan een bacteriële necrose van de pulpa. De vier meest voorkomende presentatievormen zijn: Periapicale rarefiërende osteïtis: aspecifieke inflammatie die zich laat opmerken als een onscherp omschreven, kleine periapicale radiolucentie. Periapicaal granuloom: afgekapselde granulerende infectiehaard die radiologisch gekenmerkt wordt door een duidelijk omschreven periapicale radiolucentie (Fig. 3). Periapicale radiculaire cyste: ontstaat door proliferatie, expansie en cyste-omvorming van een tandgranuloom en is doorgaans groter dan een granuloom (> 1cm). Periapicale scleroserende osteïtis: laaggradige chronische ontsteking die zich presenteert als een radio-opaquee sclerose rondom het wortelpunt dan wel een periapicaal granuloom (Fig. 3) [2].

Dentale anomalieën Ontwikkelingsstoornissen van de tand omvatten afwijkingen in aantal, vorm, grootte en tandstructuur [2, 5]. Ze kunnen oorzaak zijn van een foutieve tandstand, eruptiestoornissen of een tandbehandeling bemoeilijken. Enkele meer voorkomende anomalieën zijn: Supernumeraire (overtollige)tanden Ze kunnen herkend worden door het eenvoudig tellen en identificeren van alle tanden (Fig. 4). Agenesie van elementen of hypodontie Op het OPG merken we een melktand op waaronder geen definitief element klaar zit. De meest voorkomende ontbrekende tanden zijn de derde molaar, de mandibulaire tweede premolaren en de maxillaire laterale snijtanden (Fig. 4). Microdontie en macrodontie Elementen kunnen groter of kleiner zijn dan normaal ten opzichte van de corresponderende contralaterale tand.

Figuur 4 OPG illustratie van een supernumeraire laterale snijtand (witte pijl) en agenesie van de tweede mandibulaire premolaar. De residuele mandibulaire melkmolaar is herkenbaar door zijn twee wortels (zwarte pijl).


Dilaceratie Frequent treft men een distale kromming aan van de wortel. De maxillaire premolaren zijn meest frequent aangetast. Zo er een mesiale of distale afbuiging optreedt van de wortel, is een dilaceratie gemakkelijk te herkennen op het OPG. Indien de wortel daarentegen buccaal of linguaal ombuigt, is het afgebogen gedeelte maar te herkennen als een afgeronde radioopaque structuur aan de apex met centraal een radiolucente kern (wortelkanaal) en een radiolucente halo (periodontale ligamentaire ruimte). Hypercementose Dit is een overtollige cementafzetting aan de wortel. Daar het cement en het dentine eenzelfde radiografische densiteit kennen, zien we op het OPG hypercementose als een verdikte wortel (“trommelstokwortel”). Dens in dente (dens invaginatus) Dens in dente is een invaginatie van het tandglazuur en dentine in de tand. Dankzij de hoge densiteit van het tandglazuur is deze afwijking makkelijk te herkennen. Glazuurparels Dit zijn ovale of ronde bolletjes glazuur, met of zonder dentine en pulpaweefsel, die gelegen zijn op de wortel doch uitzonderlijk ook op het glazuur kunnen voorkomen. Kleine glazuurparels zijn op het OPG soms moeilijk te onderscheiden van tandsteen. Amelogenesis imperfecta Bij deze ontwikkelingsstoornis is het glazuur van de elementen slecht of niet gevormd. Radiografisch zien we dit als radiolucente zones of spikkels in de kronen van de elementen. Dentinogenesis imperfecta Deze autosomaal dominante aandoening wordt gekenmerkt door abnormaal gevormd dentine. Het OPG toont bolle en transparante tandkronen en korte wortels. De pulpaholten zijn vaak geoblitereerd en er worden dikwijls periapicale afwijkingen aangetroffen. Pulpa stenen Pulpa stenen zijn calcificaties in de tandpulpa. Radiografische detectie is belangrijk daar ze een wortelkanaalbehandeling erg kunnen bemoeilijken.

Referenties 1. Murray D, Whyte A. Dental panoramic tomography: what the general radiologist needs to know. Clin Radiol, 2002; 57(1):1-7 2. White S, Pharoah M. Oral Radiology: Principles and Interpretation. 4th edition, Mosby, St. Louis, 2000 3. Rosenberg HM. Dental radiology. Role of plain radiographic examination. Radiol Clin North Am, 1993; 31(1):91-100 4. Abrahams J, Rock R, Hayt M. Embryology and Anatomy of the Jaw and Dentition. In: Head and Neck Imaging, 4th edition. Edited by Som PM, Curtin HD. Printed by Mosby, St. Louis, 2003; pp 889-906 5. Weber AL, Kaneda T, Scrivani JS, et al. Jaw: Cysts, Tumors, and Nontumorous Lesions. In: Head and Neck Imaging, 4th edition. Edited by Som PM, Curtin HD. Printed by Mosby, St. Louis, 2003; pp 930-994.

Systematische evaluatie van het OPG Daar het OPG een waaier aan informatie bevat, is een goede systematiek in de evaluatie belangrijk. Een voorbeeld van een systematiek wordt hier voorgesteld: Bot:

corticale aflijning beenmerg temporomandibulaire gewricht mandibulaire kanalen maxillaire sinussen

Tanden:

aantal morfologie cariës parodontale pathologie periapicale inflammatoire letsels


15

Perineurale tumoruitbreiding bij Hoofdhals tumoren R.B.J. de Bondt, radioloog, Academisch Ziekenhuis Maastricht

Introductie Perineurale tumoruitbreiding is tumorgroei langs zenuwen via het perineurium, endoneurium of het perineurale lymfatische netwerk. Meestal treedt dit op in retrograde richting, in de richting van het centrale zenuwstelsel, maar anterograde uitbreiding is ook mogelijk. Herkennen van perineurale tumoruitbreiding door de radioloog is belangrijk omdat de aanwezigheid een slechtere prognose inhoudt en therapeutische consequenties kan hebben. Een primaire tumor die in eerste instantie resectabel leek kan door de perineurale uitbreiding opeens irresectabel zijn geworden. Het ingestelde radiotherapieveld zal wellicht uitgebreid moeten worden. Perineurale tumoruitbreiding is een bekend begrip. Toch is de diagnose, zowel klinisch als radiologisch vaak lastig o.a. omdat dit proces geheel asymptomatisch kan verlopen. Belangrijke redenen voor het missen van deze diagnose door radiologen zijn: - onbekendheid met bepaalde histologische types carcinomen in het hoofdhals gebied die frequent geassocieerd zijn met perineurale tumoruitbreiding - het onbekend zijn met de routes van verspreiding (en hierdoor resulterend in inadequate beeldvorming en/of interpretatie).

Symptomen

Hoewel bij elke hoofdhals maligniteit perineurale tumoruitbreiding mogelijk is, zijn er bepaalde histologische

Klinische symptomen van perineurale tumoruitbreiding zijn pijn, paresthesie, anesthesie, jeuk en spierzwakte op basis van denervatie. Denervatie atrofie wordt gezien bij facialis parese en zwakte van de kauwmusculatuur door aantasting van respectievelijk de n. facialis en de n. mandibularis, de derde hoofdvertakking van de n. trigeminus. Aan perineurale tumoruitbreiding moet worden gedacht als er een discrepantie is tussen de grootte van de laesie en de uitgebreidheid van de neurologische verschijnselen, of wanneer er uitval is van meerdere hersenzenuwen. In het laatste geval kan perineurale tumoruitbreiding verwacht worden met cross linking tussen twee hersenzenuwen, uitbreiding proximaal van de sinus cavernosus of zelfs leptomeningeale uitbreiding.

Figuur 1A

Figuur 1B

Axiale blanco T1-opname door de fossa pterygopalatina. Obliteratie van vetweefsel in de fossa pterygopalatina links door perineurale groei van tumorweefsel. Let op de rechter zijde met hoog signaal; normale presentatie van vetweefsel.

Axiale T1-opname na contrast. Aankleuring in de fossa pterygopalatina links. Moeilijke differentiatie met de normale rechterzijde!

Histologie en anatomische tumorlokalisaties

16

tumortypes en tumorlokalisaties die frequenter uitbreiding langs zenuwen laten zien. Voor de huidtumoren, voornamelijk het basaalcelcarcinoom en het melanoom, is er een voorkeur voor de regio van de neus en de onderlip. Van de mucosale tumoren is het adenoid cysteus carcinoom de beruchtste omdat dit frequent perineurale groei laat zien! Daarnaast kunnen andere maligne speekselkliertumoren, maar ook plaveiselcelcarcinoom en lymfoom perineurale groeiwijze tonen. Hierbij kan o.a. gedacht worden aan tumor in de fossa pterygopalatina, sinus cavernosus of de masticator loge.


Figuur 2A

Figuur 2B

Axiale CT na contrast in weke delen setting. Obliteratie van vetweefsel in de linker fossa pterygopalatina door aankleurend tumorweefsel.

Axiale CT na contrast in bot setting. Normale vasculaire structuren rechts. De fossa pterygopalatina links toont expansie en is opgevuld met weke delen materiaal (perineurale tumorgroei).

Route van verspreiding

ner FOV (16-18 cm) dan gebruikelijk, dunne coupes (3 mm) en postprocessing met reconstructie in weke delen- en bot-algoritme. Primaire kenmerken van perineurale tumoruitbreiding zijn verwijding en/of destructie van neurale foramina, verdwijnen van vetweefsel in de neurale foramina, excessieve aankleuring in het traject van de hersenzenuwen (dit is mogelijk tot en met de “root-entry zone” in de hersenstam). Een secundair kenmerk is denervatie atrofie, met vettige degeneratie, van de gelaatsmusculatuur of musculatuur in de masticator loge.

Om perineurale tumoruitbreiding te kunnen herkennen moet de radioloog bekend zijn met het verloop van diverse hersenzenuwen, inclusief de extracraniële vertakkingen die bepaalde gebieden in het hoofd hals gebied innerveren. Verder zijn er een aantal interconnecties tussen hersenzenuwen die van belang kunnen zijn bij de beoordeling van perineurale tumoruitbreiding. In de presentatie zullen de belangrijkste connecties worden toegelicht. De hersenzenuwen die het meest frequent zijn aangedaan zijn de n. facialis (hersenzenuw VII) en de n. trigeminus (hersenzenuw V). Minder frequent aangedaan, maar wel belangrijk, zijn de cutane takken van de cervicale plexus C1-C4.

Beeldvorming Suprahyoidale pathologie wordt over het algemeen met MRI in beeld gebracht, ook voor de beoordeling van perineurale tumoruitbreiding verdient MRI de voorkeur. Door middel van MRI kunnen de neurale foramina van de eerder genoemde hersenzenuwen uitstekend beoordeeld worden. De aan- of afwezigheid van vetweefsel is hierbij een cruciaal punt; afwezigheid van vetweefsel in een neuroforamen (in de juiste klinische setting) suggereert perineurale tumorgroei. Het is dus van belang om in het MRI-protocol blanco T1-opnames zonder vetsuppressie te vervaardigen. Verder T2- en T1-opnames met vetsuppressie na contrast in het axiale en coronale vlak met dunne coupes (3 mm), inclusief T2-opnames van cerebrum en hersenstam voor afbeelding van het volledige traject van de hersenzenuwen. Voor CT met i.v. contrast wordt gekozen voor een klei-

Conclusies/Take home messages 1.Anatomische kennis van het hoofdhals gebied en hersenzenuwen is obligaat. 2.Het klinische beeld kan indicatief zijn voor perineurale tumoruitbreiding. 3.Er is een associatie tussen bepaalde histologische tumor types en perineurale tumoruitbreiding. 4.Beeldvorming door middel van MRI > CT. 5.“If you know it, you probably will see it!” Aanbevolen literatuur - Curtin HD (1998) Detection of perineural spread: fat is a friend. AJNR Am J Neuroradiol 9:1385-1386 - Curtin HD (2004) Detection of perineural spread: fat suppression versus no fat suppression. AJNR Am J Neuroradiol 25:1-3 - Caldemeyer KS, Mathews VP, Righi PD, Smith RR (1998) Features and clinical significance of perineural spread or extension of head and neck tumors. Radiographics 18:97-110; quiz 147. Review - Ginsberg LE (1999) Imaging of perineural tumor spread in head and neck cancer. Semin Ultrasound CT MR 2:175-186. - Ginsberg LE, DeMonte F (1998) Imaging of perineural tumor spread


17

from palatal carcinoma. AJNR Am J Neuroradiol 19:1417-1422 - Chong VF, Fan YF (1997) Pterygopalatine fossa and maxillary nerve infiltration in nasopharyngeal carcinoma. Head Neck 19:121-125 - Majoie CB, Hulsmans FJ, Verbeeten B Jr et al(1997) Perineural tumor extension along the trigeminal nerve: magnetic resonance imaging findings. Eur J Radiol 24:191-205 - Schmalfuss IM, Tart RP, Mukherji S et al (2000) Perineural tumor spread along the auriculotemporal nerve. AJNR Am J Neuroradiol 23:303-311 - Chang PC, Fischbein NJ, McCalmont TH et al (2004) Perineural spread of malignant melanoma of the head and neck: clinical and imaging features. AJNR Am J Neuroradiol 25:5-11 - Williams LS, Mancuso AA, Mendenhall WM (2001) Perineural spread of cutaneous squamous and basal cell carcinoma: CT and MR detection and its impact on patient management and prognosis. Int J Radiat Oncol Biol Phys 49:1061-1069

18


Nieuwe ontwikkelingen Head and Neck Imaging Dr. J.W. Casselman, neuroradioloog/hoofd & hals radioloog, A.Z. St-Jan Brugge A.V., Brugge Prof. F.E. Offeciers, oorchirurg, A.Z. St-Augustinus, Antwerpen Dr. B. De Foer, radioloog, A.Z. St-Augustinus, Antwerpen

Inleiding De niet aflatende technische vooruitgang op CT- en MRgebied leidde tot talloze nieuwe mogelijkheden in het hoofd- en halsgebied. Vele van deze nieuwe technieken zijn nauwelijks klinisch toepasbaar en hebben dan ook minder impact op de dagelijkse radiologische praktijk. Onderzoek van lymfeklieren met ijzer bevattende contrastmiddelen (USPIO/SPIO) of door middel van MR-diffusie, onderzoek van de auditieve banen met functionele-MRI of Diffusion Tensor Imaging en spectroscopie van hoofd- en hals tumoren zijn hiervan enkele voorbeelden. In deze tekst wordt de nadruk in de eerste plaats gelegd op de technieken die nu al een belangrijke verandering hebben teweeg gebracht in het dagelijkse werk en ook relatief frequent toepasbaar zijn.

A) “Double Oblique” CT-beeldvorming van de voetplaat. De voetplaat van de stapes heeft een schuine oriëntatie binnen het ovale venster. Om deze reden kan deze structuur nooit op adequate manier worden gevisualiseerd in het axiale of coronale vlak. Met de komst van spiraal en multidetector CT is het mogelijk geworden om zeer dunne sneden uit te rekenen en kwaliteitsvolle reconstructies te maken door de gehoorbeentjes (Fig. 1). In het axiale vlak is de stapes meestal wat anteromediaal georiënteerd. Een paracoronale reconstructie door de incudostapediale junctie, verlopend tussen het anterieure en posterieure beentje van de stapes, wordt gemaakt. Op de gemaakte schuine (oblique) reconstructie kan men zien hoe de incudostapediale junctie en de stapes een belangrijke angulatie naar boven en mediaal (vaak 45° of meer) vertonen. Een nieuwe schuine (oblique) reconstructie wordt volgens deze as

gemaakt [1] en zo bekomt men “double oblique” reconstructies waarop de processus lenticularis van het aambeeld en het capitulum, de beentjes en de voetplaat van de stapes alle zichtbaar zijn. Deze techniek is van belang om discrete pathologie van de incudostapediale junctie, stapes en voetplaat van de stapes uit te sluiten, letsels die op routine axiale en coronale beelden vaak werden over het hoofd gezien en waardoor de KNO-arts in het verleden dan ook vertrouwen verloor in de beeldvorming van middenoor en in het bijzonder in de beeldvorming van otosclerose. Incudostapediale luxaties kunnen congenitaal zijn of kunnen het gevolg zijn van een trauma of infectie en kunnen met deze techniek op een betrouwbare manier worden opgespoord. Discrete congenitale afwijkingen van de stapes (bijvoorbeeld een monopodale stapes) en discrete otosclerose letsels van de voetplaat kunnen ook veel duidelijker worden afgebeeld op deze reconstructies.

B) Cholesteatoma: MR-diagnose CT wordt nog steeds beschouwd als de ideale techniek om een cholesteatoma op te sporen. Dit is zeker zo wanneer het om een duidelijk afgerond letsel gaat, wanneer er destructie van de beentjes of trommelholtewanden zichtbaar is of fistulisatie naar het binnenoor. Wanneer het middenoor, antrum en mastoïd volledig gesluierd zijn wordt de diagnose op CT evenwel heel wat moeilijker en kan men in de meeste van deze gevallen geen uitspraak doen. MR is wel in staat om de sluiering van het middenoor te karakteriseren (Fig. 2). Een cholesteatoma heeft een hoog signaal op T2, laag signaal op de T1-beelden zonder en met contrasttoediening. Na contrasttoediening is er vaak ook een kleine randaankleuring rond het

Figuur 1 Axiaal, oblique en double oblique beeld door de stapes en voetplaat. Op het axiale beeld wordt een paracoronale reconstructie door de processus lenticularis van het aambeeld en door het capitulum, en tussen de crurae, van de stapes gemaakt (witte lijn). Vervolgens wordt op deze “oblique” reconstructie een reconstructie door deze zelfde structuren gemaakt (witte lijn). Noteer de schuine oriëntatie van de stapes naar boven en mediaal. De volledige stapes kan op de “double oblique” reconstructie worden gezien evenals de processus lenticularis van het aambeeld. Otosclerosehaard anterieur van de voetplaat (witte pijl), het anterieure beentje van de stapes, wordt omvat door deze haard (zwarte pijl).


19

hypointense letsel zichtbaar. Op diffusiebeelden heeft een cholesteatoom als enige middenoorletsel een zeer hoog signaal op de b-1000 beelden. Er zitten evenwel enkele addertjes onder het gras. Het hypointens blijven van een cholesteatoma kan slechts met zekere betrouwbaarheid worden bepaald 45 minuten na de contrastinjectie. Fibrose of granulatie kan aanvankelijk ook hypointens blijven na contraststoftoediening maar gaat uiteindelijk na 45 minuten toch wat aankleuren [2]. Op EPI diffusiebeelden is er ernstige vervorming van de beelden en is er vaak een susceptibiliteitsartefact zichtbaar in de regio van het tegmen. Hierdoor kunnen kleine cholesteatomen tegenaan het tegmen worden gemist. De oplossing ligt in het gebruik van non-EPI beelden die vrij zijn van vervorming en geen tegmen artefact vertonen. De toepassingen zijn duidelijk: geen onnodige exploratie van het middenoor meer wanneer CT een volledige obliteratie toont. MR kan namelijk de groep patiënten die werkelijk een cholesteatoma heeft aanduiden. Ook de “second look” ingrepen kunnen nu worden vervangen door MR opvolging wat een enorme kostenbe-

Figuur 2 Patiënt met klinisch verdenking voor cholesteatoma rechts. Een groot letsel met hoog signaal op T2 en laag signaal op T1 kan rechts worden gezien. Dit letsel begint van perifeer uit aan te kleuren na contrasttoediening. Bovendien heeft dit letsel een laag signaal op het b-1000 diffusiebeeld. Het gaat hier dan ook om fibrose of granulatieweefsel (grijze pijlen). Aan de linkerzijde wordt toevallig een letsel met hoog signaal op T2, laag signaal op T1, laag signaal met randaankleuring op T1 na contraststoftoediening en hoog signaal op het b-1000 diffusie beeld gezien (witte pijlen). Het gaat hier dan ook om een toevallig op MR ontdekt cholesteatoma tegenaan het tegmen links, klinisch niet herkend.

20

sparing betekent. Bovendien kan men ioniserende straling vermijden bij jonge kinderen die vaak herhaaldelijk beeldvorming van het middenoor nodig hebben om een cholesteatoma uit te sluiten.

C: Hoge resolutie van hoofd en hals structuren: een spel van antennes en “parallel imaging” technieken Nergens in het lichaam passeren zoveel anatomische structuren door een zo kleine oppervlakte als in de hals en schedelbasis. Deze structuren kunnen dan ook slechts worden onderscheiden op MR-beelden met zeer hoge resolutie. Hoge resolutie heeft echter twee nadelen: daling van de signaal-ruis verhouding (SRV) en meer fasestappen en dus langere meettijden. Dit laatste kan dan weer resulteren in meer bewegingsartefacten, voornamelijk in de oropharynx en larynx regio. Het gebruik van oppervlakte “synergy” of “phased array” antennes, zo dicht mogelijk tegen de huid aan geplaatst (Fig. 3), kunnen de SRV sterk verhogen. Het gebruik van oppervlakte antennes die bestaan uit minstens 2 elementen laat bovendien toe om parallelle beeldvorming toe te passen. Hiermee kan de sequentie drastisch worden ingekort, de maximale tijdwinst is evenredig aan het aantal elementen waaruit de oppervlaktespoel is gebouwd: halvering van de tijd bij 2 elementen, een derde van de tijd bij 3 elementen etc. Wel betaalt men een lichte SRV prijs: √aantal antenne elementen. De combinatie van oppervlaktespoelen en parallelle beeldvorming laat daarom toe om beelden met een 1024 resolutie in een aanvaardbare tijd te bekomen. In het gebied van de voorste schedelgroeve, orbita, mondholte (Fig. 4), speekselklieren en larynx is het gebruik van twee 8 cm diameter synergy antennes ideaal. Wel moet men een klein isolatiekussen tussen beide elementen plaatsen om opwarming te vermijden en de beeldkwaliteit te garanderen. Er zijn evenwel nog andere voordelen aan het gebruik van parallelle beeldvorming. Het gebruik van parallelle beeldvorming technieken zoals sensitivity encoding (SENSE) gaan steeds gepaard met het gebruik van “constant level appearance” (CLEAR) of “normalize” technieken. Deze zorgen voor een homogeen signaal van het beeld zonder verschillen tussen diepste en meest oppervlakkige deel van het beeld. Bovendien worden ook de T2* onscherpte en de susceptibiliteitsartefacten met deze techniek gereduceerd en is er minder eddy-current vervorming [3]. Een nadeel van de oppervlakteantennes is wel dat men slechts een deel van de schedel of een deel van de hals te zien krijgt. Daarom is het gebruik van een “concentric synergy coil” concept aangewezen (Fig. 3). De 2-element surface coil wordt bijvoorbeeld voor hoge resolutie beeldvorming van het rotsbeen of larynx zo dicht mogelijk op deze structuren gepositioneerd en bevindt zich binnenin een 8-element synergy hoofdspoel (voor rotsbeen) of 3-element synergy halsspoel (voor larynx). Beide elementen worden samen ingeplugd zodat de patiënt tijdens het onderzoek niet meer


is dus wenselijk dat de zelfde resolutie en zelfde contrasten ook blijven bestaan op de beelden die genomen worden met de snelle sequenties. Vanzelfsprekend is dit opnieuw enkel realiseerbaar wanneer men synergy antennes gebruikt en een parallelle beeldvorming techniek toepast. De winst (bv. halvering van de tijd bij gebruik van 2-elementen oppervlaktespoel) wordt hier dan ook gebruikt om beelden te bekomen met dezelfde resolutie en contrasteigenschappen, maar bekomen in een kortere tijd. Er zijn vele toepassingen waarvan we er enkele uit het hoofd & hals gebied toelichten.

Figuur 3 “Concentrische antennetechniek” voor beeldvorming van orbita en voorste schedelgroeve. Twee 8 cm diameter synergy oppervlakte spoelen (witte pijlen) worden op de huid van de orbita of voorste schedelgroeve gelegd. Noteer dat een ruimte tussen beide spoelen bewaard wordt (raken elkaar niet) en dat de connectiekabels parallel met elkaar op de thorax van de patiënt worden gelegd. Beide spoelen bevinden zich binnen in een 8-element hoofdspoel (zwarte pijl). Deze laatste wordt gebruikt voor beeldvorming van de volledige hersenen.

Figuur 4 1024 matrix oropharynx beeld, Turbo Spin Echo T2-beeld, meettijd is minder dan vier minuten door gebruik van twee 8 cm diameter oppervlakte spoelen en SENSE. Aan de rechterzijde is de nervus lingualis verdikt (witte pijl) en is het vetplan rond de zenuw grijzer. Vergelijk met de normale zenuw en vet links (zwarte pijl). Deze patiënt had uitval van de nervus lingualis na extractie van een wijsheidstand. Dankzij de hoge resolutie kan men de wand van de fossa palatina, namelijk de musculus constrictor pharyngeus, duidelijk onderscheiden (grijze pijl).

uit de tunnel moet voor een antennewissel. Op deze manier kan men hoge resolutie rotsbeen of larynx beelden bekomen met de surface coil en algemene beelden van de hersenen met de 8-element hoofdspoel of screening uitvoeren van halsklieren met de 3-element nekspoel.

D) Dynamisch MR beeldvorming: contrastinjectie – cine MR Voor een aantal toepassingen is het van belang dat de MR-sequenties snel tot zeer snel zijn. Dit moet evenwel gebeuren zonder verlies van beeldkwaliteit en het

1) Beeldvorming van de larynx – 2 min. Voor patiënten is het vaak moeilijk om gedurende enkele minuten niet te slikken en rustig te ademen. Daarom is het wenselijk een larynx onderzoek zo snel mogelijk te laten verlopen. MR beelden van 2 mm dik met een 512 x 512 matrix kunnen nu dankzij synergy antennes en parallelle beeldvormingstechnieken in minder dan 4 minuten worden genomen en indien nodig kan men met gering verlies van contrastresolutie en SRV zelfs dergelijke MR-beelden bekomen in 2 minuten. Beelden bekomen in 4 minuten met hogere SRV doch met slikartefacten zijn uiteindelijk inferieur aan beelden met iets lagere SRV die artefactvrij zijn. 2) Beeldvorming van plaveiselcelcarcinomen in de mondholte, nasopharynx, hypopharynx en larynx – 8 sec. Vaak is het moeilijk om oppervlakkige mucosale letsels te onderscheiden. Diepe letsels kunnen op MR goed worden herkend doch deze oppervlakkige letsels zijn vaak beter te herkennen klinisch dan op MR en CT. Deze letsels worden evenwel wel zichtbaar op beelden die snel na elkaar worden genomen tijdens intraveneuze contraststofinjectie. Deze beelden moeten echter voldoende resolutie hebben, best wordt het hoge signaal van vet onderdrukt op deze beelden en de beelden moeten snel genoeg na elkaar kunnen worden genomen. Met gebruik van 8 cm diameter synergy antennes en SENSE factor 2 kunnen bijvoorbeeld 14 beelden met een 512 x 512 matrix om de 8 seconden worden genomen. Op deze beelden kan men dan de mucosale letsels onderscheiden door hun vroege aankleuring (Fig. 5). Doch het herkennen van mucosale letsels die vaak klinisch beter te zien zijn dan op MR is zeker niet de reden waarom deze techniek wordt toegepast. De belangrijkste applicatie is het onderscheiden van goedaardige en kwaadaardige letsels en van fibrose. Bij kwaadaardige tumoren is er een vroege intense aankleuring, terwijl de aankleuring van goedaardige letsels en fibrose vaak later zichtbaar is en minder intens is. 3) Beeldvorming van de kaakgewrichten - < 1sec. Internal derangement van kaakgewrichten wordt best onderzocht op MR. Statische beelden tonen de discus, condyl en weke delen. Bij discuspathologie is visualisatie van de discus tijdens de verschillende fasen van mondopening nodig. Dit werd lange tijd op een pseu-


21

do-dynamische wijze gedaan: gesloten mond, bijtstuk tussen snijtanden, 50% en 100% mondopening. Het is echter zo dat een discus, die geluxeerd is bij 50 procent, bij het bijten op het bijtstuk door de kracht van het bijten weer een normale positie inneemt. Met behulp van synergy antennes en SENSE kan men nu zeer snel gradiënt-echo beelden bekomen, zelfs in een tijd van < 1000 msec. Voor de eerste keer is hierdoor echte cine-MR van het kaakgewricht mogelijk. Wel kunnen de synergy 8 cm antennes niet langer voldoende SRV produceren voor een dergelijk onderzoek en hier is het gebruik van “microscopic antennes” dan al nodig.

Bovendien moet met een klein Field Of View (FOV) gewerkt worden en hoge matrix. Doch, dit is niet langer mogelijk met routine gradiënten van 20 – 30 mT/m. Hiervoor zijn veel sterkere gradiënten van > 60 mT/m nodig. Hiermee kunnen resoluties van 0,2 mm worden bekomen (Fig. 7), het is dan wel noodzakelijk dat de patiënt perfect stil blijft liggen en dat de antennes zeer goed worden gefixeerd.

Figuur 6 Microscopische antennes. De 47 mm diameter antenne is uiterst geschikt voor de beeldvorming van klein hoofd- en halsstructuren.

Figuur 5 Dynamische onderzoek van oropharynx tumor. Op dit derde beeld uit een reeks van 15 beelden die om de 8 seconden werden genomen zien we het aankleurende letsel op de voorste amandelpijler en palatoglossus spier (pijlen). Binnen elke 8 seconden worden 14 beelden genomen zodat een grotere regio kan worden onderzocht en de kans kleiner wordt dat men het letsels mist. Na 24 seconden ziet men al sterke aankleuring in het letsel, normale weefsels kleuren na 24 seconden slechts zwak aan. Best kunnen sequenties met vetsuppressie worden gebruikt, anders wordt het moeilijk om de aankleuring van vet te onderscheiden.

E: MR en microscopische antennes Sommige structuren zijn zo klein dat extreme spatiale resolutie nodig is om ze te visualiseren: kleine zenuwen, cutane letsels, kaakgewrichten, oogbol, glottis regio etc. Wanneer men extreem hoge resolutie wenst te bekomen kan men dit doen door de matrix op te voeren, 512, 1024, 2048… maar wanneer men routine antennes blijft gebruiken komt men snel in de problemen met de SRV. Daarom moet men eerst aangepaste antennes gebruiken en voor kleine structuren van het hoofd- en halsgebied zijn antennes met een diameter van 4,7 cm uiterst geschikt (Fig. 6). Wel pikken deze antennes slechts voldoende signaal op tot op een diepte van ongeveer 2,5 cm. De toepassingen zijn dus beperkt tot de structuren die oppervlakkig gelokaliseerd zijn. 22

Figuur 7 Sagittaal beeld met visualisatie van de extra-craniële nervus facialis, verlopend in het bovenste deel van de parotisklier. De zenuw kan over een lengte van 3 cm binnen de parotisklier worden gevolgd (witte pijlen). Op routine hoge resolutiebeelden kan de zenuw niet worden herkend binnen de parotisklier.

Literatuur - Williams M, Ayache D, Elmaleh M, et al. (2000) Helical CT findings in patients who have undergone stapes surgery for otosclerosis. AJR 174:387-392 - Williams M, Ayache D, Alberti C, et al. (2003) Detection of postoperative residual cholesteatoma with delayed contrast-enhanced MR imaging: initial findings. Eur Radiol 13:169-174 - van den Brink JS, Watanabe Y, Kuhl CK, et al. (2003) Implications of SENSE MR in routine clinical practice. EJR 46:3-27


Emergencies in ENT imaging Dr. Hugh D. Curtin, Massachusetts Eye and Ear Infirmary, Harvard Medical School, Boston, MA A large percentage of emergency room visits are related to problems of the ears, nose and sinuses, throat and eyes. Though many patients are evaluated and treated after clinical examination alone many require imaging assessment for diagnosis and therapeutic planning. Most problems that come to imaging fall into two major categories: trauma and infection/inflammation. We will cover several but certainly not all issues related to emergency radiology of the head and neck. A few important points are mentioned for each area covered.

Inflammation/ infection In a patient presenting with signs of infection or inflammation, imaging assessment is directed at determining if there is an abcess present and at identification of the source. One is always concerned about the safety of crucial structures so the proximity of an infection to such various landmarks should be defined. Is there extension into the intracranial compartment? Is the orbit involved? Is the carotid artery or the airway at risk? At CT an abscess is detected as a low density area with ring enhancement. Imaging findings are not entirely specific in determining the presence or absence of an abscess. There is an overlap of edematous tissue with true abscess. The anatomy is crucial in determining treatment and different locations have different considerations.

Oral cavity/pharynx (Deeper tissues) In patients presenting with pharyngeal inflammation, particularly the young, it is crucial to separate infections and abscesses occurring within the constrictor ring from those outside. The constrictor ring is the made up of the sheet-like constrictor muscles of the pharynx. Wrapping around the pharynx, these muscles tend to compartmentalize the pharynx and do partially contain spread of infection as well as tumor. Those infections within the constrictor ring usually arise within the tonsil and are easily drained. Those outside the constrictor ring usually represent infection or abscess of the node of Rouviere and are much more significant. These infections can spread to the lower retropharyngeal space tracking at times downward into the lower neck or even mediastinum. The carotid artery is immediately adjacent to the node of Rouviere and so can go into spasm or the wall may be inflamed. Thus being able to identify the constrictor ring and separate tonsillar/peritonsillar abscesses from retropharyngeal (node of Rouviere) involvement is important. Lemiere’s syndrome or disease is septic thrombophlebitis of the jugular vein associated usually with pharyngeal or tonsillar inflammation.

An important mimic of tonsillar and retropharyngeal infection is calcific tendonitis of the longus colli muscle or retropharyngeal calcific tendonitis. This entity usually affects adults and presents with less definite signs of infection. There is pain and difficulty swallowing with lower fever and white blood cell count. The midline retropharyngeal area shows edema extending to C4 or C5 but the node of Rouviere is normal. Calcification can be seen at the insertion of the tendon adjacent to C1. Ludwig’s angina is an infection involving the floor of the mouth. The tightness of the spaces can lead to compromise of the airway as the tongue is forced backward.

Superficial infections and inflammations In the more superficial neck, the origin of location of the inflammation can help localize the source. Important indicators of inflammation include stranding of the fat and slight thickening of the platysma muscle. Although lymph nodes can present in almost any area, the upper lateral neck is probably the most common site. Here it must be distinguished from an infected branchial cleft cyst. In patients with recurrent neck abscess, usually slightly lower and particularly in a young person, barium studies may fill a small branchial cleft fistula. Laryngoceles and thyroglossal duct cysts can also be infected but this presentation is less common. In the low neck in midline, thyroiditis can occur. Lymphatic vascular malformations (lymphangiomas) can be a cause of recurrent infections Swelling and signs of inflammation over major salivary glands suggests obstruction and secondary inflammation. CT, MRI, ultrasound, plain films and sialography have all been applied to search for salivary duct stones and obstructions. Most submandibular ducts stones and some parotid duct stones are radiopaque and so can be defined on CT or on plain film. Mucous plugs can also cause obstruction. A dilated submandibular duct or parotid duct can be demonstrated by MRI, ultrasound or occasionally by CT when done with contrast. We usually begin with a non contrast CT looking for stones. Obstructive inflammation gives increased density or enhancement in the glands. We use contrast if abscess is suspected. If an entire gland appears to be uniformly enlarged then the diagnosis is almost always obstruction rather than tumor. In tumor cases there is almost always part of the normal gland that remains identifiable. Skin infections and “leaking” sebaceous cysts may cause superficial inflammation. They can be identified as superficial to the platysma.


23

Orbit The “red swollen eye” is a common problem in an emergency room. Many causes are easily diagnosed by direct visualization particularly if the eye or conjuctiva is source of the problem. Many pathologies arising deeper in the orbit, sinuses or even skull base can present with a painful swollen orbit and these come to imaging. Proptosis is a key consideration, reflecting significant pathology behind the globe. The imaging algorithm begins by trying to differentiate preseptal from post septal inflammation. The orbital septum is the fibrous sheet that separates the orbit proper and orbital fat from the more anterior soft tisses. The orbital septum attaches to the orbital rim and merges toward the eye and spreading into the lids. Post-septal inflammation usually causes proptosis and thus becomes an indication from imaging.

Infection One of the first issues to be addressed in patients with prespeptal or postseptal inflammation is the status of the sinuses. Most infections spreading to the orbit come from the sinuses. One looks for opacification or fluid levels. If there is sinusitis and particularly if there is proptosis, the radiologist should carefully examine the periorbita. There can be elevation of the periorbita by a periorbital abscess. The fat between the lamina papyracea/periorbita and the extraocular muscles is an important landmark and is examined for stranding as the infection moves into the orbital fat to become an orbital (post septal) cellulitis or abscess. Even subtle stranding of the fat should be considered abnormal. We have seen various infections including fungal disease that presented with very subtle findings. Pseudotumor (nonspecific inflammatory disease) also gives orbital swelling. Usually there is significant pain. Pseudotumor is usually classified based on the structure involved. Classifications vary. Common types include: Lacrimal gland - dacryoadenitis Muscles - myositis Periscleritis - along the posterior aspect of the globe Perineuritis - along nerve Diffuse - orbital fat All will have a bit of a “shaggy” appearance with at least minor stranding of the contiguous fat. Pseudotumors are treated with steroids so it is important to distinguish from infection. Usually there is more pain with pseudotumor compared to the imaging abnormality. Myositis must be distinguished from thyroid eye disease. The tendon involvement and pain in myositis is usually helpful. A large single muscle without edema may be a lymphoid lesion. There is overlap of all forms of pseudotumor with lymphoid lesions (lymphoma and 24

lymphoid hyperplasia). Again pain and “dirty fat” are more common in pseudotumor. Cavernous sinus thrombosis, carotid or dural-cavernous sinus fistula can present with similar findings so the cavernous sinus and the superior orbital vein should be examined.

Teeth In any patient presenting with infection or inflammation in the face, orbit, sinuses or neck, the teeth should be examined. At CT the apex of the tooth is frequently visible. The lamina dura is the thin cortical line surrounding the apex or the root and is separated from the root itself by the thin lucent periodontal ligament. Look for widening of the periodontal lucency and loss of the lamina dura to indicate an apical abscess that can be the cause of pain or source of more obvious infection in the face, orbit or neck.

Trauma Fractures Fractures can be classified using various systems. LeFort described a system for complex fractures that partly separated the face from the skull base. The pterygoid processes of the sphenoid became important landmarks and are checked in every severe fracture. In cases of trauma, the first step is separate those patients with fractures from those without. At our institution, we use the coronal plane to trace the orbital rim from superiorly around the frontozygomatic arch and then along the inferior orbital rim. We look at the floor of the orbit and the lamina papyracea. Then we look at the lateral wall of the maxilla and finally trace the palatal arch and the pyriform aperture (entrance to the osseous nasal cavity) or nasal arch. In the axial plane, we look at the zygomatic arch and, because of its importance, the inferior orbital rim. The maxillary spine and the nasal bones are checked. There are certainly other bones that can be involved but if these osseous structures are intact then one has essentially excluded almost all common fractures. Tripod, medial maxillary, blow outs, nasal bone fractures and all of the more significant LeFort fractures would include at least one and usually several of the components. Mandibular fractures usually occur in pairs often with a fracture on the opposite side but single fractures do occur. Always look at the external auditory canal for an associated fracture. Blows to the anterior neck put the larynx at risk for fracture. Thyroid cartilage fractures are most common. It is important to define the relation of the fracture to the anterior commissure where the vocal ligament attaches to the thyroid cartilage. Even minor architectural distortion can lead to chronic voice change. Horizontal or shearing fractures of the thyroid cartilage can slice through the epiglottis or its attachment. Cricoid fractures are more dangerous as the airway is more at risk.


The soft tissues are an important help in excluding fractures increasing the confidence in imaging the larynx in trauma cases. Significant fractures of the thyroid cartilage are usually easily seen if they are vertical. Significant horizontal fractures that can shear across the supraglottic larynx will almost always give hemorrhage or distortion of the supraglottic fat. A fracture of the cricoid cartilage is associated with hemorrhage or edema that increases the soft tissue within the cricoid ring. The airway is distorted. Finally the cricoarytenoid joint should be checked to seek a dislocation of the arytenoid cartilage.

important as is the identification of the source of the problem. In trauma, an organized approach to excluding fractures is as important as a method of classifying fractures. The soft tissues can be very helpful in evaluating potential fractures and should be assessed for direct injury as well.

Orbit considerations In orbit trauma the radiologist gives attention to the eye and to the orbit itself. Fractures are of obvious concern but the appearance of the soft tissues can also provide crucial information. Foreign bodies are of obvious concern. In the eye, the dimensions of the vitreous chamber and the aqueous chamber are important in verifying the integrity of the globe. A small rupture of the globe may cause only slight fluid loss. The eye can certainly maintain apparent size even with a laceration. More severe ruptures and loss of fluid will result in infolding of the globe. The lens may deviate toward a minimally decompressed compartment. More severe distortions of the position of the lens can indicate a torn lens attachment and true dislocation. If the lens capsule is perforated then fluid will be absorbed into the high protein structure of the lens and there will be apparent decrease in the density of the lens on CT. In the orbit itself, the muscles should be carefully assessed for deviation that may indicate entrapment in a small fracture. Hemorrhage around the muscle or in the muscle is seen as distortion of the fat or enlargement of the muscle respectively. Tears or discontinuities of the muscle are of importance. Even a partial tear is important. In our experience, most partial tears are associated with fractures. If the ophthalmologist pulls on a partly torn muscle in attempt to free a potentially trapped muscle, a complete tear can occur with the posterior fragment recoiling into the apex of the orbit where retrieval and repair can be extremely difficult or impossible. Hemorrhage into the orbit fat is seen usually as streaky high density on CT rather than more obvious space occupying hematoma. With increasing intraorbital pressure proptosis occurs. First the nerve will be straightened and then it will be stretched with increasing pressure. Higher pressures will cause tethering with distortion of the posterior wall of the globe.

Summary Problems of the head, neck and orbit bring many patients to the emergency room. Most acute problems relate to trauma or infection. In inflammation, identification of abscess and the extent of the spread is Uitgave van de Nederlandse Vereniging voor Radiologie • EduRad • Nummer 54 • 14-15 en 16-17 Februari 2006

25

Imaging of Skull Base Dr. Hugh D. Curtin, Massachusetts Eye and Ear Infirmary, Harvard Medical School, Boston, MA

Introduction Skull base therapy has advanced rapidly in recent years. Tumors formerly considered inoperable are routinely removed with very acceptable morbidity. This new surgical capability is certainly due in part to the advances in the surgical disciplines. However, one of the key factors in this progress is the recent advance in the capabilities of imaging. Before the surgeon begins the operation, the tumor is mapped out using computed tomography, magnetic resonance imaging, or both. The relationship of the abnormality to crucial neural and vascular structures is defined. The ability to plan the approach and strategy for dealing with the intricate anatomy is held as one of the key factors in the progress of skull base surgery. Precision radiation including focused beam, gamma knife and proton beam also rely on highly detailed imaging, challenging the capabilities of even the most modern imaging techniques. Imaging of the skull base can be separated into three goals: detection, diagnosis, and determination of extent. Each of these issues is very closely related to the anatomy of the skull base. Detection of an abnormality requires one to find a deviation from the already intricate anatomy. The diagnosis of the identity of a lesion is closely related to the anatomy. The point of origin of a certain tumor is probably the most important factor in determination of its identity. The differential diagnosis of a lesion at a particular position is likely to be completely different than that of an abnormality arising one or two centimeters away. Tumor types tend to reflect the tissues normally found in an area. Finally, anatomy is obviously critical in determination of the extent of a lesion. The radiologist must be aware not only of the key neural and vascular anatomy but must be familiar with the surgical approaches used to treat various tumors. The landmarks key to the surgeons must become key to the radiologist.

Anatomy and surgical approaches The surgeons separate the skull base into three general regions. These are the anterior, the central, and posterolateral. These three regions can be thought of as representing the major routes of surgical access. This talk emphasized the central skull base.

Anterior The anterior skull base is essentially the floor of the anterior cranial fossa and consists of primarily the upper sinonasal tract and more laterally the roof of the orbit. This area consists of the roof of the orbit as well as the roof of the ethmoid and cribriform area. The frontal sinus is also in this area. These areas are frequently approached from anteriorly. The anterior facial 26

skeleton may be disarticulated or access can be achieved by opening the frontal bone and traveling along the floor of the anterior fossa just beneath the frontal lobes. The key landmarks are the relationship of the lesion to the orbit and the posterior extent of the abnormality. Important landmarks include the optic nerves and the carotid arteries, which limit the ability for the surgeon to continue posteriorly. In defining the important landmarks relative to tumors in this region, imaging must differentiate tumor from thin cortical bone and from obstructed sinuses as well as CSF, fat, and muscle. MR can be used to clearly define the border of a lesion relative to muscle and fat as well as CSF and is preferred for differentiating tumor from obstructed sinus but CT enjoys an advantage in the ability to define involvement of, or alternatively, the integrity of cortical bone.

Central skull base The term central skull base can be used to refer to the region of the sphenoid bone and basi-occiput as well as the bordering soft tissues. This area includes the sella and cavernous sinus as well as such important landmarks as the pterygopalatine fossa and the various neural foramina carrying the branches of the trigeminal nerve. This area is approached from several directions in an effort to avoid injury to the carotid artery and the various neural structures including the optic nerves. Surgery frequently follows the lateral route. The lower cavernous sinus and the pterygopalatine fossa can be approached via the infratemporal fossa. The upper cavernous sinus and lateral sphenoid may be approached from the intracranial route directly visualizing the neurovascular structures. The sella and central sphenoid bone can be approached from several of these paths and can be approached transnasally as well. Imaging seeks to define the position of a tumor relative to specific normal anatomy in this area. Here the sphenoid bone is a bigger block of bone and MR can easily show the border of a lesion passing through the medullary cavity. Certain thin bony plates, such as the optic canal and bony plate separating the carotid artery from the sphenoid sinus, may still need CT for adequate definition. MR is considered to be superior in demonstrating the interface between most tumors and the vascular part of the cavernous sinus. This and the ability of MR to visualize the carotid artery as a flow void, make MR particularly effective in the region of the cavernous sinus. The relation of a tumor to the optic nerve can be appreciated on MR or CT. The chiasm and the suprasellar cistern are best evaluated on MR. It is extremely important to appreciate the normal appearance of the fat planes just outside the various


neural foramina traversing the skull base. As tumor passes through these areas, the fat is obliterated making assessment very accurate using MR or CT. The most important fat containing regions are: - the pterygopalatine fossa - the fat in the masticator space just below the foramen ovale - the subtle fat squeezing the superior orbital fissure The pterygopalatine fossa is perhaps the most important in imaging of head and neck tumors. The pterygopalatine fossa passes via: - foramen rotundum to Meckel’s cave - Vidian’s canal to the carotid canal region (near foramen lacerum) - the sphenopalatine foramen to the nasopharynx/nasal cavity - the pterygomaxillary fissure to the infratemporal fossa - the infraorbital canal to the face - the palatine canals to the palate - the inferior orbital fissure to the orbit

Differential diagnosis Tumors arise from the tissues usually arising in a region. Bone and meninges are everywhere in the skull base so various bone tumors, such as osteosarcoma and meningeal tumors must always be included in the differential diagnosis. The sinonasal tract is found in all parts of the skull base so mucoceles and sinonasal malignancies are found. Each region has several specific tumors which are considered characteristic. Anterior skull base: - esthesioneuroblastoma - Lesions from sinonasal mucosa, bone, meninges

- Pterygopalatine fossa juvenile angiofibroma nerve sheath tumor perineural tumor spread (especially adenoid cystic carcinoma of the posterior palate) Temporal bone - external ear carcinoma malignant (necrotizing external otitis) keratosis obturans and cholesteatoma bone lesions - middle ear cholesteatoma adenoma (mixed pattern) glomus tympanicum aberrant carotid encephalocele - jugular foramen lateral paraganglioma (glomus jugulare) medial neural tumor - IAC acoustic neuroma benign vascular lesion lipoma - Posterior wall endolymphatic sac tumor meningioma - Apex cholesterol cyst epidermoid meningioma These are not the only lesions arising at these locations but they do account for most. Suggested Readings

Central skull base: - Midline notochord – chordoma Rathke’s pouch – cysts, craniopharyngioma Pituitary tumors sinonasal, bone, meningeal lesions nasopharyngeal (frequently off midline) cartilage tumors (rare) - Cavernous Sinus/foramina nerve sheath tumors perineural spread meningioma aneurysm bone lesions Petro-occipital synchondrosis chondrosarcoma nasopharyngeal CA - Sphenoid Triangle metastasis meningioma bone lesions

1. Chong VF, Khoo JB, Fan YF (2002) Imaging of the nasopharynx and skull base 10: 547-571 2. Durden DD, Williams DW 3rd (2001) Radiology of skull base neoplasms. Otolaryngol Clin North Am 34: 1043-1064 3. Curtin HD, Chavali R (1998) Imaging of the skull base. Radiol Clin North Am 36: 801-817


27

Imaging of the Larynx and Hypopharynx Hugh D. Curtin, M.D., Department of Radiology, Harvard Medical School, Chief of Radiology, Massachusetts Eye and Ear Infirmary, Boston, MA

Anatomy Important mucosal landmarks The larynx represents the junction of the upper and lower airway. Several key anatomic structures are important to the radiologist seeking to evaluate the larynx. Perhaps the most important relationship in the larynx is that of the false cord, true cord, and ventricle complex. Much imaging of tumors is aimed at defining the position of a lesion relative to this key anatomic complex. The working part of the larynx is the glottis. This refers to the true vocal cords. They stretch across the lower larynx. The true vocal cords are in the horizontal or axial plane. There is a small crease just above the true vocal cord called the ventricle. Immediately above the ventricle and again parallel to both the ventricle and true cord is a second pair of folds called the false vocal folds or false vocal cords. Above the false cords, the mucosa curves out laterally to the upper edges of the larynx called the aryepiglottic folds which, in turn, curve around and extend up to the margins of the epiglottis. These structures are the basis for anatomic localization within the larynx. The glottic larynx refers only to the true cord. It has been defined as the area from the ventricle to a plane approximately one centimeter below the ventricle. Here, the glottis merges with the subglottis (the lower part of the larynx). The subglottis extends from the lower margin of the glottis to the inferior margin of the cricoid cartilage. Everything above the ventricle of the larynx is the supraglottis. Another important anatomic term is the anterior commissure. This is the point where the true cords converge anteriorly and insert into the thyroid cartilage. Cartilage Framework The cartilages make up the framework of the larynx and give it structure. The cricoid cartilage is the foundation of the larynx and is the only complete ring. Above the cricoid and attached to the lateral margins of the cricoid cartilage is the thyroid cartilage. This shield like cartilage provides protection to the inner workings of the larynx. The arytenoid cartilages perch upon the posterior edge of the cricoid. These cartilages attach to the posterior part of the vocal ligament and are primarily involved in the production of voice. Deep soft tissues Muscles - there are many muscles within the larynx. The key muscle to the radiologist is the thyroarytenoid muscle. This forms the bulk of the true cord extending from the arytenoid to the anterior part of the thyroid 28

cartilage at the anterior commissure. This muscle is very helpful in attempting to identify the true cord. Paraglottic space - the paraglottic space refers to the region between the mucosa and the cartilaginous framework of the larynx, predominantly, the thyroid cartilage. At the supraglottic or false cord level, this is predominantly fat, whereas at the level of the true cord, the paraglottic region is filled with the thyroarytenoid muscle. Again, this concept is very helpful in orienting one to the level within the larynx.

Pathology and Imaging Imaging of the larynx and upper airway is done in many situations. At our institution, most laryngeal imaging studies relate to tumor evaluation or to trauma. Tumors of the larynx Tumors of the larynx can be separated into two categories. Most tumors of the larynx are squamous cell carcinomas arising from the mucosa. A few tumors arise from the cartilaginous skeleton or from the other submucosal tissue. The endoscopist almost always detects and diagnoses the mucosal lesions. Indeed, imaging should not be used in an attempt to "exclude" squamous cell carcinoma of the larynx. In squamous cell carcinoma, the role of the radiologist is almost always determination of depth of spread. Submucosal tumors are, however, somewhat different. Since they are covered by mucosa there may be considerable difficulty in making the diagnosis and the clinician may ask the radiologist to identify the type of tumor. Squamous cell carcinoma - much of imaging is determination depth of extension. Radiologists can see submucosal disease which can make a difference in choice of therapy. It is important to know some of the indications and contraindications of various alternatives to total laryngectomy. The following are classic surgical procedures. Currently much surgery is done via endoscopic resection. The key landmarks are the same. Supraglottic laryngectomy - this procedure removes everything above the level of the ventricle. This procedure is for tumors arising in the epiglottis, false cord or aryepiglottic folds. Tumor may obstruct the endoscopist's view of the lower margin of the tumor or tumor can cross the ventricle by "tunneling" beneath the mucosal surface. Such submucosal spread can follow the paraglottic pathway around the ventricle. Such extension is a contraindication to supraglottic laryngectomy and since it can be missed by direct visualization, the radiologist must try to detect this phenomenon.


Vertical hemilaryngectomy - a vertical hemilaryngectomy is done for lesions of the true cord. The aim is to remove the tumor but to retain enough of one true cord that the patient can still create speech using the usual mechanism. Actually, the lesion can extend onto the anterior part of the opposite cord and there can still be a satisfactory removal. In these areas, the radiologist looks most closely at inferior extension. Does the tumor reach the upper margin of the cricoid cartilage? In most institutions such extension would mean that the patient is not a candidate for vertical hemilaryngectomy but rather should have a total laryngectomy. Lesions of the anterior commissure - may extend anteriorly into either the thyroid cartilage or through the cricothyroid membrane into the soft tissues of the neck. Radiotherapy - is another speech conservation treatment. Here the therapist is most concerned with cartilage invasion or the thickness of the tumor. Recent work suggests that tumor volume can help predict prognosis.

Submucosal Lesions These lesions may arise from the cartilages or from minor salivary glands or the other soft tissue structures. CT with intravenous contrast can be very helpful. Chondromatous lesions can arise from any cartilage. Those arising from the cricoid have a very characteristic appearance as they expand cartilage. Hemangiomas enhance intensely as do the very rare glomus tumors. There are other lesions which arise in the submucosal region but do not enhance and do not involve the cartilage. In these cases, the identity can not be made precisely but it is very helpful to the clinician if one has excluded a very vascular lesion or a chondroid lesion. Another very important submucosal lesion is the laryngocele. A laryngocele or saccular cyst is totally benign representing an obstructive dilatation of the small saccule (appendix) of the ventricle. Though benign it may be associated with a malignancy at the level of the ventricle. It is very important to carefully evaluate this level. Again we must realize that radiologically we cannot totally exclude small lesions of the mucosa. This must be done endoscopically.

Trauma Imaging laryngeal Squamous Cell CA (SCCa) - Currently we begin with CT for SCCa, reserving MR for questions that remain after CT. The MR in this case is a limited study aimed at a specific question. We use magnetic resonance for the "close calls” as we can evaluate the cartilage and separate the tumor from muscle more easily. CT can certainly answer most of the questions a clinician may have and is almost always adequate. MR is more difficult and we have more failures with MR than with CT. Tumors of the hypopharynx Staging and evaluation of mucosal lesions of the hypopharynx relates very closely to the anatomy of the larynx. Indeed, the inferior extension of the hypopharyngeal tumor must be determined relative to the same landmarks as for laryngeal cancer. The pyriform sinus extends down to the level of the ventricle and shares a wall with the larynx. If a lesion is limited to the upper pyriform sinus a supraglottic laryngectomy may be done along with the pharyngeal resection. If the lesion reaches the apex of the pyriform sinus it is very close to the cricoid cartilage and in most cases any tumor touching the cricoid cartilage will require a total laryngectomy if surgery is chosen as therapy. In similar fashion, for lesions reaching the level of the cricoid (post cricoid region), surgical options would require total laryngectomy. In hypopharyngeal lesions, the surgeons will want to know the lower extent relative to the cricoid and to the cricopharyngeal muscle. These limits are critical in determining the type of reconstruction. Can they use primary closure or must they do some sort of interposition such as a jejunal interposition or flap?

Trauma to the airway can obviously be life-threatening. Most patients that have a demonstrable fracture of the larynx have endoscopy looking for mucosal tears. If there is a fragment of cartilage which is exposed to the airway, then chondritis and eventual chondronecrosis can be expected. One should carefully evaluate the integrity of the thyroid cartilage and the cricoid ring. These fractures are associated with edema of the endolarynx and this can be very helpful especially when, as in a young patient, the cartilages are not completely calcified. Dislocations can occur at the cricothyroid articulation or the cricoarytenoid joint. The cricothyroid dislocation is usually associated with significant trauma and frequently cartilage fractures but the cricoarytenoid dislocation may occur with minor trauma. The status of these joints can be difficult to determine at imaging but the radiologist should indicate if the cartilages appear to be normally aligned.

Summary At our institution we begin with contrast-enhanced multidetector CT for evaluation of cancer of the larynx. MRI, however, we feel has a slight advantage in vertical extension relative to the ventricle and in evaluation of the cartilage. For submucosal lesions we use an enhanced CT scan looking for chondroid lesions vs. vascular lesions vs. laryngocele. For trauma we begin with non-enhanced CT looking for fractures or dislocations.


29

Suggested readings 1. Curtin HD (1989) Imaging of the larynx: current concepts. Radiology 173:1-11 2. Curtin HD, The Larynx. In: Som PM, Curtin HD (eds) Head and Neck Imaging, 4th edn, 2003. Mosby, St Louis, pp 1595-1699 3. Zinreich SJ (2002) Imaging in laryngeal cancer: computed tomography, magnetic resonance imaging, positron emission tomography. Otolaryngol Clin North Am 35:971-991 4. Pameijer FA et al (1998) Evaluation of pretreatment computed tomography as a predictor of local control in T1/T2 pyriform sinus carcinoma treated with definitive radiotherapy. Head Neck 20:159-168 5. Mukherji SK et al (1995) Can pretreatment CT predict local control of T2 glottic carcinomas treated with radiation therapy alone? AJNR Am J Neuroradiol 16:655-662 6. Mukherji SK et al (2000) The ability of tumor volume to predict local control in surgically treated squamous cell carcinoma of the supraglottic larynx. Head Neck 22: 282-287 7. Schwartz DL et al (2004) FDG-PET prediction of head and neck squamous cell cancer outcomes. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 130:1361-1367

30


Sonography of the neck in a general hospital Gareth A.G. Davies, radioloog, Lucas Andreas Ziekenhuis, Amsterdam One of the greatest advances in ultrasound in the last decade has been the development of high resolution broad band transducers with a frequency of 7 to 15 MHz. The majority of structures in the neck lie within 5 cm of the skin surface and are thus ideally suited for examination with such probes. My talk will concentrate on the technique of ultrasound in the neck, will examine the methods of obtaining tissue samples, and will explore the diagnosis of lumps and bumps in the neck (see also Figure 1).

MHz) should be used. The factory protocols of most ultrasound machines leave much to be desired and each department should develop its own. The dynamic range should be as high as possible, usually 70 Db, and the frame rate should be reduced to about 10 fps. This will increase the spatial resolution. Losing information from moving structures by decreasing the frame rate is not a problem in the neck, in contrast to the abdomen. Tissue Harmonic Imaging is available on almost all machines and is particularly useful at depths of from 0 to 5 cm.

Ultrasound technique in the neck

Twinkle Artefact

It is essential for ultrasound and ultrasonically guided procedures in the neck that both the patient and the operator are comfortable. In my opinion the patient is best positioned with the head towards the sitting radiologist, and supported on two or three towels. This provides much more stability than a pillow. The monitor must be comfortably visible, and all the controls of the machine should be within easy reach. This is particularly important when colour Doppler modes are used and when biopsies are performed. Begin the examination with a relatively low frequency transducer using 5 or 7 MHz. This will permit examination of deep structures. Once the initial survey has been performed, a higher frequency probe (up to 15

Earlier ultrasound literature examining renal stones and in particular distal ureteric calculi, found that when there was strong acoustic shadowing behind a stone, the colour Doppler images were severely disturbed with multiple colours being superimposed over the stone. This is the twinkle or twinkling artefact. There is little ultrasound literature about this artefact and there is no doubt that it varies from machine to machine. The exact mechanism is probably disorganisation of the colour flow analyser which cannot measure accurately the velocity of the reflected beam, thus producing an image of many colours- the twinkle artefact. This is particularly useful in the neck to detect discrete calcifications in lymph nodes which should alert the radio-

Figure 1 - Common Masses in the neck Adapted from Practical Head and Neck Ultrasound. Ed. Ahuja & Evans.


31

logist immediately to the possibility of a metastasis from a papillary carcinoma of the thyroid. Other calcifications, as in old tuberculous nodes or in a multinodular goitre, can also be detected by the twinkle artefact.

Colour Doppler Imaging After the development of high resolution, high frequency transducers for small parts imaging, the other great advances in ultrasound technique have been colour Doppler and power Doppler modalities. Not only can the vascular structures in the neck be clearly visualised but the specific vascularity of lesions can be interrogated with an increase in the diagnostic yield. It is important to understand the information provided and to use the simplest colour maps available-namely red and blue for flow direction and white for velocity— green, yellow, brown and purple images only confuse.

Image presentation Many specialists find ultrasound images difficult to interpret. The resolution of high frequency ultrasound is greater than Spiral CT and MRI but the exquisite detail that is visible during real time scanning is often poorly presented in static images. Attention should be given to reporting using short video images in a PACS system or using extended B Scan techniques such as Seascape or 3 D scape. Presentation is everything.

Biopsy Techniques A tissue diagnosis is often required in ultrasound of the neck, and depending on local circumstances can often be combined with the first radiological consultation as long as this is clearly explained to the patient and discussed with the radiologist beforehand. Ultrasound Guided Fine Needle Aspiration Cytology (USFNAC) is a very safe procedure. To obtain good results with FNA it is essential to have a positive relationship with the pathology department – to mark clearly where the specimens come from and to give the clinical differential diagnosis. Visits to the pathology department are always welcomed! Two techniques are available and can be performed separately or consecutively.

Suction biopsy: Usually a 21G, 40 or 50 mm long needle attached to a 20 cm long connecting tube and a 20 ml syringe are used. The negative pressure occurring during FNA using the suction technique is much less than the cutting and scraping effect of a sharp bevelled needle in tissue. After entering the target zone, the assistant applies 5 ml of suction and between five and ten stabbing movements are made through the lesion. Suction is stopped completely and the contents expelled onto slides.

Capillary non-aspiration biopsy: The physical principle on which this depends is that the 32

capillary pressure is enough to keep cells in a 23G needle. Using this technique the needle is introduced into the target under ultrasound guidance. The needle is rotated and five or six passes made through the lesion. A 20 ml syringe is attached afterwards only to expel the contents onto a slide. Blood contamination of the specimen is less, and the technique is rapid, allowing its use in children and nervous patients. Moreover the rotation of the needle produces microcores —visible cell collections— which may help the cytopathologist in making a diagnosis.

Take home message Optimize your use of the ultrasound machine. Take time to check the imaging protocols-you do it all the time for CT and MRI but rarely for ultrasound. Make sure that you and the patient are comfortable.

Lumps and Bumps in the neck (See Figure 1) Many classifications are available for examining lesions in the neck. A practical one is the division of patients into those who are evidently unwell and those who are not.

The sick patient: Despite the widespread use of antibiotics, most busy ultrasound departments in the Netherlands see at least one suspected neck abscess a week. The crucial question is whether the swelling contains pus or not. It is usually possible to make the distinction between an abscess and an area of focal infiltration. In an abscess the contents are mobile and there is no flow on colour Doppler or power Doppler imaging. In focal infiltration there is flow and the contents do not move. It is essential to position the colour box in the middle of the lesion as both abscesses and infiltrations are surrounded by high flow. When in doubt FNA with a thin needle should be considered.

The patient with a lump: These are either eminently visible or detectable on palpation. We can usually diagnose them by their location and their ultrasound characteristics.

Cystic Lesions: In the submental region the most frequent cystic lesion is a Ranula. This is a mucous retention cyst of the sublingual gland and is characteristically a unilocular well defined cystic lesion just off the midline. In the submandibular region cystic lesions are nearly always congenital, laterally as branchial cleft cysts, medially as thyroglossal duct cysts and between the two as lymphatic malformations. Branchial cleft cysts (BCC) are remnants of the second branchial apparatus found at the angle of the mandible. They are often lined with lymphoid tissue which may hypertrophy during infections. Many BCC’s can


thus present following a common cold. Ultrasonically they are classical cysts but may have internal echoes from debris or cholesterol crystals and present as pseudo-solid lesions. Thyroglossal duct cysts represent cystic degeneration of the thyroglossal duct which fails to regress. The majority are related to the hyoid bone, with 40% below, 40% at, and 20% above the bone. Those occurring above the thyroid cartilage are usually midline; those at the level of the cartilage are off midline. There is often a history of previous surgery and internal echoes are more frequent than in BCCs. Lymphatic malformations are congenital abnormalities that arise when developing lymphatics fail to establish communication with developing veins. There are three types, cystic hygromas with large lymphatic spaces, cavernous lymphangiomas with smaller spaces and capillary lymphangiomas with the smallest spaces. Although the majority present before the age of two years, solitary cystic hygromas may present in young adults in the submandibular region. The multiple cystic spaces and septa with extensive vascularity are characteristic.

Solid lesions: Pathological Lymph nodes The normal adult neck contains over two hundred lymph nodes varying in size from 3 mm to 3 cm.They are thus the most common solid lesions found in the neck. Classically they are oval in form, with a small indentation on one side, the hilus, through which the efferent lymphatic and blood supply pass. The normal node has a central echogenic hilus, caused by the parallel arrangement of the central lymphatic sinuses. It is a valid, but not foolproof, criterion of benignity. Many diseases present with enlarged nodes and these are admirably suited to FNA.

Lipomas Thirteen percent of lipomas are found in the head and neck region. They are benign lesions found subcutaneously or submucosally—classically in women near the clavicle and in men in the posterior triangle. On ultrasound they are hyperechoic to muscle, compressible, show linear echogenic lines at right angles to the ultrasonic beam, display no distal enhancement and have no significant vascularity. Malignancy is rare, but irregular edges to such a lesion combined with loss of the typical linear echogenicity should alert the radiologist to malignant change.

Other solid lesions Fibromas and nerve sheath tumors show varying appearances which do not help in their identification. Their localisation such as in the case of glomus tumours near the carotid bulb, may be helpful.

Take home message for lumps and bumps - Most lesions in the neck are site specific. Their location (Figure 1), combined with the clinical and ultrasound findings usually enable the radiologist to come up with a specific, or at least a limited differential diagnosis. - USFNAC is a very safe procedure. A suspected diagnosis can often be confirmed using this technique (Make sure your relationship with the pathology department is optimal). Useful References 1. Chelfouh N, Grenier N, Trillaud H, Levantal O, Pariente J-L, Ballanger P. Characterization of Urinary Calculi: In vitro Study of “Twinkling artefact” revealed by colour-flow Sonography. Journal of Urology 1999; 16:1399-1400 2. Campbell SC, Cullinan JA, Rubens DJ: Slow Flow or No flow? Color and power Doppler US pitfalls in the abdomen and pelvis. Radiographics 2004: 24: 497-506 3. Van den Brekel MW, Castelijns JA, Snow G. The size of lymph nodes in the neck on sonograms as a radiologic criterion of metastasis; how reliable is it? Am J Neuroradiol 1998; 19: 695-700 4. Savage CA, Hopper KD, Abendroth CS, Hartzel JS, TenHave TR, Fine needle aspiration biopsy versus fine needle capillary (non aspiration biopsy): in vivo comparison. Radiology 1995; 195:815-819 5. Cozens NJA, Robinson IA. To suck or not to suck? That is the question. Is capillary action suitable for fine needle aspiration? Abstract Proceedings of BMUS 13th Annual Meeting, 1998 Eur J Ultrasound 1998, 8(3): 517 6. Quraishi MS, O’ Haplin DR, Blayney AW. Ultrasonography in the evaluation of neck abscesses in children. Clinical Otolaryngology and Allied Sciences 1997; 22:30-34 7. Ahuja AT, King AD, Kew J, King W, Metreweli C. Head and neck lipomas: ultrasound appearances. Am J Neuroradiol 1998; 19:505-508 8. Weismann JL. Nonnodal masses of the neck. In: Som PM Curtin HD eds: Head and Neck Imaging, 3rd Ed. St Louis Mosby-Year Book, 1996 pp 794-822 9. Fornage BD. Soft tissue masses in Fornage BD ed: Musculo Skeletal Ultrasound: New York. Churchill Livingstone 1995; pp 21-42 And last but not least: the best 10. Ahuja A, Evans R (eds). Practical Head and Neck Ultrasound: Greenwich. Medical Media Ltd: 2000 (ISBN 1 900 151 995)

Haemangiomas These are rare in the neck and have a hypoechoic, heterogeneous appearance with multiple vascular spaces showing flow on Doppler ultrasound. Phleboliths can be detected in 60% of cases. Uitgave van de Nederlandse Vereniging voor Radiologie • EduRad • Nummer 54 • 14-15 en 16-17 Februari 2006

33

MRI van de plexus brachialis Dr. H.W. van Es, St. Antonius Ziekenhuis Nieuwegein

Introductie MRI is de methode van eerste keuze bij verdenking op afwijkingen van de plexus brachialis. Hoewel het ook goed mogelijk is met behulp van CT [1] en echografie [2] de plexus brachialis in verschillende vlakken af te beelden, is MRI toch superieur, met name vanwege de inherente contrast verschillen [3;4].

Techniek De plexus brachialis loopt in een oblique coronaal vlak, hierdoor is de plexus brachialis het best te visualiseren in het sagittale en coronale vlak. Het standaard protocol bestaat uit een sagittale T1 en T2 van de symptomatische zijde en een coronale T1 en T2-STIR van beide kanten (zie voor scan parameters tabel 1). In gevallen van tumoren die vlakbij de wervelkolom liggen (bijvoorbeeld sulcus superior tumoren) wordt er een extra transversale T1 gemaakt. Gadolinium wordt gegeven bij tumoren, waarbij zowel coronaal als sagittaal met contrast gescand wordt. De T2-STIR sequentie is de zogenaamde MR-neurografie [3;5]. Dit is een zwaar T2gewogen sequentie met vetsuppressie, waarin de normale zenuwen een licht verhoogde signaalintensiteit kunnen hebben, maar pathologische zenuwen juist duidelijk in beeld komen door een sterk verhoogde signaalintensiteit.

Anatomie De plexus brachialis ontstaat uit de ventrale rami van de vier laagste cervicale wortels (C5, C6, C7 en C8) en de eerste thoracale wortel (Th1). De wortels lopen samen met de a. subclavia door de achterste scalenuspoort die ventraal begrensd wordt door de m. scalenus

anterior en dorsaal door de m. scalenus medius. Door de voorste scalenuspoort (tussen de clavicula en de m. scalenus anterior) loopt de v. subclavia. Net lateraal van de achterste scalenuspoort vormen C5 en C6 de truncus superior, wordt C7 de truncus medius en vormen C8 en Th1 de truncus inferior. Ter hoogte van de kruising met de clavicula ontstaan zes divisies, elke truncus splitst in een voorste en achterste divisie. Lateraal van de eerste rib gaan de divisies over in de fasciculi: fasciculus lateralis, posterior en medialis. Deze vormen de vijf terminale zenuwen: n. radialis, n. ulnaris, n. musculocutaneus, n. axillaris en n.medianus. De anatomie is het best te beoordelen in het coronale en sagittale vlak (fig. 1 en 2).

Neurogene tumoren De neurogene tumoren van de plexus brachialis bestaan uit het schwannoom, het neurofibroom en de maligne tumoren die alle vallen in de categorie “malignant peripheral nerve sheath tumor”. Het schwannoom is een benigne, excentrische tumor van de zenuwschede met een kapsel. Deze tumor ontstaat uit de cellen van Schwann en verplaatst de fasciculi van de zenuw, waardoor het mogelijk is de tumor te verwijderen zonder permanente schade aan de zenuw. Het neurofibroom heeft geen kapsel en infiltreert de fasciculi, waardoor resectie van de tumor zonder blijvende schade moeilijker is. Met MRI kunnen de neurogene tumoren goed gedetecteerd worden [6;7]. De MRI karakteristieken van een neurogene tumor zijn: lage signaalintensiteit op T1, hoge signaalintensiteit op T2, soms inhomogeen, aankleuring met contrast, spoelvormige groei, scherpe afgrenzing van de omgeving en contact tussen de betrokken zenuw en de tumor.

Sulcus superior tumor (Pancoast’s tumor)

Figuur 1 Coronale T1 toont de wortels (W), trunci (T), divisies (D) en fasciculi (F). Pijl wijst naar wortel C6, A = a. subclavia.

34

De sulcus superior tumor is een longtumor uitgaande van de longtop die zich supraclaviculair uitbreidt richting de achterste scalenuspoort met hierin de plexus brachialis en a. subclavia. Met MRI is deze uitbreiding goed te beoordelen en het is vooral van belang contraindicaties voor curatieve chirurgie vast te stellen. In de volgende gevallen is een sulcus superior tumor inoperabel: invasie van het mediastinum, hart, grote vaten, trachea, oesophagus of wervellichaam; metastasen op afstand; lymfklier metastasen in het mediastinum of contralaterale hilus; ingroei in de plexus brachialis craniaal van C7 [8]. Curatieve therapie bestaat uit chirurgie, meestal voorafgegaan door chemotherapie en eventueel gevolgd door radiotherapie. Er zijn twee chirurgische benaderingen. De klassieke posterolaterale benadering bestaat uit een en bloc resectie van de tumor, de aangetaste ribben en eventu-


Figuur 2 Sagittale T1 toont de anatomie van mediaal naar lateraal. Legenda: R1 = 1e rib, C = clavicula, A = a. subclavia, V = v. subclavia, AA = a. axillaris, VA = v. axillaris, MSA = musculus scalenus anterior, MSM = musculus scalenus medius, TS = truncus superior, TM = truncus medius, TI = truncus inferior, D = divisies, FL = fasciculus lateralis, FP = fasciculus posterior, FM = fasciculus medialis

Figuur 2A

Figuur 2B

Figuur 2C

Opname lateraal van de intervertebrale foramina toont de 1e rib met caudaal wortel Th1 en craniaal C8.

De achterste scalenuspoort met de a. subclavia en de wortels van de plexus brachialis.

De 3 trunci net lateraal van de achterste scalenuspoort.

Figuur 2D

Figuur 2E

De divisies craniaal van de a. subclavia, op het niveau waar de plexus brachialis de clavicula kruist.

De 3 fasciculi craniaal van de a. axillaris.

eel de wortels C8 en Th1 [9]. Om de plexus brachialis en de vaten optimaal peroperatief te visualiseren wordt de anteriore benadering gebruikt [10]. Via deze benadering is neurolyse van de plexus brachialis mogelijk en indien nodig kan een a. subclavia reconstructie verricht worden. In sommige gevallen is een combinatie van deze twee benaderingen nodig. Het gebruik van MRI heeft de preoperatieve visualisatie van de sulcus superior tumoren sterk verbeterd [11]. Het is noodzakelijk om deze tumoren in drie vlakken af te beelden. Het sagittale vlak toont de craniale uitbreiding en de rela-

tie met de a. subclavia. In het coronale vlak is een links-rechts vergelijking mogelijk waardoor met name de uitbreiding in de wortels goed zichtbaar is [4]. Wervel aantasting en ingroei in het intervertebrale foramen zijn in het axiale vlak te beoordelen.

Metastase versus bestralingsfibrose De meest voorkomende metastasen die brachialis plexopathie kunnen veroorzaken zijn die van mammacarcinoom, longcarcinoom en hoofd-hals tumoren. Bij bestraalde patiënten met mammacarcinoom is het


35

Tabel 1 - Scanparameters MRI Plexus Brachialis Philips intera 1.5 T release 9.5.2

NAAM

AN/SURV

Orientation Foldover direction

T1W/TSE

T2W/TSE

T1W TSE

T1W TSE

STIR

Sag/tra/cor SAG

SAG

TRA

COR

COR

-

AP

AP

RL

RL

RL

Foldover suppr.

-

Yes

Yes

Yes

Yes

Yes

Coil selection

Sense-Cardiac

,,

,,

,,

,,

Number of slices

3X5

25

25

20

20

20

Sense

-

-

Yes: P:2,0

-

-

-

Slice thickness

15

5

5

5

3

3

Slice gap

0

0,5

0,5

0,5

0,3

0,3

FOV

450

250

250

330

300

300

rect FOV %

100

100

100

100

100

100

Matrix

256

336

304

336

336

336

Slab / position

-

-

-

-

-

-

Scan technique

TFE

TSE

TSE

TSE

TSE

TIR

TR (ms)

7,8

510

3900

400

500

3042

TE (ms)

4,6

18

150

18

18

60

Ti (ms)

-

-

-

-

-

160

Turbo fact./sl.order

-

3 / linear

20 / linear 3 / linear

3 / linear

11 / linear

Flip angle

20

90

90

90

90

90

SPIR

-

-

-

-

-

-

NSA

2

2

4

2

2

2

Scan percentage

50

80

80

80

80

80

Flow comp.

Yes

No

Yes

No

No

yes

SMART aver.

-

Yes

Yes

Yes

Yes

Yes

Contrast

-

eventueel

-

-

eventueel

-

Scan time

00:30

3:05

3:22

2:26

3:02

4:58

Instelling sagittaal: - van midden cervicale wervelkolom tot mediale zijde humeruskop van de symptomatische zijde Instelling coronaal: - rechts en links ter vergelijking - voorste coupe bij de middelste plak van de sagittale serie aan de achterzijde van de clavicula plaatsen, de rest verder naar achter, door de plexus

36


klinisch soms moeilijk onderscheid te maken tussen brachialis plexopathie veroorzaakt door bestralingsfibrose, dan wel een metastase. Met MRI is het vaak goed mogelijk dit onderscheid te maken. Bestralingsfibrose heeft meestal een lage signaalintensiteit op T1- en T2-gewogen opnames, maar kan hoog van signaal zijn op T2-gewogen opnames [3]. Bestralingsfibrose kleurt vaak niet aan na Gadolinium toediening, maar kan zelfs na 21 jaar nog aankleuren [12]. Het meest betrouwbare criterium voor de diagnose tumor in plaats van bestralingsfibrose is de aanwezigheid van een massa die contact maakt met de plexus brachialis [13;14].

Thoracic outlet syndrome Het thoracic outlet syndroom (TOS) is een klinische diagnose die vaak moeilijk te stellen is. Het kan veroorzaakt worden door arteriële, veneuze of neurogene compressie. MRI kan helpen bij het stellen van de diagnose en het bepalen van de oorzaak, eventueel met elevatie van de armen [15]. Een klinisch relevante en goed te behandelen vorm van het TOS is het zogenaamde true neurogenic TOS. Dit is een typisch klinisch syndroom bij vooral jonge vrouwen met klachten van zwakte en paresthesieën in de hand en atrofie van vooral de duimmuis. Electrofysiologisch onderzoek toont afwijkingen op het C8-Th1 niveau [16;17]. De klachten worden veroorzaakt door compressie van de wortels C8 of Th1, of de truncus inferior door een fibreuze band die loopt van een hypertrofische processus transversus C7 of een rudimentaire halsrib naar de eerste rib. Radiologisch onderzoek bestaat uit een thoraxapertuur opname om deze ossale variant af te beelden en een MRI om de fibreuze band af te beelden. Van belang is om naast de fibreuze band ook het contact en mogelijk de verplaatsing van de betrokken zenuw aan te tonen [15;18].

9. Kent MS, Bilsky MH, Rusch VW. Resection of superior sulcus tumors (posterior approach). Thorac Surg Clin 2004; 14:217-228 10. Macchiarini P. Resection of superior sulcus carcinomas (anterior approach). Thorac Surg Clin 2004; 14:229-240 11. Freundlich IM, Chasen MH, Varma DGK. Magnetic resonance imaging of pulmonary apical tumors. J Thorac Imag 1996; 11:210-222 12. van Es HW, Engelen AM, Witkamp TD, et al. Radiation-induced brachial plexopathy: MR imaging. Skeletal Radiol 1997; 26:284-288 13. Lingawi SS, Bilbey JH, Munk PL, et al. MR imaging of brachial plexopathy in breast cancer patients without palpable recurrence. Skeletal Radiol 1999; 28:318-323 14. Qayyum A, MacVicar AD, Padhani AR, et al. Symptomatic brachial plexopathy following treatment for breast cancer: utility of MR imaging with surface-coil techniques. Radiology 2000; 214:837-842 15. Demondion X, Bacqueville E, Paul C, et al. Thoracic Outlet: Assessment with MR Imaging in Asymptomatic and Symptomatic Populations. Radiology 2003; 227:461-468 16. Le Forestier N, Moulonguet A, Maisonobe T, et al. True neurogenic thoracic outlet syndrome: electrophysiological diagnosis in six cases. Muscle Nerve 1998; 21:1129-1134 17. Tilki HE, Stalberg E, Incesu L, Basoglu A. Bilateral neurogenic thoracic outlet syndrome. Muscle Nerve 2004; 29:147-150 18. Panegyres PK, Moore N, Gibson R, et al. Thoracic outlet syndromes and magnetic resonance imaging. Brain 1993; 116:823-841

Referenties 1. Remy-Jardin M, Doyen J, Remy J, et al. Functional anatomy of the thoracic outlet: evaluation with spiral CT. Radiology 1997; 205:843851 2. Demondion X, Herbinet P, Boutry N, et al. Sonographic mapping of the normal brachial plexus. AJNR Am J Neuroradiol 2003;24:13031309 3. Bowen BC, Pattany PM, Saraf-Lavi E, et al. The brachial plexus: normal anatomy, pathology, and MR imaging. Neuroimaging Clin N Am 2004; 14:59-85 4. van Es HW. MRI of the brachial plexus. Eur Radiol 2001; 11:325-336 5. Maravilla KR, Aagaard BDL, Kliot M. MR neurography. MR imaging of peripheral nerves. Magn Reson Imaging Clin N Am 1998 ;6:179-194 6. Saifuddin A. Imaging tumours of the brachial plexus. Skeletal Radiol 2003; 32:375-387 7. Wittenberg KH, Adkins MC. MR imaging of nontraumatic brachial plexopathies: frequency and spectrum of findings. Radiographics 2000; 20:1023-1032 8. Dartevelle PG, Macchiarini P. Surgical management of superior sulcus tumors. Oncologist 1999; 4:398-407


37

Os Temporale, neurosensorieel gehoorsverlies Bert De Foer en Bernard Pilet, Dienst Radiologie, A.Z. Sint-Augustinus, Antwerpen Bij gehoorsverlies wordt in essentie een onderscheid gemaakt tussen geleidings- of transmissief gehoorsverlies en neurosensorieel gehoorsverlies. In geval van geleidingsverlies situeert het probleem zich op de overbrenging van de geluidsgolven naar het ovale venster en de cochlea, vooral op het niveau van de uitwendige gehoorgang, het trommelvlies, de beentjesketen en/of het ronde venster. CT is nog steeds de gouden standaard in de beeldvorming van transmissief gehoorsverlies. In geval van neurosensorieel gehoorsverlies gaat het om hetzij een sensoriële (receptororgaan; de cochlea of slakkenhuis) hetzij een neurale oorzaak (zenuwen in inwendige gehoorgang en brughoek, hersenstamkernen, auditieve banen of auditieve cortex). In geval van schade aan het eindorgaan of receptororgaan (cochlea of slakkenhuis) kan dit zich situeren op niveau van het beenderige of membraneuze labyrinth. Beeldvorming van neurosensorieel gehoorsverlies gebeurt in eerste instantie door middel van MRI, waarbij het volledige auditieve systeem in het licht dient gesteld te worden. Afhankelijk van de locatie van het letsel kan een CT-scan van het rotsbeen overwogen worden (bijvoorbeeld in geval van retrofenestrale otospongiose). Een standaard MRI-protocol voor neurosensorieel gehoorsverlies is best als volgt samengesteld: 1° Axiale FSE/TSE T2-gewogen opnamen door de hersenen (5 mm) ter evaluatie van andere geassocieerde afwijkingen, zoals bijvoorbeeld multipele sclerose en multi-infarcten. 2° 3D FSE/TSE T2-gewogen opnamen of een 3DFT-CISS sequentie over de beide rotsbeenderen in een klein field of view (11 tot 14 cm) met millimetrische of submillimetrische snededikte. Voor de reconstructies is het nastreven van isotrope voxels aangewezen zodat gelijkwaardige reconstructies worden verkregen in de drie vlakken. Op deze zwaar T2-gewogen beelden kunnen we de zenuwstructuren in de brughoek en inwendige gehoorgang en het vochtsignaal in het membraneuze labyrinth evalueren. 3° Axiale FSE/TSE T1-gewogen opnamen door de fossa posterior met een dikte van 2 tot maximaal 3 mm en in een klein field of view. Als alternatief kan een 3D gradiënt-echo T1- gewogen sequentie met (sub)millimetrische sneden genomen worden. Voor de reconstructies is ook hier het nastreven van een isotrope voxel aangewezen. Deze sequentie wordt uitgevoerd voor en na intraveneuze toediening van gadolinium. Op deze sequentie wordt uiteraard pathologische contrastaankleuring opgezocht. 38

4° Coronale FSE/TSE T1-gewogen opnamen door de fossa posterior met een dikte van 2 tot maximaal 3 mm sneden na intraveneuze toediening van gadolinium. Als alternatief kan een coronale reformattering genomen worden op basis van hierboven vermelde 3D gradiënt-echo T1 volume met isotrope voxels. Ook hier wordt uiteraard pathologische contrastopname opgezocht. Er is nog steeds controverse of er voor de evaluatie van neurosensorieel gehoorsverlies een screeningonderzoek kan worden uitgevoerd met énkel een 3D FSE/TSE T2-gewogen sequentie of een 3-DFT CISS sequentie met submillimetrische snededikte [1]. De kans dat kleine nodulaire letsels in het membraneuze labyrint of in de inwendige gehoorgang gemist worden door partieel volume-effect is vrij gering gezien de zeer dunne snededikte doch nog steeds bestaande. Andere aankleurende letsels van infectieuze of inflammatoire origine —welke niet gepaard gaan met afwijkingen op de zenuwen of afwijkingen in het vochtsignaal van het membraneuze labyrinth— kunnen echter gemist worden op een onderzoek uitsluitend bestaande uit een 3D FSE/TSE T2-gewogen opnamen: bijvoorbeeld in geval van bijvoorbeeld neuronitis, labyrinthitis of retrofenestrale otosclerose. Ook andere, eerder diffuus infiltratieve tumorale pathologie van de schedelbasis en/of de hersenvliezen kan gemist worden. Onze voorkeur gaat bijgevolg nog steeds uit naar een volledig MRI-onderzoek van de fossa posterior, inclusief toediening van gadolinium, waarbij de zwaar T2-gewogen sequentie met dunne snededikte een duidelijk aanvullende waarde heeft (1). Het scala van pathologie welke aan de basis van neurosensorieel gehoorsverlies kan liggen is zeer uitgebreid. Onderscheid kan onder meer gemaakt worden op basis van het aangeboren of verworven karakter van de aandoening. Onderscheid kan eveneens gemaakt worden op basis van de locatie van de aandoening: sensorieel (eindorgaan—receptororgaan: cochlea) of neuraal (inwendige gehoorgang, brughoek, hersenstamkernen, thalamus of auditieve cortex). Een volledig overzicht van al deze afwijkingen kan onmogelijk gegeven worden in dit abstract. Daarom wordt de in de klinische praktijk meest voorkomende pathologie besproken. Bij de aangeboren afwijkingen worden hier de twee meest voorkomende afwijkingen aangehaald. Mondini malformatie of incomplete partitie. Volgens de classificatie van Jackler zijn de verschillende congenitale afwijkingen van het membraneuze labyrint allen gelinkt aan insulten op een bepaald moment in de embryonale ontwikkeling van het membraneuze laby-


Figuur 1A

Figuur 1B

Axiale CT-snede door de basale cochleaire winding rechts. Noteer duidelijk de halfcirkelvormige configuratie van de normaal aangelegde basale cochleaire winding rechts (pijlen).

Axiale CT-snede door de middelste en apicale cochleaire winding rechts. In plaats van een duidelijk te onderscheiden middelste en apicale winding bestaat er een fusie met een bolvormige structuur (pijlen) bovenop de basale cochleaire winding.Beeld van onvolledige partitie of Mondini malformatie.

rinth. Ongeveer 55% procent van alle gevallen van aangeboren afwijkingen van het membraneuze labyrinth worden gevormd door Mondinimalformaties (ook wel incomplete partitie genoemd). Bij een Mondini malformatie is er een fusie tussen de middelste en de apicale winding van het slakkenhuis zodat we een eerder bolvormige structuur vinden bovenop de basale winding van het slakkenhuis. Deze patiënten hebben vaak een hoge frequentie gehoorsdeficit. De afwijkingen aan het membraneuze labyrinth worden teruggevonden op CT-beelden en op de zwaar T2-gewogen sequentie met eventuele 3Dreconstructies (fig. 1). Verbreding van de vestibulaire aqueduct (Large vestibular aqueduct). De vestibulaire aqueduct is een fijn kanaaltje dat op CT kan gezien worden parallel verlopende aan het achterste semi-circulaire kanaal. Dit kanaaltje bevat de endolymfatische ductus welke de verbinding vormt tussen de saccus endolymphaticus en

het vestibulum. In normale omstandigheden is deze niet breder dan 1,25 mm of niet breder dan het achterste semi-circulaire kanaal. Een verbreding van deze ductus endolymphaticus kan een verbreding veroorzaken van dit kanaal en geeft typisch bij jonge individuen een progressief stapsgewijze toenemend neurosensorieel gehoorsverlies. Bij jongeren is dit de meest frequente oorzaak van neurosensorieel gehoorsverlies. De exacte etiologie van het gehoorsverlies bij deze aandoening is nog niet gekend. MRI toont door middel van de zwaar T2-gewogen sequentie zeer mooi de verbrede ductus endolymphaticus en de verhouding tussen saccus endolymphaticus, ductus endolymphaticus en het membraneuze labyrinth (fig. 2). Ook op een CT-scan van de rotsbeenderen — uitgevoerd voor een andere indicatie— kan men deze afwijking bij toeval terug vinden [2]. Bij de verworven afwijkingen zijn er een groot aantal tumorale, infectieuze en/of inflammatoire afwijkingen

Figuur 2A

Figuur 2B

Figuur 2C

Axiale CT-snede doorheen het rechter laterale semicirculaire kanaal en het vestibulum. Noteer het sterk verbreed aspect van de aqueductus vestibularis (pijlen) met verloop parallel aan het achterste semicirculaire kanaal. Links wordt een analoge afwijking gevonden (niet getoond).

Axiaal zwaar T2-gewogen opname door de fossa posterior op niveau van de basale cochleaire winding. Beiderzijds is er een sterk verbrede aqueductus vestibularis (pijlen).

Axiale MIP-reconstructie door de fossa posterior op basis van 3D-TSE T2-gewogen opnamen toont de cochleaire windingen, semicirculaire kanalen en de driehoekige configuratie van de sterk verbrede aqueductus vestibularis (pijlen).


39

te weerhouden als oorzaak van neurosensorieel gehoorsverlies. Elke structuur gelegen in of omheen de achterste schedelgroeve, het os petrosum, de inwendige gehoorgang, brughoek of hersenstam kan aanleiding geven tot pathologie met neurosensorieel gehoorsverlies tot gevolg [3,4,5]. De meest voorkomend brughoektumoren worden besproken. Brughoektumoren vormen ongeveer 6 tot 10% van alle intracraniële tumoren. De grootste groep van de brughoektumoren (nagenoeg 85 tot 90%) wordt gevormd door vestibulocochleaire schwannomas en meningeomen. De meest frequente brughoektumor is het schwannoma van de nervus vestibulocochlearis of de achtste hersenzenuw. In 95% van de gevallen komt het vestibulocochleair schwannoma unilateraal voor. In de 5% van de gevallen komt waar het bilateraal voorkomt, is het beeld nagenoeg pathognomonisch voor neurofibromatosis type 2. Het vestibulocochleair schwannoma veroorzaakt progressief neurosensorieel gehoorsverlies. In een aantal gevallen kan het zich ook manifesteren als plotse doofheid. Symptomen als vertigo en tinnitus zijn minder frequent. Indien het letsel groter wordt en in de achterste schedelgroeve ingroeit, kunnen er secundaire symptomen van hersenstamcompressie ontstaan. Er zijn verschillende hypothesen over de plaats van ontstaan van deze tumor. Meestal ontstaat het letsel aan de porus acusticus internus op de overgang van perifere naar centraal myeline. Van daaruit kan er secundair groei ontstaan in de brughoek. Minder frequent is een tumor in de inwendige gehoorgang naar de fundus toe. Nog minder frequent is een doorgroei naar, of een primaire tumor in het membraneuze labyrinth (bijvoorbeeld in het slakkenhuis). Ofschoon de tumor zich meestal manifesteert als neurosensorieel gehoorsverlies bevindt hij zich het vaakst op de vestibulaire takken van de nervus vestibulocochlearis (vestibularis inferior en superior). In essentie geeft een intralabyrinthaire tumor een analoog klachtenpatroon als een intracanaliculaire tumor en een tumor met geassocieerde brughoekcomponent. De tumor manifesteert zich op MRI als een op T1gewogen beelden na gadolinium sterk aankleurend letsel in het membraneuze labyrinth in de inwendige gehoorgang of in de brughoek. De component in de brughoek vormt vaak een bolvormige configuratie met scherpe hoeken met de achterzijde van de rotsbeenpyramide. Het klassieke MRI-beeld is dat van het “ijscrèmebeeld” waarbij het hoorntje zich in de inwendige gehoorgang bevindt en de ijsbol uitpuilt in de brughoek. Op T2-gewogen beelden is het letsel iso-intens aan het hersenparenchym. Belangrijk is om steeds elke aankleurend letsel te correleren met de aanwezigheid van een uitsparing op de zwaar T2-gewogen sequentie. Een tumoraal letsel verplaatst per definitie het vochtsignaal uit de brughoek, de inwendige gehoorgang of 40

Figuur 3 Axiale T1-gewogen opname na intraveneuze toediening van gadolinium. Noteer de sterk aankleurende massa in rechter brughoek (bolvormige componente, pijlen) en in de inwendige gehoorgang (driehoekige componente, pijlpunten). Pathognomonisch beeld van vestibulocochleair schwannoma rechts.

het membraneuze labyrinth (fig. 3). Dit criterium van aankleuring op T1 na gadolinium met signaalverlies op de zwaar T2-gewogen sequentie is namelijk het belangrijkste differentieel- diagnostisch criterium voor infectie (neuronitis of labyrintitis) waarbij wel aankleuring wordt teruggevonden maar waarbij het vochtsignaal op de zwaar T2-gewogen sequentie in de acute fase volkomen normaal is [3,4,5]. De tweede meest frequente tumor in de brughoek is het meningeoma van de achterste schedelgroeve. Deze letsels kunnen bij toeval gevonden worden of kunnen aanleiding geven tot gehoorsklachten van neurosensoriële aard. Opnieuw zijn klachten van vertigo of tinnitus veel minder frequent. Afhankelijk van de locatie van het meningeoma kunnen er nog klachten zijn van uitval van andere hersenzenuwen. Bij grotere letsels of groei in de achterste schedelgroeve kunnen er opnieuw symptomen ontstaan, te wijten aan druk op de hersenstam en intracraniële overdruk. Het belangrijkste diagnostische kenmerk van een meningeoma is het brede raakvlak met de hersenvliezen, waardoor het letsel stompe hoeken maakt met de achterzijde van de rotsbeenpyramide en een halfbolvormig aspect heeft, in tegenstelling tot de bolvorm van het schwannoma (zie hoger). Het meningeoma bevindt zich niet obligaat tegen de achterzijde van het os petrosum; het kan ook uitgaan van het tentorium, boven de kleine hersenen, en aldus als het ware “hangen” in de brughoek, waarbij symptomen van neurosensorieel gehoorsverlies zullen optreden. Net zoals het vestibulocochleair schwannoma is het meningeoma iso-intens aan hersenparenchym op de T2- en de T1gewogen opnamen en vertoont het een sterk aankleuringspatroon na intraveneuze toediening van gadolinium. Het meningeoma kan de inwendige gehoorgang overkruisen en zelfs in de inwendige gehoorgang binnendringen zodat de differentiële diagnose met het vestibulocochleaire schwannoma soms moeilijk is.


Figuur 4A

Figuur 4B

Axiale T2-gewogen opname (5 mm dik) doorheen de hersenen toont een half bolvormig letsel met isointens aspect in de rechter brughoek (pijlen).

Axiale T1-gewogen opname na intraveneuze toediening van gadolinium. Half bolvormige aankleurende massa –breed gesteeld tegenaan de achterzijde van het rotsbeen— in de rechter brughoek verenigbaar met een meningeoom (pijlen). Noteer de lineaire aankleuring tegen de achterzijde van het rotsbeen verenigbaar met een durale staart(gebogen pijl). Noteer eveneens de extensie in de inwendige gehoorgang (pijlpunt).

Meestal ligt zijn “zwaartepunt” excentrisch van de inwendige gehoorgang —dit in tegenstelling tot het vestibulocochleair schwannoma dat centraal op of over de inwendige gehoorgang ligt (fig. 4). Klassiek wordt bij een meningeoma een durale staart of “dural tail” beschreven, hetzij door reactieve inflammatie, hetzij als gevolg van directe tumorinvasie. Een dergelijke durale staart werd echter ook al beschreven bij o.m. meningitis, sarcoïdose, tuberculose, histiocytose, metastasen en zelfs bij vestibulocochleair schwannoma [3,4,5]. De derde meest frequente tumor in de brughoek is de epidermoid cyste of de epidermoidtumor. Eigenlijk betreft het hier eerder een congenitaal letsel, aangezien het ontstaat door inclusie van epitheliale ectodermale elementen bij het sluiten van de neurale buis tijdens de embryogenese. De continue afschilfering van epitheel verklaart de langzame groei— en volumetoename. De epidermoide cyste kan zowel infra— als

supratentorieel voorkomen. Op MRI heeft het letsels signaalintensiteiten welke op T1- en T2-gewogen beelden vergelijkbaar zijn met deze van cerebrospinaal vocht. Bovendien is er geen contrastopname te weerhouden. Dit maakt de diagnose op deze standaard sequenties moeilijk [3,4,5]. Op FLAIR-sequentie geeft het letsel een meer inhomogeen signaal, net als op 3D FSE/TSE T2-gewogen opnamen of op 3D-CISS sequenties. De fijne sneden van deze sequenties laten eveneens toe de exacte uitbreiding van het letsel te beschrijven zodat het een uitstekende sequentie is voor diagnose van epidermoid tumoren. Zekerheidsdiagnose wordt gegeven door de Echo Planar Diffusie sequentie waarop het epidermoid een duidelijke hyperintens signaal zal vertonen op de B-1000 beelden (fig. 5). Hierdoor zal het letsel als het ware uit het beeld springen. Dit in tegenstelling tot de voornaamste differentieel diagnose: de arachnoid cyste. Dit laatste letsel heeft geen diffusierestrictie en bijgevolg een onder-

Figuur 5A

Figuur 5B

Figuur 5C

Sagittale T1-gewogen opname door de fossa posterior toont een letsel in de prepontiene cisterne met signaalintensiteit gelijk aan die van cerebrospinaal vocht. Het letsel vertoont massa-effect op de hersenstam (pijlen). Er was geen contrastaanverving na intraveneus gadolinium (niet getoond).

Axiale T2-gewogen opname door de fossa posterior. Door de signaalkarakteristieken welke gelijk zijn aan die van cerebrospinaal vocht is het letsel nagenoeg niet te onderscheiden (pijlen).

Axiale B1000 diffusieweging doorheen de fossa posterior toont het hyperintense aspect van het letsel in de prepontiene cisterne: pathognomonisch beeld van epidermoid cyste (pijlen).


41

42

Figuur 6A

Figuur 6B

Axiaal CT-beeld door de basale cochleaire winding rechts: afgeronde hypo-intense onscherpe bandvormige zone omheen de cochleaire winding verenigbaar met een uitgebreide zone van cochleaire otospongiose of retrofenestrale otospongiose (pijlen). Analoge afwijkingen links (niet getoond).

Axiale T1-gewogen MR-opname doorheen de fossa posterior na gadolinium toediening. Noteer de uitgebreide aankleuring omheen de cochleaire windingen met een wazige belijning verenigbaar met cochleaire of retrofenestrale otospongiose (pijlen).

drukt signaal op B-1000 beelden [6]. Bovendien is het signaal van een arachnoid cyste op 3D- FSE/TSE T2gewogen beelden of 3D-CISS veel homogener. Verder is er een type letsel van het slakkenhuis welke bijzondere vermelding verdient: otosclerose. Otosclerose is een aandoening die bestaat uit een vorm van demineralisatie van het harde bot van het otisch kapsel. Bijgevolg is de term otosclerose eigenlijk —gezien de pathologie van demineralisatie— een verkeerde benaming. Otospongiose lijkt hier beter geplaatst te zijn. Otospongiose tast in het begin de regio van de voetplaat aan en zorgt ervoor dat de stijgbeugel niet meer in het ovale venster kan trillen en bijgevolg aanleiding geeft tot een geleidingsverlies. In eerste instantie is voor de beeldvorming van otosclerose een CT-onderzoek dan ook aangewezen. Bij uitbreiding van de pathologie voorbij de voetplaat omheen het slakkenhuis geeft dit aanleiding tot een bijkomend vaak zwaar neurosensorieel verlies. De beginvorm of aanvang van otospongiose situeert zich net anterieur van de voetplaat in een regio die men “fissula ante fenestram” noemt. CT-grafisch kenmerkt deze zich door een kleine hypodense zone van demineralisatie tegen de voorrand van de voetplaat. Bij verderzetting van de pathologie kenmerkt zich deze CT grafisch door grillige zones van demineralisatie zones omheen de cochlea. Op MRI kunnen deze zones van actieve otospongiose omheen het slakkenhuis aankleuren op T1-gewogen opnamen na contrast (fig. 6). Verder kunnen nagenoeg alle structuren gelegen in de achterste schedelgroeve, de brughoek of het os petrosum aanleiding geven tot pathologie. Een overzicht en bespreking van al deze pathologie valt buiten het bestek van deze bespreking. De geïnteresseerde lezer kan hiervoor uitgebreid de literatuur raadplegen [7].

Referenties 1. Goebell E, Ries T, Kucinski T et al. Screening for cerebellopontine angle tumors: is a CISS sufficient. Eur Radiol. 2005; 15:286-291 2. Swartz JD An overview of congenital/developmental sensorineural hearing loss with emphasis on the vestibular aqueduct syndrome. Semin Ultrasound CT MR 2004; 25:353-368 3. Swartz JD. Sensorineural hearing deficit: a systemic approach based on imaging findings. Radiographics 1996; 16:561-574 4. Swartz JD. Lesions of the cerebellopontine angle and internal auditory canal: diagnosis and differential diagnosis. Semin Ultrasound CT MR 2004; 25:332-352 5. De Foer B (2004) Tumors of Cerebellopontine Angle, Internal Auditory Canal, and Inner Ear. Chapter 9 in Radiology of the Petrous Bone. First Edition. Lemmerling M, Kolias SS Springer-Verlag Berlin Heidelberg 6. Chen S, Ikawa F, Kurisu K et al. Quantitative MR evaluation of a intracranial epidermoid tumor by fast-fluid attenuated inversion recovery and echo-planar diffusion weighted imaging. Am J Neuroradiol 2001; 22:1089-1096 7. Bonneville F, Sarrazin JL, Marsot-Dupuch K et al. Unusual lesions of the cerebellopontine angle: a segmental approach. Radiographics 2001; 21:419-438


Orbita: anatomie, pathologie en techniek CT en MRI Drs. Pim de Graaf, arts-onderzoeker radiologie, VU medisch centrum, Amsterdam Prof. dr. Jonas A. Castelijns, radioloog, VU medisch centrum, Amsterdam Dr. Nicole J.M. Freling, radioloog, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam

ORBITA ANATOMIE: CT en MRI De grote verscheidenheid aan structuren in een klein volume, waarin tevens bewegingen van de oogbol plaatsvinden, maakt het vervaardigen van beelden van hoge kwaliteit een technische uitdaging. Dit abstract geeft een overzicht van de belangrijkste anatomische structuren in de orbita weer, die met behulp van CT en MRI geïdentificeerd kunnen worden.

CT Benige orbita, fissuren en canalis opticus De orbita is een benige holte, die de vorm heeft van een onregelmatige piramide, waarvan de basis naar voren is gericht en de wanden convergeren aan de achterzijde in de apex, het begin van de canalis opticus. De mediale wand bestaat voor het grootste deel uit de dunne lamina papyracea, die de orbita scheidt van de sinus ethmoidalis. Het os sphenoidale en os frontale vormen het orbitadak, waarin de sinus frontalis zich kan uitbreiden. Aan de laterale zijde wordt de orbita begrensd door het os zygomaticum en de ala major en minor van het os sphenoïdale. De dunne onderwand of orbita bodem is tevens het dak van de sinus maxillaris en wordt mediaal gevormd door de maxilla en het os palatinum en lateraal door het os zygomaticum. In de bodem bevindt zich de sulcus infra-orbitalis, die samen met de lamina papyracea voorkeursplaatsen zijn voor het optreden van orbitafracturen. Er zijn drie openingen in de benige orbita, die een verbinding vormen met de intracraniële ruimte, namelijk de canalis opticus en de fissura orbitalis superior

(FOS) en inferior (FOI) (Tabel 1). De wanden van de orbita zijn bekleed met periost (periorbita), welke posterieur gefuseerd is met de dura van de n. opticus. Rondom de canalis opticus en het mediale deel van de FOS is de periorbita verdikt en vormt een fibreuze ring (anulus tendineus communis), waarvan de vier rechte oogspieren ontspringen.

MRI De inhoud en compartimenten van de orbita De orbita dient primair als benige bescherming van de oogbol. De inhoud ervan bestaat, behalve uit de oogbol en zijn verbinding met het centrale zenuwstelsel (n. opticus), uit de uitwendige oogspieren, bloedvaten en zenuwen, en het traanapparaat. Achter de oogbol bevindt zich vetweefsel, dat de orbita opvult en de oogbol, tezamen met oogspieren en de n. opticus, op zijn plaats houdt. Het orbitale vet wordt aan de voorzijde begrensd door het septum orbitale, een dunne bindweefsellaag die zich vanaf de periorbita uitstrekt in de m. levator palpebrae superior in het bovenooglid en de onderrand van de tarsus van het onder ooglid. De orbita wordt verdeeld in 5 compartimenten (Muller-Forell 2002, Fig. 1). Het septum scheidt het preseptale (A) en postseptale deel. Preseptaal bevinden zich de oogleden, het traanapparaat en anterieure weke delen. Het postseptale compartiment wordt onderverdeeld in de oogbol (B), de n. opticus (C), het intraconale (D) en extraconale (E) compartiment. De conus wordt gevormd door de rechte oogspieren en hun verbindende ligamentaire membranen. De signaalka-

Tabel 1 Inhoud van de canalis opticus, fissura orbitalis superior en inferior Inhoud van de canalis opticus - n. opticus - a. ophthalmica Inhoud van de fissura orbitalis superior - hersenzenuwen (binnen de anulus tendineus) n. oculomotorius (III) n. abducens (VI) n. nasociliaris (tak van n. ophthalmicus (V1) - hersenzenuwen (buiten de anulus tendineus) n. trochlearis (IV) n. lacrimalis en frontalis (takken van V1) - vv. opthalmicae superior en inferior Inhoud van de fissura orbitalis inferior - n. infra-orbitalis en n. zygomaticus (takken van n. maxillaris (V2))


43

municeert, via de pupil met de achterste oogkamer. De achterste oogkamer bevindt zich tussen de achterwand van de iris en het corpus vitreum en bevat de lens. De wand van het oog bestaat van binnen naar buiten uit drie lagen; retina, uvea (vaatvlies) en sclera. De uvea is nader onder te verdelen in de iris, het corpus ciliare (ophangsysteem van de lens) en de chorioidea. De sclera is de fibreuze buitenste laag, die aan de voorzijde continu is met de transparante cornea en aan de achterzijde van de oogbol overgaat in de dura en arachnoïdea om de n. opticus. Een deel van de sclerale vezels lopen in een netwerk door de opening voor de n. opticus, de lamina cribrosa.

rakteristieken op MRI van de genoemde structuren zijn weergegeven in Tabel 2.

De nervus opticus De nervus opticus is een uitstulping van het diencephalon, waarbij de histopathologische samenstelling en het spectrum van pathologie, vooral tumoren, gelijk is aan hersenweefsel. De n. opticus wordt omgeven door hersenvliezen. De dura en arachnoïdea gaan aan de achterzijde van de oogbol over in de sclera en zijn in de canalis opticus gefuseerd met het periost. Tussen de arachnoïdea en pia ligt een holte gevuld met CSF, die het mogelijk maakt dat de zenuw en omliggende schede ten opzichte van elkaar kunnen verschuiven. Het meest dorsale deel van de subarachnoidaal holte om de n. opticus net achter de oogbol kan een lichte uitbochting tonen, welke niet pathologisch is. De n. opticus wordt onderverdeeld in een intraoculair deel, een intraorbitaal deel, een deel in de canalis opticus en een intracranieel deel dat reikt tot aan het chiasma optica.

De oogbol In het oog zijn drie ruimtes te onderscheiden, die met vloeistof zijn gevuld: de voorste en achterste oogkamer en het glasachtig lichaam (corpus vitreum). De voorste oogkamer bevindt zich tussen de cornea en iris en com-

De extraoculaire oogspieren De bewegingen van de oogbol zijn mogelijk door de zes extraoculaire oogspieren. De vier rechte spieren (m. rectus medialis, lateralis, superior en inferior) ontspringen van de anulus tendineus communis en insere-

Figuur 1 Compartimenten van de orbita.

Tabel 2 MRI signaalkarakteristieken van belangrijke structuren in de orbita

44

Anatomische structuur

T1

T2

Contrast

Scanrichting

Septum orbitale

Laag

Laag

-

Axiaal, Sagittaal

Oogbol Corpus Vitreum Retina Chorioidea Corpus Ciliare Iris Sclera

Laag Intermediair Intermediair Intermediair Intermediair Laag

Hoog Laag Hoog Laag Laag Laag

Nervus Opticus CSF

Intermediair Laag

Laag Hoog

-

Axiaal, Coronaal

+

Axiaal, Coronaal, Sagittaal

+

Axiaal, Coronaal

Axiaal, Coronaal, Sagittaal

Extraoculaire spieren

Intermediair

Laag

Orbitaal vet

Hoog

Intermediair

Glandula Lacrimalis

Intermediair

Intermediair

+ + + + -


ren aan de sclera anterieur van de equator. De twee schuine spieren (m. obliquus superior en inferior) ontspringen van de mediale orbita wand en insereren aan de sclera posterieur van de equator. De m. obliquus superior ontspringt van het os sphenoidale, boven en mediaal van de canalis opticus, loopt boven de m. rectus medialis naar de mediale ooghoek. De pees loopt vervolgens door de trochlea en buigt in een scherpe hoek naar postero-lateraal en hecht vast onder de m. rectus superior op de temporale boven kwadrant van de bulbus. De m. obliquus inferior is de enige uitwendige oogspier die ontspringt aan de voorzijde van de orbita en loopt naar postero-lateraal onder de m. rectus medialis door en hecht aan de sclera in het temporale onderkwadrant. Vaten en zenuwen De arteriële bloedvoorziening van de orbita en oogbol geschiedt door de a. ophthalmica, een tak van de a. carotis interna, die de orbita door de canalis opticus onder de n. opticus betreedt. De arterie geeft takken af naar de retina (a. centralis retinae), uvea (aa. cilliares longus en brevis) en de traanklier (a. lacrimalis). De veneuze afvoer geschiedt door de vv. ophthamicae superior en inferior welke draineren in de sinus cavernosus. De innervatie van de verschillende structuren wordt verzorgd door een vijftal hersenzenuwen de nn. II, III, IV, V1,2 en VI. De traanklier De traanklier (glandula lacrimalis) is gelegen in het postseptale extraconale compartiment van de orbita, in de fossa lacrimalis van het os frontale, tussen de m. rectus lateralis en de m. rectus superior en m. levator palpebrae. De peesplaat van de m.levator palpebrae verdeelt de traanklier anterieur in twee delen.

TAKE HOME MESSAGE Voor de optimale afbeelding van structuren in de orbita is de tweedeling tussen CT en MRI duidelijk aanwezig. CT is de modaliteit van keuze voor het afbeeldingen van benige orbita wanden en de relatie met omgevende structuren (paranasale sinussen en schedelbasis), vooral door het hoge contrast tussen bot, spierweefsel, orbitaal vet en lucht. Gezien het grote weke delen contrast op MRI-beelden is dit de modaliteit van keuze voor gedetailleerde anatomische afbeeldingen van inhoud van de orbita.

Exophthalmos wil zeggen, dat de oogbol naar voren/buiten wordt verplaatst door toename van bot en/of weke delen intraorbitaal. Enophthalmos, het naar binnen verplaatst worden van de oogbol, ontstaat wanneer er te weinig weke delen in de orbita zijn om de oogbol in normale positie te houden of wanneer er een benig defect (b.v. door trauma, postoperatief of door tumordestructie) is ontstaan. Hoewel idealiter bij iedereen, met uitzondering van direct trauma, een MRI verricht zou moeten worden, zullen veel patiënten in eerste instantie voor CT-orbita worden verwezen, omdat dit “sneller” is.

INDICATIES CT vs MRI Acute ontsteking In geval van acute ontsteking van de oogleden en/of de orbita is transversale spiraal CT met reconstructies in coronale en sagittale richting het onderzoek van eerste keuze. Intraveneus contrast is altijd noodzakelijk om te differentiëren tussen infiltraat en abces. Waar een infiltraat vaak adequaat met i.v. antibiotica behandeld kan worden, zal een abces een chirurgische benadering vereisen. Graves’ orbitopathie Bij patiënten, die verdacht worden van Graves’ orbitopathie, is een blanco transversale spiraal CT van de orbita met coronale reconstructies het onderzoek van eerste keuze. Tumor Voor de (zeer brede) vraagstelling “tumor” is MRI het onderzoek van eerste keuze, contraindicaties uitgezonderd. Bij jonge kinderen zal het MRI-onderzoek onder narcose moeten plaatsvinden. Met behulp van MRI in drie verschillende richtingen kan niet alleen de orbitainhoud, maar ook intracraniële pathologie en botafwijkingen worden aangetoond. Trauma Na trauma orbitae volstaat een blanco CT met reconstructies in 3 verschillende richtingen. Ductus lacrimalis Voor het aantonen van traanwegpathologie wordt gebruik gemaakt van conventionele (subtrac-tie-)technieken.

TECHNIEK CT en MRI

ORBITA AFWIJKINGEN: wat doen we ermee? INLEIDING De orbita is een benige piramide met een grote opening aan de voorzijde. Door deze constructie presenteren patiënten met orbita pathologie zich ofwel met exophthalmos of met enophthalmos.

De techniek voor het afbeelden van de orbita met behulp van spiraal CT en MRI wordt weergegeven in Tabel 3 en Tabel 4.

ORBITA PATHOLOGIE A. ACUTE AANDOENINGEN 1. Acute ontsteking Acute ontsteking van de oogleden en/of van de orbita


45

Tabel 3 Techniek Spiraal CT Couperichting

Transversaal // aan orbito-meatale lijn

Coupedikte

1.3 mm

Increment

0.7

Scan FOV

18-20 cm

Matrix 512 Window

Bot- en weke delen

Reconstructie

Coronaal, zo nodig sagittaal, // n. opticus

Contrast

Uitsluitend op indicatie (ontsteking, tumor), dan ook reconstructies hiervan

Tabel 4 Techniek MRI Headcoil* 1.5T** Scanrichting

Sequentie

Coupedikte

Axiaal // n. opticus

SE T1

3 mm

Opmerking

Axiaal // n. opticus

SE T2

3 mm

Coronaal

SE T1

3 mm

Beide orbitae tegelijk, incl. schedelbasis / chiasma opticum

Axiaal

SE T2

5 mm

Op indicatie; brein / radiatio optica / optische schors

Axiaal

SE T1 fatsat+ iv gadolinium

3 mm

Op indicatie ook 5 mm brein

Coronaal


3 mm

Sagittaal // N. opticus


3 mm

Alleen aangedane orbita

* Headcoil voor orbita / intracraniële pathologie; oppervlaktespoel voor oculaire / traanwegaandoeningen ** 1.5T of 3T; Bij voorkeur 1.5T in verband met bewegingsartefacten en betere kwaliteit SE T1-beelden is een aandoening, die ernstige gevolgen voor het gezichtsvermogen kan hebben en daarom snelle diagnostiek en behandeling behoeft. Door het vaak zeer

indrukwekkend oedeem van de oogleden kan de oogarts de orbita, de oogbewegingen en het gezichtsvermogen niet goed testen. Voor een juiste behandelings-

Figuur 2 Chandler classificatie

46


keuze is het van groot belang onderscheid te maken tussen extra-orbitale (preseptale lokalisatie) en intraorbitale (post-septale lokalisatie) van het ontstekingsproces (Chandler classificatie, Fig. 2). Kan een tot de extra-orbitale weke delen beperkte infectie (Chandler I) of diffuse intraorbitale vetinfiltratie (Chandler II) goed met i.v. antibiotica worden bestreden, een subperiostaal (Chandler III) of intraorbitaal (Chandler IV) abces maakt chirurgisch ingrijpen (< 48uur) noodzakelijk. Acuut inflammatoir lijden bij kinderen is vaak het gevolg van een acute, soms fulminant verlopende rhinosinusitis. Chirurgische behandeling is dan ook een gecombineerde orbita-KNO ingreep. Bij de volwassen patiënt is de infectie meestal geïsoleerd, d.w.z. niet gerelateerd aan sinonasale afwijkingen. 2. Trauma Orbitae Bij orbita trauma is het van belang om de orbita en aangrenzende benige compartimenten af te beelden in drie richtingen. Daarna moet de oogbol, n. opticus en n. infraorbitalis gelokaliseerd worden alsook herniatie van orbitaal vetweefsel door het benig defect (orbitabodem, lamina papyracea, orbitadak). Immers, het verlies van orbitale weke delen leidt tot een afwijkende stand van de oogbol, soms inklemming van oogspier(en) en daardoor tot dubbelbeelden in bepaalde kijkrichtingen. Herniatie van spierweefsel is zeldzaam en is geassocieerd met relatief kleine fracturen.

B. (SUB-)CHRONISCHE AANDOENINGEN 1. Myositis Een acute / subchronische aandoening is myositis. De patiënt presenteert zich met unilaterale proptosis, die gepaard gaat met pijn van de oogbewegingen en de orbita. Vaak ontstaat dit beeld in enkele dagen. De klassieke radiologische bevindingen zijn: verdikte extraoculaire spieren, meestal de “horizontale”, d.w.z. m. rectus lateralis en medialis, waarbij de peesaanhechting aan de oogbol ook verdikt is. Er kan sprake zijn van infiltratie in het aangrenzende orbitale vetweefsel. Over de oorzaak is weinig bekend. Vaak reageert de aandoening goed op steroiden en analgetica. Primaire diagnostiek is m.b.v. CT + i.v. contrast; MRI is echter ook uitstekend geschikt, maar minder gemakkelijk beschikbaar. Follow-up is op grond van klinische bevindingen. Herhaling van de beeldvorming is zelden geïndiceerd. 2. Pseudotumor orbitae “Idiopathic inflammatory orbital disease”, of “pseudotumor orbitae” is een ziekte, die sub-chronisch of chronisch verloopt . De patiënt presenteert zich met unilaterale proptosis, soms staat pijn op de voorgrond. Radiologisch is er sprake ofwel van een unilaterale, solitaire massa of unilaterale diffuse infiltratie van het orbitale vetweefsel, waarbij zowel het intraconale als het extraconale compartiment kan zijn aangedaan. Ook

is het niet uitzonderlijk, dat sommige oogspieren in het proces betrokken zijn. Na i.v. contrast treedt meestal matige tot felle aankleuring op. Bilaterale afwijkingen sluiten de diagnose “pseudotumor” uit. Omdat op grond van beeldvormingspatronen niet gedifferentieerd kan worden tussen een chronisch inflammatoire aandoening, maligne lymfoom of vasculaire malformatie, is het nemen van een biopt bijna altijd onvermijdelijk. 3. Graves’ orbitopathie Exophthalmos bij schildklieraandoeningen is een opvallend klinisch fenomeen, waarover Von Basedow al in 1835 publiceerde. De meeste patiënten hebben klinisch of chemisch aanwijzingen voor schildklierdysfunctie, hoewel orbita pathologie ook voorkomt in afwezigheid van schildklierafwijkingen. De ziekte van Graves is in meer dan 50% van de volwassen patiënten de oorzaak van unilaterale of bilaterale proptosis (Rootman 2003). Voor de radioloog is het van belang te weten, dat de exophthalmos bij Graves’ patiënten veroorzaakt kan worden door verdikking van de extraoculaire oogspieren, vermeerdering van de hoeveelheid intraorbitaal vetweefsel of een combinatie van beiden. Op de coronale CT-opnamen kunnen de oogspieren goed worden beoordeeld, waarbij vergelijking tussen links en rechts belangrijk is. De m. rectus superior/obliquus en de m. rectus medialis zijn bij Graves’ orbitopathie het meest frequent verdikt, gevolgd door de m. rectus inferior. De m. rectus lateralis is vaak gespaard. Echter verdikking van de m. rectus lateralis sluit M. Graves niet uit. Het beoordelen van wel/geen oogspierverdikking is een subjectieve aangelegenheid. Het beoordelen van een toegenomen hoeveelheid vetweefsel is ook subjectief, maar veel moeilijker. In geval van proptosis zonder oogspierverdikking bij een patiënt, die klinisch verdacht wordt van M. Graves’, is de conclusie vaak, dat de proptosis dan wel veroorzaakt zal worden door teveel vet. Het accuraat bepalen van het spieren vetvolume in de orbita is nog steeds onderwerp van discussie in de literatuur. Een belangrijke complicatie van verdikking van de oogspieren is de zgn. “apical crowding”. Hiermee wordt aangegeven, dat in de apex orbitae geen vet meer herkenbaar is tussen de sterk verdikte oogspieren (axiale en coronale coupes) en de n. opticus. Vaak is er dan ook sprake van forse proptosis en een opvallend gestrekt verloop van de n. opticus. Deze patiënten presenteren zich met een zgn. “maligne” Graves’, waarbij de visus acuut bedreigd wordt o.a. door vascularisatie stoornissen van de n. opticus. Chirurgisch ingrijpen d.m.v. een decompressio orbitae is geïndiceerd. Hierbij wordt de mediale wand van de orbita en de orbitabodem gekliefd, waardoor de orbita-inhoud kan uitbreiden in de aangrenzende sinus ethmoidalis en maxillaris, de exophthalmos afneemt en de stress van de n. opticus wordt opgeheven. Deze postchirurgische veranderingen zijn goed herkenbaar op CT.


47

TUMOREN VAN DE ORBITA A. Intraorbitale tumoren Tumoren van de orbita zijn zeldzaam. In een grote serie van bijna 4000 patiënten (Rootman 2003) vormden tumoren minder dan 20% van alle orbita aandoeningen. Tumoren komen op alle leeftijden voor, sommige meer op de kinderleeftijd en andere vaker bij volwassenen. Zoals overal elders zijn er benigne en maligne orbitatumoren. Vanwege hun zeldzaamheid is de heersende opinie, dat een orbitatumor behandeld moet worden in een orbitacentrum. Dat betekent, dat de radioloog buiten een orbitacentrum weinig met deze afwijkingen te maken zal hebben. Het primair vaststellen van de intra- of extra-orbitale localisatie van de afwijking is essentieel voor het opstellen van een bruikbare differentiaal diagnose. Voor het maken van een differentiaal diagnose van een intraorbitale tumor kan de indeling intraconaal vs extraconaal van pas komen. Ook moet onderscheid gemaakt worden tussen een tumor uitgaande van de n. opticus of niet daarvan uitgaand. En natuurlijk moet ook de leeftijd van patiënt bij het opstellen van een differentiaal diagnose betrokken worden. 1. Intraconaal Vasculaire en neurogene tumoren, lymfoom en zeldzame tumoren (sarcomen, metastasen) komen in dit compartiment voor. 1a Vasculaire tumoren Een veelgebruikte indeling voor vasculaire tumoren is de volgende: - Capillair haemangioom - Caverneus haemangioom - Veneuze malformatie / lymphangioom -Capillair haemangioom Het capillair haemangioom is een tumor, die zich in de eerste maanden na de geboorte manifesteert en meer voorkomt bij meisjes dan bij jongens. In de regel treedt spontaan herstel op na maanden tot jaren (voor de puberteit). Capillaire haemangiomen kunnen een primaire intraorbitale lokalisatie hebben. Vaak is er een associatie met dermale haemangiomen van het gelaat of elders in het lichaam. Ze kleuren fel en homogeen aan na i.v. contrast en worden gekenmerkt door flow-voids, kleine, tubulaire signaalloze structuurtjes in de afwijking. Colour-Doppler echografie, dat vaak het eerste onderzoek is bij deze jonge populatie, toont een opvallend vaatrijk aspect. Vanuit het aangezicht kan een haemangioom zich intraorbitaal uitbreiden, niet alleen via de oppervlakkige routes (oogleden) maar ook via de diepe delen van het aangezicht (orbitale fissuren). -Caverneus haemangioom Een caverneus haemangioom is een tumor van de vol48

wassen patiënt en komt het meest voor tussen de 2060 jaar. Het is een ronde, scherp begrensde solide tumor, die weinig tot matig aankleurt na i.v. contrast. De voorkeurslokalisatie is intraconaal, in het laterale compartiment. Er is verdringing van, maar geen ingroei in, omgevende structuren. - Veneuze malformatie Een veneuze malformatie of lymfangioom bestaat uit multipele compartimenten, die veelal met bloed zijn gevuld. Na i.v. contrast treedt daarom inhomogene aankleuring op. Deze tumoren komen zowel op de kinderleeftijd als bij volwassenen voor. De meesten zijn intraconaal gelokaliseerd, soms rond de n. opticus. Veneuze malformaties hebben op SE T2-sequenties vaak een zeer hoge signaalintensiteit (SI), waardoor ze zich onderscheiden van het haemangioom, dat een intermediaire of lage SI toont. 1b Neurogene tumoren Neurogene tumoren ontstaan in de kleine zenuwtakken. Vaak tonen ze een wat gekronkeld verloop, en perineurale uitbreiding door de fissura orbitalis superior en/of inferior is niet ongebruikelijk. Het neurinoom en schwannoom zijn de meest bekende. Maligne ontaarding is zeer zeldzaam. 1c Maligne tumoren Weke delen sarcomen komen vooral op de kinderleeftijd voor. De kinderen presenteren met een korte anamnese: snelle progressie moet altijd een reden zijn om aan een maligne tumor te denken. MRI op korte termijn (dagen) is dan ook geïndiceerd. Maligne lymfoom is vaak een onscherp begrensde laesie, inhomogeen, die matig aankleurt na i.v. contrast. Echter ook goed begrensde laesies blijken soms te berusten op een lymfoom. Maligne lymfoom kan zich bilateraal presenteren. Deze aandoening is vaak niet te onderscheiden van benigne afwijkingen en de diagnose zal altijd bevestigd moeten worden met een biopt. Bij patiënten bekend met een maligniteit en orbitapathologie moet rekening gehouden worden met een metastase intraorbitaal, hoewel dit op zich weinig voorkomt. Maar ook moet bij deze patiënten een benigne oorzaak voor de klachten worden overwogen. 2. N. opticus Tumoren van de n. opticus berusten op meningeoom of glioom. Het meningeoom, dat uitgaat van de zenuwschede, groeit rond de zenuw, zodat er, na i.v. contrast, altijd een uitsparing te zien blijft in het verloop van de n. opticus. Het opticusglioom gaat uit van het zenuwweefsel en leidt tot uniforme verdikking van (een deel van) de zenuw, die homogeen aankleurt. In tegenstelling tot het opticus-meningeoom is de zenuw in geval van een glioom niet als zodanig meer herkenbaar.


Beeldvorming (MRI) dient om de uitbreiding van de tumor (intra-orbitaal en/of intracraniaal) vast te stellen en om progressie aan te tonen.

bevindingen en de klinische gegevens met elkaar in overeenstemming te brengen.

3. Extraconale tumoren Extraconale tumoren bestaande uit traanwegtumoren, tumoren van de oogleden zijn zeldzaam. Beeldvorming is noodzakelijk om de uitbreiding van de tumor nauwkeurig vast te stellen alvorens een biopt te nemen of over te gaan tot (chirurgische) behandeling.

Literatuur

B. Extra-orbitale tumoren De meest voorkomende tumor in deze categorie is het sphenoid meningeoom. Intraorbitale uitbreiding komt vaak voor en leidt tot langzaam progressieve proptosis. De laesie is vaak zeer uitgebreid en kan compressie veroorzaken van het intra-orbitale en/of intracanaliculaire deel van de n. opticus. Beeldvorming (CT en/of MRI) geeft inzicht in de uitbreiding en vooral in de relatie van de tumor tot de gezonde n. opticus aan de nietaangedane zijde, wat voor het bepalen van bestralingsvelden van groot belang is. Fibreuze dysplasie is een botafwijking, die veel voorkomt in de schedelbasis en die door expansie van het skelet de orbitainhoud kan verdringen of de canalis opticus kan comprimeren. Met CT kan de diagnose betrouwbaar worden gesteld (matglas aspect skelet, soms afgewisseld met osteolytische gebieden). Desondanks wordt de diagnose in vele gevallen met een biopt bevestigd.

1. Muller-Forell W, “ Imaging of the orbit and visual pathways”, Springer, 2002 2. Rootman J, “Diseases of the orbit”, Lippincott, Williams&Wilkins 2nd ed. 2003 3. Hosten N, Bornfeld N, “Imaging of the globe and orbit” Thieme, 1998 4. Mafee M, “Eye and Orbit” in: Valvassori’s Imaging of the Head and Neck, Thieme, 2005 5. Aviv RI, Casselman J. Orbital Imaging: Part 1. Normal anatomy. Clin Radiol 2005; 60:279-287. 6. Aviv RI, Miszkiel K. Orbital Imaging: Part II. Intraorbital pathology. Clin Radiol 2005; 60:288-307. 7. Wichmann W, Muller-Forell W. Anatomy of the visual system. Eur J Radiol 2004; 49:8-30 8. Muller-Forell W. Reflexions about imaging technique and examination protocol 1. Computed tomography. Eur J Radiol 2004; 49:3-5 9. Wichmann W. Reflexions about imaging technique and examination protocol 2: MR-examination protocol. Eur J Radiol 2004 Jan; 49:6-7 10. Go JL, Vu NL, Lee KJ, Becker TS. Orbital trauma. Neuroimaging Clin N Am. 2002 May; 12:311-324.

C. Traankliertumoren Dit zijn zeldzame tumoren, die een zeer gevarieerde histologie hebben. De meest voorkomende zijn pleomorf adenoom, adenoid cysteus carcinoom en maligne lymfoom. Beeldvorming m.b.v. MRI is belangrijk voor het aantonen van extra-orbitale uitbreiding (intracranieel) en perineurale aankleuring langs de hersenzenuwen, die beide een belangrijke bijdrage leveren aan het plannen van de (curatieve of palliatieve) therapie.

CONCLUSIE/TAKE HOME MESSAGE Voor optimale afbeelding van de orbita en haar inhoud is MRI en/of CT het onderzoek van keuze, waarbij beelden verkregen moeten worden in zowel het axiale als het coronale als het sagittale vlak. Beeldvorming bij acute orbitapathologie is van belang voor het plannen van de optimale behandeling: chirurgisch (postseptaal) of antibiotisch (preseptaal). Het geven van i.v. contrast is obligaat om een abces aan te tonen of uit te sluiten. Bij (sub-)chronische aandoeningen is beeldvorming van belang voor het vaststellen van de primaire lokalisatie en de uitbreiding van de afwijkingen, en om de route voor een biopt vast te stellen. Het geven van i.v. contrast is noodzakelijk om extraorbitale of perineurale doorgroei aan te tonen. Het is een uitdaging om, samen met de clinicus, onze Uitgave van de Nederlandse Vereniging voor Radiologie • EduRad • Nummer 54 • 14-15 en 16-17 Februari 2006

49

Beeldvorming van de Speekselklieren Prof. Dr. R. Hermans, radioloog, Universitaire Ziekenhuizen, Leuven

1. Anatomie a) De parotisklieren zijn de grootste speekselklieren, gelegen onder de uitwendige gehoorgang en achter de opstijgende tak van de mandibula, reikend tot aan de mandibulahoek. De parotisklieren worden door de hoofdstam van de n. facialis onderverdeeld in een oppervlakkige en diepe lob. De diepe lob begrenst het prestyloidale deel van de parafaryngeale ruimte. De speekseldrainage naar de orale caviteit verloopt via het kanaal van Stensen. Vaak wordt accessoir parotisklierparenchym gezien langs het verloop van dit kanaal. b) De tweede grootste speekselklieren zijn de submandibulaire speekselklieren. Deze bevinden zich achteraan in de submandibulaire ruimte; een deel van deze klieren draait rond de achterrand van de m. mylohyoideus, waardoor er een kleine kliercomponent gelegen is in het achterste deel van de sublinguale ruimte. Op dit niveau begint het drainagekanaal, de ductus van Wharton, welke in de sublinguale ruimte naar voren loopt en uiteindelijk vooraan en paramediaan in de mondvloer uitmondt. c) De kleinste van de ‘grote’ speekselklieren zijn de sublinguale speekselklieren. Deze bevinden zich in de sublinguale ruimte. Secreties van deze klieren draineren naar de orale caviteit via meerdere kleine ducti in de mondvloer. d) Naast de ‘grote’ speekselklieren zijn er heel veel kleine speekselklieren aanwezig in de mucosa van de orale caviteit en de bovenste luchtwegen; ze zijn vooral geconcentreerd in de wangen, lippen, tong en in het verhemelte.

2. Pathologie a) Congenitale afwijkingen, bv. agenese van grote speekselklieren, zijn zeldzaam. In de parotisklier kunnen branchiogene cysten voorkomen. b) Ontsteking Acute ontsteking (sialadenitis) is meestal veroorzaakt door speekselstenen (sialolithiasis), of door een virale of bacteriële infectie [1]. Vanaf de derde decade is sialolithiasis de meest frequente speekselklieraandoening. Het wordt vooral gezien in de submandibulaire speekselklier en de ductus van Wharton (80% van de gevallen), minder frequent in de parotisklier en ductus van Stensen, en zeldzaam in de sublinguale speekselklieren. De meeste stenen zijn solitair, maar meerdere stenen kunnen tegelijk aanwezig zijn. De typische symptomen van sialolithiasis zijn pijn en zwelling van de speekselklier tijdens de maaltijd. Surinfectie is mogelijk. Soms presenteert sialolithiasis als een pijnloze zwelling, soms veroorzaakt het geen symptomen. 50

Chronische sialadenitis kan een obstructieve of nietobstructieve oorzaak hebben. De obstructie kan veroorzaakt worden door stricturen en/of sialolithiasis. Niet-obstructieve oorzaken zijn auto-immune aandoeningen (zoals de ziekte van Sjögren), radiatiesialadenitis (na radiotherapie) en granulomateuze aandoeningen (zoals sarcoidose). Chronische sialadenitis presenteert klinisch als een chronische, soms intermittente, al dan niet pijnlijke speekselklierzwelling. c) Tumoren Speekselkliertumoren zijn relatief zeldzaam. Veel verschillende soorten tumoren kunnen in de speekselklieren voorkomen. Algemeen kan men stellen dat hoe kleiner de speekselklier is waarin een tumor zich bevindt, des te groter de kans op kwaadaardigheid is: ongeveer 80% van de parotistumoren zijn goedaardig, ongeveer 60% van de kleine speekselkliertumoren zijn kwaadaardig. De meest frequente speekselklier tumor is het gemengde gezwel (pleiomorf adenoma). Naarmate ze groter worden, komen ze gelobd en inhomogeen voor. Deze tumoren vertonen een kleine kans op maligne ontaarding. Belangrijk is om ze de eerste keer volledig te verwijderen (meestal door partiële parotidectomie), omdat lokale recidieven vaak multifocaal optreden en moeilijk onder controle te krijgen zijn. Maligne tumoren kunnen omgevende structuren invaderen en lymfatische en/of hematogene metastasen vertonen. Perineurale tumoruitbreiding kan voorkomen. Vooral het adenoid cystisch carcinoom, vaak uitgaand van een kleine speekselklier, is berucht voor zijn neiging langs zenuwen uit te breiden.

3. Onderzoekstechnieken De waarde van conventionele radiografie is beperkt tot het aantonen van grote, verkalkte speekselstenen. Conventionele sialografie wordt nog weinig uitgevoerd. Door hun oppervlakkige ligging kunnen de grote speekselklieren gemakkelijk met echografie onderzocht worden. Met echografie kan ook kleine, niet verkalkte sialolithiasis gedetecteerd worden [2]. Echografie is een goede methode om abcessen en tumoren aan te tonen; eventueel kan aansluitend een echogeleide punctie uitgevoerd worden. Soms is het echter niet mogelijk een speekselkliertumor volledig met echografie af te beelden. De grote speekselklieren kunnen goed onderzocht worden met CT en MRI [3]. CT, zonder injectie van contraststof, kan gebruikt worden om zeer kleine, verkalkte speekselstenen op te sporen. CT (met injectie van contraststof) en MRI zijn goede technieken om speek-


selkliertumoren volledig te visualiseren. Het is niet mogelijk op basis van beeldvorming een onderscheid te maken tussen een goedaardige en kwaadaardige tumor. Kenmerken van maligniteit zijn onscherpe begrenzing van het proces, invasie van omgevende structuren en afwijkende lymfeklieren in de omgeving. Het is belangrijk perineurale tumoruitbreiding op te sporen; miskennen van dit soort uitbreiding leidt vaak tot onvoldoende behandeling en dus tumorrecidieven. Perineurale tumoruitbreiding gebeurt meestal langs takken van de n. facialis of n. trigeminus, en wordt gemakkelijkst gedetecteerd met MRI. De standaard-onderzoekstechnieken, zoals gebruikt in de Universitaire Ziekenhuizen Leuven, staan uitgelegd elders in dit boekje (zie ‘Beeldvorming van de Suprahyoidale Hals’).

4. Besluit De interpretatie van een hoofd-halsonderzoek staat (of valt) met een goede onderzoekstechniek; hieraan moet de nodige aandacht besteed worden. Veel diagnostische speekselklierproblemen kunnen opgelost worden met echografie. Tijdens de evaluatie van tumorale processen wordt vaak CT of MRI uitgevoerd. Een goed CT-onderzoek zal meestal voldoende informatie verschaffen, maar perineurale tumoruitbreiding is soms beter zichtbaar op MRI. Deze laatste techniek verdient dan ook de voorkeur bij maligne processen. Literatuur 1. Hermans R. Head and Neck Imaging. In: The Encyclopedia of Medical Imaging, part VI.2 (2000) The NICER Institute. Volledig online beschikbaar: www.medcyclopedia.com 2. Yousem DM, Kraut MA, Chalian AA. Major salivary gland imaging. Radiology 2000; 216:19-29 3. Gritzmann N, Rettenbacher T, Hollerwegen A, Macheiner P, Hubner E. Sonography of the salivary glands. European Radiology 2003; 13:964-975


51

Beeldvorming van de Suprahyoidale Hals Prof. Dr. R. Hermans, radioloog, Universitaire Ziekenhuizen, Leuven

1. Inleiding Vaak wordt de hals onderverdeeld in een infrahyoidaal en suprahyoidaal gedeelte, gebaseerd op het min of meer horizontale verloop van een aantal spieren en ligamenten welke op het hyoid aanhechten. Deze indeling is grotendeels artificieel: verschillende ruimten in de hals, gedefinieerd en afgelijnd door de cervicale fasciabladen, verlopen zonder anatomische scheiding doorheen de supra- en infrahyoidale hals. Het suprahyoidale deel van de hals is een anatomisch complexe regio met vele verschillende weefsels. Een eerste opdracht voor de radioloog is de ruimte te identificeren waarin het letsel zich bevindt. Op basis van de ruimte van oorsprong, en de letselkarakteristieken op beeldvorming, kan de differentiële diagnose vaak tot enkele entiteiten herleid worden [1].

2. Anatomie 2.1. Viscerale ruimte De viscerale ruimte wordt afgelijnd door de middelste laag van de diepe cervicale fascia. In essentie bevat deze ruimte de orale caviteit, farynx, proximale slokdarm en trachea, schildklier en bijschildklieren. In de suprahyoidale nek onderscheiden we: Oro- en nasofarynx De orofarynx kan gedefinieerd worden als het deel van de farynx zichtbaar door de geopende mond. De nasofarynx ligt achter de neuscaviteit. De achterwand en laterale wanden van de farynx bestaan grotendeels uit de faryngeale constrictorspieren. Deze constrictorspieren reiken niet tot tegenaan de schedelbasis: de aldus gevormde opening wordt afgesloten door de fascia faryngobasilaris. Enkel vlak onder de schedelbasis bestaat er een bilaterale opening voor de doorgang van de buis van Eustachius (de zogenaamde sinus van Morgagni). Het kraakbeenderige gedeelte van de buis van Eustachius puilt uit in de nasofarynx, en geeft aldus aanleiding tot de vorming van een posterolaterale recessus: de fossa van Rosenmüller. Op de faryngeale achterwand is er geen scheiding zichtbaar tussen de naso- en orofarynx. Vooraan vormt het weke verhemelte de grens. De grens tussen de orofarynx en de orale caviteit is meer complex: het is een ringvormige structuur, bovenaan gevormd door de junctie tussen het harde en weke verhemelte, lateraal door de voorste amandelpijler en caudaal door de papillae circumvallatae (op de overgang voorste 2/3 - achterste 1/3 van de tong). Tussen de tongbasis en de vrije rand van de epiglottis (waartussen is een mediane mucosaplooi) is een gepaard ‘putje’ aanwezig: de valleculae. De orofarynx is van de hypofarynx gescheiden door 52

de faryngo-epiglottische plooien [2]. Orale caviteit Het voorste 2/3 van de tong en de mondvloer vormen de bodem van de orale caviteit, het harde verhemelte het dak, en de m. buccinator met de overliggende mucosa de laterale wanden. De m. mylohyoideus (een gepaarde platte spier tussen de mandibula, een mediaan raphe en het hyoid) scheidt twee ruimten: de submandibulaire ruimte (onder deze spier, bevat o.a. het grootste deel van de submandibulaire speekselklier), en de sublinguale ruimte (boven deze spier, bevat o.a. de sublinguale speekselklier) [2]. 2.2. Parafaryngeale ruimte De parafaryngeale ruimte is een gepaarde ruimte, welke door de drie lagen van de diepe cervicale fascia begrensd wordt. Ze bestaat grotendeels uit losmazig vetweefsel, ligt lateraal van de naso- en orofarynx, en reikt van de schedelbasis tot de submandibulaire speekselklier. Sommige auteurs rekenen ook de carotisruimte tot de parafaryngeale ruimte. De indeling van de parafaryngeale ruimte in een prestyloidaal en retrostyloidaal compartiment kan handig zijn bij het bepalen van de differentiële diagnose. De parafaryngeale ruimte kan goed herkend worden op CT- en MR-beelden, en dient steeds een symmetrisch aspect te hebben. [3] 2.3. Parotisloge Bevat de parotisspeekselklier; wordt begrensd door de oppervlakkige laag van de diepe cervicale fascia. 2.4. Masticatorruimte Ruimte welke de kauwspieren en de mandibula omvat, zoals de parotisloge begrensd door de oppervlakkige laag van de diepe cervicale fascia. 2.5. Lymfeklieren Behalve de parajugulaire, submandibulaire en submentale lymfeklieren, is er beiderzijds achter de naso- en orofarynx een lymfeklierketen aanwezig: de retrofaryngeale lymfeklieren. Deze lymfeklieren bevinden zich tussen de a. carotis interna en de prevertebrale spieren, en zijn enkel aanwezig boven het niveau van het hyoid.

3. Onderzoekstechnieken Voor de evaluatie van de grote speekselklieren kan echografie aangewend worden. De meeste andere processen vereisen beeldvorming door middel van CT of MRI; ook invasieve speekselklierprocessen, of wanneer deze uitgaan van de diepe lob van de parotis, worden best met CT of MRI onderzocht.


Voordelen van CT ten opzichte van MRI zijn de beschikbaarheid, relatief lage kosten, korte onderzoekstijd, het zeer goede botdetail, en de hoog-kwalitatieve multiplanaire beeldvorming met multidectector CT-systemen. De nadelen van CT ten opzichte van MRI zijn de relatief lage contrastresolutie, de noodzaak contraststof te injecteren, de belangrijke degradatie van de beeldkwaliteit door artefacten uitgaande van tandvullingen, en de blootstelling aan radiatie. De voordelen van MRI ten opzichte van CT zijn de zeer goede contrastresolutie en de afwezigheid van ioniserende straling; MRI is ook minder gevoelig aan artefacten uitgaande van tandvullingsmateriaal. Eén van de nadelen van MRI is de lange onderzoekstijd die aanleiding kan geven tot beeldkwaliteitsverlies door bewegingsartefacten, soms resulterend in een niet-diagnostisch onderzoek. Evaluatie van de ganse hals met MRI (i.v.m. lymfeklierstaging) is minder evident dan met CT. De hogere kost en lagere beschikbaarheid van MRI moeten ook in rekening gebracht worden. In de Universitaire Ziekenhuizen Leuven worden de meeste letsels van de orale caviteit en orofarynx die beeldvorming vereisen (vaak plaveiselcelcarcinomen) in eerste instantie onderzocht met multidetector CT (MDCT). MRI wordt dan gebruikt als complementaire techniek, om eventueel overblijvende vragen op te lossen [4]. Bij letsels uitgaande van de nasofarynx, of bij vermoeden van parafaryngeale pathologie, wordt meestal onmiddellijk overgegaan tot MRI, gezien de anatomische complexiteit van deze regio’s (o.a. de nabijheid van de schedelbasis).

CT-techniek MDCT laat toe het hoofd-halsgebied zeer snel te scannen. Het is belangrijk de acquisitie niet te snel te starten na het begin van de I.V. contraststof injectie, omdat het enige tijd duurt voor een goede bloedvaten weefselopacificatie bekomen wordt. Volgend onderzoeksprotocol wordt momenteel in de Universitaire Ziekenhuizen Leuven gebruikt voor een standaard halsonderzoek: - lateraal topogram - aanduiding te scannen gebied op het topogram: van net boven de sinus sfenoidalis tot boven de aortaboog - injectie van 100 ml contraststof I.V., 1 ml/sec start beeldacquisitie op het einde van de injectie, gantry tilt 0° • 4-row: 4 x 1 mm collimatie, 4 mm feed/ rotatie (0.75 sec) • 16-row: 16 x 0.75 mm collimatie, 9.9 mm feed/rotatie (1 sec) • 64-row: 64 x 0.6 mm collimatie, 34.5 mm feed/rotatie (1 sec) - standaardreformattering in het axiale vlak, aanliggende snedes met dikte van 3 mm: • eerste reeks: parallel aan het harde

-

verhemelte, van in de schedelbasis tot in de orale caviteit • tweede reeks: parallel aan de stembanden, van in de orale caviteit (overlappend met eerste reeks) tot in de thoraxingang (tot onder de sternoclaviculaire gewrichten) eventueel worden bijkomende reformatteringen uitgevoerd, met fijnere snededikte en/of in andere vlak(ken)

MRI-techniek - antenne: in principe wordt de hoofdspoel gebruikt als antenne. Patiënten met een korte hals kunnen soms niet ver genoeg in deze spoel geschoven worden, zodat geen goed beeld van de submandibulaire en sublinguale speekselklieren verkregen wordt. Bij dergelijke patiënten kan dan beter de halsspoel gebruikt worden. Bij nieuwere MR-systemen kunnen de hoofd- en halsspoel gecombineerd worden. - standaard sequenties: na het vervaardigen van de scout beelden, wordt gestart met een T2-gewogen turbo spin echo (TSE) sequentie, gevolgd door een T1-gewogen TSE-sequentie. Meestal worden deze sequenties in het axiale vlak uitgevoerd. Na injectie van gadolinium, wordt de axiale T1-gewogen sequentie herhaald, gevolgd door een coronale en eventueel ook nog een sagittaal georiënteerde sequentie. Eventueel kan een T1-gewogen sequentie met vetsuppressie uitgevoerd worden. De snede dikte is 3-4 mm, met een afstand tussen de snedes tussen 0-50% (afhankelijk van de uitgebreidheid van de pathologie). De field of view is ongeveer 20 cm. De beeldmatrix is 384x512.

4. Pathologie 4.1. Viscerale ruimte - plaveiselcelcarcinomen: deze tumoren gaan uit van het slijmvlies en de oppervlakkige uitbreiding is klinisch meestal goed zichtbaar. Vaak is de histologische diagnose al gekend voor het radiologisch onderzoek wordt uitgevoerd. De radioloog moet de submucosale uitgebreidheid en de relatie van de tumor ten opzichte van omgevende structuren visualiseren, en de aanwezigheid van lymfekliermetastasen opsporen [5]. - andere tumoren ontwikkelen zich onder een intact slijmvlies. Bij een submucosaal letsel moet de radioloog trachten uit te maken of het gaat om een tumor. Behalve het bepalen van de uitgebreidheid, is het soms ook mogelijk een indicatie te geven over de aard van het letsel. - infectie: beeldvorming (CT) is aangewezen bij vermoeden van een peritonsillair of retrofaryngeaal abces [1]. - pathologie van de submandibulaire en sublinguale speekselklieren: zie ‘Beeldvorming van de Speekselklieren’, elders in dit boekje. 4.2. Parafaryngeale ruimte De meeste pathologie in de parafaryngeale ruimte ont-


53

staat in één van omgevende ruimten (vooral faryngeale carcinomen en tumoren van de diepe lob van de parotis). Primaire parafaryngeale pathologie is zeldzaam. Het is belangrijk een onderscheid trachten te maken tussen pathologie uitgaande van het prestyloidale en retrostyloidale compartiment. Bij primaire prestyloidale pathologie gaat het meestal om een speekselkliertumor of een branchiogene anomalie, bij retrostyloidale pathologie om een neurogene tumor, een glomustumor of vasculaire pathologie [2].

4. Hermans R, De Keyzer F, Vandecaveye V. Imaging techniques. In: Hermans R (Ed.) Head and Neck Cancer Imaging, 2006, Springer Verlag, Heidelberg, Berlin 5. Lenz M, Hermans R: Imaging of the oropharynx and oral cavity. Part II: pathology. European Radiology 1996; 6:536-549 6. Hermans R. Tumours of the pharynx, tongue and mouth. In: Husband JE, Reznek RH (Eds.) Imaging in Oncology, 2004, 2nd edition, Taylor & Francis, London

4.3. Parotisloge Zie ‘Beeldvorming van de Speekselklieren’, elders in dit boekje. 4.4. Masticatorruimte Letsels in de masticatorruimte bevinden zich in de mandibula of de kauwspieren. Vaak hebben deze patiënten trismus (onmogelijkheid tot mondopenen), wat de klinische mogelijkheid om deze ruimte te onderzoeken sterk beperkt. Beeldvorming is dan zeer belangrijk [1]. De meest frequente letsels zijn: - abces, meestal van dentogene origine, mogelijks met mandibulaire osteomyelitis - plaveiselcelcarcinoom, door directe invasie vanuit de orofarynx of vanuit het trigonum retromolare, of door perineurale tumoruitbreiding langs de n. alveolaris inferior en n. mandibularis - sarcoma (van bot- of spierorigine) - non-Hodgkin lymfoma 4.5. Lymfeklieren De retrofaryngeale lymfeklieren kunnen klinisch niet geëvalueerd worden. Retrofaryngeale lymfeklieren kunnen zowel door inflammatoire als tumorale pathologie aangetast worden. Detectie van retrofaryngeale adenopathieën bij plaveiselcelcarcinomen van het hoofdhalsgebied heeft belangrijke prognostische en therapeutische implicaties [6].

5. Besluit De interpretatie van een hoofd-halsonderzoek staat (of valt) met een goede onderzoekstechniek. Hieraan moet de nodige aandacht besteed worden. Een correcte interpretatie van de beelden vergt een goede anatomische achtergrond en kennis van de pathologieën die zich in dit gebied kunnen manifesteren. Literatuur 1. Hermans R. Head and Neck Imaging. In: The Encyclopedia of Medical Imaging, part VI.2, 2000, The NICER Institute, Oslo. Volledig online beschikbaar: www.medcyclopedia.com 2. Hermans R, Lenz M: Imaging of the oropharynx and oral cavity. Part I: normal anatomy. European Radiology 1996; 6:362-368 3. Farina D, Hermans R, Lemmerling M, Op de beeck K: Imaging of the parapharyngeal space. Belgisch Tijdschrift voor Radiologie 1999; 82:234-240

54


Hoofd-hals radiologie bij kinderen Dr H.C. Holscher, radioloog, HAGAziekenhuis, locatie JKZ, Den Haag

Inleiding De grootste plaats in de diagnostiek bij palpabele laesies in de halsregio neemt de echografie in. Conventionele röntgen, CT en MRI spelen slechts een beperkte rol. Leerdoel: het opstellen van een betrouwbare differentiaal diagnose bij kinderen met een zwelling in de hals op grond van radiologische en met name echografische bevindingen.

Indeling naar echografisch beeld Onderscheid tussen solide en cysteus is de belangrijkste pijler van de echografische diagnostiek. Let wel: take-home message 1: een echorijke laesie is niet per definitie solide! Dikke pus/debris in een cyste kan echorijk zijn. Colordoppler imaging speelt dan een belangrijke rol in de differentiatie tussen cysteus en solide.

I - Solide massa Lymfadenopathie De meest voorkomende zwelling in de hals bij kinderen. Behoeft in het algemeen geen beeldvorming. Echografie differentieert immers niet tussen de diverse infectieuze oorzaken van lymfadenopathie en maligne lymfoom. Waar echografie wel nuttig voor is: 1. Vaststellen van abcedering van een klier: kan er gedraineerd worden? 2. Zijn er complicaties in de omgeving, zoals vaatcompressie of trombose. 3. Zijn er calcificaties? Maligne lymfoom in de hals bij kinderen is 50% Hodgkin en 50% non-Hodgkin. Deze klieren tonen nooit verkalkingen (voor therapie) en ook geen

abcedering. Take-home message 2: onbehandelde Hodgkin en non-Hodkin lymfomen vertonen nooit calcificaties. Wanneer er wel verkalkingen worden gezien moet men denken aan: TBC, en aan zeldzaamheden als metastasen van schildkliercarcinoom of osteosarcoom.

Fibromatosis colli Meestal presentatie in de 2de – 4de levensweek met een vaste unilaterale massa in de nek en vaak torticollis. Typische echografische diagnose! Focale of meer diffuse verdikking in de m. sternocleidomastoideus, met variabele echogeniciteit, vergeleken met andere kant. Benigne aandoening die vrijwel altijd conservatief (fysiotherapie) binnen het eerste levensjaar verdwijnt.

Hemangioma Meest voorkomende tumor in de hals bij kinderen. 60% van alle hemangiomen zitten in hoofd/hals regio, 80% solitair. Meestal niet zichtbaar bij geboorte, maar in de eerste levensweken/maanden proliferatieve fase, waardoor ze zichtbaar worden. Deze fase duurt meestal tot 1 jaar, waarna er spontane involutie optreedt tussen het 5e en 12e jaar. Op echo flow middels color-doppler vaststellen. Differentiatie met AVM echografisch niet goed mogelijk. Bij involutie vaak vettige infiltratie te zien op MRI (vet en flow-voids=hemangioom).

Neurofibroma Kunnen solitair zijn, meestal dan scherp begrensd. Plexiform neurofibroom meestal niet scherp begrensd en infiltratief, vrijwel altijd in kader van neurofibromatose type 1. Patiënten met NF 1 hebben een sterk verhoogde kans op het ontwikkelen van maligne perifere zenuwschede tumoren (2-10% kans, i.t.t. gemiddelde populatie 0.001%). Echo non-specifiek, MRI plexiform neurofibroom: op T2 centraal hypointens en perifeer hyperintens (target sign).

Rhabdomyosarcoma Meest voorkomende weke delen sarcoom bij kinderen. 40% in hoofd/hals regio. Beeldvorming nonspecifiek, meestal heterogeen bij alle technieken.

Neuroblastoma

Figuur 1 Cysteuze afwijking lateraal in de hals (laterale halscyste): dikke debris is de oorzaak van de echorijkheid van de inhoud van de cyste.

Meest voorkomende maligne tumor bij kinderen onder het jaar. Meestal in bijnierregio en retroperitoneaal, slechts 5% primair cervicaal. Bij beeldvorming met name locatie in associatie met carotis, kunnen calcificaties vertonen in 50% (i.t.t. lymfomen en rhabdomyosarcoom).


55

II - Cysteuze massa Lymfatische afwijkingen/Hygroma colli Er bestaan 4 histologische types van lymfangioma: 1. Hygroma colli=cystic hygroma Meest voorkomende vorm. Bestaat uit grote gedilateerde lymfatische ruimtes. Echografisch vrij typisch beeld: locatie 2. Caverneuze lymfangiomen 3. Enkelvoudige lymfangiomen 4. Gemengd vasculaire en lymfatische elementen Alle typen lymfangiomen kunnen aanwezig zijn in een laesie

Ductus Thyreoglossus cyste

Referenties 1. Fishman SJ and Mulliken JB. (1993) Hemangiomas and vascular malformations of infancy and childhood. Pediatric Clin North Am. 40:1177-1200 2. Sush JS, Abenoza P, Galloway HR, et al. (1992) Peripheral (extracranial) nerve tumors: correlation of MR imaging and histologic findings. Radiology 183; 341-346 3. Lim-Dunham JE, feinstein KA, Yousefzadez DK, et al. (1995) Sonographic demonstration of a normal thyroid gland excludes ectopic thyroid in patiens with thyroglossal duct cysts. AJR 164:1489 4. Koch B, (2005) Pediatric neck masses and osseous lesions of the face and skull base. Abstract book SPR postgraduate course program 138-145 5. Siegel MJ, (2002) Pediatric sonography. Chapter 4 Face and neck. Lippincott Williams & Wilkins 123-166

Take-home message 3: Aantonen van normale schildklier bij een cyste in de mediaanlijn het belangrijkst. Rest van ductus thyreoglossus, kan suprahyoid, op hyoid niveau of infrahyoid gelegen zijn. Kan gecompliceerd worden door infectie of bloeding. Minder dan 1% kans op maligne degeneratie. Echografisch zuiver cysteus, anechogeen, hypoechogeen of zelfs heterogeen.

Branchial cleft cyste Kunnen cysten (meestal), sinus of fistels zijn. Meestal van de tweede kieuwboog.

Thymus cyste Liggen tegen de carotis schede aan. Breiden zich vaak uit vanuit de nek in het voorste mediastinum. Vaker links- dan rechtszijdig.

“Take-home images”

Fibromatosis colli R Linker plaatje normale kant. Rechter plaatje spoelvormige verdikking van de m. sternocleidomastoideus.

Plexiform neurofibroom Typische lage signaalintensiteit op T2-gewogen sequenties centraal en perifere rand met hoge signaalintensiteit. Target sign.

56


Neusbijholten, een blik op vorm en functie Dr. F.B.M. Joosten, radioloog, Ziekenhuis Rijnstate, Arnhem

INLEIDING De meest frequente indicatie voor een beeldvormend onderzoek van de neusbij-holten is in het kader van de diagnostiek en behandeling van chronische sinusitis. De belangrijkste chirurgische behandeling is de functionele endonasale chirurgie (Functional endoscopic sinus surgery = FESS). FESS is gebaseerd op de hypothese dat het ostiomeatale complex een sleutelrol speelt in de pathogenese van chronische sinusitis. Kleine veranderingen in de nasale mucosa in de buurt van dit ostiomeatale complex interfereren met de mucociliaire drainage en daarmee met de ventilatie van de neusbijholten. Het sinus slijmvlies kan weer normaal functioneren als een adequate drainage kan worden verzorgd d.m.v. FESS. Een veilige FESS ingreep vereist een goede kennis van de anatomische verhoudingen van de neusbijholten en de omgevende structuren. Daarnaast spelen endoscopische chirurgische technieken een toenemende rol bij andere indicaties zoals bij de behandeling van tumoren. Voor de KNO-arts en de radioloog is kennis van de anatomie van het cavum nasi en de neus-bijholten, in het bijzonder van het ostiomeatale complex, van belang bij de preoperatieve evaluatie. Anatomische landmarks en potentieel gevaarlijke anatomische varianten moeten de KNO-arts bekend zijn alvorens een procedure wordt gestart.

FYSIOLOGIE VAN DE NEUSBIJHOLTEN De twee meest belangrijke factoren in de fysiologie van het sinussysteem zijn drainage en ventilatie. Het secretie- en transportmechanisme dat zorg draagt voor een normale drainage is daarbij voor een belangrijk deel mede afhankelijk van de hoeveelheid en de samenstelling van de geproduceerde mucus, de effectiviteit van de trilhaarbeweging, de mucosale resorptie en de conditie van de ostia. In de sinus maxillaris begint het transport van mucus op de bodem van de sinus en langs anterieure, mediale, posterieure en laterale wanden en langs het dak. Deze routes convergeren uiteindelijk naar het natuurlijk ostium van de sinus. Deze mondt uit in het infundibulum ethmoidale, dat door de hiatus semilunaris in de middelste meatus/neusgang uitkomt. Transport van secreet in de sinus frontalis vindt plaats via de recessus frontalis, die eveneens draineert in het infundibulum ethmoidale. Het mucociliaire transport van sinus ethmoidalis vindt plaats via de middelste meatus voor wat betreft de anterieure ethmoidcellen en via de recessus spheno-ethmoidale voor wat betreft de posterieure ethmoidcellen en de sinus sphenoidalis. Het anterieure ethmoid speelt een sleutelrol bij de ventilatie en mucusdrainage van zowel de sinus maxillaris als frontalis.

ANATOMIE VAN HET CAVUM NASI EN DE SINUS PARANASALES, HET OSTIOMEATALE COMPLEX Het concept dat obstructie van het zogenaamde ostiomeatale complex de oorzaak is van (chronische) sinusitis frontalis, maxillaris en ethmoidalis is de basis van de chirurgische behandeling, de FESS. Hieronder volgen enkele belangrijke functioneel anatomische termen. Recessus frontalis: De sinus frontalis communiceert met de middelste neusgang via de recessus frontonasalis. Deze verbinding tussen de sinus frontalis en het cavum nasi is niet echt een ductus of een kanaal maar een spleet die tussen de voorste ethmoid cellen heen loopt: de recessus frontalis. Het ostium van de sinus frontalis is gelokaliseerd in het meest anterosuperieure deel van de recessus frontalis en kan zelden direct gevisualiseerd worden bij nasendoscopie. Net anterieur van de aanhechting van de middelste concha en ventraal van de recessus frontalis is de agger nasi. Deze benige richel van de processus frontalis van de maxilla kan gepneumatiseerde cellen bevatten. Deze worden dan agger nasi cellen genoemd. Dit zijn de meest ventraal gelegen cellen van het ethmoid. Deze cellen kunnen zich uitbreiden in het os lacrimale en in de maxilla en draineren naar het infundibulum ethmoidale. Omdat ze zeer dicht bij de recessus frontalis zijn gelegen moeten ze vaak worden geopend om toegang te krijgen tot de recessus frontonasalis. Vergrote agger nasi cellen kunnen de ductus frontonasalis compromitteren. Als deze cellen niet compleet geopend worden bij FESS kunnen ze de oorzaak zijn van aanhoudende klachten. Het ostiomeatale complex: Dit complex wordt gevormd door het ostium van de sinus maxillaris en het infundibulum ethmoidale en de recessus frontalis en is zo het "confluens" van de drainage van de sinus frontalis, maxillaris en ethmoidalis. Processus uncinatus en infundibulum ethmoidale: Achter en onder de agger nasi cellen en achter de ductus lacrimalis ligt de processus uncinatus, het startpunt van de endoscopische chirurgie. Deze processus is een dunne botlamel die van de laterale zijde van het ethmoid ontspringt en een deel van de laterale wand van het cavum nasi vormt. Het overdekt de hiatus maxillaris en zit caudaal vast aan de onderste concha. De hiatus maxillaris is op zichzelf een vrij grote opening, maar door de processus uncinatus wordt het slechts een kleine opening naar de middelste neusgang aan de achterzijde van de hiatus semilunaris.


57

Het infundibulum ethmoidale is een smalle bochtige spleet die zich lateraal en boven de processus uncinatus bevindt. Lateraal wordt het infundibulum begrensd door de bulla (ethmoidale), een grote, meestal de grootste, ethmoidcel. Het infundibulum verzamelt de afgevoerde mucus van de sinus frontalis, maxillaris, en voorste en middelste ethmoidcellen.

Wat staat er nu in het verslag?

Concha media, Basale lamel: Craniaal hecht de concha media aan de lamina cribrosa. Meer naar achteren toe verandert de concha van richting naar lateraal waardoor het dorsaal een meer horizontaal verloop heeft. Het zit uiteindelijk vast aan de lamina papyracea van de mediale orbita rand. Hierdoor wordt het dak van de middelste neusgang gevormd en dit wordt de basale lamel genoemd. Het vormt de begrenzing tussen de voorste en middelste ethmoidcellen en de achterste ethmoidcellen.

TECHNIEK VAN DE NEUSBIJHOLTEN CT

Ostium van de sinus maxillaris: Zonder de processus uncinatus te verwijderen is het ostium niet te zien bij FESS. Accessoire ostia worden bij 15 tot 40% van de patiënten gevonden, meestal in het membraneuze gedeelte van de mediale sinus wand (fontanellen).

In principe alle relevante weke delen in de sinus en de status van de afvoergangen, doorgankelijk of niet. Verder een beschrijving van anatomische structuren die functioneel van invloed kunnen zijn op de drainage of die van belang zijn voor de OK als verhoogde complicatiekans (canalis opticum, lamina cribrosa etc.) Door de complexe anatomische relaties is CT-onderzoek van de neusbijholten bij uitstek een 3D onderzoek. Moderne spiraal CT- technieken maken het mogelijk om een heel volume axiaal te scannen met een lage dosis. Uit deze data worden beeldensets gereconstrueerd in standaard transversale, coronale en sagittale vlakken. Hoge spatiële resolutie is belangrijker dan hoge weke delen resolutie. Er kan dus met de kleinst mogelijke detector gescand worden en de gereconstrueerde MPRplaatjes zijn bij voorkeur niet dikker dan 1,5 mm met enige overlap voor een goede beoordeling van het ostiomeatale complex. Een 3D dataset op deze manier verkregen is ook geschikt voor image guided surgery. Deze techniek is afgeleid van de neuronavigatie en orthopedische 3D operatietechnieken. In complexe gevallen wordt dit in toenemende mate door de KNOartsen toegepast.

Beoordeling: 1. Neusbijholten, aanwezig, grootte van de frontalis, maxillaris, ethmoidalis en sphenoidalis 2. Ossale begrenzing van de neusbijholten a. Intact, defecten: postoperatief, congenitaal, verworven? 3. Inhoud neusbijholten: a. Slijmvliesverdikking: wandstandig, bolvormig b. weke delen: bolvormig, vloeistofspiegels, benige begrenzing 4. Afvoergangen: a. sinus frontalis: recessus b. sinus maxillaris: infundibulum c. sinus ethmoidalis anterieur: ostiomeataal complex/middelste neusgang d. sinus ethmoidalis posterieur: bovenste neusgang e. sinus sphenoidalis: recessus sphenoetmoidale 5. Anatomische landmarks rond de afvoergangen, mogelijke obstructiemomenten: a. hallercellen b. agger nasi cellen c. bulla ethmoidale d. processus uncinatus e. bulleuze concha media f. paradoxe winding concha media g. neusseptum deviatie h. lamina cribrosa i. canalis opticum en caroticum j. lamina papyracea orbitae 58

Literatuur 1. Stammberger H. Functional Endoscopic Sinus Surgery. Decker publ. 1991 2. Hilger AW, Ingels K, Joosten F. Sagittal computerized tomography reconstruction of the lateral nasal wall for functional endoscopie sinus surgery. Clinical otolaryngology 1999; 24:527-530 3. Olson G, Citardi MJ. Image guided functional endoscopic sinus surgery. Otolaryngol Head and Neck Surg 2000; 123:188-194 4. Rao v.M, EI-Noueam. Sinonasal Imaging. Radiologic Clinics of North America 1998; 36, 5921-939 5. Brenkman CJ, De Vries N. (ed) Neusbijholte chirurgie, Goedaardige aandoeningen. Kugler publications Den Haag 2002.


Os temporale: geleidingsverlies Dr. Marc Lemmerling, radioloog, AZ St. Lucas, Gent, België Drie basistypes van gehoorverlies worden onderscheiden: geleidingsgehoorverlies, neurosensorieel gehoorverlies en gemengd gehoorverlies. Geleidingsgehoorverlies, ook wel conductief gehoorverlies genoemd, treedt op wanneer het geluid niet efficiënt wordt overgebracht via de uitwendige gehoorgang naar het trommelvlies, of via de beenderige keten doorheen het middenoor. Een eerste grote groep afwijkingen die geleidingsgehoorverlies veroorzaakt is dus gerelateerd tot de uitwendige gehoorgang. Vaak zal hierbij voor diagnostiek geen beroep worden gedaan op de hulp van een radioloog aangezien de afwijkende bevindingen niet ontsnappen aan het otoscopisch onderzoek. Dergelijke oorzaken van geleidingsgehoorverlies zijn o.a. aanwezigheid van een grote cerumenprop in de uitwendige gehoorgang, of een ander vreemd voorwerp, otitis externa, of de aanwezigheid van exostosen of osteomen in de uitwendige gehoorgang. Exostosen komen meestal multipel voor en zijn bilateraal aanwezig, en worden meestal aangetroffen bij patiënten die vaak in contact komen met koud water (surfer’s ear). Osteomen zijn enkelvoudig, unilateraal en worden aangetroffen op de junctie van het bot met het kraakbeen. Een tweede groep pathologieën die aanleiding geeft tot geleidingsgehoorverlies bevindt zich in het middenoor. Perforaties van het trommelvlies, middenoorontsteking en trauma zijn frequente oorzaken. Bij kinderen is de frequentste oorzaak de middenoorontsteking. Indien de middenoorontsteking chronisch is, kan al of niet een cholesteatoom in associatie aanwezig zijn. Een andere oorzaak van geleidingsgehoorverlies in het middenoor is otosclerose. Bij vermoeden van middenoorpathologie zal al vaker beroep worden gedaan op hulp van de radioloog om de pathologie in beeld te brengen. In het verdere verloop van deze uiteenzetting zullen dan ook 2 belangrijke topics hierbij worden toegelicht: enerzijds gebruik van beeldvorming bij de aanwezigheid van chronische middenoorontsteking (al of niet in combinatie met een cholesteatoom), en anderzijds bij vermoeden van otosclerose.

A. Chronische middenoorontsteking Chronische middenoorontsteking dient te worden beschouwd als een volledig verschillende entiteit van acute middenoorontsteking. Waar acute middenoorontsteking meestal wordt aangetroffen bij een kind en in een goed geaëreerd middenoor, wordt chronische otitis media vooral gezien in een sclerotisch mastoïd en is de etiologie de dysfunctie van de buis van Eustachius. Er bestaat geen overeenstemming tussen wetenschappers of het uitvoeren van preoperatieve CT- onderzoeken bij patiënten met chronische otitis media wel zinvol is [1]. Het is namelijk zo dat de otoscopie vaak al

voldoende informatie oplevert. Indien toch beeldvorming wordt uitgevoerd, heeft deze een dubbel doel: enerzijds de uitgebreidheid van de pathologie evalueren en anderzijds onderliggende anatomische varianten opsporen die eventueel de chirurgie kunnen bemoeilijken. Mogelijke goede indicaties om toch een preoperatief beeldvormingsonderzoek uit te voeren zijn: moeilijke otoscopie of twijfelachtige diagnostiek, vermoeden dat een onderliggende malformatie aanwezig is, aanwezigheid van een enkelvoudig functioneel oor, status na mastoïdectomie en vermoeden van het bestaan van intracraniële complicaties. Actueel is het zo dat elke otoloog vanuit zijn eigen ervaring en praktijk beslist of zo’n aanvullend CT onderzoek gebeurt. Er bestaan geen strikte guidelines met betrekking tot deze beslissing. In geval van chronische middenoorontsteking zullen het middenoor en het mastoïd vaak gesluierd zijn. Uitvoeren van densiteitsmetingen in deze sluiers is niet zinvol. Vaak is het trommelvlies verdikt en/of geperforeerd, doch hier zal de otoscopie meer informatie geven dan het beeldvormend onderzoek. Ook een eventuele trommelvliesretractie wordt beter otoscopisch geëvalueerd. Ossiculaire erosies kunnen aanwezig zijn en hierbij is het belangrijk te noteren dat vooral de lange apofyse van de incus en de processus lenticularis incudis kwetsbaar zijn, met vervolgens ook de kop van de stapes. De malleus en de body van de incus zijn minder vaak aangetast. Actuele CT-onderzoeken zijn in staat om de eventuele erosies van deze ossiculaire keten met grote betrouwbaarheid te detecteren [2]. Op een minderheid aan congenitale cholesteatomen na, zijn de meeste cholesteatomen verworven en resulteren van de ingroei van gekeratiniseerd squameus epitheel. Men kan het zich voorstellen als een beetje huid dat aanwezig is op een verkeerde plaats. In een droog oor groeit dit heel traag doch bij infectie zal de groei versnellen. Uiteindelijk kan een massa ontstaan en deze zal de ossiculaire keten aantasten, grotendeels op basis van drukerosie en in mindere mate ook door de activiteit van het gevormde collagenase. Er worden 2 soorten verworven cholesteatomen beschreven: pars flaccida cholesteatoom of cholesteatoom afkomstig uit de ruimte van Prussak en het pars tensa cholesteatoom. Het pars flaccida cholesteatoom ontstaat dus in de ruimte van Prussak, breidt uit naar de posterolaterale trommelholte en bevindt zich hierbij lateraal van de incus en drukt de ossiculaire keten naar mediaal toe. Het pars tensa cholesteatoom ontstaat in een retractie die posterosuperieur is gelegen, breidt uit naar de recessus facialis en de sinus tympani, bevindt zich mediaal van de incus en drukt de ossiculaire keten naar lateraal. Een verworven cholesteatoom heeft nagenoeg dezelfde densiteit op CT als welke weke delen sluier


59

Figuur 1 Chronische otitis media met cholesteatoom. Axiaal CT-beeld op het niveau van het ovale venster uitgevoerd toont volledige erosie van de stapes en van de lange apofyse van de incus. De hamernek (pijl) is wel nog aanwezig.

ook, namelijk ongeveer 50 H.U. Als radioloog neemt men dus steeds een risico door een weke delen sluier in het middenoor te willen benoemen. Wanneer de erosies van de ossiculaire keten echter duidelijker worden, mag men met meer durf het vermoeden van de aanwezigheid van een cholesteatoom suggereren. De kans is dan ongeveer 90% dat zo’n cholesteatoom aanwezig is. Pars flaccida cholesteatomen zullen het vaakst de lange apofyse van de incus aantasten en pars tensa cholesteatomen de lange apofyse van de incus en de

stapes superstructuur (Fig. 1). Bij de vermoedelijke aanwezigheid van een cholesteatoom dient een fistel naar het binnenoor te worden uitgesloten. Deze treden het frequentst op naar het laterale semicirculaire kanaal, en om zo’n fistel te detecteren, dienen vooral de coronale beelden te worden bekeken (Fig. 2). Ook erosies van het nervus facialis kanaal en eventuele aantasting van het tegmen tympani dient te worden uitgesloten. Tot slot is het belangrijk om intracraniële uitbreiding uit te sluiten [3]. Als intracraniële complicaties van cholesteatoom kan men trombose zien van de sinus sigmoïdeus, meningitis of abcesvorming. In geval van vrees hiervoor dient een aanvullend MR-onderzoek te gebeuren. Naast het gebruik van MR voor opsporen van intracraniële complicaties van cholesteatomen, wordt deze techniek nu ook recent gebruikt om cholesteatoomweefsel te differentiëren van andere sluiers in het middenoor. Een cholesteatoom is hyperintens op de T2-gewogen beelden, is laagintens op T1-weging en heeft een verhoogde signaalintensiteit op de diffusiegewogen sequentie (Fig. 3)[4]. Cholesteatoomweefsel kleurt niet aan na intraveneuze injectie van gadolinium. Onder de term ‘postinflammatoire ossiculaire fixatie’ wordt een groep van 3 fenomenen samengebracht die worden vastgesteld in rotsbeenderen die chronisch geïnflammeerd zijn. Het betreft vorming van fibreus weefsel, tympanosclerose en vorming van nieuw bot [5].

Figuur 3 Cholesteatoom. Coronaal diffusiegewogen MR-beeld (1000i) toont een sterk verhoogde signaalintensiteit in het cholesteatoom.

B. Otosclerose

Figuur 2 Chronische otitis media met cholesteatoom. Coronaal CT-beeld toont een fistel naar het laterale semicirculaire kanaal: de beenderige bedekking van het kanaal is geërodeerd (pijl).

60

Otosclerose is een afwijking van het beenderige labyrinth waarbij het ivoorachtige enchondrale bot van het otische kapsel wordt vervangen door immatuur spongieus nieuw bot. De pathologie wordt om die reden ook soms wel otospongiose genoemd. Bilaterale aantasting wordt slechts vastgesteld in 10 tot 15% van de gevallen. Vrouwen zijn 2x vaker aangetast dan mannen. De


pathologie uit zich klinisch meestal rond de derde decade. Er treedt dan gehoorsgeleidingsverlies op omdat de beweging van de stapes minder goed kan plaatsvinden door invasie van de stapediovestibulaire articulatie. Meestal bevinden zich otospongieuze foci net anterieur van het ovale venster in de zogenoemde regio van de fissula antefenestram. Otospongieuze foci aldaar worden aangetroffen in 96% van de gevallen. In de helft van de gevallen zijn ook otospongieuze foci op andere locaties aanwezig, o.a. aan de nis van het ovale venster (30%), ter hoogte van de apex van de cochlea (12%), en posterieur van het ovale venster (12%), alsook ter hoogte van het ronde venster (7%). Andere veel zeldzamere lokalisaties van invasie zijn de wanden van de meatus acusticus internus, omheen de cochleaire aquaduct en rond de semicirculaire kanalen, alsook in de voetplaat. Bij sommige patiënten wordt ook neurosensorieel gehoorverlies vastgesteld en dit zou vooral voorkomen bij aanwezigheid van pericochleaire otospongieuze lokalisaties. Er worden 2 soorten otosclerose beschreven afhankelijk van de lokalisatie van de aantasting: fenestrale [6] en retrofenestrale [7] otosclerose. Bij fenestrale otosclerose is aantasting vastgesteld ter hoogte van de laterale wand van het labyrint, met inbegrip van het promontorium, het kanaal voor de nervus facialis en de beide vensters. Bij retrofenestrale otosclerose bevinden de afwijkingen zich ter hoogte van het pericochleaire otische kapsel. In geval van retrofenestrale otosclerose is meestal ook fenestrale otosclerose aanwezig. CT is de preferentiële beeldvormingstechniek om otosclerose te diagnosticeren. Het normaal dense bot van het otische kapsel zal nu worden vervangen door hypodens bot (Fig. 4). Het is vooral belangrijk om de regio anterieur van het ovale venster te inspecteren op de

axiale beelden, de zogenaamde regio van de fissula antefenestram. Indien otospongiose wordt gevisualiseerd is het steeds aan te raden om het contralaterale oor eveneens na te kijken en bovendien retrofenestrale lokalisaties op te sporen. In sporadische gevallen kan MR worden gebruikt om otosclerose te diagnosticeren. Gedurende de periodes waar de otospongieuze foci actief zijn, wordt op T1-gewogen beelden aankleuring gevisualiseerd na intraveneuze injectie van gadolinium. Zonder contrasttoediening blijken de otospongieuze foci op T1-weging een intermediair signaal te vertonen en is ook een verhoogde signaalintensiteit aangetoond op de T2-gewogen sequentie. Het CT-beeld van otosclerose kan niet te onderscheiden zijn van dat van osteogenesis imperfecta, waarbij ook translucente botzones aangetoond worden anterieur van het ovale venster en in het otisch kapsel pericochleair. Ook het MR-beeld is vergelijkbaar. Osteogenesis imperfecta is zeldzaam en is vaak geassocieerd met gehoorverlies. Het betreft een afwijking van de synthese van het type I collageen. Literatuur: 1. Blevins NH, Carter BL.. Routine preoperative imaging in chronic ear surgery. Am J Otol 1998; 19(4): 527-35; discussion 535-538 2. Lemmerling MM, Stambuk HE, Mancuso AA, et al. Normal and opacified middle ears: CT appearance of the stapes and incudostapedial joint. Radiology 1997; 203(1):251-260 3. Swartz JD. Cholesteatomas of the middle ear: diagnosis, etiology and complications. Radiol Clin North Am 1984; 22:15-35 4. Maheshwari S, Mukherji SK. Diffusion-weighted imaging for differentiating recurrent cholesteatoma from granulation tissue after mastoidectomy case report. AJNR Am J Neuroradiol 2002; 23(5):847-849 5. Swartz JD, Wolfson RJ, Marlowe FI, Popky GL. Postinflammatory ossicular fixation: CT analysis with surgical correlation. Radiology 1985; 154(3):697-700 6. Mafee MF, Henrikson GC, Deitch RL, Norouzi P, Kumar A, Kriz R, Valvassori GE. Use of CT in stapedial otosclerosis. Radiology 1985; 156(3):709-714 7. Mafee MF, Valvassori GE, Deitch RL, et al. Use of CT in the evaluation of cochlear otosclerosis. Radiology 1985; 156(3):703-708

Figuur 4 Fenestrale otosclerose. Visualisatie van een translucente zone ter hoogte van de fissula antefenestram.


61

Halsklierlevels: vertaling naar CT/MRI Mw. drs. R. Ljumanovic, arts-assistent radiologie, VU medisch centrum, Amsterdam Prof. dr. J.A. Castelijns, radioloog, VU medisch centrum, Amsterdam

Inleiding CT en MRI zijn een integraal deel van de work-up bij hoofd-halskankerpatiënten. Medio 2002 werd een vernieuwde classificatie van de halsklierlevels en van de verschillende halsklierdissecties gepubliceerd door een commissie van de American Academy of Otolaryngology and Head and Neck Surgery (AAO-HNS) [1]. Het betrof hier een update van de classificatie uit 1991 [2]. Inmiddels is de “level-classificatie” algemeen aanvaard door specialisten werkzaam in het hoofd-halsgebied (o.a. KNO-artsen, hoofd-hals chirurgen, kaakchirurgen, en radiotherapeuten). Om een goede communicatie met de aanvragers te waarborgen is het van

belang dat radiologen ook vertrouwd raken met deze indeling van de halsklieren. Radioloog Peter Som (et al), één van de leden van deze commissie, heeft de ligging van de halsklierlevels “vertaald” naar landmarks zichtbaar op CT en MRI [3]. Deze aanpak vergemakkelijkt radiologische klierlokalisatie op CT- en MRI-beelden en verhoogt de precisie en reproduceerbaarheid daarvan.

Methode In de nieuwe classificatie uit 2002 [1] wordt het transversale vlak door het tongbeen (hyoid) gebruikt als grens tussen de levels II en III (in plaats van een vlak door de carotis bifurcatie). Op dezelfde manier gebruikt

Figuur 1 - Frontaal diagram van de linkerzijde van de hals. Daarnaast met intekening van de halsklierlevels Level I Level II Level III Level IV Level V Level VI

submentale en submandibulaire regio hoogjugulaire regio midjugulaire regio laagjugulaire regio achterste halsdriehoek voorste halsdriehoek

De grens tussen levels I en II is de achterrand van de glandula submandibularis. De grens tussen levels II en III is vlak door de onderzijde van het tongbeen (hyoid) De grens tussen levels III en IV is het vlak door de onderzijde van het cricoid De grens tussen levels IV en V is de schuine lijn die zich van de achterrand van m. sternocleido tot de posterolaterale rand van m. scalenus anterior uitbreidt De grens tussen levels III / IV en VI is de arteria carotis 62


de herziene classificatie het vlak door de ondergrens van het cricoid als grens tussen de levels III en IV. Wanneer een lymfeklier zich op de grens van twee levels bevindt is de regio waarin het grootste deel van de lymfeklier zich bevindt het level waarin de lymfeklier moet worden gelokaliseerd. Peter Som et al. [2] onderscheiden 7 regio’s (I t/m VII). In 3 van deze 7 regio’s worden subregio’s gedefinieerd die met A en B worden aangegeven (Figuur 1). Hieronder worden de levels I t/m VI apart besproken. Level VII betreft klieren in het bovenste mediastinum.

Level I (submentale en submandibulaire regio) In level I liggen alle lymfeklieren boven het tongbeen, onder de m. mylohyoideus en tot aan de achterrand van de gl. submandibularis. Deze regio wordt verdeeld in twee subregio’s: Level IA, de submentale lymfekliergroep, is gelegen tussen de mediale rand van de voorste buiken van de m. digastricus en het tongbeen. Lymfekliermetastasen in deze regio komen meestal voor bij carcinomen uitgaande van mondbodem, voorste deel van de tong, anterieure mandibulaire alveolaire rand en de onderlip. Level IB, de submandibulaire lymfekliergroep, is gelegen onder de m. mylohyoideus, tussen de voorste buik van de m. digastricus en de onderrand van de mandibula. Metastasen in deze regio komen meestal voor bij carcinomen uitgaande van mondholte, neusholte, weke delen structuren in het gezicht, en gl. submandibularis.

Level II (hoogjugulaire regio) Level II bevat de lymfeklieren rond het bovenste éénderde deel van de v. jugularis interna, vanaf de schedelbasis tot aan de onderrand van het tongbeen. Op axiale opnames liggen deze klieren tussen achterrand van de gl. submandibularis en de achterrand van de m. sternocleidomastoïdeus. In level II worden ook twee subregio’s onderscheiden: Level IIA lymfeklieren (voorheen: “upper jugular nodes”) zijn klieren gelegen direct rondom de v. jugularis interna. Level IIB lymfeklieren (voorheen: “upper spinal accessory nodes”) zijn klieren gelegen achter de v. jugularis interna maar goed af te grenzen van deze vena. Echter, elke lymfeklier die mediaal van de a. carotis interna gelegen is, is een retrofaryngeale lymfeklier en ligt niet in level II (Figuur 2, zie pijlen). De retrofaryngeale lymfeklieren hebben geen eigen level-nummer, maar worden apart benoemd. Deze klieren (voorheen “klieren van Rouvière) komen alleen in de nabijheid van de schedelbasis voor (suprahyoid neck). Lymfekliermetastasen in regio II komen voor bij carcinomen ontstaan in de mondholte, nasofarynx, orofarynx, hypofarynx, larynx en glandula parotis. In subregio IIB ziet men meestal lymfeklieruitzaaiingen van orofaryngeale carcinomen.

Figuur 2 - De Retropharyngeale ruimte reikt van de schedelbasis tot het corpus C3. In deze ruimte bevindt zich enig vet en de retrofaryngeale lymfeklieren. Faryngeale (hypofarynx, orofarynx, en nasofarynx), en sino-nasale tumoren kunnen naar deze klieren metastaseren.

Level III (midjugulaire regio) Dit gebied ligt caudaal van level II; tussen de onderrand van het tongbeen en onderrand van het cricoid. Evenals level II is vormt de achterrand van de m. sternocleidomastoïdeus de dorsale begrenzing van deze (voorheen) middelste jugulaire lymfekliergroep. Deze klieren liggen ook lateraal van de mediale randen van de a. carotis communis of a. carotis interna. Deze lymfeklieren worden onderscheiden van de klieren in level VI door hun ligging ten opzichte van de a. carotis communis en a. carotis interna; level III ligt lateraal en level IV juist mediaal van deze arteriën (Figuur 1). De klieren in regio III hebben de grootste kans op metastasering vanuit primaire carcinomen gelegen in mondholte, nasofarynx, orofarynx, hypofarynx en larynx.

Level IV (laagjugulaire regio) Dit gebied ligt caudaal van level III tussen de onderrand van het cricoid en de clavicula. Op axiale opnames bevinden deze klieren zich anterieur en mediaal van de achterrand van de m. sternocleidomastoïdeus en aan de laterale achterrand van de m. scalenus anterior. De a. carotis communis vormt de grens tussen level IV (lateraal van de arterie) en level VI (mediaal hiervan). Lymfekliermetastasen die in deze regio voorkomen zijn meestal uitzaaiingen van hypofaryngeale-, schildklier-, cervicale oesophagus- en laryngeale carcinomen.

Level V (achterste halsdriehoek) Level V strekt zich uit van de schedelbasis tot aan de


63

clavicula. De achtergrens wordt gevormd door de voorrand van de m. trapezius. De voorgrens wordt gevormd door de achterrand van de m. sternocleidomastoideus. Op de axiale opnames liggen deze klieren posterieur ten opzichte van de achterrand van de m. sternocleidomastoïdeus en van de laterale achterrand van de m. scalenus anterior. Deze regio wordt verdeeld in twee subregio’s: Level VA: craniaal van de onderrand van het cricoid en Level VB: caudaal van de onderrand van het cricoid. In subregio VA liggen dus de lymfeklieren rond het caudale gedeelte van n. accessorius. In subregio VB liggen de lymfeklieren langs de arterie en vena transversa colli en de supraclaviculaire lymfeklieren (met uitzondering van Virchow, level IV). Tumoren uitgaande van nasofarynx, orofarynx alsook huidtumoren posterieur in de hals metastaseren naar deze regio.

Level VI (voorste halsdriehoek) Level VI bevat lymfeklieren tussen hyoid, bovenkant manubrium sterni (jugulum), en de mediale begrenzing van de carotisschede (mediale zijden van de beide aa. carotis communes of aa. carotis internae). Deze klieren liggen pre- en paratracheaal, precricoidaal (Delphian node), rond de schildklier en langs de nn. recurrentes. Klieren in deze regio hebben grote kans op metastasering vanuit schildkliertumoren, glottische en subglottische larynxtumoren, en tumoren uitgaande van de apex van sinus piriformis en de cervicale oesophagus. Referenties [1] Robbins KT, Clayman G, Levine PA, et al. Neck dissection classification update: revisions proposed by the American Head and Neck Society and the American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2002; 128:751-758 [2] Robbins KT, Medina JE, Wolfe GT, et al. (1991) Standardizing neck dissection terminology. Official report of the Academy's Committee for Head and Neck Surgery and Oncology. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1991; 117:601-605 [3] Som PM, Curtin HD, Mancuso AA An imaging-based classification for the cervical nodes designed as an adjunct to recent clinically based nodal classifications. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1999; 125:388-396

64


Lage dosis multidetector CT van de sinussen bij kinderen: vergelijking met standaard radiograf ie Dr. T. H. Mulkens, radioloog, Heilig Hart ziekenhuis, Lier, België Dr. C. Broers, pediater, Heilig Hart ziekenhuis, Lier, België Dr. P. Bellinck, radioloog, Heilig Hart ziekenhuis, Lier, België

Inleiding Sinds de introductie van spiraal CT is er wereldwijd een toename gezien in het gebruik van CT als klinische beeldvormingstechniek. Met de verdere technologische ontwikkeling naar multidetector spiraal CT (MDCT), heeft men een verdere toename van het aantal CT-procedures vastgesteld (1). Deze toename heeft geleid tot een toename van blootstelling aan röntgenstraling van de algehele populatie. Recent is er hierdoor bezorgdheid en aandacht ontstaan over de relatie tussen dit toenemend gebruik van CT en de daaruit volgende hogere patiëntendoses en populatiedoses, voornamelijk wat betreft het risico voor kinderen (1). De stralingsdoses van CT zijn immers relatief hoog, in vergelijking met andere beeldvormingstechnieken (1). Het gebruik van veelvuldige CT-scans is hierbij een bijzonder probleem: studies bij kinderen in de USA die in een klinische observatie CT-onderzoek ondergaan tonen dat bij ongeveer eenderde van deze kinderen gemiddeld drie CT-onderzoeken worden uitgevoerd. Dit heeft de vraag doen stellen naar de noodzaak voor reductie van de stralingsdosis door CT, wat bij kinderen heeft geleid tot het ‘ALARA’-concept: ‘as low as reasonable achievable’ ofwel ‘zo laag als praktisch mogelijk’(1). Bovenste luchtweginfecties zijn veruit de meest voorkomende oorzaak van ziekte in de kinderleeftijd en zijn verantwoordelijk voor ongeveer 50% van alle ziekten bij kinderen jonger dan 5 jaar, en voor 30% bij kinderen tussen 5 en 12 jaar (2). Deze bovenste luchtweginfecties zijn dus zeer frequent: kinderen tussen de leeftijd van 6 maanden tot 2 jaar hebben gemiddeld 6 tot 12 van deze luchtweginfecties per jaar. De incidentie neemt daarna af, en kinderen vanaf de schoolleeftijd maken ongeveer 3 tot 6 maal per jaar een bovenste luchtweg infectie door (2). De overgrote meerderheid van deze bovenste luchtweginfecties zijn ‘banale’ virale neus- en keelontstekingen, een relatief onschuldige ziekte, beter gekend als een gewone ‘verkoudheid’. Echter 5 tot 13% van deze bovenste luchtweginfecties bij kinderen worden verwikkeld en geven aanleiding tot sinusitis, een infectie van de neusbijholten. Sinusitis is dus een frequent probleem in de kinderpopulatie (2). Herkennen van het belang van sinus pathologie bij kinderen is versterkt door de kennis dat sinusaandoeningen een negatief en onderhoudend effect hebben bij kinderen met chronische luchtwegaandoeningen (asthma, chronische bronchitis, bronchopulmonale

dysplasie) en een majeure complicatie betekenen bij kinderen met primaire of verworven immunodeficiëntie. Ook het sociaal en economisch impact is niet te onderschatten: werkverzuim door ouders om voor hun kind te zorgen (2). Volgens richtlijnen van de ‘American College of Radiology’ is sinusitis een klinische diagnose: de diagnose wordt vastgesteld door de geneesheer tijdens de bevraging en het onderzoek van de patiënt, waarbij het gebruik van radiologie als hulpmiddel in de diagnose niet nodig en zelfs overbodig is (3). Alhoewel het gebruik van radiologie voor de diagnose van sinusitis bij kinderen niet aangeraden wordt, zien we in de praktijk dat het toch nog frequent gebruikt wordt voor de diagnose: het klinisch onderzoek van de huisarts of kinderarts wordt bemoeilijkt door de gelijkenis van tekens en symptomen bij het zieke kind, welke ook kunnen worden aangetroffen bij andere luchtweginfecties of bij een banale ‘verkoudheid’: zwelling en roodheid van het neusslijmvlies, neusloop met groen-gele secreties, hoesten. Ook de presentatie en symptomen van recidiverende en chronische sinusitis zijn dikwijls aspecifiek, wat de diagnose bemoeilijkt, voornamelijk bij kleine kinderen: langdurig en nachtelijk hoesten, blijvende groen-gele neusloop, vermoeidheid, hoofdpijn, open mondademhaling, … (2). Klassieke radiografie opnames van de sinussen bij kinderen zijn technisch moeilijk uitvoerbaar, vooral bij kleine kinderen, omdat correcte positionering bij niet goed stilzittende kinderen moeilijk te bekomen is en daardoor de radiografiebeelden de aanwezigheid van afwijkingen kunnen overschatten of onderschatten. Ook de interpretatie van sinus radiografieën is moeilijk: er is gebrek aan accuraatheid (lage sensitiviteit en specificiteit), voornamelijk door het kleine volume van de sinusholten bij kinderen en de angulatie van de röntgenbundel (4). De beperkingen van de klassieke radiografie in de evaluatie van ziekte van de sinussen bij kinderen (en ook bij volwassenen) is reeds lang bekend (3). Verschillende studies hebben reeds het gebrek aan accuraatheid van radiografie-opnames van de sinussen in vergelijking met CT-scan aangetoond: bij tot 75% van de kinderen stemmen de bevindingen van de radiografie niet overeen met deze van de CT-scan. In ongeveer 40% van de kinderen met normale radiografie toont CT toch een afwijking en vice-versa: wanneer een afwijking wordt vermoed op radiografie toont het CT-


65

onderzoek bij 35% van de kinderen normale bevindingen (5). Een ander nadeel van de klassieke radiografie is de grote variabiliteit in de interpretatie van deze beelden door de radiologen: er is een lage ‘inter-observer’ overeenstemming voor de radiografie. Deze inter-observer overeenstemming is veel beter met CT (5). Er is dus een reeds lang bestaande controverse over de beste keuze van beeldvormingstechniek voor evaluatie van de sinussen bij kinderen, daar waar bij volwassenen CT sinds meerdere jaren wordt beschouwd als de ‘gouden standaard’ (6,7). Waarom wordt CT dan niet meer gebruikt voor de diagnose van sinusitis bij kinderen? Hiervoor waren meerdere belangrijke redenen, welke een obstakel vormden voor het gebruik van CT. In de eerste plaats de stralingsdosis, deze is voor CT duidelijk veel hoger dan voor radiografie: CT geeft gemiddeld 10 maal meer stralingsdosis, wat het gebruik bij kinderen sterk beperkte. Ten tweede, om goede beelden te verkrijgen met CT mag de patiënt niet bewegen, wat voor (kleine) kinderen een probleem is. Het gebruik van sedatie of zelfs algemene verdoving was en is noodzakelijk om bij jonge kinderen een goed CT-onderzoek te kunnen uitvoeren. Ten slotte is het gebruik van de CT scanner ook duidelijk duurder dan klassieke radiografie. De recente nieuwe technologische ontwikkelingen in de werking van CT, met name de spiraal en multidetector CT, hebben CT als voorkeursmethode voor de diagnose van sinusafwijkingen bij volwassenen bevestigd: het onderzoek is snel en accuraat en de mogelijkheid tot isotrope multiplanaire reconstructies hebben het gebruik van rechtstreeks coronaal scannen overbodig gemaakt. In de laatste jaren hebben verschillende studies bij volwassenen aangetoond dat een CT-onderzoek van de sinussen kan worden uitgevoerd met een veel lagere stralingsdosis dan we tot nu toe gewoon waren te gebruiken en dit met behoud van diagnostische beeldkwaliteit: de lage dosis CT-techniek (6,7). Door de multidetector CT-technologie is het niet alleen mogelijk de stralingsdosis sterk te reduceren, maar ook wordt de onderzoekstijd sterk verkort en dit met een factor acht tot meer dan twintig. De combinatie van deze twee nieuwe mogelijkheden gaf ons het idee om lage dosis multidetector spiraal CT te gebruiken voor de diagnose van sinusitis bij kinderen en de dosis te vergelijken met standaard radiografie. We vermoedden dat het mogelijk moest zijn om bij kinderen CT-beelden te maken met een zeer lage stralingsdosis, met behoud van diagnostische beeldkwaliteit en dit in een zeer korte onderzoekstijd (in enkele seconden), zodat de noodzaak voor sedatie of anesthesie van deze kinderen voor het uitvoeren van het CTonderzoek overbodig werd. De ‘American College of Radiology’ ontraadt het gebruik van klassieke radiografie-opnames voor de 66

diagnose van sinusitis bij kinderen omwille van het gebrek aan sensitiviteit en specificiteit. Het gebruik van CT wordt best beperkt tot die kinderen die zich presenteren met persisterende, terugkerende of chronische symptomen, welke niet beantwoorden aan de ingestelde therapie en die kinderen met vermoeden van complicaties van sinusitis. CT-scan opnames geven immers een veel beter anatomisch detail van de sinusholten en zijn in combinatie met de bevindingen van het klinisch onderzoek in deze situaties een nuttige aanvulling (3).

Vergelijkende dosisstudie radiografie vs. lage dosis MDCT Radiografische opnames Standaard radiografie opnames van de sinussen met voorachterwaartse en laterale incidentie werden bekomen in 100 kinderen (59 jongens en 41 meisjes, gemiddelde leeftijd: 4.5 jaar) over een periode van 16 maanden (mei 2003 – september 2004) met volgende parameters: 75 kV, 20 mAs en 3 mm aluminium filtratie. Voor elke projectie werd het dosis-oppervlakte product (DAP, in mGy.cm_) gemeten en omgerekend naar effectieve dosis door gebruik te maken van conversie factoren (d.i. effectieve dosis genormaliseerd naar DAP (mSv/Gy.cm_)) gepubliceerd door de Britse ‘National Radiological Protection Board’ in hun rapport NRPB-R279. Indien nodig voor correcte positionering werd in beperkte gevallen bij niet-coöperatieve kinderen lage dosis gepulseerde fluoroscopie gebruikt (3 pulsen/ seconde) , waarbij de dosis hiervan werd bijgevoegd bij de DAP-waarde van elke projectie. CT techniek: Lage dosis CT-onderzoek van de sinussen werd uitgevoerd op twee MDCT-toestellen, een 6-MDCT en 16MDCT (Somatom Emotion en Sensation, Siemens, Duitsland) in een eerste fase (7 maanden, mei-december 2003) bij 62 kinderen (37 jongens en 25 meisjes, gemiddelde leeftijd 6.5 jaar) met volgende scanprotocollen: 6-MDCT (n=30): 80 kV, 6 x 0.5 mm collimatie, 1 sec. rotatie, tafelverplaatsing van 4.5 mm per rotatie (pitch factor 1.5) en 20 tot 30 effectieve mAs (naargelang leeftijd): < 3 jaar: effectieve mAs van 20, wat een volume CT Dose Index (CTDI vol) van 1.68 mGy geeft; 36 jaar: effectieve mAs van 25, wat een CTDI vol van 2.13 mGy geeft en > 6 jaar: effectieve mAs van 30, wat een CTDI vol van 2.52 mGy geeft. 16-MDCT (n=32): 80 kV, 16 x 0.75 mm collimatie, 1 sec. rotatie, tafelverplaatsing van 9 mm per rotatie (pitch factor 0.75) en 37 tot 45 mAs (naargelang leeftijd): < 3jaar: effectieve mAs van 37 wat een CTDI vol van 3.34 mGy geeft; 3- 6 jaar: effectieve mAs van 40, wat een CTDI vol van 3.60 mGy geeft en > 6 jaar: effectieve mAs van 45, wat een CTDI vol van 4.00 mGy geeft. Overlappende beelden werden gereconstrueerd vanuit de ruwe data met 0.63 mm snededikte en 0.3 mm


recon increment voor het 6-MDCT toestel en met 1 mm snededikte om de 0.5 mm voor het 16-MDCT toestel met een scherpe filter (bot algoritme). Vanuit deze MDCT data sets werden 2 of 2.5 mm (kinderen > 6 jaar) aanliggende axiale en coronale beelden bekomen met botvenster instelling (venster breedte: 2500 H.U.; venster centrum: 500 H.U.). In een tweede fase van de studie werden de scanprotocollen aangepast om de stralingsdosis nog verder te beperken, door de scanrotatietijd te verlagen tot respectievelijk 0.6 en 0.5 sec. rotatietijd, wat ons toeliet om de effectieve mAs-waarde verder te verlagen. Bij het 16-MDCT toestel werd de pitch verhoogd tot 1.5. Dit werd toegepast voor telkens 100 kinderen op beide MDCT toestellen (6-MDCT: 43 jongens en 57 meisjes; gemiddelde leeftijd: 5.83 jaar en 16-MDCT: 51 jongens en 49 meisjes, gemiddelde leeftijd: 6.05 jaar), over een periode van 17 maanden (januari 2004- mei 2005). Dit geeft volgende scanprotocollen: 6-MDCT (n=100): 80 kV, 6 x 0.5 mm collimatie, 0.6 sec. rotatie, tafelverplaatsing van 4.5 mm per rotatie (pitch factor 1.5) en 15 tot 25 effectieve mAs (naargelang leeftijd): < 3 jaar: effectieve mAs van 15, wat een CTDI vol van 1.28 mGy geeft; 3- 6 jaar: effectieve mAs van 20, wat een CTDI vol van 1.68 mGy geeft en > 6 jaar: effectieve mAs van 25, wat een CTDI vol van 2.12 mGy geeft. 16-MDCT (n=100): 80 kV, 16 x 0.75 mm collimatie, 0.5 sec. rotatie, tafelverplaatsing van 18 mm per rotatie (pitch factor 1.5) en 17 tot 25 mAs (naargelang leeftijd): < 3jaar: effectieve mAs of 17 wat een CTDI vol van 1.43 mGy geeft; 3- 6 jaar: effectieve mAs van 40, wat een CTDI vol van 1.68 mGy geeft en > 6 jaar: effectieve mAs van 25, wat een CTDI vol van 2.1 mGy geeft. De effectieve doses (mSv) van de CT-onderzoeken werden berekend volgens de methode van Chapple (8). Chapple et al. beschrijven een methode die de correlatie berekent tussen de risico-gerelateerde eenheid effectieve dosis en de meer eenvoudig te bekomen eenheid dosis-lengte-product (DLP, mGy.cm). Ze vonden een exponentiële relatie tussen effectieve dosis en de DLP-waarde bij het scannen van een reeks pediatrische anthropomorfische fantomen opgevuld met thermoluminiscentie dosimeters en toetsen de correctheid van hun methode aan klinische patiëntenonderzoeken. We gebruikten de berekeningen van Chapple et al. om de effectieve dosis te berekenen van onze scanonderzoeken vanuit conversie uit DLP, welke laatste waarde wordt aangegeven op de scanconsole van onze CT-toestellen op het einde van het onderzoek. De overgrote meerderheid (85%) van de kinderen die werden verwezen voor een lage dosis CT-onderzoek hadden recidiverende of chronische klachten: recurrente bovenste luchtweginfecties, chronische neusloop of neusverstopping, hoofdpijn, langdurig hoesten (voornamelijk ’s nachts), open mond ademhaling, halitosis (slechte adem). Slechts 15% van onze kinderen werden verwezen voor een acute geschiedenis met (hoge) koorts, sinuspijn en/of hoofdpijn of voor evaluatie van

koorts van onbekende oorsprong. We vergeleken de performantie van twee radiologen en 1 pediater in de classificatie van 100 lage dosis CTonderzoeken als normaal of pathologisch om zo een idee te verkrijgen over de consistentie in de diagnose van onze CT-onderzoeken van de sinussen met onze lage dosis protocollen (inter-observator overeenstemming) en om op deze wijze een indruk te verkrijgen over de beeldkwaliteit. Pathologische bevindingen op CT zijn: • volledige of subtotale sluiering van de sinusholte • de aanwezigheid van een vocht-lucht niveau beeld • mucosale verdikking van 4 mm of meer De aanwezigheid van adenoid hypertrofie werd als positief beschouwd bij vernauwing van de nasale luchtweg tot 3 mm of minder. De aanwezigheid van vocht in de middenoorholtes werd genoteerd voor elke zijde. Zo werd elke sinus, elk middenoor en de aanwezigheid van adenoidhypertrofie afzonderlijk geëvalueerd. Resultaten: De gemiddelde effectieve dosis voor de radiografie onderzoeken was 0.0525 mSv (spreiding, 0.0121 – 0.2050; standaarddeviatie (S.D.), 0.0371). Dit is iets hoger dan in andere studies, welke een waarde aangeven van 0.02 tot 0.04 mSv. Een reden kan zijn dat soms lage dosis gepulseerde fluoroscopie is gebruikt in onze studie bij niet coöperatieve kinderen. Dit verklaart vermoedelijk ook de grotere dosisspreiding in vergelijking met CT. In CT fase 1 van de studie was de gemiddelde effectieve dosis 0.096 mSv, waarbij 0.0697 mSv voor de 6MDCT (spreiding, 0.0362 - 0.1207; S.D., 0.0204) en 0.1218 mSv voor de 16-MDCT (spreiding, 0.0831 0.1760; S.D., 0.0230). Gemiddelde scantijd was 16.9 seconden voor de 6-MDCT en 6.9 seconden voor de 16MDCT. Gemiddelde scanlengte was 7.8 cm. In CT fase 2 van de studie was de gemiddelde effectieve dosis 0.0525 mSv, waarbij 0.0520 mSv voor de 6MDCT (spreiding, 0.0257 - 0.0882; S.D., 0.0134) en 0.0529 mSv voor de 16-MDCT (spreiding, 0.0263 0.0865; S.D., 0.0136). Gemiddelde scantijd was 9.67 seconden voor de 6-MDCT en 2.07 seconden voor de 16-MDCT. Gemiddelde scanlengte was 7.4 cm. Statistische analyse met een Kruskal-Wallis test tussen de 5 datagroepen (radiografie, 6-MDCT fase 1 en 2, 16-MDCT fase 1 en 2) toont een statistisch significant verschil tussen de verschillende groepen (p< 0.0001) tezamen. Vergelijkende post Dunn-testen tussen de verschillende groepen onderling toont een significant verschil tussen de effectieve doses van CT fase 1 met CT fase 2 en tussen CT fase 1 met radiografie (p< 0.01), maar er is geen statistisch significant verschil tussen elke CT groep van fase 2 met radiografie en met elkaar onderling (p> 0.05). Evaluatie van de beeldinterpretatie met gepaarde Wilcoxon testen en een Kruskal-Wallis test toonde geen


67

significant verschil tussen het scoren van sinusitis tekens in 100 lage dosis MDCT onderzoeken tussen elk paar van de onderzoekers (p= 0.39, 0.16 en 0.06 voor de Wilcoxon testen) en tussen de 3 onderzoekers tezamen (p= 0.88, Kruskal Wallis test). Kappa coëfficiënten voor inter-observator overeenstemming waren 0.97 voor de twee radiologen en 0.87 tussen elke radioloog en de pediater. Hierbij werden alle 17 negatieve onderzoeken door de 3 reviewers negatief gescoord (Fig. 1) en de scores waren volledig identiek in 85/100 voor de beide radiologen en 67/100 voor de drie tezamen. Verschillen in score zijn vooral te wijten aan het verschil in evaluatie van de sfenoidale sinussen in jonge kinderen en in de evaluatie van de middenoorholtes (Fig. 2). Bij kinderen jonger dan 6 jaar zijn de sfenoidale sinussen zeer klein of nog niet ontwikkeld en is het onderscheid met de achterste etmoidale sinuscellen moeilijk te interpreteren. In vergelijking met de ‘standaard’ CT-protocollen voor evaluatie van de sinussen bij kinderen, voorgesteld door de fabrikant van de CT-toestellen (Siemens), is de stralingsdosis uitgedrukt in CTDI vol (mGy) in onze protocollen 5 tot 7 maal lager.

Bespreking Kinderen zijn meer gevoelig voor de schadelijke effecten van röntgenstraling dan volwassenen van middelbare leeftijd met een factor 10 en meisjes zijn hierbij gevoeliger dan jongens. Volgens de ‘lineaire nietdrempel theorie’ zou er een kleine, maar statistisch significant toename van kankerincidentie en -mortaliteit ontstaan bij personen die worden blootgesteld aan een stralingsdosis die vergelijkbaar is met de stralingsdosis gebruikt in standaard CT en dit is van belang voor de volksgezondheid wanneer men het groot aantal CT-onderzoeken vermenigvuldigt met dit klein risico (1). Echter CT is een performant diagnostisch hulpmiddel, ook bij kinderen, en wanneer correct uitgevoerd voor de juiste indicatie is het voordeel van CT veel belangrijker voor de individuele patiënt dan dit

kleine risico. De afweging van deze twee factoren ligt aan de basis van het ‘ALARA-concept’ in de pediatrische CT. CT van de sinussen betreft beeldvorming van drie verschillende weefsels met sterk verschillende densiteit: bot, lucht en week weefsel. Dit geeft een inherent groot contrast in de beelden, wat de mogelijkheid geeft voor het toepassen van de lage dosistechniek. Lage dosis CT van de sinussen wordt reeds meerdere jaren gebruikt bij volwassenen en met de komst van de MDCT, waarbij de noodzaak voor direct coronaal scannen verdween, is lage dosis CT de voorkeursmethode geworden omwille van vergelijkbare diagnostische beeldkwaliteit in vergelijking met standaard dosis CT (6,7). Hierbij is de effectieve dosis vergelijkbaar met die van 3 à 4 standaard radiografie-opnames. Bij kinderen is het bot minder dens dan volwassenen, zodat 80 kV voldoende lijkt als instelling voor de buisspanning voor een goede beeldkwaliteit (9). Hierdoor vermindert de stralingsdosis met 75% in vergelijking met een waarde van 120 kV. Onze studie toont een bijkomend voordeel van CTonderzoek bij deze kinderen (9). Door het CT-onderzoek is het mogelijk om tezelfdertijd ook een idee te hebben over de toestand van de neusamandelen (adenoid hypertrofie) en de middenoorholtes. Immers deze structuren liggen in dezelfde anatomische onderzoeksregio als de sinussen. Op deze wijze brengt het CTonderzoek nagenoeg het gehele neus-, keel- en oorgebied in beeld, wat niet mogelijk is met klassieke radiografie. De aanwezigheid van vergrote neusamandelen en vocht achter het trommelvlies in de middenoorholtes (chronische middenoorontsteking, wat bij langdurig bestaan kan leiden tot gehoorsdaling) wordt zeer dikwijls vastgesteld bij deze kinderen met recidiverende bovenste luchtweginfecties (Fig. 2) en dit kan accuraat worden aangetoond in dezelfde tijd met dezelfde lage dosis (9).

A

B

Figuur 1 11 jarige jongen met negatief CT onderzoek van de sinussen (6-MDCT, effectieve dosis: 0.045 mSv) a. 2.5 mm axiale snede toont normaal heldere ethmoidale en sfenoidale sinusholten b. 2.5 mm coronale snede: normale maxillaire en ethmoidale sinussen

68


A

Figuur 2

B

3-jarig meisje met recidiverende bovenste luchtweginfecties en nachtelijk hoesten. a. axiale opname toont volledige sluiering van de ethmoidale (pijlpunten) en sfenoidale sinussen (asterisks). Er is vocht in beide middenoren (dubbele asterisks) b. coronaal beeld met volledige opacificatie van beide ethmoidale (pijlpunten) en maxillaire sinussen (asterisks) c. sagittaal beeld toont ethmoidale (pijlpunten) en sfenoidale sinusitis (asterisk) en adenoidhypertrofie (dubbele asterisk)

Alhoewel gebruik van standaard radiografie opnames van de sinussen bij kinderen zou moeten worden ontmoedigd, omwille van de beperkte sensitiviteit en specificiteit, lijkt standaard radiografie toch nog enige tijd een rol te zullen spelen, omwille van zijn eenvoud, zijn grote beschikbaarheid en lagere kostprijs (4). Een van de belangrijke nadelen van sinus beeldvorming is de hoge incidentie van weke delen veranderingen (mucosa verdikking, polipoide vormingen) welke worden aangetroffen in sinusholten in zowel radiografische, CT- als MRI-beelden bij patiënten die geen klinische aanwijzing vertonen van sinuspathologie en die verwezen zijn voor andere klinische redenen. De incidentie hiervan bedraagt 33 tot 50 % (3,10). Een banale verkoudheid of andere (acute) bovenste luchtweginfectie veroorzaakt mucosale veranderingen en inflammatie in de sinussen bij de meerderheid van volwassenen en kinderen, voornamelijk bij patiënten die tot 2 weken voor de beeldvorming een bovenste luchtweginfectie doormaakten (10). De diagnose van acute of chronische sinusitis is in de eerste plaats een klinische diagnose met bevestiging door labo-onderzoek en beeldvorming, maar kan niet worden gemaakt op basis van beeldvorming alleen. Bij een klinisch beeld van acute bovenste luchtweginfectie lijkt CT-onderzoek dus niet aangewezen om vals positieve onderzoeken te vermijden. Toch kan CT hier nuttig zijn wanneer er een geschiedenis is van koorts van onbekende oorsprong of bij een acute geschiedenis met aanhoudend hoge koorts en hoesten, niet duidelijk reagerend

C

op de behandeling, waarbij een pneumonie reeds is uitgesloten, om een acute sinusitis aan te tonen. Een nadeel van de lage dosis techniek is dat de dikte en de integriteit van de fijne beenderige septa en sinuswanden niet altijd duidelijk is te evalueren op de lage dosis CT-beelden. Lage dosis CT kan dus gebruikt worden voor de bevestiging van de klinische diagnose van sinusitis en voor de evaluatie van de uitgebreidheid, maar er is gebrek aan contrast. Bij verdenking op sinusitis complicaties of onderliggende maligniteit is minstens normale dosis CT nodig (met eventueel gebruik van I.V. iodiumcontrast), maar beter nog MRI. Onze studie toont dat lage dosis MDCT van de sinussen bij kinderen een goed alternatief is voor standaard radiografie. Het levert een goede diagnostische beeldkwaliteit met een vergelijkbare effectieve dosis, volgt het ‘ALARA’ concept in de pediatrische CT en kan in de toekomst standaard radiografie vervangen in de evaluatie van kinderen met klinisch vermoeden van sinusitis.

Besluit – ‘Take home messages’ Sinds de intrede van spiraal CT en MDCT is er een toename in het gebruik van CT met een algemene toename van de stralingsdosis voor de populatie. Vooral bij kinderen is er bezorgdheid ontstaan omdat ze veel gevoeliger zijn voor de nadelige effecten hiervan. Hierdoor is er in de radiologische wereld aandacht ontstaan voor dosisreductie in het gebruik van CT. In pediatrische CT spreekt men van het ‘ALARA’ concept.


69

Bovenste luchtweginfecties zijn veruit de meest voorkomende oorzaak van ziekte in de kinderleeftijd. In 5 tot 13% van de gevallen worden ze verwikkeld door een infectie van de sinusholten. Sinusitis is dus een frequente pathologie in de pediatrische populatie. Bovendien heeft de aanwezigheid van sinusitis een nadelig onderhoudend effect bij kinderen met chronische luchtwegaandoeningen. De diagnose van acute en chronische sinusitis is een klinische diagnose. De klinische diagnose wordt echter bemoeilijkt door aspecifieke tekens en symptomen welke ook voorkomen bij andere (bovenste) luchtweginfecties. Het gebruik van klassieke radiografie is meestal niet nodig en wordt zelfs afgeraden, omwille van zijn lage sensitiviteit en specificiteit. Het gebruik van CT is aangewezen bij kinderen met aanhoudende, recidiverende en chronische sinusitis, die niet reageert op de ingestelde therapie. Ook bij vermoeden van complicaties is CT aangewezen, maar hierbij is MRI een nog beter alternatief. Gebruik van lage dosis MDCT voor de diagnose van sinusitis bij kinderen voorkomt twee belangrijke hinderpalen in het gebruik van CT bij kinderen: de hoge stralingsdosis en lange onderzoekstijd. Het onderzoek kan worden uitgevoerd met een dosis vergelijkbaar met radiografie in een zeer korte scantijd (enkele seconden) waardoor de noodzaak voor eventuele sedatie of anesthesie overbodig wordt.

Referenties 1. Linton OW, Mettler FA. National conference on dose reduction in CT, with emphasis on pediatric patients. AJR 2003; 181:321-329 2. George P and Huges J. Respiratory system. In: Summitt: Comprehensive Pediatrics, 1990, Mosby 3. McAlister WH, Parker BR, Kushner DC, et al. Sinusitis in the pediatric population. American College of Radiology. ACR Appropriateness Criteria, 1999. Radiology 2000; 215(Suppl):811818 4. Kronemer KA , McAlister WH. Sinusitis and its imaging in the paediatric population. Pediatr Radiol 1997; 27:837-846 5. McAlister WH, Lusk R, Muntz HR. Comparison of plain radiographs and coronal CT scan in infants and children with recurrent sinusitis. AJR 1989; 153:1259-1264 6. Marmolya G, Wiesen EJ, Yagan R, Haria CD, Shah AC. Paranasal sinuses: low-dose CT. Radiology 1991; 181:689-691 7. Comparison between low-dose and standard-dose multidetector CT in patients with suspected chronic sinusitis. Tack D, Widelec J, De Maertelaer V, Bailly JM, Delcour C, Gevenois PA. AJR 2003; 181:939-944. 8. Chapple CL , Willis S, Frame J . Effective dose in paediatric computed tomography. Phys Med Biol 2000;47:107-115 9. Mulkens TH, Broers C, Fieuws S, Termote J-L, Bellinck P. Comparison of effective doses for low dose MDCT and radiographic examination of sinuses in children. AJR 2005; 184:1611-1618. 10. Gordts F, Clement PA, Destryker A, Deesprechins B, Kaufman L. Prevalence of sinusitis signs on MRI in a non-ENT pediatric population. Rhinology 1997; 35:154-157

Met lage dosis CT kan ook een evaluatie gebeuren van het volume van de neusamandelen en de aanwezigheid van vocht in de middenoorholtes. Deze komen frequent voor bij kinderen met recidiverende of chronische bovenste luchtweginfecties. Een belangrijk nadeel van elke beeldvorming (RX, CT en MRI) van de sinussen is dat zeer frequent weke delen afwijkingen worden gevonden als toevallige vondst in de sinusholten bij patiënten zonder kliniek van sinusitis, die verwezen zijn voor een andere pathologie. Bij patiënten met een recente bovenste luchtweginfectie komen deze mucosale veranderingen tot in 50 % van de gevallen voor (cave: vals positieven!). De diagnose kan dus nooit worden gesteld op basis van beeldvorming alleen. Lage dosis MDCT van de sinussen bij kinderen is een beter alternatief dan standaard radiografie bij tekens of vermoeden van recidiverende of chronische sinusitis. Ook bij een kind met hoge koorts van ongekende oorsprong, aanhoudende hoge koorts met tekens van een luchtweginfectie waarbij een longontsteking reeds is uitgesloten, is lage dosis CT een betere keuze, omwille zijn grotere accuraatheid in het aantonen van sinusitis en begeleidende pathologie. 70


Gebruik van echograf ie bij de patiënt met een palpabele zwelling in de hals mogelijk uitgaand van de schildklier Hans van Overhagen1, Maarten van Leeuwen2 en Renée van Pel3 Afd Radiologie Haga Ziekenhuis, Lokatie Leyenburg, Den Haag 2 Afd Radiologie Universitair Medisch Centrum Utrecht 3 Afd Pathologie Antoni van Leeuwenhoek Ziekenhuis Amsterdam

1

Algemeen

Echografie

De auteurs van dit schrijven hebben zitting in de wetenschappelijke commissie van het CBO schildklier carcinoom. Op het moment van schrijven is er binnen deze commissie nog geen consensus betreffende de rol van echografie. Deze tekst is daarom op persoonlijke titel van de auteurs en is geen CBO-document.

Met echografie kan worden nagegaan of een zwelling in de hals uitgaat van de schildklier dan wel veroorzaakt wordt door lymfadenopathie, een lipoom, een mediale halscyste, een bijschildklieradenoom of andere afwijking. Bij echografisch onderzoek van de schildklier zijn er bevindingen die vrijwel altijd geassocieerd zijn met benigne nodi en bevindingen die relatief vaker bij maligne nodi voorkomen. Tevens kan aan- of afwezigheid van pathologische halslymfeklieren worden vastgesteld. In de recente literatuur zijn er tenminste vier studies gepubliceerd waarin morfologische echografische criteria prospectief gecorreleerd zijn met histologische bevindingen verkregen bij operatie [3-5] dan wel histologische bevindingen of de combinatie cytologie/follow-up [6]. Daarnaast zijn er enkele wat oudere studies waarin de morfologische echografische criteria retrospectief gecorreleerd zijn met histologische bevindingen.

Epidemiologie Bij lichamelijk onderzoek hebben 3-8% van de Europese en Amerikaanse volwassenen schildkliernodi. Klinisch gediagnosticeerd schildkliercarcinoom komt echter zelden voor, Hay et al rapporteren een jaarlijkse incidentie van 40/106 [1]. Volgens gegevens van het IKN bedroeg de Nederlandse jaarlijkse incidentie in de periode 1994-1998 13/106 voor mannen en 31/106 voor vrouwen [2]. De gegevens van het IKW voor de regio Den Haag komen hiermee overeen. In het incidentiejaar 2000 werden er 9 gevallen van schildkliercarcinoom geregistreerd in de Haagse Ziekenhuizen (Bronovo, MCH Westeinde, Leyenburg en Rode Kruis) met een totale adherentie van ongeveer 550.000 patiënten. In het incidentiejaar 2001 werden er 6 gevallen van schildkliercarcinoom geregistreerd in deze ziekenhuizen. Geschat wordt dat de a priori maligniteitskans van een palpabele schildkliernodus waarmee een patiënt zich bij de huisarts presenteert 1-3% bedraagt.

Echografische kenmerken van een benigne laesie zijn: - Cysteuze laesies. In de studie van Solbiati et al waren alle cysten benigne [7]. - Solide echogene nodi. Deze zijn in 96%-98% van de gevallen benigne [4,7]. - Goede afgrensbaarheid. In 83% benigne [7]. - Aanwezige halo’s. In 77% -93% benigne [7,8].

Anamnese en Lichamelijk Onderzoek Bepaalde bevindingen bij anamnese en lichamelijk onderzoek zijn geassocieerd met een verhoogde kans op maligniteit. Deze bevindingen zijn bij lichamelijk onderzoek een aan de omgeving gefixeerde zwelling, palpabele lymfeklieren, een zwelling met een vaste tot harde consistentie en heesheid. Een verhoogde kans op schildkliermaligniteit is ook aanwezig bij patiënten ouder dan 60 jaar, familiaire belasting met schildkliercarcinoom, bepaalde zeldzame syndromen en na bestraling van de hals vooral op jeugdige leeftijd.

Scintigrafie Er is weinig literatuur met betrekking tot de diagnostische accuratesse van scintigrafie voor de primaire diagnostiek van schildkliercarcinoom. Uit deze gegevens blijkt dat de aanwezigheid van een koude nodus de kans op maligniteit nauwelijks doet toenemen terwijl de aanwezigheid van een warme nodus de kans op maligniteit slechts halveert.

Echografische bevindingen die relatief vaak voorkomen bij maligne nodi zijn: - Solide echoarme nodi. Net als op andere plaatsen in het lichaam zijn verreweg de meeste maligne nodi (71-87%) echoarm. De ruime meerderheid (75-80%) van de echoarme nodi zijn echter benigne. - Irregulaire of onscherpe begrenzing zoals ook op andere plaatsen in het lichaam gebruikelijk. De Odds Ratio (OR) van irregulair onscherp begrensde nodi is volgens Papini et al 16.8 [4]. - Microcalcificaties. Volgens Kakkos et al bedraagt het relatieve risico van één of meerdere nodi met microcalcificaties 2.5 (95% CI 1.2-5.2) [3]. De door Papini vermelde OR bedraagt 4.9 [4]. - Voornamelijk intranodulair vasculair patroon. De positief voorspellende waarde hiervan bedraagt 2434%, [4,8 ], de OR 14.3 [4] . - Afwezige halo sensitiviteit 56%, specificiteit 80% [9].


71

In de prospectieve studie van Koike et al werd de diagnostische waarde van echografie vergeleken met cytologie, verkregen met US-FNAB. Gebruik makend van de bovenbeschreven criteria zijn de sensitiviteit, specificiteit, accuracy, PPV en NPV van echografie voor de detectie van een maligne nodus 82%, 91%, 86%, 89% en 84%. In dezelfde studie was de sensitiviteit, specificiteit, accuracy, PPV en NPV van cytologie voor de detectie van een maligne nodus 84%, 87%, 85%, 92% en 85%. Er was in deze studie geen significant verschil tussen echografie en cytologie in het onderscheiden van benigne en maligne nodi [5].

Combinatie echografie-cytologie In de studie van Koike et al verhoogde de combinatie van echografie en cytologie de sensitiviteit naar 89%, de specificiteit naar 91% en de accuracy naar 90%. Wanneer folliculaire tumoren werden geëxcludeerd was de sensitiviteit 93%, de specificiteit 96% en de accuracy 94% [5].

Advies voor de praktijk In die gevallen waar sprake is van een echografisch benigne nodus en er bij anamnese en lichamelijk onderzoek geen aanwijzingen zijn voor maligniteit is de kans op maligniteit zo gering [minder dan 1%] dat een afwachtend beleid gerechtvaardigd is waarbij de patiënt na een half tot één jaar door de verwijzend arts wordt gecontroleerd. Hiermee kan onnodig (invasief) cytologisch onderzoek worden voorkómen waarbij mede in overweging genomen is het grote aantal in de literatuur vermelde (tot 20%) nondiagnostische schildklierpuncties. Wanneer er bij echografisch onderzoek wel bevindingen (echoarm solide, irregulair begrensd, aanwezigheid van microcalcificaties en een voornamelijk intranodulair vasculair patroon) zijn, die relatief vaker bij maligne nodi worden gezien, moet cytologisch onderzoek worden verricht. In deze gevallen dient de patiënt tevens te worden verwezen naar een endocrinoloog of endocrinologisch chirurg die de cytologische uitslag het beste kan interpreteren, correleren aan de anamnese, het lichamelijk onderzoek en de echografie en verder beleid kan bepalen. In het echografisch verslag moeten morfologische criteria worden beschreven (cysteus-solide, echoarm-echogeen, regulair-irregulair begrensd, wel/geen microcalcificaties, intra- of extranodulair vasculair patroon, wel/geen pathologische halslymfeklieren). Er moet uitspraak gedaan worden over de geaardheid (normaal, benigne, onzeker benigne, onzeker maligne, maligne) en de wenselijkheid van cytologisch onderzoek.

Cytologie: Cytologisch (FNAB) onderzoek is de meest gebruikte en meest accurate methode om preoperatief maligne en benigne nodi van elkaar te onderscheiden. 72

Cytologisch onderzoek van schildkliernodi kent echter beperkingen 1. Interpretatie van cytologisch schildklieronderzoek is niet altijd zwart-wit, er is een groot grijs gebied. Dit wordt geïllustreerd in de studie van Gharib et al in de Mayo Clinics naar resultaten van cytologisch onderzoek in 10971 specimens van schildkliernoduli. De positief voorspellende waarde (PPV) van een positief cytologisch resultaat was 99%, de PPV van een positief of verdacht positief cytologisch resultaat 50% en de positief voorspellende waarde van een verdacht positief cytologisch resultaat slechts 29% [11]. 2. Palpatiegeleide cytologie is regelmatig [8-20%] nondiagnostisch [11-13]. 3. Het is met cytologisch onderzoek niet mogelijk om binnen de groep folliculaire proliferaties maligne van benigne nodi te onderscheiden.

Echogeleide cytologie Het gebruik van echogeleide bij cytologische puncties (US-FNAB) lijkt het aantal nondiagnostische puncties te verminderen. In vijf retrospectieve studies werd de opbrengst van US-FNAB vergeleken met palpatiegeleide puncties (P-FNAB). In de studies van Takashima et al en Carmeci et al was het percentage nondiagnostische US-FNABs significant lager dan het percentage nondiagnostische PFNABs [14,15] In de studie van Hatada et al is het percentage nondiagnostische puncties hoger maar is er een zelfde trend [16]. In de studie van Mittendorf et al is het percentage nondiagnostische puncties in de P-FNAB groep (14%) lager dan de US-FNAB groep (23%) wat echter door de auteurs verklaard wordt doordat US-FNAB werd verricht in geval van nonpalpabele nodi en in gevallen van nondiagnostische P-FNABs. US-FNAB werd van significant kleinere nodi (2.5±0.1 cm) verricht dan P-FNAB (4.1±0.1 cm) . In 50% van de patiënten met een nondiagnostische P-FNAB kon met US-FNAB alsnog diagnostisch adequaat materiaal worden verkregen [17]. In de studie van Danese et al was P-FNAB (8.7%) significant vaker inadequaat dan US-FNAB (3.5%). Tevens was het aantal fout-negatieve P-FNABs significant groter dan het aantal fout-negatieve US-FNABs [18]. Vermeld moet worden dat in drie van de vijf studies cytologisch materiaal bij US-FNAB direct werd beoordeeld met betrekking tot de aanwezigheid van representatief materiaal. In alle vijf studies is er een trend dat het percentage fout-positieven en fout-negatieven hoger is in de PFNAB in vergelijking met de US-FNAB groep. Concluderend moet overwogen worden om schildklierpuncties echogeleid te (laten) verrichten Het in de literatuur gerapporteerde percentage nondiagnostische puncties loopt op tot 20% en er zijn aanwijzingen in de


literatuur dat het gebruik van echografie het aantal nondiagnostische puncties kan verminderen.

Advies voor de praktijk Overwogen kan worden schildklierpuncties echogeleid te (laten) verrichten teneinde de opbrengst te verhogen. Het beste kan met een dun 23 Gauge (blauw) naaldje worden gepuncteerd waarbij in eerste instantie niet actief geaspireerd wordt om bloederig materiaal te voorkómen. Wanneer dit te weinig materiaal oplevert kan bij de volgende punctie actiever worden geaspireerd. Onmiddellijk onderzoek door een cytopatholoog met betrekking tot de beoordeelbaarheid hiervan wordt geadviseerd om het aantal niet diagnostische punctiesessies zoveel mogelijk te beperken.

Incidentaloom Bij halsechografie is in ongeveer 50% van asymptomatische personen één of meerdere schildkliernodi zichtbaar. De meeste van deze afwijkingen zijn niet palpabel. Door toenemende beeldvorming van de hals om diverse redenen, doet zich steeds vaker de vraag voor wat het beste beleid is bij een dergelijke, bij toeval gevonden, afwijking, of incidentaloom. Er is in diverse studies [4,6,19] geen relatie gevonden tussen de grootte van de laesie en de maligniteitskans. Op basis van deze studies wordt door sommige auteurs gepleit voor FNA bij incidentalomen met een of meerdere echografische kenmerken die relatief vaker voorkomen bij maligne schildkliernodi. In deze studies wordt in 13% maligniteit beschreven wat in de buurt ligt van de prevalentie van occult schildklier carcinoom [20]. Echter, de hoge prevalentie van focale afwijkingen bij echografie (50%) in relatie tot de lage incidentie van klinisch manifest schildkliercarcinoom (2,5:100.000), vraagt om grote terughoudendheid voor verdere diagnostiek en follow-up. Dit, om overmatige belasting van personen en gezondheidszorg met weinig te verwachten winst in gezondheid te voorkomen (mede gezien de goede prognose van papillair schildkliercarcinoom). Punctie verrichten van alle echografisch verdachte afwijkingen zal leiden tot hogere incidentie van klinische schildklierkanker, door het aan het licht brengen van occult schildkliercarcinoom dat in een groot deel van de gevallen mogelijk nooit symptomatisch zou zijn geworden. Daarnaast zal de matige specificiteit van echo (75%) samen met de matige specificiteit van cytologie leiden tot een groot aantal onnodige diagnostische hemi-strumectomieën. In diverse editorials en review artikelen [11,21-23] wordt dit probleem geadresseerd, maar wordt toch vaak geadviseerd om bij echografisch verdachte kenmerken FNA te verrichten, met alle klinische consequenties. Er zijn echter geen studies die het voordeel van punctie en chirurgische interventie bij niet-palpabele schildklierlaesies hebben aangetoond. Er is daarom een trend om incidentalomen op geleide van het echografisch aspect te puncteren, zonder dat dit ondersteund wordt door wetenschappelijk bewijs.

Conclusie: er is niet aangetoond dat verdere diagnostiek en behandeling van bij toeval gevonden schildklierafwijkingen goed beleid vormt.

Advies voor de praktijk Er is geen bewijs dat punctie van bij toeval gevonden schildklierafwijkingen een goed beleid vormt. Wanneer er geen klinisch predisponerende factoren zijn wordt geadviseerd om geen punctie te doen en de schildklier middels palpatie te vervolgen. Literatuurlijst. 1. Hay ID, Klee CG. Thyroid cancer diagnosis and management. Clin in Lab Med 1993; 13: 725-734. 2. Visser O, Coebergh JWW, van Dijck JAAM, Siesling S. Incidence of cancer in the Netherlands 1998. Tenth report of the Netherlands Cancer Registry. 3. Kakkos SK, Scopa CD, Chalmoukis AK et al. Relative risk of cancer in sonographically detected thyroid nodules with calcifications. JCU 2000; 28: 347-352. 4. Papini E, Guglielmi R, Bianchini A et al. Risk of malignancy in nonpalpable thyroid nodules: predictive value of ultrasound and colordoppler features. J Clin Endocrinol Metab 2002; 87: 1941-1946. 5. Koike E, Yamashita H, Noguchi S et al. Effect of combining ultrasonography and ultrasound-guided fine-needle aspiration biopsy findings for the diagnosis of thyroid nodules. Eur J Surg2001; 167: 656-661. 6. Kim EK, Park CS, Chung WY et al. New sonographic criteria for recommending fine-needle aspiration biopsy of nonpalpable solid nodules of the thyroid. AJR 2002; 178: 687-691. 7. Solbiati L, Volterrani L, Rizzatto G et al. The thyroid gland with low uptake lesions: evaluation by ultrasound. Radiology 1985; 191: 187-191. 8. Rago T, Vitti P, Chiovato L et al. Role of conventional ultrasonography and color-doppler sonography in predicting malignancy in cold thyroid nodules. European Journal Endocrinology 1998; 138: 4146. 9. Peccin S, de Castro JAS, Furlanetto et al. Ultrasonography: is it useful in the diagnosis of cancer in the thyroid nodules? J Endocrinol Invest 2002; 25: 39-43. 10. Brklja_i_ B, Vi_eslav C, Tomi_-Brzac H et al. Ultrasonic evaluation of benign and malignant nodules in echographically multinodular thyroids. JCU 1994; 22: 71-76. 11. Gharib GH, Goellner JR, Johnson DA. Fine-needle aspiration cytology of the thyroid. A 12-year experience with 11.000 biopsies. Clin Lab Med 1993; 13: 699-709 12. James C, Starks M, MacGillivray DC, White J. The use of imaging studies in the diagnosis and management of thyroid cancer and hyperparathyroidism. Surg Clin North Am 1999; 8: 145-169. 13. Belfiore A, La Rosa GL. Fine-needle aspiration biopsy of the thyroid . Endocrinol Metab Clin North Am 2001; 30: 361-400. 14. Takashima S, Fukuda H, Kobayashi T. Thyroid nodules: clinical effect of ultrasound-guided fine-needle aspiration biopsy. JCU 1994; 22: 535542. 15. Carmeci C, Brooke Jeffrey R, McDougall IR et al. Ultrasound-guided fine-needle aspiration biopsy of thyroid masses. Thyroid 1998; 8: 283-289. 16. Hatada T, Okada K, Ishii H et al. Evaluation of ultrasound-guided


73

fine-needle aspiration biopsy for the thyroid nodules.. Am J Surg 1998; 175: 133-136 17. Mittendorf EA, Tamarkin SW, Mc Henry CR. The results of ultrasound-guided fine-needle aspiration biopsy for evaluation of nodular thyroid disease. Surgery 2002; 132: 648-654. 18. Danese D, Sciacchitano S, Farsetti A et al. Diagnostic accuracy of conventional versus sonography-guided fine-needle aspiration biopsy of thyroid nodules. Thyroid 1998; 8:15-21. 19. Leenhardt et al. Indications and limits of ultrasound-guided Cytology in the management of non-palpable thyroid nodules. J Clin Endocrin Metab 1998. 84[1]:24-28. 20. LiVolsi VA.. Surgical pathology of the thyroid 1990, 148-149. WB Saunders, Philadelphia. 21. Topliss D. Thyroid Incidentaloma: the ignorant in pursuit of the impalpable. Endocrinology 2004, 60,18-20. 22. Ross DS. Editorial: nonpalpable thyroid nodules- managing an epidemic. J Clin Endocrin Metab, 2002 87[5]:1938-1940. 23. Tan GH, Gharib H. Thyroid Incidentalomas. Management approaches to nonpalpable nodules discovered incidentally on thyroid imaging. Annals of internal medecine1997, 126, 226-231.

74


Beeldvorming van de infrahyoidale hals: systematiek Dr. F.A. Pameijer, radioloog, Nederlands Kanker Instituut - Antoni van Leeuwenhoek Ziekenhuis Universitair Medisch Centrum Utrecht

INLEIDING Traditioneel wordt de anatomie van de infrahyoidale hals ‘chirurgisch’ beschreven aan de hand van anatomische driehoeken. Deze nomenclatuur is minder goed vertaalbaar naar de, voornamelijk, transversale CT- en MRI-beelden. Een alternatieve methode is gebaseerd op anatomische compartimenten (spaces). Deze methode is direct toepasbaar op CT- en MRI-beelden. Harnsberger heeft deze benadering gepopulariseerd. In deze tekst wordt de Engelse terminologie gebruikt.

ANATOMIE Het hyoid (tongbeen) vormt de grens tussen de suprahyoid en infrahyoid neck. Craniaal ervan bevinden zich de structuren van de suprahyoid neck. Caudaal, de structuren van de infrahyoid neck. De infrahyoid neck reikt vanaf het hyoid tot de thoraxapertuur.

‘SPATIAL APPROACH’ In het transversale vlak kan de infrahyoid neck ingedeeld worden in 5 spaces: visceral, carotid, retropharyngeal, posterior cervical en perivertebral space (Figuur 1). Deze spaces worden gevormd door de drie lagen van de Deep Cervical Fascia (DCF) en hebben ieder een specifieke anatomische ‘inhoud’ (Tabel 1). De lagen van de DCF zijn niet zichtbaar op CT- en MRIscans, maar vormen natuurlijke barrières tegen verspreiding van ziekteprocessen van de ene space naar de andere. Van de 5 spaces is alleen de visceral space beperkt tot de infrahyoid neck. De carotid, retropharyngeal, posterior cervical en perivertebral space bevinden zich zowel in de suprahyoid als in de infrahyoid neck. Ziekteprocessen zijn geneigd zich in ‘Noord-Zuid-richting’ uit te breiden omdat horizontale fascie-bladen supra- en infrahyoidaal niet voorkomen.

van kennis over: - de normale anatomische inhoud van de betreffende space; pathologie in een bepaalde space kan (afgezien van metastasering) uitsluitend afkomstig zijn van de specifieke anatomische inhoud van die space. - radiologische patroonherkenning (in combinatie met klinische gegevens) Op basis van deze analyse kan (meestal) de diagnose of een beperkte DD gegeven worden. In de presentatie zal op basis van frequent voorkomende aandoeningen deze “Imaging strategie” gedemonstreerd worden.

ADDENDUM TECHNIEK Protocol Spiraal CT infrahyoidale Hals (NKI-AVL) - Indicatie: (nadere) analyse zwelling in de hals. - Voorbereiding: geen. - IV Contrast: pomp vullen met 90 ml non-ionisch contrast. - Positionering: rugligging. Gebitsprothese uit, nek licht gestrekt (kussentje in de nek, kin iets achterover/net niet ongemakkelijke retroflexie), schouders naar beneden. - Ademhaling: rustige (abdominale!) ademhaling. - Techniek/instelling: lateraal topogram. Anguleer de gantry parallel aan discus C3/4 of C4/5 (parallel aan de ware stembanden). Scantraject: sellabodem– thoraxapertuur. Coupedikte: 3 mm. Aansluitend (Spiraal 3/3/1 of 3/3/1.5). IV Contrast: 90 ml, flow 2cc/sec, delay: 45 sec. Display: weke delen setting; FOV 160-180mm.

IMAGING MODALITEIT Zowel CT als MRI is in staat om de infrahyoid neck adequaat af te beelden. In het NKI-AVL wordt bij pathologie die caudaal van het hyoid gecentreerd is als eerste onderzoek CT (zie addendum Techniek) verricht. In ongeveer 95% van de gevallen kan hiermee de vraagstelling beantwoord worden.

IMAGING STRATEGIE Bij de beoordeling van een CT of MRI van de infrahyoid neck voor analyse van een zwelling is de “key question” aan de radioloog: - in welke van de 5 infrahyoid neck spaces bevindt zich de afwijking? Dan volgt analyse van deze afwijking door combinatie

Figuur 1 Compartimenten van de infrahyoid neck. CT-coupe op het niveau van de ware stemband. 1 visceral space; 2 carotid space; 3 retropharyngeal space; 4 posterior cervical space; 5 perivertebral space.


75

Tabel 1 Infrahyoid neck spaces: extent en anatomische inhoud Space / Extent

Contents

Visceral Space Hyoid bone to mediastinum

Larynx and hypopharynx Trachea and cervical esophagus Thyroid gland and parathyroids Paratracheal lymph nodes (Level VI) Recurrent laryngeal nerves

Carotid Space* Jugular foramen to aortic arch

Internal carotid artery / internal jugular vein Vagus nerve (X) Sympathetic chain Deep cervical lymph nodes

Retropharyngeal Space* Skull base to mediastinum

Fat Lymph nodes (Rouvière)**

Posterior Cervical Space* Skull base to clavicle

Fat Spinal accessory nerve (XI) Brachial plexus Spinal accessory lymph nodes

Perivertebral space* Skull base to mediastinum

Prevertebral, scalene and paraspinal muscles Vertebral body Brachial plexus roots Phrenic nerve Vertebral artery and vein

* **

Het craniale deel van de Carotid, Retropharyngeal, Posterior Cervical, en Perivertebral space bevindt zich in de suprahyoid neck, terwijl het caudale deel gelokaliseerd is in de infrahyoid neck. Deze lymfeklieren bevinden zich alleen in de suprahyoid retropharyngeal space.

Protocol Multidetector CT en MRI infrahyoidale hals: zie abstract “Beeldvorming van de suprahyoidale hals” van Prof. dr. R. Hermans. AANBEVOLEN LITERATUUR 1. Harnsberger HR. (2004) Diagnostic Imaging Head and Neck, first edn. Amirsys Inc, Salt Lake City. Part III: Suprahyoid & infrahyoid neck 2. Grossman RI, Yousem DM (2003) The requisites Neuroradiology 2nd edn. Mosby, Philadelphia. Chapter 15: Extramucosal diseases of the head and neck. pp 697-750 3. Som PM, Curtin HD (2003) Head and Neck Imaging, 4th edn. MosbyYear Book, St. Louis. Section VII: Fascia and spaces of the neck, pp 1805-1827 4. Becker M, Kurt A-M (2001) Infrahyoid neck: CT and MR-imaging versus histopathology. Eur. Radiol. 11 (suppl. 2.), S23-S38 5. Branstetter IV F, Weissman JL (2000) Normal anatomy of the neck with CT and MR imaging correlation. Radiol Clin North Am 38: 925–940 6. Sigal R (1998) Infrahyoid Neck. Radiol Clin North Am 36: 781-799

76


Beeldvorming bij slikstoornissen D. Vanbeckevoort, radioloog, Universitair Ziekenhuis Gasthuisberg, Leuven

I. INLEIDING Diverse diagnostische methoden zijn actueel beschikbaar voor de evaluatie van de slikact. Het radiologische onderzoek speelt hierin een sleutelrol gezien dit als enige zowel een morfologische als functionele evaluatie van de slikact toelaat. In deze bijdrage worden de verschillende radiologische technieken alsook de semiologie van de normale en pathologische slikact in het kort beschreven.

II. RADIOLOGISCHE TECHNIEKEN Als contrastproduct wordt in principe niet verdunde barium (Micropaque) gebruikt [1]. Wanneer er echter antecedenten van aspiratie bestaan, wordt barium best vervangen door een water oplosbaar ioodhoudend product met een lage osmolariteit (Ultravist). Soms wordt het onderzoek aangevuld met een vaste bolus (broodkorsten bedekt met bariumpoeder) of met een halfvaste bolus (mengsel van barium en indikkingsmiddel bv. Resource van de firma Sandoz Nutrition). De reden hiervoor is dat bij heel wat patiënten de dysfagie inderdaad meer uitgesproken is voor vast dan voor vloeibaar. Het gebruik van bolussen met verschillende viscositeit lijkt dan ook logisch [2]. Een goede positie van de patiënt en opnamen in verschillende incidenties zijn essentieel voor een volledig onderzoek. Normaal onderzoeken wij de patiënt in staande of zittende positie eerst in zijdelingse incidentie (profiel) gevolgd door voorachterwaartse opnamen (face). De zijdelingse incidentie wordt steeds eerst uitgevoerd gezien deze de meeste informatie biedt. In sommige gevallen worden bijkomende schuine (_) of liggende opnamen uitgevoerd. Deze schuine opnamen worden in elk geval uitgevoerd bij patiënten met een hoogstand van de schouders gezien adequate beoordeling van de bovenste slokdarmsfincter anders onmogelijk is. De liggende opnamen kunnen gebruikt worden om regurgitatie naar de nasofarynx beter aan te tonen of uit te sluiten. Voor de radiologische beeldvorming wordt foto-fluorografie gebruikt met 6 opnamen per seconde of videofluorografie met een snelheid van 50 beelden per seconde. Het voordeel van video opnamen is dat zij een permanente registratie toelaten van alle functionele afwijkingen van de slikact. Zij worden dan ook bij voorkeur gebruikt bij patiënten met complexe afwijkingen, om het exacte tijdstip van de aspiratie te bepalen (voor, tijdens of na het slikken) en bij patiënten met stoornissen in de orale fase of bemoeilijkte initiatie van de slikact [1]. Daarentegen biedt fluorografie het voordeel van een hoge beeldkwaliteit wat noodzakelijk is voor detectie van discrete morfologische afwijkingen.

De mano-fluorografie is een combinatie van videofluorografie en manometrie. Deze methode draagt bij tot een betere interpretatie van bepaalde mechanismen van de slikact zoals bijvoorbeeld het belang van de contractie van de tong (tong drive force) voor de propulsie van de bolus vanuit de orale caviteit naar de hypofarynx en het belang van het ontstaan van een negatieve druk in het lumen van de bovenste slokdarmsfincter tijdens het slikken. Vermelde methode laat bovendien een precieze kwantificatie toe van bepaalde motorische fenomenen van de slikact.

III. RADIOLOGISCHE SYMPTOMATOLOGIE VAN DE NORMALE EN PATHOLOGISCHE SLIKACT Voor een correcte radiologische interpretatie van de slikact is een consecutieve analyse van de bolusvorming, het orofaryngeaal transport, de sluiting van de nasofarynx, de beweging van het tongbeen, de sluiting van de larynx, de expansie van de bovenste slokdarmsfincter en de evacuatie van de hypofarynx noodzakelijk.

1. ORALE FASE In normale omstandigheden kan de patiënt de contrastbolus in de mond houden tot op het moment dat het slikcommando wordt gegeven; vervolgens wordt de bolus getransporteerd tot in de farynx tijdens 1 enkele slikact. Reeds in dit stadium bestaan meerdere functionele afwijkingen [3]. Bijvoorbeeld, insufficiënte bolusvorming, passieve overloop waarbij een deel van de bolus al migreert naar de farynx voor het slikken of de patiënt slaagt er niet in in éénmaal de bolus door te slikken (gefractioneerde slikact). Voor correcte analyse van stoornissen in de orale fase is video-fluorografie gewenst gezien deze disfuncties een registratie van minstens 5 seconden en vaak zelfs langer vereisen.

2. FARYNGEALE FASE Voor het slikken is er een vrije communicatie tussen de nasofarynx, de orofarynx en de hypofarynx. Tijdens het slikken verdwijnt de lucht uit de nasofarynx door beweging van het weke verhemelte naar boven en achter alsook door een gelokaliseerde voorwaartse beweging van de achterwand van de farynx. Het resultaat van deze bewegingen is mooi zichtbaar in (Fig. 1). Indien deze appositie niet of onvolledig plaatsvindt, zal een gedeelte van de bolus migreren in de nasofarynx (Fig. 2) [4]. Verder zal het tongbeen bij het begin van de slikact naar craniaal en ventraal bewegen over een afstand


77

Figuur 1 - Normale slikact: sluiting van de nasofarynx 1a) Bemerk voor het slikken de aanwezigheid van lucht (asterisk) in de nasofarynx. 1b) Bij het begin van de slikact bemerken we een verplaatsing van het weke verhemelte naar posterieur en craniaal (pijl). 1c) 1/6 seconde later volledige sluiting van de nasofarynx.

Figuur 2 - Pathologische slikact: overloop van contrast naar de nasofarynx

Figuur 3 - Normale slikact: verplaatsing van

2a) Bij het begin van de slikact is er nog steeds lucht aanwezig tussen het weke verhemelte (pijl) en de posterieure wand van de farynx (pijlpunt). 2b) Passage van contrast in de nasofarynx (pijl)

3a) Bemerk voor de slikact de afstand tussen het tongbeen en de mandibula. 3b) Tijdens de slikact verplaatst het tongbeen naar ventraal en craniaal over de afstand van ongeveer de hoogte van 1 cervicale wervel (pijl).

van ongeveer de hoogte van een cervicale wervel (Fig. 3). Dadelijk na de slikact keert het tongbeen naar zijn initiële positie terug. Een vertraagde descensus van het tongbeen kan wijzen op een slechte relaxatie zoals gezien wordt bij de ziekte van Steinert.

intrinsieke larynxspieren wordt indirect gevisualiseerd door het verdwijnen van de lucht uit de stemspleet en het vestibulum laryngis net voor de aankomst van de bolus (Fig. 4).

Twee mechanismen verhinderen passage van de bolus in de larynx met name de contractie van de intrinsieke larynxspieren en in mindere mate de neerwaartse verplaatsing van de epiglottis. Deze contractie van de 78

het tongbeen

Bij een normale slikact zal het contrast dus niet penetreren in het vestibulum. In geval van een deficiëntie van deze mechanismen, zal een deel van de bolus tijdens de slikact migreren naar de larynx en eventueel in de luchtwegen (Fig. 5).


Figuur 4 - Normale slikact 4a) Bemerk voor het slikken de aanwezigheid van lucht in het vestibulum laryngis (asterisk) alsook supraglottisch in de sinus van Morgagni (pijlpunt). De vrije rand van de epiglottis is naar boven gericht (pijl). 4b) Tijdens het slikken verdwijnt de lucht tgv. de contractie van de intrinsieke larynxspieren. De vrije boord van de epiglottis is nu naar caudaal gericht (pijl).

Figuur 5 - Pathologische slikact: aspiratie 5a)

Ondanks de aanwezigheid van de contrastbolus in de hypofarynx is er nog steeds lucht aanwezig in het vestibulum (asterisk) en in de Sinus van Morgagni ( pijlpunt). 5b-d) Later bemerken we passage van contrast doorheen de stemspleet tot in de infraglottis ruimte (pijl).

De bovenste slokdarmsfincter is normaal gesloten in rust en opent enkel kortstondig op het moment van het slikken. Een disfunctie van de sfincter kan zich manifesteren op verschillende momenten van de slikact: - onvolledige opening of achalasie (Fig. 6) - vertraagde opening - vroegtijdige sluiting - onvolledige sluiting Het transport van de bolus doorheen de oro- en hypof-

arynx is het gevolg van een contractie van de tong, gevolgd door een peristaltische contractie in de orohypofarynx die een volledige evacuatie van de orohypofarynx veroorzaken. Hypocontractiliteit veroorzaakt een vertraagde evacuatie met retentie van contrast waardoor een risico tot aspiratie na het slikken ontstaat. De oorzaken van hypocontractiliteit zijn multipel: diverse neurologische en musculaire aandoeningen, letsels van de myoneurale junctie en aantasting van hypofaryngeale zenuwen.


79

Figuur 6 - Pathologische slikact: achalasie 6a-f) Bemerk een constante posterieure inkeping op niveau van C5-C6 (pijl) overeenkomend met een verminderde expansie van de bovenste slokdarmsfincter.

IV. BESLUIT Radiologische onderzoekingen spelen een sleutelrol in de diagnostiek van slikstoornissen omdat zij als enige zowel informatie bieden over de morfologische als de functionele afwijkingen. Literatuur 1. Ponette E, Vanbeckevoort D (2000) Troubles fonctionnels du pharynx et de l’oesophage. Encyclopédie Médico-Chirurgicale - Appareil digestif 33-070-A-30, 21p 2. Dantas RO, et al (1989) The effect of high- vs low-density barium preparations on the quantitative features of swallowing. AJR 153:1191-1195 3. Jones B, et al (1985) Dynamic imaging of the pharynx. Gastrointest Radiol 0:213-224 4. Jones B (1994) The pharynx. Disorders of function. Radiol Clin

80


Cavum nasi en paranasale sinus: preoperatieve beeldvorming van infectie en benigne aandoeningen, postoperatieve beeldvorming na FESS MD, BM Verbist, hoofd-hals- en neuroradioloog, LUMC, Leiden

Inleiding Nasosinusale inflammaties zijn een veel voorkomende aandoening. De onderliggende oorzaak kan viraal, bacterieel, allergisch, vasomotorisch of reactief zijn. In het acute stadium is beeldvorming zelden geïndiceerd, tenzij er aanwijzingen zijn voor gecompliceerde sinusitis met intraorbitale of intracraniële uitbreiding. Naar schatting ontwikkelt echter ongeveer 1/3 van deze patiënten chronische sinusitis. Voor deze patiënten is beeldvorming zinvol: enerzijds om de ernst en distributie van de inflammatoire veranderingen nauwkeurig te beoordelen en een eventuele onderliggende oorzaak op te sporen, anderzijds om een gedetailleerd beeld van de complexe anatomie van het maxillofaciale complex te krijgen dat als “roadmap” kan dienen bij een endoscopische ingreep.

I Beeldvormingsmodaliteiten en scanprotocollen Nieuwe inzichten in de pathofysiologie van sinusitis en

de ontwikkeling van functioneel endoscopische sinus chirurgie (FESS) heeft de rol van medische beeldvorming in de evaluatie van benigne nasosinusale aandoeningen veranderd. Waar vroeger voornamelijk aandacht werd geschonken aan de beoordeling van de sinus maxillaris en frontalis, wordt nu vooral aandacht geschonken aan het ostiomeatale complex en het anterieure ethmoid. De crosssectionele technieken hebben derhalve de conventionele sinusfoto verdrongen.

1/ Computer tomografie CT wordt aanbevolen als eerste onderzoeksmodaliteit bij patiënten met verdenking op benigne pathologie van de neus en bijholten. Spiraal-CT: Directe coronale acquisitie geeft een optimaal beeld van het ostiomeatale complex, de verhouding tussen het dak van het sphenoid en de hersenen en de verhouding tussen paranasale sinus en de orbitae. De

Tabel 1A en 1B CT-acquisitieparameters voor niet-gecompliceerde sinusitis, polyposis nasi zoals gebruikt in ons instituut: Spiraal CT Oriëntatie collimatie Tafelindex Reconstructie index Matrixgrootte FOV mA/kV Reconstructie algorithme W/L

Coronaal, loodrecht op het palatum durum 3 3 3 512 160 75-120 bot, weekdelen 2500/200

1A spiraal CT multi detector row CT

Toshiba Aquilion 16 slice

Toshiba Acquilion 64 slice

oriëntatie collimatie tafelindex reconstructie index matrixgrootte FOV mA/kV reconstructie algorithme

axial, evenwijdig aan palatum durum 16 X 1 23 1 512 240 50/120 HR sharp filter hoofd

axial, evenwijdig aan palatum durum 64 X 0.5 53 0.5 512 240 50/120 HR sharp filter hoofd

1B multidetector row CT Uitgave van de Nederlandse Vereniging voor Radiologie • EduRad • Nummer 54 • 14-15 en 16-17 Februari 2006

81

patiënt wordt in buikligging gepositioneerd met het hoofd in hyperextensie. Indien dit voor de patiënt niet mogelijk is, kan in rugligging gescand worden met het hoofd in hyperextensie (“hanging head technique”). Hierbij kan vrij vocht echter sluiering van het osteomeatale complex veroorzaken. Het scanvlak moet loodrecht op het harde verhemelte (=/- 10 graden) ingesteld worden om een optimale visualisatie van de complexe anatomische verhoudingen te verkrijgen. De keuze van de coupedikte blijft controversieel, maar moet kleiner zijn dan 5 mm. De beelden worden in botalgorithme gereconstrueerd en met een brede windowwidth (1500-2500) en hoge windowlevels (100300) afgebeeld zodat zowel subtiele mucosaverdikkingen als de ossale structuren adequaat beoordeeld kunnen worden. Bij niet gecompliceerde sinusitis of polyposis nasi kan de effectieve stralingsdosis gereduceerd worden door verlaging van de mAs [1] (tabel 1). Multi detector row CT De ontwikkeling van image guided surgery en multi detector computer tomografie heeft geleid tot veranderingen in het scanprotocol. Dank zij dunne coupedikte kan een nagenoeg isotrope dataset verkregen worden die reconstructies van superieure kwaliteit oplevert. Er wordt primair in het axiale vlak gescand (coupedikte 0,5-1mm) van de processus alveolaris superior tot boven de sinus frontalis (tabel 1). Coronale reconstructies leveren even goede of – dankzij het ontbreken van tandvullingsartefacten – betere beeldkwaliteit dan direct coronaal gescande single slice CT-beelden [2]. Op de axiale coupes kan bovendien de verhouding tussen het achterste ethmoid, de sinus sphenoidalis, de nervus opticus en de arteria carotis beter beoordeeld worden. De recessus frontalis wordt het beste gevisualiseerd op sagittale coupes. Bij verdenking op intraorbitale of intracraniële complicaties is contrasttoediening noodzakelijk. Wanneer er op de blanco opnamen verdenking is op een massa kunnen aanvullende opnamen na contrasttoediening

gemaakt worden (in het axiale en coronale vlak). Op dit moment kan echter ook voor een aanvullend MRIonderzoek gekozen worden.

2/ Magnetic Resonance Imaging MRI heeft geen plaats in de diagnostiek van niet gecompliceerde sinusitis. De hoge sensitiviteit voor mucosale verdikking leidt tot vals positieve onderzoeken en ten gevolge van susceptibiliteitsartefacten ter plaatse van bot-lucht-weke delen overgangen kan de anatomie onvoldoende beoordeeld worden. Bovendien leidt indikking van sinussecreties met verhoging van de eiwitconcentraties tot veranderingen in signaalintensiteiten (signaalverlies op T1- en T2- gewogen opnamen) en dus onderschatting van de slijmvliesafwijkingen. In de evaluatie van gecompliceerde sinusitis echter is MRI sensitiever dan CT voor wat betreft uitbreiding in de apex orbitae en intracranieel [3]. Dank zij de betere weke delen resolutie is MRI ook superieur ten opzichte van CT in de differentiatie van inflammatoire veranderingen en een neoplastisch proces. Op T2-gewogen opnamen zullen de meeste tumoren minder hyperintens voorkomen dan inflammatie en retro-obstructieve secreties. De gebruikte sequenties zijn T2 TSE (met of zonder fatsat) en T1 SE (of TSE) voor en na toediening van contraststof (na contrast eventueel met fatsat) (tabel 2).

II Preoperatieve beeldvorming van het cavum nasi en de paranasale sinus In dit deel wordt een overzicht van de nasosinusale pathologie gegeven aan de hand van veel voorkomende vraagstellingen voor beeldvorming en radiologische bevindingen.

1/ Chronische sinusitis Persisterende acute inflammatie of herhaalde episodes van (sub)acute sinusitis resulteren in chronische sinusitisklachten. Deze patiënten worden voor beeldvorming verwezen om de anatomie en eventuele anatomische varianten in kaart te brengen en voor de evaluatie

Tabel 2 MRI protocol voor gecompliceerde sinusitis of evaluatie van tumoren zoals gebruikt in ons instituut* scantechniek/weging

T2 TSE -/+ fatsat

T1 TSE

T1 TSE -/+ fatsat

oriëntatie

max, ethm, sphen: coronaal frontalis: axiaal 0.7 X 0.71 X 3 500/ 80/ 90 0 3 7:10 24

max, ethm, sphen: ax + cor frontalis: ax + sagitaal 0.47 X 0.67 X 3 2500 /70/ 90 0 3 4:06 24

max, ethm, sphen: ax + cor (evt sag) frontalis: ax + sag 0.7 X 0.71 X 3 575/80 0 2 3:01 24

TR/TE/fliphoek acquisition pixelsize gap NSA scan time number of slices

* bijkomend T1 TFE 3D van de halsklier regio's 82


van de ernst, lokalisatie en uitbreiding van de inflammatoire veranderingen. Hiervoor is CT de best geschikte modaliteit. a) Anatomische varianten Accurate beschrijving van de anatomische varianten dient als “road map “ voor endoscopische sinus chirurgie. b) Mucosa en botafwijkingen Ten gevolge van chronische inflammatie ontstaan zones van atrofie, sclerotische of hypertrofische polypoide mucosa, vaak met coëxistente acute inflammatie. Op CT wordt dit gezien als onregelmatige verdikking van het slijmvlies en/of sluiering van de sinus door een combinatie van slijmvliesverdikking, toegenomen secreties en submucosaal oedeem. Niveaubeelden suggereren acute inflammatie, doch zijn slechts in ca. 2550% van de acute infecties zichtbaar. Allergische sinusitis veroorzaakt vaak symmetrische pansinusitis. Assymetrische sinusitis is kenmerkend voor bacteriële sinusitis, ontstaan ten gevolge van ostiale obstructie van een paranasale sinus. Met goede kennis van de anatomie en de drainageroutes van de paranasale sinus is het vaak mogelijk de slijmvliesafwijkingen in te delen volgens een bepaald verspreidingspatroon. Weke delen zwelling in het maxillaire infundibulum veroorzaakt inflammatoire veranderingen in de sinus maxillaris. Inflammatie in het voorste en middenste ethmoid veroorzaakt secundaire infectie van de sinus maxillaris en frontalis (osteomeataal verspreidingspatroon). Wanneer de inflammatie in het ostiomeatale complex beperkt blijft tot het gebied van de ductus nasofrontalis zal enkel de sinus frontalis gesluierd voorkomen. Obstructie van de recessus sphenoethmoidalis leidt tot inflammatoire veranderingen in de sinus sphenoidalis en het posterieure ethmoid. Chronische inflammatie veroorzaakt reactieve botaanmaak waardoor de sinuswanden een verdikt en sclerotisch aspect vertonen. c) Lokale complicaties De meest frequente lokale complicatie van inflammatoire rhinosinusitis is de vorming van cysten en poliepen. Retentiecysten komen het meest frequent voor en ontstaan ten gevolge van obstructie van een submucosale mucineuze klier (muceuze retentiecyste met klierepitheel als wand) of door submucosale vochtretentie (sereuze retentiecyste begrensd door mucosa). Deze cysten komen vooral in de sinus maxillaris voor. Minder vaak ontstaan poliepen als gevolg van vochtopstapeling in de lamina propria van Schneiderian mucosa. Multipele poliepen zijn vaak geassocieerd met allergische rhinosinusitis. Door middel van CT kunnen retentiecysten niet van poliepen onderscheiden worden: beide komen voor als convex en glad begrensde, homogene weke delenstructuren (10-35HU). Differentiatie heeft echter ook geen klinische consequentie. Af en toe kan een maxillaire (zeldzaam ook een eth-

moidale of sphenoidale) poliep zo groot worden dat deze doorheen het infundibulum of een accessoir ostium in de neusgang en doorheen de choana tot in de naso/oropharynx uitpuilt. Het infundibulum komt verwijd voor, doch er is geen expansie van de sinus. Zulk een antrochoanale poliep komt vooral bij tieners en jong volwassenen voor. Indien de antrale component niet chirurgisch verwijderd wordt bestaat een grote kans op recidief. De term polyposis nasi wordt gebruikt wanneer multipele poliepen de neusgangen opvullen en de sinusdrainage belemmeren. Verdere groei van de poliepen veroorzaakt botremodellatie (verwijde infundibula, lateraalwaartse bulging van de lamina papyracea) en uiteindelijk botdestructie. Polyposis nasi wordt voornamelijk bij onvoldoende behandelde allergische sinusitis gezien, eventueel geassocieerd met aspirine intolerantie en bronchiaal asthma. Het is een indolent proces dat weinig of geen pijn veroorzaakt doch een ernstig destructief beeld kan veroorzaken.

2/ Gecompliceerde sinusitis Wanneer een patiënt met sinusitis zich presenteert met preseptale cellulitis, visusproblemen of een veranderde mentale status moet men bedacht zijn op orbitale of intracraniële uitbreiding van de infectie. Deze complicaties worden vaker bij acute sinusitis dan bij chronische sinusitis gezien. Met beeldvorming moet zowel de paranasale sinus als ook de orbita en het brein geëvalueerd worden. Bij evaluatie middels CT is contrasttoediening noodzakelijk. MRI is sensitiever voor intracraniële afwijkingen of uitbreiding naar de apex orbitae. a) Intraorbitale complicaties Ethmoidale sinusitis kan zich door de dunne lamina papyracea of via kleploze anterieure en posterieure ethmoidale venen verspreiden. Orbitale cellulitis veroorzaakt oedemateuze zwelling van het ooglid. In de subperiostale ruimte tegenaan de (geërodeerde) lamina papyracea ontstaat een flegmone en vervolgens een subperiostaal abces dat op CT voorkomt als een hypodense collectie met randaankleuring. Er kunnen zich ook retrobulbaire, intraorbitale abcessen ontwikkelen. Inflammatoire veranderingen in het posterieure ethmoid of de sinus sphenoidalis kunnen aanleiding geven tot retrobulbaire neuritis optica. Zwelling van de nervus opticus in het canalis canal kan ischemie and blindheid veroorzaken. b) Intracraniële complicaties Intracraniële verwikkelingen ontstaan eveneens per continuitatem of via het kleploze veneuze netwerk tussen de sinus mucosa en de meningen. Verspreiding van infectie kan aanleiding geven tot meningitis, subduraal empyeem en/of intracranieel abces of thrombose van de sinus cavernosus. Een abces kan op afstand van de betrokken paranasale sinus gelegen zijn aangezien retrograde thromboflebitis aanleiding geeft tot septische thrombi. Derhalve moet bij klinische verdenking


83

op intracraniële complicaties het volledige brein afgebeeld worden. Bij chronische sinusitis (bacterieel, schimmelinfectie) of na radiotherapie kan osteomyelitis ontstaan. Beeldvorming toont reactieve verdikking en sclerose van het bot, sequestervorming en fragmentatie. Periostitis en osteomyelitis van de sinus frontalis zal uiteindelijk verder uitbreiden naar de orbita en voorste schedelgroeve. Een geassocieerd subgaleaal abces wordt “Pott’s puffy tumor” genoemd.

3/ Unilaterale “sinusitis” Wanneer er sprake is van unilaterale of geïsoleerde sinusitis moet steeds een onderliggende oorzaak uitgesloten worden! Goede analyse van de beelden laat vaak een diagnose toe, doch bij enige twijfel over een onderliggend ruimte innemend proces moet aanvullend CT-onderzoek met intraveneuze contrasttoediening of MRI uitgevoerd worden. a) dentogene sinusitis De nauwe relatie tussen de sinus maxillaris en tandwortels kan leiden tot sinusitis van dentogene oorzaak. Periapicale periodontitis kan via het beenmerg, bloedvaten of lymfevaten uitbreiden naar de sinus. Beeldvorming toont een periapicale opheldering, erosie van het maxilla bodem en inflammatoire veranderingen in de sinus ter plaatse van de aangetaste tand(en). Na wortelkanaalbehandeling of endodontische chirurgie kan een oro-antrale fistel ontstaan met secundaire irritatie en inflammatie van de sinusmucosa. Niet alle oro-antrale communicaties zijn echter iatrogeen. Dehiscentie wordt met name ter plaatse van de wortels van de 1ste en 2de molaar gezien. b) ruimte innemend proces Wanneer er sprake is van een tumor is een precieze beschrijving van de afwijkingen en uitbreiding de belangrijkste taak. Systematische analyse van de afwijkingen middels onderstaande vragenlijst leidt bovendien vaak tot een diagnose of beperkte differentiaal diagnose: 1/ Is het proces primair in de sinus of in de neus gelokaliseerd? 2/ Is de betrokken sinus nog geäereerd? 3/ Is de sinus geëxpandeerd? 4/ Hoe ziet de massa en de sinusinhoud er uit? 5/ Is er sprake van botdestructie? Ruimte innemend proces in de sinus Een antrochoanale poliep komt meest frequent voor in de sinus maxillaris. De poliep vult de sinus op en puilt uit in de neusgang en de nasopharynx. Hierdoor komen het infundibulum of accessoire ostium verwijd voor. De sinus zelf is niet geëxpandeerd. De laesie heeft de densiteit van vocht. Een mucocele ontstaat in een afgesloten (deel van een) sinus. De obstructie kan het gevolg zijn van inflammatie, tumor of posttraumatische veranderingen. 84

De betrokken sinus wordt volledig opgevuld en ten gevolge van persisterende secretie ontstaat er botremodellatie en -expansie. De massa heeft vochtdensiteit. Hyperdens materiaal wijst op ingedroogde secreties of superinfectie met schimmels. Maligne tumoren geven vaak pas in een gevorderd stadium klachten en zijn daarom op het moment van beeldvorming vaak al uitgebreid naar omliggende structuren. Het proces kan uitbreiden naar de neusgang en andere paranasale sinus. Agressieve groei veroorzaakt botdestructie in plaats van remodellatie met directe uitbreiding naar de wang, het verhemelte, de fossa pterygopalatina en infratemporalis, de orbita en de voorste en/of middelste schedelgroeve. Perineurale groei via de n. maxillaris of infraorbitalis is mogelijk. Botdestructie wordt het best gevisualiseerd met CT. MRI is superieur ten opzichte van CT in de differentiatie tussen tumorweefsel en retro-obstructieve secreties en het aantonen van intracraniële of intraorbitale uitbreiding en perineurale tumorgroei. Bij lymfogene metastasering zijn in de eerste plaats de retropharyngeale lymfeklieren betrokken. Ruimte innemend proces in de neus Een juveniel angiofibroom is een benigne nasale tumor die vooral bij mannelijke adolescenten voorkomt. De massa is gecentreerd in de achterste neusgang en vertoont meestal een uitloper naar het foramen sphenopalatinum. Bij verdere groei kan de tumor uitbreiden naar de nasopharynx, fossa infratemporalis en de middelste schedelgroeve. De sterk gevasculariseerde tumor kleurt intens en homogeen aan. Met MRI kunnen vaak flow voids aangetoond worden in de massa. Een inverted papilloma komt op hogere leeftijd voor (50-70 j, m:v = 4:1). De laesie gaat uit van de laterale neuswand en kan uitbreiden naar de sinus ethmoidalis of maxillaris. De licht gelobuleerde massa vertoont in ca. 50% inliggende hyperdensiteiten op CT: vermoedelijk betreft dit geen calcificaties, maar residuele botfragmenten. MRI-opnamen tonen een gestrieerd patroon met inhomogene signaalintensiteit ten gevolge van de vingervormige groei van celrijk metaplastisch epitheel met ingesloten celarm stroma. Het patroon lijkt op hersenweefsel en wordt daarom als “cerebriform” beschreven. In 10-15% van de tumoren ontstaat maligne degeneratie. Agressieve groei met botdestructie wijst op plaveiselcelcarcinoom. Net zoals in de sinus vertonen maligne tumoren (plaveiselcelcarcinoom, lymfoom, speekselkliertumor, esthesioneuroblastoom) destructieve groei met uitbreiding naar de omliggende sinus, de orbita en intracranieel.

4/ Schimmelinfectie bij de immuungecompromitteerde patiënt Bij verdenking op invasieve aspergillosis of mucomycosis bij een immuungecompromitteerde patiënt of diabetici is een CT-onderzoek in het axiale vlak aangewezen. Fungusinfectie is primair een neusinfectie en breidt van


hieruit uit naar de neusbijholten, orbita of intracranieel. Aspergillus en Mucomycosis hebben een affiniteit voor groei in bloedvaten. Infiltratie van de periantrale fatplanes (anterieur en posterieur van de sinus maxillaris) wijst op perivasculaire uitbreiding. Mogelijke oorzaken voor het ontstaan van deze infiltratie zijn oedeem ten gevolge van thrombus in de a. maxillaris interna of directe doorgroei van fungusmateriaal. De sinuswand vertoont reactieve demineralisatie. De intrasinusale afwijkingen kunnen zeer beperkt zijn. Bij verdenking op intracraniële of intraorbitale uitbreiding moet een aanvullend CT-onderzoek met contrast of MRI-onderzoek uitgevoerd worden [4].

III Postoperatieve beeldvorming van het cavum nasi en de paranasale sinus [5] In de vroege postoperatieve fase kan beeldvorming bijdragen tot snelle, accurate diagnose van eventuele orbitale of intracraniële complicaties na functioneel endoscopische sinus chirurgie. Veel vaker echter is beeldvorming noodzakelijk omwille van persisterende of recidiverende klachten en een geplande heringreep.

1/ Beeldvorming van complicaties a) Orbitale complicaties De meest voorkomende orbitale complicatie is laesie van de lamina papyracea. De volgende barrière is de periorbita die eenvoudig te laederen is, vooral met scherp instrumentarium. Hierbinnen ligt het orbitavet waarin een veneuze vaatplexus en de a. ethmoidalis anterior en posterior gelegen zijn. Bij beschadiging van deze structuren ontstaat een subperiostaal of intraorbitaal hematoom. CT is het onderzoek van keuze, aangezien het minder gevoelig is voor oogbewegingsartefacten dan MRI. Mediaal van het orbitavet liggen de mediale extra-oculaire oogspieren (m. rectus medius, m. obliquus superior). Beschadiging van de spieren veroorzaakt oedeem en in ernstigere gevallen maceratie van de spieren. Dit kan zowel met CT als MRI aangetoond worden. Blindheid kan ontstaan door direct trauma van de n. opticus, beschadiging van de a. retinalis centralis of door compressie door een hematoom. b) Schedelbasis complicaties Een zeldzame, maar levensbedreigende complicatie is laceratie van de arteria carotis interna. Met behulp van angiografie en ballonocclusie kan de laceratie gelokaliseerd en onmiddellijk behandeld worden Liquorlekkage is het resultaat van een fractuur van de basale lamella van de lamina cribrosa. Met een technisch goed uitgevoerd CT-onderzoek (dunne coupes, directe coronale beelden) kan het botdefect vaak aangetoond worden. CT-cisternografie is enkel positief wanneer er actieve lekkage is. Op basis van T2-gewogen opnamen en Flair sequentie kan met behulp van MRI een onderscheid gemaakt worden tussen liquor en slijmvlieszwelling in de neus. Bij vermoeden van een encefalocèle, meningitis, intracraniële abcesforma-

tie of direct hersentrauma is een MRI-onderzoek aangewezen.

2/ Recidiverende of persisterende sinusitisklachten Het doel van FESS is het aantal sinusitiden te verminderen en de levenskwaliteit te verhogen. Recidiverende klachten betekent dus niet dat de ingreep mislukt is. Beeldvorming is noodzakelijk om een oorzaak van de klachten op te sporen en de gealtereerde anatomie in beeld te brengen. a) Postoperatieve anatomische veranderingen De postoperatieve anatomische veranderingen verschillen van patiënt tot patiënt en kunnen risico’s veroorzaken bij een heringreep. Vroeger werden vaak uitgebreide resecties uitgevoerd. Beter inzicht in de rol van mucociliair transport heeft er toe geleid dat resecties gelimiteerd worden tot het bekomen van voldoende drainage en ventilatie van een sinus met behoud normale mucosa (voorbeelden: uncinectomie, infundibulotomie, partiële ethmoidectomie) b) Mogelijke oorzaken van recidiverende klachten Inflammatoire veranderingen, fibrose (synechieën) of benige structuren (onvolledige resectie processus uncinatus, postoperatieve sclerotische reactieve veranderingen) kunnen opnieuw ostiale obstructie veroorzaken. Na een osteoplastische sinus frontalis operatie kan infectie van het botluik optreden. Ten gevolge van de obstructie van een ostium of wanneer mucosaresten achterblijven in een afgesloten sinus frontalis zal een mucocèle ontstaan. Secundaire infectie van een mucocèle er is dan sprake van een pyocèle - kan leiden tot snelle toename van de grootte van de mucocèle met mogelijk intraorbitale of intracraniële complicaties. De "take home messages" zijn: - Denk bij unilaterale of geïsoleerde sinusitis bij volwassenen steeds aan een onderliggende oorzaak! - Systematische analyse van de beelden geeft vaak (korte differentiaal) diagnose Referenties 1. Melhem ER, Oliverio PJ, Benson ML, et al. Optimal CT evaluation for functional endoscopic sinus surgery. AJNR 1996; 17:181-88 2. Baumann I, Koitschev A, Dammann F. Preoperative imaging of chronic sinusitis by multislice computed tomography. Eur Arch Otorhinolaryngol 2004; 261:497-501 3. Yousem DN, Zinreich SJ (eds). Diseases of the sinuses: diagnosis and management. London, BC Decker Inc. 2001; 13-27 4. Silverman CS, Mancuso AA. Periantral soft-tissue infiltration and its relevance to the early detection of invasive fungal sinusitis: CT and MR findings. AJNR 1998; 19:321-5 5. Zeifer B: Postoperative Changes and Surgical Complications. Seminars in US, CT and MRI, 2002; 23(6):475-91


85

Aantekeningen

86


Aantekeningen


87

Aantekeningen

88


Aantekeningen


89

Aantekeningen

90


Hoofd-Hals Nederlandse Vereniging voor Radiologie Radiological Society of the Netherlands

Recommend Documents